Nº39 out nov dez 2018
MaiSBEM
Foto: iStock
Revista Online da Regional São Paulo da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
NOVIDADES DO EASD - - - -
Futuro do tratamento do diabetes tipo 1 Bomba SOLO Estudo PRELLIM Esteatose hepática
DESTAQUES - Novidades promissoras direto da American Society for Bone and Mineral Research - Deficiência de 17α-hidroxilase: segunda forma mais comum de HAC no Brasil (por Dr. Claudio Kater) - Guideline para tratamento da doença de Graves
E MAIS - 1° EPINE premia trabalho sobre doença de Graves - Assunto do EPEC: Mecanismos envolvidos na resistência dos prolactinomas aos agonistas dopaminérgicos - Para o paciente: o que é e para que serve a hipófise?
Palavra do Presidente
Só agradecer “Tento fazer uma retrospectiva desses dois anos à frente da gestão da SBEM-SP e a palavra que vem à mente é ‘agradecer’. Em primeiro lugar, a confiança depositada em meu nome para presidir essa tão honrada Sociedade. Depois, as conquistas alcançadas com muito trabalho, empenho e dedicação de colegas, amigos e mentores e, por último, a união criada nessa Diretoria. Acredito que pudemos congregar ideias de maneira democrática, respeitosa e com muito entusiasmo. Reformulamos nossos canais de comunicação, ampliamos diálogo com pesquisadores, nos aproximamos dos jovens das Ligas, dos endócrinos do interior... Seria redundante enumerar todos os feitos, mas acredito ter cumprido a meta principal dessa gestão, juntamente com toda a Diretoria: promover educação continuada apoiando nossos associados.”
“Nesse próximo biênio, a nova Diretoria pretende dar continuidade às ações da gestão do Dr. José Augusto Sgarbi. É clara a necessidade de ter maior interface com o associado, oferecendo educação médica continuada e tendo em vista a expertise e produção científica da mais alta qualidade dos especialistas que trabalham em serviços universitários no estado de São Paulo. Além de nossos tradicionais eventos como COPEM, EPEC, Endocaipira e SBEM-SP no Sábado, temos propostas de aproximar ainda mais os professores dessas renomadas instituições com as dúvidas clínicas no dia a dia dos endocrinologistas. Um grande abraço a todos!” Dr. Sérgio Setsuo Maeda, presidente da SBEM-SP, gestão 2019/2020
Índice
Dr. José Augusto Sgarbi, presidente da SBEM-SP, gestão 2017/2018
Repórter Médico
Adoçantes artificiais e o impacto no metabolismo
pág. 3
Atualizando
Atualizações diretamente do EASD
pág. 4
Palavra de Especialista
Novas guidelines para tratar a doença de Graves Tratamento de crianças com alterações no desenvolvimento dos genitais
pág. 5 pág. 6
Informe-se
Resistência dos prolactinomas aos agonistas dopaminérgicos Trabalho premiado no 1º EPINE
pág. 7 pág. 7
O que você está lendo?
Diretores da SBEM-SP dão sugestões de leitura
pág. 8
Giro Endócrino
Expandindo as fronteiras do metabolismo ósseo e mineral
pág. 9
De Olho na Pesquisa
pág. 9
Deficiência de 17α-hidroxilase
Informação ao Paciente Hipófise
MaiSBEM |
págs. 10 e 11
Revista Online da SBEM Regional São Paulo
Presidente: Dr. José Augusto Sgarbi | Vice-Presidente: Dra. Laura Sterian Ward | Secretário-Executivo: Dr. Felipe Henning Gaia Duarte | Secretária-Executiva Adjunta: Dra. Larissa Garcia Gomes | Tesoureiro-Geral: Dr. João Roberto Maciel Martins | Tesoureiro-Geral Adjunto: Dr. Adriano Namo Cury CONSELHO FISCAL Membros Efetivos: Dr. Antonio Mendes Fontanelli, Dr. Marcio Krakauer e Dr. Sérgio Setsuo Maeda | Membros Suplentes: Dra. Angela Maria Spinola e Castro, Dr. Sonir Roberto Rauber Antonini e Dra. Vania dos Santos Nunes Contato: Luciana Bastos – Assistente Administrativa | Tel: 11 3822-1965 - Fax: 11 3826-4677 | E-mail: contato@sbemsp.org.br - Site: www.sbemsp.org.br Endereço: Av. Angélica, 1.757, conj. 103, Santa Cecília - CEP: 01227-200 – São Paulo – SP Conteúdo Editorial: Gengibre Comunicação | Tel: 11 94466-0408 | www.gengibrecomunicacao.com.br | Jornalista Responsável: Regiane Chiereghim - MTB: 036768 | Edição e Redação: Patrícia de Andrade e Regiane Chiereghim | Colaboração: Débora Torrente | Revisão: Patrícia de Andrade, Paulo Furstenau e Regiane Chiereghim | Diagramação: www.trovare.com.br | Periodicidade: Trimestral
Prezado associado: queremos saber quais são suas pesquisas recentes, novas alternativas de tratamento da sua especialidade e atuais pautas científicas. Se você tem algum estudo em desenvolvimento, recém-lançado, ou quer comentar algum artigo científico, envie seus contatos para imprensa@gengibrecomunicacao.com.br.
