RBSP v. 45 n. 2 (2021)

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REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

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ISSN: 0100-0233

ISSN (on-line): 2318-2660

Governo do Estado da Bahia

Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

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Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Tikinet

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Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral

Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos

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Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 45, n. 2, p. 1-248 abr./jun. 2021Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2021.

Trimestral.

Publicado também como revista eletrônica.

ISSN 0100-0233

E-ISSN 2318-2660

1.Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT

CDU 614 (813.8) (05)

Gomes de Oliveira, Isabella Alcantara de Oliveira, Danielle Conceição de Barros Costa Valério, Débora Aparecida da Silva Santos, Rauni Jandé Roama Alves, Letícia Silveira Goulart

OF LIFE OF INDIVIDUALS WITH DIABETIC WOUNDS IN SOUTHERN SANTA CATARINA CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS CON LESIONES DIABÉTICAS EN EL SUR DE SANTA CATARINA Aneas Mendes Belmiro, Antônio Augusto Schäfer, Micaela Rabelo Quadra, Fernanda Oliveira Meller

FACTORES ASSOCIATED WITH DEATHS OF HOSPITALIZED ADULTS LIVING WHITH AIDS

FACTORES ASOCIADOS CON LA MUERTE EN ADULTOS HOSPITALIZADOS CON SIDA

Jéssica Karen de Oliveira Maia, Antonio José Lima de Araujo Junior, Priscila Nunes Costa Travassos, Antonia Mayara Torres Costa, Luciene Miranda de Andrade, Marli Teresinha Gimeniz Galvão SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS: QUALIDADE E PERFIL DE NASCIMENTOS NO

INFORMATION SYSTEM ON LIVE BIRTHS: QUALITY AND PROFILE OF BIRTHS IN SOUTHERN BAHIA

SISTEMA DE INFORMACIONES SOBRE NASCIDOS VIVOS: CUALIDAD Y PERFIL DE NACIMIENTOS EN EL EXTREMO SUR DE BAHÍA

Márcia Maria dos Santos de Moraes, Erika Maria Sampaio Rocha, Thaíssa Fernandes de Souza Soares, Gabriela Purificação Moura, Mércia Kimdolly de França Nascimento, Luara da Silva Santos

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E ESTADO NUTRICIONAL DE PREMATUROS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

EXCLUSIVE BREASTFEEDING AND NUTRITIONAL STATUS OF PRETERM IN INTENSIVE CARE UNIT

AMAMANTAMIENTO MATERNO EXCLUSIVO Y ESTADO NUTRICIONAL DE PREMATUROS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Tamíres da Silva Moura, Daiana Argenta Kümpel, Valéria Hartmann, Nair Luft

82

103

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E PREÇO PRATICADO EM EQUIPAMENTOS PÚBLICOS DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS ORGÂNICOS 116

SPATIAL DISTRIBUTION AND PRICE PRICED ON PUBLIC MARKETS OF ORGANIC FOODS

DISTRIBUCIÓN ESPACIAL Y TARIFICACIÓN DE EQUIPOS PÚBLICOS PARA LA COMERCIALIZACIÓN DE ALIMENTOS ORGÁNICOS

Aline Daniela da Cruz e Silva, Aichely Rodrigues da Silva, Doroteia Aparecida Höfelmann

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INTERNAÇÕES POR SEPSE NA PARAÍBA NO PERÍODO DE 2016 A 2019 131

EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF SEPSIS HOSPITALIZATIONS IN PARAÍBA FROM 2016 TO 2019

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE HOSPITALIZACIONES POR SEPSIS EN PARAÍBA EN EL PERÍODO DE 2016 A 2019

Rita de Cássia Sousa Silva, Lesandra Ramos da Silva, Allan Batista Silva

ARTIGO DE REVISÃO

REVIEW ARTICLES

ARTÍCULOS DE REVISIÓN

CARDIAC AUTONOMIC FUNCTION IN CHAGAS DISEASE: A NARRATIVE REVIEW

FUNÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA NA DOENÇA DE CHAGAS: UMA REVISÃO NARRATIVA

FUNCIÓN AUTONÓMICA CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS: UNA REVISIÓN NARRATIVA

Cláudia Mirian de Godoy Marques, Alyssa Conte da Silva, Juliana Falcão Padilha, Daiana Petry, Jefferson Luiz Brum Marques

TRAJETÓRIAS ATUAIS DA GESTÃO DO SUS NO ENFRENTAMENTO À VIOLÊNCIA DE GÊNERO:

UMA REVISÃO NARRATIVA

PATHS OF CURRENT SUS MANAGEMENT FOR COMBATING GENDER-BASED VIOLENCE: A NARRATIVE REVIEW

TRAYECTORIAS ACTUALES DE LA GESTIÓN DEL SUS EN LA LUCHA CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO:

UNA REVISIÓN NARRATIVA

Nayara Mendes Cruz, Mônica Cecília Pimentel de Melo, Milena Vitor Gama Duarte, Vanessa Raquel Pinto de Barros, Sued Sheila Sarmento

SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

PATIENT SAFETY IN EMERGENCY SERVICES: NA INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS:

UNA REVISIÓN INTEGRATIVA DE LA LITERATURA

Carla Adriana Marques, Késia Alves Gomes Rosetti, Flávia Batista Portugal

144

160

172

DESAFIOS DA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL ENTRE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA 195

CHALLENGES OF INTERSECTORAL ARTICULATION BETWEEN HEALTH CARE AND SOCIAL SUPPORT: AN INTEGRATIVE REVIEW

DESAFÍOS DE LA ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL ENTRE SALUD Y ASISTENCIA SOCIAL:

UNA REVISIÓN INTEGRATIVA

Rodrigo Cardoso dos Santos, Germayne Francisco Silva, Roberto dos Santos Lacerda

A EFETIVIDADE DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ADOÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS: REVISÃO INTEGRATIVA 213

THE EFFECTIVENESS OF HEALTH EDUCATION ACTIONS IN ADOPTING HEALTHY HABITS: INTEGRATIVE REVIEW

LA EFETIVIDAD DE LA EDUCACIÓN EN SALUD PARA ADOPCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES: REVISIÓN INTEGRADORA

Quele Aureliano Ribeiro Porto, Mariana Aguiar Bemfica, Sara Alves de Matos, Thávila Viana Silva Andrade, Erika Maria Sampaio Rocha

RELATO DE EXPERIÊNCIA

EXPERIENCE REPORTS

RELATO DE EXPERIENCIA

APOIO INSTITUCIONAL NA VISITA DOMICILIAR DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI (BA)

INSTITUTIONAL SUPPORT IN HOUSE CALLS BY THE FAMILY HEALTH STRATEGY IN THE MUNICIPALITY OF CAMAÇARI, BAHIA

APOYO INSTITUCIONAL EN LA VISITA DOMICILIARIA DE LA ESTRATEGIA DE SALUD FAMILIAR EN EL MUNICIPIO DE CAMAÇARI/BA, BRASIL

Daniele Machado Pereira Rocha, Marcos Vinícius de Santana Silva

RESUMO DE TESE E DISSERTAÇÃO

THESIS AND DISSERTATION ABSTRACT

RESUMEN DE TESIS Y DISERTACIONES

TENTATIVA DE SUICÍDIO E SUICÍDIO DOS INDIVÍDUOS COM CÂNCER RESIDENTES NO RECIFE: UM LINKAGE DOS BANCOS DE CÂNCER, VIOLÊNCIA E ÓBITO

SUICIDE ATTEMPT AND SUICIDE OF INDIVIDUALS WITH CANCER LIVING IN RECIFE: A LINKAGE OF CANCER, VIOLENCE AND MORTALITY DATABASES INTENTOS DE SUICIDIO Y SUICIDIO DE PERSONAS CON CÁNCER RESIDENTES EN RECIFE: UN LINKAGE DE LAS BASES DE DATOS DE CÁNCER, VIOLENCIA Y MORTALIDAD

Marcos Vinicius de Carvalho Mendes, Solange Laurentino dos Santos, Cristine Vieira do Bonfim

A DOENÇA FALCIFORME E A BUSCA POR CUIDADOS TERAPÊUTICOS:

231

243

PÚBLICAS E ACESSO A MEDICAMENTOS 246 SICKLE CELL DISEASE AND THE SEARCH FOR THERAPEUTIC CARE: PUBLIC POLICIES AND ACCESS TO MEDICATIONS

LA ENFERMEDAD FALCIFORME Y LA BÚSQUEDA DE CUIDADOS TERAPÉUTICOS: POLÍTICAS PÚBLICAS Y ACCESO A LOS MEDICAMENTOS

Cassiela Roman, Denise Bueno

DIRETRIZES PARA AUTORES I GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

Este volume apresenta contribuições para reflexão de profissionais de saúde, discentes, docentes e gestores bem como da sociedade em geral, acerca de diversas temáticas relevantes ao nosso Sistema Único de Saúde (SUS) e à saúde da população brasileira. Neste número, a seção Artigos Originais de Temas Livres traz nove textos com as seguintes temáticas: Expectativa de vida com e sem hipertensão arterial e diabetes em adultos brasileiros mais velhos, cuja análise compara as esperanças de vidas em adultos hipertensos e adultos sem hipertensão; Estado de saúde e motivos da procura dos homens por atendimento na atenção básica, que avalia a demanda dos homens na atenção básica; Adesão à terapia farmacológica em pacientes com hanseníase, o qual observa as respostas dos pacientes com hanseníase com relação aos fármacos; Qualidade de vida de indivíduos com lesão diabética do sul catarinense, cujo estudo avalia a qualidade de vida dos diabéticos; Fatores associados ao óbito de adultos hospitalizados vivendo com Aids, artigo que propõe alguns fatores relacionados ao óbito em hospitalizados soropositivo; Sistema de informações sobre nascidos vivos: qualidade e perfil de nascimentos no extremo sul baiano, cujo estudo avalia os nascidos no extremo sul da Bahia; Aleitamento materno exclusivo e estado nutricional de prematuros em unidade de terapia intensiva, análise que investiga as necessidades nutricionais de prematuros relacionada com o processo de amamentação; Distribuição espacial e preço praticado em equipamentos públicos de comercialização de alimentos orgânicos, investigação sobre o preço e a oferta de alimentos orgânicos; e Perfil epidemiológico de internações por sepse na Paraíba no período de 2016 a 2019, cuja análise aponta para as epidemias ocasionadas por sepse na Paraíba.

Além disso, lançamos mais cinco artigos de revisão: Cardiac autonomic function in chagas disease: a narrative review, que retratará a funcionalidade e o processo de autonomia do coração agravados pela doença de Chagas; Trajetórias atuais da gestão do sus no enfrentamento à violência de gênero: uma revisão narrativa, que analisa em perspectiva as formas de combate à violência de gênero no SUS; Segurança do paciente em serviços de urgência e emergência: uma revisão integrativa da literatura, revisão cuja análise permite compreender os métodos e os processos aplicados para garantir a segurança médica do paciente; Desafios da articulação intersetorial entre saúde e assistência social: uma revisão integrativa, que observa os desafios e as inter-relações entre saúde e assistência social; e A efetividade de ações de educação em saúde na adoção de hábitos saudáveis: revisão integrativa, cuja perspectiva aponta para a importância dos hábitos saudáveis como forma de educação em saúde.

Revista Baiana de Saúde Pública

Esta edição, ademais, compõe de um relato de experiência com a temática Apoio institucional na visita domiciliar da estratégia de saúde da família no município de Camaçari/BA, em que é relatado sobre as visitar domiciliares e como os agentes de saúde lidam com as informações coletadas durante as visitas; e, complementando os trabalhos desta edição, temos dois resumos dissertações: Tentativa de suicídio e suicídio dos indivíduos com câncer residentes no Recife: um linkage dos bancos de câncer, violência e óbito, que irá analisar as tentativas de suicídios em pacientes com câncer; e, A doença falciforme e a busca por cuidados terapêuticos: políticas públicas e acesso a medicamentos, dissertação que abordará as dificuldades presentes nas políticas públicas e o acesso dos pacientes aos medicamentos para doença falciforme.

Almejamos que este novo número da Revista Baiana de Saúde Pública contribua para o debate sobre a importância do nosso SUS e estimule a produção de novos conhecimentos para gestão e atendimento às necessidades de saúde da população.

Boa Leitura!!!

Lucitania Rocha de Aleluia

https://orcid.org/0000-0001-9901-4768

Editora Executiva da Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP)

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

EXPECTATIVA DE VIDA COM E SEM HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES EM ADULTOS BRASILEIROS MAIS VELHOS

Wanderson Costa Bomfima https://orcid.org/0000-0001-7066-2868

Resumo

Das doenças crônicas mais prevalentes em indivíduos com mais de 50 anos destacam-se a hipertensão arterial e a diabetes. Além da prevalência dessas patologias, é fundamental a compreensão da proporção do tempo vivido com essas enfermidades. Diante disso, o objetivo deste estudo é estimar a expectativa de vida de homens e mulheres com e sem hipertensão arterial e diabetes nas idades de 50, 60 e 80 anos, na região Nordeste e nas demais regiões do Brasil. No que tange aos resultados sobre hipertensão arterial, para o Brasil, observou-se que aos 50 anos os homens esperavam viver 27,8 anos restantes em 2015, dos quais 53,8% seriam com hipertensão arterial. Para a mesma idade, as mulheres esperavam viver 32,3 anos, dos quais em torno de 63,5% seriam com essa patologia. Na região Nordeste do país, os homens esperavam viver em média mais 26,4 anos, dos quais 52,3% com hipertensão arterial. Os resultados para as mulheres de mesma idade foram 31 anos restantes, sendo 62% com essa enfermidade. Com relação às estimativas de diabetes para o Brasil, os homens com 50 anos ou mais esperavam viver seis anos com essa doença, ou seja, 21,7% do tempo de vida restante. Já as mulheres na mesma idade esperavam viver 8,6 anos, em torno de 26,7% com diabetes. As ações de saúde pública devem tanto propiciar boas condições de saúde e de vida para as pessoas enfermas quanto objetivar a redução da incidência dessas e de outras enfermidades crônicas, prevenindo o adoecimento e promovendo, portanto, medidas que possam ser efetivamente integrais. Palavras-chave: Hipertensão. Diabetes. Expectativa de vida ativa.

a Demógrafo. Doutorando em Demografia pela Universidade Federal de Minas Gerais. Mestre em Saúde Coletiva pela Fundação Oswaldo Cruz. Bolsista pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. wandersoncb10@gmail.com Endereço para correspondência: Universidade Federal de Minas Gerais. Avenida Presidente Antônio Carlos, n. 6.627, Pampulha. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil. CEP: 31270-901. E-mail. wandersoncb@cedeplar.ufmg.br

Revista Baiana de Saúde Pública

LIFE EXPECTANCY OF BRAZILIAN OLDER ADULTS WITH AND WITHOUT HYPERTENSION AND DIABETES

Abstract

Hypertension and diabetes are among the most prevalent chronic diseases in individuals over 50 years of age. Besides their prevalence, one must understand the time lived with these diseases. Given this scenario, this research seeks to estimate life expectancy of individuals with and without hypertension and diabetes at ages 50, 60 and 80 years in Brazil, and in particular the Northeast region. Regarding arterial hypertension, results for Brazil showed that at age 50 men expected to live 27.8 remaining years in 2015, of which 53.8% would be with hypertension. Women of the same age expected to live 32.3 years, of which 63.5% would be with this pathology. In the Northeast, men expected to live an average of 26.4 years, of which 52.3% with hypertension. Results for women of the same age showed 31 remaining years, 62% with the disease. As for diabetes in Brazil, results showed that men aged 50 years or more expected to live 6 years with this disease, that is, 21.7% of the remaining life expectancy. Conversely, women of the same age expected to live 8.6 years, of which 26.7% with diabetes. Public health actions should both provide good health and living conditions for the ill, as well as reduce the incidence of these and other chronic diseases, preventing illness and promoting actual comprehensive measures.

Key words: Hypertension. Diabetes. Active life expectancy

ESPERANZA DE VIDA CON Y SIN HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y DIABETES EN ADULTOS MAYORES BRASILEÑOS

Resumen

Entre las enfermedades crónicas más prevalentes en las personas mayores de los 50 años de edad destacan la hipertensión arterial y la diabetes. En la prevalencia de estas patologías, es fundamental conocer la proporción de tiempo que se vive con estas enfermedades. Por lo tanto, el objetivo de este estudio es estimar la esperanza de vida con y sin hipertensión arterial y diabetes en las edades de 50, 60 y 80 años, para hombres y mujeres, en la región Nordeste y demás regiones de Brasil. En cuanto a los resultados sobre hipertensión arterial, en Brasil se observó que a los 50 años de edad los hombres esperaban vivir 27,8 años restantes en 2015, de los cuales un 53,8% tendrían hipertensión arterial. Para la misma edad, las mujeres esperaban vivir 32,3 años, de los cuales alrededor del 63,5% serían con esta patología. En la región Nordeste, los hombres esperaban vivir

un promedio de 26,4 años, de los cuales un 52,3% tendrían hipertensión arterial. Los resultados para mujeres de la misma edad fueron 31 años restantes, de los cuales el 62% estarían con esta enfermedad. En relación con las estimaciones de diabetes para Brasil, los hombres de 50 años o más esperaban vivir 6 años con esta enfermedad, es decir, el 21,7% del tiempo de vida restante. Las mujeres de la misma edad, en cambio, esperaban vivir 8,6 años, alrededor del 26,7% con diabetes. Las acciones de salud pública deben brindar buenas condiciones de salud y de vida a las personas enfermas, así como reducir la incidencia de esas y otras enfermedades crónicas, previniéndolas y promoviendo, por lo tanto, medidas que puedan ser efectivamente integrales. Palabras clave: Hipertensión. Diabetes. Esperanza de vida activa.

INTRODUÇÃO

Com a transição epidemiológica, houve grandes mudanças nos padrões de adoecimento e mortalidade, em especial em países de alta e média renda. Desse modo, as doenças crônicas e as causadas pelo homem passaram a ser as principais causas de morbimortalidade, tornando-se um dos principais problemas de saúde pública das sociedades1. As doenças crônicas possuem uma estreita relação com a idade, sendo os idosos mais vulneráveis às enfermidades crônicas comparados aos demais grupos2. Entre as doenças crônicas mais prevalentes nessa população, destacam-se a hipertensão arterial e o diabetes3,4. No contexto brasileiro, a literatura baseada em inquéritos nacionais e regionais destaca a significativa presença dessas doenças nesse grupo populacional, indicando relevantes impactos nas condições de saúde e qualidade de vida daqueles acometidos, bem como importantes efeitos no sistema de saúde do país3,4,5,6. A prevalência de hipertensão arterial varia de acordo com a forma de se perguntar e coletar a informação, bem como a idade em questão. Dados recentes apontam para uma elevada prevalência em pessoas mais velhas. A prevalência em idosos com 65 anos foi de 63,6 % para mulheres e 56,7 % para os homens, segundo dados da pesquisa Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel) de 20187. A prevalência de diabetes tende a ser menor, porém, em maior proporção para mulheres e idades mais avançadas3

O avanço da tecnologia médica, acesso aos serviços de saúde e melhorias sociais permitiram um maior controle sobre a mortalidade8. Com isso, a mortalidade passou a ficar mais concentrada em idades mais avançadas, gerando o que se chama de retangularização da curva de sobrevivência9. Todavia, questionamentos surgiram no que tange ao quanto estávamos vivendo com determinadas condições crônicas. Se os indivíduos estão vivendo mais tempo e com melhor saúde, ou se passaram a viver proporcionalmente um maior tempo de vida com condições crônicas, portanto, com menor nível de saúde10

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Para a análise do quanto se vive com determinadas patologias e condições limitantes, foi criado um indicador chamado expectativa de vida saudável. Trata-se de uma ferramenta que sintetiza informações de mortalidade e morbidade em um só indicador, possibilitando a obtenção do tempo de vida que se vive de forma saudável ou com a sua contraposição, vivendo sem saúde11,12

Há uma vasta literatura que busca, por meio desse indicador, verificar o quanto estamos vivendo de maneira saudável. Utilizam-se variáveis como incapacidade funcional, função cognitiva e doenças crônicas como proxies de saúde para a operacionalização da expectativa de vida saudável10,13,14. Todavia, há uma lacuna no que tange o tempo de vida com hipertensão arterial e diabetes, bem como possíveis diferenciais regionais15. É evidente a presença de desigualdades de desenvolvimento socioeconômico e de condições de saúde entre as regiões do Brasil16, sendo, portanto, fundamental a análise do quanto isso resulta em termos de diferenças de expectativa de vida saudável. Ademais, a construção da proporção do tempo vivido com essas enfermidades pode ajudar no planejamento de medidas de saúde pública de maneira mais efetiva do que a simples análise das prevalências de maneira isolada. Diante do exposto, o objetivo do estudo é estimar a expectativa de vida com e sem hipertensão arterial e diabetes nas idades de 50, 60 e 80 anos, para homens e mulheres, para o Brasil e a região Nordeste.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo com abordagem quantitativa e transversal. Foram usados dados do Estudo Longitudinal de Saúde dos Idosos Brasileiros (ELSI-Brasil). Essa pesquisa tem caráter longitudinal, contudo, até o momento, apenas uma onda da pesquisa está disponível para o público, realizada no ano de 2015. Ela possuiu uma amostra nacional representativa da população com 50 anos ou mais não institucionalizada, tendo como objetivo examinar os determinantes sociais e biológicos do envelhecimento e suas consequências para o indivíduo e a sociedade17.

Esta pesquisa foi desenvolvida pela Fundação Oswaldo Cruz – Minas Gerais (Fiocruz-MG) e pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Tal estudo adota metodologia semelhante à de outros estudos longitudinais em outros países, possibilitando comparações internacionais17. A amostragem do ELSI-Brasil utilizou um delineamento com estágios de seleção, combinando estratificação de unidades primárias de amostragem (municípios), setores censitários e domicílios. Os municípios foram alocados em quatro estratos, dependendo do tamanho de sua população. Mais detalhes podem ser vistos em seu estudo metodológico17

Assim como em outras pesquisas10,15,18 que utilizaram a prevalência de doenças crônicas para calcular a expectativa de vida saudável, o presente estudo utiliza-se do relato

do indivíduo quanto ao diagnóstico de um profissional médico sobre a presença das doenças crônicas em questão. A utilização de informações autorreferidas, além de ter validade, é uma ferramenta importante para o acompanhamento das doenças da população19. Na base de dados do ELSI-Brasil, foi feita a seguinte pergunta: “Algum médico já lhe disse que o(a) sr.(a) tem hipertensão arterial (pressão alta)?”; e “Algum médico já lhe disse que o(a) sr.(a) tem diabetes (açúcar no sangue)?”. Para calcular a prevalência das doenças em questão, foram classificados como presença de hipertensão arterial e diabetes aqueles indivíduos que responderam sim às questões anteriormente mencionadas. Em caso negativo, as pessoas foram classificadas como não tendo as patologias analisadas. As pessoas que não lembraram ou não responderam foram excluídas da amostra em decorrência de sua pequena representatividade amostral.

Para estimar a expectativa de vida com hipertensão arterial ou diabetes, foi utilizado o método de Sullivan11, combinando as tábuas de mortalidade abreviadas, para o ano de 2015, para o Brasil e a região Nordeste, desagregada por sexo e idade, disponibilizada pelo Instituto Brasileiro Geografia e Estatística20, com as prevalências de osteoporose na população nesse mesmo período. A principal vantagem desse método é a construção de estimativas em função apenas de dados transversais. O método de Sullivan é a principal técnica empregada para estimar a expectativa de vida saudável nesse contexto de dados12

Define-se a expectativa de vida com hipertensão arterial (EVCHx) ou diabetes (EVCDx) como:

(EVCHx) ou (EVCDx) = ∑ (n π x) nLx lx

Onde:

EVCHx: A expectativa de vida com hipertensão arterial, representa o número médio de anos que serão vividos com a respectiva doença a partir da idade x;

(EVCDx): A expectativa de vida com diabetes, representa o número médio de anos que serão vividos com a respectiva doença a partir da idade x;

n π x: proporção de pessoas com hipertensão ou diabetes na faixa etária x a x+n;

n L x: pessoas-anos vividos de x a x+n, que corresponde ao total de anos vividos pela coorte no intervalo;

lx: probabilidade de sobreviver até a idade x.

Foram construídas tábuas de sobrevivência separadamente por sexo, e a expectativa de anos vividos em cada idade na tábua de vida foi estimada conforme a prevalência de hipertensão arterial e diabetes em cada grupo etário específico. Foram selecionadas as estimativas aos 50, 60, e 80 anos de idade para a exposição dos resultados, de modo a verificar diferenças principalmente no que tange à proporção do tempo vivido com essas patologias crônicas.

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A obtenção dos dados levou em consideração a amostragem complexa do ELSIBrasil. Foi aplicado o teste qui-quadrado de Pearson para verificar as diferenças significativas entre mulheres e homens no que diz respeito à prevalência total das doenças crônicas utilizadas. Contudo, a análise por meio do método de Sullivan se deu mesmo quando não houve significância estatística. As informações sobre as prevalências e seus respectivos intervalos de confiança foram obtidas por meio do programa estatístico Stata, versão 14.0. As estimativas de expectativa de vida com e sem hipertensão e diabetes foram construídas com o auxílio do programa Microsoft Office Excel 2016.

A base utilizada cumpre todos os preceitos éticos solicitados para esse tipo de estudo. A pesquisa ELSI-Brasil foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Centro de Pesquisas René Rachou da Fundação Oswaldo Cruz e o processo está cadastrado na Plataforma Brasil (Protocolo n. 886.754).

RESULTADOS

Os resultados mostraram uma diferença estatisticamente significativa da prevalência de hipertensão arterial entre homens e mulheres em relação aos dados para a população total, sem desagregação por idade, tanto para o Brasil quanto para o Nordeste. A prevalência dessa enfermidade para o Brasil foi um pouco superior à vista para o Nordeste, porém, sem diferença significativa ao observar os valores dos intervalos de confiança (Tabela 1).

