ont un impact sur la santé de la population : Illustration

Figure 5.1 Principaux facteurs du financement basé sur la performance qui ont un impact sur la santé de la population : Illustration

Meilleure santé 1. Substitution augmentant la santé

4. Externalités nettes

Total 3. Extraction de la plus-value du prestataire

A

Plus mauvaise santé

2. Substitution diminuant la santé 5. Coûts de surveillance

6. Coûts liés aux primes de risque

0 % Part croissante Part du revenu des prestataires basée sur la rémunération liée à la performance Source : Friedman and Scheffler 2016.

Cette figure présente la santé de la population en fonction de la part du revenu d’un prestataire (ou du salaire d’un agent de la santé) qui est basée sur le FBP. L’axe des ordonnées représente une mesure synthétique générale de la couverture sanitaire effective, telle que visée par la réforme du système de santé.

Dans la figure 5.1, l’effet net des six facteurs potentiellement influencés par les projets FBP est représenté par la courbe intitulée « Total », le point A marquant le niveau d’incitation des projets FBP qui devrait maximiser la couverture effective. Au fur et à mesure que la part du revenu des prestataires de santé basée sur le FBP augmente, la santé globale augmente, se stabilise, puis commence à diminuer lorsque l’impact négatif de la prime de risque devient prépondérant. Cette figure stylisée décompose, dans un sens qualitatif, l’impact des projets FBP sur la santé de la population en fonction des moyens par lesquels le programme fonctionne. La contribution relative et la forme de chaque ligne sont largement basées sur des concepts théoriques et varieront vraisemblablement d’un programme à l’autre et d’un pays à l’autre ; des travaux supplémentaires seront nécessaires pour mieux comprendre ces relations.

La plupart des projets FBP utilisent les fonds supplémentaires prévus par le programme pour verser des primes aux agents de santé et aux établissements, ainsi que pour renforcer la surveillance du système de santé. Ces mêmes fonds auraient pu être dépensés d’une autre manière. Par exemple, les fonds auraient pu être utilisés pour augmenter les taux de rémunération de base, embaucher du personnel supplémentaire, accréditer des prestataires privés ou construire de nouveaux établissements de santé. Pour isoler l’impact des incitations de l’augmentation globale du financement, l’impact sur la santé (axe vertical de la figure 5.1) se réfère à une situation hypothétique non observée, dans laquelle ces nouveaux fonds seraient utilisés pour accroître le remboursement de base selon des approches plus courantes du côté de l’offre.

Dans la figure 5.1, l’axe horizontal est la part du revenu des prestataires qui est basée sur les projets FBP, parce que la part du paiement incitatif dans le paiement total est un élément clé des projets FBP. La part qui maximisera la santé de la population dépend des caractéristiques du système de santé, comme le modèle de paiement, les contrôles administratifs et la possibilité d’accroître l’efficacité, ainsi que d’autres caractéristiques du contrat, comme le niveau de surveillance, le pouvoir décisionnel, les descriptions de poste et le régime de propriété des actifs. Dans la plupart des pays étudiés ici, la rémunération liée à la performance était plafonnée à un taux compris entre 20 et 40 % du salaire de base des agents.

Facteur 1 : Substitution augmentant la santé La substitution « augmente » la santé lorsque des services et des intrants plus efficaces remplacent ceux qui le sont moins. Par exemple, à mesure que les dépistages prénataux deviennent plus nombreux, les services d’accouchement nécessaires seront moins coûteux si les problèmes de santé sont détectés plus tôt et bien gérés. Dans la figure 5.1, on suppose que ce phénomène de substitution commence progressivement en fonction du montant de l’incitation car, pour modifier le comportement, l’incitation doit dépasser le coût marginal de l’action encouragée. Une fois ces seuils dépassés, la pente augmente. Bien que l’on suppose ici une relation assez linéaire, la relation réelle peut être non linéaire et varier en fonction du coût de l’effort consenti par le prestataire pour fournir différents services. La substitution augmentant la santé peut également inclure des actions qui ne sont pas directement encouragées mais qui pourraient compléter des actions encouragées. Bauhoff et Kandpal (2021) proposent un modèle théorique et quelques preuves empiriques d’un tel exemple.

