9789144121529 by Smakprov Media AB

KBT I SOCIALT ARBETE MED BARN OCH UNGA MALIN KATA NYLÉN JONAS FÄLDT

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal, är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 39727 ISBN 978-91-44-12152-9 Upplaga 1:1 © Författarna och Studentlitteratur 2019 studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Formgivning inlaga: Helena Jansson Formgivning Omslagslayout: Helena Jansson Formgivning Omslagsbild: Helena Jansson Formgivning Illustrationer: Ursula Wilby Författarfoto: Karin Boo och Katarina Ödman Fäldt Printed by Interak, Poland 2019

INNEHÅLL

FÖRORD

Referenser

11 12

Del I INTRODUKTION 1 Inledning KBT och kontext Sammanhanget är viktigt Bokens läsare Bokens författare Bokens syfte och upplägg Tack Referenser

16 18 22 23 24 27 27

2 KBT och socialt arbete Vad är KBT? Vad är socialt arbete? KBT + socialt arbete = sant Tillämpad beteendeanalys och evidensbaserad praktik i socialt arbete Tillämpad beteendeanalys Evidens Evidensbaserad praktik Evidensbaserad praktik och tillämpad beteendeanalys Forskning om KBT-behandling med barn och ungdomar KBT, evidens och kritik Skadlig terapi och biverkningar Referenser

30 35 36 38 38 39 40 40 41 42 44 44

Innehåll

Del II SE Upplägg del II Vad är vi intresserade av att se?

48 48

3 Beteenden Fem anledningar till att se beteenden Vad är ett beteende? Inre och yttre beteenden Inre beteenden i socialt arbete Inre beteenden eller bara känslor och tankar? Viljestyrda och icke viljestyrda beteenden Sammanfattning Referenser

51 52 54 55 55 56 58 59 60

4 Konsten att beskriva i beteendetermer Undvik icke-beteenden Tydliga avgränsningar Aktiv handling i stället för tillstånd Konkret och observerbart Frekvens, duration, intensitet Sammanfattning Referenser

61 62 63 63 64 65 65

5 Vem bestämmer vilket beteende som är ett problem? Topografisk analys Målbeteende Över- och underskottsbeteenden Sammanfattning Referenser

68 68 69 71 71

Innehåll

6 Beteendekartläggning – hur kan vi lära oss att se och fråga efter beteenden? Intervjuer Att intervjua barn och ungdomar Att använda standardiserade formulär Skalor ”Screena” beteenden Beteenderegistreringar Beteendeobservationer Sammanfattning av kartläggningen Beteendekartläggningens roll i behandlingen Sammanfattning Läs mer Referenser …|

73 74 76 76 78 80 81 82 83 85 85 86 86

Del III FÖRSTÅ Upplägg del III

7 Tre sorters beteenden Naturliga beteenden Grundläggande känslor Konsekvensinlärda beteenden – operanta beteenden Associationsinlärda – respondenta beteenden Tvåfaktorsmodellen – kombination av respondenta och operanta beteenden Generalisering av beteenden Modellinlärda beteenden Språkinlärda beteenden Regelstyrda beteenden Sammanfattning Läs mer Referenser

91 92 94 96 99 99 100 101 102 103 103 104

Innehåll

8 Funktionell analys Motiverande omständighet Sårbarheter Situation Konsekvens Konsekvenser som ökar ett beteende – förstärkare Konsekvenser som minskar ett beteende – försvagare Vanans makt Inkompatibla beteenden Sammanfattning Läs mer Referenser

105 105 107 107 109 110 111 113 114 115 116 116

Del IV FÖRÄNDRA Upplägg del IV Vad är behandling? Vad ska behandlas?

118 119 121

9 Samtal med barn Var ska samtalen ske Ramar och tydlighet – en del av samtalets motiverande omständigheter Frågor – en del av samtalets aktiverare Allians Motiverande samtal Validering Summering och hemuppgifter Sammanfattning Läs mer Referenser

125

126 128 131 135 136 138 139 142 143 144

Innehåll

10 Förändra utifrån beteendeanalys Söka efter förändringsmål De motiverande omständigheterna Prioritering av interventionsstart Att förändra motiverande omständigheter Att förändra situationen Beteendeinterventioner Konsekvensinterventioner Att använda beteendeanalysen för att enas Översikt över verktyg som presenteras i del IV utifrån beteendeanalysen Sammanfattning Läs mer Referenser

145

11 Att arbeta med värderingar och mål Forskning om mål och värderingar När ska vi arbeta med mål och värderingar? Mål i konflikt Att arbeta med värderingar och mål Sammanfattning Läs mer Referenser

169

12 Positiv förstärkning som behandlingsmetod Vad innebär positiv förstärkning som behandlingsmetod? När ska vi arbeta med förstärkning som behandlingsstrategi? Forskning och positiv förstärkning De olika stegen i positiv förstärkning som behandlingsstrategi Förstärkningssystem Sammanfattning Läs mer Referenser

179

146 147 148 150 153 160 162 164 166 166 167 168

171 172 172 173 177 178 178

180 181 182 182 187 190 190 190

Innehåll

13 Prompting och shaping – att lära en person nya beteenden Vad är prompting och shaping? När ska prompting och shaping användas? Forskning om prompting och shaping De olika stegen i prompting och shaping Sammanfattning Läs mer Referenser 14 Färdighetsträning Vad är färdighetsträning? Vad säger forskningen om färdighetsträning? När ska vi träna färdigheter? Hur tränar vi färdigheter? De olika stegen i färdighetsträning Tappade färdigheter Sammanfattning Läs mer Referenser

