Vaccino antimeningococcico: un aggiornamento delle indicazioni da parte dell’Accademia Americana di Pediatria Brady MT, Byington CL, Davies HD, Edwards KM, Jackson MA, Maldonado YA, et al. Updated Recommendations on the Use of Meningococcal Vaccines. Pediatrics 2014; 134(2): 400-403.
Background Il batterio Neisseria Meningitidis è responsabile di una varietà di infezioni, dalla meningite alla polmonite, con un rischio di morte del 10% e sequele permanenti in oltre il 5-10% dei casi. I sierogruppi più rappresentati nella maggior parte delle infezioni dell’età pediatrica sono A, B, C, W e Y. Negli ultimi anni sono comparsi nuovi vaccini antimeningococco. Nel 2014 sono state approvate in USA nuove linee guida per questa vaccinazione da parte del Center for Disease Control and Prevention (CDC), sostenute anche dall’Accademia Americana di Pediatria. Ci sono due tipi di vaccini antimeningococco: a) polisaccaridico, b) coniugato polisaccaridico. Quest’ultimo utilizza un meccanismo T-cell che favorisce una risposta immune primaria e una memoria immunologia più robusta rispetto ai vaccini di tipo solo polisaccaridico che utilizzano un meccanismo T-cell indipendente. In USA sono disponibili quattro vaccini antimeningococco (Tabella 1): 1) MPSV4, vaccino quadrivalente polisaccaridico (A,C,W-135,Y),Menomune© Sanofi Pasteur, 2) MenACWY-D, vaccino quadrivalente coniugato (A,C,W,Y), Menactra©, Sanofi Pasteur 3) MenACWY-CRM, vaccino quadrivalente coniugato Nenveo© Novartis 4) HibMenCY-TT, vaccino bivalente coniugato (C,Y) MenHibrix©, GlaxoSmithKline (associato al vaccino anti Haemophilus Influenzae B) Tabella 1. Licensed Meningococcal Vaccines: United States, 1981-2013 Formulation MPSV4a MenACWY-D b MenACWY-D b MenACWY-D b MenACWY-CRMc MenACWY-CRMc MenACWY-CRMc Hib-MenCY-TTd
Type
Tra de Na me
Ma ni fa ctur
Pol ys a ccha ri de Conjuga te Conjuga te Conjuga te Conjuga te Conjuga te Conjuga te Conjuga te
Menomune Mena ctra Mena ctra Mena ctra Menveo Menveo Menveo MenHi bri x
Sa nofi Pa sterur Sa nofi Pa sterur Sa nofi Pa sterur Sa nofi Pa sterur Nova rti s Nova rti s Nova rti s Gl a xoSmithkline
Lisensed (y) 1981 2005 2007 2011 2010 2011 2013 2012
Age Group
Dos e (s )
≥ 2y 11 to 55 y 2 to 10 y 9 to 23 mo 11 to 55 y 2 to 10 y 2 mo to 2 y 5wk to 18 mo
Si ngl e dos e Si ngl e dos e Si ngl e dos e 2-dos e series Si ngl e dos e Si ngl e dos e 4-dos e series 4-dos e series
Serogroups A,C,W, a nd A,C,W, a nd A,C,W, a nd A,C,W, a nd A,C,W, a nd A,C,W, a nd A,C,W, a nd C a nd Y
Raccomandazioni dell’AAP 1) in età pediatrica è da preferire il vaccino coniugato rispetto al vaccino polisaccaridico a meno che non vi sia una controindicazione al vaccino coniugato antimeningococco; 2) gli adolescenti dovrebbero essere immunizzati a 12 anni di età con dose booster a 16 anni con un vaccino coniugato quadrivalente;
Y Y Y Y Y Y Y
3) gli adolescenti che hanno ricevuto la loro prima dose all’età di 13-15 anni, dovrebbero ricevere una dose di richiamo all’età di 16-18 anni, almeno 8 settimane o entro 5 anni dalla prima dose; 4) gli adolescenti che ricevono la prima dose di vaccino a 16 anni o oltre non hanno necessità di una dose di richiamo; 5) gli studenti universitari fino a 21 anni che hanno eseguito la vaccinazione antimeningococco prima dei 16 anni sono tenuti a eseguire una nuova vaccinazione con il quadrivalente coniugato; 6) per individui con aumentato rischio per malattia da meningococco (carenza di fattori del Complemento, asplenia funzionale o anatomica – Tabella 2) viene somministrato all’età di 2-55anni il MenACWY-D o MenACWY-CRM (due dosi), da 2 a 18 mesi il MenACWYCRM o Hib-MenCY-TT (quattro dosi). Il MenACWY-D può essere somministrato dall’età di 9 mesi fino a 23 mesi in bambini con carenza di complemento e in bambini oltre i 23 mesi di età dopo la quarta dose dose di vaccino coniugato primario in bambini con asplenia funzionale o anatomica; Tabella 2. Children at Increased Risk for Meningococcal Disease :: Persistent complement component deficiencies (C3, C5-C9, properdin, factor D, and factor H) :: Functional or anatomic asplenia :: Tracel to or reside in an area with hyoerendemic or epidemic meningococcal disease :: Residence in a community with a meningococcal outbreak
