9789151107400

Bengt G Eriksson & Per-Åke Karlsson

Att utvärdera välfärdsarbete

3 UPPL.

Innehåll 1. Ett föränderligt välfärdslandskap medför ökande krav på kunskap och en evidensbaserad praktik Övergripande samhälleliga tendenser och trender Välfärdsarbetet omstruktureras Reformer och lagstiftningsförändringar Mot ett evidensbaserat välfärdsarbete Summering

2. Bokens syfte och struktur Varför en bok om utvärdering i välfärdsarbete?

Bokens karta över utvärderingslandskapet Bokens disposition Summering

3. Vad är utvärdering och varför ska man utvärdera?

Några definitioner av utvärdering Varför ska man utvärdera?

Vad omfattar utvärdering?

Fyra grundproblem vid utvärdering Summering

4. Utvärdering – ett eget kunskapsområde Varifrån och varthän?

För evidensbasering och institutionalisering under 2000-talet Summering

13 13 17 19 22 25 27 28 28 31 32 33 33 37 37 39 39 41 41 43 45

5. Utvärdering av välfärdsarbete kräver etiska ställningstaganden 47 Utgångspunkter Principerna eller situationens krav?

47 48

Att följa värdegrunden och undvika att gå på värdegrundet Yrkesetiska och forskningsetiska riktlinjer Etik i utvärderingsarbetet Etisk analys Utvärdering som ett sätt att hävda brukarens rätt Utvärderingens gyllene regel, etiska regler och krav för utvärderare

Summering

6. Centrala begrepp Utvärdering i eller av arbetet?

Uppföljning och utvärdering Utvärdering riktad mot program, verksamheter eller individer Programteori Process, struktur och förändring Om mål och medel Utfall, resultat, effekt och kausalitet Generisk kontroll Statistisk kontroll Reflexiv kontroll – före–efter-utvärdering Reflexiv kontroll – tidsseriemodell Skuggkontroll

Summativ respektive formativ utvärdering Intervention Prestation, produktivitet och effektivitet Kvalitet och kvalitetsarbete Evidensbaserad respektive evidensinformerad välfärdspraktik Summering

7. Utvärderingens praktik – en utvecklad grundstruktur En utvecklad matris

8. Utvärdering genom processbeskrivning Processtänkandet Metodmässig öppenhet Hur går det för den unga familjen?

Förändring är det centrala Helhet och sammanhang

49 52 53 54 55 56 57 59 60 62 63 65 67 70 72 75 75 76 76 77 78 79 80 82 84 86 87 87 91 91 93 94 97 98

Process och helhet hänger samman Processbeskrivning är också värdering När ska processen beskrivas?

Summering

9. Utvärdering genom processanalys Den mångtydiga rörelsen Processanalysens grunder Teoretiska kartor gör skeendet begripligt Processanalys och komplementaritet Processanalys i praktiken – generella utgångspunkter Hur kan vi förstå Lars situation?

En alternativ form för processanalys Design och teknik SSD – från USA till Sverige: Vidareutveckling och erfarenheter

Summering

10. Före–efter-utvärdering Före–efter-utvärderingars gemensamma grunddrag Oro och passivitet på gruppboendet

Generella metoder Integrerad utvärdering Dokumentation, utvärdering, resultat

Målgruppsspecifika metoder Barns behov i centrum Individens behov i centrum Functional Independence Measure Addiction Severity Index

Summering

11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Olika sorters mål och något om målproblematik Måluppfyllelseanalys Jessica och Robert har kört fast

Bieffektsanalys Målfri utvärdering Summering

99 101 102 103 105 106 106 109 111 111 113 115 116 121 122 123 124 127 129 129 131 132 134 135 136 137 139 141 143 145 147 150 151 152

12. Processanalys för metodutvärdering och teoriutveckling Processanalys: Resumé och definition Processanalys på den kritiska realismens grund Processanalys som extern utvärdering och/eller i välfärdsarbetets vardag?

Summering

13. Kvasiexperiment Jämförelser i tid och rum Kriterie- och kausalitetsfrågorna De gamla på sjukhemmet (äldreboendet) äter dåligt Behandlingsalternativ inom kriminalvården Pengar som insats vid psykisk ohälsa

Invändningar och problem Låter sig kvasiexperiment göras i vardagsarbetet?

Summering

14. Experiment Kännetecken och krav Utvärdering av systemiskt öppenvårdsarbete för unga med beteendeproblematik Träning för gamla på sjukhem

För vardagsarbetet?

Summering

15. Evidens och evidensbaserad praktik Evidens och evidensbaserad praktik som teori och diskurs Metaanalys och metasyntes Evidens och evidensbaserad praktik i välfärdsarbetets vardag Nationellt och internationellt stöd för utveckling av evidensbaserad praktik Summering

153 154 156 160 162 163 163 164 166 168 170 171 172 173 175 175 177 178 180 181 183 184 187 188 190 192

16. Verksamhetsutvärdering och kvalitetsarbete Brukare värderar verksamheten Brukare om sin äldreomsorg BIKVA-modellen Delaktighetsmodellen

Summering om brukarutvärdering av verksamheter Självvärderingar och externa granskningar Kollegiegranskning och peer reviews Utvärderingsverkstäder

Förbättringskunskap, förbättringsarbete och utvärdering Summering

17. Sammanfattningsvis om att utvärdera välfärdsarbete Att utvärdera välfärdsarbete – ett niopunktsprogram Varför ska utvärdering ske?

Vad är det som ska utvärderas?

Vilka är ”man” – finns det olika intressen berörda av utvärderingen?

Vem ska utvärdera?

När ska utvärderingen ske?

Hur ska underlag/information för utvärderingen hämtas in?

Mot vad – vilken referensram – ska (ut)värderingen ske?

Hur ska rapporteringen ske?

Hur ska utvärderingen nyttiggöras?

Några faktorer som underlättar implementering av utvärderingsmetoder i vardagsarbetet Slutord

193 194 196 199 201 202 203 205 207 208 209 211 212 212 212 213 213 214 215 216 217 217 219 221

Referenser

223

Register

235

Författarpresentationer Bengt G Eriksson är professor emeritus i psykiskt hälsoarbete vid Høg­ skolen i Innlandet, Norge, och i socialt arbete vid Karlstads universitet samt var tidigare föreståndare för FoU Välfärd Värmland. Han har mångårig och omfattande erfarenhet av utvärderingsarbete inom välfärdens område, i form av såväl utvärderingsprojekt som undervisning.

Per-Åke Karlsson är tidigare docent i socialt arbete vid Högskolan i Borås, där han arbetat som lärare och forskare. Han har mångårig erfarenhet som vetenskaplig ledare och chef vid FoU Sjuhärad Välfärd. Under årens lopp har han genomfört och ansvarat för åtskilliga utvärderingar inom välfärdsområdet samt undervisat i ett stort antal kurser inom utvärderingsområdet.

Bengt och Per-Åke har under många år arbetat tillsammans med forskning, undervisning och författarskap om utvärdering inom välfärdens verksamheter.

Förord Välfärd är att färdas väl genom livet, därom kan de flesta vara överens. Men välfärd är ett omfattande, svårfångat och mångtydigt fenomen som kan ges subjektiva och objektiva bestämningar. Faktiska situationer blandas med personbundna upplevelser, normativt baserade ideologier och politiska visioner.

Att utvärdera välfärdsarbete är ett sätt att skapa en bättre grund för framtida insatser. Men inte heller utvärderingsfältet är entydigt. Olika perspektiv, utvärderingsmodeller, metoder och begrepp bryts mot varandra.

Den här boken är ett försök att ta såväl välfärdsarbetets som utvärderingsfältets komplexitet på allvar. Vi utgår från ett brett perspektiv på det välfärdsarbete som bedrivs inom offentlig sektor, av ideella och idéburna organisationer samt av privata aktörer. Likväl gör vi vissa avgränsningar och behandlar till exempel inte medicinska vårdinsatser eller administrativa åtgärder inom exempelvis socialförsäkringsområdet. Vi behandlar inte heller insatser inom områden som skolväsendet eller arbetsmarknadsinsatser, som ibland räknas till välfärdsarbete i vid mening. Utvärderingsområdet behandlas dels med fokus på brukarnas situation och hur den förändras, dels utifrån välfärdsarbetarnas ambition att i varje situation använda bästa möjliga insats, grundad i vetenskaplig kunskap, professionell erfarenhet och brukarnas önskemål.