193 194 196 197 198 204 205 205 207 207 208 208 208 210 213 214 214 214

15 Att aktivera Forskning och aktivering När ska vi jobba med aktivering? De olika stegen vid aktivering Schemaläggning Sammanfattning Läs mer Referenser

217 218 218 222 223 223 223

16 Exponering

225

217

Forskning och exponering När ska vi arbeta med exponering? De olika stegen vid exponeringsarbetet Fällor vid exponeringsarbete

225 226 226 234

Innehåll

Sammanfattning Läs mer Referenser

235 235 236

17 Strategier vid obehag och ångest Forskning och ångeststrategier När ska vi arbeta med ångeststrategier? De olika stegen Konkreta strategier – distraktioner Konkreta strategier – aktiviteter Konkreta strategier – självtröst Att hjälpa ungdomen att faktiskt använda strategierna Sammanfattning Läs mer Referenser

237 238 238 239 240 242 242 243 245 245 245

18 Medveten närvaro – att träna upp känsloreglering och öka fokus i samtal Vad är medveten närvaro? När ska vi jobba med medveten närvaro? Forskning om medveten närvaro De olika stegen i medveten närvaro Medveten närvaro med föräldrar Tips när du använder medveten närvaro Övningar Sammanfattning Läs mer Referenser

247 250 251 252 261 262 264 265 265 265

19 Föräldrasamtal

269

Forskning och föräldraarbete När ska vi jobba med föräldrarna? Vardagskontakt Olika möjliga föräldrafärdigheter

247

270 271 271 272

Innehåll

Sammanfattning Läs mer Referenser

278 279 279

20 Avslut, vidmakthållande och uppföljning Vad säger forskningen om vidmakthållandeplan? När ska vi jobba med vidmakthållandeplan? De olika stegen vid utformande av vidmakthållandeplan Att följa upp Sammanfattning Läs mer Referenser

281 281 282 282 286 287 287 287

Fortsätt läs Se till att få handledning utifrån beteendeanalys Utbilda dig vidare Forska

289 290 290 291 292

BIL AGOR

293

315

SLUTORD

KBT OCH SOCIALT ARBETE

PIERRE SIT TER VID KÖKSBORDET OCH spelar spel på sin telefon. Hans familjehemspappa, Bengt, sätter sig bredvid och frågar hur läget är men får inget svar. Han har fått i uppdrag från familjehemssekreteraren att fråga lite om kvällen då flera mopeder blev stulna i närområdet. Pierre har blivit anmäld för stöld flera gånger innan och är misstänkt för även detta brott. Fortsätter han stjäla och dra runt i gäng på natten så vet både Pierre och familjehemmet att han inte kan bo kvar. Bengt är hans tredje familjehem och för en gångs skull börjar Pierre trivas lite. Bengt vet att det brukar vara svårt att prata med Pierre när han känner sig anklagad men börjar med att berätta att flera mopeder blev stulna tisdags natt och att det var den natten som han inte kom hem förrän vid tolv, fastän det var skola dagen efter. Bengt får inget svar, Pierre fortsätter spela. Bengt fortsätter med att säga att det nog är bäst att de pratar lite mer om vad som hände den kvällen och gör de inte det så kommer soc vilja göra det och det handlar ju om att han ska få bo kvar. Då tittar Pierre upp och spänner ögonen i Bengt, sen spottar han honom i ansiktet och går därifrån. Senare kommer ett sms ” tror såklart det är jag och ska låsa in mig igen, fattar inte varför du lyssnar på dem gubbjävel du är så jävla falsk, precis som alla andra, jag hatar dig”. På kvällen kommer ett nytt sms ”Ok jag pratar, om du låter mig spela …”.

Det är lätt att hitta förklaringar till Pierres beteenden i honom själv. Han har adhd, hans biologiska pappa har ett vilt temperament, han har haft en strulig barndom och fått bevittna många bråk, han kanske är på drogerna igen? Risken med att leta efter förklaringar hos barnet eller ungdomen är att vi missar det vi kan påverka, nämligen omgivningen och det sammanhang som beteendet uppstår i och har förekommit i tidigare. Hur har Pierre samverkat med omgivningens bemötande tidigare i liknande situationer? I Pierres fall, liksom i många andra av de fall vi möter inom socialt arbete, är det många faktorer som påverkar och allt hänger samman. © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Del I Introduk tion

Tyvärr räcker inte den förståelsen. För att kunna hjälpa Pierre, hans familj och omgivningen omkring honom behöver vi först kunna välja vilka av dessa faktorer som är intressanta i ett förändringsarbete. Sen behöver vi förstå hur hans beteenden samverkar med omgivningen, vad som sätter igång dem och vad de fyller för funktion. Den förståelsen, analysen och de sökande glasögonen erbjuder KBT-perspektivet.

