9789144121895

Arytmier Arytmier rytmier A Arytmier MEKANISMER, UTREDNING OCH BEHANDLING

REDAKTÖRER

PER INSULANDER M AT S J E N S E N - U R S TA D

ARYTMIER Mekanismer, utredning och behandling

Per Insulander Mats Jensen-Urstad (red.)

Andra upplagan

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access.

Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad.

Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare.

Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 38225 ISBN 978-91-44-12189-5 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2015, 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Werner Schmidt Omslagslayout: Francisco Ortega Omslagsbild: Shutterstock/Elena Ray Omslagets EKG visar atrioventrikulär återkopplingstakykardi som övergår i prexciterat förmaksflimmer. Det tredje breddökade slaget är ett ventrikulärt extraslag.

Printed by Dimograf, Poland 2019

INNEHÅLL

F Ö R O R D T I L L F Ö R S TA U P P L A G A N 11 F Ö R O R D T I L L A N D R A U P P L A G A N 13 P R O G R A M F Ö R K L A R I N G 15 P R O G R A M F Ö R K L A R I N G 2 . 0 17 F Ö R FAT TA R E 19

01 / Arytmier – historiska axplock 21 Intrakardiellt elektrogram 23 Transvenös ablation 23 Pacemaker och ICD 23

04 / Differentialdiagnostik vid takykardier med smala och breda QRS-komplex 43 Takykardi med smala QRS-komplex 43 Takykardi med breda QRS-komplex 46

05 / Arytmier och det autonoma nervsystemet 55 Innervering 55 Receptorer 56 Det sympatiska–parasympatiska

02 / Arytmimekanismer 25 Hjärtats aktionspotential 25 Konduktion 27 Refraktäritet 28 Heterogenicitet 28 Autonom tonus 29 Återkoppling 29 Ökad automaticitet 31

samspelet 58 Tidsförhållanden vid autonom aktivering 58 Selektiv eller oselektiv betablockad 59 Autonoma nervsystemets betydelse vid arytmier och plötslig död 59 Potentiell proarytmisk effekt av beta-2-agonister 60

Triggad aktivitet 31

06 / Sinusknutans arytmier 63 03 / Utredning av arytmier 33 Anamnes 33 Fysikalisk undersökning 34 EKG 35 Utredning av etiologi och komorbiditet 41

Sinusknutans anatomi, histologiska uppbyggnad och funktion 63 Sjuka sinusknutans patofysiologi 64 Symtom 68 Diagnostik 69

5

I nnehåll

Kronotrop insufficiens 72

Symtom 113

Ofysiologisk sinustakykardi 73

Konsekvenser av förmaksflimmer 114 Utredning av patienter med

07 / Förmaksarytmier, exklusive förmaksflimmer 77 Förmakens anatomi och patofysiologi 77 Supraventrikulära extraslag 78 Förmakstakykardi 79 Fokala förmakstakykardier 80 P-vågens utseende beroende på aktiveringsväg 82 Klassiskt förmaksfladder 85 Andra makroåterkopplingstakykardier 90

08 / AV-nodens arytmier 93 AV-nodens anatomi och fysiologi 93 Autonoma nervsystemets effekter på AV-noden 95 AV-block 95 Fysiologisk AV-blockering 96 AV-block I – ett benignt tillstånd? 96 AV-block II 99 AV-block III 99 Kongenitala AV-block 100 Indikationer för pacemakerbehandling 100 AV-nodal återkopplingstakykardi (AVNRT) 100 Accessoriska förbindelser inbegripande AV-noden 106

förmaksflimmer 115 Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 116 Farmakologisk behandling 117 Elkonvertering 118 Ablationsbehandling och kirurgisk behandling av förmaksflimmer 120 Ablation av förmaksflimmer 121 Kirurgisk behandling av förmaksflimmer 123 Speciella former av förmaksflimmer 123

10 / Förmaksflimmer, nedsatt kognitiv förmåga och demens 125 Epidemiologi 125 Riskfaktorer för förmaksflimmer och demens 126 Förebyggande av försämrad kognitiv funktion vid förmaksflimmer 128 Kunskapsluckor 129

11 / Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer och andra förmaksarytmier 131 Warfarin (Waran) 131 Nya orala antikoagulantia (NOAK) 134 Indikation för antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer 136

09 / Förmaksflimmer 107 Patofysiologi vid förmaksflimmer 108 Autonom tonus 111 Klinisk progress av förmaksflimmer 111 Riskfaktorer och underliggande tillstånd vid förmaksflimmer 111 Screening av tyst förmaksflimmer 113

6

Val av antikoagulantia 138 Antikoagulantia vid konvertering av förmaksflimmer 138 Antikoagulantia och flimmerablation 138 Antikoagulation vid kirurgiska och odontologiska ingrepp 139

I nnehåll

12 / Accessoriska förbindelser mellan förmak och kammare 141

16 / Plötslig hjärtdöd 205 Mekanismer 205

Historisk bakgrund 141

Bakomliggande sjukdomar 206

Anatomi och patofysiologi 142

Riskvärdering 208

Bedömning av deltavåg 143

Behandling 209

Atrioventrikulär återkopplingstakykardi (AVRT) 144 Preexcitation och förmaksflimmer 146 Icke-symtomatisk preexcitation 147 Preexcitation hos barn 148 Ovanliga varianter av preexcitation 148 Behandling av AVRT och förmaksflimmer vid preexcitation 149

13 / Det distala retledningssystemets arytmier 153 Anatomi 153 Block i delar av retledningssystemet 154 Ventrikulära extraslag (VES) och kammartakykardi 155

17 / Synkope 213 Definition 213 Utredning och riskbedömning av synkope 213 Karotismassage 215 Tilt-test 216 Externa EKG-registreringsutrustningar och ILR 217 Invasiv elektrofysiologisk undersökning 218 Riskvärdering 219 Fysiologi och patofysiologi bakom synkope 220 Klassificering av synkope 220 Orsak till medvetandeförlust 222 Behandling 222

14 / Kammararytmier 161 Symtom 162 Kammararytmi utan underliggande strukturell hjärtsjukdom 162 Kammararytmi vid strukturell hjärtsjukdom 165

18 / Handläggning av akuta arytmier 227 Initial bedömning 227 Takykardier 227 Breddökade takykardier 229 Smalkomplexiga takykardier 230 Bradykardier 232

