9789144132402 by Smakprov Media AB

OMVÅRDNAD &

Omvårdnad KIRURGI & kirurgi Andra upplagan

Christine Kumlien Jenny Rystedt (red.)

Andra upplagan

CHRISTINE KUMLIEN JENNY RYSTEDT (RED.)

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 37290 ISBN 978-91-44-13240-2 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2016, 2022 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Sakgranskare: Charlotte Gillrell Formgivning: Henrik Hast Ombrytning: Helena Jansson Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock.com Printed by BALTO print, Lithuania 2022

Innehåll

Till läsaren 9 Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi 11 Redaktörernas förord 13 Författarpresentation 15 DEL I 1 Akut omhändertagande 21

Anna Ekwall & Carl Montán Innan patienten kommer till sjukhus 22 Akut omhändertagande på sjukhuset 27 Akuta symtom på kirurgiska tillstånd 31 Sammanfattning 34 Referenser 34 2 Trauma 35

Carina Elmqvist, Carl Montán & Ann Sohl Skademekanismer 37 Patientens fysiologiska svar på trauma 38 Att omhänderta en patient som har utsatts för trauma 38 Anatomisk skadeindelning 42 Särskilda patientgrupper 45 Diagnostik 45 Omvårdnad och behandling 46 Traumasjukvårdens organisatoriska aspekter 48 Sammanfattning 51 Referenser 51 3 Akuta buksmärtor 53

Anna Forsberg, Kjell Ivarsson & Martin Lindsten Akuta buksmärtor – vårdens uppgifter 54 Symtom och tecken 55 Initial bedömning 58 Smärtbehandling vid akut buksmärta 59 Diagnostik 59 Omvårdnad och behandling 65 Ospecifika buksmärtor 66 Sammanfattning 67 Referenser 68

4 Patientsäkerhet 69

Mirjam Ekstedt & Karin Pukk Härenstam Patientsäkerhetsarbete behövs på alla nivåer i systemet och i vårdens övergångar 70 Systemperspektiv på patientsäkerhet 71 Säkerhet-I och Säkerhet-II 71 Perspektivet människa, teknik och organisation och resilient hälso- och sjukvård 72 Analys av fallet utifrån ett systemperspektiv 72 Vanliga vårdskador inom kirurgisk vård 73 Säkert teamarbete 73 Säkra barriärer och effektiva åtgärder 75 Kommunikation enligt SBAR 76 National early warning score 77 Time-out inför uppgift och checklistor 78 Minska risken för läkemedelsfel 80 Avvikelsehantering och rapporteringsskyldighet 81 Lärande för ökad säkerhet 83 Sammanfattning 83 Referenser 84 5 Kommunikation som verktyg – svåra samtal i vården 87

Ingrid Bolmsjö Krissamtal 89 Existentialistisk livsåskådning 90 Kommunikationsmodeller 91 Etiska dilemman 94 Sammanfattning 94 Referenser 95 6 Levnadsvanor och kirurgi 97

Aron Onerup & Hanne Tönnesen Patientens hälsa 98 Operation 101 Aktuellt kunskapsläge om levnadsvanor och kirurgi 103 Omvårdnad och behandling 105 Sammanfattning 107 Referenser 107 3

Innehåll

7 Nutrition 109

11 Interventionell radiologi 159

Mona Persenius & Kaisa Bjuresäter

Hans Lindgren & Annette Holst-Hansson

Undernäring och kirurgi 110 Näringsrubbningar 110 Näringsrelaterade tillstånd 112 Ansvar för nutrition inom hälso- och sjukvård 112 Nutritionsbedömning med analys 112 Omvårdnadsåtgärder 114 Inför utskrivning 114 Nutritionsbehandling 115 Sammanfattning 119 Referenser 120

Angiografi 160 Endovaskulär behandling 162 Hemostasmetoder (efter behandling) 164 Endovaskulär behandling av förträngning i lårbensartären 164 Blödningsembolisering 166 Abscessdränage 166 Nefrostomi/pyelostomi 166 Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC) 167 Sammanfattning 168 Referenser 169

8 Optimal kirurgisk återhämtning och dagkirurgi 123

Jenny Jakobsson & Helena Rosén Optimal återhämtning efter kirurgi 124 Normalförlopp vid dagkirurgi 129 Sammanfattning 133 Referenser 133 9 Operation 135

Ann-Christin von Vogelsang & Martin Almquist Personcentrerad operationssjukvård 136 Vårdrelaterade infektioner och postoperativa sårinfektioner 137 Preoperativa riskfaktorer 137 Hygien – förberedelser på vårdavdelningen 137 Positionering på operationsbädden 139 Tourniquet – operation i blodtomt fält 141 Märka ut operationsområde 141 Preoperativ huddesinfektion 142 Minimalinvasiv kirurgi 143 Operationsteknik 143 Komplikationer till positionering 145 Komplikationer till diatermi 147 Sammanfattning 147 Referenser 147 10 Endoskopi 149

Martin Almquist & Annica Rosvall Gastroskopi 151 Koloskopi 152 Endoskopisk retrograd kolangio-pankreatografi 152 Omvårdnad och behandling i samband med endoskopi 153 Sammanfattning 155 Referenser 156

12 Anestesi, postoperativ vård och intensivvård 171

Niklas Nielsen & Ulrica Nilsson Preoperativ bedömning 173 Omvårdnad och behandling 173 Generell anestesi 176 Regional anestesi 177 Komplikationer till anestesi 179 Övriga komplikationer till anestesi 180 Postoperativ vård och omvårdnad 181 Intensivvård av kirurgiska patienter 182 Sammanfattning 183 Referenser 184 13 Kirurgiska sår och sårkomplikationer 185

Christina Monsen & Maria Cornelius Sårläkningens faser 186 Traumatiska sår 188 Operationssår 188 Aseptisk hantering av kirurgiska sår 188 Olika typer av sårförslutning 188 Optimering av patientens sårläkning 189 Bedömning av sår 191 Sårkomplikationer efter kirurgi 191 Sjuksköterskans ansvarsområde vid sårbehandling 192 Procedurrelaterad smärta 193 Sår i primärläkning – sluten incision 193 Lokal sårbehandling 194 Dokumentation av sår och sårbehandling 198 Patientdelaktighet 198 Sammanfattning 199 Referenser 200 14 Postoperativ smärta 201

Synnöve Lott, Eva Walberg & Maria Cornelius Smärttyper 203 Smärtskattning 203

Innehåll

Omvårdnad och behandling 205 Sammanfattning 209 Referenser 209 15 Postoperativa komplikationer 211

Christine Kumlien & Jenny Rystedt Blödning 213 Hjärtkomplikationer 215 Lungkomplikationer 217 Tromboemboliska komplikationer 218 Konfusion – postoperativt delirium 220 Infektioner 222 Ileus 225 Sammanfattning 226 Referenser 227 DEL II 16 Bukväggens kirurgi 231

Daniel Millbourn, Hanna de la Croix & Helena Rosén Anatomi 232 Bukväggsbråck 234 Anestesi vid bråckkirurgi 239 Komplikationer till bukväggskirurgi 239 Kvalitetsregister 242 Sammanfattning 242 Referenser 242 17 Övre mag-tarmkanalen 245

Peter Elbe & Marlene Malmström Esofagus 246 Ventrikel och duodenum 255 Perkutan endoskopisk gastrostomi 258 Sammanfattning 260 Referenser 261 18 Nedre mag-tarmkanalen 263

Eva Angenete, Eva Carlsson & Eva Persson Kolorektal cancer 264 Divertikulos och divertikulit 270 Tunntarmsileus 271 Volvulus 271 Inflammatoriska tarmsjukdomar 273 Stomi – att leva med förändrad tarmfunktion 274 Komplikationer till kolorektalkirurgi 277 Anorektala sjukdomar 278 Sammanfattning 282 Referenser 282

19 Bariatrisk kirurgi 285

Mikael Ekelund & Anna Forsberg Symtom och tecken 286 Diagnostik 287 Omvårdnad och behandling 288 Behandling 288 Kirurgiska tekniker 289 Postoperativ omvårdnad och behandling 291 Komplikationer till bariatrisk kirurgi 292 Sammanfattning 294 Referenser 295 20 Lever, gallvägar och bukspottkörtel 297

Anna Forsberg & Jenny Rystedt Ikterus 298 Gallstenssjukdom 298 Bukspottkörtelns sjukdomar 303 Levertumörer 309 Gallgångscancer 311 Gallblåsecancer 312 Mjälten 314 Sammanfattning 314 Referenser 314 21 Urologi 317

Ola Bratt & Helena Thulin Anatomi och fysiologi 318 Urologiska katetrar 319 Urinretention – akut och kronisk 323 Hematuri 324 Urologiska infektioner 325 Transuretral kirurgi 327 Urinavledning och blåssubstitut 328 Sten i urinvägarna 329 Funktionsrubbningar i nedre urinvägarna 331 Sjukdomar i pungen 334 Cancer i urinblåsan 335 Njurcancer 336 Cancer i njurbäcken och urinledare 337 Prostatacancer 337 Testikelcancer 339 Peniscancer 339 Sammanfattning 339 Referenser 340

Innehåll

22 Bröst- och plastikkirurgi 341

Jeanette Bäcklund, Maria Sandberg & Kristina Åhsberg Bröstcancer 342 Godartade bröstförändringar 350 Plastikkirurgi 351 Sammanfattning 352 Referenser 353 23 Endokrinkirurgi 355

Marie Joelsson, Christine Kumlien & Erik Nordenström Sköldkörteln 357 Bisköldkörtlarna 362 Binjuren 363 Neuroendokrina tumörer 367 Sammanfattning 368 Referenser 368 24 Kärlkirurgi 371

Katarina Björses & Christine Kumlien Ateroskleros 372 Omvårdnad och öppen kärlkirurgisk behandling 374 Omvårdnad och endovaskulär behandling 375 Benartärsjukdom 376 Karotisstenos 381 Aortaaneurysm 384 Aortaruptur 388 Venös insufficiens 389 Sammanfattning 391 Referenser 391 25 Thoraxkirurgi 395

Malin Andersson, Marita Dalvindt & Johan Nilsson Kranskärlssjukdom 396 Sjukdomar i hjärtklaffarna 401 Aortadissektion 404 Lungcancer 405 Infektionssjukdom i lungorna 406 Lungtrauma 406 Hjärttransplantation och hjälphjärtan 407 Lungtransplantation 409 Sammanfattning 409 Referenser 410 26 Neurokirurgi 411

Ann-Christin von Vogelsang & Bo-Michael Bellander Anatomi och fysiologi 412 Spontan subaraknoidalblödning 414 Skallskador 420 Hjärnskakning 425

Hjärnstamsskada 426 Hjärnödem 426 Tumörer i nervsystemet 427 Sammanfattning 431 Referenser 431 27 Transplantationskirurgi 433

Anna Forsberg, Annette Lennerling & Malin Sternby Eilard Organdonation 435 Dödsbegreppet 435 Samtycke 435 Donatorskriterier 436 Donationsoperation 436 Donation med levande givare 436 Kall ischemi 437 Transplantationsimmunologi 437 Njurtransplantation 439 Levertransplantation 442 Pankreastransplantation 444 Komplikationer till organtransplantation 445 Sammanfattning 447 Referenser 448 28 Ortopedi 451

Per Bosemark & Ami Hommel Osteoporos 453 Höftfraktur 454 Stabil bäckenfraktur 457 Kotkompression 458 Axelfraktur 459 Handledsfraktur 460 Fotledsfraktur 461 Fraktur i långa rörben 462 Kotfraktur 463 Öppen fraktur 464 Patologisk fraktur 465 Muskel- och senruptur 466 Kompartmentsyndrom 467 Amputation 469 Septisk artrit 470 Diskbråck 471 Spinal stenos 472 Artros 472 Knäledsartros 473 Höftledsartros 473 Utebliven frakturläkning 475 Sammanfattning 475 Referenser 475

Innehåll

29 Gynekologi 477

33 Den gravida patienten 543

Susanne Georgsson & Katja Stenström Bohlin

Anatomi 478 Gynekologisk anamnes 479 Gynekologisk undersökning 480 Fysiologi (menstruationscykeln) 480 Ovarialcysta 482 Infektion 483 Endometrios 485 Gynekologisk tumörsjukdom 487 Sammanfattning 491 Referenser 492