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Sbem-São-Paulo
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Repórter Médico
Adoçantes artificiais e o impacto no metabolismo Importância da investigação em grupos específicos
“No estudo in vitro, liderado por Sabyasachi Sen, MD, professor associado de Medicina na George Washington University School of Medicine and Health Sciences, em Washington, e apresentado no ENDO 2018, os pesquisadores avaliaram a adição de sucralose nas células-tronco retiradas do tecido adiposo humano e observaram que, após 12 dias, houve maior acúmulo de gordura e inflamação nas células com sucralose comparadas às células sem sucralose, sugerindo que a sucralose pode alterar a expressão gênica do transportador de glicose, principalmente nos indivíduos obesos1.
Por outro lado, alguns pesquisas mais robustas, randomizadas e de intervenção demonstraram efeitos benéficos dos adoçantes artificiais na prevenção de cáries, perda de peso e melhora da glicemia (com uso de stevia), particularmente quando utilizados como substituição do açúcar e em associação com terapia comportamental. Também foi demonstrado, através de estudos randomizados, que não há efeito adverso sobre a saúde ou índices glicêmicos alterados após o consumo de sucralose e outros adoçantes no longo prazo em indivíduos saudáveis e diabéticos4,5,6. Foto: iStock
D
ados apresentados no ENDO 2018 e no ADA 2018 chamaram a atenção para o uso de adoçantes artificiais e possível associação com alterações metabólicas e cardiovasculares. Mas o assunto ainda gera discussões, conforme matéria publicada no portal Endocrine Web (leia aqui), comentada abaixo pela Dra. Glaucia Carneiro.
Foto: iStock
No ADA 2018, uma conferência sobre atualização dos adoçantes artificiais e saúde cardiometabólica debateu o assunto. Diversos estudos observacionais demonstraram os efeitos negativos das bebidas adoçadas artificialmente, principalmente refrigerantes diet, sobre o ganho de peso, diabetes mellitus, acidente vascular cerebral e demência2,3. Entretanto esse tipo de estudo apresenta limitações que podem levar a conclusões errôneas. Por exemplo, pessoas com diabetes ou histórico familiar da doença ingerem refrigerantes sem açúcar com mais frequência do que pessoas sem diabetes. Assim, poderiam ser o diabetes e o histórico familiar de doenças metabólicas, e não o consumo de refrigerante dietético, os responsáveis pelas taxas mais altas de glicemia, ganho de peso, AVC e demência encontrados nesses estudos observacionais. Além disso, o comparador utilizado na maioria desses estudos foi a água, e não bebidas açucaradas. E, finalmente, esse tipo de estudo observacional não pode estabelecer relação de causa e efeito. Até o momento, a revisão crítica da extensa bibliografia dos últimos 10 anos demonstra que os adoçantes artificiais são seguros para o uso pretendido como uma alternativa de açúcar não calórico. As agências regulatórias como Anvisa, FDA e EFSA e as sociedades médicas norte-americanas e europeias não apresentam restrição ao uso desses substitutos alimentares7,8,9. No futuro, é importante investigar se a exposição aos adoçantes, particularmente em outras populações como grávidas, lactantes e crianças, pode trazer alguma consequência clínica, para esclarecer se o tal uso contribui com a saúde pública na luta contra a epidemia da obesidade ou promove alguma consequência clínica importante e o uso deve ser desencorajado.”
Referências 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Endocrine Society (ENDO) 2018 Azad et al. Can Med Assoc J 2017;180:e29-39 Pase et al. Stroke 2017;48:1139-1146 Peters Et al. Obesity 2014;22:1415-1421 Tate D. et al. American Journal of Clinical Nutrition 2012;95:555-563 Azad et al. CMAJ 2017;17(189):F929-39 2015 guidelines dietary advisory committee American Diabetes Association Standards of Care American Heart Association Scientific Statement
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Atualizando
Atualizações diretamente do EASD
Futuro do tratamento do diabetes tipo 1 e bomba SOLO estão entre as novidades
O
54° Encontro Anual da Associação Europeia para Estudo do Diabetes (EASD) aconteceu recentemente em Berlim, Alemanha. Médicos da SBEM-SP estiveram no evento e enviaram de lá os principais assuntos e novidades em pauta. Dr. Marcio Krakauer, da Diretoria da SBEM-SP, comenta duas inovações.
Fotos: Dr. Marcio Krakauer / Arquivo pessoal
Libre 2º geração. “Sensor melhorado, com mais acurácia (MARD 9,5% comparado com YSI). A novidade é que ele terá alarmes para hipo e hiperglicemias - uma vez soados, o paciente terá que escanear para confirmar e tomar a decisão do que fazer. Os alarmes são facilmente configuráveis pelo próprio paciente ou família e o leitor será azul. Outro assunto recente é algo que estamos preparando também no Brasil, sobre como utilizar as setas para a mudança nas doses de insulina dependendo do valor da glicose e da seta de tendência.”
