de financement basé sur la performance : Le cas de l’Argentine et du Plan Nacer et Programa Sumar

milieu hospitalier ou assistés par du personnel qualifié. Certaines études, dont deux en Argentine (Gertler, Giovagnoli et Martinez 2014 ; Celhay et al. 2019), font également état d’une augmentation du recours aux soins prénatals, tandis que quelques autres signalent des effets sur la vaccination de la mère ou de l’enfant (Argentine, Cameroun, Nigéria, Rwanda et Zambie). L’étude d’impact du Plan Nacer en Argentine (encadré 5.1) fait état d’effets sur des résultats sanitaires tels que le faible poids à la naissance et la mortalité néonatale. Malgré une certaine hétérogénéité des résultats, les données confirment que les projets pilotes FBP peuvent améliorer certains aspects de la santé de la mère et de l’enfant, en particulier les accouchements en milieu hospitalier.

Encadré 5.1 Point de mire : Expérience d’un pays à revenu intermédiaire en matière de financement basé sur la performance : Le cas de l’Argentine et du Plan Nacer et Programa Sumar

La crise économique de 2001 a plongé plus de la moitié de la population argentine dans la pauvreté et a fortement augmenté le chômage (Fiszbein, Giovagnoli et Adúrez 2003). De nombreux Argentins ont perdu leur couverture médicale et ont dû se tourner vers le système de santé publique pour se faire soigner. La demande accrue a mis à rude épreuve la capacité du système à fournir des services, et les indicateurs de santé de base se sont détériorés. Entre 2000 et 2002, le taux de mortalité infantile en Argentine est passé de 16,6 à 16,8 pour 1 000, et dans les provinces les plus pauvres du nord-est et du nord-ouest du pays, la mortalité infantile a atteint 25 pour 1 000 (Cortez et Romero 2013). Le gouvernement argentin a mis en place le Plan Nacer pour réduire la mortalité infantile en élargissant l’accès des femmes enceintes et des enfants de moins de six ans non assurés aux soins de santé, et pour améliorer l’efficacité et la qualité du système de santé publique en introduisant des changements dans le cadre incitatif.

Les mécanismes de financement basés sur la performance (FBP) du Plan Nacer ont créé deux niveaux d’incitation : l’un entre le gouvernement national et les administrations provinciales, et l’autre entre les autorités provinciales et les établissements de santé. Les administrations provinciales recevaient des paiements par capitation du ministère national de la Santé en fonction du nombre de bénéficiaires couverts par le Plan Nacer et de la réalisation de certains objectifs de santé. Les établissements de santé étaient payés à l’acte par l’administration provinciale en fonction du nombre et de la qualité des services fournis (Cortez 2009). Les établissements de santé bénéficiaient d’une grande autonomie dans l’utilisation des incitations FBP. Certains ont versé des primes aux agents de santé, d’autres ont réinvesti dans l’établissement pour améliorer l’infrastructure et les services fournis (Heard 2012).

Le gouvernement a lancé la phase I du Plan Nacer dans neuf provinces pauvres de l’Argentine en 2005 et étendu le programme aux 14 autres provinces et à la ville autonome de Buenos Aires dans le cadre de la phase II en 2007.

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Encadré 5.1 suite

Étude d’impact

L’étude d’impact sur le Plan Nacer a utilisé un ensemble de données inédit basé sur les actes de naissance, les dossiers médicaux et les données administratives pour estimer l’impact causal du Plan Nacer sur les résultats en termes de naissances pendant la période 2004-08 dans six des neuf premières provinces ayant participé au programme. Les résultats montrent que l’utilisation et la qualité des services prénataux ont augmenté, ce qui a entraîné une réduction des cas d’insuffisance pondérale à la naissance (moins de 2 500 grammes) et une baisse de la mortalité néonatale en milieu hospitalier (Gertler, Giovagnoli et Martinez 2014). Plus précisément, la participation au programme a réduit de 19 % le risque de faible poids à la naissance. Le risque de mortalité néonatale a également diminué de 74 % dans les grands établissements hospitaliers. Environ la moitié de la réduction des décès est attribuée à des soins prénataux de meilleure qualité qui ont permis de prévenir l’insuffisance pondérale à la naissance, tandis que l’autre moitié est due à la meilleure qualité des soins postnataux. Le programme a également augmenté l’utilisation et la qualité des services de soins prénataux, mesurées par le nombre de visites prénatales et la probabilité que les femmes enceintes reçoivent un vaccin contre le tétanos. Les résultats montrent également que l’autonomie financière acquise par les établissements grâce au Plan Nacer a permis une meilleure allocation des ressources limitées, ce qui a eu un impact positif sur la santé des bénéficiaires. L’analyse coût-efficacité montre que le Plan Nacer est très économique par rapport au produit intérieur brut par habitant de l’Argentine sur cette période. Toutefois, l’étude fait également état de légères retombées négatives sur le recours aux soins prénataux des femmes non bénéficiaires dans les dispensaires couverts par le Plan Nacer, mais aucune retombée n’a été signalée sur les résultats en termes de naissance.

