financement

Tableau 6A.2 Interventions FBP et FDE, par pays, dans les cinq pays inclus dans l’analyse groupée du FBP et du FDE (Cameroun, Nigéria, Rwanda, Zambie et Zimbabwe) : Comparaison des différents modèles de financement

Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

Cameroun T1: FBP FBP et primes de performance pour le personnel médical Oui, contrattype FBP Les fonds alloués au titre du FBP peuvent être utilisés en fonction des priorités définies dans les plans d’activités, notamment pour verser des primes de performance ou de fidélisation aux agents de santé ou pour acheter des intrants. Évaluation de la qualité et retour d’information, prise en compte de la qualité dans la prime versée

C1 : Financement direct FBP plus subventions non liées à la performance Oui, contrat stipulant les conditions du FBP pour la vérification et la supervision Les établissements élaborent des plans d’activité Évaluation de la qualité avec retour d’information comme dans T1, mais sans effet sur la prime.

C2 : Supervision et suivi renforcés Supervision uniquement, sans prime ni autonomie Oui, contrat prévoyant une assistance technique sous forme de supervision Plan d’activité simple axé sur le renforcement de la surveillance

C3 : Groupe de contrôle Statu quo Pas de contrat Pas de plan d’activité Évaluation de la qualité avec retour d’information comme dans T1

Évaluation de la qualité avec retour d’information deux fois par an Examen et vérification du volume des services fournis Rémunération liée à la performance Autonomie de gestion avec contrôle de toutes les recettes Rapport d’activité mensuel soumis au district

Examen et vérification du volume des services fournis Rémunération non liée à la performance Autonomie de gestion avec contrôle de toutes les recettes Rapport d’activité mensuel soumis au district

Examen et vérification du volume des services fournis Sans rémunération Sans autonomie de gestion, maintien du statu quo Rapport d’activité mensuel soumis au district

Rapport trimestriel, sans examen/ vérification du volume des services fournis Sans rémunération Sans autonomie de gestion, maintien du statu quo Rapport d’activité mensuel soumis au district

(suite)

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

Nigéria FBP FBP dans le cadre du projet d’investissement dans la santé publique Oui, les établissements de santé pourraient utiliser ces fonds pour couvrir : 1) leurs coûts d’exploitation (environ 50 %), notamment : entretien et réparations, médicaments et consommables, sensibilisation et autres mesures d’amélioration de la qualité ; 2) les primes de performance des agents de santé (jusqu’à 50 %) Les responsables du projet au niveau local ont utilisé une liste de contrôle quantitatif de la supervision pour évaluer la qualité des structures et procédures de soins. Cette liste servait de base pour la prime de qualité et était également vérifiée par l’organisme de vérification externe. Une prime supplémentaire était liée à l’éloignement de l’établissement. Les établissements de santé présentaient chaque mois des indicateurs de services de santé qui étaient vérifiés tous les trois mois par un organisme de vérification externe. Un audit trimestriel évaluait la qualité des structures et procédures de l’établissement à l’aide d’une liste de contrôle détaillée. Les primes étaient liées aux indicateurs de qualité mesurés à l’aide d’une liste de contrôle détaillée. Des primes d’éloignement étaient également versées. Oui, paiement trimestriel subordonné à la fourniture d’un ensemble prédéfini de services de santé dans le cadre du FBP Les fonds étaient transférés électroniquement sur le compte bancaire de l’établissement, dont les signataires étaient le responsable et le président du comité de développement local. Rapport mensuel, vérifié tous les trois mois

(suite)

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

FDE FDE dans le cadre du projet d’investisse-ment dans la santé publique Oui, les établissements étaient payés une fois qu’ils avaient rempli les conditions, telles que les modalités de gestion, l’utilisation des fonds de la période précédente et l’utilisation transparente des fonds. Oui, les fonds pouvaient servir à payer les coûts d’exploitation mais pas les primes de performance du personnel Les établissements financés directement n’étaient pas soumis à une vérification externe de la quantité ou de la qualité. Oui, les versements trimestriels au titre du FDE étaient égaux au montant moyen encaissé par les établissements au titre du FBP, net des primes de performance (50 % du montant moyen du FBP). Les établissements financés directement (FDE) recevaient la moitié du montant versé aux établissements FBP puisque les établissements FDE n’étaient pas autorisés à verser des primes de performance à leur personnel. Les fonds étaient versés directement aux établissements FDE, qui avaient le même degré d’autonomie que les établissements FBP dans l’utilisation de leurs fonds, étaient supervisés de la même manière et recevaient les fonds par virement électronique sur leurs comptes bancaires. Comme les établissements FBP, les établissements FDE envoient des rapports mensuels basés sur une liste de contrôle détaillée de la qualité, mais ces rapports ne sont pas vérifiés sur une base trimestrielle.