Tabela 1 – Prevalências de hipertensão arterial e diabetes para homens e mulheres com 50 anos ou mais – Nordeste e Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil – 2015

Tabela 1 – Prevalências de hipertensão arterial e diabetes para homens e mulheres com 50 anos ou mais – Nordeste e Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil – 2 015 (conclusão)

Fonte: ELSI-Brasil, 2015.

* = p < 0,01: significância para diferença percentual total entre homens e mulheres.

Para o diabetes, as mulheres também apresentaram maiores prevalências ao comparar com os homens, contudo, sem diferença estatisticamente significativa. O mesmo aconteceu quando analisadas as diferenças de prevalência comparando os resultados de ambas as localidades analisadas (Tabela 1).

Apesar de algumas especificidades, as prevalências tenderam a ser maiores em idades mais avançadas, principalmente quando se leva em consideração a hipertensão arterial. Ademais, ressalta-se que as prevalências de hipertensão arterial foram sempre superiores às de diabetes (Tabela 1).

No que diz respeito aos resultados da expectativa de vida com hipertensão e diabetes, observou-se que, em idades mais avançadas, se passa- proporcionalmente mais tempo de vida com essas doenças crônicas, padrão visto para Brasil e região Nordeste, bem como para homens e para mulheres. Os resultados também evidenciaram que os indivíduos do estudo passam um maior tempo restante de suas vidas com hipertensão arterial do que com diabetes. Ademais, comparando as evidências entre Brasil e a região Nordeste, quase todas as estimativas mostraram que se vive proporcionalmente mais tempo com hipertensão e diabetes no Brasil como um todo em relação à outra unidade geográfica. A exceção foram as estimativas para os 80 anos de idade, no que se refere a hipertensão arterial para as mulheres (Tabela 2 e 3).

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Tabela 2 – Expectativa de vida com e sem hipertensão arterial para homens e mulheres – Nordeste e Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil – 2015

Fonte: ELSI-Brasil, 2015.

Evx = Expectativa de vida restante a partir da idade x; EVCHx = Expectativa de vida com hipertensão a partir da idade x;

EVLHx = Expectativa de vida livre de hipertensão a partir da idade x; IC95 % EVCHx = Intervalo de confiança da expectativa de vida com hipertensão a partir da idade x; % EVCHx = Proporção do tempo vivido com hipertensão a partir da idade x;

% EVLHx = Proporção do tempo vivido livre de hipertensão a partir da idade x.

Tabela 3 – Expectativa de vida com e sem diabetes para homens e mulheres –Nordeste e Brasil. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil – 2015

Fonte: ELSI-Brasil, 2015.

Evx = Expectativa de vida restante a partir da idade x; EVCDx = Expectativa de vida com diabetes a partir da idade x;

EVLDx = Expectativa de vida livre de diabetes a partir da idade x; IC95% EVCDx = Intervalo de confiança da expectativa de vida com diabetes a partir da idade x; % EVCDx = Proporção do tempo vivido com diabetes a partir da idade x; % EVLDx = Proporção do tempo vivido livre de diabetes a partir da idade x.

Outro padrão observado foi que as mulheres, apesar de viverem mais, passam proporcionalmente um maior período da vida restante com hipertensão arterial e diabetes ao se comparar com os homens, algo visto em todas as idades analisadas (Tabela 2 e 3).

No que tange os resultados sobre hipertensão arterial, para o Brasil, desagregado por homens e mulheres, observou-se que, aos 50 anos, os homens esperavam viver 27,8 anos restantes em 2015, dos quais 15 (IC95 %;13,7-16,2), ou seja, 53,8 % seriam com hipertensão arterial. Para a mesma idade, as mulheres esperavam viver 32,3 anos, dos quais 20,5 anos (IC95 %; 19,2-21,7), em torno de 63,5 % seriam com hipertensão arterial. Já aos 80 anos, os homens esperavam viver, no ano em questão, 8,4 anos em média, sendo que 78 %, ou 6,6 anos (IC95 %6,3-6,9) com essa enfermidade. Já as mulheres esperavam viver 10,1 anos, dos quais 85,4 % desse tempo restante, cerca de 8,6 anos (IC95 %; 8,2-8,9), na presença de hipertensão arterial (Tabela 2).

Os resultados para a região Nordeste foram semelhantes. Analisando dessa vez as evidências para indivíduos com 50 anos de idade, observou-se que os homens esperavam viver em média mais 26,4 anos, dos quais 52,3 % (13,8 anos: IC95 %;11,9-15,7) com hipertensão arterial. Os resultados para as mulheres de mesma idade foram 31 anos restantes, sendo 62 % (19,2 anos: IC95 %;17,2-21,0) com essa doença crônica (Tabela 2). No que tange a análise para os resultados de expectativa de vida com diabetes para o Brasil, os homens com 50 anos ou mais esperavam viver 6 anos (IC95 %; 5,2-7,1) com essa doença, ou seja, 21,8 % do tempo de vida restante. Já as mulheres na mesma idade esperavam viver em 2015 8,6 anos (IC95 %; 7,6-9,8), em torno de 23,7 % com diabetes. Aos 80 anos, a proporção do tempo de vida com essa enfermidade aumenta consideravelmente. Os homens esperavam viver 58,5 % (4,9 anos: IC95 %; 4,7-5,1) do tempo de vida restante com diabetes. Já as mulheres da mesma idade esperavam vier 66,2 % do tempo de vida restante, em torno de 6,7 anos (IC95 %; 6,5-6,9) com tal doença crônica (Tabela 3).

Nota-se um padrão semelhante para a região Nordeste, contudo, como já mencionado, com um menor tempo de vida na presença de diabetes. Os homens aos 50 anos esperavam viver 18,3 % do restante da expectativa de vida, cerca de cinco anos (IC95 %; 3,7-6,7), com diabetes. As mulheres da mesma idade esperavam viver 23,1 % do tempo de vida restante, 7,2 anos (IC95 %;5,8-9,0), com essa enfermidade. Aos 80 anos os homens esperavam viver em média 56,7 % do restante do que se espera viver com diabetes (4,4 anos: IC95 %; 4,1-4,9). Já as mulheres esperavam viver 61,2 % dos anos de vida restante com essa doença (5,7 anos: IC95 %; 5,5-6,0) (Tabela 3).

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DISCUSSÃO

Os resultados apontaram para uma maior prevalência de hipertensão arterial e diabetes para as mulheres em relação aos homens, apesar de apenas a primeira doença ter apresentado diferença estatisticamente significativa quando analisada a prevalência total. Além disso, foram observadas prevalências superiores para o Brasil em relação ao Nordeste. As estimativas de tempo vivido com as respectivas doenças crônicas evidenciaram que, apesar de as mulheres viverem mais, elas passam um maior tempo de suas vidas com hipertensão arterial e diabetes em relação à população masculina. Em idades mais avançadas, aumenta a proporção do tempo vivido na presença dessas doenças. Os resultados também apontaram para proporções de tempo de vida com hipertensão arterial e diabetes levemente superiores para o Brasil em relação à região Nordeste.

A hipertensão arterial tem elevada prevalência na população mais envelhecida no Brasil. Outras pesquisas para o contexto brasileiro evidenciam, assim como os resultados do presente estudo, que as mulheres tendem a apresentar maiores prevalências dessas doenças crônicas em relação aos homens, e que esse hiato pode ser visto em distintas idades4,19. Um dos principais fatores para maior prevalência dessa doença para a população feminina é uma maior utilização dos serviços de saúde, influenciando no diagnóstico da doença21. As mulheres tendem a ter uma maior conscientização sobre os cuidados necessários para melhores condições de saúde3.

No que tange os resultados da prevalência de diabetes autorreferida, também foram observados maiores percentuais para as mulheres. Outros estudos realizados para o Brasil também evidenciaram essa maior prevalência em relação à população masculina3,22. Assim como mencionado para a hipertensão, a diferença entre homens e mulheres está associada às distinções de utilizações dos serviços de saúde e, consequentemente, diagnósticos21. A literatura também evidencia que a região Nordeste tende a apresentar menor prevalência dessa enfermidade em relação à média brasileira3. Estudos também mostram a elevação da prevalência com a idade3,22 Alguns fatores podem ser apontados como fundamentais para essa elevação da diabetes em idades mais avançadas. Com o avanço da idade, o metabolismo sofre alterações e tende a ocorrer também uma redução da prática de atividade física. Ademais, são somados a esses fatores hábitos alimentares pouco saudáveis, favorecendo o surgimento da doença23,24.

Em relação à expectativa de vida com e livre de hipertensão arterial, outros estudos também demonstram que a proporção de tempo vivido com hipertensão arterial é maior para as mulheres em relação aos homens e cresce com a idade15,25 Em relação aos diferenciais por unidades geográficas, um estudo brasileiro recente comparou as estimativas de expectativa de vida com hipertensão arterial para o Brasil e para a região Nordeste, usando dados da

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Pesquisa Nacional de Amostra Domiciliar de 2008. Os resultados desse estudo evidenciaram que homens e mulheres da região Nordeste apresentaram menos anos e menor proporção do tempo vivido com essa enfermidade ao se comparar com os resultados do Brasil15

No que diz respeito à análise de expectativa de vida com e sem diabetes, também foram evidenciados mais anos e maior proporção do tempo vivido com diabetes para as mulheres ao se comparar com os homens26. Ressalta-se que este estudo comparativo utilizou-se de outra metodologia na construção das estimativas, usando uma abordagem longitudinal, permitindo a transição de estados de saúde, algo que o método de Sullivan não permite, haja vista que sua utilização se restringe aos dados transversais. Para o Brasil, não foi encontrado nenhum estudo que calculasse a expectativa de vida com diabetes especificamente, apenas seu uso em conjunto com demais doenças, de modo a obter estimativas de expectativa de vida com e sem doenças crônicas10 Essas patologias crônicas estão entre as principais causas de adoecimento na atualidade. A falta de controle adequado de ambas as doenças pode acarretar relevantes impactos em termos de qualidade de vida dos indivíduos acometidos, sendo, portanto, necessário um maior reconhecimento da relevância dessas patologias e de suas implicações5. Para além das importantes consequências individuais, essas doenças possuem expressivos impactos em termos de saúde pública, sendo bastante onerosas, principalmente ao sistema público de saúde6.

Não apenas a hipertensão arterial e o diabetes, mas as doenças crônicas como um todo são tidas como um dos principais problemas de saúde pública da atualidade, em decorrência do quanto acarretam demandas para os serviços de saúde, onerosas demandas financeiras e têm a capacidade de influenciar a qualidade de vida daqueles indivíduos acometidos por elas, gerando impactos principalmente em populações mais vulneráveis27. Diante desse cenário, foi desenvolvido o Plano de Ações Estratégicas para enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis. Esse plano estabeleceu metas e objetivos para deter o crescimento desse grupo de doenças em termos de morbidade e mortalidade, desenvolvendo indicadores para auxiliar no monitoramento do alcance do que foi preconizado28

Uma das principais maneiras de combater as doenças crônicas é por meio de medidas de prevenção e promoção de saúde, de maneira a garantir às pessoas melhores condições de saúde e de vida28. Nesse sentido, torna-se fundamental a atuação da Estratégia Saúde da Família, que preconiza esse tipo de abordagem, bem como uma atenção integral para os usuários29. As ações também devem se pautar na atuação frente aos determinantes sociais, pois estes possuem forte causalidade em distintos resultados de saúde observados. Existem muitas desigualdades sociais nas condições de saúde que podem ser mais bem enfrentadas por meio da atuação nesses determinantes30.

Este estudo apresenta limitações. O método empregado não permite obtenção de transições entre estados de saúde, limitando-se a uma visão transversal do tempo de vida com as respectivas patologias. Esse método leva em consideração informações de distintas coortes, que se referem a períodos de nascimento e exposições distintos. Portanto, assim como a própria construção de tábuas de mortalidade usando informações de período, os resultados se referem a um conjunto de distintos indivíduos, referindo-se a uma coorte definida como hipotética. A proporção do tempo de vida com as doenças em questão foi observada mantendo-se as taxas de mortalidade e de prevalência de hipertensão e diabetes vistas no período de análise. Pesquisas futuras com essa temática podem desenvolver estimativas utilizando-se de outras doenças e condições crônicas, bem como obter resultados para outras regiões do país, aumentando as opções para comparações. Ademais, com a próxima onda do ELSI-Brasil, o estudo passa a ter seu caráter longitudinal. Assim sendo, outras abordagens metodológicas podem ser empregadas, com análises multiestado, de modo que as transições de estado de saúde podem ser visualizadas, representando de forma mais fidedigna o tempo vivido como essas e outras condições.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O presente estudo objetivou estimar a expectativa de vida com e sem hipertensão arterial e diabetes nas idades de 50, 60 e 80 anos, para homens e mulheres, comparando os resultados também para Brasil e a região Nordeste. A elevada proporção do tempo de vida com hipertensão arterial e diabetes, principalmente em idades avançadas, expõe que as pessoas estão sobrevivendo por um período mais longo, porém, tendem a conviver uma considerável parte de suas vidas com as doenças crônicas. Se não houver um controle efetivo dessas patologias, promovendo impactos nas condições de saúde desses indivíduos, eles passarão grande parte de suas vidas com condições inadequadas de saúde, influenciando consideravelmente na qualidade de vida. As ações de saúde pública devem tanto propiciar boas condições de saúde e de vida para as pessoas enfermas quanto objetivarem a redução da incidência dessas e de outras enfermidades crônicas, prevenindo o adoecimento, portanto, medidas que possam ser efetivamente integrais.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Wanderson Costa Bomfim.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Wanderson Costa Bomfim.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Wanderson Costa Bomfim.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Wanderson Costa Bomfim.

AGRADECIMENTOS

Agradeço ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) pelo apoio no desenvolvimento deste estudo.

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Recebido: 30.4.2021. Aprovado: 24.2.2022.

Revista Baiana de Saúde Pública

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PERCEPÇÃO DA SAÚDE E MOTIVOS DA PROCURA DOS HOMENS POR ATENDIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA

Ernandes Gonçalves Diasa

https://orcid.org/0000-0003-4126-9383

Anilza Alves de Sousab

https://orcid.org/0000-0002-6102-7923

Cleonice Cardoso Martinsc

https://orcid.org/0000-0002-6486-3759

Maiza Barbosa Caldeirad

https://orcid.org/0000-0001-5444-6372

Resumo

O acesso aos serviços de saúde e a percepção de saúde influenciam nas práticas de cuidado adotadas pelos homens. Este estudo teve como objetivo avaliar a percepção da saúde e os motivos da procura dos homens por atendimento na Atenção Básica. Trata-se de um estudo exploratório de abordagem qualitativa realizado com 14 homens de idade entre 27 e 57 anos. A coleta de dados ocorreu em agosto de 2019, no domicílio do usuário, por meio de uma entrevista semiestruturada aplicada pelos pesquisadores. Os dados foram analisados mediante análise temática. Os resultados indicaram que os homens têm conhecimento limitado acerca do conceito de saúde e procuram o serviço em livre demanda na iminência de sinais e sintomas. O trabalho aparece de forma constante atrelado aos argumentos dos homens para não privilegiar o cuidado com a saúde. A percepção do estado de saúde é positiva e está relacionada a adoecer raramente, realizar atividade física regular, desempenhar papéis sociais ou ainda ter a saúde controlada

a Enfermeiro. Mestre em Ciências. Docente na Faculdade Verde Norte (Favenorte). Mato Verde, Minas Gerais, Brasil. E-mail: ernandesgdias@yahoo.com.br

b Graduanda em Enfermagem. Faculdade Verde Norte (Favenorte). Mato Verde, Minas Gerais, Brasil. E-mail: anilzaalves2007@gtmail.com

c Graduanda em Enfermagem. Faculdade Verde Norte (Favenorte). Mato Verde, Minas Gerais, Brasil. E-mail: cleonicemartins87@hotmail.com

d Enfermeira. Especialista em Docência na Saúde. Docente na Faculdade Verde Norte (Favenorte). Mato Verde, Minas Gerais, Brasil. E-mail: maizacaldeira@yahoo.com.br

Endereço para correspondência: Faculdade Verde Norte (Favenorte). Avenida José Alves Miranda, n. 500, Alto São João. Mato Verde, Minas Gerais, Brasil. CEP: 39527-000. E-mail: ernandesgdias@yahoo.com.br

pelo uso rotineiro de medicamentos. Conclui-se que os serviços de saúde e seus parceiros devem procurar desenvolver nos homens consciência da necessidade de usar os serviços de saúde de atenção primária como forma de prevenção de agravos à sua saúde.

Palavras-chave: Saúde do homem. Serviços de saúde. Acesso aos serviços de saúde. Estratégia saúde da família. Atenção primária à saúde.

MEN’S PERCEPTION OF HEALTH AND REASONS FOR SEEKING PRIMARY CARE

Abstract

Access to health services and perception of health influence the care practices adopted by men. Hence, this study evaluates men’s perception of health and reasons for seeking Primary Care. A qualitative and exploratory research was carried out with 14 men aged between 27 and 57 years. Data was collected in August 2019, at the user’s home, by means of a semi-structured interview applied by the researchers, and investigated using thematic analysis. Results indicated that men have limited knowledge regarding the concept of health and seek primary care in the imminence of signs and symptoms. Work is often cited by men as an argument not to privilege health care. Perception of health status is positive and is linked to rarely becoming ill, exercising regularly, performing social roles or controlling health by the routine use of medications. In conclusion, health services and their partners should seek to raise men’s awareness on the need to use primary health care services as a way of preventing health problems.

Keywords: Men’s health. Health services. Health services accessibility. Family health strategy. Primary health care.

PERCEPCIÓN DE SALUD Y RAZONES POR LAS QUE LOS HOMBRES BUSCAN ATENCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Resumen

El acceso a los servicios sanitarios y la percepción de la salud influyen en las prácticas de cuidado adoptadas por los hombres. Este estudio tuvo como objetivo evaluar la percepción de la salud y las razones por las que los hombres buscan atención en Atención Primaria. Se trata de un estudio exploratorio, de tipo cualitativo, realizado con 14 hombres de entre los 27 y los 57 años.

Revista Baiana de Saúde Pública

La recogida de datos se realizó en agosto de 2019, en el domicilio del usuario, mediante entrevista semiestructurada aplicada por los investigadores. Los datos fueron analizados mediante análisis temático. Los resultados indicaron que los hombres tienen un conocimiento limitado sobre el concepto de salud y buscan el servicio cuando sienten los signos y síntomas. Según los argumentos de los hombres, el trabajo fue la razón para que no privilegien los cuidados sanitarios. Su percepción del estado de salud fue positiva y estuvo vinculada a enfermarse raras veces, realizar actividad física regular, desempeñar roles sociales o incluso controlar la salud mediante el uso rutinario de medicamentos. Se concluye que los servicios de salud y sus socios deben concientizar a los hombres de la necesidad de utilizar los servicios de atención primaria de salud como forma de prevenir problemas de salud.

Palabras clave: Salud del hombre. Servicios de salud. Accesibilidad a los servicios de salud. Estrategia de salud familiar. Atención primaria de salud.

INTRODUÇÃO

Atualmente a atenção à saúde do homem está na pauta dos debates e é efetivada em políticas públicas de saúde. Isso porque a população masculina é considerada em risco, com vulnerabilidades e carências assistenciais do processo saúde-doença-cuidado1. A saúde masculina é um tema que tem despertado bastante interesse dos pesquisadores devido à importância em se discutir o homem e sua fragilidade frente aos cuidados com a sua saúde e a forma como este enfrenta situações de doença2.

Os homens comparecem menos aos serviços de Atenção Básica (AB) em relação às mulheres. Tal atitude é influenciada por fatores de ordem social, comportamental, cultural e pessoal, que pouco colaboram para as ações de promoção da saúde e prevenção de doenças entre homens, contribuindo para a má qualidade da saúde masculina, além de levar a um aumento na morbimortalidade. Fato que pode ser potencializado pelo despreparo dos profissionais de saúde e pelo pouco apoio estrutural para garantir a continuidade das ações 3

Possivelmente os homens que buscam os serviços básicos de saúde de modo preventivo mantêm as doenças instaladas sob controle, assim como se tornam menos dependentes de cuidados terapêuticos avançados. Além disso, reduzem o tempo e os custos de tratamentos, o que certamente torna o processo de recuperação mais seguro e acessível4

Essas concepções enfatizam a noção de que os homens não são educados para o cuidado e o estilo de vida saudável, mostram a falta de reconhecimento de suas necessidades

de saúde e os tornam mais propensos a condutas e hábitos de vida que podem interferir nas condições de saúde e consequentemente em sua qualidade de vida5.

Assim, a busca pelo cuidado e o acesso à saúde estão diretamente ligados ao modo de se posicionar no território em que o sujeito circula. Essas realidades devem ser consideradas para a revisão de políticas de saúde destinadas aos homens em seu modo de agir, o que convoca uma articulação intersetorial, de forma a prestar assistência qualificada à saúde6.

Nesse contexto, é importante considerar que a saúde pública no Brasil precisa evoluir, principalmente quanto às políticas para os homens, visto que são moldados por uma cultura que os leva a exercer condutas perigosas e se expor a riscos capazes de provocar graves consequências à saúde, que os tornam vulneráveis a doenças que se instalam silenciosamente e que aumentam as estatísticas de morbimortalidade7.

O fato de que os homens priorizam outras atividades e a forma com que os serviços de saúde estão organizados dificultam que eles se envolvam em ações de saúde. Dessa forma, afastam-se ainda mais do cuidado e procuram a AB como último recurso, muitas vezes através da participação ativa de sua companheira e não por si mesmos5

Diante do exposto, faz-se relevante investigar a compreensão do estado de saúde e os motivos da procura dos homens pelos serviços de saúde na AB para melhor compreender a natureza de seu comportamento. Dessa forma, ao compreendê-los, é possível propor práticas eficazes que possam contribuir para promover a saúde e melhorar a qualidade de vida desses sujeitos. Destarte, este estudo tem como objetivo avaliar a percepção da saúde e os motivos da procura dos homens por atendimento na AB.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo exploratório de abordagem qualitativa realizado com 14 homens usuários de uma Estratégia Saúde da Família (ESF) em uma cidade do norte de Minas Gerais, Brasil, a partir da aplicação de uma entrevista semiestruturada individualmente aos participantes.

Para ser considerado elegível foram aplicados os seguintes critérios aos usuários que buscaram atendimento na ESF: ser do sexo masculino; ter idade entre 25 e 59 anos; ter as funções cognitivas preservadas para responder à entrevista, conforme percepção desses pesquisadores; e ser residente na área de adscrição da ESF. A definição dessa faixa etária é condizente com o recorte etário estabelecido pela Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem (PNAISH)8

A busca por participantes e a coleta de dados aconteceu em dias intercalados durante o mês de agosto de 2019 no turno matutino, com realização da entrevista no domicílio

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do usuário em dia e horário previamente agendados até que se obtivesse um padrão de respostas (saturação de dados nos depoimentos).

O instrumento de captura do empírico foi elaborado pelos pesquisadores a partir de questões disparadoras: “O que você entende ser saúde?”; “Como avalia seu estado de saúde?”; “Em quais circunstâncias procura o serviço de saúde?”; “Como avalia o atendimento que recebe no serviço de saúde?”. As entrevistas foram gravadas em áudio por um aplicativo de voz e, posteriormente, transcritas na íntegra, organizadas e analisadas mediante análise temática na perspectiva de Braun e Clarke9

A identidade dos participantes foi resguardada, seus nomes foram substituídos por pseudônimos acompanhados de um número cardinal que indica suas respectivas idades.

A análise do material empírico gerou as categorias: “Percepção do estado de saúde dos homens” e “A procura pelo serviço de saúde”.

Todos os procedimentos metodológicos obedeceram à Resolução n. 466/2012, do Conselho Nacional de Saúde. O projeto de pesquisa do estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual de Montes Claros pelo parecer consubstanciado

3.513.844, CAAE 16404119.1.0000.5146 e os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

O estudo foi realizado com 14 homens de idade entre 27 e 57 anos, desses, seis trabalham como servidores públicos municipais, outros seis são autônomos e dois são atendentes de supermercado, 12 são casados e os demais vivem em união estável e têm renda média de um salário mínimo. Quanto à escolaridade, cinco possuem o ensino fundamental incompleto, e dois, o fundamental completo, quatro possuem ensino médio completo e três concluíram o ensino superior.

PERCEPÇÃO DO ESTADO DE SAÚDE DOS HOMENS

A saúde é um estado dinâmico de bem-estar físico, mental e social que satisfaz as exigências de uma vida compatível com a idade, a cultura e não apenas a ausência de doença. Essa definição permite inferir que a condição de saúde de um indivíduo é um conceito complexo e dinâmico, que engloba diferentes aspectos de um contexto para descrever o estado de saúde de um indivíduo, o que implica dizer que o entendimento sobre o conceito de saúde tem significados diferentes para os indivíduos em diferentes contextos, visto depender do lugar, da classe social, da religião, dos valores individuais, entre outros10.

Os homens entendem que a saúde é o bem mais importante na vida de uma pessoa, na percepção desses sujeitos ter saúde tem relação com o bem-estar psíquico, a ausência de doença e a capacidade para o trabalho.

“Saúde é tudo, né? a coisa mais importante na vida do ser humano é a saúde. Ser saudável é não adoecer com frequência, trabalhar todos os dias […].” (Richard, 42).

“Saúde pra mim é uma pessoa que está bem, né? não só fisicamente, mas também psicologicamente, porque não adianta ter um físico sarado se a mente não for boa […].” (Adriano, 36).

