MaiSBEM - Edição nº 40 by SBEM-SP

Nº40

jan fev mar 2019

MaiSBEM

Foto: iStock

Revista Online da Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia

NOVIDADES DO ATTD 2019 Demonstração do sensor subcutâneo revolucionário da Eversense: - fácil de colocar e remover, transmissor externo sinaliza hipo e hiperglicemia

EM DESTAQUE - Anticorpos monoclonais: opção terapêutica muito útil para o tratamento dos casos de osteoporose grave - Regulação do tecido adiposo marrom: Interleucina-10 é importante fator endógeno - Comissão de Defesa de Assuntos Profissionais visa combater a pseudociência

E MAIS Trabalho sobre DLK1 como novo elo entre a reprodução e o metabolismo recebe o Fondation Ipsen Award Baixa estatura: achados de pesquisa envolvem genes da cartilagem de crescimento

ORIENTE SEU PACIENTE O que são e para que servem as glândulas adrenais?

Palavra do Presidente

Novas ações e a importância ética Iniciamos os trabalhos de 2019 reunindo a Diretoria em janeiro para um proveitoso brainstorming, que resultará desde novas atividades para levar educação continuada aos associados até ações de proximidade, para relembrá-los sobre todos os benefícios estendidos ao endocrinologista sócio adimplente da SBEM-SP.

Índice

Uma das novas ações da nossa gestão será uma proposta renovada para o SBEM-SP no Sábado, com o objetivo de facilitar ao clínico e ao jovem especialista o acesso ao conhecimento sobre temas que geram dúvidas sobre diagnóstico e tratamento de condições menos comuns no consultório. Vamos também implementar o Encontro com o Professor SBEM-SP, uma atividade informal destinada ao médico do interior, que terá oportunidade de dialogar e debater casos clínicos do dia a dia com um especialista. Os tradicionais Endocaipira e EPEC (Encontro Paulista de Endocrinologia Clínica), atividades da nossa Regional, terão continuidade, assim como o EPINE (Encontro Paulista Interligas de Endocrinologia), que foi muito bem-sucedido em sua primeira edição. Neste semestre, teremos o 13° COPEM, um dos maiores eventos da

nossa especialidade e que recebe cada vez mais pessoas de outros estados. Inscreva-se antecipadamente para aproveitar descontos. Um tema que devemos lembrar é a ética profissional. A população vem sendo bastante contaminada com informações falsas sobre saúde. É nosso dever individual combater essas fake news e, coletivamente, lutar para que a pseudociência não prevaleça em nosso meio. Convido vocês a lerem esta 40ª edição da MaiSBEM e compartilharem o link com o PDF da nossa revista com os colegas, para podermos, assim, repassar informações sérias, qualificadas e com o devido respaldo científico. Reitero que nossos canais de comunicação estão abertos para críticas, elogios e sugestões. Desejo a todos um próspero 2019, cheio de energia para realizações ainda maiores. Boa leitura e um grande abraço a todos! Dr. Sérgio Setsuo Maeda, presidente da SBEM-SP

Repórter Médico

Um dever individual de combater a pseudociência

pág. 3

Atualizando

Revolução entre os sensores

pág. 4

Palavra de Especialista

Interleucina-10: importante fator endógeno DLK1 is a novel link between reproduction and metabolism Causas genéticas dos distúrbios de crescimento

págs. 4 e 5 pág. 6 pág. 7

Informe-se

Pseudo-hipoparatireoidismo Síndrome de DiGeorge está relacionada à baixa estatura

pág. 8 pág. 8

Destaque #COPEM2019

pág. 9

Giro Endócrino

EPEC 2018 – destaques comentados

pág. 10

De Olho na Pesquisa

Estudo demonstra opção terapêutica com anticorpos monoclonais

pág. 10

Informação ao Paciente Glândulas adrenais

MaiSBEM |

págs. 11 e 12

Revista Online da SBEM Regional São Paulo

Presidente: Sérgio Setsuo Maeda | Vice-Presidente: Sonir Roberto Rauber Antonini | Secretária-Executiva: Larissa Gomes Garcia | Secretária-Executiva Adjunta: Vania dos Santos Nunes | Tesoureiro-Geral: João Roberto Maciel Martins | Tesoureiro-Geral Adjunto: Adriano Namo Cury

CONSELHO FISCAL Membros Efetivos: Glaucia M. F. S. Mazeto, Marcio Krakauer e Angela Maria Spinola e Castro | Membros Suplentes: Danilo Glauco Pereira Villagelin Neto, Felipe Henning Gaia Duarte e Jacira Caracik de Camargo Andrade Contato: Luciana Bastos – Assistente Administrativa | Tel: 11 3822-1965 - Fax: 11 3826-4677 | E-mail: contato@sbemsp.org.br - Site: www.sbemsp.org.br Endereço: Av. Angélica, 1.757, conj. 103, Santa Cecília - CEP: 01227-200 – São Paulo – SP

Prezado associado: queremos saber quais são suas pesquisas recentes, novas alternativas de tratamento da sua especialidade e atuais pautas científicas. Se você tem algum estudo em desenvolvimento, recém-lançado, ou quer comentar algum artigo científico, envie seus contatos para imprensa@gengibrecomunicacao.com.br.

