Message n° 1 : Reconnaître que la durabilité ne se limite pas à l’argent Message n° 2 : Soutenir les quatre principes de financement des

est que les établissements reçoivent désormais des allocations budgétaires en fonction de mesures de performance plutôt que sur la base de contributions. Cette évolution a plusieurs conséquences importantes. L’une d’entre elles est que l’établissement reçoit les fonds en tant que remboursement après que les services soient fournis, et une autre est que l’allocation budgétaire dépend des résultats ou des services fournis. L’envoi de fonds directement aux établissements et l’inclusion d’une orientation vers les résultats stimulent un dialogue sur la réforme des achats dans de nombreux pays, ce qui peut encourager l’efficacité et l’accès à des services de qualité. Enfin, la vérification rigoureuse des résultats par une tierce partie est un autre changement apporté par le FBP qui est rendu nécessaire par sa relation directe avec le budget subséquent et les risques de fraude associés à l’utilisation de données administratives autodéclarées pour effectuer les paiements. Le fait de lier les paiements aux résultats vérifiés peut être coûteux, mais il a été particulièrement populaire parmi les donateurs qui apprécient la relation directe entre le paiement, les résultats et la responsabilité. En raison de la popularité des mécanismes de FBP parmi les donateurs, l’investissement global dans la santé dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire devrait avoir augmenté.

Ce chapitre s’appuie sur l’expérience passée pour offrir une perspective d’avenir. Les quatre messages suivants en ressortent : 1) la durabilité des interventions, en particulier celles qui visent à réorganiser le financement de systèmes de santé entiers, est essentielle et ne se résume pas à une simple question d’argent ; 2) les quatre principes de l’établissement — autonomie des prestataires, capacité de gestion financière, systèmes de paiement unifiés et orientation vers les résultats — devraient être systématiquement appuyés pour renforcer les systèmes de santé ; 3) les incitations du FBP devraient être comprises dans le contexte plus large du financement de la santé ; et 4) le potentiel des avancées technologiques pour faciliter la réforme du paiement des prestataires devrait être mieux examiné et exploité. Ces messages essentiels appellent à l’élaboration d’un nouveau programme de recherche plus axé sur la conception et la mise en œuvre des réformes du FBP et sur leur rôle dans le renforcement des systèmes de santé.

Message n° 1 : Reconnaître que la durabilité ne se limite pas à l’argent

La marge budgétaire pour la santé est toujours limitée, mais c’est d’autant plus vrai au moment où les pays sont en proie aux conséquences économiques

de la COVID-19 et aux pressions accrues sur les dépenses dans tous les secteurs. Les contributions nationales aux programmes du FBP peuvent donc devenir plus difficiles à mobiliser, bien qu’elles puissent jouer un rôle essentiel pour les services de soins primaires de base, et beaucoup de ces réformes sont reconnues comme la quintessence de la réforme du système de santé tant par les universitaires et que par les praticiens (Barroy et al. 2019). Tant que le programme de FBP est mené parallèlement aux processus réguliers de la GFP, ces contributions financières peuvent être en danger. Comme les gouvernements ne peuvent plus se permettre de financer à la fois les programmes budgétaires réguliers et extrabudgétaires, ces derniers sont susceptibles d’être réduits. Si les réformes du FBP ont été financées par des mécanismes extrabudgétaires, cela risque de compromettre la durabilité des réformes. Si tous les changements susmentionnés (autonomie des prestataires, flexibilité de l’utilisation des fonds, orientation du budget vers les résultats, etc.) ne concernent que les flux de financement du FBP, tout cela risque d’être annulé et le système de santé pourrait revenir aux anciens processus de GFP.

Par conséquent, la durabilité ne consiste pas seulement à savoir si les fonds sont dirigés vers des systèmes de FBP hors budget et si ces systèmes ont été « institutionnalisés » de manière systématique. Il s’agit plutôt de savoir si les principes du FBP (ou, plus largement, les principes de financement des établissements) sont intégrés dans les pratiques générales de la GFP. La réforme de la GFP est une entreprise à long terme, et les changements ont tendance à se produire progressivement (Diamond 2013). Cependant, une fois les changements effectués, il devient difficile de les inverser ; par conséquent, si les principes du FBP peuvent être intégrés dans les structures de la GFP, ils seront probablement durables. Par exemple, d’une part, un établissement peut recevoir des fonds directement par le biais d’un système de FBP hors budget, ce qui autonomise l’établissement tant que cette modalité de financement est en place, mais déçoit également lorsqu’il est mis fin à la modalité. D’autre part, si les établissements sont reconnus explicitement dans le budget, il devient nécessaire de discuter de leurs allocations budgétaires par le biais du processus législatif, et des décisions doivent être prises qui ont force de loi. Le budget est un instrument juridique et doit être exécuté ; s’il ne l’est pas, des questions seront posées par les législateurs. Une fois ce processus mis en place, il deviendra difficile de l’inverser, surtout lorsque les gestionnaires des établissements et les communautés en auront compris les avantages.

Il sera important de comprendre l’environnement actuel de la GFP et la manière dont les principes de financement des établissements peuvent

être alignés. Un document récent propose un cadre de diagnostic sur la manière de déterminer l’état actuel de l’alignement sur les systèmes de GFP et d’élaborer une feuille de route pour les réformes (PiattiFünfkirchen, Hadley et Mathivet 2021). Déterminer où et comment le FBP diffère des systèmes de GFP et identifier les réformes qui pourraient être mises en œuvre offrent une occasion de prendre systématiquement en compte les principes de FBP et donc de renforcer la durabilité. Certaines réformes de la GFP, telles que l’introduction de la budgétisation des programmes, peuvent se prêter particulièrement bien à la prise en compte systématique des principes de FBP. Une attention particulière sera nécessaire pour bien comprendre comment une réforme de budgétisation des programmes sera mise en œuvre et comment elle peut refléter les principes de FBP. Cela nécessitera une collaboration active des praticiens de la GFP et du financement de la santé.

Pour les pays disposant d’un système d’assurance santé sociale extrabudgétaire, l’expérience du FBP peut être entièrement absorbée par cette assurance. Dans ce cas, il n’est peut-être pas nécessaire d’aligner le FBP sur le système de GFP, mais une séparation claire des fonctions est nécessaire pour faciliter la durabilité. Il est alors nécessaire de déterminer clairement quels services peuvent être financés par les structures de GFP et quels services peuvent être financés par l’assurance santé sociale. Toutefois, si ce système d’assurance n’est pas plus apte à lever des fonds ou à mutualiser les risques que ne le font les autorités fiscales ou le budget, il n’est peut-être pas judicieux de le soutenir (Yazbeck et al. 2020 ; Yazbeck 2021). Le seul avantage de ce système reste qu’il offre aux autorités une plus grande flexibilité en termes d’achat que ne le permet un système de GFP typique. Plutôt que de conserver un système entièrement distinct, il peut être plus efficace de réformer le système de GFP pour reproduire les fonctions d’achat.

Les préoccupations concernant la durabilité diffèrent selon les budgets de santé publique et les systèmes de santé des pays. Dans des pays comme la Tanzanie, par exemple, l’expérience de FBP a contribué à un processus consistant à repenser le financement des établissements par les canaux gouvernementaux. Dans d’autres pays, plus fragiles et dépendants des donateurs, comme la République centrafricaine ou le Tchad, par exemple, les objectifs de durabilité — du moins à court terme — devraient être davantage axés sur la réduction des coûts de transaction du gouvernement dans la gestion des ressources externes et la réduction du risque d’interruption des services en raison des cycles de financement spécifiques des donateurs