Bomba de insulina SOLO. “É a primeira bomba ‘patch’ sem uso de cateter, que virá para o Brasil possivelmente em 2020, provavelmente conectada com o app mySugr e o sensor Eversense/Senseonics, que é implantável no subcutâneo e tem durabilidade de seis meses com ótima acurácia. O reservatório acolhe 200 UI de insulina e pode durar até quatro dias. Há uma ‘base’ da bomba que deve ser trocada a cada 120 dias e terá cânulas de 6 e 9 mm. O dispositivo controlador da bomba (pod) parece um smartphone, com uma câmera para fotografar QR code e assim parear cada bomba com o pod (segurança). A bomba deve ser retirada para piscina e banho, tem dois botões laterais para fazer bolus manuais (caso a pessoa não esteja portando o pod), basal mínima de 0,01 UI/h. E uma das melhores características: o pod é um monitor de glicemia normal, porém, dessa vez, a glicemia pode ser inserida para cálculo de correção, não ficando mais a obrigatoriedade do uso de tiras próprias, até porque, no futuro, a ligação com sensor necessitaria dessa característica.”
Dr. Carlos Eduardo Barra Couri comenta dois destaques: (1) as perspectivas e futuro do tratamento do diabetes tipo 1, destacando a importância de tratá-lo como doença autoimune; (2) Estudo PRELLIM.
Dr. José Augusto Sgarbi traz como highlight aula em que abordou a esteatose hepática (doença hepática não alcoólica). “O diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica deve ser rastreado em todos os pacientes com diabetes, onde a frequência é muito elevada, atingindo até 60% dos casos. Em 7%, a manifestação pode ser com fibrose severa. É importante o uso de parâmetros clínicos e bioquímicos para avaliação da intensidade e diferenciar a esteatose hepática simples da esteato-hepatite. A elastografia hepática (FibroScan®) permite o diagnóstico de fibrose hepática precoce, reduzindo a necessidade da biópsia hepática, e deveria ser solicitada a todo paciente com esteato-hepatite. A esteatose hepática se associa com complicações graves, principalmente cardiovasculares, cirrose e câncer hepático. O tratamento inclui mudança de hábitos de vida, com dieta e atividade física, além do uso de medicamentos como pioglitazona e vitamina E. Surpreendentemente, não foi demonstrado benefício do uso da metformina.”
Palavra de Especialista
Por Dr. Danilo Villagelin
Guidelines para tratar a doença de Graves
Novo algoritmo e escolha do tratamento
R
que, muitas vezes, corroboram o diagnóstico de doença de Graves. A cintilografia de tireoide é indicada na presença de nódulos ou antes da realização da radioiodoterapia.
ecentemente, a European Thyroid Association publicou sua guideline para o tratamento da doença de Graves (Eur thyroid J 2018;7:167-186). Alguns pontos a serem destacados se referem ao novo algoritmo para o diagnóstico e tratamento da doença de Graves e escolha do tratamento do hipertireoidismo em pacientes com orbitopatia.
Quanto ao tratamento, o uso de drogas antitireoidianas é considerado a primeira opção, sendo o metimazol a medicação de escolha - suas vantagens sobre o propiltiouracil em relação à adesão e efeitos colaterais são expressivas. O uso da radioiodoterapia ou cirurgia é colocado como alternativa.
Diagnóstico / Tratamento para a doença de Graves no adulto O uso do TRAb é o exame inicial para a confirmação da etiologia do hipertireoidismo. A ultrassonografia traz informações importantes, Leuco e enzimas hepáticas
Hipotireoidismo por doença de Graves
Figura 1. Sugestão de algoritmo para o tratamento da doença de Graves
MMI 10-40 MG/D
Cada 6-8 semanas
Monitorar função tireoidiana
Após 12 a 18 meses
TRAb Positivo
Negativo
Recidiva (100 - 80%)
Remissão (70-80%)
Tratamento definitivo
Manter uso de MMI: (Doses baixas)
• Radioiodo • Cirurgia
Reavaliar TRAb: 1 ano
Monitorar função tireoidiana Reavaliar TRAb: 1 ano Uso Prolongado (baixas doses)
Alguns pontos importantes em relação às drogas antitireoidianas são: em casos de efeitos colaterais maiores, estas não devem ser reintroduzidas ou trocadas. Os pacientes devem receber um formulário sobre os possíveis efeitos colaterais (agranulocitose e hepatite) e seus sinais de alerta. A crise tireotóxica, situação rara, porém de mortalidade elevada, deve ser tratada com drogas antitireoidianas, glicocorticoides, betabloqueadores e suporte hemodinâmico, respiratório e nutricional, preferencialmente em UTI.
Tratamento do hipertireoidismo em pacientes com orbitopatia O tratamento da orbitopatia de Graves é um dilema há décadas, e a questão ainda não está resolvida. A disfunção tireoidiana (hipo e hipertireoidismo) influencia a evolução da orbitopatia de Graves. Na escolha do tratamento do hipertireoidismo, deve-se avaliar a presença da orbitopatia de Graves e seu grau de atividade. Na tabela abaixo, estão resumidas as indicações.
GRAU DE SEVERIDADE E ATIVIDADE DA ORBITOPATIA
DAT
RAI
CIRURGIA
LEVE E INATIVA
Sim
Sim1
Sim
LEVE E ATIVA
Sim2
Sim3
Sim
MODERADA/SEVERA INATIVA
Sim
Sim1
Sim
MODERADA/SEVERA ATIVA
Sim
Não
Não
RISCO DE PERDA DA VISÃO
Sim
Não
Não
DAT – Drogas antitireoidianas; RAI – Radioiodoterapia 1 - Profilaxia com o uso de glicocorticoides em casos selecionados; 2 - Uso de suplementação com selênio por seis meses; 3 - Profilaxia com o uso de glicocorticoides necessária
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Palavra de Especialista
Por Dra. Berenice Bilharinho de Mendonça
Considerações sobre o tratamento de crianças com alterações no desenvolvimento dos genitais Há atualmente alguns grupos que questionam a correção precoce da atipia genital, mas, em nossa experiência com mais de 200 indivíduos com HAC, todos que foram operados tardiamente expressaram o desejo de terem sido operados precocemente. Nos indivíduos 46,XY com deficiência da 5aRD2 e deficiência da 17-ß-hidroxiesteroide desidrogenase diagnosticados na infância, a combinação de uma identidade masculina na maioria dos casos, associada a potencial fertilidade, indica a atribuição do sexo masculino. No entanto, há sempre que respeitar o desejo dos pais e sua cultura para perfeita adequação da criança. Foto: iStock
A
s alterações no desenvolvimento das estruturas do corpo humano são relativamente frequentes e aceitas com naturalidade, considerando que o tratamento restitui ao indivíduo sua saúde e qualidade de vida adequada. No entanto, algumas situações específicas como as alterações no desenvolvimento dos genitais, denominadas atualmente de distúrbios do desenvolvimento sexual (DDS), são aceitas com dificuldade pelos pais e familiares, e uma série de estigmas sociais acompanha esses indivíduos ao longo de suas vidas. Apesar de ser uma doença relativamente frequente – a incidência da genitália atípica no Brasil é de um em cada dois mil nascimentos por ano -, o grau de informação ainda é pequeno. Enquadra-se na classificação de DDS qualquer situação clínica de alteração do desenvolvimento da genitália externa, interna ou gônadas – que compreendem os testículos e ovários. Dependendo de qual dessas estruturas foi afetada, a doença será expressa em diferentes formas e exigirá cuidados específicos. Os processos que resultam nessas malformações podem ser motivados por um aumento na produção dos hormônios masculinos em fetos 46,XX, como acontece na hiperplasia adrenal congênita virilizante, ou podem ser devido à deficiência na produção, metabolização ou ação dos hormônios masculinos em fetos 46,XY. A visão atual do tratamento dessa situação clínica é divulgar informações a respeito, desmitificando preconceitos e incompreensões. Por exemplo, todos aprendemos no ginásio que a constituição cromossômica 46,XX resulta em um indivíduo do sexo feminino e a constituição cromossômica 46,XY num indivíduo do sexo masculino. No entanto, um em cada 25 mil homens tem cariótipo 46,XX e uma em cada 25 mil mulheres tem cariótipo 46,XY. Essa informação médica deve ser conhecida de todos, tirando desses indivíduos o estigma de terem constituição cromossômica inadequada ao seu sexo social. O diagnóstico e tratamento dos pacientes com DDS requerem uma equipe multidisciplinar experiente e uma boa comunicação inicial e durante todo o tratamento do médico com a família. O contato inicial com os pais é muito importante, já que a primeira impressão persiste para sempre. Deve-se explicar a eles o desenvolvimento sexual normal e que o tratamento permitirá uma evolução adequada da criança. A incerteza inicial de atribuição do gênero é estressante para a família de crianças com DDS. Os fatores que influenciam a atribuição do sexo incluem diagnóstico, aparência dos genitais, possibilidade de correção cirúrgica da anomalia genital, potencial fertilidade e diagnóstico etiológico. Um progresso considerável tem ocorrido no diagnóstico molecular específico através do sequenciamento em larga escala, esclarecendo o diagnóstico etiológico na maioria dos casos e o diagnóstico molecular e essencial para atribuição do sexo em crianças com cariótipo 46,XY. Não é possível determinar um procedimento único a ser adotado em todos os indivíduos com DDS, mas é possível ter uma noção básica do que seria mais indicado em cada caso particular. Fortes evidências baseadas na evolução em longo prazo em pacientes com DDS 46,XX que foram tratados adequadamente suportam a recomendação de registrar no sexo feminino todas as meninas 46,XX portadoras de virilização grave e realizar cirurgia plástica para correção da genitália externa até os dois anos.