VAD ÄR KBT? KBT kan ge oss kunskaper och verktyg för att förstå och hjälpa Pierre att ta hjälp av vuxna, prata om svåra saker och erkänna misslyckanden i stället för att spotta i ansiktet, gå undan och skriva kränkande sms. KBT är ett samlingsbegrepp för olika teorier och metoder som alla har ett ursprung i inlärningspsykologin. K:et står för kognitiv, alltså det vi tänker, och B:et står för beteende, alltså det vi gör. T:et står för terapi. Sammanfattningsvis kan KBT beskrivas som behandling som intresserar sig för hur tanke, känsla och handling påverkar och påverkas av varandra och hur våra beteenden alltid uppstår i ett sammanhang. Beroende på problematik, behandlare och förutsättningar så kan olika metoder användas och olika fokus läggas på beteendet respektive det som händer inom individen. I behandling i socialt arbete är det sällan arbetet kallas för terapi. Förståelsen, analysen och metoderna går dock lätt att applicera i andra sammanhang än i terapirummet. De principer och analysverktyg som erbjuds kan svara på varför en person gör som hen gör och hur hen kan lära sig göra på ett annat sätt som är bättre för hen och/eller hens omgivning. Med hjälp av inlärningsteorin kan vi få en ökad förståelse om vad som händer i ett sammanhang där olika individer interagerar med och påverkar varandra. Metoden utgår ifrån att människan interagerar aktivt med sin omgivning då tankar, känslor, beteenden skapar och påverkar omgivningen lika mycket som de påverkas av den. I arbetet med barn och unga i socialt utsatta och problemtyngda familjer är det sällan vi får full tillgång till varken barnens, föräldrarnas eller nätverkets kognitioner, inre tankar och upplevelser. Därför fokuserar denna bok framför allt på den del som förstår individer och grupper utifrån det som är observerbart och konkret, nämligen det yttre beteendet. Detta betyder dock inte att hypoteser och samtal om tankar och känslor inte kan tas med. I vissa fall analyseras t.o.m. tankar och känslor på samma vis som yttre beteenden. I dessa fall kallas de för inre beteenden.

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

Yttre beteenden kallas de beteenden som är konkreta och observerbara för en annan individ, t.ex. cykla, slåss, skrika, gå. Begreppet inre beteende används inom inlärningspsykologin för tankar och känslor som görs konkreta och observerbara med hjälp av språket, t.ex. grubbla, tänka ”jag är misslyckad”, känna skuld. Inom KBT kan begreppet inre beteende användas när man förstår tankar eller känslor utifrån att de fyller en funktion – leder till en åtråvärd konsekvens. Läs mer om inre och yttre beteenden i Kapitel 3, Beteenden.

Så om vi varken beskriver terapi, T:et, eller kognitiv teori, K:et, kan man fråga sig varför vi ändå har valt att använda benämningen KBT. Varför heter inte boken Beteendeanalys i socialt arbete eller Inlärningsteorin inom socialt arbete? Det finns flera förklaringar till detta. Den första är rent pragmatisk. KBT är ett mer välkänt begrepp än beteendeanalys och en bok med KBT i titeln ökar sannolikheten att fler kommer läsa den och börja använda den förståelse och de verktyg som boken erbjuder, i sitt viktiga arbete med barn och ungdomar. Det bör också tilläggas att många socialarbetare arbetar med samtal och kommer ha möjlighet att använda de terapeutiska verktygen i KBT och få tillgång till barns och föräldrars tankar och känslor. En annan förklaring är att även om det inte är terapi eller arbete utifrån kognitiv teori som generellt passar det sociala arbetet med barn och unga så har det arbetet samma kännetecken som övrigt KBT-arbete. Nedan följer en lista på dessa signum för dig som vill arbeta KBT-baserat.

• Samarbete och öppna kort betonas. Behandlaren är öppen med sin analys och sina metoder. Barnet och familjen förväntas arbeta tillsammans med behandlaren för att åstadkomma en förändring. I socialt arbete är detta ofta en nyckel för att lyckas med ungdomar som har en lång historia av att misslyckas i behandlingssammanhang men också med föräldrar som kan ha svårt att förstå vad som förväntas av dem. Det kan både vara alliansskapande och bra för familjens autonomi att de förstår att de är experter på sitt liv och sin situation. Behandlaren ska ses som en nödvändig samarbetspartner för att de ska orka, våga och kunna göra på nya, bättre sätt.

Del I Introduk tion

• Behandlingsarbetet baseras på beteendeanalysen. Beteendeanalysen kallas det analysverktyg som används för att göra det enklare att i olika sammanhang analysera varför vi gör som vi gör och hur vi kan göra på ett annat sätt. Behandlaren behöver förstå de inlärningspsykologiska principerna för att kunna analysera, förstå och förändra beteenden. Varför avbokar hon alla möten? Hur kommer det sig att han återigen kommer hem full fast att han vet att de riskerar att bli av med barnen? Hur kan vi förstå varför de färdigheter hon visar upp på behandlingshemmet verkar som bortblåsta så fort hon kommer hem? Genom att kartlägga beteenden och det sammanhang där de förekommer kan vi med de inlärningsteoretiska principernas hjälp förstå beteenden som kan tyckas irrationella och obegripliga. Med hjälp av de inlärningsteoretiska principerna kan vi förstå varför de har utvecklats och vad det är som vidmakthåller dem. Beteende analysen ligger också till grund för att utforma individuella behandlingsplaner och interventioner för att utveckla nya beteenden och färdigheter eller för att minska förekomsten av skadliga beteenden. Utan tillräckliga kunskaper i inlärnings teori blir våra tekniker trubbiga och oflexibla. Varje strategi för beteendeförändring måste anpassas utifrån individens aktuella förutsättningar, inlärningshistoria och de sammanhang som hen befinner sig i.

• Behandlaren arbetar pedagogiskt med att undervisa, förklara och göra problem förklarliga utifrån KBT-teori. Behandlaren förklarar alltid vad hen gör och varför i en behandling. Detta kallas att ge rational till behandlingen. I arbetet med barn och unga inom socialt arbete sker ofta rational-givandet tillsammans med föräldrar och det är verkningsfullt att ha med dem så att de i sin tur kan lära sig att prata med sitt barn om hens utmaningar.

