9789144095387 by Smakprov Media AB

34 mm

INGELA SKÄRSÄTER (red.)

Ingela Skärsäter är leg. sjuksköterska, fil.dr och professor vid Högskolan i Halmstad. Hennes forskningsområde är inriktat mot psykiatrisk omvårdnad vid förstämningssjukdomar och dess påverkan på individen, familjen och det omgivande sociala nätverket samt hur lärande och stöd kan påverka tillfrisknandeprocessen.

Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på GRUNDLÄGGANDE nivå

| Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på Grundläggande nivå

Boken presenterar översiktlig kunskap om psykisk ohälsa, psykiatriska sjukdomar och individers problematik rörande psykisk ohälsa. Den första delen fokuserar på de mest förekommande ohälsoproblemen inom psykiatrisk vård. Den senare delen belyser viktiga områden som har betydelse för hur vården kring patienten kan förstås och hanteras, såsom vårdens miljö och organisation, attityder kring psykiska dilemman, närståendes medverkan och kvalitetsarbete inom psykiatrisk vård. I fokus står den unga, den vuxna och den äldre individen och dennes problematik. Utgångspunkten är ett omvårdnadsperspektiv med hänvisningar till omgivande områden såsom medicin, sociologi, farmakologi och psykologi. Det genomgående perspektivet är omvårdnad vid psykisk ohälsa, även om de konkreta åtgärder som beskrivs också kan inspirera och vägleda andra professioner i deras hälsoarbete. Boken vänder sig främst till studenter i grundutbildningen till sjuksköterska, men den kan också med fördel användas inom utbildningar med inriktning mot folkhälsa samt av kliniskt verksamma sjuksköterskor inom kommunal vård och primär- eller specialistvård. Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grundläggande nivå omfattar också en digital del. Vid sidan av den digitala versionen av boken finns material som underlättar studierna i form av kapitelsammanfattningar, övningar och sluttest. Instruktioner för hur du kommer åt det digitala materialet finns på omslagets insida.

Andra upplagan Läs även Art.nr 33496

Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå

Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på GRUNDLÄGGANDE nivå

Art.nr 33498 2:a uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09538-7_01_cover.indd 1

Ingela Skärsäter (red.)

2014-07-02 10:23

Kopieringsförbud Detta verk är skyddat av upphovsrättslagen. Kopiering, utöver lärares och studenters begränsade rätt att kopiera för undervisningsändamål enligt Bonus Copyright Access kopieringsavtal är förbjuden. För information om avtalet hänvisas till utbildningsanordnarens huvudman eller Bonus Copyright Access. Vid utgivning av detta verk som e-bok, är e-boken kopieringsskyddad. Den som bryter mot lagen om upphovsrätt kan åtalas av allmän åklagare och dömas till böter eller fängelse i upp till två år samt bli skyldig att erlägga ersättning till upphovsman eller rättsinnehavare. Studentlitteratur har både digital och traditionell bokutgivning. Studentlitteraturs trycksaker är miljöanpassade, både när det gäller papper och tryckprocess.

Art.nr 33498 ISBN 978-91-44-09538-7 Upplaga 2:1 © Författarna och Studentlitteratur 2014 www.studentlitteratur.se Studentlitteratur AB, Lund Foto: Martine Castoriano om ej annat anges Omslagslayout: Signalera/Jens Martin Omslagsbild: Shutterstock/Anna Omelchenko Printed by Mediapool Print Syd AB, Estonia 2014

978-91-44-09538-7_01_book.indd 2

2014-07-04 10:20

INNEHÅLL

Författarpresentation 11 Förord 17 Inledning 21 1 Du, jag har något jag vill säga dig … 27 Anneli Jäderholm

I femton år har jag levt med en psykossjukdom 27 Psykosens väsen 30 Min uppväxt 37 Insjuknandet i psykos 39 Min väg tillbaka till dig och er i samhället 48 2 Stress, utbrändhet och utmattningssyndrom 55 Gabriella Gustafsson

Aspekter på stress 55 Dimensioner av utbrändhet 58 Konsekvenser av utbrändhet 60 Hur kan utbrändhet förstås? 62 Hur kan man hjälpa personer som drabbats av utbrändhet? 66 Sammanfattning 68 Referenser 69 3 Ångestsyndrom 77 Nils Sjöström & Ingela Skärsäter

Allmänt om ångest 77 Allmänt om ångestsyndrom 78 Ångestsyndrom 81 Patientens upplevelser och omvårdnad vid ångestsyndrom 89 Sammanfattning 93 Referenser 96

978-91-44-09538-7_01_book.indd 3

2014-07-04 10:20

Innehåll

4 Förstämningssyndrom 99 Ingela Skärsäter

Inledning 99 Förstämningssyndrom 102 Samsjuklighet vid förstämningssyndrom 111 Omvårdnad och återhämtning 112 Sammanfattning 122 Referenser 123 5 Psykoser 129 Maria Mattsson

Psykos – vad är det? 129 Behandlingsmetoder vid psykos 137 Komplementära behandlingsmetoder 146 Faserna vid psykos 146 Tvångsvård 148 Att insjukna och drabbas av sina egna fördomar 149 Att skapa en allians som håller genom psykosens alla faser 152 Vetenskaplig evidens och den unika personen 153 Sammanfattning 153 Referenser 156 6 Substansbrukssyndrom 163 Lena Wiklund Gustin

Vad krävs för diagnos? 164 Att samtala om beroende 167 Abstinensbesvär 168 Vägen in i beroende 169 Att leva med beroende 172 Vändpunkten 174 Vägen ut ur beroendet 175 Närstående 182 Sammanfattning 183 Referenser 184

978-91-44-09538-7_01_book.indd 4

2014-07-04 10:20

I nnehåll 5

7 Minnessvårigheter och förvirringstillstånd 189 Helle Wijk

Allmänt om minnessvårigheter och förvirringstillstånd 191 Demens flera sjukdomar 192 Beteendemässiga och psykologiska symtom vid demenssjukdomar (BPSD) 198 Patientens upplevelser 198 Stöd och behandling av patienten utifrån ett omvårdnadsperspektiv 201 Övrig evidensbaserad behandling 206 Hur kan vårdaren stödja patienten utifrån ett egenvårdsperspektiv? 208 Aspekter som är viktiga att ta upp utifrån ett närståendeperspektiv 209 Sammanfattning 210 Referenser 212 8 Personlighetsstörningar 215 Kent-Inge Perseius

Allmänt om personlighetsstörning 215 Personlighetsstörningar enligt DSM-IV 221 Patienters och närståendes upplevelser 225 Bot, lindring och personlig utveckling 228 Egenvård och egenvårdsstöd 238 Sammanfattning 240 Referenser 242 9 Självskadebeteende 247 Britt-Marie Lindgren

Historik, begrepp och förekomst 247 Självskadebeteende och genus 250 Patienters och närståendes upplevelser 251 Behandling 253 Omvårdnad 254 Egenvårdsperspektiv 257 Sammanfattning 258 Referenser 259

978-91-44-09538-7_01_book.indd 5

2014-07-04 10:20

Innehåll

10 Suicid 263 Nils Sjöström

Introduktion 263 Suicidalt beteende 264 Den suicidala processen 265 Skyddsfaktorer 267 Aspekter på attityder hos personalen 268 Hur hjälper man patienten? 269 Akut omhändertagande 271 Tvångsvård 274 Närståendes upplevelser 275 Sammanfattning 277 Referenser 278 11 Ätstörningar 283 Elisabet Wentz

Inledning 283 Förekomst av ätstörningar 283 Orsaker till ätstörning 285 Symtom och tecken 288 Samsjuklighet 294 Behandling av ätstörningar 296 Aspekter på prognosen 298 Hur kan man hjälpa patienten? 300 Sammanfattning 301 Referenser 301 12 Autismspektrumtillstånd 307 Peder Rasmussen

Inledning 307 Begreppet autismspektrum 308 Bedömning och diagnostik 311 Förekomst 314 Orsaksfaktorer 315 Behandlingsinsatser 316 Prognos 318 Referenser 320

