Le FBP comme réforme du système de santé

Une considération importante pour la mise en œuvre pratique sera également de savoir si une méthode de mesure spécifique peut évaluer la qualité des soins d’une manière fiable et impartiale. Par exemple, lorsqu’ils utilisent l’observation clinique directe à des fins de recherche, les chercheurs constatent que les médecins semblent revenir rapidement à leur comportement et à leur pratique habituels (Leonard et Masatu 2010). Cependant, cela n’est probablement pas vrai dans les situations où le médecin sait qu’il est évalué dans le but de déterminer la rémunération liée à la performance. Ainsi, le fait de baser l’incitation sur l’observation clinique récompensera les connaissances et les compétences du prestataire, mais pas ses efforts quotidiens.

Un autre exemple est l’utilisation d’enquêtes de satisfaction des patients pour évaluer les prestataires dans un contexte d’utilisation excessive. Dans de nombreux contextes, les enquêtes auprès des patients peuvent être très instructives, par exemple sur des aspects de la qualité tels que le comportement général et l’accessibilité du prestataire ou le temps passé avec le patient ainsi que le prix des soins. Cependant, dans l’étude de cas sur le paludisme, la satisfaction des patients était globalement plus faible lorsque les patients recevaient moins souvent un traitement non nécessaire contre le paludisme (Lopez, Sautmann et Schaner 2022a). Plus généralement, les patients peuvent exiger un traitement excessif et donc une qualité de soins paradoxalement faible. Il est nécessaire de déterminer avec soin si un indicateur donné récompense réellement le comportement souhaité de la part du médecin. Un aspect important de tout système d’incitation basé sur la performance devrait donc être le coût de la fourniture d’un niveau de soins donné ou l’efficacité des soins. Les paiements liés à la performance peuvent autrement se traduire par des incitations mal alignées qui entrainent des augmentations rapides des coûts.

Les chapitres 5 et 6 de ce rapport traitent de la manière dont les interventions pilotes du FBP ont affecté la couverture et la qualité des soins reçus par les patients. Cependant, ces études ne rendent peut-être pas compte de tous les effets de la mise en œuvre de ces projets pilotes sur le système de santé dans son ensemble. Même les interventions temporaires du FBP peuvent avoir un impact considérable sur le développement des systèmes

de santé. Elles fournissent des exemples de ce qui peut fonctionner, comment et pourquoi. Le financement des systèmes de santé basé sur les intrants a historiquement donné de mauvais résultats (Leslie et al. 2018 ; Kutzin 2012), et il n’a pas été conçu pour inciter à l’efficacité, à l’accès ou à la qualité de la prestation de services. Dans ce contexte historique, l’introduction du FBP, même si c’est par le biais d’une modalité de financement verticale — où un acheteur central canalise le paiement à travers le système de gestion des finances publiques jusqu’aux établissements et aux travailleurs individuels — peut offrir aux décideurs politiques un aperçu de ce qui peut être réalisé par le renforcement du système.

Par exemple, les réformes du FBP dans de nombreux pays ont montré que dans la plupart des contextes, il est possible de fournir un accès aux services financiers et de renforcer la capacité des gestionnaires d’établissements à utiliser ces ressources de manière prudente. Une bonne comptabilité et de bons rapports, bien que n’étant pas des résultats en matière de santé en soi, sont des étapes importantes sur la voie d’un système de santé qui fournit des services de qualité de manière efficace. L’expérience du FBP peut également démontrer que le risque fiduciaire accru lié à la délégation des responsabilités aux gestionnaires d’établissements peut s’avérer payant puisque ces derniers peuvent répondre aux besoins en évolution. De plus, le FBP peut démontrer que la flexibilité de l’utilisation des ressources n’expose pas nécessairement le système de gestion des finances publiques à un plus grand risque fiduciaire et permet en même temps des gains d’efficacité puisque les dépenses ne sont pas bloquées dans des catégories basées sur les apports. Tous ces enseignements peuvent être intégrés dans la conception des systèmes de santé. Cela ne signifie pas qu’il faille passer radicalement à un système de rémunération intégrale des services, mais l’expérience peut éclairer ce à quoi pourrait ressembler une transition d’un système purement basé sur les apports vers un système de paiement mixte.