• Tydliga konkreta mål formuleras alltid i beteendetermer. Inom socialt arbete är det centralt att formulera tydliga mål. Det eftersträvas bland annat i BBIC (Barns Behov I Centrum) – ett material som är framtaget för socialtjänstens myndighetsutövning (Social styrelsen, 2015) och då det ofta är flera vuxna inblandade i arbetet med barnet är det viktigt att veta vad målet är. I KBT-terapi for-

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

Att ge rational betyder att förklara för klienten hur behandlingen går till och varför.

muleras alltid mål inledningsvis med klienten. ”Vad vill du kunna göra när vi är klara?” ”Hur vet vi att vi är på väg dit?” Precis så är det i en behandlingsintervention inom socialt arbete fast då finns ofta mål från föräldrar och nätverket med. ”Vad vill ni kunna göra tillsammans när vi är klara?” ”Vilka färdigheter behöver mamma för att det ska funka?” ”Vad behöver du göra för att det ska bli bättre?” Ett mål kan aldrig vara: ”jag vill bli mer självständig”. Då behöver vi gräva djupare i den formuleringen och fråga oss: ”vad gör du när du är självständig, hur märks det”? ”Räcka upp handen på lektionen”, ”be om hjälp när det blir svårt på matten”, ”tvätta själv en gång i veckan”, ”komma upp utan hjälp på morgonen” är mer tydligt formulerade mål. I det kan föräldrarna också ha ett mål. T.ex. ”Låta Iris vara ute till nio utan att höra av sig” eller ”hålla sig borta från tvätten även om den ligger i drivor”.

• Mätningar och konkret utvärdering görs kontinuerligt för att se om målen uppnås. När väl mål är satta och konkret formulerade i beteendetermer är det lätt att följa dem. I socialt arbete kan uppföljningen bli en viktig livlina i en behandling. I en familjehemsplacering kan det t.ex. tyckas som att ingen utveckling sker när barnet fortsätter ha utbrott varje dag och familjehemmet håller på att ge upp. Men tack vare mätningar går det att se att beteendet ”skrika” har minskat i både frekvens (hur ofta per dag), duration (hur länge utbrotten håller på) och intensitet (hur starka utbrotten upplevs). När familjehemmet ser den utvecklingen kanske de får hopp om förändring och fortsätter arbeta med barnet så att placeringen blir hållbar.

• Behandlingsarbetet äger rum där det är funktionellt att det äger rum. Ska man t.ex. träna sig på att åka buss så sker behandlingen på en buss. Alla som arbetar inom socialt arbete vet att det för en familj ofta kan vara värre att sitta i ett terapirum än att sitta på en trampolin ovanför en pool med hajar. Det kan vara mer funktionellt att samtala hemma vid köksbordet, på ett kafé eller © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Del I Introduk tion

under en promenad. Ofta handlar behandlingen om att träna på olika färdigheter. Att träna på att be om hjälp görs t.ex. i en affär, i skolan eller hemma hos föräldrar och syskon.

• Alla som arbetar med KBT strävar efter att arbeta med metoder som har visat sig vara effektiva i forskningsstudier. Evidens är ett begrepp som klingar bra ihop med KBT. KBT har sin vetenskapliga grund hundra år tillbaka då den experimentella psykologin började utmana den psykodynamiska förståelsen av människan. Experiment och systematiska studier användes för att förstå djurs och människors reaktioner och beteenden. Detta gav snabbt en vetenskaplig förankring till inlärningspsykologin som denna forskning baserades på. För människor som arbetar inom KBT-fältet har det sedan dess varit en viktig och central utgångspunkt att arbeta evidensbaserat och flera studier har visat och fortsätter visa att KBT hjälper mot olika syndrom och symptom.

FIGUR 2.1 En individs agerande uppstår alltid i ett sammanhang där hens erfarenheter samspelar med omgivningen. Illustration: Ursula Wilby.

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

VAD ÄR SOCIALT ARBETE? Socialt arbete är ett svårdefinierat och omtvistat begrepp. Vad det sociala arbetet innebär får ofta olika svar beroende på vem som tillfrågas. Och för den intresserade finns det böcker, uppsatser och avhandlingar som fördjupar sig enbart i denna fråga. Nedan ges en kort förklaring kring vilken definition av socialt arbete den här boken utgår ifrån och i vilken form av socialt arbete vi tror och hoppas att denna bok kommer vara till nytta. Ett sätt att se på det sociala arbetet är att det endast utförs av utbildade personer inom professionen socialarbetare. Ett annat sätt är att definiera det sociala arbetet utifrån mänskligt hjälpande handlingar. Det första blir en snäv syn och det andra en definition som blir så bred att alla människor på ett eller annat sätt är delaktiga i det sociala arbetet. Det finns också ett flertal som anser att en definition inte bör göras för att det begränsar förståelsen av begreppet och användningsområdet i onödan. 2014 antogs en global definition av socialt arbete av de två världsfederationerna IFSW och IASSW (International Federation of Social Workers och International Association of Schools of Social Work). Där står det bland annat: Socialt arbete är en praktikbaserad profession och en akademisk disciplin som verkar för social förändring och utveckling, social sammanhållning, skydd och stöd för utsatta, empowerment och frigörelse av människors resurser. Mänskliga rättigheter, social rättvisa, barnets bästa, kollektivt ansvar samt respekt för mångfald är centrala principer för socialt arbete. Akademikerförbundet SSR, 2014