sbemsp.org.br @SBEMSP

Sbem-São-Paulo

sbemsp

Repórter Médico

Um dever individual de combater a pseudociência Atenção ao que diz o Código de Ética sobre publicidade médica

uando o Ministério da Saúde anunciou, em janeiro deste ano, um número de WhatsApp para que a população confirmasse informações sobre saúde antes de compartilhá-las, a luz de alerta sobre o tamanho do problema já estava acesa há muito tempo. Não é raro aparecer em consultório um paciente que tenha feito uso da ‘pseudociência’ – termo explicado aqui pela Folha de S. Paulo para tratamento. Pior: há o paciente que confronta o conhecimento do especialista “porque viu no Google uma informação diferente ou algum médico da internet disse que tal medicamento causa câncer”.

Foto: iStock

Muitos “profissionais da saúde” têm usado as redes sociais para autopromoção, e grande parte da população se torna refém de dados infundados. O “chip da beleza” é um exemplo, que tem sido recomendado para fins estéticos com consequências hormonais deletérias. “Fadiga adrenal”, outro termo erroneamente usado nas redes sociais, tem levado pessoas à automedicação, trazendo riscos. Uso do Lugol para emagrecimento e tratamentos à base de modulação hormonal com supostas ações antienvelhecimento e benefícios estéticos também são outros itens para a coleção de citações e afirmações sem fundamento científico.

não médicos, a Diretoria da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM Nacional) criou recentemente a Comissão de Defesa de Assuntos Profissionais (CDAP), com o objetivo de receber informações sobre a má prática da Medicina e assim encaminhá-las aos órgãos institucionais competentes, como Conselhos Regionais de Medicina (CRMs). Qualquer profissional de saúde que queira comunicar práticas antiéticas e indevidas poderá fazê-lo diretamente à CDAP, através do e-mail cdap@endocrino.org.br. A recomendação é que o responsável pelas informações prestadas à Comissão encaminhe a maior quantidade possível de evidências (fotos de postagens nas redes sociais, por exemplo) para que a CDAP dê seguimento às medidas cabíveis. A Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia, Regional São Paulo (SBEM-SP), é uma sociedade científica e educacional que, assim como a Nacional, não tem poder punitivo sobre profissionais não associados, mas está atenta a esses desvios de conduta que colocam em risco a saúde da população e entende que eles devam ser combatidos. “Não há nada que a sociedade médica possa fazer do ponto de vista jurídico, porém, caso algum colega avalie alguma conduta inapropriada, ele poderá reportá-la ao CDAP”, explica Dra. Angela Spinola, diretora e membro da Comissão de Ética da SBEM-SP.

Código de Ética De acordo com o artigo 13 sobre publicidade médica do Código de Ética Médica (2010), “É vedado ao médico:

Como estará daqui a alguns anos a vida das pessoas que optaram por esses tratamentos sem respaldo da ciência? Onde são apresentados os estudos e pesquisas de seguimento pelas pessoas que propagam tais métodos? O fato é que os “pseudoespecialistas” têm angariado muitos adeptos de condutas “milagrosas”, confirmando a atenção que a população leiga dá a essas informações - e afinal, como um paciente vai saber separar o joio do trigo? Para frear os abusos, as sociedades médicas têm estabelecido regras para controlar ações indevidas, elencando sempre a ciência de verdade como régua medidora das evidências. E no que se refere à tentativa de prática da especialidade de Endocrinologia e Metabologia por profissionais de saúde, notadamente

Art. 111. Permitir que sua participação na divulgação de assuntos médicos, em qualquer meio de comunicação de massa, deixe de ter caráter exclusivamente de esclarecimento e educação da sociedade. Art. 112. Divulgar informação sobre assunto médico de forma sensacionalista, promocional ou de conteúdo inverídico”.

É fundamental haver clareza sobre o amplo papel do médico na vida da sociedade. Nesse sentido, a SBEM-SP tem procurado cada vez mais fornecer conteúdo informativo ao público leigo sobre doenças, causas e tratamentos, a fim de combater com educação de qualidade as informações incorretas que circulam, principalmente, nas mídias sociais. Sejamos todos a voz ampla da ciência!

Atualizando

Revolução entre os sensores

Eversense é implantável e há estudos para que dure um ano

r. Marcio Krakauer, da Diretoria da SBEM-SP, esteve na 12th International Conference on Advanced Technologies & Treatments for Diabetes, que ocorreu entre 20 e 23 de fevereiro, em Berlim, Alemanha. Entre as grandes novidades, está o Eversense, sensor implantável no subcutâneo (do braço), trocado a cada seis meses. A colocação e a retirada são feitas com um procedimento muito simples, em menos de 15 minutos.

de silicone). Pode tomar banho e nadar com o sensor, indicado para pessoas com mais de 18 anos, mas ainda não testado em gestantes. É uma excelente ideia para as pessoas com deficiência visual, pois o transmissor vibra na hipo e na hiperglicemia, o que parece ser a característica mais interessante para quem faz uso dele. A revolução está enfim chegando, e há estudos para que ele dure um ano e a calibração com ponta de dedo seja feita apenas uma vez por semana!”