Facteur 2 : Substitution diminuant la santé

La substitution « diminue » la santé lorsque des services et des intrants peu efficaces remplacent des services et des intrants efficaces, ce qui peut se produire lorsqu’un agent effectue plusieurs tâches (Holmstrom et Milgrom 1991). En d’autres termes, les tâches encouragées par des incitations peuvent « supplanter » les tâches non encouragées. Il n’est pas pratique d’inclure des incitations explicites pour chaque tâche possible qu’un agent de santé pourrait entreprendre, en partie parce que de nombreuses tâches ne sont pas observées ou sont difficiles à mesurer. Par conséquent, l’agent de santé peut remplacer l’effort consenti pour les tâches non observées et non récompensées (les activités de conseil, par exemple), qui peuvent être relativement plus efficaces pour la santé, par des sous-tâches récompensées (la tenue de dossiers, par exemple). Par exemple, dans le Quality and Outcomes Framework du Royaume-Uni, certains prestataires signalent que la tenue de dossiers — nécessaire dans le cadre du projet FBP — a réduit le temps disponible pour écouter les préoccupations des patients (Maisey et al. 2008). Dans la figure 5.1, on suppose que la substitution diminuant la santé (appelée ci-après substitution négative) reflète la substitution augmentant la santé (appelée ci-après substitution positive) puisque l’incitation au changement doit être supérieure au coût de l’action encouragée. Si les mesures des projets FBP sont bien conçues, la substitution négative sera inférieure à la substitution positive et il y aura un impact positif net sur la santé lié aux effets de substitution globaux. Peu d’études se sont penchées sur les effets du FBP sur les activités de santé non encouragées, mais celles qui l’ont fait ont trouvé peu de signes d’effets négatifs sur la couverture (Kandpal 2016 ; Diaconu et al. 2020).

Facteur 3 : Extraction de la plus-value du prestataire L’extraction de la plus-value du prestataire est la différence entre l’utilité nette de l’agent de santé, en tenant compte de l’effort et du temps non consacrés au travail, dans le cadre des projets FBP comparé au scénario de non-intervention. La plus-value que le principal tire du prestataire peut servir à acheter des services de soins de santé supplémentaires. Le degré d’extraction de plus-value variera selon le type de projet FBP et le type de prestataire. D’une part, la plus-value tirée d’un prestataire initialement inefficace devrait être plus importante. Si la plus-value tirée de ces prestataires est suffisamment importante, elle peut inciter les prestataires inefficaces à partir, ce qui entraînera un tri des personnels de santé au fil du

Facteur 4 : Externalités nettes

En plus des effets directs d’un projet FBP sur les services de santé bénéficiant d’incitations, le FBP peut changer la couverture effective des services de santé s’il modifie les normes du système de santé et les processus décisionnels. Tout changement résultant de ces modifications dans la couverture effective des services de santé peut être qualifié d’externalité puisque les changements ne sont pas directement ciblés par les services de santé encouragés et les actions connexes, ni directement liés à ceux-ci. Par exemple, il peut y avoir une externalité positive si la mise en œuvre des projets FBP améliore les processus décisionnels dans l’ensemble du système de santé grâce à l’analyse des données générées par le projet FBP. Le fait de baser plus souvent les décisions sur les données peut avoir un effet positif sur une grande variété de services qui ne sont pas directement liés aux incitations. Il peut également y avoir des externalités négatives. Un projet FBP peut décourager l’esprit d’équipe chez les agents de santé ou les démotiver s’ils ont l’impression de devoir se battre pour obtenir des primes. Dans la figure 5.1, on part du principe que les externalités nettes sont positives, mais également liées aux investissements dans la surveillance, sachant qu’un investissement accru dans les systèmes de surveillance devrait, on l’espère, produire de telles externalités.

Facteur 5 : Coûts de surveillance

Un projet FBP entraînera généralement des dépenses fixes initiales pour mettre en place un système de santé et de suivi de la qualité des services fournis et relier ce système aux paiements, puis des coûts renouvelables de suivi et de vérification des données liées aux paiements. Ces coûts réduisent

temps (Lazear 2000). D’autre part, la plus-value tirée d’un prestataire efficace devrait être moins importante. Si, du point de vue du planificateur social, la plus-value tirée du prestataire est en grande partie une question de distribution, du point de vue du payeur, la plus-value tirée sert à améliorer la santé grâce à un effort accru du prestataire. Dans la figure 5.1, la plus-value tirée du prestataire est simplement représentée comme linéaire par rapport à la part de revenu du prestataire basée sur le FBP. La pente et l’ampleur réelles de la relation dépendront de la plus-value préexistante du prestataire.

le budget disponible pour la prestation de services de soins de santé, ce qui peut entraîner une détérioration de la santé. Dans la figure 5.1, la courbe des coûts de surveillance inclut ces coûts de mise en place lors de l’introduction du système FBP. Les coûts de surveillance peuvent continuer à augmenter, en fonction de la part du FBP dans les recettes, afin de dissuader toute tendance des prestataires à exploiter le système à leur avantage en faisant délibérément de fausses déclarations pour obtenir un paiement plus élevé.