15 / Ärftliga arytmisjukdomar 175 Cellmembranrelaterade jonkanalrubbningar 178 Arytmi till följd av rubbad intracellulär kalciumreglering 194 Arytmi till följd av rubbning i cell-till-cell-förbindelser 198

19 / Farmakologisk behandling av arytmier 235 Läkemedelsbehandling 235 Sinusknutan 239 AV-noden 239 Retledningssystemet (fasciklar, skänklar) 240 Förmaksmuskulatur 241 Kammarmuskulatur 244

7

I nnehåll

20 / Elektrofysiologisk utredning och ablationsbehandling av supraventrikulära takykardier 247

24 / Kirurgisk behandling av kammararytmier 289

Elektrofysiologisk undersökning 247

Kirurgisk behandling av

Tekniker för kartläggning av arytmifokus 248 Ablationsbehandling 251

Bakgrund 289 kammartakykardi 289 Kirurgisk behandling av kammarflimmer 292

Ablationsverksamheten i Sverige 252

21 / Ablationsbehandling vid förmaksflimmer och kammararytmier 257

25 / Gen- och cellterapi för behandling av hjärtarytmi 295 Inledning 295 Terapeutiska agens 295

Ablation av förmaksflimmer 257

Kammararytmi 299

Ablation av kammararytmier 260

Förmaksflimmer 299

22 / Pacemaker- och ICD-behandling 263 Historik 263

26 / Arytmier efter operation och ablation 301

Internationella pacemakerkoden 264

Arytmier efter icke-kardiell operation 301

Indikationer för

Arytmier efter kranskärlskirurgi 301

pacemakerbehandling 264 Andra indikationer för pacemakerbehandling 265 Problem vid pacemakerbehandling 270 Devicebehandling av takyarytmier 271

Arytmier efter ablation av förmaksflimmer 302 Takyarytmier efter kirurgiska ingrepp i hjärtat 304 Bradyarytmier 305

Hemmonitorering 275 Framtida utveckling av pacemaker och ICD 275

23 / Kirurgisk behandling av förmaksarytmier 279 Bakgrund 279

27 / Arytmier vid medfödda hjärtfel 307 Bakgrund 307 Utredning 307 Behandling 308 Vanligaste medfödda hjärtfelen med arytmiproblem 309

Maze-operationen 279 Maze III-kirurgi i Sverige 281 Intraoperativ ablation i samband med annan hjärtkirurgi 282 Vänster förmaksöra 284 Uppföljning och medicinering 285 Minimalinvasiv teknik 285

8

28 / Arytmier vid graviditet och amning 313 Arytmier under graviditet 313 Arytmier hos kvinnor med tidigare känd arytmisjukdom 314

I nnehåll

Långt QT-syndrom (LQTS) vid graviditet 314 Behandling av arytmier under graviditet 314 Behandling av arytmier under amning 317

29 / Arytmier hos barn 319 Inledning 319 Symtom 319 Takykardiinducerad kardiomyopati (TIC) 321 Bradykardier 321 Takykardier 324 Kammararytmier 329 Strukturella hjärtfel 334 Pediatriska aspekter på specifika behandlingar 335

30 / Arytmier hos äldre 341 Arytmiförekomst 341 Läkemedelsbehandling 342 Ablationsbehandling 343 Strokeprofylax 344

32 / Arytmier hos friska 353 Introduktion 353 Hjärtfrekvens 353 Normal kontra onormal 356 Sammanfattning 357

33 / Arytmier i särskilda yrkesgrupper 359 Bakgrund 359 Körkortsbehörighet 359 Piloter 361 Järnvägspersonal 362 Dykning 362 Mastarbete 362 Rök- och kemdykning 362

34 / Hälsorelaterad livskvalitet vid arytmi 365 Hälsorelaterad livskvalitet 365 Patientrapporterade mått (PROM) 365 Frågeformulär som används vid hjärtrytmrubbning 366 Faktorer som kan påverka mätningen av hälsorelaterad livskvalitet 366 Hälsorelaterad livskvalitet hos personer

31 / Arytmier hos idrottare 345 Plötslig hjärtdöd hos idrottare 345 Vanliga fynd på vilo-EKG 346 Olika faktorer som påverkar EKG 346 Ovanliga EKG-fynd 347 Idrottshjärta eller kardiomyopati? 347 Arytmier hos idrottare 348

med förmaksflimmer 367 Könskillnader 367 Hälsorelaterad livskvalitet hos personer med paroxysmal supraventrikulär takykardi 368 Hälsorelaterad livskvalitet hos bärare av implanterbar defibrillator 369

Utredning och screening 350

35 / Könsskillnader vid arytmier 371 Könsskillnader i EKG-fynd och elektrofysiologi 371 Bradykardier och pacemakerbehandling 372

9

I nnehåll

WPW-syndrom/atrioventrikulär

Appendix 391

återkopplingstakykardi 372 AV-nodal återkopplingstakykardi 373 Ofysiologisk sinustakykardi 373 Fokal förmakstakykardi 373 Klassiskt förmaksfladder 373 Övriga återkopplingstakykardier i förmaken 374 Förmaksflimmer 374 Ventrikulära arytmier och plötslig död 376 Långt QT-syndrom 377 Behandling med implanterbar defibrillator 378

Appendix 1 – Algoritmer för att tolka breddökade takykardier 393 Appendix 2 – EKG-exempel på preexcitation vid accessoriska banor med olika lokalisering 395 …|

Appendix 3 – Tolkningsalgoritm vid takykardi från kamrarnas utflödesområden 405 Appendix 4 – Diagnostik av arytmogen högerkammarkardiomyopati (arytmogen högerkammardysplasi) 407 …|

Ablationsbehandling 379 Sammanfattning 380

36 / Stress och arytmier 383

Appendix 5 – Frågeformulär för hälsorelaterad livskvalitet och symtom 411

Historik 383 Moderna fallrapporter 383 Akut och kronisk stress 384 Naturkatastrofer och krig 385 Effekter av emotionell stress på EKG 385 Emotionell stress och ventrikulära arytmier 387 Andra kardiella effekter av mental stress som ökar risken för kammararytmier 389 Stress och förmaksflimmer 389 Sammanfattning 390