Inserção do sensor subcutâneo em um protótipo e paciente usuário mostrando como é simples colocar e retirar o transmissor

“Esse sensor tem excelente acurácia (MARD 8,8-9,4%), calibração 12h/12h, e o transmissor fica externo no braço, preso por um adesivo removível quando a pessoa quiser, mas por no máximo 24 horas (são poucos os problemas de alergia com esse adesivo novo feito

A chegada ao Brasil está prevista para 2020, porém, informações sobre o custo não estão disponíveis, já que por aqui o sensor ainda precisa de aprovação.

Palavra de Especialista

Por Dr. Lício A. Velloso

Interleucina-10: importante fator endógeno

Envolvimento na regulação do tecido adiposo marrom

identificação de tecido adiposo marrom (BAT, do inglês brown adipose tissue) em seres humanos adultos1 resultou na intensificação da atividade de pesquisa voltada à busca de fatores (farmacológicos, nutricionais e comportamentais) que promovam o aumento do gasto energético por induzir a termogênese. Tais fatores seriam úteis como adjuvantes no tratamento da obesidade e outras doenças metabólicas como diabetes e dislipidemias. Até o presente, somente três fatores apresentaram comprovada capacidade de ativar o BAT: atividade física2, exposição ao frio3 e consumo de capsaicina4. Os benefícios da atividade física como

medida adjuvante no tratamento da obesidade e outras doenças metabólicas são indiscutíveis, indo além da indução da termogênese, porém, esbarram na baixa adesão dos pacientes. Exposição ao frio parece ser uma medida ainda mais complicada do ponto de vista logístico, pois o tempo de exposição necessário para promover uma ativação consistente do BAT é relativamente longo. Por fim, o uso farmacológico da capsaicina vem sendo testado em estudos clínicos e sua potencialidade terapêutica ainda deve ser comprovada (ClinicalTrials.gov, termos: capsinoids, brown adipose tissue). Dessa forma, fica claro que outros mecanismos indutores de termogênese devem ser identificados e avaliados.

Palavra de Especialista Num estudo publicado recentemente na revista de biomedicina do grupo Lancet-EbioMedicine5, nós avaliamos a hipótese de que o estado inflamatório subclínico sistêmico presente na obesidade poderia ser um fator indutor da redução da atividade do BAT em indivíduos obesos. No curso desse estudo, utilizamos um modelo animal transgênico que não expressa a interleucina-10 (IL10). A IL10 é a principal citocina antiinflamatória do nosso organismo. A falta dessa citocina, tanto em humanos quanto animais, gera um estado de inflamação sistêmica crônica. Ao estudarmos os camundongos sem IL10, notamos que eles apresentavam um importante defeito na regulação da termogênese do BAT. Tal defeito se deve principalmente a anormalidades estruturais e funcionais das mitocôndrias. O defeito funcional resulta de uma redução da respiração mitocondrial dependente da proteína UCP1. Para promover termogênese de forma adequada, o BAT utiliza substratos energéticos como glicose e ácidos graxos para movimentar um ciclo respiratório fútil, no qual a energia, em vez de ser convertida em ATP, é desprendida na forma de calor, aumentando assim o gasto energético. Tal ciclo energeticamente fútil depende da UCP1. Em seguida, testamos a hipótese de que, em seres humanos, a IL10 também seria importante para regular a termogênese. Primeiro,

estudamos pacientes obesos e com diabetes tipo 2 e observamos que havia uma relação direta entre a atividade do BAT e níveis sanguíneos de IL10. Em seguida, avaliamos duas crianças portadoras de uma rara mutação inativadora do receptor de IL10 e verificamos, por um método transcriptoma, que elas apresentavam defeitos na expressão de vários genes mitocondriais. Por fim, retornamos a um modelo animal para verificar se a IL10 seria importante na regulação da termogênese num período da vida em que existe grande instabilidade térmica, o neonatal. Nesse experimento, camundongos recém-nascidos foram tratados com um anticorpo imunoneutralizador anti-IL10 e em seguida expostos a uma temperatura de 4°C. Enquanto 80% dos animais controle foram capazes de manter a temperatura corporal estável na exposição ao frio, 100% daqueles submetidos à inibição da IL10 desenvolveram hipotermia grave. Portanto esse estudo identificou a IL10 como uma substância endógena capaz de ativar o BAT, abrindo assim uma nova janela de perspectivas para o desenvolvimento de fármacos que, agindo pela via da IL10, possam aumentar o gasto energético por induzir a termogênese (um resumo gráfico dos resultados é apresentado na Figura 1).

Age no tecido adiposo marrom • Aumentando a termogênese • Mantendo a integridade estrutural das mitocôndrias • Mantendo a respiração mitocondrial dependente de UCP1

Interleucina-10

Durante fases iniciais da vida • Protege contra hipotermia

1 Cypess, A.M., Lehman, S., Williams, G., Tal, I., Rodman, D., Goldfine, A.B., Kuo, F.C., Palmer, E.L., Tseng, Y.H., Doria, A., Kolodny, G.M., Kahn, C.R., 2009. Identification and importance of brown adipose tissue in adult humans. N Engl J Med 360, 1509-1517. 1 van Marken Lichtenbelt, W.D., Vanhommerig, J.W., Smulders, N.M., Drossaerts, J.M., Kemerink, G.J., Bouvy, N.D., Schrauwen, P., Teule, G.J., 2009. Cold-activated brown adipose tissue in healthy men. N Engl J Med 360, 1500-1508. 1 Virtanen, K.A., Lidell, M.E., Orava, J., Heglind, M., Westergren, R., Niemi, T., Taittonen, M., Laine, J., Savisto, N.J., Enerback, S., Nuutila, P., 2009. Functional brown adipose tissue in healthy adults. N Engl J Med 360, 1518-1525. 2 Bostrom, P., Wu, J., Jedrychowski, M.P., Korde, A., Ye, L., Lo, J.C., Rasbach, K.A., Bostrom, E.A., Choi, J.H., Long, J.Z., Kajimura, S., Zingaretti, M.C., Vind, B.F., Tu, H., Cinti, S., Hojlund, K., Gygi, S.P., Spiegelman, B.M., 2012. A PGC1-alpha-dependent myokine that drives brown-fat-like development of white fat and thermogenesis. Nature 481, 463-468. 3 Hanssen, M.J., Hoeks, J., Brans, B., van der Lans, A.A., Schaart, G., van den Driessche, J.J., Jorgensen, J.A., Boekschoten, M.V., Hesselink, M.K., Havekes, B., Kersten, S., Mottaghy, F.M., van Marken Lichtenbelt, W.D., Schrauwen, P., 2015. Short-term cold acclimation improves insulin sensitivity in patients with type 2 diabetes mellitus. Nat Med 21, 863-865. 4 Yoneshiro, T., Aita, S., Matsushita, M., Kayahara, T., Kameya, T., Kawai, Y., Iwanaga, T., Saito, M., 2013. Recruited brown adipose tissue as an antiobesity agent in humans. J Clin Invest 123, 3404-3408. 5 De-Lima-Junior, J.C., Souza, G.F., Moura-Assis, A., Gaspar, R.S., Gaspar, J.M., Rocha, A.L., Ferrucci, D.L., Lima, T.I., Victorio, S.C., Bonfante, I.L.P., Cavaglieri, C.R., Pareja, J.C., Brunetto, S.Q., Ramos, C.D., Geloneze, B., Mori, M.A., Silveira, L.R., Segundo, G.R.S., Ropelle, E.R., Velloso, L.A., 2019. Abnormal brown adipose tissue mitochondrial structure and function in IL10 deficiency. EBioMedicine 39:436-447.

Palavra de Especialista

Por Dra. Larissa Garcia Gomes

DLK1 is a novel link between reproduction and metabolism Estudo recebeu o prêmio Fondation Ipsen Award no ICE 2018

síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença complexa, que envolve aumento da produção de testosterona pelos ovários e alteração da pulsatilidade do GnRH, levando a um aumento da relação de LH/FSH, interrupção da maturação folicular com quadro clínico de anovulação e, associado ao quadro reprodutivo, aumento da resistência com hiperinsulinemia compensatória, que piora o quadro de hiperandrogenismo e aumenta substancialmente o risco de diabetes dessas pacientes. Essas manifestações clínicas se apresentam de forma espectral, com determinados achados se manifestando com maior ou menor intensidade.

Profª. Ana Claudia Latronico. Avaliando os estudos de camundongos com ausência do DLK1, observamos que eles tinham um quadro clínico muito semelhante ao das nossas pacientes, com maior ganho de peso e alterações metabólicas. O DLK1 é uma adipocina produzida pelo tecido adiposo que impede a diferenciação dos pré-adipócitos em adipócitos maduros, de modo que, quando a expressão do DLK1 está diminuída, aumenta a diferenciação para adipócitos.

Já está demonstrado que o componente genético responde por cerca de 75% das causas da SOP, porém, os genes implicados na patogênese são pouco conhecidos.

as pacientes adultas com deficiência desse gene tinham menarca precoce, obesidade, diabetes, dislipidemia e síndrome dos ovários policísticos com maior frequência, sugerindo que o DLK1 é um fator implicado tanto no eixo reprodutivo quanto metabólico.

Foto: iStock

Ainda em colaboração com a Profª. Ana Claudia Latronico, encontramos mais duas famílias com deficiência de DLK1 e observamos que

Nos últimos anos, tenho me dedicado a investigar as causas genéticas da SOP. Resolvemos estudar inicialmente casos que se comportavam de maneira atípica e casos familiares - estes, apesar de mais raros, podem ser muito informativos quando fazemos pesquisa genética, e através deles descobrimos mecanismos de doenças e mesmo potenciais alvos terapêuticos. Realizamos o sequenciamento por exoma, técnica que permite investigar alterações raras em todos os genes, em duas irmãs que tinham quadro de puberdade precoce e evoluíram para SOP com infertilidade, diabetes tipo 2 em idade bem precoce, esteatose hepática e dislipidemia. O achado do exoma foi uma alteração deletéria no gene do DLK1, publicado recentemente como causa de puberdade precoce central em uma única família brasileira, seguida pelo grupo da

Esse estudo foi muito bem aceito, ganhando o prêmio de melhor trabalho científico do ICE 2018 e sendo publicado no Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. Nossa perspectiva, a partir de agora, é entender como o DLK1 faz essa conexão entre tecido adiposo e hipotálamo. A pergunta prática é se essas pacientes se beneficiariam de tratamento com DLK1, visto que é uma proteína sérica dosável e, nessas pacientes, os níveis são indosáveis. Será que retardaríamos a puberdade e reverteríamos o quadro de obesidade? As pesquisas básicas são apenas o começo, sendo infindáveis as perguntas que persistem e nos motivam a continuar pensando diariamente, a fim de oferecer um tratamento mais assertivo e individualizado às nossas pacientes.

