RIVISTA MEDICA

Metodo aempUfloato di diagnosi batterlologioa della. difterite. - SAKHAR OFF.- (Annales d e l'Institca Pasteu r giugno 1892!. ,

Mira ndo al grande valore pratico che può avere una diagnosi sicura e presta della ma lattia, sia dal punto di vista che dti quello cura tivo e prognostico, l'A. s'é studiato dr semplificare i metodi di ricerca finora adottati i quali o davano risultati incer·ti o troppo ritardati cosi

. ' m1croscop1co delle false membrane e la cultura in sieJ•o di sangue coagulato• tentativi il bianco d'uovo cotto avrebbe risposto desidern dell'A. l n esso, dopo 24 ore, alla temperatura d1 si una serie di colonie piccole, fac1h a r1conosce r si dalla loro forma convessa e dal loro ombreggiamento caratteristico. Esse sono m f!no bianche del fondo sul quale si svolgono, poco traspare nti, e il loro col?re, al_ 12o gior no, volge al giallo- rossastro o prende delle tmte chiare.

. nel bianco d'uovo particelle di sputi 0 urma putrefatta si otte ngono colonie più rare e più tardive che non_ dal difte r ico. Questo mezzo risponde dunque meglio agh usr della medicina pratica.

Il metodo di oper a z ione è il seguente: Di un uovo fresco cotto si asporta con precauzione il guscio avvertendo dr toccare il meno possibile con l e dita il bian co. Con un coltello sterilizzato alla fiamma se ne tagliano dei pezzi

RIVISTA MEDICA 919 oblunghi che si trasportano in tubi sterilizzati nel .cui fondo si sarà aYUl8 la di ve_rsare goc:1a d'ac.qua bollita per impedtre che drssecclu la superfi cie c1ell album10a, la quale per ò non dovrà ess ere umt ùa. . . particelle di false membran e vengono su ù1 essa dtsseminate nella manie ra ordinaria in stt•ie pur-ollele per mezzo di U'l filo o della spatola di platino. Dopo 2-i or e, alla lemperaturli di 35•- 4()0, si r is contr ano, nei casi di difterite, dell e piccole colonie, i cui forme più. caratteristiche che no n negh altr1 m ezz1 dt culLura; le drfferenze di colo r azione vi sono più spiccate, e così gli a!Lri caratteri specifici, fatto controll ato giacché .r zione c he diversi aspett1 é sempr e 11 mrcr organismo della difterite che si riscontra. . . .

Per tanto l'A. conclude che, se non convtene 10 caso sostituire qnesto metodo a quello di cultura nel siero del ' sangue, in cui il bacillo difterico cresce assai facilmente, esso é di certo g iovevole s opratutto ndla pratica per la facilita che si può avere di trovat'e da per tutto $ìmilf\ mezzo d cul tura. R.

M A. BoYo. - Alcune recenti vedute sulla febbre tifoide e sulla sua ou.ra . - (The Lancet, marzo 18921 .

;\el 1880 Koch ed E berth scoprirono quasi simultaneamente nelle intestina, nelle ghiandole mesenteri che, ne i linf11tic i e specia lmente nella milza dei morti per febbre enterica un bacillo, il quale in certe stagioni e d in certe S:llerazio ni della normale resisteuza degl'individui , dava origine ad un acuto processo infettivo, infilLran do il tessuto adenoide ed i linfatici J ell'inlel'tino, e si sviluppava la febbre ed i fe nomeni che si designano sotto il nome di febbre tifoide o fe bbre enterica.

Koch riescì a d isolare questo bacillo su lamine di gelatina, ma da questa cultur a non s i potè ri produrre la malattia per inoculazione. Bisogna però riflette re che questo. bacillo ha una vita ae robica e J una vita anerobica, quindi può essere innocuo ne lla prim a condizioM ed infettivo n ella seconda, quando cioè vive nel canale alimentare, quando la resistenza vitale dei può per qualche ragione essere alterata.

Gaffky ci ha fatto sapere c he questo è uno dei pochi bacilli che si sviluppano liber·amente nell'acqua, e che crescono abbondantemente nel latte; egli lo ha trovato nel suolo permeabile all'acqua, e lo ha coltivato in tutti i liquidi albuminoidi, lo ha trovato più abbondante in questi mezzi di cultura nell'autunno che nelle altre stagioni, fallo di molta importanza.

Si potrebbe domttndare perché, se questo baci'llo é così f1·equentemente presente nell'acqua e nei cibi, noi non siamo 1·resi da febbre tifoide a tutte le epoche ed a tutte le stagioni con maggior facilità di quello che realmente accada?

Ma il diplococcl) di Fraenkel è pur e sempre presente nella nostr.a saliva. i micrococchi della suppurazione circondano la nostra vita, e noi non tanto facilmeute andiamo soggetti alla polmonite ed alle suppurazioni. Perché bacilli e micrococchi sono innocui anche se penetrati nel sangue e nei tessuti, -se la resistenza vitale dei tessuti non è scemata per qualche lesione funzionale od organica, mentre che essi trovano un adatto terreno di accr escimento e moltiplicazione nei tessuti indeboliti.

Questa loro moltiplicazione, e la forma zione dei loi'o prodotti chimici, sono la vera cagioue del danno che si effettua nell'organismo.

Il prof. Kocher di BP- rnn procurando sperimentalmente delle distruzioni di tessuti molli e di os$a col ferro r ovente, non potè produrre settiche infiammazioni negli animali sani, ma abbassando la vitalità di essi col nutrirli di materie putride, e lasciando entrare nel loro sanoue dei mir rococchi settici, riesci finalmente ad ollenere un; L'endocardite settica sorge dailo s treptococco o dallo slefilococco penetrato nel s a ngue per causa accidentale, il quale si annida poi nell'endocardio infiammato od in una valvola alteratA , ed il chimico pr odotto del suo accrescimento si mette poi in circolazion e, e danneggia altri organi.

Il germe de lla febbrl1 tifoide, come tutti gli altri germi set-

MElHCA 921 t i è innocua finché sono sani i tessuti con i quali viene IC, · l'" "là in contatto; altrimenti non potremmo conceptre nnmum di individui sani che costantemente l'introducono nel IOI'O o-anismo con i cibi e con le bevande, o lo hanno come un or<> . . costante e norma le abitatore delle loro mlestma. .

Il bacillo d" Eberlh è ritenuto come produttore d1 tutte _l e lesioni intestinali che si manifestano nel tifo, pt-r la sua mfiltrazione nel tessuto !!Iandolare; esso ct•esce più cr · ntomente, e quindi più virulento nell'autunno, le mtesllna _ra d. "' f in questa stagione sono più cagionevoli, le renti per le facili variazioni di temperatura fra tl gwrno e nolle, come sono più facili i catarri bronchiali . Murchison osser,·a l·he il catarro intestinale é quasi costante precursore della febbre tifoide, onde l'autore_ che qu_e:to catat•ro intestinale, prodotto dai cambtamenlt atmosferiCI e dai cibi come dalra'Ssorbimento dei prodotti chimici dei bacilli di Eberth presenti in gran numero nell'intestino, indeboli$Ca la resistenza vitale dei tessuti, e nella lotta fra i bacilli e l'organismo, sieno le glandole mesenteriche quelle che soccombono, perchè dotale di poca resistenza e di debole vitalità, e perchè non più protette dagli epitelii intestinali che si sfaldano e si rinnovano.

Tutto eiò spiP.ga il primo periodo della febbre tifoide. che dura quallordici giorni. Nel secondo periodo poi, una nuova falange di nemici appare sulla scena, i micrococchi della suppurazione, che formano colonie sulle escare già formate, e con le loro toxtne producono il carattere etico della febbre e dell'anrlamento dioico del morbo; talchè l'autore è indotto a considerare la febbre tifoide come il risultato dell'azione di due specie microbicbe, il bacillo del tifo nelle prime due settimane, i micrococchi della suppurazione nel seguito della malattia.

Da queste recenti nozioni batteriologiche l'autore trae la conclu$i one che la febbre tifoide dev'esser considerata come un catarro intestinale nel suo primo esordire, come una sepsi pericolosa nel suo secondo f'ladio, e che quindi la cura debba consistere in un'opportuna dieta, e nell'uso degli antisettici; nell"uso oi quei cibi liquidi che possono essere as:Sorbiti dal

922 RIVISTA p rimo tr atto intestinal e sen za il nell'uso degli antisettic i non con la speranza di •l morboso quando si è svolto, ma allo scopo d• prevemre 11 secondo pe riodo di distr·uggendo i s aprofìti che ten O'ono diet ro alla morte dei bacilli del tifo. r.'?anlisetli co che deve raggiunger q uesto scopo, deve agire sulle intestina e non sullo stoma co, la sua azione deve svolgersi non t>olo t>ul contenuto intestinale, ma anche attraverso le pareti del viscere, e forse anche sul sangue.

L'autore adopera perciò la clorina in soluzi one alcalina, la qu.. Je induce un abbassamento di rende più mite la febbre, e ne abbrevia il corso a H o 16 g10rni tutt'al più, almeno nel qual'lo dei casi . È questo per ora il più oppOl'tuno antisdlico inttstinale, ma !"autore spera che il progresso della scienza ne a dditerA allri più e fficaci e più sicuri.

Contributo allo studlo della fllariosl . - Oo t. MoTTY, MéJ ecin-major Hre cl. - ( Reoue de chi r urgie, N. 1, 1892).

La filariosi, malattia probabilmente molt\) an ti ca, ma da poco conosciuta, devesi alla presenza nell'organismo di un parassita d" l genere jila ri-:t, classe dei nematoidi. Le nozioni che se ne possiedono presentemente furono acquisite in quattro periodi principali: t• Dal 1863- 6o Petit, Verneuil, ecc. stabil isco no che il liquido delle idroceli non ha a nalogia col latle, ma è di nalur·a speciale

2• Vucherer al Brasile e Lewis alle Indie dimo!>trano che le urine chilose sono dovute alla pr ese-nza dL un nematoide embrionale circolante nel sangue ed eliminalo talv olta nelle urine.

:!" Pa trick Mauson dimostra i rapporti eziologici tra l' e· mato -chiluria e le linja n giectasie inguino- scrotali, in dipendenza della filaria esistente nel Banckroft trova la filaria adu lta nell'uomo.

4• Si studia da parecchi l'evoluzione della filaria negli animaii, i sintom i del suo sviluppo nell'uomo, ed i pr ocessi per scopri t·ue gli embrioni nel sangue.

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Mauson troYò ad chò uno dei mezzi di di ffusione -:ono le zanzare, le femmine sole, che succhiano col sangue degli individui affetti le filarie e a d orre le uova ed a mor1re ne gli stagm dove le gwvam ep . . filarie divenute sessuale sfuggono dai loro cadaver•, vtvono ualche tempo nelr acqua e ripassano in seguito nel tubo di un altro ospite coll' acqua bevuta.

'i.a distt•ibuzione della filaria é estesissima, si diffonde e fu seg-nalata in tutti i paesi cAldi, fino ai 35 o 40 gradi di la titudine no rd e sud, tanto che devesi sospettare la filariosi O!tni qualvolla ci si trova in presenza. di di na tura mal e determinata su malatt provement1 da cltmt tropicali; e d i> indubHato che più essa sarà studiata e cono· s ciuta. e più la si constatera frequentemente. L' uomo ed il cane sono il suo te rreno di predilez!one tra gli animali. In alcune rep:ioni se ne riscontr·ano diverse var ietà. se nei noski climi la malattia non si diffonde ciò è dovuto, s enza alcun dub bio, alla bassa temperatura dell'acqua, dura nte la più gran parte dell' anno; ma ciò nonostante t' au· tore co nstatò che su 26 ufficiali o funzionari coloniali entra li in un anno all' ospedule militare ùi Val ·de-Gritce, quattro. ,·aie a dirè il 15,6 per cento erano affetti da tìlar·iosi, e deducendo poi ancora un qua rto di questi malati, che non ' . avevano ancora soggjornato nelle colome o solo per un tem po e trascu rabile, giunge alla <'Onclusione che un quarto c irca della utorbidit.a gene rale del personale coloniale deve t·iferi r st a questa causa, poco conosciuta au· cora in Francia poiché l'autore confessa d' averla solo riconosciuta la p rima volta durante l' operazione per cura ra· di<'ale di un'ernia che non e sisteva, ma era costituita unicamente dai linfalici dilatati.

Prese ntate con esattezza di particolari parecchie storie di casi osservati, coi relativi esami del sangue e delle urine, l'autore si diffonde am piamente sulla e voluzione e patngenest della malattia. - Le nozioni generali sull'evoluzione della filaria sono tuttora assai incomplete: si presume che penetri nel nostro organismo per le vie digestive, ma ciò non è ancora dimostrato: solo si sa che il suo ingresso é inavvertito: dove va a collocarsi? Fu trovata nell'esofago, in un linfoma scrotale, nei linfatici dilatati, nel cuO!'e sin istt·o e nelle grosse vene : ha dunque sed.e variabile, è nomade; forse delle specie a sede fissa penetrano in copia nei tessuti che occuperanno: gli embrioni, invece, si riscontrano nel sangue: si ignora il tempo necessario per l'evoluzione di una filaria, come pure se possa riprodursi sullo stesso organismo senza emigrare; é suppo nibile per arialogja che ciò non avvenga.

Questione interessante è quella di sapere cosa succede degli embrioni di filaria che non riescono ad emigrare. Myers opina che muoiano e vengano riassorbiti nella massa sanguigna; la nascita avverrebbe ogni giorno dal tramonto a mezzanotte, e gli ultimi embrioni peri.t·ebbero al levar del sole; opinione che non regge alla critica dei fatti.

L'autore ammette invece l'opinione che questi passino nel tessuto cellulare dove muoiono, e dove il sistema linfatico assorbe i loro residui.

Il periodo d'incubazione sembra possa essere di due anr,i, senza che però se ne conosca il limite minimo, nè il massimo, e non dà luogo ad alcun fenomeno o disturbo: in un secondo periodo compaiono delle tumefazioni linfatiche o cellulari a sede varia, assai più frequente di tutte quella al testicolo, che interessa tutto l'apparato testicolare, formando una massa aura, elastica, senza nodi induriti, e irregolarmente ovale: il testicolo conserva le sue propr ietà fisiologiche:- il cordone è leggiermente aumentato di volume. Queste lesioni si producono più o men0 rapidamente con o senza febbre: si accentuano spesso con accessi dolorosi e febbrili che possono ripetersi più volte, con intervalli di riposo.

In un terzo periodo compaiono cisti linfatiche alla superficie del testicolo, percettibili come piccolè masse sessili o peduncolate, più molli ed elastiche del parenchima circostante.

In pari tempo si accentua la dilatazione del cordone, c he, partendo appena al di sopra del testicolo, può giungere lentamente fino al canale inguinale, pure ad accessi, a spinte successive, che può in dati casi simulare un'ernia, un idro-

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cele acuto, un' orchitt>, e può talora raggiungere un volume enorme: allora è quasi sempre bilaterale e rimonta fino all'ilo del tene.

vengono in seguito per le dilatazioni dei ganglii inguinali, che potrebbero simulare un' ernia crurale o delle adeniti semplici, ma sono indolenti e parzialmente riducibili, però hanno come le varici testicolari delle riacutizzazioni ad intervalli, sempre progressive esse pure.

LPsioni assai più rare sono l'elefantiasi degli inferiori 0 dello scrvto, le ulceri delle gambe, le varici linfatiche cutanee, le lesioni oculari ed infine una serie di affezioni interne ematuria fino a pseudo febbri intermittenti.

Un quarto periodo, che può anche sostituire il terzo, o confondervisi, presenta come fatto caratteristico la chiluria ed i flemmoni od inflammazioni, suppurative o no, delle varie siero se .

Le urine chilose non contengono filarie se non contengono sangue; si producono solo al mattino, restando chiare le urine del giorno; e non compariscono che in individui portanti dilatazioni allo scroto ed agli inguini. La chiluria é però mollo rara.

La patogenia della filariosi dovrebbe esser facilé a stabilirsi, eo:sendo l'agente provocatore di . grandi dimensioni e poco o settico, tutta via sono ·numerose le opinioni e le ipotesi degli autòri. Secondo alcuni, le dilatazioni linfatiche sono prqdotte dalle filar ie adulte che vi sÒggiornano nei vasi ·e nei ganglii, e li ostruiscono colla loro presenza e coi loro pr'odotti . Secondo altri, le filarie abitano i vasi sanguigni, ma gli embrioni passano nei linfatici durante il giorno ed irr·itano i ganglli, attraversandoli ogni se-ra per ritornare nel sangue .

L'autore crede che le filarie normalmente abitino i grossi vasi sanguigni, producono uova giornalmente dal cader del sole a mezzanotte: gli embrioni o liberi ò liberalisi prontamente dalla loro capsula compaiono nei vasi sanguigni, e cercando istintivamente una via verso l'esterno, . si spingono il più possibile nei capillari perìfericì, da cui possono penetrare nella tromba delle zaozar.e, e pos..

sono produrre l'ematuria, ma la massima parte passano nel tessuto cellulare, nelle sierose o nei linfatici ove muoiono, vi si decompongono in mo do ra pido ed asettico, e.i i loro elementi sono ripr·esi dalla linfa come gli altri detriti. organici.

Per quanto tali cot•pi degli embrioni siano amicrobici, essi però delle proprietà leggiermente piretogene che si traducono in pseudo·febbri intermittenti, od in infiammazioni locali.ad accessi, a recrudescenze successive, localizzate specialmente nei vasi o sanguigni o, particolarmente, linfatici. ·

Sin!omatologia e diagnostico. - Esame specialmente dei sintomi chirurgici della malattia:

1 Varici linfatiche che interessano tanto i ganglii che i tronchi o le r eti linfatiche, assumono g rande estensione ed invadono tutto il sistema di una regione: sede prediletta è il testiccl o : in Australia sono fN•quenti al!a faccia. D'or,.. dinario indolenti, con recrudescen ze sub-infìammatorie ad accessi, con tegumenti integri, a !'\viluppo lento, conservando -la funzion&lità dell'organo, a carattere benigno.

Esse possono invadere diversi punti perfino nelle sier·ose vicine ed allora gli spandimenti sono o affatto chiari o lat- ' . tescenti: nel primo caso potra talora utilizzarsi pel diagnostico la trasparenza delle parti La puntura colla siringa dt Pravaz,. temuta dapprima siccome. po.ssibile causa di linforragia fu spesso praticata dagli inglesi senza inconvenienti.

2• Ganftlii inguinali: tumori semimolli, tanto più molli quanto più voluminosi, simulanti le ernie, riducentisi sempre lentamente e incomple.tamente, non danno mai strozzamento vero.

3) Manifestazione contestata e contestabile della fìla r iosi é l'elefantiasi: ipertrofia cronica delle varie regioni, delle membra e sovrattutto degli organi genitali. Essa al certo delle cause molto varie, ma tra queste vi é pure la tìlariosi. Occorre distinguere completamente le tumefazioni linfaliche intrascrotali con tegumenli integri, sintomo abituale della filariosi, dalla vera elefantiasi dello scroto che non- ne è prodotta che in certi casi.

11 diagnostico delle lesioni filariche offre spe.sso gravi dif· Ità dal punto di vista anatomico. Nella regroae scrotale fiCO • l l' . l .•;. d l . d. t"n<rue dalla tubercolosi del tesltco o per rn egrt.... eSI IS l o . . . . , ·d·3·1mo la consistenza uniforme e la tunz10nahlà conl epl l ' . d va la delr ot'!l:ano. La d ilatazione del cordone SI 1stmgue idrocele per la sua . aolare e tensione mmore. È ptu la dtlrre,., . . è 1 stinzione dalr ernia eptplo1ca :· questa . ptu r ego are, a peduncolo r>iù duro con atrofia del testiCOlo; e . soprattutt.o è · mentre le oseudo-ernie s ono spesso multrple o blla- umca, . . . terali. J1 d iagnostico dt chiluria fi la r 1ca s1 farà di ogui altra causa, tum or e renale, tubercolosr; se le urme sono anche ema tiche, il loro esame é . ga th·o. La bilharzia o distoma ematobw da assru pm dt ne · · r frequente modificazioni nelle urine; .ma queste st ematiche fin dal principio della malatlta, dànno una ctsltte dolorosa, e contengono nel numerose uoya.

A confe rmare la diagnosi occorrerà sempre l' esame del sangue per constatarvi la presenza degli embrioni: si dora n no cercare le filarie il giorno e durante la notte : ricono:were con esattezza i caratteri e le dimensioni degli embrioni riscontrati. ·

La ricerca è facile; basta prendere il sangue occorrente alle numerose preparazioni dalla puutura di un dito colle solite norme e cautele antisettiche: la vivacità degli embrioni 1r fa :::coprire con' fa cilità quando esistono: si agitano ass.ai, ma non si spostano. La sola difficoltà in tali ricerche è la rarità loro: la puntura colr ago agisce da richiamo come quella delle. zanzare. quindi spesso le ultime preparazioni 11 e contengono di più. Occorre ricordare e_he il numero degli embrioQi in circolazione aumenta dal tramouto alla mezzanotte invariabil mente.

Si può praticare, colle debite cautele anehe l' esame della linfa estratta direttamente per puntura sottocutanea dalle varici li nfatiche: occorre allora agire rapidamente in causa della rapida coagulazione del liquido. . .