Graviditet 544 Akuta buksmärtor under graviditet 546 Kirurgi under graviditet 554 Teamet och den gravida patienten 555 Diagnostiska metoder 555 Laboratorieanalyser under graviditet 556 Läkemedel under graviditet 556 Sammanfattning 556 Referenser 557

30 Öron-, näs- och halssjukdomar 495

Ylva Tiblom Ehrsson, Louise Hafsten & Göran Laurell Örat 496 Näsan och bihålorna 500 Munhålan och svalget 504 Halsen 506 Ansiktstrauma 511 Sammanfattning 513 Referenser 514

Bilagor Bilaga 1 Vad gör en kontaktsjuksköterska? 561 Bilaga 2 Referensvärden 563 Bilaga 3 Kvalitetsregister 564 Fallbeskrivningar, register 565 Figurförteckning 567 Sakregister 571

DEL III 31 Den äldre patienten 517

Christine Kumlien & Jenny Rystedt Att åldras 518 Skörhetsbegreppet 519 Förändrad fysiologi hos äldre 521 Läkemedel 522 Diagnostik 522 Akut och elektiv kirurgi 523 Sammanfattning 526 Referenser 527 32 Barnpatienten 529

Anna Börjesson & Linda Jensen Barn i hälso- och sjukvården 530 Kommunicera med barn 531 Barn är inte små vuxna 532 Undersökningsteknik 533 Akuta buksmärtor hos barn 534 Postoperativ omvårdnad 539 Läkemedel till barn 540 Sammanfattning 540 Referenser 541

Till läsaren

Att studera till sjuksköterska är givande, svårt och roligt. Att vara sjuksköterska är fantastiskt och ofta utmanande. I den här boken får du aktuella och uppdaterade kunskaper i ett pedagogiskt uppbyggt och omfattande läromedel för att du som blivande sjuksköterska ska kunna möta morgondagens patienter och vårdverksamhet på bästa sätt. Texten i böckerna tillsammans med faktarutor, fall och illustrationer hjälper dig som student i dina förberedelser inför föreläsningar, praktik, tentamen, examen och så småningom yrkesliv. Böckerna Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi har skapats med målsättningen att vara din ständiga följeslagare genom hela sjuksköterske utbildningen och vidare ut i yrkeslivet eller till studier på avancerad nivå. Detta projekt har lett fram till två parallella publikationer som nu ges ut i en andra upplaga. De är uppdaterade och reviderade för att fortsätta vara aktuella och intressanta. För att det ska bli enkelt för dig som student att navigera i dessa två böcker har vi fokuserat på:

• Att skapa ett enhetligt och igenkännbart upplägg,

struktur och utformning.

• Att olika professioner runt patienten blir synliga, och

• •

•

att samverkan i teamet blir tydligt. Det framträder av kapiteltexterna men också av att, så gott som, varje kapitel har författats av både sjuksköterskor och läkare Att kärnkompetensen ”Samverkan i team” tydliggörs. Att innehållet är relevant och utvalt för dig i dina teoretiska och praktiska studier med hänsyn till både innehåll och djup. Att de rikligt förekommande fotona, illustrationerna förklarar och förtydligar texterna eller visar dig komplicerade förlopp som annars kan vara svåra att överskåda. Att fallbeskrivningarna knyter ihop dina teoretiska kunskaper med det patientnära arbetet. De flesta fallen är skrivna i återkommande delar genom kapitlet för att du ska kunna följa en patients upplevelser och omhändertagande genom sjukdomsförloppet.

Förord till böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi

Som sjuksköterska får du förtroendet att ta hand om människor när de är som allra mest sårbara. Du får dela stunder med dem och deras närstående som kan förändra resten av deras liv, både till det bättre och sämre. Att få arbeta med människor, både som kreativa och kompetenta kollegor och som patienter och närstående är en ynnest. Många aspekter är viktiga för en sjuksköterska; engagemang, intresse, kunskap och förmågan att arbeta i team. Böckerna du nu håller i din hand; Omvårdnad & medicin samt Omvårdnad & kirurgi är unika i den bemärkelsen att de medicinska delarna och omvårdnadsdelarna är integrerade i varje enskilt kapitel. Detta avspeglas också i redaktörsskapet för respektive bok. En sjuksköterska och en läkare med medicinsk respektive kirurgisk specialistkompetens, har tillsammans arbetat för att sammanställa böckerna. Varje kapitel har, med några få undantag, i sin tur författare som är läkare och sjuksköterskor med specialistkompetens inom aktuellt område. Tillsammans beskriver de specifika medicinska aspekter och omvårdnadsaspekter inom det aktuella området, betydelsen av teamet runt patienten samt hur samverkan är avgörande för vårdutfallet. På detta sätt får du som student en heltäckande bok vad gäller epidemiologi, symtom, tecken, utredning och behandling samt omvårdnad inom medicin respektive kirurgi. I början av varje kapitel finns en fallbeskrivning som utgår från patientens upplevelser och som tydliggör personen. Fallbeskrivningarna är tänkta att spegla ett helhetsperspektiv där patienten och hens situation är i centrum. De författare som bidragit till boken är alla kunniga och engagerade i sina respektive områden. De kommer från olika verksamheter i hela Sverige och ger tillsammans en bred bild av hur det kan vara att vara patient i sjukvården i dag. Vår strävan är att fallbeskrivningarna ska betona samarbete och samverkan där områdena omvårdnad och medicin står jämsides, och där patientens behov styr rangordningen av insatser.

Fakta som återges i böckerna vilar på aktuell forskning inom området. De flesta av författarna har ett stort nationellt nätverk som möjliggör beskrivningar av erfarenhetsbaserad kunskap som inte bara finns hos den enskilde författaren. Den vård och behandling som beskrivs utgår från rådande internationella och nationella riktlinjer och evidens. På så sätt kan böckerna bidra till att det redan i grundutbildningen banas väg för en jämlik medicinsk och kirurgisk vård med hög kvalitet. Böckerna är avsedda att ge den bas som behövs för att arbeta som sjuksköterska inom medicinsk och kirurgisk vård, och motsvarar kunskapskraven för nyutbildade sjuksköterskor. Hänvisning till litteratur som ger möjlighet till fördjupning inom respektive område, erbjuds i varje kapitel. När det gäller grundläggande omvårdnadsåtgärder som inte kan kopplas till en specifik diagnos, till ett specifikt sjukdomstillstånd och till konkreta vårdrutiner, hänvisas det i böckerna till Omvårdnadens grunder och till Vårdhandboken. Alla kapitel har samma struktur och pedagogiska upplägg. De är rikt illustrerade och har återkommande faktarutor där viktiga moment eller aspekter betonas. Vi hoppas att du som student ska ha stor nytta av böckerna Omvårdnad & medicin och Omvårdnad & kirurgi, och att de ska stimulera ditt lärande samt leda till reflektion och ett kritiskt förhållningssätt. Vår förhoppning är att du som färdig sjuksköterska ska känna dig väl förberedd för att tillsammans med läkare och övriga i vårdteamet bidra till en framtida jämlik, god och säker vård inom medicinsk och kirurgisk vård. Redaktörerna Anna Ekwall & Anna M. Jansson Omvårdnad & medicin Christine Kumlien & Jenny Rystedt Omvårdnad & kirurgi

Redaktörernas förord

Denna bok fokuserar på omvårdnad vid och behandling av de vanligaste kirurgiska tillstånden inom såväl allmänkirurgi som urologi, ortopedi och gynekologi. Syftet med boken är att ge en grundläggande kunskap om kirurgiska sjukdomar och vård utifrån både ett medicinskt perspektiv och ett omvårdnadsperspektiv, där läkare och sjuksköterska tillsammans med patienten och övriga i teamet planerar, förbereder, utför och utvärderar den behandling som ges. Boken är indelad i tre delar där den första delen är mer övergripande och inte kopplad till ett specifikt organ eller en specialitet. Här beskrivs akut omhändertagande som kräver kirurgiska åtgärder och medicinsk bedömning och omvårdnad såväl prehospitalt som på akutmottagning. Del I tar även upp patientsäkerhet och betydelsen av teamsamverkan för en säker kirurgisk vård. Ett kapitel berör svåra samtal, ger vägledning i krissamtal och beskriver olika kommunikationsmodeller som kan användas av både sjuksköterska och övriga i teamet. Bruk av alkohol och tobak samt fysisk inaktivitet ger ökad risk för komplikationer och har stor betydelse för utfallet efter ett kirurgiskt ingrepp – kapitlet om levnadsvanor och kirurgi redovisar bland annat dina möjligheter som sjuksköterska att undervisa och förbereda en patient inför en operation. Den första delen handlar även om den pre-, per- och postoperativa vården i samband med kirurgi. Postoperativ smärta, kirurgiska sår och nutrition är viktiga omvårdnadsområden inom kirurgisk vård där sjuksköterskan har ett huvudansvar för planering, bedömning, behandling och utvärdering av insatta åtgärder. Vård och omvårdnad skiljer sig åt beroende på i vilken kontext operationen sker. Allt fler operationer sker som dagkirurgi eller enligt konceptet Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) vilket ställer extra stora krav på säkra rutiner och patientundervisning som inbjuder till delaktighet och en ökad kompetens hos patienten. Vi får också följa med in på anestesi-, operations-, röntgen- och endoskopiavdelningen och få inblick i vad som händer patienten där. Även om du som grundutbildad sjuksköterska inte är behörig att arbeta på dessa avdelningar är det av stor betydelse att känna till vilka rutiner, procedurer och vilken omvårdnad som sker för © Författarna och Studentlitteratur

att på ett optimalt sätt informera och undervisa patienten inför endovaskulära och endoskopiska behandlingar och olika kirurgiska ingrepp. En stor del av sjuksköterskans arbete vid en kirurgisk enhet handlar om att förebygga och tidigt diagnostisera postoperativa komplikationer. Här måste du alltid ligga steget före och ha kunskap om den specifika övervakning som krävs för respektive ingrepp. Sjuksköterska och läkare arbetar sedan tillsammans för att diagnostisera och behandla patienten med ett avvikande postoperativt förlopp. Den andra delen i boken utgörs av organspecifika kapitel med en mer traditionell uppdelning i specialiteter och subspecialiteter till exempel thoraxkirurgi, kärlkirurgi, öron-näsa-halskirurgi och övre- respektive nedre magtarmkanalen. Även specifika ingrepp som till exempel fetmak irurgi och bröst- och plastikkirurgi behandlas. Många av sjukdomstillstånden som tas upp i kapitlen illustreras av fallbeskrivningar där du får följa patientens väg från osäkerheten i prediagnostisk fas till diagnos, omvårdnad vid kirurgisk behandling och till utskrivning från sjukhus. Fallbeskrivningarna syftar till att spegla hela vårdprocessen för den sjuka personen och synliggöra patienter och anhörigas perspektiv och upplevelse. Den tredje och sista delen i boken är tre individspecifika kapitel där den unika fysiologin hos den äldre personen, barnet och den gravida kvinnan ligger i fokus. Många nyutbildade upplever osäkerhet inför dessa patientkategorier. Äldre personer, barn och gravida kvinnor kan alla drabbas av kirurgiska sjukdomar som kräver skyndsam diagnostik och operation. Äldre personer träffar du som sjuksköterska inom all kirurgisk verksamhet. Barn och gravida kvinnor vårdas exempelvis på många sjukhus på en allmänkirurgisk enhet och du som grundutbildad sjuksköterska kan därför komma i kontakt med dem där. Avslutningsvis vill vi poängtera betydelsen av att involvera patienten i teamet utifrån förmåga och önskemål. Vi ska inte vara ett team runt patienten utan ett team tillsammans med patienten. Christine Kumlien & Jenny Rystedt

Författarpresentation

Redaktörer Christine Kumlien är leg. sjuksköterska med inriktning mot kärlkirurgi, professor i vårdvetenskap vid kärlcentrum, Skånes universitetssjukhus, Malmö, samt institutionen för vårdvetenskap vid Malmö universitet.

