FBP, qualité des soins et capacité inutilisée

Dans les pays où l’on observe (figure 5.2) une augmentation de la satisfaction des agents de santé dans les établissements participant aux projets FBP entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale, comparativement aux établissements témoins, cette augmentation semble être due à une augmentation de la satisfaction des agents de santé en ce qui concerne les conditions de travail. Cette augmentation est très marquée au Nigéria (32 %) et en Zambie (20 %). Bien qu’on n’observe aucune augmentation de la satisfaction générale des agents de santé au Cameroun, lorsque l’analyse décompose la satisfaction en sous-construits, les résultats montrent une augmentation de la satisfaction à l’égard des conditions de travail entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale, comparativement aux agents de santé des établissements témoins. Enfin, l’analyse montre que la satisfaction à l’égard des récompenses et des avantages augmente de 10 % chez les agents de santé des établissements participant aux projets FBP par rapport à ceux des établissements témoins au Nigéria.

Ayant établi que le FBP ne semble pas réduire la motivation ou la satisfaction des agents de santé, cette section se penche sur l’estimation de l’impact des approches FBP sur la qualité des soins. En théorie, le FBP peut augmenter la qualité des soins en améliorant la qualité structurelle ainsi que les connaissances des agents de santé et en suscitant un plus grand effort. Les projets FBP allouent expressément des fonds à l’amélioration de la qualité structurelle, via un financement accru en faveur des établissements et en prévoyant généralement des critères de qualité structurelle dans la liste de contrôle. Par exemple, la plupart des projets FBP récompensent financièrement les établissements qui disposent de stocks suffisants de médicaments et fournitures, d’équipements essentiels en état de marche et même d’infrastructures essentielles comme l’eau courante et l’électricité. Parallèlement, les projets pilotes FBP accordent aux établissements un budget d’infrastructure et une certaine latitude par rapport à ce budget afin qu’ils puissent réagir rapidement en cas de rupture de stock ou si un équipement tombe en panne. En théorie, les projets pilotes FBP pourraient également améliorer les connaissances en matière de santé en faisant une plus grande place à certains protocoles ou par le biais d’une supervision de soutien ou de visites de vérification. De plus, la plupart des projets pilotes FBP comprennent au moins certaines mesures de la qualité des procédures qui sont directement encouragées.

Comme nous l’avons vu plus haut dans l’analyse des effets du FBP sur le volume des services de santé, les études publiées montrent que le FBP améliore sensiblement au moins certaines mesures de la capacité structurelle dans l’ensemble, ce qui confirme la nécessité de continuer à investir dans l’infrastructure des établissements de santé. En revanche, il existe peu de données concernant les effets du FBP sur les connaissances des agents de santé. Enfin, les preuves de l’impact du FBP sur la couverture effective ou la qualité du processus sont mitigées. En effet, si le FBP a réduit certains obstacles structurels, il n’a pas éliminé ceux liés aux connaissances.

Cette section utilise le cadre de l’écart entre capacités/connaissances et action pour évaluer l’impact du FBP sur la capacité inutilisée. Nous disposons de suffisamment de données finales — c’est-à-dire d’enquêtes comprenant des évaluations des établissements de santé et des observations cliniques directes des interactions entre patients et prestataires - pour le Cameroun et le Nigéria. Les résultats sont présentés dans la figure 5.6. La capacité inutilisée représente la marge d’amélioration ; une réduction de la capacité inutilisée est souhaitable du point de vue de la qualité des soins. Les réductions de la capacité inutilisée se situent à gauche de la ligne verticale (qui représente un effet nul) ; les augmentations de la capacité inutilisée, c’est-à-dire une baisse de qualité, se situent à droite. En outre, un indice synthétique de la capacité inutilisée est représenté au-dessus de la ligne pointillée. Sous la ligne pointillée se trouvent les sous-composantes qui entrent dans l’indice synthétique.

Dans l’ensemble, les résultats ne montrent pas que le FBP réduit la capacité inutilisée par rapport au maintien du statu quo. Ils montrent en fait une légère augmentation de la capacité inutilisée au Cameroun. Si l’on examine ces estimations globales, on constate une nette augmentation de la capacité inutilisée au Cameroun et au Nigéria pour certaines dimensions de la qualité des soins. Par exemple, au Cameroun, on constate une forte augmentation de la capacité inutilisée pour les conseils nutritionnels, bien que l’analyse indique également une forte réduction de la capacité inutilisée pour les conseils sur les signes de danger. Au Nigéria, on constate une augmentation de la capacité inutilisée pour les tests essentiels, notamment pour le VIH et la syphilis. Si l’augmentation de la capacité inutilisée est préoccupante, elle peut s’expliquer, du moins en partie, par le rôle des paiements directs dans l’enquête initiale. Par exemple, au Nigéria, au départ, le montant moyen des paiements directs était de 2,40 dollars (Kandpal et al. 2019), alors qu’au Cameroun, les soins prénatals ne sont généralement pas à la charge de l’intéressée (de Walque et al. 2021). Dans les deux pays, les