Arbetet med denna reviderade tredje upplaga av boken bygger på och försöker spegla utvecklingen inom utvärderingsfältet från 2008, då den första upplagan kom, fram till i dag. Under denna period har intresset för och kunskapen om utvärdering vuxit och bidragit till att sätta utvärdering på agendan, förhoppningsvis också för framtiden. Samtidigt är det vår uppfattning att utvärdering som faktisk och praktisk verksamhet ännu inte slagit igenom fullt ut inom välfärdens olika områden. Några aspekter, som behovet av att tydliggöra teori, vikten av att evidensbasera arbetet, att involvera brukarna och att värna svaga grupper – inte minst barn – betonas i denna upplaga ännu tydligare än i de tidigare.

Alla de personer och institutioner, ingen nämnd och ingen glömd, som gjorde det möjligt att färdigställa bokens första och andra upplaga har givetvis sin rättmätiga del också i denna. För viktiga kunskaper kring barnperspektivet i socialt arbete samt uppmuntran och stöd i arbetet med denna upplaga av boken vill vi särskilt tacka universitetslektor Helén Olsson, Karlstads universitet. Vi är

också ett stort tack skyldiga Emma Sandén, Gleerups förlag, som outtröttligt granskat och förbättrat vårt manus.

Vi har efter hand breddat vårt perspektiv på såväl välfärd som olika sätt att utvärdera välfärden och förbättra densamma. För en god välfärd krävs insatser från många olika professioner och myndigheter, offentliga, frivilliga och privata organisationer samt – inte minst – att brukarna själva får ett stort inflytande.

I denna sammansatta kontext kan utvärderingar ge väsentliga bidrag.

Välfärdsarbetets uppgift är att bjuda utsatta människor en ”god färd genom livet”, menade Harald Swedner, Sveriges förste professor i socialt arbete. Denna bok tillägnas minnet av honom.

Gunnarskog och Borås, januari 2022 Bengt G Eriksson och Per-Åke Karlsson

1 Ett föränderligt välfärdslandskap medför ökande krav på kunskap och en evidensbaserad praktik Förändringshastigheten är hög i dagens samhälle. Det som var modernt och institutionaliserat för blott några år sedan framstår i dag ibland som helt ur tiden och ifrågasatt. Samtidigt är det, som bekant, svårt att se tendenser och trender i skeenden som man är mitt inne i. Att dessutom förutsäga vad fram­ tiden bär i sitt sköte är än vanskligare. I en studie om framtidens omsorg skriver Lagergren med flera att i ett långt tidsperspektiv är endast oföränderligheten otänkbar (1982). En slutsats som håller än i dag. Vi ska ändå här göra ett försök att peka på några, för välfärdsarbetet och för utvärdering, viktiga förändringar på en övergripande samhällsnivå.

Vi beskriver kort några viktiga samhälleliga förändringar under de senaste decennierna som haft betydelse för välfärdsarbetet med fokus på hur sam­ hällets vård och omsorg har påverkats. Vi börjar med några övergripande tendenser i samhället, fortsätter med hur välfärdsarbetet omstrukturerats, bland annat genom några viktiga reformer, och avslutar med bedömningen att utvecklingen går i riktning mot krav på ett mer kunskaps- eller evidensbaserat välfärdsarbete. En slutsats blir att dessa förändringar leder till ökande krav på uppföljning och utvärdering.

Övergripande samhälleliga tendenser och trender Under en stor del av senare hälften av 1900-talet fanns en optimistisk tilltro till att man genom en omsorgsfull planering skulle kunna styra samhället mot en allt högre grad av välfärd för alla, inkluderande även utsatta grupper. Ibland benämns detta – inte sällan med en kritisk underton – som ”social ingenjörskonst” och som ett uttryck för ”det starka samhället”. De centrala lagarna för välfärdsarbete inom vård och omsorg, socialtjänstlagen (SoL) (SFS 2001:453, ändrad t.o.m. SFS 2021:1314) och hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (SFS 2017:30, ändrad t.o.m. SFS 2021:648), bygger på ett rationellt synsätt där utredning, 13

att utvärdera välfärdsarbete bedömning och planering förväntas föregå insatser av olika slag, såväl på individnivå som på en mer generell nivå. Arbetet ska inriktas på att nå mål, som övergripande anges i lagarna och som ska konkretiseras utifrån individuella behov i arbetet med enskilda.

Vissa har till och med hävdat att denna svenska modell under lång tid onödiggjorde utvärderingar, åtminstone inom det sociala området (se t.ex. Bell 1975).

Alltmer har denna planeringsoptimism kommit att ifrågasättas. Betoningen har gått från planering – på förhand – till uppföljning och utvärdering – i efterhand.

Om slagordet förr kunde formuleras ”sikta noga och förbered dig omsorgsfullt innan du skjuter”, så är slagordet i dag snarast ”skjut in dig efter hand och pröva dig fram”. Utvärderingar har således kommit att alltmer bli ett inslag i det moderna samhället. En svensk nestor bland forskare inom utvärderingsområdet, Evert Vedung, beskriver framväxten av utvärdering både som en följd av och som en reaktion på misslyckanden för det moderna samhället, misslyckanden genom oförmågan att med hjälp av omsorgsfull planering nå önskade resultat (Vedung 2004). Utvärdering har alltmer och inom allt fler områden i samhället kommit att ersätta planering. Allt ska utvärderas – i stort och smått. Att utvärdera och att utvärderas har blivit en del av att finnas till som modern människa (Rombach & Sahlin-Andersson 1995). Ja, vi sägs rent av leva i ”granskningssamhället” (Power 1999), där vi ständigt granskas och granskar.1 Nyttan av allt detta granskande, alla dessa utvärderingar, har kommit att ifrågasättas. Den ökande förekomsten av utvärderingar ses ibland som att ”utvärderingsmonstret” med sin omättliga aptit hotar att sluka oss (Lindgren 2014). Utvärdering är i sin tur en del i en mer omfattande ”granskningsfamilj”. Andra former av granskning som förekommer, och som tilltagit under senare år, är bland annat revision, tillsyn och kvalitetsrankning (Johansson & Lindgren 2013). Denna betoning av granskning och inspektion har också tagit sig uttryck i att nya tillsynsmyndigheter bildats inom välfärdsområdet; tillsyn bedrivs numera av Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och övergripande uppföljningar, utvärderingar och analyser görs av Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Andra menar att vi numera lever i ett ”administrationssamhälle”, vilket märks inte minst inom välfärdsområdet (Forsell & Ivarsson Westerberg 2014), där ökande krav ställs på medarbetare att ägna en betydande del av arbetstiden åt administrativa uppgifter, såsom dokumentation, rapportering, möten och samordning.

En tredje tendens kan benämnas ”marknadisering” inom olika områden av samhällslivet, så även av välfärdsarbetet (se t.ex. Jakobsson 1994; Blom 1998).

1 Inom utvärderingslitteraturen finns titlar som anspelar på detta, exempelvis Den värderande blicken (Eliasson m.fl. 1990). Historiefilosofen Michel Foucault (1987) menar att vi ständigt granskas och granskar oss själva.

14

1. Ett föränderligt välfärdslandskap …

Marknadstänkandets segertåg under 1980- och 1990-talen har även starkt påverkat ”välfärdsproduktionen”. Att arbeta mot mål har alltmer kommit att betonas i stället för att följa regler och procedurer.