Un autre avantage des projets pilotes de FBP est l’introduction de systèmes de collecte et d’échange de données. Savoir quels services ont été fournis, où et à quel patient est sans aucun doute un élément essentiel des systèmes de santé et devrait donc faire l’objet d’un suivi systématique, par exemple, par le biais d’un système d’information unifié de gestion de la santé. Souvent, les systèmes de FBP fournissent de telles données de suivi au moyen de tableaux de bord ou de portails que les établissements utilisent pour rendre compte de leur performance. Bien entendu, ces portails peuvent être adoptés sans la composante d’achat stratégique et être

simplement reliés au système d’information de gestion de la santé. Les crédits budgétaires alloués aux établissements doivent, au moins en partie, refléter le fait que ces dépenses peuvent être réorientées vers une plus grande efficacité, équité et qualité des services. La mise en place d’une telle capacité prend du temps, mais elle peut faire partie du processus de vérification du fbp, par lequel les rapports de performance d’un établissement font l’objet d’audit ou de vérification par une tierce partie (qui ne doit être ni l’organisme d’achat gouvernemental ni l’établissement lui-même). pour réitérer, les initiatives de fbp examinées ailleurs dans ce rapport ont méticuleusement étayé leur rendement par des documents. Grâce à des évaluations d’impact rigoureuses, il est clair où et dans quelle mesure la méthode a été efficace. cependant, la plupart des évaluations d’impact des systèmes de fbp examinés dans ce rapport évaluent une poignée d’indicateurs de réussite — tous mesurés au niveau de l’établissement de santé, du travailleur ou à celui de la population desservie — alors que le fbp est présenté comme une intervention à l’échelle du système de santé (shroff et al. 2017). en effet, les impacts potentiellement transformateurs à l’échelle du secteur sont souvent examinés comme étant à la fois un avantage (meessen, soucat et sekabaraga 2011) et une critique (paul et al. 2018) des programmes de fbp. parmi les raisons pour lesquelles le fbp est supposé être une intervention à l’échelle du système, il y a les aspects d’autonomie, de responsabilité et de transparence, qui peuvent effectivement se produire à un niveau plus élevé que celui de l’établissement de santé. il peut y avoir des effets importants sur le système de suivi des dépenses publiques, qui ne sont pas saisis par les évaluations d’impact. enfin, il peut également y avoir d’importantes considérations d’économie politique, car les gouvernements doivent être disposés à investir des ressources limitées dans le secteur de la santé. Le fait de lier les paiements aux résultats peut rendre le fbp politiquement viable et constituer un canal pour les investissements dans le secteur de la santé — ce que l’on appelle l’effet « fly-paper » (devarajan et swaroop 1998). une question connexe est de savoir s’il est possible de mesurer séparément les effets des différentes composantes du fbp. ce que l’on connaît des études mentionnées précédemment, c’est l’effet de l’ensemble des interventions mises en œuvre dans le cadre du programme de fbp, par rapport au statu quo ou à d’autres programmes, comme le financement décentralisé ou la supervision et l’autonomie. cependant, ce qui intéresse le plus un praticien du système de santé, c’est l’effet marginal de n’importe lequel des

changements mentionnés ci-dessus, puisqu’il pourrait être intéressé par la poursuite de mesures individuelles séparément. Par exemple, quel est l’effet d’une plus grande autonomie des établissements, et que faudrait-il faire pour y parvenir ? Les établissements peuvent-ils être introduits un par un dans le plan comptable du gouvernement ? L’envoi de fonds aux prestataires pourrait nécessiter de les former à la comptabilité et à l’établissement de rapports. Est-ce réaliste, et quel serait l’effet sur la responsabilité et la prestation de services ? Il serait peut-être plus utile pour les praticiens de comprendre ces effets individuels, plutôt que l’effet du programme de FBP dans son ensemble, afin de poursuivre des réformes conséquentes dans le domaine de la gestion des finances publiques. Celles-ci pourraient imiter les processus spécifiques du FBP et affecter la réforme du système de santé et la manière dont le budget de la santé est géré. En même temps, la plupart des systèmes de santé des pays à faible revenu et à revenu intermédiaire peuvent être confrontés à des contraintes à plusieurs niveaux de la fonction de production sous-jacente pour assurer une couverture efficace. Par exemple, il peut y avoir une formation inadéquate des travailleurs de la santé, une capacité insuffisante ou des obstacles du côté de la demande. Un programme de FBP intervient à un point ou face à une contrainte — l’établissement de santé. Cependant, il se peut que l’allègement de certaines de ces autres contraintes puisse également améliorer l’efficacité de l’intervention du FBP. Ainsi, la compréhension de l’horizon temporel et de l’unité d’observation permettant de saisir tous les impacts du FBP, ou même la plupart d’entre eux, ainsi que la complémentarité avec d’autres approches sont essentielles pour étayer par des documents les impacts des interventions de FBP au niveau du système.

