Multisystem Inflammatory Syndrome in Children en ny pædiatrisk sygdom

Mette Holm, overlæge, ph.h., Børn og Unge, Aarhus Universitetshospital

SARS-CoV-2 infektion er overordnet associeret med milde symptomer hos børn og unge.

Sidenhen er der beskrevet en hyperinflammatorisk tilstand, som sjældent opstår 1-6 uger efter ukompliceret SARS-CoV-2 infektion hos børn1. Tilstanden er først beskrevet i Storbritannien i april 2020, hvor man observerede en ophobning af skolebørn, der blev indlagt med mavesmerter, hypotension, påvirket hjertepumpefunktion og hududslæt. Sygdomsbilledet betegnes i Storbritannien som paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19 (PIMS-TS) eller multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) i øvrige lande.

Tilstanden ses hos børn med en medianalder på 8 år, men kan også ses hos unge voksne og betegnes her MIS-A.

Center of Disease Control (CDC) har offentliggjort en case definition for MIS-C2. Patienten præsenterer sig typisk med feber, kraftige mavesmerter, opkastning, diarré, hududslæt, mukokutane læsioner og i svære tilfælde med hypotension og shock. De har paraklinisk tegn på inflammation (forhøjet CRP, ferritin, procalcitonin), og hos størstedelen af patienterne ses hjerteenzym påvirkning som udtryk for myokardiepåvirkning (troponin, proBNP). Nogle patienter udvikler myokarditis, påvirket hjertepumpefunktion og akut nyre påvirkning. Halvdelen af børnene har behov for indlæggelse i intensiv regi3,4,5 . Mortaliteten er i udenlandske opgørelse ca. 2%, men der har ikke været MIS-C relaterede dødsfald i Danmark3 . Udredning for MIS-C inkluderer paraklinisk evaluering af nyre-og leverfunktion samt hæmatologiske, koagulations- og inflammatoriske parametre. Grundet den hyppige hjertepåvirkning ved MIS-C foretages EKG, ekkokardiografi og vurdering af hjerteenzymer i det akutte forløb6 .

Behandling af MIS-C består af dels understøttende behandling (væske, inotropi, respiratorisk støtte) dels af behandling rettet mod den underliggende hyperinflammatoriske tilstand6 .

Den antiinflammatoriske behandling baserer sig på erfaring med behandling af en anden hyperinflammatorisk tilstand med mange fælles træk - Kawasaki sygdom. Der foreligger ikke på nuværende tidspunkt randomiserede studier, hvor den kliniske effekt af forskellige behandlinger sammenlignes.

Den antiinflammatoriske behandling inkluderer oftest IVIG og methylprednisolon. Second line behandling inkluderer anakinra, infliximab eller tocilizumab. Aspirin (ASA) gives til alle fraset patienter med svær trombocytopeni eller blødningstendens7. Anbefalingen om ASA baserer sig på risiko for koronarkar involvering. Derudover anvendes antibiotika rutinemæssigt for at behandle potentiel sepsistilstand grundet symptomoverlap med f.eks. toksisk shock syndrom.

Sygdomsbilledet betegnes i Storbritannien som paediatric multisystem inflammatory syndrome temporally associated with COVID-19 Der har i Danmark ikke været tilfælde med behov for respirator- eller ECMO behandling, men nationale opgørelser har vist inotropi behov hos 16-22%

Behovet for tromboseprofylakse vurderes individuelt, hvorimod terapeutisk antikoagulation anbefales ved ejection fraction <35% eller påvist koronarkar aneurismer7 .

Tromboserisikoen ved MIS-C er 6,5% i et retrospektivt studie8. Der er associeret øget risiko ved alder >12 år, malignitet, CVK og ved forhøjet D-dimer. Andre studier refererer tromboserisiko på 0%, 2% eller 7%9 .

Forekomsten af MIS-C afhænger af smittetrykket blandt børn og unge. Hvorvidt det også afhænger af varianten af SARS-CoV-2 og vaccinationsstatus har været uvist10 .