Palavra de Especialista

Por Alexander Augusto de Lima Jorge

Causas genéticas dos distúrbios de crescimento

Achados de pesquisas envolvem genes da cartilagem de crescimento

estudos desafiam esse dogma e muitas crianças classificadas como BEI podem ter condições monogênicas. Diversos genes específicos foram associados ao fenótipo de baixa estatura isolada. Os achados mais consistentes e frequentes envolvem genes da cartilagem de crescimento: SHOX, NPR2, ACAN, IHH, NPPC 1. Cada um desses genes é responsável por uma baixa proporção de casos de baixa estatura (1-2% ou menos), sendo mais frequente em casos familiares

aparentemente saudáveis que tenham como único achado clínico a baixa estatura. Tais crianças são rotuladas como nascidas pequenas para a idade gestacional (PIG), sem recuperação espontânea do crescimento ou baixa estatura idiopática, incluindo aquelas com baixa estatura familiar.

com herança autossômica dominante e associado a achados esqueléticos inespecíficos.

Foto: iStock

baixa estatura é uma das mais frequentes razões para crianças e adolescentes procurarem acompanhamento pediátrico ou endocrinológico. Pelo risco de doenças sistêmicas, essas crianças são comumente avaliadas clinicamente e submetidas a diversos exames laboratoriais e de imagem. Porém essa abordagem tradicional permite obter o diagnóstico de uma parcela pequena dos pacientes avaliados e é principalmente inefetiva em pacientes

Há 20 anos, nosso grupo tem se dedicado a identificar as causas genéticas dos distúrbios de crescimento, principalmente aqueles envolvendo crianças aparentemente sem outros sintomas ou sinais significativos. Diversas linhas de evidências suportam que esses pacientes tenham frequentemente condições genéticas que expliquem seu fenótipo. É aceito que os pacientes com baixa estatura isolada (BEI) tenham uma herança poligênica, ou seja, resultante da soma dos efeitos de muitas variantes comuns, cada uma com pequeno efeito, mas diversos

Nesse sentido, um trabalho recente nosso demonstra a importância da investigação genética nesse grupo de pacientes2. Nós aplicamos uma investigação genética ampla em 55 crianças nascidas PIG com baixa estatura isolada na vida pós-natal através da análise simultânea de centenas de genes (painel) ou mesmo de milhares de genes (exoma), através de uma metodologia que ficou conhecida como sequenciamento de nova geração (next generation sequencing). A abordagem permitiu identificar uma base genética para o distúrbio de crescimento em uma a cada sete crianças do estudo. Esse e outros resultados nos permitem questionar até quando continuaremos considerando as crianças como tendo baixa estatura idiopática ou de causa não definida sem a realização de um estudo genético amplo.

Referências 1. Collett-Solberg PF, Jorge AAL, Boguszewski MCS, Miller BS, Choong CSY, Cohen P, et al. Growth hormone therapy in children; research and practice - A review. Growth Horm IGF Res. 2018;44:20-32. 2. Freire BL, Homma TK, Funari MFA, Lerario AM, Vasques GA, Malaquias AC, et al. Multigene sequencing analysis of children born small for gestational age with isolated short stature. J Clin Endocrinol Metab. 2019.

Informe-se

Pseudo-hipoparatireoidismo Síndrome de DiGeorge está Relato de caso relacionada à baixa estatura Alunas da graduação: Roberta Yukari Imai, Rosângela Presti Alves Orientadores: Sérgio Setsuo Maeda, Marise Lazaretti Castro

O pseudo-hipoparatireoidismo (PHP) é uma doença rara devido a alterações genéticas e epigenéticas, caracterizada pela resistência ao paratormônio (PTH). Com a falta do estímulo pelo hormônio, há hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipofosfatúria e alta concentração de PTH, o que o diferencia do hipoparatireoidismo. Ele pode ser classificado em tipos 1 e 2, sendo o 1 subdividido em A, B e C. A raridade da doença e o contato com ela por meio de um dos pacientes do Ambulatório Acadêmico da Endocrinologia da EPM-Unifesp nos motivaram a compartilhar sua história clínica para ampliarmos o campo de debates sobre a dificuldade diagnóstica do PHP. O paciente em questão foi admitido em pronto-socorro com queixa de parestesia, fraqueza e cãibras havia um ano, e apresentou hipocalcemia e hiperfosfatemia em seus exames. Desse modo, a história sugeria quadro de hipoparatireoidismo, a causa mais comum de hipocalcemia patológica. Após alta e em acompanhamento ambulatorial, o paciente teve bons desfechos com o tratamento vigente.