978-91-44-09538-7_01_book.indd 6

2014-07-04 10:20

I nnehåll 7

13 Rättspsykiatri 323 Lisbeth Kristiansen & Susanne Strand

Inledning 323 Den humanistiska grundsynen inom svensk rättspsykiatri 324 Villkor för vård inom rättspsykiatrin 325 Patienter inom rättspsykiatrin 326 Att vara rättspsykiatrisk patient 328 Sjuksköterskans omvårdnadsarbete 332 Den arbetsledande funktionen 335 Vårdkultur 337 Riskbedömning för våld 338 Referenser 343 14 Tandhälsa 349 Karin Persson

Utveckling av mun- och tandhälsan hos befolkningen 350 Mun- och tandhälsa hos personer med psykiska besvär 350 Munnens anatomi 352 Tändernas och munhålans sjukdomar 354 Stödjande strukturer för att underlätta omvårdnaden av den orala hälsan på en psykiatrisk mottagning 357 Omvårdnad av tänder, mun och munslemhinna 358 Kognitiva funktionsnedsättningar 363 Bemötande och etiska ställningstaganden 363 Sammanfattning 364 Referenser 365 15 Mötet med individer med psykisk ohälsa i olika öppenvårdsformer 369 Anniqa Foldemo

Inledning 369 Vårdpsykiatrisk kompetens 372 Omvårdnad inom öppna vårdformer 373 Vårdmiljö 376 Sammanfattning 379 Referenser 380

978-91-44-09538-7_01_book.indd 7

2014-07-04 10:20

Innehåll

16 Vårdmiljön – spelar den någon roll? 383 Inger Johansson Berglund

Vad menar vi med vårdmiljö? 383 Var finns vårdmiljöer och vem berörs? 384 Vårdmiljö inom psykiatrisk vård 385 Referenser 395 17 Familje- och barnperspektivet – hur är det att leva som närstående? 399 Britt Hedman Ahlström

Närstående 399 Barn och ungdomar som närstående 400 Familjens situation 406 Föräldrar 408 Stöd och interventioner i omvårdnad med fokus på familj och psykisk ohälsa 410 Sammanfattning 418 Referenser 420 18 Äldres psykiska ohälsa 425 Susanne Rolfner Suvanto

Inledning 425 Vilka talar vi om? 426 Depression är inte en naturlig del av åldrandet 427 Att inte vilja leva 433 Kropp och själ är ett! 435 Hur kan man organisera vården i praktiken? 436 Sammanfattning 437 Referenser 438 19 Vårdares attityder och stigmatisering 441 Lars Lilja & Ove Hellzén

Vårdarnas uttryck av attityd i vardagen 443 Konsekvensen för omvårdnaden 445 Med Bachtin som referensram 448 Sammanfattning 452 Referenser 454

978-91-44-09538-7_01_book.indd 8

2014-07-04 10:20

I nnehåll 9

20 Etiska aspekter på tvångsvård 457 Jan Arlebrink

Bakgrund 457 Forskning om LPT 463 Etiska aspekter 467 Omvårdnadsaspekter 475 Sammanfattning 476 Referenser 477 21 Kvalitetsutveckling inom psykiatrisk vård – vad tycker patienter och närstående? 481 Agneta Schröder

Inledning 481 Vårdkvalitet 482 Vårdkvalitet ur patientens perspektiv 486 Vårdkvalitet ur närståendes perspektiv 490 Vårdkvalitet ur flera perspektiv 493 Att mäta vårdkvalitet inom psykiatrisk vård 494 Sjuksköterskans roll i omvårdnadens kvalitetsutveckling 498 Sammanfattning 499 Referenser 502 22 Brukarperspektivet 509 Elisabet Alphonce

Bemötandets utveckling i ett personligt perspektiv 509 Återhämtningsprocessen 512 Brukarinflytande i vardagen 519 Brukarinflytande och vårdutveckling 522 Person- och sakregister 527

978-91-44-09538-7_01_book.indd 9

2014-07-04 10:20

978-91-44-09538-7_01_book.indd 10

2014-07-04 10:20

FÖRFATTARPRESENTATION

Elisabet Alphonce har egen erfarenhet av psykisk ohälsa och arbetar med sin brukarerfarenhet som en merit i jobbet. Hon arbetar som utvecklingsledare för Uppsala kommuns socialpsykiatri och har tidigare arbetat som utredningssekreterare inom psykiatrin i Uppsala. Hon är även kampanjledare för Hjärnkoll Uppsala län. Hon arbetar också med att öka brukarinflytandet inom verksamheterna, föreläser samt är med i olika utvecklingsprojekt. Vidare är hon författare till självhjälpsboken Ta tillbaka makten över ditt liv – en väg till återhämtning efter kriser och psykisk sjukdom (2008b) samt sju små böcker för barn om psykisk ohälsa, bland annat Kalles mamma får en psykos (2009a). Elisabet arbetar även med rösthörargrupper och är aktiv inom Riksförbundet för Social och Mental Hälsa, RSMH. Jan Arlebrink är teol.dr och universitetslektor i etik vid Centrum för teologi och religionsvetenskap vid Lunds universitet. Hans forsknings område är etik, särskilt medicinsk etik och vårdetik. Ett annat intresse område är livsåskådningsfrågor och existentiella frågor. Inom dessa områden har han publicerat flera böcker. Anniqa Foldemo är leg. sjuksköterska, med.dr och universitetslektor vid Hälsouniversitetet i Linköping samt vid Forsknings- och utvecklings enheten för Närsjukvården i Östergötland. Hennes forskningsområden är depression hos unga kvinnor; behandling av psykisk ohälsa inom öppna vårdformer och livskvalitet; metabola risker och livsstil hos individer med psykossjukdom samt vårdkvalitet inom psykiatrisk vård. Gabriella Gustafsson är leg. sjuksköterska, leg. psykolog, dr med. vet. och lektor vid institutionen för omvårdnad, Umeå universitet. Hennes forskningsområde fokuserar på utbrändhet hos vårdpersonal och vad som kan bidra till att en del personer utvecklar utbrändhet, medan andra som arbetar på samma arbetsplatser inte gör det. Britt Hedman Ahlström är leg. sjuksköterska, fil.dr och lektor vid Hög skolan Väst. Hennes forskningsområde omfattar psykiatrisk omvårdnad vid depression och dess påverkan på individen och familjelivet; hur © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 11

2014-07-04 10:20

F ö r fat ta r p r es entat ion

lärande och stöd vid neuropsykiatriska funktionsnedsättningar kan underlätta tonåringars och unga vuxnas vardag samt syskons perspektiv på att vara närstående/anhörig till ett barn med cancer. Ove Hellzén är leg. sjuksköterska, fil.dr och professor vid Mittuniversi tetet, professor II vid Høgskolen i Nord-Trøndelag. Hans forsknings område omfattar psykiatrisk omvårdnad inom geriatrisk psykiatri, vårdares attityder till personer med psykisk ohälsa, våld i professionella relationer samt glesbygdens speciella utmaningar för den psykiatriska omvårdnaden. Inger Johansson Berglund är leg. sjuksköterska med specialistutbildning i psykiatrisk vård och fil.dr. Hon arbetar som sjuksköterska på en vuxenpsykiatrisk mottagning på sjukhuset i Skövde och är forskare vid Institution för vårdvetenskap och hälsa, Göteborgs universitet. Hennes forskningsområde omfattar vårdmiljö i psykiatrisk heldygnsvård och dess betydelse för patienter, närstående och personal. Anneli Jäderholm har erfarenhet av att leva med psykossjukdom och driver sedan fem år tillbaka ett eget företag där hon bjuder på sig själv och sina erfarenheter på ett ömsom allvarligt, ömsom humoristiskt sätt. Hennes uttryckssätt är många: hon skriver, föreläser, skapar illustrerande filmer, gestaltar budskap sceniskt och är känd för att lyckas göra det tillsynes obegripliga mer begripligt. Under senare år har hon deltagit i Sveriges Kommuner och Landstings genombrottsprojekt ”Bättre vård – mindre tvång”, varit bloggskribent för RSMH – Riksförbundet för Social och Mental hälsa, attitydambassadör och inspiratör i kampanjen Hjärnkoll samt handledare i projektet Social Aktion. Lisbeth Kristiansen är leg. sjuksköterska, specialistsjuksköterska med inriktning mot psykiatrisk vård samt medicine doktor och docent i omvårdnadsvetenskap. Hon arbetar som universitetslektor vid avdel ningen för omvårdnad, Mittuniversitetet. Ett av hennes intresse- och forskningsområden är allvarlig psykisk ohälsa och fysisk aktivitet. Lars Lilja är leg. sjuksköterska, vårdlärare, fil.dr och lektor vid Mitt universitetet samt förste amanuens vid Høgskolen i Nord-Trøndelag. Hans forskningsområde omfattar psykiatrisk omvårdnad, vårdares attityder och begreppet normalisering. Britt-Marie Lindgren är leg. sjuksköterska, med.dr och lektor vid institu tionen för omvårdnad, Umeå universitet. Hennes forskningsområden omfattar självskadebeteende och interaktionen mellan personer med