Gli embrioni non resistono alla lenta disseccaztooo de1 preparati: così pure il freddo agisce pronta mente su di loro e li rende immobili. E!"si sono trasparenti e di forma anguillulare regolare con una estremità cefalicn smussa, ed una caudale molto affilata: l'estremità cefalica cambia leggiermente di forma pei movimenti della sostanza fondamentale nella guaina: verso la metà della lunghezza si scorgono tìne granulazioni indicanti il posto della futura cavità centrale. Le loro dimensioni sono da 270 a 340 micromillimetri, ossia da un terzo ad un quarto di millimetro di lunghezza, e 8 a 12 micromillimelri di diametro.· dilatazioni linfatiche furono ten!ali mezzi interni e topici esterni SYariati, ma sempre senza risultato: essendo lesioni che tendono ad ag-gravar::>i e progredire; l'intervento chiru rgico può essere indicato: i• nei casi di infiammazione;

Le filarie adulte hanno da 6 a 15 centimetri di lunghezza e l'aspetto di un fine filo bianco.

Mauson descrive due nuove specie differenti osservate al Cong0: in una, l' embrione molto analogo a quella comune si trova nel sangue di giorno e ne é assente la notte: quello della seconda è due volte più piccolo, a coda tronca nettamente, a testa cangi ante, e lo si trova di notte e di giorno . . , Il trattamento. - L'indicazione capitale, come in tutte le infezioni bacillari consisterebbe nelr uccidere il pat·assita senza danneggiare l'ospite che lo porta: ma se ciò fosse anche possibile non sarebbe pratica bile collR filaria, la quale morta può produrre ascessi od anche emboli in punti vitali del cervello: occorre avere viste più modeste. Le indicazioni sintomatiche si riferiscono alr ema t0-chilur·ia, alle dilatazioni linfatiche ed a gli ascessi oJ a ccidenti analoghi, quali l' idrocele chiloso.

Per la chiluria fu impiegato il timo! dal chirurgo mag-giore inglese La wrie con vantaggio a 5 cent. ogni 4 o re in due periodi di 15 giorni con un intervallo di un mese, e da Roy l'acido benzoico a gr. 1, 50 al gior no in tre volte: ma le osser vazioni sono troppo limitate ed iusufficienti per dimostrarlo.

2• nei casi che esse raggiungano un volume ecces:;;ivo; 3• nei casi di dolori provocati dallo sliramenlo che esse determi- primo caso il ripo::>o e gli antiflogistici rispondono bene; :;;e si >"tabilisce la suppurazione, si agirà come in resenza di suppurazione di qualsiasi altra natura. p Nel secondo caso nelle dilatazioni inguinali, essendovi un disturbo minimo, devesi astenere da qualsiasi intervento: io presenza del linfoscro to occorre non cadere nell' errore di applicare un ciuto erniario che riesce non solo inutil e, ma dAnnoso: si proceder& all"ablazione quando il disturbo occa sionato sia grave e l'età e la costituzione del paziente ne dieno l'indicazione, tenendo conto della benignità di questa operazione oramai dimostrata dai risultati statistici: l'intervento per un varicocele linfatieo non è grave che per un varicocele venoso.

Non sono finora segnalati casi di recidiva dopo l'operazion e: pare quindi probabile che le filarie, disturba te nella corrente sanguigna troppo rapida. ven:;rano nella loro età avanzata Ad innicchiarsi nello scroto: sarebbe la loro ultima tappa, ed il termine della loro e'-istenza. come tende a dimostrarlo la frequenza degli ascessi scrotali nei filarici.

La gravità degli ascessi dipende dalla loro sede: allorcbè si é formato del pus, bisogna evacuarlo senza esitazione. e ricercar,·i i detriti delle filarie. normalmente guariscono, talor11 la setticemia produce la morte.

Nei oas1 di vera elefantiasi del pene e dello scroto, Osf(ood raccoman da di operare mediante compressione elastica e legatura circolare, ·dissezione e resezione della cute affetta, e coprimento delle parti colla plastica di lembi circostanti, emostasi e sutura.

Il trattamento protìlattico si riassume nel non bere che acq ua filtrata o bollita: le larve furono trovate nell' acqua pota!>i !e; ma d'altra parLe in China non si beve quasi acqua non bollila o nel the od in altre bevande aromatizzale, e la malattia vi è assai frequente tanto negli indigeni che tra gli europei, che non bevono <'he acque minerali venute dall' Eur1,pa: vi deve esser dunque un altro veicolo: insa !ata, vegetali crudi, che devono perciò essere proscritti.

Il lavor·o si termina colle seguenti proposizioni in forma di conclusioni: t• La jllariosi è una affezione parassitaria asettica;

2• Essa é dovuta alla presenza nell'economia della filar ia sanguints lwminis;

3' Es$a é frèqueote nelle colonie francesi, compresa la Nuova-Caledonia, ove finora non era stata segnalata ;

4' Si manifesta il più spesso colla dil atazione dei e tronchi linfatici òell' ing uine e del cordone spermatico;

5' La patogenia degli accidenti filarici esterni, sembra dovuta all'azione it·ritativa delle filarie e loro embrioni, nomadi, sul sistema liofatico;

6• Il diagnosti co delle lesioni tìlariche é possibile s ui semplici dati clinici, ma deve conferm arsi colla ricerca degli embrioni nel sangue;

7• Il trattamento interno della filariosi rimane senza risultato; s• Le cure palliative sono poco raccomandabili; r esportazione delle parli ipertrotìzzate è indicata nei di notevole distur bo; v'è un altro fenomeno che l rwin chiama la birintomuscolo-viscerale, e che consiste nel vomito che si desta pel disturbo meccanico de' visceri per azione m uscolare incoo rdinata, risultante da un'anormale impressione che prova il labirinto. I movimenti violenti e com plicati di una nave in burrasca scuotono le intestina, l'endolinfa segue i movimentr del capo, urta contro un ostacolo, un'erronea imprèssione è trasportata al sensorio, ne segue un movimento riflesso addominale egualmente erroneo, alla fine d.i movimento ùiseendente del corpo le intesti na si rigoniiano e stirano i ligamenti, i vasi addo minali si sovraccaricano di sangue, e ne s egue quel vo mito violento che tien dietro all'azione degli emetici, e che è egualmente formato dagli anodini e da i sedativi, com e da una st1·etta fasciatur a ad dominale .

9' L'intervento chit·urgico è benigno nei filarici; esso sembra sovente che soddisfaccia all'indicazione causale, permettendo di espo rtare le filarie adulte, vive o morte, coi tessuti sede di ascessi o ipertrofizzati.

La causa del mal di mare. - CHARLES NORTON B ARLEY - (The Boston Medical and SurgicalJournal, apr. 1892).

P lutarco diceva che il mal di mare era prodollo dall'odore dell'acqua sa lata, e molte teorie sorte dopo di lui , non sono state più soddisfacenti, ma prima di esporre le più a ccette , l'autore distingue il m al di mare genuino, che è realmente prodotto dall'azione meccanica del navigare, dal soggettivo che è prodotto dall'impressione morale, e che forma la disposizione al vero mal di mare.

Il nostro co r po é dotato di un senso speciale che determina la posizione della testa sullo spazio, e regola il meccanismo pel quale s i mantiene l'equilibrio.

La sede principale di questo senso è nei canali semtctrolari dell'orecchio interno, e Ferrier, tagliando il canale a d un piccione, lo vide cadere indietro, mentre taliando il canale orizzontale l'animale gi rava in un piano !rizzontale. L'irritazione dei canali semicircolari nell'uomo -è seguita da perdite d'equilibrio e da vomito, e la perdita d'equilibrio avviene cadendo in avanti, in dietro, o con movimento dt oscillazione.

L'endolinfa sPgue i movimenti del capo in quei canali che banno il piano corrispo ndente quasi alla di rezione del movimento, e quando il movimento cangia repentinamente per l'oscillazione deìla na ve, o per un nuovo Cìotto che la sbalza ;n altro punto, l'endolinfa continua a muo,·ersi sulla sua dir ezione primitiva, tìnchè non è arrestata dall'attrito, ciò che produce una indebita pressione in una o più ampolle, onde il sensorio riceve una stra na impressione, rlalla quale nasce l'incoordinazione e la vertigine. Gli otoliti dell'endolinfa sono sbalzati contr o i fil amenti nervosi che fronteggiano i canali, e l'irritazione che ne consegue si traduce con la vertigine e col vomito .

En-i un grado più leggiero di mal di mare, causa to pr obabilmente dal di guazzam ento del cibo nello stomaco, che ne irrita i nervi come farebbe l'emetico, che si verifica 'l ua ndo si naviga su piccoli legni, e !';i allevia col vomito.

Che il mal di mare possa essere indipendente dall'impressione visual e, rileva dal faLto che i ciechi non vanno esenti; ma senza dubbio, la >ista corne gli altri sensi, il gusto, rodorato, possono in certi casi, s t imulati incongruamente, predisporre al mal di mare.

È stato asserito da che l'immaginazione avesse una gran parte nella patogenesi di questo male, tanto che egli b ritenne d'origine mentale; Wollaston pensò che durante un a tempes ta il sangue andasse in su ed in giù com e il mercurio di un barometro, e ch e ne risullasse una cong estione meccan ica del cervello; Sto cker atlribyi il mal di mare ad un parziale vuoto de' polmoni , Naylor ad uno spasmo de' capillari.

Mettendosi a g iacere con la testa bassa e le gambe sollevate, si prova qualche sollievo, perché le ampolle de' canali semicircolari sono nell e loro estremi ta anteriori, quindi in posizione supina; l'endolinfa e gli otoliti restano nella parte posteriol'e de' canali, che è me no sensibile. Xella vertigine del Menière a b biamo il r ovescio del mal di mare perc hé l'irrita zione de' canali p roduce movimenti insoliti del cor po, e ne consegue il vomito.

James. in coofP-rma della teoria labirintica , asserisce che i sordomu ti ne' quali sono alterali i cana li semictrcolari sono insuscettibili di vertigine, e non soffrono mal di mare: Egli, traversando il canale della Manica , prevenne il mal di mare procurandosi una contro-irritazione de' cana li semicircolari.

Nessuna delle teorie esposte spiega come mai molti in div idui non soffrano mai sul mare, ma a parte la costituzione individual e, l'autore dice di non aver conosciuto persona di una tal quale sensibilità, che, andando per mare la prima volta, non abbia risentito qualche distu r b o. In seguito i muscoli addominali prendono cura di se stessi senza l'intervento della volontà, ed il travaglio passa, perché s'Impara a camminar e sul bordo della nave senza soffr ire, come i funamboli impara no a ca mminare sulla fune senza verti aine ·

Medica 933

l'abitudine insegna a t r ascurar le fallaci imp r ession i trasmesse al s:enso rio dai can1tli semicircolari, ed a conservare l'equilibrio malgrado le oscillazioni della nave, talché i marinai di professione , tornando da un lungo via ggio quando sceudon o a tPrra, camminano per delle ore barcollando, anche quando non so no ubbriacbi.

J. - Un caso di anopsla a quadrante , oon emiplegia di s enso e di moto . - (The Boston M edical and Sur{Jical Jou rn al, febbrai o 1892).

Un giovane otto anni o r sono, cadde s ul ghiaccio battendo !!uila tempia sinistra, e r im ase privo di sensi per due settimane. segui una cefalalgia che durò molto, non locaiizzata nPlle vicinanze della contusione, ma diffusa specialmente alla regione frontale. Due an ni fa, mentre si bagnava ebbe una strana sensazione, r imase per qualche tempo privo di coscienza, e divenne emiplegico dal lato destro.

L'emiplegia du rò due settimane, poi si dissipò, e con essa SC{)mparve il do lo r di capo chP. R iprese le sue ordinarie occupazioni, fincb è nell'aprile delranno scorso dtvenne di n uovo e mi pl egico a destra, ed alla fine di febbraio richiese il soccorso d ell'autore .

Era alquanto migliora to dell'emipl egia , e l'esame fisico moslra,·a completa emianestesia. in modo da non avvertire a destra le differenze di te m peratura; il senso della posizione era anche abolito, g iacché l'infermo ad occhi chiusi non distingueva in che m odo fo ssero disposte le d ita della sua mano, del piede, la mano ed il piede stesso. Egualmente abolito era il senso del tatto.

Il cam!Jo vis:ivo era abolito sul quadran te inferiore destro cosa ben singolare, perché qu ando l'emianopsia è dovuta lesione della <·apsula inter na n elle vicinanze del ta lamo ottico , v"é pure emiplegia s ensoria come io questo caso ma emianopsia completa, mentre qui l'em ian opsia . Jl .solo quad r ante inferiore destro, ed era eguale in ambo gh occhi.

Proba bilmente, la lesione iniziatasi con la prima caduta.

s-ul ghiaccio, dev'es s ere stata seguita da rammollimenti in diversi punti del cervello. Il dotto r Seguin considera il cuneocome probabile centro della visione, e riporta un caso di Hu n sul quale la lesione occupava la porzione inferiore del cuneo, e l'infermo mostrava in vita a quadrante. Se la stessa lesione in questo caso ha prodotto questa speci& d'anopsia e l'emianestesia, ciò indica che l'irradiazione del nervo oUico nel cervello dev'essere divisibile in due particome è il cuneo.

L'emiplegia no n era molto gra ve, perchè l'infermo poteva a fa ti ca aprir la mano ; ad occh i chiusi i movune n li della mano eran o atassici, la piega naso-labia le era meno pro · nunciata a dest ra che a sinistra , coso. anche perchè le fibre del facciale scorrono all'infuori della capsula interna. Il cuore era sano.

G EoRGE SEARs . - L 'etiologia della pleurite acuta easudativa . - ( T he Boston Med ical an d Surg ica l Journal. febbraio 1892).

La signo r a l. M. di 36 anni, senza precedenti di famiglia. nel maggio 1890 ebbe una pleurite con copioso e ssudato sieroso pel quale si fec ero d ue aspirazioni . Essa hove mes i innanz i aveva assistito una sorella tisica, ed era stata presa da una tosse che aveva sempre trascurato. Gua r ì daJla pleurite, ma m orì tisica un a nn o dopo.

M. H. di 21 anno sulla primavera dell'88 ebbe una pleurite che richiese la toracentesi, guarì , e nel settembre dell'anno s egut>nte aveva un in du r imento tubercolare di ambo gl i apici polmonari.

M. B. di 21 anno , senza precedenti in famigli a, entrò all'ospedale del Massachus ett nel giugno del 1876 per un idrotorace che riempiva il lato sinistro ; ne usci g uarito, ritor·nò al lavoro sei s ettimane dopo, e sei anni dopo mori di tubercolosi.

S. V. di 15 anni entrò a ll'ospedale nel 1885 con un mediocre essudato a sinistra ; nell'inverno ante cedente a veva sofferto un'altra pleurite; dopo tre mesi usci guarito e 4 anni

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dopo morì di consunzione in California dov'era stato mandato per salute.

Anna L. di 22 anni entt•ò all'ospedale nel 1890. T re anni prima aveva sofferto una pleurite essudativa per la qual e si era eseguita l'aspirazione. Al suo entrarfl mostrava segni ben chiar·i di lisi polmonare, ed un'ascite probabilmente tubercolare, prrò dopo cinque !'<ettimane era lalmenle migliorata che usci dall'ospedale, ma di lì a sei mesi rientrò con polmonar e ava nzata , e molti bacilli negli sputi.

L'autore ha scelto questi cinque casi come ti pici, fra i rnoll t occorsi nell'ospedale generale del Massacbussett, nei quali la pleurite, roanifestatasi in indivi sani e senza precedenti di famiglia, fu prima s ef!uita da t·elativa guarigione, e più tardi dallo sviluppo dE'Ila tubercol. si.

In questi casi manca la prova del bacillo trovato nel siero estratto, o l'esperim e nto d'ino culazione sugli animali, ma se si può dimostrare che nel maggi or numero dei casi la morte per tubercolosi avviene in pr opo rzione maggiore di quella che comunemente si suppone, si farà palese la connessione genetica fra la pleurite e la tubercolosi, e si avra un maggior grado di probabilità dell'origine tubercola re dalla pleurite.

L'au tore raccogliendo le statistiche pubblicate con tale concetto, fA vedere la gran disparità d'opinioni dei vari scrittori. Infatti Blakiston r ipor ta 53 casi di guariti e ri masti in buona salute per molli anni; Austin Flinl47 casi con soli 3 seguiti da tubercolosi; dei 21 ri portati da Bramwell, tre soli moriron o tisici; Corivand conta 4 morti di tubercolosi su 27 guariti di pleurite; mentre dall'altro canto si legge che Bowditch dal 1849 al 1879 ba avuto 32 tisici su 90 pleuriti, Barr di ';)7 pleuritici ne ha perduti 21 per tubercolosi, Bòcher ne ha perd uti 32 su 44, Fiedle r ha ottenuto su 112 pleuritici cura ti con la toracentesi 21 guariti appena, 25 morti di tisi poco dopo, e 66 morti di tubercolosi in epoche più lontane.

Constan e Dubrulle per la loro esperienza nell'esercito affermano che un soldato il quale abbia sofferto di pleurite non sia piu idoneo al servizio militare, e che la maggior parte dei riformati per tale malattia muore piu tardi di zione mentre Blancher pada di un'epidemia di pleuriti senza un caso di tubercolosi. W eslbrook, Vickery ed altri riportarono casi di pleuriti ::;eguiti da lisi, e nella moderna letteratura si rivela una tendenza sempre crescente ad attribuire al bacillo della tubercolosi una grande importanza sulla genesi della pleurite essudativa; or siccome il pendolo delle opinioni mediche ha una proverbiale lunghezza di oscillazioni, si può dubitare che in questo momento non tenti a scorrer troppo in questa direzione. i.a frequente concomitanza della pleurite e della polmonite, del reumatismo, del morbillo ed altre malattie infettive, fa sorgere il dubbio che la cosi detta pleurite idiopatica non sia dovuta alle stesse cause producenti la malattia principale, e questo Jubbio si cambta iu una quasi certezza quand(? si trova il pneumococco nelle pleuriti che non complicano la polmonite, e quando si ved{lno i buoni effetti del salicilat.o di soda, i quali mostrano che l'essudato pleurico non é che una manifestazione locale del reumàtismo .

Da ciascuna serie dei casi riportati nelle statistiche precedenti, bisogna dedurr·e un certo numero di pleuriti in seguito alle quali la tubercolosi può esset·si sviluppata senza alcun nesso di causalità, e si sarebbe sviluppata anche - senza la precedenza della pleurite, mentre d'altra par te una tubercolosi latente dei gangli linfatici bronchiali, può facirmente manifestarsi dopo lo svolgimento di un processo f!:enerale come il reumatismo ed il morbillo, e la pleurite reumatica, come è stato recentemente asserito da Loomis e Northrup.

Di 91 autopsie di tubercolosi raccolte da quest'ultimo, in 88 la :esione primitival era situata nelle glandole bronchiali e nei polmoni non si riscontrava che una Ieggiera in 13 morti d'infezione tubercolare acuta, le sole " glandole erano _tubercolizza te.

Loomis inoculò dei conigli col di 30 glandole bronchiali di adulti che erano morti di pleurite, ed in i3 trovò dei bacilli, quantunque nei morti non vi fosse traccia di tubercolosi, e concluse che durante una pleurite acuta, i bacilli late nti nelle glandole possono esser messi in circolazione, e produrre la tisi; onde avviene talvolta che dopo ìl riassor·birnento di un e ssudato pleurico si sviluppi una tubercolosi miliare tal'altra che i bacilli sloggiati dalle gland ole per un processo febbrHe acuto qualsiasi, comincino il loro sordo lavorio nei polmoni, senza dar segni di malattia che tardivamente.

Io conclusione si può dire che un gran numero di pleuriti essudative apparentemente idiopatiche è seguito da tisi polmonare. In una parte di esse la pleurite é d'origine tubercolare e ne è la primitiva manifestazione come l'emottisi è il primo sintomo e non la cagione della tuber·colosi; in un'altra parte dopo la quale l'infermo rèsta con un permanente benessere, la tubercolosi può esser rimasta localizzata nelle glan dole. In un'altra serie di pleuriti i bacilli preesistenti uelle glandole possono esser messi in circolazione e produrre una tubercolosi generale.

Ad ogni modo, .nella convalescenza delle pleuriti, non bisogn a perder di vista il pericolo della tubercolosi, e bisogna ricostituire 'le forze dell'infermo, bisogna e saminar frequentemente i polmoni e lo sputo, ed avere per il malato tutte le possibili cure igieniche.

Di un fenomeno percettibile al senso, segno c1l sioura diagnosi lnoubaztone del -..atuolo. - Nola del dottor MARIANO - (Gauetta degli ospitali, N. 76, anno XII).

L'autore asserisce che, entrando per la visita nella camera d'un ammalato, che incuba il va iuolo, dopo 5-6 minuti egli ha sempre percepito sulla faccia un senso di incomodo prurito, che più si fa sentire alla fronte e al mento. Tale sensazione durerebbe circa mezz'ora, ma svanisce prima, se si sotTrega la parte che prude con fazzoletto, meglio poi se questo sia stato spruzzato con aceto radicale.

Questo .fenomeno sarebbe più sensibile nello stato latente dell'esantema, e alla delle pustole. Né attribuire ciò ad una idea preconcetta in tempo di epidemia

Medica 939

poichè in casi isolati di Yaiuolo co mparsi in tempi ed in luoghi, nei <ruali t'Ile malattia pr ima non esisteva, dice di avere avvertito sempre questo fenomeno, che egh r itiene pe 1·ciò come segno di sicura diagnosi dell'incubazione del ''aiuolo.

G.

Delle nevr&lgle ren&U. - FELIX LEGUEU - (Journal de et de Chirurgie, aprile 1892).

