»
FOREDRAG FRA DSTH FORÅRSMØDE | DSTHFORUM 2 | 2022
FOREDRAG FRA FORÅRSMØDET
Udfordringer i implementeringen af langtidsprofylakse efter VTE Jørn Dalsgaard Nielsen, overlæge, Hjerteafdelingen, Bispebjerg & Frederiksberg Hospital
OBS: Indlæg er forkortet ved redaktionen. Den fulde udgave kan rekvireres ved henvendelse til: forum@dsth.dk
De tidlige studier Det var først efter Barritt og Jordans banebrydende studie i 1960, at det blev almindeligt at give antikoagulationsbehandling (AK-behandling) ved dyb venetrombose (DVT) og lungeemboli (LE)1. I løbet af de følgende årtier fandt man, at der var bedre effekt af en noget længere varende behandling, og i 1990erne blev 3 måneders behandling af mange vurderet som den optimale behandlingsvarighed2,3. LAFIT-studiet fra 1999 var en undersøgelse, hvor man efter 3 måneders AK-behandling af førstegangs, idiopatisk, proksimal DVT eller LE randomiserede patienterne til henholdsvis yderligere 24 måneders behandling eller placebo4. Studiet førte til, at man begyndte at anbefale mindst 6 måneders AK-behandling til patienter med uprovokeret venøs tromboemboli (VTE)5. I WODIT-studiet, konkluderede man, at gevinsten ved AK-behandling ud over 3 måneder mistes ved ophør med behandlingen6. Boutitie et al. publicerede i 2011 en metaanalyse af 7 studier fra perioden 1987-2001, hvor man havde set på hyppighed af recidiver af VTE efter AK-behandling af forskellig varighed7. Deres konklusion var, at uprovokeret proksimal DVT og LE har en høj risiko for tilbagefald, når behandlingen stoppes, og at man ved 3 måneders AK-behandling opnår en incidens af VTE-recidiv, der svarer til incidensen efter et længere temporært behandlingsforløb. Nyere studier I 2019 kunne man i British Medical Journal læse en metaanalyse af alle studier, hvor man har set på recidivhyppighed og blødning under og efter temporær AK-behandling af førstegangs uprovokeret VTE8. Undersøgelsen viste, at risikoen for recidiv er højest det første år efter seponering af AK-behandling og fortsætter med at være højere end i baggrundsbefolkningen i mindst 10 år efter indeks-VTE. 22
Talrige studier har søgt at finde vigtige risikofaktorer for recidiv af VTE, og det er lykkedes til fulde. Der er i dag beskrevet over 50 forskellige risikofaktorer. Et udsnit er vist i tabel 1. Med fremkomsten af sikrere behandling i form af INR-kontrolleret VKA-behandling, selvstyret VKAbehandling og direkte orale antikoagulantia (DOAK) givet i profylaksedosis ved langtidsbehandling, er blødningskomplikationer blevet sjældnere, og der findes nu en mortalitetsgevinst ved langtidsbehandling af VTE-patienter med høj recidivrisiko9. Der bør derfor altid foretages en vurdering af recidiv- og blødningsrisiko efter 3 måneders behandling inden stillingtagen til, om behandlingen skal seponeres eller fortsætte. Vurdering af recidivrisiko Skøn over en VTE-patients risiko for recidiv foretages gerne efter 2-3 måneders AK-behandling. Alle patienter med VTE behandles i mindst 3 måneder. AK-behandlingen kan seponeres, hvis det vurderes, at VTE skyldtes temporære risikofaktorer, som ikke længere er til stede, og at der ikke er kendte permanente risikofaktorer (tabel 1). Hvis der kun findes svage temporære risikofaktorer, bør yngre patienter have foretaget trombofiliscreening. Patienter med stærke permanente risikofaktorer tilbydes livslang tromboseprofylakse. Den vanskeligste gruppe at vurdere, er patienter med flere svage permanente risikofaktorer. Flere af risikofaktorerne er almindeligt forekommende, og nogle patienter kan derfor have en række risikofaktorer, som hver for sig ikke indicerer fortsat behandling, men som samlet indebærer en høj recidivrisiko. Vurderingen vanskeliggøres yderligere af, at de forskellige risikofaktorer er forbundet med forskellig risiko for recidiv (figur 1 forefindes i original version af artiklen). Scoringssystemer Der er inden for det seneste årti gjort en række forsøg på at udarbejde scoringssystemer til vurdering af recidiv-