Internationaliseringen har också varit påtaglig under senare decennier, inte minst genom Sveriges roll som aktiv medlem i EU. Gränserna har blivit alltmer öppna för varor, tjänster och idéer. Förändringar har skett i hur man bör betrakta den gemensamma, eller offentliga, av politiken styrda sektorn. Alltmer betonas vikten av att sätta ”kunden” i centrum och kund blir en allt vanligare benämning på människor i kontakt med det allmänna. I stället för att benämnas elever, föräldrar, studenter, klienter eller patienter kallas ofta människor numera för just kunder i sådana situationer. Internationellt har denna trend fått namnet New Public Management (NPM) (Montin 1997) och betoningen läggs bland annat på ett tydligt ledarskap som på ett marknadsinspirerat sätt placerar kunden och kundens efterfrågan i centrum. Denna utveckling har också bidragit till att statliga och kommunala monopol ifrågasätts, till förmån för konkurrens och privata utförare av välfärdstjänster. Ett steg i den utvecklingen har varit att dela upp organisationer i ”beställare” och ”utförare”, såväl på politisk nivå som på genomförandenivå (Jarefors & Jäderholm 1998).

Denna utveckling går hand i hand med krav på att få ”valuta för pengarna”, det vill säga maximalt utbyte – nytta, effekt – av satsade resurser. Frågor om effektivitet, produktivitet och kvalitet i samhällets insatser har hamnat högt på dagordningen. Till en del hänger säkert denna utveckling samman med en mer ansträngd ekonomi för det allmänna under senare år. Men kundfokusering spelar troligen en roll i sammanhanget. Ibland talas det om ”kvalitetsrörelsen” som en samlad benämning på dessa strävanden (Bejerot & Hasselbladh 2002).

Vad som är kvalitet har kommit att problematiseras alltmer. Rothstein (1994) tar upp att en utveckling inom välfärdsområdet skett från högkvalitativa standardtjänster för alla mot individualiserade tjänster avpassade för olika behov och efterfrågan. Som ett exempel används hur förlossningsvården ändrats från några standardlösningar till att man i allt högre grad söker ge föräldrarna möjlighet att välja lösningar som tillgodoser deras individuella önskemål. Frågan om vad som är god kvalitet kommer på så sätt att behöva bedömas alltmer utifrån olika individers behov och önskemål. Detta kan också ses som ett exempel på en pågående individualisering i samhället. Enskilda individer efterfrågar i ökande utsträckning individuellt utformad service och välfärd och kräver att få medverka och välja, även när de är i behov av samhällets stöd.2 En viktig diskussion 2 Individualiseringsprocessen kan spåras långt tillbaka i historien. Ett exempel på hur den har tagit sig uttryck inom välfärdsområdet är 1930- och 1940-talens socialpolitiska diskussion om huruvida familjen eller den enskilda individen skulle utgöra den enhet som välfärdsinsatser riktades till. Se till exempel Berggren och Trädgårdh (2015).

15

att utvärdera välfärdsarbete som förs numera, till exempel i den tidigare nämnda boken av Rothstein, är var gränserna bör gå för samhällets åtaganden. Från en tidigare expanderande stat finns det tendenser till att mer och mer förs över till andra aktörer – exempelvis till marknaden eller till frivilliga organisationer. Det är tänkbart att staten, kommunerna och regionerna i framtiden kommer att stå för (finansiera via skatter och avgifter) ett ”kärnutbud” av välfärdstjänster som antingen utförs i den egna verksamheten eller är utlagda på entreprenad till privata eller frivilliga aktörer. Utöver detta kan tänkas att framtidens medborgare, åtminstone de som har en relativt god ekonomi, köper välfärdstjänster av olika slag, såsom upplevelser som spavistelser och retreater (wellness) för att kunna leva ett gott liv (Majanen, Mellberg & Norén 2007). Detta kan i sin tur innebära att nya yrken tillkommer för att förmedla eller skräddarsy ”välfärdspaket” åt kunden eller medborgaren. Olika former av ”lotsar” eller ”guider” växer fram för att guida kunden rätt i välfärdsdjungeln, eller kanske snarare i den svårnavigerade välfärdsskärgården.

Det sistnämnda för oss också in på att synen på den som är föremål för samhällets insatser förändras. Alltmer har man kommit att, i individualiseringens anda, framhålla brukaren som aktiv och inte bara föremål (objekt) för olika samhällsåtgärder, och som den som aktivt tar rollen som medproducent (subjekt) av till exempel välfärdstjänster. Mer passiva benämningar som klienter (skyddslingar), patienter (de tålmodiga) och vårdtagare (de som tar emot vård) ersätts alltmer av aktiva dito, som medborgare, brukare eller ibland kunder.

Tanken är att dessa gör sin stämma hörd och på olika sätt påverkar eller väljer, till exempel genom ”voice” (att ge röst åt vad man vill ha) eller ”exit” (att gå till någon annan om man inte är nöjd). Denna betoning av brukaren3 som central intressent kan förväntas öka och ställa större krav på lyhördhet från sam­hällets sida, såväl i produktion av olika tjänster som i utvärdering av desamma (se t.ex. Ørstavik 2002; Vedung & Dahlberg 2013). Ofta framhålls som en följd av dessa förändringar vikten av att arbeta i partnerskap mellan olika typer av organisationer, till exempel mellan privata, ideella och offentliga, och när det gäller enskilda människor med behov av välfärdsinsatser poängteras att man bör arbeta i partnerskap mellan anställda, brukare och deras närstående. Därmed tydliggörs också att brukarna och deras närstående besitter en viss typ av expertis som behövs för goda lösningar (Nolan m.fl. 2003).

Vikten av medverkan och inflytande från brukarna och deras närstående betonas således allt tydligare. Dessa aktiva och ofta kunniga brukare möter i sin tur alltmer välutbildade professionella inom välfärdens olika verksamheter. För 3 I boken använder vi benämningen ”brukare”, med vissa undantag, om den/de personer som är (slut)mottagare av olika välfärdstjänster. Inom områden där andra etablerade benämningar finns använder vi dock ibland dessa – exempelvis patient inom hälso- och sjukvården.

16

1. Ett föränderligt välfärdslandskap … många välfärdsyrken har utbildningarna förlängts och ”förvetenskapligats”, bland annat genom anknytning till högskola och forskning. Detta gäller inom breda delar av samhällslivet, men inte minst inom välfärdssektorn, där en allt större andel av de anställda har utbildning på högskolenivå. Dessa välutbildade personer ställer i sin tur krav på att få arbeta inom en alltmer professionaliserad och kunskapsbaserad verksamhet som tar tillvara deras kunskaper och kompetens. Samtidigt är situationen sådan inom flera välfärdsområden, såsom äldreomsorg och funktionshinderomsorg, att en stor andel av de anställda som arbetar i direkt kontakt med brukarna saknar utbildning på högskolenivå.

Välfärdsarbetet omstruktureras De förändringar vi har beskrivit i föregående avsnitt, givetvis tillsammans med andra drivkrafter, leder till att välfärden och välfärdsarbetet omstruktureras.

Vi ska här ta upp några sådana nya strukturer som etablerats under senare år.

En förändring är att kommunerna har fått ett vidgat ansvar för människors välfärd. I bred bemärkelse inkluderar denna utveckling till exempel kommunalisering av skolväsendet. I något snävare bemärkelse vill vi peka på att ansvar för olika gruppers välfärd förts över, främst från regionerna (tidigare: landstingen)4, till kommunerna. Detta gäller till exempel vård och omsorg för äldre och för personer med funktionsnedsättning. Inom regionerna har dessutom en strävan varit att förlägga den icke-specialiserade sjukvården nära patienterna, främst genom att föra över resurser till primärvården och reservera sjukhusen för specialistvård. Ansvaret för och utförandet av vården och omsorgen har på så sätt till stor del förts över till de många kommunerna och vårdcentralerna. Inom kommunerna har det samtidigt skett olika typer av omstruktureringar. En period gick en tydlig trend i riktning mot kommun- eller stadsdelsorganisering.