L'esistenza delle nenalgie renali é stata messa in du bbio da alcuni autori, i quali hanno ammesso che questa a ffezione fosse sempre sotto la dipendenza di calcoli renali sconosciuti. In una importante monografia su questo argom ento, il dottor F . Legucu stabilisce che, quantunque r a ra, ques ta nevralgia esiste realmente con una sin tomatologia che perme tte, in certi casi, di farne la diagnosi d iffe r enziale col calcolo del rene. Un'osserva zione raccolta n el rivar to del prof Guyon é stata il punto di partenza di questo laVOI'O; in questo caso, l'esplorazione del rene cçH' incision e dimostrò che quest'organo non conteneva a:cun eglcolo.

Dal punto di vista e z iologico, si possono dividere le nevralgie r enali in due classi, secondo che si pr oducono senza lesione alcuna, o che invece sono la manifestaziooe a distan za e riflessa dell'alterazione di un organo più u meno lontano.

Nel primo caso esse sono idiopa tiche; nel secondo son o s in tomgtiche .

Le nevralgie idiopatiche, le più rare, possono esser e sotto la dipendenza del nervosismo, dell'isterismo, della malaria stessa, come è stato di m ostrato dall'efficacia della cura col chinino, e forse anche del reumatismo e della gotta. A nche il traumatismo agisce in qualche caso come causa deter· minante.

Le nev r algie sintomatiche sono causale da le:;ioni del s i· stema nervoso, dell'apparato orinario e delle parti vicine.

Nelle p r ime fa duopo porre l'atassia locomotrice, la q uale può produrre la nevralgia del ì'ene nella stessa guisa delle altre visceralgie che si notano nell'in izio di questa malattia.

In un caso osservato da P éan fu esporta to il rene supposto calcoloso; la tabe non venne con ferma ta che posterio r men te.

Le affezioni della vescica possono anche ripercuotersi sul rene: tali sono specialmente i calcoli vescicali, i quali, senza produrre alcun di sturbo da parte della vescica. possono non determinare che la ueua lgia renate. Lo stesso dicasi di affezioni della pr ostata, della ma lattia di uno dei reni che si riflette gul vicino, dei distu r bi della secrezione orinaria , come rossaluria. la lituria ed anche la fosfatu r ia.

Infi ne, le>:ioni vicine, come l'ulcera del duodeno, le lesioni della colonna ver tebrale, un aneu r isma dell'arteria mesenterica o dell'aorta possono determina r e la nevralgia renate.

Si ,•erle quindi che l'eziologia della nevralgia renAie é mollo "ariabile .

Quanto alla sua sintomatologia , essa si riassume nelle cr isi, che rammentano sotto tutti i punti di vista la colica nefritica d'origin e calcolosa. Il dolore, che è il più spesso brusco, parte dall' ipocoodrio e si irradia verso l'ombeli co, la regione inguinal e, la spalla e la cosc1a corrispondente. Il testicolo è rat tr alto, talvolta è pure la sede di un dolore atroce. I vomiti sono fr equen ti, il bisogno di orinare è contim1n, l'orina è r ossa o ematurica; vi ha oliguria, tah•olta a nuria. La durala della crisi é variabile, da una o pitl ore ; il 1lolore può anche du rare a lcuni f!"iorni, anche una settimana, con remissioni talmente deboli che esso si può ritener e pressoché contin uo.

An che la freque nza varia molto; alcuni malati sono col· piti poche volte in una ann a ta , altri una o due vo lte per settimana.

Infine, il dolore può essere qua si continuo, senza cr isi bene pronunciate .

Que!'te nevr algie hanno un'evoluzione variabile. Alcune guariscono spon taneamente o !'Otto l'influ enza di un trattamento medico. Altre, specialmente quando si tratta di sog· getti nervosi, conducono il malato alla mortìnoma nia o alle .operazioni chirurgiche, come la nefrectomia.

Le analogie della nevralgia renale con la colica nefr itlca d'o r igine calcolosa sono così complete che la diagnosi dif

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ferenziale è difficilissima. In resltà, due car·atleri soltanto permettono di precisarle ed anct)ra non si riscontrano sempre con la nettezza necessari a : la natura del dolore causato dai movimenti e la form a dell'ematuria. Nei casi di calcolo, infatti, il dolore provocato dai movimenti cessa col riposo, per ricomparire colla marcia, cogli esercizi, ecc. Nella nevralgia esso non presenta mai andamenti cosi positivi, caratteri così nettamente pr onunciati. !\ella stessa guisa l'ematuria che si pr oduce sempre coi medesimi movimenti e cessa col ri poso, è da sè sola carAtteristica del calcolo; nella nevralgia la comparsa del sangue nelle orine, s e essa avviene. non presenta quell' intermittenza cosi speciale e cosi nettamente pro,·ocata.

La cura medica é stata sufficiente, in un cer·to numero di casi citati da per produrre la l!uarigione; ma molti malati sono stati ed in alcuni è stata sufficiente l'esploraz ione diretta del r ene per guarire la nevralgia.

Le oauae dell'arterio - aolerosl e delle oardlopatle arteriose. - H. Ht;CH.\RD. - ( Arehioes Médicales Belues, febbraio 1892).

t• Cause in.fettioe . - Dagli studi fatti da molli auto r:i sulla influenza delle grandi febbri sul sistema cardio-vascolare, si può conchiudere che l'arlet>io- scle rosi e le cardiopatie arte rios A possono essere d'origine infettiva o microbica, che esse possono susseguire al vaiuolo, alla difterite, alla scarlattina, alla febbre tifoidea. ecc.

2" Cause diatesiche. - A fianco di questa arterio-sclerosi consecutiva ad un processo acuto, si deve porre quella che si stabilisce lentamente o che è cronica di primo acchito. Essa acccmpa!<oa sempre certe malattie generali e diatesiche : reumatismo, gotta, diabete, sifilide. Ma quest'eziologia non é abbastanza g en erale; devesi porre con essa l'arterio-sclerosi ereditaria, sia che l'er edità agisca per trasmissione indiretta a favorire la diatesi, sia che essa agisca djrettamente negli individui immuni da qualsiasi vizio dia· tesico. Il sistema nervoso ba in questi casi un'azione pre- ponderante, ma non è necessario quindi far inter"anire l'azione irritante sui vasi degli eccessi di pressione. è diat-esica, o ereditaria, 0 consecutiva ali Jperlensr.one artenosa, o prodotta da lesioni nervose. a• cause - Le cause tossiche comuni (tabacco malarta) .sono accettate e riconosciute da tutti. Ad esse b1.sogna aggruogere, l'alimentazione, che introduce nell'organt smo un gran numero di sostan ze tossiche come le ptomai oe, non eliminate dal filtro renale . Esse de;erminano nel sistema arterioso uno stato di spasmo più 0 meno permanente, produce rapidamente ipertensione e sue conseguenze. E specialmente l'alimentazione carnea ricca in azoto , che ciò produce. '

4• Cura p r ece ntioa. - È necessario sopprimere dall'alimentazione tutte le sostanze che contengono elementi tosun'alimentazione che contenga la mmor quantt là possrbrle di ptomaine.

Tosse - BAG!NSKI. - (Jou r nal de Médeeme et de Chirurgie, marzo 1892).

La to:se notturna periodica dei fanciulli è un accesso di tosse, vJolenta, particolare, che sopraggiunge bruscamente durante la notte senza causa apparente.

I fanciulli si svegliano dopo avere tossito più volte ansonnacchiosi; si drizzano sul loro letto, per lo più in e sono colti da un accesso di tosse convulsiva, v!olenta, che può durare da un quarto d'ora ad una mezzora ed. .. L'intensità dell'accesso diminuisce poco a poco, fanciUlli diventano più tranquilli e si t:iaddormenPmdomani essi si svegliano gai ed in buona salute. nulla si trova di ano r male nell'apparato resptrator·•o.

Si é so venti altl'ibuita tale tosse alla malaria. P e rò si osla tosse periodica notturna nei fanmess1 m condizioni che escludano l'idea di una infepa.lusLre.. È. più proba bile che in simili casi si tratti una rmo-farmg1te subacuta o cronica con secrezione mu- cosa e tumefazione della mucosa faringea, o di un bronchiale avente pet' risultato di esagerare la suscettibilità .dei nervi della mucosa alle irritazioni di qualsiasi natura. Si c.sservano tal volla catarri bronchiali che, durante il giorno, provocano violenti accessi di tosse, senza che sia trovare ·alrascolta,zione di questi fanciulli alcun segno d1 catarro ; neUa stessa guisa gli accessi di tosse notturna si car atterizzerebbero soltanto per il ratto che, durante il sonno, l'accumulo delle mucosità sulla mucosa faringea o bronchiale basta per provocare la tosse per via riflessa.

Sat·a quindi bene dirigere la cura in questo sens.o: u n. trattamento conveniente della mucosa farmgea e o} uso di espettoranti dolci sono sufficienti a vincere in breve tempo quest'affezione. Nei casi in si .dalla malaria, si somministrebb e 11 chmmo. Infine _ne1 vas1 .te-:naci si riescira ad arrestare _la tosse con p1ccole dos1 d1 morfina.

( Archioes médicales febbraio .1892)

Inoculando a conigli cullure attenuate di risipola, l'autore ha visto svilupparsi una malattia cronica, quale, per molli caratteri, si avvicina all'atrofia progressiva, quale si osserva ?ell'uomo.

Ea:li ha riscontrato che gli streptococchi dopo 8 o 10 distrutti; essi quindi sono scomparsi quando si pano le amiotrofie; la quale cosa ci porta ad queste alterazioni dipendono dai prodotti solub1h lasc1atl microrganismi.

Ad occhio nudo, la midolla pare sana. Sezionandola, corna anteriori non sembrano atrofiche; ma coll'esame · logico praticato sulle midolle tolte subito dopo la morte rileva che le cellule che esse contengono sono mente lese.

Da queste ricerche risulterebbe che con un virus minato si può produrre negli animali ·una mielite t ica, carattè rizzata, dal punto di vista anatomico, _ da

Medica 943

degenerazione delle cellule delle co1'na anteriori; dal punto di vista sintomatico dà un complesso di fenomeni paragonabile all'atrofia muscolare progressiva.

T111ite tubercolosa cronica. - LE BAYON. - (Journal de ·M édecine et de Chirurgie, aprile 1892).

La tifiite tube rcolosa ct·onica è un'affezione molto rara, ma meri ta di essere conosciuta perchè essa può simulare il cancro di quella regione.

1 sintomi di questa malattia si possono di videre in locali e generali. .

1 sintomi fisici consistono sopratutto nell'esistenza di un tumore riconoscibile alla palpazione, che fornisce la sensazione di un tumore della forma di un sanguinaccio, di volume variabile, soventi molto voluminoso, più o meno molle, pastoso, od al contrario duro, resistente, che risiede in .corriepondenza del cieco e r isale talvolta fino sul colon ascendente nell'ipocondrio. Questa massa, il più spesso molto nettamente delimitabile, è più o meno mobile (secondo che vi é gia, o no, formazione di ade renze peritoneali), quasi sempre dolorosa, sopratutto quando si deprime la regione o che si cerca di impr1mere ad essa massa movimenti in senso diverso.

Fra i sintomi funzionali, la diarrea è il principale Essa compare ordinariamente ad accessi, . con intervalli più o meno lunghi, due o tre giorni a qualche settimana, od alterna con una costipazione molto pronunciata. Le scariche sono quasi sempre liquide, più o meno abbondanti, striate di sangu e e di un odore infetto.

La febbre é molto irregolare, ordinariamente vespertina ed accompagnata da sudori notturni spesso abbondanti. Nello stesso tempo si riscontrano soventi fenomeni polmonari che possono mettere sulla via della diagnosi della tubercolosi.

L'evoluzion3 della malattia è variabile, seguendo preci.samente lo stato dei polmoni: se questi sono poco alterati, questo decorso potrà essere molto lento e la malaUia durare due a tre anni senza produrre ca chessia, mentre ciò accadr ebbe 1·er un cancro. E d è a ppunto con questa ultimll zione che si deve fare specialmente la diagnosi.

11 sintomo comune è il tumore, ma, nel cancro, le m asse neoplasiche sono ineguali, bitorzolute; nella forma di titlite in discorso la massa che si sente alla palpazione é più egua le, più dura, resistente, più lunga.

11 quadro clinico sopratutto é differente.

Kel caso di cancro , la costipazione é la regola; seguita da uno sgombro molto cara tter istico, so dopo un'ostruzione più o meno lunga sovente le prendono l'aspetto di melena o contengono detr iti

Nella tiflite tubercolosa cronica, la diarrea è al con la regola, una diarrea persistente od il più spesso so con piccole scariche alternanti con un po'd i s lipaz ione ; ma rr.ai sgombro. Le evacuazioni alvine li quide, sovenli chiare o striate di sangue; ma melena.

Nel cancro la febb r e non esiste gen eralmente, o, se esiste, non ha il caratte re etico che presenta quella del liftite tu bercolosa.

Nella tubercolosi, i piccoli aceessi .febbr ili, con """''"'"'""'""" zione vespertma, accom pa gna ti da su do ri nottu r ni, :.ono r egola.

La cachessia compare molto piÙ presto nel cancro, in si nota tal volta l'occlusione, ciò che non si·osserva nella bercolosi cecale.

Con la t ifl ite ordinaria la diagnosi può esser e molto ti cile.

N el caso di tifiite o rdi nar ia la f ebb r e si stabilisce in nerale molLo bruscamente, diventa talvolta rapidamente vissima, e persistent e.

N ella forma tubercolare cronica, al contrario, si dapprima un movimento febbrile ·leggiero, che può tuarsi, ma procede per accessi con remissione mattutina.

L!i dia rr ea si st.abilisce nella stessa guisa lentamen con accessi, s enza alternativa di costipazione ostinata e sgombro e senza che si osservi una occlusione · lfEDICA 94.5 nella forma tubercolosa cronica. La costipazione è soventi l'inizio e la causa della Litlite ordinaria; l'occlusione ili test inaie è stata talvolta segnal ata nel corso di quest'ultima affezione.

L'accumu lo di materie fe cali nel cieco può, alla palpazione, dare una sensazione di un tumore delineante più o meno esattamente quella pa rte del grosso intestino, ma il più spesso questo tumore è floscio, più o meno pastoso (come del resto tutta la r egione) ; esso pr esenta alternativamente aumento P diminuzione di volume e di regressione.

Nel caso di titlite tubercola r e cronica, al contrario, esso e più duro, resistente, sopratutto }isso, senza presentare mai fese regressi,·a.

Jnfine, per la diagnosi si dovrà pur tener conto dell'evoluzione dei sintomi e del decorso della ma lattia. lento e progressivo nella tubercolosi cecale cronica, il più spesso acuto e rapido ndla tiftite ordinaria.

Sulla taohicardia.- (Journa l de M édeeine e t de Chir urg i e, a prile 11<92).

La tachicardia é un'a lterazio ne ca ra tteri zzata dall'accelerame nto notevole dei battiti del cuore. Non devesi però confondere la tachicar di a con la palpitazione, la quale è essenzialmente caratterizzata da unà sensazione subiettiva di un nella fo rza dei battiti del cuore. I due fenomeni possono d'altr onde coincidere, ma questa coincidenza non è punto necessaria.

In queste condizioni. la tachicardia è una sindrome clin ica che si r iscontra in un gran numero di stati patologici; ma, varia ndo essa secondo questi stati, non si può dire che essa sia unica. Vi sono infatti var ie tachicardie, che possono essere divise in fisiologiche, sintomatiche ed essenziali.

La tachicardia, come il polso lento permanente. può esistere allo stato fisiologico. W est ha ci tato l'osservazione di una donna in buona salute, il cui numer o normale dei battili era 120.

Una fo r ma di tachicardia fisiologica molto c uriosa è la 60

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volontaria. Alcuni hanno la facoltà tl numero dei battiti cardiaci, <'ia trattenendo i movim 1 espiratori, sia direttamente coll' influenza della volontà.

Infi ne, non è raro riscontrare la tachicardia nelle puerpere.

Tu tti questi fatti possono essere considerati come lo l'ici.

Le tachicardiP- sint.omatiche sono molto numerose.

La tachicardi1r si osserva frequentemente nelle malattie cuor e: nell'ipertrofìA di erescenza, in alcune affezioni volari, nell'endoc:ardile e sopratutto nella pericardite e l'aortite.

La tachicardia è abituale nelle miocarditi croniche, l'arterio- sclerosi che sussegue a quella dei vasi: Hucb ha descritto in quest'ultima affezione un tipo tachi tachicardia sintomatica può riscontrarsi nelle malattie infettive ed ha una grandissima importanza nella febbre tifoidea e nella òifterite, perché essa c-ostituisce allora un elemen to importante di prOI'J10Si.

La tachicardia è spesso permanente; essa può anche parire ad accessi e manifestarsi con un acce! estremo del polso. Degno di nota é il fatto che sovenli alc.uni individui comincia la loro sclerosi cardiaca con tachicardia .

La tachicardia può E-ssere in certi casi il segno di u compre<'sione periferica del pneumogastrico, come la si nell' adeuopatia bronchiale. In questi casi , la tacbicardta permanente, l'acceleramento del cuore è meno consid vole che nei parossismi ed il polso é generalmente Le adenopatie sono generalmente tubercolose, ma esse sono pre;tentarsi tosse convulsiva, nelle malattie fettive e nel cancro.

Le lesioni bulbat•i possono ancot·a essere l'origine tachicat•dia, come si osserva nella paralisi gl ringea, nelle diverse pa r alisi bulbari, nella sclerosi amiotrofica, ecc. Ma questo fenomeno é interessante tutto nelle tabi. La frequenza del polso, infatti, può considerata come un feuomeno quasi costante dell'ala locomotrice. Questi clisturbi nella frequenza del cuore sono riscontrarsi nel periodo iniziale dell e tabi e ;,uunnu alla fine dell'evoluzione della malattia, in conseguenza processo ascendente della lesione midollat·e.

Nella febbre tifoidea, il polso non è proporzionale alla temperatura: è tener conto di questi due fattori isolatamente. La regola è di avere con una temperatura di 40• 41• circa JOO a 110 pt:lsazioni. Quando questo numero viene oltrepa:;:sato, si può amm ettere che vi sia una complicazione, una forma cardiaca. Murchison ba stabilito una statistica di mortalità molto interessante, in cui questo elemento è così apprezzato:

Polso al disotto di 110 mortalità O al disopra di 1i O • 30 p. 100 f20 )) 47

» » 130 » 52 •

» 140 )) 60 •

Quanto all'ol'igine di questa tachicardia, essa può essere interpretata probabilmente in dive rsi modi ed essere attribuita sia alla miocardite, sia all'azione diretta del veleno tiJìco sul centro cardiaco, sia all'ipotensione arteriosa.

Anche nella diflerite la tachicardia é indizio di una prognosi mollo grave: essa si osserva in generale nel corso {)ella paralisi difterica, verso la seconda o terza settimana; -essa può precedere i fenomeni gravi o comparire contemporaneamente ad essi; il malato muore ordinariamente per -sincope o per asfissia.

La Lachicardia si osserva pure nelle malattie croniche, cancro, cloro- anemia, nelle malallie per avvelenamento, tabacco, alcool.

Aggiungasi che tutti gli organi possono agire per via riflessa sul cuore e aumentare i suoi battiti, ma solamente nei malati che presentano una predisposizione.

La più frequente di queste tacbicardie è quella che proviene da disturbo dello stomaco. Essa si r iscontra soprattutto nelle affezioui leggiere di quest'organo, nelle dispepsie ·-e principalmente nella dispepsia flatulenta e nella dispepsia iperclorid r ica. Si pure nei di:;turbi inlestinali e cialmente nell· elmintiasi. l Jisturbi uterini, i disturbi della mestruazione, la pausa sono certumente gli stati che, dopo i disturbi strici, danno luc•go più spesso alla tachicardia.

Nelle nevrosi, la tachicardia è frequente: si può vare nel f!OZZO esoflalmico, nell'isterismo, nell'epilessia e nella neurastenia. Bouveret ha dimostrato che in q uesta ultima affez;one la tachicardia ha 1l carattere impot·tante di essere permanente. Il polso può salire da 120 a 160; vi sono periodi di r1poso in cui può, è vero, discendere fino a ed anche a 90, ma la mimma emozione, il minimo sforzo cagionano subito un grande acceleramento. Bouveret descritto d ne forme di tachicardia neurastenica: una benigna ed una forma grave. L'una presenta dei periodi calma, è compatibile con una certa gravità fisica e può rire; l'altra non presenta remissioni durature, finisce indebolimento del cuore, colla dilatazione delle cavità diache e e.olla morte per asistolia.

In un modo generale, queste tachicardie sintomatiche presentano sotto due forme ben diverse. Ora. infatti, praggiungono per accessi; ora, al contrario, si in un modo permanente. Così nelle malattie di cuore e l'apparato circolatorio si riscontrano contemporan"Hwtmla queste due forme; lo stesso avviene nelle malattie e nelle nenosi. Nelle tachicardie riflesse non si osserva che la forme parossistica; infine, nei casi di compressione e di lesione del sistema nervoso non si ri scontra che la forma permanente, benchè però la forma parossistica esista in certi casi di lesione cèntrale.

Oltre alle a ccennate tachicardie, un gruppo di t.a:'chicardie morbose, nelle quali l'acceleramento dei battiti cuore, invece di essere il sintomt) di una affèzione inter-corrente, costituisce esso stesso l'affezione.