MIS-C er en sjælden tilstand blandt børn og unge med en risiko på 1:3.000-1:4.000 i præ-Omikron variant perioden1,4,5,10. Med den kraftige stigning i smittetrykket under Omikron, ville en uændret incidens af MIS-C forårsage en kraftig stigning i antallet af indlagte med MIS-C. I en national opgørelse af MIS-C forårsaget af Omikron varianten findes en væsentlig lavere incidens af MIS-C sammenlignet med MIS-C incidensen forårsaget af præ-Omikron varianter. Der var yderligere reduceret forekomst blandt vaccinerede trods gennembrudsinfektion med Omikron varianten, hvilket antyder en beskyttende effekt mod MIS-C, som ikke tilskrives direkte vaccineeffekt.

MIS-C er således en ny hyperinflammatorisk tilstand blandt børn og unge, der hos 50% kræver intensiv behandling, men overordnet er med godt outcome.

Risikoen for MIS-C blandt vaccinerede er i et større amerikansk retrospektivt studie ét tilfælde per én mio vaccinerede i alderen 12-19 år11. MIS-C forekommer altså blandt vaccinerede, men mere sjældent end blandt uvaccinerede.

1. Dufort EM, Koumans EH, Chow EJ, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children in New York State. NEJM 2020; 383(4): 347-58.

2. Centers of Disease Control and Prevention. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Associated with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. https://emergency.cdc.gov/han/2020/ han00432.asp (accessed March 15 2022).

3. Feldstein LR, Tenforde MW, Friedman KG, et al. Characteristics and

Outcomes of US Children and Adolescents With Multisystem Inflammatory Syndrome in Children (MIS-C) Compared With Severe

Acute COVID-19. JAMA 2021 Mar 16;325(11):1074-1087. doi: 10.1001/ jama.2021.2091

4. Holm M, Hartling UB, Schmidt LS, et al. Multisystem inflammatory syndrome in children occurred in one of four thousand children with severe acute respiratory syndrome coronavirus 2. Acta Paediatr 2021; 110(9): 2581-3.

5. Nygaard U, Holm M, Hartling UB, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Following the SARS-CoV-2 Delta Variant in Denmark: Clinical Phenotype and Risk by Vaccination Status and Compared to the Pre-Delta COVID-19 Era. Lancet Child Adolescent, accepted (March 2022). Available at SSRN: http://dx.doi. org/10.2139/ssrn.4031587

6. https://www.paediatri.dk/images/dokumenter/vejl_hoering_2021/

DPS_Guideline_MIS-C_210321.pdf

7. Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, et al. American College of

Rheumatology Clinical Guidance for Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Associated with SARS-CoV-2 and Hyperinflammation in Pediatric COVID-19:Version 3. Arthritis and Rheumatol 2022

Apr;74(4):e1-e20. doi: 10.1002/art.42062. Epub 2022 Feb 3

8. Whitworth H, et al. Rate of Thrombosis in Children and Adolescents

Hospitalized with COVID-19 or MIS-C. Blood 2021 Jul 15;138(2):190198. doi: 10.1182/blood.2020010218.

9. Feldstein LR, Rose EB, Horwitz SM, et al. Multisystem Inflammatory Syndrome in U.S. Children and Adolescents. NEJM 2020 Jul 23;383(4):334-346. doi: 10.1056/NEJMoa2021680. Epub 2020 Jun 29.

10. Payne AB, Gilani Z, Godfred-Cato S, et al. Incidence of Multisystem

Inflammatory Syndrome in Children Among US Persons Infected

With SARS-CoV-2. JAMA Netw Open 2021;4(6): e2116420.

11. Yousaf AR, Cortese MM, Taylor AW, et al. Reported cases of multisystem inflammatory syndrome in children aged 12-20 years in the USA who received a COVID-19-vaccine, December, 2020, through August, 2021: a surveillance investigation. Lancet Child Adolesc Med. Feb 22, 2022 online: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(22)00028-1