Quaderni acp 2007 14(4)

Quaderni acp www.quaderniacp.it bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici della

A ssociazione

C ulturale

P ediatri

www.acp.it

I bambini e i giochi

l u g l i o - a g o s t o 2 0 0 7 v o l 14 n ° 4 Poste Italiane s.p.a. - sped. in abb. post. - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) art 1, comma 2, DCB di Forlì - Aut Tribunale di Oristano 308/89

La Rivista è indicizzata in EMBASE

Quaderni acp Website: www.quaderniacp.it July-August 2007; 14(4)

Q uaderni

bimestrale di informazione politico-culturale e di ausili didattici a cura della

As s o c i a z i o n e Direttore

Giancarlo Biasini 145 Editorials

ACP’s priorities for the future Michele Gangemi Lancet has won a battle: Reed Elsevier has given up weapon market Giancarlo Biasini

Direttore responsabile

Franco Dessì Comitato editoriale

Nasal decongestionants: risks exceed benefits in little children Gruppo di lavoro sui farmaci pediatrici presso l’AIFA

Maurizio Bonati Antonella Brunelli Sergio Conti Nibali Nicola D’Andrea Luciano De Seta Michele Gangemi Stefania Manetti Laura Reali Paolo Siani Francesca Siracusano Federica Zanetto

160 Scenarios

Collaboratori

147 ACP News

ACP’s (Paediatric Cultural Association) priorities Michele Gangemi 152 Current issues

School emergencies: Italy is Europe’s Cinderella Francesco Ciotti 154 Farmacipì

Thickened formulas in infants with GER: are there really (un)-useful? Elena Cama, Andrea Chiaro, Giuseppe Ciccarello et al.

163 Informimg parents

Why eat cabbage before giving birth? Spina bifida can be prevented Alessandro Volta 164 Info 166 A window on the world

Francesco Ciotti Giuseppe Cirillo Antonio Clavenna Luisella Grandori Luigi Gualtieri Manuela Pasini Italo Spada Antonella Stazzoni

Library as an intercultural space Gisela Sendra Pérez

Organizzazione

168 Good Medical Education

Progetto grafico

Giovanna Benzi

Keeping up to date with BMJ Stefania Manetti

Ignazio Bellomo

171 Personal accounts

Programmazione Web

Converting hospital admission: should we start a debate? Paolo Siani, Susi de Maio, Bianca D’Arienzo et al.

173 Update to practice

Promotion of reading in family, support to the parenting Pasquale Causa 177 Appraisals

Vaccinating healthy children for influenza: a look at scientific evidences Tom Jefferson 180 Forasustainableworld

Traffic exposure, pulmonary development, cancer and behaviour A cura del gruppo ACP Pediatri “Per un Mondo Possibile” 181 Vaccinacipì

Vaccinate to fulfil an obligation or as a choice?

Luisella Grandori 183 Tenstories

Liberia: Development challenges top agenda as the nation recovers from years of civil strife Stefania Manetti (a cura di) 184 Books 186 Born to read 188 Forum

From mother’s voice to infant’s brain Pasquale Causa, Annamaria Moschetti et al 190 Musical-mente

Neuroscience encounters music Luisa Lopez

acp

Gianni Piras

Cu l t u r a l e

Pe d i a t r i

Internet La rivista aderisce agli obiettivi di diffusione gratuita on-line della letteratura medica ed è pubblicata per intero al sito web: www.quaderniacp.it e-mail: redazionequaderni@tiscali.it Indirizzi Amministrazione Associazione Culturale Pediatri via Montiferru 6, 09070 Narbolia (OR) Tel. 078357401; Fax 0783599149

e-mail: francdessi@tiscali.it Direttore Giancarlo Biasini corso U. Comandini 10, 47023 Cesena Tel. e Fax 054729304

e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it Ufficio soci via P. Marginesu 8, 07100 Sassari Cell. 3939903877, Fax 0793027471

e-mail: ufficiosociacp@tiscali.it Stampa Stilgraf viale Angeloni 407, 47023 Cesena Tel. 0547610201 e-mail: info@stilgrafcesena.191.it QUADERNI ACP È PUBBLICAZIONE ISCRITTA NEL REGISTRO NAZIONALE DELLA STAMPA N° 8949 © ASSOCIAZIONE CULTURALE PEDIATRI ACP EDIZIONI NO PROFIT

LA COPERTINA. L’immagine riproduce L’immagine riproduce “Neve e fuliggine” (1958), Alberto Sughi, olio su tela (particolare). Collezione privata

QUADERNI ACP. NORME EDITORIALI. Sulla rivista possono essere pubblicati articoli riguardanti argomenti che siano di ausilio alla professione del pediatra: ricerche svolte nell’area delle cure primarie, casi clinici educativi, scenari clinici affrontati con metodologia EBM o secondo le modalità della medicina narrativa, revisioni su problemi di importanza generale e di ricerca avanzata, schede informative per i genitori. Sono inoltre graditi articoli riguardanti aspetti di politica sanitaria, considerazioni sull’attività e sull’impegno professionale del pediatra, riflessioni su esperienze professionali. I testi devono pervenire alla redazione (redazionequaderni@tiscali.it) via e-mail o via posta su floppy disk in via Marginesu 8, 07100 Sassari. Devono essere composti in Times New Roman corpo 12 e con pagine numerate. Le tabelle e le figure vanno inviate in fogli a parte, vanno numerate progressivamente, titolate e richiamate nel testo. Scenari, casi clinici, esperienze e revisioni non possono superare le 12.000 battute, riassunti compresi. Gli altri contributi non possono superare le 17.000 battute, salvo accordi con la redazione. Le lettere non devono superare le 2.500 battute; qualora siano di dimensioni superiori, possono essere ridotte dalla redazione (chi non fosse disponibile alla riduzione deve specificarlo nel testo). Il titolo deve essere coerente rispetto al contenuto del testo, informativo, sintetico. La redazione si riserva il diritto di modificare titolo e sottotitolo dell’articolo. Gli AA vanno indicati con nome e cognome. Va indicato: Istituto/Sede/Ente/Centro in cui lavorano gli AA e l’indirizzo e-mail dell’Autore (indicato per la corrispondenza). Gli articoli devono essere corredati da un riassunto in italiano e in inglese dell’ordine di 500-800 battute. Il riassunto deve essere possibilmente strutturato.

Nel caso delle ricerche va necessariamente redatto in forma strutturata distribuendo il contenuto in introduzione, materiali e metodi, risultati e discussione (struttura IMRAD). La versione in inglese del riassunto può essere modificata a giudizio della redazione. Alla fine del riassunto vanno inserite 3-5 parole chiave in italiano e in inglese; si consigliano gli AA di usare parole chiave contenute nel MESH di Medline. La traduzione in inglese di titolo, riassunto e parole chiave può essere fatta dalla redazione. La bibliografia deve essere redatta in ordine di citazione, tutta in caratteri tondi e conforme alle norme pubblicate nell’Index Medicus. Il numero d’ordine della citazione va inserito tra parentesi. Nel caso di un numero di Autori superiore a tre, dopo il terzo va inserita la dicitura et al.

Esempio per le riviste e per i testi (1) Corchia C, Scarpelli G. La mortalità infantile nel 1997. Quaderni acp 2000;5:10-4.

(2) Bonati M, Impicciatore P, Pandolfini C. La febbre e la tosse nel bambino. Roma: Il Pensiero Scientifico Ed, 1998.

Le citazioni vanno contenute il più possibile (entro 10 voci) per non appesantire il testo. Della letteratura grigia (di cui va fatto un uso limitato) vanno citati gli Autori, il titolo, chi ha editato l’articolo, la sede e l’anno di edizione. Il percorso redazionale è così strutturato: a) assegnazione dell’articolo in forma anonima a un redattore e a un revisore esterno che lo rivedono secondo una griglia valutativa elaborata dalla rivista; b) primo re-invio agli Autori, in tempo ragionevole, con accettazione o restituzione o richiesta di eventuali modifiche; c) elaborazione del manoscritto dalla redazione per adeguarlo alle norme editoriali e per renderlo usufruibile al target dei lettori della rivista. Deve essere dichiarata la provenienza di ogni fornitura di strumenti, attrezzature, materiali, aiuti finanziari utilizzati nel lavoro. È obbligatorio dichiarare l’esistenza di un conflitto d’interesse. La sua eventuale esistenza non comporta necessariamente il rifiuto alla pubblicazione dell’articolo. La dichiarazione consente alla redazione (e, in caso di pubblicazione, al lettore) di esserne a conoscenza e di giudicare quindi con cognizione di causa quanto contenuto nell’articolo.

Quaderni acp 2007; 14(4): 145

Le priorità dell’ACP per i prossimi anni Relazione del Presidente al Congresso Nazionale di Trani Michele Gangemi Presidente ACP Parole chiave Priorità. Disuguglianze.

Ambiente

Rinuncio, cari amici dell’ACP, all’usuale stile da relazione del presidente e opto per uno stile narrativo che spero troverete più piacevole. Inizio quindi questa sintesi dell’attività dell’Associazione, mentre ho in mente lo splendido scenario in cui si svolgerà il prossimo Congresso. Chi non ha ancora visto la magnifica cattedrale di Trani e il suggestivo castello che ci ospiterà avrà un motivo in più per partecipare al Congresso.

Mi viene subito in mente una prima considerazione: ma allora è possibile organizzare un congresso senza sponsor e senza necessariamente soffrire? All’ultima edizione degli Argonauti mi ero già convinto di questo e non posso non ricordare anche Taormina, Napoli e Asolo e naturalmente Tabiano, Congressi dell’ACP senza sponsor. Ecco, allora, subito il primo argomento di questa relazione che mi piace dedicare al codice ACP. Lo farò senza moralismi, ma con la necessaria convinzione che bisogna affrontare il tema del conflitto d’interessi e non solo all’interno dell’ACP. Il cammino sta proseguendo, e l’interesse che la presentazione del codice ha suscitato all’ultimo convegno del GIMBE è la conferma che abbiamo imboccato la strada giusta e dobbiamo continuare a percorrerla.

Ho iniziato da qui perché questo punto è preliminare a una corretta formazione medica e a una necessaria trasparenza con la società civile.

Anche l’ultimo Codice di deontologia medica (Quaderni acp 2007;2:49) affronta in dettaglio questa delicata materia, confermando che non si tratta più degli scrupoli di visionari, ma di una questione centrale per la credibilità della classe medica.

Va in questo senso la decisione di aver rinunciato a qualsiasi contributo di case farmaceutiche e di ditte che commercializzano latti per la produzione della nostra rivista Quaderni acp e per l’organizzazione del Congresso Nazionale. Non vi nascondo che questo comporta la necessità di aumentare le quote d’iscrizione

all’ACP, peraltro ferme da 5 anni a 75 euro.

Ne avevamo già parlato ad Asolo e, anche alla luce del bilancio, presenterò la proposta di aumento della quota all’assemblea di Trani. Penso sia ragionevole orientarci a 100 euro annui, tenendo anche presente che il 30% viene trattenuto dai gruppi locali, e i servizi offerti ai gruppi e ai soci sono notevoli. Vi ricordo l’abbonamento a Quaderni acp e alla Newsletter, la riduzione per l’abbonamento a Medico e Bambino, il sito web, il supporto ai gruppi per iniziare e portare avanti Nati per Leggere e Nati per la Musica. Stiamo inoltre studiando un’assicurazione professionale riservata ai soci. La partecipazione alla vita associativa è fondamentale per la crescita e la vitalità dell’ACP che continua a non dar segni di stanchezza.

Durante l’assemblea di Asolo è stato chiesto di individuare alcune priorità, per questo nuovo triennio, e ho trovato molto opportuna la richiesta avanzata.

Alla luce anche del “Rapporto sulla salute del bambino”, in corso di pubblicazione, ho condiviso con il Direttivo le seguenti 4 priorità (vedi pag. 147): 1. disuguaglianze nella salute dei bambini e degli adolescenti; 2. la salute mentale nei bambini e negli adolescenti; 3. ambiente e salute nei bambini e negli adolescenti; 4. sostegno alla genitorialità.

Intendo sviluppare ciascun punto con la collaborazione del direttivo e della redazione di Quaderni acp e conto di presentare un programma articolato alle Istituzioni, alle altre associazioni scientifiche e alla stampa, in occasione del convegno di Trani.

Per realizzare una concreta risposta alle criticità individuate, sarà necessario sviluppare alleanze concrete, su punti precisi, con altre associazioni, non necessariamente pediatriche e non solo mediche, che si occupano dei settori in questione.

Per esemplificare quanto già fatto e quanto contiamo di fare, per l’ambiente abbiamo già stretto un’alleanza con l’ISDE (per la formazione dei medici e per la sen-

sibilizzazione di genitori e bambini) e con il CNR (per il progetto “La città dei bambini” che mira a ridisegnare l’ambiente a misura di bambino) e stiamo definendo un accordo con l’Unicef. Risulta, inoltre, intuitivo che non si può parlare di sostegno alla genitorialità se ci si ferma all’ambito medico. Pensate come l’Associazione Italiana Biblioteche è stata preziosa per “Nati per Leggere” e come lo sarà la Società Italiana di Educazione Musicale per “Nati per la Musica”. In un’ottica di empowerment il pediatra potrà aiutare i genitori non sostituendosi a loro e decidendo al posto loro, ma favorendo la loro crescita e la loro competenza. Solo se il pediatra si sentirà parte di un sistema potrà affiancare il genitore e rendere efficace il sostegno alla genitorialità.

Tutto questo passa per una formazione che è completamente assente nel curriculum formativo del pediatra e carente anche in quello post-laurea. Porsi in posizione di ascolto delle storie e di reale curiosità per il mondo del paziente non può essere ritenuta “pugnetta” di cultori della materia. Riorientare formazione e ricerca è ormai necessario senza rinunciare a una rigorosa metodologia.

La ricerca sulla cronicità, coordinata da Pino La Gamba, potrebbe proprio essere un esempio di un approccio basato sulla narrazione delle famiglie dei disabili che consentirebbe di “vedere con gli occhi degli altri”. L’Editoria, curata direttamente (Quaderni acp, Newsletter) o in collaborazione con l’ACP (Medico e Bambino e UPPA), già si è occupata con largo anticipo di queste priorità e siamo sicuri che ci sapranno accompagnare per mantenere la giusta rotta.

Sarò felice di ricevere vostri commenti e proposte all’indirizzo di posta elettronica che trovate riportato nell’articolo o sul blog di Quaderni acp. A questo proposito vi invito a visitarlo e a commentare gli articoli e inviare suggerimenti per rendere ancor di più la rivista patrimonio di tutti i soci. Un ringraziamento particolare al gruppo lucano-pugliese per il lavoro svolto nell’organizzazione del Convegno Nazionale e per le preziose lezioni di pizzica. Se non sapete cos’è la pizzica, dovete proprio venire a Trani.

Per corrispondenza:

Michele Gangemi e-mail: migangem@tin.it

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Quaderni acp 2007; 14(4): 146

Lancet ha vinto la battaglia: la Reed Elsevier rinuncia al mercato delle armi Giancarlo Biasini Direttore di Quaderni acp Parole chiave Lancet. Reed Elsevier

Sul numero 5 di Quaderni acp del 2005 (2005;12:214) riportammo, certamente i primi (e rimasti a lungo gli unici) in Italia, il conflitto che era nato fra Reed Elsevier e Lancet e che trasse in quel tempo occasione dalla fiera “Defens System Equipment International Exhibition”, organizzata da Elsevier dal 13 al 16 settembre 2005 a Londra. Il gruppo Reed Elsevier, con le sue quattro divisioni principali – Scienza e medicina, Diritto, Educazione e Business – ha avuto nel 2002 un fatturato di 7982 milioni di euro e margini di profitto operativi anteriori al prelievo fiscale del 22 per cento: come termine di paragone si può osservare che il fatturato dell’intero mercato librario italiano nello stesso anno è stato di 3456 milioni di euro.

Una nota su Lancet (2005;366:868) diceva che la rivista non era così ingenua da pensare che si potessero abolire le armi ma, questo sì, riteneva che non si potessero mescolare profitti da riviste scientifiche che si occupano di salute, con profitti che derivano da strumenti che distruggono la salute e provocano ferite, malattie e morte. Lancet sosteneva di essere stato all’oscuro di questa attività di Reed Elsevier fino alla mostra di Londra e chiedeva alla proprietà di spogliarsi di questi profitti. Lo chiedeva senza arroganza, con lo stile understated tipico degli inglesi.

L’articolo di Quaderni acp mi procurò un esiguo numero di telefonate; alcune di sorpresa perché nessuno sospettava che l’editore di Lancet e di tante altre riviste si occupasse di armi; altre – le più – di scetticismo: “Possibile che non sapessero? L’hanno fatto per salvarsi l’anima: tutto rimarrà così”. Io ho semPer corrispondenza:

Giancarlo Biasini e-mail: giancarlo.biasini@fastwebnet.it

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pre una buona fiducia nella politica degli inglesi; in fondo sono i soli a essersi disfatti di un impero. Ho invitato gli scettici ad aspettare. Anch’io avevo un fondo di scetticismo, ma avevo pubblicato la notizia per vedere insieme come andava a finire. Come me avevano fiducia molti lettori di Lancet che hanno bersagliato la rivista di lettere di appoggio alla posizione della direzione.

E anche di inviti al boicottaggio di lettori e di autori. Con il numero scorso siamo tornati sull’argomento (Quaderni acp 2007;14:103) perché autorevolissime istituzioni inglesi, ufficiali e non, e il Board internazionale di Lancet avevano inviato alla Reed Elsevier ancora un pressante invito. Abbiamo pubblicato nel numero scorso gran parte della risposta di Lancet agli autorevoli interlocutori e avevamo notato ancora una volta uno stile understated inglese, assolutamente lontano da intemperanze mediterranee. Ma era lo stile di chi sapeva di stare per vincere la battaglia.

Nelle ultimissime settimane si era aggiunto, tra coloro che protestavano, Silvio Garattini, direttore della edizione italiana di Lancet, nonché direttore dell’Istituto di Ricerche farmacologiche “Mario Negri”.

Garattini aveva lanciato un “ultimatum” all’amministratore delegato della casa editrice, annunciando la volontà di interrompere la collaborazione per la connivenza ritenuta insostenibile dalla comunità scientifica internazionale.

Nel momento in cui Quaderni acp, con l’ultimo articolo sulla vicenda, giungeva nelle cassette postali dei soci dell’ACP, un lancio d’agenzia del 1º giugno rivelava che “Il colosso editoriale Reed Elsevier ha annunciato che cesserà di organizzare fiere di vendita di armi entro

la seconda metà del 2007 e interromperà qualsiasi attività di business della Reed Exhibitions – la sezione della multinazionale che si occupa dell’organizzazione di eventi –, che sia in qualche modo correlata al settore delle armi”.

Crispin Davis, amministratore delegato della Reed Elsevier, spiegava: “Abbiamo ascoltato con attenzione le preoccupazioni riguardo a quel particolare ramo della nostra attività e siamo giunti alla conclusione che l’organizzazione di fiere dedicate al commercio di armi non è più un’attività compatibile col nostro ruolo leader nell’editoria scientifica, medica, legale ed economica”.

Sempre il 1º giugno veniva pubblicata on line su Lancet una nota molto semplice e contenuta con un titolo pieno di undestatment. La nota diceva: “Il 1º giugno la Reed Elsevier ha annunciato la sua decisione di uscire dal settore della defence exhibition. Crispin Davis, amministratore delegato della Reed Elsevier ha dichiarato che è stata ravvisata l’incompatibilità fra questa attività e quella di organizzatore di mostre di armi” (Lancet 2007;369:1902). Punto e a capo.

E aggiungeva che con questa scelta Lancet pensava di raggiungere nei prossimi anni altri traguardi: perché questa decisione conferma la rivista come parte di tutti coloro che si vogliono occupare di salute e come parte significativa della comunità medica. È facile immaginare che il lavoro fatto dal Board di Lancet sia stato immane e a volte disperato. Ma l’episodio dimostra come si possa lavorare efficacemente senza quei toni mediterranei cui ci ha abituato il nostro Paese, il nostro povero Paese.

Quaderni acp 2007; 14(4): 147-151

Le quattro priorità dell’Associazione Culturale Pediatri Consiglio Direttivo ACP

Abstract ACP’s (Paediatric Cultural Association) priorities Inequalities in health for children and adolescents, mental health in children and adolescents, environment and health and competent parenting are the four areas selected as priorities. The aim is to share these considerations with other scientific societies and Institutions and within the Association. In particular to promote appropriate and effective initiatives inside the operative working groups in ACP. Quaderni acp 2007; 14(4): 147-151 Key words Paediatric Cultural Association. Inequalities in health. Mental health.

Environment and health. Parenting Disuguaglianze nella salute dei bambini e degli adolescenti – salute mentale nell’infanzia e nell’adolescenza – ambiente e salute infantile – sostegno alla genitorialità: sono queste le quattro aree tematiche che, oltre a costituire un’occasione di confronto con le altre Società Scientifiche e con le Istituzioni, vogliono sollecitare una riflessione condivisa all’interno dell’Associazione e la promozione di iniziative appropriate ed efficaci da parte dei gruppi di lavoro operanti al suo interno.

Parole chiave Associazione Culturale Pediatri. Disuguaglianze nella salute. Salute mentale. Ambiente e salute. Genitorialità Nell’intento di esplicitare gli obiettivi da perseguire in ambito associativo e di chiarire le strategie utili al loro raggiungimento, il Presidente e il Consiglio direttivo dell’Associazione Culturale Pediatri hanno individuato quattro priorità di intervento, declinate alla luce dei dati epidemiologici riportati in Nascere e crescere oggi in Italia (M. Bonati, R. Campi. Il Pensiero Scientifico Editore, 2005) e di quelli contenuti nel “Rapporto sulla salute di bambini e adolescenti in Italia”, di imminente pubblicazione. Le quattro aree tematiche, oltre a costituire un’occasione di confronto con le altre Società Scientifiche e con le Istituzioni, vogliono sollecitare una riflessione condivisa all’interno dell’Associazione e la promozione di iniziative appropriate ed efficaci da parte dei gruppi di lavoro operanti al suo interno. I contributi alle proposte che seguono possono essere indirizzati rispettivamente a Pino La Gamba per il punto 1 (gilagamba@virgilio.it), a Michele Valente per il punto 2 (valentem@tiscali.it), a Giacomo Toffol per il punto 3 (giacomo@giacomotoffol.191.it), ad Annamaria Moschetti per il punto 4 (cetra4@alice.it)

1. Disuguaglianze nella salute dei bambini e degli adolescenti Il problema La povertà, la bassa istruzione, lo svantaggio sociale aumentano significativamente le probabilità di ammalarsi e di avere una vita più breve. Tali correlazioni, note e comuni a tutti i Paesi sviluppati, sono state troppo a lungo considerate inevitabili. In Italia, le diseguaglianze sociali nella salute non hanno ancora la dovuta rilevanza nell’agenda delle politiche sociali, sanitarie e di ricerca. Sono innumerevoli gli studi epidemiologici prodotti da più fonti che documentano l’accentuarsi di differenti stati di salute fra gruppi di popolazione, attraverso misurazioni dettagliate (al di là delle medie) per genere, età, condizione economica e sociale, regione di appartenenza.

Nel documento dell’Ufficio Regionale Europeo dell’OMS “Salute per tutti nel XXI secolo” la povertà e le diseguaglianze sono indicate come responsabili di morbilità e di mortalità. Con queste sono sempre direttamente correlati gli indici di deprivazione. È sempre significativo il

peso del livello d’istruzione sulla mortalità, ma anche sulla salute/attività riproduttiva della popolazione.

I bambini e gli adolescenti, assieme alle donne e agli anziani, sono le fasce più sensibili a condizioni sfavorevoli, con effetti immediati e rilevanti sulla morbilità e sulla mortalità, ma anche sullo stato di salute/malattia nell’età adulta. I fattori sociali (povertà), geografici (differente allocazione delle risorse sanitarie fra le regioni), culturali (istruzione, etnia) continuano a determinare significative iniquità. I bisogni sanitari, intesi come diritto al benessere fisico, psichico e sociale richiedono una più equilibrata distribuzione degli interventi preventivi e dei livelli essenziali. I principali indicatori sanitari indicano ancora oggi un significativo svantaggio del Sud rispetto al Centro-Nord. La mortalità infantile rappresenta un forte differenziale sanitario.

La regione di appartenenza rappresenta un pesante fattore di rischio. La differente efficacia delle cure ostetrico-neonatali (i modelli organizzativi sanitari) determina tale differenza. Anche le modalità del nascere penalizzano il Sud. Il ricorso al taglio cesareo è in continuo aumento, soprattutto nelle regioni meridionali. È ancora elevato il tasso di fuga sanitaria dal Sud verso il Centro-Nord, specie per le malattie croniche e le disabilità mediogravi. Quanto alle vaccinazioni, i risultati dell’ultima indagine dell’ISTSAN sono più confortanti per alcuni aspetti rispetto al passato, ma le regioni del Sud sono ancora distanti da valori accettabili per il morbillo (54,9% in Calabria vs il 76,9% in Italia). L’allattamento al seno è meno prevalente in molte regioni del Sud (Calabria 43,8%, Sicilia 37,8%). Le percentuali si riducono ulteriormente con il ridursi del grado di istruzione delle madri.

Per corrispondenza:

Redazione di Quaderni acp e-mail: redazionequaderni@tiscali.it

news 147

acp news

Per il diritto all’educazione/istruzione i dati Istat ed europei disponibili indicano un significativo divario fra Sud e Nord.

Al Sud sono minori l’offerta e la domanda di servizi educativi per l’infanzia e sono più elevati i tassi di bassa frequenza, di abbandono, di non completamento della scuola dell’obbligo. È sempre più evidente l’importanza della literacy (abilità a comprendere un testo scritto) anche rispetto alla crescita economica (l’1,5% in più del PIL per ogni aumento dell’1% nella literacy complessiva di un Paese).

La literacy non è strettamente legata alla scolarizzazione. Conta ciò che si è in grado di fare e non tanto il livello di istruzione raggiunto. Il programma nazionale Nati per Leggere, promosso dall’Associazione Culturale Pediatri, ma non sostenuto a livello centrale, nasce dalla società civile (pediatri, bibliotecari), ma è anche rivolto ai servizi educativi per la prima infanzia come strumento di maggiore uguaglianza sociale. Il progetto Nati per la Musica si inserisce nello stesso solco.

I minori in difficoltà sono un altro problema. Molti indicatori sono impiegati per valutare/quantificare il disagio minorile, ma nessuno di essi esprime compiutamente la sua entità e le sue effettive dinamiche. Un indicatore è rappresentato dai minori affidati alle strutture socioassistenziali. L’istituzionalizzazione, anche semiresidenziale, non è la giusta risposta. L’incentivazione dell’istituto dell’affido, il sostegno finanziario delle strutture dedicate all’accoglienza, un lavoro integrato fra le istituzioni (Comune, Tribunale dei Minori, Servizi socio-sanitari), ma soprattutto adeguate politiche di sostegno alle famiglie di appartenenza sono le soluzioni concrete e note, ma che tardano ancora ad essere adottate.

Gli obiettivi e il programma dell’ACP L’evitabilità di molta parte delle disuguaglianze nella salute, per la loro origine non biologica ma sociale, ne stigmatizza la non accettabilità etico-morale e l’iniquità (Costituzione art. 3, comma 2 e art.

32). Un effettivo miglioramento della salute di tutta la popolazione è possibile riducendo i rischi di malattia fra i gruppi 148

Quaderni acp 2007; 14(4)

più svantaggiati. Nel Piano Sanitario Nazionale 1998-2000 veniva ribadito che “nel nostro Paese si osservano disuguaglianze rilevanti relativamente alle condizioni di salute: le persone, i gruppi sociali e le aree geografiche meno avvantaggiati presentano un maggior rischio di morire, di ammalarsi, di subire una disabilità, di praticare stili di vita rischiosi”. Nel Piano veniva definito doveroso il perseguimento dell’equità nella salute da ogni programma del sistema sanitario e sociale nel suo complesso.

La traduzione di tali indicazioni in effettive politiche di riequilibrio rimane ancora disattesa. Qualsiasi strategia s’intenda adottare, è necessario che le disuguaglianze siano da tutti considerate un indicatore privilegiato per le implicazioni sociali, politiche, culturali ed etiche. È necessaria una diffusa condivisione della necessità/urgenza di un riequilibrio del sistema salute. Sono evidenti le obiettive difficoltà a tutto questo, per le forti criticità di ordine strutturale. Tuttavia ciò non riduce la necessità di un efficace contrasto delle attuali iniquità.

Un dato va sottolineato: occorre conoscere dettagliatamente le in/equità, in termini di disponibilità e accesso ai servizi.

Solo così si arriverà a efficaci strategie che migliorino l’organizzazione e la funzionalità dei servizi.

Per quanto attiene alla salute dell’infanzia, dell’adolescenza e delle famiglie, l’Associazione Culturale Pediatri intende rinforzare il proprio impegno da sempre rivolto ai bisogni prioritari che, nell’area delle cure primarie, dell’assistenza perinatale, delle patologie croniche e delle disabilità, rappresentano antichi e nuovi (bambini e famiglie da altri Paesi) squilibri.

In concreto, per la centralità della conoscenza come pre-requisito generale a ogni mutamento, è anzitutto necessario disporre di dati epidemiologici aggiornati, specialmente relativi ai rapporti fra i servizi e le famiglie. Su tale necessità, l’Associazione Culturale Pediatri individua un possibile comune cammino con le altre società scientifiche, con le associazioni dei malati e con le agenzie che, nel nostro Paese, operano nell’area dell’infanzia e dell’adolescenza.

Sono possibili concrete collaborazioni per aggiornare e accrescere le carenti conoscenze, necessarie per trasferire nel sistema salute le conseguenti indicazioni/azioni.

I tempi di attuazione Nei prossimi due anni l’Associazione Culturale Pediatri si propone di stringere una vasta rete di contatti per l’elaborazione di un piano concreto mirato a una migliore conoscenza della situazione assistenziale, dei bisogni delle famiglie e delle modalità di rapporto fra le famiglie e i servizi.

2. La salute mentale nei bambini e negli adolescenti Il problema I dati epidemiologici, per quanto scarsi e di difficile reperimento, dicono che una percentuale variabile tra il 2,5% (negli studi e nelle rilevazioni condotte in ambito pediatrico, e quindi non strettamente specialistico neuropsichiatrico) e il 10-30% dei bambini/adolescenti (in studi condotti in ambito specialistico neuropsichiatrico infantile) è affetto da disturbi psichiatrici.

La variabilità di questi dati dipende dalla definizione di caso psichiatrico adottata, dal tipo di popolazione considerata (rurale o urbana), da fattori culturali, dall’età presa in esame.

La sempre minore incidenza, nelle società occidentali, di patologia pediatrica organica rilevante (soprattutto di tipo infettivo), la presenza di stili di vita sempre più nevrotici e penalizzanti nei riguardi delle famiglie e dei bambiniadolescenti (soprattutto dal punto di vista comunicativo-educativo-relazionale), le aspettative sempre maggiori da parte della società e dei genitori nei riguardi delle prestazioni dei propri figli e, contemporaneamente, l’esistenza di sacche (neanche tanto piccole) di disagio psicosocio-economico che inevitabilmente ricadono pesantemente sullo sviluppo psico-fisico dei minori, portano negli studi e negli ambulatori dei pediatri (di famiglia, consultoriali e ospedalieri) sempre più bambini (e famiglie) con problemi

acp news

neuropsichici. Particolare attenzione va posta alla tendenza all’incremento della soglia di povertà, all’aumento della fascia delle famiglie povere, delle famiglie extracomunitarie e delle famiglie atipiche (genitore singolo, ragazza madre, genitori separati, bambini affidati-adottati).

A tutto questo va aggiunto che, a fronte di una domanda di salute che in questo ambito va aumentando, i Servizi territoriali di Neuropsichiatria Infantile sembrano essere sempre più in difficoltà per carenza di personale, di fondi (alla neuropsichiatria infantile e alla psicologia dell’età evolutiva si dedica lo 0,5% del totale del budget del Servizio Sanitario Nazionale) e di attrezzature; si promuove indirettamente così la diffusione di un “mercato” del privato che non tutte le famiglie possono permettersi, e la cui qualità non sempre è verificabile.

Pur in presenza oggi di strumenti diagnostici più oggettivi e meno “teoretici” (come il DSM-IV e l’ICD-10), di farmaci che cominciano ad essere testati in RCT rigorosi, di strumenti terapeutici più fruibili rispetto alla classica psicoterapia, quali le tecniche cognitivo-comportamentali, e pur nella disponibilità di strumenti e ausili tecnologici (quali i software utilizzati nel campo dei disturbi dell’apprendimento), il grosso problema dei bambini e delle famiglie con disturbi neuropsichici rimane l’insufficienza della risposta dei servizi in ambito riabilitativo e di piano terapeutico globale, ossia di vera e propria presa in carico. Questo determina una sensazione di frustrazione enorme e di impotenza nelle famiglie che, dopo percorsi spesso difficili e tempi in genere oggettivamente lunghi, riescono a pervenire in ambito pubblico a una diagnosi corretta, ma sono poi costretti a un’affannosa e costosa ricerca in campo privato per poter applicare una terapia o trovare un sostegno specifico per i disturbi dei loro bambini, che nel frattempo crescono nella sofferenza e peggiorano la loro condizione di vita.

Il pediatra di famiglia, che ormai in Italia è la prima figura di riferimento per le famiglie, si sente spesso inadeguato ad affrontare questi problemi per la scarsa formazione ricevuta nel suo curriculum universitario (sia di laurea che di specia-

Quaderni acp 2007; 14(4)

lizzazione) e per la sua impostazione spesso prevalentemente organicistica; è spesso impotente per la estrema parcellizzazione e (in molte regioni italiane) inesistenza di una rete territoriale di Servizi di Neuropsichiatria Infantile e di punti di riferimento ospedalieri-universitari.