Ola Bratt är professor i urologi och klinisk cancerepidemiologi vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och verksam som överläkare vid Prostatacancercentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg.

Jenny Lundmark Rystedt är specialist i kirurgi, medicine doktor, och arbetar som överläkare vid lever-, pankreasoch gallvägsteamet, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Jeanette Bäcklund är kontaktsjuksköterska för bröst cancerpatienter på kirurgcentrum vid Norrlands universitetssjukhus och representerar Norrland i nationella ledningsgruppen för sjuksköterskor i bröstcancervård.

Författare

Anna Börjesson är specialist i barnkirurgi, medicine doktor och överläkare på barn- och ungdomskirurgiska kliniken, Skånes universitetssjukhus i Lund.

Martin Almquist är överläkare, docent i kirurgi och arbetar vid kirurgiska kliniken, Skånes universitetsjukhus i Lund. Malin Andersson är leg. sjuksköterska och enhetschef, på Thoraxkirurgiavdelning, Skånes universitetssjukhus i Lund. Eva Angenete är professor och överläkare. Eva arbetar som kolorektalkirurg på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/ Östra och forskar vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Bo-Michael Bellander är docent och överläkare vid Neuro kirurgiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset i Solna. Kaisa Bjuresäter är leg. sjuksköterska, filosofie doktor i omvårdnad och arbetar som universitetslektor och klinisk lektor vid institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet. Katarina Björses är specilist i kärlkirurg, medicine doktor och överläkare på Kärlcentrum, Skånes universitetsjukhus i Malmö. Ingrid Bolmsjö är präst och senior professor i vårdvetenskap. Per Bosemark är överläkare och medicine doktor i ortopedi, verksam vid ortopedkliniken vid Skånes universitets sjukhus.

Eva Carlsson är universitetsöversjuksköterska, stomiterapeut, doktor i medicinsk vetenskap, docent i omvårdnad och arbetar på Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Östra och som adjungerande lektor vid institutionen för vård vetenskap och hälsa, Sahlgrenska akademin vid Göteborgs Universitet Maria Cornelius är överläkare verksam vid kirurgkliniken på Helsingborgs lasarett. Hanna de la Croix är docent i kirurgi och överläkare, verksam vid Sahlgrenska sjukhuset/Östra i Göteborg och registerhållare för Svenskt Bråckregister. Marita Dalvindt är specialistsjuksköterska i hjärtsjukvård, verksam vid Thoraxkirurgiavdelning, Skånes universitetssjukhus i Lund och doktorand vid Lunds universitet. Mikael Ekelund är överläkare och docent i kirurgi verksam som sektionschef för Akutkirurgi, Traumakirurgi & Laparoskopi-Bukväggskirurgi vid Skånes universitetssjukhus. Mirjam Ekstedt, leg sjuksköterska, professor i vårdvetenskap, ledare för forskargruppen ReAction vid institutionen för Hälsa och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet i Kalmar och affilierad forskare vid Institutionen för Lärande, Informatik, Management och Etik, Karolinska Institutet. Hon har en docentur inom systemsäkerhet i vården från KTH.

Författarpresentation

Anna Ekwall är specialistsjuksköterska i akutsjukvård och docent vid institutionen för hälsovetenskaper, Lunds universitet och verksam inom Akutsjukvård och internmedicin, Skånes universitetssjukhus.

Linda Jensen är specialistsjuksköterska med inriktning mot hälso - och sjukvård för barn och ungdomar, fil.mag. i pediatrisk omvårdnad och arbetar som universitetsadjunkt på Institutionen för vårdvetenskap, Malmö universitet.

Peter Elbe är kirurg och biträdande överläkare på Medicinsk enhet Övre buk, Karolinska Universitetssjukhuset och doktorand vid Karolinska Institutet och bedriver bland annat forskning om tidig cancer i matstrupen

Marie Joelsson är kontaktsjuksköterska på endokrin & sarkomteamet och forskningssjuksköterska vid kirurgmottagningen Skånes universitetssjukhus i Lund.

Carina Elmqvist är leg. sjuksköterska, filosofie doktor i vårdvetenskap och verksam som forskningsledare för kunskapscentrum akut vård (KAV) och arbetar som lektor inom akutsjukvård vid institutionen för hälso- och vårdvetenskap, Linnéuniversitetet Växjö. Anna Forsberg är leg. sjuksköterska och professor i vårdvetenskap med inriktning mot organtransplantation vid Lunds universitet samt Skånes universitetssjukhus och har erfarenhet av vården i samband med transplantation av bukorgan och thoraxorgan från både Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och Skånes universitetssjukhus i Lund. Susanne Georgsson är leg. barnmorska, professor och rektor vid Röda Korsets Högskola i Huddinge. Louise Hafsten är leg. sjuksköterska och arbetar kliniskt som forskningssjuksköterska på Öron- näs- och halskliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset samt är doktorand vid Institutionen för kliniska vetenskaper, Avdelningen för öron-, näs- och halssjukdomar på Göteborgs universitet. Annette Holst-Hansson är sjuksköterska inom diagnostisk radiologi, specialistsjuksköterska inom onkologi, doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som universitetsadjunkt vid institutionen för hälsovetenskaper, Medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Ami Hommel är specialistsjuksköterska i kirurgisk omvårdnad med inriktning ortopedi och professor på institutionen för vårdvetenskap Malmö universitet och Skånes universitetssjukhus. Kjell Ivarsson är specialist i kirurgi och disputerad inom området och har tillsammans med Martin Lindsten skrivit böcker och vetenskapliga artiklar i ämnet akut buk. Jenny Jakobsson är specialistsjuksköterska i kirurgisk vård, doktor i medicinsk vetenskap och arbetar som biträdande lektor på institutionen för vårdvetenskap, Malmö universitet.

Göran Laurell är professor i öron-, näs- och halssjukdomar på Uppsala universitet och överläkare vid Öron- näs- och halskliniken, Akademiska sjukhuset. Annette Lennerling är leg. sjuksköterska och koordinator i samband med transplantation av bukorgan och levande donation och arbetar på Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Annette är docent i vårdvetenskap och adjungerad klinisk lektor på institutionen för vårdvetenskap och hälsa, Sahlgrenska Akademin vid Göteborgs universitet. Hans Lindgren är överläkare och docent i endovaskulär behandling, verksam som sektionsansvarig läkare för interventionell radiologi vid kärlsektionen på Helsingborgs lasarett. Martin Lindsten är specialistläkare i allmänkirurgi, verksam vid Bäckenbottencentrum Kirurgi vid Skånes universitets sjukvård i Malmö. Synnöve Lott är leg. sjuksköterska, specialissjuksköterska inom intensivvård och arbetar som smärtsjuksköterska på Skånes Sjukhus Nordväst, Helsinborgs Lasarett. Marlene Malmström är leg. sjuksköterska och docent, verksam vid Lunds universitet och VO kirurgi och gastro enterologi vid Skånes universitetssjukhus. Daniel Millbourn är överläkare och medicine doktor, verksam som kirurg vid Kirurgkliniken i Sundsvall. Daniels forskning är inriktad mot kirurgisk teknik vid bukväggsförslutning och Daniel och har under många år bedrivit undervisning av ST-läkare i bråckkirurgi och Basal Kirurgisk Teknik (BKT). Christina Monsen är leg. sjuksköterska, specialistsjuk sköterska inom operation och dr med.vet. Christina arbetar som vårdutvecklare på avdelningen för strategisk omvårdnadsutveckling, Skånes universitetssjukhus med fokus på sårbehandling och för primärvården i Region Skåne. Carl Montan är specialist i kärlkirurgi, överläkare och medicine doktor, Karolinska universitetssjukhuset.

Författarpresentation

Niklas Nielsen är professor i anestesi och intensivvård och arbetar som överläkare på Helsingborgs lasarett. Johan Nilsson är professor och överläkare verksam inom thoraxkirurgi, Skånes universitetssjukhus i Lund. Ulrika Nilsson är anestesisjuksköterska och professor i omvårdnad vid Institutionen för neurobiologi, vårdveten skap och samhälle, Karolinska Institutet, Stockholm, Perioperativ Medicin och Intensivvård, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm. Erik Nordenström är överläkare, docent i kirurgi och endokrinkirurg på Skånes universitetsjukhus i Lund. Aron Onerup är specialistläkare i barn- och ungdomsmedicin, medicine doktor och arbetar vid Barncancercentrum på Drottning Silvias Barnsjukhus i Göteborg. Mona Persenius är leg. sjuksköterska med specialistutbildning inom anestesi- och intensivvård, fil.dr och docent i omvårdnad vid Karlstads universitet. Eva Persson är leg. sjuksköterska, doktor i medicinsk veten skap och docent i omvårdnad. Eva arbetar som universitetslektor vid institutionen för hälsovetenskaper, medicinska fakulteten vid Lunds universitet. Karin ”Kiku” Pukk Härenstam docent i hälso- och sjukvårdsorganisation och systemsäkerhet vid Karolinska Institutet. patientsäkerhetsansvarig och biträdande överläkare på Barnakuten, Astrid Lindgrens barnsjukhus. Helena Rosén är sjuksköterska, filosofie doktor med inriktning omvårdnad och arbetar som universitetsadjunkt vid Lunds universitet. Annica Rosvall är leg. sjuksköterska med specialistutbildning inom intensivvård och anestesi. Annica arbetar som universitetsadjunkt och är doktorand i vårdvetenskap vid institutionen för vårdvetenskap vid Malmö universitet samt vid Endoskopimottagningen i Malmö vid Skånes universitetssjukhus. Maria Sandberg är kontaktsjuksköterska för bröstcancerpatienter på kirurgcentrum vid Norrlands universitetssjukhus. Maria representerar Norrland i nationella ledningsgruppen för sjuksköterskor i bröstcancervård och är processledare vid RCC.

Ann Sohl är sjuksköterska, specialistsjuksköterska i anestesi och intensivvård och arbetar både som traumakoordinator i Region Kronoberg och som anestesisjuksköterska på operationsenheten i Växjö. Katja Stenström Bohlin är överläkare, medicine doktor, och verksam vid Kvinnokliniken Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Malin Sternby Eilard är medicine doktor, specialist i kirurgi och arbetar som överläkare inom leverkirurgi och transplantation av bukorgan vid Transplantationscentrum, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. Helena Thulin är universitetssjuksköterska, medicine doktor och arbetar som sjuksköterska på urologisk vård avdelning vid Karolinska universitetssjukhuset samt forskar och undervisar på Karolinska institutet. Ylva Tiblom Ehrsson är legitimerad sjuksköterska och medicine doktor. Ylva arbetar kliniskt som kontaktsjuksköterska vid Öron-, näs- och halsmottagningen, Helsingborgs lasarett och som forskare vid Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Enheten för Öron-, näs- och halssjukdomar, Uppsala universitet. Hanne Tönnesen är professor och forskargruppsledare vid Kliniskt centrum för hälsofrämjande vård, överläkare vid Beroendecentrum i Malmö och Direktör WHO. Ann-Christin von Vogelsang är docent i omvårdnad vid Karolinska Institutet, specialistsjuksköterska inom operationssjukvård och arbetar som omvårdnadsansvarig på tema Hjärta, Kärl och Neuro, Karolinska Universi tetssjukhuset. Eva Walberg är leg. sjuksköterska och specialistsjuksköterska inom anestesi, med mångårig erfarenhet som smärtsjuksköterska. Kristina Åhsberg är läkare och doktor i medicinsk vetenskap med inriktning kirurgi och arbetar som sektionsansvarig överläkare på Kirurgiska kliniken Hallands sjukhus i Halmstad.