7) l’infezione da HIV non è una indicazione di routine per immunizzazione MenACWY prima degli 11 anni di età. Bambini con infezione da HIV di 11 anni di età o oltre dovrebbero eseguire una vaccinazione primaria in due dosi (MenACWY-D o MenACWY-CRM) con una dose booster in linea con le raccomandazioni per gli adolescenti sani, 8) per i bambini di oltre 2 anni di età con rischio persistente di malattia da meningococco a causa di asplenia o deficit del Complemento la serie primaria vaccinale consiste in due dosi di vaccino coniugato quadrivalente (a distanza di 8-12 settimane), 9) per i bambini da 2 mesi a 6 anni di età a persistente rischio di malattia da meningococco, dovrebbe essere somministrata una dose booster tre anni dopo la prima serie e quindi ogni cinque anni. Per bambini e adolescenti di 7 o più anni a rischio persistente da malattia da meningococco, nei quali il vaccino è stato somministrato a 7 o più anni di età, dovrebbe essere ripetuto un booster di vaccino coniugato quadrivalente ogni cinque anni. Circostanze speciali - La vaccinazione di routine per la malattia da meningococco non è raccomandata per i bambini sani da 2 mesi a 10 anni di età a meno che sia presente un aumentato o persistente rischio di infezione. - Il vaccino Hib-MenCY-TT (MenHibrix) può essere somministrato come vaccinazione di routine, e dovrebbe essere eseguito in quattro dosi per avere protezione contro il meningococco. - Ci sono dati limitati che consentano di confermare l’intercambiabilità dei diversi tipi di vaccino. - La vaccinazione antimeningococco non è raccomandata di routine per i
Figura 1 Aree endemiche da malattia da meningococco Fonte: www.who.int
bambini con infezione da HIV. - Per chi viaggia in aree a rischio di endemia (come la cosiddetta cintura sub-Sahariana – Figura 1) è consigliato un ciclo completo di vaccinazione che comprenda il sierotipo A e W. Commento Le vaccinazioni raccomandate per i bambini a cura del CDC indicano il primo ciclo di vaccinazione antimeningococco all’età di 11-12 anni con vaccino coniugato quadrivalente ACWY, mentre il nostro Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale 2012-2014 prevede la vaccinazione antimeningococco C a 13-15 mesi o durante l’adolescenza, senza prevedere dosi di richiamo. Negli USA, tuttavia il sierogruppo B è predominante nei bambini di età inferiore a cinque anni, mentre i sierogruppi C e Y sono responsabili della maggior parte dei casi negli adolescenti.
Figura 2. Variazioni nella proporzione dei ceppi dei sierogruppi di meningococco B, C e Y in Italia Fonte: Italian Journal of Pediatrics 2014, 40(S uppl 1): A2
I dati di sorveglianza delle malattie batteriche invasive in Italia (SIMI) indicano che ormai il responsabile della maggior parte della malattie invasive da meningococco è il sierogruppo B (dati parziali 2013: MenB 16casi, MenC 4 casi, altro 2 casi, non tipizzato 1 caso) di cui la metà dei cas i si manifesta all’età di 1-4 anni anche se è probabile una stima non corretta dei casi rilevati, come ha ben sottolineato Franco Giovanetti dalle pagine di Quaderni ACP Quaderni-acp-2014_211. L’industria farmaceutica ha da poco messo in commercio un nuovo vaccino antimeningococco, il 4CmenB, un vaccino multicomponente contro il MenB (Quaderni-acp-2013_201) con una schedula vaccinale abbastanza impegnativa, se consideriamo il calendario vaccinale pediatrico già abbastanza affollato. Un vaccino che promette una buona efficacia clinica oltre che una buona immunogenicità, anche se la somministrazione insieme agli altri vaccini a 2, 4, 6 mesi di età porta a una reazione febbrile >38°C dal 69 al 97% dei lattanti.
Tabella 3 EMA riassunto caratteristiche Bexsera
Infine, un update dell’AAP, rigoroso e preciso, anche se rischia di dover essere riscritto alla luce delle novità che l’industria farmaceutica attualmente propone, anche se gli interrogativi ai quali si deve ancora rispondere sono molti, non ultimo la crescente diffidenza verso la pratica vaccinale che si riscontra ormai in una percepibile riduzione della copertura vaccinale in tutte le età pediatriche.