10

FÄ R G B I L A G A 415 S A K R E G I S T E R 4 2 7

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

FÖRORD TILL FÖRSTA UPPL AGAN

Störningar i hjärtats rytm kan ställa till problem, faktiskt inte bara för dem som drabbas utan även för dem som ska diagnostisera och behandla det aktuella tillståndet. Trots att hjärtarytmier i olika former är vanliga, ofta besvärande, emellanåt skrämmande, ibland livshotande och för samhället kostsamma har en svensk lärobok inom detta område av hjärtsjukvården saknats. Visst kan man hitta översiktliga beskrivningar i läroböcker i invärtes- och kardiovaskulär medicin, men ett rejält samlat grepp har inte tidigare tagits inom denna under senare år snabbt expanderande del av hjärtsjukvården. Inte minst en hissnande utveckling av diagnostiserande och behandlande teknologier har på ett avgörande sätt ökat vår insikt om hur arytmier uppstår och vidmakthålls, deras prognostiska innebörd och deras behandling. Tekniska landvinningar har, på ett tidvis revolutionerande sätt, bidragit till möjligheterna att lindra symtom, förbättra arbetsförmåga och förlänga liv.

En grupp hjärtläkare, tillika arytmispecialister, har under ledning av med.dr Per Insulander och professor Mats Jensen-Urstad lagt ner ett omfattande arbete på att ta fram en allsidig lärobok i ämnet. Detta är ett synnerligen välkommet initiativ. Många av författarna är

knutna till hjärtkliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset medan andra, med nuvarande hemvist på andra ställen, har en anknytning till därvarande verksamhet. Att det är en sammansvetsad grupp av arbetskamrater, med gedigen klinisk erfarenhet och högteknologisk spetskunskap, som författat boken är uppenbart. Detta bidrar till att boken, trots att den ställvis borrar sig ned i intrikata detaljkunskaper, är lätt och spännande att läsa och aldrig förlorar sin förankring i en klinisk verklighet.

Lovvärt är att man inte behandlar enskilda hjärtrytmstörningar som isolerade företeelser. Intressanta är de historiska axplock som inleder läroboken, lärorika de pedagogiskt förnämliga anvisningarna om basal och specifik utredning av hjärtarytmier, och vid sidan därav värdefulla kapitel om sådana områden där fullödig information hittills varit svår att inhämta. Således finner läsaren förtjänstfulla kapitel om arytmi hos friska, under graviditet, hos äldre, hos idrottsmän och hos personer inom särskilda yrkesgrupper. Många intressanta illustrationer och väl funna elektrokardiografiska exempel på alla tänkbara arytmier bidrar till att boken ger läsaren en föredömlig helhetsbild av detta intressanta och viktiga kardiologiska ämnesområde.

11

F örord till första upplagan

12

varje vårdcentral. Förklaringen är att de många patienter med hjärtarytmi, som söker och handläggs där, kommer att tas omhand på ett bättre sätt efter att man inhämtat den kunskap boken förmedlar. En annan anledning är att ett tilltagande antal personer undergår specialistbetonad arytmivård inklusive invasiv sådan.

De kommer för fortsatt kontroll att hamna hos sin ordinarie läkare, som då kan inhämta stöd för den fortsatta handläggningen genom att använda läroboken som uppslagsverk. Rimligen kommer man på vårdcentralerna att dessutom kunna hämta stöd i kapitlen om arytmi hos olika specialgrupper vid viktig, vanligtvis inte helt lätt rådgivning och intygsskrivning.

För mig, som en gång i tiden sysslade mycket med hjärtrytmstörningar, inte minst bradyarytmier och pacemakrar, men senare ägnat mig åt kardiologi i ett brett perspektiv, har läsningen av denna bok bjudit på ett antal uppfriskande och intressanta upplevelser. Jag kan på alla sätt rekommendera boken som ett viktigt tillskott till informationshämtning inom ett område där allt fler patient kan erbjudas allt bättre behandling men bara under förutsättning att modern, delvis komplicerad, kunskap sprids på det begripliga och medryckande sätt som här är fallet.

Stockholm maj 2015 Lars Rydén Senior professor i kardiologi

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

De olika kapitlen är pedagogiskt välutvecklade med en inledande kort sammanfattning och därefter en enhetlig uppställning. Detta underlättar läsandet och gör att man känner igen sig var i boken man än för tillfället befinner sig i sitt läsande. Boken tyngs inte av alltför många litteraturreferenser men ger i slutet av varje kapitel utmärkta anvisningar om fortsatt läsning för den intresserade.

Vilka är då de grupper författaren av detta förord tycker skulle kunna dra nytta av denna omfattande och välskrivna lärobok? Först och främst borde den kunna rekommenderas som obligatorisk läsning för läkare under specialisering inom kardiologi och dessutom vara en viktig informationskälla för dem som inriktar sig mot invärtes medicin. Som fortsatt vidareutbildning av redan specialiserade kardiologer kan boken fylla en betydande funktion.

Utvecklingen har gått snabbt och finns här lättåtkomligt sammanfattad. Dessa läkarkategorier bör lämpligen studera läroboken från pärm till pärm. Andra grupper, som kan ha stor nytta av boken som ett uppslagsverk och bredvidläsning, är alla de som i sin dagliga gärning möter personer med hjärtrytmstörningar, till exempel allmänläkare, kliniska fysiologer och sjuksköterskor, biomedicinska analytiker samt fysioterapeuter inom området arytmisjukvård.

Enligt min mening vore det välkommet om minst ett exemplar av denna lärobok finns på

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

FÖRORD TILL ANDR A UPPL AGAN

Drygt tre år har förflutit sedan en grupp arytmispecialister under ledning av med.dr Per Insulander och professor Mats Jensen-Urstad gav ut boken: Arytmier: mekanismer, utredning och behandling. Redan då imponerades jag av den omsorg de tillsammans med sina kollegor lagt ned på att på ett lättförståeligt och medryckande sätt förklara invecklade problemställningar inom det aktuella ämnesområdet.