FALLBESKRIVNING 3.1:1 INGRID, 78 ÅR

kut buksmärta utan föregående trauma är en av de vanligaste sökorsakerna på akutmottagningar runt om i landet. De bakomliggande tillstånden kan vara livshotande eller helt ofarliga och listan över möjliga differentialdiagnoser är lång. Oavsett bakomliggande tillstånd omfattar den primära handläggningen och omvårdnaden av dessa patienter dock samma grundläggande överväganden och åtgärder. I detta kapitel ges en grundläggande beskrivning för dig som blivande sjuksköterska på såväl grundsom avancerad nivå av vilka sjukdomar som kan ligga bakom akuta buksmärtor, hur människor med buksmärta uttrycker symtom och tecken på ohälsa och sjukdom, samt hur ett korrekt omhänder tagande och god omvårdnad av dessa patienter går till. Bokens övriga kapitel ger mer ingående beskrivningar av olika bakomliggande sjukdomar. All personal som arbetar för att hjälpa personen med buksmärta har sina definierade uppgifter och gemensamt för dem alla är den avgörande betydelsen av ett gott bemötande och god kommunikation mellan teammedlemmarna. Kapitlet är främst fokuserat på sjuksköterskans arbete, men även läkarens roll och uppgifter diskuteras, liksom sjuksköterskans samverkan med övriga teammedlemmar.

Du arbetar som sjuksköterska på akutmottagningen i en mindre stad. Ingrid är 78 år gammal och bor själv sedan maken dog för ett år sedan. Hon har firat julafton med sina vuxna barn och inkommer på juldagens förmiddag med sin äldste son till akutmottagningen där du arbetar. Hon vaknade på morgonen med smärtor i buken och smärtorna har hastigt tilltagit. Det gör ont i hela buken, hela tiden, och det började plötsligt. Hon känner sig påverkad och matt. Eftersom hennes make dog i metastaserande tjocktarmscancer och insjuknade första gången med ett smärtsamt ileus (tarmvred) är Ingrid orolig för att hon har drabbats av samma sak som maken, men hon uttrycker inte denna rädsla eftersom hon är rädd att få sina farhågor bekräftade. Fundera över: • Vilka är de viktigaste kirurgiska diagnoserna att ha i åtanke i detta skede? • Hur kan du som sjuksköterska fånga upp Ingrids outtalade oro och rädsla?

Akuta buksmärtor – vårdens uppgifter Utgångspunkten vid omhändertagandet av en person med buksmärtor är att människan är en person med en sjukdom och inte sjukdomen förkroppsligad. Det är viktigt att möta och behandla patienter med akuta buksmärtor på ett sätt som är både strukturerat och personcentrerat (Ekman m.fl. 2011). En central utgångspunkt i alla patientmöten är att ställa frågan hur personen själv förstår det som händer och att lyssna till hens berättelse. Att på bästa sätt åskådliggöra och få fram symtom och sökorsak handlar om kommunikation och meningsskapande (Lenz m.fl. 1997; Dodd m.fl. 2001). Det är högst osannolikt att någon söker kirurgisk vård och säger: ”Mina levervärden är så dåliga/mitt amylasvärde är så högt, kan ni hjälpa mig?” Däremot söker sig patienten till hälso- och sjukvården på grund av symtom, som till exempel illamående, eller smärtor som i fallbeskrivning 3.1. Symtom kan beskrivas som upplevelse av ohälsa, alltså att personen upplever och sedan uttrycker upplevelsen av exempelvis oro, smärta eller klåda. När personer berättar om symtom på ohälsa sker det inom kulturella sammanhang, den omgivning och den situation som de lever i, och symtomet ska därför undersökas mot bakgrund av detta. Personen som söker för ont i buken tolkar sina upplevelser av ohälsa och berättar om dessa för dig som sjuksköterska och du försöker förstå hens berättelse. Akut smärta är en av de absolut vanligaste orsakerna till att människor söker akut sjukvård. När dessa smärtor © Författarna och Studentlitteratur

KAPITEL 3

kommer från buken eller bröstet förknippas de av många med en stark känsla av hot mot liv och hälsa. Personer med buksmärta söker sjukvården för att få: • akut symtomlindring (främst av själva smärtan,

men även till exempel illamående)

• svar på om tillståndet är livshotande (till exempel

cancer, stor blödning, hjärt-kärlsjukdom) och vid behov behandling för tillståndet • svar på varför det gör ont (det vill säga en specifik diagnos). Läkaren inriktar sig i patientmötet på anamnes, diagnostik och behandling ur ett medicinskt perspektiv för att underbygga och fatta beslut som rör: • akuta livräddande åtgärder • akut smärtbehandling

• behov av akuta röntgenundersökningar • sjukhusinläggning eller hemgång • vidare behandling och uppföljning.

Att handläggningen på akutmottagningen är inriktad på akut symtomlindring, behandling av livshotande tillstånd samt beslut om fortsatt handläggning innebär att beskedet om diagnos kan dröja. Det kan vara frustrerande för såväl sjukvårdspersonal som patienten och dennes närstående att inte veta varför hen har ont. Erfarenheten visar dock att patientens frustration kan minskas om man som vårdpersonal vid lämpliga tillfällen och gärna återkommande: • lyssnar till och bekräftar patientens tankar • förklarar hur arbetet på akutmottagningen är upplagt • berättar att handläggningen syftar till att utesluta,

utreda eller behandla tillstånd som kan vara farliga på kort eller lång sikt • talar om vad som kommer att hända härnäst, såväl på akutmottagningen som under tiden närmast därefter. I detta har sjuksköterskan liksom all vårdpersonal som arbetar runt patienten en viktig roll.

Symtom och tecken Då målet med den medicinska handläggningen på akutmottagningen är att utesluta akut livshotande/behandlingskrävande tillstånd, samt fatta beslut om vidare hand läggning (snarare än att ställa slutlig diagnos) måste vårdteamets alla medlemmar känna till de vanligaste och viktigaste sjukdomarna och differentialdiagnoserna som kan ge akuta buksmärtor.

•

Akuta buksmärtor

Kirurgiska diagnoser De fem viktigaste kirurgiska diagnoserna att överväga och utesluta hos patienter som söker för högt belägna eller diffusa buksmärtor i kombination med allmänpåverkan, cirkulatorisk påverkan och/eller smärtpåverkan är 1 Rupturerat abdominalt aortaaneurysm (rAAA) 2 Tarmischemi (nedsatt blodförsörjning till del av tarmen) 3 Ileus (med eller utan strangulation av tarm) 4 Perforerat ulkus (sår genom sjuklig process) 5 Pankreatit (inflammation i bukspottkörteln) Vanliga kirurgiska diagnoser som oftast inte är i stunden livshotande men ändå kräver behandling är (inom parentes den del av buken som oftast gör ont vid dessa tillstånd, figur 3.1): • gallstenssjukdom (inklusive kolecystit, kolangit)

(under höger revbensbåge)

• appendicit (blindtarmsinflammation) (höger fossa) • divertikulit (inflammation i tarmficka) (vänster fossa) • tumörsjukdom i mag-tarmkanalen (varierande) • njurstensanfall (ensidigt i flanken, ibland med

utstrålning mot ryggen).

En översikt över viktiga kirurgiska diagnoser baserad på bakomliggande patofysiologiska mekanismer finns i faktaruta 3.1.

Icke-kirurgiska diagnoser Det finns också ett antal diagnoser som kan ge akut buksmärta och i vissa fall även kräver någon form av invasiv åtgärd, men som traditionellt handläggs av läkare inom annan specialitet än kirurgi. Viktiga invärtesmedicinska exempel där buksmärtorna ofta är högt belägna eller diffusa är: • hjärtinfarkt • lungemboli

• aortadissektion (sprucket inre vägglager i stora

kroppspulsådern) • svår pneumoni (framför allt bilateral) • acidos (syra-basrubbning) vid svår diabetes.

Gynekologiska smärtor är ofta lågt belägna och kan orsakas av: • extrauterin graviditet • ovarialtorsion

• rupturerad ovarialcysta • salpingit.

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

Av dessa är extrauterin graviditet (utomkvedshavandeskap) och ovarialtorsion (tillstånd där äggstocken snor sig runt sin egen axel) de mest akuta tillstånden som båda kräver akut kirurgi. Den vanligaste diagnosen är dock ruptur av ovarialcysta (sprucken äggstockscysta) som läker ut spontant. Salpingit (äggstocksinfektion) kan också ge buksmärta. Urologiska tillstånd som kan orsaka akuta buksmärtor är: • avstängd pyelonefrit • testistorsion • njurstensanfall.

Av dessa är de två första de mest akuta, avstängd pyelonefrit (samtidig inflammation i njurbäcken och njure) samt testistorsion (testikeln har vridit sig runt sin egen axel). Men vanligast är njurstensanfall och dessa handläggs initialt ofta av läkare inom kirurgisk specialitet. För vidare beskrivning av flertalet av dessa diagnoser hänvisas till kapitel 21 Urologi, 29 Gynekologi och 33 Den gravida patienten. Se även systerboken Omvårdnad & medicin som beskriver omvårdnad vid invärtesmedicinska sjukdomar. I omvårdnaden av dessa patienter bör sjuksköterskan även utifrån patientens ålder, allmäntillstånd och övriga reaktioner på tillståndet beakta en mängd omvårdnads-

diagnoser. Först och främst bör du som sjuksköterska uppmärksamma eventuell nedsatt förmåga att hålla fria luftvägar vid svår allmänpåverkan. Rent somatiskt relaterade omvårdnadsdiagnoser handlar om infektionsrisk sekundär till bakomliggande sjukdomar och påverkat immunförsvar, liksom risk för sepsis. En person med smärta, illamående och kräkningar har samtidigt svårt att hålla sig ren och tänka på kläder. Vidare kan elimina tion av urin och avföring vara påverkad. Patienten får sannolikt inte i sig någon föda i samband med det akuta buktillståndet. Här uppstår således omvårdnadsdiagnosen nedsatt egenvårdsförmåga avseende såväl personlig hygien och påklädning som ätande och toalettbesök. Dysfunktionell urintömning kan uppstå på grund av att miktionen (urinblåsetömningen) kan vara påverkad av smärta, dehydrering (uttorkning), blödning och så vidare. Upplevelsen av att inte klara sig själv och att inte kunna hantera situationen kan göra att patienten känner en förlust av sin kontroll och värdighet. Risk för hotad värdighet och känsla av maktlöshet bör finnas med i sjuksköterskans bedömning. En patient som inte vet orsaken till sina bukbesvär och inte heller kan påverka situationen är i en stressande hälsosituation. Det är då viktigt att beakta den mycket vanliga och, som i fallbeskrivning 3.1, outtalade ängslan och oron för att det ska vara en allvarlig diagnos, samt rädslan för de undersökningar och behandlingar som

epigastrium

höger arcus

höger fossa

vänster arcus

vänster fossa FIGUR 3.1 Akuta buksmärtor

– vanliga smärtlokalisationer. Illustration: Jeanette Engqvist.

KAPITEL 3

FAKTARUTA 3.1 BIOPSI – KIRURGISKA DIFFERENTIALDIAGNOSER VID AKUT BUKSMÄRTA

Viktiga traditionellt kirurgiska differentialdiagnoser vid akut buksmärta. Minnesregeln BIOPSI utgår från orsaken bakom smärtorna och omfattar så gott som alla relevanta kirurgiska diagnoser. B–b lödning (till exempel rAAA, blödning från mjälte och lever, psoas- eller rektusmuskel) I – i schemi (lokal syrebrist i vävnad) (främst akut och långvarig tarmischemi, ibland andra organ som till exempel njure, mjälte) O–o bstruktioner (ileustillstånd, gallstens- och njurstenssjukdom) P–p erforationer (till exempel ulkus, tumörer, appendicit och divertikulit) S – s ekundära orsaker (till exempel tumör, trauma, iatrogent orsakad av läkaråtgärd eller sjukhusvård) I – i nflammationer eller infektioner (till exempel pankreatit, appendicit, divertikulit, kolecystit (inflammation i gallblåsan), kolangit (infektion i gallgångarna), okomplicerat ulkus) K äll a: Lindsten & Ivar sson, Akut buk 3.0 – en sammanfat tning.