978-91-44-09538-7_01_book.indd 12

2014-07-04 10:20

F örfat tarpresentation 13

självskadebeteende, närstående och vårdgivare samt deras upplevelser, vidare psykiatrisk heldygnsvård samt psykiatrisk omvårdnad. Maria Mattsson är leg. sjuksköterska, med. dr och arbetar som enhetschef på en mottagning för förstagångsinsjuknade i psykos. Hon är knuten till Centrum för psykiatriforskning i Stockholm som vårdutvecklare och forskarassistent. Hennes forskningsområde omfattar prognostiska faktorer och långtidsutfall vid förstagångsinsjuknande i psykos. Intresseområdet rymmer interaktionen mellan arv och miljö och de faktorer som kan vara salutogena, d.v.s. påverka förlopp och prognos i positiv riktning. Kent-Inge Perseius är specialistsjuksköterska i psykiatrisk vård och docent i hälsovetenskap. Han är verksam som forsknings- och utveck lingssamordnare vid Landstinget i Kalmar län och som lektor vid Röda Korsets Högskola i Stockholm. Hans forskning hade ursprungligen fokus på personlighetsstörning men har vidgats till ett bredare fält av psykiatrisk vård samt egenvårdsstöd och förbättringskunskap inom hälso- och sjukvård mera allmänt. Karin Persson är leg. sjuksköterska och dr med. vet. och verksam vid Malmö Högskola. Hennes forskningsområde omfattar psykisk ohälsa och dess påverkan på den orala hälsan och upplevelsen av livskvalitet samt stödformer för hur personer med psykiska funktionsnedsättningar kan upprätthålla en oral hälsa. Peder Rasmussen är barnneurolog och överläkare vid enheten för barnneuropsykiatri vid Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg, samt docent i barnneurologi och habilitering vid Göteborgs universitet. Susanne Rolfner Suvanto är leg. sjuksköterska och fil.mag. i pedagogik. Hon har en bakgrund som politiskt sakkunnig på Socialdepartementet och riksdagen, utredare på Socialstyrelsen och SKL. Hon har även arbetat kliniskt som sjuksköterska och chef inom psykiatrisk vård och inom äldreomsorgen. De senaste åren har hon engagerat sig inom området äldres psykiska ohälsa och har föreläst över landet samt skrivit flera artiklar, böcker och rapporter om äldre och psykisk ohälsa, bland annat boken Mellan äldreomsorg och psykiatri. Agneta Schröder är med.dr, tf. forskningschef och leg. sjuksköterska vid Psykiatriskt forskningscentrum vid Örebro läns landsting. Hennes forskningsområde omfattar vårdkvalitet inom psykiatrisk vård och framför allt utveckling av mätinstrument. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 13

2014-07-04 10:20

F ö r fat ta r p r es entat ion

Nils Sjöström är leg. sjuksköterska, med.dr och universitetslektor vid Sahlgrenska akademin, institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Göteborgs universitet. Hans forskningsområden är relationen mellan sömnstörningar och känslan av sammanhang hos personer med suicidal problematik och hur ambulanssjuksköterskor hanterar traumatisk stress. Ingela Skärsäter är leg. sjuksköterska med specialistutbildning i psykiatrisk vård och professor i omvårdnad med inriktning mot hälsa och livsstil på Högskolan i Halmstad. Hennes forskningsområde omfattar forskning kring psykisk ohälsa och dess påverkan på personen, familjen och det omgivande sociala nätverket, samt hur eHälsa och andra stödjande processer kan påverka tillfrisknandeprocessen. Susanne Strand är docent i kriminologi vid avdelningen för samhälls vetenskap vid Mittuniversitetet. Hon har ett nära forskningssamarbete med Centre for Forensic Behavioural Science (CFBS) vid Swinburne University i Melbourne, Australien. Hennes forskningsområde omfattar den tillämpade kriminologin, där riskbedömning och riskhantering för våld i olika kontexter såsom generellt våld, partnerrelaterat våld, stalkning och hedersrelaterat våld står i fokus. Elisabet Wentz är leg. läkare, specialist i barn- och ungdomspsykiatri och psykiatri, universitetssjukhusöverläkare vid Enheten för barn neuropsykiatri, Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg och docent och universitetslektor vid institutionen för neurovetenskap och fysiologi, Göteborgs universitet samt föreståndare för Gillbergcentrum vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Hennes forskning omfattar ätstörningar inklusive långtidsuppföljningar, neuropsykiatrisk och somatisk samsjuklighet samt nät- och kommunikationsteknologiska hälsoinsatser för unga vuxna med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Helle Wijk är leg. sjuksköterska, med.dr och docent i omvårdnad vid Sahlgrenska akademin, institutionen för vårdvetenskap och hälsa vid Göteborgs universitet samt har en kombinationstjänst vid Sahlgrenska universitetssjukhuset, kvalitetsstrategiska avdelningen. Hennes forsk ningsområde är inriktat på omgivningens betydelse för patienters och äldre personers funktion och välbefinnande, samt för personalens genomförande av vård och arbetstillfredsställelse.

978-91-44-09538-7_01_book.indd 14

2014-07-04 10:20

F örfat tarpresentation 15

Lena Wiklund Gustin är leg. sjuksköterska med specialistutbildning i psykiatrisk vård, leg. psykoterapeut och dr i hälsovetenskaper och docent i vårdvetenskap vid Mälardalens högskola och Åbo Akademi. Hon arbetar som lektor vid Mälardalens högskola och som förste amanuens vid Högskolan i Narvik. Hennes forskning utgår från ett vårdvetenskapligt perspektiv med fokus på upplevelser av hälsa och lidande i samband med psykisk ohälsa, samt olika aspekter av vårdande av personer vars lidande kan relateras till substansberoende. Vidare arbetar hon med metodutveckling inom narrativ hermeneutik.

978-91-44-09538-7_01_book.indd 15

2014-07-04 10:20

978-91-44-09538-7_01_book.indd 16

2014-07-04 10:20

FÖRORD

För att en lärobok ska bli en bok för lärande måste den inte bara förmedla fakta, utan också utmana tanken hos läsaren. Att skriva en lärobok är därför något alldeles speciellt, inte minst då det som här är fråga om en antologi som byggs upp genom att flera olika forskare bidrar med olika trådar som tillsammans bildar en väv av kunskap. Trådarna måste flätas samman så att väven blir stark och harmonisk, och också ger en rättvisande bild av forskningsfältet. Än större blir utmaningen då det inte bara är en bok som ska skrivas utan två. Att som redaktörer samarbeta för att skapa två böcker – som båda handlar om psykiatrisk omvårdnad, som båda är tillräckligt lika för att höra ihop och tillräckligt olika för att inte överlappa varandra, och som dessutom bidrar till vårdvetenskaplig fördjupning och progression – har varit en utmaning. Vår ambition har varit att på olika sätt lyfta fram den vetenskapliga grunden för sjuksköterskans arbete inom psykiatrisk vård. Boken Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på grundläggande nivå utgår från vårdvetenskaplig forskning och tar sin utgångspunkt i sjuksköterskans omvårdnad i relation till olika typer av psykisk ohälsa inom betydelsefulla områden där möten inom den psykiatriska kontexten sker. Boken beskriver inte bara sjuksköterskans omvårdnad, utan ger även grundläggande kunskap om psykiatriska sjukdomstillstånd, hur de behandlas och de konsekvenser det får för sjuksköterskans professionella ansvar. Man kan här tala om ett s.k. nursing-perspektiv på den psykiatriska omvårdnaden. Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå utgår i stället från ett caring-perspektiv. Utgångspunkten är här vårdvetenskaplig forskning som fördjupar kunskapen om vad det innebär att vara patient inom den psykiatriska vården. Boken tar fasta på hur olika typer av upplevelser formar en persons förståelse av sig själv och sin verklighet. Denna kunskap kan vara ett stöd för sjuksköterskans reflektion runt den enskilde patientens behov, och därigenom bidra till att vården kan anpassas till den unika, upplevande personen. Båda böckerna utkom första gången 2010 och den bok som du håller © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 17

2014-07-04 10:20

Förord

i din hand är en revidering av den tidigare upplagan. Nya kapitel har tillkommit i båda böckerna, vilket innebär att innehållet nu omfattar några områden som tidigare saknades. Alla kapitel har också uppdaterats med aktuell forskning. Som redaktörer har vi fortfarande samma intention med böckerna. Vi tänker att boken på grundutbildningsnivå kan ge sjuksköterskestudenter och nyutexaminerade sjuksköterskor baskunskap om, och förståelse för, hur olika former av psykisk ohälsa kan yttra sig och hur sjuksköterskan i sin omvårdnad kan förhålla sig till dessa yttringar på ett ändamålsenligt vis. Enligt vår erfarenhet, som kliniskt verksamma sjuksköterskor såväl som lärare, kan sådan kunskap bidra till att man växer i sin roll som sjuksköterska i ett tvärprofessionellt team. Sjuksköterskans primära ansvar i teamet är att identifiera och bemöta patientens omvårdnadsbehov utifrån symtomen och den aktuella situationen samt att skapa en förståelse för ohälsan och de konsekvenser som denna för med sig i patientens dagliga liv. Boken vill förmedla en grundläggande förståelse för sjukdomarna och hur de behandlas samt något av den generella kunskap som studenter efterfrågar, dvs. ”Hur gör jag med en människa som hör röster?” eller ”Hur hjälper jag en människa som inte vill leva längre?”. För en specialistsjuksköterska inom den psykiatriska vården är det emellertid inte tillräckligt med denna grundläggande kunskap. Psykiatriskt vårdande på avancerad nivå handlar inte bara om att förstå symtom och hur de ska behandlas, utan om att förstå människan som lider av ett symtom. Vårdarens förståelse måste då inbegripa hur de tankar och känslor som aktualiseras av symtom och livshändelser påverkar personens upplevelse av sig själv och sin egen hälsa. Likartade symtom och/eller situationer kan innebära helt olika saker för olika personer, och aktualisera en rad tankar och känslor. En person som lider av depression kan t.ex. gömma sig bakom en stark fasad och ge ett kompetent intryck, för att ”hålla sig uppe”, om rädslan för att bli sviken av andra är så stor att man inte vågar be om hjälp med det som är svårt. En annan person kan, i en liknande situation, tvivla på sin egen förmåga att ta hand om sig, ge ett mycket hjälpsökande intryck och passivt överlämna sig till vårdpersonalen. Det finns således ingen självklar överensstämmelse mellan ett visst tema, t.ex. sorg, och en diagnos som t.ex. depression. Sorgen finns där, men också människor som inte är deprimerade kan sörja, på samma sätt som ensamhet inte är kopplat till någon specifik diagnos. Mycket av det som tas upp handlar således om vad det innebär att vara människa i en utsatt situation. Även om boken på avancerad nivå handlar om människans grundvillkor ser vi den som en fördjupning i relation © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 18

2014-07-04 10:20

F ör ord 19

till boken Psykiatrisk omvårdnad – på grundläggande nivå, då progressionen ligger i att gå från kunskaper på en mer generell nivå (t.ex. vilka omvårdnadsbehov depressiva symtom aktualiserar) till att kunna nyansera omvårdnadsåtgärderna genom att beakta individuella variationer i relation till ett vidare perspektiv som utgörs av patientens hela existens. Till viss del kan de båda böckerna läsas parallellt. Då det i den här boken t.ex. står om upplevelsen av skam relaterat till depressionssjukdom finns hänvisningar till vidare läsning om skam i boken på avancerad nivå. Dessa markeras genom den här symbolen i marginalen där siffran hänvisar till kapitlens nummer. I boken på avancerad nivå finns samma typ av hänvisningar till den här boken. Till boken på grundnivå finns också en webbdel som består av kapitelsammanfattningar i form av bildspel, övningar och test. Webbdelen innehåller även den tryckta boken i sin helhet, så att den går att läsa på exempelvis datorplatta. Det går också att anteckna och stryka under i den digitala boken. Hänvisningar till webbdelen markeras av den här symbolen i marginalen. Den psykiatriska vården står inför stora utmaningar. Medierna rapporterar om brister i såväl organisation som kompetens och bemötande. Patienter, brukare och närstående påtalar att den psykiatriska vården är otillgänglig och svår att få kontakt med. Det brister i delaktighet, information och upplevelse av respekt. Samtidigt lyfts sjuksköterskans professionella ansvar för vårdutveckling och evidensbaserat vårdande fram som avgörande för vårdens kvalitet. Det är vår förhoppning att dessa böcker ska ge sjuksköterskor och annan vårdpersonal som tar del av dem en ökad beredskap att ta sig an de utmaningar som en föränderlig psykiatri i en föränderlig värld ställer oss inför. Vår önskan är att sjuksköterskor ska kunna möta patienten ”bortom” symtomen på ett sådant sätt att dessa personer upplever såväl att de är sedda och värdefulla som att de får hjälp att hantera sin situation.

K AP

www.

Halmstad och Västerås, juli 2014 Ingela Skärsäter & Lena Wiklund Gustin

978-91-44-09538-7_01_book.indd 19

2014-07-04 10:20

978-91-44-09538-7_01_book.indd 20

2014-07-04 10:20

INLEDNING

Avsikten med denna bok är att ge en inblick i psykisk hälsa och ohälsa, och hur det ter sig för olika personer. Boken riktar sig till sjuksköterskor på grundläggande nivå och har fokus på omvårdnad och omvårdnads insatser som stödjer patientens vardag samt medverkar till att patienten får förutsättningar att återvinna välbefinnande och hälsa. I fokus står den unge (ej barn), den vuxne och den äldre individen och deras problematik. Boken integrerar också perspektiv och forskning från medicinens, psykologins och sociologins område för att bredda förståelsen för hur vården kan tillmötesgå patientens vård- och stödbehov. Dessa behov kan utformas utifrån ett personcentrerat förhållningssätt och ett bemötande som utgår från en teambaserad ansats som möter patientens behov. Psykisk ohälsa har såväl en biologisk som psykosocial etiologi. En stressande vardag med små möjligheter till avkoppling, självbestäm mande, ekonomiska svårigheter samt brist på socialt stöd är faktorer som ökar risken att insjukna i psykiska sjukdomar. I globaliseringens tecken kan vi skönja mer lättillgänglig information och större referensram för individen. Detta ger upphov till fler valmöjligheter vad gäller arbete, bostadsort och självförverkligande. Samtidigt kanske förutsättningarna är sämre i dag för många människor. Det är svårt att få arbete, bostad och att få ekonomin att gå ihop. Det kan leda till en inre stress och en känsla av personligt misslyckande och en känsla av orkeslöshet. Sociala och ekonomiska villkor påverkar hälsan. Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen. I den nationella folkhälsoenkäten (Socialstyrelsen 2013) uppgav 20 pro cent av kvinnorna och 14 procent av männen att de upplevde ett nedsatt psykiskt välbefinnande. I synnerhet yngre kvinnor, i åldern 16–29 år, rapporterade en hög grad av psykisk ohälsa: 28 procent jämfört med 16 procent för männen i samma åldersgrupp. Andelen suicidförsök bland unga i Sverige har ökat dramatiskt och allt fler unga vårdas på sjukhus för depression eller ångest. Vad är det i vår samhällsutveckling som gör att pressen är så stark på unga personer? Vart tredje besök inom primärvården i Sverige görs av personer som har någon form av psykisk ohälsa. Livstidsrisken för utveckling av psy © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 21