Historicamente foi atribuído ao homem o papel de provedor e isso se tornou uma prioridade para eles, que priorizam seu trabalho em detrimento do cuidado à saúde5. Além de ser um meio de sustento, o trabalho é necessário para a sobrevivência, assim, é importante que o homem tenha condições de saúde adequadas para exercer seu papel de trabalhador11

Frequentemente, o trabalho regula o estilo de vida adotado pelos homens, além de influenciar nos hábitos e comportamentos alimentares, no tempo dedicado à atividade física, ao sono e ao repouso, assim como expõe o homem a riscos de acidentes derivados do processo de trabalho12

Os homens entrevistados consideram ter um bom estado de saúde por não adoecerem com frequência, o que possibilita trabalhar e realizar atividade física diariamente. Um bom estado de saúde é reforçado pela ausência de doenças e permite aos homens desenvolver papéis sociais, como se observa nos fragmentos seguintes:

“Minha saúde está boa, vivo bem, não adoeço fácil, trabalho todos os dias, então me considero saudável.” (Richard, 42).

“Ótima, minha saúde está excelente porque eu trabalho, faço muita atividade física e não sinto nada […].” (Marcos, 27).

O trabalho ocupa um espaço importante na vida do homem, pois além de ser fonte de sustento é onde é possível se sentir útil, produtivo e valorizado, isso eleva a autoestima do indivíduo, que precisa de saúde física, mental, até mesmo espiritual para ter bom desempenho na execução das atividades laborais13.

Nesse sentido, a prática de atividade física é necessária para manter o bem-estar do corpo e da mente, porque quando o indivíduo pratica essas atividades há um estímulo

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à motricidade, à cognição, ao afeto e à autoestima, que influenciam no desenvolvimento satisfatório no trabalho, na melhoria da qualidade de vida e na socialização14

Há, no entanto, homens que mantêm um bom estado de saúde devido ao uso regular de medicamentos: “Eu tomo medicamento direto sabe, mas eu sinto que estou bem.”

(Lincon, 57). A manutenção da saúde por meio do uso de medicamentos está associada à prevenção e ao tratamento de doenças, mas também ao controle de sinais/sintomas, como dor, e às condições crônicas. Todavia, o sucesso do tratamento depende fortemente da participação e do envolvimento do usuário enquanto sujeito ativo em seu tratamento. Uma conduta de autocuidado que leve a estilos e práticas de vida mais saudáveis, assim como a adesão ao tratamento, não depende apenas de uma prescrição profissional, mas de uma conscientização do usuário sobre sua condição de saúde e a relação dela com suas práticas15.

Apesar de a maior parte dos entrevistados entender seu estado de saúde como bom, mesmo que associado ao uso de medicamentos ou, talvez, influenciados por certo desconhecimento de um conceito mais amplo de saúde, há homens que expressam ter seu estado de saúde prejudicado por sentirem dores de cabeça ou por sequelas de agravos do passado. Essa realidade é apresentada nas falas seguintes:

“Não adoeço muito, de vez em quando sinto uma dor de cabeça, mas parece que é normal.” (Tenório, 37).

“Agora pra mim tá meio difícil, com esse problema de AVC que senti, com esse problema não tô podendo trabalhar não.” (Carlos 56).

As dores de cabeça são comuns entre os homens, principalmente em trabalhadores que se expõem ao sol, estressados e que se alimentam mal. A dor de cabeça pode ser grave e manifestar-se de forma contínua, por isso muitas pessoas tornam-se dependentes de analgésicos, o que limita o rendimento profissional e as atividades de lazer16.

A cefaleia é responsável por grande parte das consultas na AB, sua ocorrência configura-se como um problema com características potencialmente limitantes, uma vez que influenciam negativamente no bem-estar e na qualidade de vida dos sujeitos, e trazem consigo perda da produtividade no trabalho, prejuízos econômicos e diminuição da qualidade de vida17, assim como as sequelas de doenças passadas prejudicam ou impossibilitam o retorno pleno ao trabalho e às suas atividades diárias18

Para tanto, é necessário educar e sensibilizar os homens a respeito da importância da adoção de medidas de prevenção de doenças e de manutenção de um bom estado de

saúde, no sentido de ampliar a conscientização de que eles são responsáveis pelo cuidado, pela promoção e pela preservação de sua saúde19

Ademais, os homens devem organizar a vida pessoal e profissional, visto que, em situação contrária, há tendência de surgir sinais que denotam desequilíbrio na forma de viver e de se comportar diante de algumas situações, que logo são notadas no baixo rendimento laboral. A presença de sinais e sintomas, como as dores que surgem no dia a dia, reflete problemas, muitas vezes de ordem emocional e física, que prejudicam o desempenho laboral e interferem na frequência ao trabalho20

A PROCURA PELO SERVIÇO DE SAÚDE

É importante que os homens busquem os serviços de saúde da AB, visto eles são a instância de cuidado para as ações de promoção da saúde e de prevenção de agravos, além de ser uma oportunidade para mudar certos pensamentos de caráter machista que impedem os homens de se autocuidar. O acesso aos serviços de prevenção pode melhorar a qualidade de vida da população masculina e aumentar sua expectativa de vida21

Neste estudo, observou-se que os homens procuram os serviços de saúde na ESF com frequência variada. O desencadeador para o homem procurar o serviço de saúde está regulado pela presença de algum sinal ou sintoma que, na concepção desse sujeito, precisa de avaliação médica. Essa realidade é apresentada nas falas seguintes:

“[…] a cada seis meses, um ano, pra consulta médica, quando dá uma dorzinha a gente vai lá, faz uns exames, tem mais ou menos um ano e meio.” (Tenório, 37).

“De ano em ano, ou se for o caso, né, de surgir um problema, né, mas até então é tipo de ano em ano pra ir no médico.” (Lucas, 38).

Os homens procuram os serviços de saúde na ESF na expectativa de serem atendidos pelo médico, porém, quando não é possível esse atendimento, tendem a procurar outro serviço de saúde em função do pensamento de que outro profissional da equipe de saúde não possa resolver seu problema que desencadeou a busca22. As falas dos informantes, expostas anteriormente, frisam a busca do serviço para consulta médica, isso pode indicar que os homens, talvez, desconheçam o trabalho multiprofissional realizado em equipe nas ESF.

O trabalho em equipe multiprofissional, embora não exclusivo na ESF, é vanguarda nas estratégias de cuidado dessa instância do serviço de saúde, visto o reconhecimento da

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interdependência e complementaridade das ações de vários profissionais para melhor assistir os usuários frente às suas necessidades de saúde23.

Assim, trabalhar em equipe requer relações efetivas, boa comunicação, compartilhamento, parceria, interdependência e equilíbrio de poderes para resolver os problemas de saúde dos usuários24. O trabalho em equipe multiprofissional tem o potencial de tornar o atendimento mais humanizado, menos medicalizado, e de melhor implementar os princípios essenciais do Sistema Único de Saúde (SUS), como universalidade, integralidade e equidade25.

A ideia de procura pelo serviço de saúde atrelada à presença de sinais e sintomas é reforçada pelos homens que afirmaram procurar o serviço por sentirem algum tipo de dor, alergias, gripe, excesso de peso e problema lombar. A procura para participar de ações de promoção de saúde e prevenção de agravos parecem não ser privilegiadas pelos sujeitos, como se observa nos fragmentos seguintes.

“Quando a gente tá sentindo alguma dor, alergia ou gripe vai lá. Pra participar de coisa de prevenção nunca fui.” (Germino, 40).

“Ah, umas duas vezes que eu fui, fui foi por peso excessivo e dá problema na coluna, minha ficha lá é branca, não tem nada [serviço de saúde].”

(Richard, 42).

A adoção de consultas preventivas ainda não é uma realidade entre a maioria dos homens, normalmente esses sujeitos entram nos serviços de saúde em condições de emergência. Nessa situação, a dor é considerada como elemento principal quando se fala da percepção de doença por parte dos homens, tornando assim o elemento central da representação social de doença e a mais frequente motivação da procura por assistência à saúde pelos homens26. Nesse sentido, é necessário que os homens sejam sensibilizados de que as medidas de prevenção têm como objetivo contribuir para proporcioná-los uma melhor qualidade de vida e não ferir a virilidade masculina27 Apesar de a procura pelo serviço de saúde quase sempre estar atrelada à manifestação de alguma queixa, os homens têm percepção de receber um atendimento qualificado da equipe de saúde, essa realidade é observada nos fragmentos seguintes.

“[…] sempre que precisei fui bem atendido, gostei do atendimento deles.”

(Mário José, 37).

“Olha, eu pouco preciso, mas quando eu preciso sou muito bem recebido e atendido por todos de lá […].” (Marcos, 27).

Frente a isso, destaca-se que o atendimento e acolhimento qualificados devem ser prioridade no serviço de saúde para que as necessidades do usuário possam ser devidamente identificadas. A qualidade do atendimento é um dos principais fatores para manter o usuário nos processos de cuidado e de participação ativa dos sujeitos por meio de diálogos entre usuários e profissionais28

Um atendimento de qualidade é considerado como um fator desejável e indispensável no atendimento das expectativas dos usuários e se caracteriza pelo cumprimento de diversas dimensões que incluem: eficácia, efetividade, eficiência, otimização, aceitabilidade, legitimidade, resolutividade na proteção e promoção da saúde29

O atendimento destinado ao homem parece ser de natureza de livre demanda, não há relato de participação desses sujeitos em atendimentos programados na ESF. O atendimento majoritariamente em livre demanda (demanda espontânea) para atender queixas pode caracterizar uma assistência fragmentada e biomédica com foco em tratar doenças instaladas. O atendimento das demandas espontâneas pode ser um indicador de acessibilidade, até indicar alguma resolutividade do serviço.

Nessa perspectiva, atender às demandas pontuais pode passar ao sujeito a sensação de qualidade do serviço prestado, em função de o acesso ser prontamente ao surgimento da necessidade30. Todavia, pensando-se nas políticas de saúde vigentes, até nas próprias garantias legais relacionadas ao direito à saúde, os serviços de saúde devem estar preparados para atender todos os tipos de demandas. Elevados índices de atendimentos, por exemplo, de demanda espontânea, podem denotar negligência do atendimento de demandas programadas. O ideal é que os serviços tenham capacidade de se organizar para atender à demanda espontânea e à programada com vistas ao perfil epidemiológico dos usuários inseridos no território, às necessidades de saúde deles e à dinâmica de trabalho dos profissionais envolvidos31

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A percepção de saúde dos homens é recorrentemente atrelada ao bem-estar, à boa capacidade para o trabalho e à ausência de doenças. Habitualmente, os homens procuram os serviços de saúde na iminência de algum sinal ou sintoma que julgam necessária avaliação de um profissional de saúde. Sobre essa perspectiva, os serviços de saúde parecem estar organizados para atender os homens em procura por livre demanda, ao passo que ações programadas podem estar sendo desconsideradas para essa população.

O trabalho aparece de forma constante atrelado aos argumentos dos homens para não privilegiar o cuidado com a saúde. Dessa forma, é importante realizar estudos que

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busquem compreender melhor a relação entre o homem, a saúde e o trabalho e o espaço total que o trabalho ocupa na vida do homem. Assim, os serviços de saúde e seus parceiros devem procurar desenvolver nos homens consciência da necessidade de usar os serviços de saúde de atenção primária como forma de prevenção de agravos à sua saúde.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Ernandes Gonçalves

Dias, Anilza Alves de Sousa e Cleonice Cardoso Martins.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ernandes

Gonçalves Dias, Anilza Alves de Sousa, Cleonice Cardoso Martins e Maiza Barbosa Caldeira.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Ernandes Gonçalves Dias, Anilza Alves de Sousa, Cleonice Cardoso Martins e Maiza Barbosa Caldeira.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Ernandes Gonçalves Dias e Anilza Alves de Sousa.

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Recebido: 9.3.2021 Aprovado: 9.3.2022.

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ADESÃO À TERAPIA FARMACOLÓGICA EM PACIENTES COM HANSENÍASE

Josiéle Gomes de Oliveiraa

https://orcid.org/0000-0003-3266-1391

Isabella Alcantara de Oliveirab

https://orcid.org/0000-0003-3283-0554

Danielle Conceição de Barros Costa Valérioc

https://orcid.org/0000-0002-9412-8325

Débora Aparecida da Silva Santosd

https://orcid.org/0000-0003-1862-7883

Rauni Jandé Roama Alvese

https://orcid.org/0000-0002-1982-1488

Letícia Silveira Goulartf

https://orcid.org/0000-0003-1452-4908

Resumo

A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, considerada um grave problema de saúde pública. A adesão à terapia farmacológica contribui para a qualidade de vida do paciente e para a interrupção da cadeia de transmissão da doença. Este trabalho objetivou analisar a adesão à poliquimioterapia em pacientes com hanseníase acompanhados em um serviço de atendimento especializado do município de Rondonópolis (MT). Trata-se de um estudo descritivo de abordagem quantitativa. Participaram da pesquisa 63 pacientes com diagnóstico de hanseníase, acompanhados no a Farmacêutica. Residente em Saúde da Família. Universidade Federal de Rondonópolis. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. E-mail: josielefarma@gmail.com

b Acadêmica de Enfermagem. Bolsista. Universidade Federal de Rondonópolis. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. E-mail: alcantara.isabellaoli@gmail.com

c Enfermeira. Residente em Saúde da Família. Universidade Federal de Rondonópolis. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. E-mail: danibarros19@hotmail.com

d Enfermeira. Docente na Universidade Federal de Rondonópolis. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. E-mail: debora.santos@ufr.edu.br

e Psicólogo. Docente da Universidade Federal de Mato Grosso. Cuiabá, Mato Grosso, Brasil. E-mail: rauniroama@gmail.com f Farmacêutica. Docente na Universidade Federal de Rondonópolis. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil.

E-mail: leticia@ufr.edu.br

Endereço para correspondência: Universidade Federal de Rondonópolis. Avenida dos Estudantes, n. 5055, Cidade Universitária. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil. CEP: 78736-900. E-mail: leticia@ufr.edu.br

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Serviço de Atendimento Especializado do Município de Rondonópolis. Para analisar a adesão, utilizou-se o teste de Morisky-Green. Foram classificados como aderentes ao tratamento 31 pacientes (49,2%) no total. As menores frequências de adesão foram observadas em mulheres, na faixa etária de 51 a 59 anos, de cor autodeclarada branca, renda familiar superior ou igual a dois salários mínimos, com até oito anos de estudo, sem companheiros e que possuíam rede de esgoto em suas residências. Observou-se diferença estatística para as variáveis sexo (p = 0,036), modo de detecção (p = 0,008) e forma clínica (p = 0,028).

Os resultados indicaram baixa adesão à poliquimioterapia. Mulheres, pacientes com modo de detecção do tipo encaminhamento ou exames de coletividade, com forma clínica indeterminada, tuberculoide ou virchowiana são menos aderentes à poliquimioterapia.

Os resultados indicam a necessidade de adoção de medidas que busquem promover melhor aceitação à terapia farmacológica entre os pacientes com hanseníase. Palavras-chave: Hanseníase. Adesão à medicação. Saúde.

ADHERENCE TO PHARMACOLOGICAL THERAPY IN PATIENTS WITH HANSEN’S DISEASE

Abstract

Hansen’s disease, a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae, is considered a major public health issue. Adherence to pharmacological therapy contributes to the patient’s quality of life and to interrupting the disease transmission chain. Hence, this study analyzes adherence to multidrug therapy in patients with Hansen’s disease treated at a specialized care service in Rondonópolis, Mato Grosso, Brazil. A quantitative, descriptive research was carried out with 63 patients diagnosed with Hansen’s disease and treated at the Specialized Care Service of the municipality of Rondonópolis. Adherence was analyzed using the Morisky-Green test. A total of 31 (49.2%) patients were classified as adherent to treatment. The lowest frequency of adherence was observed in women, aged 51 to 59 years, white, family income ≥ 2 minimum wages, with up to eight years of schooling, without partners, and with a sewage system in their homes. Statistical difference was observed for the variables gender (p=0.036), detection mode (p=0.008), and clinical form (p=0.028). Results showed low adherence to multidrug therapy. Women, patients with referral detection or collective exams, with undetermined clinical form, tuberculoid or Lepromatous leprosy, are less adherent to polychemotherapy. The findings indicate the need to adopt measures that seek to promote better adherence to pharmacological therapy among patients with Hansen’s disease.

Keywords: Hansen’s disease. Medication adherence. Health.

ADHERENCIA A LA TERAPIA FARMACOLÓGICA EN PACIENTES CON LEPRA

Resumen

La lepra es una enfermedad infecciosa crónica causada por Mycobacterium leprae y considerada un grave problema de salud pública. La adherencia a la terapia farmacológica contribuye a la calidad de vida del paciente y a la interrupción de la cadena de transmisión de la enfermedad. Este estudio tuvo como objetivo analizar la adherencia a la poliquimioterapia en pacientes con lepra seguidos en un servicio de atención especializado en la ciudad de Rondonópolis, en Mato Grosso (Brasil). Se trata de un estudio descriptivo, de tipo cuantitativo. Participaron en la investigación 63 pacientes diagnosticados de lepra, seguidos en el Servicio de Atención Especializado del Municipio de Rondonópolis. Para analizar la adherencia se utilizó la prueba de Morisky-Green. Un total de 31 (49,2%) pacientes fueron clasificados como adherentes al tratamiento. La menor frecuencia de adherencia se observó en mujeres, en el grupo de edad de entre 51 y 59 años, de color autodeclarado blanco, renta familiar mayor o igual a 2 salarios mínimos, con nivel de educación hasta ocho años, sin pareja y que tenían red de alcantarillado en sus hogares. Hubo diferencia estadística para la variable sexo (p = 0,036), modo de detección (p = 0,008) y forma clínica (p = 0,028). Los resultados indicaron una baja adherencia a la poliquimioterapia. Las mujeres, los pacientes con modo de detección por derivación o exámenes colectivos, con forma clínica indeterminada, tuberculoide o virchowiana fueron los menos adherentes a la poliquimioterapia. Los resultados indican la necesidad de adoptar medidas que busquen promover una mejor aceptación de la terapia farmacológica entre los pacientes con lepra.

Palabras clave: Lepra. Cumplimiento de la medicación. Salud.

INTRODUÇÃO

A hanseníase é uma doença infectocontagiosa, de evolução crônica, causada pelo bacilo álcool-ácido resistente Mycobacterium leprae. O microrganismo apresenta afinidades com a pele e os nervos periféricos, ocasionando lesões cutâneas, podendo haver perda de sensibilidade térmica, dolorosa e tátil1,2. A transmissão do M. leprae acontece principalmente pelas vias aéreas superiores, ou seja, o indivíduo infectado elimina o bacilo para o meio externo através de gotículas salivares e/ou secreções nasais, infectando indivíduos suscetíveis1,3,4,5,6

A doença é um grave problema de saúde pública. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), no ano de 2016, foram detectados 214.783 casos novos em 143 países, sendo 2,9/100.000 habitantes. O Brasil é considerado o segundo país com maior número de

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casos no mundo. No mesmo ano, foram notificados 25.218 casos novos, correspondendo a 2,2/100.000 habitantes7. Em Mato Grosso, nos anos de 2012 a 2016, a taxa média de detecção de casos novos de hanseníase foi de 88,9/100.000 habitantes, o que o torna o estado com maior incidência da doença no país no referido período8. O município de Rondonópolis perpetua as altas estatísticas do estado9. No ano de 2019, foram notificados pelo Sistema de Informação de Agravos de Notificações 136 casos novos da doença10.

De acordo com a OMS, os indivíduos diagnosticados com hanseníase são classificados de acordo com a forma operacional em paucibacilares e em multibacilares.

Há também a classificação de Madri, baseada nas formas clínicas da doença, identificadas como indeterminada, tuberculoide, dimorfa e virchowiana. O tratamento da hanseníase é baseado em um esquema de poliquimioterapia (PQT) e envolve o uso de dapsona, rifampicina, clofazimina, ofloxacino e minociclina, e é definido com base na classificação da doença. O tratamento farmacológico só é encerrado quando todos os critérios estabelecidos forem concluídos de forma efetiva, ou seja, quando o paciente completa todo o esquema de tratamento da PQT3,11,12,13

A adesão à terapia farmacológica consiste em seguir o que foi orientado pelos profissionais de saúde. O termo “adesão” expressa um entendimento, uma compreensão e uma cooperação. O ato de não aderir à terapia farmacológica refere-se à descontinuação do tratamento, em que, em alguns momentos, há o esquecimento, podendo ocorrer durante um período ou até mesmo ser permanente. Há alguns métodos de avaliação de adesão, como a avaliação do próprio paciente, a avaliação pelo médico e o Teste de Morisky-Green (TMG), que é amplamente utilizado em estudos epidemiológicos14,15,16

Um dos principais problemas do sistema de saúde no enfrentamento da hanseníase é a não adesão à terapia medicamentosa, o que interfere na oferta de uma assistência à saúde efetiva aos indivíduos17. No Brasil, a não adesão à terapia farmacológica é apontada como uma das principais causas do subcontrole da hanseníase, uma vez que essa prática poderá ocasionar o desenvolvimento de resistência aos antibióticos, incapacidades físicas e permanência da cadeia de transmissão18

A partir do conhecimento de que a adesão ao tratamento medicamentoso é um processo multicausal que envolve o indivíduo em sua totalidade e o contexto sociocultural no qual está inserido, torna-se relevante identificar os aspectos sociodemográficos e clínicos relacionados à adesão à terapia medicamentosa em pacientes com hanseníase. A compreensão desse processo poderá auxiliar na promoção de medidas que busquem melhorar a adesão, contribuindo para o sucesso terapêutico e a interrupção da cadeia de transmissão da doença. Nesse contexto, o presente estudo teve por objetivo analisar a adesão à terapia medicamentosa em pacientes com hanseníase acompanhados em um serviço de atendimento especializado do município de Rondonópolis (MT).

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma pesquisa do tipo quantitativa e transversal, realizada no Serviço de Atendimento Especializado (SAE) Abel Christian de Melo, na cidade de Rondonópolis (MT). Esse serviço é responsável por atender toda a demanda de pacientes com doenças infectocontagiosas da região sul do estado, o que inclui aqueles com hanseníase, tuberculose, HIV/aids, hepatites virais e, também, crianças com microcefalia.

Foram incluídos no estudo os indivíduos de ambos os gêneros que estavam realizando tratamento farmacológico, maiores de 18 anos e que compareceram ao SAE no mês de setembro de 2019. Foram excluídos aqueles que não aceitaram participar da pesquisa. O serviço atende uma média mensal de oitenta pacientes com hanseníase. No mês de setembro, compareceram ao SAE 66 indivíduos, os quais foram convidados a participar da pesquisa. Houve três recusas, totalizando 63 usuários.

A coleta de dados foi realizada de 2 a 30 de setembro de 2019, em uma sala reservada no SAE. Foi aplicado um questionário contendo questões fechadas e abertas abrangendo informações quanto aos aspectos sociodemográficos e ao uso de medicamentos. Para garantir a padronização na coleta de dados, foi realizado um teste-piloto com dez indivíduos não incluídos na presente pesquisa. Os pesquisadores foram previamente treinados em como abordar os participantes e registrar as informações nos formulários. Os dados clínicos foram coletados dos prontuários dos pacientes com um instrumento padronizado.

Para avaliar a adesão farmacológica à PQT, foi utilizado o TMG19, o qual é composto por quatro questões que identificam atitudes e comportamentos dos pacientes com relação ao tratamento medicamentoso, sendo elas: (1) Você alguma vez esqueceu de tomar seu medicamento?

(2) Você, às vezes, é descuidado com o horário de tomar seu medicamento? (3) Quando está se sentindo bem, alguma vez deixa de tomar seu medicamento? (4) Se você se sentir pior ao tomar o medicamento, você, às vezes, para de tomá-lo? Os pacientes responderam apenas “sim” ou “não”, e foram classificados como aderentes aqueles que responderam a todas as questões de forma negativa.

As variáveis analisadas foram agrupadas em três categorias: sociodemográficas (gênero, idade, escolaridade, renda, cor, situação conjugal, acesso à rede de esgoto); clínicas (modo de entrada para o tratamento, modo de ingresso, forma clínica, números de contatos, comorbidades, histórico familiar, visita de Agente Comunitário de Saúde (ACS) e uso da Estratégia Saúde da Família (ESF)); e uso de medicamentos (adesão à PQT, fármacos de uso contínuo, efeitos indesejáveis e orientações quanto à PQT).

Os dados foram duplamente digitados no programa Excel 2010. Para o procedimento de validação, os bancos foram comparados, e, após correção, foi obtido o banco

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de dados definitivo. Foi realizada a análise descritiva dos dados. Para comparação dos dados nominais, foi utilizado o teste de Qui-quadrado (χ2). Quando as amostras de comparação apresentaram valores ≤ 5, foi utilizado o teste Exato de Fisher. O valor de significância adotado para todas as análises foi de p < 0,05. Foi utilizado o programa SPSS Statistics 26.0 for Windows® (Statistical Package for Social Sciences) (SPSS Inc, Chicago, IL, USA, 2008).

Este trabalho seguiu os preceitos éticos em pesquisa de acordo com a Resolução CNS n. 466, de 12 de dezembro de 2012, do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde, e faz parte da pesquisa intitulada “Hanseníase: análise dos casos e da gestão do programa em um município hiperendêmico”, aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Rondonópolis, CAEE n. 97441618.2.0000.8088, Parecer n. 3.036.673. Todos os participantes do estudo assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

A maioria dos participantes da pesquisa era do sexo masculino (63,5%;), na faixa etária de 30 a 50 anos (44,4%), de cor autodeclarada parda (58,7%) e possui renda maior que dois salários mínimos (54,0%). Uma frequência dos entrevistados estudou até oito anos (69,8%), tinha companheiro(a) (62,9%) e possuía rede de esgoto em sua residência (60,3%).

A partir da aplicação do TMG, foram classificados como aderentes à terapia farmacológica 31 pacientes (49,2%). As menores frequências de adesão foram observadas nas mulheres (30,4%), indivíduos na faixa etária de 51-59 anos (36,84%), de cor autodeclarada branca (41,18%), renda familiar maior ou igual a dois salários mínimos (44,11%), com até oito anos de estudo (43,19%), sem companheiros (46,16%) e que possuíam rede de esgoto em suas residências (47,37%). Observou-se diferença estatística (p = 0,036) apenas para a variável sexo.