Att kunna förmedla information, fyllig nog att ge något till en bred läsekrets, alltifrån sjuksköterskor, kliniska fysiologer, hjärtläkare och allmänpraktiserande läkare till specialister som mer eller mindre dagligen sysslar med arytmidiagnostik och behandling, är en svår konst. Enligt min uppfattning har författarna lyckats på ett i det närmaste perfekt sätt. Med andra ord gäller vad avser denna andra upplaga av boken allt det jag gav uttryck för i förordet till lärobokens första upplaga 2015.

Tiden anses ju enligt ett flitigt brukat talesätt ”gå fort”. Den medicinska utvecklingen bidar inte heller den tiden utan drivs framåt med god fart till många patienters glädje, men självfallet med förnyade krav på information till dem som ska praktisera nyvunnen kunskap. Mycket har med andra ord hänt inom arytmiområdet sedan utgivningen av bokens

första upplaga. Att författarna nu tagit på sig att uppdatera de ursprungliga kapitlen är bara det en synnerligen god anledning till att förnya sitt läroboksinnehav. Men inte nog med det.

I denna andra upplaga finner läsaren några intressanta och, liksom de tidigare kapitlen, välskrivna avsnitt som behandlar kognitiv förmåga och demens vid förmaksf limmer, ablationsbehandling vid förmaksflimmer och kammararytmier, arytmier hos barn, gen- och cellterapi för behandling av hjärtarytmier och handläggning av akuta arytmier.

På samma sätt som förut är de nya delarna pedagogiskt framställda med en kort inledande sammanfattning följd av en enhetligt uppställd text. De är dessutom försedda med illustrativa och väl genomtänkta illustrationer.

En del av det nytillkomna vittnar om att författarna verkligen velat ligga i framkanten av nuvarande vetande. Ett exempel är kapitlet om gen- och cellterapi, som i hög grad är fan­tasi­ eggande och som ställer hissnande framtidsmöjligheter i utsikt. Annat av nu nyproducerat material kompletterar på ett utomordentligt sätt vad boken redan tidigare täckte in. Ett kapitel som torde vara många till stor hjälp är den praktiska vägledning författarna erbjuder i sin mycket konkreta och didaktiska framställ13

F örord till andra upplagan

centralsbaserade. Denna bok bör, enligt min mening, dessutom vara en del av det obligatoriska kursinnehållet för alla läkare som ska specialisera sig inom kardiovaskulär medicin.

Stockholm mars 2019 Lars Rydén Senior professor i kardiologi

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

ning av hur man nalkas patienter med akuta hjärtrytmstörningar. Återigen har jag nöjet att ha fått ta del av en mycket välskriven lärobok, vilken jag reservationslöst kan rekommendera och som bör finnas tillgänglig på alla nivåer av sjukvården där arytmifrågeställningar tillhör den kliniska vardagen, såväl den sjukhus- som den vård-

14

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

PROGR AMFÖRKL ARING

Traditionellt har arytmier i svenska läroböcker beskrivits utifrån om utlösande mekanism finns i hjärtats förmak eller kammare, utifrån hur arytmin ser ut på vanligt 12-avlednings-EKG eller om det är en arytmi som innebär att hjärtat slår för fort eller för långsamt.

Detta synsätt gör det svårt att funktionellt förstå arytmiers mekanismer.

Vi vill i denna bok i stället utgå från olika strukturer i hjärtat och behandla alla arytmier som är knutna till respektive struktur i samma kapitel. Erfarenhetsmässigt från många års undervisning om arytmier ger detta en helt annan förståelse för varför vissa arytmier uppstår, hur de beter sig och hur de ser ut på EKG. Detta innebär till exempel att i kapitlet om AV-nodens arytmier ingår både AV-block, som ger långsam puls och ofta ska behandlas med pacemaker, och snabba hjärtrusningar, som AV-nodal återkopplingstakykardi, den vanligaste av de supraventrikulära takykardierna.

Fördelen med denna indelning är att vi kan beskriva respektive strukturs anatomi och normala fysiologi, vilket ger möjlighet att förklara både långsamma arytmier (AV-block) och snabba arytmier (AV-nodal återkopplings­ takykardi). Vi skiftar synsätt från att traditionellt utgå från fynd på EKG till att utgå från

fysiologiska och patologiska förhållanden i olika hjärtstrukturer och hur de orsakar arytmier och varför arytmierna sedan ser ut på sitt speciella sätt vid EKG-registrering.

En bok om arytmier bör inte enbart behandla respektive arytmi i sig. Betydelsen, symtomen, prognosen och behandlingen av arytmier kan variera beroende på ålder, underliggande sjukdom och kön. Särskilda kapitel ägnas åt detta.

Hos personer med särskilda yrken, till exempel piloter, yrkeschaufförer och dykare, innebär fynd av arytmier ofta krav på ytterligare utredning och särskild bedömning för att de ska kunna fortsatta i sitt arbete. Den typen av frågeställningar kan vara mycket problematiska för läkare som inte har specialkunskap om bedömningsgrunderna i sådana situationer och att behandla detta är därför angeläget.

Specifika kapitel beskriver de behandlingsalternativ som ges vid arytmier: farmakologisk terapi, pacemaker och ICD, ablationsbehandling och operation.

Andra områden som oftast inte tas upp i arytmiläroböcker men som vi bedömer viktiga är förekomsten av arytmier hos idrottare och extremt vältränade, arytmier hos patienter med medfödda och ofta kirurgiskt 15

P rogramförklaring

till. Vi vill tacka Carina Carnlöf, Mats Andersson och Christer Wredlert för hjälp med att ta fram arytmi-EKG för att illustrera boken. Vi vill också tacka dr Jessica Insulander och dr Thomas Flodin för konstruktiva förslag om hur innehållet kunnat förbättras.

Ett speciellt stort och varmt tack riktas till professor Lars Rydén för hans noggranna genomgång av texternas utformning och innehåll.

Stockholm maj 2015 Per Insulander Mats Jensen-Urstad

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

korrigerade hjärtfel, mekanismer bakom plötslig hjärtdöd, betydelsen av akut stress för uppkomst av arytmier, livskvalitet vid arytmisjukdom (som i många fall är lika dålig eller sämre än hos patienter som lider av svår hjärtsvikt eller hjärtinfarktsjukdom) och genetiska rubbningar som ger upphov till ärftliga arytmier.

Vi vill rikta ett stort tack till alla nuvarande och tidigare läkare, sköterskor och elfysassi­ stenter på kliniken utan vilkas insatser denna bok inte hade kunnat skrivas.