La forma più conosciuta delle tachicardie essenziali è la forma parossistica, di cui non si conosce però l'eziologia. Venne però osservato che, in qualche caso, lo strapazzo fisico o morale può agire come causa occasionale: il più spesso, camente, tah·olta con prodromi (abbagliamenti, vertigini, zione di costrizione al collo ed all' epigastrio} il cuore sen. a . h" d" s· lata c:a dal ritmo normale al r1lmo tac 1car tco. 1 cons a un acceleramento straordinario dei baLtiti del cuore a or , h Posso1•o andare da 190 a 200, 250 ed anche 300 per filc e . . to 1 battiti sono regolar!. nuB;uvere l ha diviso questi accessi in due c&tegorie, accessi brevi e lunghi. I primi ùurano da pochi minuti a uattro o cinqu e giorni; i secondi possono prolungarsi per settimane ed anche pe1· alcuni mesi. Gli uni non determinano che disturbi cardiaci; nei secondi vi sono disturbi della circolazione e dell a respir11zione secondari e consecutivi ai primi. oualun que sia la sua durata, essa termina come é comvale a dire bruscamente, con una discesa del polso; ma re congestioni viscerali solo lentamente. Duran te la convalescenza, il cuore possiede una grande irritabili ta e la minima causa può determinare una ricaduta. lleurtte pos tlDfetttva . - NOTHXAGEL. - (Allgem. medi.z. Zeitung, N. 14, 1892).

Raramente questa malattia è coslituita da un solo accesso; più frene ralmente, essi si ripet(lno; i primi sono semore più semplici e, a misura che essi diventano più i sintomi si complièaoo. Nell'intervallo degli ac- , cessi, i malati pos!;ono ri pre ndere le loro occupazioni senza il minimo fastidio; la loro salute é perfetta.

La pro gnosi é pe rò grave; infatti si deve temere !"asistolia, e la morte succede frequentemente per !iincope. Seconrio Bouveret, quest' affezione sarebbe semp r e mor1ale.

Precedentemente Riga! ha osservato due casi di tachicardia che i caratteri principali di questa malattia colla diffe r en za che la frequenza dei battili del cuot·e era continua. Così si può ammettere, stantlo alle osservazioni falle da Rigai, che esislano due forme di tachicardia essenzittle, r una rarossistica e l"allra coulinua.

L 'an 3lgeata e l'atrofia dei tes ticoli nell'atas s ia l o c omotrtoe . - E. BITOT e F. SABRAZÈS.- (Journal de c ine et de Chirurgie, febbraio 1892).

L"esame di 37 atassici accertati ha dimostrdtO agli autori che su quel numero la compressione del testicolo non provocava il dolore normale che 9 volte. In 17 casi l'analgesia era assoluta; nelle alli·e osservazioni non P.siste>a che una analgesia limitata ad un lato, od una ipoalgesia dei due testicoli. In Lutti i casi, le modificazioni tiella sensibilita testierano tanto più accentuate quanto più la malaLtia era a g rado avanzato.

P a rallelamente, a fianco d i quelle alterazioni della sensibilità, si sono constatati vari disturbi da parte degli stessi organi, come im po tenza, spermatorrea, anafrodisia.

Venne pure riscontrata, in una proporzione molto elt:! vata, l'Atrofia testi co lare. Deve!" i però tener presente che l' analgesia testicolare si osserva pure talvolta in certe aftez ion i del sistema nervoso e specialmente nella paralisi generale, ma con un g rado di frequenza infinitamente minore.

Questo fenomeno può in alcuni casi esset·e di aiuto per la diagnosi delle tabi. Ma resterebbe a determinare se ne i malati che lo . presentano, questo segno sia oppure vada soggetto a modificazioni di intensita od anche di comparsa e di scomparsa, come si nota per i disturbi deUa sensibilita cutanea.

Il prof. Nothnagel ebbe nella sua clinica una matata di sei anni che due mesi innanzi aveva sofferto di diflerite delle fauci e della laringe ed era stata operata di tracheotomia. Nell'ultimo mese si svilupparono diverRi disturbi nervosi per cui fece ritorno all' Aveva forte tosse, e r a completamente afona, inghiottiva di traverso specialmente le bevande, le quali refluivano dal naso, quindi si manifestarono disturbi di vista e fina!mente debolezza d'ambedue

MED1CA estremità inferiori . Erano disturbi J•iferiblii ai nervi spi· Je li 0 cerebrali, manifestatisi alcune settimane dopo la sofna d l S · · · d l ta difterite senza o ore. app1amo g1a a ungo tempo dopo 11Jcune malattie infettive acute possono rimanere c ralisi di taluni gruppi muscolari. Erano state g-iada tempo pa<>ervate nel tifo adtiominale, specialmente le os:; Fu il Gluber c he rivolse particolarmente la sua attenzione a ueste forme paralitiche e nelle sue memorie si trovano casi in cui paralisi erano comparse dopo la pneuroorùte, la Rcarlaltina, il \aiolo e la difterite. Col volger del tempo il delle nostre COi!Oizioni in questa dirt!zioue, specie -in quanto riguarda il numero delle mc;laUie iufellive, si é allat·gato, sicché ora quasi non v· ha una malattia infettiva, alla quale non possano tener dietro disturbi nervosi. Negli ultim i anni ne furono anche descritti dopo la influenza. Ma nella pratica si incontrauo specialmente dopo l'ileo·tifo e poi dopo la difterite. Nella gue!'ra del 18i1 si videro molti malati· che et:ano andati incontro a tali malattie nervose ùopo il tifo addominale. Dopo questa malattia infettiva si possouo osservare paralisi di moto e fenomeni irrilativi di moto, paralisi di senso e fenome!li irritativi di sen!'o e disturbi vasomotori. Le paralisi di senso consistono in aneste!"ie che possono avere diverse formP. l meni it·ritativi ùi s enso sono i dolori nevralgici: ma più frequentemente rimangono disturbi motori. Si conoscono gia da luogo tempo le paraplegie che avvengono dopo il tifo, le quali danno una progoosi r el a tivamente favorevole. Occorrono pure emiplegie, monople!!ie e, ciò che è caratteristico, paralisi nella slera di singoli tronchi nervosi, particol!lrmente del peroneo e del cubitale. e di altri nervi come quelli dei muscoli delle corde vocali, onde rafonia, e dei muscoli degli occhi, ma ben anche paroìisi che abbracciano quasi tutti i muscoli del corpo o la maggior parte di essi.

Può anche accadere che ambedue le estremità inferiori od una e!'trernità inferiore sieno paralizzate; avviene ancora che pAr esempio sia paralizzata la estremità superiore .e la estremità inferiore destra o viceversa, quindi una specie di paralisi alternante. Molto più raramente incontransi feno- men i d i irritazione dei nervi di m oto, spasimi, tremore.

Oltre il tifo addominale una particolare importanza sempre aYuto la difte r ite particolarmente per la ragione spes!"o vi è una speciale localizzazione di queste segnatamente una pa ralisi del palato molle e una della accomodazione. La paralisi del palato molle dopo difte rite avviene ancora quando questa non ha sede ne!le fauci come nella difleritè dell e piaghe. Dobbiamo qui ndi crede re che il veleno della difterite abbia una partico predilezione per le due mentoYate r egioni del r.orpo •

Ora viene la question e di qual natura sono queste Si era prima pensato che si trattasse di stati an e mici, i Iati erano deboli che a ppena pole,·ano r eggersi in piedi; poi fu cretiuto che si tratt.asse dt una essudazi one nel cervello e midolla spinale.

Il Nothnagel già venti anni prima aveva manifestato la opinione che questa fosse una forma di paralisi dei pel'iferici avente similitudine con le paralisi traumatiche. siamo meglio chiariti, Amitutto deve essere bene s che si danno ca si in cui si è !-lviluppala u11a m ieli te, ma sono molto rari. Le emiplegie sono talora cagionale dl:l malattie o focolai nel cervello, potendo, per esem pio, dopo o nel corso di un tifo aver luogo emorragie cerebrali; ma anche q uesto è raro. La maggior parte di queste forme morbose dobbiamo oggi comprendeele come ma!att.ie pet·iferiche. Si tratta di una lesione de i nervi periferici, o rdin ariamente di una neurite postinfettiva. Molto spesso macroscopica mente nulla si osse1•va nei ne rvi di note vol e e solo quando si esaminano co n più esatti metodi si ricon osce che le fib r& nervose son o S e mbra che vi sieno due form e,' una perineurite anatomicamente mani fes ta e un processo degenerativo che dobbiamo c rede re determinato da una tossina, poichè le tossine agiscono perniciosamente sul sistema nervoso.

La prognosi è in favorev ole. Certo vi è da temere con ragione quando dopo un ' acuta malattia infettiva si osserva una g 1'ave e diffusa malattia de l sistema nervoso.

. accadere che un tale stato morboso, qua ndo per esempio puo l h . . . è ttaccato il Yago, conduca al a morte, o c e sta IOguarte conduca alla morte più tard1. Ma fo r tunatamente uesli sono casi rari. Nel maggior numero dei casi l'esito qiesce favorevole e v'ha tendenza a ra pid_o miglioramento. r una volta questi malati si mandavano ai bagni, ma oggi sappia mo che la cura dei bagni non è necessaria. Rispetto alla terap ia quello che più im por ta è di non nuocer e ai malati. però gnardatevi dice il N othnagel, in questi casi da una soverchia attiYità. S i ordini qualche cosa per tranquillizzare coloro che circond ano il malato, ma no n ordinate nulla che agisca energicam ente. P rima di Lutto dapp ri ncipio non toccate le macchine elellriche; la elettricità riesce bene spesso dannosa. Astenetevi pure da l massa ggio o al più fatelo solo pe r apparenza. Siate prudenti nell'ordinare i bagni a vapore· Prescrivete un medicamento indifferente e lasciate che il malat o riposi tranqu illo. Quantio po i il miglioramento è at•rivato a un certo punto e la guarigione non pt·ocede r egolarmente, allora si può aiutare con qualche rimedio; si può elettrizzare con precauzione usando nei fenotneni irritativi preferibilmente la correni.P. galvanica e nei processi paralitici Ja fa radica, qui ndi si può fare con precauzione il massaggio e usare i bagni e a ltri modi di idroterapia a medie temper ature, ed i bagni mi neral i naturali.

Un caso raro di aneurisma del ouore. - KuN DRAT.(Allg. Wiener Zeitu n g, N. 8, 1892).

Il prof. Kun<irat r iferì alla Socie tà medica di Vienna s u di un caso molto raro di aneurisma dell'aorta. Come è noto si distingue la forma acuta e la cronica; l'ultima avviene per lo più nel ventricolo sinistro ed è costitui ta da una dilatazione delle pareti del cuore per la sostituzione della sostanza muscolare del connetti vo; l'endocardio è ordinariamente inspessito e contiene masse di trombi. Gli aneurismi cronici del cuore sono più frequentemente conseguenza di ·disturbi di nutrizione del muscolo cardiaco, degenerazione grassa o miomalacia; sono anche la con'>eguenza romasia delle arterie coronarie o di una arterite sifilitica.

Nella forma acuta l'aneurisma è costituito puramente dalla parete esterna del muscolo cardiaco, mentre la piirete interna è incavata dal sangue quindi distrutta. Deriva da una endoal·terite bacterica o da miocardite o miomalacia in con seguenza di una e mboha.

Nel caso dimostrato dal Kund rat si trattava di una donn a di 43 anni che era affetta da miocardite. Il suo cuore era, come dimostrò la autopsia, molto ingrossato, alla punta s i tt•ovava una protuberanza grossa quanto una (:iccola mela, che per mezzo di un foro comunicava col ventricolo sinistro si trovava un secondo aneurisma e sotto le valvole alriO-\'entricolal·i sinistr e uu te rzo. Que5:ti aneurismi derivano probabilmente da asces!'i provocati dalla sofferta miocardite. ------

Hivista Chirurg Ic A

Della reuztone del rene. - Studio esperimentale del professore El\ A SMO DE P AOLI.

Il prof. Erasmo De Paoli, direttore della clinica chirurg1ca della Universita di ha pubblica to non è gran tempo uno studio esperimentale intor no alla rese::ione del rene, per invito del prof. Czer ny d'Heide lberg, a ffi ne di persuadersi s e l'or gano mutilato potesse - e fino a qu a l punto - dimos t rl.lre ancora la sua azion e fisiologica.

Rivista Chirurgica 955

3 1 medesimo tempo il Tuffier, senza occuparsi esQuas• n d , . t· . d"

. 1 ote della r esezione in sé, e suo1 e uel 1 1mme 1a 1 c:enz'a me ti locali e generali, aveva osservato (i889) esser e rexno ' . . d l . c: ibile resecar nel cane vaste porz10m e viscere, pure po-_s l"allro· bastare alla vita dell'animale da un gram mo ec:CISSO ' - arammo e mezzo in media per chilog. di peso corporeo 8 Ull D l . b' "Ili "tal l l dedotto radipe sì lento ne r1cam 10); 1 m1 a a po enza (.,. eratrice del tessuto renate, la cui sola parte r1m asta rl_eu l.. fi d" ( xnale essere atta a produrre 1pertro a 1compenso con nor l . l . . t t· sa ue raz1one di sviluppo 1 e emenl1 prees1s en 1 e neoaltresì di

11 De Paoli, dopo alcune critiche osservaz10n1 comple;,se 1 lavoro del Tuffier e sopra il riassunto della comunicadel Ki:unmel d'Amburgo (1890) entra in a rgomento di:hiaran ao avere esperimentalo sui cani, conigli e gatti per ottenere un controllo nei risultati dei dive rsi animali e un a mal!giore probabilità che le osservazioni falle potessero applicarsi anche all'uo mo. . . . . . .

La doppia serie d'esperienze (effetti della resez10ne, con o senza aper-tura della pelvi renale; e successivi esami circa alla funzionale) fu praticata con le cu re antisettiche (parche lavatu r e a lracido renico) e fuori del peritoneo semp 1·e che gli riu>;ci (nei con somma vigilanza ai feno meni che si succedevano e colla uccisione Jegli animali in periodi d•versi. .

L "A. asser1sce aver raggiuuto il miglior risultato nelresame istologico dd pezzi, col metodo del Marchi. Trattando abbastanza estesamente della tecnica dice di preferire la re· sezione del rene sinistr o, parla dell'emorragia consecutiva, de· \ari i modi usati da lui per arrestar la, della profonda suLura per un esatto combaciamento dt-lle superfici e della rapida riunione.

Nel primo e secouJo giorno gli animali o emettono poche gocce d'urina sanguinulenta, o dimC>strano anuria completa, o poliuria, o urina no so!o un po' meno. o come l'usato, · senza rapporto a lcuno fr a quantit8 asportata e disturbo fun.zionale, fra qua ntità di secrezione e diminuzione quasi co-

CffiRURGICA 957

stante de l peso speci fi co e della quantità dell ' ure a , senz'adeguata spie gaz io ne d i fenomen o si vario.

L'album inuria spesso si presenta in modo affatto torio (coni gli), ma ta lvolta si protrae anche per un (cani) . - In due cas i l 'urina sgorgata dall'urete re del intatto diè r eazione acida, e alcalina quella del sinis tro (il secato); in altri due la offri alcalina bilateralmente, "in uno acida.

L'A. si studia di &piegare il fatto e pensa gius tam aver porto cosi una traccia per più esatte conoscenze torno alla s pecial e funzi o ne dei singoli elemen ti renali e alla diversa reazio ne dell'urina : quindi passa a dim ostrare sperimentalmente c ome si sYolga un real e aumento di compenso dal Ialo inoffeso ; e come aYven ga l'i pertrofia del ventricolo sinistro dove que llo manchi o sia s carso.

Trattando del processo di riparazione fa notare la marcata diversità fra i tubuli assai facilm ente distL'uggibili e i glomeruli che sopravvivono inalterati o quasi, addossandosi loro per la r etrazi o ne del tessuto, in guis a ùa far pens a:-e li per lì a una neofo rmazione, che non avvien e mai presso la cicatrice; mentre vi si verifica quella tubulare , in pu nli isolati e senza impo rtanza fisiologica , giacchè in seg uito i tubuli - anzi che prog r e dire - atrofizzano. A distanza dal punto resecato osservò m pr incipio congestione dei vasi intertubulari e dei glo m e ruli, ipertrofia ed iperplasia con desq ua mmazione dell'epit e lio labirin tico: indi a qualche t empo si aggiungeva & ciò l'ingrossamento dPi vasi arteriosi e un'evidente neoformazione glomerulare: più in là tutto si dissipa. Anche nel rene intatto osservansi per alcun poco alterazioni più o meno pronunciate della sostanza corticale.

Dopo di ch e il prof. De- Paoli espone una prima serie di esperienze, le quali in ordine progressi vo sono: sezione di parte del r ene sinistro di con!glio. - Esame 3· R: 123• gJOrD'l. Nefrit e parenchimatos a co rticale del destro no n opera to . Resezione di parte del r e ne s inis tro di cane. - Esame +. al 23' giorno. Ipertrofia lieve al r ene destro . Resez ione di parte del rene sinistro di coniglio . - Esame ;). al 28' gio rno. I pertr0fia del ren e destro.

1. Resezione di parLe della sostanza corticale del rene sinistro. - Esame al 7' grorno.

2. Resezione di ·par·te del rene sinistro di coniglio. - Esame a l f2o giorno. Alte razione diffusa del parenchima del rene r es ecato e de l destro lasciato intatto.

6_ Res ez io rr e di parte del rene sin istro di cane. - Esame al 30' !!iorno. Ipertrofia del ren e a diversa reazione chimica dell'urina raccolta dai due ureteri.

1 • Resezione di parte del rene sinistro di cane. - Esame al 3 • gio rno. Diversa reazione c himica dell' urina a raccolta df>i due ureteri.

8. Resezione del 3' inferiore del r ene di cane. - Esame a l 35' giorn o. Atrofia del rene re secato. Ipertrofia dell'altro rene. Ipertrofia del ve ntricolo sinistr o del cuore.

9. Resezio ne del 3° inferiore del r ene di coniglio. - Esame al 60' giorno. Lesioni cir coscritte prel<SO la ci catrice .

10. Resez ion e di parte del r·ene di coniglio. - Esam e a l i 6' gio rn o . Lieve ipel'lrofia del rene destro.

11. Resezio ne d'un grosso tratto de l r e ne di cane aprendo a mpia me nte la peh·i. - Esame al giorno.

12. Resezio ne del 3o inferiore del rene sinistro di cane.Esam e al 2i1' giorno.

Con al tra seri e d'espe r ienze (5 su cani, 8 su conigli, e una sur un gatto) L\. ha r icercato s e un rene résecato e guarito possa bastare alla funzione e alla vita, asporta ndo il rene Jestro, in tempo più o men lontano dalla resezione delco n procedimento diverso quindi da quello del Tuffier, dei cu i ri s ultati egli dimostra l'incertezza.

Tutti i cani e la metà dei conigli s opravvissero e sacrifica ti in periodi diversi diedero argo mento chiaro per dedurne una do ra tu ra guarigione. - La secrezione ur inaria, il peso specifico e l'urea, diminuiti in principio, ritornarono al normale più presto o più ta r di. - Il r e ne, rimasto solo, ipertrofizzò s empre, come pure, nei cani, il ventricolo sinistro. ·del cuo re.

Impo rtante é l'esame istologico che il Ile Paoli espone c on -cura e che ci é rmpossibile r·iprodurre qui, co me ci impossibile riassumere i risultati delle bellissime esp di cui ecco J'er:umeraz ione.

1. Resezione di pa rte del rene sinistro. - Nefrectomia destra ;36 giorni dopo. - E!'ame del rene rimasto dopo 6 i gior•ni. - l pertrofia ·del rene resecato.

2. Resezione di parte del rene sirtistro. - Nerrectomia destra 39 giorni dopo. - Esame del rene rimasto dopo 67 giorni.

3. Resezione di parte del rene sinistro con l:lpertura della pelvi renale. Guarigi one. - E sportazione del destro 64 giorni dopo. - Guarigione. - Esam,e dopo 46 giorni.

4. Resezione di parte del rene sinistro . - Nefrectomia destra 65 giorni dopo. - Guarigione completa.dopo 207 giorni.

5. Resezione di parte della convessità del Nefrectomia a destra 33 giorni dopo. i7 gioroi. - Calcolo rrella peh·i.

6. Resezione di parte della sostanza corticale del rene nistro. - Nefrectomia. a destra 14 giorni dopo.dopo 19 p:iorni - Calcoli disseminati nella renale.

7. Resezione di parte d,el rene sinistro di coniglio. frectomia 15 giorni dopo. -Esame dopo 23 giorni. - Calcolo nel bacinetto.

8. Resezion e di parte della convessita del rene in coniglio . - Nefrectomia a destra 26 gior ni dopo. - Esame dopo 30 gior ni. - Ipertrofìa del rene rimasto unico.

9. Resezione di parte del rene sinistro. - Nefrectomia a destra 28 giorni dopo. - Morte con fenomeni di collasso al 2• giorno. - Rene resecato ancora gravemente alterato per la n•sezione.

10. Resezion e del polo inferiore del r ene sinistro di coniglio - Guarigion e per t•. - Nefrectomia totale a destra t02 giorni dopo. - Esame al 5' giorno con fenomeni d'uremia. - Lesioni istologiche della nefrite acutissima.

Chirurgica 959

nesezione del 3' inferiore del rene sinistro.- Nefrectomia il. destra 30 giorni dopo. - Esame al 6• giorno con feno8 eni d'uremia. - acutissima.

9 :esezioM di parte del rene sinistro di coniglio . - Nei-· frectomia a destra 28 giorni dopo. - Esame al 2° giorno con fenomeni d'uremia.

t 3. Resezione di •; , circa della sostanza renale. - Guarigione. - d.all'altr6 lato. - Esame per tubercolosi con sede prec1pua nel rene operato.

14. Nefrectomia totale a destra. - Resezi?ne di parte. rene sinistro ipertrotìzzato compensa tor1amente i36 g10rm dopo. - Guarigione. - Esame dopo 11 5 giorni.

Dopo un a ccu rato esame e un dotto studio sui risultati delle proprie e delle altt•ui osservazioni (identità del conn.ettioO della giooane cicatrice col connettivo pericanalicolat>e embrionale; origine dei tubuli neojormaci nel profondo della giooane rap porto con lo soiluppo embrionale dei. tubuli; altera3ione diffusa nel rene ,.esecato; alterazioni di struttura e di.<Ji urbo fun .zionale del rene intatto; nefrite acuta da iperjunzione nel rene resecato dopo Cesporta.z ione dell'altro; alterazioni dell'' pe r trojia compen· satoria nel rene r esecato; genesi dell'ipertrojia del ventricolo sinistro del cuore; indicazioni generali della ,.esezione; contusioni, ferite, ascessi, tubercolosi, neoplasmi del rene) scende alle seguenti conclusioni: t• Si possono negli animali resecare con successo parti estese di un rene, aprendo anche ampiamente la pelvi, purchè si compia una buona emostasi Nelle condid'asepsi e di esatta riunione s'ottiene una pronta adesio ne della ferita;

2• La resezione provoca intorno alla ferita una <!ircoscri•ta distruzione e degenerazione, che invade in diverso grado i singoli elementi anatomici del pa renchima r enale; essa da distur bi circolatorii e di nutrizione diffusi a tutto il resto dell'organo, che si dissipano poi gradatamente e si circoscrivono intorno alla cicatrice;

3• In corrispondenza della soluzione di continuo non avviene vera rigenerazione dt tessuto ghiandolare alto ad uf- fici o fisiologico. T utta la parte resecata e !a porzione di stanza midollare sollostante sono definitivamente perdute la funzione;

4* Il rene resecato non secerne d'ordinario urina primi !-!iorni, secerne in s eguito per lunghissimo un'urina assai diversa per quantità, reazione chimica, d'elementi anormali e proporzione d'urea, da secreta da l rene non toccato ;

1l rene lasciato intatto presenta nei primi giorm alterazioni di una nefrite parenchimatosa 'desquamrn•.. ... lieve, in seguito quelle dell'ipertrofia compensatoria plice. L'aumento di peso e di vo lu me n'è tanto quanto più grave e du r atura é la lesione del rene

6* All'alterazione esistente ne· due ren i nei primi dopo la resezione, fa riscontro una modificazione della secrezione urinaria, che nei ritorna allo stato no rmale. L'equilibrio nella funzione compie d'ordinario senza che insorga notevole ipertrofia ventricolo sinistro del cuore . appare soltanto in ma li adulli, quando il rene r esecato s'atrofizza o per al alterazione dil'l'usa cessa di cooperarP. all a funzion e ;

7• Il rene resecato può da sol o compiere la funzione ambedue. L'estesa limitazione del paren chima r enale prodoLta è d' ordinario meglio sopportata dai cani, che d ai conigli, i quali soccombono più factlmente &d una nefrite acutissima simile alle tossiche o meglio a quelle d ell'urem ia esperimentale (Mya e Vandoni), e quando sopravvivono m ostrano alcuna volta segni d'insufficienza re nale. La quantità minima di s ostanza renal e normale necessaria all'esistenza non appare inferiore alla metà di quella total e d'un ren e; s• Il rene resecalo rimasto un ico presenta alterazioni infiammatorie diffuse, cui nei casi favorevoli succedollo quelle dell'ipertrofia compensatoria nella parte di parenchima che sta all'infuori del tessuto di cicatrice, e restò meno alterata a causa della resezione;

9 • La parte ipertrofizzata del rene resecato presenta in grado esagerato le lesioni c o munemente descritte per l'ipert r ofia compensatoria per mancanza congenita od acquisita

CHlHL'llGICA

le l 'ioe!'lJ ·ofia dell'epitelio ghiandolare, e la drllllad' un ret • r 1 d · Y&'' rapore"'Pntano. a processo compiuto. le zione et , . . . • . . di m<1;.o.uorr. t mpo i tanza, razton . l . . l

10• L'qui!lbrio della funttone rena e s1 compre con eo. È c·>udim·HlO costantemente nei cani adulti, c,)n minor tnza. . . l'' fi d l . l . . l d l 11 e · <'NH::!:It dR! tpt-J•tro a ,, ve:.trtco o >'tnls ro e costanz.. " ' cuore; . . . . 1 · u· Ln Ji llllt8ZiOne e:,pel'tmentale •lei terrllOt'IO rell8 e ti . stra u11 intim•> nesso fra le rliver>:P parli di un rene, e dtrnO . . . l t l · • '-T

. "ue l'PII neL•· eotl!lrztorH n<•rma t e pa o ogtc·ne. _,on fra 1 " · • . · otrenù>' re un l't>ne anrhe >:uperfìcrnlmente, toglleme s1 puo una park alla sua Jl(,rmale l_unztonE': ehe rl pah.....,8 1-,•nale ric:.enta un dtsturbo funzwnale, che rl!<ponde rene '"'a rapide alterazioni della Sll'utlura; . • .

!2• Al pt·imo momen to lmfluenza a dt>:tanza Pare diffonder si per la via dd :oi"terna nervoso, e l'arresto o la forte dim inuzione .i ella secrezione urinaria derivare da una paralisi -riflessa di vasti (Eckhard). Ma tl funzionale duraturo, ed 111 1spec1e le alterazioni dell'ep1telio del labirinto m•lle pa1·ti dPI rene discoste

1 Jalla 8 elle òdla e nell'altro rE'ne non toccato non trovano spie!!llZione che nell'accumulo dei matel'iali di rtdu· zione nell'org:anismo e nell'esagerata attiYit.il imposta ad una parte Jim:talo. dPI . . .

13• LA re:;ezione é mdicata Hl tutlt 1 casr d1 malatt1a chil'urg-ica del rene, in cui l'esploraziòrie diretta dimostra un'alterazion e parziale dell'organo di cui può veni r conservala una parte alta u f'unzionare;

H• Do,·endo operazioni sul rene, si ponf(a J<rande attenzione allo stato del cuore, non solo per quanto r1aua t·da il funzionare delle valvole, ma lo !;tato della mu. scolatura, cut viene spesso richiesto uno sforzo maggwre.

Fan no seguito all'impor·tantissimo lavoro tre tavole croroo-htografiche, assai benP eseguite dal giovane doll. San tov ecchi, assistente del De Pa oli.

G.

Trattamento ctella frattura trasversa data recente. - H ERBERT Bt;TCHEH. - (British Journal, 30 aprile 1892). ·

Nello scorso mese di febbraio il fe>renza nell'ospedale clinico di Londra, nella quale riferì ·relice successo ottenuto con un nuovo processo di sottocutanea nella frattura t1·asve rsa della rotula di data cente. Il metodo ope1·ativo per sè assai semplice nel passar·e un filo metalli co prima al di dietro dei menti per mezzo Ji un ago ricurvo a manico fisso, il Yien faLlo penetrare, per una ape rtura operata col al di sotto del ligamento r oluleo e spinto io sopra, il frammento superio•·e, in modo che, facend olo uscire una ferita praticata sulla pelle in corrispondenza del gine superiore del frammento medesimo, venisse armato filo che, t·etratto l'ago, viene a passare dietro i due f menti Poscia, facendo percorrere una '>econda volta passato per· to stesso forarne di entrat.a, un cammino al primo, ma anteriormente ai lo si riarma filo che con i suoi capi viene ad incontrarsi in denzrt della ferita chirurgica infe!'iorc pe t· essere qui vi sl tame nle anno9ato.

Nascosto quin1li il nodo al di sotto della ferit"' in che si cura insieme all'altra superiore alla comune e ovattata l'articolazione, il Barkt>r polè presentare qu casi guariti completamente in breve tempo con siffatto cesso, senza elle seguisse alcuno degli inconvenienti ad accadere con gli altr·i metodi, in modo che egli si altresì auLorizzato a raccomanqal'lo come il migliore e esecuzione operativa e per riescita di cm·a.

Dopo questa comunicaz·ione del Barker l'A. discuté il cesso e propone una modificazione. Ritiene imperfetto metodo operativo per ciò 8i rifaisce al passaggio filo al disotto dtli frammenti e alla legatura, parendogli siffatto metodo interessando l'articolazio ne e illigamento rotula cbe verrebbe dal filo attraversa to, dovesse. nonosla le contrarie affermazioni del Ba1·ker, cagiQnare una ri

Chj8urg1ca 963

!are "enza di re che il nodo con quel sistema cade in 8 rt1CO ·. .

.

unto a:;sai impropriO, sp ecialmente !'le la legatura venga con fìlo met allico e il paziente debba per ragioni delle fa r·1e ocrupa zioni servirsi del ginoGchio nel senso di doprop · ·ervisi poggiare sopra.

La mo·iifica che l'A. propor rebbe &Il'operazione del Barker • 011.terebbe m egl io ai due scopi, dì essere cioè propriamente . . . .c:ottocuta nell, ciò che non s1 può d1re assolutamente del SI-t ma del Harker, e di non interessare l'articolazione in da poter cagionare in primo tempo complicazioni in· fiammatori e, e rigidità articolar e poi.

Il processo proposto dall'A. è il seguente: fatti mantener ra vvicinati 1! meglio possibile i frammenti della rotula da un assistente, si passa un ago porta filo a manico fisso ben ricu rvo inlìl!gendolo dalla pa rte esterna del ginocchio e spingendolo leggermente sotto la a che arrivi al bordo supe riore della rotula, e lo s1 sprng.e attraverso al tendine del qu adricipitc il più c he sia possibile rasente il bordo supe1'iore dell'osso per farlo uscir·e, abbassandone al punta, dul lato interno del ginocchio in un punto de:ta pelle opposto 11 •tuello d'entrata, quindi si ritrae l'ago lasciando 1 filo, del quale e ra armato, in sito.

Con egu a l p:·ocesso l'ago vien poi infisso per la pelle al d•solto del frammento inferiore facendolo passare per il ligamento dell a r·otula: poscia, rinnestatovi il filo, viene retratto in molo che i due capi di fi lo corrispondano al lat.o eslemo del ginocchio.

I due frammenti vengono poscia confricati insieme e per ottenere un combacia mento e per rimuovere ogni possibile roflgu lo: quindi vengono tirati i capi del filo e annodati nascon.iendo il noto sotto la pelle dal lato esterno altra ,·erso al forarne della puntura. Cosi si ottiene una lcga tut·n permanente sottocutanea intorno alla retula, senza che vi sia ferita e che l'articolazi'one ne resti interessata. II pa ziente è mantenuto iu letto con un apposita . stecca, s en za pe rmettergli movimento veruno dell'articolazione a lmeno per dieci giorni.

Sull'uso della cocaina. in chirurgia.

• w·gie, febbraio 1892).

Alla società di chirurgia di Parigi, nelle sedute del 16 cembre 91 e 1:3 gennaio 92 ebbe luogo una importante scussione sull'avvelenamento per cocaina, di cui ccedia utile dl dar qui u11 r ;assunlo

BERGER r ifer isce che un uomo di W anni presentetosi un irlrocele vaginale che data da due mesi, venne al metodo di cura che p r atica abitualm ente: vuo tata ìa naie, iniettò circa tre cucchiai di una soluz io ne di al 2 per 100, che si lasciò pe r un minuto, quindi si per in iettare in seguito la ti ntura di io dio: nessun inc Dopo 20 minuti il malatr, r itorn a sflntendosi male : sopr<l vi ene pr·onlamente il coma, la faccia e le membra da mot i convulsivi, le pupille dilatate, rigidezza te tanica cialment e a destra, e fìna lm ente dopo un qua r to d 'o ra mol'tt:l per sincope car·diaca malgrado la respiraz ione ci ale.

Alla autopsia si rinviene congestione gen e rale dt>He ningi e dei polmoni, e di più una insufficienza mitrale delle lesioni dt alcoo lismo: la vagi nale normale e non municante col peritoneo.

Indubitatamente la causa della morte fu l'avve lenam per cocaina: ma come si può spiegare? Non per la troppo poichè si iniettano sen za danno dosi super Occorre ritenere tre particolari:

1• la .d ata r ecen te d ell 'id rocele , per cui fors e la non ancora inspessita &ssorbe di più e più

2° l'insufficienza milt'ale che ha per effetto di dere la suscettibilit.à del cuore !Jiù considerevole ;

3o le lesioni alcoo liche e le ad erenze del fega to a·I di framma che re ndono quest'organo meno atto all'elim zion e dei veleni.

Re:cws ammette la causa della morte, la cocaina ; discorda sulle dosi da im piegare: si ebbe ro a ccidenti nel iniezioni della vaginale alla dose dì y entici nqu e centig rammi così egli non sorpassa mai i 20 centigrammi in diluzi

CHIR(J KGICA 965

110 rrranlr-: in ques te la eancora permo " .d . tt e non ::i hanno a temere acct enti .

fe L:ssÉ rece una sola volta, n e l 1889 una iniezione di 25 fa di cocaina 11tlla Yaginale, ed il malato ebbe per due ceu 'c · 1 . . d . 1. . 1 . re una dispneR mo lo tllquteta nte: qum 1 eg 1 v1 Hl rmuncono:>ce altr'i casi dt accidenti simili, sopraggiunti tra l mani di allt'i chirurghi. e . . .

Q l'ÈNU da mesr Cll1qunnta voHc alle iniezioni sottocuta •tC<' li cvC8iila : usò sempre una soluzione, a 1/ 5o , e d in iettò dosi tra uno e selle osservò tre volle fenome ni <l'intu:<sicazione, due volte Ieggieri, una volla gravi. Nel primo ca-;co. es lir;Ja zione di u11 ganglio sotto mascellare., ioietlò ;; centigr.; alla fine della opera zi one il malato fu preso da mu le$scr·e, Ioquacita, formicolio alle membra: g li fu fatto respirare dell'<'tere e g li a ccidenii scomparvero i n u:1'ora. Gli stessi fenomen i si ebbero con una i11iezione di 3 centig. in un g:iO\'ine operato di fìmosi. Fenomeni oiù gt'avi si ebbero ne l tet'ZO caso con iniezione sottocutanea d i 4 centigr in uua cur'a radicale di idrocele semplice, segu ita da un centige. i11ietlfllo nella vaginale : quattro minuti Jopo questa seconda in:-:ot·:;e l'ot·micolio, inquietudine e.J una . s pecie di sensazione di morte; si ope;·a ciononostante senza che il malato >'Cnla nulla; vi ha impotenza completa Jell e membra t:l tale anestesia che il m ala to !!On .sente le pro}Jrie braccia. Si tet•mina rap i.l amente l'·lperazione; aumema reocitazione cerebrale, tr-eù 1ci minuti dopo l'miezi one il respiro si accelera, ìe pulsa zioni ca r d iache ener'giehe, le pupille dilatate In seguito tulli questi fenomeni >:compaiono a poco a poco. Si trattava di un uomo leggermente aicoolico, ma 11011 neuropatico.

Col r iporta r<l questi accidenti il Quénu non intende fare il pr oce'òso di>lla c:ocaina, che ritiene un utile medicamento, ma solo 1ìtiene elle bisogna e>: s ere mol to riservati nelle dosi. Specialmente nP.Ila v aginale si iniettàrono dosi troppo for li: quaotunqu0 sia v e ro che si evacua la maggior parte della cocaina iniet tata, ciononostante è prudenza di non iniettare ·che la dost:l di cu i si accetta l'assorbimen Lo, e che non deve ollrepa:3sare i diec i centtgram:ni.

ScHWARTZ fece circa 300 operazion i coll"aiuto della cocaina, e non osserYò mai alcun accidente perché nelle iniezioni sottocutan e e non oltrepassa mai la dose di 5 a 7 centigr. : una sola volta ebbe un allarme per una iniezione di 10 centig. di cocaina nell'estirpa zione ci i due cisti spermaticbe in un uomo di sessanta anni. Subito dopo l'iniezione il malato fu preso da tremiti, ma, evacuata to!>to la soluzione,:i fenomeni scomparvero dopo mezz'ora.

Occorre dis tinguere tre s pecie di operazioni per le quali si impiega la cocaina: P quelle sulla fa ccia e s ul tron co, regioni dove non si può applicare laccio costrittore: in tali casi non si deve oltrepassare la dose di 5 - 2' operazioni che si praticano sulle membra, ove si può a pplicare la d'Esmarch: le recenti esperienze d1 Kumrn er di Ginevra mostrano che tale fascia impedisce la diffusione del rimedio : la dose impiegata può quindi esse1'e più forte .3" infine operazioni d'idrocele vafZinale in cui non si deve mai oltrepassare i 10 centigr.

Un altro fattore anche difficile lo stabilire i limit i precisi della dose adoperabile e sarebbe la suscettibilità. individuale che è estremamente variabile.

REGNIER non 1rnpiega la cocaina che a piccole dosi, e ciononostante ha osservato tlue casi d i accidenti in individu i cardiopatici colla dose di un solo centigr.; ambedue furono presi in seguito all'iniezione da accidenti sistolici, pei quali uno di essi soccombette poco dopo.

MoTY impiega da tre anni in modo corrente la cocaina in specie per l'estirpaz ione dei denti e non osservò che accidenti leggerissimi: crede abbia grande importanza il grado di concentrazione della soluz 1one.

RÈcLus riunì tutti i casi di morte pt"r cocaina, 15 finora: di questi due vanno eliminali p erchè trattasi di ingestionEl di gr. 1,50 e gr. 1,60; tre vanno eliminati perc hé trattavasi di polverizzazioni sul fa ringe e le amigdale, e la dose impo:-;ta resta sconosciuta: questa forma d'impiego della cocaina va rigorosamente proscritta appunto per l'impossibilità. di dosarla. Così pure va eliminato un caso di L abbé a dose anche sconosciuta. Restarro 9 casi di morte per inie-

CHIRURGICA 967 t d • d. questi la dose iu evidentemente .oss1ca, a · ne· m .) 1 f · · ttat. ZIO • 1 60· in due casi di urono JOJe l 1 50 a g-r. • · !lr- ' 11 9'> d i cocaina: ta le dose dunque putl essere 037 u gr. ·-- · g1'· ' ' b"-oana mai ra,...,.iunaeda e la s ua propr1a tale f' non t::. o oo ,... • rnor . ali di m ostrò che sono anche inutili, potendosl Perlenza "'es 1.) cenli!!r. di cocaina C'seguire operaziOni consln 10 o - ' ·fi co 1. p es. la gastrotomia , la fot·mazione d'un ano artidereVC> 1• · l t l"e"t'rpa

1• erlura rli ascessi epatici, a cas raz1on e, - 1clale, ap . . e cii tumori scrotal1. 2 100 !" centicrr. e i 22 che è mortale. vi è ancora Tra m"'argine le idios in crasie individunli. un " 0 · b d" · sc:ervazioni merita10 discussione: una d1 A a 1e m Due o - 1•· · · d . d na di 72 anni che era morta dopo 1mez1one 1 cu1 una 0 • 1 ' ·"' t. di cocaina l'altra di Buchard m cm con IO cent1or. 4 cen 1gr. • . . · lieti !'i ebbe sincope e mort-e: ma nel p r1mo c_aso ave101e ec" duto allacchi di apoplessia, che probabilmente vano pr .- · · . do "i ra"'ionarono la morte, esse ndo mancall 1 S tnrmnovan,., . . . temi d·a,·velenamento; nel l'mvenuta sul corro pare ahbia ImpedilO Il rlslablhrsl della respirazione. . . . .

P "a pure essere impot·tante il !!rado dt concentrazione. env . . non deve mai !'orpas;oarsi la dose dì 1 su 50 e m corso tendono a dimostrar e che sarà sufficiente quella d1 1 pe.r 100. •

F ÈLIZE r è preso da terrore relrospeUi vo a questa discussione s ulle dosi maneggia bili della cocaina,_ . che 1 0 2 centigr. bastano per ottenere ranMtes1a; egh 1mp1ega nel suo se 1·vizio dei fanciulli di '/,. e di 1(r1 e non osservò mai alcun a ccidente neppure nell'ablazione di Angiomi. . .

Forse deve concludersi per una magg1or tolleranza del fanciull i pel medicamento. . .

BERGER rico rda un accidente leggiero occorsogl1, dtmenticato allorché ripor tò il s11o caso mortale . In una punzione d'idrocele vaginale, ir.iettati 30 centigr ammi di cocaina, la cannula sfugge e l'evacuazione del rimedio non tuarsi: si ebbe malesc;ere, e qualcha ve1'ligine che s1 diSSI·parono in mezz'ora. . .

REcH r.s, facendo la c r itica dei "asi mortah per co<;ama con-

Chirurgica 969

eluse che morte é doYuta ad un errore nel metodo d'im:oiegarla: ma 'fllP.Sli err ori sono ine1·tnli ai metodo stesso: d'alu·a parte bi:;og-na bene distinguere tra le semplici applicazioni per contatto. lò iniezioni inlers tiziali e •tuelle della In qut>ste la quantità itneUata è e,·ncua la dopo un minuto, è impossihile che siu l•Jlta asMrbila Hagionando sulla dose iniettata la qu indi una critica ingiusta. N on bisogna diment•ca;•e eziandio che Yi furono degli accid<>nti con 10. 7. :>, e pedìno con 1 cemi!!rllrnmo: non v i è qumdi dose Dal momento che si hanuo acCidenti con do<>i mmtme llo)i ci t1•oviamo n ... !Ja identica situazione che rigw1rda il 1'111 rnformio. noi non possi amo prevedere se insorl?eranno ac<:i Jcnti, oopur e no.