A Tabela 1 apresenta esses dados.

Quanto aos aspectos clínicos, observou-se que a maioria era de casos novos (74,6%), com modo de ingresso para tratamento do tipo encaminhamento ou exame de coletividade (61,9%), forma clínica dimorfa (60,3%), continha até 4 contatos intradomiciliares (68,3%), não possuía comorbidades (57,1%), não fazia uso de outra medicação além da PQT (60,3%), não possuía histórico familiar da doença (57,1%), recebia visita de ACS (60,3%) e tinha acesso à ESF (84,1%).

A avaliação das características clínicas e da adesão ao tratamento medicamentoso revelou que as menores frequências de adesão foram identificadas nos indivíduos que não eram casos novos da doença (43,75%), identificados por exames de coletividade (35,90%). A forma clínica foi indeterminada, tuberculoide e virchowiana

(30,43%), número de contatos intradomiciliares maior que 4 pessoas (45,46%), não possuem comorbidades (44,44%), utilizam medicação de uso contínuo (48,00%), histórico familiar de hanseníase (48,15%), não recebem visita de ACS (48,00%) e têm acesso à ESF (47,17%). A análise estatística dos dados clínicos evidenciou diferença significativa para as variáveis modo de detecção (p = 0,008) e forma clínica (p = 0,028). Esses dados estão representados na Tabela 2

Tabela 1 – Características sociodemográficas de pacientes com hanseníase de acordo com a adesão ao tratamento farmacológico. Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil – 2019

Fonte: Elaboração própria.

*Qui-quadrado (χ2) ou Exato de Fisher quando as amostras de comparação apresentaram valores ≤ 5; ** dados de um paciente não foi coletado n = 62.

Entre os pacientes estudados, 93,65% (n = 59) realizam esquema terapêutico de 12 meses. Foram relatados efeitos adversos à PQT por 65,1% dos participantes (n = 41).

Os mais citados foram fraqueza/cansaço (24,28%, n = 17), náusea (10,0%, n = 7), mal-estar (8,57%, n = 6) e dor no estômago (7,14%, n = 5).

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Tabela 2 – Características clínicas de pacientes com hanseníase acompanhados em um serviço de referência de acordo com a adesão ao tratamento farmacológico.

Rondonópolis, Mato Grosso, Brasil – 2019

Fonte: Elaboração própria.

*Qui-quadrado (χ2) ou Exato de Fisher quando as amostras de comparação apresentaram valores ≤ 5; ** dados de alguns pacientes não estavam registrados no prontuário. ACS: Agente Comunitário de Saúde. ESF: Estratégia Saúde da Família.

DISCUSSÃO

O perfil sociodemográfico dos pacientes estudados foi caracterizado por homens, adultos, de cor parda, renda igual ou maior que dois salários mínimos e com até oito anos de estudo. Um estudo realizado por Zanardo et al.20 mostrou uma maior prevalência de homens, na faixa etária entre 50 e 69 anos, de cor branca, renda familiar de um salário mínimo e com nível de escolaridade ensino fundamental incompleto dos pacientes com hanseníase na atenção básica de saúde de São Luís de Montes Belos (GO). Simões et al.21 verificaram que a

média de idade dos pacientes com hanseníase de Uberaba (MG) foi de 53,8 anos, a maioria era do sexo masculino, cursou até oito anos de estudo e possuía renda familiar inferior a três salários mínimos.

Neste estudo, a análise do perfil clínico dos indivíduos com hanseníase indicou predomínio da forma clínica dimorfa, corroborando estudos prévios22,23,24. A maior incidência da forma clínica dimorfa, da classificação operacional MB, pode ser um indicativo de que o diagnóstico da doença está sendo tardio, além disso, essa forma é a mais transmissível e potencialmente incapacitante25. O modo de ingresso predominante foi por encaminhamento ou exame de coletividade, semelhante a uma pesquisa realizada com pacientes admitidos para tratamento da hanseníase no hospital de referência do estado da Bahia, em que a forma de ingresso mais observada foi o encaminhamento22

A partir da aplicação do TMG nos pacientes acompanhados em um serviço de referência de Rondonópolis, verificou-se que 49,2% foram classificados como aderentes. Estudo realizado em um centro de referência em dermatologia de Fortaleza (CE) verificou que 37,1% dos pacientes foram aderentes ao tratamento da hanseníase26. Deve-se resgatar a confiança do paciente na adesão ao tratamento da hanseníase para obter a cura e prevenir as deformações ocasionadas pela não adesão ao tratamento medicamentoso, além de se interromper a cadeia de transmissão da doença. Além disso, a manutenção da doença pode perpetuar todos os transtornos que a doença traz à qualidade de vida do paciente27.

Na presente pesquisa, os participantes com menores prevalências de adesão são os indivíduos do sexo feminino, na faixa etária de 51-59 anos, de cor autodeclarada branca, renda familiar igual ou superior a dois salários mínimos, que estudaram até oito anos, sem companheiros e que possuíam rede de esgoto em suas residências. Cunha et al.28 evidenciaram que os pacientes em controle de reações hansênicas que menos aderiram ao tratamento eram do sexo masculino, com idade entre 25 e 45 anos, solteiros, com ensino médio e renda familiar igual ou maior que um salário mínimo. Identificar os grupos que apresentam maiores dificuldades em aderir à PQT é essencial para que sejam planejadas ações direcionadas e efetivas para a promoção da adesão, contribuindo para a redução de recidivas e desenvolvimento de resistência microbiana.

Ao se compararem as características sociodemográficas, verificou-se diferença estatística para a variável sexo, em que as mulheres apresentaram as menores prevalências de adesão. Diferentemente de nosso resultado, Abraçado et al.12 verificaram que o único fator associado à adesão ao tratamento foi o sexo, em que os homens apresentaram, aproximadamente, três vezes mais chances de não aderir do que as mulheres.

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Um resultado relevante apontado pela presente pesquisa foi de uma menor adesão ao tratamento entre os indivíduos com menor tempo de estudo. A menor escolaridade pode gerar dificuldades quanto à compreensão do tratamento. Nesse sentido, a equipe de saúde deve estar atenta a esses pacientes no momento da orientação e dos esclarecimentos a respeito da doença, para que não aconteça o abandono da terapia medicamentosa por parte do paciente12 Outro dado importante observado foi que a maioria dos indivíduos classificados como não aderentes frequenta a ESF. Segundo Cunha et al.28, uma boa parte das causas da não adesão ao tratamento é oriunda dos próprios pacientes, mas, também, deve-se avaliar uma possível corresponsabilidade dos profissionais da saúde para que aconteça a adesão por parte do paciente de forma efetiva. Nesse sentido, torna-se relevante ampliar o diálogo entre os profissionais e pacientes tanto no momento do diagnóstico quanto na dispensação de medicamentos, nas visitas domiciliares, atividades em grupo, utilizando-se esses espaços para orientação e promoção da adesão terapêutica18.

Relacionando as características clínicas de pacientes com hanseníase de acordo com a adesão ao tratamento farmacológico a partir da análise estatística dos dados clínicos, evidenciou-se diferença significativa para a variável forma clínica, em que os pacientes com forma clínica indeterminada, tuberculoide ou virchowiana apresentaram menor adesão. A literatura aponta que as formas multibacilares exigem tratamento mais prolongado e que esse fato deve interferir na adesão à PQT28. A grande maioria dos pesquisados estava sob regime de tratamento de 12 meses, de modo que outro fator desconhecido poderia estar interferindo nesse resultado.

A análise estatística dos dados clínicos indicou que os pacientes que ingressaram para tratamento por encaminhamento ou exame de coletividade apresentaram menores índices de adesão. Provavelmente, no tratamento por demanda espontânea exista uma motivação a mais por parte do usuário para aderir ao tratamento. Ao mesmo tempo, percebe-se a necessidade de reforçar junto aos profissionais de saúde a importância do acompanhamento e da orientação, tendo em vista que o serviço deve realizar o acolhimento com esses indivíduos, para que não ocorra uma falha no seguimento terapêutico.

Como limitações do presente estudo, pode-se citar a amostra populacional restrita a um grupo de pacientes que compareceram para acompanhamento em um serviço de referência. Estudos futuros englobando uma amostra mais representativa do município deverão ser realizados. Outra questão refere-se aos dados clínicos que foram coletados de prontuários.

Em alguns pacientes, as informações estavam incompletas. Apesar dessas limitações, o estudo trouxe importantes informações sobre o perfil de adesão/não adesão à PQT e poderá contribuir para uma melhor compreensão dos fatores relativos a essa prática.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os pacientes com hanseníase acompanhados por um serviço de referência de Rondonópolis-MT apresentaram uma baixa prevalência de adesão à PQT. Mulheres, indivíduos com forma clínica indeterminada, tuberculoide ou virchowiana, e aqueles que ingressaram para tratamento por encaminhamento ou exame de coletividade evidenciaram as menores prevalências de adesão. Os resultados indicam a necessidade de adoção de medidas que busquem promover uma melhor aceitação à terapia farmacológica entre os pacientes com hanseníase.

Faz-se necessário que os serviços de saúde realizem capacitações para os profissionais, para que estejam sempre aptos a fornecer orientações de forma correta para aqueles que estejam em tratamento, promovendo a adesão à terapia farmacológica e sensibilizando o paciente sobre a importância do uso correto das medicações, do autocuidado e da autorresponsabilização.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Letícia S. Goulart, Josiéle Gomes de Oliveira, Rauni Jandé Roama Alves, Débora Aparecida da Silva Santos.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Josiéle Gomes de Oliveira, Isabella Ancantara de Oliveira e Danielle Conceição de Barros Costa Valério.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Letícia S. Goulart.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Letícia Silveira Goulart.

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Recebido: 8.3.2021. Aprovado: 22.3.2022.

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QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS COM LESÃO DIABÉTICA DO SUL CATARINENSE

Aneas Mendes Belmiroa

https://orcid.org/0000-0002-3096-3532

Antônio Augusto Schäferb

https://orcid.org/0000-0002-8834-0434

Micaela Rabelo Quadrac

https://orcid.org/0000-0002-6380-7720

Fernanda Oliveira Mellerd

https://orcid.org/0000-0002-1174-4721

Resumo

A diabetes mellitus pode afetar negativamente a qualidade de vida. Esse fato é ainda mais agravado com a presença de complicações macro e microvasculares decorrentes da patologia, como a lesão diabética. Este artigo tem como objetivo avaliar a qualidade de vida e as características epidemiológicas das pessoas com lesão diabética, por meio do estudo descritivo realizado com todos os diabéticos que apresentavam lesão diabética e que foram atendidos no ambulatório de feridas de Criciúma (SC) (n = 54). A qualidade de vida foi avaliada em quatro domínios (físico, psicológico, ambiente e relações sociais) por meio do questionário WHOQOL-bref. Além disso, foram estudadas variáveis sociodemográficas e de saúde relacionadas com a lesão diabética. As análises descritivas foram apresentadas utilizando o programa Stata, versão 12.1. As principais causas da lesão foram trauma e neuropatia diabética (40,7%), grande parte das lesões estava localizada nos dedos dos pés (31,5%) e quase metade do número das pessoas referiu que a causa da lesão iniciou de forma desconhecida (47,9%). Os domínios

a Mestre em Saúde Coletiva pelo Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Criciúma, Santa Catarina, Brasil. E-mail: anebelmiro@hotmail.com

b Professor Titular e Pesquisador do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Criciúma, Santa Catarina, Brasil. E-mail: antonioaschafer@unesc.net

c Doutoranda em Ciências da Saúde pelo Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Criciúma, Santa Catarina, Brasil. E-mail: micaelarquadra@gmail.com

d Professora Titular e Pesquisadora do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade do Extremo Sul Catarinense. Criciúma, Santa Catarina, Brasil. E-mail: fernandameller@unesc.net

Endereço para correspondência: Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva. Universidade do Extremo Sul Catarinense. Avenida Universitária, n. 1105, Bairro Universitário. Criciúma, Santa Catarina, Brasil. CEP:88806-000. E-mail: fernandameller@unesc.net

de qualidade de vida apresentaram baixos escores (físico: 59,5; psicológico: 56,0; relações sociais: 56,0; ambiente: 69,0), sendo os domínios psicológico e de relações sociais os que apresentaram as menores médias. Pode-se observar como a lesão diabética pode afetar a saúde e a qualidade de vida desses indivíduos, o que sugere maior necessidade do cuidado por parte dos profissionais de saúde, a fim de melhorar esses aspectos referentes à saúde desses indivíduos. Palavras-chave: Qualidade de vida. Diabetes mellitus. Complicações do diabetes. Ferimentos e lesões. Fatores epidemiológicos.

QUALITY OF LIFE OF INDIVIDUALS WITH DIABETIC WOUNDS IN SOUTHERN SANTA CATARINA

Abstract

Diabetes mellitus can negatively affect quality of life, a picture further aggravated by the presence of micro and macrovascular complications resulting from the pathology, such as diabetic wounds. Hence, this descriptive study evaluates the quality of life and epidemiological characteristics of all diabetics (n = 54) who presented diabetic ulcers and were treated in the wound outpatient clinic in Criciúma, Santa Catarina, Brazil. Quality of life was assessed in four domains (physical, psychological, environmental, and social relationships) using the WHOQOL-bref questionnaire. The sociodemographic and health variables related to diabetic injuries were also studied. Descriptive analyses were presented using Stata version 12.1. Trauma and diabetic neuropathy (40.7%) were the leading causes, with most injuries located on toes (31.5%). Almost half of the participants reported the cause of injury as ‘unknown’ (47.9%). The quality of life domains had low scores (physical: 59.5; psychological: 56.0; social relationships: 56.0; environment: 69.0), with the psychological and social relationships presenting the lowest averages. In conclusion, diabetic wounds can affect the health and quality of life of these individuals, which suggests a need for greater care by health professionals to improve these health-related aspects.

Keywords: Quality of life. Diabetes mellitus. Diabetes complications. Wounds and injuries.

CALIDAD DE VIDA DE PERSONAS CON LESIONES DIABÉTICAS

EN EL SUR DE SANTA CATARINA

Resumen

La diabetes mellitus puede afectar negativamente la calidad de vida de las personas. Este hecho se ve agravado por la presencia de complicaciones macro- y microvasculares derivadas

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de la patología, como la lesión diabética. Este artículo pretende evaluar la calidad de vida y las características epidemiológicas de las personas con lesiones diabéticas a partir de un estudio descriptivo, realizado con todos los diabéticos que tenían una lesión diabética y que fueron atendidos en la clínica de heridas en Criciúma, en Santa Catarina, Brasil (n = 54). La calidad de vida se evaluó en cuatro dominios (físico, psicológico, ambiente y relaciones sociales) utilizando el cuestionario WHOQOL-Bref. Además, se estudiaron variables sociodemográficas y de salud relacionadas con la lesión diabética. Los análisis descriptivos se presentaron utilizando el programa Stata, versión 12.1. La principal causa de la lesión fue el traumatismo y la neuropatía diabética (40,7%), la mayoría de las lesiones se localizaron en los dedos de los pies (31,5%) y casi la mitad de las personas refirió que la causa de la lesión se inició de forma desconocida (47,9%). Los dominios de calidad de vida tuvieron bajas puntuaciones (físico: 59,5; psicológico: 56,0; relaciones sociales: 56,0; ambiente: 69,0), mientras los dominios psicológico y de relaciones sociales tuvieron los más bajos promedios. Se puede observar cómo la lesión diabética puede afectar la salud y la calidad de vida de estos individuos, lo que sugiere una mayor necesidad de atención por parte de los profesionales de la salud, con el fin de mejorar estos aspectos relacionados con la salud de esta población.

Palabras clave: Calidad de vida. Diabetes mellitus. Complicaciones de la diabetes. Heridas y lesiones. Factores epidemiológicos.

INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma condição caracterizada pela hiperglicemia crônica, consequente de um distúrbio da secreção de insulina que dificulta a execução de seus efeitos no organismo1. Está relacionada a fatores hereditários, comportamentais e socioeconômicos, que podem contribuir para o aparecimento da doença e de suas complicações1.

A prevalência dessa doença na população brasileira aumentou 61,8%, passando de 5,5%, no ano de 2006, para 8,9%, em 2016, sendo encontrada mais ocorrências em mulheres (9,9%) do que em homens (7,8%)2. Há ainda uma relação direta com a idade e, a prevalência é três vezes maior entre os indivíduos com menor escolaridade2.

O DM é uma doença limitante, que prejudica a autonomia e a qualidade de vida do indivíduo1. Dentre as complicações mais comuns estão a neuropatia periférica, as retinopatias, as nefropatias e a doença arterial periférica associada ao pé diabético, considerado um problema grave e com sérias consequências, podendo implicar amputação de membros inferiores1. Estima-se que, no Brasil, dentre as 7,12 milhões de pessoas com DM tipo 2, 484.500 apresentam lesões diabéticas, resultando em 169.600 admissões hospitalares e 80.900 amputações efetuadas, das quais 21.700 evoluem para morte1

A qualidade de vida, definida como a concepção que cada indivíduo possui sobre sua vida de acordo com o cenário de culturas e valores em que vive e conforme suas metas e inquietações3, é afetada em pessoas com feridas crônicas em membros inferiores, uma vez que essa condição gera efeitos negativos para os projetos de vida4. Apesar de na América Latina os diabéticos apresentarem baixa qualidade de vida, o Brasil é o país onde os indivíduos com DM apresentam melhor qualidade de vida5. Entretanto, sabe-se que pacientes com complicações derivadas dessa doença, incluindo pé diabético, apresentam baixa qualidade de vida quando comparados aos indivíduos sem complicações5

Considerando que as feridas são agravos que merecem atenção de saúde pública e que pode acarretar diversas consequências, como limitação física, imobilidade, incapacidade, reações psicoemocionais relacionadas à autoestima, autoimagem, além de afetar a qualidade de vida dos indivíduos6, este estudo objetivou estudar os indivíduos diabéticos com lesão e avaliar sua qualidade de vida.

MATERIAL E MÉTODOS

Estudo descritivo realizado no período de maio a setembro de 2018 no ambulatório de feridas da cidade de Criciúma (SC), que dispõe de uma população de aproximadamente 215 mil habitantes, mas faz parte de uma região que concentra cerca de um milhão de pessoas. Esse ambulatório de feridas, referência para a região, está localizado nas clínicas integradas da universidade da cidade e foi inaugurado no ano de 2016, em parceria com a Secretaria Municipal de Saúde, com o propósito de atender a demanda crescente da cidade de pessoas com lesões provenientes da Rede de Atenção em Saúde que requerem cuidados especiais, com orientações e métodos específicos.

Participaram do estudo todos os indivíduos que apresentavam lesão diabética e foram atendidos no ambulatório de feridas da cidade de Criciúma (SC). Aqueles indivíduos que não teriam condições de responder ao questionário devido a alguma incapacidade seriam excluídos do estudo. No entanto, nenhum indivíduo precisou ser excluído.

A coleta dos dados foi realizada por meio de questionário aplicado aos indivíduos durante o atendimento do ambulatório por profissional de enfermagem treinada.

Foi utilizado questionário semiestruturado contendo informações socioeconômicas, demográficas e de saúde dos participantes. As variáveis estudadas foram: sexo (masculino/ feminino), idade (em anos), cor da pele (branca/preta/outras), escolaridade (não alfabetizado/ ensino fundamental incompleto/ensino fundamental completo/ensino médio incompleto/ensino médio completo/ensino superior incompleto/ensino superior completo), tempo entre surgimento

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da lesão e encaminhamento (em meses), etiologia da lesão (trauma/neuropatia diabética/outra), características da lesão diabética (deformidade/amputação dos dedos/amputação dos pés/ isquemia), local da lesão (dedos do pé/antepé/região plantar/outro), avaliação do grau de risco para o desenvolvimento de úlceras (risco 0/risco 1/risco 2/risco 3), classificação da lesão (grau 1/ grau 2/grau 3/grau 4/grau 5), avaliação da sensibilidade tátil (percepção de pressão – sensibilidade protetora/percepção de vibração – sensibilidade vibratória/discriminação – sensibilidade dolorosa/ sensação tátil – sensibilidade tátil/reflexo Aquileu), comprometimento vascular (pulso pedioso/ pulso tibial posterior), uso de insulina (sim/não), tempo do diagnóstico (em meses), classificação da gravidade da infecção (sem infecção/infecção leve/infecção moderada/infecção grave) e o tipo de tratamento (hidrogel/gaze rayon embebida com óleos AGE, copaíba e melaleuca/papaína/ácidos graxos essenciais/placa antimicrobiana) e domínios da qualidade de vida (em escore).

Para avaliar a lesão, foi realizada consulta de enfermagem, em especial a etapa do exame físico, norteada pela classificação de Wagner, que é bastante utilizada na literatura para estratificar as úlceras do pé diabético de acordo com a profundidade, presença de infecção e isquemia, atribuindo graus (0,1, 2, 3, 4 e 5) de comprometimento7

A avaliação do grau de risco para o desenvolvimento e a recorrência de úlceras foi realizada com base no exame físico e na utilização de monofilamento ou agulha em pontos dos pés dos indivíduos e classificados em risco 0, risco 1, risco 2 ou risco 38

O comprometimento vascular e a classificação da gravidade da lesão também foram avaliados por meio da consulta de enfermagem com anamnese para identificação dos sintomas e do exame físico para os aspectos relacionados à lesão.

Além disso, para a avaliação da qualidade de vida, utilizou-se o questionário WHOQOL-bref, versão abreviada do WHOQOL-100. Esse questionário contém 26 questões referentes aos seguintes domínios: físico, psicológico, relações sociais e ambiente. Quanto maior o escore obtido com a soma dos domínios, melhor a qualidade de vida3

Foi realizada dupla digitação dos dados e análise de consistência do banco de dados.

A análise descritiva foi realizada através do programa estatístico Stata, versão 12.1. Foram apresentadas as frequências absolutas (n) e relativas (%) das variáveis qualitativas. Para as variáveis quantitativas, a média e o desvio padrão foram apresentados para as variáveis com distribuição simétrica, e a mediana e o intervalo interquartil para as variáveis com distribuição assimétrica.

A pesquisa obteve aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres

Humanos da Universidade do Extremo Sul Catarinense sob parecer nº 2.621.078 e CAAE 88010618.9.0000.0119. Ademais, o estudo contou com a autorização do Ambulatório de Feridas para sua realização. Todos os indivíduos aceitaram participar do estudo mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

RESULTADOS

Um total de 54 indivíduos com lesão diabética fizeram parte do estudo. As características demográficas e socioeconômicas são apresentadas na Tabela 1. Observa-se que a média de idade dos diabéticos foi 61,1 (± 11,5) anos, a maioria era do sexo masculino, apresentava cor da pele branca e possuía ensino fundamental incompleto. Mais da metade das pessoas usava insulina, sendo que as mais utilizadas eram a regular juntamente com a Neutral Protamine Hagedorn (NPH). Além disso, verifica-se que o tempo médio do diagnóstico de diabetes foi de 13 anos (± 8,6).

Tabela 1 – Características demográficas, socioeconômicas e de saúde das pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

o surgimento da lesão e o encaminhamento ao ambulatório (em meses)

A Tabela 2 apresenta as características das lesões dos diabéticos estudados. As principais causas da lesão evidenciadas foram trauma e neuropatia diabética, e grande parte

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das lesões está localizada nos dedos dos pés. Quanto à característica da lesão, metade das pessoas referiu causa desconhecida. Além disso, verifica-se que a grande maioria dos indivíduos apresentava lesões de grau 1 e que um terço deles apresentava risco 3 para desenvolvimento de novas ulcerações além de infecção leve.

Tabela 2 – Características das lesões das pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

As avaliações neurológicas podem ser evidenciadas na Tabela 3. Evidencia-se que, aproximadamente, um quarto das pessoas não tinham percepção de pressão, de vibração e de sensibilidade dolorosa, além de não apresentarem sensação tátil e reflexo Aquileu.

Tabela 3 – Avaliação neurológica das pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

O tipo de tratamento recebido pelos participantes pode ser demonstrado na Tabela 4 Verifica-se que mais da metade deles recebia hidrogel ou placa antimicrobiana e bota de Unna.

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Fonte: Elaboração

Tabela 2 – Características das lesões das pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

Tabela 4 – Tipo de tratamento recebido pelas pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

A Figura 1 apresenta a mediana e o intervalo interquartil dos quatro domínios de qualidade de vida. Evidencia-se que o domínio ambiente apresentou o maior valor e que os menores valores foram observados nos domínios psicológico e de relações sociais.

1 –

intervalo interquartil e valores mínimos e máximos dos domínios de qualidade de vida das pessoas estudadas (n = 54). Criciúma, Santa Catarina, Brasil – 2018

Fonte: Elaboração própria. *Embebida com óleos AGE, copaíba e melaleuca.

Figura

Mediana,

Fonte: Elaboração própria.

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DISCUSSÃO

Entre os resultados mais importantes deste estudo, destaca-se que a população estudada apresentou baixas médias nos quatro domínios de qualidade de vida avaliados. Este resultado vai ao encontro de estudos realizados em outros países, onde diabéticos com complicações micro e macrovasculares (pé diabético, neuropatia, nefropatia, retinopatia, doença cardíaca relacionada) apresentaram menores escores de qualidade de vida, tanto na média geral como em domínios específicos6,9. No entanto, os diferentes modos de avaliação de qualidade de vida e os distintos delineamentos prejudicam a comparação entre os estudos. Quando se trata de pessoas diabéticas com ulceração nos pés, constata-se que elas apresentam pior qualidade de vida em todos os domínios avaliados10. Um trabalho realizado em Sorocaba (SP) concluiu que aqueles com lesão no pé apresentaram alterações na qualidade de vida, repercutindo nos domínios físico, social e psicoemocional11. As lesões em geral resultam em insatisfação, impossibilitando o indivíduo de realizar atividades e tarefas diárias, afetando negativamente sua vida social e sua qualidade de vida10

A relação entre a influência de diversos fatores, incluindo complicações, sobre a qualidade de vida em diabéticos é complexa6, entretanto, estudar esses fatores se faz necessário para reduzir complicações decorrentes da patologia, melhorar as políticas existentes e fornecer apoio a esses pacientes5.

No que diz respeito às características sociodemográficas dos diabéticos avaliados no presente estudo, encontrou-se que a maioria deles pertencia ao sexo masculino, apresentava cor da pele branca e haviam estudado até o ensino fundamental incompleto. Além disso, a média de idade foi de aproximadamente 60 anos. Esses resultados são similares aos encontrados por outros autores9,12,13.

Com a pesquisa, observou-se maior ocorrência do pé diabético com o aumento da idade, sendo a prevalência mais elevada encontrada nas pessoas maiores de 60 anos14 Isso se relaciona com o aumento da expectativa de vida no Brasil e também com a realização de ações de prevenção, controle e assistência das complicações14. Já o maior percentual do sexo masculino observado pode ser devido ao fato de que esses indivíduos frequentemente procuram os serviços de saúde para o acompanhamento de doenças crônicas não transmissíveis, como DM, somente quando as complicações já são existentes, fazendo-se necessária uma atenção especializada15. Além disso, os homens apresentam dificuldades de comparecimento nas ações de orientação realizadas nos serviços de saúde devido à falta de tempo e dificuldade de conciliação com compromissos laborais15, o que pode favorecer a demora para a procura dos serviços de saúde.

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Importante destacar que a DM tipo 2 não diagnosticada é um problema comumente encontrado16. Muitas pessoas vivem com a patologia por muito tempo sem que tenham ciência da sua condição e, quando recebem o diagnóstico, as complicações micro e macrovasculares provocadas pela doença, como nefropatias, neuropatias, doença vascular periférica, retinopatia, podem já estar presentes16

Quanto à escolaridade, sabe-se que ela é considerada um dos principais influenciadores da utilização de serviços de saúde17. Pessoas com baixo grau de escolaridade apresentam menor compreensão de sua patologia, baixa adesão ao tratamento e autocuidado e, consequentemente, desconhecem os mecanismos que desencadeiam complicações12

Outro resultado que merece destaque foi a descrição de que grande parte dos diabéticos fazia uso da insulina, sendo a mais utilizada a insulina regular associada à NPH. Esses resultados corroboram os achados de Corrêa et al.13. No entanto, outro estudo observou que mais da metade das pessoas não utilizava insulina18. Na maioria das vezes a adesão à terapia com insulina é deficiente e está relacionada a questões psicológicas como preocupações com a segurança e eficácia do tratamento19. Ademais, demonstra-se que a mistura das insulinas é um esquema que vem sendo utilizado para melhorar e manter o controle glicêmico das pessoas diabéticas20

Foi encontrado ainda que as principais causas da lesão dos diabéticos foram neuropatia diabética e trauma, assim como no estudo de Oliveira et al.18, no qual 69% das causas foi neuropatia. Além disso, metade das pessoas levaram três anos para chegar ao ambulatório.

A neuropatia periférica diabética está relacionada a fatores como cronicidade da doença, genética, hábitos de vida como o consumo duradouro de tabaco e álcool, mas principalmente com a elevação perpétua da glicemia sérica, que danifica os vasos sanguíneos, colaborando, assim, com o decréscimo do fornecimento de oxigênio e nutrientes aos tecidos, o que afeta a sensibilidade21. Estudo de Oliveira et al.22 mostrou que 30% dos casos de lesão já tinham tempo de evolução de um a quatro anos antes de iniciar o tratamento no ambulatório. Esses resultados preocupam, já que a lesão mais frequente em pessoas com DM é o pé diabético, que pode se tornar uma lesão crônica, demorando mais tempo do que o habitual para cicatrizar22 Além disso, esses achados indicam a dificuldade que as pessoas têm em perceber o início de uma lesão, demorando a procurar atendimento especializado e realizando uma intervenção terapêutica tardia, que pode resultar em desfechos preocupantes, como a amputação18.

No presente estudo, o local mais acometido pela lesão foi o dedo dos pés. Essa complicação no pé se inicia com uma lesão e a consequência em longo prazo é a amputação, sendo que o fator causal da lesão na maioria das vezes é desconhecido23. Estudos realizados com pessoas internadas em hospitais com lesões de membros inferiores relacionadas ao DM

observaram que as lesões de grau 4 foram as mais frequentes18. No entanto, nesta pesquisa, a grande maioria das pessoas apresentou lesões de grau 1.

Aproximadamente, um terço dos diabéticos apresentou risco alto para o desenvolvimento de novas lesões, o que corrobora os resultados de um centro de referência em DM do estado do Ceará24. O risco de um diabético desenvolver úlcera de pé ao longo da vida pode chegar a 25%, sendo, na sua grande maioria, acompanhada de graves complicações como as infecções, o que acaba aumentando o número de internações e reinternações hospitalares, resultando em aumento da morbimortalidade25. Segundo Silva et al.23, o percentual de reaparecimento de lesões no pé do diabético é de 44% em um ano e 70% em cinco anos.

Diagnóstico precoce do DM e orientação adequada sobre os cuidados com os pés e suas possíveis lesões são essenciais para prevenir complicações26. No estudo de Santos et al.26, 54,1% dos pacientes souberam que possuíam DM apenas após serem submetidos à amputação por conta da presença de úlcera nos pés. A escassez de orientações sobre cuidados com o pé e a falta da realização de uma anamnese adequada parecem estar relacionadas com o desfecho de amputação, pois prejudicam o diagnóstico adequado e precoce da lesão e não oportunizam a prevenção e o manejo adequado dessa condição26

Indo ao encontro dos resultados aqui descritos de que um terço dos indivíduos não apresentou infecção, um estudo realizado no Irã encontrou que apenas 11% da amostra teve presença de infecção no pé diabético27. Já em relação aos exames neurológicos, Nascimento et al.28 encontraram resultados semelhantes aos aqui descritos, em que, dos 250 indivíduos, 76% tinham sensibilidade tátil, 80% sensibilidade vibratória, 76% sensibilidade dolorosa e, em 89% deles, o reflexo de Aquileu estava presente.

Fatores como a cronicidade e a ausência de cuidados em geral, além da diminuição da eficácia do mecanismo de defesa da imunidade, fazem com que 40 a 80% das lesões do pé diabético progridam para infecção, embora o grau de gravidade seja bastante variado29 Em um estudo realizado com indivíduos diabéticos tipo 2 com pé diabético, a grande maioria deles (81,2%) não teve seus pés examinados em consultas prévias, reforçando que incentivos, planejamento e iniciativas precisam ocorrer por parte dos pacientes e dos profissionais na área da saúde, principalmente na atenção básica, a fim de reverter e favorecer a prevenção desse quadro26.

Cerca da metade das pessoas desta pesquisa utilizaram o hidrogel como cobertura para o tratamento das lesões. Estudo realizado no interior de São Paulo mostrou que a cobertura mais utilizada foi o hidrogel30. Controlar a carga microbiana, manter a umidade do meio a fim de favorecer a multiplicação celular e estimular a epitelização são os principais objetivos escolhidos em um produto no tratamento de feridas30.

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Como limitação é importante destacar que, por se tratar de um estudo com delineamento descritivo, todos os indivíduos diabéticos estudados apresentavam lesão diabética, não havendo grupo de comparação. No entanto, esse tipo de estudo é extremamente útil para gerar hipóteses, colaborando com o desenvolvimento de estudos epidemiológicos focados nos possíveis fatores de risco para a lesão diabética.

Além disso, é importante destacar que, embora o estudo tenha sido realizado com indivíduos com lesão diabética de apenas um ambulatório de feridas, este é o único da cidade de Criciúma-SC, que faz parte de uma região que abrange um milhão de habitantes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Pode-se concluir que a média de idade das pessoas diabéticas com lesão é de 60 anos, a maioria é do sexo masculino, de cor da pele branca e não concluiu o ensino fundamental. Além disso, mais da metade das pessoas usa insulina, e as mais utilizadas são a regular juntamente com a NPH As maiores causas da lesão são trauma e neuropatia diabética e grande parte está localizada nos dedos dos pés. Quanto à qualidade de vida das pessoas, foram encontrados baixos escores de qualidade de vida em todos os domínios, sendo o psicológico e o relações sociais os mais afetados.

Um dos maiores desafios na saúde coletiva é diagnosticar risco de lesões em pessoas diabéticas. Dessa forma, conhecer as características desses indivíduos auxiliará no desenvolvimento de ações de prevenção de lesões focadas nesse grupo. Além disso, avaliar e conhecer dados sobre a qualidade de vida dos pacientes com lesões diabéticas é de suma importância para a identificação das necessidades desses indivíduos e o direcionamento de ações e políticas de saúde para essa população.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Aneas Mendes Belmiro, Fernanda Oliveira Meller, Antônio Augusto Schäfer.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Aneas Mendes Belmiro, Fernanda Oliveira Meller, Antônio Augusto Schäfer e Micaela Rabelo Quadra.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Aneas Mendes Belmiro, Fernanda Oliveira Meller, Antônio Augusto Schäfer e Micaela Rabelo Quadra.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Aneas Mendes Belmiro e Fernanda Oliveira Meller.

REFERÊNCIAS

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Recebido: 1.3.2021. Aprovado: 22.3.2021.

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

FATORES ASSOCIADOS A ÓBITOS DE ADULTOS HOSPITALIZADOS VIVENDO COM AIDS

Jéssica Karen de Oliveira Maiaa

https://orcid.org/0000-0001-9041-7149

Antonio José Lima de Araujo Juniorb

https://orcid.org/0000-0002-0378-5427

Priscila Nunes Costa Travassosc

https://orcid.org/0000-0002-9558-6109

Antonia Mayara Torres Costad

https://orcid.org/0000-0002-7634-3566

Luciene Miranda de Andradee

https://orcid.org/0000-0001-6549-3684

Marli Teresinha Gimeniz Galvãof

https://orcid.org/0000-0003-3995-9107

Resumo

Este trabalho visa identificar os fatores associados a óbitos de adultos hospitalizadas com aids. Para isso, foi realizado estudo do tipo transversal, desenvolvido mediante dados secundários obtidos de prontuários hospitalar de 263 adultos com diagnóstico de aids em Fortaleza, Ceará. As variáveis sociodemográficas e clínicas foram consideradas preditoras e o óbito foi a variável desfecho. Foram expressas as frequências absoluta e relativa de cada variável e aplicados os testes exato de Fisher ou qui-quadrado de Pearson. Os fatores relacionados significativamente ao risco de óbito entre adultos

a Enfermeira. Mestranda em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Especialista em Infectologia e Nefrologia. Bolsista da Escola de Saúde Pública do Ceará. Enfermeira Assistencial da Prefeitura de Fortaleza. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: jessikarenmaia@gmail.com.

b Enfermeiro. Mestre em Saúde Pública. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: antoniojose_jr@hotmail.com

c Enfermeira. Mestre em Patologia. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: priscila.travassos@ymail.com.

d Enfermeira. Especialista em Infectologia. Enfermeira da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São José de Doenças Infecciosas. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: amtcosta1@gmail.com.

e Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Enfermeira Intensivista da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital São José de Doenças Infecciosas. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: luciennemandrade@gmail.com.

f Enfermeira. Pós- doutorado em Enfermagem. Docente titular do Curso de Graduação e da Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: marligalvao@gmail.com. Endereço para correspondência: Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Ceará. R. Alexandre Baraúna, 1115 - Rodolfo Teófilo, Fortaleza - CE, Brasil. CEP: 60430-160. E-mail: pgenfermagem@ufc.br

foram: ensino fundamental incompleto (p = 0,001, OR = 1,85; IC = 1,02-3,37), estar afastado do trabalho (p = 0,039, OR = 1,59; IC = 0,81-3,23), possuir doença renal (92%; OR = 3,05; IC = 1,49-6,59), sífilis (85%; OR = 3,05; IC = 1,49-6,58), herpes simples (95%; OR = 3,98; IC = 1,16-19,01), histoplasmose (82%; OR = 0,22; I.C = 0,09-0,46), última contagem de LTCD4 < 200 (p = 0,002; OR = 3,35; IC = 1,37-9,20), queixas de dispneia e febre na admissão hospitalar (p < 0,001; OR = 0,74; IC = 0,20-2,67), tempo de internamento até sete dias (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,03-0,33), primeira admissão no hospital (p = 0,002; OR = 2,15; IC = 1,31-3,55), acima de três internações no hospital (p = 0,003; OR = 3,09; IC = 1,43-6,88), ter sido internado em UTI (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,04-0,28), ter realizado hemodiálise (p < 0,001; OR = 0,09; IC = 0,02-0,24), ventilação mecânica (p < 0,001; OR = 0,06; IC = 0,02-0,14) e recebido hemocomponentes e/ou hemoderivados (p < 0,001; OR = 0,18; IC = 0,10-0,32). Com esses dados, concluímos que os óbitos de adultos com aids aconteceram majoritariamente entre pessoas com condições sociodemográficas vulneráveis e com incidência considerável de doenças oportunistas, com demandas de cuidados intensivos.

Palavras-chave: Síndrome de imunodeficiência adquirida. Causas de morte. Epidemiologia.

FACTORES ASSOCIATED WITH DEATHS OF HOSPITALIZED ADULTS LIVING WHITH AIDS

Abstract

This cross-sectional study identifies the factors associated with deaths of hospitalized adults with AIDS. Secondary data were collected from the hospital records of 263 adults diagnosed with AIDS in Fortaleza, Ceará, Brazil. Sociodemographic and clinical variables were considered predictors and death the outcome variable. The absolute and relative frequencies of each variable were expressed and Fisher’s exact or Pearson’s chi-square tests were applied. Factors significantly related to the risk of death among adults were: having incomplete primary education (p = 0.001, OR = 1.85; CI = 1.02-3.37), being off work (p = 0.039, OR = 1.59; CI = 0.81-3.23), having kidney disease (92%; OR = 3.05; CI = 1.49-6.59), syphilis (85%; OR = 3.05; CI = 1.496.58), herpes simplex (95%; OR = 3.98; CI = 1.16-19.01), histoplasmosis (82%; OR = 0.22; IC = 0.09-0.46), last LTCD4 count < 200 (p = 0.002; OR = 3.35; IC = 1.37-9.20), complaints of dyspnea and fever on hospital admission (p < 0.001; OR = 0.74; IC = 0.20-2.67), length of stay up to seven days (p < 0.001; OR = 0.12; IC = 0.03-0.33), first hospital admission (p = 0.002; OR = 2.15; IC = 1.31-3.55), over 3 hospital admissions (p = 0.003; OR = 3.09;

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IC = 1.43-6.88), ICU admission (p < 0.001; OR = 0.12; IC = 0.04-0.28), having performed hemodialysis (p < 0.001; OR = 0.09; IC = 0.02-0.24), mechanical ventilation (p < 0.001; OR = 0.06; IC = 0.02-0.14), and receiving hemocomponents and/or hemoderivatives (p < 0.001; OR = 0.18; IC = 0.10-0.32). In conclusion, deaths of adults with AIDS occurred mostly among those with vulnerable sociodemographic conditions and with considerable incidence of opportunistic diseases, demanding intensive care.

Keywords: Acquired Immunodeficiency Syndrome. Causes of Death. Epidemiology.

FACTORES ASOCIADOS CON LA MUERTE EN ADULTOS HOSPITALIZADOS CON SIDA

Resumen

Este trabajo pretende identificar los factores asociados a óbito en adultos hospitalizados con sida. Para ello, se realizó un estudio transversal, basado en datos secundarios obtenidos de historias clínicas de 263 adultos con diagnóstico de sida en Fortaleza, Ceará (Brasil). Las variables sociodemográficas y clínicas fueron consideradas predictoras; y el óbito fue la variable resultado. Se expresaron las frecuencias absoluta y relativa de cada variable y se aplicaron las pruebas exactas de Fisher o chi-cuadrado de Pearson. Los factores relacionados significativamente al riesgo de óbito entre adultos fueron: poseer enseñanza primaria incompleta (p = 0,001, OR = 1,85; IC = 1,02-3,37), estar alejado del trabajo (p = 0,039, OR = 1,59; IC = 0,81-3,23), poseer Enfermedad Renal (92%; OR = 3,05; IC = 1,49-6,59), sífilis (85%; OR = 3,05; IC = 1,49-6,58), herpes simple (95%; OR = 3,98; IC = 1,16-19,01), histoplasmosis (82%; OR = 0,22; IC = 0,09-0,46), último conteo de LTCD4 < 200 (p = 0,002; OR = 3,35; IC = 1,37-9,20), quejas de disnea y fiebre en la admisión hospitalaria (p < 0,001; OR = 0,74; IC = 0,20-2,67), tiempo de hospitalización hasta siete días (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,03-0,33), primera admisión en el hospital (p = 0,002; OR = 2,15; IC = 1,31-3,55), por encima de tres internaciones en el hospital (p = 0,003; OR = 3,09; IC = 1,43-6,88), haber sido internado en UCI (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,04-0,28), haber realizado hemodiálisis (p < 0,001; OR = 0,09; IC = 0,02-0,24), ventilación mecánica (p < 0,001; OR = 0,06; IC = 0,02-0,14) y haber recibido hemocomponentes y/o hemoderivados (p < 0,001; OR = 0,18; IC = 0,10-0,32). Se concluye que los óbitos de adultos con sida ocurrieron mayoritariamente entre personas con condiciones sociodemográficas vulnerables y con una incidencia considerable de enfermedades oportunistas, con demandas de cuidados intensivos.

Palabras clave: Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida. Causas de Muerte. Epidemiología.

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INTRODUÇÃO

A aids representa uma das maiores adversidades mundiais em consequência da sua gravidade, perfil pandêmico e recrudescimento epidêmico. De acordo com as Nações Unidas sobre HIV/aids (Unaids), existem cerca de 38 milhões de pessoas no mundo que vivem com HIV e 32,7 milhões de pessoas já morreram de doenças relacionadas à aids¹.

No Brasil, de 1980 a 2019, foram identificados 966.058 mil casos de aids, com registro a cada ano de uma média de 39 mil casos da doença. A distribuição proporcional dos casos de aids por regiões demostra uma concentração nas regiões Sudeste (51,3%), seguida pelas regiões Sul (19,9%), Nordeste (16,1%), Norte (6,6%) e Centro-Oeste (6,1%). Em 2018, na região Sudeste houve 41% de óbitos, no Nordeste 22%, no Sul 19%, no Norte 11% e no CentroOeste 7%, o que revela que, apesar de o Nordeste estar em terceiro colocado por distribuição proporcional da quantidade de casos de aids, é o segundo colocado em óbitos². No Ceará, no período de 2009 a 2019, foram notificados 11.132 casos de aids. Nesse mesmo período, foram registrados 3.440 óbitos (média de 312 óbitos/ano) cuja causa básica foi HIV/aids³.

O Brasil vivencia carga múltipla de doenças no atendimento às pessoas vivendo com HIV/aids (PVHIV), com coexistência de infecções oportunistas e doenças do envelhecimento.

Apesar do acesso ilimitado à terapia antirretroviral (TARV), muitos pacientes apresentam dificuldade de adesão4. Em estudo de coorte realizado no Recife, Pernambuco, grande parte dos pacientes fazia uso de TARV no início da pesquisa, porém 80% dos que foram a óbito não estavam aderindo ao tratamento de modo efetivo. As infecções oportunistas relacionadas à adesão inadequada ao tratamento representaram 76% das causas específicas desses óbitos5.

Apesar da evolução do tratamento e acesso à testagem, o diagnóstico tardio ainda representa impacto significativo na taxa de mortalidade por HIV no Brasil, correspondendo a 40% dos casos. O início do tratamento tardio aumenta em 49 vezes o risco de evolução para óbito comparado aos que possuem acompanhamento precoce6. Além disso, as infecções oportunistas representam causas expressivas de morte na região Nordeste, em consequência da baixa cobertura da TARV e índices endêmicos de tuberculose5.

O Brasil apresenta subnotificação dos óbitos de (PVHA)7 e estudos indicam a necessidade de avaliar os determinantes individuais que reduzem a sobrevida dos pacientes, a fim de aprimorar os programas de controle de HIV/Aids8. Assim, a realização de estudos que investiguem as causas de óbito facilitará uma intervenção rápida e eficaz dos serviços de saúde para prevenção deste desfecho, impactando diretamente nos custos financeiros e sociais relacionados ao óbito de PVHA.

Nesse contexto, a presente pesquisa baseou-se na seguinte questão: quais os fatores associados ao óbito em pessoas hospitalizadas com aids? Esta investigação teve como objetivo identificar os fatores associados ao óbito entre adultos hospitalizados com aids.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado estudo do tipo transversal, desenvolvido mediante dados secundários obtidos de prontuários de indivíduos com diagnósticos de aids hospitalizados em um hospital de referência no atendimento em doenças infecciosas e parasitárias, em Fortaleza, Ceará. O método foi elaborado conforme as recomendações do Strengthening the Reporting of Observational studies in Epidemiology (STROBE)8

O local de estudo foi escolhido por se tratar de um serviço de referência no estado para PVHA, com importância estratégica nos níveis secundários e terciários de relevância na rede de atenção às PVHIV. Para o estudo, foi considerada como critério de diagnóstico clínico de aids a presença da notificação compulsória do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan).

O estudo foi desenvolvido no período de novembro de 2019 a janeiro de 2020.

A população do estudo foi composta de pacientes adultos hospitalizados no cenário do estudo de janeiro a dezembro de 2018. Considerou-se exclusivamente uma única e a última internação no referente ano. Foram aplicados os seguintes critérios de inclusão: ter prontuário disponível no arquivo hospitalar, apresentar diagnóstico clínico comprovado de aids por meio da ficha de notificação compulsória no Sinan e ter sido internado no referido hospital em 2018 com evolução ou não para óbito. Foram excluídos 27 prontuários preenchidos de forma insatisfatória, caracterizados por presença de numerosas variáveis do estudo com ausência de resposta.

Os prontuários foram selecionados por meio da amostragem probabilística aleatória simples. Para cálculo amostral, foi utilizada a regra de população finita, a partir de uma população de 792 pacientes, considerando-se o nível de confiança de 95% e a margem de erro de 5%, resultando em uma amostra de 263 pacientes divididos em 162 que evoluíram para alta hospitalar e 161 que tiveram óbito como desfecho.

A coleta de dados foi realizada por um formulário semiestruturado, elaborado com variáveis para esclarecer os objetivos do estudo9. Realizou-se uma investigação nos prontuários clínicos (físico e eletrônico), com captação das seguintes variáveis: (1) sociodemográficas: sexo, idade, raça, estado civil, renda familiar, escolaridade, situação de trabalho, auxílio social (variáveis independentes); (2) clínicas: queixa principal para internação, tempo de internamento, quantidade de internações, internação em Unidade de Terapia Intensiva (UTI), hemodiálise, ventilação mecânica, hemocomponente/hemoderivado, última contagem de LTCD4, presença

de doença renal, sífilis, herpes simples, histoplasmose (variáveis independentes); e (3) desfecho: alta, óbito (variável dependente).

O viés de informação foi controlado por meio de treinamento prévio dos membros que realizaram a coleta de dados e pela criação de um protocolo de pesquisa, a fim de padronizar a captação das informações. Antes de iniciar a coleta, foi realizado um testepiloto do instrumento para avaliar a compreensão do seu conteúdo pelos participantes.

Os dados foram digitados no Excel, exportados para o software Statistical Packcage for the Social Sciences (SPSS) versão 16.0. Foram expressas as frequências absoluta e relativa de cada variável. A variável desfecho foi o óbito e as demais variáveis foram consideradas independentes. Foram aplicados os testes exato de Fisher ou qui-quadrado de Pearson. O nível de significância adotado foi de 5%, considerando-se estatisticamente significante o valor p ≤ 0,05. Foram apresentados a odds ratio e o intervalo de confiança para os casos com valor p ≤ 0,05.

A pesquisa respeitou os princípios éticos contidos na resolução 466/12 e foi aprovada pelo Comitê de Ética e Pesquisa do Hospital São José de Doenças Infecciosas por meio do CAAE n. 12342919.0.0000.5044 e parecer de aprovação n. 3.308.295.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 263 indivíduos com idade até 40 anos (56%); com ensino fundamental incompleto (39%); desempregados (52%) e que não recebiam auxílio social (74%). Os fatores relacionados significativamente ao risco de óbito foram: ensino fundamental incompleto (p = 0,001, OR = 1,85; IC = 1,02-3,37) e afastamento do trabalho (p = 0,039, OR = 1,59; IC = 0,81-3,23) (Tabela 1).

Tabela 1 – Descrição das variaríeis sociodemográficas associadas a óbitos em um hospital de referência no ano de 2018. Fortaleza, Ceará, Brasil – 2019

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Tabela 1 – Descrição das variaríeis sociodemográficas associadas a óbitos em um hospital de referência no ano de 2018. Fortaleza, Ceará, Brasil – 2019 (conclusão)

A maioria dos pacientes não tinha doença renal (92%) nem sífilis (85%), herpes simples (95%), ou histoplamose (82%), sendo a contagem de linfócitos TCD4+ (LTCD4) ≤ 200 células (58%). Acerca da queixa principal de internação, houve destaque para dispneia (17%), febre (17%) e diarreia (14%). O tempo de internamento entre 0 e 7 dias (37%) foi mais prevalente, bem como a ausência de internação anterior (50%) e hospitalização na enfermaria (80%). Um total de 17% dos pacientes foi submetido à hemodiálise, 30% realizaram ventilação mecânica e 36% fizeram uso de hemocomponente/hemoderivado (Tabela 2).