En annan trend, såväl inom regioner som inom kommuner, går mot separering av beställar- och utförarfunktioner. Detta tar sig uttryck i att det växer fram nya yrkesgrupper såsom biståndshandläggare och omsorgsplanerare, liksom nya organisatoriska enheter, exempelvis beställarkanslier. I förlängningen av detta sker i ökande utsträckning upphandling av utförandet hos privata eller idédrivna organisationer. Inom till exempel institutionsanknuten missbruksvård sker i dag en stor del i privat regi och inom äldreomsorgen sker betydande delar i privat regi.

Omstruktureringen har medfört att sjukvård i allt större utsträckning utförs i organisationer som ursprungligen enbart hade ansvar för socialtjänstuppgifter. Kommunerna blir en allt större sjukvårdsproducent, åtminstone för äldre människor, och kommunerna har numera ansvar för såväl omsorg och 4 Fortsättningsvis använder vi benämningen ”regioner” även vid historiska beskrivningar.

17

5 Utvärdering av välfärdsarbete kräver etiska ställningstaganden Välfärdsarbetet vilar på grundläggande värderingar, om ”det goda livet”, om det gemensamma ansvaret och om vad som utmärker ett utvecklat samhälle.

Föreställningar som dessa kan inte bevisas, de uttrycker en övertygelse, en etik.

Det bör, enligt vår uppfattning, finnas en parallellitet mellan välfärdsarbetet och de sätt på vilka man följer upp, utvärderar och förbättrar kvaliteten i detta arbete. Detta kapitel tar upp några aspekter på utvärdering och etik. Det är, efter några inledande utgångspunkter, tematiskt indelat i tre avsnitt. I det första (”Principerna eller situationens krav?”) behandlar vi översiktligt några grundbegrepp inom det etiska området. Avsnitt två (”Att följa värdegrunden och undvika att gå på värdegrundet” och ”Yrkesetiska och forskningsetiska riktlinjer”) uppmärksammar några av de etiska riktlinjer som utformats för välfärdsarbetet och inom forskningen på detta område. Det avslutande avsnittet ger mer konkreta synpunkter på etik i och för utvärderingsarbete.

Utgångspunkter Välfärdsarbetet har sin bas i värderingar. Det har kommit till som resultat av en politisk vilja och humanistisk ambition att tillförsäkra människor ett grundskydd mot vad som betraktas som oacceptabla levnadsförhållanden. Många andra verksamheter i samhället är också politiskt bestämda utan att för den skull bygga på en lika uttalad värdegrund. Inom välfärdsarbetet motiveras behovet av en sådan värdegrund bland annat av att makt- och styrkeförhållandet mellan parterna, exempelvis den biståndssökande äldre och biståndsbedömaren, oftast är uttalat ojämnt. Parterna kan inte balanseras på en marknad eller enbart genom det politiska, juridiska eller administrativa systemet.35 Verksamheterna kan inte heller detaljregleras, utan måste i många fall bygga på professionella, 35 Vi är väl medvetna om att marknaden i ökande utsträckning gör sitt intåg inom traditionella välfärdsverksamheter. I vissa fall tydliggörs därmed ojämlikheten i villkor mellan grupper och individer, i andra sker detta inte lika uttalat. Under alla omständigheter minskar inte kravet på etisk medvetenhet och vakthållning.

47

att utvärdera välfärdsarbete skönsmässiga och situationsrelaterade bedömningar. Därför måste de omfattas av en genomtänkt etik. Även utvärdering av verksamheter inom välfärdens område måste omfattas av en sådan etik, av (minst) två skäl. Dels därför att utvärdering ofta bidrar till att blottlägga och tydliggöra behov, brister och människors utsatthet, liksom ”samhällsapparatens” strukturella övertag gentemot den enskilde. Dels därför att man i egenskap av utvärderare oftast har en position som ger en viss makt i relation till det som utvärderingen avser. Utvärdering är i detta sammanhang en verksamhet som låter sig brukas för olika syften. Historien ger exempel på utvärderingar som använts för att dölja obehagliga sanningar, manipulera resultat eller förhala nödvändiga förändringar. Hur väl utvecklade metoder och genomtänkta modeller man än har krävs det att de används på ett etiskt ansvarsfullt sätt. Möjligheterna till missbruk finns alltid.

Principerna eller situationens krav?

Etik och moral bildar ofta ett begreppspar. Moraliska föreställningar handlar om huruvida en handling är rätt eller fel, önskvärd eller förkastlig. Konkreta beslut och vägval i yrkeslivet, liksom i det privata, är således uttryck för moraliska val. Etiken är överordnad moralen. Etiska reflektioner handlar om den moraliska halten i våra tankar och handlingar (Gren 1996). Etiken är därmed ett sätt att tydliggöra moralen.

Det finns några olika sätt att se på etikens grunder. Den som i första hand ser det framtida önskvärda målet som styrande för sina handlingar tillämpar en teleologisk etik,36 eller kort och gott måletik. Man kan i samma mening tala om intentionsetik – det är vad man vill åstadkomma som avgör den etiska halten i ens handlingar. Swedner (1996) talar om välfärdsarbetets uppgift som att bereda varje människa ”på planeten Tellus en god färd genom det liv som blivit oss givet” (s. 184). Om det i stället handlar om att följa regler – för vad som är gott och riktigt – kan man tala om pliktetik eller deontologisk etik.37 Har man bara följt lagens bokstav, regler och riktlinjer eller Socialstyrelsens anvisningar till punkt och pricka, så har man handlat etiskt rätt och oklanderligt. Att stödja sig på teleologisk etik (måletik) och deontologisk etik (regeletik) kan tyckas vara gott nog för välfärdsarbetaren. Lagarna anger målen i sina övergripande och inledande stadganden, de mer detaljerade reglerna ger anvisningar om hur man ska göra. Cöster (2003) tillför emellertid ytterligare en etisk grundhållning. Han menar att vi som individer handlar etiskt – tar ansvar – utifrån situationens krav. Våra handlingar svarar an mot de krav som vi uppfattar att situationen 36 Från grekiska teleios, att något är fullbordat.

37 Från det grekiska to deon, regel eller förpliktelse.

48

5. Utvärdering av välfärdsarbete … ställer på oss (även om dessa krav i realiteten inte ställs). Ser vi en person som balanserar på broräcket, beredd att ta sitt liv, försöker vi oreflekterat få vederbörande på andra tankar eller tillkalla hjälp, utan att fundera närmare på vad vi därmed önskar uppnå eller vad regelboken säger om sådana situationer.38 Att vi handlar så beror, menar Cöster, på det etiska kravet, av Lögstrup (1994) formulerat som ”det etiska imperativet”, ett krav som helt enkelt grundas i vår belägenhet som människa bland andra människor, att själva fundamentet för vår existens ligger i vårt ömsesidiga beroende. Så benämns också situationsetiken ontologisk etik,39 den handlar om det som är i grunden viktigt, det verkliga.

Att följa värdegrunden och undvika att gå på värdegrundet Som en generell vägledning att tillämpa i specifika situationer utformas inom olika samhällsområden etiska riktlinjer, allmänna utsagor vilka förväntas fun­ gera som etiska ledstänger. Sådana värdegrunder har utformats på nationell, regional och lokal nivå inom en mängd samhällsområden och behandlar allt från handel med aktier till undersköterskans uppträdande i omsorgstagarens hem. Värdegrundsarbete har blivit ett etablerat begrepp, inte minst inom välfärdens verksamheter.

Ett lokalt exempel på värdegrundsformulering för välfärdsverksamheter kan hämtas från Uppvidinge kommun (Socialstyrelsen 2004d s. 18–19)40: Vårt arbete skall bygga på respekt för individen och individens behov av hjälp till självhjälp – syftet med vårt arbete skall inte vara omhändertagande utan ha som målsättning att stödja individen till ett självständigt värdigt liv.

Vårt arbete skall bygga på kunskap och professionalism och där empati, intresse och engagemang är ledstjärnor.

Vårt arbete skall inge förtroende och respekt med hänsyn tagen till individens integritet och rätt till olikhet. Samma förhållningssätt skall naturligtvis också gälla för arbetskamrater.