Vi vill särskilt tacka alla våra medförfattare utan vilka denna bok inte hade kunnat komma

16

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

PROGR AMFÖRKL ARING 2.0

Denna nya reviderade och utökade upplaga av Arytmier följer samma upplägg som den första upplagan och motiveras främst av den snabba utvecklingen som skett under de senaste åren inom arytmiområdet. Sedan föregående upplaga har ett stort antal uppdaterade internationella riktlinjer publicerats med en hel del nya rekommendationer för utredning, bedömning och behandling av arytmier. Vidare har ett stort antal konsensusdokument publicerats, framför allt av den europeiska kardiologföreningen (European Society of Cardiology, ESC), med uppdatering av kunskapsläget inom en lång rad specifika arytmiområden. Vi har i största möjliga utsträckning harmonierat de aktuella kapitlen till dessa.

Ett antal nya kapitel har tillkommit, flera som resultat av förslag från läsare. Dessa behandlar arytmier hos barn, akut handlägg-

ning av arytmier, associationen mellan förmaksflimmer och demens och utvecklingen inom området cell- och genterapi som behandling vid arytmier. Kapitlet om ablationsbehandling har utökats, framför allt beträffande behandling av förmaksflimmer och kammar­ arytmier, och delats upp i två delar.

Vi vill rikta ett stort tack till de läsare av den första upplagan som givit oss värdefulla synpunkter. Vi vill också rikta ett särskilt tack till dr Fredrik Holmqvist för hjälp med diagram och data från det svenska ablationsregistret.

Sist men inte minst vill vi åter tacka professor Lars Rydén för hans värdefulla synpunkter på innehållet i vår bok.

Stockholm i april 2019 Per Insulander Mats Jensen-Urstad

17

FÖRFAT TARE

Anders Albåge, docent, överläkare, Thorax­ kliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

Hamid Bastani, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Lennart Berg feldt, senior professor, avdelningen för molekylär och klinisk medicin/ kardiologi, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet och överläkare, verksamhetsområde kardiologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

Frieder Braunschweig, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Carina Carnlöf, med.dr, universitetssjuksköterska, Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Jae Hyung Cho, MD, resident in Electrophysiology, Smidt Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA. Eugenio Cingolani, MD, professor, consultant in Cardiology/Electrophysiology, Smidt Heart Institute, Cedars-Sinai Medical Center, Los Angeles, CA, USA.

Håkan Eliasson, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Barnhjärtcentrum Stockholm/ Uppsala, Karolinska Universitetssjukhuset.

Leif Friberg, docent, Karolinska Institutet.

Viveka Frykman, med.dr, överläkare, Karolins­ka Institutet och Hjärtkliniken, Dande­r yds sjukhus.

Fredrik Gadler, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska­ Universitetssjukhuset.

Per Insulander, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Marie Iwarzon, universitetslektor, med.dr, leg. sjuksköterska, institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle, sektionen för omvårdnad, Karolinska Institutet.

Mats Jensen-Urstad, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Lena Jidéus, docent, överläkare, Thoraxkliniken, Akademiska sjukhuset i Uppsala.

19

F örfattare

Göran Kennebäck, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Ulrik Sartipy, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Cecilia Linde, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Jonas Schwieler, docent, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Eva Mattsson, överläkare, Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Christer Sylvén, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

Anders Nygren, med.dr, överläkare, Barnhjärtmottagningen, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg.

Hans Vallin, docent, Karolinska Institutet.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

Mårten Rosenqvist, professor, överläkare, Karolinska Institutet och Hjärtkliniken, Danderyds sjukhus.

Jari Tapanainen, med.dr, överläkare, Karolinska Institutet och Tema Hjärta och Kärl, Karolinska Universitetssjukhuset.

20

03 / Utredning av arytmier P E R I N S U L A N D E R & M AT S J E N S E N - U R S TA D

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

Utredning vid arytmisjukdom syftar inte bara till att fastställa vilken typ av arytmi som eventuellt föreligger utan innebär också bedömning av etiologi, prognos och eventuell risk för allvarliga komplikationer på grund av arytmin. Hur omfattande utredning som ska göras beror på typ av arytmi i relation till misstänkt etiologi.

Det här kapitlet redogör för de vanligast förekommande metoderna vid utredning av arytmier.

Symtomen har mycket stor betydelse för utredning och behandling. Vid sannolikt benigna arytmier som extraslag behöver utredningen sällan drivas längre än till ett vilo-EKG. Vid allvarliga symtom bör utredningen vara mer omfattande. Vid yrsel och svimning med misstänkt kardiell orsak bör utredningen drivas till dess bradykardi eller takykardi korrelerat till symtom har påvisats eller uteslutits. Vid potentiellt allvarliga arytmier som kammartakykardi bör utredningen också omfatta undersökningar för att fastställa etiologi och ställning tas till behandling av grundsjukdom, till exempel kranskärlssjukdom eller olika former av kardiomyopati. En kammartakykardi med ursprung i höger kammares utflödestrakt men utan några hållpunkter för underliggande kardiomyopati är benign medan kammartakykardi i kombination med förekomst av arytmogen högerkammarkardiomyopati eller hypertrof kardiomyopati innebär en ökad risk för plötslig död och ofta är indikation för ICD-behandling.

Anamnes Betydelsen av en god anamnes vid arytmisymtom kan inte nog understrykas. Anamnesen är det absolut viktigaste i en arytmiutredning och kan ensamt ofta ge diagnos. Patienten berättar ofta att han eller hon har hjärtklappning. Detta har mycket olika innebörd för olika individer och med enda gemensam nämnare att patienterna känner av sina hjärtslag.

Att direkt fråga patienten om hjärtat slår fort, hårt eller om det stannar till eller gör pauser kan ofta skilja en takykardi från extraslag eller kraftiga hjärtslag på grund av adrenergt påslag eller, vilket inte är ovanligt, högt blodtryck. På fråga vid snabb hjärtrytm om det slår jämnt eller ojämnt kan patienterna oftast ange detta, inte sällan har han eller hon själv tagit pulsen och kan ange frekvensen.