Facteur 6 : Prime de risque On suppose que la plupart des agents de santé ont une aversion pour le risque en ce qui concerne l’incertitude des revenus futurs. Etant donné que l’incertitude globale augmente avec la part de la rémunération totale liée à la performance, en particulier si le FBP est en partie tributaire de facteurs indépendants de la volonté de l’agent, comme la recherche de soins par les patients, un agent de santé ayant une aversion pour le risque aura besoin d’une prime de risque pour continuer à participer au programme. Cette composante de la prime de risque réduit les ressources disponibles pour les soins de santé, ce qui entraîne une détérioration de la santé de la population. Plus la part du FBP dans la rémunération totale est importante, plus l’incertitude est grande, et donc plus la prime nécessaire à la participation d’un agent de santé est élevée. Ainsi, dans la figure 5.1, on suppose que la prime de risque augmente plus rapidement que la part du FBP dans le revenu du prestataire. Cette hypothèse cadre avec le fait que les prestataires sont pratiquement neutres par rapport au risque lorsqu’il s’agit de faibles montants, mais plus réfractaires au risque lorsqu’une plus grosse part de leur revenu est en jeu (Rabin 2000).

Résumé des mécanismes

Pour résumer cet aperçu conceptuel des mécanismes FBP, deux des phénomènes susmentionnés devraient avoir un effet positif sur la santé de la population : la substitution positive des services de soins de santé et des intrants, ainsi que l’extraction de la plus-value des prestataires. Trois facteurs devraient avoir un effet négatif sur la santé : la substitution négative des services de soins de santé et des intrants, les coûts de surveillance et les primes de risque. Un sixième facteur, les externalités nettes, concerne

d’éventuels effets plus larges que les effets directs sur les indicateurs liés aux incitations, comme ceux produits par le fait de subordonner les paiements incitatifs à la mise en place d’un solide système de données numériques. Les externalités du programme pourraient avoir un effet positif ou négatif sur la santé, selon les avantages et les coûts nets. Lorsqu’un dirigeant politique envisage de lancer un programme FBP, il doit tenir compte de la façon dont ces six facteurs réagiront dans le contexte spécifique de la santé afin de bien comprendre l’impact potentiel du programme.

Le cadre décrit plus haut tient compte d’une des motivations les plus souvent invoquées pour les projets FBP, à savoir la capacité sous-utilisée du système de santé et la façon dont cette capacité sous-utilisée peut être exploitée grâce à l’adoption de mesures incitatives. Si une telle capacité existe, on peut s’attendre à ce que les projets FBP améliorent les marges qui sont les plus sensibles à « l’extraction de la plus-value des agents de santé ». Cependant, il existe plusieurs autres obstacles possibles à une couverture efficace, en plus du « relâchement », qui répondent à d’autres types d’interventions sanitaires. Les défis à relever sont les suivants : 1) des obstacles à la demande de soins, qui sont en partie financiers – il faut s’attaquer directement à ces obstacles peut améliorer la couverture ; 2) un déficit de financement de l’offre qui limite la disponibilité du personnel et d’autres intrants essentiels pour assurer une couverture efficace ; 3) des pratiques inefficaces de gestion du système de santé, qui peuvent être améliorées par la définition d’objectifs, un retour d’information favorable, etc., ce qui permettrait de mieux tirer parti des ressources existantes pour assurer une couverture efficace ; 4) en relation avec le point 3, des stratégies pour motiver les agents de santé indépendamment des incitations financières.

Un programme FBP efficace fournirait donc des incitations dans les domaines qu’un agent de santé peut contrôler, et ces programmes pourraient avoir une plus grande place dans le financement de la santé. Cependant, d’autres mécanismes de financement ou approches de la réforme du système de permettraient peut-être de mieux s’attaquer à d’autres obstacles à l’amélioration de la couverture effective. Le cadre conceptuel présenté ici décrit plusieurs domaines dans lesquels les incitations financières devraient normalement améliorer la couverture des services, la qualité des soins, voire même l’équité en matière de santé. La section suivante examine les preuves de l’impact du FBP dans ces domaines, dans le contexte de la prestation de services de santé primaires dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire.