9789147113279 by Smakprov Media AB

Boken bygger på den värdegrund som genomsyrar Förenta Nationernas strategi för en hållbar utveckling liksom på de elva målområdena för folkhälsa som enhälligt beslutats av Sveriges riksdag. Den belyser metoder för ett tvärsektoriellt folkhälsoarbete med fokus på hälsofrämjande insatser på olika nivåer, och den är strukturerad efter förekomst, eﬀekt och förändringsmöjligheter. Denna fjärde upplaga av Grundläggande folkhälsovetenskap har bland annat kompletterats med avsnitt om jämlikhet i hälsa, kopplingen mellan migration och folkhälsa samt olika aktörers roll i folkhälsoarbetet. Boken är avsedd för utbildningar på högskolenivå för folkhälsovetare, sjuksköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter, läkare och lärare liksom för utbildning inom sociologi och miljövetenskap. Kristina Pellmer Wramner är samhällsplanerare och har disputerat i medicinsk vetenskap med inriktning mot hälsofrämjande arbete. Hon har innan pensioneringen arbetat som folkhälsoplanerare inom primärvården i Skaraborgs läns landsting, samt varit universitetslektor i folkhälsovetenskap vid Mälardalens högskola.

Bengt Wramner är legitimerad läkare och har disputerat inom medicinsk vetenskap med inriktning mot epidemiologi. Han var under ﬂera år, fram till pensioneringen, universitetslektor i folkhälsovetenskap vid Karolinska Institutet och Mälardalens högskola. Under åren 1999–2012 var han även ordförande för det nationella nätverket ”Konsortiet för akademisk folkhälsoutbildning”.

Håkan Wramner

Bengt Wramner

Pellmer Wramner / Wramner

Håkan Wramner är folkhälsovetare och utredare med erfarenhet av styrning och utveckling inom både hälso- och sjukvård och socialtjänst samt har ﬂerårig erfarenhet som beställare av hälso- och sjukvård och hälsofrämjande och förebyggande insatser.

GRUNDLÄGGANDE FOLKHÄLSOVETENSKAP

F Ö R U T S Ä T T E R gedigna kunskaper om hur man kan påverka de levnadsförhållanden som har betydelse för folkhälsan. Utbildning inom folkhälsovetenskap spelar också en stor roll för att folkhälsoarbetet ska kunna bedrivas på ett framgångsrikt sätt. Grundläggande folkhälsovetenskap ger dig dessa kunskaper! OLKHÄLSOARBETE

Kristina Pellmer Wramner

Best.nr 47-11327-9 Tryck.nr 47-11327-9

FJÄRDE UPPL AGAN

47-11327_gr_folkh_OMSLAG_tryck.indd All Pages

27/06/17 6:19 PM

GRUNDLÄGGANDE FOLKHÄLSOVETENSKAP

Kristina Pellmer Wramner

4711327900_Chapter 1-4.indd 1

Bengt Wramner

Håkan Wramner

29/06/17 5:53 PM

Innehållsförteckning Förord till fjärde upplagan

Folkhälsa – begrepp och deﬁnitioner

Hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Folkhälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Folkhälsoarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Folkhälsovetenskap . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Friskvård . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Hälsofrämjande arbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Empowerment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Hälsans bestämningsfaktorer

Faktorer som påverkar hälsan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24 Skyddsfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Riskfaktorer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Missbruk och beroende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 Tobaksbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Alkoholmissbruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32 Narkotikabruk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Dopning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Läkemedelsberoende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Spelberoende . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Ohälsosamma kostvanor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Fysisk inaktivitet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Övervikt och fetma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54

Jämlikhet i hälsa

Kön och genus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Ålder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Geograﬁsk hemvist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Social position . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 Socialt kapital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Förklaringsmodell . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

4711327900_Chapter 1-4.indd 3

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Praktiskt folkhälsoarbete

Etik i folkhälsoarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Folkhälsoarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Behandlande åtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Förebyggande åtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Hälsofrämjande åtgärder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 SESAME-modellen – arbetsmodell för folkhälsoarbete . . . . . . . . . 79 Arenor och målgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 Arenaperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Skolan som arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Arbetsplatsen som arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 Bostadsområdet som arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Kulturområdet som arena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Målgruppsperspektivet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Hälsofrämjande arbete på individ- och gruppnivå . . . . . . . . . . . . .86 KAP-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Motiverande samtal (MI) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Villighet till förändring . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Social inlärningsteori . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90 Självtillitsmodellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Hälsa-tilltro-modellen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Kognitiv dissonans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Locus of control. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Teorin om förnuftsmässigt handlande . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 The self regulation theory . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Masskommunikation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .96

Folksjukdomar

Hjärt- och kärlsjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Cancersjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Infektionssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Psykisk ohälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 Rörelseorganens sjukdomar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Skador och förgiftningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Allergiska sjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125

4711327900_Chapter 1-4.indd 4

29/06/17 5:53 PM

Hälsa i olika grupper

127

Hälsa i olika åldersgrupper . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Ofödda barns hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Barns och ungdomars hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 Yrkesverksammas hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Äldres hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 130 Migration och hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131 Utlandsföddas hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Invandringen till Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Flyktingars hälsa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 134 Personer som står utanför sjukvården . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Olika aktörers roll i folkhälsoarbetet

139

Statliga, regionala och lokala myndigheters roll i folkhälsoarbetet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139 Folkhälsomyndigheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Socialstyrelsen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140 Inspektionen för vård och omsorg (IVO) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Försäkringskassan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Länsstyrelserna . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Landstingens, regionernas och kommunernas roll i folkhälsoarbetet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142 Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Idéburna organisationers och idrottsrörelsens roll i folkhälsoarbetet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Näringslivets roll i folkhälsoarbetet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Folkhälsopolitik

151

Folkhälsomål med uppföljning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Lagstiftning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Hälso- och sjukvårdslagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Lag om valfrihetssystem . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Patientsäkerhetslagen och patientlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 156 Smittskyddslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157 Livsmedelslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Miljöbalken . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

4711327900_Chapter 1-4.indd 5

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Plan- och bygglagen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Skollagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Socialtjänstlagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Personuppgiftslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161 Strålskyddslagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Arbetsmiljölagen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163

Skatter och bidrag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164 Tillsyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 E-hälsomyndigheten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Forskning och utbildning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167 Etik i folkhälsoforskningen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 168 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171

Att mäta och bedöma befolkningens hälsa

173

Epidemiologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174 Epidemiologiska begrepp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Prevalens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Incidens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Risk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 178 Fall-kontrollstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Kohortstudier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Confoundig factors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Sjukdomsklassiﬁkation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Folkhälsoekonomi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Exemplet HPV-vaccinering . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 184 Folkhälsoekonomiska beräkningsmodeller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185 Kostnadsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 186 Kostnadsminimeringsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Kostnads–effektanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187 Kostnads–nyttoanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 Kostnads–intäktsanalys . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193

Internationella styrdokument för folkhälsa

195

Alma Ata 1978 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195 Ottawa 1986 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Adelaide 1988 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196 Sundsvall 1991 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

4711327900_Chapter 1-4.indd 6

29/06/17 5:53 PM

Jakarta 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 Mexiko City 2000 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Bangkok 2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 Nairobi 2009 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Helsingfors 2013 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 Shanghai 2016 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Hälsa 21 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Hälsa 2020. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202 Konventionen om de mänskliga rättigheterna . . . . . . . . . . . . . . . 204 Barnkonventionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Folkhälsa och folkhälsoarbete förr och nu

209

Framväxten av myndigheter inom hälsoområdet i Sverige . . . . . 210 Effekter av förbättrade levnadsförhållanden . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 Provinsialläkarrapport från Slite på Gotland . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 Modernt folkhälsoarbete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Demograﬁ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 Förändringar i sjukdomspanoramat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 218 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Globalisering och hållbar utveckling

223

Hållbar utveckling omfattar tre dimensioner . . . . . . . . . . . . . . . . .224 FN:s klimatpanel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226 Mål för millenniearbete och hållbar utveckling . . . . . . . . . . . . . . .227 Nedbrytning av ekosystemen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229 Klimatförändringar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 230 Skövling av regnskog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Vattenbrist . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 Utsläpp och föroreningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233 Biologisk mångfald . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234 Sveriges arbete för hållbar utveckling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236 Miljömål för Sverige . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .238 Påverkan i Sverige av ekosystemens nedbrytning . . . . . . . . . . . .239 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

4711327900_Chapter 1-4.indd 7

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Möjligheter och utmaningar inför framtiden

243

Medicinska möjligheter och utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243 Analys av arvsmassan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243 Stamceller . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Screening . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Infektionssjukdomar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244 Cancer som orsakas av infektioner . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Resistensutveckling till följd av antibiotikaanvändning. . . . . . . . . . . . 246 Miljömässiga utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247 Demograﬁska utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 Ekonomiska utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Sociala utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Tekniska möjligheter och utmaningar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250 Nanoteknologi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Sociala medier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 251 Internetanvändningen inom patientarbetet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 252 Att diskutera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .256 Referenser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257 Register . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258

4711327900_Chapter 1-4.indd 8

29/06/17 5:53 PM

Förord till fjärde upplagan

Detta är den fjärde reviderade upplagan av boken Grundläggande folkhälsovetenskap. De tre tidigare upplagorna publicerades år 2000, 2007 och 2012. Under det senaste årtiondet har det blivit allt tydligare för såväl politiska beslutsfattare som yrkesverksamma personer inom hälso- och sjukvården och andra samhällsinstanser och organisationer att det behövs gedigna kunskaper om och färdigheter i folkhälsovetenskap för att kunna planera, genomföra och utvärdera folkhälsoarbete. Denna lärobok bygger på den värdegrund som genomsyrar Förenta Nationernas strategi för en hållbar utveckling liksom de elva målområden för befolkningens hälsa som Sveriges riksdag beslutat om. Världssamfundets nya globala mål för hållbar utveckling strävar efter att minska klyftorna gällande hälsa mellan och inom länder och befolkningsgrupper. I denna nya upplaga har vi eftersträvat att belysa jämlikhet i hälsa. Folkhälsovetenskapen har på senare tid kommit att innefatta begrepp som hållbar utveckling, globalisering, risker med sociala medier samt globala klimatförsämringar och andra nytillkomna hälso- och miljöhot. Denna lärobok behandlar givetvis också dessa nya utmaningar som berör folkhälsan. Boken vänder sig till studenter inom utbildningar på högskola och universitet så som folkhälsovetare, miljövetare, läkare, arbetsterapeuter, sjuksköterskor och fysioterapeuter och kan även användas inom lärarutbildning, socialvetenskapliga utbildningar samt fortbildningsverksamhet som berör samhällsplanering av olika slag. Visby och Stockholm, mars 2017 Kristina Pellmer Wramner

4711327900_Chapter 1-4.indd 9

Bengt Wramner

Håkan Wramner

29/06/17 5:53 PM

GrundlĂ¤ggande folkhĂ¤lsovetenskap

4711327900_Chapter 1-4.indd 10

29/06/17 5:53 PM

Folkhälsa – begrepp och definitioner

Folkhälsovetenskapens utveckling i Sverige har haft sin grund i WHO:s synsätt på Hälsa för alla, där begrepp som ”deltagande från hela befolkningen” (public participation) och ”medverkan av alla samhällssektioner” (community involvement) är bärande. Hälsans ojämlika fördelning har allt större betydelse som bas för forskningen inom folkhälsovetenskapen och det fortsatta folkhälsoarbetet. Nedan definieras några begrepp som är viktiga för att förstå vad folkhälsa är och som ofta förekommer i folkhälsoarbetet. Andra begrepp definieras senare inom de kapitel där begreppen behandlas.

Hälsa Det finns inte någon entydig definition av begreppet hälsa som kan användas i alla sammanhang. Hälsobegreppet har genomgått en snabb utveckling utifrån vidgade kunskaper och ändrade förutsättningar och villkor för hälsa respektive ohälsa. Hälsobegreppet har successivt över de senaste åren genomgått ett skifte i synsätt. Den traditionella biomedicinska förklaringsmodellen, enligt vilken hälsa ska definieras som frånvaro av sjukdom, har förändrats till att också inbegripa en humanistisk förklaringsmodell. Enligt dessa nytillkomna tankar måste en definition av hälsa också bygga på upplevelser av meningsfullhet, känsla av sammanhang och välbefinnande på olika sätt. Den mest kända hälsodefinitionen återfinns i WHO:s konstitution från 1948:

4711327900_Chapter 1-4.indd 11

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och ej blott frånvaron av sjukdom eller handikapp. (Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity) WHO 1948

Definitioner av hälsa och sjukdom har inget egenvärde utan deras betydelse ligger i deras förmåga att vara verktyg i arbetet med att mäta och åtgärda hälsans bestämningsfaktorer. Den ovannämnda breda WHOdefinitionen av hälsa kan ses som en tydlig markering. Man ville argumentera för att hälsoutvecklingen i världen inte i första hand var en fråga om mer och bättre sjukvård och specifika sjukdomsförebyggande insatser utan också om breda sociala reformsträvanden. Under 1930och 1940-talen hade en uppfattning om att varje sjukdom hade sin speciella orsak blivit alltmer dominerande, och WHO ville med det nya hälsobegreppet vända uppmärksamheten mot de samhälleliga orsakerna som bidragande faktorer till sjukdomarnas utveckling och deras fördelning i befolkningen. WHO-definitionen 1948 har kritiserats för att var utopisk och opraktisk framför allt vad gäller kravet på ”fullständigt välbefinnande”. Det intressanta är emellertid den stimulans till utveckling av hälsobegreppet som den ursprungliga WHO-definitionen har lett till. När WHO i slutet av 1970-talet myntade devisen ”Hälsa för alla” vidareutvecklades WHO:s ursprungliga definition av hälsa: Målet för hälsoarbete är att uppnå en sådan nivå av hälsa, att det stöder människor att kunna leva socialt och ekonomiskt produktiva liv. WHO 1977

De senare årens förändrade syn på hälsa och folkhälsa har lett till att hälsodefinitionerna mer och mer gått från att betrakta hälsa som ett statiskt tillstånd till att i stället se hälsa som en process. Hälsa skapas i rörelse och i relationen mellan individ och omgivning och samhälle. Särskilt viktigt i ett folkhälsoperspektiv är att de senare årens hälsodefinitioner har betraktat hälsa som en resurs för individ och samhälle i stället för ett mål att eftersträva.

4711327900_Chapter 1-4.indd 12

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 1

Folkhälsa – begrepp och deﬁnitioner

I Ottawa Charter on health promotion (se kapitel 10), där begreppet hälsofrämjande arbete (health promotion) myntades, skriver man att ”hälsa är en resurs i vardagslivet, inte livets mål”. Hälsan har alltså med fysiska, personliga och sociala resurser att göra. Detta innebär vidare att individer för att uppleva god hälsa måste kunna identifiera och realisera önskningar, tillfredsställa behov och klara sig i sin fysiska och sociala miljö (WHO 1986). Vid WHO-konferensen i Sundsvall 1991 (se kapitel 10) förtydligades målet för den individuella resursen genom att betrakta hälsa som ”en resurs och en nödvändig förutsättning för mänskligt liv och social utveckling” (Haglund m.fl. 1996). I WHO:s Health Promotion Glossary (WHO 1998) poängteras att ”hälsan ska bidra till ekonomiskt och socialt produktiva liv”. Med dessa kompletteringar av hälsodefinitionen är det uppenbart att hälsa inte bara betyder välbefinnande och är något värdefullt i sig utan dessutom kan och bör betraktas som ett medel och en resurs för personlig och social utveckling. Möjligheten för att individer och grupper ska kunna öka kontrollen över hälsan och förbättra den växer om det finns stödjande miljöer i samhället. Vid WHO-konferensen i Sundsvall 1991 diskuterades det även om stödjande miljöer för hälsa och det enades om följande definition: Begreppet stödjande miljöer för hälsa ansluter i folkhälsosammanhang till de fysiska och sociala aspekterna av vår omgivning. De innefattar var människor bor, deras lokalsamhälle, deras hem, där de arbetar och leker. Begreppet innefattar också de förhållanden som bestämmer tillgång till levnadsresurser och möjligheter till att utöva sin makt. Sålunda har aktioner för att skapa stödjande miljöer många dimensioner, nämligen fysiska, sociala, andliga, ekonomiska och politiska. Var och en av dessa dimensioner är oupplösligt kopplade till de andra i en dynamisk samverkan. Arbetet måste samordnas på lokal, regional, nationell och global nivå för att uppnå lösningar som är sant hållbara. WHO 1991

I folkhälsosammanhang är det viktigt med en definition som beskriver hur olika steg i sättet att mäta och bedöma befolkningens hälsa har

4711327900_Chapter 1-4.indd 13

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

vuxit fram under de senaste årens utveckling av folkhälsovetenskap. Författarna till denna lärobok vill framhålla följande definition: Begreppet hälsa inbegriper fyra var för sig lika viktiga värdebegrepp, nämligen långt liv, friskt liv, rikt liv och jämlikt liv. SOU 1997:119

Folkhälsa Begreppet folkhälsa användes redan i början av 1900-talet och beskrivs i ordböcker bland annat som ”ett folks fysiska och andliga hälsa” och ”det allmänna hälsotillståndet i ett land”. Idéhistoriskt har folkhälsobegreppet funnits i Sverige sedan början av detta århundrade och blev under 1930-talet en del i det svenska folkhemmets välfärdsbygge. En bidragande orsak till kopplingen mellan folkhälsa och välfärdsbygge var benämningen på dåvarande Statens Institut för Folkhälsan. Institutet ansvarade på nationell nivå för tillsyn och upplysning i olika omgivningshygieniska frågor. Detta skedde fram till år 1972 då institutet lades ner och dess uppgifter i stället överfördes till myndigheter som Arbetarskyddsstyrelsen, Livsmedelsverket och Naturvårdsverket. Ordet folkhälsa återkom i delvis annan betydelse i de statliga utredningarna om hälso- och sjukvården inför 1980-talet respektive 1990talet. Under den så kallade Folkhälsogruppen, som var verksam under åren 1988–1992 som rådgivande organ till regeringen och den dåvarande hälso- och sjukvårdsberedningen, togs initiativ till ett flertal rapporter. Dessa bidrog till att närmare definiera strategier för och innehållet i folkhälsoarbete. I Folkhälsogruppens utredningar och strategier liksom vid arbete med hälso- och sjukvårdsplanering under senare år har ordet folkhälsa används främst som ett begrepp som beskriver sjuklighet, dödlighet, levnadsvanor och hälsorisker i olika befolkningsgrupper. Oftast har ordet använts för en kollektiv beskrivning av hälsan i ett avgränsat område eller för en avgränsad grupp, till exempel ett land, en kommun, hos underåriga barn eller hos invandrare. Under 1990-talet har den politiska debatten ofta talat om folkhälsan som ”samhällets ansvar för hälsan hos sin befolkning”.

4711327900_Chapter 1-4.indd 14

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 1

Folkhälsa – begrepp och deﬁnitioner

WHO har vidareutvecklat begreppet folkhälsa och uttalar att: Folkhälsa är ett samlingsbegrepp för hela befolkningens hälsotillstånd, det tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa bör således innebära att hälsan är så jämlikt fördelad som möjligt bland olika grupper i samhället. WHO 2008

Hälsan och ohälsan i en befolkning – det vill säga folkhälsan – kan förstås som ett samspel mellan grundläggande levnadsförhållanden, individens livsstil och förutsättningar att fatta hälsoriktiga beslut, befolkningens åldersstruktur, ärftliga förhållanden och resurser i samhället. Detta gäller inte bara inom hälso- och sjukvården utan också inom en rad andra former av samhällsservice, såsom skola, miljövård, socialtjänst samt övergripande ekonomisk samhällsplanering. Folkhälsa är ett begrepp som beskriver hälsa, sjuklighet och dödlighet liksom levnadsvanor, hälsorisker och skyddsfaktorer för hälsa i olika befolkningsgrupper. Begreppet innefattar inte bara summan av individernas hälsa utan även mönster av större eller mindre olikheter i hälsa som råder mellan olika grupper inom befolkningen (SOU 2000).

Folkhälsoarbete Folkhälsoarbetet består av två komponenter – att förebygga sjukdom (disease prevention) och att främja hälsa (health promotion). Folkhälsoarbetet måste därför byggas inte bara på kunskaper om faktorer och förhållanden som gör människor sjuka (patogenes) utan också på kunskaper om vad som gör att människor förblir friska (salutogenes). För att benämnas folkhälsoarbete ska insatserna vara målinriktade och bygga på policyer och målformuleringar antagna av politiska och andra ledande instanser på olika samhällsnivåer – internationellt, nationellt, regionalt och lokalt. Folkhälsoarbete är ett målinriktat och organiserat arbete för att främja hälsa och förebygga sjukdom. Arbetet riktar sig till individer, befolkningsgrupper och samhälle och syftar till att minska hälsoklyftorna. Åtgärderna är dels inriktade på att skapa förutsättningar och miljöer – socialt, kulturellt, fysiskt, politiskt, ekonomiskt och emotionellt – som

4711327900_Chapter 1-4.indd 15

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

främjar individernas hälsa, dels på insatser som riktar sig direkt till individer, grupper eller institutioner för att förmedla kunskaper och öka medvetenheten om samband mellan levnadsvanor och hälsa (HSU 2000).

Folkhälsovetenskap Folkhälsovetenskap är det kunskapsområde som krävs som stöd i det praktiska folkhälsoarbetet för att det ska vara kunskapsbaserat. Den nationella Folkhälsogruppen diskuterade i flera av sina skrifter begrepp och strategier om folkhälsovetenskap och folkhälsoarbete. Skrifterna har kommit att verka som inspirationskälla och idémässigt stöd för utvecklingen av folkhälsoarbetet. Folkhälsogruppen (1989) definierar folkhälsovetenskap (public health sciences) på följande sätt: Med folkhälsovetenskap avses det tvärvetenskapliga område som syftar till att studera arbetslivets, levnadsvanornas, miljöns, samhällsstrukturens och vårdsystemens betydelse för befolkningens hälsa samt hälso- och sjukvårdens effektivitet. Häri ryms även studier av olika hälsopolitiska åtgärders effekter. FOLKHÄLSOGRUPPEN 1989

I en engelsk folkhälsoutredning, Achesonrapporten (1998), definieras folkhälsovetenskapen kortfattat på följande sätt: Public health sciences is the science and art of preventing disease, prolonging life and promoting health through organised efforts of society.

Folkhälsovetenskapen har sin teoretiska bakgrund i många olika vetenskaper och är därigenom mångvetenskaplig. Folkhälsovetenskap är den vetenskapliga disciplin som ska generera och systematisera kunskap om befolkningens hälsa och de faktorer som påverkar denna. Folkhälsovetenskapen ska föreslå åtgärder som syftar till att bevara och förbättra hälsan samt framför allt främja jämlikhet i hälsa. Denna forskning är i hög grad präglad av en växelverkan mellan teori och praxis.

4711327900_Chapter 1-4.indd 16

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 1

Folkhälsa – begrepp och deﬁnitioner

I Sverige har folkhälsovetenskapen utvecklats snabbt som forskarutbildningsämne. Vid ett flertal akademiska lärosäten finns i dag professurer i folkhälsovetenskap. Utvecklingen av folkhälsovetenskap som utbildningsämne och som forskarämne går hand i hand, vilket leder till att en ny generation av folkhälsovetare examineras från högskolor och universitet. Dessa folkhälsovetare kan ses som en garant för att det konkreta folkhälsoarbetet på olika nivåer i samhället kommer att vara kunskapsbaserat.

Friskvård Begreppet friskvård lanserades framför allt inom ett par statliga utredningar på 1970- och 1980-talen. I SOU 1979:78 ”Mål och medel för hälsooch sjukvård” beskrevs friskvård som ”ett uttryck för den vikt man vill tillmäta den dagliga livsföringens betydelse för den egna hälsan”. I SOU 1981:1 ”Hälsorisker – en kunskapsöversikt” beskrivs friskvård på följande sätt: Vanligtvis menar man med friskvård sådana hälsobefrämjande åtgärder som den enskilde själv kan vidta för att behålla eller förbättra sin hälsa. Exempel på friskvårdsåtgärder är näringsriktig kost, motion, tillräckligt med sömn, måttlighet med alkohol och avståndstagande från tobak.

Under 1980-talet och början av 1990-talet har friskvård använts som samlingsnamn för kampanjer initierade av landsting, primärkommuner och vissa frivilligorganisationer för att stimulera individer till insatser till nytta för den egna hälsan (Olsson 1997). Det engelska begreppet health education ligger nära det svenska begreppet friskvård men det som i Sverige kallas friskvård står också nära det amerikanska fitness. Det finns ett stort kommersiellt intresse för friskvård. Såväl träningsutrustning som träningsprogram och handböcker lanseras ofta som friskvård. Särskilt har begreppet friskvård kommit att användas inom arbetslivet. Det handlar då om en tydlig strävan att få de anställda aktiva i att påverka sina egna levnadsvanor. Det har också publicerats en hel del hälsoekonomiska studier vilka visar på god lönsamhet av de investeringar som arbetsgivare gör i friskvård.

4711327900_Chapter 1-4.indd 17

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Hälsofrämjande arbete Begreppet hälsofrämjande arbete (health promotion) lanserades i Ottawadokumentet (se kapitel 10) och beskrevs på följande sätt: Hälsofrämjande arbete är den process, som ger människor möjligheter att öka kontrollen över sin hälsa och att förbättra den. För att nå ett tillstånd av fullständigt fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande, måste individen eller gruppen kunna identifiera sina strävanden och bli medveten om dem, tillfredsställa sina behov och förändra eller bemästra miljön. Hälsa ska därför ses som en resurs i vardagslivet och inte som målet i tillvaron. WHO 1986

Empowerment Ett begrepp med stor betydelse vid teoribildning och praxis kring hälsofrämjande arbete är empowerment (egenmakt). Menckel och Österblom (2000) tar upp begreppet utifrån ett ledarperspektiv. Att ge kraft åt någon att hantera sin situation kan vara en hälsofrämjande ledningsåtgärd. De föreslår att man skulle kunna översätta empowerment med det svenska ”bekrafta”, där innebörden är att både ge och ta kraft för att åstadkomma något önskvärt. Empowerment betraktas av Svanström (2002) som en huvudprincip i hälsofrämjande arbete. Empowerment handlar om att ”tillförsäkra både individer och samhällen kapacitet att ta den makt de är berättigade till.” Begreppet anges ofta ha sin upprinnelse i grundtankar i WHO-dokumentet Ottawa Charter on Health Promotion (1986) men har använts tidigare av bland annat Marc Lalonde (1974). Forsberg och Starrin (1997) betraktar empowerment som dels en process, dels ett mål med centrala komponenter av makt, kontroll, självtillit och stolthet. Empowerment kan således ses som hjälp till självhjälp, där makt betyder möjlighet att påverka. En viktig del i empowermentbegreppet är delaktighet (Korp 2004).

4711327900_Chapter 1-4.indd 18

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 1

Folkhälsa – begrepp och deﬁnitioner

Att diskutera Hur deﬁnierar du god hälsa? Värderas god hälsa på samma sätt under ett helt liv? Om inte, hur förändras synen på god hälsa? På vilket sätt kan man stärka en grupps empowerment?