T ILLIAt::T. ha spo>sso impiega t'• rirlle dosi assai forti senza so>'petta1·ne r pt>ricoli e 11on ebb,.. d1e una sola volta un lieve allarme seuza imptJrtanza: da rpltlsta discussione esseni grandi diffe r euze nelle suscettibilità individullli: dal momento che il l'itn ,dio può HS '-'er·e occOI'rc diffidar·ne.

Dacché pratica inieziolni interstizia ìi di eocaina, T illiaux fa seguire l'incisionn immediatamente, l'anestesia si nroduce a ll'istante e l'incisione immediata ha il d; f11 r colare la pa r te non utilizzata d1 cocaiua.

RÈCLcs non \'UOlt» che si renda il metodo r e"ponsabiled egl i er r or i degli operatori: nel.e di mnrle pe r cocaina pubblicate ia dose fu ·sempr e supe1·iore ai 10 centigrammi: fino a nuovo ord ine si può ammetter <' ta le dose il limite della dose

G10va anche t·ipeter·e che il grado di concentrazione è d'im. portauza capitale; e t;he devt>si attener si alle dosi di 1 a :.1 per 100.

La \·agina le p&re più pericolosa per l'assorbimento che·il tessuto cellulare, P!' ize quindi un a particollll'e pr udenza nelle dosi, e d'altroorle bastano dosi a comp iere operazi on i considerevoli.

C ome T illaux egli pl'atica l'inci-;ione c utanea immediatameute dopo l'iniezione della c<Jca illa

P o zzi: il pericolo della cocaina sta nella differenza di su-

1 111 · i 1 ii\'idua le. A li' ester o già si era badato a questo scelltbr ' . -. . rl dal 1c8"> W òlfler non sorpassava 1 o centrgram mr e tatto, e d' l u . ure. r Jl11' .o 111d ica nel ::<uo trattato 1 gmeco og1a .... a p sei'YO anche accideuti di Jipotimia anche con 1 cenegh os . . d . ma. m:cone qumd1 una e!: tre mA r•ru enza. , . . .

·B. f'R rice\·ctte da Germain Sf..e una lettet'a, 111 cu1 I'I6RG· · 1· d 8 ,·rr pubbliculo nella Medecine modf'rne due artrco 1 cor a . . . . d l l' li acriolc'nti dovuti a lla cocarna, o VI ue s o tsug · · O · l' lt d. 1"'0 . 1 una di 90 <'lCCidentJ, con 1 mort1, e a ra t , ac- 1e e.! Il morti. . . . . . Egli sep;•e pu1•e da un med1co .d1 un .w. ccideuti !!rln·issimt si pro iussero 111 !'egmto a du e InieZIOOI :i cocai· a a 5 p:occie di una 100, ·,·a J'e.::tirpll zione ù' un d •·nlc: acc1denll scomparsi gen' 1 ·- • dopo .

11 l:lel'gcr rileva la forte eoncentrazrone della so luzione usa ta in 'Jlft- sto ca"'O e la dose troppO forte, tenuto conto che J'JOiezione ··ra falla alla fac c ia.

Congresso fran ce s e dl chirurgia. - ( Revue de chirurgie, ma:.:!! o 1892).

11 Con-re,so f!·ancese di cbi r uJ•g:ia tenne la sua sesta se·one in Paril?i dal 18 a! 2:1 ap r ile del corr ente a nno sotto Zl - • • d' la pre,.idt!'IZ:t tlcl Demon" di Bordeaux: f1·a 1 pres1denl1 ono re era !'<lato elett0 il Ceci di Gen ova.

Erano pMLe al l'o rdine del g iorn o le seguenti questioni:

I. Palogenia e trattamento d elle cangrene ch irurgiche.

11. Patop-eni a degli accidenti infettivi negli individui urinarii.

111. Op" t'azioni chirurgiche sulle ' 'ie biliari: risultati immediati e r.:-moti.

1. f>fllfliJenia e t ra ttamento delle cangrene chirurgiche.

JEA'<NEL relatore. - Cangrena e pulrefazione son due cose · diverse. La cangrena è la mortificazione dei tessuti viventi: la putrefazione la ferm e ntazione pull·ida o settica dei les- suli mortificati. La cangrena può, >=ebbene raramente, non essere putrida: H quando lo diventa è sempre seconda r iamente, e allora sopraggiungono gli accidenti dell'infezio ne selli ca.

Può anche succedere il contra rio: un microbo settico in. vade i te!'suti e ne determina lo sfacPio: talora an<'he si incomincia con una infezione gener ale, du r ante la quale uo trttumalismo pro,·oca la cangrena della regione colpila: havvi quindi uoa caogreoa che genera setticern ia, ed una che è da questa generat.a .

La prima è una lesione trofica: questo disturbo trotìco produce setticemia sia per assorbi mento di sole toxin e no n microbiche, prodotti della mortificazione solam Pnte, sia per assorbimento di tali toxin e e dei microbi stessi. A questa classe appartengono le canA'reue consecutive a lesioni vascolar•, quelle da cause costituzionali, sifilide, al ?Oolismo, diabett>, ecc., o da causa sconosciuta o, in apparenza, spo nta neA, come quelle consecutive a compressione o rottu re di va si per traumi, le sioni nervose, congel a meuti o scottatu re, ergotismo, iniezioni ioterstiziali di talune sostanze chimiche. Non si conosce microbo specifico della cangrE>na all'infuo r i del vibrione settico di Pasteur: ma parecchi, o pa r ticolarmente i microbi settici e piogeni possono produrla s ia nel puuto dove sono inoculati. !'ia in punti lontani pt•r embolismo: e allo r a sono possibili pa r écchi processi:

1° un microbo s e ttico molto . virule nto determina dapprima una setticemia generale, di cui la cangreoa del membro inoculato diwmta il sintomo;

2• un microbo, con proprieta speciali, si coltiva nel punto di inocufazione con tale intensità che finisce colla cao!l"rena del membro prima d'invadere tutto l'organ ismo; a• un microbo più o meno bana le si inocula sopr a il membro d'un or g a nismo previamen te i nfetto, intossica to, e vi pullula in tale eccesso che finisce col cangrenar e la regione dove fu inoculato.

Tutte le cangrene rientrano in uno di questi tre tipi : la seUicemia cangrenosa o cangr ena fulminante è il modello del primo tipo, io cui entrano le cangrene delle febbri in- c: m io del secondo tipo la fetuve: un e. e p e dei diabetic:, dei malaricJ, degli alcoohstl . le cangren . · uelle del terzo t1po. stttuiscon o 'l a Le can a r ene trotiche re- co . della eang r en •,., la cangren a l' he amicrobiche in o r igine non s ono mnn-rene lro IC . . . l h o Le ca o h le reazioni chimiche c le an n f c l" d · d. fettJve: u . t•fi ti tel·mioano colla pro uztone l ei leNu tl mor l ca l é d luogo n . ma non setlicemiche, il perico o quan o tossioe ptrelogene, d. enta settico· ma la setticemia non 1 ·0 can"reno so IV · il foco 81 l. . ne un accidente ne l corso della can - è che una romp Jcaz•o , g!'ena. tt. m·a al contrario sono microbiche 1arene da se tce l , h .

Del 11 che subì il disturbo o l'arresto 1 rahzzatA 8 a 1 •· fiuenza stano o. ·he lP- ha prodotte: occorre ta ora . di nutrtzJone c . ro trauma per iniziarle, ma l'mfeziOne miun lef.!!:ne · · ac:et- eslerna, .· h parte. Fincht> l'imanp:ono oe r gtnt, b . non ' 1 8 • · d t" ero ICS o nè contan-iose ne mva en l. se non sarann o ' . d te tJChe es d tta dalla can.grena, o inso r ca uran ll'.n (e·tOfW pro o De t • ma non dipendente da questa.

Le o E. e una inoculaziOne microbJca c e IO - orJ "IIlC sempr d. la per "" . . t tlo l'orn-anismo e l CU I fetta prima il sint0omo: !)Uò manena i> la :oaniJes z ' l d l cangr . tomatica. L'eccessiva ''lru enza e care: è un!\ a crea.re lo stato infettivo da l 0 rmcro 1co a::. ·u ve en . P erò l'<Jr,.,an is m o può esset•e pr . . ultera la canarenfl . . .., . cur t'IS . .., b. ,...li effetti della inoculazione; puo <.h"'PO"to a su rre. tal o meno . ò. es,ere reso molto sensibile a r -ere t·efrattarto, ma pu r di da certi diatesici, paludismo, alcoo lsmo, a - bete, ecc. La cla,.sificazione pato - Tratta ml'nto delle cangrene.. . pl'lllìche possibili: n) me ed eliminazione spontllnea del segcangr·enato: metodo eli necessità allorché lo slato patoloz co_ clre origina lo sfacelo è d'origine co"-trtu.cJOnale. nllort:hè i limiti degli effetti del trauma :::ono poco f'recisi. allorrlw il trauma colpì un diatesico incaoac d . - e 1 "'OPfJOrlnte un atto operativo;

. edente conduce a conclusioni terapeutlche lm- gemca prec .. ortanti· - occorr e distinguere tre casi. . . p è t o· n"'l ma an cora asetttca, amt - •o La cangrena r J"" • • · 0 prevenrre accu - ò.. - Le indicaziOm sono precise. . la setticemia, mlln tenendo l'asepsi ra " rimerlo culla amputazione per Impedir la: o sopp , · dolori risultanti deve pure amputare per sopprlruel l dalla nevrite.

"> ampulazioae tardrva e.l economica dopo la limitazione "'pontanen della metodo da ::eg.uirsi allorch1 \ scompaiono le ragl()tll che impone\·ano l'aspettazione; c) amputl'lzionP pr;mitiYa: metodo di elezione in tutti "'li allr·i casi ...,

Chirurgica

ta le c::ecrnenti conclusioni prc:>sell ::o •

• Cou siul•Jmi molto gravi à preferrhtle rtcor·reN·

1

·ncazione delle parli in sfacelo e attendPre per l mrnuulllll .. ter,·enlo cletìmtiYO; . .

-J.' Per' preYenire durant.e la mumm J!le IR disten. ielle narti pe r raccumu.o di gaz. mc1de1·e profonda- "'oue ( r d' d . • . 1 !ermo- cauterio immediatamente al rsopra et men te ' ·J ' • " . cl Ilo «facelo e in d11·eztone parallela ali as.e del liro tr e · - ' membr•'; _

.,. Per l'emostasi, ali atto del! operaziOne. rrcorrere pmt

., Ila t )r"ione che alla lecratura delle arterie in causa to:-to a ' - o della friabilità ùelle loro pareli .

.

2• l.f'l can.grena è trofìcl'( ma è inoculata. - Qui l'nmputllzione o l•!'nr·e più neces;,aria: però essa conser\·a non solo lo ste:;:-:e enntroindicuzioui chf:l nel caso precedente ma non é più praticabile nei casi di ;:etticemia p-ili antica: con stato grave e flemmone settico invadente la totulitù del membro. Lu sola condotta ragionevole consiste nello ;;J.rigliat'e col lermocaute1 iu tutti r focolai di ritenzione dei lii'Jnidi setlki. lavare al subli mato, polverizzare di iodoformio e tannino, imbulsamare il membro settico con un proces.:oo l'fUalsiasi c curare lo stato :i• Lf'l can.g,.ena è tos:'lic--t - .:\fon esiste altro mezzo che l'a.;;pattazione e l'imlml;:amazione. Si è vantata l'amputazione ma i successi pubblicati sembrano piuttosto riferir·si a c angrene lr'ofìche putride prese a tor•to per sett:cemie cangreno$e.

BERTIIO\IIER rifl'ri!'ce un caso di ferita al poplite interessante le pat·ti molli, il fa><cio neneo- vascolar·e e la Yena safena interna. seguito da l.>gatura dell'arteria femorale all'apice c.lel lrran,zolo di Scarpa, e dopo tre giorni da brividi, delirio, fehbro e congrena, che sale fin sopra il ginocchio: rifiutata l'amputazione, l'A. av\·iluppa il membro nel cotone idrofilo: lo stato grave ce:::sa dopo otto giorni e sotto l'influenza deJravvolgrmento nell'ova tta idrofila imbevuta ùi sublimatu o di arirlo fenico si fece la mummificazione della gamba: pr·aticata l'amputazione tar·diva s i ebbe guar·igione completa.

'1;...,CH,\"'T riferisce un caso di morsicatur·a di GE!\ARP , "'cavallo all'avambraccio destro in apparenza poco grave: malgrado larghe disinfezioni delle fertte co::tusc . · br 1 'crliamenli c::.i sviluppò edema enorme, ed 10 segutto S!Vl S <:- ' • · l' · rosse di linfancrioite con rrgonfìamenlo der gang 1 slrtc::.eu · " " e infine enfisema ciruostante e cangrena delle · · 'd ente ca con temperatur a prtma, p01 rapl am .dente a 36,4 dispnea, polso r aptdrss1mo: fenornenologta che decise al >fuinto giorno per l'amputazione, che senza cloroformio non fu avvertita, non maa che riai :.dorno successivo peodusse raptdo rn1ghor·amento e ,.,uaria:innc. .

!;e:-:amP balLeriologico della sierosilà raccolta ùalle ptaghe dirnosll'Ò la presenza di due specie di microbi: lo slreptococ;o piogeno ed il vibrione settico. ._ n

L'autore riconosce a ver commesso due errorr. data u a piaga per di cavallo, per qua'ltO questa sem.bri nella e pu'ita, devesi fare un largo sbrigliamento per la_re una accurata della regione sottocutanea cio che ecrli non fece in questo caso, e che pratrco in altro con pieno r isultato . L 'altro erro r e fu dt aver troppo rita r data l'amputaz ione, la quale si impone appena sio constatata la complicazione cangrenoc::.a.

VER=-<EurL - La qu e stione delle caug1 ene è

· ancor·u assai oscura ed i l caso di Gér ard- Marchant, stud1ato con cura sott o l'as pe tto batter iologico, mostra ancora una volta il per icolo, ç quasi la specificità della morsicatura del cavallo. Egli ha già ri petut11mente fatto nota r e la g ravità dt tali mo rsi catura imbraLlale di lerra o di sali va dei cavall i, ed ha mostrato che quasi se mpre vi si trovano associati il vibrione settico ed il microbo del tetano: nelle morsicatu ra di cavallo bisogna aspettarsi di veder insorgere una delle due complica zioni . Quindi al piu presto possibile occorre fare la r glti sbrigliamenti col bistori o col tet·mo-cauterio, e se questi sono insurficienti, am pu ta r e il più presto possibile poiché il vibrione s ettico difficilmente si arresta.

In queste amputazioni bisogna guardars i da fare la riunione immedia ta. ViUars e Ricard fecero amputazioni iu pieno tessuto cangr enato, non fecero alcuna riunione, ma soUoposero le piaghe alle polve rizza zioni fenicate, ed i malati guarirono. Verneuil ritiene che le polverizzazioni fenicate costituiscano ap punte> il miglior proce!>so d'imbalsamazione.

LEPR.tvos·r riferisce su tre casi di cangrena sopragginnta dopo la r esezion c sacro-coccigea col metodo di Kraske.

CA MPENO:-< io 10 an ni vide 12 casi di selticemia gasosa cioè insorgente nelle 24 ore dopo l'accidente. Questi malati presentarono lutti lo stesso quadro sintomatico: gonfiezza dapprima pallida, quindi una placca sfumata che prende in seguito il colore di foglia morta, infine placca bronzata; e contemporaneamente sonorità gasosa che progredisce fino a grandi distanze.

I sintomi generali son o variabili: talora lo s tato generale rima ne soddisfacente, talora ha vvi agitazione, stupore o delirio, costipazione o diarrea. La temperatura ha una elevazione a forma tipica, senza remissione e raggi unge 39 a 40 gradi in à ue a quattro giorni. Eziologicamente nè l'eta, né il sesso hanno importanza, ma è da notarsi il fatto che sùi 12 casi, 11 ebbero le lor o piaghe imbrattale de l pul viscolo del terreno.

L'esame batteriologico fatto in quattro casi dimostrò tre volte la pr esenza del vibrione settico.

L'amputazione più 0 me no pron ta, o l 'asp etta zi o ne fu la cura seguita.

Chirurgica 975

deriva nti da tali fatti sono: 1• dal punto di . ato"enico: l'imbrattamento delle piaghe colla polvere V)SI.8 jJ "' . • 2 d l lo d' del suolo ha un'importa nza · • A pun 1 l tera peu lico: nella forma lenta SI puo tentare la conVIS a . · d' servazione, nella fo rma acuta btsogna amputare 1mme IatsmentP.

. stima che nella patogenes1 delle cangrene non · ·a tenuto cont•> sufficiente dell'influenza del sistema nersl S I · O ··he e in 80 p. 100 almen o de1 cast. Neglt vos ' ani mali le sezion i nervose pr edispongono alla cangrena. L'inJluenza delle discrasie non è diretta, ma s i fa coll'interezzo del sistema nervoso : in ques ti malati man ca sempre m . il rifl esso patell are. Tale influenza del sistema nervoso s1 esP.rcita tanto sulle cangrene settiche c be sulle asettiche.

LEVRAT riferisce su due casi insoliti per la loro patoge-nesi, in cui la cangrena sopravvenne nel membro inferiore in se"'uito all'applicazione della fasci a d'Esmarch per 24, e per 4S ore fatta per ottenere il di ginocchio valg(•. La cangrena fu totale ed asetttca: I amputazione tardiva, l'esito la gua r igione.

RicARD. La classi ficazione patogenica delle cangrene pr .sentata da Scannel è incompleta: essa trascura tutta una . categoria di can grene intermedia . tra quelle l!·ofi.che e le tossiche: una categoria di cangrene miste che vogliono per. prodursi un traumatismo e una infezione: dimostra l'asserto eon un caso illustrativo in cui la cangrena insorse alla cosc ia per lieve infezione alla piaga del piede un mese dopo ricevuto ti tr·auma, un calcio di cavallo, e coll a forma del rerro che l'aveva prodotto.

Questa osse rvazione spiesta la patogenesi di un g ran numero di cangrene chirurgiche: quasi tutti gli innesti di tessu ti vivi han no una vitalità assai indebolita: mantenuti asettici essi hanno probabilità di vive re, ma attaccati dall'in fezio ne si cangrenaoo.

II.- PalO!J( ntfl rlegli inji'tlici n.eyli indiv:rlui a.{Teui da malattie nrinfl r ie.

Gc.;vo:-:. relalore - L'rnl'elione dell'apparecchio urina rio Jelermin11 ac<.:idenli local i e gener·ali, d is linli clini<:amenle, collegati sotto patogenico.

L' a pparato uro,pojet ico apPrlo pet· via de l suo canale e ...cretore pa r e un campo pr'ef.•Arato an ·azione dei germi infetti Yi, che quanJo l'invadono vi deter·minano lesioni 6sce ndenti, che son o come tl tipo delle le ><ioni infettive del:!li appara ti gtandolari. :\la una volla creat,) questo fo ·olaio l'agen te infetliYO può invadere tutto l' orga nismo.

Ora quale è questo agente? In quali condizion i e s otto quali influenze può s uperar e i coufini d el focolaio primitiv o per infetta re tullo l'organi;;mo Quali sono le lesioni che produce e pe e quale processo determina i sintomi dell 'infezione?

Quale è il meccanismo della guarigione o della rnorte '?

Occorre studiare prima l'infezi one locale. L:ul'ina norma le è a,.ettica: se eontienP talvo lta dei biso!!'na accusarne una infezione latente e pas!"eggerfl, in cui la <::<'cr·ezione r e th:rle elimina Hgenti: j[ !?Olo cantJle dell'uretra cont;ene dei p-er'mi, i r1uali possono contaminarla.

A l contrar io l'urina pu rulenta che scende da un appa rato urinario infiammato co ntiene costan tem ente dei micro-organism i. Se ne son o già segnalate più di 30 s pecie drfferen ti tra cui i pri ncipali sono gli stajilococchi e strepcococchi abituali delle ::::uppurazioni e du e varietà di hacilli, J'urobacillus liquefaciens septicus ed un altr'O che fu recentemente constatato essere il òacte r ium coli comune .

Ora questi constatati nelle urine purulerite s ono , come è dim ostralo sperimentalmente, gli agenti della suppurazione in cui ,.i rinvengo no.

Essi io,·adere l'apparato urinario sia in modo primitivo e diretto, sia in mod o indiretto e secondario per la ,·ia L'infezione primith·a è, si può di r e, la regola costante, e può essere spontanea, rara n ell'uomo in assenza di affezioni uretrali, più frequente nella donna, più frequen te negli stati più spesso anco ra essa è provocata sia dall'introduzione dr uno strumento imbrattato, sia da una corrente ch e trasporta in vescica il pus che soggiorna nelJ'uretra.

Non basta la se mplice penet ra.;ione ùi un microbo in vescica ;:>er· infettal'ia, occorre pure vi sia l'attitudine alla ricett ioità; a L(uesta con tr·ibuiscono: la distensione de!Ja vescica, la congestione, il ristagno delle urine, i della mucosa, i neoplasmi.

1 micro bi pt'oducooo la cistite per azione diretta rnue non per· i ntet•vento dell'urina preveotivamente alterata, secondo Rovsing.

Stabilita la suppurazione in ve.scica, es;:a vi può rimaner localizzata, o invece rimontare per l'Ut·etra al bacinetto, ed infettare il rene producendovi la nef'rile, la suppu razione, ecc· In clini ca è il r istagno della urina settica io vescica, e la sua tensione che favoriscono l'ascensione microbica liuo ai reni; e sperimentalmente la si pr·oduce nelle s tesse condizioni. Sara dunque daiJa evacuazione ripe tuta e regolare della vescica che dipe nderà la sorte dei reni.