2014-07-04 10:20

Inledning

kisk sjukdom är 30 procent i befolkningen. Dessutom framkommer att medellivslängden hos patienter med varaktiga psykiska funktions nedsättningar är förkortad med 25–30 år jämfört med övriga befolkningen. Trots utveckling inom psykiatrisk vård har livskvaliteten inte ökat bland personer med varaktiga psykiska funktionsnedsättningar (Rantanen et al. 2009). Psykiska sjukdomar beräknas omfatta närmare 40 procent av de samlade sjukförsäkringskostnaderna (kostnader för sjukpenning, sjukersättning och aktivitetsersättning). Detta medför att diagnosgruppen är den enskilt största, följd av sjukdomar i rörelse organen (30 procent) (AFA 2013). De flesta personer som drabbas av ohälsa grubblar på hur det påverkar dem, fysiskt och psykiskt. Det betyder att sjuksköterskan kommer att möta oro, ängslan och förvirring inte bara i psykiatrisk verksamhet, utan i de flesta verksamheterna inom hälso- och sjukvård. Personer med psykisk ohälsa har ökad morbiditet och är därför också konsumenter inom den somatiska vården. Symtombilden ser olika ut beroende på om det är kvinnor eller män, barn, vuxna eller äldre som drabbats. Symtom och upplevelser skiljer sig också beroende på från vilken kultur vi kommer. Utifrån ett holistiskt perspektiv är det sjuksköterskans uppgift att identifiera, bedöma och ta ställning till vilka behov som bör tillgodoses utifrån det aktuella tillståndet, oavsett var i vårdkedjan mötet med patienten uppstår. Som sjuksköterska är det ibland svårt att veta vad och hur man ska kommunicera med en person med psykiska problem. Finns det risk att jag säger fel saker? Ja, det gör det förmodligen. Men det är ju ett sätt för oss att bli mer professionella och få erfarenhet av hur svåra situationer kan hanteras. Det ligger en utmaning i att våga möta patienten och om det blir fel göra om det igen på ett annat sätt, d.v.s. att använda sina misstag för att ständigt förbättras. Kommer det felsagda att skada patienten? Det gör det förmodligen inte om patienten känner att du är empatisk, ärlig och agerar respektfullt mot patienten. Tänk också på vikten av tystnad. Tystnad är inte avsaknad av kommunikation, utan tystnad kan vara ett sätt att bjuda in en annan person att kommunicera. Omvårdnad inom psykiatrisk vård vilar på en humanistisk grund och kan beskrivas som insatser för att stärka en persons upplevelse av hälsa och livskvalitet oavsett sjukdom. Omvårdnad är sjuksköterskans ansvarsområde och kvaliteten i omvårdnaden avgörs av enskilda sjuksköterskors kompetens, hur omvårdnadsarbetet utförs och hur de möter vårdtagaren och de närstående. Omvårdnad för personer med psykisk ohälsa kan innebära insatser som syftar till att stärka känslan av att ha kontroll över sitt liv, hjälpa personen att hantera känslor av menings© F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 22

2014-07-04 10:20

I nledning 23

löshet och att utveckla strategier för att hantera sjukdomen och dess konsekvenser. Men det innebär också att formulera rimliga livsmål och ge stöd till personen att uppnå personlig utveckling. Oberoende var omvårdnaden utförs är det viktigt att arbeta personcentrerat och, oavsett patientens hälsotillstånd, medverka till att patientens resurser beaktas och tas tillvara. Utifrån omvårdnadens etiska dimension har varje sjuksköterska ett moraliskt ansvar för sina beslut. En viktig uppgift är därför att aktivt motverka fördomar, diskriminering och utanförskap. Författarna till denna bok är forskare och brukare som verkar inom psykiatrisk verksamhet. Boken är dels inriktad mot vanliga psykiska ohälsotillstånd som finns i befolkningen och som är vanligt förekommande inom hälso- och sjukvården, dels på betydelsefulla övergripande områden som berör och påverkar hälso- och sjukvårdens förmåga att ge god vård till personer som lever med psykisk ohälsa. Varje kapitel beskriver forskningsläget inom omvårdnad samt fokuserar på evidensbaserade omvårdnadsinsatser. Patienters upplevelse av sin ohälsa beskrivs både i text och i fallbeskrivningar, vilka ger möjligheter för läsaren att reflektera kring fördjupande frågor. För fördjupning av omvårdnadsspecifika frågor hänvisas till de tre böckerna Omvårdnadens grunder (Edberg & Wijk 2014; Ehrenberg & Wallin 2014; Friberg & Öhlén 2014). Dessutom ges en översiktlig inblick i den medicinska och psykologiska behandlingen. För fördjupning hänvisas till de referenser som ges i respektive kapitel samt annan litteratur. I de kapitel som berör olika psykiska sjukdomstillstånd utgår författarna från de nationellt och internationellt vanligt förekommande klassificeringssystemen som används i västvärlden för att diagnostisera psykiska sjukdomar. Dessa är Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV] (APA 1994) och International Classification of Diseases [ICD-10] (WHO 1992). ICD-10 är Världshälsoorganisationens (WHO) officiella sjukdomsklassifikation och används i Sverige bland annat av Socialstyrelsen. DSM-IV är det amerikanska psykiatriska samfundets, American Psychiatric Association (APA), sjukdomsmanual och används bland annat inom forskning för att identifiera diagnostiska kriterier. I detta kapitel kommer den psykiatriska diagnostiska handboken DSM-5 (APA in press) mycket sparsamt att kommenteras, då DSM-5 ännu inte vid tryckningen av denna bok är översatt till svenska för kliniskt bruk. Det första kapitlet i denna bok är ett personligt samtal från Annelie som har erfarenhet av svensk psykiatrisk verksamhet och som är aktiv i att utveckla/olika utbildningsinsatser i landet. Därefter redogörs för © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 23

2014-07-04 10:20

Inledning

det aktuella kunskapsläget för stress och utbrändhet, såväl utifrån ett samhällsperspektiv som utifrån patient- och personalperspektiv. De följande två kapitlen berör närliggande områden, nämligen ångest- och förstämningssjukdomar. Dessa inledande kapitel belyser de stora psykiska folksjukdomarna i dag. Personer med dessa svårigheter vårdas och behandlas inom primärvården, men också inom specialistpsykiatri och kommunala verksamheter. Kapitel 5 och 6 beskriver psykos- och substansberoende, två stora folksjukdomar som kräver insatser från såväl hälso- och sjukvården som från kommunala verksamheter och sociala myndigheter. Kapitel 7 beskriver minnessvårigheter och förvirringstillstånd, framför allt hos äldre personer. Kapitlet lyfter fram hur kunskap kan vara till stöd för sjuksköterskans möte med patient och närstående. Kapitel 8 och 9 ger en ökad kunskap och förståelse om aspekter kring personlighetsstörningar och självskadebeteende. I kapitel 10 ges en översikt över suicid och suicidalt beteende samt hur det kan förebyggas. Kapitel 11 och 12 handlar om ätstörningar och autismspektrum tillstånd. Båda tillstånden ger sig ofta till känna i övergången mellan barn- och vuxenliv. Därefter följer kapitel 13 om vårdande av personer inom rätts psykiatrin och kapitel 14 som fokuserar på tandhälsa hos personer med psykisk ohälsa. De därefter följande kapitlen belyser mer övergripande områden som har stor betydelse, och som i många fall är förutsättningar, för att kunna ge god vård och behandling. Kapitel 15 ger en beskrivning av den förändring av olika vårdformer som har genomförts under de senaste åren, vilket också medfört en förändrad roll för sjuksköterskans arbete och funktion. I kapitel 16 beskrivs vårdmiljöns betydelse för vuxna vid vård i hemmet, på mottagning och inom psykiatrisk heldygnsvård. Kapitel 17 handlar om hur det är att vara närstående till en person med psykisk ohälsa och sjukdom, och hur situationen kan upplevas och hanteras av barn och vuxna. Kapitel 18 är nytt och tar upp äldre personers psykiska ohälsa. Kapitel 19 tar upp aspekter kring hur stigmatisering och attityder kan påverka människor, och belyser betydelsen av förändrade atti tyder i samhället. I kapitel 20 tas olika aspekter av tvångsvård upp samt etiska frågeställningar som framkommer när man som individ riskerar att förlora sin autonomi. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 24

2014-07-04 10:20

I nledning 25

I kapitel 21 belyses kvalitetsutveckling inom psykiatrisk vård, ett område som ständigt är i fokus och där det finns en förväntan på utveckling och goda möjligheter till förbättringsarbete. Slutligen, i kapitel 22, ger författaren en personlig berättelse om sina vårdupplevelser, återhämtning och brukarinflytande. Genom berättelsen kan förståelsen ökas för hur det är att leva med en psykossjukdom, men också inge hopp om att återhämtning är möjlig även efter svåra upplevelser. Författaren lyfter också fram olika sätt som man som brukare kan bli aktiv på och genom detta få ökat inflytande över sin egen vardag samt vara delaktig i att utveckla vården. Bokens första och sista kapitel kan ses som en spegling av hela bokens innehåll och för att få en fördjupad förståelse för innehållet bör läsaren ta del av Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå (Wiklund Gustin 2014). Där kan du läsa mer om begrepp och fenomen som är vanligt förekommande vid vårdande vid psykisk ohälsa.