(suite)

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

Rwanda FBP Rémunération liée à la performance : fournit des incitations financières aux prestataires pour qu’ils augmentent l’utilisation et la qualité des soins maternels et infantiles. Pas de contrat. Le Rwanda a mis en place un système national de rémunération liée à la performance pour compléter le budget des centres de soins de santé primaires basé sur les intrants par des primes basées sur la quantité et la qualité des services clés. Pas de plan d’activité Chaque trimestre, les responsables de l’hôpital de district évaluent les indicateurs de qualité par observation directe et examen des dossiers des patients. À la fin de la visite, ils communiquent leurs conclusions au personnel de l’établissement et formulent des recommandations pour améliorer la qualité des services. La qualité globale de l’établissement est mesurée par un indice de qualité des soins pour divers types de services qui est basé sur des mesures structurelles et de processus. Les indicateurs de qualité sont évalués par le biais du système de suivi régulier, dans lequel les hôpitaux de district contrôlent et supervisent la qualité des centres de santé dans leurs districts. Des auditeurs tiers examinent le registre d’utilisation et les dossiers des établissements chaque trimestre. Une comparaison entre les dossiers des établissements et les entretiens en face à face avec un échantillon aléatoire de patients a montré qu’il y avait très peu de fausses déclarations. Rémunération liée à la performance Les fonds FBP sont versés directement aux établissements, qui peuvent les utiliser à leur discrétion. Les établissements présentent leurs indicateurs mensuels au comité directeur du district chargé d’autoriser le paiement. Pour les indicateurs d’aiguillage de patients, l’établissement doit également soumettre une lettre de l’hôpital attestant que l’aiguillage était approprié et que le patient envoyé a été traité.

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

Contrôle Le groupe C2 (composante « simple contrôle ») ne recevait rien. Pas de contrat Néant Néant Néant Le statu quo au Rwanda comprend un financement amélioré des établissements

Zambie FBP Les établissements FBP recevaient des équipements pour les soins obstétriques et néonatals d’urgence et des subventions basées sur la performance. Oui, contrat avec le système de santé publique en utilisant les établissements et systèmes publics en place en Zambie. Les établissements de santé dans les districts FBP étaient autorisés à utiliser un maximum de 60 % de leurs fonds FBP pour les primes du personnel et un minimum de 40 % pour les investissements et les coûts récurrents/ opérationnels encourus au niveau de l’établissement et du district. Les pourcentages alloués variaient selon l’établissement et le district, et dans le temps. Visites mensuelles des équipes de istrict dans les établissements de santé pour un audit quantitatif. Visites trimestrielles des équipes hospitalières dans les établissements de santé pour l’audit qualité. L’évaluation n’était pas annoncée au personnel de l’établissement et pouvait avoir lieu à tout moment au cours d’une période trimestrielle donnée. L’hôpital soumet un rapport de qualité aux bureaux médicaux de district. Pour les procédures de vérification interne et externe, les données communiquées étaient rigoureusement contrôlées. Les comités directeurs de district étaient les vérificateurs internes, les comités directeurs provinciaux étaient les acheteurs et le ministère de la Santé était à la fois le détenteur des fonds et l’organisme de surveillance. Rémunération liée à la performance. Le ministère de la Santé facilite les versements après vérification des données. Néant Néant

Pour promouvoir la décentralisation budgétaire et l’autonomie de gestion des ressources, les établissements FBP recevaient les fonds par virement direct sur leur compte bancaire s’ils répondaient aux critères quantitatifs et qualitatifs convenus d’avance. Les bureaux médicaux de district établissent des rapports sur la qualité et la quantité et soumettent des factures provisoires au comité directeur de district. Ce dernier vérifie les factures provisoires et soumet les factures validées au comité directeur provincial pour approbation.