No tocante às variáveis clínicas, os diagnósticos que influenciaram o desfecho para óbito foram sífilis (p = 0,002; OR = 3,05; IC = 1,49-6,58) e herpes simples (p = 0,023; OR = 3,98; IC = 1,16-19,01). Com relação às doenças associadas à aids, apenas a histoplasmose apresentou significância estatística em relação ao óbito (p < 0,001, OR = 0,22; IC = 0,09-0,46). A maior parte apresentou última contagem de LTCD4 ≤ 200 (p = 0,002; OR = 3,35; IC = 1,37-9,20). (Tabela 2).

Outras variáveis que apresentaram associação ao óbito foram a última contagem de LTCD4 ≤ 200 (p = 0,002; OR = 3,35; IC = 1,37-9,20), queixas de dispneia e febre na admissão hospitalar (p < 0,001; OR = 0,74; IC = 0,20-2,67), tempo de internamento até sete dias (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,03-0,33), primeira admissão no hospital (p = 0,002; OR = 2,15; IC = 1,31-3,55), ter necessitado de mais de três internações no hospital

(p = 0,003; OR = 3,0; IC = 1,43-6,88), ter sido internado em UTI (p < 0,001; OR = 0,12; IC = 0,04-0,28), ter realizado hemodiálise (p < 0,001; OR = 0,09; IC = 0,02-0,24), VM (p < 0,001; OR = 0,06; IC = 0,02-0,14) e ter recebido algum hemocomponentes e/ou hemoderivados (p < 0,001; OR = 0,18; IC = 0,10-0,32) (Tabela 2).

Tabela 2 – Variáveis clínicas relacionadas a óbitos em um hospital de referência no ano de 2018. Fortaleza, Ceará, Brasil – 201 9

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Tabela 2 – Variáveis clínicas relacionadas a óbitos em um hospital de referência no ano de 2018. Fortaleza, Ceará, Brasil – 201 9 (conclusão)

DISCUSSÃO

A baixa escolaridade associada ao óbito justifica-se pelos déficits de acesso aos serviços de saúde e barreiras na absorção do conteúdo de caráter educativo acerca da aids. É comprovado que o conhecimento e a escolaridade possibilitam a compreensão dos comportamentos envolvidos desde a cadeia de transmissão de HIV/aids e propiciam redução de práticas de risco10. Reforça-se a necessidade de investimento na educação para obtenção de um cuidado efetivo em saúde em pessoas com aids, reduzindo o risco de óbito.

Além da escolaridade, outra condição a ser considerada em PVHIV é a situação ocupacional, sendo que o desemprego se relaciona ao óbito e seguimento irregular nos serviços de saúde. Essa realidade demonstra que a gravidade na condição clínica do indivíduo ocasiona o não exercício do seu trabalho e a necessidade de afastamento para realização de cuidados em saúde11. Os determinantes sociais são componentes consideráveis na epidemia deste agravo no Brasil. A pobreza e a vulnerabilidade social estão presentes na vida desses indivíduos. Inúmeros vivem em condições precárias de vida, trabalho e moradia, com limitado acesso a insumos, medicamentos, informações, tratamento e acompanhamento na rede sociossanitária12,13.

Evidencia-se na literatura um desequilíbrio entre o trabalho e o viver com a infecção pelo HIV14. Esse diagnóstico repercute de diferentes formas na vida PVHIV, na maior parte dos casos, negativamente. É frequente a dificuldade em conciliar o trabalho com as manifestações

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da doença e o seguimento do acompanhamento clínico. Além desses problemas, destacam-se obstáculos para inserção no mercado de trabalho, como a deterioração da situação financeira, conflitos nas relações intrafamiliares e demais situações de vulnerabilidade social15

Apesar dos progressos quanto aos direitos sociais das PVHIV, até o presente momento no Brasil as políticas públicas direcionadas ao combate ao preconceito e os programas de apoio assistencial a pessoas em situação de desemprego são incipientes, repercutindo em acesso limitado a alimentação, habitação e transporte13.

As alterações no sistema e função renal são habitualmente encontradas em PVHIV, previamente à TARV e após a exposição aos antirretrovirais, sendo mais frequentes nos tratamentos baseados em drogas nefrotóxicas16. A elevação dos marcadores de ativação imunológica circulantes podem explicar parcialmente a maior carga de disfunção renal em comparação com as pessoas não infectadas16. Contudo, no presente estudo, a doença renal não esteve associada ao óbito.

Em uma pesquisa realizada com indivíduos mexicanos diagnosticados com HIV, identificou-se como complicação a prevalência da Doença Renal Crônica (DRC) devido à exposição cumulativa ao abacavir/lamivudina. Diante disso, é necessário estar atento às alterações renais nesses indivíduos a fim de favorecer a detecção precoce, bem como a identificação e tratamento dos seus fatores de risco. Tais medidas podem conter ou até mesmo impedir o declínio da função renal, reduzindo o risco de complicações e óbito17.

A sífilis é um problema grave de saúde pública que, nos últimos anos, vem apresentando tendência de crescimento na maioria dos países de renda média, sendo a prevalência de sífilis maior entre as PVHIV em comparação à população em geral18 No presente estudo, o diagnóstico de sífilis se relacionou ao óbito, alertando para a necessidade de reforço na prevenção e detecção precoce desse agravo durante o acompanhamento em saúde.

O diagnóstico de herpes também associou-se ao óbito. É evidente que PVHIV lidam com diversas complicações em inúmeras esferas imunológicas, desde infecções como a candidíase orofaríngea, herpes e doenças causadas pelo próprio tratamento antirretroviral como a síndrome lipodistrófica. Apesar dos avanços na medicina, a aids ainda é um conjunto de complicações por patologias oportunistas, o que o torna o paciente complexo e crítico19.

As infecções fúngicas seguem sendo as principais contribuintes para as infecções oportunistas que acomentem PVHIV. Entre elas, a histoplasmose é considerada negligenciada, sendo muitas vezes confundida com tuberculose, causa de várias mortes na América Latina20

A histoplasmose encontra-se na terceira causa de óbito vinculada à aids, precedida por pneumonia por Pneumocystis jirovecii e a meningite por Cryptococcus spp21.

O ônus da histoplasmose é estimado como equivalente em incidência é ainda maior em mortes quando comparado com a tuberculose entre PVHIV na América Latina20. Esse dado foi reforçado no presente estudo, no qual o diagnóstico de histoplamose relacionouse ao óbito em PVHIV. Vale ressaltar a necessidade de diagnóstico precoce desse agravo, principalmente no Ceará, local endêmico dessa doença.

Uma pesquisa nacional corroborou este estudo e identificou outras características clínico-laboratoriais mais relacionadas ao óbito em adultos hospitalizados vivendo com HIV/aids, a saber: presença de histoplasmose, febre, tosse e perda de peso22.

A relação direta da contagem de LTCD4 entre 200-500 células/mm3 e o óbito foi evidenciada em outro estudo, revelando que a presença de duas ou mais enfermidades oportunistas no diagnóstico, associada a duas ou mais manifestações clínicas ou uma doença crônica, aumentava o risco de óbito. Esse resultado pode se relacionar à falha terapêutica por dificuldade de adesão, por não haver tempo viável de recuperação do estado imunológico, entre outros motivos11.

O prognóstico da doença tem ligação direta com o tempo de descoberta do diagnóstico, ou seja, quanto mais precoce for a descoberta, melhor o seguimento clínico dos pacientes com HIV/ Aids e o prognóstico da doença, uma vez que o diagnóstico tardio possibilita a revelação da doença em estágio de imunodepressão grave, no qual a contagem de LTCD4 está abaixo de 200 células/ mm³, influenciando na causa de óbitos por aids e no aumento da taxa de mortalidade23.

A causa do agravamento da saúde do indivíduo vivendo com Aids está associada à não adesão ao tratamento, seguido pelo abandono, gerando grande impacto na saúde, com consequências na elevação na internação em unidades hospitalares23 Para adesão adequada ao tratamento é necessário que além da retirada e ingesta da medicação, a PVHIV realize exames laboratoriais e compareça regularmente às consultas ambulatoriais e multiprofissionais. Ressalta-se que a não adesão pode causar falha terapêutica precoce, resistência aos antirretrovirais, complicações e aumento da cadeia de transmissão dessa infecção24

A internação prévia elevou as chances de óbito. Uma possível explicação para esse fato é o indivíduo não ter sido diagnosticado precocemente, não realizar tratamento ou possuir dificuldades na adesão. As múltiplas internações, consideradas nesse estudo menor que três vezes no mesmo ano, elevaram em três vezes a associação com óbito. Diante disso, o diagnóstico precoce e a adesão ao tratamento diminuem significativamente as internações hospitalares25.

Pesquisas afirmam que as taxas de hospitalizações em PVHIV ainda se mantêm elevadas, com aumento dos custos com assistência à saúde da população. Constatou-se ainda que, na era pós- antirretrovirais, as doenças infecciosas, principalmente as oportunistas, representam motivos importantes de internação26.

Acerca das múltiplas internações, fatores como ocorrência de doenças oportunistas, efeitos adversos dos antirretrovirais, polifarmácia e a elevada prevalência de doenças crônicas poderiam justificar um maior risco de readmissão hospitalar em 30 dias quando comparados à população geral. Uma pesquisa realizada nos Estados Unidos observou que as taxas de readmissão em 30 dias de pacientes HIV positivos superam as observadas em pacientes não infectados pelo HIV (19,7% versus 11,2%) e que, mesmo depois de moderar variáveis demográficas e clínicas, a infecção pelo HIV foi associada a um risco 50% maior de readmissão27.

Nesse estudo, o tempo médio de até sete dias associou-se ao óbito. Doenças relacionadas ao HIV/aids apresentaram tempo médio de 10,4 dias de internação. Em contrapartida, as infecções não relacionadas à aids e doenças cardiovasculares apresentaram média de 7,3 e 5,9 dias de internação28

Doenças infecciosas oportunistas tiveram como alvo principal o pulmão. Um estudo prévio com pacientes com aids internados em uma UTI evidenciou a insuficiência respiratória aguda secundária a doenças oportunistas como a principal causa de internamento hospitalar em pacientes com aids29. Uma possibilidade para minimizar o acometimento desse órgão alvo seria a realização de uma triagem guiada no início do atendimento hospitalar.

A hospitalização na UTI em estágio avançado do HIV segue como causa comum, em decorrência de fatores como acesso limitado ao diagnóstico, problemas sociais, ausência de cobertura dos serviços de saúde, presença de infecção oportunista e estado nutricional precário30. As PVHIV são responsáveis por 10%-30% de todas as admissões na UTI31. Além disso, neste estudo a admissão na UTI foi reconhecida como fator protetivo para o óbito, provavelmente devido ao fato de ser um local com equipe multiprofissional mais preparada para lidar com o paciente crítico.

A utilização de ventilação mecânica também esteve relacionada com óbito, aumentando em três vezes a chance para esse desfecho. Em outra pesquisa, os pacientes que apresentavam insuficiência respiratória aguda e estavam em ventilação mecânica evoluíram para síndrome do desconforto respirátorio agudo, com aumento de 4,5 vezes na probabilidade de morte31

Na UTI, 5% a 10% dos pacientes internados evoluem ao quadro de injúria renal aguda, tornando-se necessária a terapia renal substitutiva32. A hemodiálise é a terapia renal substitutiva mais utilizada na UTI. A realização da hemodiálise em pacientes que vivem internados com aids foi considerada fator protetivo, aumentando a sobrevida de quem não realizou em 99%, provavelmente estando correlacionada ao desequilíbrio hemodinâmico do paciente.

O uso de hemocomponentes e/ou hemoderivados tem relação direta com óbito, estando relacionado à gravidade desses pacientes, que por vezes necessitam de

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reposição volêmica/sanguínea para restauração da homeostasia. A maioria dos pacientes com aids internados na UTI fazia uso de antirretrovirais, profilaxias contra doenças oportunistas, transfusão de hemoderivados e antibióticos29

Os resultados apresentados trazem importantes implicações para o Ceará e pesquisas com situações clínicas semelhantes. Além disso, o estudo aponta para a necessidade de agir precocemente na prevenção, diagnóstico e tratamento eficaz da coinfecção por histoplasmose/HIV, com vistas a reduzir a mortalidade nessa população e melhorar a qualidade de controle desse agravo.

Acerca das limitações do estudo, por ter sido uma pesquisa baseada na análise dos prontuários, as informações na maioria das vezes não estavam completas. Além disso, embora o estudo tenha sido realizado em hospital de referência no atendimento a PVHIV, pesquisou-se um único centro, restringindo a generalização dos resultados.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Os fatores relacionados significativamente ao risco de óbito foram: ensino fundamental incompleto; afastamento do trabalho; ter doença renal, sífilis, herpes simples, ou histoplasmose; última contagem de LTCD4 < 200; queixas de dispneia e febre na admissão hospitalar; tempo de internamento até sete dias; primeira admissão no hospital; três ou mais internações no hospital; ter sido internado em UTI; ter realizado hemodiálise; ventilação mecânica; e uso de hemocomponentes e/ou hemoderivados.

Recomenda-se a implementação de um plano de ação para prevenção, diagnóstico e tratamento eficaz para histoplasmose na instituição, pois favorecerá a redução da mortalidade. Além disso, indivíduos com queixa de dispneia e febre devem ser melhor assistidos, avaliando prognóstico previamente a fim de promover intervenções clínicas. Deve-se investigar os motivos das reinternações, pois alguns casos foram readmitidos com menos de trinta dias da última internação. Recomenda-se a realização de estudos acerca do uso de hemocomponentes e hemoderivados em pessoas com diagnóstico de aids para avaliar a influência desse aspecto na ocorrência de óbitos.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Hospital São José de Doenças Infecciosas e Parasitárias (CE), a todos seus profissionais por acolherem e cooperarem com a pesquisa.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Jéssica Karen de Oliveira Maia, Antonio José Lima de Araujo Junior, Priscila Nunes Costa Travassos, Antonia Mayara Torres Costa e Luciene Miranda de Andrade.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Jéssica Karen de Oliveira Maia, Antonio José Lima de Araujo Junior, Priscila Nunes Costa Travassos, Luciene Miranda de Andrade e Marli Teresinha Gimeniz Galvão

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Jéssica Karen de Oliveira Maia, Antonio José Lima de Araujo Junior, Priscila Nunes Costa Travassos, Luciene Miranda de Andrade e Marli Teresinha Gimeniz Galvão

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Jéssica Karen de Oliveira Maia, Antonio José Lima de Araujo Junior, Priscila Nunes Costa Travassos, Antonia Mayara Torres Costa, Luciene Miranda de Andrade e Marli Teresinha Gimeniz Galvão

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Recebido: 1.3.2021. Aprovado: 23.3.2022.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.n2.a3375

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS: QUALIDADE E PERFIL DE NASCIMENTOS NO EXTREMO SUL BAIANO

Márcia Maria dos Santos de Moraesa

https://orcid.org/0000-0001-5344-2337

Erika Maria Sampaio Rochab

https://orcid.org/0000-0003-4347-0531

Thaíssa Fernandes de Souza Soaresc

https://orcid.org/0000-0001-9089-1270

Gabriela Purificação Mourad

https://orcid.org/0000-0002-1832-9037

Mércia Kimdolly de França Nascimentoe

https://orcid.org/0000-0002-8393-230X

Luara da Silva Santosf

https://orcid.org/0000-0003-0028-7585

Resumo

A alimentação adequada e a confiabilidade das informações do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) têm importância decisiva para análise da saúde materno-infantil. Este estudo avaliou a cobertura e completude das informações do Sinasc e o perfil de nascimentos de grupos populacionais em uma região da Bahia, em 2002-2007-2012-2017. A cobertura foi calculada pela razão entre nascidos vivos informados e estimados; a completude

a Médica. Doutora em Medicina (Pediatria). Docente Adjunta da Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), campus Paulo Freire, Centro de Formação em Ciências da Saúde, Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: dra.marciamaria@uol.com.br

b Médica. Doutora em Saúde Coletiva. Docente Adjunta da Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), campus Paulo Freire, Centro de Formação em Ciências da Saúde, Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: emsampaiorocha@gmail.com

c Bacharel em Saúde, Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: thaissafrnd@gmail.com

d Médica. Graduada pela Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: gabrielapurificacaomoura@gmail.com

e Médica. Graduada pela Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: merciakimdolly@hotmail.com

f Médica. Graduada pela Universidade Federal do Sul da Bahia (UFSB), Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: luarasantos.sm@gmail.com

Endereço para correspondência: Universidade Federal do Sul da Bahia. Avenida Getúlio Vargas, nº 1732 A, Monte Castelo. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. CEP: 45996-108. E-mail: dra.marciamaria@uol.com.br

dos dados e perfil foram analisados avaliando as características maternas, gestação, parto e recém-nascido. As coberturas variaram entre 28% e 100%, com menores valores para o grupo de municípios de menor porte. Na região, houve crescimento de 23% na cobertura do Sinasc entre 2002 e 2012 e de 17,4% entre 2002 e 2017. Todos os municípios alcançaram coberturas superiores a 60% nos dois últimos anos. Em 2002, variáveis importantes como raça/cor, escolaridade e teste Apgar 5o minuto registraram completude de preenchimento de ruim a regular. O perfil predominante é de mães jovens (20-29 anos), da raça/cor negra, baixa escolaridade, com acesso a sete ou mais consultas de pré-natal, gestações a termo e partos vaginais. Os grupos de Robson mais frequentes foram o G3/G1/G5, considerados baixo risco para cesáreas. As maiores proporções de baixo peso ao nascer foram para o grupo de maior porte e a presença de anomalias congênitas não ultrapassou 1%. O estudo destaca razoável incremento na qualidade das informações do Sinasc, elevação no nível de escolaridade materna, adolescentes contribuindo com 20%-37% dos nascimentos, ampliação no número de consultas de pré-natal e aumento da frequência de cesarianas e nascimentos prematuros.

Palavras-chave: Sistema de informação em saúde. Nascimento vivo. Perfil epidemiológico. Cesárea.

INFORMATION SYSTEM ON LIVE BIRTHS: QUALITY AND PROFILE OF BIRTHS IN SOUTHERN BAHIA

Abstract

Adequate input and reliability of information from the Information System on Live Births (Sinasc) is key for analysis of maternal and child health. This study evaluated the coverage and completeness of Sinasc information and the birth profile of populational groups in southern Bahia, in 2002, 2007, 2012 and 2017. Coverage was calculated by the ration between reported and estimated live births. Data completeness and profile were analyzed by assessing the maternal, pregnancy, birth, and newborn characteristics. Coverage ranged from 28% to 100%, with lower values for smaller municipalities. The region saw a 23% increase in Sinasc coverage between 2002 and 2012, and 17.4% between 2002 and 2017. All municipalities reached coverages greater than 60% in the last two years. In 2002, important variables such as race/color, schooling level and 5th minute Apgar score registered poor to regular completeness. The predominant profile is of young black mothers (20-29 years old) with low schooling level, access to seven or more pre-natal visits, full-term pregnancies, and

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vaginal births. The most frequent Robson groups were G3, G1 and G5, considered low risk for caesarian sections. Low birth weight was highest in the larger group, and the presence of congenital anomalies did not exceed 1%. The study highlights a reasonable increase in the quality of Sinasc information, an increase in maternal schooling, adolescents contributing to 20%-37% of births, an increase in pre-natal consultations, and an increase in caesarian sections and premature births.

Keywords: Health Information Systems. Live Birth. Health Profile. Caesarean Section.

SISTEMA DE INFORMACIONES SOBRE NASCIDOS VIVOS: CUALIDAD Y PERFIL DE NACIMIENTOS EN EL EXTREMO SUR DE BAHÍA

Resumen

La alimentación adecuada y la confiabilidad de informaciones del Sistema de Informaciones sobre Nacidos Vivos (Sinasc) son claves para el análisis de salud materno-infantil. Este estudio evaluó la cobertura y totalidad de las informaciones en el Sinasc y el perfil de nacimientos de grupos poblacionales de una región de Bahía (Brasil), en 2002-2007, y 2012 y 2017. La cobertura se calculó con la razón entre nacidos vivos informados y estimados; la totalidad de los datos y perfil se analizaron con base en las características maternas, gestación, parto y recién nacido. Las coberturas variaran del 28% al 100%, con menores números para el grupo de municipios menores. Hubo incremento del 23% en la cobertura del Sinasc entre 2002 y 2012, y del 17,4% entre 2002 y 2017. Todos los municipios alcanzaran coberturas superiores al 60% en los últimos dos años. En 2002, variables importantes, como raza/color, nivel de estudios y Apgar 5o minuto, registraran una totalidad de información de mala a regular. El perfil predominante es de madres jóvenes (20-29 años), raza/color negro, bajo nivel de estudios, con acceso a siete o más consultas prenatales, gestaciones a término y partos vaginales. Los grupos de Robson más frecuentes fueran G3, G1, G5, considerados de bajo riesgo para cesáreas. Las mayores proporciones de bajo peso al nacer fueron del grupo de municipios más grandes y la presencia de anomalías congénitas no ultrapasó el 1%. El estudio destaca un razonable aumento en la cualidad de informaciones en Sinasc, aumento del nivel de estudios de la madre, adolescentes contribuyendo con el 20%-37% de los nacimientos, ampliación de consultas prenatales y de la frecuencia de cesarianas y nacimientos prematuros.

Palabras clave: Sistemas de Información en Salud. Nacimiento vivo. Perfil epidemiológico. Cesárea.

INTRODUÇÃO

A gestação, parto e puerpério determinam em grande medida as condições de vida e saúde do binômio mãe-bebê. O investimento em políticas públicas constitui a base do cuidado resolutivo, seguro e humanizado. No Brasil, muito precisa ser feito nesse campo, como mostrou a mais robusta pesquisa brasileira na área1

No campo da saúde materno-infantil, merece destaque a criação do Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) em 1990. O Sinasc apresenta informações sobre nascimentos em todo o território nacional, divulgadas pelo Ministério da Saúde (MS) com dados disponíveis e estruturados por municípios brasileiros2

O Sinasc, além da totalidade dos registros de nascimento, oferece informações relevantes sobre as condições de nascimento dos brasileiros, auxiliando na construção de indicadores úteis para o planejamento e gestão dos serviços de saúde. Os dados relativos a idade, gênero, raça ou etnia, escolaridade e ocupação retratam as grandes desigualdades em saúde com as quais convivem as gestantes brasileiras. O conjunto dessas informações subsidiam a avaliação da saúde materna e infantil loco regional, a tomada de decisões de gestores e desenvolvimento de programas e políticas na área da saúde materno-infantil que ampliem o acesso da população a serviços de qualidade oportunos e humanizados3-5.

Ao longo dos anos, o Sinasc sofreu modificações que impactaram no aumento da cobertura e na confiabilidade das informações. Entre 2007 e 2009, a Declaração de Nascidos Vivos (DNV), instrumento oficial de alimentação do sistema, sofreu mudanças e introdução de um novo formulário. Novas variáveis foram incluídas, sobretudo no bloco relacionado à gestação e ao parto, que passaram a ser coletadas de forma desagregada, permitindo a avaliação da prematuridade, da adequação do pré-natal e do monitoramento das taxas de cesáreas por meio da Classificação de Robson6.

Essa classificação constitui um importante indicador do risco epidemiológico de parto cesáreo merecendo, assim, destaque no contexto brasileiro diante das taxas da intervenção no país7. As variáveis utilizadas são: paridade; cesárea anterior; histórico gestacional; número de fetos; apresentação fetal; número de semanas de gestação e do início do trabalho de parto8

A alimentação adequada e a confiabilidade das informações do Sinasc têm importância decisiva para análise da saúde materno-infantil. Um estudo recente abordou a cobertura das informações do Sinasc nas diferentes UF, no período entre 2012-2014. Os autores desenvolveram uma metodologia inovadora e mostraram coberturas altas e homogêneas (superiores a 90%), com exceção dos estados do Maranhão (84,3%) e Bahia (88,5%), mas com menores percentuais nas análises por municípios5.

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O preenchimento adequado da DNV impacta diretamente na confiabilidade das informações do sistema, e um aspecto importante para a avaliação qualitativa dos dados é a mensuração da frequência de informação “ignorada” para cada variável analisada3,9. O Sinasc, além de boa cobertura, precisa apresentar completitude satisfatória do preenchimento das variáveis para expressar confiabilidade.

Autores que avaliaram o Sinasc em âmbito nacional, entre 2006-2010, observaram que os dados apresentavam alta completude e baixo percentual de ignorados, sendo o sistema considerado como de boa qualidade. Entretanto, os autores ressaltaram a necessidade de estudos regionais, uma vez que podem existir diferenças na qualidade dos dados 10.

Já uma revisão sistemática acerca dos métodos aplicados para avaliar a completitude dos dados dos sistemas de informação em saúde mostraram a escassez desses estudos no Brasil. Além disso, os estudos estão mais concentrados na região Sudeste (36,8%), e Nordeste ocupando a segunda posição (26,3%). Essa revisão assinala a necessidade de mais estudos na área, possibilitando melhor avaliação da qualidade e contribuição para a sistematização e divulgação de métodos de análise11

As avaliações da qualidade das informações do Sinasc mais recentes vêm sinalizando baixa confiabilidade, associada a dificuldades no preenchimento de alguns campos da DNV. Alguns autores reforçam a importância de maior controle de qualidade, buscando correção das falhas para aprimoramento do sistema, especialmente nas regiões menos desenvolvidas do país, sinalizando que medidas não confiáveis aumentam os riscos de exclusão de grupos que poderiam ser os maiores beneficiários de intervenções e políticas públicas5.

Esse estudo tem como objetivos avaliar a cobertura das informações e a completitude dos dados do Sinasc e caracterizar e analisar o perfil dos nascidos vivos (NV) na região do extremo sul da Bahia, conforme o porte populacional, nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017.