Infine se i microbi patogeni le pareti delrapparato urinario e si spandono nel cellulare adiacente, ' 'i g enerano la suppurazione, l'ascesso urinoso.

Resta ora ad inter preta r e la palogenia degli accidenti infettiv i generali, particolarmente della febbre urinosa. La condizione nece ssaria a-lla lo r o apparizion e è l'infezione dell'urina congi unta ad una soluzione di continuita o tr aumatica. Le varietà cliniche di tali accidenti generf! li sono ben conosci ute: qua nto all e teorie per spiegarne la patogenesi persiste. tra tuttç, quella sola ddl'avvele namento ur,inoso formulata da Velpeau ed illustrata e ·conferma ta dalle recenti ri cerche.

È l'assorbimen to nel sangue dell'urina alterata che progli accidenti generali ul"inosi mediante la penetrazione in esso dei microbi dell 'uri na settica e dei prodotti tossici · dai medesimi elaborati. La febbre urinosa è dunque senza dubbio un acciJente infettivo: essa è determinata per lo più l.: lllRURG-ICA. 979 dal batterio piogeno, ed è allora lA febbre urinosa franca; ma forme anormali, eccezionali sono dale da infPzioni combinate; ed infine vi sono casi ben distinti di iniezione purulenta che d'orJ inario hanno il punto di partenza in una flebiti} peri-u retrale o peri-proslatica.

Accanto all'azione diretta del microbo, ora bisogna am mettere quella dei prodotti tossici t;la · lui elaborati, prodotti solubili che passando per assorbimento nella circolazione generale possono da soli dar origine alla febbre ed a)lli accidenti generali.

Con questa teoria dell'infezione si spiegano le di,·er se forme c liniche degli accidenti m·inosi. La forma acuta grave é quella che indica il più sicuramente l'infezione sanguigna reale. La comparsa rapida. talora istantanea dt!ìla febbr e dopo la minzione attraverso ad·un'uretra lesa; la sua corta durata, e completa s comparsa lasciano che dipenda in gr·an parte da prodotti solubili assorbiti. _.,j li\La febbre urinosa a c uta, prolungata, con accessi ripetuti, indica ch e l'infezione sanguh:na venne seguita da lesioni renali secondarie.

Infine la forma cronic a con disturbi funzionali genet•ali multipli, dipendPrebbe da intossicazione lenta por as!'lorbimento ripetuto di prodotti microbici tossici, alterazione progressiva degli elementi renali, ed indebolimento del suo potere di eliminazione. ·1 kf.Un'ultima quesLione: l'a!)pariziorre degli accidenti Ùrinosi non) è costante ID casi apparen temente identici. Ciò dipende dall'fatto cheli due termi!)i dell infezione,'\il 'microbo ed il - ·terreno di coltura possono variare entro limiti assai el<tesi.Nulla havvi di meno costante della virulenza d'un microbo: e lo stato di salute anteriore del soggetlo influisce...........,., .... , - -== • sul suo grado di aUiLudinera E forse bisogna ancora ammettere in cer ti malati cronici che tollerano senza reazione delle lesioni molto complesse una cinazione dovuta ad assorbimenti minimi e ripetuti dei pro_ dotti tossici dell'urina microbica.

RBLIQUET. - MaisonneU\·e nel 1860, e Reliquet nel 1865 stabilirono la patogenesi e la terapeutica preventiva e cura- tiva dalla intossicazione urioosa. L'uretrolomia inter na, e la da a permanenza furono il punto di partenza della cura -son .. d' . l' . lll1ya Robin, Ki.i::;s, e S ustm tmostrarono pot azwne prevt' · , . . . otetlrice dell ep1telio ,·esctcale. della sonda a permanenza dopo l'u· .-etrotomia interna.- Sebbene sia universalmente invalso, egli 1o crede inutile in gran numero di casi: non ne fa più uso -da lungo tempo e non e bbe mai febbre. Tale impiego deve . .esstr ref!olato in seguito all'esame batteriologico delle urine. Nella metà almeno dei casi l'esperienza dimostrò che le urine sor.o quindi prima di qualsiasi operazione d'urelrotomia si deve fa re la ricerca della setticità. delle urine: se <Jueste sono settiche si deve mettere una sonda a permanenza che si in posto da 4 a 5 giorni; se asettiche la sonda a permanenza e inutile.

J'rLa terapeutica preventiva nelle operazioni sta nel mettere iepiaghe o al coperto dal contattodell'urina: nelle Jestom dell uretra basla la sonda a permanenza, . nelle erosioni vescicali l'autore impiega le iniezioni leggermen te la soluzione fenic a al millesimo. Avvenuta t'infezion e urinosa si arresta l'assorbimento cogli identici ,mezzi.

In seguito occorre evacuare i principi tossici assorbiti, e per ciò raccomanda l'alcool, bibite ganti salini, e regime latteo per favortre l ehmrnazrone pe1 r eni.

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HARRISSOl' di Londra rireriscedi parecchi fatti di febbre ùrinosa da lui osservati, di cui alct;ni rapidamente mortali, e senza alcun dubbio ad infezione miérobica. Questi accidenti abbastanza frequenti dopo l'uretrolomia interna o la ro ttura traumatica dell'uretra, sono invece mollo rari dopo il taglio ipogaslrico o l'uretrotomia esterna. Quindi l'autore .consiglia dt completare l'uretrotomia interna con una apertura perineale per introdurre un grosso tubo da drenaggio in '"escica per 7 giorni, e dopo lascia cicatrizzare la piaga: in 23 casi operati in -tal modo non ebbe un sol caso di · f ebbre.

Quando l'iperLrofi a della prostata ostacola la minzione e

Chirurgica 981

nou può Yinta col l'autore segue lo stesso m etodo, e talora ebbe ad osservare, dopo la prima minzione, brivi.Ji pronuncia ti ed elevazione di che scom . pare rl'ordinario in uno o due giorni , e che attribu isce non .... ad infezione, ma a semplice reazione o·eHosa.

LAVAUX, rivendica per sé la p1·iorilà della scoperta del dell'i nfezione urinaria, e del mezzo di rimediarvi.

BRocA. - La questione dell'identità del bati e rio piooen o di Albarran ed Hellé col bacterium coli comune d'Esclìerich, oramai risolta affermativamente, pure è sempre all'ordine del giorno. Cita un caso suo, operato di cistotomia ipogaslrica, senza reazione locale; dopo 4 giorni si ha febbre a 10 gradi e morte di collasso in 8 or P, e si trova all'autopsia pielonefrite acuta bilaterale, e nel pus raccolto il ùatterium coli comune allo stato di purezza.

VERNEUIL. - Un punto non fu a sufficienza rilevato nelle infezioni urinarie, quello delle infezioni latenti. - Un individuo, in apparenza sano, senza alcun sintomo che riveli infezione, bruscamente, per una causa Jeggier11, un traumatismo insignificante, viene colpito da accidenti di infezione urinosa, spesso gravissimi, talora mortali. L'infezione era preesistente, ma era sconosciuta, allo stato latente.

III. - Delle chiru rgiche su lle oie biliari; risultati immediati e remoti.

TERRIER, relatore. - Le operazioni sulle vie biliari sono diverse e- recenti, quantunque le principali siano state presentile dagli antichi e massime J. L Petil. Esse sono praticabili o sulle vie dirette - canali epatici intr aglandu. lari, canale epaiico, e condotto coled oco -; o sulle vie in· direttè ed accessorie - canale cistico, e oescicola - ; queste ultime assai più frequenti.

Interoento sulle oie biliari accessorie: - t o CoLecisto-lilot r i8sia. È la lapa r olomia esplorativa terminata collo ciamento in posto dei calcoli incuneati, senza l'apertura del naie cistico o della vescicbetla; lo schiacciamento esaca. e colle dita o se questi sono msufficienli, con pinze rigu•sc . .',. . vestite d• caucc1u, 2• Colecistotomia, tncisione dell a vescichetta biliare: si t 0 per mantenere una fistola biliare (ct>leci8toscomia) o per 1 :chiu.!erla con sutura tosto compiuta l'operazion e (colecistotomia propriamente d etta). La pr ima si può fare o in due temp i, pl'O'-'ocanclo l'aderenza preventiva della vescichelta all'apertura addominale, ed ap rendo quella in 2• tempo, opera zione quasi abbandonata come tutte le operazioni in due tempi, 0 , Yero in un tempo solo: e questa pure si può eseguire in jue modi, o incidendo prima la vescichella e suturandone i margini all'apertura addominale dopo compiuta l'operazione, o questa sutura della vescichelta ancora integra ed incidendola dopo.

La seconda ,;i pratica o suturando la vescichetta alla ferita addomi nale; incidendola dopo, e infine, chiuùendo l'apertura se un puulo di sutura cede la bile scorre all'esterno e non nel cavo peritoneale: ovvero suturando la isolatamente, e ri duce ndo il tutto nPlla cavita addominllle che si chiude poi subito con sutura separata. Questa è la colecistotomia degli americani , o a punti perduti dei francesi;

3o di calcoli dal canale cistico dopo la colecistotomia. - Tale eslrazio:Je può esser mollo facile e semplice ed eseguirsi colle dita; con spatole o piccoli cucchiai, ovvero assai difficile od impossibile ed allora i calcoli sono spezzat i in posto (c o lelitotriss •a );

4" Co'tcistectomio. - È stata eseguita sove nte i'abla:lione della vescichelta biliare. Si hanno circa 90 osservazioui con una mortalita inferiore al 20 per 100. È difficile darne le in !lcaz oni : è iudicata nell'idrope della vescichelta con oblilerazione del canale cistico, quando essa è infiame pien a di ca lcoli, o quando vi fu distruzione parziale delle pareti nelle manovre per· levare i calcoli dal ca,.ale cistico: la ric l1e•lono pure le fistole biliari, massime per ostruzione del canale cistico medesimo: è inve<·e controindicata quando vi h a obliterazione de l canale coledoco;

!)• Colecis ienterostomia. - 1!: l'imboccamento della vescichetta biliare Si respinge il colon e si prendera di preferenza il duodeno: solo nei casi di assoluta impossibilita si sceglierà l'ansa dell'intestino tenue più vicina. L'anastomosi si ese!Zuisce in un sol tempo sutu rando l& vescichelta all'intestino previam ente aperti ambedue con botton iere di eguali dimensioni.

. lntercenti sulle oie biliari p r incipali. t • Coledoco - iìtotrissia. - È lo schiacciamento in posto dei calcoli ostruenti il condotto coledoco, attraverso alle sue pareti intatte: su 7 operazioni si ha un solo insuccesso. Espone però alla 1ottura delle pareti del canale.

20 Coledocotomia. - Incisione delle del canale o per l'estrazione di corpi estranei , operazione facil e e di pien<> successo: la sutura consecutiva fatta con cura, su dùe piani sovrapposti, con !'i_eta fina; ovvero per stabilire una fistola biliare; ope1·azione rarà con indicazioni eccezion ali

3• Coledoco - enterostomia. - Anastomosi del cÒndotto col edoco con un'ansa oell'intestino tenue e particolarmente del duodeno: essa non è possibile che ·quando il coledoco è as5ai dilatato.

4• L'ep1ticostomia, incisione del canale epatico, e l'epatostomia, incisione del fegato e dei condotti intraepatici sono operazioni eccezionali, e che attualmente non hanno norme fisse e possono trascurarsi .

L'interesse di tutte le precedenti operaz ioni sta nello studio dei loro risultati immediati e remoti: il relatore apporta quelli della sua pratica per sonale, di 14 casi.

TtàiLLON, riferisce su 11 osservazioni di casi da lui oper ati sulle vie biliari, tra cui 8 casi di colecistotomia con se i guarigioni, una fistola permanente, ed un morto.

LÉONTE di Bucarest ha operato due casi di litiasi biliare con idrope della vescicola, di cistotomia, uno seguìto, sei mesi dopo, da cistectomia s econdaria per fistola biliare permanente. ambedue con risultati eccellenti e guarigione p r onta.

S viluppa in seguito le proposizioni seguenti:

- Riuscita inutile la cura medil!a , il tr attamento chirur-

Chirurgica 983

. è in Jicato nei casi di coleliliasi c ron ica, tumori calco· idrope ed empiema della vesci c hetta e pet· le lesioni dei anali cistico e I!Oledoco.

c _ Colle precauzioni antisettiche tale intervento è relativamente poco gl'ave.

_ Bisogna asten ersi, per quanto è possibile1 dalla cistectomi a, a men•> di indicazioni speciali , come ad es. l'e$istenza di tumori

_ La co mune con fistola cutanea è operazione iooffen!'iva e può sostituir·e la cistectomia primitiva, che può farsi quando la fistola persiste e il condotto cistico è soppresso. _ ha praticato le due colecistectomie più antiche che siausr eseguite in Francia, funa da oltre due, da. oltr e tre anni, i malati stanno bene I risultati remoti sono dunque eccellenti, sia dal pun to di vista della salute genera le, che della regolarità della funzione digestiva, come pure da quell o della cura radicale degli accidenti di litiasi biliare e sono d'accordo con quelli di allri autori. Conclude che la colecistectomia è una eccellente o perazio.ne, superi ore a tutte le litotr•i:::sie. ed alla colecistotomia.

_ La col ecistostomia é pre feribile sempre quando vi ha integrità delle pareti, e permeabilità dei canali.

_ La è prefe1·ibrle nella occlusione irrimediabile del coledoco, e nelle fistole persistenti, ove. non si possa estirpare la vescichetta.

- A completare la diagnosi !'i deve sempre apri re la vescichella, essendo insufficiente l'e3plorazione esterna. Il cateterismo è laborioso e pericoloso.

_ Dalle O!'Servazioni cono;:ciute, i risultati sono favorevoli e incoraggia no all'intervento.

RrcHEL.OT praticò unr, coleci$tO-enterostomia con esito infausto un'ora dopo per emorragia: avendo creduto afferrare un calcolo colla pinza, lacerò una placca calcare della branca dell'arteria epatica.

BOECKEL., comunicò al primo con g r esso tre casi di colecistotomia. di cui il primo rimonta al1882, con due guarigioni senza fistola. Dopo fu meno fortunato: in tre casi successivi

984 RIVISTA ebbe due decessi, e nel terzo gli accidenti persistettero. Per riguArdo alle indicazioni egli non crede che fistole anche ant!che.esigaoo la coleciste<:Lomia: in due casi antichi egli si hm•to ad allargare la fistola, o a fare la colecistotomia pe:vuotare la ed ottenne le guarigione. La diao-nosi di litiasi biliare non è sempre facile . 0 e DELAGÉN IÉR riportano ciascuno un caso proprio di mtervento sulle vie biliari, colecistotomia, con eo;;ito di guarigione persistente.

Studio sperimentale sul massaggio . - CASTEX. - (Jou rnal de médecine et de chirurgie, marzo 1892)

Il dott. Castex ha cercato di risolvere la questione di saper e con qual meccanismo il produca i suoi benefici risultati "te rapeutici. 0

Le esperie nze dì Castex COilSisteUero nel produrre contusioni sopra cani, in una maniera simmetrica e per qua nto era possibile, con la stessa intensita Si esamino in seguito l'andatura dell'animale ed il Jato che pa r <lva più leso nella sua funzione, veniva assoggettato al massaggio.

L'an imale era in seguito osservato molto attentamente e si poti'> che nelle contusioni semplici 1' effe;to immediato e ra quello di ridurre gli stra\·asi e di prevenire l' amio•.rofia che sopraggiunge col tempo nella l'arte contusa . Nelle contusioni articolari è molto evidente l'influenza favore \'Oie. Delle clue spali(', quella che ha subito le manipolazioni, è preservdta da tutte le conseguenze moleste della contusione. L'altra , nl contrario, gonfia , diventa dolente al tatto erl il membro corrispondente non può portare l'animale. ldent•co risultato si ottiene, quando la contusione è complicata da lussazione ed è degno di nota che il risultato è .tanto migliore quanto più il massaggio è stato precoce. V1 ha quindi tutto l' interèsse, nelle lussazioui, di cominciare il massaggio il più presto possibile.

Tutte le espe rienze confermano molto rettamente ciò che la clinica ha permesso di osservare fino ad ora. Aggiungasi che le autopsie hanno pei'messo a Castex di arrivare a con-

Chirurgica 985

,ft ioni che non erano punto state fatte. Le autopsie sono sta..,z . tè state fatte, ora, pooo tempo dopo il lraumatismo, e s1 p,o . noscere ailora facilménte, confrontando col lato non sotriCO 1 · · toposto al mas5aggio, la scomparsa di tutte le esiom gruslaoè (versamenti sanguigni, tumefazione, ecc.); ora , esse :Ono state praticate molti mesi dopo, ed ecco allora quanto · è constatato col microscopio. Il muscolo contuso e non 'd' ff sottoposto al massaggio, presentava una scler ost 1 usa con emorragia interstiziale e di verse lesioni vascolari e al contrario, il muscolo contuso, ma trattato col massaggio, presentava i suoi c aratteri istologici normali: si era ottenuta la restitr.dio ad integrum.

Riassumendo, queste ricerche dimostrano che il massaggio 11 gisce le parti dei materiali noci vi il traumatismo vi ha versato, riconducendo queste parti al loro stato normale e prevenendo così il processo di sclerosi che ne sarebbe risultato.

oura delle adeniti coll' eleitrlzzaztone . - SucHARD .(Jou rn al de médecine et de chirurgie, febbr11i0 1892).

11 dott. Suchard ha avuto l'occasione di vedere frequentemente !Zaoglii tubercolosi, estirpali chirurgicamente, recidivare dopo u.I tempo variabile, mentre che soventi i ganglii che hanno suppura to, non sono susseguiti da recidive. Ne ris ulterebbe che, se si potesse dirigere il lavorio della nalurfl, attivarlo o rallentarlo a '-Olonta ed obbligare l'eliminazione a farsi per un fo r o così piccolo da produrre una traccia quasi invisibile e così grande da lasciar pa ssare tutto ciò che devesortire, si arriverebbe senza dubbio ad un risultato molto soddisfacente.

SucharJ, in questo scopo, ha utilizzato l' eletlricil.é col seguente processo.

Circonda la base del ganglio con un'ansa o con un anello di grosso filo di rame completamente avviluppato di pelle e di stoffa, per modo che il metallo non tocchi in alcuna parte la pelle, ciò che produr rebbe escare inutili. Quesl' anello o quest' ansa devono esse.re fabbricati secondo le dimpnsioni della ghiandola ed essere la terminazione del polo positivo; il polo negativo si applica al contrario nel centro della ghiandola sotto fo.rma di un grosso filo di rame che si fa scorrere sulla superficie della ghiandola resa sporgente dalla pressi o ne che eserc1ta l'anello formanw il polo positivo. Dopo alcun e sedute, talvolta due o tre, si delinea un punto rosso , proeminente, in cui pare si faccia la suppurazione. Si sostituisce allora al filo di rame un ago d'acciaio sottilissimo che SI applica su quel punto e si port.a l'intensità della corrente che era prima di 15 a tO milliampères fino a 30 circa. Nel sito in cui r ago é in contatto della pelle si nota prestissimo un rossore intenso, p.1i una tinta brunastra, e l'ago p.metra nel senza alcuno sforzo: generalmente il dolore é molto sopportabile; quando fosse troppo forte, sitoglierebbe l'ago per un momento e si riapplicherebbe; se la sofferenza fosse troppo viva, si rimanderebbe l' operazionA al giorno susseguente, in cui si t1·ova allora una piccola escara nera che si attraversa senza dolor<;' o che si porta via. Questa nuova seduta è sempre meno d olorosa della precedente; lo stesso dicasi per le successive. Si giunge cosi molto facilmente nella trama del ganglio, e dopo alcuni giorni si ha un o rificio o piccolo canale che rimane beante e permette al contenuto della ghiandola di essere eliminato, ciò che avvieue assai se si ha cura di eccitare i tessuti circonvicini con doccie, coll'elettricità statica o con la corrente galvanica. Per tal modo si è padr·oni della situazione, s i irrita quanto occorre, ma l'irritazione non si estende troppo lontano, perché si é fatto nel ganglio un o rificio di eliminazione.

Rivista Oelle Ma Lattie Veneree Eoella Pelle

1Jn nuovo meto do di o ura dell a g on orrea a outaor. c. E. COTES. - (British Medical Journal:).

L'A. asserisce di curare in venti giorni la lesione col suo raetoùo. Eccon e la tecnica.

Fatto prima orinare il paziente, a reudere il posc:ibi le l' uretra libera, e tenendolo coricato, s' intr·oduce nel- ruretra il tubo endoscopico dopo di averlo disinfettato ed unto facendo anche precedere l'operazione da un'iniezione di nei casi di ipersensibililà del paziente o di infiam · rnazione molto intensa ed acuta. Quindi l'ur·etra viene completamente nettata con piccoli tl\mpcni di asciutto fis;;ato ad un stilelto, e poscia esammata col r1sch•arameoto a luce elettrica, in modo che può chiaramente e!';;ere esamiuato ed e!<attamenLe fissato il limite dell'infiammazione, il quale nei primi giorni dell'affezione può stabilirsi a quattro 0 cinque pollici meato. La superficie lesa si l'iconosce a prima vista per il suo gonfiorè e per il suo luc1do differente dal roseo della parte sana. È Importante di non spingere l'endoscopio al di là del limite posteriore d'infiammazion··, e quindi con i tamponi di cotone si netta accuratamente la membrana lesa fino a rimuovere ogni traccia di secrezione. Poscia si int•·oduce lo stiletto con un po' di colone bagnato in una soluzione di nitrato d'argento (10 cg. in 30 g . d·acqua) spingeodolo in dentro attra\·erso all'apertura delr endoscopio, , e quindi vengono ritirati insieme. In tal modo le pareti dell'uretra vengono a contatto del cotone e restano completamente bagnate dalla soluzione. Per i due pollici dell' uretra vicino al mento è bene se•·virsi di altro cotone pregno di soluzione essendo questo il posto nel quale la malattia comincia e dove i'infiammazione si localizza più inten sa. Cio non suole cagionare a l paziente cl1e un li e ve bruciore, che scompare per· lo più dopo pochi minuti. Si raccomanda òi far p1·endere un bagno caldo e di tener e il paziente in letto almeno per un giorno. La dieta sia leggiera ma usuale: intern amente si somministri un purgante sali e qualche alcalino insieme col balsamo copaive, consigliando all'infermo qualche leggiera a scopo di nettezza. l) eruzione dura un tempo variabile tra una a cmque settiman e, ed è accompagnata soventi da uno stato generale segnalato dai dolori, d11Jla febbre, ed é per cio che venne soventi riferita al reumatismo.