Au-delà du Plan Nacer

Les leçons tirées des résultats de Plan Nacer ont été particulièrement utiles lorsque le gouvernement argentin a mis en œuvre le Programa Sumar (Ministerio de Salud Argentina 2013). Ce nouveau programme a utilisé les mécanismes FBP du Plan Nacer. Tout en élargissant la couverture santé aux enfants et adolescents de moins de 19 ans non assurés et aux femmes non assurées âgées de 20 à 64 ans, il a également continué à couvrir les femmes enceintes non assurées.

Dans deux cas, cependant, les études d’impact n’ont mis en évidence aucun changement significatif dans les indicateurs d’utilisation des services ciblés : en Afghanistan et dans le cadre d’un projet pilote dans la province du Haut-Katanga en République démocratique du Congo (Huillery et Seban 2021). En Afghanistan, deux études ont été réalisées, mais les périodes couvertes coïncidaient avec une nette intensification du conflit armé dans le pays, ce qui peut avoir contribué à l’absence d’impact du projet pilote FBP sur l’utilisation des services. Dans l’étude pilote menée en République démocratique du Congo, les auteurs notent qu’une erreur dans la mise en œuvre a entraîné une réduction de 42 % de la rémunération

du personnel de santé dans les établissements étudiés. Comme on pouvait s’y attendre, cela s’est accompagné d’une baisse importante de la motivation et de la satisfaction du personnel de santé (examinée plus en détail dans la section suivante) et peut être lié au manque d’impact du projet pilote.

La plupart des études d’impact ont été réalisées 18 à 24 mois après le début de l’intervention, et peu d’études se sont penchées sur les effets durables des projets pilotes. Une exception est l’étude de Ngo et Bauhoff (2021), qui utilisent les données des enquêtes démographiques et sanitaires au Rwanda pour examiner les effets à court et à moyen terme du projet pilote FBP au Rwanda étudié par Basinga et al. (2011). Ils constatent qu’à court terme, le programme a permis d’augmenter le nombre d’accouchements en milieu hospitalier et de porter à quatre le nombre de visites prénatales, et à moyen terme, il y a eu d’autres améliorations des accouchements en milieu hospitalier. Cependant, ils ont également constaté que le financement décentralisé mais non assorti de conditions était une alternative efficace au FBP. Le chapitre 6 revient sur la question du financement direct des établissements comme alternative au FBP.

Cependant, les études d’impact présentent des preuves mitigées de l’efficacité — à l’exception peut-être des accouchements en milieu hospitalier — soulignant ainsi l’impact inégal du FBP sur l’amélioration de la couverture, de la qualité et de la couverture effective (Diaconu et al. 2020). De tels écarts ne sont pas nécessairement surprenants : la réforme générale du système de santé est généralement complexe et dépend à la fois du contexte local et de la qualité de la mise en œuvre. Le FBP ne fait pas exception.

Si la couverture effective est l’étape intermédiaire, l’objectif final des interventions sanitaires est d’améliorer la santé de la population. Dans le domaine de la santé maternelle et infantile, un exemple de ces améliorations serait la réduction de la mortalité maternelle et néonatale. Peu d’études examinent ces effets. Dans les soins secondaires, il existe certaines preuves que le FBP peut entraîner des réductions de la mortalité ou des résultats de santé étroitement liés. En Argentine, Celhay et al. (2019) ont trouvé des preuves d’une réduction importante (74 %) de la mortalité hospitalière et d’une réduction de 19 % du risque de faible poids à la naissance dans les grands établissements de santé, mais pas dans les établissements de soins primaires. En République kirghize, Friedman et Kandpal (2021) constatent qu’un projet FBP a permis de réduire de manière significative les pertes de sang chez la mère et l’incidence des hémorragies post-partum graves, et d’améliorer l’état général du nouveau-né à la naissance. Cependant, les deux études examinent les effets sur les grands hôpitaux secondaires. Cette expérience correspond globalement à celle des pays à revenu élevé dans lesquels il existe un lien entre le FBP