COVID19 – en klinisk opdatering

Ann-Brit Eg Hansen, overlæge, ph.d., klinisk lektor. Infektionsmedicinsk Afdeling, Amager og Hvidovre Hospital

Siden WHO erklærede COVID-19 som en Pandemi i marts 2020, er der sket en revolution i behandlingstilbud til patienter med COVID-19. Dansk Selskab for Infektionsmedicin har allerede haft behov for 20 opdateringer af selskabets ”Retningslinje for behandling af voksne patienter med Covid19”. Hvilken behandling vi kan tilbyde til personer i risiko for alvorligt sygdomsforløb og til patienter med manifest indlæggelseskrævende sygdom, har løbende ændret sig med nedenstående tre faktorer, der indbyrdes påvirker hinanden.

Fra dec. 2021 har omikronvarianten været dominerende i Danmark. Vaccination og tidligere infektion beskytter ikke i samme grad mod infektion med omikronvarianten, men giver fortsat beskyttelse mod alvorligt forløb. Epidemiologiske studier fra både Danmark og England demonstrerer tydeligt, at mens omikronvarianten er mere smitsom end tidligere varianter, er omikron mindre virulent med cirka halveret risiko for indlæggelse blandt både uvaccinerede og vaccinerede. Desværre medfører mutationerne i spikeproteinet også mindsket eller ophævet effekt af neutraliserende monoklonale antistoffer, som ellers havde vist sig meget effektive til at forebygge indlæggelse, når de blev anvendt tidligt i sygdomsforløbet til risikopatienter.

Effekt af terapeutiske behandlingsmodaliteter bestemmes af SARS-CoV-2 patogenesen, og hvor i sygdomsforløbet patienten befinder sig. Tidligt i sygdomsforløbet har viral replikation stor betydning for patogenesen, dvs., at jo tidligere antiviral behandling bruges des bedre effekt. Patienter, der udvikler mere alvorlig sygdom, udvikler som regel pneumonisymptomer ca. 7 dage efter symptomdebut. Regelret ARDS og behov for avanceret iltbehandling optræder ofte 10 til 14 dage efter symptomdebut. På dette tidspunkt i sygdomsforløbet er der sjældent betydende viral replikation, og patogenesen drives af et dysreguleret hyperinflammatiorisk respons.

Det antivirale middel remdesivir nedsætter tiden til klinisk bedring ved indlæggelseskrævende Covid19. Der er ikke fundet effekt af remdesivir, når det opstartes til patienter, der allerede er i respirator. Antiviral behandling kan også bruges til tidlig behandling af Covid19 som forebyggende mod indlæggelse og alvorligt forløb hos højrisikopatienter, som har asymptomatisk eller mild Covid19. Der kan anvendes remdesivir, der dog skal gives intravenøst. Protease-hæmmeren nirmatrelvir, som kan gives peroralt, er også nylig blevet godkendt til tidlig behandling af ikke indlagte højrisikopatienter.

Blandt patienter med iltkrævende Covid19 pneumoni kan især behandlingen af hyperinflammationen redde liv. Det er vist i flere store randomiserede undersøgelser, at lavdosis dexamethasonbehandling (eller anden steroidbehandling) kan reducere mortaliteten med omkring 30%. Der er ikke fundet gavnlig effekt af steroid hos patienter uden behov for supplerende ilt. Der er evidens for at tillæg af yderligere immunmodulerende behandling med Janus kinase hæmmer eller interleukin-6 hæmmer kan reducere mortalitet yderligere hos de mest kritisk syge patienter.

Indlagte patienter har øget risiko for tromboser, hvorfor forebyggende lavmolykær heparin anbefales til alle indlagte patienter med Covid19 pneumoni. Terapeutisk antikoagulation kan overvejes til udvalgte patienter indlagt med moderat Covid19 og høj D-dimer.

» Alder » Komorbiditet » Præ-eksisterende immunitet

» Smitsomhed » Virulens » Immunitet og effekt af mab

» Antivirale midler » Immunmodulation » Neutraliserende monoklonale antistoffer