Une autre question importante est de savoir ce qu’il faut mesurer comme résultat final. On pense que les améliorations des systèmes de santé contribuent à une couverture effective à un coût moindre à terme (Vaz et al. 2020). Si tel est le cas, le fait de constater des gains dans les étapes intermédiaires de la couverture effective pourrait indiquer qu’à terme, les gains au niveau du système seront suffisants pour améliorer la couverture effective et les résultats en matière de santé. Ainsi, les changements dans les systèmes de santé (rapidité des paiements, responsabilité et transparence) peuvent valoir la peine d’être suivis même sans améliorations concomitantes de la couverture effective ou des résultats en matière de santé. Ce défi est essentiellement celui d’un cycle temporel incomplet dans l’utilisation des évaluations d’impact pour étudier une intervention qui tente de changer un

système — de tels changements prennent du temps à être mis en œuvre, mais il est généralement impossible, voire contraire à l’éthique, de maintenir un contrefactuel pendant une période prolongée. Ainsi, si l’on croit que les interventions du FBP ont des impacts au niveau du système et que ces impacts peuvent améliorer la couverture effective, il est alors important de suivre le développement du système de santé comme un objectif final en soi dans le cadre de la recherche évaluative.

Une façon de comprendre l’impact plus large d’un projet pilote de FBP est d’étudier dans quoi l’État choisit d’investir ses ressources après l’achèvement d’un projet pilote de FBP financé par les donateurs. Une telle approche permettrait d’évaluer les préoccupations concernant à la fongibilité de l’aide des donateurs et des ressources de l’État. Le problème de la fongibilité de l’aide consiste à déterminer à quoi l’État aurait consacré ses ressources en l’absence de l’aide des donateurs. Si l’aide des donateurs ne fait que remplacer le financement de l’État, les résultats auraient pu être identiques même sans l’intervention (Devarajan et Swaroop 1998 ; van de Walle et Mu 2007). Cela représente bien sûr un défi pour le type de recherche évaluative dont il est question ici. Une façon d’évaluer l’impact d’un projet pilote de FBP face à de telles préoccupations de fongibilité pourrait être d’examiner quels aspects du projet pilote sont transposés à plus grande échelle. Parfois, même si l’intervention de FBP n’est pas transposée à plus grande échelle, certains de ses éléments peuvent l’être. Les décideurs doivent alors déterminer dans quelle mesure l’on peut considérer que le projet pilote de FBP a été une réussite. C’était le cas, par exemple, en Tanzanie, où le mécanisme de responsabilisation a été adopté à grande échelle même si l’achat stratégique de services ne l’a pas été (Binyaruka, Lohmann et De Allegri 2020 ; Binyaruka 2020). Toutefois, comme le montre Wagstaff (2011), étant donné les rendements décroissants des dépenses et le fait que tous les domaines — ou secteurs — ne sont pas financés de manière égale, il est possible, même pour une aide entièrement fongible, d’augmenter les avantages totaux par rapport à une aide entièrement non fongible.

En résumé, les évaluations d’impact individuelles peuvent rencontrer des difficultés à traiter les questions relatives à la fongibilité de l’aide, à l’effet « fly-paper » et aux cycles temporels incomplets. La recherche évaluative pourrait utilement élargir son champ d’action pour mieux déterminer si les réformes du financement de la santé telles que le FBP et le FDE ont effectivement des effets au niveau du système.