Referenser Acheson Report (1998). National report on health inequalities in UK. London: Ministry of Health. Folkhälsogruppen (1989). Folksjukdomar och folkhälsoarbete: nationellt samarbete på myndighetsnivå. Stockholm: Regeringskansliet. Forsberg, E. & Starrin, B. (1997). Frigörande kraft. Stockholm: Gothia. Haglund, BJA., Pettersson, B., Finer, D. & Tillgren, P. (1996). ”We can do it” – Handbook of the Third International Conference on Health Promotion in Sundsvall. Stockholm: Karolinska Institutet. HSU 2000. (1997). Slutbetänkande av den parlamentariska utredningen ”God vård på lika villkor”. Stockholm: Socialdepartementet. Korp, P. (2004). Hälsopromotion. Lund: Studentlitteratur. Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of Canadians. Ottawa: Government of Canada. Medin, J. & Alexandersson, K. (2000). Begreppen hälsa och hälsofrämjande: en litteraturstudie. Lund: Studentlitteratur. Menckel, E. & Österblom, L. (2000). Hälsofrämjande processer på arbetsplatsen: om ledarskap, resurser och egen kraft. Stockholm: Arbetslivsinstitutet. SOU 2000:91 (2000). Hälsa på lika villkor: nationella mål för folkhälsan.

4711327900_Chapter 1-4.indd 19

Nationella folkhälsokommittén. Stockholm: Socialdepartementet. Olsson, U. (1997). Folkhälsa som pedagogiskt projekt: Bilden av hälsoupplysning i statens offentliga utredningar. Doktorsavhandling. Uppsala: Uppsala Universitet. SOU 1979:78. Mål och medel för hälsooch sjukvård. Proposition. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1981:1. Hälsorisker: en kunskapsöversikt. Proposition. Stockholm: Socialdepartementet. SOU 1997:119. En tydligare roll för hälsooch sjukvården i folkhälsoarbetet. Delbetänkande i HSU 2000. Stockholm: Socialdepartementet. Svanström, L. (2002). En introduktion till folkhälsovetenskap. Lund: Studentlitteratur. WHO (1948). Constitution. Geneva: WHO Head Office. WHO (1977). Health for all. Geneva: WHO Head Office. WHO (1986). Ottawa Charter on Health Promotion. Geneva: WHO Head Office. WHO (1991). Sundsvall Declaration on Health Promotion. Geneva: WHO Head Office. WHO (1998). Health Promotion Glossary. Geneva: WHO Head Office. WHO (2008). World Health Report. Geneva: WHO Head Office.

29/06/17 5:53 PM

4711327900_Chapter 1-4.indd 20

29/06/17 5:53 PM

Hälsans bestämningsfaktorer

Hälsorelaterade levnadsvanor har ett starkt samband med människors levnadsvillkor. Befolkningens olika vanor, när det gäller till exempel tobak, alkohol, droger, mat och fysisk aktivitet, har stor betydelse för hur folkhälsan utvecklas. Eftersom levnadsvanorna skiljer sig åt i olika grupper beroende på kön, ålder, utbildning och boendeförhållanden, ser också hälsan olika ut i grupperna. I Sverige beror 20 procent av alla förtidiga dödsfall och funktionsnedsättningar på ohälsosamma levnadsvanor. För att förebygga sjukdomar som cancer, hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och psykisk ohälsa, har Socialstyrelsen tagit fram nationella riktlinjer för arbetet. Riktlinjerna presenterades under 2011 och vänder sig till hälso- och sjukvårdspersonal inom kommun och landsting. Socialstyrelsen har koncentrerat sig på fyra riskfaktorer: ● tobaksbruk ● riskbruk av alkohol ● ohälsosamma matvanor ● fysisk aktivitet. Levnadsvanor speglar hur människor lever utifrån sin livssituation och kan betraktas som en del av livsstilen. Det är dock viktigt att förstå att val av livsstil inte utgör ett fritt intellektuellt val av vanor, utan för varje individ är valet styrt av livslång erfarenhet, samspel med andra, självkänsla och inte minst vilket hälsofrämjande stöd som det omgivande samhället kan erbjuda.

4711327900_Chapter 1-4.indd 21

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Det är således inte en slump, dålig kunskap eller tecken på bristande förståelse som gör att till exempel ensamstående mödrar med låg inkomst i förortsområden röker i en helt annan omfattning än kvinnor i samma åldersgrupp med högre utbildning och en stödjande familjesituation. Folkhälsoarbete måste utformas så att insatser mot övervikt, rökning och andra hälsoriskabla beteenden inte skapar skuldkänslor och inte lägger hela ansvaret på individen. I stället måste insatserna koncentreras på att stärka människor så att de kan bemästra, få kontroll över och påverka sin livssituation. Ohälsosamma levnadsvanor tenderar att förekomma hos utsatta grupper. Ofta kan en person ha flera ohälsosamma vanor och kanske sakna hälsosamma vanor helt. Nationella folkhälsoenkäten 2004 tillfrågade personer i åldern 18–84 år om bland annat riskfaktorerna daglig rökning, riskbruk av alkohol, fetma, stillasittande fritid samt låg konsumtion av frukt och grönsaker. Av de tillfrågade svarade 47 procent att de inte hade någon av dessa riskfaktorer, 33 procent hade en riskfaktor och 20 procent hade två eller flera riskfaktorer (Folkhälsorapport 2004). Drygt 50 procent av kvinnorna hade inga av de angivna riskfaktorerna jämfört med 42 procent av männen, vilket tyder på att män i större utsträckning än kvinnor har fler riskfaktorer. Det är vanligt att arbetare och lågutbildade personer har fler än en av de ohälsosamma levnadsvanorna. Även personer som är ekonomiskt utsatta har oftare mer än en av vanorna jämfört med personer som inte är ekonomiskt utsatta. Begreppet livsstilsfaktorer fördes in i folkhälsoarbetet på 1970-talet, främst genom den kanadensiske läkaren och hälsoministern Marc Lalondes hälsofältmodell (1974). Enligt modellen är det fyra separata förhållanden som styr en befolknings hälsa, nämligen: ● arvet ● omgivningsmiljön ● hälso- och sjukvårdens resurser ● livsstilen. Låt oss först ta upp arvet eller genetiken. Det finns en utbredd misstro mot att diskutera och väga in genetik i frågor kring människors hälsa. Detta har två orsaker. Den första orsaken är Nazitysklands missbruk av genetiken i sin politik, något som har bidragit till att många människor jämställer genetik med inhumana politiska beslut. Den andra orsaken är att människor betraktar det som styrs av generna som omöjligt att påverka exempelvis genom hälsopolitiska åtgärder.