Denna definition passar på många plan bra till bokens innehåll. Vi ser det sociala arbetets grunduppdrag som att främja social utveckling och verka för att frigöra människors resurser. KBT erbjuder en förståelse av människan i hens sammanhang och konkreta verktyg för förändring med hjälp av egna resurser. I ett KBT-baserat behandlingsarbete är det klienten som ska öva upp de beteenden som krävs för att få till en förändring. Den här boken beskriver hur KBT kan användas i förändringsarbetet med och genom barn och deras nätverk och på så sätt verka för mänskliga rättigheter, social rättvisa och barnets bästa. Socialarbetare som möter

Del I Introduk tion

barn och deras familjer i öppenvården, på behandlingshem, inom familje hemsvården, inom psykiatrin, på fritidsgårdar, i integrationsprojekt, på socialkontoret och i skolan har användning för den här boken.

KBT + SOCIALT ARBETE = SANT Det sociala arbetets grundstenar är förenliga med KBT. Nedan matchas KBT med de grundstenar i socialt arbete, som världsfederationerna International Federation of Social Workers, IFSW, och International Association of Schools of Social Work, IASSW, lyfter fram (Akademiker förbundet SSR, 2014).

• Professionen ska bygga på praktiska erfarenheter kombinerat med akademiska kunskaper om hur ”historiska, socioekonomiska, kulturella, kontextuella, politiska och personliga faktorer, sinsemellan länkade till varandra, fungerar som möjligheter eller hinder för människors utveckling och välbefinnande”. KBT bidrar med ett ramverk där samtliga kunskaper kan läggas in för att få struktur och för att hitta en förändringsinriktad intervention. Det är ständigt mycket som påverkar och många förklaringsmodeller som kan tas in i förståelsearbetet. KBT kan verka som en pusselbit i det sociala arbetet både för att få riktning i de faktorer som är viktiga för att få till förändring samt för att utveckla handlingsstrategier för att ta itu med strukturella och personliga hinder.

• Det sociala arbetet har ett solidariskt förhållningssätt med särskilt hänsynstagande till barns behov av skydd och utveckling. Även om alla som arbetar med KBT inte automatiskt ställer sig bakom det solidariska förhållningssättet så erbjuder KBT en rad principer och verktyg som kan få begrepp som inkludering, social sammanhållning, skyddande och främjande att bli konkreta och verkliga. En person som arbetar med KBT frågar sig alltid hur det märks? T.ex. hur gör jag så att mitt solidariska förhållningssätt märks? Hur kan familjen göra för att barnet ska utvecklas så positivt som möjligt?

• Så långt som möjligt stödjer socialt arbete att insatser sker tillsammans med snarare än för människor. Detta är även en av KBT-grund

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

stenarna. Allt förändringsarbete måste ske med och genom den som förändringen gäller. För att en KBT-insats ska vara effektiv och hållbar över tid behöver klienterna ”äga” sin egen situation och utveckling. Detta kräver delaktighet och aktivt arbete både under faktiska träffar och mellan träffarna.

• Socialarbetare använder en rad färdigheter, metoder, strategier, principer och insatser på olika nivåer med inriktning på bevarande eller förändring av systemet. För att kunna sålla bland dessa olika färdigheter och insatser är beteendeanalysen ett unikt verktyg där olika metoder, färdigheter, insatser och principer får plats.

• Socialt arbete ska införliva både en individuell, en grupp- och en samhällsnivå som en sammanhängande helhet. Inom KBT-baserat arbete är det centralt att förstå och ta hänsyn till den kontext som beteenden alltid uppstår i. Ett beteende uppstår inte bara ur tomma intet utan sätts igång och vidmakthålls av sin omgivning. Framför allt när det gäller arbete med barn är detta viktigt då nästan allt de gör sker införlivat med de grupper och i de samhällen de agerar i.

• Övergripande principerna för socialt arbete är att respektera människors inneboende värde och värdighet, att inte göra skada, att visa respekt för mångfald och att värna mänskliga rättigheter och social rättvisa. Eftersom de övergripande principerna för KBT är mer veten skapligt förankrade och handlar om människans kognitionsoch beteendeutveckling befruktar de övergripande principerna för socialt arbete KBT. Med hjälp av principerna för socialt arbete kan verktyg och metoder rotade i KBT användas så att arbetet blir etiskt försvarbart och samhällsutvecklande. KBT-perspektivet behöver den tillgång till barn och ungdomar samt den riktning som socialt arbete ger. Det sociala arbetet behöver den forskningsbaserade förståelsen om människans handlande och de konkreta metoder som KBT ger. På det viset befruktar socialt arbete och KBT varandra.

Del I Introduk tion

TILLÄMPAD BETEENDEANALYS OCH EVIDENSBASERAD PRAKTIK I SOCIALT ARBETE TILLÄMPAD BETEENDEANALYS Beteendeanalysen är ett samlingsnamn för den förståelse för människans beteende i hens sammanhang som ligger till grund för allt KBT-baserat behandlingsarbete. Grundforskningen till KBT kallas för experimentell beteendeanalys och tillämpningsområdet tillämpad beteendeanalys. KBT-perspektivet började med experiment och systematiska studier för att förstå djurs och människors reaktioner. Detta gav en vetenskaplig förankring till inlärningspsykologin som forskningen baserades på. På 1960-talet hade man genom denna experimentella fas börjat få en gedigen förståelse för hur människans beteenden lärs in och vidmakthålls och hur omgivningen påverkar människans beteenden. Det var då den til�lämpade beteendeanalysen utvecklades som ett nytt forskningsfält. Baer, Wolf och Riley (1968) var de första att formulera de principer som låg till grund för det nya forskningsfältet. De menade att experimentell beteende analys kunde genomföras i laboratorier medan forskning kring tillämpad beteendeanalys behövde bedrivas i verkliga sociala miljöer, användas på socialt relevanta beteenden och den är därför väl lämpad att använda i ett behandlingssammanhang (Karlsson, 2010). Baer, Wolf och Riley (1968) menar att tillämpad beteendeanalys ska vara följande:

• Tillämpad, vilket innebär att den fyller en funktion i ett verkligt sammanhang. Att den är användbar för individer, organisationer och samhälle.