Gli obiettivi e il programma dell’ACP L’Associazione Culturale Pediatri, a fronte di questo quadro, ha promosso già da tempo in campo pediatrico un movimento di attenzione e di aggiornamento sui temi della salute mentale infantile e adolescenziale; ha organizzato e promosso eventi formativi e convegni dove le esperienze e le competenze degli operatori del settore (pediatri, neuropsichiatri infantili, psicologi e psicoterapeuti, logopedisti, psicopedagogisti, insegnanti e associazioni di famiglie) si sono confrontate apertamente sulle evidenze scientifiche disponibili, ma anche sulle modalità e criticità organizzative, come è accaduto nelle quattro edizioni del Convegno Nazionale “Neuropsichiatria quotidiana per il Pediatra di famiglia”.

Quaderni acp ha affrontato più volte e nello specifico alcuni dei temi più importanti e scottanti, ospitando articoli scientifici di esperti del settore e ponendo l’attenzione in più rubriche su ciò che riguarda il contesto sociale, le decisioni e i pronunciamenti delle autorità europee e italiane sugli psicofarmaci. In diverse realtà locali, pediatri dell’Associazione Culturale Pediatri si sono impegnati per intraprendere ricerche sul campo e per partecipare a eventi formativi rivolti anche ad ambiti extramedici, ma coinvolti in questo tipo di problematiche come gli istituti scolastici; hanno partecipato a tentativi di costruzione di reti e di collaborazione con i Servizi di Neuropsichiatria Infantile territoriali e/o ospedalieri. Nei prossimi anni si propone di continuare e aumentare l’impegno.

I tempi di attuazione Il programma del Gruppo di lavoro che si interessa di questo argomento prevede, entro l’estate 2007, la raccolta di dati relativi alle varie realtà regionali, soprattutto per quanto riguarda la rete di servizi e l’organizzazione degli stessi, oltre a

quella dei dati inerenti alle esperienze intraprese da gruppi locali e altre realtà pediatriche. È da prevedere una presentazione parziale dei dati al 5° Congresso Nazionale “Neuropsichiatria quotidiana per il Pediatra” che si terrà il 5-6 ottobre 2007 a Roma e/o in Assemblea al Congresso Nazionale ACP a Trani, e il 18-20 ottobre 2007.

Il secondo passo sarà la proposta, sulla base dei dati raccolti, di un documento che prospetti azioni concrete per migliorare la gestione di questo tipo di disturbi in età pediatrica, per favorire l’integrazione tra i diversi saperi e le diverse competenze e per esercitare un’azione di child advocacy attraverso i media, in particolare sul gap esistente tra ciò che le leggi prevedono e ciò che di fatto esiste.

Terzo passaggio sarà lo studio di un piano ACP da proporre a livello nazionale per indirizzare le risorse pubbliche esistenti verso interventi precoci mirati ai bambini vulnerabili di famiglie a rischio sociale (poveri, extracomunitari, genitori singoli).

3. Ambiente e salute nei bambini e negli adolescenti Il problema Il degrado dell’ambiente naturale è alla base di un’alterazione delle condizioni globali di salute, particolarmente evidente nell’età infantile. Dalla fine degli anni ’90 la valutazione del rischio per la salute dovuto all’inquinamento ambientale si è avvalsa di studi di coorti di popolazione che, monitorando i soggetti e i livelli di inquinanti nel tempo, hanno potuto correlare le variazioni delle concentrazioni degli inquinanti agli effetti sanitari.

Nei bambini è stata dimostrata la correlazione fra livelli di inquinamento atmosferico e riduzione del peso alla nascita, aumento della prevalenza di infezioni delle basse vie respiratorie, asma, tosse secca notturna, riduzione della funzionalità respiratoria e in più la correlazione fra concentrazione di sostanze neurotossiche assunte e danno neurologico. Infine molte sostanze chimiche attualmente presenti nell’ambiente hanno dei potenziali effetti di tossicità a lungo termine ancora sconosciuti.

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acp news

L’OMS stima che circa un terzo delle malattie infantili dalla nascita ai 19 anni sia attribuibile all’ambiente insalubre o insicuro. Si tratta indubbiamente di un problema prioritario: il peso sanitario è elevato, la tendenza epidemiologica in molti casi sfavorevole, spesso esiste la possibilità di intervento. Intervenire su questi temi spesso significa intervenire nel contempo, in modo positivo, sull’ambiente.

Gli obiettivi e il programma dell’ACP L’obiettivo che l’ACP si propone in questo ambito è quello di aumentare l’attenzione individuale e collettiva dei pediatri e dei genitori su questo problema, in modo da modificare l’ambiente in cui viviamo sia attraverso i singoli comportamenti individuali, sia con un’azione di pressione sulle Istituzioni a ciò deputate.

All’interno dell’ACP si è formato un gruppo di pediatri denominato “Pediatri per un Mondo Possibile” (PUMP ) che si propone di intervenire sul tema del rapporto fra ambiente e salute del bambino.

Il gruppo si prefigge di raccogliere e divulgare tutte le informazioni scientifiche disponibili su questi temi, attraverso un corso di formazione per i pediatri, e materiale informativo per i genitori e per la popolazione, con particolare riguardo agli amministratori locali e alle figure operanti nel campo dell’istruzione scolastica. Le azioni promosse da questo gruppo sono: – cura di una rubrica su Quaderni acp dal titolo “Perunmondopossibile”; – diffusione di un corso di formazione sull’argomento; – inserimento di spot informativi nell’ambito di altri eventi formativi già programmati; – collaborazione alla stesura del bollettino ISDE (newsletter elettronica dell’ ISDE Italia, Associazione Medici per l’Ambiente) con contributi relativi all’età infantile ricavati dalla sorveglianza della letteratura; – promozione della ricerca per aumentare la consapevolezza degli effetti ambientali sulla salute del bambino; – partecipazione a iniziative promosse 150

Quaderni acp 2007; 14(4)

da altre agenzie che si pongano analoghi obiettivi.

I tempi di attuazione Il corso di formazione per i pediatri, già disponibile, verrà diffuso attivamente a partire dall’anno in corso. Il materiale informativo per i genitori e per la popolazione, in parte già predisposto, sarà completato e reso disponibile alla diffusione entro il 2007, anche attraverso le riviste Quaderni acp e Un pediatra per Amico (UPPA), e i rispettivi siti web.

Entro primavera 2008 sarà pronto il materiale formativo per gli operatori scolastici, che potranno iniziare a utilizzarlo a partire dall’anno 2008-2009.

Il gruppo PUMP è aperto al contributo di tutti i soci ACP interessati. È già in atto in particolare la collaborazione, all’interno dell’Associazione, con i gruppi impegnati nella sorveglianza attiva della letteratura primaria (un gruppo, un indice), per l’individuazione e la segnalazione degli articoli scientifici pertinenti.

Il gruppo ha inoltre attivato contatti collaborativi con ISDE Italia (Associazione Medici per l’Ambiente) e sta operando in tal senso anche con UNICEF Italia.

4. Sostegno alla genitorialità Il problema Il significato del termine “genitorialità” è in continua evoluzione, sempre più intrecciato con altri aspetti della sociologia della famiglia e dell’età evolutiva.

In ottica psicopedagogica la genitorialità è intesa come il processo dinamico attraverso il quale si impara a diventare genitori capaci di prendersi cura e in grado di rispondere in modo adeguato ai bisogni dei figli, molto diversi a seconda della fase evolutiva.

Il comportamento genitoriale ha forti radici biologiche, ma è anche frutto di esperienze vissute e risultato di nuove conoscenze e di apprendimento. Si tratta di una funzione di importanza centrale nello sviluppo dell’individuo, in quanto luogo delle origini rispetto alla nascita del bambino, ma anche luogo all’origine, cioè assai arcaico e precoce nella vita

psichica e fisica. Pertanto agire precocemente, all’atto della costituzione delle relazioni primarie (gravidanza, parto, puerperio), può facilitare l’emergere di competenze utili alla “base genitoriale” e contribuire a renderla “sicura”.

La salute dei bambini è fortemente condizionata dal contesto familiare. Molte situazioni di disagio e sofferenza o all’opposto situazioni di benessere, autostima e ottimismo dipendono dalla relazione con le figure adulte di riferimento, che, oltre ai genitori, i bambini incontreranno nel loro percorso: insegnanti, amici, operatori dei vari servizi.

“Migliori competenze genitoriali contribuiscono a una società migliore”: questo era il pensiero di molti a partire dalla metà del Novecento (Winnicott, Bowlby, Bettelheim), con modalità diverse, dalle teorie psicoanalitiche a quelle dell’attaccamento e dell’apprendimento sociale.

Puntare sulle competenze genitoriali, formarsi per lavorare sul sostegno di tali competenze è compito del pediatra che ha contatti precoci con tutte le famiglie di nuova generazione, per poter arrivare al genitore “normalmente devoto” di Winnicott. Il pediatra vive e lavora in un sistema-comunità dove sono presenti e agiscono, quali determinanti della salute: reddito (livello e distribuzione), stato sociale, educazione-istruzione-formazione, condizioni di lavoro, ambiente fisico, biologia-genetica, stili di vita-comportamenti, servizi socio-sanitari ed educativi. È dunque consapevole che la salute è determinata non solo dalla qualità del sistema sanitario, ma anche da interventi sui bisogni complessi dei bambini e delle loro famiglie, con strategie di prevenzione e di promozione della salute che, per essere efficaci, debbono prevedere modelli di intervento integrati e scelte ragionate.

Gli obiettivi e il programma dell’ACP Nella convinzione che la politica sociale ha il potere di influenzare il benessere e lo sviluppo in quanto determina le condizioni di vita di ogni cittadino, l’Associazione Culturale Pediatri si propone di intervenire in maniera attiva nelle strate-

acp news

Associazione Culturale Pediatri

XIX Congresso Nazionale Relazioni per Crescere Il bambino nel contesto relazionale: basi biologiche e implicazioni cliniche e sociali gie di politica socio-sanitaria, con il supporto e la divulgazione di misure di legge e programmi di accompagnamento alle famiglie di nuova formazione, alla nascita del primogenito. Il pediatra può intervenire con competenza e professionalità a diversi livelli, promuovendo e attivando i servizi a vario titolo coinvolti, con particolare riguardo alla continuità assistenziale tra punti nascita e pediatria territoriale, con gli ambulatori dei pediatri di famiglia, i consultori familiari, la pediatria di comunità (dove attiva). L’interazione tra questi servizi e altre istituzioni – quali Centri Sociali, Terzo Settore, Tribunale dei Minori, Scuola, Forum delle famiglie – dovrà trovare il pediatra informato delle opportunità di sostegno e degli strumenti legislativi attivi in ogni regione. Cruciali, per tutti questi aspetti, sono le abilità comunicative-relazionali, che devono essere oggetto di percorsi formativi specifici di cui l’Associazione Culturale Pediatri si fa promotrice.

Il “Gruppo ACP per il sostegno alla genitorialità” si propone anche la divulgazione di iniziative di legge e di interventi concreti e strutturati, messi in atto nelle diverse realtà locali italiane, con particolare riguardo a esperienze di cui siano misurabili i risultati e che prevedano l’intervento attivo del pediatra.

Si prefigge, inoltre, l’organizzazione di un evento formativo per i pediatri, finalizzato allo sviluppo di una maggior consapevolezza delle proprie competenze e delle modalità di interazione con altre professionalità.

I tempi di attuazione La prima fase di attività del gruppo prevede, entro il 2007 e con il coinvolgimento dei referenti regionali ACP, la raccolta degli strumenti legislativi prodotti nelle diverse realtà regionali e dei rapporti sullo stato di applicazione pratica delle iniziative di sostegno esistenti ai vari livelli istituzionali.

Sulla base del materiale disponibile, il gruppo procederà a ordinarlo ai fini della sua presentazione in una riunione di lavoro dedicata, da svolgersi entro giugno 2008.

18-20 ottobre 2007 – Castello Svevo, Trani (Ba) GIOVEDÌ 18 OTTOBRE Mattino 12,00-13,00 Incontro dei referenti regionali Pomeriggio 14,30-15,00 Registrazione dei partecipanti 15,00-15,30 Benvenuto del Presidente ACP Puglia e Basilicata, A. Moschetti; del Presidente nazionale dell’ACP, M. Gangemi; dell’Assessore alla Sanità Regione Puglia, A. Tedesco 15,30 Azione politica e salute infantile (N. Vendola, Presidente Regione Puglia) Presentazione del Rapporto “Salute del bambino in Italia” (G. Tamburlini, Trieste) 16,30-17,00 Discussione 17,00-17,30 La città per i bambini: soluzioni urbanistiche per giocare, correre, respirare (F. Onesti, Bari) 17,45 La Mente interattiva - Introduce e modera: F. Panizon (Trieste) Apprendere per imitazione: I “neuroni-specchio” (L. Fogassi, Parma) Intelligenza emotiva e intelligenza sociale (M. Ancona, Torino) 18,45-19,15 Discussione 19,30-20,30 Benvenuti in Puglia: sapori e profumi della nostra Regione 20,30 Proiezione del film “La Terra” e poi discutiamone con l’autore, con la partecipazione del regista (e attore) Sergio Rubini VENERDì 19 OTTOBRE Mattino - Prima sessione 9,00 Tavola rotonda: La relazione di attaccamento madre-bambino Introducono e moderano: C. Fabris (Presidente SIN) e S. Corbo (ACP Lazio per il Comitato organizzatore del Convegno di Neuropsichatria per il Pediatra) Le basi biologiche del legame di attaccamento madre-bambino (A. Moschetti, Palagiano) Lo stile di attaccamento madre-bambino: guardiamo i filmati per capire (R. Cassibba, Bari) Dal dolore alla violenza: le origini traumatiche dell’aggressività (G. Attili, Roma) 10,45-11,15 Discussione Seconda sessione 11,45 I percorsi diagnostici, terapeutici, assistenziali dei bambini e adolescenti con disturbi psichici Modera: T. Cazzato (Taranto) Lo scenario: epidemiologia dei disturbi psichici dell’età evolutiva (M. Bonati, Milano) Diagnosi e terapia nel contesto assistenziale (A. Zuddas, Cagliari) 12,30-13,00 Discussione Pomeriggio - Prima sessione 14,30 Sostegno alla genitorialità: Nati per Leggere e Nati per la Musica Moderano: G.C. Biasini (Cesena), S. Manetti (Sorrento) Early cognitive exposures and child development (R. Needlman, USA) Nascere cantando (J. Tafuri, Bologna) Nati per la Musica: sviluppi e prospettive (S. Gorini, Rimini) 16,30-17,00 Discussione Seconda sessione 17,15 Ricerca ACP in ambito neuropsichiatrico Introduce: G. Toffol (Asolo, Segreteria Nazionale per la ricerca ACP) Presentazione dati della ricerca sui disturbi del sonno dell’ACP Puglia e Basilicata (M.L. Tortorella, G. Appula) Terza sessione 17,45-19,00 Assemblea sociale Comunicazione del Presidente e del Direttivo - Relazione annuale di Quaderni acp Intervento dei soci 20,30 Cena sociale con corso breve di Pizzica SABATO 20 OTTOBRE Mattino 9,00-13,00 CORSI DI FORMAZIONE Corso di counselling di base (M. Gangemi, P. Elli) Disturbi dell’apprendimento (F. Ciotti) Attaccamento: corso interdisciplinare aperto a pediatri, neuropsichiatri e psicologi (R. Cassibba) Sostegno alla genitorialità attraverso Nati per Leggere (S. Manetti) Chirurgia pediatrica: il calendario degli interventi d’elezione (D. Servedio, A. Sergio) Dermatologia Pediatrica (F. Arcangeli, E. Bonifazi) Ambiente urbano e salute infantile: corso interdisciplinare aperto a Pediatri, Sindaci e Assessori all’Urbanistica, Architetti (G. Toffol, F. Onesti) Pomeriggio - Prima sessione 14,30 Tavola rotonda: La Pediatria in Italia, realtà e prospettive: parliamone insieme Modera: D. Faraguna (Gorizia-Monfalcone). Partecipano: P. Di Pietro (Presidente SIP), M. Gangemi (Presidente ACP), G. Mele (Presidente FIMP) 15,30-16,00 Discussione Seconda sessione 16,15-16,45 Presentazione della Consensus sui Disturbi dell’Apprendimento M. Marchiori (Associazione Italiana Dislessia - Bassano) 16,45-17,45 Tavola rotonda: Il punto di vista del genitore (G.M. Lentini), dell’educatore (G. Ventura), del pediatra (F. Zanetto), del neuropsichiatra infantile (F. Ciotti) 17,45-18,15 Discussione 18,15 Conclusione dei lavori: Che cosa abbiamo imparato (L. Piermarini, Terni) Per questo Congresso sono stati richiesti i crediti formativi ECM Segreteria organizzativa: dott. Filippo Rella - e-mail: filipporel@virgilio.it - ACP Puglia e Basilicata, via Monte Rosa 6 - Altamura (Ba) tel/fax 080 3149709 - Sito web: www.acppugliabasilicata.it Segreteria scientifica: dott.ssa Annamaria Moschetti (e-mail: cetra4@alice.it); dott.ssa Laura Dell’Edera (e-mail: l.delledera@tiscali.it); dott.ssa Teresa Cazzato (e-mail: teresacazzato@libero.it)

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Quaderni acp 2007; 14(4): 152-153

Emergenza scuola: l’Italia, Cenerentola d’Europa Francesco Ciotti Neuropsichiatra infantile, Cesena Abstract

School emergencies: Italy is Europe’s Cinderella Recommended indicators by 2010 for the educational levels of countries members of UE Conference in Lisbon in 2000 are reported. From these data and from the ones regarding 2003 and 2004 it results that Italy is in great delay considering the rate of students with graduation diplomas or university degrees, and also regarding data of students with low reading abilities. The delay regards not only the comparison with other European countries but also with previous Italian data: some of the new data are worse in respect to previous ones.

Quaderni acp 2007; 14(4): 152-153 Keywords Education. Training. Diploma. University degree

Vengono riportati gli indicatori per il 2010 raccomandati per il livello di istruzione dei Paesi membri dalla Conferenza UE di Lisbona del 2000. Da questi e dall’analisi dei dati riferiti al 2003 e 2004 risulta che l’Italia si trova in grave ritardo rispetto al tasso dei diplomati e dei laureati e a quello degli alunni con scarse capacità di lettura non solo verso gli altri Paesi europei ma anche verso se stessa, perché alcuni dati attuali sono peggiori di quelli degli ultimi anni.

Parole chiave Istruzione. Formazione. Diploma. Laurea Il Rapporto Europeo sulla qualità dell’Istruzione della Conferenza di Lisbona del 2000 individua cinque indicatori per il livello di istruzione di una nazione con obiettivi corrispondenti per il 2010. Tutti i Paesi comunitari dovrebbero tendervi.

Si tratta di indicatori quantitativi e qualitativi sui quali il sistema italiano dell’istruzione pubblica deve misurarsi. Il Rapporto si riferisce ai dati relativi ai Paesi aderenti alla UE a 15 del 2000.

1. Il primo indicatore riguarda coloro che hanno abbandonato il sistema scolastico precocemente: in sostanza coloro che non sono andati oltre la scuola media inferiore. Secondo Lisbona nel 2010 non dovrebbero essere più del 10% dei giovani di 20-24 anni.

A proposito di questo indicatore, oggi in Italia non si può lasciare il sistema scolastico dopo la media inferiore, perché è obbligatorio iscriversi a una scuola secondaria superiore.

2. Il secondo indicatore riguarda coloro che sono in possesso di un diploma di Per corrispondenza:

Francesco Ciotti e-mail: iscra.cesena@virgilio.it

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scuola secondaria superiore. I giovani di 20-24 anni con tale diploma nel 2010 dovrebbero invece essere l’85%.

Nella scuola secondaria superiore italiana la mortalità scolastica tra coloro che vi si iscrivono è molto alta.

Il tasso dei diplomati è quindi inferiore alla media europea. Più precisamente la percentuale dei diplomati sui giovani ventiduenni è valutabile al 70% per il 2003 e al 73% per il 2004, contro una media europea del 76,7% nel 2003 e del 77% nel 2004.

Sempre nella scuola media superiore la probabilità di conseguire il diploma dopo 5 anni in corso regolare di studi è pari al 72% degli iscritti, con una dispersione nel primo biennio delle superiori di oltre il 15% e differenze rilevanti per scuola e per sesso.

I dati della regione Emilia-Romagna (anno scolastico 2004-2005) rilevano che nei Licei, all’ultimo anno, gli alunni in corso regolare di studi sono il 93% delle femmine e l’87% dei maschi. Ma negli istituti professionali i valori scendono al 68% per le femmine e soltanto al 54,4% per i maschi: ovvero solo un maschio su

due nei professionali non è mai bocciato o non abbandona.

3. Il terzo indicatore è il numero di laureati e in particolare il numero di laureati nelle materie scientifiche e tecnologiche. Per Lisbona, tra il 2000 e il 2010, dovrebbe crescere del 15%, riducendo anche la disparità troppo favorevole al sesso femminile.

Oggi in Italia il tasso di passaggio all’Università è del 72,3% dei diplomati, mentre i giovani venticinquenni laureati sono il 22,8%. Vi è uno scarto a favore del sesso femminile di 11,4 punti per il passaggio e di 8 punti per la laurea. La differenza fra i sessi è dunque rilevante e da ridurre, anche se in Europa non è tra le più alte.

Sul totale dei laureati italiani nel 2004 la percentuale dei laureati in materie scientifiche è del 22,7%, contro il 27,2% della Spagna o il 26,8% del Regno Unito. Per di più dal 1990 al 2000 si è assistito al crollo degli iscritti alla Facoltà di Matematica (-58%), alla Facoltà di Fisica (-l39%), alla Facoltà di Chimica (-18%).

4. Un altro indicatore della Conferenza di Lisbona che deve preoccupare molto l’Italia è la percentuale di quindicenni con scarsa capacità di lettura.

L’obiettivo di Lisbona per il 2010 è di ridurre del 20% la percentuale dei quindicenni, che nel 2000 hanno dato prova di scarse capacità di lettura.

Secondo l’indagine OCSE PISA, invece, i ragazzi italiani di 15 anni con problemi di lettura e comprensione del testo erano del 19% nel 2000 e sono passati al 24% nel 2003. L’Italia è al terzultimo posto fra 26 Paesi partecipanti allo studio.

Facendo pari a 500 punti la media dei Paesi OCSE, la media dell’Italia per la lettura è di 476 punti. Ma le cose non

attualità

NEWSLETTER PEDIATRICA N. 19 La sorveglianza della letteratura per il pediatra Bollettino bimestrale per i soci ACP Febbraio-marzo 2007 - Vol. 4, pp. 33-50

vanno meglio in matematica con 466 punti e in scienze con 486 punti. Tuttavia anche in questo caso l’analisi geografica dei dati mostra una differenza Nord-Sud Italia allarmante per un sistema di istruzione nazionale: a) in lettura 511 punti toccano al Nord-Est e 434 a Sud e Isole; b) in matematica 511 contro 423; c) in scienze 533 contro 440. Il Paese appare diviso in due nella qualità dell’istruzione a 15 anni.

Una indagine italiana (INVALSI: anno scolastico 2004-2005) rivela che a 9 anni, ossia in 4ª elementare, la Regione con i punteggi più alti in italiano, scienze e matematica è la Calabria; solo successivamente nella scuola media inferiore e superiore i livelli delle regioni del Nord superano quelli delle regioni meridionali.

In ogni caso l’obiettivo 2010 di Lisbona, per l’Italia, sembra fuori portata.

5. Il quinto obiettivo-indicatore è innalzare al 12,5% nel 2010 la partecipazione degli adulti in età lavorativa al sistema di educazione permanente. Nel 2004 in Italia soltanto il 6,4% degli occupati di età 24-65 anni hanno partecipato a formazione e istruzione, contro il 10% della media europea. In sostanza rispetto all’istruzione e alla formazione le imprese private italiane risultano tanto inadempienti verso i propri dipendenti quanto lo è lo Stato italiano per l’istruzione pubblica dei suoi cittadini.

I dati che abbiamo riportato pongono in primo piano per questo Paese la questione della istruzione e, all’interno di questa, ancora una volta la questione meridionale. Se non verranno affrontate, nei fatti, dai governi dei prossimi 5 anni, l’Italia e soprattutto l’Italia meridionale rischiano di non far più parte dell’Occidente. ◆

Fonti dei dati – MIUR, Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca, Direzione Generale per gli Studi e la Programmazione “La scuola in cifre”. Roma, 2005.

– USR, IRRE, Regione Emilia-Romagna “Una scuola tra autonomia ed equità: Rapporto Regionale 2006 sul sistema di istruzione e formazione”. Napoli: Tecnodid Editrice, 2006.

IN QUESTO NUMERO Presentazione Letteratura primaria Timpanostomia precoce vs tardiva in caso di effusione persistente dell’orecchio medio Effetto dell’esposizione al traffico autostradale sullo sviluppo del polmone Paracetamolo, ibuprofene e codeina nel dolore da trauma muscolo-scheletrico Utilizzo di una bottiglia di plastica come distanziatore nel trattamento con broncodilatatore Efficacia del metoprololo a lento rilascio nel trattamento dell’ipertensione essenziale Utilità dei corticosteroidi nel trattamento iniziale della malattia di Kawasaki Caratteristiche dei bambini che vomitano dopo trauma cranico Acido folico periconcezionale e rischio di labiopalatoschisi Fattori di rischio della plagiocefalia Associazione tra “cattivo sonno”, obesità e problemi nello sviluppo cognitivo Efficacia e costi del trattamento dell’asma con Fluticasone e Montelukast

pag. 34

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39 41 43 44 44

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In breve

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Cochrane Database of Systematic Review (Il 2º aggiornamento del 2007)

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La distribuzione della Newsletter è limitata ai soci ACP e avviene per posta elettronica. Per riceverla è necessario iscriversi inviando una e-mail all’indirizzo newsletter@csbonus.org, con oggetto “Conferma newsletter” e specificando: nome, cognome, città e professione (pediatra di famiglia, ospedaliero ecc.).

Gli arretrati sono disponibili sul sito www.csbonlus.org, nella sezione Risorse (vedi).

Per corrispondenza: Luca Ronfani e-mail: ronfani@burlo.trieste.it; tel. e fax 040 3785401 Anna Macaluso e-mail: newsletter@csbonlus.org; tel. 040 3220447, fax 0403224842

European Society for Social Paediatrics and Child Health

Annual Meeting

Health Systems and Child Health Trieste, Stazione Marittima - September 13-14, 2007 • Children in the health systems: – a global perspective – a European perspective • Maternal and child health systems: what matters (Financing, Access, Quality)?

• Overview of prenatal and postnatal services in OECD countries • Comparing health systems performance for children: a country based case approach. Who is falling in the cracks and why?

Reports from Sweden, UK, Germany, Spain, Italy, Russia, Turkey, Serbia, Canada, USA • One country of origin, different health systems of destination: infant mortality in children of Turkish origin in Europe • Policy implications (Round Table: WHO, OECD, EU, ESSOP) • Training in social and community paediatrics Evaluating health systems performance in maternal and child health (One-day course, September 12, 2007) Deadline for submission of abstracts/free papers: June 30, 2007 Fee: 200 euros before June 30, 240 euros after

Contacts: eventi@csbonlus.org

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Quaderni acp 2007; 14(4): 154-159

Decongestionanti nasali nei bambini i rischi superano i benefici Gruppo di lavoro sui farmaci pediatrici presso l’AIFA°

La stesura di questo articolo, cui si è scelto di dare larga diffusione, è frutto della collaborazione tra l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) e un gruppo multidisciplinare di esperti in pediatria. Successivamente alla stesura del documento l’AIFA ha scelto di controindicare i decongestionanti nasali a uso topico al di sotto dei 12 anni di età.

Il Gruppo sui farmaci pediatrici è stato costituito, in Italia, in seno all’AIFA, con l’obiettivo di creare una continuità tra il mondo della pediatria e l’attività regolatoria a livello italiano e internazionale. Le aree di attività del gruppo si sviluppano trasversalmente nell’ambito della ricerca indipendente, della farmacovigilanza, dell’informazione/formazione agli operatori sanitari. La recente entrata in vigore del Regolamento europeo dei medicinali a uso pediatrico comporterà grandi cambiamenti nell’ambito dei farmaci pediatrici e della pediatria in generale. L’AIFA, anche attraverso l’istituzione di questo Gruppo, si sta muovendo per garantire, nel campo della pediatria, la massima partecipazione e competenza a livello nazionale ed europeo.

Introduzione

L’Ufficio di Farmacovigilanza dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha ricevuto, attraverso la Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF), alcune segnalazioni di sospette reazioni avverse gravi, che si sono verificate a seguito dell’uso topico di decongestionanti nasali ad attività simpaticomimetica, in bambini molto piccoli di età inferiore a un anno.

Partendo da questo segnale di allarme e considerato il largo utilizzo che si fa in Italia di questi farmaci, impiegati tanto negli adulti quanto nei bambini per alleviare i sintomi conseguenti a ostruzione nasale, l’AIFA ha ritenuto opportuno avviare una procedura di revisione del profilo beneficio/rischio in età pediatrica.

Questo articolo ha lo scopo di approfondire le evidenze disponibili circa l’efficacia e la sicurezza e fornire elementi per promuovere un corretto uso di questa classe di farmaci in età pediatrica.

Proprietà farmacologiche

I decongestionanti nasali sono rappresentati da una vasta gamma di principi attivi disponibili singolarmente o in associazione, sia sotto forma di preparazioni per uso topico sia sistemico (tabella 1).

Nell’ambito di questa classe terapeutica i farmaci simpatico-mimetici possono essere ulteriormente classificati in due Per corrispondenza:

Francesca Rocchi e-mail: f.rocchi@aifa.gov.it

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sottogruppi sulla base della loro formula chimica e/o dell’attività farmacologica: 1. derivati delle catecolamine: amine simpatico-mimetiche (efedrina, fenilefrina, fenilpropanolamina, tuaminoeptano, p-ossifenilpropilamina iodidrato); 2. derivati imidazolinici: benzilimidazoline (oximetazolina, xilometazolina), naftimidazoline (nafazolina, tetrizolina, tramazolina, clonazolina).

L’attività simpatico-mimetica topica si esplica mediante stimolazione dei recettori alfa 1 e alfa 2-adrenergici presenti sia sui vasi di capacitanza sia sui vasi di resistenza (arteriole e anastomosi arterovenose) della mucosa nasale determinando vasocostrizione e riducendo la congestione.

Questi farmaci hanno varie indicazioni registrate (per es. rinite, faringite acuta e catarrale, otite catarrale, processi infiammatori nasali e paranasali, rinite allergica, sinusite acuta, ecc.) ma sono prescritti, o più spesso autosomministrati, per alleviare i sintomi del raffreddore, tra cui l’ostruzione nasale, in particolare nella fase che si esprime con fenomeni di congestione della mucosa e di secrezione a forte componente cellulare.

I decongestionanti nasali, soprattutto se usati per periodi superiori a 5 giorni, possono indurre reazioni avverse a livello locale [1]. In particolare si può manife-

stare irritazione locale transitoria; inoltre la vasocostrizione indotta dai decongestionanti topici può essere seguita da vasodilatazione o congestione rebound, che sembra essere meno marcata per i derivati imidazolinici e per l’ossifenil-propilamina iodidrato [2].

Il paziente, se non avvertito, tende, pensando di sopperire alla ridotta efficacia, a incrementare la dose e la frequenza delle somministrazioni per ottenere sollievo dalla congestione secondaria, ignorando che quest’ultima è indotta dallo stesso farmaco.

Nel tempo la ridotta sensibilità dei recettori alfa-adrenergici può causare tachifilassi. Per questo motivo il trattamento non deve durare più di 2-5 giorni.

L’abuso dei vasocostrittori, indotto dal fenomeno della congestione rebound e della tachifilassi, e lo scorretto uso del farmaco possono determinare alterazioni prolungate della mucosa che portano a rinite atrofica medicamentosa, particolarmente pericolosa in bambini al di sotto dei 6 mesi di età in cui la respirazione è soprattutto nasale. Poiché la mucosa nasale è una buona superficie di assorbimento, in circostanze rare quantità significative di questi farmaci possono essere assorbite e causare effetti simpaticomimetici a livello sistemico [3].

Le reazioni avverse più significative sono a carico dell’apparato cardiovascolare (ipertensione arteriosa, tachicardia, pallore, sudorazione, bradicardia, ipotensione arteriosa) e del SNC (cefalea, depressione neurologica con sintomi che vanno dalla sonnolenza fino al coma e depressione respiratoria).

I bambini e i lattanti sono più sensibili agli effetti sistemici rispetto agli adulti.

Questi farmaci vengono metabolizzati dal sistema delle monoaminossidasi (MAO) nel fegato. Dovrebbero essere utilizzati con grande cautela in pazienti con ipertensione arteriosa.

farmacipì

Specialità medicinali

In Italia, le specialità medicinali contenenti decongestionanti nasali simpaticomimetici, in commercio a oggi, sono quasi tutte classificate in fascia C bis, senza obbligo di ricetta, ovvero come farmaci non soggetti a prescrizione medica, detti anche medicinali OTC o SOP, a seconda che siano autorizzati alla pubblicità presso il pubblico o meno.

Va precisato che tutte le specialità sono controindicate o non raccomandate almeno nei primi anni di vita (tabella 2).