Vår gemensamma diskussion om etiska och normativa frågor skall alltid finnas med och prägla vårt bemötande och förhållningssätt.

Formuleringarna ligger sannolikt nära de utsagor om värdegrunder som många andra välfärdsverksamheter formulerat på senare år och kan således stå som goda exempel.

38 Det gör vi däremot sannolikt efteråt, när situationen fått sin – lyckosamma eller tragiska – upplösning.

39 Från det grekiska ontos, det som är faktiskt eller verkligt.

40 Arbetet med värdegrunden vid socialtjänsten i Uppvidinge kommun har utvärderats av Blekinge FoU-enhet och redovisas i rapporten Den eklektiska socialbyrån (Wirén 2000).

49

att utvärdera välfärdsarbete Välfärdsarbetet styrs av en handfull övergripande lagar. SoL formulerar på ett osedvanligt tydligt sätt de etiska principer som ska styra arbetet, i sin inledande paragraf: Samhällets socialtjänst skall på demokratins och solidaritetens grund främja människornas ekonomiska och sociala trygghet, jämlikhet i levnadsvillkor och aktiva deltagande i samhällslivet.

Socialtjänsten skall under hänsynstagande till människans ansvar för sin och andras sociala situation inriktas på att frigöra och utveckla enskildas och gruppers egna resurser.41 Verksamheten skall bygga på respekt för människornas självbestämmande och integritet.

För arbetet inom äldreomsorgen innehåller SoL speciella bestämmelser i sin så kallade värdegrundsparagraf (5 kap. 4 §): Socialtjänstens omsorg om äldre ska inriktas på att äldre personer får leva ett värdigt liv och känna välbefinnande (värdegrund).

Socialnämnden ska verka för att äldre människor får möjlighet att leva och bo självständigt under trygga förhållanden och ha en aktiv och meningsfull tillvaro i gemenskap med andra. (SFS 2010:427)42

LSS anvisar i sina förarbeten följande etiska utgångspunkter för arbetet (Rege­ ringens prop. 1992/93:159, s. 43): Den humanistiska människosynen innebär att människan alltid är att betrakta som en individ med värde i sig. Ingen människa är mer värd än någon annan.

En ovillkorlig rätt till respekt för människovärdet förändras inte av grad eller av annan art av funktionsnedsättning. Den människa som har ett svårt handikapp får aldrig betraktas som ”föremål för åtgärder”, utan skall ses som en individ med rättigheter.

41 Se också de internationella etiska koderna (IFSW 2018), där det för socialarbetare föreskrivs ett ansvar att utge rådgivning, stöd och behandling på individ- och på gruppnivå. Den professionella socialarbetaren åläggs också att synliggöra orättvisor och brister i den sociala välfärden samt att bidra till samhällsplanering och social hållbar utveckling. Ytterligare ett tema i de etiska koderna är att det sociala arbetet – i så stor utsträckning som möjligt ska vila på grunderna för en evidensbaserad praktik (EBP).

42 Införandet av värdegrundsparagrafen i SoL har stimulerat till en omfattande verksamhet i form av värdegrundsutbildningar, webbaserad information/utbildning och böcker. Se till exempel Blennberger och Johansson (2010).

50

5. Utvärdering av välfärdsarbete …

HSL ger uttryck för de etiska principer som ska styra vården (3 kap. 1 §, samt 5 kap. 1 §): Målet med hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen.

Vården ska ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården.

Hälso- och sjukvårdsverksamhet ska bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls.

Det innebär att vården särskilt ska 1. vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, 2. tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet, 3. bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet, 4. främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen, och 5. vara lätt tillgänglig.

Självfallet har dessa genomtänkta värdegrundsformuleringar, med utgångspunkter i måletik och regeletik, ett stort värde. De riktar uppmärksamheten mot de etiska frågorna. De skapar diskussion och i bästa fall en slags fortgående etisk ”seminariekultur”. De markerar också kraftfullt den stora vikt lagstiftarna velat ge de etiska frågorna.

Men kanske finns det också ett problem med formuleringar som dessa.

Riskerar vi att i stället för att av värdegrunden styras rätt i farleden mot den goda hamnen ”gå på värdegrundet” och hindras i vår etiska utveckling (Cöster 2003)? Riskerna skulle kunna formuleras på följande sätt: Regeletiken skapar en slags ansvarsbefrielse (”vi följde ju bara lagens bestämmelser”), medan mål­ etiken stundom visar sig otillräcklig som rättesnöre för det aktuella handlandet – vi vet hur det goda målet ser ut, men inte hur vi ska handla just nu, just här. Situationens omedelbara krav, den ontologiska etiken, tycks i många fall vara den som gäller. Om vi då å ena sidan tycker att de noggrant utarbetade värdegrunderna sviker oss som professionella välfärdsarbetare – dessutom när vi som mest behöver dem – kan man å andra sidan peka på att här tydliggörs den enskilda välfärdsarbetarens stora betydelse och ansvar – rent av oersättlighet – också i etisk mening. Vi menar att situationsetikens omedelbarhet på ett liknande sätt, om än inte alltid, gäller i välfärdsarbetets praxis. Också för den som utvärderar välfärdsarbete råder ett slags situationsetikens försteg, även om det där i större utsträckning finns utrymme för eftertanke och successiva steg.

Hummelvoll, Andvik och Lyberg (2010) behandlar de etiska frågorna i samband med forskning i välfärdens praktik och tillsammans med professionella och brukare (praktiknära forskning). De menar att den omsorgsetik som bör gälla 51

11 Målrelaterade utvärderingsmodeller ”Visst har vi mål och mening i vår färd …” skrev Karin Boye.122 Strofen kan läsas som ett uttryck för ett generellt mänskligt behov av att ha mål i livet. Att vilja ha mål att sträva mot är allmänmänskligt vare sig vi befinner oss i rollen som brukare, som välfärdsarbetare, som forskare eller vad vi nu är. Mål uttrycker strävanden – något vi vill uppnå. Mål kan formuleras i termer av tillstånd som är eftersträvansvärda eller som riktningsangivelser, åt vilket håll vi vill komma. Mål kan vara formulerade för olika nivåer: på individnivå – till exempel vad en brukare önskar uppnå via kontakten med socialtjänsten, på gruppnivå – önskvärda mål för en grupp ungdomar i kontakt med kommunens fältarbetare eller på verksamhetsnivå – vad kommun och regioner önskar uppnå genom att samverka kring multisjuka äldre.

Att utvärdera i förhållande till mål är centralt inom välfärdsverksamheter, inte minst då flera av de aktuella lagarna är så kallade målrelaterade ramlagar.

Såväl SoL som HSL ger uttryck för (övergripande) mål som ska uppnås. För att kunna bedöma om man lever upp till lagstiftningen behövs mekanismer för att ta reda på om målen nås, det vill säga målrelaterad utvärdering.

Redan på 1970-talet beskrev socialutredningen i sitt principbetänkande en målrationell problemlösningsmodell för den kommande socialtjänsten. Modellen illustrerades som i figur 8 (fritt efter SOU 1974:39 s. 356).

1. Problemformulering

2. Planering

3. Genomförande

5. Ny problemformulering

4. Utvärdering

Figur 8 Målrationell problemlösningsmodell.

122 I diktsamlingen Härdarna (1927).

141

att utvärdera välfärdsarbete Arbetet inleds med att relevanta problem formuleras och avgränsas. I planeringsfasen ingår att konkretisera mål, överväga möjliga handlingsalternativ och välja det alternativ som bäst leder till målet. Det som planerats genomförs och följs sedan av utvärdering. Utvärderingen innebär att man ställer utfallet (situationen efter interventionen, se kap. 6) mot de mål som inledningsvis formulerades för arbetet. Eventuellt kan det sedan följa en runda med ny problemformulering, förnyad planering och så vidare. Idealt ska enligt denna modell målen (vart vi vill komma) bestämma medlen (hur vi ska nå målen). Målen ska således styra valet av arbetsmetoder och organisering. Detta ställer stora krav på precision i målformulering och stor kunskap om vilka medel som kan tänkas leda till önskade mål.