4711327900_Chapter 1-4.indd 22

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 2

Hälsans bestämningsfaktorer

Under alla omständigheter spelar dock genetiska förhållanden en stor roll både för hälsa och sjukdom hos människor. Även beträffande genetiskt starkt styrda sjukdomar styrs uppkomsten av ohälsa i det enskilda fallet av ett nära samspel med omgivande miljöfaktorer (Nationella Folkhälsokommittén 1997). Hälsa kan betraktas som en balansvåg med två vågskålar med individens egenskaper – inklusive den genetiska uppsättningen – i den ena och omgivningens påfrestningar eller stöd i den andra. Generna som människor har i dag är produkten av en lång utvecklingshistoria. Dessa gener har överlevt eftersom de bibehållit jämvikten inom ramen för våra vanliga miljöförhållanden. Sjukdom kan enligt Evans med flera (1994) sägas uppstå om ● individen har gener som inte tillåter anpassning (adaptation) till miljön, till exempel blödarsjuka, cystisk fibros eller ämnesomsättningsrubbningen fenylketonuri (PKU) ● miljöpåverkan är så stark att den överträffar anpassningsförmågan hos de mänskliga mekanismerna, till exempel felaktig kost, utsatthet för gifter eller virusinfektioner ● det finns kombinationer av genetiskt förutbestämda egenskaper och miljöförhållanden som ger upphov till sjukdom och hälsa, till exempel diabetes och hjärtsjukdom. Generna sätter upp gränser för vårt möjliga svar på omgivningsfaktorerna när det gäller såväl fysiska och biologiska som psykologiska och sociala erfarenheter. De vanligaste sjukdomarna i höginkomstländerna har nästan aldrig bara en genetisk eller en miljöfaktor som förklaring. Sjukdomarna uppstår till följd av samverkan mellan individens genetiska uppsättning och hans eller hennes speciella kontakter med omgivningen. Det finns en grupp av sjukdomar med mer komplex orsaksbakgrund där olika genetiska faktorer samverkar med omgivningsfaktorer och livsstil för att orsaka sjukdomen. Till denna grupp hör flera vanliga folksjukdomar som hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes, allergiska tillstånd, reumatiska sjukdomar, schizofreni, bipolär sjukdom och ytterligare flera åkommor vilka svarar för en betydande del av sjukligheten i Sverige. Nästa område som enligt Lalonde har betydelse för hälsan är omgivningsmiljön. Miljön kan i sig ge upphov till sjukdom genom till exempel giftiga ämnen i arbetsmiljön eller radon i bostaden, som direkt påverkar och skadar kroppen, men den kan också indirekt bidra till uppkomsten av sjukdom och ohälsa.

4711327900_Chapter 1-4.indd 23

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

Enligt Lalonde är hälso- och sjukvårdens effektivitet överskattad när det gäller att förstå påverkan av befolkningens hälsa, medan livsstilen spelar en viktigare roll än vad man tidigare kunnat förstå.

Faktorer som påverkar hälsan Människan exponeras ständigt för olika riskfaktorer. Det man kanske inte lika ofta tänker på är att människan samtidigt utsätts för ett antal skydds- eller friskfaktorer. På samhällsnivå kan skyddsfaktorerna bestå av en god yttre miljö, goda bostadsförhållanden, rekreationsmöjligheter och social gemenskap. I det dagliga livet kan det teoretiskt framhållas att riskfaktorerna balanseras med skyddsfaktorerna. Vid beskrivning av hälsans bestämningsfaktorer nämns ofta vikten av såväl frisk-och skyddsfaktorer som riskfaktorer. När man talar om frisk- och skyddsfaktorer utgår man från ett salutogent perspektiv. Detta perspektiv är ofta svårare att konkretisera än dess motsats riskfaktorerna. Ett bra helhetsperspektiv på hälsans bestämningsfaktorer utgörs av ”halvmånen”, som beskriver påverkan på olika nivåer och genom olika strukturer (Dahlgren & Whitehead 1991). De olika delarna i bilden kan verka både som skyddsfaktorer och riskfaktorer.

Arbetsmiljö

Graden av jämlikhet i samhället

U tbildning

J ordbruk och livsNationell medelssäkerhet produktion

Arbetslöshet V atten och avlopp Socialt stöd

Sociala relationer

R elationer mellan könen

Hälso- och sjukvå rd Graden av social stabilitet

V iktiga andra personer R ökning

Å lder, kön och ärftliga faktorer

Bostäder Sex

Bild 2.1. Hälsans bestämningsfaktorer (Dahlgren & Whitehead 1991 efter Haglund & Svanström).

