établissements de santé

ou des coupes budgétaires, grâce à un recours accru à des mécanismes de financement groupé.

Message n° 2 : Soutenir les quatre principes de financement des établissements de santé

La manière dont les établissements de santé fonctionnent au sein d’un système de santé constitue un aspect essentiel de la réforme du financement de la santé. La création d’un environnement favorable est donc cruciale et peut se traduire par des gains importants en termes d’efficacité et d’accès à des services de qualité. On peut atteindre cet objectif en appuyant les principes de financement des établissements indiqués dans un document à paraître de l’OMS sur le financement direct des établissements de santé (O’Dougherty et al. 2022).

Principe A : Les établissements de santé ont besoin d’autonomie budgétaire et de souplesse en matière de dépenses Les incitations ne peuvent être efficaces que si les établissements disposent de la marge de décision nécessaire pour y réagir. Le fait que les établissements favorisent l’utilisation ou l’efficacité dépendra de leur capacité à réagir aux mesures incitatives établies par le mécanisme d’achat. Par conséquent, l’autonomie des prestataires est un principe fondamental du financement des établissements, y compris pour le FBP. Cela ne signifie pas que les établissements doivent être privés, car ils peuvent être autonomes dans le cadre du secteur public. L’autonomie n’est pas non plus binaire. Les questions qui affectent l’autonomie concernent le statut juridique d’un établissement, sa capacité à recevoir et à dépenser des fonds, et sa capacité à prendre des décisions sur la gestion des ressources humaines, y compris l’embauche, le licenciement, l’octroi de primes d’encouragement et la prise de mesures de redressement.

En ce qui concerne l’utilisation des fonds, il existe des variations importantes et le niveau d’autonomie peut différer selon le type de dépenses. Par exemple, les salaires peuvent être payés au niveau central, les médicaments achetés par un magasin médical central et les dépenses d’équipement gérées par l’administration du district. Il ne resterait alors que l’autonomie concernant les autres dépenses récurrentes non salariales. Le degré d’autonomie des établissements concernant les différents postes de dépenses varie selon

le contexte du pays, mais c’est un facteur important à prendre en compte. Les établissements doivent être limités pour ce qui est des achats d’articles qui ne rentrent pas dans le cadre de leur niveau de soins (par exemple, un prestataire de soins primaires ne doit pas avoir le pouvoir d’acheter un scanner à résonance magnétique).

Principe B : Les établissements de santé doivent disposer d’une capacité de gestion financière suffisante Il est important que les établissements puissent gérer les fonds avec prudence et qu’ils rendent compte de l’utilisation des fonds afin de garantir la responsabilité et d’éclairer la prise de décision. Bien qu’il soit préférable que les établissements soient payés en fonction des résultats, cela ne les dispense pas de rendre compte des dépenses en fonction des contributions. Les grands livres des recettes et des dépenses doivent être tenus avec soin et faire l’objet d’audits périodiques. En outre, il est nécessaire d’appliquer une procédure régulière pour l’achat de produits et de services afin de garantir l’optimisation des ressources. Ces aspects s’apparentent à une gestion commerciale de base. Au fur et à mesure que la capacité de gestion financière au niveau des établissements se renforce, les ministères des Finances devraient être davantage enclins à accorder un plus grand degré d’autonomie aux établissements. En tant que tel, il s’agit probablement d’un processus de réforme séquentiel à moyen terme.

Il est possible de tirer parti des nouvelles technologies pour réduire au minimum les besoins en matière de renforcement des capacités. Par exemple, il n’est pas forcément souhaitable de recruter des comptables dans chaque établissement. En revanche, les paiements effectués au moyen de cartes à puce ou d’argent mobile qui saisissent automatiquement les catégories de dépenses réduiraient considérablement la charge de la gestion financière pour les gestionnaires de l’établissement, qui pourraient ainsi se concentrer sur les patients.

Principe C : Un système de paiement unifié appuie la gestion des établissements de santé

Les établissements de santé font souvent appel à de multiples sources de paiement. Il peut s’agir de provisions budgétaires basées sur les ressources provenant du budget du gouvernement, de recettes provenant de frais d’utilisation, de paiements provenant de fonds d’assurance et de l’aide de

divers partenaires de développement. Ces sources multiples fragmentent l’environnement de paiement et peuvent entraîner des incitations contradictoires et des inefficacités. Elles imposent également aux prestataires de services de santé un fardeau excessif en matière de comptabilité et d’établissement de rapports et rendent la planification stratégique difficile (PiattiFünfkirchen, O’Dougherty et Ally 2020). L’unification des flux de paiement devient donc essentielle. Si la mise en commun des ressources à un niveau supérieur n’est pas possible, il peut être souhaitable de s’assurer qu’il existe un plan commun pour les établissements qui inclut les recettes prévues de toutes les sources de financement et que les protocoles d’exécution du budget sont harmonisés de sorte qu’il n’y ait pas de différences sensibles dans la manière dont l’argent peut être utilisé selon les sources de financement. En outre, il est important d’unifier les systèmes de paiement pour que l’orientation du budget vers les résultats soit effective, car la conception du système de paiement et les structures incitatives sousjacentes doivent tenir compte de toutes les sources de financement.

Principe D : Les paiements aux établissements de santé doivent être axés sur les résultats

Les dispositions budgétaires basées sur les ressources ne peuvent pas à elles seules répondre de manière adéquate aux besoins du secteur de la santé, car elles sont conçues pour assurer la responsabilité financière et le contrôle budgétaire plutôt que pour influencer le comportement des prestataires de soins. Un système de paiement axé sur les résultats, en revanche, rembourse les établissements en fonction du nombre de personnes desservies et des types et volumes de services fournis. Cela peut contribuer à encourager l’efficacité de la gestion et de l’utilisation des services des prestataires. Le fait de lier les paiements aux résultats déplace également la relation de responsabilité, de la responsabilité du financement des ressources à la responsabilité de la prestation des services.

Un système de paiement axé sur les résultats introduit une flexibilité importante. Tout d’abord, le budget de fonctionnement de l’établissement devient une fonction de la charge de travail plutôt que d’être prédéterminé en début d’année. Ensuite, il y a intrinsèquement moins de contrôles basés sur les ressources, et les établissements peuvent réorienter les dépenses en fonction des besoins. Il est donc souhaitable de passer à un système de paiement axé sur les résultats. Dans la pratique, cela peut ne pas être possible pour tous les postes de dépenses. Par exemple, la masse salariale peut