santé et de la rémunération de la performance

Encadré 5.2 Point de mire : Fondements théoriques de la motivation des agents de santé et de la rémunération de la performance

L’idée que les récompenses — et plus particulièrement les récompenses monétaires — peuvent saper et évincer la motivation intrinsèque est généralement attribuée à l’ouvrage fondamental de Richard Morris Titmuss, The Gift Relationship, qui postule, en comparant les systèmes de don du sang aux États-Unis et au Royaume-Uni, que le fait de payer pour du sang sape la valeur sociale inhérente à l’altruisme et réduit ainsi, voire élimine totalement, la volonté de donner du sang (Frey et Jegen 2001 ; Titmuss 1970). Dans son livre, Titmuss postule que le fait de payer pour du sang conduit à recueillir non seulement un « sang plus mauvais », mais aussi « moins de sang ».

Un autre domaine de recherche dans lequel cette idée a été identifiée et étudiée est la psychologie sociale cognitive, où, sous l’approche théorique de la théorie de l’évaluation cognitive, les comportements motivés intrinsèquement et extrinsèquement sont clairement identifiés et distingués. Deci (1972, 217) résume la motivation intrinsèque comme « l’exécution d’une activité sans récompense apparente autre que l’activité elle-même » et la motivation extrinsèque comme l’exécution d’une activité parce qu’elle conduit à des récompenses externes. Une définition plus large de la motivation intrinsèque inclut la motivation qui découle de l’opinion des pairs (Leonard et Masatu 2017). De nombreuses études traitent du lien entre la motivation prosociale, qui découle de l’opinion des pairs ou même de la communauté, et les interventions qui suivent et partagent les données sur la performance. En général, ces études constatent que le suivi de la performance et la fourniture d’un retour d’information à ce sujet, comme le font les projets de financement basé sur la performance (FBP), peuvent — du moins en théorie — améliorer la performance des travailleurs motivés par des considérations prosociales (Peabody et al. 2014 ; Malin et al. 2015).

Une autre approche théorique, la théorie de l’autodétermination, reconnaît expressément l’importance d’une approche multidimensionnelle de la motivation (Deci et Ryan 1985 ; Lohmann, Houlfort et De Allegri 2016 ; Borghi et al. 2018). Elle place la motivation sur un continuum où les individus exécutent des tâches parce qu’ils les trouvent intéressantes, agréables ou stimulantes (motivation intrinsèque) à un extrême, ou pour des raisons purement instrumentales, comme les récompenses ou les punitions, à l’autre extrême (motivation extrinsèque ou régulation externe). Entre ces deux extrêmes, il existe différents types de motivation extrinsèque qui peuvent être motivés par une combinaison de facteurs internes et externes. Lorsque la motivation est liée à des facteurs externes (la personne est motivée par des récompenses, des punitions ou la performance), elle est dite contrôlée. Lorsque la motivation est liée à des facteurs internes (la personne est motivée par l’intérêt et le plaisir de la tâche elle-même), elle est dite autonome (Lohmann, Houlfort et De Allegri 2016).

En revanche, la théorie économique standard ne fait normalement pas de distinction entre les différentes sources de motivation. La pensée économique suppose généralement que la motivation intrinsèque est une constante et théorise la motivation extrinsèque — qui répond aux incitations monétaires. Dans les modèles mandant-mandataire (« principal-agent ») standard, les récompenses du système FBP améliorent la performance en imposant un coût marginal plus élevé de l’inactivité ou en augmentant l’avantage marginal du travail, ce qui accroît la motivation totale. Par conséquent, en traitant la motivation comme une mesure unidimensionnelle, une mesure globale ou simplement complémentaire, les modèles standard « principalagent » ignorent la motivation intrinsèque

(suite)

Encadré 5.2 suite

(Lohmann, Houlfort et De Allegri 2016 ; Himmelstein, Ariely et Woolhandler 2014 ; Renmans et al. 2016). Étant donné que la logique sous-jacente des systèmes FBP repose sur la théorie économique, Himmelstein, Ariely et Woolhandler (2014) soulignent que les systèmes FBP supposent que les incitations financières augmenteront la motivation totale en omettant de distinguer les différents types ou sources de motivation des prestataires de soins de santé. De plus, le simple fait de supposer que des individus rationnels répondraient à des récompenses monétaires ne tient pas compte de la complexité des systèmes de santé dans lesquels les prestataires de soins et les gestionnaires travaillent. Plusieurs études confirment que les agents de santé expriment une motivation intrinsèque, ce qui donne à penser que le fait de l’ignorer pourrait donner une image incomplète de l’effet du FBP sur la motivation globale des agents de santé (Kalk, Paul et Grabosch 2010 ; Olasfsdottir, Bakhtiari et Barman 2014).