Investigação genética revelou alteração no teste de SNP-array

Por Rafael S.A.Haber; Jesselina F.S.Haber (orientadora) / UNIMAR

O objetivo do relato de caso apresentado no 1° Encontro Paulista Interligas de Endocrinologia (EPINE) foi trazer à tona o caso de uma criança com baixa estatura, associada a uma história obstétrica materna repleta de intercorrências em gestações anteriores. Diante de normalidade na investigação inicial e um atraso do DNPM, procurou-se auxílio em investigação genética. A investigação genética revelou alteração no teste de SNP-array. Nele, foi analisada amostra de DNA de sangue periférico, com diagnóstico de síndrome de microdeleção 22q11.21 (síndrome de DiGeorge / síndrome velocardiofacial). Número de cópias com classificação patogênica: arr[GRCh37] 22q11.21 (18,844,632_21,463,730) x1. O teste identificou a deleção do segmento intersticial de 2,6 Mb do braço longo do cromossomo 22.

“

Os trabalhos premiados mostram que os alunos utilizaram um cenário clínico para ir em busca de novos conhecimentos que respondessem suas dúvidas e, ao mesmo tempo, proporcionasse um cuidado de qualidade para quem estava sendo atendido. Esse é o foco do EPINE: instigar e incentivar a iniciação científica em cada estudante, e dar mérito àqueles que já fizeram disso sua realidade.

”

Dra. Vania dos Santos Nunes, coordenadora do 1° Encontro Paulista Interligas de Endocrinologia

Foto: iStock

Porém altos níveis de PTH em exames de rotina surpreenderam quanto ao que se esperava pela hipótese diagnóstica. Assim, surgiram dúvidas sobre o diagnóstico e, mediante suspensão de medicamentos para nova avaliação do PTH, a hipótese de hipoparatireoidismo foi refutada e a de PHP sugerida. A partir disso, para identificar o tipo de PHP, foi investigado se havia outras resistências hormonais, que estariam presentes na osteodistrofia hereditária de Albright (OHA), encontrada nos subtipos 1A e 1C. Como as dosagens dos hormônios estavam normais e o paciente não apresentava sinais de OHA, as formas 1B e 2 eram as mais possíveis.

Assim, considerando toda a história clínica e seu desenvolvimento, as discussões foram enriquecedoras para nosso conhecimento, além de reforçar a importância de investigação para doenças que, apesar de mais raras, também podem estar presentes no dia a dia. Esse trabalho foi premiado como segundo melhor pôster do 1° Encontro Paulista Interligas de Endocrinologia (EPINE).

Esse segmento cromossômico deletado contém diversos genes associados a doenças, incluindo o TBX1. Deleções que se superpõem a essa estão detectadas em cerca de 97% dos casos de síndrome de DiGeorge. São mais de 30 genes mapeados e considerados candidatos a protagonistas dessa síndrome, entre eles: TBX1, CRKOL, UFD1L, TUPLE1, COMT. O TBX1 é um fator de transcrição T-BOX que está correlacionado com as características fenotípicas da síndrome, uma vez que é expresso na bolsa endodérmica de onde derivam face, timo e paratireoide, e também no mesênquima da faringe. Um dos alvos desse gene é o PAX9, que regula o desenvolvimento dessas estruturas. Além disso, o gene é necessário à desenvoltura do arco branquial e grandes vasos, o que explica a clínica da síndrome. O catechol-O-methyltransferase (COMT) está associado a sintomas psiquiátricos. Sua deficiência causa incapacidade de degradar dopamina, sendo o excesso ou falta dessa substância relacionado a diversas neuropsicopatologias. A síndrome de DiGeorge não é causa comum de déficit no crescimento, mas pode estar relacionada a isso, por conta de atraso global do desenvolvimento ou por deficiência do hormônio de crescimento, secundário ou não a uma malformação hipofisária, sendo então um diagnóstico diferencial em caso de déficit do crescimento, até então idiopático. De tal modo, o conhecimento dessa síndrome se torna necessário ao profissional da saúde. Esse trabalho ganhou o terceiro lugar como melhor pôster no EPINE.

#COPEM2019 A 13ª edição do Congresso Paulista de Endocrinologia e Metabologia (COPEM 2019) traz uma novidade: além dos prêmios para melhor apresentação oral de pesquisa clínica, básica e translacional, as Comissões Científica e Organizadora vão premiar as melhores apresentações em formato pôster nessas três áreas.

Confira os cursos de imersão! Eles ocorrerão simultaneamente em 16 de maio, e foram divididos em três temas: • Endocrinopatias do neonato ao adolescente: desafios diagnósticos e avanços terapêuticos • Tecnologias no diagnóstico e tratamento do diabetes • Papel da imagenologia no diagnóstico diferencial das doenças endocrinológicas: Módulo Tireoide e Adrenal e Módulo Paratireoide e Hipófise

O 13° COPEM também traz Conferências - 11 temas, entre eles:

Encontro com o Professor - entre os seis temas debatidos, estão:

• The crosstalk between gut hormones and other tissues: how and where will we go?