•

Akuta buksmärtor

kan behövas. Beroende på patientens tidigare resurser kan en ineffektiv stresshantering uppstå om patienten saknar redskap och strategier att hantera den aktuella situationen. För äldre personer finns nästan alltid risk för hudskada och fall, liksom förvirring på grund av hög feber eller uttorkning. Som sjuksköterska ansvarar du för att utföra en fallriskbedömning och utifrån den sätta in de åtgärder som krävs. Risk för perioperativ lägesskada bör beaktas om patienten ska föras till operation och förebyggande tryckavlastande åtgärder ska sättas in omgående. Risk för hudskada och i värsta fall trycksår är ett misslyckande för omvårdnaden och ett lidande för patienten som drabbas. Även på akutmottagningen ska detta alltid förebyggas och sjuksköterskan ansvarar för riskbedömning och förebyggande åtgärder mot trycksår. Sjuksköterskans första och främsta uppgift vid handläggningen av dessa patienter är att snabbt etablera en tillitsfull vårdrelation präglad av empati, förståelse och respekt. En aspekt av stor pedagogisk betydelse är hur patienten själv förstår och tolkar sitt mående. Centralt är att du: • lyssnar på patientens berättelse • systematiskt undersöker patientens kropp

• bedömer patientens olika uttryck och reaktioner • identifierar patienter med cirkulatorisk påverkan eller

behov av tidig smärtlindring.

FALLBESKRIVNING 3.1:2 INGRID, 78 ÅR

Du är den sjuksköterska som möter Ingrid. Du ber henne omedelbart att berätta bakgrunden till sitt besök på akutmottagningen. Även sonen som har följt med görs delaktig och ombeds fylla i det som Ingrid inte själv orkar eller kan informera om. Undersökningen av Ingrid gör att de viktigaste kirurgiska diagnoserna du överväger i det här skedet är: • • • •

rupturerat aortaaneurysm tarmischemi, ileus (med strangulation) perforerat ulkus pankreatit.

Andra kirurgiska diagnoser som också kan ge svåra akut insättande buksmärtor är bland annat njurstens- och gallstensanfall, men dessa är inte ett lika akut hot mot patientens hälsa. Även invärtesmedicinska diagnoser som hjärtinfarkt och aortadissektion bör övervägas.

Vid triageringen framkommer följande vitalparametrar: • • • • • • •

andningsfrekvens 23 andetag/minut syrgasmättnad 95 % utan syrgas puls 95 slag/minut blodtryck 100/70 mmHg medvetandegrad RLS 1 temperatur 37,3 °C smärta enligt NRS 8.

Frågan är då: Vilken prioriteringsgrad får denna patient enligt RETTS? Eftersom Ingrid är smärtpåverkad gör du endast en varsam undersökning av buken samt kontrollerar respiration, cirkulation och smärta. Sedan kontaktar du som sjuksköterska jourhavande kirurg för ordination av smärtlindring samt undersökning av patienten. För fortsatt handläggning krävs samverkan med övriga medlemmar i teamet.

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

Initial bedömning Ibland är det bråttom och då krävs det att du som sjuksköterska är synnerligen observant, att du noggrant övervakar patienten avseende vitalparametrar och i samarbete med handläggande läkare agerar snabbt och effektivt. Den första frågan man ska ställa sig vid mötet med dessa patienter är alltid: Är patientens tillstånd akut livshotande? Denna initiala bedömning sker normalt antingen prehospitalt eller vid triagering på akutmottagningen. Det finns olika verktyg för att genomföra denna bedömning, bland annat tidigare nämnda rapid emergency triage and treatment system (RETTS), vilka beskrivs i kapitel 1 Akut omhändertagande.

Hur bråttom är det? Nedan följer tre scenarier med beskrivningar av beslut och åtgärder vilka du som sjuksköterska förväntas kunna genomföra självständigt. De korrelerar delvis med patienter av prioriteringsgrad 1-2-3 (röd-orange-gul) enligt RETTS, men utgör ingen exakt beskrivning av dessa grupper (faktaruta 3.2). Omedelbart omhändertagande Omedelbart omhändertagande krävs vid vad som ofta kallas påverkat allmäntillstånd. Detta kan bland annat yttra sig i form av andnöd (A, B), blekhet, kallsvettning, snabb och tunn puls och/eller lågt blodtryck (C), svår smärtpåverkan, ångest och/eller sänkt medvetandenivå (D, E). Omedelbara omvårdnadsåtgärder Sänk huvudändan och/eller höj benen men skydda luftvägarna (framför allt om patienten kräks). Stanna hos patienten hela tiden och ge syrgas via mask eller grimma. Tillkalla läkare omedelbart. Sätt minst en grov PVK (perifer venkateter) och ge eventuell ordinerad vätska. Samtidigt som du sätter PVK tar du ordinerade standardblodprover, blodgruppering och bastest. Om möjligt, be en kollega analysera venös blodgas på akutmottagningen. Beställ även den mängd blod som läkaren har ordinerat (varierar från fall till fall). Koppla EKG. Räkna med att patienten behöver KAD (urinkateter) för noggrann mätning av urinmängder varje timme (så kallad timdiures). Har patienten pågående kräkningar kan i vissa fall läkaren ordinera en ventrikelsond (v-sond) direkt, men både KAD och v-sond kan som regel vänta tills patientens tillstånd har stabiliserats (om inte v-sond behövs för att skydda patientens luftvägar). Överväg tidig smärtstillning. 58

FAKTARUTA 3.2 AKUTA BUKSMÄRTOR OCH ALLMÄNPÅVERKAN – INITIALA ÅTGÄRDER

Initiala åtgärder som kan bli aktuella hos patienter med akuta buksmärtor och allmänpåverkan. Ordineras av läkare med undantag av syrgas och venös infart (det vill säga katetrar och venportar, se avsnittet Hur bråttom är det?) • Syrgas (10 l syrgas på mask, gäller alltid i akutskedet) • Venös infart (i första hand minst två gröna PVK, en i vardera armveck) • Kristalloid vätska intravenöst vid cirkulatorisk chock (men behandla aldrig ett systoliskt blodtryck som ligger över 80–100 mmHg för att inte förvärra blödning från rAAA, se kapitel 24 Kärlkirurgi för detaljer) • Smärtbehandling (i första hand 2,5–5 mg ren opioid intravenöst, morfin eller ketobemidon) • Överväg ventrikelsond (skyddar luftvägar vid kräkning, avlastar tarmen) • Överväg KAD (att mäta diuresen, urinproduktionen, är det enda säkra sättet att övervaka cirkulationen)

Akut omhändertagande inom 15 minuter Akut omhändertagande inom 15 minuter bör ske av en person med svåra buksmärtor, hög feber och/eller visar begynnande allmänpåverkan eller begynnande blodtrycks- och pulspåverkan. Personen kan ha en lokal eller generell peritonit (bukhinneinflammation), men det kan vara svårt att bedöma. Akuta omvårdnadsåtgärder Överväg att sänka huvudändan och/eller höja benen. Skydda luftvägarna om patienten kräks. Stanna hos patienten hela tiden och ge syrgas på mask eller grimma. Tillkalla läkare skyndsamt. Sätt minst en grov PVK i en perifer ven och ge ordinerad vätska i snabb takt. Samtidigt som du sätter PVK tar du ordinerade standardblodprover, blodgruppering och bastest. Vid misstanke om sepsis ska du blododla enligt ordination. Påbörja urinmätning. Eventuellt behöver en KAD och/eller v-sond sättas. Överväg tidig smärtstillning. Snabbt omhändertagande Tillstånd som kräver snabbt omhändertagande är en person med svåra smärtor, eventuellt med andra symtom från mag-tarmkanalen som illamående och kräkning, men som inte är påtagligt påverkad i sitt allmäntillstånd eller i andning och cirkulation.

KAPITEL 3

Snabba omvårdnadsåtgärder Undersök patientens buk genom palpation, sätt PVK och ta ordinerade blodprover samt kontrollera om blodgruppering har gjorts (om personen behöver opereras). Påbörja urinmätning och undervisa patienten i att hen inte får äta och dricka utan kommer att få vätska via dropp i väntan på ytterligare diagnostik och behandling. Erbjud patienten att skölja munnen med vatten alternativt med fuktad skumgummitork. Skatta patientens smärta med smärtskala, som till exempel NRS, och följ smärtans utveckling kontinuerligt. Diskutera med läkaren om frikostig smärtbehandling vid minsta misstanke om smärta.

Smärtbehandling vid akut buksmärta Vid buksmärtor kan symtombilden variera kraftigt beroende på bakomliggande orsaker och faktorer kopplade till den enskilde individen. Smärtan kan ha olika lokalisation, karaktär, intensitet, varaktighet och finnas där hela tiden eller komma och gå (så kallad intervallsmärta). En god del av omhändertagandet av patienter med akut smärta är att ge smärtbehandling i någon form. Om patienten har ont måste du som sjuksköterska kontakta läkaren så att beslut om smärtbehandling omedelbart kan komma till stånd. Som akutsjuksköterska får du inte behandla smärta utan ordination, men du kan alltid bekräfta patientens lidande och vara närvarande i situationen. Traditionellt har man ofta valt att avstå från att ge smärtbehandling till patienter med akuta buksmärtor tills fullständig klinisk undersökning gjorts eller slutlig diagnos ställts. Det görs i syfte att minska risken för felaktig bedömning av symtom och undersökningsfynd. Aktuell forskning ger dock en annan bild, och i en systematisk litteraturgenomgång (Manterola m.fl. 2007) har man kunnat konstatera att administration av opioider parenteralt (utanför tarmkanalen, till exempel i blodbanan eller under huden) till patienter med akut buksmärta inte tycks innebära någon ökad risk för vare sig felaktig diagnostik eller felaktig handläggning. Detta gäller oavsett i vilket skede av handläggningen man ger denna behandling. Samtidigt saknas på många håll etablerade kliniska riktlinjer för när smärtbehandling ska ges och mer forskning behövs. Det finns flera rent medicinska anledningar till att det är önskvärt att tidigt smärtbehandla dessa patienter. Den somatiska stress som följer på svår smärta försämrar rimligen en redan sjuk patients hälsotillstånd (inte minst hos äldre individer där hjärta och kärl kan vara känsliga för stress och konfusion är vanligt). En svårt

•

Akuta buksmärtor

smärtpåverkad patient har även svårt att medverka vid anamnestagning (inhämtande av sjukdomshistoria) och status. En väldigt tydlig effekt av smärtbehandling kan ge vägledning om bakomliggande diagnos – vid njurstenssmärtor brukar injektion med non steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) kunna så gott som återställa patienten helt inom en kvart. Men preparat ur denna läkemedelsgrupp ska ges med försiktighet till äldre personer och patienter med känd njur- eller hjärtsjukdom. Utebliven effekt av given smärtbehandling kan också i vissa lägen ge diagnostisk information. Till exempel är ischemisk smärta oftast väldigt svår att behandla, även med höga doser opioid intravenöst, och ett muskelförsvar vid peritonitretning maskeras inte av opioid eller NSAID även om själva smärtorna avtar. Överväg alltid även andra symtomlindrande behandlingar: • smärtor, feber – paracetamol intravenöst (ett bra

komplement till opioider, dock inte vid leverpåverkan eller överkänslighet) • illamående med eller utan kräkningar – till exempel injektion av metoklopramid eller ondansetron. Sammanfattningsvis kan man säga att frågan om smärtbehandling vid akuta buksmärtor fortfarande är omdisku terad, och i väntan på mer etablerade kliniska riktlinjer rekommenderas därför att man till patienter med svår akut buksmärta tidigt ordinerar 2,5–5 mg opioid intravenöst i omgångar tills adekvat smärtbehandling uppnås. Samtidigt ska man så långt det är möjligt ta anamnes och status innan smärtbehandlingen påbörjas. Detta bör gälla såväl på akutmottagningar som inom primärvården och prehospitalt. Även här är det värt att betona vikten av att alla medlemmar i teamet runt patienten har en god kommunikation, och att du som sjuksköterska får, och annars efterfrågar, tydliga ordinationer avseende smärtbehandling och riktlinjer för hur du ska agera om patientens smärta tilltar, förändras eller givna läkemedel inte har förväntad effekt.