Man ska också fråga hur hjärtklappningsepisoderna börjar och slutar, där till exempel paroxysmal supraventrikulär takykardi vanligen både startar och slutar plötsligt. Vissa former av förmakstakykardi börjar ofta långsamt för att sedan successivt öka i frekvens (uppvärmningsfenomen) och 33

P er I nsulander & M ats J ensen - U rstad

ska efterfrågas liksom hur ofta hjärtklappningen uppstår.

Vid yrsel eller svimning kan en kort anamnes ofta snabbt klargöra om arytmi bör misstänkas eller inte. För en mer utförlig diskussion kring utredning av svimning hänvisas till kapitel 17, Synkope.

Fysikalisk undersökning Vissa arytmier kan ofta diagnostiseras genom pulspalpation, till exempel extraslag även om det inte är möjligt att avgöra om det är supraventrikulära extraslag (SVES) eller ventrikulära extraslag (VES). Förmaksflimmer kan vanligen palperas men vid hög frekvens är det ibland svårt att differentiera mot en regelbunden takykardi. Även förekomst av mycket frekventa SVES kan ibland förväxlas med förmaksflimmer, se figur 3.1.

Regelbunden puls mellan 50 och 100 behöver inte nödvändigtvis innebära sinusrytm. Ett förmaksfladder eller annan förmakstakykardi

FIGUR 3.1 Exempel på frekvent förekommande supraventrikulära extraslag.

Vid pulspalpation går detta inte att säkert skilja från pågående förmaksflimmer.

34

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

vid förmaksflimmer är starten ofta plötslig med hög frekvens som efter en tid blir långsammare och känns av mindre, vilket beror på att blockeringen i AV-noden efter en tid ökar och ger lägre kammarfrekvens. Alternativt kan ibland episoder av förmaksflimmer starta med en supraventrikulär takykardi med hög regelbunden frekvens som sedan utlöser förmaksflimmer som kommer att ha lägre oregelbunden kammarfrekvens.

Kan patienten själv med hjälp av någon slags vagal manöver (till exempel Valsalva-manöver, krystning, hosta, dricka kallt) avbryta hjärtklappningen talar det för supraventrikulär takykardi som använder AV-noden i återkopplingskretsen.

I vilken situation som hjärtklappning uppstår bör efterfrågas; takykardier som startar vid stress eller fysisk ansträngning gör att en adrenerg mekanism kan misstänkas eller att ischemi utlöser kammararytmier.

Symtom utöver hjärtklappning som nedsatt ork, dyspné, bröstsmärta, yrsel eller svimning

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

0 3 / U tredning av ar y tmier

som har en höggradig och regelbunden blockering i AV-noden kan inte skiljas från sinusrytm.

Ett förmaksfladder med frekvens 280 slag per minut, som är regelbundet 4:1-blockerat, ger en jämn puls på 70 slag per minut och kan inte skiljas från sinusrytm. Däremot kan patienten märka att pulsen vid ansträngning ökar plötsligt, vilket beror på minskad refraktäritet i AV-noden, som momentant kan ge en övergång till 2:1-blockering och då en pulsökning till 140 slag per minut.

Vid misstanke om bradykardiutlösta symtom på grund av sinusarrest eller AV-block kan reaktionen vid karotistryck under EKG-­ registrering ibland ge viss vägledning. Karotis­ tryck ger en plötslig kraftig vagal stimulering.

Innan karotistryck utförs bör karotisartärerna noggrant auskulteras med avseende på blåsljud, som kan indikera förekomst av arterosklerotiska plack, varvid testet inte bör utföras på grund av risk för tromboembolisk komplikation.

Om syftet med karotistryck är att demonstrera hypersensitiv sinus karoticus anses en sinuspaus på ≥ 3 s utgöra ett positivt test. Vanligast ses en positiv reaktion vid tryck på höger arteria carotis.

Karotistryck kan ibland med framgång användas för att temporärt öka refraktäriteten och därmed blockeringsgraden i AV-noden vid 2:1-blockerat förmaksfladder eller förmakstakykardi, vilket då möjliggör en bättre morfologisk bedömning av P-vågorna.

Denna teknik kan också användas för att i vissa fall bryta en pågående supraventrikulär takykardi som använder AV-noden som en del i sin återkopplingskrets (AV-nodal återkopplingstakykardi, AVNRT, och atrioventrikulär återkopplingstakykardi, AVRT).

EKG 12-avlednings-EKG Registrering av 12-avlednings-EKG i samband med arytmi bör ske som kontinuerlig registrering och inte som medelvärdesbildat EKG, vilket ofta är rutin men försvårar arytmidia­ gnostiken. Den kontinuerliga registreringen kan ibland behöva vara längre än standardprogrammering för att registrera tillräckligt av arytmin. Korrekt arytmidiagnos kan i de allra flesta fall ställas på 12-avlednings-EKG, framför allt om jämförelse kan göras med EKG-komplexen under sinusrytm. Vid lågamplitudig förmaksaktivitet kan ibland ökning av amplitudförstärkningen underlätta tolkningen.

Ett 12-avlednings-EKG bör registreras under sinusrytm hos patienter med arytmi för värdering av patologiska fynd relevanta för eventuell misstänkt arytmi. Exempelvis ska påverkad AV-nodal överledning och skänkelblock bedömas vid misstanke om bradykardiorsakade symtom, vid misstänkt takykardi bedöms eventuell preexcitation liksom förekomst av patologiskt kort eller lång QT-duration och vid misstanke om kammararytmier letas efter tecken till strukturell hjärtsjukdom som genomgången myokardskada eller väns­ terkammarbelastning.

Esofagus-EKG Vid både supraventrikulär och ventrikulär takykardi kan det vara svårt att säkert identifiera P-vågorna, då de som vid AVNRT ofta är dolda i QRS-komplexen eller vid kammartakykardi har en långsammare dissocierad takt och kan ligga både i QRS-komplexen och i T-vågorna. Esofagal EKG-registrering kan då vara till stor hjälp.