Denna problemlösnings- eller arbetsmodell förväntas vara tillämplig såväl på individ- och gruppnivå som på organisationsnivå inom socialtjänsten.

Modellen är omdiskuterad och många har ifrågasatt om problemlösning sker så rationellt och välordnat som modellen ger intryck av. Icke desto mindre är vår uppfattning att modellen är allmänt omfattad som en slags grundtanke för hur arbetet sker. Även inom hälso- och sjukvården, som ju styrs av HSL som är från samma tid som SoL, finns liknande modeller för hur arbetet bör ske.123 Vi tänker här på vårdprocessen,124 som är en liknande processmodell; en patient kommer till sjukvården, en undersökning av problemen sker, vilket leder till diagnos, som i sin tur ligger till grund för åtgärder, vilka genomförs.

En efterföljande uppföljning eller utvärdering ger besked huruvida problemen, sjukdomen eller åkommorna har förändrats i önskad riktning. Möjligen är en skillnad här att vårdprocessen begränsar sig till individnivå, medan den modell som socialtjänsten anvisar ska vara mer generellt tillämpbar.

Målrelaterad utvärdering intresserar sig således främst för relationen mellan utfall – det som faktiskt har hänt, situationen efter interventionen – och de mål som formulerats i förväg. Inom utvärderingstänkandet är det en grundläggande modell och en variant av effektutvärdering. I kapitlets fortsättning belyser vi något om problematik i samband med utvärdering med mål som riktnings­ givare. Vi tar därefter upp och illustrerar måluppfyllelseanalys som en central metod och två varianter, eller möjligen alternativ, till denna. Vi anknyter även till vad som tagits upp i kapitel 6 om mål och medel som centrala begrepp inom utvärdering.

123 Det är dock viktigt att observera att LSS är en annan typ av lag. Den är en rättighetslag och en så kallad pluslag för vissa målgrupper, främst i förhållande till SoL. 124 Vårdprocessen är en etablerad benämning på planering och genomförande av hälsooch sjukvårdsinsatser i relation till enskilda patienter. Den har illustrerats på olika sätt och kopplats till olika vårdvetenskapliga perspektiv (se t.ex. Wiklund 2003).

142

11. Målrelaterade utvärderingsmodeller

Olika sorters mål och något om målproblematik Mål kan vara av olika slag inom välfärdsverksamheter: Vissa mål kan vara inriktade på hur mycket som ska produceras, till exempel hur många omsorgstagare som ska få en viss hjälp under en viss tidsperiod. Sådana mål benämns ibland som inomsystemliga. Andra mål är orienterade mot vilken förändring verksamheten förväntas åstadkomma för berörda brukare, målgrupperna för verksamheten. Dessa mål benämns ofta utomsystemliga – eller till och med egentliga mål (Sandell & Berglund 1993). I brukarfokuserad utvärdering är givetvis sådana mål av största intresse. Ofta kan det vara svårt att hålla isär olika typer av mål.

Vissa kan dessutom ses som delmål i förhållande till andra mer övergripande eller slutliga mål. Ibland jämställs medel, hur man vill nå målen, med delmål, vilket vi dock finner oegentligt.

I välfärdsarbete, liksom i utvärdering av detsamma, kan en problematik ligga i frågan om vems mål som man utvärderar i förhållande till: Är det brukarens, välfärdsarbetarens eller organisationens mål? Kanske lagstiftningens? Ofta råder konsensus kring frågan om vilka mål som man ska utvärdera mot, men ibland finns olika uppfattningar. Ytterligare en problematik kan finnas i form av målkonflikter, vilket innebär att olika mål kan vara i konflikt med varandra.

Exempelvis kan man tänka sig att om målet ”lång period av drogfrihet” uppnås kan detta ske på bekostnad av andra faktorer som personen med drogberoende upplevde som positiva.

Oftast formuleras mål som tänkta styrinstrument, vilket som vi nämnt ligger helt i linje med tanken bakom de centrala lagarna i sammanhanget. Att använda mål i utvärderingsarbete blir snarast en logisk konsekvens. Såväl det individuella arbetet för brukaren som verksamheten i stort är tänkt att styras av de mål som formulerats. Ofta blir dock sådana mål väldigt övergripande och svåra att bedöma vad gäller måluppfyllelse. Man talar ofta om målstyrd verksamhet liksom om målstyrt arbetssätt på individnivå.125 Ibland kontrasteras detta mot regelstyrt arbetssätt, där fasta regler, till exempel för vad som ska ske vid vissa situationer, är det som bestämmer vad som ska göras. Utvecklingen har under senare år tydligt gått i riktning mot ett målstyrt arbetssätt, som ofta kombineras med att målen formuleras i dialog med den enskilda brukaren, till exempel att kontaktpersonen på äldreboendet i samtal med brukarna (till vilka både den gamle och hens anhöriga kan räknas) formulerar en omsorgsplan.126 Den tar upp vad man vill uppnå och hur detta ska uppnås på bästa sätt. I SoL och HSL 125 Vi återkommer något till frågan om målstyrning av verksamheter senare när vi tar upp verksamhetsinriktad utvärdering.

126 Sådana planer går under många benämningar, till exempel genomförandeplan, serviceplan, arbetsplan eller vårdplan.

143

att utvärdera välfärdsarbete finns likalydande formuleringar om samordnad individuell plan (SIP). En sådan plan kan upprättas för den som har behov av insatser från såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården och som samtycker till att den görs. I SIP ligger dock tyngdpunkten på samordning av de insatser som respektive huvudman ska ge, snarare än på mål för brukaren. Vårdplanering, vid till exempel övergång från sjukhusvård till eget boende, har på samma sätt fokus på de insatser som respek­tive myndighet eller organisation förbinder sig att leverera. I samtliga tre exempel på planer ligger ändå – latent eller manifest – uttryck för de mål till vilka man tänker sig att insatserna ska leda.

Målmodeller för välfärdsarbete, liksom för utvärdering inom sådant arbete, bygger på antaganden om att människor agerar rationellt, som individer och i organisationer – antaganden som har ifrågasatts från åtskilliga håll. En begränsning kan vara att välfärdsarbetaren, liksom brukaren, sällan har fullständig information om situationen som underlag för planering, beslut och handlande. Snarare är det så att man i bästa fall har någorlunda tillräcklig information för sitt agerande. Vi kan då tala om satisfiering i rationalitet och beslut.

Vi klarar dessutom inte av att i vardagen inventera alla tillgängliga alternativ, säger kritikerna, utan vi nöjer oss ofta med vad anvisningar och ”tumregler” säger att vi måste iaktta. Inte minst gäller detta om man har många enskilda fall eller ärenden att hantera, vilket ju ofta är fallet i människovårdande organisationer.

Sammantaget bör dessa, och andra, invändningar mana till försiktighet i tron på målens betydelse som styrinstrument för vardagsarbetet, liksom till försiktighet vad gäller måluppfyllelsemodell som (enda) utvärderingsmodell. Men vi är ändå beredda att argumentera för att målen är viktiga i utvärdering! Skälen för detta är flera: • För att kunna åstadkomma samt följa upp och utvärdera förändringar i en ibland kaotisk verklighet krävs stundtals förenkling och renodling. Mål­ modeller erbjuder sådana möjligheter.

• Arbetssättet har visat sig ha en pedagogisk funktion genom att redovisa att förändring är möjlig också i svåra situationer för brukare (Eriksson, Karlsson & Gyllensten 1985; Wressle 2002).

• Upprepningar av arbetssättet, målsättning/plan – genomförande – utvärdering, kan leda till nya erfarenheter och lärande. På så sätt kan det bli till ett led i kvalitetsutveckling av arbetet.

• Målmodellen rymmer dessutom en demokratiaspekt som inte ska förringas (Vedung 2009). Målen, även på individuell nivå, ska stå i samklang med de övergripande mål som beslutats i demokratiskt valda församlingar. Politikerna, och ytterst medborgarna, har rätt att kunna få information om huruvida de insatser som görs leder mot de mål som formulerats i demokratisk ordning.