Dati di efficacia

Mancano in letteratura metanalisi di trial clinici controllati sugli effetti dei decongestionanti nasali nel comune raffreddore. Una review di trial clinici (dal 1950 al 1991) sui farmaci OTC pubblicata su JAMA conclude che nessuna evidenza ha dimostrato la loro efficacia nel trattamento del raffreddore nei bambini in età prescolare [4]. Inoltre una revisione sistematica dal database Cochrane, aggiornata al 2006, effettuata con lo scopo di valutare, negli adulti e nei bambini affetti da raffreddore, l’efficacia e la sicurezza dei decongestionanti nasali, ha evidenziato la mancanza di validi studi di efficacia nella popolazione pediatrica [5]. Sono stati identificati e quindi inclusi nella revisione solo sette studi condotti negli adulti che rispondevano ai criteri di selezione (trial controllati e randomizzati vs placebo); nessuno nei bambini. I risultati della revisione hanno evidenziato un lieve, ma statisticamente significativo, miglioramento dei sintomi nei pazienti (6%) che avevano ricevuto una dose singola di decongestionante rispetto a quelli che avevano ricevuto il placebo.

La revisione documenta che una singola dose di oximetazolina (per via topica) o fenilpropanolamina o pseudoefedrina (per os) riduce la congestione delle mucose nasali per un periodo di 3-10 ore rispetto al placebo. La revisione non ha trovato prove sufficienti sugli effetti dell’uso dei decongestionanti ripetuto e protratto per alcuni giorni (da 3 a 5). Non sono stati trovati altri studi randomizzati su altri decongestionanti.

Negli studi identificati dalla revisione non sono stati indagati o riportati gli

Quaderni acp 2007; 14(4)

TABELLA

1: PREPARATI RINOLOGICI (R01)

PER USO TOPICO (R01A) SIMPATICOMIMETICI NON ASSOCIATI (R01AA) o ASSOCIATI (R01AB) • Efedrina • Fenilefrina • Oximetazolina • Tetrizolina • Xilometazolina • Nafazolina • Tramazolina • Tuoaminoeptano • Fenilpropanolamina SOSTANZE ANTIALLERGICHE

(cromoni, antistaminici) (R01AC) CORTICOSTEROIDI NON

ASSOCIATI o ASSOCIATI (R01AD) ALTRI PREPARATI ASSOCIATI o

* NON ASSOCIATI * (ipratroprio bromuro, * argento proteinato) (R01AX) PER USO SISTEMICO (R01B) SIMPATICOMIMETICI ASSOCIATI o NON ASSOCIATI (R01BA) • Pseudoefedrina • Fenilefrina

effetti avversi; solo due studi hanno riportato i dati di sicurezza, mostrando un’incidenza di reazioni avverse ai decongestionanti relativamente esigua e un piccolo aumento del rischio di insonnia correlato alla pseudoefedrina.

Nonostante l’elevata incidenza di raffreddore nei bambini, non sono stati identificati trial sui decongestionanti nasali utilizzati al di sotto dei 12 anni di età che rispondevano ai criteri di inclusione della revisione. Le differenze esistenti tra la popolazione adulta e quella pediatrica, sia nell’anatomia nasale sia nella tolleranza ai farmaci, non permettono, secondo gli autori, un’estrapolazione dell’efficacia e della sicurezza dei decongestionanti nei bambini. Gli autori concludono che fino a quando non saranno pubblicati lavori che dimostrino l’efficacia dei decongestionanti nasali in bambini affetti da raffreddore, l’uso di questi farmaci non è raccomandato nei bambini al di sotto di 12 anni.

Le segnalazioni pervenute alla Rete Nazionale di Farmacovigilanza (RNF) e dati di sicurezza

Nella RNF sono presenti alcune segnalazioni di reazioni avverse associate a farmaci simpatico-mimetici per uso topico.

Le segnalazioni più frequentemente riscontrate nella RNF (tabella 3), così come quelle presenti a livello internazionale (contenute nei rapporti periodici di sicurezza delle singole specialità medicinali), riguardano soprattutto bambini molto piccoli (al di sotto di 1 anno e tra 1 e 3 anni), sono gravi e prevalentemente a carico della cute e del tessuto sottocutaneo (reazioni da ipersensibilità, prurito, eritema, edema faringeo, orticaria, sudorazione, necrolisi epidermica, esantema eritematoso), del SNC (ipotonia, torpore, contrazioni muscolari involontarie, pallore, agitazione, sonnolenza, ipercinesia, irritabilità, depressione, letargia), della mucosa nasale (rinite medicamentosa), dell’apparato cardiovascolare (extrasistoli, vasodilatazione, tachicardia, bradicardia), dell’apparato respiratorio (depressione respiratoria, dispnea, apnea, broncospasmo). Sebbene non sia possibile estrapolare dai dati di consumo la quota destinata ai bambini (in quanto, a eccezione di tre specialità, non esistono confezioni esclusivamente pediatriche), dall’analisi delle segnalazioni di reazioni avverse nella RNF si deduce che i decongestionanti nasali sono somministrati nei bambini anche al di sotto dell’età consentita. Un segnale di uso improprio o di non corretta gestione di questi farmaci trova conferma nelle richieste di consulenza ricevute dal Centro Antiveleni di Milano dall’intero territorio nazionale nel 2006.

Su 66 casi segnalati, di cui 64 accidentali, il 75% (50 casi) riguarda la fascia di età 0-4 anni.

La segnalazione spontanea delle reazioni avverse ha purtroppo il limite della “sottosegnalazione” che nel caso di questi farmaci si accentua in quanto si tratta di specialità OTC e, come tali, tendono a sfuggire al controllo medico proprio perché percepiti dai pazienti come sicuri e privi di effetti collaterali. È quindi possibile che il numero delle segnalazioni spontanee sia sottostimato.

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TABELLA

Quaderni acp 2007; 14(4)

2: SPECIALITÀ E INDICAZIONI PEDIATRICHE

Principio attivo

Controindicazioni*

Avvertenze*

Specialità

Età minima in cui il prodotto è autorizzato

Efedrina cloridrato

Rinovit

3 anni

-

Non utilizzare al di sotto dei 3 anni Per l’impiego nei bambini sotto i 6 anni consultare il medico

Efedrina cloridrato

Paidorinovit

3 anni

-

Per l’impiego nei bambini sotto i 6 anni consultare il medico

Acetilcisteina + tuaminoeptano solfato

Rinofluimucil

6 anni

< 6 anni

Somministrare con precauzione in pediatria

Argotone

3 anni

< 3 anni

Per l’impiego nei bambini sotto i 6 anni consultare il medico

Elonazolina cloridrato + flucinolone acetonide

Localyn rinologico

adulti e bambini senza limite di età

-

Dimetindene maleato + fenilefrina

Vibrocil

6 anni

< 6 anni

Fenilefrina cloridrato

N. T.R

12 anni

< 12 anni

–

Fenilefrina cloridrato

Neo-Synephrine

3 anni

< 3 anni

Per l’impiego nei bambini sotto i 6 anni consultare il medico

Fenilpropanolamina

Nasomixin cloridrato

3 anni

< 3 anni

–

(p-ossifenil)-propilamina iodidrato+ lisozima cloridrato tonzilamina cloridrato

Narlisim Bambini gocce

3 anni

< 3 anni

Ricorrere al consiglio del medico nei bambini <6 anni L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

(p-ossifenil)-propilamina iodidrato+ lisozima cloridrato tonzilamina cloridrato

Narlisim Adulti spray

oltre l’età pediatrica

età pediatrica

Tenere lontano dalla portata dei bambini poiché l’ingestione accidentale può provocare sedazione spiccata

Rino Naftazolina

10 anni

< 10 anni

Casi di sovradosaggio sono più frequenti nei bambini. Ai bambini è opportuno somministrare il preparato a una concentrazione dello 0,5‰

Nafazolina nitrato + tirotricina

Rinocidina

10 anni

< 10 anni

Non si consiglia l’uso nei bambini

Nafazolina nitrato

Rinazina BB gtt

6 anni

< 6 anni

–

Nafazolina nitrato

Rinazina spray

10 anni

< 10 anni

–

Efedrina + nafazolina nitrato

Deltarinolo

10 anni

< 10 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Ossimetazolina

Vicks Sinex

6 anni

< 6 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Ossimetazolina

Actifed

6 anni

< 6 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Triaminic

6 anni

< 6 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Rino Calyptol spray

6 anni

< 6 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Tetrizolina cloridrato

Vasorinil

6 anni

< 6 anni

Nei bambini il prodotto va somministrato solo dopo aver consultato il medico L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Tetrizolina cloridrato, idrocortisone

Vasosterone adulti

6 anni

< 6 anni

–

Biorinil

2 anni

–

–

Rinogutt Rinogutt antiallergico Sinoec

6 anni

< 6 anni

Argento vitellinato + efedrina cloridrato

Nafazolina cloridrato

Clorfeniramina + ossimetazolina Ossimetazolina

Tetraidrozolina cloridrato, betametasone Tramazolina

Per evitare fenomeni di sedazione nei bambini, si consiglia di non usare più di 1 spruzzo per applicazione, 2-3 volte al giorno, e, nei bambini più piccoli, di ricorrere a Localyn Rinologico S.V. L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Il prodotto è riservato ad adulti e bambini oltre i 6 anni L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Xilometazolina

Inalar Raffreddore

6 anni

< 6 anni

–

Xilometazolina

Otrivin

6 anni

< 6 anni

L’ingestione accidentale nei bambini può provocare sedazione spiccata

Xilometazolina

Neo Rinoleina

12 anni

< 12 anni

–

* Sono state riportate solo le informazioni presenti in scheda tecnica relativamente all’uso nei bambini

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Dalla letteratura

Dalla revisione della letteratura pochi studi, come già detto, hanno dimostrato l’efficacia di questi farmaci, mentre diversi sono quelli che hanno permesso di delineare un profilo di rischio discretamente elevato. Uno studio retrospettivo brasiliano pubblicato su Jornal de Pediatria, condotto su 72 bambini di età compresa tra due mesi e 13 anni esposti a derivati imidazolinici, sia per via orale che per via nasale, ha evidenziato un’alta incidenza di reazioni avverse (57 su 72 bambini esposti). Le reazioni non risultavano essere gravi; erano prevalentemente a carico del sistema nervoso centrale, cardiovascolare e respiratorio; interessavano bambini al di sotto di 3 anni ed erano più frequenti (47 su 57) negli esposti a nafazolina rispetto a quelli esposti a ossimetazolina (4 su 57) [6].

In uno studio controllato prospettico in doppio cieco, che ha comparato in 66 bambini (tra 2 e 6 anni) la xilometazolina alla soluzione di sali minerali nel trattamento topico della rinosinusite, non sono state evidenziate differenze tra i due gruppi dopo quattordici giorni di trattamento e i dati ottenuti dopo sette giorni erano più favorevoli al gruppo trattato con soluzione salina. La differenza è stata osservata invece negli effetti collaterali: i dati mostravano una potenziale dipendenza ai decongestionanti nasali, poiché il 20% dei bambini in trattamento con xilometazolina aveva assunto una quantità di farmaco in più fino al 120% rispetto a quella prescritta.

Il sovradosaggio del farmaco non apportava vantaggi aggiuntivi sul miglioramento dei sintomi rispetto all’uso di soluzione salina [7]. Lo studio retrospettivo di Mahieu et al. ha evidenziato che l’89,6% dei soggetti esposti a derivati imidazolinici era di età inferiore a 4 anni e che i sintomi più frequentemente riscontrati, dopo ingestione accidentale, overdose o anche normale uso terapeutico, erano dovuti a depressione del SNC (sonnolenza, depressione respiratoria, ipotermia, atassia, coma) o ad aumentata attività del sistema parasimpatico (bradicardia, pallore, estremità fredde, sudorazione, ipotensione, miosi). Tuttavia erano anche osservati midriasi, tachicardia e ipertensione arteriosa [8].

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Daggy et al. sconsigliano l’uso della tetrizolina nei bambini al di sotto dei 7 anni di età a causa dei possibili effetti avversi sul SNC: miosi, ipotensione, bradicardia, ipotermia, letargia, coma [9].

In una pubblicazione di Vitezic et al. sono stati descritti gli effetti della intossicazione dovuta al derivato imidazolinico nafazolina gocce nasali in 11 bambini ricoverati nel Clinical Hospital Centre di Rijeka dal 1990 al 1992. La maggior parte dei sintomi riguardava il SNC (disturbi di coscienza e sonnolenza, bradicardia, bradipnea, ipotermia).

Sono state individuate come cause determinanti di intossicazione la difficoltà nell’usare le gocce, l’inadeguatezza dei contenitori e l’età dei piccoli pazienti [10].

Inoltre in letteratura è presente una pubblicazione relativa a un caso di ipertensione verificatosi in un bambino a seguito dell’uso di fenilefrina per via nasale associata a pseudo-efedrina per via orale [11]. Lo studio “Sicurezza dei farmaci in pediatria”, coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità, ha messo in evidenza un elevato rischio di reazioni a carico del SNC associate all’uso di nafazolina. Il farmaco, controindicato sotto i 10 anni, risulta usato nella maggior parte dei casi in bambini di età compresa tra 1 e 19 mesi (11 dei 14 bambini esposti) [12]. A tal proposito nel 2000 l’European Academy of Allergology and Clinical Immunology ha pubblicato il “Consensus statement on treatment of allergic rhinitis” (Position paper, Allergy 2000:55:116-34), in cui non si raccomanda l’uso di decongestionanti nasali nei bambini molto piccoli a causa dei possibili effetti collaterali e dello stretto range tra la dose terapeutica e quella tossica.

Discussione

Secondo le raccomandazioni già presenti nelle informazioni del prodotto e in accordo con le proprietà farmacologiche discusse, i farmaci simpatico mimetici non dovrebbero essere somministrati per periodi superiori a 5 giorni. Inoltre sono per lo più utilizzati per ridurre la sintomatologia di una patologia minore quale la congestione nasale dovuta alla rinite, per se stessa autolimitante nell’arco di pochi giorni; gli standard di sicurezza devono essere pertanto particolarmente elevati. La maggior parte delle specialità

medicinali è stata introdotta sul mercato intorno agli anni ’50; non sorprende quindi che gli studi di efficacia disponibili siano stati condotti con metodologie oggi non più adeguate. Pertanto gli studi stessi sono ritenuti insufficienti per sostenerne l’efficacia nei bambini. Tuttavia a fronte di un’efficacia non riconosciuta, dall’analisi dei dati di consumo questi farmaci risultano molto utilizzati, probabilmente perché si tratta di farmaci da banco, ben accettati dal paziente (compliance elevata) che spesso ne fa un uso esagerato e percepiti come sicuri dai genitori che li somministrano ai bambini anche impropriamente. Dalla revisione della letteratura e dai dati di sicurezza post-marketing risulta, come dato comune, che l’abuso o l’uso improprio sono causa di reazioni avverse anche gravi che colpiscono le popolazioni più a rischio come i bambini molto piccoli, per i quali si dovrebbero prendere in considerazione trattamenti alternativi come ad esempio le gocce nasali di soluzioni saline [7], l’umidificazione dell’aria, la reintegrazione idonea di liquidi [13-18].

La maggior parte delle specialità in commercio non è stata testata su pazienti pediatrici, quindi questi prodotti vengono utilizzati off-label ricorrendo, per i dosaggi, all’estrapolazione di dosaggi calcolati per adulti. I bambini quindi rappresentano una popolazione ad alto rischio per le possibili complicanze da sovradosaggio.

Queste considerazioni trovano conferma in un allarme internazionale lanciato dall’FDA (gennaio 2007) che, a seguito di 3 decessi negli USA di bambini con meno di un anno di età associati ad assunzione di farmaci per la tosse e per il raffreddore, ha intrapreso un processo di revisione di tutti questi farmaci [19]. I decongestionanti nasali, negli Stati Uniti come in Italia, sono controindicati nei bambini più piccoli (al di sotto dei 2 anni di età) in quanto mancano sia dati di sicurezza sia di efficacia.

Ciononostante tutti e tre gli episodi riportati negli USA riguardavano bambini di età compresa tra 1 e 6 mesi, la cui morte è stata imputata alle altissime concentrazioni di pseudo-efedrina (un principio attivo ad azione simpatico-mimetica contenuto in molti spray per il raffreddore) riscontrate nel loro sangue. Il farma-

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farmacipì

TABELLA

Quaderni acp 2007; 14(4)

3: SEGNALAZIONI RISCONTRATE NELLA RETE NAZIONALE DI FARMACOVIGILANZA

Data reazione

Età

Gravità

Esito

Reazioni avverse

Specialità

01/03/1992

14 anni

Non definito

Risoluzione

Rinite

Deltarinolo

06/05/1986

11 mesi

Non definito

Risoluzione

Apnea, extrasistoli, ipercinesia, pallore, sonnolenza, abuso di farmaci

Deltarinolo

07/03/1999

1 mese

Grave pericolo di vita

Risoluzione

Eccitabilità, bradicardia, bradipnea, ipotonia, miosi, sonnolenza

Deltarinolo; Tinset

13/02/1996

7 anni

Non definito

Risoluzione

Ipotonia, torpore

Rinocidina

01/08/2003

6 anni

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Bradicardia, torpore

Nafazolina cloridrato

03/10/2004

5 anni

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Atassia

Rinazina bambini

12/03/1983

17 anni

Non grave

Dato non disponibile

Farmacodipendenza

Rinazina spray nasale Sirdaud metadone cloridrato

28/04/2005

23 giorni

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Contrazioni muscolari involontarie

Argotone

04/05/2005

29 giorni

Non grave

Risoluzione

Contrazioni muscolari involontarie

Argotone

04/03/2005

2 anni

Non grave

Risoluzione

Irritabilità, altre e non specifiche vertigini periferiche

Argotone

20/10/2005

1 anni

Non grave

Risoluzione

Affezioni eritematose, edema

Rinofluimucil spray nasale MMR II

29/01/2007

6 anni

Non grave

Risoluzione

Orticaria

Rinofluimucil spray nasale

18/09/1990

6 mesi

Non definito

Risoluzione

Sudorazione aumentata, pallore, depressione respiratoria, sonnolenza

Narlisim

01/10/1990

3 anni

Non definito

Risoluzione

Broncospasmo, vasodilatazione

Narlisim

24/11/1999

16 mesi

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Necrolisi epidermica

Narlisim bambini Baby rinolo

03/10/2006

8 mesi

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Episodio isotonico-iporeattivo, sofferenza respiratoria

Narlisim bambini

20/01/2007

3 mesi

Non grave

Risoluzione

Eritema, edema

Narlisim bambini Bentelan, Tachipirina CPR, EFF

10/12/1999

12 anni

Non grave

Risoluzione

Prurito, eruzione cutanea

Rinazina

25/12/1993

12 anni

Non definito

Dato non disponibile

Orticaria

Rinofluimucil spray nasale

15/10/2001

31 giorni

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Stenosi del piloro

Narlisim bambini

19/10/2001

9 mesi

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Dispnea, edema del naso, edema faringeo

Narlisim bambini

30/11/2001

7 mesi

Grave - ospedalizzazione o prolungamento ospedalizzazione

Risoluzione

Congestione nasale, eruzione cutanea

Narlisim bambini

158

farmacipì

co può infatti provocare aumento della pressione sanguigna e del battito cardiaco; gli esami postmortem effettuati nei bambini deceduti hanno evidenziato livelli plasmatici del farmaco da nove a quattordici volte superiori rispetto a quelli che si osservano nei bambini con più di 2 anni trattati con le dosi raccomandate.

I Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dell’FDA hanno indagato ulteriormente su questi casi e dall’analisi effettuata emerge che, durante il 2004 e 2005, più di 1500 bambini sono stati ricoverati negli ospedali americani per gli effetti avversi legati ai farmaci per tosse e raffreddore, sovradosaggio compreso. Questi prodotti possono comunque essere acquistati senza ricetta sia in USA che in Europa. Gli esperti che hanno condotto l’analisi sottolineano che l’automedicazione espone spesso i bambini al rischio di sovradosaggio, proprio perché molti dei farmaci in questione contengono diversi principi attivi e per un genitore può essere difficile rendersi conto che sta somministrando al figlio la stessa sostanza con due medicinali diversi [20].

Conclusioni

Le segnalazioni di reazioni avverse da decongestionanti nasali simpatico-mimetici a uso topico in pediatria pervenute alla RNF sono poche; considerando però il fenomeno dell’under-reporting, la scarsa numerosità non costituisce una garanzia di sicurezza. A fronte del largo impiego di questi farmaci, quasi tutti da automedicazione, e della mancanza di chiari dati che ne attestino l’efficacia terapeutica nei bambini, il profilo di sicurezza è compromesso dalle evidenze di rischio di reazioni gravi quando usati impropriamente. Si sottolinea ai pediatri che i decongestionanti nasali a uso topico vanno prescritti nel rispetto delle condizioni previste dall’autorizzazione all’immissione in commercio, previa attenta valutazione del rapporto rischio/ beneficio di ogni singolo paziente. Si invita anche a considerare che l’uso di un prodotto nonostante l’esistenza di una controindicazione può accompagnarsi a importanti implicazioni di ordine non solo etico ma anche legale.

Compito inoltre fondamentale dei pediatri è quello di informare/educare i genitori in merito al corretto uso dei farmaci.

Parallelamente, il ruolo del farmacista è

Quaderni acp 2007; 14(4)

sostanziale all’atto della dispensazione dei farmaci da automedicazione nel far presente i limiti e le controindicazioni d’uso al genitore che richiede un decongestionante nasale a uso topico. La rivalutazione del profilo beneficio/rischio dei farmaci simpatico-mimetici per uso topico nei bambini ha dato esito sfavorevole per le ragioni su esposte.

Pertanto l’AIFA sta intraprendendo un provvedimento restrittivo per limitarne l’uso nei bambini al di sotto di 12 anni.

Questa fascia di età è infatti stata considerata quella più a rischio in quanto più rappresentata nelle segnalazioni di reazioni avverse a livello nazionale e internazionale. ◆ Regolamento (CE) N. 1901/2006 del Parlamento Europeo e del Consiglio del 12 dicembre 2006 http://eurlex.europa.eu/LexUriServ/site/it/oj/2006/l _378/l_37820061227it00010019.pdf Gruppo AIFA sui farmaci pediatrici °In Ildata 5 dicembre 2006 è stato istituito, presso

l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA), il Gruppo di lavoro multidiscilpinare sui farmaci pediatrici, composto da rappresentanti dell’AIFA, clinici, specialisti e ricercatori, con l’obiettivo di creare una continuità tra il mondo della pediatria italiana e l’attività regolatoria, tanto a livello italiano quanto internazionale, svolta sia dall’AIFA che dal nuovo Comitato pediatrico dell’EMEA, di imminente istituzione.

I componenti: Giancarlo Biasini, Centro Salute del Bambino, Trieste. Maurizio Bonati, Istituto Ricerche Farmacologiche Mario Negri, Milano. Adriana Ceci, Consorzio per Valutazioni Biologiche Farmacologiche, Pavia. Carlo Corchia, Terapia Intensiva Neonatale, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma. Paolo Giliberti, Ospedale V. Monaldi, Napoli. Milena Lo Giudice, Federazione Italiana Medici Pediatri - Settore Sperimentazione sui Farmaci e Bioetica, Palermo. Tommaso Langiano, Associazione Ospedali Pediatrici Italiani - Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma. Federico Marchetti, Clinica Pediatrica, Istituto per l’Infanzia Burlo Garofolo, Trieste. Pietro Panei, Dipartimento del Farmaco, Istituto Superiore di Sanità, Roma. Paolo Rossi, Pediatria, Università Tor Vergata, Ospedale Pediatrico Bambino Gesù, Roma. Rossella Rossi, Società Italiana Farmacia Ospedaliera, Genova. Giuseppe Saggese, Società Italiana Pediatria - Clinica Pediatrica, Università degli Studi di Pisa. Giacomo Toffol, Associazione Culturale Pediatri, Treviso. Antonio Addis, AIFA Ufficio Informazione e Comunicazione. Cristina Pintus, AIFA Ufficio rapporti con l’EMEA e con le altre Agenzie dell’UE. Francesca Rocchi, AIFA Ufficio informazione e Comunicazione. Pasqualino Rossi, AIFA Ufficio Assessment Europeo.

Luciano Sagliocca, AIFA Ufficio Ricerca e Sviluppo. Carmela Santuccio, AIFA Ufficio Farmacovigilanza. Carlo Tomino, AIFA Ufficio Sperimentazioni Cliniche. Giuseppe Traversa, AIFA Ufficio Ricerca e Sviluppo. Mauro Venegoni, AIFA Ufficio Farmacovigilanza.

Si ringraziano le dott.sse Carmela Macchiarlo e Loriana Tartaglia dell’Ufficio Farmacovigilanza dell’AIFA per la stesura dell’articolo.

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159

Quaderni acp 2007; 14(4): 160-162

Formule addensate nei lattanti con RGE: sono veramente (in)utili?

Elena Cama*, Andrea Chiaro*, Giuseppe Ciccarello*, Simona Faraci*, Valeria Materia*, Carmen Donatella Sindoni*, Rossana Tarantino** Con la collaborazione del “Gruppo scenari” di Quaderni acp, coordinato da Maria Francesca Siracusano e Antonio Clavenna * Università degli Studi di Messina **Università degli Studi di Palermo Abstract

Thickened formulas in infants with GER: are there really (un)-useful?

Gastroesophageal reflux (GER) is a common situation in infants, in uncomplicated cases it is considered physiological. In order to reduce the frequency of GER and improve symptoms as crying, pain and weight loss, thickened formulas have been proposed. We have therefore searched for scientific evidences in support of this kind of prescription for GER. An analysis of scientific literature shows that there are no evidences regarding this kind of therapy for newborns, otherwise in infants data show a significant reduction both of frequency and dimension of reflux. In conclusion thickened formulas can be prescribe when parents’ reassurance seem to fail.

Quaderni acp 2007; 14(4): 160-162 Key words Thickened formula. Gastroesophageal reflux

Il Reflusso Gastroesofageo (RGE) rappresenta un fenomeno comune nel lattante e nelle forme non complicate viene considerato fisiologico. Le formule addensate sono spesso proposte al fine di ridurre il numero degli episodi di rigurgito e migliorare altri sintomi del RGE (pianto, dolore, mancato aumento di peso). Abbiamo ricercato quindi le evidenze scientifiche che supportino l’uso delle formule addensate nel trattamento dei lattanti con RGE. Dall’analisi della letteratura non emergono evidenze per consigliare questa terapia ai neonati, mentre nei lattanti alcuni dati indicano una diminuzione significativa degli episodi o del volume del rigurgito. In conclusione le formule addensate possono essere consigliate in quei casi in cui la rassicurazione dei genitori riguardo a questo sintomo fallisce.

Parole chiave Formula addensata. Reflusso gastroesofageo

Scenario clinico

S. è una lattante di 3 mesi, allattata al seno per soli 15 giorni e poi con formula adattata. In seguito alla comparsa di rigurgito e coliche, nonostante la crescita ponderale fosse buona, il pediatra consultato prescrive una formula antireflusso (AR). I sintomi persistono e la madre, preoccupata, chiede se la somministrazione della formula addensata sia realmente efficace nel ridurre gli episodi di rigurgito e priva di effetti collaterali.

Decidiamo di consultare la letteratura per verificare l’efficacia di questo intervento dietetico che è prescritto molto comunemente per risolvere il sintomo rigurgito.

Background

Il Reflusso Gastroesofageo (RGE) è definito dal passaggio di contenuto gastrico nell’esofago, mentre per rigurgito si intende il refluire del contenuto gastrico nella cavità orale. È dovuto a inap-

propriata lassità o rilasciamento dello sfintere gastroesofageo, ed è considerato un fenomeno fisiologico, quando non determina un apporto calorico insufficiente, scarsa crescita, esofagite, anemia da sanguinamento, o aspirazione tracheale. Più frequente nel neonato che nel lattante, la sua prevalenza varia dall’8 al 10%. La storia naturale del reflusso è la guarigione spontanea nel 55% dei casi entro il 10° mese, nell’81% entro i 18 mesi e nel 98% dei casi entro il secondo anno di vita [1-2]. Da circa cinquant’anni per la terapia del RGE sono state utilizzate formule addensate con riso, cereali, carruba, pectina e cellulosa. Il razionale di questo uso è che l’addensante aggiunge viscosità e peso alla formula e aumenta la ritenzione dell’alimento nello stomaco, con un conseguente rallentamento dello svuotamento gastrico che eviterebbe reflusso in esofago [3].

Tuttavia alcuni studi hanno invece dimostrato che il rallentamento dello svuota-

mento gastrico in conseguenza dell’aumentata viscosità non determinerebbe un beneficio; lo studio di Hillemeier ha evidenziato che il rallentamento dello svuotamento gastrico dovuto all’alimento addensato correla con l’incremento del RGE mentre lo studio di Cucchiara, su una popolazione di neonati e lattanti, ha mostrato un peggioramento del RGE con le formule addensate [4-5]. Le formule addensate sono relativamente libere da effetti collaterali maggiori, tuttavia sono riportati episodi di ostruzione intestinale in neonati che hanno assunto formule addensate con pectina e cellulosa. Il rischio è maggiore in bambini con predisposizione all’ostruzione intestinale, come nella fibrosi cistica o nella malattia di Hirshsprung. Molti derivati dalla gomma possono determinare dolori addominali, coliche e diarrea per fermentazione. Vi è inoltre un aumento del rischio di esofagite e complicanze respiratorie legate al più lungo periodo di reflusso acido da più lento svuotamento gastrico [6-7].

La domanda

In neonati e lattanti con sintomi da RGE [POPOLAZIONE ] la somministrazione di formule addensate [INTERVENTO], rispetto a formule non addensate [CONFRONTO] migliora i sintomi gastrointestinali (scomparsa /riduzione di vomito e/o rigurgiti)?

[OUTCOME]

Strategia di ricerca

Abbiamo avviato la nostra ricerca a partire dalla letteratura secondaria, su Cochrane database. Con il termine “thickened formula” otteniamo un articolo pertinente al nostro quesito [8]. Su DARE con la medesima strategia di ricerca otteniamo un unico risultato, ma l’articolo che valuta l’efficacia dei trattamenti non farmacologici del reflusso, non considera

Per corrispondenza:

Maria Francesca Siracusano e-mail: marsirac@tin.it

160

scenari

scenari

TABELLA

Quaderni acp 2007; 14(4)

1: RCT SULL’EFFICACIA DEL TRATTAMENTO DEL RGE CON FORMULE ADDENSATE

Autori

Disegno dello studio

Intervento/confronto

Outcome

Chao HC et al.

2007

RCT prospettico

Formula addensata con cereali/ formula addensata + postura

Frequenza di episodi di rigurgito/vomito; guadagno ponderale

Miyazawa R et al.

2006

RCT crossover

Formule addensate a differente concentrazione/formula controllo

Svuotamento gastrico valutato con ultrasonografia

Xinias I et al 2005

RCT multicentrico

Formula addensata con amido di mais/formula controllo

Frequenza di episodi di rigurgito/vomito; indice di reflusso alla pHmetria

Miyazawa R et al.

2004

RCT crossover

Formule addensate a differente concentrazione/formula controllo

Frequenza di episodi di vomito/rigurgito; guadagno ponderale

Vanderhoof JA et al RCT multicentrico Doppio cieco 2003 Wenzl TG et al 2003

RCT crossover

le formule ispessite [9]. Sulla finestra Find Systematic Review di Clinical Queries, utilizzando come stringa di ricerca thickened formula AND “Gastroesophageal Reflux”, otteniamo due articoli non pertinenti, evidenziati con la ricerca precedente e già scartati. In letteratura primaria, su PubMed, utilizzando come stringa di ricerca thickened formula AND “Gastroesophageal Reflux” [MeSH] utilizzando la funzione LIMITS All Infant: 1-23 months, Randomized Controlled Trials otteniamo dieci articoli e ne selezioniamo sei [10-15].

Risultati

La revisione sistematica della Cochrane ha l’obiettivo di valutare l’efficacia delle formule addensate nel migliorare la sintomatologia di RGE in neonati allattati con formula, con segni e sintomi suggestivi di RGE o con diagnosi di RGE alla pHmetria o alla biopsia esofagea. Gli Autori indicano, come misure di efficacia o outcomes primari, la riduzione della durata e del numero degli episodi di reflusso, misurati attraverso la pHmetria, misure di impedenza elettrica intraesofagea; come outcomes secondari il decremento dei segni bioptici di esofagite e la valutazione degli effetti collaterali. La ricerca bibliografica è condotta dal 1966 al marzo 2004. I dieci studi eleggibili sono giudicati dagli Autori non adeguati ai criteri di inclusione per disegno dello

Formula addensata/formula controllo Frequenza di poppate senza rigurgito; riduzione dei sintomi dolore, tosse, soffocamento Formula addensata/formula controllo Frequenza di episodi di rigurgito valutati con l’impedenza intraluminale

studio (assenza di randomizzazione, cecità non adeguata) e l’età dei partecipanti superiore al periodo neonatale, che è considerata dagli Autori della revisione, criterio di esclusione degli studi. Gli Autori concludono che “Non vi sono evidenze, nei trial clinici randomizzati, che supportino o sconsiglino l’uso di formule addensate nel management del RGE nei neonati … Per la presenza di possibili effetti avversi (ritardato svuotamento gastrico) dell’addensante, questo uso non è raccomandato”. La tabella 1 riassume gli RCT selezionati con la nostra ricerca [10-15]. Abbiamo escluso, tra questi, quelli con disegno non omogeneo. Lo studio di Chao confronta la formula addensata con la postura [10]. I due articoli di Miyazawa valutano l’intervento della formula addensata su una popolazione di 38 lattanti trattati con due formule addensate a diversa concentrazione in crossover con una formula controllo; l’articolo del 2006 valuta lo svuotamento gastrico; lo studio pubblicato nel 2004, la frequenza del rigurgito [11-13].