• Beteendeinriktad, vilket handlar om hur ett konkret, observerbart beteende kan förändras så att det är mer effektivt och passar i sammanhanget.

• Analytisk, vilket innebär kontroll över det som ger förändring och att kunna belägga att denna kontroll finns. Det handlar alltså om att kunna följa tillämpningen och kontinuerligt mäta utfallet på den.

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

• Teknologisk, dvs. en intervention ska vara så tydligt beskriven så att en person ska kunna läsa instruktionen och sedan utföra interventionen på ett tillräckligt bra sätt. Den ska alltså vara tydligt beskriven och formulerad så att det går att upprepa.

• Begreppsmässigt sammanhängande. Begrepp som används ska vara relaterade till beteendeanalys och begrepp från andra terapeutiska inriktningar bör inte användas.

• Effektiv. Med effektiv menas att interventionen ger en tydlig skillnad som är relevant för individen.

• Generaliserbar. En beteendeförändring kan sägas vara generaliser bar om den visar sig vara hållbar över tid, fungerar i flera olika sammanhang eller sprider sig till andra relaterade beteenden. Tillämpad beteendeanalys handlar om att på effektivast möjligaste sätt använda sig av vetenskapen om hur människors beteenden utvecklas och vidmakthålls. En grund i tillämpad beteendeanalys är att ständigt utvärdera tillämpningen och med hjälp av beteendeinriktningen och analysen kunna följa utvecklingen av socialt relevanta beteenden.

EVIDENS Evidensbegreppet har under senare år blivit mycket omtalat och kritiserat (Bergmark, 2011). I början av 2000-talet ökade kraven på evidens inom ett flertal behandlingsområden. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, SBU, började utvärdera evidensgrad på olika behandlingar inom sjukvården och detta spred sig alltmer till psykiatrin och i förlängningen även till socialt behandlingsarbete. Kraven på evidens ökade exempelvis när personal skulle utbildas i nya metoder, man vill inte investera i metoder som man inte visste om de var hjälpsamma. Inom psykiatrin finns starka incitament för läkemedelsföretag att hitta mediciner som med så få biverkningar som möjligt kan visa på att psykiatriska symtom minskar. Inom omvårdnadsarbete, socialt arbete och närliggande områden finns dock få behandlingar med evidens och det argumenteras för att begreppet inte ska användas.

Del I Introduk tion

EVIDENSBASERAD PRAKTIK Sedan socialt arbete etablerades som en profession och ett forskningsfält har vikten av att hitta vetenskapligt baserade metoder att erbjuda de klienter som blir aktuella för socialtjänsten, varit central (Reid, 2001). Redan 1927, skrev Claghorn (1927) att en av de viktigaste aspekterna för socialarbetarens profession är att börja mäta effekten av socialt behandlingsarbete och studera anledningar till utfallet. Sedan starten av professionen har det dock varit en utmaning att hitta en vetenskaplig metod att använda för att utvärdera effektivitet och innehåll i socialt arbete (Gambrill, 2012). Evidensbaserad praktik har bland annat i denna strävan blivit ett vitt använt begrepp inom medicin såväl som socialt arbete som syftar till att de insatser som vårdtagaren/klienten får ska vara grundade i forskning och kontinuerligt mätas. Vissa författare säger till och med att det skett ett paradigmskifte där den evidensbaserade praktiken numera är ledstjärnan i professionen (Edmonds m.fl., 2006). På relativt kort tid har litteraturen inom socialt arbete fokuserat mer och mer på evidensbaserad praktik och det har tillkommit tidskrifter som fokuserar på kunskap och erfarenheter av evidensbaserad praktik (Drisko, 2012).

EVIDENSBASERAD PRAKTIK OCH TILLÄMPAD BETEENDEANALYS Trots detta fokus på evidensbaserad praktik inom det sociala arbetet finns ännu ingen konsensus kring vad evidensbaserad praktik exakt är och hur man bäst implementerar det (Briggs, 2016). Det finns röster inom det sociala behandlingsarbetets forskningsfält som menar att tillämpad beteendeanalys kan bidra till den evidensbaserade praktiken i socialt behandlingsarbete (Briggs, 2016). Dessa personer menar att beteendeforskningen erbjuder en vetenskaplig kultur och användning av metoder med en teoretisk och forskningsbaserad grund där kontinuerlig mätning och utvärdering är en naturlig del. På så sätt menar man att tillämpad beteendeanalys kan erbjuda det ramverk som kan få evidensbaserad praktik att förverkligas inom det sociala arbetet (Gambrill, 2012). Tillämpad beteendeanalys såväl som evidensbaserad praktik innebär nämligen att klienten är aktiv i planerandet och utförandet av förändringen (Briggs & Rzepnicki, 2004).