35

P er I nsulander & M ats J ensen - U rstad

Esofagus-EKG utförs med hjälp av en särskilt utformad esofaguselektrod som placeras i esofagus i höjd med hjärtat. Optimalt läge är i höjd med vänster förmak vars posteriora vägg ligger an mot esofagus. Det optimala läget avgörs utifrån den högsta amplitud som P-vågen får i esofagusavledningen. Enklast skjuts katetern ned strax nedan hjärtats höjd och backas sedan långsamt åter med noggrann observation på det esofagala elektrogrammet och P-vågens amplitud. (Tips: Om man är osäker på bedömning av esofagus-EKG och hur elektroden ska placeras, kan man skjuta ned elektroden så långt att man är säker på att den passerat hjärtat och sedan under kontinuerlig EKG-registrering långsamt dra upp elektroden. Man kan sedan i lugn och ro analysera registreringen – någon del kommer att vara bra!). Se figurerna 3.2 och 3.3.

Non-invasiv elektrofysiologisk undersökning (NIE) En esofaguselektrod kan också kopplas till en stimuleringsenhet och hjärtat kan sedan stimuleras som vid temporär pacemakerstimulering. Detta görs med samma teknik som vid invasiv elektrofysiologisk undersökning. Med korta synkroniserade pulståg, där ofta den sista stimuleringen sker med kortare kopplingsintervall, kan refraktäritet i förmak och AV-nod bestämmas och supraventrikulära takykardier startas, brytas och diagnostiseras. Se figur 3.4.

Tekniker för registrering av långtids-EKG För att fånga arytmier och kunna koppla dem till upplevda symtom kan olika typer av långtidsregistreringar av EKG göras. Inneliggande

Esofagus-EKG P

För högt QRS

-4

P QRS P

-2 QRS Optimalt läge för förmaksregistrering

A

+2

V +4

QRS

P QRS

+6 P QRS

För djupt

FIGUR 3. 2 Principskiss som visar tekniken för esofagusregistrering och opti-

malt läge bedömt utifrån storleken på förmaks- och kammarelektrogram.

36

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

P

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

0 3 / U tredning av ar y tmier

FIGUR 3.3 Exempel på esofagusregistreringar

under takykardi (avledning längst ned i bilderna).

Till vänster atrioventrikulär återkopplingstakykardi, där P-vågen i esofagusavledningen väl framträder i höjd med T-vågen. Till höger AV-nodal återkopplingstakykardi, där P-vågen återfinns i höjd med QRS-komplexen. Nederst kammartakykardi, där den dissocierade och långsammare förmaksrytmen väl kan ses och indikerar var i 12-avlednings-EKG:et diskreta avvikelser ses som orsakas av P-vågorna. Källa: Bilder från Mats Andersson, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

37

P er I nsulander & M ats J ensen - U rstad

100 mm/s. Den nedersta registreringen är från esofaguselektroden och komplexen utgörs i huvudsak av P-vågen (vid stimulering döljs P-vågen av stimuleringsartefakten).

Observera normal PQ-tid vid de två första stimuleringarna (korta pilar), medan PQ-tiden är påtagligt förlängd efter den tredje stimuleringen (lång pil), som sker med förkortat intervall relativt föregående. Härefter startar takykardi där P-vågen återfinns samtidigt med QRS-komplexen. Detta är exempel på en patient med AV-nodal återkopplings­ takykardi, där den tredje förmaksstimuleringen fortleds via AV-nodens långsamma bana till kamrarna eftersom den snabba banan är refraktär. Det innebär att aktivering sedan sker simultant såväl i antegrad riktning till kamrarna som i retrograd riktning åter via den snabba banan till förmaken. För vidare förklaring se kapitel 8, AV-nodens arytmier. Källa: Bild från Mats Andersson, Hjärtkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset.

telemetri görs ofta då patienten haft allvarliga symtom som medvetanderubbningar, och man vill utesluta allvarliga arytmier. En annan indikation för telemetri kan vara att utvärdera läkemedelsbehandling vid olika arytmier, till exempel frekvensreglering av förmaksf limmer och utprovning av anti­ 38

arytmika med proarytmiska egenskaper som flekainid eller sotalol.

Beroende på hur ofta patienten har symtom och på frågeställning (till exempel antal VES per dygn) väljs lämplig undersökning. Vid täta symtom kan 24- eller 48-timmars Holterregi­ strering räcka medan vid glesa symtom längre

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

FIGUR 3.4 Exempel på stimulering via esofaguselektrod. Registreringshastigheten är

0 3 / U tredning av ar y tmier

FIGUR 3.5 Exempel på tum-EKG-registrering hos patient med återkommande

palpitationer. Överst sinusrytm, nederst smalkomplexig takykardi.

FIGUR 3.6 Patient med mycket glesa symtom av svimning. ILR-registrering

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

av kammartakykardi alternativt kammarflimmer.

registreringar kan behövas. Dessa kan göras med en eventrecorder, som registrerar EKG i flera dygn och som också kan vara patient­ aktiverad vid symtom. Tum-EKG är en annan möjlighet där patienten har utrustning för långtidsbruk och registrerar EKG regelbundet eller vid symtom och kan skicka registreringar via telefon. Vid glesa symtom kan en implanterbar EKG-monitor (eng. implantable loop recorder, ILR) opereras in subkutant och programmeras för att registrera brady- och taky­ arytmier; den kan också aktiveras av patienten.

En ILR kan i många sammanhang vara mycket

kostnadseffektiv och ge en säker diagnos. Se figurerna 3.5 och 3.6.

EKG MED HJÄLP AV SMARTPHONE

Under de senaste åren har flera olika system för EKG-registrering (KardiaMobile, Coala Heart Monitor, KardiaBand, m.fl.), som kan införskaffas för privat bruk, blivit tillgängliga till överkomlig kostnad och fått ökad spridning. Gemensamt för dessa är att de är små, är lätta att ha med sig och utnyttjar moderna smartphones eller surfplattor för dokumente39

P er I nsulander & M ats J ensen - U rstad

FIGUR 3.7 Exempel på registrering från Coala Heart Monitor. EKG:na visar supra-

ventrikulär takykardi (överst) och förmaksflimmer (nederst).

40

Arbets-EKG EKG under och efter arbetsprov görs då patienten anger symtom under eller efter ansträngning men också för utvärdering av behandling, till exempel frekvensreaktion vid förmaksflimmer eller kronotrop insufficiens orsakad av hög dos betablockad.