Em avaliação por questionário específico de pacientes adultos e suas mães, observamos que o mais problemático para eles é o fato de ser uma situação clínica cercada de preconceitos e dúvidas. Nenhuma mãe tem dificuldade em dizer que seu bebê nasceu com alterações no coração, mas praticamente todas as mães de crianças com genitália atípica não têm segurança para contar que o bebê nasceu com alteração da formação dos genitais, com medo de a criança ser discriminada pela sociedade. O mais importante é que esse diagnóstico seja desmitificado e a alteração seja tratada como outra qualquer, caminhando na contramão do preconceito e estigmatização que tais indivíduos acabam sofrendo. Nosso desafio atual é utilizar uma experiência de mais de 40 anos com esse tipo de distúrbio, aliada à vivência de trabalhar em um centro de referência que reúne mais de 600 indivíduos, para orientar e desenvolver materiais que auxiliem médicos, profissionais da saúde e pais ainda não familiarizados com o assunto. Produzimos folhetos contendo instruções e orientações sobre DDS para os pais e outros profissionais de saúde que venham a ter contato com esses indivíduos. O mais importante é informar que as alterações na formação dos genitais são tratáveis - e quando bem conduzidas, resultam em uma criança feliz, com uma vida normal. Os pacientes que não vivem bem geralmente foram tratados de maneira inadequada, por isso temos que divulgar o conhecimento e tratamento adequados.
Informe-se
Resistência dos prolactinomas aos agonistas dopaminérgicos Associação entre variantes alélicas e presença de macroadenomas
O tratamento da doença de Graves modifica a evolução em longo prazo da orbitopatia de Graves?
Por Dra. Andrea Glezer
Bueno C, Trarbach EB, Bronstein MD, Glezer A. Cabergoline and prolactinomas: lack of association between DRD2 polymorphisms and response to treatment. Pituitary. 2017 Jun;20(3):295-300. doi: 10.1007/s11102-016-0776-4.
Nesse estudo, parte do trabalho de pós-graduação da Dra. Cristina Bueno sob minha orientação, na Faculdade de Medicina da USP, avaliamos um dos mecanismos envolvidos na resistência dos prolactinomas aos agonistas dopaminérgicos (AD). Os AD, como a cabergolina (CAB), são eficazes em cerca de 80% dos casos na normalização dos níveis séricos de prolactina e redução das dimensões tumorais.
Foto: iStock
Em publicações anteriores, incluindo a do nosso grupo, já se demonstrou que menor expressão dos receptores de dopamina do subtipo 2 (DR2) é o principal mecanismo relacionado à resistência aos AD. A relação na expressão das isoformas curta e longa, alterações pós-receptor e a menor expressão de proteínas de ancoragem como a filamina-A também já foram implicadas na resistência.
Por Nicolas Perini, Dr. Danilo Villagelin, Dr. Roberto Bernardo Santos, Dr. João Hamilton Romaldini e alunos da PUC Campinas Anna Laura Fontanesi Oliveira, Caroline Zampieri, Hadassa Paranhos Louback, Letícia Santos Caleffi e Wendy Müller Ferreira Tirapani.
A orbitopatia de Graves (OG) representa a principal manifestação extratireoidiana da doença de Graves (DG), manifestando-se clinicamente com formas brandas a graves. Entretanto poucos estudos avaliam a evolução em longo prazo de pacientes portadores de OG e o efeito do tratamento para a tireotoxicose na doença orbitária. O objetivo da pesquisa em questão foi determinar a evolução da OG em pacientes tratados com baixas doses de metimazol e radioiodoterapia em 60 meses de seguimento. O estudo foi conduzido com 260 pacientes em seguimento na Unidade de Tireoide do Hospital da PUC-Campinas, que tiveram a evolução da OG avaliada por meio do escore de atividade clínica (CAS) a cada seis meses, por 60 meses. Os pacientes foram divididos de acordo com o tratamento (grupo 1: indivíduos tratados com doses de metimazol; grupo 2: indivíduos tratados com radioterapia seguida por reposição com levotiroxina). A relação entre cada grupo e os efeitos do tabagismo na OG também foram pesquisados. A avaliação dos pacientes no momento do diagnóstico não mostrou diferença entre os grupos com relação a características epidemiológicas, marcadores de autoimunidade tireoidiana (TRAb), função e volume tireoidiano. Com relação à orbitopatia, ambos os grupos apresentavam CAS médio semelhantes. A evolução da OG na população não tabagista mostrou que, após 60 meses de seguimento, os pacientes tratados com baixas doses de metimazol apresentam melhor resultado quando comparados aos pacientes tratados com radioiodoterapia; na população tabagista, não houve diferença estatística entre os tratamentos.