La qualità di questi studi è piuttosto bassa (2 secondo il Jadad score; vedi Quaderni acp 3;2007:110). Anche lo studio di Wenzl è un crossover [15]. I lavori che più rispondono al nostro quesito sono quello di Xinias [12] e di Vanderhoof [14]. Nel primo studio la popolazione selezionata è di lattanti sani con età da 58 a 128 giorni con rigurgito o

vomito e pH-metria patologica senza segni di malattia da reflusso e di altra patologia concomitante [12]. Il trattamento è costituito da formula addensata con amido di mais, e il controllo da una comune formula adattata. Gli outcome e i risultati sono esposti in tabella 2. Lo studio di Vanderhoff include una popolazione di 104 bambini di età compresa tra 14-140 giorni con più di 5 rigurgiti/die randomizzati in due gruppi: trattamento con Enfamil AR (55 pazienti) o con formula controllo (49 pazienti) per 35 giorni [14]. L’efficacia veniva valutata come percentuale di rigurgiti per pasto e totale di rigurgiti/die. Gli Autori mettono in evidenza il risultato della percentuale di pasti senza nessun rigurgito che risulta significativa (alla fine del trattamento: 38 ± 5 e -24 ± 5 rispettivamente per la formula AR e la formula controllo rispetto al basale: p 0,036), ma la frequenza di rigurgiti/die non risulta significativa nei due gruppi (basale 13 ± 1 nel gruppo sperimentale e 11 ± 1 nel gruppo controllo; alla fine del trattamento -7 ± 1 e -5 ± 1 rispettivamente). Dal punto di vista dell’efficacia, bisogna riflettere sul significato clinico di questa significatività statistica. La riduzione di 1,7 episodi giornalieri di rigurgito e di 1,2 episodi di vomito può essere un vantaggio clinico non rilevante. I risultati espressi come media ± DS non consentono di conoscere quanti sono i bambini che hanno tratto benefi161

scenari

TABELLA (XINIAS,

Quaderni acp 2007; 14(4)

2: RISULTATI DELL’RCT SULL’EFFICACIA DELLE FORMULE ADDENSATE SULL’RGE ET AL.)

Outcome

Episodi di rigurgito/die

Episodi di vomito/die

Tempo

Formula 1

Formula 2

p

Addensata Pazienti 51

Controllo Pazienti 45

Basale

5,60 ± 4,15

4,77 ± 2,35

0,69

Dopo 4 settimane

2,57 ± 2,71

4,31 ± 2,01

0,0001

p<0,0001

p=0,36

Basale

4,34 ± 2,42

3,09 ± 1,24

0,04

Dopo 4 settimane

1,45 ± 165

2,74 ± 1,37

0,001

p<0,0001

p=0,39

regurgitation, gastric emptying, and weight gain in infants with regurgitation. Nutrition 2007;23:23-8.

[11] Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, Morikawa A. Effect of formula thickened with locust bean gum on gastric emptying in infants. J Paediatr Child Health 2006;42:808-12.

[12] Xinias I, Mouane N, Le Luyer B, et al. Cornstarch thickened formula reduces oesophageal acid exposure time in infants. Dig Liver Dis 2005; 37:23-7.

[13] Miyazawa R, Tomomasa T, Kaneko H, et al.

Effect of locust bean gum in anti-regurgitant milk on the regurgitation in uncomplicated gastroesophageal reflux. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;38: 479-83.

[14] Vanderhoof JA, Moran JR, Harris CL, et al.

Efficacy of a pre-thickened infant formula: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled parallel group trial in 104 infants with symptomatic gastroesophageal reflux. Clin Pediatr 2003;42:483-95.

[15]Wenzl TG, Schneider S, Scheele F, et al.

Effects of thickened feeding on gastroesophageal reflux in infants: a placebo-controlled crossover study using intraluminal impedance. Pediatrics.

2003;111:355-9.

Dopo quattro settimane la frequenza di rigurgito è significativamente minore nel gruppo trattato con formula addensata rispetto al controllo (p 0,0001); rispetto al basale la frequenza di rigurgito diminuisce significativamente solo nel gruppo intervento (p<0,0001). Lo stesso andamento si verifica negli episodi di vomito.

cio dalla formula addensata. Inoltre questo studio evidenzia che non c’è nessuna differenza significativa nei gruppi trattati e controllo in termini di guadagno di peso, il parametro clinico più comunemente usato nel follow-up dei bambini con rigurgito. Nella popolazione di Vanderhoff non si osserva nessuna differenza significativa nei due gruppi per il numero di poppate seguite da dolore [14].

Conclusioni

In base alla letteratura presa in esame possiamo dire, in accordo con la revisione sistematica di Huang, che non ci sono evidenze per consigliare una formula AR nei neonati con rigurgito. Per quanto riguarda i lattanti, come la bambina del nostro scenario, possiamo dire che due studi forniscono prove di efficacia sulla diminuzione del rigurgito e vomito a favore delle formule AR. Questa significatività statistica non sembra al momento suffragata da prove di efficacia clinica. Si può quindi proporre questa terapia a quelle famiglie a cui la rassicurazione sulla banalità del sintomo e sulla sua spontanea risoluzione non sia sufficiente. ◆ 162

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AVVISO PER I LETTORI Tutti gli scenari clinici finora pubblicati su

Quaderni acp possono essere consultati ricercandoli su

www.quaderniacp.it in Area didattica

Quaderni acp 2007; 14(4): 163

Perché mangiare cavoli prima di nascere La spina bifida si può prevenire Alessandro Volta Pediatria di Comunità e Servizio Neonatale, Distretto di Montecchio Emilia (RE)

Durante il primo mese di gravidanza può succedere che la colonna vertebrale e il midollo spinale non si sviluppino regolarmente, provocando una malformazione chiamata “spina bifida”.

Questa malattia (che colpisce 1 neonato su 1500) comporta problemi importanti nella funzionalità degli arti inferiori (e quindi nel camminare), difficoltà nel controllo degli sfinteri (e quindi complicanze urinarie), deficit neurologici e talvolta intellettivi.

Anche se questo tipo di malformazione è causata da diversi fattori, numerosi studi scientifici, eseguiti in varie parti del mondo e su ampie popolazioni, hanno dimostrato la possibilità di prevenzione attraverso l’assunzione di acido folico (detto anche vitamina Bc o B9).

Purtroppo l’assunzione di questa vitamina dopo il secondo mese di gravidanza non permette di ottenere un effetto preventivo; è necessario invece introdurla a partire da un mese prima del concepimento (qualora la gravidanza sia cercata o programmata) o, nel caso in cui la gravidanza non sia programmata, appena si ha notizia di aspettare un bambino.

Questa vitamina, oltre a ridurre del 60% il rischio di spina bifida, è in grado di abbassare il rischio (almeno del 20%) anche di altre importanti malformazioni, come l’anencefalia, la labiopalatoschisi, alcune malformazioni del cuore, dei reni, degli arti e dell’apparato gastrointestinale.

L’acido folico è una vitamina del gruppo B e può essere assunta come farmaco oppure attraverso gli alimenti. I cibi più ricchi di questa preziosa sostanza sono i cavoli, gli spinaci, gli asparagi, i legumi, le patate, i cereali integrali, gli agrumi, le banane, le fragole, la frutta secca, il

lievito di birra, il fegato: bisogna però ricordare che questa vitamina viene in buona parte distrutta dai processi di cottura e di conservazione dei cibi.

Poiché durante la gravidanza il fabbisogno di acido folico aumenta sensibilmente, oltre a introdurlo attraverso gli alimenti ne viene consigliata l’introduzione anche sotto forma di integratore alimentare; il dosaggio consigliato di acido folico puro è di 0,4 mg al giorno, senza rischiare alcun effetto collaterale.

si stanno attuando campagne di informazione e sensibilizzazione, mentre in Italia si sono attivate soltanto alcune Regioni (Friuli, Piemonte, Basilicata, Toscana, Sardegna recentissimamente). La settimana nazionale per la prevenzione della spina bifida si svolge infatti da tre anni nella prima settimana di ottobre ed è promossa dall’associazione GASBI e supportata sul territorio dalle varie associazioni regionali.

Ricordiamoci poi che l’acido folico è comunque utile per tutti noi, perché

Per le donne che presentano riconosciuti fattori di rischio per DTN (difetti del tubo neurale), o per altre malformazioni suscettibili di riduzione del rischio con acido folico (es. precedente gravidanza esitata in DTN, anamnesi familiare positiva per malformazioni, diabete insulino-dipendente, epilessia), il dosaggio è più alto: 4,0-5,0 mg al giorno.

Per tutte le donne in età fertile quindi il consiglio è di parlare con il ginecologo o con l’ostetrica per farsi spiegare quando e come assumere alimenti e farmaci che contengono acido folico.

In molti Paesi europei da qualche anno

riduce il rischio di malattie cardiovascolari; per il futuro si sta valutando di “fortificare” con acido folico alcuni cibi di comune consumo come il pane e la pasta.

Per avere ulteriori notizie è possibile collegarsi al sito dell’Associazione dei Genitori www.gasbi.it oppure al sito www.faisbi.it. Oltre ai siti di Gasbi e Faisbi, in occasione dell’ultima campagna di prevenzione, è stato attivato anche il portale www.spinabifidaitalia.it. È possibile anche chiedere notizie al proprio medico o agli operatori dei consultori e dei servizi territoriali.

Per corrispondenza:

Alessandro Volta e-mail: a.volta@vocidibimbi.it

163

Quaderni acp 2006; 14(4): 164-165

Pazienti “informati” dalle aziende farmaceutiche?

La Commissione Europea sta sostenendo la richiesta dell’industria farmaceutica di poter informare direttamente il paziente anche su farmaci con obbligo di prescrizione medica. Si prevede che una proposta di legge sarà effettivamente presentata dalla Commissione per settembre 2007. Già cinque anni fa il tentativo di introdurre nell’Unione Europea l’informazione/pubblicità diretta al consumatore per farmaci soggetti a prescrizione è stata bocciata dal Parlamento europeo con una maggioranza schiacciante (494 contro e 42 a favore). La Società internazionale di bollettini indipendenti sui farmaci (ISDB), in un suo comunicato del maggio 2007, richiama l’attenzione sul fatto che l’industria non è una fonte di informazione attendibile e affidabile e che è un errore confondere pubblicità con informazione. È invece necessario limitare l’influenza dell’industria sia sui pazienti che sui prescrittori – perché abbiamo bisogno di migliorare l’uso di farmaci in base a informazioni rilevanti, comparative e indipendenti, affinché pazienti e pubblico possano prendere decisioni corrette. Concorda con questa impostazione il BEUC (Organizzazione delle associazioni europee dei consumatori). Nel mondo ci sono solo due Paesi in cui è ammessa, per farmaci prescrivibili (etici), l’informazione/pubblicità diretta al consumatore (DTCA: direct-toconsumer advertising): USA e Nuova Zelanda. La ISDB afferma che in questi due Paesi è stato dimostrato che la DTCA ha effetti dannosi sulla salute. Da non trascurare la pressione che sui medici si avrà da parte dei pazienti mediante questo meccanismo più pubblicitario che informativo. http://www.isdbweb.org

Conferenza interministeriale contro l’obesità: premio ad Albiate Nel novembre scorso si è svolta a Istanbul la “Conferenza interministeriale per il contrasto all’obesità”, organizzata dall’OMS: erano presenti i ministri della salute dei Paesi membri dell’Unione Europea. Obiettivo della Conferenza richiamare l’attenzione della sanità pub164

blica sul problema, promuovere una collaborazione internazionale, fornire le conoscenze e gli strumenti migliori per affrontare il problema nel proprio Paese e spingere i governi a intervenire. In occasione della conferenza, l’OMS Europa ha ricevuto 202 programmi di intervento contro l’obesità, provenienti da 35 Paesi. Da una prima selezione di 32 progetti, ne sono infine stati scelti 16 ritenuti di eccellenza, che hanno ricevuto un premio. Fra i 16 progetti l’unico programma italiano premiato è stato “Albiate in forma – programma per la promozione della salute e di corretti stili di vita”, predisposto e realizzato dal Comune di Albiate (Mi) in collaborazione con i Medici di medicina generale e i Pediatri di famiglia, l’ASL Milano 3 di Monza e la Regione Lombardia. L’obiettivo: l’incremento del numero delle persone che svolgono regolarmente attività fisica. I dati raccolti e i risultati della loro valutazione sono stati statisticamente significativi. Le persone che camminano ogni giorno e che hanno incrementato la propria attività fisica sono aumentate del 40%. Si sono ridotte del 20% le cadute nella popolazione ultra-sessantacinquenne. L’attività fisica ha avuto un ruolo preponderante sulla riduzione dell’obesità: la percentuale della popolazione che non è obesa è passata dal 90,7 al 93,4%. Sono diminuiti i bambini in eccesso ponderale.

Per il rapporto completo:filippovigano@libero.it

Convenzione sui diritti delle persone con disabilità Il 30 marzo 2007 a New York c’è stata la firma della Convezione sui diritti della persone con disabilità. Il Segretario Generale ONU ha così aperto i lavori: “650 milioni di uomini, donne e bambini nel mondo sono portatori di disabilità. Il numero reale è probabilmente più elevato in quanto chiunque può in un momento della sua vita incorrere in una disabilità.

Tutti gli esseri umani quindi dovrebbero celebrare questo giorno in cui si firma la Convenzione per i diritti delle persone con disabilità”. La finalità è il miglioramento della vita di 650 milioni di persone che nel mondo sono disabili. 44 Paesi hanno firmato il Protocollo opzionale della Convenzione, che dà a ogni indivi-

duo la possibilità di ricorrere a un comitato di esperti di diritti delle persone con disabilità quando tutte le opzioni previste sono esaurite. La Convenzione rende illegali tutte le discriminazioni nei confronti delle persone disabili in qualsiasi aspetto della loro vita, dal lavoro all’educazione, ai servizi sanitari, al trasporto, all’accesso, alla giustizia. Richiede inoltre che tutti gli spazi pubblici e costruzioni siano accessibili a persone con disabilità e richiama fortemente al miglioramento delle infrastrutture della informazione e comunicazione. La Jamaica è stata la prima nazione a trasformarla in legge di stato. Yannis Vardakastanis, del Comitato internazionale sulla disabilità ha citato il poeta tedesco Bertolt Brecht: “Alcuni vivono nel buio / mentre altri vivono alla luce / noi vediamo solo coloro che vivono alla luce / gli altri sono fuori dalla nostra visione”. Questa è una Convenzione per portare alla luce del sole coloro che vivono nel buio.

Costo dei congressi sponsorizzati in Emilia-Romagna Nel 2005 sono pervenute all’AIFA, da 142 industrie farmaceutiche, 1750 richieste di sponsorizzazioni di 546 convegni da patrocinare in Emilia-Romagna per un investimento complessivo di 11,2 milioni di euro. Nel soli primi 6 mesi del 2006 le richieste sono state 1196 per 668 eventi e per un totale di 10 milioni di euro. Netto l’aumento. Gli eventi sponsorizzati da una sola industria sono passati dal 52% (2005) al 70% (2006). Gli eventi totali accreditati dall’ECM regionale sono stati 10.350 nel 2005 e 6740 nei primi 6 mesi del 2006 con impegno delle ASL di 14 milioni all’anno. Nel 2005 il costo a carico delle aziende farmaceutiche per ora di convegno è stato di oltre 1000 euro (sic!) nel 38% degli eventi e di 500 euro nel 46%. Il costo delle iniziative organizzate direttamente dalle ASL è stato di 128 euro/ora. Il 29% dei finanziamenti è andato direttamente alle società scientifiche (cioè alle società sono andati 3.001.214 euro), agli organizzatori dei congressi il 49%, alle ASL il 13%, il resto ad altri soggetti (Il Sole 24 ORE Sanità, 17-23 aprile 2007).

info

Quaderni acp 2007; 14(4)

salute Spot della Mellin censurati Il Giurì ha censurato la pubblicità della Mellin che afferma che “Il nostro prodotto aiuta a rinforzare naturalmente il sistema immunitario del tuo bambino”. Per l’Istituto di autodisciplina pubblicitaria viene data troppa enfasi a benefici non ancora supportati da prove scientifiche.

Il provvedimento porta sotto i riflettori il mercato dei sostituti del latte materno: ogni anno in Italia il biberon è utilizzato per nutrire 400 mila neonati (il 70% dei nati, secondo le stime dell’Istituto Mario Negri). Di qui l’importanza di non diffondere informazioni che ingannano i consumatori. La replica della Mellin: “Rispettiamo il parere del Giurì, ma l’azione di rinforzo del sistema immunitario della nostra miscela di integratori sarà avvalorata da nuovi studi”. Dunque Mellin porterà le prove. Aspettiamo.

(Corriere della Sera, 6 maggio, 2007)

Lo Stato di Kano contro Pfizer 1996. Kano (Nigeria): un’epidemia di meningite, colera e morbillo provoca centinaia di morti soprattutto tra i bambini. L’OMS interviene con un programma di emergenza, cui la Pfizer offre appoggio, cogliendo l’occasione per sperimentare un nuovo antibiotico: il Trovan (trovafloxacina). Il risultato: 18 bambini morti e 182 colpiti da danni irreversibili (malformazioni, cecità, paralisi).

2007. Lo Stato di Kano presenta ricorso chiedendo un risarcimento di 2,7 miliardi di dollari; il processo è fissato per il 4 giugno. L’accusa: Pfizer ha usato l’intervento umanitario come copertura per la sua sperimentazione sul Trovan, col risultato che i nigeriani, nel timore di essere utilizzati ancora come cavie, hanno boicottato le campagne vaccinali promosse dalla OMS in Nigeria, dove è quindi ricomparsa la poliomielite. La difesa: lo studio è stato condotto in maniera ineccepibile, ha salvato oltre 200 bambini colpiti da meningite meningococcica, il governo nigeriano ne era informato e il farmaco era già stato somministrato a 5000 pazienti. La FDA, il 9 giugno 1999, ne ha ristretto l’uso solo a pazienti in condizioni di particolare gravità per la sua tossicità epatica. Non

sarà facile stabilire la verità a più di 10 anni di distanza.

Ricerca traslazionale Alla ricerca traslazionale (RT), cui l’ACP ha dedicato una Tavola rotonda al Congresso Nazionale di Asolo, è dedicato un Comment di Lancet del 26 maggio.

In Gran Bretagna è stato dedicato un fondo di 450 milioni di sterline per 5 anni al problema di come, quando e quanto passare con sicurezza dai dati di ricerca di base alla sua applicazione a beneficio reale dei malati (patient based experimental study). In USA – scrive Lancet – la RC è considerata il tema più importante dal National Institute of Heatlh.

Latte crudo Abbiamo informato, su questa rubrica, i nostri lettori sulle caratteristiche del latte crudo (non pastorizzato, ma solo filtrato e refrigerato dopo la mungitura). L’intesa fra Stato e Regioni precisa ora che sulle macchine erogatrici devono essere riportate la data di mungitura, la data di carico sull’erogatore e la data di scadenza del latte distribuito. (Altroconsumo 2007;5:8)

Più rifiuti che acquisti Nel 2005 si è raggiunta in Italia la quota di 31,7 milioni di tonnellate di rifiuti, 1,6 milioni in più rispetto al 2003 con un aumento del 5,5%. Il prodotto interno lordo nello stesso periodo è aumentato dell’1%. Gli acquisti delle famiglie sono aumentati dello 0,6%. C’è qualcosa di storto. (Le Scienze 2007;5:20)

ACP News.

Accordo con ISDE È stato stipulato un accordo tra il gruppo ACP “Pediatri per Un Mondo Possibile” e ISDE (Associazione Medici per l’Ambiente, ISDE Italia): esso prevede, da parte dell’ACP, l’impegno a mantenere aggiornata la Newsletter dell’Associazione Medici per l’Ambiente ISDE Italia con una revisione dei più importanti articoli scientifici che verranno pubblicati a tale riguardo in ambito pediatrico.

Pertanto verranno monitorati regolarmente i siti del WHO e dell’INCHES e, tra le riviste, Lancet, British Medical Journal, JAMA, New England Journal of

Medicine, Archives of Diseases in Childhood, Pediatrics, Journal of Pediatrics, Archives of Pediatrics and Adolescent Medicine, Environmental Health Perspectives, American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Toxicology, Journal Epidemiology, European Journal of Epidemiology.

ISDE, da parte sua, si impegna ad assicurare attraverso la sua Newsletter la diffusione integrale di tali revisioni, o all’interno delle edizioni normali, o con appositi numeri monografici.

La collaborazione tra le due Associazioni si estenderà a ogni altra iniziativa di formazione e informazione, mirata in modo specifico alla prevenzione degli effetti dell’inquinamento ambientale sulla salute infantile e rivolta sia alla classe medica sia all’intera popolazione.

ACP News. Dopo WONCA Dopo WONCA Europe 2006, ACP partecipa alla continuazione del percorso intrapreso dal Comitato Scientifico del Congresso e, su indicazione del direttivo nazionale, Patrizia Elli e Federica Zanetto sono state designate a far parte del Coordinamento delle società scientifiche che si è costituito. Alla riunione del coordinamento del 10 febbraio 2007 sono stati discussi alcuni dei problemi emergenti culturali e professionali della Medicina generale italiana e sono emerse come priorità: – la formazione pre e post-laurea con la sollecitazione alla istituzione di una scuola di specialità per la medicina di base e, in particolare, la necessità di produrre indicazioni precise per la formazione (contenuti, tutor, formatori, caratteristiche dei luoghi per la formazione), anche in considerazione della riunione di un tavolo tecnico-politico sulla formazione, organizzato da FIMMG con invito a tutte le società scientifiche, il cui documento finale è visibile sul sito FIMMG; – la formazione di tre gruppi che si occuperanno di lavorare rispettivamente sui contenuti della formazione, sui criteri di selezione e formazione di tutor e docenti e sui criteri di selezione delle strutture dove avviene la formazione, sui criteri di organizzazione di un congresso a tema con partecipazione congiunta di sindacati e società scientifiche.

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Quaderni acp 2007; 14(4): 166-167

La biblioteca come spazio interculturale Un esempio a Gandia (Spagna) Gisela Sendra Pérez Coordinatrice della Giunta Multiculturale della Rete delle Biblioteche Pubbliche di Gandia Traduzione di Pasquale Causa Abstract

Library as an intercultural space. An example in Gandia (Spain) In the Spanish city of Gandia the library net has activated an integration project for foreign citizen who account for about 20% of the total population. Both in the management and the planning group is a representative of each nationality. A fonoteca and a newspaper and periodical library was implemented with an access to more than 300 newspapers. The number of foreigners using the library has increased about eight times. The great success of the initiative has stimulated different kinds of activities aimed at the integration of foreign citizens.

Quaderni acp 2007; 14(4): 166-167 Key words Multicultural integration. Library. Immigrants

Nella città spagnola di Gandia è stato avviato dalla rete bibliotecaria un progetto di integrazione dei cittadini stranieri che rappresentano il 20% della popolazione totale. Un rappresentante di ogni nazionalità fa parte del gruppo di gestione e programmazione delle attività. Oltre ai libri sono state incrementate la emeroteca, che dispone di un accesso on line a più di 300 giornali, e la fonoteca. Il numero degli utenti stranieri nelle biblioteche è aumentato di 8 volte. Il successo della iniziativa sta portando alla nascita di altre attività miranti alla integrazione dei cittadini stranieri.

Parole chiave Integrazione multiculturale. Biblioteca. Immigrati.

Gandia è una cittadina di circa 72.000 abitanti, situata sulla costa orientale della Spagna, 75 km a sud di Valencia. L’alta percentuale di immigrati, nel 2005 circa il 20% della popolazione, ha determinato cambiamenti nella struttura sociale che ci hanno spinto ad adattare le risorse pubbliche alle richieste dei cittadini stranieri. Il comune di Gandia ha iniziato nel 2004 un progetto per favorire la partecipazione dei cittadini stranieri alla vita della comunità, passando attraverso le biblioteche municipali. Fu creata una Giunta Bibliotecaria (GB), della quale faceva parte un rappresentante di ogni Paese con un numero significativo di residenti.

Le nazionalità rappresentate nella GB sono: Armenia, Bulgaria, Francia, Lituania, Portogallo, Russia, Regno Unito, Romania, Argentina, Brasile, Ecuador, Uruguay, Algeria, Marocco, Senegal e Cina.

Il tentativo della integrazione multiculturale passava quindi attraverso la biblioteca. Tale esperimento è riuscito e la biPer corrispondenza:

Gisela Sendra Pérez e-mail: bibliomulticultural@gandia.org

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blioteca si è progressivamente trasformata in un centro per l’attenzione alla diversità culturale. È diventata una piattaforma di cittadinanza per lo scambio, il dialogo e la partecipazione alla vita della città e non solo a quella della biblioteca. È diventata la sede in cui i cittadini stranieri hanno potuto fare proposte per rendere più fruibile la città e nella quale ogni cittadino straniero può utilizzare la propria lingua per avanzare proposte.

La raccolta bibliografica Nella biblioteca il patrimonio librario non spagnolo è passato da testi in tre lingue (francese, inglese e tedesco) a undici lingue (bulgaro, rumeno, armeno, arabo, cinese, francese, inglese, tedesco, lituano, portoghese e russo). Si è anche incrementato proporzionalmente il fondo in lingua spagnola con un gran numero di opere di Autori latino-americani. Nella fonoteca, la sezione di musiche del mondo ha acquisito lotti importanti di CD arrivati da diversi Paesi. I cambiamenti più vistosi sono avvenuti nell’eme-

roteca dove, grazie a una connessione internet a banda larga, sono consultabili on line 300 giornali e riviste in formato digitale. La connessione al servizio di stampa internazionale via satellite rende questa sezione di grande interesse divulgativo e informativo. È possibile stampare ogni mattina 190 diversi titoli di giornali di circa 60 Paesi del mondo nell’edizione del giorno, in tempo reale.

I lettori Il numero di stranieri che utilizzano i servizi della biblioteca è aumentato di circa 8 volte. Oggi la percentuale degli stranieri è equivalente a quella della loro presenza nella popolazione generale di Gandia; il dato dimostra che la biblioteca è conosciuta e utilizzata nella stessa misura dai cittadini immigrati e dagli autoctoni.

Attualmente frequentano le biblioteche lettori di 60 nazionalità differenti. Il numero più alto proviene dai seguenti Paesi: Algeria, Marocco, Armenia, Bulgaria, Romania, Francia, Italia, Irlanda e Regno Unito, Argentina, Bolivia, Colombia, Ecuador, Pakistan e Uruguay.

Attività Il lavoro dei membri della GB è consistito fondamentalmente nel dare attenzione e disponibilità agli utenti stranieri, nel fornire informazioni al personale bibliotecario sulle abitudini e le necessità specifiche dei cittadini delle rispettive nazionalità, nel curare i rapporti con case distributrici ed editori stranieri, nel raccogliere suggerimenti per l’acquisto di nuovi materiali, nel tradurre testi e schede per la catalogazione dei documenti, nel programmare l’attività partecipativa in tutta la rete di biblioteche, nell’intervenire in fiere del libro. Il lavoro è stato notevole sicché, mentre all’inizio il lavo-

osservatorio internazionale

La Pediatria dello sviluppo e del comportamento 1º CONGRESSO, NAPOLI, 22-24 NOVEMBRE ro degli interlocutori è stato volontario, col tempo si è ritenuto necessario e corretto retribuire i servizi prestati.

La proficuità di questo lavoro ha spinto altri settori dell’amministrazione e anche alcune imprese private a offrire e cercare collaborazione. È così nata la possibilità di lavorare in programmi di diversa natura e oggi i membri della GB sono utilizzati anche al di fuori del lavoro strettamente bibliotecario per definire e costruire altre programmazioni culturali ed educative al fine di consentire la più ampia integrazione dei cittadini stranieri nella vita della città.

Partendo dalla biblioteca, si è insomma lavorato per una integrazione più generale dei cittadini stranieri. Si è dimostrato infine che l’accesso all’informazione è un diritto di tutte le persone, permette la loro crescita e la loro integrazione. Ma il successo dell’iniziativa dimostra anche che il rispetto delle identità e della cultura dei popoli può essere un forte strumento di integrazione e che le azioni a favore della partecipazione e del dialogo sono sempre vantaggiose per la comunità nel suo insieme. Riuscire ad avanzare verso una società interculturale esige un grande sforzo ma consente di godere i vantaggi che ci apporta la diversità culturale. ◆

Centro Congressi Ateneo Federico II, Monte S. Angelo (Sala Azzurra) Via Cinthia, 26 - Napoli I temi di questa subspecialità pediatrica, ben consolidata negli Stati Uniti, ma alquanto trascurata nel nostro Paese, attengono a problematiche formative, culturali e di prassi clinica cruciali per la professionalità del medico specialista dell’età evolutiva.

GIOVEDÌ 22 NOVEMBRE I Sessione Le basi neurobiologiche dello sviluppo. Moderatori: G. Andria, E. Del Giudice 14,00 Registrazione dei partecipanti 15,00 Apertura del Congresso 15,30 La formazione del cervello e della corteccia cerebrale (E. Boncinelli) 16,00 Le basi neurobiologiche della cognizione e dell’affettività (A. Zuddas) 16,30 Neuroimaging funzionale nei disturbi dello sviluppo e del comportamento (F. Di Salle) 17,00 Discussione 17,30 Chiusura dei lavori VENERDI 23 NOVEMBRE II Sessione Il contesto culturale dello sviluppo infantile normale e patologico Moderatori: G. Di Mauro, A. Pascotto 08,30 Il bambino, il pediatra e la società contemporanea (A. Rubino) 09,00 Epidemiologia sociale del disagio infantile (E. Amaturo) 09,30 Discussione III Sessione Gli ambiti di interesse della Pediatria dello sviluppo e del comportamento Moderatori: P. Di Pietro, L. Pavone 09,45 La Pediatria dello sviluppo e del comportamento nel panorama italiano (E. Del Giudice) 10,15 Gli aspetti basilari dello sviluppo e del comportamento infantile (A. Romano, F. Imperati) 10,45 Discussione IV SessioneLe procedure di screening. Moderatori: G. Cirillo, R. Sassi 11,30 Lo screening di sviluppo (E. Piro) 12,00 Lo screening dei problemi affettivo-emozionali e di comportamento (C. Bravaccio) 12,30 La valutazione formale di secondo livello (F. Ciotti) 13,00 Discussione V Sessione La Pediatria dello sviluppo e del comportamento come disciplina trasversale all’interno della Medicina dell’Età Evolutiva 14,30 La situazione internazionale relativa agli ambiti delle neuroscienze cliniche pediatriche (P. Balestri) 15,00 I rapporti tra Developmental-Behavioral Pediatrics e Neuropsichiatria infantile (P. Curatolo) 15,30 La gestione del bambino con disabilità cronica (P. Mastroiacovo) 16,30 Una esperienza collaborativa tra pediatri di famiglia e neuropsichiatri infantili (S. Corbo, F. Marolla) 17,00 Supporto alla funzione genitoriale e promozione della salute in età evolutiva: l’esperienza di Napoli (C. Di Maio) 17,30 Discussione 18,00 Chiusura dei lavori VI Sessione Diagnosi precoce e counselling. Moderatori: A. Improta, R. Militerni 08,30 Individuazione precoce dei disturbi dell’attenzione (E. Mercuri) 09,00 Il counselling pediatrico per l’individuazione precoce del disagio psichico (M. Gangemi) 09,30 Discussione 09,45 Lettura magistrale Developmental-Behavioral Pediatrics in the US: state of the art (W. Barbaresi) VII Sessione 11,15 Tavola rotonda: Le istituzioni e i mezzi di comunicazione nella promozione del benessere Tavola rotonda: psichico del bambino. Moderatore: A. Rubino Partecipano: A. Bottino, P. Cerato, R. D’Amelio, G. Del Bello, E. Franzoni, A. Ponticelli, A. Tedeschi 13,00 Discussione Quota di iscrizione Entro il 15/10/2007 Dal 16/10/2007

e e

150,00 (+ IVA 20%) 180,00 (+ IVA 20%)

“Il corso è aperto a 150 medici e 50 psicologi per l’assegnazione dei crediti ECM “Educazione Continua in Medicina”. La partecipazione è consentita a genitori e insegnanti in qualità di uditori, per un numero limitato di posti.

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Quaderni acp 2007; 14(4): 168-170

Aggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ Stefania Manetti Pediatra di base, ACP Campania Abstract

Keeping up to date with BMJ Keep up to date by receiving tailored email alerts about new evidence: keeping up to date can often be tiresome considering the enormous quantity of scientific papers published daily and the difficulty in making a good selection based on one’s interests and on the article’s reliability. BMJ Publishing Group and McMaster University’s Health Information Research Unit are collaborating to provide you with access to current best evidence from research, tailored to your own health care interests, to support evidence-based clinical decisions. In this paper we give useful information regarding registration to the service, the background work and some articles of relevant clinical interest recently selected through the updates.

Quaderni acp 2007; 14(4): 168-170 Key words BMJ updates. Up to date. Evidence. MORE evaluation system

Tenersi aggiornati costantemente può essere faticoso, considerando la notevole quantità di informazioni scientifiche presenti e le difficoltà spesso presenti nel dover fare una selezione accurata di articoli, non solo in rapporto alla propria area di interesse ma anche in base all’attendibilità dell’articolo stesso. Dalla collaborazione tra il gruppo editoriale del BMJ e la McMaster University è nato un servizio gratuito di aggiornamento personalizzato per i medici che ricercano assistenza nell’assumere decisioni cliniche evidence-based. In questo articolo diamo alcune informazioni utili per accedere a questo servizio, il lavoro di background alla base dello stesso e alcuni esempi di articoli apparsi recentemente negli updates di rilevante interesse per la pratica quotidiana.

Parole chiave BMJ updates. Aggiornamento. Evidenze. Sistema di valutazione MORE Il gruppo editoriale del BMJ e l’ Unità di Informazione e Ricerca sulla Salute della McMaster University hanno instaurato un rapporto di collaborazione per fornire accesso gratuito ad articoli scientifici recenti e basati su evidenze. Le BMJ Updates, così si chiama il servizio, offrono un servizio personalizzato in base ai diversi campi di interesse di ciascun medico, che voglia essere assistito nell’assumere decisioni cliniche evidencebased. I medici che operano nelle cure primarie, in medicina interna o in sottospecialità mediche possono segnalare la loro area di interesse e iscriversi in una lista.

