excessive de soins prénatals

Figure 7.5 Évaluation de l’impact du FBP sur les indicateurs d’utilisation excessive de soins prénatals

a. (Statu quo ou FDE) contre FBP b. FDE contre FBP

Vaccin contre le tétanos

Traitement préventif du paludisme

–0.4 –0.2 0 0.2 0.4 –0.4 –0.2

Effet du traitement FBP 0 0.2 0.4

Cameroun Nigéria

Sources : Banque mondiale, sur la base de Khanna et al. 2021 et de Walque et al. 2021. Note : Les traits représentent les intervalles de confiance à 95 %. ET regroupées au niveau du traitement. FDE = financement direct des établissements ; FBP = financement basé sur la performance ; ET = erreurs types.

Mesure de la qualité pour informer les incitations à grande échelle Ce chapitre a montré que les incitations financières qui récompensent la quantité sans discernement peuvent en fait réduire la qualité des soins. Cela implique que des systèmes d’incitation bien conçus doivent mesurer et récompenser de manière appropriée la qualité plutôt que la quantité. Le chapitre 3 donne un aperçu des différentes méthodes de mesure de la qualité des soins utilisées dans la recherche ; lorsqu’ils adaptent ces mesures pour mettre en œuvre des incitations basées sur les performances, les décideurs doivent examiner attentivement deux choses : tout d’abord, quel aspect de la qualité et de l’effort récompenser et comment ; et ensuite, quels sont les avantages et inconvénients potentiels des différentes méthodes de mesure dans le contexte de la mise en œuvre des incitations. La conception optimale à grande échelle des incitations basées sur la performance dans les soins de santé reste une question importante pour les recherches futures, mais certaines leçons peuvent être tirées des études existantes.

Une série de contributions fondamentales en économie examine le problème de l’incitation à la performance d’un « agent » — ici, le travailleur de la santé — dans des environnements où l’effort est difficile à évaluer et où l’agent accomplit des tâches multiples et complexes (Baker, Gibbons et Murphy 1994 ; Holmström 1979 ; Holmström et Milgrom 1991, 1994). Certaines de ces leçons sont utiles pour réfléchir aux incitations dans le domaine des soins de santé. La première idée est qu’il est généralement préférable de récompenser le résultat final qui présente un intérêt, comme la santé et le bonheur de la population, en particulier lorsqu’il est difficile d’observer et d’évaluer les « apports » dans ce résultat, comme la qualité de l’interaction individuelle entre le prestataire et le patient. Cependant, lorsque le résultat n’est que très indirectement lié aux actions de l’agent, une incitation basée sur les réalisations rend effectivement l’agent responsable des mauvaises réalisations qu’il n’a pas le pouvoir d’empêcher (par exemple, l’apparition d’une maladie virale), et ce risque limite la possibilité de faire dépendre la rémunération des réalisations. Dans ce contexte, il est préférable d’utiliser toutes les informations qui contribuent à donner une image plus complète des actions de l’agent, y compris en les observant directement (par exemple, par des visites standardisées des patients). Les évaluations subjectives, telles que les enquêtes de satisfaction des patients ou les évaluations des superviseurs, peuvent être préférées aux mesures objectives et quantitatives lorsque certains aspects de la performance sont beaucoup plus difficiles à mesurer que d’autres, comme les niveaux de douleur ou les soins pour les maladies chroniques.

Enfin, lorsque des aspects importants des soins ne peuvent pas être mesurés, les incitations financières peuvent aller à l’encontre du but recherché, car elles détournent l’attention de l’agent de santé des aspects de qualité non mesurés vers les aspects mesurés. Un système d’incitations financières bien calibré est donc susceptible de combiner une variété de mesures de qualité subjectives et objectives (telles que des entretiens avec les patients, des enquêtes auprès de la population et des visites standardisées de patients), et peut fournir une variété de structures d’incitations pour différents types ou spécialités de prestataires, en fonction des tâches que ces groupes sont censés accomplir. En outre, les paramètres de performance devraient être ajustables dans le temps et tenir compte de l’utilisation excessive en tant qu’aspect de la qualité. Chaque mise en œuvre spécifique devrait être accompagnée de recherches évaluant les résultats en matière de santé à long terme et pouvant déclencher un réajustement.