L'A. ha provato la grande efficacia del suo metodo in 42 infermi; egli pero non lo consiglia nei casi di eccezionale del meato in modo che non passi l'endoscopio, o tn quei casi in cui l'infiammazione si estenda indietro al di la del campo della vi.;;ione o superi la possibilità della necessaria mano\-ra.

Il metodo, come si é visto, include l'uso del e dell'iniezione: esso richiede cura ed attenzione nell'app!iC<lzione; ma 6 semplice e certo più efficace delle irrigazioni aslring<!nli eJ antisettiche.

L'eri te ma polimorfo é il più importante tra queste diyerse varietà, e si è anche cercato di riunire ad esso affezio ni che non gli appartengono.

La sua for·ma più ordinaria è la forma e r itemato-papulosa: è caratterizzato allora da rosee che compaiono a pOCO a prendono colorazione azzurra nel loro centro e sr fondono sovent1 con altre macchie simili. Queste risiedono specialmente ai polsi, ai gomiti, ai ginocchi ed ai piedi. Questi elementi, o rimangono completamente piani, e si ha la forma puramente papulosa, oppu1·e presentano un a lieve sporgenza, e si ha la .forma eritematopap'ulosa. Inoltre, in alcuni casi si produce uno stato circinato o marginato, che ùa alla lesione un aspetto molto particolare . Si possono quindi riscontrare molte varietà che non sono che accidenti di eruziòne, ai quali non si deve dare troppa importanza.

Sugli erit e mi . - BaocQ. - (Journal de médecine et de marzo 1892 ).

Gli er·itemi formano un gruppo considerevole nelle malattie della pelle, gruppo in cui sono state fatte infinite divisioni ed in mezzo alle quali é !.'Oven ti difficile di non Data la seguente definizione dell' eritema: un'affezione caralterizzata da macchie rosse, \·ariabili per intensità e per estensi one, figurate o no, che scompoiono momentaneamente colla pressione del dito e non hanno nella grande maggioranza dei casi che una durata assai breve, B r ocq propone una divisione che semplifica molto questo studio .

Egli ne distingue cinque forme principali: eritema polimorro, o! quale si unisce l'erpete iri(ieo di Bateman · eritema nodoso ; eritemi roseolirormi ; eritE-mi scarlattinoidi ed eritemi scarlattini formi desquama ti vi. Si osservano molt.o più frequentemente le due prime forme.

La seconda forma dell'eritema polimorfo é r eritema vescico·bolloso. Vi hanno quasi sempre, nell'inizio, macchie r osse che non tardano a r icoprirsi di vescichette e di bolle, il di cui contenuto si intorbida molto presto. Ma la bolla può pure fo rmarsi di p r imo acchito. La localizzazione è quasi la stessa che precedentemente, ma accade spesso che la mucosa labiale o la bucco-faringea sieno colpite dalla resione che prende allora in quel sito un aspetto particolare. Si notano pure, io alcuni casi, form e emorragiche, con suf· fusione sanguigna, che possono far c redere ad una vera purpura.

La terza forma, dall' idroa vero o erpete irideo. è caratterizzata da macchie erilematose, al centro delle quali si fa un leggiero rialzo epidermico che si dissecca e lascia al suo posto una piccola crosta centrale; la macchia si ingrandisce eccentr icamente e si forma alla sua periferia . un cerchio di nuove vescichette che si disseccano egualmeòte, per modo che, se la si ingrandisce ancora, "

990 RIVISTA si una serie di zone alternativamente r osse ea opaline. Questa affezione é pure chiamata in Francia col nome di :droa vero, ma questo nome però ,·enne dato ad un gran numero di altre affezioni. La distinzione può essere basa ta sul fallo che l' id roa vero n on é punto doloroso, mentr e che lo sono le altre for11'&.

Tali sono le 'diverse varietà dell' eritema poli morro , di cui le due primE>, in particolar e, possono fondersi' l'una nell' altra.

Dal punto di vista della cura, de,·esi tener presente che il più spesso non è conveniente per il malato l' intervenire attivamente. Nelle forme secche, per altro, si può somministrare l'joduro potassico e pare che si acceleri in tal modo la scomparsa dell'eruzione. Ma nelle forme umide, si corre il pericolo di trasformare una forma bPnigna in una forma grave. Brocq ha veduto un caso, in cui si era in dubbio se si trattasse di eritema polimorfo a forma idr oica, oppure di una lesione sitìlitica; venne somministr ato l'joduro potassico ; ma dopo alcuni giorni la temperatura sali a 40•, l'er itema !'Ì coprì di bolle emorragiche ed il malato cadde nella prostr azione. Questi accidenti furono perÒ vinti colla chinina e coll'ergotina di segala ad alta dose. P er cui, nella maggior parte dei casi, è suffi. ciente l'aspettazione; per.ò, se gli accidenti fossero gravi, se i dolori fosse r o vivi, la chinina e ·la segala cornuta, associate alla digitale, possono dare buoni risultati; ma fa d'uopo curare soprattutto lo stato generale è sorvegliare in particolare le funzioni dello stomaco e degli intestini. Localmente basta garan tire le lesioni contro qualsia si irritazione.

L'eritema nodoso è soventi riferito all'eritema polimorfo, ma ne differisce per varii caratteri. È costituito da un'eruzione di nodosità e t·itemalose, veri tumo r i incastrati nella pelle, che aumentano in seguito di volume, e presentan o le diverse colorazioni successive dell'ecchimosi, d'onde il nome di dermatite contusiforme sotto il q ua le è anche descritto. Queste nodosità sono talvolta enormi e risieaono soprattutto alle estremità infer iori; esse si producono ge-

Delle Kalattie Veneree B Della Pelle 99 1

!men te con successive eruzioni, per modo che la dunera é d' l · tt' D · · ta delr affezi one 1 re a se• se 1mane. evest avvJare 8 questo eritema l' et•ilema indurato dei fanciulli che da larghe placche di tntìltrazione occupanti gambe. e che sembrano e ssere in relazione colla fatica. Queste placch e du rano mollo tempo e noo guariscono che 1 riposo. Esiste soventi una certa difficoltà di diagnosi le gomme sifilitiche. Brocq insiste sul valore del seente segno differenziale: è sempre possibile, in un eleeritematoso, nodoso od induralo, di determinare facilmente una iofossatu ra marcata con una pressione digitale leggiera prolungattt alcuni minuti; questo segno- basta a distinguere gli e ritemi dalle gomme sitìlitiche e scrofulotubercolose, le quali, poi, sono più fini e non hanno la stessa colorazione.

Nell'eri tema nodoso, l'joduro potassico può e sser utile; pare che produca mollo rapidamente la risoluzione. Se vi ha febbre , si deve agire come in una malattia infettiva. 11 trattamento locale consiste unicamente nel riposo delle parti malate.

RIVISTA DI ·TERAPEUTICA

Sulla sperm!na oome stimolante . - A. PoEHL. - {.Petersb. med. Wochensch . é Centralb. fu r die med. Wissensch., N. 39, 1892).

Partendo dalla supposizione che r azione stimolante dell' estratto acquoso o della macerazione del testicolo dei giovani. animali desc ritta dal Brown-Sequard possa dipendere dal contenervisi una base) che fu dallo S chreiner estratta dallo sperma e dai testicoli, il Poehl ha p r P-par ato questa base traendola da un e l'ha sotlo.po.sta a nuovi sperimenti. La preparava triturando con acqua a cidu. lata testicoli e gl-lindole proslatiche di g iovani bovi o cavalli da poco uccisi, separando l'albumina dall'estratto con la coagulazione, precipitand·) la spermina con l'acido fosfotungslenico , scomponendo il precipitato con la barit-e, ed estraendo la spermina con l'alcool assoluto. La identità del preparato così ottenuto con la base dello Schreiner fu stabilita. ollrechè dal modo generAle di comportarsi coi reagenti, anche dalla sua precipitazione con l'acido fosfo1·ico e dai caratteristici cristalli micro scopici di questa combinazione dello Charcot) come anche dal particolare odore spermalico che si svolge quando si. tratta la soluzitme della combinazione di cloruro di oro col magnesio Ma l'analisi del sale di oro o di platino non condusse a lta formula accettala dallo Sch r einer per la base libera di C1 H 5 N., ma a quella di C, Hu N, o C10 H• N 4 • Con ciò è anche escluso che la spermina possa essere ìden tica con la piperazina raccomandata di fresco come sostanza solvente dell' ar:ido urico, la quale per la sua composizione di C, H 5 N fa presa per la base dello Schreiner.

Dagli sperimenti eseguiti con la spermma del Poehl, il Tarcharoff giunse al che la inieltata so lto la cute aumenta il potere di resistenza del:e rane,. dei porcellini d'India e dei topi dopo la sezione della midolla spinale sotto la midolla àllungala, che il corso della ferita é più favorevole, e.. nei due porcellini cf India sopravvissuti alla operazione non sopravvennero accessi epilettici. Il Poehl comunica il giudizio di un gran numero di medici, i quali affermano che l'uso della spermina può guarire o migliorare diversi disturbi nervosi. In quanto a spiegare l'azione della lt'iturazione dei testicoli e della spermina , il P oehl rimanda a simili osservazioni del Vassa-le, secondo le 'JUali le iniezioni della trituraziooe della glandola tiroide nella vena giugula N dei cani, a cui fu estirpata la tiroide può diffe rire per lungo tempo o anche impedire del tutto lo sviluppo della cachessia strumipriva.

DI TERAPEUI'ICA 993

w. H. \YALLING - Dl1fuslone anodale e oatodale , o inuoduzlone eU meclloamentl nel oorpo per la pelle, ooJl la corrente galvanloa . - ( The Timeg and R.eg iste r , aprile 1892).

La corrente galvanica dilata e contrae 1 vasi sànguigni, stnnola ndo direttamente le loro fibre muscolari, nello stesso modo sui linfatici, ed acce lera cosi la circolazione del sangu e e dei lif(uidi nutritivi; aumenta il assorbente dei tess uti. i p r ocessi osmotici, modifica la drsassimilazione e la nutrizione de' nervi sedandoli o stimolandoli, cambia la posiziOne molecolare de' tessuti mediante l'elettrolisi, e finalmen te ha per conseguenza un trasporto meccanico dei liquidi da un polo all'altro secondo Erb, e secondo l'autore esercita un' influenzn più o meno diretta sui centri troflci nelle corna anteriori del midollo spinale.

11 dott. Inglis Parson, agendo sui tumori fìbroidi ed altri tessuti \'iventi, non riscontrò alcun mutamento interpolare, allorchè i tumori ed i tessuti erano rimossi dal colpo, ma Burkmaster di Filadelfia dimostrò chiaramente che v'era assoluta ùesintegrazione delle cellule viventi, per l'azione inter polare di correnti fortissime, e fece vedere sul cuore di un cane anestesizzalo la gr·an differenza d' azione fra le cellule viventi e le cellu le morte.

Quesl' azione, sotto il titolo dJ catafores i, fu già studiata da Richardson in Inghilterra trenta anni f&, ed in questi . ultimi dieci anni Munk, Adamkiewicb, Pashkis, Lombroso, :::rhman, Bartner, Mattein i ed altri l'banno sperimentata in Europa; Peterson, Blackwood, Corning, Reynolds, \Voodbury, Shoemaker e Bayles in America. Lombroso e Matteini calmarono il dolore delle nev ralgie col cloroformio applicalo per mezzo di elettrodi ordinari . Le dello autore sul clo r oro rmio usato per anode lo hanno convinto den· efficacia della corrente galvanica nell'intr odurre questo rimedio nell'organismo, malgrado la resiste nza offerta dal liquido, onde egh si è indotto a sperimentare altresì con la stricnina, la morfina, la chinina, l'aconitina , 1: ellabori na, la la cocaina, il bicloruro di mercurio, J'joduro di potas!'io e di il citrato, benzoato e cloruro di litio, l'iod.. lo, la tintura di iodo, il mentolo e l'acido- fenico.

L'autore adopera de' dischi di carta sugante impregn ati di determinate dosi di medicinali, usa elettrodi di carbone immf:rsi in pAraffina fusa sino a saturazione, sui quali fa aderire p r ima un disco di caucciù per isolarli, e sul caucciù pone un pezzo di colone assorbente bagnato in acqua , indi rra il cotone e la pelle applica il disco medicamentoso. Se deve agire su tutto un arto, lo fascia con lamine di s tagnuola, sulle quali appli ca un'altra fascia di cotone ba!Znato. La forza della corrente dev'esser graduata secondo la sensazione che produce; l'autore adopera generalmente d a 5 a 15 m. a. con una durata da 3 a 10 minuti, ed ottiene con l'aconito, la cocaina, la morfina ed il cloroformio delle anestesie locali che durano da òue a dieci ore, nelle sciatiche, mielgie, come per le piccole operazioni sulla pelle e per l'estrazione de' denti, e prefer isce il metodo anodale all' ipodermico, perché di applicazione meno dolorosa, e di effetto più duraturo.

P er l' applicazione locale de' medicamenti nei tumori, reu· matismi, gotta, artriti, dermopatie, è utilissimo il metodo anodale, ma bisogna badare alla costituzione chimica del rimedio, e riflettere che il polo positivo o anode ba reazione acida, ecl il catode ha reazione alcalina, quindi bisogna adattare i rimedi alla direzione della corrente che si vuole usa r e , altrimenti si vedrà il rimedio decomporsi senza effetto.

1 migliori risultati si sono ottenuti dalrautore e da Ehrman con i bagni di cloruro di mercurio, adoperan do SO centiJ:!r. di sublimato in un bagno ed una corrente di 200 m. a. per m ezz' ora; questo metodo abbrevia di molto la cur a della sifilide, l;enza incorrere negli effetti nocivi dell'assorbimento mercuriale.

C. H. RALFE. - Alcune questioni sulla cura del ellabete . - ( The Laneet, aprile 1892).

A parte l' intolleranza qualche volta invincibile di una vil· titazione essenzialment.e proleica, in questi ultimi tempi, a lcuni clinici hanno intercaiato alla dieta carnea il latte, ripu-

Dl TERAPRUTlCA 995

diato dal dott. Pavy, ed altri come Seegen han permesso piccole quantita di _d'avena e di frutte subacide; altri come Coiquard e DuJardm-Beaumetz permisero le patate, mentre in America, il reputato dotl. Austin Flint conced" gli asparagi, i lamponi, le fragole, le ciliegie e le prugne. Molti autori riconoscono un diabete neurogenico che si pronuncia subitamente come la conseguenza di un collasso, ed ba corso acuto, ed un diabete costituzionale che cresce gradatamente, ed è la conseguenza di infezioni reumatiche, gottose, sifìlitiche o tubercolari, èOD corso decisamente cronico. Oltre a ciò, bisogna riconoscere un diabete alimentare ehe può essere prontamente vinto da opportuna dietetica, ed un diabete generale in cui fin da principio la piu stretta dieta carnea non riesce a far scomparire lo zucchero dell'orina , ed in cui la glucosuria è sempre sproporzionata alla quantita di sostanze zuccherine ingerite. Questa è la forma speciale del diabete neurogenico e pancreatico, e sarà sempre un problema in sapere d'onde provenga lo zucchero dell' orintl che è in quantità maggiore dell'amido e del glucosio introdollo per via alimentare, cosa dimostrata anche dal fatto che, diminuendo grandemente la quantita d'amido ingerita, non scema che insensibilmente il glucosio nelle orine, prova evidente che questo glucosio trae origine dai tessuti stessi

Nel diabete alimentare di forma mite, il potere di assimilazione del]' amido e dello zucchero è diminuito nel fegato, ma dopo qualche tempo, forse pel passaggio dello zucchero dal regalo nella circolazione, i tessuti perdono la proprieta di trasformare il glicogene in energia calorifera o d' immagazzinarlo in forma di o il sangue perde il s uo potere glicolitico per l' assenza di un fermento che si ritiene esser forni to dal pancreas, ed il diabete diviene generale. Allora, solo una parte del g:ucosio. eliminato dall'orina può essere r imossa con l'astinenza dall'amido e dagli zuccherini, e col progresso del male, la proporzione fra questa parte amovibile e quella che realmente resta nell' orina diventa più considerevole .

È così che nei casi leggieri a primo stadio, la quantità di

Di Terapeutica 997

996 Rivista

zucchero eliminala per orina nelle :H ore ascende a 150 gramm i, e con dieta rigorosa si riduce tosto a 30, nei casi aravi, un mese prima della morte, la quanttta dt glucosio delle 24 ore essendo di 320 f!rammi, si appena a 190 dopo la dieta carnea .. quindi fra lo zucchero amovibile e r e d1. gran valore nella peognosi, perché ogni r·aptuO aumento d1 q uest' ultimo, se anche la quantil8 totale non è aumentala, segna un' esacerbazione della malattia.

Rollo fu il primo ad indica.re l' estrema suscettibilità dei diabetici nei quali un zuccherino insignifkante facc:a considerevoÌmente aumentare la quantità di glucosio nell'orina, e l'autore è convinto che nel diabete alimentare questo caso si verifica costantemente. Oltre a ciò, i processi assimilativi indeboliscono per la presenza dello zucchero nell' orina. e quando la proporzione fra ·il glucosio amovibile e r inamovibile è m olto for:te, la dieta mista contribuisce ad aum entare il inamovibile, ed indebolisce il potere assim ilativo dell'organismo.

Quando dunque si verifica il caso che piccole quantità di zucchero introdotte fanno grandemente aumentare il glucosio nell'orina, l'autore è d' avviso che convenga tornare alla rigorosa dieta ::arnea fino alla fine della malattia. .

Ma $i dice la protratta dieta carnea conduca a d altrt disturbi del ricambio materiale come lo scorbuto, la gotta, ecc.

Ora, secondo l' le piccole concessioni c4 pane, di fcutti subacidi, non ovviano a questi inconvenienti, mentre aggca vano il dia bete. A questi in con si c?! propo rzionare la quantità de' cibi proteict a1 potert asstmtlativi del corpo, anche cambiando la quantità di cibi proteici, cioè alternando le diverse carni di di vitello; di agnello, di pollo, di pesce . . .

Altro mezzo per promuovere il metaboltsmo ed atutare l' assimilazione, è il massaggio addo minale e generale, che migliora 1' appetito, la digestione, le funzioni viscerali, e solleva le fo r ze dell' infermo.

Circa i·amministrazione t\ell' oppio e degli oppiati ne1 diabete, non è ancor a dimostr ato se esso sia più efficace per via ipodermica che per via interna, se sia più opportuno amministrarl o a stomaco pieno od A stomaco vuoto , se sia iù utile l'oppio in sostanza od i suoi preparati, se sia più :mcace a principio della malattia od a malattia avanzata. secondo r esperienza dell' autore, quando la glucosuria può ...sse r comple tamente rimossa con la dietetica, non bisogna usar medicine, perché se si smette l' uso dell'oppio, e poi si voglia adoperarlo di nuovo, bisogna usar dosi più forli che se l'uso dell'oppio non sia mai stato interrotto, altri menti non si ottiene più r effetto di prima.

Quando dopo una protratta cura carnea non si vede scomparire intieratnenle lo zucchero dall'or ina, bisogna sperimentsre l'azione dell'oppio sui poter i assimilativi dell'o r ganismo, et1 allora conviene ammimstrarlo per le vie digestive, 0 prima del pasto onde possa presto entr are ne lla ci r colazione portale, o durante la digestione, quando il proces so di assimilazione é più attivo. Infatti, preso un'ora dopo il pasto, !-<Cema la di\}resi, e uon p1·oduce nausea, non disturba la digestione.

Riguardo alla qualita del rimedio da adope rarsi, l'autore che tanto la morfina quanto la codeina diminuiscono la glucosuria e la diuresi, ma che una certa qua ntità d'oppio in aumenti il benessere dell'infermo. e perciò egli consiglia di mescolare il laudano con l' di mor fin a in soluzione, aumentando o diminuendo le dosi a seconda delle circostanze, o di unire la morfina agli a ltri derivati dell' oppio, e regolarsi saggi a ndo a pr inc1pio la suscettibilita dell' mfermo, giacchè ogni malato ha la sua dose, e l'abilità del medico consiste nel r.icercarla senza -e senza dar gran peso alle lagnanze ed all' intollerabilità dei paz ienti.

Quan do il diabete non è più frenato dalla dietetic a, bisogna a mministrai' gli oppiati, ed aumentarne la dose fìnchè la glucosul'ia sia completamente svanita, o finché l'aumento della dose non abbia più alcun effetto sulla diminuzione della glucosuria Allo r a conviene a rrestarsi nell'au mento, erl adoperar la dose massima per mesi, a meno che non si ve rifichin o inconvenienti che obblighino a smetterla.