Hjärtfrekvensvariabilitet Registrering av hjärtats variation av hjärtfre­ kvensen slag till slag, analys av hjärtfrekvensvariabilitet (eng. heart rate variability, HRV), används ofta för uppskattning av autonom aktivitet i forskningssammanhang men har begränsat värde kliniskt.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

ring och i vissa fall automatisk tolkning enligt validerade algoritmer.

Kvaliteten på rytmregistreringar är generellt god för dessa system och helt jämförbar med andra Holtertekniker, se figur 3.7. Skillnaden ligger förstås i tillgängligheten. Med en egen registreringsutrustning ökar möjligheten att vid sporadiska symtom göra samtidig rytmregistrering jämfört med nuvarande rutin att låna motsvarande utrustning på läkarmottagning eller fysiologiskt laboratorium. Genom 30 sekunders daglig registrering kan till exempel också förekomst eller frånvaro av persisterande förmaksflimmer enkelt dokumenteras.

Det är mycket troligt att vi i framtiden till stor del kommer att förlita oss på denna slags teknik som ägs av patienten för rytmdokumentation på samma sätt som att egna blodtrycksmätare kommit att bli mycket vanliga.

0 3 / U tredning av ar y tmier

SAECG (signal-averaged electrocardiogram)

Utredning av etiologi och komorbiditet

SAECG (eng. signal-averaged electrocardiogram), det vill säga analys av sena potentialer vid högupplöst medelvärdesbildat EKG, är en mätning som används framför allt vid misstanke om arytmogen högerkammarkardiomyopati. Förekomsten av sena, låga potentialer är ett så kallat minor-kriterium för denna sjukdom.

Avslutningsvis bör åter påpekas vikten av att vid många arytmier göra en adekvat utredning av andra samtidigt förekommande sjukdomar och av trolig underliggande orsak till den aktuella arytmin. Vid förmaksflimmer är den viktigaste åtgärden att bedöma den strokerisk patienten har, vilket kräver bedömning av samtidiga tillstånd eller sjukdomar som innebär ökad risk för detta. Vid kammartakykardi är det av största vikt att klarlägga etiologin: Är till exempel orsaken ischemisk, är det en kardiomyopati eller har patienten långt QT-syndrom? Etiologin kommer att styra vidare utredning, typ av behandling och bedömning av prognos.

© F Ö R FAT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T ER AT U R

Invasiv elektrofysiologisk undersökning En rent diagnostisk elektrofysiologisk invasiv undersökning kan göras vid synkopeutredningar, där man har misstankar om bradykardieller takykardiutlösta medvetanderubbningar och icke-invasiva utredningar ej gett svar.

Viktigt att känna till är att invasiv provokation av kammartakykardi har måttligt god specificitet och sensitivitet och att en negativ sådan provokation inte utesluter allvarlig arytmi.

Oftast görs elektrofysiologisk undersökning med ablationsberedskap, det vill säga beroende på fynd görs kurativ ablationsbehandling vid samma tillfälle. Se vidare kapitel 20, Elektrofysiologisk utredning och ablationsbehandling av supraventrikulära takykardier och kapitel 21, Ablationsbehandling vid förmaksflimmer och kammararytmier.

Rekommenderad läsning Das MK, Zipes DP. Assessment of the patient with a cardiac arrhythmia. I: Zipes D, Jalife J, Stevenson WG (red.). Cardiac electrophysiology.

Saunders; 2018.

Fisch C. Electrocardiogram and mechanism of arrhythmia. I: Podrid PJ, Kowey PR (red.). Cardiac arrhythmia. William & Wilkins; 2001.

Podrid PJ. Exercise testing and its role in the management of patients with arrhythmia. I: Podrid PJ, Kowey PR (red.). Cardiac arrhythmia. William & Wilkins; 2001.

Sörnmo L, Blomström Lundqvist C. Sena potentialer.

I: Pahlm O, Sörnmo L (red.). Elektrokardiologi, klinik och teknik. Studentlitteratur; 2006.

Walker A, Juul-Möller S. Ambulatorisk EKG. I: Pahlm O, Sörnmo L (red.). Elektrokardiologi, klinik och teknik. Studentlitteratur; 2006.

41

Per Insulander (red.) är kardiolog med särskilt intresse för arytmier och elektrofysiologisk utredning. Han är medicine doktor och överläkare vid Tema Hjärta och Kärl på Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet.

Mats Jensen-Urstad (red.) är kardiolog och klinisk fysiolog. Han är professor i elektrofysiologi vid Karolinska Institutet och överläkare vid Tema Hjärta och Kärl på Karolinska Universitetssjukhuset och Karolinska Institutet.

Arytmier MEKANISMER, UTREDNING OCH BEHANDLING Allvarliga arytmier som förmaksflimmer och kammararytmier utgör en betydande del av de hjärtsjukdomar som ofta kräver omfattande utredning och behandling. För många patienter innebär det en kraftigt ökad risk för stroke, hjärtsvikt och plötslig död.

Den första upplagan av Arytmier - mekanismer, utredning och behandling blev mycket uppskattad eftersom det tidigare saknats en lärobok i ämnet. Sedan boken gavs ut har ett stort antal internationella rikt­ linjer reviderats och nya konsensusdokument har tillkommit som behandlar arytmier ur olika aspekter. Även i denna reviderade upplaga medverkar ett stort antal av landets ledande experter inom arytmisjuk­ vård. Med ett pedagogiskt grepp utgår författarna från olika strukturer i hjärtat och alla arytmier som är knutna till respektive struktur behandlas i samma kapitel. Detta ger en djupare förståelse för varför vissa arytmier uppstår: hur de beter sig och hur de ser ut på EKG. Nya kapitel har tillkommit om arytmier hos barn, associationen mellan förmaksflimmer och demens, akut handläggning av arytmier och utvecklingen av cell­ och genterapi vid arytmier. Vidare har avsnittet om ablationsbehandling utökats med ett särskilt kapitel ägnat ablation av förmaksflimmer och kammararytmier.

Arytmier - mekanismer, utredning och behandling riktar sig till allmän­ kardiologer och läkare både under grund­ och specialistutbildning, men också till andra yrkeskategorier som i sin dagliga gärning möter arytmipatienter. Även allmänläkaren, som i allt större utsträckning ansvarar för dessa patienter, kommer att ha stor nytta av Arytmier som uppslagsbok.

Andra upplagan

studentlitteratur.se

Art.nr 38225