144

11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Mål Före

Intervention/Insats

T1

Efter

T2

Figur 9 Principiell illustration av måluppfyllelseanalys.

Vi ska nu redogöra för tre varianter på målrelaterad utvärdering. Den första och grundläggande varianten, måluppfyllelseanalys, presenteras utförligt och med ett konkret exempel. De därefter följande varianterna är snarast förslag på hur målmodellens begränsningar kan hanteras i utvärderingsarbete, och här återger vi enbart några principiella synpunkter.

Måluppfyllelseanalys Måluppfyllelseanalys handlar främst om att klargöra om de mål som satts upp i förväg har infriats eller inte.127 Detta illustreras i figur 9.

Den figur vi använder tidigare i boken för att illustrera olika utvärderings­ modeller är här utökad med ”mål”, som betecknar det eller de mål som formulerades vid T1, det vill säga innan insatsen (interventionen) genomfördes. Tanken är att insatsen/interventionen ska leda till att målen uppnås. Själva kärnan i måluppfyllelseanalysen består av att jämföra situationen ”efter” med ”målen”, vilket sker efter interventionen, vid T2. Är situationen ”efter” i överensstämmelse med vad som formulerats som mål kan man säga att måluppfyllelsen är god.

Måluppfyllelsen tar sålunda sikte på önskvärda förändringar, formulerade som mål, och ger besked om i vilken mån dessa har förverkligats.

Hur målen formuleras är avgörande för att måluppfyllelseanalysen ska kunna genomföras. Stora krav ställs på målformuleringarna. Vi har tidigare skrivit att mål kan beskriva önskvärda tillstånd, exempelvis att ha flyttat till en bättre bostad eller ha fullföljt en viss utbildning, eller en förändring i önskvärd riktning, exempelvis att kommunikationen i en familj utvecklas så att den blir ”rakare” och inte fylld av underförstådda insinuationer. I det senare fallet kan 127 Modellen kan sägas vara en del av effekttraditionen, enligt vilken man vill söka svar på om de insatser som gjorts är de som åstadkommit förändringen (Vedung 2009). För att kunna ge ett tillförlitligt svar på frågan om orsakssamband måste dock flera ytterligare villkor vara uppfyllda, se kapitel 13 och 14.

145

att utvärdera välfärdsarbete vi dessutom tala om mål av processkaraktär. Oberoende av vilken typ av mål som är aktuella är det viktigt att de är konkreta och avgränsade i tid och rum.

För mål som ska komma till nytta i vardagsarbetet och ligga till grund för utvärdering gäller att de berörda är överens om vad målen innebär och att de formulerats klart och tydligt. Brukarens aktiva medverkan krävs oftast för att målen ska kunna förverkligas och utvärderas. Vi har tidigare antytt att en problematik kan vara vems mål som formulerats. Inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården gäller principiellt att målen ska vara grundade på den enskilda brukarens behov, inte på vad respektive organisation har att erbjuda för insatser. Ett problem kan lätt bli att målen anpassas till medlen i stället för tvärtom. Det kan också bli så att välfärdsarbetaren ”prackar på” brukaren mål utifrån sin uppfattning snarare än att målen växer fram i den dialog som ju lagstiftningen egentligen förutsätter. Det går givetvis inte att bortse från skillnader i makt och auktoritet när mål formuleras. Sättet att hantera svårigheter av det här slaget måste präglas av öppenhet och medvetenhet, vilket särskilt kan krävas från välfärdsarbetaren, inför de problem som kan uppkomma.

Mål kan också gälla olika nivåer. Lagarnas mål är som bekant formulerade på ett övergripande sätt för att kunna gälla för ett helt samhällsområde (för vår del är lagarna som styr socialtjänsten och hälso- och sjukvården mest aktuella). Dessa mål är därför inte direkt användbara i det vardagliga arbetet med enskilda människor. Ett sätt att hantera detta är att försöka bryta ned mål och härleda konkreta mål på individnivå ur de övergripande. Vad denna operationalisering till konkreta och avgränsade mål innebär är ofta inte självklart. Vad innebär till exempel ekonomisk och social trygghet, jämlikhet och aktivt deltagande i samhällslivet respektive en god hälsa och rätt till vård på lika villkor för herr Pettersson med sitt mångåriga drogmissbruk eller gamla fru Svensson som behöver stöd och hjälp för att klara sitt vardagsliv? Social- och hälso- och sjukvårdslagstiftningens övergripande mål är uttryck för värden och bör som sådana kunna fungera som riktningsgivare i det konkreta arbetet. Inte minst i tider av resursbrist kan givetvis konflikter uppkomma om hur målen ska tolkas i enskilda fall.

Mål kan också uttryckas på olika lång sikt. För hela samarbetet med till exempel en familj med svåra relationsstörningar kan slutmålet vara att fungerande relationer har upprättats. Ett första delmål kan kanske formuleras som att makarna ska bli medvetna om att och hur de använder barnen som medel i konflikter mellan sig och nästa delmål kan vara att de ska sluta använda barnen på ett sådant sätt. Således kan flera delmål behöva uppnås innan slutmålet nås.

Delmålen måste idealt ligga i linje med slutmålet. Ibland talar man om att delmål och slutmål står i ett trappstegsliknande förhållande till varandra. Till exempel kan att söka utbildning vara ett steg mot att få utbildning, som i nästa steg leder till bättre chanser för arbete, som i sin tur är ett steg mot ekonomisk självförsörjning, som är av betydelse för hälsa och välbefinnande och så vidare.

146

11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Det kan även vara så att slutmålet växer fram successivt ur arbetet med de olika delmålen och att sambanden dem emellan snarare är mer cirkulära än linjära.

Vi sammanfattar resonemanget om mål med några allmänna krav som kan ställas på mål för att de ska kunna fungera i utvärderingsarbete. Mål måste vara: • tydliga i bemärkelsen klart och precist formulerade • nivårelaterade, vilket innebär att de är adekvata för den nivå arbetet bedrivs på • kända och accepterade av de involverade personerna • realistiska och bedömningsbara utifrån den tidsperiod de avser.128

Jessica och Robert har kört fast Vi ska här presentera ett exempel på hur konkret arbete med måluppfyllelseanalyser tillsammans med brukare kan utformas.129 Exemplet är hämtat från socialtjänstens individ- och familjeomsorg, men kan lätt översättas till andra områden där problematiken är relativt omfattande och kontakten med välfärdsorganisationen är utsträckt över en längre tid.

Arbetsmodellen består av två sammanhängande steg: 1. Brukaren och välfärdsarbetaren upprättar en arbetsplan.130 2. Brukaren och välfärdsarbetaren utvärderar arbetsplanen.

Dessa steg kan sedan upprepas efter behov.

Socialsekreteraren Erika har tillsammans med makarna Jessica och Robert kommit fram till att arbetet med familjens problem ”kört fast” och att man inte kommer någonstans. Man ägnar en eftermiddag åt att tillsammans gå

128 Ofta sammanfattas kraven på mål med ordet SMART. Det vill säga målen ska vara Specifika, Mätbara, Accepterade, Realistiska och Tidsatta.

129 Exemplet utgår från en situation – socialt arbete med barn i utsatta situationer – där regelverket ställer tydliga och detaljerade krav på hur samhällets insatser ska planeras och genomföras. Det illustrerar därmed hur en konkret modell för målbaserad utvärdering kan kombineras med de krav som lagar, förordningar och auktoritativa anvisningar ställer. Inom många andra av välfärdsarbetets områden finns på likartat sätt krav på sådana kombinationer, om än inte så uttalat som i detta exempel. Se också fotnot 89.

130 Med arbetsplan menar vi en plan som tar upp såväl vad som ska uppnås som vägen för att nå dit. Ibland separeras detta i en särskild ”vad-plan” (t.ex. vilket bistånd som är beviljat) och en ”hur-plan” (hur man ska göra, t.ex. i det särskilda boendet). Benämningarna varierar; några exempel är vårdplan, behandlingsplan, handlingsplan, insatsplan och genomförandeplan.