4711327900_Chapter 1-4.indd 24

29/06/17 5:53 PM

Kapitel 2

Hälsans bestämningsfaktorer

Skyddsfaktorer Ett salutogent synsätt, från latinets salus (hälsa) och grekiskans genesis (ursprung), innebär att fundera över vad som skapar hälsa, vilka processer som styr utvecklingen mot en god hälsa och vilka faktorer det är som påverkar denna process. Den medicinska sociologen Aaron Antonovsky skapade under slutet av 70-talet begreppet ”känsla av sammanhang” (Antonovsky 1991). Hans forskning utgick från människor i mycket utsatta situationer och han frågade sig vad det är som gör att en del människor, till skillnad mot andra, inte går under trots stor utsatthet utan i stället kan återhämta sig och återfå hälsan. Vilka resurser har dessa människor, som gör att de kan uppnå hälsa trots allt? Antonovskys svar på frågan om vad som skapar hälsa var att det är känslan av sammanhang som bestämmer hur människor klarar vardagens stress och motgångar (Eriksson 2015). Känsla av sammanhang definieras som En global hållning som uttrycker i vilken utsträckning man har en genomträngande och varaktig men dynamisk känsla av tillit till att de stimuli som härrör från ens inre och yttre värld under livets gång är strukturerade, förutsägbara och begripliga, de resurser som krävs för att man ska kunna möta de krav som dessa stimuli ställer på en finns tillgängliga och dessa krav är utmaningar, värda investeringar och engagemang. ANTONOVSKY 1991

Enligt Antonovsky (1991) består känsla av sammanhang av tre dimensioner, nämligen: ● Begriplighet, som innebär att en individ till exempel förstår en stressad situation. Allt som kan förstås går lättare att hantera. ● Hanterbarhet, som definieras som den grad en individ upplever att det står resurser till förfogande med vilkas hjälp han eller hon kan möta de krav som ställs ● Meningsfullhet, som syftar på i vilken utsträckning en individ känner att livet har en känslomässig innebörd. Det salutogena synsättet innebär att en stark känsla av sammanhang hänger samman med god självskattad hälsa. En stark känsla av sam-

4711327900_Chapter 1-4.indd 25

29/06/17 5:53 PM

Grundläggande folkhälsovetenskap

manhang kan fungera som en buffert mot långvarig stress vilket innebär att en person, som upplever en känsla av sammanhang, på ett bättre sätt kan hantera påfrestningar. Salutogenes innebär att fokus ligger på att identifiera och mobilisera krafter för att hantera stress och stärka känslomässiga relationer. För barn är vuxenkontakter av största betydelse. Trygghet är också en viktig faktor som stärker barnet eller den vuxne. Tryggheten är ofta kopplad till upplevelsen av att ha goda nära relationer. Ett starkt socialt stöd och att ingå i olika former av nätverk har betydelse när det gäller att motverka psykisk ohälsa men sannolikt även flera fysiska sjukdomstillstånd. I skolan kan barn möta en struktur som upplevs som trygghet. Att trivas i skolan är en av de främsta skyddsfaktorerna för barn. För den vuxne inbegriper motsvarande gynnsam struktur, för att motverka uppkomst av ohälsa, bra ledarskap på arbetsplatsen och en känsla av att kunna påverka sin arbetssituation. Tydliga regler, för både barn i skolan och vuxna på arbetsplatsen, har bevistats vara betydelsefullt för att stärka hälsan. För alla åldrar är goda boendeförhållanden viktiga för att styrka det friska. Detta gäller såväl fysiska omständigheter i bostaden som relationer med grannar och andra i den närmaste omgivningen. På fritiden hör ett konfliktfritt familjeliv, möjlighet att vara med i föreningslivet, att utan svårigheter komma ut i naturen samt att ta del av kulturutbudet i samhället till de stora skyddsfaktorerna.

Riskfaktorer För att förstå hälsa behövs det också kännedom om riskerna för ohälsa och hur dessa kan undvikas eller förebyggas. När det gäller de levnadsvanor som har stor betydelse för hälsan, kommer följande faktorer att behandlas som riskfaktorer: ● tobaksbruk ● alkoholmissbruk ● narkotikabruk ● dopning ● läkemedelsberoende ● spelberoende ● ohälsosamma matvanor ● fysisk inaktivitet ● övervikt och fetma.

4711327900_Chapter 1-4.indd 26

29/06/17 5:53 PM

ISBN 978-91-47-11327-9 © 2017 Kristina Pellmer Wramner, Bengt Wramner, Håkan Wramner och Liber AB Kristina Iritz Hedberg Annika Sandström REDAKTÖR: Mari Falck FORM: Sara Ånestrand FOTOGRAFIER: Håkan Wramner PRODUKTIONSLEDARE: Jürgen Borchert FÖRLÄGGARE:

PROJEKTLEDARE:

Fjärde upplagan 1 Repro: OKS Prepress Services, Indien Tryck: People Printing, Kina, 2017

KOPIERINGSFÖRBUD

Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och elevers rätt att kopiera för undervisningsbruk enligt BONUS-avtal, är förbjuden. BONUS-avtal tecknas mellan upphovsrättsorganisationer och huvudman för utbildningssamordnare, t.ex. kommuner och universitet. Intrång i upphovsmannens rättigheter enligt upphovsrättslagen kan medföra straff (böter eller fängelse), skadestånd och beslag/förstöring av olovligt framställt material. Såväl analog som digital kopiering regleras i BONUS-avtalet. Läs mer på www.bonuscopyright.se.

Liber AB, 113 98 Stockholm tfn 08-690 90 00 www.liber.se kundservice tfn 08-690 93 30, fax 08-690 93 01 e-post: kundservice.liber@liber.se

4711327900_Chapter 1-4.indd 2

29/06/17 5:53 PM

Håkan Wramner

Bengt Wramner

Pellmer Wramner / Wramner

GRUNDLÄGGANDE FOLKHÄLSOVETENSKAP

Kristina Pellmer Wramner

Best.nr 47-11327-9 Tryck.nr 47-11327-9

FJÄRDE UPPL AGAN

47-11327_gr_folkh_OMSLAG_tryck.indd All Pages

27/06/17 6:19 PM