à Bamako (Mali

Tableau 7.2 Approximation de l’efficacité de la prestation des soins de santé à l’aide des données de 60 centres de santé communautaire à Bamako (Mali)

Description Indicateur

Traitement approprié

Correspondance positive : le test de dépistage du paludisme était positif et le patient a reçu un traitement contre le paludisme tel que prescrit par l’ordonnance. Correspondance négative : le test de dépistage du paludisme était négatif et le patient n’a pas reçu de traitement contre le paludisme. 19 % des patients, au coût de la visite de 5 507 francs CFA chacun

32 % des patients, au coût de la visite de 4 312 francs CFA chacun

Tous les traitements

Coût moyen d’une visite par personne 5 396 francs CFA

Part des dépenses des patients consacrée aux soins appropriés

Calcul : (19 % x 5 507 + 32 % x 4 312)/5 396 Efficacité : 45 % Source : Banque mondiale, à partir des données de Lopez, Sautmann et Schaner 2022a, 2022b. Note : Ce tableau utilise les données des entretiens de sortie de centre de santé sur les ordonnances reçues et le prix payé pour le traitement, combinées aux informations d’un test de paludisme effectué lors d’une visite de suivi à domicile. Le taux de change moyen était d’environ 600 francs CFA pour un dollar.

correspond correctement au statut palustre est d’environ 45 %, ce qui implique que 55 % des dépenses de santé des patients sont au moins partiellement du gaspillage.

Le calcul utilise les prix payés par les patients plutôt que le coût réel, et le prix observé des soins lorsque les choix de traitement correspondent au statut palustre plutôt que le prix réel des soins appropriés. Plusieurs mises en garde s’imposent donc. Tout d’abord, les soins de santé publique au Mali sont au moins partiellement subventionnés. À moins que les prix payés par les patients ne soient proportionnels au coût réel des services, la part des dépenses de 45 % peut ne pas représenter la part du coût social total qui sert à fournir des soins appropriés. Ensuite, les prestataires de soins de santé devraient probablement consacrer plus d’efforts de diagnostic par patient pour améliorer la répartition des soins pour tous les patients. Par conséquent, le coût du travail pour fournir des soins appropriés est plus élevé que le coût actuel du travail par visite.

Enfin, l’étude a supposé que le coût des soins pour un traitement approprié du paludisme est de 5 507 francs CFA, soit l’équivalent de ce que dépensent les patients paludéens positifs qui reçoivent un antipaludéen. Cependant, une proportion anormalement élevée de ces patients a reçu un traitement qui indique un paludisme grave (et ce traitement tend à être plus

cher qu’une simple ACT). De même, l’étude suppose que le coût des soins pour un traitement approprié pour des conditions autres que le paludisme est donné par le prix observé des visites qui n’incluaient pas le paludisme. Cependant, 63 % des patients de l’étude ont reçu un antibiotique, souvent prescrit pour des problèmes respiratoires ou des diarrhées, et il est probable que certaines de ces ordonnances de médicaments n’étaient pas indiquées. Ces deux facteurs impliquent que le coût de la fourniture de médicaments appropriés peut être inférieur aux coûts des médicaments observés. Le chapitre 3 aborde brièvement la manière dont l’efficacité des soins pourrait être mesurée de manière plus complète.

Bien que ces chiffres ne soient donc pas précis, l’indicateur d’efficacité des soins permet de conclure que même dans les soins primaires de base des pays à faible revenu, des ressources sont gaspillées parce que les patients sont traités pour des maladies qu’ils n’ont pas. Le problème des soins non indiqués est encore plus grave dans les pays à revenu élevé, en partie en raison des différences dans les habitudes d’utilisation des médicaments dues à l’épidémiologie et aux profils d’âge. La surconsommation est particulièrement grave pour les tests de diagnostic coûteux, tels que la coloscopie (Kruse et al. 2015) et l’imagerie médicale (FDA 2010), ainsi que pour les interventions chirurgicales (Chan et al. 2011), et on observe une croissance systémique de l’utilisation non indiquée de médicaments pour des troubles psychologiques et dégénératifs. Busfield (2015) souligne que de nombreux médicaments prescrits à de larges pourcentages de la population et fortement promus par les entreprises pharmaceutiques peuvent avoir peu d’avantages prouvés, comme les antihypertenseurs (Diao et al. 2012), les antidépresseurs (Ioannidis 2008) et les antipsychotiques pour la démence (Banerjee 2009). Les données probantes montrent de manière accablante que la mauvaise qualité des soins sous forme d’ordonnances excessives et de diagnostics excessifs est un problème urgent dans les systèmes de santé éprouvés. En conséquence, il est probable que des problèmes croissants de soins non indiqués seront observés dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire à mesure que leurs systèmes de santé commenceront à se transformer. Les sous-sections suivantes discutent de ces raisons plus en détail.

Quelles sont les causes des soins non indiqués et quel est le rôle des incitations financières ?

De multiples facteurs contribuent à la prestation de soins non nécessaires ou inappropriés. En s’appuyant sur le cadre de la couverture effective, il est

possible de mal diagnostiquer le patient (branche 1) qui reçoit en conséquence un traitement dont il n’a pas besoin. Il se peut aussi que le diagnostic du médecin soit exact — ou du moins que le médecin soit capable de poser un diagnostic exact — mais qu’il choisisse de fournir des soins inappropriés (branches 2 et 3). Par conséquent, dans la lignée du chapitre 3, les causes des soins non indiqués sont classées en deux catégories : les lacunes en matière de connaissances et de capacités et les efforts des prestataires.

Lacunes en matière de connaissances et de capacités et choix du prestataire Les erreurs de diagnostic — ou de choix de médicament sur ordonnance après le diagnostic — peuvent être le résultat de lacunes en matière de connaissances ou de capacités. Par exemple, le prestataire peut ne pas connaître les protocoles de diagnostic ou suivre les protocoles, mais tirer des conclusions erronées. Les prestataires qui ne sont pas sûrs du traitement correct perçoivent souvent les risques de traitement excessif comme étant plus faibles que les risques de traitement insuffisant (voir, par exemple, Krockow et al. 2019) et ont donc tendance à prescrire un traitement excessif. Dans l’étude de cas sur le paludisme, par exemple, de nombreux signes indiquent que le diagnostic est médiocre et que, par conséquent, les médecins administrent un traitement excessif. La figure 7.4 répartit les résultats du traitement en fonction du type de test de paludisme administré au centre de santé : pas de test, TDR uniquement ou test de microscopie. En général, les tests par microscopie effectués par un technicien expérimenté sont considérés comme la « référence » en matière de dépistage du paludisme. Cependant, dans les conditions de terrain, la microscopie peut donner de mauvais résultats, par exemple parce que des particules de poussière peuvent être confondues avec des parasites du paludisme. Le panneau a de la figure 7.4 montre les taux de paludisme pour le test TDR à domicile et la proportion de patients qui ont acheté un antipaludéen. Le panneau b montre la correspondance entre le traitement antipaludique reçu et le statut palustre. Les patients qui ont reçu un test microscopique au centre de santé (seul ou en combinaison avec un TDR) avaient des taux de paludisme relativement faibles dans le test à domicile et pourtant, dans près de 80 % des cas, ils ont reçu un antipaludéen. Par conséquent, par rapport aux patients qui n’ont pas reçu de test du tout, les patients qui ont été testés par microscopie avaient des taux de correspondance très faibles entre le statut de paludisme et le traitement du paludisme. Cette situation est attribuable en grande partie aux taux très élevés de traitement excessif et aux faibles