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

Går det då att säga att det sociala arbetet är evidensbaserat om arbetet sker utifrån tillämpad beteendeanalys eller utifrån en KBT-bas? Det finns olika skolor för vad som krävs för att en insats ska få kalla sig evidens baserad. Vissa hävdar att en behandlings värde måste ha belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment, för att få kallas evidensbaserad. Inom socialt arbete har det visat sig svårt att använda enbart experimentellt kontrollerade metoder och upplägg av verksamheter. Därför förespråkas som alternativ till vetenskaplig utvärdering av behandlingsmetoder just evidensbaserad praktik. Socialstyrelsens definition av evidensbaserad praktik är att den professionelle väger samman sin expertis med bästa tillgängliga kunskap, den enskildes situation samt erfarenheter och önskemål (Socialstyrelsen, 2012 A). Att kombinera den forskningsbaserade tillämpade beteendeanalysen och KBT-verktyg som i studier visat sig vara effektiva för målgruppen, med sin egen kompetens och klientens förutsättningar och samtidigt kontinuerligt utvärdera sina interventioner skulle, utifrån Socialstyrelsens definition, kunna kallas att arbeta utifrån evidensbaserad praktik.

FORSKNING OM KBT-BEHANDLING MED BARN OCH UNGDOMAR I all forskning som finns kring behandling av psykiska problem har KBT visat sig fungera för de flesta psykiska problem. Depression, fobier, ångest, ätstörning, sömnstörningar, stressrelaterade problem, psykoser och personlighetsstörningar är några problemområden som KBT visat sig ha behandlingseffekt på. KBT har även visat sig vara effektiv som förklaringsmodell vid problem i skolan, vid organisatoriska konflikter och vid krishantering på arbetsplatser (Kåver, 2006). Behandlingsforskning på barn och ungdomar både inom psykiatri och socialt behandlingsarbete är förknippat med problem som forskning på vuxna individer inte behöver ställas inför:

• Barn och ungdomar befinner sig i en utvecklingsprocess. • Barn och ungdomar kan inte alltid själva förväntas vara delaktiga och engagerade i behandlingen.

• Det är svårare etiska överväganden, t.ex. att placera barn på väntelista. © F Ö R F AT TA R N A O C H S T U D E N T L I T T E R AT U R

Del I Introduk tion

Detta gör att forskningsläget är betydligt sämre för behandling och psyko terapi som är riktad mot barn och ungdomar än vad det är för insatser riktade mot vuxna. Det har dock visat sig att förändringsinsatser med grund i inlärningsteorin, är de behandlingsmetoder som visat sig vara mest effektiva i behandling av barn och familjer (Barlow, 2004). Det finns också stöd för att KBT är effektivt vid behandling vid ett antal barn- och ungdomspsykiatriska tillstånd (Öst, 2017) Det finns flera insatser som används inom socialt arbete som har inlär ningspsykologin som vetenskapsteoretisk grund. Några exempel är MST (Littell m.fl., 2005), TFCO (Chamberlain m.fl., 1998), PMTO (Kazdin, 2005), COPE (Cunningham m.fl., 1995) och Föräldraträningsprogrammet KOMET (Jakobsson, 2013). Det är en övervikt på insatser riktade främst mot föräldrar (läs mer om dessa i kapitel 19, Föräldrasamtal) och hur de ska bemöta sina barn och det finns ett stort behov av vidare forskning kring metoder som också innefattar direkt behandling av barnet. Överlag visar forskning att strukturerade behandlingsinsatser är mer effektiva än generella (Andreassen, 2003), där KBT kan vara ett konkret verktyg för att få till det strukturerade arbetet.

KBT, EVIDENS OCH KRITIK Grunden inom beteendeanalysen finns i att skapa hypoteser, testa dessa och om de fungerar upprepa. Om hypotesen inte fungerar förkasta och formulera nya. Vi strävar efter att ha en oberoende variabel som vi varierar och en beroende variabel som påverkas. Detta synsätt genomsyrar också terapin (Wiklund, 2012). De flesta andra terapier är uppbyggda enligt andra tankesätt. Det har gett KBT ett försprång vad det gäller evidensbasering och belägg i forskningen. Om man vill visa att en metod (oberoende variabel) fungerar på ett visst tillstånd (beroende variabel) måste metoden standardiseras och utföras på så lika sätt som möjligt varje gång den utförs, den ska vara lika lång, innehålla väsentliga komponenter och den som utför den ska göra detta på samma sätt oavsett relation eller andra varierande omständigheter. Medan KBT har strävat efter detta har de flesta andra terapier fokuserat på annat såsom relationen, processen eller det omedvetna. I och med att evidensbegreppet vunnit alltmer mark har dock fler och fler metoder standardiserats och alltmer forskning görs. I dag finns