Diagnostik Anamnes (sjukhistoria) Första steget i vårdteamets möte med en patient som söker för akuta buksmärtor är att lyssna till patientens berättelse om sina symtom. En förutsättning för att göra en rimlig analys och korrekt identifiera medicinska diagnoser och

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

FALLBESKRIVNING 3.1:3 INGRID, 78 ÅR

rupturerat aortaaneurysm tarmischemi, ileus (med strangulation) perforerat ulkus pankreatit.

omvårdnadsdiagnoser är att känna till och veta vilka symtombilder som är vanliga vid de olika tillstånd som kan ge akut buksmärta (se tidigare i detta kapitel). Om du som sjuksköterska träffar patienten först på vårdavdelningen har viss information redan utbytts på akutmottagningen. Då var patienten kanske smärtpåverkad, orolig och rent allmänt besvärad av sina symtom. I ett lugnare skede på avdelningen, när patienten blivit smärtlindrad och fått vätska i form av infusion har hen kanske bättre ork att mer utförligt beskriva hur allt började. Så även om vissa obligatoriska frågor redan har ställts är det rimligt att du som sjuksköterska upprepar dem för att kunna prioritera mellan olika omvårdnadsdiagnoser. Det händer att information som är viktig för den medicinska handläggningen inte framkommer eller förbises i det initiala skedet. Dessutom kan situationen ha förändrats i någon väsentlig aspekt sedan patienten lämnade akutmottagningen. Följande frågeställningar bör besvaras av anamnes och undersökning och ligga till grund för teamets resonemang:

Vid triageringen framkommer följande vitalparametrar: • • • • • • •

• Var är smärtan lokaliserad? Har smärtan flyttat sig • • •

•

• •

• Föreligger trauma? I så fall ska specifik

handläggningsmodell för trauma användas, till exempel ATLS, PHTLS eller TNCC (se kapitel 2 Trauma, avsnittet Utbildning samt faktaruta 2.3 Trauma – konceptutbildningar). • Hur är patientens allmäntillstånd? • När och hur debuterade smärtan? • Vilken karaktär har smärtan: molande, huggande, skärande och så vidare? 60

andningsfrekvens 23 andetag/minut syrgasmättnad 95 % utan syrgas puls 95 slag/minut blodtryck 100/70 mmHg medvetandegrad RLS 1 temperatur 37,3 °C smärta enligt NRS 8.

• • • •

eller ändrat karaktär? Feber? Infektionstecken från luftvägar eller annan infektionsfokus? När åt och drack patienten senast? Har patienten mått illa eller är hen illamående nu? Kräkningar? Hur ser kräkningarna ut: blodiga, svarta, övrigt maginnehåll? När kräktes patienten: plötsligt och oväntat, efter måltid och så vidare? När hade patienten avföring eller gasavgång senast? Fråga också hur ofta patienten har avföring i vanliga fall. Även om det är önskvärt med avföring en gång per dag är det långt ifrån alla som tömmer tarmen så ofta. Hur såg avföringen ut: upphävd avföring-gasavgång, diarréer, blod per rektum, ändrade avföringsvanor, kittfärgad avföring (ikterus)? Har patienten haft liknande besvär tidigare? Miktion (urinblåsetömning) till exempel dysuri (störning av urinavsöndringen), täta trängningar, makroskopisk hematuri (blod i urinen), porterfärgad urin (ikterus)? Viktnedgång? Dysfagi (svårigheter att svälja)? Kan tala för bakomliggande malignitet. Liknande symtom i omgivningen? Nyligen genomförd utlandsresa? Symtom från yttre genitalia? Känd pågående graviditet?

KAPITEL 3

• Har patienten haft några andra kirurgiska sjukdomar

•

• • • •

•

tidigare eller andra sjukdomar av intresse, till exempel diabetes, hjärtsvikt, hjärtinfarkt eller kärlkramp, immunsuppression (nedsatt immunförsvar), psykiatrisk sjukdom? Har patienten tidigare genomgått bukoperation, inklusive gynekologiska ingrepp? Tidigare ingrepp kan orsaka adherenser (sammanväxningar i buken). Röker patienten? Det är en riskfaktor för flera allvarliga tillstånd, kan behöva behandlas med nikotinersättning under vårdtiden (se kapitel 6 Levnadsvanor och kirurgi). Aktuell läkemedelslista inklusive överkänslighet mot läkemedel: Beta-blockad kan göra att förväntad pulsökning uteblir vid cirkulatorisk påverkan. Trombyl, NSAID och kortison kan ge magsår. Kortison och andra mediciner påverkar immunförsvaret och riskerar att maskera olika symtom inklusive peritonit. Social anamnes – närståendestöd, socialt nätverk, hemmiljö.

När du har fått en klar bild av ovanstående är det viktigt att fråga patienten: • Hur förstår du själv detta? • Hur tänker du själv kring orsakerna till dina besvär?

Här får teamet reda på patientens aktuella kunskapsläge och om det föreligger några missförstånd, rädslor och individuella tolkningar som orsakar illabefinnande och oro.

Status (undersökning) Centralt för den medicinska handläggningen av alla patienter med akuta symtom är att regelbundet upprepa bedömningen av patientens tillstånd och de givna behandlingarnas effekt. I denna process har du som sjuksköterska en central roll i arbetet som sker i team med handläggande läkare. En bukundersökning omfattar: • inspektion (titta) • auskultation (lyssna)

• perkussion (knacka på kroppen) • palpation (känna).

Inspektionen inkluderar patientens hudkostym samt bukens konfiguration och eventuella operationsärr. Auskultationen syftar främst till att konstatera om

•

Akuta buksmärtor

tarmljud finns eller ej (vid tarmtystnad föreligger ett paralytiskt ileus), eller om ”metalliska” klingande tarmljud föreligger (typiskt för mekaniskt ileus). Perkussion av bukväggen syftar främst till att skilja mellan vätska och gas om buken är uppspänd. Härefter följer palpation av buken och ljumskarna (samt yttre genitalia hos män och rektalundersökning hos såväl män som kvinnor, vilket alltid utförs av läkare). Vid läkarens undersökning kan patienten uppleva det positivt om du som sjuksköterska är med på rummet som stöd. Informera alltid patienten om vad undersökningen omfattar och vad man letar efter. Därigenom bidrar du till att etablera en tillitsfull situation där du får patientens förtroende att känna på buken som kanske är mycket öm. Be patienten att lägga händerna utmed sidorna och benen plant på sängen. Uppmana patienten att andas så lugnt det går. Sätt dig på sängkanten och visa att du har tid. Iaktta patientens mimik och ansiktsuttryck när du palperar för att kunna läsa av smärtuttryck. Ett av de viktigaste tillstånden att utesluta eller identi fiera vid bukpalpation är peritonit (inflammation av bukhinnan). Vid peritonit kan patienten uppvisa ett eller flera av följande fyra tecken: • ofrivilligt muskelförsvar • indirekt palpationsömhet • släppömhet • direkt palpationsömhet.

Ofrivilligt muskelförsvar, det vill säga att patienten har spända bukmuskler och inte själv kan välja att slappna av dem, är typiskt vid peritonit och därför viktigt att inte förväxla med frivilligt spända bukmuskler. De flesta med buksmärtor håller emot när någon vill känna på den ömmande magen. Det är alltså viktigt att du som sjuksköterska hela tiden hjälper patienten att slappna av i bukmuskulaturen vid undersökning, bland annat genom att börja undersökningen där smärtan är som minst. Att låta handflatan mjukt studsa mot bukväggen under det att man lugnt förklarar för patienten att det är en naturlig reflex att spänna bukmusklerna vid smärta och att det går utmärkt att undersöka en del av buken i taget även om patienten spänner bukmusklerna mellan varven brukar också hjälpa patienten att slappna av. Efter att du har analyserat patientens berättelse fastställer du de omvårdnadsdiagnoser som är aktuella att åtgärda. Läkaren har oftast parallellt gjort en omfattande klinisk undersökning och beslutat om olika diagnostiska undersökningar som blodprover och röntgenundersökningar 61

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

i syfte att underbygga och besluta om fortsatt handläggning när det gäller inläggning, endoskopisk undersökning eller operation.

Laboratoriediagnostik Nuumera ger RETTS oftast riktlinjer för vilka prover som bör tas när, även om lokala riktlinjer kan variera mellan olika akutmottagningar. Genomgången nedan syftar till att ge förståelse för de olika analysernas syften. Kirurgiska rutinprover Följande kirurgiska rutinprover tas på de allra flesta patienter som söker för akuta buksmärtor: • hemoglobin (Hb) – ger information om blödning och

bakomliggande långvarig anemi

• leukocytpartikelkoncentration (LPK) och c-reaktivt

protein (CRP) – ger information om förekomst av inflammation och/eller infektion • natrium, kalium och kreatinin – ger en bild av elektrolytbalans och njurfunktion • glukos – kan visa på tidigare okänd diabetes eller identifiera bristfälligt reglerad dito • urinsticka inklusive graviditetstest – ger information om eventuell graviditet, urinvägsinfektion och blod i urinen. Många av analyserna ovan kan fås via patientnära analyser (till exempel venös blodgas). Var strategisk vid provtagning och försök ta blodprover samtidigt som du sätter en PVK, alternativt vid blodgasmätning. Många stick är tröttsamt för en redan plågad patient. Vid diffusa eller höga buksmärtor ska ytterligare prover alltid övervägas, se nästa avsnitt. Prover som alltid ska övervägas vid diffusa eller höga buksmärtor Vid diffusa smärtor eller om smärtorna är placerade högt upp i buken bör prover tas med tanke på eventuella tillstånd i lever, hjärta, blodkärl och tarmar. Leverprover Leverproverna omfattar: • bilirubin • transaminaser (aspartataminotransferas,

ASAT, ALAT)

• alkaliska fosfataser (alkaline phosohatase, ALP)

• glutamyltransferas (GT) • pankreasamylas (bukspottkörtels

inflammationsmarkör).

Dessa prover ger information om leverfunktion och gallvägspåverkan inklusive eventuell pankreatit. Ett ALP-värde som ligger fyra gånger över referens värdet (se bilaga 2) tillsammans med ett tydligt förhöjt GT-värde talar för gallvägspåverkan. Gallstenssjukdom (inklusive kolecystit, gallblåseinflammation) kan dock komma med patologiska leverprover över hela spektrumet, eller utan någon synlig påverkan alls. Vid kolangit (gallgångsinflammation) är det framför allt bilirubinstegring tillsammans med feber och/eller förhöjda LPK och CRP som är relevant. Förhöjda leverprover kan även ha många andra orsaker (till exempel infektion och/eller inflammation i levern, läkemedelspåverkan, alkoholhepatit). Pankreasamylas ger oftast mycket säker information om diagnosen pankreatit. Ett värde förhöjt till mer än tre gånger över övre referensvärdet (se bilaga 2) ger diagnos. Mindre ökningar (oftast till under tre gånger övre referensvärdet) kan dock ses vid flertalet tillstånd, som tarmischemi, perforerat ulkus och pankreascancer. Tänk på att halveringstiden för pankreasamylas är kort – en patient med pankreatit som inte söker förrän efter några dagar kan ha förhöjt CRP men ändå normalt pankreasamylasvärde. Patienter som haft många pankreatiter tidigare kan också få pankreatit utan stegrat amylas, oavsett var i sjukdomsförloppet patienten söker. Troponin Troponin läcker ut i blodet vid hjärtmuskelskada och är i blodprov en markör för hjärtinfarkt, men måste värderas tillsammans med EKG. Hjärtinfarkt kan vara antingen en orsak till eller en följd av buksmärtorna. Se även boken Omvårdnad & medicin, kapitel 1 Bedöm ning och akut omhändertagande och kapitel 4 Hjärtsjukdomar. D-dimer D-dimer förekommer i blodet efter en blodpropp och används som trombosmarkör. Är provet negativt talar det emot en större tromboembolisk (blodproppsrelaterad) händelse som tarmischemi eller lungemboli. Vid tromboembolisk händelse förändras D-dimernivån relativt snabbt, men väldigt ospecifikt (det vill säga, normalt värde gör diagnosen osannolik men ett högt värde tillför ingen specifik information) (Acosta, Nilsson & Björck 2004).