Referenser AFA Försäkring. (2013). Psykisk ohälsa. Stockholm: AFA Försäkring. APA, American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th ed.). Washington DC: Author. APA, American Psychiatric Association (in press). Mini-D 5. Diagnostiska kriterier enligt DSM-5®. Originalets titel: Desk reference to the diagnostic criteria from DSM-5®. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013. Svensk utgåva: Pilgrim Press förlag, Stockholm. Edberg, A-K. & Wijk, H. (2014). Omvårdnadens grunder. Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. Ehrenberg, A. & Wallin, L. (2014). Omvårdnadens grunder. Ansvar och utveckling. Lund: Studentlitteratur. Friberg, F. & Öhlén, J. (2014). Omvårdnadens grunder. Perspektiv och förhållningssätt. Lund: Studentlitteratur. Rantanen, H., Koivisto, A-M., Salokangas, R., Helminen, M., Oja, H., Pirkola, S., Wahlbeck, K. & Joukamaa, M. (2009). Five-year mortality of Finnish schizophrenia patients in the area of deinstitutionalization. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 44, 135–142. Socialstyrelsen (2013). Folkhälsan i Sverige: årsrapport 2013. Stockholm: Socialstyrelsen. WHO. (1992). ICD-10. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization: Author. Wiklund Gustin, L. (2014). Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå. Lund: Studentlitteratur.

978-91-44-09538-7_01_book.indd 25

2014-07-04 10:20

978-91-44-09538-7_01_book.indd 26

2014-07-04 10:20

Ångestsyndrom

N i l s Sjöst röm & I nge l a Sk ä r sät e r

Har du någon gång känt hur hjärtat börjar slå snabbare, svetten bryter fram i pannan och oron sprider sig i kroppen? Du är inte ensam, oro och ångest är en del av det mänskliga livet. Många tror att tecken på ångest är något negativt, onormalt och patologiskt. Men ångest tycks vara en viktig vägvisare för oss att vi inte fungerar optimalt. Ångesten kan därmed vara en viktig drivande kraft, som kan öppna upp för livsviktiga förändringar och ge motivation till handling. Men ångest kan också vara ett symtom på en psykisk sjukdom, antingen som en del i symtombilden eller som ett eget problemområde, ångestsyndrom. Det är framför allt det sistnämnda som kommer att uppmärksammas i detta kapitel.

Allmänt om ångest Ångest kan vara allt från en normal reaktion med spänning och oro inför en fara eller ett hot, till att ses som ett sjukligt tillstånd. Ångesten kan vara orimlig och obegriplig, skrämmande och en destruktiv upplevelse som kan ge en känsla av kaos, katastrof och kontrollförlust. Självupplevd ängslan, oro eller ångest kan vara en god indikator på framtida allvarliga hälsoproblem. En svensk studie visar att personer som säger sig lida av ängslan, oro eller ångest har betydande överrisk för att vårdas på sjukhus för suicidförsök, att ta sitt liv eller att över huvud taget dö ”för tidigt” än de som inte har dessa besvär (Ringbäck Weitoft & Rosén 2005). Rädsla och ångest kan identifieras som ett tillstånd som stödjer flykt eller försvar inför ett hot som är identifierbart. Man kan beskriva det som en oemotståndlig impuls att handla (fly) inför en upplevd fara. Denna känsla eller handlingsberedskap är inte lika tydlig i ångest, där i stället känslor av hjälplöshet är en viktig del av den upplevda situationen. Ångest framträder därför i situationer, där hotet inte kan hanteras genom aktiva handlingar som t.ex. flykt eller undvikande.

K AP 8

978-91-44-09538-7_01_book.indd 77

2014-07-04 10:21

Ni l s Sjö s t r ö m & Ing el a Sk är s ät er

Så rädsla kan sägas vara en reaktion på ett uppfattat ofta konkret hot, medan ångest mer kan knytas till mer eller mindre förväntade eller oidentifierbara hot. Ofta beror ångesten på en diffus känsla av hot som man bär med sig i form av tankar eller inre sensationer. Det kan yttra sig som en ängslan och fruktan för att misslyckas med sina åtaganden eller en förlamande känsla för att den smärta man känner i bröstet ska vara en livshotande hjärtsjukdom. Fysiologiskt reagerar dock kroppen lika, antingen det är rädsla eller ångest (Varcarolis 2006 s. 213). Ångesten i sig framkallar ett hot och ger genom tankarna på det upphov till mer ångest, precis som smärta föder smärta. Man får ångest av ångesten, även kallat förväntansångest. Onda cirklar uppstår, vilka kan vara svåra att bryta. Ångest har beskrivits som ett tillstånd kopplat till tiden. En panikkänsla eller rädsla för det absoluta nuet. Ibland kan det handla om en känsla av att inte tåla det omgivande rummet (jfr mindfulness, träna på att vara i nuet).

Allmänt om ångestsyndrom Lena är 27 år och söker första gången på vårdcentralen för sina problem. Hon har kämpat ensam med sina problem sedan tonåren och har nu kommit till en punkt där hon inser att hon behöver hjälp med sin situation. Hon berättar: Jag fungerar bra hemma, men så fort jag ska gå ut kommer ångesten smygande. Ofta räcker det med att tänka på att jag ska gå ut för att ångesten ska komma. Jag kan inte ensam hiss, åka buss, tåg eller flyg. Om jag får sällskap går det bättre, men det är fortfarande lite jobbigt. Jag kan inte heller besöka vänner eller resa på semester. När ångesten kommer känns det som att jag skulle dö. Jag får en hjärtklappning som är så stark att jag nästan tror att hjärtat ska hoppa ur kroppen. Jag har svårt att få luft, svettas ymnigt och händerna darrar.

Vad Lena beskriver brukar benämnas som panikångest med agorafobi, vilket ingår i ångestsyndrom. Vid ett flertal psykiska sjukdomar är ångest som enskilt symtom vanligt förekommande. Ångestsyndrom, däremot, räknas som ett av de psykiska sjukdomstillstånden som kan klassificeras enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-IV] (APA 2000) eller International Classification of Diseases [ICD-10] (WHO 1992). Beteckningen syndrom hänförs till en samling symtom som uppträder samtidigt oavsett orsak. Ångestsyndrom enligt DSM-IV och ICD-10 inkluderar paniksyndrom med eller utan agorafobi, agorafobi utan paniksyndrom, specifika © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 78

2014-07-04 10:21

3 Ångestsyndr om 79

fobier, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom, akut stressyndrom, generaliserat ångestsyndrom och tvångssyndrom. Även substansbetingat ångestsyndrom ingår, t.ex. ångest som biverkan av ett läkemedel mot någon helt annan sjukdom eller ångest orsakad av kontakt med något ämne som kan ge neurologiska skador. Dessutom får symtomen inte vara en följd av somatisk sjukdom eller användande av substanser. I DSM-5 (APA in press) inkluderas även andra tillstånd. I väntan på den svenska översättningen har vi valt att använda de engelska begreppen för de olika tillstånden. Nya tillstånd listade under ångestsyndrom är Separation Anxiety Disorder och Selective Mutism. Tvångssyndrom anses inte längre som renodlat ångestsyndrom och har fått ett eget avsnitt, där Hoarding disorder särskiljs från tvångssyndrom. En grundförutsättning för diagnostisering av ångestsyndrom är att individen till följd av sin sjukdom upplever ett lidande och/eller får inskränkningar i funktionsförmågan så att vardagslivet påverkas. Ångesten ger ofta negativa effekter på och tenderar ibland att underminera normalt mänskligt fungerande, t.ex. att kunna arbeta och fungera i dagliga aktiviteter som ger glädje och livskvalitet. Det finns också anledning att vara uppmärksam på hur svår ångest kan ”trigga” dödsönskan, suicidtankar eller suicidhandlingar. En patient beskrev: Jag tyckte det var lika skönt varje gång jag somnade in, för då bad jag till Gud om att jag aldrig mer skulle behöva vakna igen … och lika besviken blev jag när jag vaknade igen … för jag hade ju ändå ett hopp om att nu blir det bättre, men det vände inte ändå … dom minnesbilderna har jag kvar … att det var skönt att somna bort …