• Diagnóstico diferencial da pubarca precoce: das causas iatrogênicas aos defeitos de síntese hormonais

• Disfunções endócrinas associadas à imunoterapia no tratamento do câncer

• Manejo das complicações crônicas da cirurgia bariátrica

• O drama dos hormônios: o manejo das famílias com distúrbio do desenvolvimento sexual • Novas drogas no tratamento da osteoporose

• Diagnóstico diferencial do diabetes mellitus no adulto jovem Grande Debate Socrático - Microcarcinoma papilífero de tireoide: intervenção ou vigilância?

Neste vídeo, A Dra. Tania Bachega faz um convite aos colegas e as Dras. Nina Musolino, Érika Parente e Larissa Gomes destacam a relevância de alguns do palestrantes internacionais confirmados.

www.copem2019.com.br

Giro Endócrino

EPEC 2018

Destaques comentados

ob a coordenação do Dr. Sonir Antonini, a quinta edição do Encontro Paulista de Endocrinologia Clínica (EPEC), ocorrida em Ribeirão Preto no final de 2018, destacou-se pela rica programação científica, que captou de forma massiva a atenção de seus quase 230 participantes.

“A palestra elencou a necessidade de manter atenção em detalhes importantes na interpretação da DMO, tais como a análise de pelo menos duas vértebras para diagnóstico de osteoporose vertebral e o posicionamento do paciente na máquina, atentando para que o trochanter menor não esteja visível.

Para o Dr. João Roberto Maciel Martins, da Diretoria da SBEM-SP, um dos destaques foi a apresentação do Prof. Dr. José Gilberto Vieira, sobre o futuro das dosagens hormonais por espectrometria de massas. “Essa ferramenta é considerada mundialmente o padrão-ouro para mensuração de praticamente todos os analitos laboratoriais e irá revolucionar a maneira de fazer diagnósticos, bem como influenciará as formas de tratamento e acompanhamento das doenças endócrinas.”

A ingesta prévia de comprimido de cálcio, paciente com cirurgia prévia com hastes metálicas, realização de exames recentes com contrastes baritados, presença de próteses de silicone ou até mesmo lesões metastáticas ósseas podem ‘aumentar a densidade’, levandonos ao erro na interpretação do resultado.

A aula sobre indicação e interpretação da densitometria óssea, que ficou a cargo do Dr. Sérgio Maeda, foi mencionada como um dos muitos pontos altos pela Dra. Jacira Caracik, também da Diretoria da gestão 2019-2020 da SBEM-SP.

A maioria das máquinas só faz exames em pacientes com até 130 kg; nesses casos, é possível solicitar a DMO do terço médio do rádio, do braço não dominante, para diagnóstico apenas, e não para seguimento do tratamento caso se faça necessário.”

De Olho na Pesquisa

Estudo demonstra opção terapêutica com anticorpos monoclonais Muito útil para o tratamento de osteoporose grave

One Year of Romosozumab Followed by Two Years of Denosumab Maintains Fracture Risk Reductions: Results of the FRAME Extension Study Lewiecki EM, Dinavahi RV, Lazaretti-Castro M, Ebeling PR, Adachi JD, Miyauchi A, Gielen E, Milmont CE, Libanati C, Grauer A J Bone Miner Res. 2018 Dec 3. doi: 10.1002/jbmr.3622. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 30508316

rtigo recém-publicado no Journal of Bone and Mineral Research, revista dedicada ao osteometabolismo, mostra os resultados finais dos três anos do estudo FRAME, em mulheres com osteoporose pós-menopausa. O estudo multicêntrico incluiu 7.180 pacientes do sexo feminino em diversos centros de pesquisa, espalhados por 23 países. Desses centros, oito estavam no Brasil. A pesquisa demonstrou uma redução significante no risco de fraturas vertebrais e não vertebrais em mulheres com osteoporose tratadas por um ano com romosozumabe, seguidos de dois anos com denosumabe, comparadas com mulheres que receberam um ano de placebo seguido de dois anos de denosumabe. “Essa publicação descreve uma nova classe de medicamentos anabólicos para o tecido ósseo. Trata-se de um anticorpo monoclonal

humanizado contra a proteína esclerostina, que inibe a formação óssea, agindo diretamente sobre os osteoblastos. Portanto sua inibição pelo romosozumabe libera a capacidade de síntese dessas células ósseas, que passam a formar osso novo. Seu tempo de uso nesse protocolo se limitou a 12 meses e, após sua interrupção, um antirreabsortivo potente - no caso, o denosumabe - foi introduzido para manter a massa óssea conquistada pelo anabólico”, comenta uma das autoras do FRAME, Dra. Marise Lazaretti Castro. Quando aprovada no Brasil, será uma opção terapêutica bastante útil para o tratamento dos casos de osteoporose grave, isto é, com risco alto ou iminente de fraturas. Nesse grupo, incluem-se pacientes com múltiplos fatores de risco para fraturas, com densidade mineral óssea muito baixa ou aqueles com osteoporose estabelecida (fraturas preexistentes). O uso dos anticorpos monoclonais como agentes terapêuticos bastante específicos e eficazes já faz parte da rotina de várias especialidades médicas, com resultados extraordinários, entretanto, na Endocrinologia ainda são poucas as oportunidades para uso dessa classe. “Os colegas devem se manter atualizados e abertos para os novos conhecimentos que essa tecnologia está trazendo para a Medicina”, alerta a especialista. Dra. Marise Lazaretti Castro, médica da SBEM-SP, foi a investigadora principal na condução desse protocolo no centro de pesquisa IMA Brasil