KAPITEL 3

Laktat (mjölksyrabalans) Hög laktatnivå i blodet är en sen markör för bland annat tarmischemi (men även andra acidosgivande tillstånd). Halterna analyseras enklast via venös blodgas. Prover vid blödningsmisstanke, transfusionsbehov eller akut operation Vid blödningsmisstanke, transfusionsbehov eller akut operation tas följande prover: • Trombocytpartikelkoncentration (TPK) • aktiverad partiell tromboplastintid (APTT),

anger blodets koagulationsförmåga • protrombinkomplex (PK), koagulationsstatus • blodgruppering och antikroppscreening (BAS-test, efter läkarordination).

Bilddiagnostik De vanligaste bilddiagnostiska undersökningarna i samband med akut buksmärta är: • buköversikt (BÖS) • datortomografi (DT)

• ultraljud • tunntarmspassage (kontraströntgenundersökning • • • •

av tunntarmen) kolonröntgen (tjocktarmsröntgen) magnetresonanstomografi (MR) akut urografi (kontraströntgenundersökning av urinvägarna) lungröntgen.

De tre förstnämnda, BÖS, DT och ultraljud, är vanligast i samband med diagnostiken på akutmottagningen. Din uppgift som sjuksköterska är att vara insatt i vad dessa undersökningar innebär för patienten, vilka förberedelser som krävs och att på ett pedagogiskt sätt förbereda patienten på undersökningen. Det är också viktigt att alltid få läkares ordination på hur patienten ska övervakas och vem som ska vara närvarande (till exempel undersköterska, sjuksköterska, läkare) under såväl transport som själva undersökningen. Alla undersökningar som använder röntgenstrålning (det vill säga alla som nämns ovan utom ultraljud och MR) kan medföra en risk för framtida utveckling av cancer. För den enskilde vuxne patienten överstiger för det allra mesta nyttan av en akut röntgenundersökning de eventuella framtida riskerna, men undantag finns vid exempelvis graviditet, se följande avsnitt Datortomografi. © Författarna och Studentlitteratur

•

Akuta buksmärtor

På varje sjukhus finns det lokala riktlinjer för för beredelser inför olika radiologiska undersökningar. För dig som sjuksköterska är det viktigt att vara väl insatt i dessa förberedelser avseende vanligt förekommande undersökningar. Tänk på att alltid inför transport och undersökning diskutera huruvida patientens luftvägar behöver skyddas med en v-sond. Aspiration av magsäcksinnehåll är en av de allvarligaste riskerna i samband med radiologisk undersökning. Buköversikt Buköversikt (BÖS) är en väl beprövad undersökning vid frågeställningarna fri gas och ileus, men den ersätts allt mer av DT. En DT-buk utan kontrast med lågdosförfarande (ofta kallad DT-BÖS) utförd med en modern datortomograf avger en jämförbar eller något högre stråldos än en traditionell BÖS men ger klart bättre information kring frågeställningarna fri gas i buken (som man ser vid perforationer i mag-tarmkanalen), ileus, förekomst av AAA och flera andra akuta buksjukdomar (Udayasankar m.fl. 2009). Men vanlig BÖS används fortfarande i viss omfattning. En BÖS är en snabb undersökning som inte medför några särskilda förberedelser eller obehag för patienten. Datortomografi Datortomografi av buken (DT-buk) är i dag att betrakta som standardundersökning vid de flesta frågeställningar som rör bukens akuta sjukdomar. En DT-buk med fulldosförfarande utan kontrast ger en betydligt högre stråldos än vid en DT-BÖS, men besvarar ofta med större säkerhet andra frågeställningar som inte rör fri gas i buken, ileus eller förekomst av aortaaneurysm. En DT-buk förstärks ofta med kontrast. Om man ger intravenös kontrast ses kärlfyllnad och pågående blödningar. Ges både intravenös och peroral kontrast (genom munnen till mag-tarmkanalen) underlättas diagnostisering av inflammationer i anslutning till tarmen (som till exempel appendicit, divertikulit), liksom för många tumörer. När det gäller gravida och barn samt patienter som redan har genomgått upprepade röntgenundersökningar mot buken är man mer återhållsam med att göra DT och försöker så långt som möjligt besvara frågeställningarna på annat sätt (med till exempel ultraljud eller klinisk observation). Men ibland gör man, efter att ha vägt nyttan mot riskerna, DT även på dessa patientgrupper. Inför en DT med intravenös kontrast måste man ha ett aktuellt serumkreatininvärde samt se till att patienten 63

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

har minst rosa PVK (1,1 mm/20 gauge) (eller ibland grön, 1,3 mm/18 gauge). Patienter med diabetes som behandlas med läkemedlet metformin löper risk att utveckla laktatacidos som i sällsynta fall kan ge störningar i kroppens syra–basbalans och orsaka njursvikt i samband med kontraströntgen. Metformin behöver inte sättas ut i förväg vid normal njurfunktion och riklig vätsketillförsel och god diures (urinproduktion) minskar risken för njursvikt. Men patienten ska inte ges metformin under de 48 timmarna efter kontrastundersökningen och behöver ha en god diures under denna tid. Inför en DT med peroral kontrast ska patienten dricka kontrast 1–2 timmar före undersökningen. Om patienten har v-sond kan man i stället ge kontrasten genom denna och därefter stänga sonden igen. Själva undersökningen med DT (med eller utan kontrast) innebär i de flesta fall inget större obehag för patienten.

på vissa håll har man valt att utbilda läkare på akutmottagningen i att utföra ett översiktligt ultraljud av buken (Lindelius m.fl. 2009). Man kan då välja att antingen inrikta sig på att identifiera fri vätska i buken (med hjälp av focused assessment with sonography for trauma, FAST, ett koncept kopplat till ATLS) eller att undersöka specifika organ. Hos vuxna används ultraljud främst för att undersöka eventuell förekomst av:

Ultraljud

mjälte, lever) • hydronefros (utspänning av njurbäckenet vid hinder av urinavflödet).

En ultraljudsundersökning av buken medför ingen röntgenstrålning och kan sannolikt i många fall ersätta undersökning med datortomografi. Resultaten är dock väldigt beroende av såväl undersökarens vana och kompetens som patientens konstitution (det blir svårare ju mer övervikt patienten har). Det är långt ifrån alltid man har tillgång till röntgenläkare som kan göra ultraljud under jourtid, och

• gallsjukdom (gallsten, kolecystit, gallvägsobstruktion) • aortaaneurysm (men vid misstanke om ruptur görs

DT) • fri vätska i buken (talar för till exempel blödning) • appendicit • hydronefros.

Hos barn undersöker man främst eventuell förekomst av: • appendicit • större blödning eller organskada (till exempel

För att ett ultraljud av buken ska ge bästa resultat bör patienten fasta 6–8 timmar före undersökningen.

FALLBESKRIVNING 3.1:4 INGRID, 78 ÅR

Som sjuksköterska konstaterar du att Metoprolol (beta-blockerare) kan göra att patientens puls och hjärtfrekvens kanske inte stiger som förväntat vid en eventuell cirkulatorisk chock. Trombyl och Prednisolon kan ge magsår, och Prednisolon kan dessutom (liksom alla immunhämmande läkemedel) göra att patienten inte uppvisar typiska symtom och undersökningsfynd utan en mer diffus symtombild. Att patienten står på metformin utgör inget hinder för akut DT-undersökning med kontrast, men det är viktigt att det inte ges under de första 48 timmarna efter genomförd undersökning. Du värderar på nytt Ingrids vitalparametrar: • • • • •

andningsfrekvensen 25 andetag/minut saturationen 98 procent med syrgas på mask pulsen 105 blodtrycket 100/70 mmHg smärtan enligt NRS 6 efter det att Ingrid har fått totalt 5 mg morfin intravenöst • EKG i allt väsentligt normalt

Läkaren har bedömt att Ingrids tillstånd är tillräckligt stabilt för att kunna genomföra en akut DT-buk med intravenös kontrast. Frågeställningarna är: • aortaaneurysm • tecken på tarmischemi, fri gas eller ileus? Du och läkaren kör henne till röntgenavdelningen. Vitalparametrar övervakas under tiden, och två liter Ringer-acetat medföljer men du har fått läkarinstruktioner att inte ge någon vätska så länge patienten är vaken, klar och orienterad. Detta för att inte förvärra blödningen från ett eventuellt rupturerat aortaaneurysm. Ingrid har fortfarande inte kräkts varför man avstått från v-sond i nuläget, och någon KAD har man inte hunnit sätta ännu. Fundera på: • Vad tror du att datortomografin kommer att visa? • Hur tycker du att den fortsatta övervakningen och omvårdnaden bör se ut om resultatet av DT-buk är negativt (det vill säga om inget påträffas)?

KAPITEL 3

Omvårdnad och behandling Handläggningen av akuta buksmärtor handlar oftast om att följa ett kliniskt förlopp, men detta är i sig inte synonymt med inläggning. Heltäckande rekommendationer för hur frågan om inläggning besvaras ryms inte i ett kapitel av denna karaktär, men det finns ett antal viktiga aspekter som läkarna beaktar när de fattar sådana beslut och som du som sjuksköterska måste känna till, bland annat för att kunna informera och svara på frågor från patient och närstående. Patienter med påverkade vitalparametrar (i något skede av handläggningen) eller påverkat allmäntillstånd ska som regel alltid läggas in och observeras på adekvat vårdnivå (till exempel vårdavdelning, intensivvårdsavdelning). Detsamma gäller för patienter som inte kan försörja sig med vätska och näring per os. När vissa diagnoser konstateras eller misstänks ska patienten som regel också läggas in. Viktiga exempel på sådana diagnoser är: • aortaaneurysm • tarmischemi

• perforationer i GI-kanalen • ileus • pankreatit • kolecystit • kolangit.

Patienter som fått akut parenteral smärtbehandling med opioid eller NSAID och där slutlig diagnos inte har kunnat ställas bör frikostigt läggas in för observation och vidare smärtbehandling. Undantag kan vara till exempel känd eller bekräftad stensjukdom i urinvägar eller gallvägar. Patienter med pågående buksmärtor och samtidig feber och/eller tydlig påverkan på inflammatoriska parametrar (leukocyter, CRP) bör frikostigt läggas in för observation. Detta är förmodligen den vanligaste orsaken till inläggning av patienter med akuta buksmärtor. Patienter som inte läggs in men har kvarvarande buksmärtor ska planeras in för en ny bedömning vid en bestämd tidpunkt samma eller följande dag, inklusive ny bukundersökning och nya blodprover. Patienter som går hem ska alltid informeras att söka akut vid förnyade, förvärrade eller nytillkomna symtom. För patienter som går hem efter läkarbedömning på akutmottagningen ska en tydlig plan avseende eventuell uppföljning initieras. Teamet ska se till att relevanta instanser kontaktas och läkare och sjuksköterska ska informera patienten om planeringen, inklusive vikten av att söka akut vid förvärrade symtom!

•

Akuta buksmärtor

Fortsatt handläggning efter den akuta bedömningen I princip brukar den fortsatta handläggningen få en av tre riktningar: 1 Patientens sjukdom kan fortsatt skötas i öppenvården och hen får gå hem. Du bör då som sjuksköterska förvissa dig om att patienten känner sig redo för hemgång och kan hantera de krav som finns i dagligt liv. Viktiga frågeställningar och åtgärder inkluderar: • Finns det någon närstående som kan vara stöd? • Hur ska en säker hemtransport ske? • Finns remisser, recept och sjukintyg? 2 Patienten blir kvar på akutmottagningen under tiden kompletterande undersökningar ska göras. Här fattas beslut om med vilka intervall patienten ska ha tillsyn och vilka kontroller som ska genomföras. Som sjuksköterska förvissar du dig om att patienten inte har ont eller känner sig rädd och otrygg. Eftersom patienten sannolikt inte får äta eller dricka planerar du för vätsketillförsel, urinmätning samt hur patienten ska slippa muntorrhet och annat obehag. Beroende på patientens ålder måste du här också beakta risken för fallskada, trycksår och dålig munhälsa. 3 Patienten läggs in på vårdavdelning eller intensivvårdsavdelning vid risk för svikt i vitala parametrar, för observation, fortsatt utredning och behandling och eventuellt någon form av kirurgiskt ingrepp. Vidare utredningar kan vara till exempel inneliggande observation med ny provtagning eller radiologiska och endoskopiska undersökningar (till exempel gastroskopi). Möjliga behandlingar utgörs av bland annat akut operation, farmakologisk behandling med till exempel antibiotika eller smärtstillning, eller behandling av vitala funktioner. Läkaren ordinerar fortsatta prover och undersökningar (faktaruta 3.3), vilken typ av kost patienten ska ha (oftast fasta), vätskebehandling, smärtbehandling, eventuell urinkateter och/eller ventrikelsond samt vilka ordinarie mediciner som patienten ska ha. Den initiala handläggningen på akutmottagningen är härmed avslutad. För konkreta riktlinjer kring utredning och behandling av specifika medicinska/kirurgiska diagnoser hänvisas till övriga kapitel i boken.