MATERIAL E MÉTODOS

Para a análise optou-se pelo estudo epidemiológico observacional, descritivo, de abordagem quantitativa, considerando todos os registros de NV de mães residentes no extremo sul da Bahia, com análise transversal para os anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. A fonte de coleta de dados foi o Sinasc no sítio eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde, Datasus. A região extremo sul da Bahia integra 21 municípios que foram divididos em quatro grupos, conforme o número de habitantes (Tabela 1)12.

Tabela 1 – Número de municípios, conforme os grupos populacionais, no extremo sul da Bahia. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020.

O ano de partida, 2002, considerou o início da disponibilização do sistema para a região estudada; e 2012, por ser o ano que se seguiu às mudanças ocorridas no formulário da DNV, e os demais para comporem uma sequência de intervalo de cinco anos.

Para aferição do nível de cobertura das informações de NV no Sinasc por município, utilizou-se a metodologia proposta por Szwarcwald et al.5, que estima a razão entre nascidos vivos informados e estimados utilizando duas fórmulas:

O número estimado de NV (NVestimado), a população menor de 1 ano e o coeficiente de mortalidade infantil (q0) da Bahia foram coletados no sítio eletrônico disponibilizado pela Secretaria de Vigilância em Saúde do estado da Bahia e IBGE13,14. O número de nascidos vivos informado (NVinformado) pelo Sinasc foi calculado para os triênios 2001-2003, 2006-2008, 20112013, 2016-2018, considerando-se a média de NV informados nesses triênios.

Quando a cobertura de NV calculada é maior ou igual a 90%, o número corrigido de NV é igual ao número médio informado no Sinasc no triênio analisado. No caso de proporção inferior a 90%, o número corrigido é dado pelo número estimado de NV5

Os dados foram agrupados, conforme seleção das variáveis, para análise da qualidade do Sinasc em: sociodemográficos maternos (escolaridade, idade materna, situação conjugal e raça/cor da pele); relacionados à gravidez e ao parto (consultas de pré-natal, duração da gestação, tipo de gravidez e parto, local de nascimento e classificação de Robson) e relacionados ao recém-nascido (RN) (peso ao nascer, sexo, Apgar 5o minuto e anomalia congênita). Para análise do perfil de nascimentos, as variáveis situação conjugal, tipo de gravidez e sexo foram excluídas por limitações de espaço editorial e menor relevância para discussão sobre a saúde materno-infantil nesse estudo.

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Para a variável raça/cor da pele, foram considerados os dados aplicados ao RN nos anos 2002 e 2007 e para a mãe os anos 2012 e 2017, devido às alterações ocorridas no formulário da DNV. Assim, os dados de todos os anos, dessa variável, foram agrupados na categoria “aspectos sociodemográficos maternos”. A duração da gestação também sofreu modificação quanto aos dados da idade gestacional, que passaram de categorias agrupadas para número exato de semanas de gestação. O grupo de Robson (GR) foi disponibilizado no Sinasc a partir de 2014, assim, o único ano avaliado foi 2017.

Para avaliação da completude do preenchimento das variáveis utilizou-se a classificação de Romero e Cunha que apresenta os seguintes graus, conforme o percentual de dados ignorados: excelente (menor que 5%), bom (5% a 10%), regular (10% a 20%), ruim (20% a 50%) e muito ruim (50% ou mais)3

Os dados coletados foram tabulados e analisados pelo programa Microsoft Excel utilizando estatística descritiva simples como frequências e médias. O estudo foi produzido com dados secundários e de acesso público, não sendo necessária a apreciação por um Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos.

RESULTADOS

Foram registrados no Sinasc 57.407 nascimentos, quando somados os anos de 2002, 2007, 2012 e 2017 para toda a região estudada. Desses, 28.453 (49,6%) ocorreram no grupo Mun > 100 mil hab; 18.769 (32,7%) no grupo Mun ≥ 20-50 mil hab; 7.656 (13,3%) para o grupo Mun > 50-100 mil hab e 2.529 (4,4%) no grupo Mun < 20 mil hab.

A cobertura do Sinasc por município, segundo categoria populacional e ano analisado encontra-se na Tabela 2. Individualmente, as proporções variaram de 28% a 100%, com menores valores para o grupo Mun < 20 mil hab (menor porte). Dos 21 municípios, alcançaram cobertura superior a 90%: quatro (19,1%) em 2002, seis (28,6%) em 2007, 11 (52,4%) em 2012 e cinco (23,8%) em 2017. Houve aumento da cobertura entre 2002 e 2012, mas uma queda entre 2012 e 2017, com maior redução percentual para o grupo Mun ≥ 2050 mil hab (89,9 para 77,8). Apenas dois municípios (9,5%), e do grupo Mun > 100 mil hab, conseguiram manter essa cobertura superior a 90% em todos os anos analisados.

Considerando toda a região, observou-se um crescimento de 23% na cobertura do Sinasc entre 2002 e 2012, já na comparação de 2017 com 2002 o crescimento foi de 17,4%. A média percentual da região em 2012 foi superior a 90% (92,1%). Todos os municípios alcançaram coberturas superiores a 60% nos dois últimos anos.

Tabela 2 – Proporção de cobertura de nascidos vivos, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020.

de 20.000 habitantes (6)

Fonte: Elaboração própria com base no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) e IBGE.

Em relação à completude dos dados, o ano de 2002 apresentou o maior percentual de variáveis com dados ignorados em todos os grupos (Tabela 3). Entre elas, destacase o Apgar no 5o minuto que alcançou uma completude de preenchimento ruim (> 40%) em todos os grupos e raça/cor da pele em três grupos. Para a variável escolaridade encontrou-se de ruim a boa completude e situação conjugal foi classificada como muito ruim no grupo Mun > 50-100 mil hab. De modo contrário, as variáveis: tipo de gravidez e de parto, local de nascimento e sexo mostraram excelente completude em todos os grupos.

Evolutivamente, na comparação ano a ano, é possível observar que houve queda importante nos percentuais de dados ignorados em toda região. Em 2007 e 2017, todas as variáveis tiveram excelente completude de preenchimento e em todos os grupos. Entretanto, no ano de 2012 duas variáveis se destacaram: duração da gestação que mudou de excelente para

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boa completude de preenchimento (6,0% a 8,6%) em todos os grupos e o Apgar 5o minuto que alcançou ruim completude nos grupos Mun > 100 mil hab e Mun < 20 mil hab.

Tabela 3 – Proporção de dados ignorados, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas , Bahia, Brasil – 2020.

Tabela 3 – Proporção de dados ignorados, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas , Bahia, Brasil – 2020.

Fonte: Elaboração própria com base no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc).

(–) Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento, (0) representa aproximação decimal.

As características sociodemográficas e os aspectos relacionados à gravidez e ao parto estão apresentados na Tabela 4. As variáveis com percentual de incompletude superior a 10% (de regular a muito ruim), registradas em 2002, foram excluídas da análise comparativa com os demais anos.

Para instrução materna, em 2007, a faixa de 4-7 anos de estudo foi a mais frequente, passando para a faixa de 8-11 anos nos anos seguintes, para todos os grupos. Para a variável faixa etária, prevaleceu a dos 20-29 anos, seguida de 10-19 anos, em todos os grupos e em todo o período analisado. A variável raça/cor mostrou percentuais acima de 70% para a parda, que somados às pretas representaram mais de 80% do total de nascimentos.

Em relação à gestação e ao parto, prevaleceu uma média de sete ou mais consultas de pré-natal nos grupos Mun > 100 mil hab e Mun < 20 mil hab. Em 2017, todos os grupos alcançaram percentuais acima de 50% para sete ou mais consultas. Para a duração da gestação, a faixa de mais de 37 semanas foi mais frequente, mas observou-se um aumento importante de nascimentos na faixa de menos de 37 semanas nos últimos dois anos em todos os grupos. Nos anos de 2002 e 2007, mais de 60% dos partos foram vaginais para todos os grupos. Porém, houve aumento significativo do número de partos cesáreos nos anos seguintes, alcançando uma média de 37,7% para todos os grupos no ano de 2017. Os nascimentos foram quase 100% na rede hospitalar.

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Tabela 4 – Características maternas sociais, gestacionais e de parto dos nascidos vivos, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020.

Municípios com mais de 100.000 habitantes (3)

Tabela 4 – Características maternas sociais, gestacionais e de parto dos nascidos vivos, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020. (continuação)

Municípios com 20.000 a 50.000 habitantes (11)

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Tabela 4 – Características maternas sociais, gestacionais e de parto dos nascidos vivos, segundo categoria populacional, no extremo sul da Bahia nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020. (conclusão)

Fonte: Elaboração própria com base no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc) (–) Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento. (0) representa aproximação decimal.

A classificação de Robson apresentou um percentual de menos de 10% de “Nascidos não classificados por ausência de respostas aos itens necessários” para todas as categorias. O Grupo de Robson (GR) mais frequente foi o G3, com frequências mais altas nos dois grupos de municípios de menor porte, seguido do G1 e do G5. Esses três GR, quando somados, apresentaram proporções acima de 50% de baixo risco para cesárea em toda região ( Figura 1 ).

Figura 1 – Percentual de nascidos vivos, segundo Classificação de Robson e categoria populacional, no extremo sul da Bahia no ano de 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020.

Em relação aos dados dos recém-nascidos, a Tabela 5 revela que, em todo o extremo sul, e nos anos analisados, mais de 90% dos recém-nascidos receberam Apgar 5o minuto entre 8-10, nos anos de 2007 e 2017 e presença de anomalia congênita foi mais frequente em 2012 e em todos os anos os percentuais variaram de 0,1% a 1,0%. Quanto ao peso ao nascer, o grupo Mun > 100 mil hab mostrou proporções acima de 8% para o baixo peso nos últimos 3 anos e todos os grupos registraram aumento dos percentuais em 2017 para essa variável.

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Fonte: Elaboração própria com base no Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc).

Tabela 5 – Distribuição percentual das características dos nascidos vivos em municípios do extremo sul da Bahia, segundo porte, nos anos de 2002, 2007, 2012 e 2017. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2020.

Fonte: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos (Sinasc)

(–) Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento, ou seja, não constam dados para essa variável no sistema. (0) representa aproximação decimal.

DISCUSSÃO

Os resultados relativos à qualidade (cobertura e completude) do Sinasc e o comportamento dos nascimentos no extremo sul da Bahia para os anos de 2002, 2007, 2012 e 2017 trazem subsídios que contribuem para o planejamento e a elaboração de ações que contemplem melhoria na qualidade da informação e da saúde materno-infantil na região.

A metodologia proposta por Szwarcwald et al.5 permitiu estimar o grau de cobertura do Sinasc com a utilização de dados disponíveis publicamente e cálculos simples.

A aplicação da metodologia neste estudo reforça a necessidade de avaliação da qualidade do Sinasc para ampliação da confiabilidade das informações sobre NV, principalmente em municípios de menor porte.

A despeito de alguns municípios mostrarem coberturas inferiores a 50% em 2002 e 2007, os dados apontam para um incremento razoável na cobertura do Sinasc, considerando que metade dos municípios, no ano de 2012, atingiu percentuais acima de 90% e a região chega a 2012 e 2017 com 92,1% e 87,9% de coberturas. No estudo de 2013, a cobertura do Sinasc para o estado da Bahia, utilizando a mesma metodologia, foi de 88,5% e a heterogeneidade espacial apareceu na avaliação por município com baixas coberturas nos estados do Amazonas, Pará e Maranhão, que registraram mais de 10% dos municípios com coberturas inferiores a 60%5

Nesse estudo, o ano de 2002 marcou o início da disponibilização do Sinasc para a região. É possível que, a partir desse ano, os municípios venham aperfeiçoando toda a cadeia do sistema para geração da informação de forma mais fidedigna, contribuindo para melhoria da qualidade e uso regular do sistema enquanto instrumento de vigilância à saúde.

Na avaliação da completude, variáveis importantes como raça/cor, escolaridade e Apgar no 5o minuto alcançaram uma completude de preenchimento de ruim a regular. Autores que avaliaram a incompletude das informações do Sinasc apontam percentuais altos para as variáveis raça/cor e/ou escolaridade quando comparadas com outras relacionadas à gestação ou ao recém-nascido3,7, 15,16

Pesquisa sobre completitude de variáveis, avaliando desigualdade social e oportunidade dos dados de natalidade, morbidade e mortalidade no Brasil, entre 2012 e 2017, mostrou que, para o SINASC, em março/2018, mais de 99% dos registros de natalidade ocorridos em 2017 já estavam disponíveis para consulta pelo MS. A análise da completitude destacou que apenas a variável escolaridade (em dois estados) e raça/cor (em seis estados) não receberam a classificação de excelente (> 90% de completitude)7

Avaliação da qualidade de preenchimento da variável escolaridade no Sinasc, em nascimentos ocorridos nas capitais brasileiras no período de 1996 a 2013, identificou que a escolaridade foi gradativamente sendo qualificada na quase totalidade das capitais e a incompletude dessa variável evoluiu com queda durante todo o período analisado16.

Em relação à queda de excelente para boa completude de preenchimento para a variável duração da gestação, em 2012 e em todos os grupos, é possível que, em parte, isso tenha ocorrido pela mudança no formulário da DNV. No estudo de Szwarcwald et al.5, a avaliação da qualidade dos dados do Sinasc identificou a idade gestacional como o maior problema, pela presença de informações menos fidedignas e de maiores proporções nas regiões menos desenvolvidas do país, apontando para desigualdades geográficas na mensuração dessa variável.

Na região estudada, o perfil predominante é de mães jovens, da raça/cor negra, baixa escolaridade, que tiveram acesso a sete ou mais consultas de pré-natal, com gestações a termo e partos vaginais. A classificação de Robson apontou maior percentual de nascimentos considerados de baixo risco para cesáreas. As maiores proporções de baixo peso ao nascer foram registradas no grupo Mun > 100 mil hab e a presença de anomalias congênitas não ultrapassou 1%.

Todos os grupos mostraram elevação da escolaridade, a partir de 2012, passando de 4-7 para 8-11 anos de estudo. Pesquisa de 2017 encontrou para o Nordeste maior porcentagem de mães “Sem instrução ou com o Fundamental incompleto”. Já a proporção de mães da raça/ cor negra (acima de 80%) foi semelhante ao Nordeste (87%) e maior que as registradas para o

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Brasil (62,3%)7. Essas variáveis podem refletir desigualdades sociais importantes nos desfechos da gravidez, parto e para os recém-nascidos apontando necessidade de políticas públicas mais direcionadas a esse público 17-19

Neste estudo, semelhante a outras regiões brasileiras, a faixa etária de 20-29 anos foi a mais frequente. As mães adolescentes (10-19 anos) contribuíram com 20% a quase 37% dos nascimentos, proporções superiores aos dados nacionais de 16,5%, em 20177. Esses achados podem estar sinalizando pouco investimento na saúde reprodutiva dos adolescentes na região. Estudo sobre gravidez recorrente na adolescência mostrou que 31,4% apresentaram histórico de gestação anterior aos quinze anos de idade, 12,3% delas já haviam engravidado anteriormente, observando-se um aumento gradativo desse percentual conforme aumento da idade da adolescente17

O estudo mostrou que houve melhoria no acesso às consultas pré-natal, com mais de 50% para sete ou mais consultas em 2017. Contudo, no Brasil, nesse mesmo ano, esse percentual foi de 70%7. A realização de um número adequado de consultas permite o acompanhamento e a realização de ações em tempo hábil, evitando possíveis complicações à saúde materna e fetal20

Apesar da maior frequência de gestações a termo, observou-se um número crescente de registros de partos prematuros em toda região a partir de 2012, com aumento de 3-4 vezes nos municípios menores. Comportamento semelhante ocorreu com a proporção de partos cesáreos, que mostrou uma evolução crescente, ultrapassando 40% nos últimos anos no grupo de municípios de maior porte. Em 2017, a taxa de cesárea no Brasil foi de 55,7% e no Nordeste 50,2%7. Conforme a Organização Mundial da Saúde (OMS), em nível populacional, as taxas de cesárea maiores que 10% não estão associadas à redução de mortalidade materna e neonatal21.

Ao se analisar o resultado da Classificação de Robson, observa-se que os nascimentos classificados como G1 a G4, considerados de baixo risco para cesárea, representaram aproximadamente 60% ou mais em toda região. O G5 (multípara, gestação única, cefálica ≥ 37 semanas, antecedente de cesárea) apresentou a terceira maior proporção (média 15,6%) em todos os municípios e chama a atenção para a cultura no país de manter esse tipo de parto apesar da mulher possuir condições clínicas de realizar um parto vaginal. Em 2017, no Brasil e Nordeste, observou-se que os GR de baixo risco (G1 a G4) representaram 60,1% e 62,4%, e o G5 21,9% e 17,7%, respectivamente7

Ainda são poucos os estudos utilizando essa classificação como forma de monitorar as cesarianas22-24 e utilizando o Sinasc como fonte de informação25. Estudos nacionais compararam o comportamento das taxas de cesáreas nos setores público/privado segundo essa

classificação. No Brasil, observou-se que os GR G2, G5 e G10 foram os que mais impactaram nas taxas de cesáreas24, enquanto em Santa Catarina os GR 1-5 contribuíram com mais de 80% na proporção total de cesarianas25

A OMS propõe que a Classificação de Robson seja usada como instrumento padrão em todo o mundo para avaliar, monitorar e comparar taxas de cesáreas ao longo do tempo em um mesmo hospital e entre diferentes hospitais21 e destaca a contribuição absoluta do GR G5 no aumento dessas taxas nos últimos anos, recomendando a implementação de estratégias baseadas em evidências para evitar a primeira cesariana e encorajar o uso seguro e apropriado do parto vaginal após a cesariana22

Em 2017, a fração de anomalias congênitas detectável ao nascimento, no Brasil, foi de 0,9%, valor superior aos encontrados nesta pesquisa para o mesmo ano7. Esses dados diferem de estudos específicos conduzidos nacional e internacionalmente que mostram proporções mais elevadas de malformações congênitas e sugerem falhas na identificação de anomalias26-28. Em relação ao Sinasc, ainda se faz necessário melhorar a qualidade da coleta de dados, tanto no que se refere ao diagnóstico quanto ao registro do dado sobre anomalia congênita5. A OMS estima que 6% dos bebês em todo o mundo nascem com uma anomalia congênita, resultando em centenas de milhares de mortes associadas29.

Neste estudo, o grupo de maior porte apresentou proporções superiores a 8% para o baixo peso ao nascer em todos os anos, resultado semelhante ao encontrado para o Brasil e a Bahia em 2017 (8,5%)7. Ainda que abaixo dessas proporções, os demais grupos também mostraram aumentos nos percentuais em 2012 e 2017. Sabe-se que o baixo peso ao nascer está relacionado com riscos de maior morbimortalidade em menores de um ano30 e que sua relação com outras variáveis, como idade materna, prematuridade e parto cesárea refletem a qualidade de assistência prestada às mulheres e aos seus bebês.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A melhoria da qualidade (cobertura e completude) do Sinasc, encontrada neste estudo ao longo dos anos analisados, reflete sua importância para estimação dos indicadores de saúde materno-infantil na região estudada. O estudo permitiu identificar elevação no nível de escolaridade materna e no número de consultas de pré-natal, porém aumento da frequência de cesarianas e nascimentos prematuros.

Outrossim, destaca as potencialidades do Sinasc como sistema fundamental de captação de NV e avaliação de determinantes sociais envolvidos na gestação, no parto e nos nascimentos. Capacitação e treinamento de equipes, principalmente nos municípios de pequeno

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porte, podem aperfeiçoar o gerenciamento da cadeia do sistema, elevar a confiabilidade das informações, bem como estimular o planejamento e desenvolvimento de políticas voltadas para a qualidade do nascimento.

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Recebido: 31.3.2021. Aprovado: 16.4.2022.

ALEITAMENTO

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

MATERNO EXCLUSIVO E ESTADO NUTRICIONAL DE PREMATUROS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA

Tamíres da Silva Mouraa

https://orcid.org/0000-0002-5606-5853

Daiana Argenta Kümpelb

https://orcid.org/0000-0003-2670-5714

Valéria Hartmannc

https://orcid.org/0000-0001-5558-9877

Nair Luftd

https://orcid.org/0000-0002-7647-1648

O leite materno é o alimento mais seguro para o recém-nascido prematuro, que necessita de cuidados especiais, pois contém propriedades imunológicas e nutrientes essenciais em quantidades adequadas. Diante disso, o estudo teve como objetivo investigar a prevalência de consumo de leite materno e estado nutricional entre recém-nascidos prematuros em Unidade de Terapia Intensiva neonatal. Trata-se de um estudo transversal com recém-nascidos prematuros internados em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal. Avaliou-se as características sociodemográficas dos pais e/ou responsáveis, e o estado nutricional e a alimentação dos recém-nascidos por meio de dados dos prontuários. Foram avaliados 56 recém-nascidos prematuros, prevalecendo o sexo feminino, de gestação única (75%), idade gestacional média

a Nutricionista. Especialista em Saúde do Idoso pelo Programa de Residência Multiprofissional Integrada da Universidade de Passo Fundo, Hospital São Vicente de Paulo e Secretaria Municipal de Saúde/Prefeitura de Passo Fundo (UPF/HSVP/SMS). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: tamiressilvamoura@hotmail.com b Nutricionista. Especialista em Tecnologia e Controle de Qualidade em Alimentos pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Mestre em Envelhecimento Humano pela UPF. Doutoranda em Envelhecimento Humano pela UPF. Docente do curso de Nutrição da UPF e Tutora da Residência Multiprofissional Integrada em Saúde do Idoso e Atenção ao Câncer da UPF, Hospital São Vicente de Paulo e Secretaria Municipal de Saúde/Prefeitura de Passo Fundo (UPF/HSVP/SMS). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: daianakumpel@upf.br c Nutricionista. Mestre em Bioexperimentação pela Universidade de Passo Fundo (UPF). Docente e Coordenadora do Curso de Nutrição da UPF. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: vhartmann@upf.br d Nutricionista. Mestre em Ciências da Nutrição pela Universidade Federal de Viçosa (UFV). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil E-mail: nairluft@hotmail.com

Endereço para correspondência: Avenida Independência, n. 889, Centro. Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 99010-041. E-mail: tamiressilvamoura@hotmail.com

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DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.n2.a3379

Resumo

de 33 semanas, média de peso 1.617,3 gramas. A maioria dos bebês (47%) recebeu aleitamento materno misto (fórmula e leite materno), seguido do aleitamento materno exclusivo (33,3%), e leite artificial (19,6%). Segundo as curvas de INTERGROWTH-21st, constatou-se que maior parte dos prematuros apresentavam peso normal (60,7%), seguido de baixo peso (39,9%). Referente ao perímetro cefálico, houve predomínio de normalidade (58,9%). Em relação à estatura, prevaleceu o comprimento abaixo do normal (57,1%). Com esses dados, ficou constatado que houve prevalência na utilização de aleitamento materno misto para os prematuros internados na Unidade de Terapia Intensiva. Desta forma, entende-se que é importante uma abordagem multiprofissional com intuito de encorajar e incentivar a prática do aleitamento materno exclusivo, e contribuir para apropriada indicação da fórmula, dentro das razões médicas necessárias para o uso de substitutos do leite materno.

Palavras-chave: Leite materno. Recém-nascido prematuro. Unidades de Terapia Intensiva neonatal.

EXCLUSIVE BREASTFEEDING AND NUTRITIONAL STATUS OF PRETERM IN INTENSIVE CARE UNIT

Abstract

The mother milk is the safest food to the preterm newborn, who needs for special care, because it has immunological properties and essential nutrients in adequate quantities. Therefore, the study had as objective to investigate the prevalence of mother milk and nutritional status of preterm newborns in Neonatal Intensive Care Unit. This is a transversal study with preterm newborns hospitalized in a Neonatal Intensive Care Unit. The sociodemographic characteristics of parents or responsible, nutritional status and the newborn feed were evaluated through the data of patient records. Fifty-six preterm newborns were evaluated, prevailing the female sex and of unique gestation (75%), gestational age average of 33 weeks, average weight of 1.617,3 grams. The majority of babies, (47%) received mixed breastfeeding (formula and mother milk), followed by exclusive breastfeeding (33,3%), and artificial milk (19,6%). According to the curves of INTERGROWTH21st, it was found that the major part of preterm newborns presented normal weight (60,7%), followed by low weight (39,9%). Relating to the head circumference, it was predominance of normality (58,9%). In relation to the structure, prevailed the length below the normal (57,1%).

It was prevalence in the use of mixed breastfeeding to the preterm newborns hospitalized in the Intensive Care Unit. In this way, it is understood that is important a multiprofessional approach with the intention of to encourage and stimulate the practice of exclusive breastfeeding, and to

contribute to the appropriate indication of formula, within necessary medical reasons to the use of substitutes of breastfeeding.

Keywords: Breastfeeding. Preterm newborn. Neonatal intensive care Units.

AMAMANTAMIENTO MATERNO EXCLUSIVO Y ESTADO NUTRICIONAL DE PREMATUROS EN UNIDAD DE TERAPIA INTENSIVA

Resumen

La leche materna es el alimento más seguro para el recién nacido prematuro, que necesita de cuidados especiales, pues contiene propiedades inmunológicas y nutrientes esenciales en cantidades adecuadas. Ante esto, el estudio tuvo como objetivo investigar la prevalencia de la leche materna y estado nutricional de los recién nacidos prematuros en unidad de terapia intensiva neonatal. Se trata de un estudio transversal con recién nacidos prematuros internados en una Unidad de Terapia Intensiva neonatal. Se evaluaron las características sociodemográficas de los padres y/o responsables, y el estado nutricional y la alimentación de los recién nacidos a través de datos de los prontuarios. Fueron evaluados 56 recién nacidos prematuros, prevaleciendo el sexo femenino, de gestación única (75%), edad gestacional media de 33 semanas, media de peso 1.617,3 gramos. La mayoría de los bebés, (47%) recibieron amamantamiento materno mixto (fórmula y leche materna), seguido de amamantamiento materno exclusivo (33,3%), y leche artificial (19,6%). Según las curvas de INTERGROWTH-21st, se constató que mayor parte de los prematuros presentaban peso normal (60,7%), seguido de bajo peso (39,9%). Referente al perímetro cefálico, hubo predominio de normalidad (58,9%). En relación a la altura, prevaleció el largo abajo de lo normal (57,1%). Hubo prevalencia en la utilización de amamantamiento materno mixto para los prematuros internados en la Unidad de Terapia Intensiva. De esta forma, se entiende que es importante un abordaje multiprofesional con objetivo de encorajar e incentivar la práctica del amamantamiento materno exclusivo, y contribuir a la apropiada indicación de la fórmula, dentro de las razones médicas necesarias para el uso de sustitutos de la leche materna.