Socialstyrelsen (2010) betonar att det viktigt att vid bedömning och diagnostisering även bedöma suicidrisk, se även kapitel 10. Det innebär att det är viktigt att sjuksköterskan lyssnar på personen och inbjuder till att personen berättar om sådana eller liknande tankar. Ofta kan sådana tankar vara skrämmande och det är befriande att få sätta ord på dem och därmed också få möjlighet till andra perspektiv. Se även kapitel 10 om suicid. EPIDEMIOLOGI

Uppskattningsvis kommer var fjärde individ någon gång under livet att drabbas av något ångestsyndrom (SBU 2005). I genomsnitt har individer med ångestsyndrom mer än två andra samtidiga psykiska störningar. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 79

2014-07-04 10:21

Ni l s Sjö s t r ö m & Ing el a Sk är s ät er

Vid generaliserat ångestsyndrom är samsjuklighet med annan psykisk störning 90 procent och vid fobier 80 procent. Vid generaliserat ångestsyndrom eller fobi missbrukar 35 procent alkohol eller andra droger. De samhällsekonomiska kostnaderna för ångestsyndrom är höga. De indirekta kostnaderna, framför allt för sjukskrivningar och sjukersättningar, beräknades 1996 till ca 17 miljarder och de direkta sjukvårdskostnaderna till ca 1,3 miljarder (SBU 2005). Det är också angeläget att vara uppmärksam på kulturella skillnader i att uppvisa ångestsymtom. I Latinamerika och norra Europa är det vanligare att uppvisa ångest såsom skräck, känsla av stelfrusenhet eller kvävning, krypningar, darrningar. I andra kulturer kan panikattacker vara infiltrerade av exempelvis magiska krafter. I Japan och Korea kan exempelvis social fobi kännetecknas av rodnad hud, svårigheter med ögonkontakt eller kroppsodörer (APA 2000). Det är viktigt att sjuksköterskan gör denna bedömning vid mötet av patienten, för att kunna se symtomen i relation till vilka omvårdnadsbehov som patienten har. Vid bedömning av svårighetsgrad och utvärdering av behandlings effekter används ofta olika skattningsskalor. De skattningsskalor som används bedömer oftast flera psykiatriska tillstånd. Exempel på vad som finns är Comprehensive Psychopathological Rating Scale [CPRS] (Åsberg, Montgomery, Perris, Schalling & Sedvall 1978) eller samma skala som självskattningsskala [CPRS-S-A] (Svanborg & Åsberg 1994) eller Hospital Anxiety and Depression Scale [HAD] (Zigmond & Snaith 1983). SOMATISK A REAK TIONER OCH SAMSJUKLIGHET

Ångestreaktionen initierar både psykiska och somatiska reaktioner som skärper olika sinnen och mobiliserar oss till försvar eller flykt (fight or flight) genom en kraftfull aktivering av det autonoma nervsystemet. Detta aktiveras i samband med stress och förknippas med ökad vakenhet, ökad puls, förhöjt blodtryck och andningsrubbningar. Dessutom framkommer ökad muskulär spänning, svettningar, muntorrhet och vidgade pupiller. Kroppen förbereder sig för att hantera hot, en så kallad krisreaktion: blodtrycket och hjärtslagsfrekvensen ökar så att blodflödet ökar. Detta styrs i högre grad till skelettmusklerna. Aktivitetsnivån i immunsystemet och matsmältningen dämpas. Bland de yttre kroppsliga tecknen på ångest finns blekare hy, svettning, darrning och vidgning av pupillerna. Ofta söker den ångestdrabbade hjälp för somatiska symtom, då den drabbade tror att panikattackerna är ett tecken på allvarlig sjukdom, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 80

2014-07-04 10:21

3 Ångestsyndr om 81

och söker för problem med hjärtat eller dylikt. Det finns också en obalans i det autonoma nervsystemet som kan ge sig till uttryck i en ökad hjärtfrekvens. Det är alltid viktigt att genom undersökningar utesluta somatisk sjukdom, vilket också bidrar till att det går att bryta det mönster av ”förväntansångest” av nya symtom som annars föreligger. Det gäller för sjuksköterskan att vara uppmärksam på den oro som döljer sig bakom huvudvärken, sömnsvårigheterna eller den ständiga irritabiliteten. Ångest är också vanligt förekommande vid somatiska sjukdomar, exempelvis hypertyreoidism, lungsjukdomar eller hjärt–kärlsjukdomar (APA 2000). Det föreligger en ökad risk för kardiovaskulära sjukdomar också på sikt, risken för hjärtinfarkt vid ångest- och depressionssjukdom är cirka två–tre gånger förhöjd. En norsk studie visar att en tredjedel av de personer som har sökt hälso- och sjukvård i primärvården för somatiska sjukdomar, har samtidigt ångest och/eller depressionssjukdom (Stordal, Bjelland, Dahl & Mykletun 2003).

Ångestsyndrom I väntan på den svenska översättningen har vi valt att beskriva de olika sjukdomstillstånden vid ångestsyndrom, relaterat till DSM-IV och ICD-10. De mest förekommande behandlingsstrategierna, vad gäller medicinsk och psykologisk behandling, är också beskrivna. Dessa rekommendationer är hämtade från SBU-rapporten om ångest (2005), och de nationella riktlinjerna om depression och ångest (Socialstyrelsen 2010), om inte annat anges. De nytillkomna tillstånden i DSM-5 beskrivs kortfattat. Omvårdnad och förhållningssätt vid de olika tillstånden redogörs för längre fram i kapitlet. PANIKSYNDROM OCH AGORAFOBI

Vid paniksyndrom kommer panikattacken plötsligt och individen känner plötslig rädsla eller ångest kombinerat med kroppsliga reaktioner (APA 2000). Attacken når sin kulmen inom ca tio minuter och symtomen gör att många misstolkar tillståndet som en fysisk eller psykisk sjukdom. För att uppnå kriterierna för diagnosen panikångest ska individen uppleva minst fyra av följande symtom: • hjärtklappning

• svettning darrning • andnöd

978-91-44-09538-7_01_book.indd 81

2014-07-04 10:21

Ni l s Sjö s t r ö m & Ing el a Sk är s ät er

• tryck över bröstet

• illamående alternativt obehag i magen • yrsel

• overklighetskänslor

• rädsla att minska kontrollen, alternativt bli tokig • dödsskräck

• stickningar, alternativt domningar och värmevallningar.

Attacken avtar oftast inom ca 30 minuter, men kan vara längre. Förutom ovanstående symtom ska en person ha haft minst två attacker och under minst en månads tid oroats över följderna av attacken. Oron kan exempelvis vara att personen tror att han/hon fått en hjärtinfarkt eller känner en oro för att helt tappa kontrollen och bli helt galen. Vidare en ängslan över att få ytterligare attacker och/eller en betydande beteendeförändring på grund av attackerna, t.ex. går inte ut ensam eller är vaksam på var utgångar finns. Agorafobi, ”torgskräck”, är en annan vanlig konsekvens av panikattackerna. Vi har ovan träffat Lena när hon sökte hjälp på Vårdcentralen för sina ångestsymtom i samband med att hon vistades ute. Agorafobi innebär att man försöker undvika platser och situationer, där det vore genant att få en panikattack eller där det är svårt att få hjälp. Den drabbade undviker t.ex. att vistas utomhus ensam, att stå i kö eller åka allmänna färdmedel. De flesta personer som drabbas av paniksyndrom har uppvisat tecken på ångest eller agorafobi innan det utvecklas. Paniksyndrom är dubbelt så vanligt hos kvinnor som hos män. Vid agorafobi är individen rädd för att vara på platser som upplevs som svåra att ta sig från. Det kan vara öppna platser, t.ex. torg eller öppet vatten. Det kan också vara instängda platser, t.ex. bussar framför allt i rusningstid eller köer. Rädslan är inte socialt betingad (se social fobi) eller inträffar i specifika situationer (se specifik fobi). Rekommendationerna vid behandling av paniksyndrom, avseende farmakologisk behandling, omfattar de antidepressiva läkemedlen SSRIpreparaten citalopram, paroxetin och sertralin samt det tricykliskt antidepressiva klomipramin som har visat sig ha god effekt vid panikångest. Övriga läkemedel som visat sig ha effekt är bensodiazepinpreparaten (alprazolam och klonezepam). Bensodiazepiner har nackdelar, då man vid utsättning kan få abstinenssymtom såsom störningar i lukt- och känselsinnet, förvirring och parestesier (krypningar). Ångesten kan återkomma efter en tids behandling med bensodiazepiner (ofta starkare än innan behandling) och det är stor risk för beroende. Det innebär att man ska iaktta försiktighet vid behandling med bensodiazepiner. De antidepressiva läkemedlen har begränsad effekt på agorafobi. © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 82