147

att utvärdera välfärdsarbete igenom vilka problemen respektive behoven är och vilka resurser som finns för att komma framåt. Tillsammans dokumenterar de vad som framkommit i en arbetsplan. Där beskrivs kortfattat familjesituationen, makar och två hemmaboende tonårsbarn, och vilka problemen är: mannens alkoholvanor, som nu börjar närma sig en uttalad beroendeproblematik, samt att ekonomin är svag på grund av arbetslöshet och skulder. Ett problem är också att makarna inte tycker sig kunna prata med varandra längre – man går och tiger. Barnen försvinner ut från föräldrarna till kamrater; hur har de det egentligen i familjen? För att särskilt tydliggöra barnens situation och möjliga stödåtgärder för dem genomförs och dokumenteras BBIC-intervjuer med såväl barnen som föräldrarna. Både barnen och Jessica säger att det inte har förekommit våld av något slag och att de aldrig känt sig rädda för någon familjemedlem. Något som Erika också – i enskilda samtal med barnen och med Jessica – särskilt har frågat dem om.

Som resurs tas upp den önskan – som både Jessica och barnen har uttryckt i enskilda samtal med Erika – att fortsätta leva tillsammans som familj. Alternativet för Jessica och barnen att flytta till annan bostad, som Erika har lyft i samtalet med henne, vill Jessica inte pröva i nuläget. Erika markerar dock att den möjligheten finns. Att Robert nu, när familjens situation och hans ansvar för att den utvecklats dithän står klart, är motiverad för behandling, noteras också som en resurs i planen. Liksom att han så här långt kunnat behålla sitt arbete på parkförvaltningen, trots viss frånvaro. Alla familjemedlemmar har också betonat att kontakten med socialsekreteraren utgör ett stöd och en resurs, som de vill behålla. Även en grannfamilj som ställt upp och varit hjälpsam vid flera tillfällen är en resurs. Positivt är också att barnen har skött sin skolgång och inte börjat skolka.

Utifrån denna genomgång formuleras de viktigaste målen och sätten att nå dit – medlen. Dessa är bland annat ”att Robert och Jessica sätter sig ner och pratar kring saker de är oense om” och ”att Robert omgående påbörjar en behandling för sina alkoholproblem, i första hand genom att ta kontakt med kommunens beroendeenhet”. För att nå dessa förändringar hänger mycket på dem själva. Föräldrarna ska också kontakta skolan för att få veta mer om hur det går för barnen. En gång per vecka ska de träffa Erika för att samtala om hur situationen har förändrats. Då träffar Erika Robert och Jessica tillsammans, men också var för sig. Med barnen har hon enskilda samtal, för att de ska kunna uttrycka sin uppfattning utan risk för påverkan från föräldrarna.

Beträffande arbete sätts målet ”att Jessica får arbete som undersköterska” och för ekonomin ”att komma överens med bostadsbolaget om avbetalningsplan och betala halva hyresskulden”. När planen formulerats undertecknas den.

Man bestämmer också en tid när den ska gås igenom – utvärderas – i det här fallet efter fyra månader.

148

11. Målrelaterade utvärderingsmodeller Planen ska fylla åtminstone två syften: dels ska den vara ett konkret redskap i arbetet, dels ska den vara en del i utvärderingen. Planen bör även kunna vara ett viktigt beslutsunderlag, till exempel för utskott och nämnd. Vi vill även här betona arbetsplanens pedagogiska möjligheter; genom att göra en strukturerad uppställning kan man lättare analysera problem och se vad som påverkar vad.131 BBIC-intervjuerna bidrar i det här exemplet till att särskilt uppmärksamma barnens situation och deras behov132. Barnkonventionen, som numera är svensk lag (se kap. 1), tydliggör att barnens röster ska höras och respekteras.

Som framgått har Erika och familjen regelbunden kontakt. Detta är ett av de viktigaste medlen för att uppnå de önskade målen. Efter att fyra månader har gått är det dags att träffas för att utvärdera om de mål som formulerats i planen har uppnåtts. Erika, föräldrarna och barnen resonerar sig igenom punkt efter punkt på arbetsplanen och noterar på den om och hur målen har uppfyllts. Det kan till exempel se ut så här: Målet att makarnas kommunikation och relation skulle förbättras har delvis uppnåtts – de försöker inte som tidigare ”tiga ihjäl” problemen, utan kan nu (i varje fall oftare) prata med varandra i stället. Robert har påbörjat behandling för sin alkoholproblematik. Han har haft ett kort återfall men därefter skött behandlingen. Målet kvarstår, men det är för tidigt att utvärdera måluppfyllelsen. Målet att Jessica skulle få arbete som undersköterska har hon sökt nå genom kontakt med Arbetsförmedlingen och direkt med kommunen.

Man bedömer att detta mål har nåtts, då hon sedan en månad har ett deltidsvikariat på ortens äldreboende. Vad gäller hyresskulden bedömer man att makarna enbart delvis nått målet att betala halva skulden eftersom de inte klarat av den avbetalningsplan de kom överens med hyresvärden om till fullo. De har endast lyckats avbetala 3 700 kronor. Barnen sköter fortfarande sin skolgång – kanske ger skolmiljön lite andrum? De säger också att pappans tidigare drickande varit påfrestande, stämningen i hemmet har nu blivit mycket bättre.

Samtidigt som man går igenom planen och utvärderar den skisserar man på en ny plan, som bygger på den gamla. Där tas bland annat upp att man inom sex månader ska betala resterande hyresskuld. Detta bedöms nu vara 131 För förslag på hur en sådan arbetsplan kan utformas, och för en mer detaljerad genomgång av arbetssättet, hänvisas till bilaga 1 i vår tidigare bok Utvärdera bättre (Eriksson & Karlsson 1998). Där beskriver vi också hur denna variant av måluppfyllelseanalys kan användas tillsammans med processanalys (se kap. 9). Vi kan då tala om integrerad utvärdering i två bemärkelser, dels som en integration av process- och strukturbaserad utvärdering, dels som ett systematiskt och teoretiskt grundat utvärderingsarbete integrerat i det vardagliga välfärdsarbetet.

132 BBIC-intervjuerna kommer senare att upprepas, men behandlas inte vidare i det här exemplet.

149

Att utvärdera välfärdsarbete

TREDJE UPPLAGAN

Bengt G Eriksson & Per-Åke Karlsson

Intresset för ett kunskapsbaserat välfärdsarbete ökar. Med hjälp av systematisk utvärdering kan välfärdens verksamheter få kunskap om vad som fungerar.

Vilka förändringar har skett för brukarna? Hur hänger dessa förändringar samman med arbetsmetoderna? Hur kan man bedöma verksamheternas kvalitet?

Utifrån dessa tre frågeställningar beskriver författarna olika utvärderingsmodeller som kan användas inom välfärdens verksamheter. De visar på modellernas styrkor och svagheter och i vilka sammanhang de lämpar sig, samt ger en mängd exempel på hur de kan tillämpas i praktiken.

Denna tredje upplaga är uppdaterad enligt ny och aktuell forskning, både svensk och internationell. De teorier som ligger bakom utvärderingsmodellerna har också förtydligats och brukarperspektivet har lyfts fram ytterligare. Barnperspektivet, som numera är reglerat i svensk lag, betonas, liksom sambandet mellan evidensbaserad praktik och utvärdering inom välfärdens verksamheter.

Bengt G Eriksson, professor emeritus i psykiskt hälsoarbete vid Høgskolen i Innlandet, Norge, och i socialt arbete vid Karlstads universitet, och Per-Åke Karlsson, tidigare docent i socialt arbete vid Högskolan i Borås, är båda centrala namn inom svensk utvärderingsforskning sedan många år. I denna upplaga har universitetslektor Helén Olsson, Karlstads universitet, tillfört värdefulla och aktuella kunskaper kring socialtjänstens arbete med barn och familjer.

9 789151 107400