2 K B T o c h s o c i a lt a r b e t e

det strömningar som menar att det finns gemensamma faktorer för alla fungerande terapier som gör att de fungerar (Wampold, 2015). De framhåller att det inte är metoden som är den viktigaste oberoende variabeln utan att det är andra faktorer som spelar större roll för om terapin blir lyckosam. En annan viktig kritik är att terapi som inte ryms inom ett forskningsprojekt med dess strikta förutsättningar alltid kommer att rymma ett antal okända variabler som förändrar förutsättningarna under terapins gång. I dag är det accepterat att det inte går att bevisa samband som gäller för alla människor på samma sätt som en kemisk reaktion. Detta innebär att vi får jobba med sannolikheter snarare än lagbundna samband. Dessa sannolikheter är hämtade från undersökningar gjorda på grupper av individer och ger en indikation på hur sannolikt det är att något kommer att fungera eller inte fungera. Inom gruppen alla som fick behandling A ryms då både de som blev helt besvärsfria och de som fick värre problem. På gruppnivå blev de ändå bättre och sannolikheten för att någon som får behandling A ska må bättre är då högre än för de som fick behandling B (eller ingen behandling). Det har argumenterats kring detta och det har bland annat kallats ”medelvärdesevidens” (Wiklund, 2012) men om man tänker på det så går det mesta i livet att beskriva i kalkylerade risker och vinster. Att använda en metod som med hög sannolikhet ger en förbättring är bättre än att använda en där vi inte vet alls. TABELL 2.1 Skillnader mellan forskning och verklighet. Forskningsupplägg

I verkligheten

En specifik diagnos eller problem som bedöms innan behandlingsstart.

Det är vanligt med multipla problem och diagnoser som dyker upp lite efter hand.

Behandlare får strikt handledning och regelbunden coachning på metoden. Ibland med skattningar och videoinspelning.

Behandlaren får allmän handledning, får utforma efter eget huvud eller utifrån manual.

”Mängden” terapi är förutbestämd och även om förutsättningar ändras så håller behandlaren sig till det.

Oftast kan behandlaren anpassa antalet behandlingstimmar efter behov och önskemål. Behandlaren kan också vara tvungen att alltid, oavsett problem och behandlingsmetod, utföra behandlingen inom en specifik tidsram.

Malin Kata Nylén är leg.ärpsykolog med bakgrund Inom den tillämpade beteendeanalysen dock kravet på effektivitet inom skola och socialt arbete. Hon har i flera själv ska större då ett av kriterierna är att personen som får behandling samarbetat med socialarbetare uppleva en förbättringutvecklingsprojekt (Baer m.fl., 1968). i syfte att skapa bättre och effektivare insatser för barn och unga.

SK ADLIG TERAPI OCH BIVERKNINGAR

Det finns diskussioner inom terapiforskning om att det kan finnas teraJonas är leg. psykolog och har lång erfarenhet pier som är skadliga eller attFäldt det kan finnas biverkningar av terapier som av behandlingsarbete med barn, unga och deras gör att problemen förvärras (Rozenthal m.fl., 2016). Diskussionen är familjer. Han bland annat som arbetat med behanddock gammal och började med enhar undersökning gjordes på 50-talet ling vid självskadebeteende, antisociala om unga med antisociala beteenden (Powers & Witmer, beteenden 1951). Denna och problematisk skolfrånvaro. handlade om socialt behandlingsarbete och hur placering av kriminella ungdomar tillsammans snarare gjorde att deras kriminella beteenBåda författarna är verksamma vid Magelungen Utveckling. den förvärrades. Att vi inte gör mer skada än nytta är viktigt för alla behandlare och att utvärdera effekter och behandlingsresultat blir en viktig del för att kunna väljaI eller välja bort olika insatser. en insats behandKBT SOCIALT ARBETE MEDOm BARN OCHeller UNGA ling inte utvärderas systematiskt vet vi inte heller om den förvärrar KBT i socialt arbete med barn och unga beskriver hur kognitiv bete eller skapar nya problem. ende terapi på ett konkret sätt kan användas i socialt behandlings

arbete. Läsaren får kunskap om och förståelse för inlärningspsykologi och beteendeanalys, som är grunden i all KBTbaserad behandling. REFERENSER Författarna ger tydliga exempel på hur olika KBTverktyg kan användas Akademikerförbundet SSR (2014). Global definition av professionen för att skapa positiva förändringar bland annat inom öppenvård, socialt arbete Hämtad: 2018-11-02. https://akademssr.se/dokument/ behandlingshemsvård, resursskoleverksamhet, i kuratorsrum, i familje global-definition-av-socialt-arbete hem, påT.socialkontor och på ungdomsmottagningar. Andreassen, (2003). Institutionsbehandling av ungdomar: vad säger forskningen? Stockholm: Gothia. Boken riktar sig till studerande och yrkesverksamma inom socialt arbete, Baer, D. M., Wolf, M. M. & Risley, T. R. (1968). Some current dimensions of exempelvis socionomer, socialpedagoger, kuratorer, behandlings applied behavior analysis. Journal of Applied Behavior Analysis, 1(1), 91–97. assistenter, familjebehandlare och diakoner. Den vänder sig även till Hämtat från http://doi.org/10.1901/jaba.1968.1–91 Barlow, D. H. (red.) (2004). Anxiety and its Disorders: the Nature andnå Treatment of beslutsfattare inom socialtjänsten och forskare som vill en bättre Anxiety and Panic. (2 uppl.) York: Guilford. förståelse för hur KBT New kan användas för att öka möjligheterna till ett Bergmark, A., Bergmark, Å. &behandlingsarbete Lundström, T. (2011). Evidensbaserat socialtfamiljer. arbete: mer forskningsbaserat med barn och deras teori, kritik, praktik. Stockholm: Natur & Kultur. Briggs, H. E., Sharkey, C., & Briggs, A. C. (2016). The contributions of applied behavior analysis and behavior theory to innovative research and practice cultures in social work. Journal of evidence-informed social work, 13(4), 345-353. Briggs, H. E., & Rzepnicki, T. L. (2004). Using evidence in social work practice: Art.nr 39727 Behavioral perspectives. Lyceum Books, Incorporated.

studentlitteratur.se