Recentemente, estudos sobre a influência dos polimorfismos do DR2 na resposta aos AD apresentaram resultados discordantes. Realizamos um estudo caso-controle incluindo 148 portadores de prolactinoma, classificados em sensíveis e resistentes à CAB, e 349 indivíduos controle, para análise de cinco polimorfismos do DR2. Não houve associação entre os polimorfismos e características clínicas ou entre os polimorfismos e resposta à CAB. No entanto, ocorreu associação entre variantes alélicas de dois polimorfismos (rs1076560 e rs1800497) e a presença de macroadenomas. Mais estudos, incluindo esses e outros fatores de resistência, são necessários para melhor entendimento dos mecanismos relacionados à menor resposta aos AD. Esse assunto faz parte da grade científica do 5º Encontro Paulista de Endocrinologia Clínica, o EPEC.
Concluímos que, para pacientes não tabagistas, o uso de baixas doses de metimazol confere uma melhor evolução da OG. "O estudo avaliou a evolução em longo prazo da orbitopatia de Graves, tema relativamente escasso na literatura. Tivemos como enfoque a influência das principais formas de tratamento da doença de Graves na doença orbitária. A avaliação de dois grupos estatisticamente idênticos ao diagnóstico revelou que, em pacientes não tabagistas, o uso crônico de metimazol em baixas doses resulta em uma evolução favorável da doença orbitária, com maior probabilidade de melhora e remissão da doença quando comparado ao uso de radioiodoterapia", comenta Dr. Danilo Villagelin, um dos autores do trabalho. O trabalho foi premiado em 1º lugar na categoria Melhor Pôster Apresentado na 1ª edição do Encontro Paulista Interligas de Endocrinologia, realizado em outubro, na Unifesp Botucatu, sob coordenação da Dra. Vânia dos Santos Nunes.
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O que você está lendo?
Indicações para reflexão e estudo
C
onversamos com alguns diretores da SBEM-SP para saber o que eles estão lendo. Temas científicos ou não, seguem algumas sugestões.
Sapiens: Uma Breve História da Humanidade (Yuval Noah Harari) “Sapiens prende a atenção desde o início, por apresentar vigorosos dados científicos que misturam genética e biologia evolutiva, antropologia e sociologia. Um mergulho nas nossas origens como seres biológicos e cidadãos, mostrando o poder que nossa espécie tem de fazer grandes coisas: boas e más. Atualíssimo nesses dias cinzentos, de tanta intolerância e desamor rondando de todos os lados.” Dr. Sonir Antonini A Estranha Ordem das Coisas (António Damásio) “O livro desse neurocientista português aborda a importância de valorizar os sentimentos. No século 20, houve uma tendência intelectualista dando muito valor à razão, mas o afeto foi negligenciado; pensava-se inclusive em suprimir as emoções. Essa obra é uma tentativa de mostrar como funcionamos do ponto de vista dos sentimentos, para que possamos dominá-los em busca de tirar o melhor deles. Tudo o que o ser humano faz é reflexo de demonstrações emotivas e sentimentais.” Dr. Antonio Fontanelli The Age of Insight: The Quest to Understand the Unconscious in Art, Mind, and Brain (Eric R. Kandel) “O autor é professor da Columbia University e vencedor do Prêmio
Nobel de Fisiologia e Medicina em 2000. Seus estudos ajudaram na compreensão de como a plasticidade e fluxo de neurotransmissores nas sinapses neuronais são responsáveis pela formação da memória, tanto recente quanto antiga. Nessa obra, ele retorna à Viena dos anos 1900 (capital cultural da Europa na época), onde grandes líderes na Ciência, Medicina e Arte iniciam uma verdadeira revolução sobre a compreensão da mente humana e de como mente e cérebro se relacionam com a arte. Perguntas como o que o visionário traz para uma obra de arte e como o observador responde a isso permitiram inúmeros conhecimentos atuais sobre a biologia do cérebro.” Dr. João Roberto Maciel Martins História de quem Foge e de quem Fica (tetralogia de Elena Ferrante, cujo título inicial é A Amiga Genial) “História de duas amigas, Lenu e Lina, que viviam em um subúrbio de Nápoles. A saga transcorre em várias etapas das vidas de ambas, da infância até a maturidade. A realidade de duas mulheres de temperamentos bem fortes e distintos, que viviam uma relação de amizade, amor e inveja, retratando uma época de muita violência e perseguição.” Dra. Larissa Garcia Gomes Thyroid Screening in Early Pregnancy: Pros and Cons (Peter N. Taylor 1, Stamatios Zouras 2, Thinzar Min3, Kalyani Nagarahaj 3, John H. Lazarus 1 and Onyebuchi Okosieme1) “Excelente discussão do Peter Taylor e Lazarus sobre os prós e contras do screening de disfunções tireoidianas no início da gestação.” Dr. José Augusto Sgarbi
“Que as dúvidas sejam motivação para o estudo” Ilustração: Hernani Rocha Alves
Dra. Angela Spinola
Giro Endócrino
Por Dr. Bruno Ferraz de Souza
Expandindo as fronteiras do metabolismo ósseo e mineral Novidades da pesquisa básica
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o final de setembro, aconteceu em Montreal, no Canadá, a reunião anual da American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR) e, mais uma vez, os horizontes do metabolismo ósseo foram expandidos pela excelência da pesquisa apresentada. Chamaram a atenção novidades promissoras da pesquisa básica, que poderão se traduzir em novos tratamentos, e o aprimoramento de metas clínicas para o manejo da osteoporose. No âmbito da pesquisa básica, se destacou um novo e surpreendente regulador da remodelação óssea secretado por osteoblastos, SLIT3. Esse fator angiogênico faz parte da conversa entre o endotélio vascular e a remodelação, na formação de osso novo. A administração de SLIT3 exógeno em animais resultou em melhor consolidação de fraturas e proteção contra a perda óssea na deficiência estrogênica, mostrando que fármacos agindo na vasculatura do osso podem ser uma promissora nova classe de osteoanabólicos.