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

FAKTARUTA 3.3 BUKOBSERVATION – ORDINATIONER VID INLÄGGNING

• Kontroller av vitalparametrar (hur ofta bestäms från fall till fall). • Fasta (patienten kan dock ta de flesta av sina ordinarie läkemedel per os). • Vätska intravenöst: • Det basala vätskebehovet ersätts med buffrade (med elektrolyter) glukoslösningar. • Eventuella vätskeförluster (inklusive förluster till tarm och bukhåla vid till exempel ileus eller tarmparalys) uppskattas och ersätts med kristalloider (klara vätskor). • Vätskebalansen bör rutinmässigt följas. • Smärtbehandling: • Ges under det första dygnet efter samma principer som vid den initiala handläggningen. • Ska inkludera en plan för hur mycket smärtbehandling som får ges innan ny klinisk bedömning ska göras (till exempel maximalt tre doser morfin under fyra timmar). • Odlingar – vid feber och/eller tydlig påverkan på inflammatoriska parametrar bör adekvata odlingar säkras (blododlingar × 2, urinodling × 1). • Nya blodprover (tidpunkt och vilka prover bestäms av läkare från fall till fall).

• V-sond: • Fungerar dels som skydd för luftvägarna när patienten kräks (undvik aspiration), dels som diagnostiskt hjälpmedel för att värdera tarmpassagen. • Ska sättas av sjuksköterska efter läkarordination och i princip på alla patienter som kräks. • Kan vara satt från akutmottagningen eller ordineras att sättas på avdelning. • Det är alltid viktigt att sjuksköterskan följer vätskeflödena i satt sond samt säkerställer att den fungerar, och redovisar eventuella problem/avvikelser. • Kvarliggande urinvägskateter: • En kvarliggande urinvägskateter (KAD) är det enda säkra sättet att övervaka patientens vätskebalans. • Den ger även möjlighet att följa timdiuresen vilket är väldigt viktigt vid vissa tillstånd, till exempel pankreatit. • Som tidigare nämnts behandlas även urinstämma (alltså oförmåga hos urinblåsan att tömma sig) med KAD. • Se alltid till att KAD byts efter viss tid enligt lokala riktlinjer och rutiner för bland annat hygien.

Inför operation

Ospecifika buksmärtor

Om patienten ska opereras tar kirurgen kontakt med operationsavdelningen och gör en så kallad operationsanmälan. Kontrollera att operatören har markerat den sida som ska opereras om operationen avser ett parigt organ! Som sjuksköterska ska du samordna så att kirurgen kan informera patient och eventuella närstående om den planerade operationen, hur den går till, vad man kan förvänta sig hitta, vilka komplikationer som finns och planerad anestesi. Kontrollera att adekvata ordinationer för premedicinering finns, liksom för eventuell antibiotika- och trombosprofylax. Lägg upp en plan för när och hur närstående ska få reda på hur operationen har gått. Det är du som sjuksköterska som säkerställer att patienten är optimalt förberedd inför operationen. Det finns nästan alltid en preoperativ checklista att gå efter på akutmottagningen eller kirurgavdelningen. Följ den och diskutera med seniora och mer erfarna kollegor så snart du känner osäkerhet. Läs mer om den preoperativa processen i kapitel 8 Optimal kirurgisk återhämtning och dagkirurgi.

Ett vanligt förekommande begrepp vid akut buksmärta är ”ospecifika buksmärtor” (eller buksmärtor UNS, UNS för unspecified). Detta beskriver den grupp av patienter där man inte kan identifiera någon rimligt säker diagnos, men där man kan utesluta för personen farliga och/ eller behandlingskrävande sjukdomar. I det fåtal studier som gjorts av fördelningen mellan olika diagnoser hos personer som söker akutmottagning för akut buksmärta utgör denna grupp cirka en tredjedel av alla patienter (Irvin 1989). Det innebär att buksmärtornas orsak inte alltid kan fastställas, trots till exempel röntgenundersökning, operation eller uppföljning av patienten. I en del fall hittas helt enkelt ingen orsak, även om i princip alla dessa patienter spontant blir helt återställda (friska). Att inte på akutmottagningen kunna ställa diagnos är alltså inte ett misslyckande, men kunskapen om hur verkligheten ser ut är som tidigare påpekats väldigt viktig att förmedla till de patienter vi möter. Lika viktigt är att patienten får rak och tydlig information om vart hen ska vända sig vid förvärrade/förnyade symtom eller utebliven förbättring.

KAPITEL 3

•

Akuta buksmärtor

FALLBESKRIVNING 3.1:5 INGRID, 78 ÅR

På DT-buk ser man fri gas runt levern, vilket per definition innebär att en perforation på någon del av mag-tarmkanalen föreligger. Utifrån den sammanvägda kliniska bilden bedöms den mest sannolika diagnosen vara perforerat ulkus. När beskedet ges till Ingrid drar hon en lättnadens suck och säger: ”Då har jag inte cancer då?” Kirurgen fångar upp hennes ord och frågar om hon varit orolig för det. Man kan inte med säkerhet säga att perforationen inte utgår från en tumör och om perforationen sitter på magsäcken kommer vävnadsprov tas för att säkert utesluta malignitet. Kirurgen förmedlar detta på ett ärligt men lugnande sätt. Innan hon förbereds för operation får hon tydlig information om vad datortomografin har visat. Efter läkarens ordination sätter sjuksköterskan v-sond och KAD, ger antibiotika och protonpumpshämmare (proton pump inhibitor, PPI) intravenöst. Hennes rökning är den viktigaste riskfaktorn, men även Trombyl och Prednisolon bidrar och kortisonet kan även maskera en del av peritonitretningen i buken inklusive det ofrivilliga muskelförsvaret. Om DT varit negativ hade den mest sannolika differentialdiagnosen varit pankreatit, vilket i så fall skulle ha bekräftats av blodproverna (pankreasamylas mer än tre gånger över referensvärdet). En annan möjlig differentialdiagnos är tarmischemi, som dock normalt skulle ha diagnostiserats på DT-undersökningen, förutsatt att man frågat efter just denna diagnos. Även om ingen diagnos har ställts genom blodprov eller DT är Ingrid i behov av inneliggande vård för fortsatt utredning och behandling. Vid operationen (i det här fallet en så kallad explorativ laparotomi där man via ett vertikalt snitt i bukväggen systematiskt undersöker bukens organ) hittar man mycket riktigt ett perforerat ulkus på tolvfingertarmen. Något vävnadsprov behöver därmed inte tas, då perforationen inte sitter på magsäcken. Detta sys över och

Sammanfattning Centrala utgångspunkter för sjuksköterskor och andra i vården för vård av personer med akut buksmärta är att utgå från patientens berättelse samt objektiva fynd som en grund för planering av handläggning, omvårdnad och behandling. Det är viktigt att tidigt fatta adekvata beslut om medicinsk handläggning och omvårdnad snarare än invänta information om vilken specifik diagnos som

buken försluts därefter. Ett alternativ till denna operationsteknik hade varit att göra ingreppet laparoskopiskt (med titthålskirurgi), vilket blir allt vanligare vid bland annat perforerat ulkus. Ingrid tillbringar natten på uppvakningsavdelningen och flyttar därefter till kirurgisk vårdavdelning med fria besök av sina vuxna barn. V-sonden avvecklas efter några dagar och man påbörjar behandling (eradikering) av magsårsbakterien Helicobacter pylori med två sorters antibiotika och protonpumpshämmare (PPI). Med anledning av Ingrids ålder görs bedömning avseende trycksår och fallrisk samt undernäring (se kapitel 7 Nutrition). I nära samarbete med fysioterapeuten hjälper sjuksköterskan Ingrid att andningsträna med så kallad PEP-mask varannan timme och mobiliserar enligt en standardiserad vårdplan för postoperativ vård efter bukkirurgi. De första dagarna kontrollerar och följer sjuksköterskan urinmängder och vätskebalans för att minska risken för dehydrering. Operationssåret inspekteras dagligen men förbandet byts inte de första 48 timmarna om det inte är vått eller genomblött. Ingrid får näring via dropp och hålls fastande så länge v-sonden sitter kvar. Därefter får hon börja äta fast föda. Härefter är en av de viktigaste omvårdnadsåtgärderna att främja Ingrids lärande genom upprepade pedagogiska samtal om det som skett och orsaker till perforationen samt att återigen bemöta och hjälpa henne att hantera oron för cancer med tydlig och upprepad information och undervisning. Resultatet av dessa omvårdnadsåtgärder leder tillsammans med de medicinska åtgärderna till ett okomplicerat postoperativt förlopp. Efter en vecka skrivs hon ut till hemmet och mår då väl. Hennes kapacitet att klara sitt dagliga liv har bedömts som god och någon samordnad vårdplanering (se Omvårdnad & medicin, kapitel 1 Bedömning och akut omhändertagande) med kommunen har inte behövts.

orsakar smärtan. Som sjuksköterska måste du förstå att akut buksmärta kan vara ett allvarligt tillstånd där korrekt omvårdnad kräver närvaro, noggrann observation och snabb handläggning i samarbete med läkare och övriga i vårdteamet. Utredningsfasen vid akuta buksmärtor är starkt präglad av ovisshet där sjuksköterskan har ett tungt ansvar att lyssna, stödja, bekräfta lidandet och bemästra stressen av att inte veta.

Christine Kumlien (red.) är leg. sjuksköterska med inriktning mot kärlkirurgi, professor i vårdvetenskap vid kärlcentrum,Skånes universitetssjukhus, Malmö, samt institutionen för vårdvetenskap vid Malmö universitet. Jenny Lundmark Rystedt (red.) är specialist i kirurgi, medicine doktor, och arbetar som överläkare vid lever-, pankreas och gallvägsteamet, Skånes universitetssjukhus i Lund.

OMVÅRDNAD &

KIRURGI Böckerna Omvårdnad & kirurgi samt Omvårdnad & medicin är resultatet av ett gemensamt projekt som har lett fram till dessa två skräddarsydda publikationer för sjuksköterskeutbildningen. I den nya uppdaterade upplagan förser innehållet läsaren med aktuella heltäckande kunskaper inom två viktiga kärnämnen i utbild ningen. På ett pricksäkert sätt möter böckerna dagens och morgondagens sjuk sköterskestudenters kunskapsbehov – genom hela utbildningen och in i yrkeslivet. Verkets kapitel har med få undantag skrivits av en sjuksköterska och en läkare gemensamt för att återspegla det teamarbete som studenten så småningom ska bli en del av i sin kliniska vardag. De naturvetenskapliga och omvårdnads vetenskapliga kunskapsfälten beskrivs parallellt och vävs samman på ett ändamåls enligt sätt för läsaren. Syftet är att studenten ska förstå de bakomliggande sjukdomsprocesserna till patientens omvårdnadsbehov och därigenom kunna vidta relevanta omvårdnadsåtgärder. Patientens symtom, tecken och möjliga behandlingsåtgärder beskrivs på ett pedagogiskt sätt i dessa rikt illustrerade böcker. Boken finns även i digitalt format. Den digitala boken aktiveras med hjälp av koden som finns på omslagets insida. Andra upplagan

Böckerna Omvårdnad & kirurgi och Omvårdnad & medicin har skapats med målsättningen att vara din ständiga följeslagare genom hela sjuksköterske utbildningen och vidare ut i yrkeslivet eller till studier på avancerad nivå.

Art.nr 37290

studentlitteratur.se