Devicelukning af venstre atriums aurikel: The biggest mistake in modern cardiology?

Niels Holmark Andersen, Overlæge, dr. med., Kardiologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital

Antallet af patienter med behov for blodfortyndende behandling grundet atrieflimren er tiltagende grundet øget fokus på opsporing samt befolkningens stigende alder. Ikke alle kan tåle blodfortyndende medicin grundet blødningsproblemer, og andre har dårlig compliance, så der er derfor behov for andre metoder, hvorved man kan nedsætte risikoen for cerebrale infarkter uden brug af blodfortyndende medicin.

Cerebrale infarkter kan have deres ophav i venstre atriums aurikel, hvor der dannes tromber grundet langsom blodgennemstrømning i atriet. De kan løsrive sig og blive til cerebrale embolier. Ved at lukke auriklet med et device skulle man teoretisk set kunne forhindre eller nedsætte risikoen for cerebrale embolier.

Der er publiceret en del opgørelser af vekslende kvalitet og kun tre randomiserede studier, hvor blodfortynding blev sammenlignet med device-lukning af auriklet:

Protect-AF-studiet inkluderede ca. 463 patienter til aurikellukning ud af næsten 5000 screenede patienter. Studiet viste non-inferiority på de vanlige MACE-parametre, men var præget af et 27% frafald i kontrolgruppen, som fik Marevan.

Prevail-studiet var et lidt mindre studie og var tæt på at demonstrere skadevirkning ved devicelukning. Dette primært grundet procedurerelaterede komplikationer.

Slutteligt viste Prague 17studiet også non-inferiority i et studie på ca. 200 patienter, hvor kun 84% faktisk fik et device implanteret. Follow-up var 30 måneder.

Senest har et randomiseret studie AMULET IDE sammenlignet to devices’ effekt på sikkerhed ved implantationen, komplikationer på lang sigt, og hvor godt devicet var i stand til at blokere flow ned i auriklet. Her var der ikke betydende forskel mellem de to devices, men det var slående at ca. 10% fik en komplikation til implantationen indenfor de første 100 dage. Det være sig små som store.

Aurikellukning med et device kan være en relevant behandling til udvalgte patienter, men man skal informere grundigt om risici, langtidsprognose, blodfortyndende behandling på lang sigt og hvordan man skal orkestrere evt. DC-konvertering, når patienten ikke længere er i blodfortyndende behandling.

Det er også vigtigt at have særlige patientgrupper for øje, når man henviser til aurikellukning. Kvinder har højere risiko for komplikationer end mænd jf. en nylig opgørelse. Det bragte FDA til at publicere en opmærksomhedsskrivelse i september 2021. Nyresyge er ligeledes i høj risiko for en alvorlig komplikation.

Ser man på evidensen og de patienter, som i realiteten henvises til aurikellukning, så er der ingen randomiserede data at læne sig op ad, og måske kommer de aldrig. Så når man sidder overfor en patient med et blødningsproblem, som er tidligere alkoholiker, eller har cerebral amyloid angiopati, eller er meget gammel, så er det mavefornemmelsen, det afhænger af.

Device-lukning af auriklet er ikke en simpel sag, så læs artiklerne, overvej indikationen, informér grundigt og inkludér i randomiserede forsøg hvis muligt. Der er behov for flere data.