Já na pesquisa clínica, o destaque ficou para a demonstração do poder preditivo do ganho de densidade mineral óssea (DMO) durante o tratamento farmacológico da osteoporose. É importante relembrar o contexto: todos os medicamentos aprovados para tratar osteoporose conferem proteção contra fraturas vertebrais, porém, o ritmo de ganho de DMO com os diversos fármacos é variável. Baseada em dados brutos de mais de 90 mil indivíduos, a iniciativa Foundation for the National Institutes of Health mostra agora que o grau de ganho de DMO em quadril durante o primeiro ano de tratamento prevê proporcionalmente o grau de redução do risco de fraturas, ou seja, quanto mais DMO se ganha, mais se reduz o risco. Essa informação muda o jogo, embasando estratégias de tratamento guiadas por metas e facilitando a realização de ensaios clínicos em osteoporose.
De Olho na Pesquisa
Deficiência de 17α-hidroxilase: uma doença mais frequente do que se imagina Por Dr. Claudio E. Kater
“17α-Hydroxylase deficiency is an underdiagnosed disease: High frequency of misdiagnosis in a large cohort of Brazilian patients” Rafaela Fontenele, Marivânia Costa-Santos, Claudio E. Kater ENDOCRINE PRACTICE. 2018;24(2):170-178
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deficiência de 17α-hidroxilase (D17OH) é uma das duas formas hipertensivas de hiperplasia adrenal congênita (HAC), caracterizada pela presença de hipogonadismo hipergonadotrópico e hipertensão mineralocorticoide (hipocalemia e renina suprimida) em pacientes fenotipicamente femininos. Descrita em 1966 por Biglieri e cols, ainda é universalmente considerada uma condição rara. Entretanto nossa experiência com quase 50 casos confirma que ela é a segunda forma mais comum de HAC no Brasil. Sua incidência relativamente baixa reportada antes se deve a um espectro de diagnósticos preliminares incorretos nesses pacientes brasileiros e, possivelmente, nos de outras regiões. Nesse estudo, nós revisamos e analisamos dados de 40 pacientes com D17OH (21 XY, 19 XX). Dois deles não tinham dados completos e sete tinham um parente que era um caso índice. Dos 31 casos índices, 29 (94%) receberam um total de 16 diagnósticos incorretos (de um a quatro por paciente) antes da confirmação da D17OH. Os diagnósticos incorretos ou incompletos mais frequentes foram: hipertensão essencial
(55%), disgenesia gonadal pura (35%) e síndrome de resistência androgênica (21%). As medianas de idade no início e no diagnóstico final foram de 13,2 e 16,5 anos, respectivamente, com um intervalo de 3,2 anos até o diagnóstico. Inicialmente, 38 pacientes (95%) já eram hipertensos e 75% tinham hipocalemia. Amenorreia primária e infantilismo sexual estavam presentes em 95% dos pacientes e 73% eram Tanner I ao diagnóstico. Todos tinham níveis séricos reduzidos ou indetectáveis de estrógenos e andrógenos, com gonadotrofinas e progesterona (580 ± 53 ng/dL) muito elevadas. Vários tiveram infecções recorrentes na infância e/ou problemas neurológicos antes do diagnóstico final, além de irmãos que faleceram antes da puberdade por doenças infecciosas ou causa desconhecida. Em conclusão, a elevada percentagem de diagnósticos preliminares incorretos em pacientes com D17OH pode ser atribuída à raridade ou pouca familiaridade com a doença, sua apresentação clínica variada e acesso limitado a determinadas dosagens hormonais e à genotipagem. Níveis reduzidos de esteroides sexuais com gonadotrofinas e progesterona elevadas, em presença de hipertensão mineralocorticoide, são patognomônicos da D17OH. O diagnóstico definitivo é estabelecido pela detecção de mutações no gene CYP17A1 (a maioria típica da população brasileira).
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Informação ao Paciente Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional São Paulo (SBEM-SP)
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A HIPÓFISE
Informação ao Paciente
O que é a hipófise, como ela funciona e os distúrbios associados
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Conhecida também como pituitária, a hipófise é uma glândula localizada bem no centro da cabeça, que recebe as informações do cérebro para poder controlar o trabalho das demais glândulas do nosso organismo, como suprarrenal, tireoide, testículos e ovários.