Informação ao Paciente Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional São Paulo (SBEM-SP)

Foto: iStock

GLÂNDULAS ADRENAIS

Informação ao Paciente As glândulas adrenais (ou suprarrenais) se localizam no abdômen, próximas aos rins. São divididas em duas partes: externa ou córtex e interna ou medula. A camada externa se divide em três zonas, e cada uma secreta um tipo diferente de hormônio esteroide: aldosterona, cortisol e androgênios. As doenças que afetam essa camada podem resultar em falta ou excesso de um ou mais desses esteroides. A medula adrenal secreta as catecolaminas, principalmente adrenalina e noradrenalina. As doenças do córtex adrenal são causadas por problemas genéticos em sua formação, como a hiperplasia adrenal congênita (detectada pelo teste do pezinho). Além disso, doenças infecciosas (Aids, tuberculose, fungos) ou autoimunes (adrenalite autoimune) podem afetar as adrenais. Embora não sejam frequentes, tumores benignos ou malignos se formam nessas glândulas. Os sinais e sintomas dependem se há excesso ou falta dos hormônios adrenais.

Os hormônios das suprarrenais • O excesso de aldosterona causa hipertensão arterial de difícil tratamento. Sua falta ocasiona pressão baixa, tontura, vômitos e desidratação. • O cortisol é um hormônio produzido pelas suprarrenais (controlado pela hipófise), sendo suas concentrações maiores pela manhã. Com funções anti-inflamatórias, antialérgicas e imunossupressoras, ele é responsável pelo metabolismo de açúcares, proteínas e gorduras do nosso corpo. A deficiência do cortisol causa a doença de Addison. Já o excesso ocasiona a síndrome de Cushing, que resulta em ganho excessivo de peso, hipertensão arterial, diabetes mellitus e grandes estrias vermelhas. Em crianças, leva à deficiência de crescimento. • O excesso de hormônios androgênios (hormônios masculinos) causa surgimento de pelos pubianos precocemente em crianças e acelera o crescimento. Em adolescentes e mulheres, surgem excesso de pelos corporais e acne, alterações menstruais e infertilidade, hipertrofia muscular e engrossamento da voz. • A adrenalina é um hormônio que atua em situações de susto, medo e estresse. Palidez, tremor, suor frio e palpitação são os sinais da ‘crise adrenérgica’ - às vezes, esses episódios podem ser confundidos com síndrome do pânico.

Foto: iStock

Entendendo melhor

Informação ao Paciente Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional São Paulo (SBEM-SP)

GLÂNDULAS ADRENAIS

Um aviso aos hipertensos: caso apresentem com frequência os sinais da crise adrenérgica, é necessário consultar um médico. O tratamento das doenças relacionadas às adrenais é feito pela remoção da causa, quando se tratar de tumores. No caso da falta de um ou mais dos hormônios adrenais, o procedimento é baseado na substituição do(s) hormônio(s) ausente(s), geralmente por períodos longos ou toda a vida.

As pessoas que se sentem cronicamente cansadas, com sensação de fraqueza ou indisposição, podem estar apresentando sintomas decorrentes de várias outras doenças que também exibem fadiga. Quem se sente sobrecarregado pelo trabalho ou estresse da vida cotidiana, com falta crônica de bom sono ou algum distúrbio psicoafetivo, também pode ter sintomas semelhantes, aos quais maus médicos atribuem “fadiga adrenal”.

Existem doenças relacionadas às glândulas adrenais que geram insuficiência adrenal, mas tais doenças são graves e raras, com tratamentos específicos, e devem ser tratadas por um endocrinologista. Todas as informações contidas na internet que preconizam tratamento para o termo ‘fadiga adrenal’ são enganosas.

ALERTA Caso você tenha recebido o diagnóstico de fadiga adrenal, desconfie, pois isso não existe!

Dr. Cláudio Kater fala sobre o cortisol

Veja o que o Dr. Sonir Antonini, médico da SBEM-SP, conta sobre 'fadiga adrenal'

No canal SBEM-SP do YouTube, você pode assistir a esses e outros vídeos sobre doenças, causas, sintomas e tratamentos. Acesse: www.youtube.com/c/sbem-sp

Fontes: Dr. Sonir Antonini, diretor da SBEM-SP, professor associado de Endocrinologia e Metabologia - Departamento de Puericultura e Pediatria da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), e Dr. Cláudio Kater, professor associado IV da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de São Paulo, chefe da Unidade de Adrenal e Hipertensão e diretor responsável pelo Laboratório de Esteroides da Disciplina de Endocrinologia e Metabologia

Aviso importante: a informação contida neste material não deve ser usada para diagnosticar ou prevenir doenças sem a opinião de um especialista. Antes de iniciar qualquer tratamento, procure um médico.