changement B6.3.1 Résultats de la recherche et de l’extraction de données pour tous

pour mener des activités de proximité, ou diminuer la qualité en augmentant le volume des prestations dans les établissements de santé.

Les responsables peuvent donc légitimement se demander s’il est plus judicieux d’utiliser des incitations financières liées à l’offre ou à la demande. Comme l’illustre la figure 6.1, et tout en reconnaissant qu’en pratique, certaines distinctions entre les programmes peuvent être moins claires, on peut dire que les incitations financières varient selon qu’elles opèrent au niveau de l’offre ou de la demande et selon qu’elles réduisent les frais à la charge du patient, augmentent le revenu du ménage ou affectent le revenu du prestataire (Neelsen et al. 2021). Par exemple, les systèmes de rémunération liée à la performance, notamment les programmes FBP, récompensent les prestataires de soins primaires ou secondaires de santé reproductive, maternelle et infantile (SRMI). Les vouchers donnent aux bénéficiaires un accès gratuit ou subventionné aux services de santé reproductive, maternelle et infantile pour lesquels les prestataires sont remboursés à l’acte, tandis que les transferts monétaires conditionnels (TMC) récompensent financièrement les personnes inscrites qui respectent les conditions d’utilisation des services de santé maternelle et infantile.

Figure 6.1 Typologie des incitations financières prévues et théorie du changement

Incitations financières

Côté offre Côté demande

FBP Revenu des prestataires Revenu des prestataires Frais facturés aux patients Revenu des patients

Voucher TMC

Couverture des services SRMI

Source : Neelsen et al. 2021.

Note : TMC = transferts monétaires conditionnels ; FBP = financement basé sur la performance ; SRMI = santé reproductive, maternelle et infantile.

La rémunération liée à la performance, prévue dans les programmes FBP, est donc essentiellement une intervention au niveau de l’offre qui augmente le revenu des prestataires de santé qui fournissent des services ciblés plus nombreux et de meilleure qualité, mais elle n’a pas d’effet direct sur les frais facturés aux ménages ou sur leur revenu. Les TMC agissent sur la demande en augmentant le revenu des ménages lorsqu’ils utilisent des services ciblés, mais ils n’augmentent pas directement le revenu des prestataires. Les vouchers jouent un rôle à la fois du côté de l’offre et de la demande : lorsqu’un voucher est échangé contre des services spécifiques, les frais facturés aux patients sont réduits et le revenu perçu par les prestataires augmente.

De plus en plus d’études explorent l’impact des incitations financières sur la couverture des services de santé dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire, et on trouve de plus en plus de publications qui synthétisent cette base de données grandissante. En ce qui concerne les nouvelles études sur le FBP, il ressort de l’examen complet le plus récent (Diaconu et al. 2020), pour lequel les recherches bibliographiques ont été effectuées en 2018, que les données sur la couverture des services SRMI sont incohérentes et peu fiables. Les publications sur les systèmes d’incitation financière axés sur la demande, y compris les transferts monétaires conditionnels et les vouchers de santé maternelle, sont plus anciennes et plus nombreuses, et certaines de ces études ont déjà fait l’objet d’examens systématiques (voir, par exemple, Gaarder, Glassman et Todd 2010 ; Bellows et al. 2016 ; Bassani et al. 2013 ; Glassman et al. 2013 ; Gopalan et al. 2014). Les dernières analyses des programmes de vouchers et de TMC — pour lesquels les recherches bibliographiques remontent à cinq ans ou plus — font état d’effets positifs plus cohérents, en particulier sur la planification familiale (vouchers) et les soins maternels, mais les effets sur la vaccination des enfants ne sont pas concluants (de Souza Cruz, Azevedo de Moura et Soares Neto 2017 ; Hunter et al. 2017 ; Taaffe, Longosz et Wilson 2017).

À l’exception d’un petit nombre d’études sur les programmes TMC (Gaarder, Glassman et Todd 2010 ; Bassani et al. 2013 ; Glassman et al. 2013 ; Oyo-Ita et al. 2016) et d’une étude sur les effets des vouchers sur la planification familiale (Belaid et al. 2016), les études disponibles sont de nature descriptive. Faute de synthèses quantitatives, on ignore donc la taille moyenne et l’hétérogénéité de l’effet des incitations financières, qui sont des paramètres importants pour déterminer l’action à mener. Cette section résume les conclusions d’un examen systématique et d’une méta-analyse récemment effectués pour combler ce manque de connaissances comme suit (Neelsen et al. 2021). Tout d’abord, la réalisation d’une méta-analyse

entre les systèmes de FBP, de vouchers et de TMC permet de déterminer si les incitations financières améliorent, en moyenne, l’accès aux services SRMI. Ensuite, la méta-analyse permet d’estimer les effets moyens des systèmes de FBP, de vouchers et de TMC pour accroître le recours aux services SRMI. Enfin, l’analyse examine certaines caractéristiques contextuelles et modalités des programmes d’incitation financière pour étudier les effets du recours aux services SRMI.

Les précédents examens systématiques des incitations financières en faveur des services SRMI invoquaient généralement les disparités entre les interventions pour expliquer l’absence de synthèses quantitatives des effets des programmes. Cependant, si les résultats et les interventions sont suffisamment similaires, une méta-analyse est indiquée dès que deux études sont disponibles (Valentine, Pigott, et Rothstein 2010 ; Higgins et Green 2011; Ryan et Cochrane Consumers and Communication Review Group 2016). Comme mentionné dans ce chapitre, bien que les définitions des variables de résultat soient très proches dans toutes les études passées en revue, les caractéristiques et le contexte des interventions peuvent être très différents, même au sein des trois types d’intervention.

Malgré cette limitation, une synthèse quantitative des différentes études reste utile car l’ensemble des incitations financières, et chacun des trois types d’intervention, présentent des caractéristiques communes bien définies (figure 6.1). En raison de ces caractéristiques communes, les discussions sur l’action à mener regroupent généralement les « incitations financières dans le domaine de la santé » en trois grands groupes : le FBP, les vouchers et les programmes TMC. Pour estimer les tailles d’effet moyennes, une méta-analyse de toutes les données disponibles est donc préférable à l’agrégation ad-hoc et implicite des résultats d’études souvent sélectives, qui est souvent pratiquée.

Méthodologie Les résultats de ce chapitre ont été obtenus en utilisant la méthode des examens systématiques et des méta-analyses (voir, par exemple, Higgins et Green 2011 ; Waddington et al. 2012 ; Card 2015). Le tableau 6.1 résume les principaux critères de sélection des études pertinentes.

Les résultats présentés sont principalement des indicateurs de services, qui sont le plus souvent et le plus uniformément mentionnés par les études incluses dans l’analyse. Cependant, certains des indicateurs pris en compte, tels que la vaccination antitétanique pendant les consultations prénatales, au moins quatre consultations prénatales et la vaccination complète, ont également une