Introduction

CHAPITRE 3

Qualité des soins : un cadre de mesure

Introduction

Une couverture effective a deux composantes : le taux de couverture pour un service donné, et la qualité des soins fournis au titre de ce service. Ce chapitre porte sur la deuxième composante, la qualité des soins, et le rôle qu’elle joue dans l’état de santé de la population des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire. Spécifique au cadre d’une couverture effective décrit dans le chapitre précédent, ce chapitre examine la relation entre un taux de traitement approprié et la qualité des soins. L’élargissement de l’accès aux services de santé risque de ne pas améliorer l’état de santé si les services fournis sont de mauvaise qualité. En effet, malgré les gains enregistrés en termes de couverture, la situation sanitaire reste médiocre dans la plupart des pays à revenu faible et à revenu intermédiaire (Kruk et al. 2018 ; Benova et al. 2018 ; Das, Hammer et Leonard 2008). Selon une étude sur les décès maternels dans 137 pays à revenu faible et à revenu intermédiaire, sur les 207 000 décès recensés en 2016, 57 000 étaient probablement dus à des soins de mauvaise qualité et environ 47 000 décès au manque d’accès aux soins (Kruk et al. 2018).

La mauvaise qualité des soins est souvent liée au non-respect du protocole par les agents de santé (Das, Hammer et Leonard 2008), mais comme le montre ce chapitre, le manque d’efforts des agents de santé n’est qu’une des causes du problème. Il est important de distinguer l’impact des différentes contraintes sur la qualité afin de comprendre pourquoi elle est médiocre et si un système de rémunération liée à la performance des agents de santé, par exemple, permettrait d’améliorer sensiblement la qualité des soins et donc la couverture effective. Si le manque d’efforts ne constitue qu’un obstacle mineur à la qualité et que la plupart de ces contraintes échappent au contrôle de l’agent de santé, la rémunération liée à la performance et autres mesures de ce type auront peu d’effet sur la couverture.

Ce chapitre examine trois raisons pouvant expliquer la mauvaise qualité des soins. Premièrement, les contraintes structurelles peuvent être un facteur qui empêche les agents de santé de dispenser des soins adéquats. Deuxièmement, une formation insuffisante peut expliquer pourquoi les agents de santé ne savent pas ce qu’ils doivent faire lorsqu’ils sont en présence d’un patient. Troisièmement, les agents de santé peuvent ne pas mettre leurs connaissances à profit dans l’exercice de leur métier ; autrement dit, ils ne font peut-être pas suffisamment d’efforts. Ibnat et al. (2019) ont pris en compte ces trois contraintes dans un cadre basé sur trois lacunes : manque de capacité ; manque de connaissance ; et écart entre capacités et connaissances d’une part et action d’autre part, ou capacités inutilisées. Bien qu’il puisse y avoir d’autres obstacles à la prestation de soins de haute qualité, notamment l’absentéisme, la ventilation de ces trois contraintes est importante car elle permet d’apprécier la nécessité d’incitations financières comme levier. Par exemple, la rémunération liée à la performance peut motiver les agents de santé, mais si les contraintes sont principalement structurelles, les investissements dans les infrastructures pourraient être un instrument plus efficace. De même, si le manque de connaissances des prestataires est un problème de formation médicale, les incitations basées sur la performance peuvent avoir un impact limité sur les résultats. Le chapitre 4 illustre ce point par un exemple empirique qui utilise des données sur les consultations prénatales dans cinq pays d’Afrique subsaharienne.

Étant donné l’importance d’une évaluation systématique de la qualité des soins, tant pour la recherche que pour l’action à mener, ce chapitre résume les différentes méthodes de mesure de la qualité des soins qui sont utilisées dans la recherche universitaire. Il n’est plus à démontrer que la collecte de données sur la qualité des soins de santé de manière exhaustive, efficiente et impartiale est un problème de longue date. Ce chapitre décrit les méthodes de mesure qui permettent de faire une distinction entre l’effort du prestataire et ses connaissances ou ses compétences. Par exemple, l’objectif des incitations financières examinées dans ce rapport est d’accroître l’effort des prestataires, alors que la formation pourrait être le meilleur moyen de combler le manque de connaissances. Le rapport préconise également la collecte de mesures de coûts de base en complément. Le chapitre 7 revient sur la question de la mesure de la qualité et examine les moyens d’inclure des indicateurs de qualité dans la réforme du système de santé et la définition de mesures d’incitation efficaces pour améliorer la performance.