Il n’est plus à démontrer que la motivation des agents de santé est un facteur clé qui peut contribuer à provoquer des changements dans leur performance, mais les mécanismes exacts de motivation par lesquels le FBP influence la performance des agents de santé sont mal compris dans le contexte des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire (Lohmann et al. 2018). Au Malawi, Lohmann et al. (2018, tableau 3) constatent que l’initiative de financement basé sur les résultats pour la santé maternelle et néonatale a incité les agents de santé à améliorer leur performance en « suscitant un sentiment d’accomplissement », en « créant une nouvelle dynamique sociale basée sur des objectifs communs » et en « indiquant une direction à suivre et des objectifs à atteindre », entre autres changements positifs. Au Burundi, les agents de santé ont noté que le FBP renforçait leur sentiment de professionnalisme (Bertone et Meessen 2013). Au Rwanda, les agents de santé ont fait état d’une plus grande appréciation de leur travail, d’une plus grande attention portée à leur travail par les gestionnaires et d’un sens de responsabilité plus profond (Kalk, Paul et Grabosch 2010). Au Mali, Zitti et al. (2019) constatent que le FBP a conduit les agents de santé à se sentir plus motivés pour accomplir leurs tâches – comportement non motivé par des récompenses financières mais par le fait que le FBP leur permettait de travailler plus efficacement. Toutes ces études mettent en lumière différentes sources de motivation au-delà de celles liées à des récompenses monétaires, qui ne sont souvent qu’une composante des interventions FBP.

Frey et Jegen (2001) prennent en compte deux importants processus psychologiques par lesquels les interventions externes peuvent influencer la

motivation intrinsèque dans la pensée économique qui permet de décortiquer « l’éviction de la motivation intrinsèque » dans le contexte des interventions FBP, à savoir : 1) l’altération de l’autodétermination ; 2) l’altération de l’estime de soi. Les interventions externes telles que le FBP peuvent porter atteinte à l’autodétermination si les individus se sentent obligés de se comporter d’une certaine manière à cause d’une intervention externe. Dans ce cas, la motivation intrinsèque est remplacée par une motivation extrinsèque. De plus, les interventions externes peuvent également réduire l’estime de soi lorsqu’une personne a l’impression que sa participation n’est pas appréciée. Les personnes motivées intrinsèquement peuvent faire moins d’efforts lorsqu’une récompense monétaire leur est offerte, car elles sont privées de la possibilité de montrer leur intérêt et leur engagement. Compte tenu de ces deux processus, Frey et Jegen (2001) ont émis l’hypothèse que les interventions externes telles que les projets FBP peuvent évincer la motivation intrinsèque si les personnes les perçoivent comme étant contrôlantes et peuvent favoriser la motivation intrinsèque si les personnes les perçoivent comme étant encourageantes.

Si le phénomène d’« éviction de la motivation intrinsèque » a été confirmé par des études en économie comportementale et en psychologie sociale, celles-ci se limitent surtout aux pays à revenu élevé ou ayant introduit des paiements pour des tâches jusque-là non rémunérées, comme le don de sang (Lohmann, Houlfort et De Allegri 2016 ; Gneezy et Rustichini 2000 ; Ariely, Bracha et Meier 2009 ; Deci, Koestner et Ryan 1999). À ce jour, au-delà de quelques études, il existe peu de données probantes à ce sujet dans les systèmes de santé des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire (Binyaruka, Lohmann et De Allegri 2020). Une exception est le Malawi, où l’effet d’un projet pilote de FBP sur la motivation intrinsèque des agents de santé a été étudié par Lohmann et al. (2018). Les auteurs rapportent que le FBP n’a pas affecté le niveau de motivation intrinsèque des agents de santé. Shen et al. (2017) font état de résultats similaires en Zambie. Il importe de réaliser davantage d’études de terrain sur ce phénomène dans le contexte des paiements versés aux agents de santé (Renmans et al. 2016).

Au-delà de l’étude sur « l’éviction de la motivation intrinsèque », il n’est pas entièrement clair que le fait de lier la rémunération des agents de santé à la performance améliore leur motivation dans les pays à faible revenu. Une revue systématique de 35 articles soumis à un examen collégial (Renmans et al. 2016) met en avant les résultats contradictoires des évaluations et recommande d’autres études sur l’influence du contexte et du type de projet FBP. En outre, si l’on considère que les projets FBP comprennent souvent