A hipófise também produz o GH, hormônio do crescimento, que nas crianças e adolescentes é fundamental para definição da altura; na fase adulta, ele ajuda a manter o metabolismo energético e a renovação celular. O hormônio antidiurético, também produzido pela hipófise, contribui no controle dos níveis de água do nosso corpo.
Suprarrenal
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A hipófise produz outros dois hormônios, cuja importância é maior nas mulheres: prolactina, o hormônio da lactação, e a oxitocina, que também contribui para o aleitamento e é importante para o trabalho de parto.
Tireoide A hipófise produz alguns hormônios - entre eles, o que estimula a tireoide (TSH), os que estimulam os testículos e ovários (FSH e LH) e o hormônio ACTH, que estimula a suprarrenal a produzir o cortisol, importantíssimo para manter o metabolismo energético do organismo.
Distúrbios da hipófise Várias disfunções podem acometer a hipófise, levando à diminuição ou produção excessiva de seus hormônios. Tais distúrbios podem ser congênitos, ou seja, o paciente já nasceu com eles, ou adquiridos, como nódulos. Alterações de função hipofisária também podem ser causadas por trauma craniano durante acidentes, por uso de medicamentos como alguns agentes quimioterápicos ou mesmo por outras doenças inflamatórias do organismo.
Informação ao Paciente Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - Regional São Paulo (SBEM-SP)
A HIPÓFISE Principais distúrbios da hipófise • Adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes • Acromegalia • Doença de Cushing • Prolactinoma • Diabetes insipidus (diferente do diabetes mellitus) • Hipopituitarismo Cada distúrbio pode apresentar diferentes sintomas, sendo que alguns podem ser específicos para a doença. Adenomas hipofisários clinicamente não funcionantes: dor de cabeça, perda de parte da visão (visão lateral) e aumento discreto da prolactina. Acromegalia: crescimento de mãos e pés, alargamento da região frontal e da testa, queixo proeminente, espaçamento entre os dentes e perda dentária, aumento do volume do tórax, nariz e lábios. Doença de Cushing: aumento de gordura no abdômen, perda de massa muscular com afinamento dos membros, rosto arredondado com aspecto de lua cheia, surgimento de giba na parte superior das costas, pele mais fina e sujeita a estrias e sangramento, além de alterações metabólicas como diabetes e hipertensão. Prolactinoma: alterações no ciclo menstrual que podem levar até a ausência da menstruação, baixa de libido e saída de leite pelo peito. Diabetes insipidus central: causado pela falta da produção do hormônio antidiurético, também chamado de ADH. Essa disfunção tem como um dos principais sintomas a urina excessiva, pois o corpo não consegue controlar a produção de urina pelos rins; como consequência do maior volume urinário, surge a sede excessiva. Hipopituitarismo: quando a hipófise não consegue produzir um ou mais hormônios, os sintomas podem incluir perda de peso, diminuição do apetite, falta de desejo sexual, fadiga, maior sensibilidade ao frio, inchaço facial, anemia e baixa estatura em crianças. Tratamento das disfunções da hipófise
Os tumores hipofisários (também conhecidos como adenomas hipofisários) são estudados pela Neuroendocrinologia. Em sua maioria, são benignos, e representam cerca de 15% de todos os tumores do sistema nervoso central, acometendo mulheres e homens. O principal é o prolactinoma, que produz a prolactina. Numa situação normal, a prolactina só é produzida em níveis elevados para amamentação. Quando o paciente apresenta um adenoma produtor de prolactina, ele pode se queixar de saída de leite pelo peito e baixa libido. Nas mulheres, pode ocorrer ausência ou pouca menstruação. Caso o tumor seja grande, pode comprimir outras áreas do cérebro, prejudicando a visão e causando dores de cabeça, entre outros sintomas. O tratamento é bem efetivo e realizado com medicamentos específicos, resolvendo cerca de 80% dos casos. Para os demais 20%, pode ser necessário cirurgia. A elevação da prolactina é uma causa importante de alterações da sexualidade, infertilidade (acometendo homens e mulheres) e menstruação. Fonte: Dr. Felipe Henning Gaia Duarte, diretor da SBEM-SP, médico titular do Departamento de Oncologia Endocrinológica do A.C. Camargo Cancer Center e médico colaborador da Unidade de Neuroendocrinologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP
Aviso importante: a informação contida neste material não deve ser usada para diagnosticar ou prevenir doenças sem a opinião de um especialista. Antes de iniciar qualquer tratamento, procure um médico.
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Varia de acordo com cada doença diagnosticada, podendo ser com medicamentos específicos ou através de cirurgia; em casos mais específicos, é feita radioterapia. Qualquer sintoma que envolva alterações metabólicas, ou seja, no funcionamento normal do organismo, deve ser avaliado por um endocrinologista.