(suite)

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

FDE Le groupe C1 (composante « financement amélioré ») recevait des équipements de soins obstétriques et néonatals d’urgence exactement comme dans le programme FBP, ainsi qu’une somme d’argent équivalent au montant moyen de la subvention FBP afin de financer les intrants. Oui, contrat avec le système de santé publique en utilisant les établissements et systèmes publics en place en Zambie. Les subventions de contrepartie FBP versées aux districts C1 étaient assorties de certaines conditions d’utilisation, à savoir : 1) les ressources ne pouvaient être utilisées qu’à titre d’indemnités de repas ou d’indemnités journalières, en fonction du nombre de jours travaillés ; 2) les activités devaient être liées à des soins de santé maternelle et infantile au niveau des établissements de santé. La manière dont les établissements des districts C1 utilisaient la subvention de contrepartie dépendait également du montant versé à l’établissement par le bureau médical du district. Néant Rémunération non liée à la performance Les établissements de santé dans les districts C1 devaient avoir dépensé tous leurs fonds avant de pouvoir reconstituer leurs ressources, contrairement aux établissements FBP qui recevaient les fonds directement sur leur compte bancaire et n’étaient pas tenus d’avoir dépensé les fonds de la période précédente. Néant

(suite)

Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

Contrôle Le groupe C2 (composante « simple contrôle ») ne recevait rien Pas de contrat Néant Néant Néant Sans rémunération Néant Néant

Zimbabwe FBP Au Zimbabwe, le FBP comprend trois composantes : un paiement pour la quantité de services, un paiement pour la qualité des services et, le cas échéant, une prime d’éloignement. Pour les centres de santé ruraux, la composante quantitative consiste en un paiement à l’unité pour certains indicateurs considérés par le ministère de la Santé et de l’Enfance comme des priorités pour la santé maternelle et infantile. La participation d’un établissement à la composante FBP était subordonnée à la suppression des frais à la charge des patients pour les services encouragés. La suppression de ces frais a été vérifiée par une entreprise indépendante dans les établissements concernés. Oui, signature d’un contrat « service rémunéré en fonction de la qualité », non seulement avec les centres de santé, mais également avec les autres acteurs concernés tels que les responsables de la santé au niveau des districts et des provinces Un plan financier a été préparé, prévoyant des dispositions locales appropriées, la facturation des patients pour différents services, le transfert de fonds aux districts, l’octroi de primes et l’utilisation des fonds. La qualité des services a été mesurée à l’aide d’un tableau de bord équilibré couvrant de nombreux aspects de la qualité des structures et des processus, ainsi que des processus organisationnels et des systèmes de gestion. Tableau de bord équilibré rempli lors des visites de vérification trimestrielles effectuées par le responsable de la santé du district dans les centres de santé ruraux et par le responsable de la santé de la province dans les hôpitaux de district. Service rémunéré en fonction de la qualité Aucune autonomie en matière de recrutement et de licenciement du personnel, mais planification et processus décisionnel décentralisés pour les investissements au niveau des centres de santé FBP, qui étaient libres d’utiliser les versements FBP à leur discrétion, en consultation avec les comités de gestion des centres de santé. Rapport aux équipes de supervision et vérification par les responsables de la santé. Rapport aux bénéficiaires locaux et vérification par ceux-ci.

(suite)

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Pays Composante de l’intervention Description Contrat Plan d’activité Évaluation de la qualité Examen/ vérification du volume des services Rémunération Autonomie de gestion Rapport

FDE Contrôle : pendant les 18 derniers mois de l’étude (durée totale : 24 mois), les établissements des districts de contrôle ont reçu tous les trois mois un montant fixe équivalent non lié à la performance, du Fonds pour l’adaptation des soins de santé administré par l’UNICEF. Les frais à la charge des patients ont également été supprimés. Pas de contrat Néant Néant Néant Paiement fixe équivalent non lié à la performance Néant Néant

Sources : Cameroun : de Walque et al. 2021 ; Nigéria : Kandpal et al. 2019 ; Rwanda : Gertler et al. 2010 ; Zambie : Friedman et al. 2016 ; Zimbabwe : Banque mondiale 2016c. Note : C1 = financement direct des établissements ; C2 = supervision et suivi renforcés ; C3 = groupe de contrôle ; FDE = financement direct des établissements ; FBP = financement basé sur la performance ; T1 = composante FBP de l’intervention ; UNICEF = Fonds des Nations Unies pour l’enfance.