2014-07-04 10:21

3 Ångestsyndr om 83

Psykologisk behandling av paniksyndrom omfattar kognitiv bete endeterapi (KBT). Även internetbaserad behandling med e-post och som datoriserade program, har god effekt på symtom och funktionsförmåga vid behandling av vuxna med paniksyndrom med och utan agorafobi (Socialstyrelsen 2010). Långtidseffekter finns dokumenterade (Socialstyrelsen 2010). En person med svår eller panikartad ångest har kognitiva svårigheter med problemlösning och behöver därför extra stöd för att reducera ångesten. Olika omvårdnadsåtgärder kan stödja patienten att reducera ångesten. Både lugn och ro (stimulifattig) men också fysisk aktivitet kan medverka till att personen tar sig igenom en besvärlig situation. Sjuksköterskan behöver vara lyhörd och ha ett personcentrerat förhållningssätt för att stödja patienten både kortsiktigt och långsiktigt. Även counselling, gruppträffar, avspänning samt collaborative care visar sig ha god effekt vid paniksyndrom. Läs mer om det under rubriken ”Patientens upplevelse och omvårdnad vid ångestsyndrom”. SPECIFIK FOBI

Specifik fobi anses vara det vanligaste ångestsyndromet. Det kännetecknas av att en uttalad och bestående rädsla för specifika företeelser eller situationer; t.ex. höga höjder, en del djur, alternativt insekter eller att flyga utlöser en omedelbar ångestreaktion diagnostiseras som specifik fobi (APA 2000). Personer med specifik fobi har insikt om att rädslan är orimlig och undviker det fobiska stimulit. Beteendeterapi med exponering, är en behandlingsform som visat sig ha effekt vid behandling av specifik fobi. Även biblioterapi, såsom läsning av böcker och tidningar, såväl som manualiserad KBT via internet, har visat sig ha god effekt mot specifik fobi (Hirai & Clum 2006). SOCIAL FOBI

Social fobi (social ångest) karakteriseras av en uttalad rädsla för olika sociala situationer, där man riskerar att dra uppmärksamhet till sig (APA 2000). Det kan vara middagar eller att äta med andra, eller situationer där man måste prestera något, t.ex. hålla ett föredrag där man kan riskera att man blir utsatt för kritisk granskning av andra. Situationerna utlöser ångest som kan ta sig uttryck i en panikattack. I grunden är personer med social fobi rädda att bete sig på ett förödmjukande eller pinsamt sätt, eller visa symtom på oro/ångest. Man är rädd för att man ska rodna, stamma eller tappa tråden, som kan få till följd att man © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 83

2014-07-04 10:21

Ni l s Sjö s t r ö m & Ing el a Sk är s ät er

uppfattas som en misslyckad person. Inträffar rädslan i de flesta sociala situationer specificeras den som generaliserad. Liksom vid specifik fobi har personer med social fobi insikt om att rädslan är orimlig och man undviker därför dessa sociala situationer. I DSM-5 benämns social fobi som Social Anxiety Disorder (APA in press). Kent beskriver hur han har det: … jag fick en social fobi till slut. Om det är depressionen eller vad det är, men jag hade svårt att prata med främmande människor, svårt att sitta ner och äta bland folk, ville inte säga min mening för jag var rädd för att alla skulle titta på mig. Ville inte träffa nya människor, det var nog det värsta.

Ca 50 procent av människor som lider av social fobi söker aldrig hjälp, och om så är fallet sker det ca 20 år efter debuten och då i samband med annan komorbid diagnos (vanligen depression), sekundär till social fobi. Samsjukligheten i gruppen är hög, 60–70 procent har annan samtidig diagnos, t.ex. depression, annan ångestdiagnos eller missbruk. Rekommendationerna vid behandling av social fobi omfattar psykologisk behandling med KBT, även internetbehandlad, och i andra hand läkemedelsbehandling med SSRI. SEPARATION ANXIET Y DISORDER

Figur 3.1 Ensam man. Foto: Shutterstock/Carballo.

Tillståndet kännetecknas av att barn och ungdomar utvecklar en icke ändamålsenlig och överdriven rädsla för separationer från personer som är viktiga, t.ex. föräldrar (APA in press). Rädsla för separationer från viktiga personer förekommer även bland vuxna, men de brukar framför allt utveckla en rädsla för att vara hemifrån, t.ex. bo på hotell. Framför allt barn drabbas av fysiska symtom, t.ex. huvudvärk, kväljningar och kräkningar. Ungdomar och vuxna brukar framför allt få kardiovaskulära symtom i form av hjärtklappning, yrsel och svaghetskänsla. Rädslan ska finnas under minst fyra veckor hos barn och ungdomar och minst sex månader hos vuxna. ICD-10 benämner tillståndet separations ångest i barndomen. SELEK TIV MUTISM

Selektiv mutism är ett tillstånd som framför allt drabbar barn. Det kännetecknas av ihållande rädsla att prata i specifika situationer, t.ex. skolan, medan andra sociala situationer inte utlöser den (APA in press). Rädslan ska finnas under minst en månad. Tillståndet överlappar social © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 84

2014-07-04 10:21

3 Ångestsyndr om 85

fobi. Selektiv mutism involverar specifika situationer, medan social fobi involverar flera olika sociala situationer. ICD-10 benämner tillståndet elektiv mutism. POST TRAUMATISK T STRESSYNDROM

Posttraumatiskt stressyndrom brukar i den kliniska vardagen benämnas PTSD – Post Traumatic Stress Disorder. Det kännetecknas av att individen varit med om allvarliga trauman där han upplevt, bevittnat eller konfronterats med någon händelse som inneburit död eller allvarlig skada (eller hot om det) (APA 2000). Personens eller andras fysiska integritet kan även ha hotats. I samband med traumat reagerar personen med intensiv rädsla, hjälplöshet eller skräck. Traumat återupplevs om och om igen, man undviker ständigt stimuli som associeras till traumat, får en nedsatt själslig vitalitet och man visar symtom på överspändhet som inte funnits före traumat. Återupplevande kan bestå av: 1 2 3 4

återkommande påträngande minnen, mardrömmar känsla av att uppleva händelsen igen (flash-backs) intensivt psykiskt obehag när man påminns om händelsen kroppsliga symtom, t.ex. svettningar eller hjärtklappning.

Minst ett av ovanstående kriterier måste uppfyllas för att återupp levandekriteriet ska vara uppfyllt. Undvikande består av att man: • aktivt undviker tankar, känslor eller samtal som man förknippar

med händelsen

• aktivt undviker aktiviteter, platser eller personer som framkallar

traumaminnen

• oförmåga att minnas viktiga delar av händelsen

• känner sig likgiltig eller upplever främlingskap mot andra

människor

• uppvisar begränsade affekter i form av t.ex. oförmåga att känna

kärlek

• har en känsla av att sakna framtid.

Minst tre av ovanstående kriterier måste uppfyllas för att undvikande kriteriet ska vara uppfyllt. Symtom vid PTSD kan vara att man har intensiva minnesbilder, sömnproblem, koncentrationssvårigheter, © F ö r f a t t a r n a o c h S t u d e n t l i t t e r a t u r

978-91-44-09538-7_01_book.indd 85

2014-07-04 10:21

34 mm

INGELA SKÄRSÄTER (red.)

Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på GRUNDLÄGGANDE nivå

| Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på Grundläggande nivå

Andra upplagan Läs även Art.nr 33496

Vårdande vid psykisk ohälsa – på avancerad nivå

Omvårdnad vid psykisk ohälsa – på GRUNDLÄGGANDE nivå

Art.nr 33498 2:a uppl.

www.studentlitteratur.se

978-91-44-09538-7_01_cover.indd 1

Ingela Skärsäter (red.)

2014-07-02 10:23