dans les soins prénatals et maternels

Encadré 3.2 Point de mire : Mesurer la qualité des soins et l’effort des prestataires dans les soins prénatals et maternels

Si les patients standardisés sont souvent considérés comme « l’étalon-or » pour mesurer la qualité des soins, cette méthode est difficile à appliquer dans les études sur le recours aux soins maternels, tant du point de vue éthique que logistique. Par exemple, une étude sur les soins prénatals devrait recruter et former des femmes enceintes pour qu’elles reçoivent des soins dans l’établissement échantillonné. Les soins prénatals peuvent également impliquer des procédures et des examens invasifs. L’observation clinique directe peut être tout aussi difficile et relativement coûteuse, et certains établissements de santé ruraux n’offrent des services de soins prénatals qu’un ou deux jours par semaine, ce qui complique la logistique. En outre, l’observation de l’accouchement, en particulier dans les établissements de soins de santé primaires, peut être imprévisible et produire des échantillons de petite taille. La méthode ne permet pas toujours de décrire la performance des agents de santé dans les cas de complications de l’accouchement, qui sont relativement rares. Par ailleurs, dans le domaine des soins maternels, où l’examen physique et le comportement du prestataire envers la patiente sont des aspects importants de la qualité, les vignettes écrites ou les tests de connaissances sont relativement éloignés de la pratique réelle. Pour toutes ces raisons, les chercheurs ont expérimenté l’utilisation de nouvelles technologies pour simuler les interactions entre le patient et le prestataire de soins et évaluer les efforts, les connaissances et les compétences de ce dernier.

Dans une étude récente au Burkina Faso, des chercheurs ont créé des vidéos de patientes présentant des symptômes maternels ou de la petite enfance (Banuri et al. 2018). Ces vidéos tournées localement mettaient en scène une actrice locale qui décrivait des complications telles que des contractions avant terme ou la mastite. Une vidéo peut représenter de manière plus réaliste le statut socio-économique de la patiente. Dans l’expérience menée au Burkina Faso, les vidéos sur les patientes non pauvres duraient une minute, tandis que celles représentant des patientes pauvres étaient plus longues (100 secondes) et l’actrice s’habillait différemment, utilisait un langage plus « décousu » et semblait moins instruite. Les auteurs ont constaté que les vidéos montraient différents niveaux de performance de l’agent de santé, notamment une moins bonne performance dans les vidéos plus longues. Ils en ont conclu que les vidéos peuvent mettre en évidence les efforts de l’agent de santé, ainsi que leur lien avec le statut socio-économique du patient.

La performance des agents de santé lors de complications de l’accouchement qui mettent en danger le bien-être de la mère ou du nouveau-né est peutêtre la dimension la plus importante de la qualité des soins maternels, mais elle est difficile à suivre. Pour ces complications rares, il a été démontré que la formation à l’aide de modèles anatomiques portables et d’un bon rapport qualité-prix, comme MamaNatalie et NeoNatalie, améliore les connaissances et les compétences des prestataires (DeStephano et al. 2015 ; Al-beity et al. 2019). L’étude d’impact du projet pilote de financement basé sur la performance (FBP) au Kirghizistan (voir l’encadré 6.1 au chapitre 6) a utilisé ces modèles anatomiques pour mesurer la prise en charge de l’hémorragie post-partum et de l’asphyxie néonatale. L’étude montre qu’il existe une corrélation étroite entre la performance sur les modèles anatomiques et la performance sous observation clinique directe (Friedman et Kandpal 2021). Le projet pilote a également lié les paiements à ces évaluations des compétences des prestataires et montré que le

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Encadré 3.2 suite

FBP améliore directement la performance des prestataires pendant l’accouchement ainsi que les effets de la naissance sur la mère et l’enfant, ce qui donne à penser que les modèles anatomiques peuvent être utiles à la fois pour les mesures et comme outil de formation pour améliorer la pratique des prestataires de soins.

Les recherches futures sur la qualité des soins prénatals devront également aborder la question des soins non indiqués. Ceci est particulièrement important car le financement basé sur la performance pourrait inciter à fournir trop de services préventifs (voir chapitre 7). Il existe de nombreux aspects du surtraitement que les données ne saisissent pas actuellement. Les listes de contrôle des soins prénatals ne visent pas à enregistrer tous les actes, nécessaires ou non, du prestataire de soins mais à évaluer leur conformité au protocole de l’Organisation mondiale de la Santé. De plus, dans de nombreux cas, les médicaments ou procédures non indiqués ne peuvent être identifiés qu’en comparant les soins observés avec l’âge gestationnel. Au minimum, les programmes de soins maternels utilisant la formule FBP devraient suivre les soins non indiqués ou la prescription excessive de soins prénatals pour les services bénéficiant de mesures incitatives — même si le service en question est de nature préventive, il n’est pas forcément indiqué dans tous les cas.

Mesurer la qualité de la pratique clinique La communauté internationale de la santé s’intéresse depuis longtemps à la qualité des soins dans les pays à revenu faible et à revenu intermédiaire. En 1985, l’OMS a organisé une conférence d’experts sur « l’utilisation rationnelle des médicaments », qui a fixé une norme élevée en définissant l’utilisation rationnelle comme suit : « Les patients reçoivent des médicaments adaptés à leurs besoins cliniques, avec des posologies qui répondent à leurs besoins individuels, pendant une période adéquate, et au coût le plus bas pour eux et leur communauté » (OMS 1985, 73). Cette initiative a permis de mobiliser une multitude de ressources, notamment une liste de situations qui constituent une « utilisation irrationnelle des médicaments ». Cette liste cite, entre autres, la polypharmacie (utilisation d’un nombre excessif de médicaments pour une même pathologie) ; l’utilisation inappropriée d’antimicrobiens, y compris un dosage inadéquat ; l’utilisation excessive d’injections alors qu’une formulation orale peut être administrée ; et une prescription non conforme aux directives cliniques (OMS 2002).

Dans ce contexte, les mesures les plus souvent citées pour évaluer l’utilisation rationnelle des médicaments sont les indicateurs INRUD (OMS 1993). Les indicateurs de base INRUD représentent un ensemble minimal