La registrazione avviene collegandosi al sito del BMJ: http://www.bmj.com sulla homepage sotto la colonna: “other resources” si clicca su “bmj updates”; cliccando poi su “register here” si apre una schermata dove vengono richiesti Per corrispondenza:

Stefania Manetti e-mail: stefaniamanetti@virgilio.it

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dati utili per procedere con la registrazione, e viene richiesta una password da utilizzare per i futuri accessi.

Una volta effettuata la registrazione, si riceve una mail di conferma e cominciano ad arrivare le “email alerts” in rapporto all’area di interesse selezionata, come si può vedere dalla figura 1. Le email segnaleranno gli articoli basati su evidenze che sono stati selezionati per l’ambito di interesse scelto e che via via compariranno in letteratura. Gli articoli vengono selezionati da uno staff di esperti che utilizzano criteri di alta riproducibilità ed effettuano periodiche valutazioni di efficacia.

Ogni articolo messo a disposizione è valutato e pre-classificato dal valutatore, che gli assegna un diverso punteggio in base all’interesse culturale e alla rilevanza clinica (tabella 1).

Questo punteggio viene assegnato da almeno 3 membri di un gruppo interna-

FIGURA 1: ARTICOLO SEGNALATO CON VALUTAZIONE MORE, PUNTEGGIO CLINICO E COMMENTI Winzenberg T, et al. Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):775. Epub 2006 Sep 15.

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RATED BY DOCTORS IN

RELEVANCE

NEWSWORTHINESS

General Practice (GP)/ Family Practice (FP) Pediatrics (General) Surgery - Orthopaedics

6 of 7

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COMMENTS View

E-Mail this article to a friend Comments For: General Practice (GP)/Family Practice (FP) Comment 1: The findings in this article do not surprise me; at the end of the day a healthy diet should provide all the calcium supplements needed without having to resort to artificial additions, particularly for children.

formazione

Quaderni acp 2007; 14(4)

TABELLA

1: SCALA DI VALUTAZIONE (DA 7 A 1 SIA PER LA RILEVANZA CHE PER L’INTERESSE) PER L’ASSEGNAZIONE DEI PUNTEGGI DA PARTE DELLO STAFF

Rilevanza

Interesse

7 Chiaramente rilevante

7

Informazione utile, molti medici di cure primarie in questa disciplina ignorano quanto riportato

6 Certamente rilevante

6

Informazione utile, molti medici di cure primarie in questa disciplina probabilmente non conoscono quanto riportato.

5 Verosimilmente rilevante

5

Informazione utile, molti medici di cure primarie in questa disciplina possibilmente ignorano quanto riportato

4 Probabilmente di qualche rilevanza

4

Informazione utile, molti medici di cure primarie in questa disciplina possibilmente già conoscono quanto riportato

Valutazione troppo bassa per giudicare utile un articolo 3 Possibilmente non rilevante

4 Informazione utile, molti medici di cure primarie in questa disciplina probabilmente conoscono quanto riportato

2 Probabilmente non rilevante: contenuto lontanamente correlato

2 Non ha probabilmente importanza conoscere o meno quanto riportato.

1 Definitivamente non rilevante: completamente non correlate alla disciplina

1 Nessuno specifico interesse clinico

TABELLA

2: ABSTRACT DELL’ARTICOLO DELLA FIGURA 1

Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials.

Winzenberg T, Shaw K, Fryer J, Jones G. Menzies Research Institute, Private Bag 23, Hobart, Tas 7001, Australia. tania.winzenberg@utas.edu.au OBJECTIVES: To assess the effectiveness of calcium supplementation for improving bone mineral density in healthy children and to determine if any effect is modified by other factors and persists after supplementation stops. DESIGN: Meta-analysis. DATA SOURCES: Electronic bibliographic databases, hand searching of conference proceedings, and contacting authors for unpublished data. REVIEW METHODS: We included randomised placebo controlled trials of calcium supplementation in healthy children that lasted at least three months and had bone outcomes measured after at least six months of follow-up. Two reviewers independently extracted data and assessed quality. Meta-analysis predominantly used fixed effects models with outcomes given as standardised mean differences. RESULTS: We included 19 studies involving 2859 children. Calcium supplementation had no effect on bone mineral density at the femoral neck or lumbar spine. There was a small effect on total body bone mineral content (standardised mean difference 0.14, 95% confidence interval 0.01 to 0.27) and upper limb bone mineral density (0.14, 0.04 to 0.24). This effect persisted after the end of supplementation only at the upper limb (0.14, 0.01 to 0.28). There was no evidence that sex, baseline calcium intake, pubertal stage, ethnicity, or level of physical activity modified the effect. CONCLUSIONS: The small effect of calcium supplementation on bone mineral density in the upper limb is unlikely to reduce the risk of fracture, either in childhood or later life, to a degree of major public health importance.

zionale di esperti di ogni disciplina. Il sistema di valutazione McMaster (MORE: McMaster Online Rating of Evidence) comprende più di 1700 partecipanti in tutto il mondo. Circa la metà opera nelle cure primarie, il resto nell’ambito della medicina interna e delle sue specialità: in particolare la pediatria, la psichiatria, l’ostetricia, la ginecologia e la chirurgia.

Le e-mail che il medico iscritto alla lista riceve includono la valutazione MORE, con il punteggio clinico e i commenti, link per l’accesso all’abstract via PubMed o (se disponibile) il testo completo dell’articolo o attraverso il sito dell’editore se disponibile gratuitamente (tabella 1). I pareri dei valutatori possono essere letti cliccando su “COMMENTS” della figura 1.

Nell’esempio riportato cliccando su “read the abstract” o sul “free full text” in questo caso reperibile, si va direttamente alla lettura dell’articolo di cui riportiamo l’abstract (tabella 2).

Una volta avuto l’accesso con password sulla homepage dei BMJ Updates, compare una “Hit Parade” degli articoli più letti negli ultimi trenta giorni, da dove è possibile poi direttamente accedere all’articolo prescelto.

Nella tabella 3 sono riportati i titoli e la collocazione degli articoli comparsi nei BMJ Updates nel mese di ottobre 2006, selezionando come area di interesse la pediatria e le cure primarie.

Conclusioni

Chi opera nell’ambito della medicina pratica ha spesso bisogni di informazione non corrisposti. La ricerca scientifica in ambito clinico soffre di problemi sia di “scorte” che di “richieste”. Una delle possibili soluzioni è quella di sviluppare filtri metodologici di ricerca per migliorare la selezione di studi forti di rilevanza clinica e scientifica da database bibliografici. Gli studi dimostrano gap considerevoli tra ciò che si dovrebbe idealmente saper fare nella pratica clinica e ciò che realmente si fa [1]. Ricerche effettuate negli USA e in Olanda dimostrano che il 30-40% dei pazienti non 169

formazione

Quaderni acp 2007; 14(4)

Associazione Culturale Pediatri Roma - 14 settembre 2007 Senato della Repubblica (Sala ex Hotel Bologna) Via di Santa Chiara 5 TABELLA 3: TITOLI DI 10 ARTICOLI COMPARSI NELL’OTTOBRE-NOVEMBRE 2006 NEI BMJ UPDATES SELEZIONANDO COME AREA DI INTERESSE LA PEDIATRIA E LE CURE PRIMARIE

Hit Parade: The most often read articles in your discipline(s), in the past 30 days Antibiotics for acute otitis media: a meta-analysis with individual patient data.

Lancet. 2006 Oct 21;368(9545):1429-35. (Review) Probiotics in the prevention of antibiotic-associated diarrhea in children: a metaanalysis of randomized controlled trials.

J Pediatr. 2006 Sep;149(3):367-72. (Review) Antibiotics for the prevention of acute and chronic suppurative otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Oct 18;(4):CD004401. (Review) Etomidate versus midazolam for procedural sedation in pediatric outpatients: a randomized controlled trial. Ann Emerg Med. 2006 Oct;48(4):433-40, 440.e1. Epub 2006 Apr 27. (Original) Potential impact of newborn screening for cystic fibrosis on child survival: a systematic review and analysis. J Pediatr. 2006 Sep;149(3):362-6. (Review) Health of children born as a result of in vitro fertilization.

Pediatrics. 2006 Nov;118(5):1819-27. (Original) A multicenter prospective randomized trial of corticosteroids in primary therapy for Kawasaki disease: clinical course and coronary artery outcome.

J Pediatr. 2006 Sep;149(3):336-341. (Original) Effects of calcium supplementation on bone density in healthy children: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2006 Oct 14;333(7572):775. Epub 2006 Sep 15. (Review) Mild cognitive impairment in early life and mental health problems in adulthood.

Am J Public Health. 2006 Oct; 96(10):1772-8. (Original) Preterm delivery and asthma: a systematic review and meta-analysis.

J Allergy Clin Immunol. 2006 Oct;118(4):823-30. Epub 2006 Sep 8. (Review)

riceve cure appropriate basate su evidenze scientifiche [2]. Inoltre fino al 25% delle cure effettuate risulta non necessario o in alcuni casi potenzialmente dannoso.

Avere strumenti come questo, che aiutano il medico pratico a reperire in maniera piuttosto rapida e rigorosa risposte ai problemi sollevati dalla pratica clinica, può facilitare il percorso di aggiornamento in ambito sanitario. ◆

Bibliografia [1] Chan D, Leclair K, Kaczorowski J. Problembased small-group learning via the Internet among community family physicians: A randomized controlled trial. MD Comput. 1999;16(3):54-8.

[2] Davis D, O’Brien M, Freemantle N, et al.

Impact of formal continuing medical education: Do conferences,workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behavior or health care outcomes? JAMA 1999;282(9):867.

Vaccinare per obbligo o per scelta?

09,30 Apertura dei lavori Michele Gangemi Tiziana Valpiana 10,00 PERCHÉ Per obbligo o per scelta?

Luisella Grandori I diritti e i doveri Gaia Marsico 11,00 COME La pratica Moderatore: Giancarlo Biasini La programmazione nazionale Donato Greco La sorveglianza delle malattie Marta Ciofi I punti di forza e di debolezza delle Regioni Gualtiero Grilli Il punto di vista degli operatori dei servizi vaccinali Franco Giovanetti Teresa Magurno Il punto di vista dei Pediatri di famiglia Rosario Cavallo La comunicazione Michele Gangemi 12,30 Discussione 13,00 Pausa pranzo 14,00 DOVE E QUANDO Tavola rotonda: L’in-formazione presente e futura Moderatore: Maurizio Bonati Ministero della Salute (Maria Grazia Pompa), SIP*, CIPe (Tiziano Dall’Osso), SITI (Pietro Crovari), Regione Veneto (Antonio Ferro), media (Gianna Milano), famiglie/cittadini (Linda Grilli) 16,00 Discussione 17,00 Conclusioni Segreteria: Associazione Culturale Pediatri via P. Marginesu, 8 - 07100 Sassari Tel. 079 3027041 - fax 079 3027471 * in attesa di conferma

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Quaderni acp 2007; 14(4): 171-172

Trasformare il ricovero ospedaliero.

Iniziamo un dibattito?

Paolo Siani, Susi de Maio, Bianca D’Arienzo, Matilde Lepore, Franco Canale UOC di Pediatria, AORN “A. Cardarelli”, Napoli Abstract

Converting hospital admission A visual pathway in the paediatric ward of the Cardarelli Hospital, Naples, Italy has been elaborated to accompany children during hospital admission. The aim is to transform hospitalisation in a socializing and cognitive experience. The pathway perfectly corresponds to the real one the child has to go through inside the hospital, starting from the entrance to the admission, the nursing service room for taking blood samples, the check up room, his hospital room and the hospital’s school rooms. This pathway uses visual and conceptual metaphors belonging to the child’s imagination through the definition of characters, places, stopping places, tools and objects part of the hospital’s context. The experience of hospitalisation could be seen as in a game, a trip or path within a particular time and place different from the domestic or scholastic space.

Quaderni acp 2007; 14(4): 171-172 Key words Humanization. Hospital admission. Psychosocial risk

Per trasformare l’esperienza del ricovero ospedaliero in esperienza conoscitiva e socializzante attraverso una relazione con l’ambiente è stato elaborato un percorso visivo che accompagna il bambino che si ricovera nel reparto di pediatria dell’AORN “A. Cardarelli” di Napoli. Il percorso coincide con il percorso reale che dovrà affrontare all’interno della struttura, dall’ingresso all’accettazione, alla stanza dei prelievi, alla medicheria, alla stanza di degenza, alle aule della scuola in ospedale, fino al momento in cui viene dimesso. Tale percorso, attraverso metafore visive e concettuali appartenenti all’immaginario infantile, caratterizza i personaggi, i luoghi, le tappe, gli strumenti, fino agli stessi oggetti dell’ambiente ospedaliero. Vuole trasformare l’esperienza dell’ospedalizzazione in un gioco, inteso come viaggio o percorso all’interno di un tempo e di uno spazio particolare e diverso da quello domestico o scolastico abituale.

Parole chiave Umanizzazione. Ricovero ospedaliero. Rischio psicosociale

Il numero dei ricoveri nelle UO di Pediatria in Italia nel 2002 è stato di 1.239.538, di cui 885.018 in regime ordinario ( 71,4%), con notevoli variazioni tra le regioni, ed è il più in alto d’Europa. La degenza media, pur ridotta, è ancora di 4,5 giorni. La media dei bambini italiani rispetto ad alcuni anni fa oggi ha molte più occasioni di svago e di gioco (tv, dvd, computer ecc.) che non trovano invece in ospedale durante un ricovero per patologia acuta o durante i ricoveri ripetuti per patologie croniche. Ciò potrebbe aggravare il senso di paura e di disagio che già la malattia in sé comporta. E, a maggior ragione, a quei bambini a

rischio psicosociale che a casa non hanno stimoli e che riempiono le corsie degli ospedali per patologie acute di bassa complessità è utile offrire sostegni positivi? Insomma c’è da chiedersi: è giusto che i pediatri si preoccupino di offrire occasioni di svago, di fuga dalla noia dell’ospedale, durante i ricoveri?

E, ancora, è sufficiente l’attività della scuola in ospedale? Utile certo per le lunghe degenze e per i ricoveri ripetuti, ma assai meno per i ricoveri routinari in cui la brevità della degenza difficilmente permette un continuum fra attività scolastica istituzionale e attività scolastica ospedaliera nel breve spazio di qualche giorno. E che utilità

finale ha modificare le strutture, dipingendo le pareti dei reparti con disegni più o meno accattivanti, come spesso viene fatto, ma senza avere un progetto di accoglienza? Partendo da queste considerazioni, un gruppo di lavoro composto da pediatri, psicologi, insegnanti, dopo aver frequentato la UO di Pediatria dell’AORN “A. Cardarelli” di Napoli e aver osservato i bambini, le mamme, i medici, le infermiere hanno elaborato un progetto con lo scopo di cercare di trasformare l’esperienza del ricovero ospedaliero in esperienza conoscitiva e socializzante attraverso una relazione con l’ambiente. È stato quindi elaborato un percorso visivo che accompagna il bambino che si ricovera nel reparto di pediatria e che coincide con il percorso reale che dovrà affrontare all’interno della struttura, dall’ingresso all’accettazione, alla medicheria, alla stanza di degenza, alle aule della scuola in ospedale fino al momento in cui viene dimesso. Tale percorso, attraverso metafore visive e concettuali appartenenti all’immaginario infantile, caratterizza i personaggi, i luoghi, le tappe, gli strumenti fino agli stessi oggetti dell’ambiente ospedaliero per trasformare l’esperienza dell’ospedalizzazione in un gioco, inteso come viaggio o percorso all’interno di un tempo e di uno spazio particolare e diverso da quello domestico o scolastico abituale.

Con il contributo della Provincia di Napoli e della banca UBS sono stati realizzati e allestiti, all’ingresso del reparto e lungo il corridoio, pannelli modulari in forex e legno, materiali atossici e anallergici, che rappresentano figure ispirate a soggetti fantastici

Per corrispondenza:

Paolo Siani e-mail: paolo.siani@ospedalecardarelli.it

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formazione

che evocano metaforicamente un viaggio di esplorazione dei luoghi e delle relazioni.

Ogni figura o gruppi di figure, realizzati dall’artista Franco Canale, accompagnati da un testo che funziona da guida narrativa del materiale visivo, possono essere utilizzati in vario modo da tutti, bambini e adulti presenti in reparto.

Il progetto non ha una funzione ornamentale, cioè di abbellimento della struttura ospedaliera, ma vuole caratterizzare un luogo di degenza come “spazio dedicato”. È dedicato ai bambini, alla coppia madre/figlio, a tutti coloro che operano quotidianamente nel reparto e risponde all’esigenza di ampliare il concetto di “cura”, che significa non limitarsi a una diagnosi e a una terapia, ma accogliere il bambino nella sua interezza affettiva e sociale. Si è pensato che per far ciò non basti disegnare sulle pareti o applicare pannelli con personaggi fantastici o raccontare favole, ma sia necessario mettere in atto un cambiamento profondo dell’etica professionale, della considerazione che si deve avere del paziente, del suo vissuto, delle sue aspettative, e implica la necessità di aggiornare gli strumenti e le competenze dell’équipe sanitaria e degli operatori scolastici sul piano psicologico, relazionale, ambientale e strutturale.

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Quaderni acp 2007; 14(4)

Il percorso di umanizzazione si completa con il dono del libro Cioccolato in fiale, realizzato con un finanziamento della Fondazione Banco di Napoli per l’assistenza all’infanzia della Regione Campania, che riceve ogni bambino che si ricovera in Pediatria.

Un libro che ricorda il sussidiario delle scuole elementari e che ha sulla pagina di sinistra il testo degli articoli dei diritti dei bambini in ospedale, tradotti

in inglese, francese, spagnolo e arabo e su quella di destra giochi, indovinelli, spazi bianchi per disegnare il reparto così come appare agli occhi dei bambini. I bambini porteranno a casa il libro e lo mostreranno ai fratellini, ai nonni, ai compagni di scuola, agli amici; potrebbe servire a trasformare l’esperienza del ricovero da triste e dolorosa a stimolante e conoscitiva: una esperienza da narrare.

Completano la vivibilità dell’ambiente la scelta di due alternative del vitto, l’installazione di tv con dvd in sala

d’attesa e nelle stanze di degenza, l’aula multimediale con undici computer portatili che navigano mediante rete wireless, il progetto Nati per Leggere ormai stabile e strutturato tra le attività di reparto.

La trasformazione non è rivolta solo agli ospiti, ma vuole innescare un cambiamento nel personale ospedaliero facendolo sentire al centro di un processo di trasformazione, inserendo le loro figure professionali in una luce positiva e collaborativa e più attenta alle esigenze dei pazienti.

Si è voluto affidare la valutazione di tutto ciò ai bambini stessi che nell’ultima pagina del libro Cioccolato in fiale scrivono le loro impressioni sul reparto e assegnano un voto al personale ospedaliero, alle insegnanti, al reparto, al vitto, e che consegnano spontaneamente alla dimissione.

Compito del medico ci pare che sia naturalmente una corretta diagnosi e una terapia adeguata ma anche favorire la conoscenza di un mondo possibile per quei gruppi di popolazione in stato di disagio sociale. Il ricovero ospedaliero può rappresentare un’opportunità? Vorremmo iniziare un dibattito.

Ci piace chiudere il racconto di questa esperienza, ricordando i consigli di un pediatra che già molti anni fa prescriveva “come terapia di supporto la somministrazione di fiabe e favole”. ◆

Quaderni acp 2007; 14(4): 173-176

La promozione della lettura in famiglia nel contesto del sostegno alla genitorialità Pasquale Causa Pediatra di famiglia, ACP Campania Abstract

Promotion of reading in family, support to the parenting The promotion of the reading in family contextual at an action of support to the parenting has greater probabilities to increase the attitude of parents to read. The families which greater time must be devoted are those that would’t read, or they would read late and with formality that the pleasure of their child don’t arouse to the reading. In these families an intervention that favours a good relationship between child and parents can increase the effectiveness of the message. A good attachment represents a protective factor for children with social disadvantage. To work on the parenting brings to a meaningful improvement in the relationship of the paediatrician with the family that can be reflected in the clinical activity.

Quaderni acp 2007; 14(4): 173-176 Key words Family literacy. Books. Reading promotion. Family. Paediatrician.

Competent parenting. Attachment

La promozione della lettura in famiglia contestualizzata in un’azione di supporto alla genitorialità ha maggiori probabilità di aumentare l’attitudine dei genitori a leggere.

Le famiglie cui va dedicato maggior tempo sono quelle che non leggerebbero o leggerebbero tardi e con modalità che non suscitano il piacere del bambino alla lettura.

In queste famiglie un intervento che favorisca una buona relazione tra bambino e genitori può aumentare l’efficacia del messaggio. Un buon attaccamento rappresenta un fattore protettivo per i bambini con svantaggio sociale. Lavorare sulla genitorialità porta a un significativo miglioramento nel rapporto del pediatra con la famiglia che può riflettersi nell’attività clinica.

Parole chiave Promozione della lettura in famiglia. Libri. Pediatra di famiglia.

Genitore competente. Attaccamento Imparare a leggere è un compito faticoso perché implica una maturità composta da capacità motorie, percettive, mnemoniche e spazio-temporali, a esordio precoce nella vita del bambino [1].

Leggere libri al bambino è riconosciuto essere il mezzo più semplice ed efficace per favorire l’apprendimento della lettura [2]. Due metanalisi forniscono dati statisticamente significativi sul rapporto tra lettura, sviluppo del vocabolario, sviluppo della competenza fonologica e apprendimento della lettura [3-4]. Queste evidenze scientifiche hanno favorito negli anni ’90 lo sviluppo di programmi di promozione della lettura in diversi Paesi: Stati Uniti con Reach Out and Read (ROR) e Regno Unito con Bookstart (BS). Su questa scia in Italia, nel 2000 è stato avviato il progetto Nati per Leggere. Le esperienze di ROR e BS mostrano, in particolare, che un interven-

to nell’ambito delle cure primarie pediatriche aumenta l’attitudine dei genitori a leggere in famiglia [5]. Le evidenze sul rapporto tra qualità dell’attaccamento e competenze emergenti, già analizzate in un precedente articolo, mostrano quanto sia importante sostenere la famiglia precocemente nello sviluppo di una buona relazione con il proprio bambino, non limitando l’intervento al solo consiglio di leggere al bambino [6]. Bus e van Ijnzendoorn, analizzando il rapporto tra attaccamento madre-bambino e livello socioeconomico, hanno messo in luce che un buon attaccamento rappresenta un fattore protettivo per i bambini con svantaggio sociale [7].

L’obiettivo di questo articolo è fornire al Pediatra di Famiglia (PdF) indicazioni e strumenti per collocare la promozione della lettura ad alta voce in un contesto più ampio di sostegno alla genitorialità.

Il sostegno alla genitorialità I genitori sono spesso disorientati e vulnerabili di fronte al compito educativo per la grande quantità di informazioni, spesso tra loro contraddittorie, provenienti da fonti diverse, sovente contrapposte ai saperi tradizionali della famiglia e che, come tali, rendono non facile trovare una propria linea di orientamento e di educazione [14]. La nascita di un figlio e la sua crescita nei primi anni di vita sono particolari momenti evolutivi della famiglia, nei quali è presente una notevole flessibilità a rivedere i propri vissuti e ruoli (per esempio se stessi nel rapporto con i propri genitori). La nascita di un figlio è un evento che riattiva nei genitori aspetti poco elaborati delle proprie relazioni infantili. Tra genitori e bambini viene a crearsi un’area di “mutualità psichica” nella quale le rappresentazioni genitoriali vanno a condizionare il comportamento del bambino.

Questo, sulla base delle interazioni ripetute con le principali figure di accudimento (caregiver), costruisce la propria rappresentazione di sé, dell’altro e del mondo esterno; per questo i genitori hanno una fondamentale importanza nell’organizzazione della personalità del bambino. Il caregiver e il bambino, seppur distinti nella loro individualità personale e di ruolo, sono in ugual misura attivi partner co-costruttori della stessa interazione. Tra i protagonisti di questa interazione, esiste una circolarità di influenzamenti e adattamenti reciproci che rendono la diade genitore-bambino o la triade mamma-papà-bambino una unità di funzionamento interattivo. Si crea una forte interdipendenza tra lo sviluppo della funzione genitoriale e lo sviluppo psicologico e fisico del figlio. Un numero sempre maggiore di operatori riconosce alla genitorialità una centralità nei rapporti con la famiglia, tanto che si è andato progressivamente affermando il concetto di genitore competente (competent parenting).

Per corrispondenza:

Pasquale Causa e-mail: pasquale.causa@fastwebnet.it

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saper fare

Le azioni a supporto della genitorialità possono dividersi in due grandi categorie: azioni universali, rivolte a tutte le famiglie; azioni specifiche, per le famiglie a rischio.

Le azioni universali sono quelle che possono essere messe in atto da tutti gli operatori del settore materno-infantile (corsi di preparazione al parto; accoglienza della famiglia dal momento dell’ingresso in ospedale per il parto e rooming-in; attività del pediatra di famiglia). La maggior parte dei genitori non segue i corsi di preparazione pre-parto e quelli di loro che hanno un primo figlio, o quelli che hanno un figlio dopo molti anni dal precedente, chiedono aiuto al pediatra anche per questioni apparentemente banali. Il PdF svolge naturalmente un ruolo di supporto alla famiglia, anche se spesso con una impostazione unidirezionale e comportamentista che non aiuta i genitori ad affrontare i cambiamenti che la nascita di un figlio comporta nell’ambito del nucleo familiare. Il supporto alla genitorialità può essere svolto con modalità molto diverse a seconda della sensibilità e del percorso formativo professionale del pediatra. Per facilitare i genitori nei cambiamenti vanno messe in campo abilità nell’ascolto e nell’osservazione, essendo la relazione con una famiglia un unicum non esattamente riproducibile con altri genitori. Cruciale è l’ascolto, il passaggio da “dire” a “farsi dire”, con la formulazione di domande appropriate, che permettano una conoscenza approfondita delle informazioni che la famiglia ha o pensa di avere e una descrizione di cosa fa, cosa ha già fatto, cosa ha intenzione di fare e cosa pensa di poter fare la mamma. Solo a questo punto diventano possibili un intervento informativo, che aggiunga notizie compatibili e assimilabili, e una proposta di comportamenti che possano essere accettati e attuati dal genitore [8].

Supportare i genitori valorizzandone e facendone crescere le capacità aiuta il PdF nel suo lavoro: un genitore competente è anche capace di osservare il suo bambino e reggere il disagio psicologico delle malattie intercorrenti, con una riduzione delle consultazioni da “acuto banale”. Inoltre può ridurre l’incidenza di sintomi e distorsioni che derivano da problematiche molto spesso inconsce dei genitori. Pensiamo alla frequenza dei di-

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sturbi del sonno e dell’alimentazione che, insorgendo precocemente, vanno a interessare i primi scambi comunicativi tra genitori e bambini e a interferire con l’immagine genitoriale interna. Difficoltà forti in queste aree monopolizzano l’attenzione dei genitori e spesso creano al pediatra senso di impotenza, soprattutto quando sono particolarmente persistenti e invasive.

I bilanci di salute sono per il pediatra la migliore occasione per operare nel senso del supporto alla genitorialità. Garantire, soprattutto nelle prime visite, un’atmosfera “empatica” permette al genitore di percepire come interagisce con il proprio figlio. Lo sviluppo del bambino, secondo Stern, progredisce per salti discontinui che danno luogo a nuove capacità sociali, affettive, motorie e cognitive, con una conseguente riorganizzazione della sua interazione con i genitori.

Osservare l’interazione madre-bambino

Ogni processo nella competenza interattiva fornisce al pediatra una diversa “finestra clinica” che costituisce un punto sensibile per osservare l’evoluzione delle interazioni madre-bambino [10].

Vengono, di seguito, descritte queste finestre cliniche e le azioni e osservazioni da mettere in atto nelle visite dei primi 24 mesi di vita del bambino, periodo nel quale si instaura anche una forte relazione tra il pediatra e i genitori, che condiziona il lavoro futuro con quella famiglia.

Da 0 a 2 mesi i comportamenti interattivi più importanti riguardano la regolazione del ciclo dell’alimentazione, del ciclo sonno-veglia e del ciclo di attività del bambino. Secondo Winnicott il prototipo di tutto il prendersi cura del bambino è il tenerlo in braccio (holding o contenimento): c’è una profonda differenza fra un bambino che è tenuto in braccio abbastanza bene e un bambino che non lo è [10].

L’esperienza del prendere in braccio il bambino riesce naturale a una madre che sa quali sono i bisogni del suo bambino e che ha vissuto bene la fase in cui in larga misura “lei è il bambino” e “il bambino è lei”. La manipolazione del lattante è, secondo Winnicott, un indice della qualità delle cure

ancora più importante della reale esperienza di allattamento al seno.

Cruciale è valutare la modalità di alimentazione in termini di coinvolgimento e ricchezza dell’esperienza: molte caratteristiche importanti e proprie della situazione dell’allattamento al seno possono essere rintracciabili anche quando si usa il biberon (per esempio, lo sguardo reciproco del bambino e della madre) [11].

Da 2 mesi e mezzo a 5 mesi e mezzo l’interazione sociale “faccia a faccia”, senza giocattoli o altri oggetti, rappresenta la finestra clinica successiva. Il bambino è in grado, per esclusione o di proposito, di mostrare nel gioco “faccia a faccia” le sue piene capacità sociali e affettive, sollecitandone il corrispettivo nei genitori.

Da 5 mesi e mezzo a 9 mesi è il gioco comune con oggetti l’attività da osservare. Il bambino ha una buona coordinazione occhio-mano e, con essa, un’avida curiosità per il mondo inanimato.

In questa situazione l’interazione madre-bambino subisce una profonda modificazione: la diade si trasforma in una triade (madre, bambino e mondo degli oggetti) e per il bambino prende avvio la fase che riguarda la natura della realtà oggettuale [10]. L’osservazione di come il genitore e il bambino gestiscono la direzione, il tempo, l’attenzione, l’elaborazione, la struttura, il cambiamento di argomento e il disimpegno dal gioco permette di rivelare la natura dei loro rapporti. Esiste una stretta relazione tra l’attenzione del bambino e il livello della stimolazione.

Se quest’ultimo è troppo basso, è come se il bambino non lo avvertisse e, se pure l’avverte, l’interesse che gli suscita è di brevissima durata; se il livello di stimolazione è troppo alto, cerca invece di evitarlo, allontanandosene o mettendosi a piangere perché altri lo aiutino a farlo cessare. Se invece la stimolazione avviene a un livello moderato, l’attenzione verrà più facilmente richiamata e si manterrà a lungo. Questa modalità di risposta è comune per quanto riguarda sia gli aspetti di cui uno stimolo si compone (intensità, complessità, grado di contrasto o di novità), sia i vari tipi o generi di stimolo (visivo, uditivo, tattile, cinestesico) [12].

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saper fare

Da 10 a 12 mesi sono due gli eventi evolutivi che forniscono finestre cliniche.

Il bambino comincia a mostrare i comportamenti caratteristici dell’attaccamento e separazione grazie alla crescente capacità di allontanarsi e tornare dalla madre. L’osservazione di come il genitore e il bambino negoziano l’andare e il venire, l’allontanamento e il ritorno, può fornire indicazioni utili al pediatra. La seconda finestra è l’avvento dell’intersoggettività: il bambino inizia a rendersi conto che la madre può avere “cose in mente”, e anche lui.

I contenuti della sua mente e quelli della madre possono essere gli stessi o essere diversi. È qui in gioco la negoziazione di ciò che costituirà l’universo condivisibile dei fenomeni mentali: ciò che può essere pubblico, ciò che deve restare privato, ciò che è condivisibile Da 18 a 24 mesi altri due eventi evolutivi forniscono finestre cliniche: l’apprendimento del linguaggio, simile all’apprendimento del gioco con gli oggetti, e l’aumento della mobilità e capacità fisica, con la necessità di porre limiti. Porre limiti non è un processo in cui si fissano e si applicano delle regole, ma ne implica la negoziazione. La maggior parte delle volte genitore e bambino interagiscono in un’area confusa e i bambini si dimostrano incredibilmente capaci di individuare le aree confuse e di condurvi i genitori. Le negoziazioni rivelano la struttura e il funzionamento della relazione.

La promozione della lettura nell’ambito del sostegno alla genitorialità Un intervento che avviene in un contesto in cui il genitore è stato “preparato” alla importanza della relazione con il bambino e nel quale il genitore esprime liberamente come si relaziona con il bambino consente di individualizzare le azioni e ridurre la ripetitività del messaggio.

Aver condiviso con i genitori l’importanza di entrare in empatia con il bambino, per favorirne la crescita nei suoi diversi aspetti, facilita enormemente la proposta,

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dai 6 mesi in poi, della introduzione del libro tra gli oggetti del bambino, quando la coordinazione occhio-mano gli consente di afferrare un libro.

Le osservazioni e le azioni che si possono mettere in atto nelle visite dei primi 24 mesi di vita del bambino possono essere sintetizzate come segue: Intorno ai 6 mesi il pediatra potrebbe affrontare questi temi: - valutare come procede lo svezzamento e parlare di alimentazione come esperienza sensoriale, non solo in termini nutrizionali; - sostenere la madre a proseguire un consapevole allattamento al seno; - chiedere se i genitori stimolano il bambino con parole, canzoncine e suoni. Molti genitori, parlano spontaneamente con i propri figli fin dai primissimi giorni e le loro parole contribuiscono a dare forma e significato a ciò che accade. I bambini imparano ben presto a “rispondere” e i genitori devono ricorrere al proprio intuito per cercare di capire quello che il bambino vuole, al fine di tradurlo in azioni e parole adeguate; - proporre l’inserimento del libro tra gli oggetti della vita quotidiana del bambino grazie al suo nascente interesse verso cose da afferrare e manipolare.

Intorno ai 9 mesi il pediatra potrebbe affrontare con i genitori il tema dell’allontanarsi dal bambino per favorirne la capacità di separazione (la mamma c’è, anche se è uscita), valutare come i genitori stimolano il bambino. Questa azione può essere fatta osservando cosa avviene inserendo un libro nel setting del bilancio di salute e parlando della importanza che essi “leggano” al bambino, indicando le figure del libro e dando a esse un nome.

Tra i 12 e i 15 mesi il pediatra potrebbe: - verificare come procede la separazione madre-bambino e la capacità del bambino di internalizzazione della madre, osservando come reagisce a una breve separazione dalla madre e chiedendo come dorme; - affrontare la necessità del bambino di avere una figura di riferimento, importante se la mamma lavora;

- valutare la modalità di stimolazione del bambino e spiegare ai genitori che, leggendo al bambino, ne vengono favoriti lo sviluppo del linguaggio e la capacità attentiva. Il bambino presta attenzione a libri con azioni della sua vita quotidiana, accompagnate da illustrazioni che vanno indicate e nominate.

Tra i 18 e i 24 mesi il pediatra potrebbe: - promuovere la lettura sottolineando che a questa età il bambino può mantenere l’attenzione a una storia semplice; - verificare se ci sono disturbi della alimentazione e del sonno.

Dopo i 2 anni è opportuno continuare a verificare la modalità di stimolazione del bambino, comunicando ai genitori che il bambino, oltre ad amare i libri già conosciuti, può progressivamente essere interessato a libri con un contenuto linguistico più complesso.

I libri utilizzabili

Tra i 6 e 12 mesi un libro con immagini che possa attrarre il bambino.

Guarda che faccia è il libro creato appositamente per questa fascia di età (Giunti editore, euro 5,90).

Tra i 12 e 15 mesi un libro con una storia sequenziale di azioni che il bambino conosce. Per esempio Vola uccellino (Edizioni EL, euro 3) o L’uccellino fa… (Babalibri, euro 3).

Tra i 18 e 30 mesi, un libro con una storia semplice per l’intervento. Per esempio Voglio la mia mamma (Giunti editore, euro 5,90).

Una buona maniera di comprendere come il genitore stimola il bambino, e se e quanto considera il libro un valido strumento per la sua crescita, è osservare cosa succede interponendolo sulla scrivania tra il pediatra e la madre con in braccio il bambino, mentre vengono registrate in cartella le informazioni inerenti al tipo di libro adatto all’età del bambino in quel momento. Solo poche osservazioni.

Se una madre reagisce dicendo al proprio figlio “guarda! un libro come quelli che teniamo in casa”, si possono spendere poche parole sulla pro175

saper fare

mozione della lettura, rinforzando la “buona condotta” della madre.

Se la madre aiuta il bambino a prendere il libro, ma non lo aiuta a guardarlo, è importante capire se il genitore considera il libro non ancora adatto al bambino, o se ha difficoltà a condividere con lui anche altre azioni. Nel corso della conversazione il pediatra deve trovare il modo di comunicarle che il bambino si coinvolge in azioni, giochi, libri, se il genitore mostra di essere interessato a condividerli con lui.

Se il bambino cerca di afferrare il libro mentre la madre resta indifferente, va dedicato più tempo a questa famiglia, perché probabilmente la qualità delle interazioni tra madre e bambino è scarsa.

A fine visita comunque è opportuno motivare alla madre la presenza di un libro davanti al bambino, mostrando anche brevemente come condividere con il bambino la lettura congiunta del libro e delle sue immagini.

Conclusioni La promozione della lettura è di per sé un intervento di supporto alla genitorialità.

La promozione della funzione genitoriale dovrebbe essere considerata tempo di

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cura al pari dell’informazione e delle azioni prettamente sanitarie [13]. Il supporto alla genitorialità migliora l’approccio comunicativo e relazionale pediatrabambino-famiglia e fornisce informazioni per individuare e seguire situazioni problematiche. Sostenere la genitorialità presuppone che il pediatra sia capace di osservare la relazione madre-bambino: al di là delle predisposizioni personali, la formazione in questo ambito sembra indispensabile e dovrebbe essere inserita nel curriculum dello studente in medicina. La promozione della lettura, se svolta nell’ambito dell’osservazione delle interazioni tra genitore e bambino, aiuta il pediatra nella valutazione della relazione genitore-bambino a partire dai 6 mesi di vita. Le visite svolte dal PdF sono un osservatorio privilegiato per valutare la relazione madre-bambino e consentirgli di leggere, contenere e rispondere efficacemente ai bisogni espressi dalla famiglia. Tutti gli operatori che svolgono azioni di promozione della lettura devono aumentare l’attenzione alla relazione genitore-bambino, evitando di ridurre il messaggio a mera prescrizione.

Bibliografia [1] Causa P. La lettura ad alta voce. Lo sviluppo delle competenze che costituiscono la capacità di leggere. Medico e Bambino 2002;21:611-5.

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(13) Gangemi M. La “Carta di Firenze” è un impegno dell’ACP. Quaderni acp 2005;12:185.

[14] Mantovani S, Picca M, Giussani M et al.

L’osservazione e la valutazione della relazione madre-bambino da parte del pediatra di famiglia: proposta di uno strumento e di un percorso di formazione. In: Carli L. La genitorialità nella prospettiva dell’attaccamento. Linee di ricerca e nuovi servizi. Franco Angeli editore, 2002.

Quaderni acp 2007; 14(4): 177-179

Vaccinare contro l’influenza i bambini sani: uno sguardo alle prove scientifiche Tom Jefferson Cochrane Vaccines Field Abstract

Vaccinating healthy children for influenza: a look at scientific evidences A consideration of scientific evidences regarding influenza vaccine in paediatric age seem necessary in order to express judgements. There is a great difference between public health’s declared aims for influenza vaccination in healthy children and the real ability of inactivated vaccines to reach such aims.

The efficacy of inactivated vaccines is almost zero.

This total absence of evidence is apparently hidden at a superficial analysis by a series of errors and artifices difficult to enhance without a systematic review.

The paper proposes a review of methodological errors among which the absence of reporting adverse reactions.

Quaderni acp 2007; 14(4): 177-179 Key words Influenza vaccination. Adverse reactions. Randomized trials.

Per dare un giudizio sulla vaccinazione antinfluenzale in età pediatrica occorre una riflessione sulle prove a disposizione. Esiste un divario fra gli obiettivi dichiarati dalla Sanità Pubblica per la campagna di vaccinazione dei bambini sani contro l’influenza e le prove della capacità dei vaccini inattivati di raggiungere questi obiettivi.

Le prove di efficacia dei vaccini antinfluenzali inattivati sono per lo più assenti.

Questa assenza è nascosta all’occhio di un osservatore distratto da tutta una serie di errori e artifici che necessitano di una lettura e di una applicazione sistematica per essere colti. L’articolo propone una rassegna di questi errori metodologici, comprese le omissioni come il mancato reporting degli effetti avversi.

Parole chiave Vaccino antinfluenzale. Effetti avversi. Trial randomizzati L’articolo di Luisella Grandori sulla vaccinazione antinfluenzale in età pediatrica pubblicato sul numero scorso di questa rivista (Quaderni acp 2007;14:122-3) propone una riflessione sulle prove scientifiche su cui si basa la campagna nel Paese che la ha lanciata per prima.

Ho analizzato altrove il divario che esiste fra gli obiettivi dichiarati dalla Sanità Pubblica statunitense per la campagna di vaccinazione dei bambini sani contro l’influenza e le prove della capacità dei vaccini inattivati di raggiungere questi obiettivi [1-2]. Per motivi di spazio non ho però potuto presentare un’analisi approfondita degli articoli che vengono citati negli Stati Uniti per giustificare qualsiasi manovra vaccinale antinfluenzale su soggetti sani al di sotto dei 16 anni di età. In questo articolo presento tale analisi basata sul lavoro di revisione sistematica dell’intero argomento dei vaccini antinfluenzali che il mio gruppo ha ini-

ziato nel 1997 e che è tuttora in pieno svolgimento. Per chi desideri una panoramica critica dell’argomento consiglio la lettura del capitolo su Clinical Evidence, la pubblicazione-guida del gruppo BMJ [3].

Il documento più dettagliato a nostra disposizione sulla campagna vaccinale antinfluenzale è quello prodotto annualmente dal Comitato vaccinazioni statunitense, cioè l’Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) [4]. Nella sezione sulla efficacia dei vaccini antinfluenzali nei soggetti al di sotto dei 16 anni vengono citati diversi studi: il trial randomizzato contro il placebo di Hoberman [5], il trial controllato di Neuzil [6], quello a cluster (grappoli) di Clover [7], e infine tre studi su bambini con otite media ricorrente [5-9]. È citato anche un altro studio che non analizzerò in questa sede perché su bambini asmatici [10].

Il trial randomizzato di Hoberman è stato eseguito presso Pittsburgh su bambini dai 6 ai 24 mesi di età [3]. Lo studio valutava l’efficacia di due dosi del vaccino trivalente inattivato, confrontato con un diluente placebo, in 417 e 376 partecipanti rispettivamente nell’arco di due stagioni (1999-2001) nel prevenire otite media e influenza (quella vera, con conferma di laboratorio). Nella prima stagione l’efficacia vaccinale (EV) è stata del 66% (da 34% a 82%) mentre nella stagione 2000-2001 la EV era -7% (da -247% a 67%). Questa altalena di efficacia è presto spiegata dall’alta circolazione virale nella prima stagione e da quella assai più modesta nella seconda stagione. Quando aggregati in una metaanalisi (essenziale per capire se con tutti questi alti e bassi questi vaccini valgono la candela), i dati delle due stagioni dimostrano un profilo vaccinale simile a quello del placebo [11]. Il vaccino non era inoltre efficace nel ridurre episodi di otite o visite al medico di famiglia. Il trial di Hoberman è di alta qualità e non dimostra le carenze metodologiche comuni alla maggior parte degli altri studi in materia [5].

Il trial controllato di Neuzil, che è lo studio in assoluto più citato in questo contesto, è la ri-analisi dei dati su soggetti fino a 16 anni di età già pubblicati in uno studio su tutte le età, pubblicato nel 1994 [6]. Lo studio è stato condotto lungo l’arco di 5 stagioni influenzali (1985-1990). Nella prima stagione gli Autori hanno confrontato un vaccino inattivato bivalente con un bivalente intranasale attenuato (Cold adapted o CA) con i relativi placebo (soluzione fisiologica e liquido allantoideo) per la prevenzione dell’influenza A. Nessuna conclusione può essere tratta da questo primo studio, poiché in quella stagione circolò solo influenza B/Ann Arbor/1/86.

Nelle 4 stagioni seguenti il bivalente acquistò un contenuto antigenico di

Per corrispondenza:

Tom Jefferson e-mail: jefferson.tom@gmail.com

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il punto su

Quaderni acp 2007; 14(4)

ceppo B, divenendo trivalente, e il placebo intramuscolare fu sostituito con un vaccino antinfluenzale di tipo B. Gli Autori concludono che la EV del CA era del 95% (da 67% a 99%) e dell’inattivato era 91% (da 64% a 98%) contro il virus A H1N1 ed era simile contro i virus A H3N2 (68%, da 1% a 90% e 77%, da 20% a 93% rispettivamente). La configurazione antigenica dei vaccini B non è descritta nel testo, e ciò rende impossibile una valutazione reale dell’efficacia dei vaccini inattivati, data la ben nota interazione fra virus di tipo A e B in circolazione. In altre parole, il mistero che avvolge il tipo di vaccino B usato sia nel trivalente sia nel cosiddetto placebo non ci permette di capire il tipo di confronto effettuato. Vi sono altri motivi per dubitare delle conclusioni di questo studio. I particolari della assegnazione, accecamento e attrito dei partecipanti (tutti segni di buona qualità di un trial) non sono descritti nel testo. Inoltre il testo riferisce che è stata eseguita la sorveglianza per gli effetti avversi per i 791 bambini partecipanti allo studio durante i 5 anni dello stesso. Dati di sicurezza sono però riportati per 1809 soggetti invece che 3995 (791x5). I dati mancanti non sono citati affatto nel testo, e in effetti i dati di sicurezza relativi a 2186 (3995-1809) osservazioni sono spariti senza lasciar traccia. Infine i dati sono riportati per classi di età divise in 5 anni, altrimenti non avrebbero raggiunto significatività statistica.

effetto con intervalli di confidenza artificialmente stretti (se vi fossero riportati; invece qui abbiamo un valore probabilistico di p <0.1 del trivalente inattivato confrontato con il placebo). Un altro problema importante emerso dallo studio è rappresentato dal fatto che la valutazione di efficacia, fatta anche su base anticorpale, è basata su un campione non casuale di 112 dei 192 partecipanti. Il metodo di scelta di questi soggetti è ignoto, ma ha come probabile conseguenza l’introduzione del solito bias di selezione con conseguenze imprevedibili, dato che non vi è descrizione dei prescelti confrontati con i bambini a cui non è stato fatto un prelievo per la determinazione della risposta anticorpale. Gli Autori riportano anche la non-efficacia dei vaccini nel prevenire la trasmissione all’interno delle famiglie. Questa conclusione è però di dubbia credibilità anch’essa per i motivi già descritti.

Il trial a grappolo multicentrico di Clover aveva un disegno di interventi simile a quello di Neuzil con 4 bracci (due attivi e due di placebo) ed è stato eseguito in una sola stagione [6-7]. La popolazione di età pediatrica era di 192 soggetti con 20 bambini al di sotto dei 3 anni. Il problema principale di questo studio è la disparità fra unità di allocazione (l’assegnazione casuale è avvenuta sulla base di unità familiari) e unità di analisi (singoli individui). Questo è un problema ricorrente negli studi disegnati da persone che non conoscono le regole di base della epidemiologia e della statistica. L’effetto di un tale errore grossolano è la presentazione di sovrastime di

Lo studio di Heikkinen è una coorte prospettica e, come tale, risente di tutti i problemi che gli studi di disegno non randomizzato presentano quando vengono impiegati per valutare l’efficacia degli interventi [9]. In questo caso, per esempio, la prevalenza di bambini fumatori passivi è di 16% nel braccio vaccinati confrontata con il 22% nel braccio dei non vaccinati (corrispondenti a 30 e 42 bambini rispettivamente). Questa differenza è di importanza capitale nella interpretazione dei dati poiché è un surrogato per la condizione sociale delle famiglie che a sua volta è associata a una differente incidenza di sindrome influenzale (ILI, Influenza Like Syndrome) e com-

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Lo studio pubblicato da Clements della Duke University è impossibile da descrivere con precisione poiché al lettore vengono date descrizioni contrastanti del disegno nell’abstract (studio di coorte) e in varie parti del testo (dove si accenna alla randomizzazione senza una chiara descrizione e con un innesto allo studio dell’anno precedente con schedule vaccinali che cambiano). Chi ci capisce qualcosa me lo faccia sapere e ripagherò la cortesia con una copia omaggio di Attenti alle Bufale [8].

plicanze. Questa associazione è nota come confondimento e concorre a spiegare la differenza in incidenza di ILI e/o otite nei due bracci. Non è finita qui. Dato che i denominatori in ambo i bracci sono di 187 bambini (374 in toto), che fine hanno fatto i dati sul fumo passivo di quelli mancanti [374 – (30+42)] = 302?

Da quanto presentato nell’articolo di Grandori vi sono alcune considerazioni da fare.

La prima e più ovvia è che le prove di efficacia dei vaccini antinfluenzali inattivati sono per lo più assenti, ma questa assenza è nascosta all’occhio di un osservatore distratto da tutta una serie di errori, omissioni e artifici che necessitano una lettura e un’applicazione sistematica per essere colti e che un lettore superficiale – come possono essercene – non riesce a cogliere. L’elemento che io trovo più inquietante è il mancato reporting degli eventi avversi nel trial di Neuzil che è elevato a pietra di paragone da tutti gli “evangelisti” della vaccinazione nei bambini sani [6]. Sebbene, come evidenziato nell’articolo, questa non sia una novità, la mancanza dei dati e il fatto che ciò passi apparentemente inosservato proiettano un’ombra su tutte le raccomandazioni in questione.

La seconda considerazione riguarda la scelta degli studi da parte dei sanitari dell’ACIP. Questo problema non ha risposta perché il documento dell’ACIP è privo di un capitolo di metodi. Sebbene in letteratura vi siano studi metodologicamente migliori, più potenti e comprensivi di quelli citati dall’ACIP, nell’ottica degli obiettivi della campagna vaccinale tutti hanno lo stesso problema: nessuno riporta dati sull’effetto dei vaccini sulle complicanze gravi dell’influenza, dichiarate come l’obiettivo cardinale della campagna: polmoniti, ricoveri, interruzione della trasmissione, prevenzione di perdite lavorative e morti. La terza è più una domanda che una considerazione.

Visto che l’efficacia dei vaccini antinfluenzali inattivati non è fra i motivi per proporli, quali sono questi motivi? In questo quadro l’atteggiamento dell’Associazione Culturale Pediatri spicca per eticità, cautela e ragionevolezza.

il punto su

A Firenze la Conferenza Nazionale della famiglia: cambia qualcosa?

Pensare prima, agire poi. Tutto in perfetta sintonia con la massima ippocratica del primum non nocere: al bambino, ai genitori, all’erario e al buon nome della medicina.

Bibliografia [1] Jefferson T. The prevention of seasonal influenza - policy versus evidence. BMJ 2006;333:912-5.

[2] Jefferson T, Smith S, Demicheli V, Harnden A, Rivetti A, Di Pietrantonj C. Assessment of the efficacy and effectiveness of influenza vaccines in healthy children: systematic review. Lancet 2005; 365:773-80.

[3] Jefferson T. Influenza. Clinical Evidence 2006.

[4] Centers for Disease Control and Prevention.

Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2006;55 RR10:7.

[5] Hoberman A, Greenberg DP, Paradise JL, et al.

Effectiveness of inactivated influenza vaccine in preventing acute otitis media in young children: a randomized controlled trial. JAMA 2003;290: 1608-16.

[6] Neuzil KM, Dupont WD, Wright PF, et al.

Efficacy of inactivated and cold-adapted vaccines against influenza A infection, 1985 to 1990: the pediatric experience. Pediatr Infect Dis J 2001; 20:733-40.

[7] Clover RD, Crawford S, Glezen WP, et al.

Comparison of heterotypic protection against influenza A/Taiwan/86 (H1N1) by attenuated and inactivated vaccines to A/Chile/83-like viruses. J Infect Dis 1991;163:300-4.

[8] Clements DA, Langdon L, Bland C, et al.

Influenza A vaccine decreases the incidence of otitis media in 6- to 30-month-old children in day care. Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:1113-7.

[9] Heikkinen T, Ruuskanen O, Waris M, et al.

Influenza vaccination in the prevention of acute otitis media in children. Am J Dis Child 1991; 145:445-8.

[10] Sugaya N, Nerome K, Ishida M, et al. Efficacy of inactivated vaccine in preventing antigenically drifted influenza type A and well-matched type B. JAMA 1994;272:1122-6.

[11] Smith S, Demicheli V, Di Pietrantonj C, et al.

Vaccines for preventing influenza in healthy children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.: CD004879. DOI: 10.1002/ 14651858.CD004879.pub2.

A pagina 185 pubblichiamo una recensione del libro di Roberto Volpi La fine della famiglia, nella quale facciamo notare come l’attuale spesa sociale dedicata alla famiglia e alla maternità in Italia sia la più bassa dell’OCSE e, come dimostrano i dati dell’ultimo DPEF, sia ferma al 3-4% della spesa sociale globale contro una media dell’UE del 15-17%.

Proprio su questo tema si è svolta a Firenze la Conferenza Nazionale della famiglia dal 24 al 26 maggio, presieduta dal Ministro della famiglia Rosy Bindi.

Il 5 luglio un comunicato stampa del Ministro ha comunicato che alcune delle priorità emerse nella Conferenza sono state tenute in considerazione nel redigere il Piano Nazionale per la famiglia, che dovrà essere tradotto in provvedimenti e interventi da attuarsi nel breve, nel medio e – ahinoi – nel lungo termine. La somma a disposizione del Fondo nazionale per le politiche della famiglia previsto dalla Finanziaria 2007 è di 300 milioni di euro. La ripartizione del Fondo è stata approvata dalla Conferenza Stato-Regioni e 97 milioni di euro sono stati destinati alla sperimentazione di progetti di promozione e misure innovative a sostegno delle famiglie. Si spera nel “breve termine”.

Tra le aree di intervento che ci sembrano di interesse ricordiamo: la riorganizzazione dei consultori familiari, per potenziarne la funzione di sostegno e supporto vicino alle famiglie e diffuso sul territorio; la qualificazione del lavoro delle assistenti familiari, con attività di formazione in grado di far incontrare meglio l’offerta di lavoro con la domanda che viene dalle famiglie italiane; la sperimentazione di iniziative per abbattere i costi dei servizi (acqua, gas, elettricità, ma anche servizi sociali, a seconda delle scelte che verranno operate a livello regionale e locale) per le famiglie con quattro o più figli e quindi a rischio maggiore di povertà. Si tratta in verità di un numero di famiglie estremamente ridotto: probabilmente vicino al 2%.

Le modalità e i criteri con i quali perseguire le finalità indicate nelle aree d’intervento verranno precisati con specifiche intese da adottare in Conferenza StatoRegioni e dovranno definire: le dimensioni quantitative dei servizi, la tempistica degli interventi, la quota di cofinanziamento regionale e/o locale, le modalità di svolgimento delle attività di monitoraggio e di assistenza tecnica. Siamo quindi ancora molto lontani dalla realizzazione pratica dell’intesa. Temiamo che molto o tutto sia destinato al “lungo termine”.

Gli interventi previsti saranno monitorati e verificati dal Dipartimento delle politiche per la famiglia, al fine di verificarne l’impatto su scala nazionale e di valorizzare le migliori pratiche.

Nell’intesa è stato deciso un incremento di 40 milioni di euro per il Piano Straordinario per gli asili nido, che va ad aggiungersi ai 300 milioni di euro previsti dalla Finanziaria per la costruzione degli asili nido nel triennio 2007-2009; questa è certo una buona notizia purché i finanziamenti vadano nelle aree dove gli asili nido sono meno presenti. Il valore medio della percentuale di accoglienza, infatti, varia dall’1% al 24% a seconda delle regioni (con una media del pollo!) di 9,9% sul territorio nazionale. Ulteriori 10 milioni di euro erano stati destinati all’ampliamento dell’offerta formativa rivolta ai bambini dai 24 ai 36 mesi di età, con l’avvio delle cosiddette “classi primavera”, a partire dal prossimo anno scolastico. Le classi primavera si sperimentano per i bambini dai 2 ai 3 anni e soprattutto laddove la presenza dei nidi è del tutto insufficiente. Non sappiamo a che punto sia la sperimentazione.

Le rimanenti risorse previste nel Fondo per le politiche per la famiglia saranno destinate agli interventi di competenza statale previsti con la Legge Finanziaria 2007.

Si tratta di interventi che riguardano specialmente: il finanziamento delle iniziative di conciliazione dei tempi di vita e di lavoro; l’Osservatorio Nazionale sulla famiglia; l’Osservatorio per il contrasto della pedofilia e della pornografia minorile; l’Osservatorio Nazionale per l’infanzia e il Centro Nazionale di documentazione e analisi per l’infanzia; il sostegno alle adozioni internazionali e il funzionamento della Commissione per le adozioni internazionali; la Conferenza Nazionale della famiglia e l’elaborazione del Piano Nazionale per la famiglia.

Red

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Esposizione al traffico, sviluppo polmonare, tumori e comportamento A cura del gruppo ACP Pediatri “Per un Mondo Possibile”

Iniziamo una nuova rubrica a cura del gruppo ACP dei Pediatri “Per un Mondo Possibile” (http://pumpacp.blogspot.com/). I nostri colleghi cercheranno di darci un panorama degli articoli più significativi, anche se talora non definitivi, comparsi in letteratura sulle correlazioni tra salute infantile e inquinamento ambientale. Gli articoli di questo numero sono stati letti da Giuseppe Primavera, Angela Pasinato, Silvia Zanini, Giacomo Toffol e dal gruppo dell’ACP Milano.

Parole chiave Traffico. Sviluppo polmonare. Ferrovie. Tumori. Piombo

Traffico e sviluppo polmonare

L’esposizione locale al traffico e l’entità di polveri sottili nell’aria hanno effetti dannosi, e indipendenti, sulla crescita del polmone durante gli anni in cui questo organo si sviluppa maggiormente, cioè tra i 10 e i 18 anni di età. Sono le conclusioni di uno studio longitudinale prospettico di 8 anni con prove di funzionalità respiratoria su 3677 bambini, che ha evidenziato un sostanziale deficit di FEV1 in quelli residenti entro un raggio di 500 metri da una strada ad alta percorrenza veicolare. Anche dopo avere corretto per molti fattori confondenti, incluso lo stato socio-economico e le fonti indoor di polveri sottili, nei bambini residenti entro i 500 metri si è rilevato un sostanziale deficit di FEV1 [-81 ml (IC 95%: 143-18); p=0.01] rispetto a quelli residenti ad almeno 1500 metri. L’esposizione locale al traffico e l’entità di polveri sottili nell’aria regionale hanno effetti dannosi, e indipendenti, sulla crescita del polmone. Ne potrebbe risultare un importante deficit della funzionalità polmonare attesa nelle età successive. In sostanza, il risiedere in prossimità di una strada a grande traffico, provoca effetti negativi sulla funzione polmonare.

Gauderman WJ, et al. Effect of exposure to traffic on lung development from 10 to 18 years of age: a cohort study. Lancet 2007;369:571-7.

Strade, ferrovie e tumori infantili

Nascere nelle vicinanze di una fonte di emissione di gas di scarico espone a un alto rischio di insorgenza di tumori infantili. Sono le conclusioni di uno studio retrospettivo di grandi dimensioni condotto in Gran Bretagna sulla coorte dei bambini nati tra il 1955 e il 1980 e morti di leucemia e altri tumori prima dei Per corrispondenza:

Giacomo Toffol e-mail: giacomo@giacomotoffol.191.it 180

sedici anni, nello stesso periodo.

L’obiettivo è di localizzare le fonti di emissioni di gas di scarico e confrontarle con gli indirizzi di nascita dei bambini morti di cancro, per stimare il rischio attribuibile alle varie fonti e i range di distanza efficaci. È stato creato un database di 12.017 bambini, suddivisi in due gruppi: tumori reticoloendoteliali (leucemie e linfomi) e altri tumori solidi. Sono state sovrapposte le mappe con gli indirizzi alla nascita e alla morte e quelle dei siti inquinanti, che comprendevano strade, autostrade, canali, ferrovie, stazioni ferroviarie e di autobus. L’analisi primaria dei dati è stata effettuata sul gruppo di 5663 bambini che si erano trasferiti oltre i 500 metri dal luogo di nascita, per dimostrare l’origine prenatale e postnatale precoce del rischio. È stato osservato un alto rischio per: a) stazioni di autobus (RR 5,79 entro 0,5 km); b) stazioni ferroviarie [RR 2,11 a 0,5 km (IC 95%: 2,162,76)]; c) strade di grande traffico [RR 1,92 (IC 95%: 1,75-2,10)].

Il RR complessivo per tutte le forme di inquinamento era 2,1 entro 100 metri, decadeva rapidamente con l’aumentare della distanza fino a diventare indifferente dopo 3,0 km. Dall’analisi combinata di tutti i siti a rischio circa il 24% dei tumori infantili era attribuibile all’essere nati entro 3,0 km da essi. Secondo l’Autore i risultati confermano l’ipotesi che molti tumori infantili iniziano per l’esposizione del feto e del lattante ai gas di scarico, e che la madre probabilmente accumula e concentra sostanze tossiche e cancerogene, così come avviene per altre sostanze bioaccumulabili. Lo studio appare inquietante considerando che milioni di italiani vivono a poca distanza da grandi arterie di traffico o in grandi centri urbani.

Knox EG, Roads, railways and childhood cancers.

J Epidem Comm Health 2006;60:136-41.

Esposizione al piombo, QI e comportamento

Il piombo causa problemi comportamentali di per sé o per la riduzione del QI? Il

picco della piombemia e la concentrazione concomitante alle varie età hanno rapporto con i disturbi comportamentali?

Sono i temi di uno studio prospettico osservazionale condotto negli Stati Uniti su 780 bambini di età compresa tra 12 e 33 mesi con una piombemia tra 20 e 44 microgrammi/dl che prevedeva l’esecuzione di prelievi seriati di sangue e la somministrazione di test per analizzare l’aspetto cognitivo e comportamentale a 5 anni (Wechsler Preschool and Primary Scales of Intelligence Revised; Conners’ Parent Rating Scale-Revised CPSR) e a 7 anni (Wechsler Intelligence Scale for Children III; Behavior Assessment System for Children Teacher and Parent Rating Scale BASC-TRS e PRS). Sono arrivati a fine follow-up 622 bambini con una perdita di circa il 20%. Al primo prelievo la piombemia media era di circa 26 microgrammi/dl e dopo 60 mesi era scesa a 8. La concentrazione ematica di piombo a 2 anni non mostra essere significativa per la presenza o meno di disturbi comportamentali a 7 anni.

Alle valutazioni dei 5 e 7 anni i risultati non sono statisticamente significativi per quanto riguarda i comportamenti di tipo ansioso e di eccessiva preoccupazione.

Si è osservata, invece, una correlazione significativa tra piombemia a 7 anni e comportamenti di tipo aggressivo e problematiche scolastiche. Anche l’analisi di regressione logistica effettuata su chi era a rischio di disturbi comportamentali ha dimostrato che un valore uguale o superiore a 10 microgrammi /dl della piombemia si associava a un aumentato rischio di problemi comportamentali per effetto diretto del metallo. Una conferma quindi degli effetti dannosi dell’esposizione ambientale al piombo, e non solo quando tale esposizione si verifica nei primissimi anni di vita.

Chen A, et al. Lead exposure, IQ, and behavior in urban 5- to 7-year-olds: does lead affect behavior only by lowering IQ? Pediatrics 2007;119:650-8.

Quaderni acp 2007; 14(4): 181

Vaccinare per obbligo o per scelta?

Luisella Grandori Responsabile prevenzione vaccinale ACP, con la collaborazione del Gruppo vaccinazioni ACP

Parole chiave Vaccinazioni

Obbligatorietà. Libera adesione L’obbligatorietà delle vaccinazioni è nata in Italia in un contesto storico e culturale molto lontano, nel quale lo Stato si sentiva in dovere di decidere sulla salute dei cittadini senza consultarli, con il loro tacito assenso. La profonda trasformazione nella concezione dei diritti della persona, dal Codice di Norimberga alla Dichiarazione universale dei Diritti dell’Uomo, fino alla recente Convenzione di Oviedo [1], ha modificato il rapporto medico-paziente. È maturato il concetto del “consenso informato” e della libertà di scelta delle cure mediche.

Le vaccinazioni sono un atto medico complesso, rivolto al singolo, ma finalizzato a un risultato di salute per l’intera comunità. Perciò la libertà di scelta in questo ambito – se pure dovuta – presenta alcuni aspetti contrastanti tra diritto del singolo e della comunità, che spiegano l’esistenza di pareri controversi. Il percorso verso la libera adesione alle vaccinazioni è iniziato in Italia alla fine degli anni ’90: lo Stato ha sancito il diritto alla frequenza scolastica dei bambini non vaccinati [2]. Da allora il cammino si è fermato per anni ed è ripreso ora, quasi con urgenza, in alcune aree del Paese. Ma la forte disomogeneità del territorio nazionale richiede cautela nei tempi e nei modi. Una decisione di questo genere dovrebbe essere unitaria e coinvolgere tutte le Regioni, per garantire in modo uniforme una serie di prerequisiti culturali e organizzativi indispensabili. Altrimenti si rischia il collasso delle coperture delle aree più fragili o la perdita del governo di un’attività tanto complessa e delicata.

Il primo requisito da costruire, o semplicemente rafforzare, è la consapevolezza degli operatori sanitari delle basi etiche della loro opera, del diritto delle persone

Per corrispondenza:

Luisella Grandori e-mail: luisegra@tin.it

di essere informate in modo trasparente e completo, di esprimere la propria volontà (scegliere) e di dar forma alla propria esistenza. Questi principi, contenuti nelle carte internazionali sui diritti dell’Uomo, nella Costituzione italiana (art. 32) e nel Codice di deontologia medica, sono spesso considerati solo teorici e relegati in secondo piano, mentre costituiscono le motivazioni di fondo per un cambiamento interiore e quindi del comportamento dei professionisti, anche nell’offerta vaccinale [3-4].

L’aspetto cruciale per un’adesione libera e consapevole a qualunque atto medico è l’informazione. Per informare adeguatamente, i pediatri devono essere a loro volta bene informati. Il secondo requisito da garantire è quindi la disponibilità delle conoscenze. Tutti i pediatri (territoriali e ospedalieri) dovrebbero avere facile accesso ai dati sull’andamento epidemiologico delle malattie, delle coperture vaccinali, delle reazioni avverse ai vaccini. C’è da lavorare ancora molto. Vanno implementati i sistemi di sorveglianza, effettuate e rese disponibili le valutazioni di impatto dalle Agenzie istituzionali (ISS), specie per introdurre nuove vaccinazioni. Scelte diverse delle singole Regioni certo non aiutano e neppure le notizie diffuse dai mezzi di comunicazione, spesso in palese contrasto con le indicazioni nazionali e regionali. È urgente rafforzare e chiarire il ruolo di consulenza tecnica delle Agenzie pubbliche, garantire valutazioni indipendenti basate sulle migliori evidenze e far sì che queste diventino il punto di riferimento per i decisori, i medici, i cittadini e i mezzi di comunicazione.

La prevenzione con le vaccinazioni, presenta spesso problematiche comunicative, per la complessità dei contenuti o per le conoscenze incerte (come per HPV e pneumococco) da trasmettere alle famiglie, ma anche per i pregiudizi di alcuni genitori o per le obiezioni, molte volte aggressive, di associazioni contrarie alle vaccinazioni. Le tecniche del counselling sistemico costituiscono uno strumento utile, specialmente in queste situazioni,

per acquisire la capacità di comunicare l’incertezza, di “mettersi nei panni” di chi ci sta di fronte, comprendere punti di vista diversi e trovare insieme la migliore soluzione possibile [5-6].

E infine, per pensare al superamento dell’obbligo vaccinale, si dovrà garantire il funzionamento della macchina organizzativa che in molte Regioni è ancora fragile. Le anagrafi vaccinali, l’offerta attiva (gli inviti), le verifiche di avvenuta vaccinazione, il calcolo agevole delle coperture, non sono patrimonio uniforme e diffuso su tutto il territorio nazionale.

Questi obiettivi di qualità, contenuti anche nel Piano Nazionale di Prevenzione, sono in via di attuazione, ma è verosimile che richiedano ancora alcuni anni per essere raggiunti.

In conclusione, la libertà di scelta delle vaccinazioni è un traguardo eticamente condivisibile e da perseguire [7]. Richiede, però, il rafforzamento di presupposti culturali e organizzativi che non sono ancora consolidati in tutto il Paese.

Una sfida appassionante e impegnativa.

Rimbocchiamoci le maniche! Intanto ne cominciamo a discutere nel Convegno che l’ACP organizza a Roma il 14 settembre nella Sala del Senato (vedi il programma a pag. 170).

Bibliografia [1] Convenzione per la Protezione dei Diritti dell’Uomo e della dignità dell’essere umano nei confronti dell’applicazioni della biologia e della medicina. Oviedo, 4 aprile 1997. Ratificata in Italia con Legge n. 145 il 28 marzo 2001. http://www. iss.it/binary/coet/cont/ConvOviedo.1128329819.pdf [2] Circolare inter-ministeriale (Sanità e Pubblica Istruzione) del 23 settembre 1998. Certificazioni di vaccinazioni obbligatorie.

[3] Costituzione della Repubblica Italiana http://www.quirinale.it/costituzione/costituzione.pdf [4] Codice di deontologia medica, dicembre 2006 http://portale.fnomceo.it/Jcmsfnomceo/cmsfile/atta ch_3819.pdf [5] Elli P e Gangemi M. La comunicazione: aspetto strategico dell’attuazione delle vaccinazioni.

Medico e Bambino 2006;25:368-71.

[6] Gangemi M, Elli P, Quadrino S. Il counselling vaccinale: dall’obbligo alla condivisione. Torino: Edizioni Change, 2006.

[7] Piano Nazionale di Prevenzione attiva 20042006. http://www.epicentro.iss.it/focus/piano_prevenzione/PianoPrevenzione04-06.pdf

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Associazione Culturale Pediatri

Quaderni acp è il bimestrale dell’Associazione Culturale Pediatri; è inviato a tutti i soci dell’Associazione.

Cos’è l’ACP L’ACP è una libera associazione, costituita a Milano il 5 settembre 1974, che raccoglie 2500 pediatri organizzati in gruppi locali. La composizione percentuale dei soci dell’ACP ripete quella dei pediatri ospedalieri, universitari e di comunità.

La sua attività è rigorosamente no profit; la partecipazione dei pediatri, soci e non soci, alle sue iniziative è subordinata alla sola copertura delle spese. L’ACP ha adottato un proprio codice di autoregolamentazione per i rapporti con l’industria.

L’ACP svolge attività editoriale, di formazione, di ricerca e di supporto ai piani sanitari nazionali e regionali. Il suo modo di porsi come Associazione di fronte ai problemi della società, della cultura, della ricerca e della professione è quello di un’assoluta libertà di critica di fronte a uomini e istituzioni.

Ha lanciato nel 1999 il progetto Nati per Leggere, insieme al Centro per la Salute del Bambino e all’Associazione Italiana delle Biblioteche, cui aderiscono attualmente 800 pediatri.

Nel 2005 si è fatta promotrice del progetto Nati per la Musica, insieme alla Società Italiana per l’Educazione Musicale e al Centro per la Salute del Bambino.

Attività editoriale Nel 1974 ha fondato la “Rivista italiana di pediatria” che ha successivamente ceduto, simbolicamente per una lira, alla Società Italiana di Pediatria che tuttora la pubblica. Ha poi pubblicato “Novità in pediatria” e la rivista “Crescita” uscite per tre anni.

Dal 1990 ha pubblicato il “Bollettino ACP” e dal 1993 “Ausili didattici per il pediatra”.

Le due riviste si sono fuse nel 1994 in “Quaderni acp”. La rivista pubblica contributi su problemi collegati all’attività professionale dei pediatri, degli psicologi dell’età evolutiva e dei neuropsichiatri infantili. Pubblica anche materiali che possono essere utilizzati dal pediatra di base, libero-professionista, ospedaliero nella sua attività: linee guida, casi clinici significativi, esercitazioni pratiche, EBM applicata alla clinica, narrative medicine, materiali di aiuto alle famiglie nella gestione delle malattie. La rivista non accetta inserzioni pubblicitarie.

Formazione e aggiornamento La “mission” principale dell’ACP riguarda la formazione e l’aggiornamento dei pediatri sia riguardo alla preparazione medico-biologica (sapere, saper fare) che a quella personale (saper essere), e manageriale per quanto riguarda la gestione sia delle risorse economiche che di quelle umane nell’ambito socio-sanitario.

Ricerca È attivo, in ACP, un gruppo di soci che svolge attività di ricerca in vari ambiti. È attivo anche, al suo interno, un gruppo che si occupa dell’applicabilità della EBM alla pratica clinica, e un altro che si occupa di salute e ambiente di vita.

La pagina web dell’ACP L’attenzione dell’ACP ai mezzi telematici è cominciata con la pubblicazione di Quaderni acp che è redatto completamente con mezzi telematici ed è presente sul sito www.acp.it. La pagina web è utilizzata anche per i rapporti fra i soci e i gruppi. Attraverso il web è anche possibile interagire con gli Autori degli articoli per chiarimenti, scambi di opinioni ecc.

Quaderni acp 2007; 14(4): 183

Liberia: una grande sfida verso lo sviluppo mentre la nazione si riprende dopo anni di lotte civili Rubrica a cura di Stefania Manetti

Un difficile percorso di transizione: da una guerra terribile verso lo sviluppo e una pace stabili; una strada piena di ostacoli mentre il Paese si cimenta con una serie di sfide difficili che spesso non appaiono sotto i riflettori dei media.

La storia La Liberia sta lentamente uscendo da una guerra civile devastante durata 14 anni. Il suo passato di odio etnico, violenze, corruzioni, e l’arresto per crimini di guerra del suo presidente, Charles Taylor, hanno attirato fortemente l’attenzione dei media. Esiste tuttavia una storia altrettanto drammatica legata alle formidabili sfide che la nazione si trova a dover fronteggiare per riportare alla normalità uno stato non funzionante, con la totale assenza di servizi civili di qualsiasi tipo.

Gli effetti di una pessima gestione economica, di un governo corrotto, di abusi amministrativi e il collasso delle infrastrutture si aggiungono all’impatto socio- economico e umanitario di sanzioni. Risulta difficile, tuttavia, stimare l’importanza di questa impresa, poiché qualsiasi progresso verso la stabilità dipende dalla rapidità con la quale vengono ristabiliti i servizi essenziali, dopodiché la macchina economica può ripartire. Alan Doss, rappresentante della nazione del segretario generale dell’ONU, Kofi Annan, e capo della missione ONU in Liberia (UNMIL), dice: “L’esperienza ci insegna che uno sforzo incompleto per consolidare la pace spesso preannuncia un nuovo conflitto”. Alan Doss ha avuto un ruolo vitale nella stabilizzazione del Paese e continua a essere una forza importante per porre le fondamenta necessarie per una pace e una stabilità durature.

Il presidente del Paese, Ellen JohnsonSirleaf, la prima donna africana capo di stato, neoeletta nelle recenti elezioni organizzate dall’ONU, si trova a fronteggiare compiti estremamente complessi per poter superare il trauma di una lunga

guerra civile e poter procedere verso lo sviluppo della nazione. Tra le tante priorità: l’integrazione nella società degli excombattenti; il ristabilirsi dei rifugiati e delle persone che vivono all’interno del Paese ma costrette dalla guerra a lasciare le loro abitazioni; creare opportunità lavorative; il restauro delle infrastrutture distrutte; la ricostituzione delle forze d’ordine; la consolidazione dell’autorità dello Stato e il lavoro della Commissione per la Riconciliazione e la Verità. Una chiave di svolta per la crescita potrebbe essere quella di abolire le sanzioni imposte dall’ONU sulla esportazione del legname e dei diamanti in modo da avere entrate economiche per la ricostruzione del Paese.

Il contesto La Liberia sopravvive con un debito di 3,7 billioni di dollari, un PIL che si stima sia sceso del 90% da $ 1269 nel 1980 a $ 163 nel 2005, un tasso di disoccupazione oltre l’80%.

Non esistono servizi pubblici funzionanti; la gran parte dei cittadini non ha elettricità, acqua e i basilari servizi igienici e sanitari. Tutti i servizi sanitari dipendono da organizzazioni non governative o agenzie ONU. Le strade e i ponti necessari per poter aprire le porte ai mercati, l’aumento dell’occupazione, l’accesso a zone rurali e la protezione dell’ambiente sono le grandi necessità del Paese. Mentre gli ingegneri UNMIL e i membri dell’ONU lavorano per ristabilire le strade e per facilitare il ritorno dei rifugiati, molto c’è ancora da fare.

Il sistema scolastico è allo stremo per la scarsità di insegnanti e di risorse per ristrutturare le scuole.

Non esiste un sistema giudiziario funzionante al di fuori della capitale Monrovia. Molte sedi dei tribunali sono andate distrutte e i processi per prova ardua non sono una novità. È nata la cultura della impunità per la totale assenza del sistema giudiziario.

Durante la guerra civile le risorse umane si sono depauperate per una fuga di cervelli e per le tante morti civili. Le infrastrutture vitali per lo sviluppo socioeconomico sono state spazzate via da un governo pessimo, da malversazioni, dal contrabbando di risorse naturali e da un cattivo management economico.

Alla fine della guerra si registravano 314.000 persone IDPS (Internally displaced persons, fuggite dai loro luoghi ma sempre all’interno della nazione di origine) e 340.000 rifugiati con UNHCR nei Paesi confinanti. Mentre il processo di ritorno per i IDPS è terminato nell’aprile 2006, il lungo lavoro di riassetto continua, man mano che coloro che rientrano lottano per ricostruire la propria esistenza e quella della comunità.

Per ulteriori informazioni: United Nations Office for the Coordination of Humanitarian Affairs (OCHA): Amanda di Lorenzo, Tel: +254 734 210 102 E-mail: Amanda.di.Lorenzo@undp.org oppure: dilorenzoa@un.org ◆

Ulteriori informazioni:

http://www.un.org/events/tenstories/

183

Quaderni acp 2007; 14(4): 184-185

Un aiuto a essere buoni genitori viene dalla Gran Bretagna

National Health Service Birth to five NHS Ed, 2006 pp. 154

“Questo piccolo libro ti darà consigli su come diventare genitore, avere buona cura di te stesso e di tuo figlio, e su come trovare un buon aiuto e sostegno”.

Così si legge sul frontespizio di questo libro prodotto dal Servizio Sanitario Inglese e distribuito gratuitamente a tutte le neomamme in Inghilterra. Birth to five è alla sua sesta edizione. Fu pubblicato per la prima volta dal NHS nel 1999, revisionato nel 2001, recentemente pubblicato in una nuova edizione nel 2006.

Una piccola guida per i primi cinque anni di vita del bambino con consigli pratici per i genitori sia sugli aspetti riguardanti lo sviluppo e la crescita, ma anche sulle normative e i diritti delle famiglie.

“Nessuno ha bisogno di un libro che dia informazioni su come diventare un buon genitore, ma tutti i genitori hanno spesso bisogno di rivolgersi a un libro per problemi piccoli o grandi o per dare risposte a un quesito che può generare ansia. Questo libro può essere una guida a cui poter fare riferimento”.

Birth to five segue in maniera molto semplice ed estremamente chiara il processo di crescita del bambino e dei genitori alla prima esperienza genitoriale, dalle prime settimane di vita fino ai cinque anni. È un testo ricco di illustrazioni: fotografie, cartoni e semplici diagrammi che aiutano molto la comprensione del contenuto. È suddiviso in capitoli con consigli sulle prime settimane di vita e lo sviluppo; sull’apprendimento, il gioco, le abitudini e il comportamento, sullo stile alimentare della famiglia, su come accedere ad aiuti e consigli, sulle malattie comuni e la prevenzione degli incidenti, su come accedere al proprio medico di famiglia e sui diritti e i benefici della famiglia stessa. I contenuti sono chiari e sintetici, le immagini lo rendono estremamente accessibile a tutti, le illustrazioni nel capitolo riguardante l’allatta184

mento al seno sono molto belle ed esplicative, i disegni nel capitolo che riguarda il gioco e l’importanza dello stesso per lo sviluppo e l’apprendimento del bambino sono innovative e altrettanto chiare e semplici. Un piccolo capitolo riguarda le malattie più comuni e l’uso di farmaci. In maniera molto chiara viene spiegata l’inutilità di ricorrere a farmaci per il trattamento di patologie banali comuni (tosse e raffreddore), le modalità di preparazione di alcuni sciroppi antibiotici, l’inutilità di ricorrere all’uso di antibiotici se non necessari e l’importanza di seguire una terapia prescritta con attenzione fino al termine.

L’ultima parte spiega in maniera sintetica e comprensibile i diritti delle neo famiglie e le agevolazioni previste e rapportate alle fasce di reddito di appartenenza. Insomma difficile trovare in un piccolo libro (154 pagine) tutto quello che può agevolare il percorso di una famiglia alla prima esperienza genitoriale. In conclusione un consiglio utile di lettura per i genitori, ma anche per i pediatri e forse ancora di più per chi governa il nostro sistema sanitario: potrebbe essere un altro piccolo buon investimento in termini di salute.

Stefania Manetti Si può ottenere dal sito del NHS: http://www. dh.gov.uk/PublicationsAndStatistics/(download dell’ultima edizione 2006 in formato PDF). Si può richiedere copia cartacea a DH Publications Orderline PO Box 777 London SE1 6XH dh@ prolog.uk.com

Cresce la musica nei bambini e questi crescono con lei

Johannella Tafuri Nascere musicali Percorsi per educatori e genitori CD audio e video EDT, 2007 pp. 208, euro 18

Il libro illustra il progetto inCanto, avvincente ricerca condotta da Johannella Tafuri e Donatella Villa per studiare lo sviluppo musicale nel bambino, in particolare la capacità di intonare a partire dai primissimi mesi di vita.

L’indagine offre anche riscontri su come un ambiente musicalmente stimolante, dove si

canta, si suona e si danza, favorisca la maturazione precoce di determinate abilità, influendo in modo significativo sulla propensione e l’interesse alla musica.

L’idea nasce dal desiderio che a tutti possa essere data l’opportunità di far emergere le proprie potenzialità espressive superando il preconcetto che essere intonati sia una qualità innata, invece che dipendente da una naturale evoluzione psico-fisica e dalle opportunità offerte dal contesto.

La novità sta nell’aver seguito longitudinalmente uno stesso gruppo di bambini, dai 6-7 mesi di vita intrauterina sino alle soglie dell’età scolare, raccogliendo dati nel corso degli incontri settimanali e attraverso i diari e le registrazioni effettuate dalle mamme a casa.

Nella prima parte sono descritte le fasi di realizzazione del progetto e i risultati osservati nei primi tre anni che dimostrano la fondatezza delle ipotesi da cui la ricerca ha preso avvio. In particolare per quanto riguarda il cantare, interesse centrale di inCanto, è stato possibile verificare che la maggior parte dei bambini esposti sistematicamente a opportune sollecitazioni è in grado di produrre in modo “intonato” già a partire dai 4-6 mesi brevi motivi di pochi suoni, che con il passare del tempo si arricchiscono sino a divenire, entro i 3 anni e mezzo, piccole melodie ed è in grado di intonare i canti ascoltati già dai 24 mesi. Gli esempi sonori e i video riportati nel CD allegato al volume ne sono la dimostrazione.

Appare evidente come questa capacità sia fortemente connessa agli stimoli dell’ambiente e all’incoraggiamento dei genitori, che hanno vissuto l’esperienza in modo intenso e partecipato.

Dalle attività sperimentate sono tratti precisi orientamenti pedagogico-didattici che l’Autrice sintetizza nella seconda parte per offrire, agli educatori della fascia 0-3 anni, spunti per la progettazione di percorsi educativi ispirati ai principi della pedagogia attiva e finalizzati a sviluppare la musicalità dei piccoli, nel rispetto dei ritmi di crescita di ciascuno.

Il linguaggio è comprensibile anche ai non addetti ai lavori, in particolare ai genitori che potranno cogliere suggerimenti su come proporre musica ai bambini suscitando il piacere della partecipazione, presupposto essenziale per la familiarizzazione con il mondo sonoro.

Il libro si rivela utile anche ai pediatri per prendere coscienza dell’importanza delle pratiche educative musicali fin dalla più tenera età e sensibilizzare le famiglie. Al pediatra infatti sempre più è richiesta non solo la cura dei piccoli pazienti dal punto di vista sanitario, ma anche l’attenzione a una crescita armoniosa della persona intesa nella sua globalità.

Maddalena Patella

libri

Quaderni acp 2007; 14(4)

Ogni contatto con il malato prevede una dimensione etico-artistica così come una dimensione tecnica.

buona Fortaleza e Renacer, case di accoglienza in Bolivia: un luogo fortunato

Giampiero Rossi Pietro Ruffolo La speranza in galera Nuova Iniziativa Editoriale SpA pp. 95 suppl. gratuito al giornale l’Unità

Appena finito di leggere questo libretto di Giampiero Rossi e Pietro Ruffolo, ho pensato che molte delle parole scritte e delle storie raccontate andavano divulgate il più possibile sia per le emozioni che trasmettono che per il messaggio che qualcosa si può e si deve sempre fare. E poi è un bell’antidoto a tanti e diffusi pregiudizi e luoghi comuni, purtroppo presenti anche nei pensieri di non pochi professionisti sociali e sanitari. E allora vi invito a cercarlo, trovarlo e leggerlo e, per stimolare la vostra curiosità, vi dico che ci sono anche delle belle foto ambientate in Bolivia, terra dove “la gente dimostra una ferocia inaudita nei confronti dei ladri; in un mondo fatto quasi esclusivamente di poveri rubare è un delitto intollerabile”. Vi si racconta l’esperienza di “Fortaleza” e “Renacer”, le case di accoglienza, in Bolivia, maschile e femminile per i minorenni “fortunati” pur nella disgrazia, come dice Livia Pomodoro nell’introduzione al libro dove si legge pure che “il racconto offre un affresco di una società divaricata tra un benessere ottuso e oligarchico e una povertà, non solo materiale, relegata lontano, possibilmente in luoghi ‘non luoghi’ che la rendano sempre meno visibile”.

Dietro l’esperienza di “Fortaleza” ci stanno giudici coraggiosi, volontari e operatori: soprattutto Mario Mazzoleni, un italiano trapiantato in Bolivia per amore di una donna ma che poi ha trasformato la propria vita in una missione apparentemente impossibile: rileggere il passato di questi adolescenti e tentare di riscriverne il futuro. Un futuro che non può essere garantito dalla permanenza nel terribile carcere di Palmasola, che è a Santa Cruz de la Sierra, la seconda città della Bolivia, dove la presenza delle persone viene descritta come una “marmellata umana” termine quanto mai efficace a rappresentare squallore e mortificazione di qualsiasi dignità umana.

Edgar E. Pattison S. Need humanities be so useless?

J Med Ethics 2006;32:92-8)

Se dobbiamo avere qualche speranza che per qualcuno la catena della povertà, e di tutto quello che essa si porta dietro, si possa interrompere, dobbiamo credere che non si nasce delinquenti, o maleantes, come li chiamano in Bolivia, ma si nasce con l’enorme sfortuna di non ricevere amore e attenzione non solo dalle figure genitoriali, ma anche dalla comunità.

Francesco Morandi

La famiglia: difenderla o promuoverla?

Roberto Volpi La fine della famiglia La rivoluzione di cui non ci siamo accorti Mondadori 2007 pp. 151, euro 16,50

Roberto Volpi, dopo C’erano una volta i bambini (1998) e Liberiamo i bambini (2004), torna sull’argomento allargando il discorso alla famiglia: quella tradizionale e le altre “famiglie”.

Sono 151 pagine, con un patrimonio di note molto esaurienti. Il libro dovrebbe essere letto dai pediatri con molta attenzione. Nel 1971, fa notare Volpi, le famiglie erano 16 milioni e nel 2001 sono diventate quasi 22 milioni. Un successo? Forse no, se ci si chiede cosa c’è dietro il nome famiglia. Lasciamo parlare le cifre. Esistono “famiglie di una sola persona”: nel 1971 erano il 12%; nel 2003 il 25%.

Difficilmente queste possono rientrare nella definizione di famiglia tradizionale se la famiglia è intesa come un incontro fra due persone con lo scopo di generare figli. È un sintomo di crisi del vivere insieme? Forse sì, se questo 25% rappresenta quei cittadini che non vogliono assolutamente fare coppia, né dentro né fuori dal matrimonio.

Ci sono altri dati che parlano della crisi della coppia. Dai 25 ai 34 anni, età in cui fino a non molti anni fa ci si sposava, oltre la metà dei giovani (55%) non vive in coppia, ma da soli.

Nei successivi 10 anni (cittadini di 35-44 anni), quando tutti potrebbero avere fatto famiglia, c’è ancora il 25% delle persone che non vive in coppia: stanno da soli o con i genitori.

Dal 1991 il numero dei maschi che vive con i genitori è passato dal 53% al 70%; quello delle femmine dal 32% al 50%.

Ai giovani quindi non piace farsi una famiglia? O non riescono a farsela? Precarietà del lavoro? Abbandono di modelli culturali un tempo accettati? Comodità a vivere nelle famiglie o, al contrario, modi di vivere nelle famiglie d’origine non accettati? Forse un po’ di tutto, ma che la famiglia tradizionale sia difficile da realizzare è oggi un dato di fatto.

La cosa è confermata dal fatto che circa 630.000 giovani dai 25 ai 34 anni sono usciti dalla famiglia, ma hanno fatto una scelta di “non coppia”: non vivono più nella famiglia di origine, non ne hanno una propria, né fanno parte di unioni di fatto.

Poi ci sono, per fortuna, coloro che in coppia ci vivono. Però la vecchia unità con almeno cinque persone, quella capace di realizzare i modi di essere della famiglia, come la convivenza delle diversità, dei gusti, dei lavori, dei valori, è diminuita drasticamente dal 21,5% del 1971 al 6,5% del 2003; quella di quattro persone è oggi al 35%. Al censimento 2001 le coppie (sposate o conviventi) con figli erano il 43%, le coppie (sposate o conviventi) senza figli il 22%. Nell’11% erano famiglie con figli, ma con un solo genitore (celibe o nubile, separato o divorziato, ma non vedovo). I governi che si sono succeduti, durante un cinquantennio, hanno affrontato il problema delle famiglie, sul piano della sicurezza sanitaria/biologica fino a una eccessiva medicalizzazione ma non su quello della sicurezza personale e sociale. L’assistenza, come è impostata in ambito nazionale, è dedicata alla “gravida” e non alla famiglia che aspetta un figlio. Lo stesso dicasi per l’assistenza ai bambini, puramente sanitaria, che ha avuto come effetto secondario una deresponsabilizzazione delle famiglie. Oggi la spesa sociale dedicata alla famiglia e maternità in Italia è la più bassa dell’OCSE e, come dimostrano i dati dell’ultimo DPEF, è ferma al 3-4% della spesa sociale globale contro una media dell’UE del 15-17%.

I dati di Volpi, molti, interessanti e bene spiegati, ci pongono problemi molto seri, specialmente in un momento come questo in cui la discussione è più legata alla tipologia della convivenza che alle cose da fare per venire incontro alle difficoltà di vita delle famiglie che hanno vissuto, dice il sottotitolo, una rivoluzione di cui non ci siamo accorti.

Forse ha ragione il cardinale Martini quando dice che la famiglia va promossa più che difesa.

Giancarlo Biasini 185

Quaderni acp 2007; 14(4): 186-187

Nati

Piemonte Il giorno 10/2/2007 presso il Castello Visconteo Sforzesco di Galliate si è svolto il Convegno “Le storie raccontano” (Libri come coccole per camminare sicuri nella vita), organizzato dalla Provincia di Novara (Assessorato alle Politiche Sociali) nell’ambito del progetto “I care 2006”, finanziato con fondi della legge 285/97. I Comuni che hanno aderito al progetto sono Galliate, Oleggio, Bellinzago, Castelletto Ticino, Cameri e Arona.

Presenti fra il pubblico prevalentemente bibliotecari e operatori delle comunità infantili. Uno degli organizzatori (insieme ai bibliotecari del Comune di Galliate) è stato il dottor Tosi, pediatra e assessore alle Politiche Sociali della Provincia di Novara.

Gli interventi, ben coordinati fra loro, sono iniziati con Rita Valentino Merletti (studiosa di Letteratura per l’infanzia) che ha parlato in particolare dello sviluppo del progetto NpL in Piemonte dalle origini (nel 2000-2001 il Piemonte è stata una delle prime regioni a partire con NpL) fino alla presentazione del libro Gocce di voce, donato a tutti i nati nel 2007 in Piemonte.

Poi è stato il turno di Pia Burei Bozzini (pedagogista) con la sua relazione “La pratica del raccontare e del leggere a un bambino: modalità, atteggiamento, osservazione”.

Dopo una breve pausa, con prodotti del mercato equosolidale, è stato il turno del pediatra: Megi Clerici ha presentato il progetto NpL, cercando di focalizzare l’attenzione su quella che è la sua molteplice utilità (favorire lo sviluppo di tante capacità nel bambino, sostegno alla genitorialità, strumento utile al pediatra stesso nella sua pratica ambulatoriale). La 186

relazione si è soffermata su ciò che nell’ambulatorio può essere fatto in modo molto pratico, facendo riferimento alla realtà quotidiana. Poi, momento di relax, e Anna Lavatelli (scrittrice per l’infanzia) ha letto al pubblico il suo ultimo libro Una gamba dispettosa, edito da Interlinea.

Ha concluso la mattinata la relazione di Fabio Bazzoli (bibliotecario) che ha spiegato in modo molto chiaro e pratico cosa di fatto occorre fare per partire con un progetto NpL (portando come esempio anche le esperienze di diverse realtà italiane).

La mattinata mi è parsa ben organizzata e il pubblico attento. Ha colpito la frase che il dottor Tosi ha voluto trasmetterre “Lettura: un antidoto ai ladri del tempo” dove i ladri del tempo sono spesso (non solo per i bambini) videogiochi, televisione, computer ecc.

Megi Clerici

Emilia-Romagna Nel marzo scorso si è tenuto un convegno provinciale, promosso dalla AUSL di Reggio Emilia, allo scopo di fare il punto sulle iniziative messe a punto in quella provincia. L’AUSL di Reggio Emilia finanzia il progetto con uno stanziamento di 15.000 euro, ha sostenuto le spese per la formazione dei lettori volontari nei distretti della AUSL. I volontari leggono negli ospedali e negli ambulatori pediatrici. L’AUSL ha posto Nati per Leggere fra gli obiettivi aziendali.

In questo contesto le biblioteche di Reggio hanno aumentato significativamente negli ultimi tre anni la loro attività rivolta ai bambini da 0 a 5 anni (che sono 10.000). I bambini frequentanti le biblioteche sono passati da 1079 a 2645, i prestiti da 27.000 a 51.000.

Lettere a Nati per Leggere Da Roma Caro direttore, la nostra zona di lavoro è priva di biblioteca. Come dire... priva di lattaio o di panettiere! O di acqua potabile. In alcuni piccoli villaggi dello Yorkshire mi è capitato di contare una biblioteca ogni tre

isolati. In mezzo alle pecore e 20 anni fa.

Noi, niente libri. L’aiuto di una biblioteca comunale, che purtroppo è irraggiungibile per noi, sarà prezioso, perché ci ha promesso prestiti collettivi di “classe”: come si fa con le scuole, si può fare con noi, studi pediatrici. Noi speriamo. Intanto stiamo organizzando, con alcune mamme del quartiere La Giustiniana, sulla Cassia Nord, una piccola sala NpL, che si chiama “La Pagina Magica”.

Alcune colleghe sono interessate a sostenere il progetto e il passaparola necessari. Questa esperienza è nata nel 2003 nella sala di attesa del mio ambulatorio (e di altri accanto, come quello di Luisa Marolla, che anzi è stata la mia tutrice fin all’inizio).

La sala d’attesa si è presto rivelata troppo piccola per la fame di libri che questo quartiere ha. I bambini che stanno bene non vengono portati volentieri in una sala d’attesa di bimbi febbricitanti e moccolosi (e ci mancherebbe... già siamo sovraffollati!), ma quelli che sono costretti a venire non vogliono più andare via. L’anno scorso due bambini che dovevano partire per sempre, sono passati dallo studio solo per “salutare i libri”.

Due anni fa le mamme che autogestiscono la bibliotechina hanno vinto un premio: “Idee in Comune”. Con quella somma sono stati acquistati, fino ad ora, oltre 500 titoli per bambini da 0 a 6 anni, che stiamo catalogando. Il Centro Anziani del Comune di Roma (che ha una sede accanto allo studio pediatrico) ci ha messo a disposizione una stanza (di cui non abbiamo ancora le chiavi... ma esiste!) dove raccoglieremo questa piccola collezione, sperando di renderla il più possibile accessibile a tutti. Noi speriamo di coinvolgere gli anziani del quartiere interessati a questo mondo affascinante, e di creare un punto di incontro per le giovani mamme che con i loro piccolissimi sono troppo spesso isolate.

Speriamo di spegnere tante tv, tanti telefonini e video-giochi, di rendere normale e desiderabile un libro come regalo di compleanno: speriamo di fare tanti passi indietro nella nostra evoluzione sociale!

Non ho ancora idea di come potremo far fronte alla necessità di una presenza

nati per leggere

Quaderni acp 2007; 14(4)

per costante di volontari per tenere aperto il locale, ma se penso che nel 2003 non avevamo nulla e ora abbiamo libri e stanza, credo che... qualcosa succederà.

Andiamo avanti con obiettivi piccoli ma chiari: migliorare l’ambiente intorno a noi, per proteggere la salute dei nostri futuri uomini e donne. È un modo un po’ anomalo di fare pediatria, ma è nello spirito acipino. Lo condividiamo da decenni, ed è efficace. Per esempio, in questo quartiere non c’era un parco giochi, ma una specie di discarica, e ora abbiamo il parco giochi, stupendo: le mamme che si incontravano nello studio pediatrico si erano organizzate per raccogliere le firme per una petizione, e tutto è andato a buon fine. Tante richieste di farmaci inutili in meno, tanto movimento e vita sociale in più. Le stesse mamme (e papà e nonni, e le nuove mammine appena arrivate) ora hanno fiducia nel parco libri. Tutto questo, non da soli, con il sostegno e la fiducia del Centro della Salute del Bambino (http://www.csbonlus.org/) che, oltre a offrirci tutto il materiale formativo del progetto NpL, ci ha adottati come progetto e ci ha offerto una veste giuridica che non ha comportato ulteriori spese per noi. In cinque anni sono cambiate tante cose. Piccole cose replicabili ovunque, proprio perché a misura di “villaggio”. I libri stanno diventando un mondo di scoperte condiviso, emozioni che prevengono tanti mali e tanti ne curano. Avete letto Il Grufalò?

Una mamma l’aveva letto nella biblioteca dell’ospedale Bambin Gesù durante un ricovero di suo figlio. Poi, l’ha comprato e me lo ha donato. La scoperta di un libro proprio in ospedale in un momento difficile aveva creato un momento di gioia e di intimità, tra lei e il suo bambino, tra l’ospedale e un pediatra di famiglia scalzo di quartiere. Accidenti, se non sono soddisfazioni, queste!

Flavia Luchino

Da Palermo Cari amici, disporre di un luogo in cui i bambini possano, senza barriere, guardare, toccare e leggere libri o avere a disposizione adulti che fanno lettura ad alta voce, è stato da molti anni un nostro sogno. Potrebbe

sembrare un progetto del tutto inadeguato per un’Associazione che opera, in regime di volontariato, in una circoscrizione di Palermo comprendente tutto il centro storico, in cui la dispersione scolastica supera il 25% e l’analfabetismo in prima media ha la stessa dimensione.

Tuttavia le nostre esperienze di lettura in tanti luoghi ci hanno rafforzato nell’idea che i libri belli e scritti bene affascinano soprattutto chi non ha a disposizione tanti stimoli e tante offerte. Così con il nostro bagaglio portatile di libri, fogli e matite abbiamo portato, per alcuni anni, la lettura a voce alta all’Ospedale dei Bambini, in un’austera Biblioteca Comunale che non ha a disposizione una sezione Bambini e Ragazzi e nelle scuole, abbiamo partecipato a tanti eventi che avevano la lettura e il libro come protagonisti, ma ci siamo sentiti comunque viandanti che si incontrano per caso, non riuscivamo ad avere un vero radicamento rispetto alla funzione del libro così come noi la intendevamo. La felicità è venuta con la disponibilità di un luogo dedicato, una Biblioteca dei Bambini e dei Ragazzi, aperta a tutta la città ma situata a Ballarò, mercato storico. Si tratta di una Chiesa sconsacrata, messa a disposizione dall’Arcidiocesi di Palermo per un progetto che si chiama “Albergheria e Capo insieme per la promozione umana”, all’interno del quale è stata approvata la destinazione come Biblioteca dei Bambini e dei Ragazzi. Molte persone e gruppi hanno sostenuto l’iniziativa e primi fra tutti i pediatri dell’Associazione Culturale Pediatri Trinacria, con i quali abbiamo fatto subito rete, e fin dai primi giorni sono arrivati bambini e genitori da loro informati. La sistemazione di quel luogo affascinante ha subito stimolato la curiosità e il sostegno degli abitanti della viuzza delle Balate dove è situata la chiesa, creando una grande aspettativa: “ ‘U fati ‘u doposcuola?”. “No”. “ ‘A fati ‘a ludoteca?”.

“No”. “Ma chi fati?”.

Malgrado le piccole delusioni rispetto alla possibilità di posteggiare i pargoli con la coscienza pulita per interi pomeriggi, l’apertura della Biblioteca con le sue possibilità, le opportunità e le regole è stata vissuta bene fin dai primi giorni.

Frotte di bambini aspettano l’apertura pomeridiana, sanno che i primi dieci minuti servono per avere un tempo di riflessione comune sulle attività del pomeriggio e intanto si annusa un clima di tranquillità e si scaricano alcuni dei tanti bollori che sembrano sempre gorgogliare nei loro piccoli petti. Le poche regole, ma che ai bambini sembrano tante e importanti, sono state perfettamente introiettate: dopo tre giorni si ha diritto alla tessera della Biblioteca, con la tessera si può chiedere il prestito, la zona dei piccoli 0-2 anni non va calpestata dai più grandi. L’apertura antimeridiana è dedicata alle classi delle diverse scuole che vogliono visitarla e conoscerla. Gli scaffali sono aperti, i libri sono disposti in maniera tale che ogni bambino può raggiungere quelli relativi alla sua età, ci sono almeno quattro operatori che possono aiutare i bambini più grandi ad orientarsi e leggere ai più piccoli. Gli operatori sono volontari o tirocinanti post-laurea. Ci piace pensare che la Biblioteca delle Balate possa essere una biblioteca popolare aperta sia a fruitori che ad operatori. “Mi piace ‘sta biblioteca picchì pozzu tràsiri e nèsciri” dice Salvatore a Peppino, e questi “ ma chi’ dici, è megghiu starici senza nèsciri, picchì ci sono troppi libri e io i vulissi vìdire tutti”. Non sappiamo se i nostri piccoli amici diventeranno tutti dei grandi lettori come noi speriamo, ma siamo certi che diventeranno più consapevoli di ciò che li circonda, più abituati al rispetto e alla condivisione e soprattutto più aperti nei confronti di tutte le nuove esperienze.

Donatella Natoli

Da Torino Cari amici di Nati per Leggere, sono la mamma di una bimba di 2 anni che frequenta il nido a Torino. A Natale le maestre hanno regalato a ogni bimbo un libretto della serie “Nati per Leggere” (per la precisione: Oh, che uovo!). La bimba si è innamorata del libro; lo sfoglia con attenzione, vuole che lo si legga e lo racconta lei stessa. È stato un regalo veramente molto bello e indovinato.

Ora vorremmo informazioni per trovare la collana e per reperire altri libri.

Famiglia Stefano Casassa 187

Quaderni acp 2007; 14(4): 188-189

Dalla voce materna al cervello del neonato Riteniamo utile pubblicare questo forum partito dalla lettura condivisa di un lavoro recente: Saito Y, Aoyama S, Fukamoto R, et al.

Frontal cerebral flow change associated with infant-directed speech. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F113-6.

Lo studio effettuato da ricercatori giapponesi dimostra come la particolare intonazione della voce materna rivolta al proprio bambino, anche durante il sonno (il motherese o parentese), sia capace di stimolare l’attività neuronale della regione orbitofrontale dx del cervello del neonato, regione particolarmente importante nello sviluppo delle funzioni emotive.

Vi riportiamo un breve riassunto dell’articolo e di seguito i commenti di alcuni pediatri che ne hanno condiviso la lettura.

U

na ricerca ha valutato, in Giappone, gli effetti della voce materna su venti neonati. L’influenza della voce è stata misurata con una speciale forma di spettroscopia. I sensori erano collocati sulla fronte e ai neonati veniva fatta ascoltare la voce registrata della propria madre che leggeva la prima scena del racconto di “Cappuccetto Rosso”, molto comune in Giappone (4 frasi di 40 parole con 12 pause per un tempo di 15-28 secondi). I neonati dormivano in culla, in una stanza priva di rumori. Prima di registrare il racconto le madri erano istruite a raccontare la storia sia ai loro bambini (IDS Infant directed speech: durata media 22,4 secondi) che agli sperimentatori (ADS Adult directed speech: durata media 19.4 secondi). Gli Autori fanno notare che la maggiore durata dell’IDS deriva dal “exaggerated intonation contour” che costituisce il linguaggio “motherese” o “parentese”. Ai bambini venivano fatte ascoltare ambedue le registrazioni. Durante l’ascolto veniva misurato il flusso cerebrale nell’area frontale. L’ascolto della voce IDS faceva aumentare il flusso vascolare nel cervello nella regione orbitofrontale (la cui maturazione sembra dipendere da esperienze socioaffettive) dei neonati significativamente di più della voce ADS. Il linguaggio materno ha quindi un ruolo importante nell’attivare il cervello dei neonati che è capace di processare la qualità delle componenti linguistiche già dall’età più tenera. La maggiore differenza si è registrata nell’area prefrontale destra, dimostrando un’asimmetria fra le due metà del cervello di cui non è chiaro il significato. Sembra chiaro invece che il linguaggio materno possa avere un’influenza sullo sviluppo socioaffettivo del neonato. Commentando l’articolo, B. Zuckerman dell’Università di Boston, uno dei padri di “Reach Out and Read”, sottolinea (Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007;92:F82) che è affascinante chiedersi se la quantità e il tipo di linguaggio che il bambino riceve influenzino la sua capacità di regolazione emozionale. La lettura ad alta voce, fatta dai genitori, assumerebbe in questo caso, una ancora maggiore importanza fin dai primissimi giorni di vita e non come finora si è ritenuto solo nel secondo semestre.

Pasquale Causa I risultati riportati riguardano l’importanza della intonazione della voce della madre nello sviluppo della zona orbitofrontale dx. Solo il motherese attiva il flusso in questa zona cerebrale, collegata allo sviluppo dell’intelligenza emotiva.

Gli Autori sono cauti nel collegare l’attivazione del flusso ematico con lo sviluppo delle funzioni emozionali del bambino, ma sappiamo che le madri depresse non sono capaci di usare il motherese e che i loro figli hanno un più alto rischio di depressione o altri problemi di sviluppo.

Abbiamo con questo lavoro una interpretazione anatomofunzionale di quanto gli psicologi dell’età evolutiva scrivono da tempo. Stern scrive: “Ciò che più meraviglia chi ascolta una madre che parla al suo bambino di pochi mesi è come gli parla piuttosto che quello che dice” [1]. La vocalizzazione sembra servire più come consolidamento del rapporto che come scambio di informazioni. Come per le espressioni facciali si verificano delle esagerazioni espressive, è come se la madre preparasse il bambino a compiere adeguate esperienze su tutti i possibili e

Per corrispondenza:

e-mail: quaderniacp@tiscali.it

188

più significativi tipi di suono che altri potranno esprimere.

Qualche informazione sul motherese: è un linguaggio puerile con semplificazione della sintassi, brevità dell’articolazione vocale, caratterizzato da una intonazione esagerata con un tono più alto, molti e veloci cambiamenti del tono come nel glissando musicale, uso di suoni senza senso e altre modificazioni fonetiche e che si riscontra in tutte le lingue [2]. La madre abbrevia l’articolazione vocale e prolunga le pause per cui, mentre nel dialogo adulto-adulto abbiamo una vocalizzazione di 1,42 sec e una pausa di 0,60 sec, la durata della vocalizzazione della madre al bambino è 0,92 sec con una pausa di 1,64 sec. Il dialogo madre- bambino è essenzialmente un monologo o un dialogo immaginario perché, nonostante la rarità delle vocalizzazioni di risposta del bambino, la madre si comporta come se invece ne ricevesse sempre. Con la vocalizzazione della madre al bambino viene probabilmente insegnato come controllare i suoi interventi vocali e poi verbali. Poiché una informazione non può essere elaborata nel momento stesso in

cui se ne emette un’altra, il meccanismo delle lunghe pause consente al bambino un più lungo periodo di elaborazione e lo espone a quel maturo schema temporale al quale dovranno attenersi le sue future abilità dialogiche.

[1] Stern D. The first relationship: infant and mother. Fontana, London 1977 (ed. italiana Le prime relazioni sociali: il bambino e la madre.

Roma: Sovera, 1979:29-34).

[2] Ferguson C.A. Baby talk in six languages American Anthropologist 1964;66:103-14.

Annamaria Moschetti Mi sembra di aver capito che il flusso cerebrale aumentava di più se i bambini ascoltavano il racconto fatto con il “baby talk”, quella tipica intonazione acuta e trascinata che si usa con i bambini piuttosto che con una intonazione di voce normale, come tra adulti. Pertanto non è il fatto che si legga la materia del contendere, ma il significato della particolare intonazione che le madri usano spontaneamente con i loro figli. Su questo è stato scritto bene da D. Stern in: Le interazioni madre-bambino (cap 7: “La funzione di segnalazione dei profili di intonazione nel linguaggio materno con bambini in epoca

focus

pre-linguistica”, in cui si dice della funzione riconosciuta di questi profili di intonazione nel regolare il grado di attivazione e il tono affettivo. Né è strano che sia implicata la corteccia orbitofrontale che: “… gioca un ruolo importante nell’organizzazione temporale del comportamento, e nell’aggiustamento o correzione delle risposte emotive, cioè la regolazione affettiva. Questo sistema agisce come meccanismo di recupero che monitorizza e autoregola in modo efficace la durata, la frequenza e l’intensità di entrambi gli stati affettivi positivi e negativi (regolazione dell’umore). Inoltre “l’area corticale orbito-frontale è particolarmente sviluppata nella corteccia destra, l’emisfero, che più di quello di sinistra, dimostra reciproche ed estese interconnessioni con le regioni limbiche e subcorticali. La corteccia destra è dominante per la processazione, l’espressione e la regolazione dell’informazione emotiva….” (da “Origini della psicopatologia dello sviluppo” di Allan Schore in: La nascita della vita mentale e i suoi disturbi). Niente a che fare con l’attività dell’emisfero verbale-linguistico di sx e quindi propriamente con competenze appartenenti a quest’area. Niente a che fare con la lettura e la comprensione o l’ascolto della parola parlata. Tutt’al più dal punto di vista fisiologico è questione vicina al livello musicale.

Alessandro Volta In base alle mie letture, concordo con quanto osserva Annamaria Moschetti e mi stupisce che gli Autori del lavoro non riescano a spiegarsi l’asimmetria rilevata; anche se non definitivamente dimostrata, la predominanza nel periodo feto-neonatale dell’emisfero destro è considerata una caratteristica neurofisiologica in grado di giustificare il comportamento e il tipo di ‘pensiero emotivo’ e non razionale di quel periodo della vita; a questo sarebbe collegato anche il tipo di ‘memoria evocativa’ del neonato (descritta da Piaget), completamente diversa dalla memoria che si sviluppa dopo i 2 anni e strettamente collegata al pensiero astratto e al linguaggio (vedi A. Schore). Questo studio mi sembra confermare quanto sappiamo della memoria uditiva fetale (studi di Hepper, De Casper, Verny ecc.) e della grande competenza della percezione uditiva neonatale; Anna Della Vedova a

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Brescia sta studiando proprio questi aspetti (http://www.psychomedia.it/pm/ lifecycle/perinatal/imbasc1a.htm).

Credo anch’io che qui il linguaggio c’entri poco; però non parlerei soltanto di percezione uditiva, perché il feto e il neonato, non riuscendo a categorizzare e razionalizzare le percezioni, probabilmente possiedono una percezione olistica, dove suono, tatto, odorato, gusto (e in minima parte visione) si fondono; immagino che un neonato che sente la voce materna, riconoscendola, ritorni alle percezioni uterine, o almeno a parte di esse (la stessa percezione non dovrebbe essere stimolata dalla voce di un estraneo).

Bruno Tognolini (Autore di testi per bambini) mi ha riferito di una mamma che ha letto al primo figlio le filastrocche di un suo libretto (Mamma Lingua), durante l’attesa del secondo figlio, dopo un paio di anni senza aver più letto il librino, si è accorta che il secondo figlio sapeva a memoria le filastrocche udite in utero; anche qui siamo sicuramente di fronte a suoni con un timbro particolare, piuttosto che a parole (bisognava provare a far leggere le stesse filastrocche a un altro adulto e verificare se il ricordo veniva mantenuto o si perdeva). Personalmente spero che alcuni di questi quesiti possano essere chiariti e approfonditi dagli studi in corso (ad esempio quelli di Rizzolatti e Gallese a Parma); nell’attesa non possiamo che riconoscere la nostra ignoranza, evitando di dare ai genitori consigli troppo precisi (probabilmente smentiti fra pochi anni).

Alla fine rimane intatto e si rafforzano la meraviglia e l’ebbrezza di fronte al miracolo della mente umana.

Flavia Luchino Quando un neonato dimostra un disagio iniziale sul fasciatoio mentre lo visito, uso la mia voce, per provare a traquillizzarlo. Ma quante volte non basta! E allora chiedo alla mamma di “far sentire la sua voce chinandosi su di lui senza toccarlo e parlargli, piano piano, con la voce che coccola” e funziona. Di solito la mamma si stupisce, il papà sorride, i nonni sgranano gli occhi ed è bello.

Certo anche i bimbi giapponesi funzionano nello stesso modo e Saito e coll. lo hanno dimostrato… in un modo più ele-

gante del mio. Risposta affettiva, certo.

Ma perché pensare che Nati per Leggere abbia a che vedere solo con le aree linguistiche? A me questi giapponesi, che in fondo hanno dato poco fastidio ai neonati in questione, sono proprio simpatici: mi hanno aumentato il flusso vascolare nel cervello nella regione orbitofrontale (forse perché nel mio cervello i flussi in altre regioni sono piuttosto ridotti).

Scusate se dissacro e semplifico un po’.

Antonella Brunelli Anche a me la suggestione che suscita la ricerca ricorda più l’aspetto musicale in senso lato: la voce, le pause, i toni, le vibrazioni ecc., rispetto al contenuto delle parole e al suo senso “cognitivo”; anzi, un effetto più sottocorticale, primitivo, della musica rispetto alla funzione propria del linguaggio. D’altra parte la precocità della esposizione alla musica (vita intrauterina) caratterizza il progetto Nati per la Musica, a differenza dell’età più tardiva (6 mesi di vita) suggerita nel progetto Nati per Leggere. Ma Flavia Luchino fa notare giustamente che Nati per Leggere non è solo lettura, ma ben altro. Quanto riporta sempre Flavia Luchino, mi sembra sia conoscenza diffusa: che le voci dai toni bassi sono più rassicuranti rispetto a quelle acute, e mi pare di ricordare che la trasmissione delle onde sonore intrauterina privilegi questo tipo di sonorità.

Quando visitavo i neonati, la voce sicura aveva un effetto molto buono, non saprei dire se meglio di quella della madre, ma delle infermiere acute di sicuro.

Stefania Manetti A me pare che l’intonazione della voce materna sia come una forma di contenimento, come tenerlo in braccio con le parole, con il ritmo dei suoni bassi e alti, le pause, la lentezza di un dialogo: spesso, come dice Stern, un monologo che contiene e, nel farlo, costruisce un forte legame affettivo e nella sua lentezza dà al bambino la possibilità di elaborarlo e farlo proprio.

Da qui la comunanza di significato e di effetti delle parole e dei suoni più che dei contenuti nella comunicazione tra genitori e bambini. Capiamo di più, ma c’è ancora molto da capire! ◆ 189

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Incontro fra Neuroscienze e Musica Luisa Lopez Neurofisiologa, UO di Neuropsichiatria Infantile, Università di Roma Tor Vergata e Fondazione Mariani - Milano

Abstract

Neuroscience encounters music The development of musical abilities begins almost as soon as life itself. Using the mismatch negativity paradigm, Huotilainen et al have demonstrated that familiarity for melodies may ensue during the third trimester of pregnancy. Schellenberg has also shown the long-term effects of music, on selected IQ items, and Fujioka et al. have found similar results on fine tone and timbre discrimination. Schlaug and colleagues have shown an enlargement of specific brain areas after one year of musical training.

Is this plasticity useful for other uses, for example in rehabilitation? Music therapy addresses exactly this issue, by providing two approaches: prevention and intervention. Music has the strength of multimodality and as such can simultaneously stimulate auditory, visual, sensory, motor and limbic systems, providing a unique integration. So whether men are born for music or music is born for men is yet to be uncovered, but we would like to believe the two concepts can live “harmonically” together.

Quaderni acp 2007; 14(4): 190-192 Key words Neuroscience. Music. Development. Musical ability. Plasticity.

Music-therapy

Lo sviluppo delle abilità musicali inizia tanto precocemente così quanto la vita stessa.

Usando il modello per prove ed errori, Huotilainen et al. hanno dimostrato che la familiarità per le melodie può manifestarsi durante il terzo trimestre di gravidanza.

Schellenberg ha inoltre dimostrato gli effetti a lungo termine della musica, in termini di QI, e Fujioka et al. hanno trovato risultati simili per quanto riguarda la discriminazione fine dei toni e dei timbri. Schlaug e coll. hanno dimostrato un ingrandimento di specifiche aree cerebrali dopo un anno di training musicale. È possibile che questa plasticità sia utile per altri usi, ad esempio in riabilitazione? La musicoterapia si occupa esattamente di questo problema in due modi: prevenzione e cura. La musica ha la forza della moltimodalità e può stimolare simultaneamente i sistemi uditivi, visivi, sensitivi, motori e limbici, assicurando una integrazione unica nel suo genere.

Così se gli uomini sono nati per la musica o la musica è nata per gli uomini non è stato ancora stabilito, ma ci piacerebbe credere che questi due concetti possano vivere insieme “armonicamente”.

Parole chiave Neuroscienze. Musica. Sviluppo. Abilità musicali. Plasticità.

Musicoterapia Da alcuni anni ormai ci si dedica allo studio delle funzioni cognitive superiori, tenendo in considerazione anche quelle finora ritenute ancillari che riguardano la percezione e la cognizione della musica.

La Fondazione Mariani da alcuni anni ha promosso ricerca e formazione in neuroscienze e musica, organizzando convegni scientifici di ottima qualità cui partecipano ricercatori internazionali. Le informazioni sugli eventi già effettuati e le noti-

Per corrispondenza:

Luisa Lopez e-mail: lopez@uniroma2.it

190

zie del prossimo evento, che si terrà a Montreal nel 2008, si possono reperire nel sito www.fondazione-mariani.org. È noto che le abilità musicali si sviluppano sin dalla primissima infanzia. Sin dai primi studi di Lecanhuet e coll. si è anche tentato di attribuire alcuni effetti dell’insegnamento musicale al bambino durante la vita in utero [1]. Un gruppo di ricercatori finlandesi ha recentemente dimostrato questi effetti in bambini espo-

sti durante la vita uterina a delle melodie [2]. Una volta nati, ai bambini venivano fatti ascoltare dei brani musicali, fra cui le melodie già “udite” in utero e in questi brani venivano inseriti dei piccoli errori. Le risposte elettrofisiologiche dei bambini dimostravano la capacità di discriminare gli errori nelle melodie familiari. Questi studi possono farci intuire come l’apprendimento e lo sviluppo cognitivo inizino già nella vita uterina e come la musica, fra i tanti stimoli a cui il bambino è esposto, possa favorire questi apprendimenti. Uno dei grandi vantaggi della musica è proprio la sua multimodalità. Ascoltando musica, attiviamo infatti le nostre aree uditive – il suono giunge all’orecchio e viene trasmesso alla corteccia uditiva primaria ed elaborato nelle aree associative; le aree visive – il musicista suona e si muove in modo da darci utili segnali per l’interpretazione del brano che ascoltiamo, inoltre i musicisti spesso riferiscono di “vedere” lo spartito anche mentre ascoltano oltre che durante la lettura di uno spartito; le aree tattili e motorie – chi suona uno strumento ha spesso la sensazione tattile del tasto o delle corde e da vari studi è noto che per un musicista durante l’ascolto sono attivate le aree motorie, come se stesse lui stesso suonando lo strumento; le aree del piacere – proviamo emozione durante l’ascolto della musica – sono le stesse di ogni altra gratificazione, e durante l’ascolto della musica sembra diminuire nel sangue circolante e nella saliva la concentrazione di cortisolo, ormone legato allo stress.

In generale quindi possiamo dire che il nostro intero cervello è nato per la musica, ma in che modo questo può favorire specificamente l’apprendimento nel bambino?

Laurel Trainor, ricercatrice canadese da

musical-mente

anni interessata allo sviluppo delle abilità musicali, ha dimostrato che bambini di 4 e 6 anni, dopo un anno di training musicale, migliorano l’accuratezza nelle risposte a toni di violino, e che queste categorizzazioni possono essere precoci [3].

La plasticità neuronale

Cosa succede nel cervello del bambino?

In uno studio longitudinale, Schlaug e il suo gruppo hanno dimostrato che la dimensione delle aree cerebrali devolute all’analisi uditiva e alla programmazione motoria si ingrandiscono in bambini che studiano musica [4]. Questo dato ha confermato dei dati apparsi già 10 anni fa nell’adulto in cui si dimostrava la differenza interemisferica della rappresentazione delle mani nei violinisti professionisti [5]. Lo studio di Schlaug, tuttavia, aggiunge un dato importante; non è necessario essere professionisti per cambiare la nostra struttura cerebrale, ovvero tutti possiamo apprendere e mentre apprendiamo modifichiamo le connessioni nel nostro cervello. Ma a cosa serve avere un’area maggiore per rappresentare la mano sinistra? In pratica è come avere un’azienda in cui si osserva che una certa area produce di più (ad esempio più contatti da parte delle altre strutture, se immaginiamo un’azienda che opera nella pubblicità) e l’amministrazione decide quindi di ingrandire il settore. Inizialmente potrebbe affidare più personale a quel settore, per poi decidere di ampliare l’ufficio dedicato al settore, ma per farlo ovviamente dovrà economizzare gli spazi, anche il cervello non ha spazi infiniti in cui espandersi.

Un’amministrazione oculata si accorgerà che molti spazi sono in realtà sotto-utilizzati e potrà quindi riconvertire alcuni spazi ottimizzando le risorse senza perdere un

Quaderni acp 2007; 14(4)

solo dipendente, anzi potendone assumere di nuovi nel settore più produttivo.

Nel mondo reale ci piacerebbe avere simili aziende. Il nostro cervello funziona proprio in questo modo, soprattutto quando è stimolato nel modo più appropriato. Questo meccanismo è alla base della plasticità neuronale, un concetto ampio che comprende sia le fasi normali

dello sviluppo neurologico nel corso della vita sia le fasi di recupero di funzioni laddove queste siano perdute in seguito a incidenti di percorso. Ad esempio è noto che in caso di ictus alcune aree del cervello muoiono e le funzioni che loro esercitavano vengono a mancare.

Sappiamo però che, se si inizia precocemente una terapia riabilitativa, la funzione mancante può essere recuperata.

Talora lo sviluppo non procede secondo la tabella e sin dalla nascita ci possono essere dei deficit funzionali. E anche in questo caso l’inizio precoce della riabilitazione può aiutare a sviluppare una funzione mancante.

Le basi della musicoterapia

Il meccanismo alla base del recupero è proprio la plasticità neuronale.

Su questo si basano le attuali teorie della riabilitazione. In che modo si colloca la musica nella riabilitazione? Le tecniche musicoterapiche possono essere inserite nell’ambito delle terapie espressive, vale a dire rappresentano quell’insieme di interventi essenzialmente non verbali che utilizzano mediatori “artistici” allo scopo di favorire e ampliare le modalità comunicative ed espressive dei pazienti [6].

Si tratta di interventi che non hanno solo il fine di facilitare una libera espressione, come si intende comunemente, ma cercano soprattutto di sviluppare le potenzialità comunicative e le possibilità relazionali del paziente.

Quando si usa il termine musica in un contesto di musicoterapia, esso è utilizzato come sinonimo di sonoro-musicale, con cui genericamente si intende qualsiasi evento acustico, percepibile e non dall’apparato uditivo, e di cui si riconosce da tempo il potere di cambiamento.

Nonostante solo recentemente si stiano scoprendo le variazioni neurologiche e neurofisiologiche degli effetti della musica in realtà il suo potere è sempre stato descritto.

In musicoterapia esistono metodi di intervento che si basano o prevalentemente sull’ascolto di brani musicali, e sulla conseguente rielaborazione (musicoterapia recettiva), oppure sull’attivazione e sull’improvvisazione del paziente e sull’osservazione delle sue produzioni corporeo-sonoro-musicali (musicoterapia attiva).

In particolare, con musicoterapia attiva si intende la diretta manipolazione di uno strumento musicale, o anche di comuni

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nati per leggere

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NEUROPSICHIATRIA QUOTIDIANA PER IL PEDIATRA V Incontro Nazionale Roma, 5-6 ottobre 2007 Biblioteca Nazionale

oggetti di uso quotidiano, utilizzati con modalità sonoro-musicali. Oltre allo strumento voce-corpo dei musicoterapisti e dei pazienti, lo strumentario è costituito, per lo più, dal materiale musicale della metodologia Orff * .

La musicoterapia è una metodologia che si affianca ad altre di tipo medico, psicologico e riabilitativo, in un quadro di presa in carico globale del paziente. Essa, non potendo porsi obiettivi di guarigione, si configura come un intervento di tipo supportativo.

Il musicoterapista utilizza l’elemento sonoro/musicale per il raggiungimento di obiettivi preventivi o riabilitativo-terapeutici.

L’intervento di tipo preventivo è caratterizzato dall’impiego dell’elemento sonoro/musicale con finalità globalmente contenitive e maturative, e permette di dare forma a modalità espressive comunicabili e socializzabili, al cui interno sciogliere e trasformare potenziali nuclei patogeni.

L’intervento di tipo riabilitativo-terapeutico si prefigge, invece, di riattivare e potenziare settori deficitari, funzioni non evolute o regredite.

L’obiettivo della riabilitazione è quello di togliere il paziente dallo stato di emarginazione in cui si trova per effetto della sua minorazione, per inserirlo in una condizione sociale il più possibile identica a quella degli altri individui.

La terapia va vista, invece, come un modo di ripristinare una spontaneità di crescita interrotta, come un sostegno specifico da dare alla persona che attraversa una crisi di passaggio da una fase evolutiva all’altra e che affronta questa crisi con modalità disfunzionali, oppure come intervento su patologie fortemente inficianti.

Nella letteratura scientifica si osserva come la musicoterapia sia sempre più utilizzata sia nell’ottica del rilassamento e riduzione del dolore in pre-post-anestesia, sia come tecnica di riduzione dello stress legato a procedure mediche, anche nei bambini. Molti ricercatori sono al momento impegnati nella dimostrazione 192

dell’efficacia di questa metodica [7].

Sembra quindi che l’uomo possa comprendere le consonanze musicali sin dalla nascita e trovarle piacevoli, utili e rilassanti: se l’uomo sia nato per la musica o la musica nata per l’uomo è ancora da vedere, ma allo stato attuale delle conoscenze ci piace pensare che entrambe le teorie possano convivere “armonicamente”. ◆ * Metodologia Orff-Schulwerk: si basa sull’unità

di musica, danza e parola, sull’utilizzo di musica elementare (ossia a misura di bambino) e sulla pratica strumentale attraverso l’utilizzo di un apposito strumentario a percussione, ritmico e melodico (ndr).

Bibliografia [1] Busnel MC, Granier-Deferre C, Lecanhuet JP. Fetal audition. Ann N Y Acad Sci 1992;662: 118-34.

[2] Huotilainen M, Kujala A, Hotakainen M, et al.

Short-term memory functions of the human fetus recorded with magnetoencephalography. Neuroreport, 2005;16:81-4.

[3] Fujioka T, Ross B, Kakigi R, Pantev C, Trainor LJ. One year of musical training affects development of auditory cortical-evoked fields in young children. Brain 2006;129:2593-608.

[4] Norton A, Winner E, Cronin K, Overy K, Lee DJ, Schlaug G. Are there preexisting neural, cognitive, or motoric markers for musical ability? Brain Cogn 2005;59:124-34.

[5] Elbert T, Pantev C, Wienbruch C, Rockstroh B, & Taub E. Increased cortical representation of the fingers of the left hand in string players. Science 1995;270,305-7.

[6] D’Ulisse E. Metodo e prassi nella musicoterapia. Atti del convegno-incontro di studio “Musicoterapia: esperienze e prospettive a Roma e Provincia”, Sala della Provincia di Roma, 15 novembre 2006.

[7] Lopez L. Music Therapy: The Long Way to Evidence-Based Methods-Pending Issues and Perspectives. Ann NY Acad Sci 2005;1060:269-27.

Venerdì 5 ottobre - Pomeriggio Ascoltare il linguaggio dei ragazzi Moderatori: C. Berardi, G. Todini, F. Panizon 15,00 Apertura dei lavori (M. Valente) 15,10 Cosa succede nella testa degli adolescenti? (F. Panizon) 15,30 I disturbi della condotta alimentare (F. Tozzi) 16,10 Discussione 16,30 L’adolescente e la salute sessuale (M.R. Giolito) 17,30 Non più, non ancora: il Pediatra e l’età di transizione (S. Quadrino) 19,00 Le droghe: uno spettacolo.

“Tutta colpa di Baudelaire” (E. Polidori, R. Pagliara) Sabato 6 ottobre - Mattino Neuroni e circuiti neuronali.

Televisione-videogiochi-quotidianità: conoscere ed evitare i rischi da fotosensibilità Moderatori: L. Marolla, M. Orrù, F. Panizon 09,00 I neuroni specchio (C. Sinigaglia) 10,00 Manifestazioni parossistiche non epilettiche (L. Fusco) 11,00 Fotosensibilità: come riconoscerla (D. Kasteleijn, M. Piccioli) 12,00 Terapia, cura e guarigione dell’epilessia (M. Brinciotti) Sabato 6 ottobre - Pomeriggio Quando il mondo dei bambini diventa difficile Moderatori: S. Corbo, V. Sarno, F. Panizon 14,30 La separazione: quali i rischi per i bambini, quali le possibilità per i pediatri (E. Di Rienzo, G. Di Cesare) 16,00 Bambini che assistono alla violenza domestica: effetti a breve, medio e lungo termine (R. Luberti) 17,20 I ragazzi con la valigia.

Separazioni, cambiamenti, nuovi equilibri (S. Quadrino) 18,30 Cosa abbiamo imparato (F. Panizon, F. Marolla) Quote d’iscrizione (IVA inclusa) Medici e psicologi: e 150,00 Specializzandi: e 50,00 Segreteria organizzativa DALTOURS SRL Piazza Irnerio 67 - 00165 Roma Tel 06.660.000.16 fax 06.660.005.64 e-mail: laura@daltours.it

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luglio-agosto 2007 vol 14 n°4 Editoriali 145 Le priorità dell’ACP per i prossimi anni Michele Gangemi 146 Lancet ha vinto la battaglia. La Reed Elsevier rinuncia al mercato delle armi Giancarlo Biasini ACP News 147 Le quattro priorità dell’Associazione Culturale Pediatri Michele Gangemi

Esperienze 171 Trasformare il ricovero ospedaliero: iniziamo un dibattito? Paolo Siani, Susi de Maio, Bianca D’Arienzo et al.

Saper fare 173 La promozione della lettura in famiglia nel contesto del sostegno alla genitorialità Pasquale Causa

Attualità 152 Emergenza scuola: l’Italia Cenerentola d’Europa Francesco Ciotti

Il punto su 177 Vaccinare contro l’influenza i bambini sani: uno sguardo alle prove scientifiche Tom Jefferson 179 La Conferenza Nazionale della famiglia Red

Farmacipì 154 Decongestionanti nasali: nei bambini i rischi superano i benefici Gruppo di lavoro sui farmaci pediatrici presso l’AIFA

Perunmondopossibile 180 Esposizione al traffico, sviluppo polmonare tumori e comportamento A cura del gruppo ACP Pediatri per un Mondo Possibile

Scenari 160 Formule addensate nei lattanti con RGE: sono veramente (in)utili? Elena Cama, Andrea Chiaro, Giuseppe Ciccarello et al.

Vaccinacipì 181 Vaccinare per obbligo o per scelta?

Luisella Grandori

Informazioni per genitori 163 Perché mangiare cavoli prima di nascere.

La spina bifida si può prevenire Alessandro Volta Info 164 Pazienti “informati” dalle aziende farmaceutiche?

164 Conferenza interministeriale contro l’obesità: premio ad Albiate 164 Convenzione sui diritti delle persone con disabilità 164 Costo dei congressi sponsorizzati in Emilia-Romagna 165 Spot della Mellin censurati 165 Lo Stato di Kano contro Pfizer 165 Ricerca traslazionale 165 Latte crudo 165 Più rifiuti che acquisti 165 ACP News. Accordo con ISDE 165 ACP News. Dopo WONCA Formazione 168 Aggiornamento “su misura” con gli Updates del BMJ Stefania Manetti

Tenstories 183 Liberia: una grande sfida verso lo sviluppo mentre la nazione si riprende dopo anni di lotte civili Stefania Manetti (a cura di) Libri 184 Birth to five National Health Service 184 La speranza in galera Giampiero Rossi, Pietro Ruffolo 185 Nascere musicali Johannella Tafuri 185 La fine della famiglia Roberto Volpi Nati per Leggere 186 Piemonte 186 Emilia-Romagna 186 Lettere a Nati per Leggere 187 Lettere a Nati per Leggere Forum 188 Dalla voce materna al cervello del neonato Pasquale Causa, Annamaria Moschetti et al.

Musical-mente 190 Incontro fra Neuroscienze e Musica Luisa Lopez

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