Palabras-clave: Leche materna. Recién nacido prematuro. Unidades de terapia intensiva neonatal.

INTRODUÇÃO

O leite materno é um alimento seguro e sempre de primeira escolha para o recémnascido prematuro, pois contém propriedades reconhecidas e inquestionáveis por diversos estudos.

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O leite materno produzido pela mãe do recém-nascido prematuro, principalmente nas suas quatro primeiras semanas, difere daquele da mãe do recém-nascido a termo. Aquele contém mais proteínas, lipídeos, minerais, vitaminas, que proporcionam benefícios nutricionais e imunológicos importantes para os cuidados de prematuros nas Unidades de Terapia Intensiva neonatais1-3

Apesar de todas as evidências científicas estarem voltadas para os benefícios do leite materno, a maioria das crianças brasileiras não recebe leite materno exclusivo nos primeiros seis meses e complementado até dois anos de idade ou mais, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde e a Organização Mundial da Saúde (OMS). Dados nacionais sobre a prevalência do leite materno nas diversas regiões do país, apontou que 68% das crianças receberam leite materno na primeira hora de vida, entre as menores de seis meses de idade, 41% recebiam leite materno exclusivo e crianças de 9 a 12 meses, 59% recebiam leite materno4. A superioridade do leite materno ao leite artificial é bem estabelecida. O leite humano contém propriedades imunológicas, reduzindo as ocorrências de doenças respiratórias, diarreicas e infecções5-6. Estudo realizado por Hylander, Strobino e Dhanidedyy7 constatou que a incidência de infecções foi 29,3% significativamente menor em prematuros que tinham como alimentação o leite humano, em relação aos que receberam fórmula, que foi de 47,2%. Além disso, a incidência de sepse ou meningite foi de 19,5% e 32,6% respectivamente. Em relação à redução de mortalidade infantil, de 16% a 7,7% das mortes neonatais poderiam ser evitadas com a utilização do leite materno8

De acordo com Silva et al9, o ganho de peso é maior em prematuros que estão em risco e com baixo peso que recebem o leite materno exclusivamente como alimento, além disso, é mais econômico e fortalece o vínculo mãe e filho. Outros estudos demonstram que os benefícios do leite materno se prolongam ao logo da vida tanto para filho quanto para a mãe, tais como a menor incidência de doenças crônicas não transmissíveis, hipertensão, colesterol alto, diabetes e obesidade, trazendo como efeito positivo para a inteligência do bebê, e a redução da ocorrência do câncer de mama, bem como uma melhor qualidade de vida para mãe10-13.

Diante do exposto, este estudo pretende analisar a prevalência do leite materno e o estado nutricional de recém-nascidos prematuros internados em uma Unidade de terapia intensiva neonatal.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal com recém-nascidos prematuros em Unidade de Terapia Intensiva de um hospital no Norte do Rio Grande do Sul, de junho a agosto de 2018.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade de Passo Fundo (UPF), sob parecer n 2.642.431.

Os critérios de inclusão do estudo foram recém-nascidos prematuros internados na Unidade de Terapia Intensiva, com idade gestacional inferior a 37 semanas conforme a OMS (2013), e desconsiderados aqueles cujas mães apresentavam diagnóstico do vírus da imunodeficiência humana – HIV-1 e HIV-2 ou o vírus T-linfotrópico humano – HTLV-1 e HTLV-2, doenças em que a amamentação é contraindicada.

Foram convidados a participar pais ou responsáveis dos recém-nascidos prematuros conforme assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido (TCLE). Foi aplicado um questionário com informações sociodemográficas, tais como estado conjugal, moradia, número de filhos, grau de escolaridade e classe econômica consoante o Critério de Classificação Econômica do Brasil da Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa (Abep). Além disso, foram coletados dados dos prontuários dos prematuros como gênero, idade gestacional, peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico, tipo de alimentação, via de alimentação e motivo de indicação da fórmula.

A idade gestacional foi classificada em: prematuros extremos, aqueles com idade gestacional menor que 28 semanas, muito prematuros, idade entre 28 e 32 semanas, e prematuros moderados a tardios com idade gestacional entre 32 e 37 semanas14

Em relação ao peso, comprimento e perímetro cefálico foram classificados conforme as curvas de INTERGROWTH-21st15, sendo a proporção perímetro torácico/cefálico classificada de acordo com Dal Bosco16, o qual deve apresentar proporção idêntica a um (1).

Os dados foram analisados conforme variáveis categóricas expressas em frequências absolutas e relativas simples. Para a análise estatística, foi aplicado o teste qui-quadrado considerando o nível de significância de 95%, utilizando-se o software SPSS versão 18.0.

RESULTADOS

Foram avaliados 56 recém-nascidos prematuros. Em relação aos pais ou responsáveis, foi verificado que 51,8% eram solteiros, e 42,9%, casados, com média de 2±1,2 filhos, residentes em casa própria, com escolaridade prevalente de Ensino Médio completo/ Superior incompleto e classe econômica B e C, conforme Tabela 1.

Em relação aos recém-nascidos prematuros, a maioria era do sexo feminino, sendo 75% (42) de gestação única e 25% (14) gemelar, a idade gestacional dos prematuros variou entre 26 e 36,6 semanas, média de 33±2,4 semanas, com predominância de prematuros moderados a tardios (Tabela 2)

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Tabela 1 – Características demográficas e socioeconômicas dos pais ou responsáveis pelos recém-nascidos prematuros em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal de um hospital do Norte do Rio Grande do Sul, 2018 (n = 56). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil – 2018.

Tabela 2 – Variáveis demográficas, gestacionais e antropométricos de recém-nascidos prematuros em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal de um hospital no Norte do Rio Grande do Sul, 2018 (n = 56). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil – 2018 .

Fonte: Elaboração própria.

Tabela 2 – Variáveis demográficas, gestacionais e antropométricos de recém-nascidos prematuros em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal de um hospital no Norte do Rio Grande do Sul, 2018 (n = 56). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil – 2018. (conclusão)

Em relação ao tipo de alimentação, foi constatado que houve maior prevalência da utilização de aleitamento materno misto (leite materno + fórmula) com 47% (24), seguido do aleitamento materno exclusivo com 33,3% (17), e 19,6% (10) com leite artificial.

Quanto ao uso de leite artificial ou aleitamento materno misto, 66,6% (34) dos recémnascidos prematuros não recebiam leite materno exclusivamente. Quando avaliado o motivo, 44,1% (15) não recebiam leite materno exclusivo devido à produção insuficiente de leite, seguido de 17,6% (6) pelo número de esgota insuficiente, 11,7% (4) pela não realização da esgota do leite, 11,7% (4). Os profissionais da saúde do hospital não souberam informar o motivo da utilização de fórmula, 8,8% (3) pela produção de leite e número de esgotas insuficientes respectivamente, 2,9% (1) pela não produção de leite e 2,9% (1) pelo fato das mães não poderem amamentar.

Ao relacionar aleitamento materno exclusivo com o estado civil e classe econômica, foi verificado que houve maior prevalência de leite materno entre casados 52,9% (9), seguido dos solteiros 47,1% (8). Em relação à classe econômica foi verificado que dos que recebiam aleitamento materno exclusivo 47,1% (8) eram da classe B, seguido da C com 23,5% (4), classe A com 17,6% (3) e D com 11,8 (2).

Em relação à via de alimentação, foi constatado que 75% (42) estavam recebendo alimentação pela sonda orogástrica, seguido de 10,7% (6) pela sonda nasogástrica, 8,9% (5) parenteral e 5,4% (3) pelas duas vias. Nenhum recém-nascido apresentava condições fisiológicas para realizar sucção via oral.

Quanto ao estado nutricional, foi verificado que o peso variou de 465 gramas a 3.100 gramas, com média de 1617,3±575,6 gramas. Os prematuros apresentavam peso

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Fonte: Elaboração própria.

normal, seguido do peso abaixo do normal, em relação ao comprimento encontrou-se valores entre 23 centímetros e 50,3 centímetros, com média de 39,5±5,6 centímetros, prevalecendo comprimento abaixo do normal. Referente ao perímetro cefálico, a maioria apresentou normalidade, variando entre 21 centímetros e 35 centímetros, com média de 30,3±9,8 centímetros. Já, na proporção perímetro torácico/cefálico observou-se maior percentual de prematuros abaixo de um.

Conforme análise dos resultados, não foi identificada associação estatisticamente significativa entre idade gestacional e comprimento, peso e perímetro cefálico. Entretanto, ao associar a idade gestacional com o peso e perímetro cefálico, foi constatado que quanto, maior a idade gestacional dos recém-nascidos prematuros, menor é a prevalência de abaixo do peso e perímetro cefálico. Com relação à idade gestacional e comprimento verificou-se percentuais semelhantes para prematuro extremo e moderado a tardio, e percentual superior de baixo peso para muito prematuros, conforme tabela 3

Tabela 3 – Associações entre peso, comprimento e perímetro cefálico com idade gestacional de recém-nascidos prematuros em uma Unidade de Terapia Intensiva neonatal de um hospital do Norte do Rio Grande do Sul, 2018 (n = 56). Passo Fundo, Rio Grande do Sul, Brasil – 2018.

DISCUSSÕES

Este artigo demonstrou que a maioria dos pais ou responsáveis pelos recémnascidos prematuros que receberam aleitamento materno exclusivo eram casados e com classe econômica mais elevada, sendo um fator positivo na utilização de leite materno para alimentação. Estudos de Tewabe et al.17 e Margotti, Margotti18 relataram relação favorável ao

aleitamento materno exclusivo quando pais tinham estabilidade conjugal, mães com maior renda e apoio do companheiro.

Com relação à prevalência do aleitamento materno exclusivo, os resultados desse estudo demonstraram que houve maior utilização do aleitamento materno misto (leite materno e fórmula); corroborando com outros estudos, como de Tamez, Silva19 e Sucena, Furlan20, ambos com 29 recém-nascidos, cuja utilização do aleitamento materno misto também foi prevalente com 37,1% e 58,6%, seguido de leite artificial com 33,4% e 20,6%, respectivamente. Esses resultados diferem dos estudos de Gaíva, Gomes, Schochi2 e Silva, Vasconcelos21, os quais demonstraram que a maioria dos recém-nascidos prematuros recebeu aleitamento materno exclusivo como primeira alimentação láctea com 64,8% e 63,3%, seguido pelo leite artificial com 31,6% e 36,7% respectivamente.

As evidências científicas apontam a superioridade do leite materno aos outros tipos de alimentação: este ganha em propriedades imunológicas, na maturação gastrointestinal, prevenção de diarreia e infecções, enterocolite necrotizante, doenças respiratórias, tempo de hospitalização e redução da mortalidade. Apesar disso, os percentuais de aleitamento materno exclusivo encontrados nos estudos estão aquém do que é preconizado pela Organização Mundial de Saúde6,22.

Em relação às razões da utilização de leite artificial ou aleitamento materno misto, foi verificado que a maioria dos recém-nascidos não recebeu leite materno exclusivamente por causa da produção de leite e número de esgotas insuficientes respectivamente. Estudo de Meirelles et al.23 revelou como justificativa para utilização de fórmula a baixa ou nenhuma produção de leite com 37,3%, seguido de dados não preenchidos 24%, condições de hipoglicemia nos recém-nascidos com 10,7%, parto cesáreo/pós-operatório e sem resultado de sorologia de anti-HIV com 8% respectivamente. Entre as justificativas dos dois estudos, somente a hipoglicemia estava de acordo com as razões médicas aceitáveis para o uso de substitutos do leite materno conforme a OMS24, além do resultado de sorologia de anti-HIV, o qual se tornam um risco para os recém-nascidos. Porém a falta ou a baixa produção de leite corresponderam aos maiores percentuais de justificativas em ambos os estudos, sabe-se que a produção de leite está profundamente ligada ao estímulo pela ordenha e sucção do bebê, sendo considerado o mais importante fator para a produção e continuidade da produção do leite. Além disso, a indicação do leite artificial reduz o estímulo e o leite removido das mamas, retarda a produção ou diminui o volume de leite23-25

Referente à via de alimentação dos recém-nascidos prematuros, o presente estudo demonstrou que a maioria dos bebês estava recebendo alimentação por sonda orogástrica,

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seguida da nasogástrica, mas nenhum prematuro apresentava condições para realizar sucção pela via oral. Este resultado é similar ao de Sucena e Furlan20, o qual demonstrou que a maior parte (75,9%) dos recém-nascidos recebeu a dieta por sonda orogástrica, sendo que apenas 3,4% apresentaram condições fisiológicas para receber a dieta via oral, por meio da sucção no seio materno e alimentação com seringa. Estes estudos demonstram e reafirmam que a prematuridade é um momento que vem acompanhado de muitas dificuldades e limitações iniciais, como sucção, deglutição, respiração, entre outras, assim como a imaturidade neurológica e dificuldades em manter-se no estado de alerta, o que impede o uso da alimentação via oral para o desenvolvimento sensório-motor-oral gastrointestinal dos bebês. Devido a isso, são necessárias outras vias de alimentação, como a enteral orogástrica26-27

Quanto ao estado nutricional dos recém-nascidos prematuros, o baixo peso e o comprimento ao nascer podem apresentar riscos de alterações no crescimento e desenvolvimento, uma vez que o presente estudo apresentou prevalência de percentuais nos parâmetros de peso, comprimento e perímetro cefálico abaixo do normal28

Como fragilidades desse estudo é importante mencionar o número reduzido da amostra e a utilização de dados secundários sujeitos aos erros de verificação. Além disso, a classificação da proporção perímetro torácico/cefálico ainda é escassa na literatura. Embora existam esses fatores limitantes, os resultados contribuíram para investigar a prevalência com que o leite materno é oferecido para recém-nascido prematuros na Unidade de Terapia Intensiva investigada.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Diante dos dados, foi observado a prevalência do aleitamento materno misto nos prematuros internados na Unidade de Terapia Intensiva investigada. Levando em consideração a importância e a superioridade do leite materno, os resultados encontrados estão abaixo das recomendações da Organização Mundial de Saúde. Dessa forma, entende-se a importância e a necessidade da atuação de uma equipe multiprofissional na unidade, a fim de sensibilizar e estimular a prática do aleitamento materno exclusivo, além de identificar a necessidade para indicação adequada, conforme as razões médicas aceitáveis para o uso de substitutos do leite materno.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Tamíres da Silva Moura, Daiana Argenta Kümpel, Nair Luft

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Tamíres da Silva Moura, Daiana Argenta Kümpel, Valéria Hartmann

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Tamíres da Silva Moura, Daiana Argenta Kümpel

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra

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Recebido: 3.4.2021. Aprovado: 16.4.2022.

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E PREÇO PRATICADO EM EQUIPAMENTOS PÚBLICOS DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS ORGÂNICOS

Aline Daniela da Cruz e Silvaa

https://orcid.org/0000-0003-1159-5196

Aichely Rodrigues da Silvab

https://orcid.org/0000-0001-9447-2380

Doroteia Aparecida Höfelmannc

https://orcid.org/0000-0003-1046-3319

Resumo

Este estudo comparou a existência de pontos de comercialização de frutas e hortaliças provenientes de sistemas de produção convencional e orgânicos, verificando diferenças nos preços desses alimentos em Curitiba (PR). A coleta de dados aconteceu em 2018, mapeando os pontos de venda cadastrados na Secretaria Municipal de Abastecimento de Curitiba, registrando os alimentos ofertados (convencional e orgânico), e os preços de frutas, legumes e verduras, listados no instrumento de avaliação de estabelecimentos de comercialização dos alimentos para consumo em domicílio (ESAO-s Feiras Livres). Realizou-se o cálculo da razão de preços do dia, registrado conforme os preços praticados na central de abastecimento de Curitiba. Os alimentos convencionais foram encontrados em mais pontos (n =74) em relação aos alimentos orgânicos (n = 15). A oferta dos orgânicos ficou limitada a áreas mais centrais e regiões com maior renda. A maioria dos orgânicos apresentaram preços mais altos que os convencionais. Foi demonstrado que existem desigualdades na distribuição espacial e no preço entre frutas e hortaliças orgânicas e convencionais, indicando que a população do município não tem qualidade no acesso a estes alimentos, dispendendo valores maiores, caso queira optar por escolhas orgânicas. Palavras-Chave: Alimentação. Agricultura orgânica. Segurança alimentar e nutricional. Agrotóxicos.

a Nutricionista. Mestre em Saúde Coletiva (UFPR). Bolsista Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior – Brasil (CAPES). Docente Centro Universitário de Tecnologia de Curitiba – UNIFATEC PR. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: alinedaniela.w@gmail.com

b Docente. Doutora em Geografia (UFSC). Professora Adjunta da Universidade Estadual da Região Tocantina do Maranhão (UEMASul). Imperatriz, MA, Brasil. E-mail: aichely.rodrigues@uemasul.edu.br

c Docente. Doutora em Saúde Coletiva (UFSC). Docente na Universidade Federal do Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: doroteia.hofelmann@ufpr.br

Endereço para correspondência: Universidade federal do Paraná. Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Rua Padre Camargo, 280, Alto da Glória. Curitiba, Paraná, Brasil. CEP: 80060-240. E-mail: doroteia.hofelmann@ufpr.br

SPATIAL DISTRIBUTION AND PRICE PRICED ON PUBLIC MARKETS OF ORGANIC FOODS

Abstract

The study compared the existence of points of commercialization of fruits and vegetables from conventional and organic production systems and verifying differences in the prices of these foods in Curitiba, Paraná. Data collection took place in 2018, mapping the points of sale registered with the Curitiba Municipal Secretariat of Supply, registering the foods offered (conventional / organic), and the prices of fruits and vegetables, listed in the Instrument of Evaluation of establishments in marketing of food for consumption at home (ESAO-s Feiras Livres). The price ratio of the day was calculated, recorded according to the prices practiced at the Central de Abastecimento of Curitiba. Conventional foods were found in more points (n = 74) in relation to organic foods (n = 15). The supply of organics was limited to more central areas, a region with higher income. Most organic products had higher prices than conventional ones. It has been shown that there are inequalities in the spatial distribution and in the price between organic and conventional fruits and vegetables, indicating that the population of the municipality does not have quality access to these foods and may have higher values if they want to choose organic choices.

Keywords: Diet. Organic agriculture. Food and nutrition security. Agrochemicals.

DISTRIBUCIÓN

ESPACIAL Y TARIFICACIÓN DE EQUIPOS PÚBLICOS PARA LA COMERCIALIZACIÓN DE ALIMENTOS ORGÁNICOS

Resumen

El estudio comparó la existencia de puntos de comercialización de frutas y verduras de sistemas de producción convencionales y orgánicos, y verificó diferencias en los precios de estos alimentos en Curitiba, Paraná. La recolección de datos se llevó a cabo en 2018, mapeando los puntos de venta registrados en la Secretaría de Abastecimiento Municipal de Curitiba, registrando los alimentos ofertados (convencionales / orgánicos), y los precios de frutas y verduras, enumerados en el Instrumento de Evaluación de Establecimientos de comercialización de alimentos para consumo en el hogar (ESAO-s Feiras Livres). Se calculó la ratio de precios del día, registrado de acuerdo con los precios practicados en la Central de Abastecimento de Curitiba. Los alimentos convencionales se encontraron en más puntos (n = 74) con relación a los alimentos orgánicos (n = 15). La oferta de productos orgánicos se limitó a áreas más centrales,

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una región con mayores ingresos. La mayoría de los orgánicos tenían precios más altos que los convencionales. Se ha demostrado que existen desigualdades en la distribución espacial y en el precio entre frutas y verduras orgánicas y convencionales, lo que indica que la población del municipio no tiene acceso de calidad a estos alimentos y puede tener valores más altos si así lo desea elija opciones orgánicas.

Palabras clave: Dieta. Agricultura orgánica. Seguridad alimentaria y nutricional. Agroquímicos.

INTRODUÇÃO

Conforme a lei 10.831, o sistema orgânico de produção agropecuária tem como finalidade ofertar produtos saudáveis isentos de contaminantes intencionais, preservar a diversidade biológica dos ecossistemas naturais, promover o uso saudável do solo, da água e do ar e reduzir ao mínimo a contaminação desses elementos que possam resultar das práticas agrícolas, entre outros1

O uso de pesticidas, também chamados de agrotóxicos, pretende melhorar a produção agrícola. Porém, é cada vez mais evidenciada a relação entre o uso dos agrotóxicos e problemas de saúde, como alergias, asma e até o aparecimento de câncer2-3. Estudos epidemiológicos sugerem uma relação entre a exposição aos agrotóxicos e déficits neurológicos e cognitivos, principalmente a doença de parkinson4-5. Por outro lado, um estudo prospectivo de base populacional realizado na França entre 2009 e 2016, observou que uma maior frequência de consumo de alimentos orgânicos esteve relacionada a um risco reduzido de câncer6

O Brasil é considerado o maior mercado de agrotóxicos no mundo, segundo dados da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e do Observatório da Indústria dos Agrotóxicos da Universidade Federal do Paraná, com o mercado nacional movimentando 936 mil toneladas de agrotóxicos na safra de 2010/20117. O Plano Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (Plansan) prevê o incentivo a unidades de produção utilizando o sistema orgânico, núcleos de estudos em Agroecologia e Produção Orgânica, e a aplicação do Programa Nacional de redução do Uso de Agrotóxicos (Pronara)8.

A alimentação contemporânea sofre os impactos do modelo agrícola predominante, baseado em monoculturas de grande escala e uso intensivo de insumos químicos. Esse modo de consumo afeta a biodiversidade, padronizando a produção e dificultando a cultura alimentar local. A produção e o comércio de alimentos ficam sob controle de grandes empresas transnacionais, e a população menos favorecida socioeconomicamente apresenta dificuldades de acesso a uma variedade de alimentos9.

Um estudo de revisão observou que a preocupação com a saúde é o fator determinante na compra e no consumo de alimentos orgânicos, sendo valorizado o menor risco de exposição aos contaminantes. As preocupações seguintes são o bem-estar animal e o meio ambiente, como a qualidade do solo e da água e a preservação da biodiversidade10. No Brasil, segundo o Ministério da Agricultura, Pecuária e Abastecimento (Mapa), em 2016 havia aproximadamente 17 mil produtores orgânicos registrados, em uma área de 750 mil hectares11-12.

A população dispõe de diferentes canais de compra desses alimentos, desde feiras específicas para orgânicos como supermercados, centrais de abastecimento (Ceasa) e comércio direto com o produtor. Porém, nem sempre há disponibilidade próxima ao local de residência, assim como a pouca variedade, sendo fatores dificultadores do acesso a estes alimentos, assim como o custo, que pode variar consideravelmente tanto entre os diferentes canais de compra quanto em relação aos alimentos convencionais13. Conforme um estudo realizado em Brasília (DF) entre 2015 e 2016, comparando alimentos convencionais e orgânicos, foi verificado que os alimentos convencionais apresentaram menores preços no geral, porém os alimentos orgânicos provenientes da agricultura familiar apresentaram menor preço que os alimentos convencionais em supermercados12. Nesse contexto, este artigo pretende comparar a existência de pontos públicos de comercialização de frutas, legumes e verduras provenientes de sistemas de produção convencional e orgânica, assim como verificar diferenças nos preços desses alimentos, no município de Curitiba (PR).

MATERIAL E MÉTODOS

LOCAL E DELINEAMENTO DO ESTUDO

O presente estudo analítico, de delineamento transversal, foi realizado em Curitiba (PR) avaliando os pontos de venda de frutas e hortaliças convencionais e orgânicas ligadas à Secretaria Municipal de Abastecimento (SMAB). Curitiba é a capital do estado, sendo a cidade mais populosa, com estimativa pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) de quase dois milhões de habitantes em 2018, e 75% da área sendo urbana. O Paraná se destaca como um dos maiores produtores de orgânicos do Brasil, consoante dados do Serviço Brasileiro de Apoio às Micro e Pequenas Empresas (Sebrae)13. O município de Curitiba, capital do estado, conta com um circuito de feiras de alimentos convencionais e orgânicos, em diversos dias e horários.

COLETA DE DADOS

A coleta de dados foi realizada entre os meses de março e dezembro de 2018, evitando a realização em dias de chuva ou feriado, a fim de evitar perdas por ausência

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de comerciantes ou produtos. Para mapeamento dos pontos de venda, foi realizada uma busca no site da Secretaria Municipal de Abastecimento de Curitiba (SMAB), verificando a listagem de todos os pontos de venda registrados, endereço, dia e hora de funcionamento.

Nessa busca também se verificou que o município consta de feiras específicas de alimentos orgânicos, ou algumas barracas orgânicas em feiras convencionais, sendo reconhecidas pelo certificado de produção orgânica, fixada nas barracas. Dessa forma, ao encontrar os certificados apresentados, foi registrado o tipo de alimento ofertado. Todos os pontos de venda foram visitados e apresentaram sua localização exata registrada por aplicativo de mapas (Google Maps).

Os dados de variedades e preços dos alimentos foram coletados por meio do instrumento de avaliação dos estabelecimentos de comercialização dos alimentos para consumo em domicílio – ESAO-s Feiras Livres, proposto por Duran14. A aplicação do instrumento consiste em verificar a disponibilidade de frutas e hortaliças mais consumidas na região e o menor preço ofertado de cada variedade. Todas as barracas de todos os pontos de venda foram avaliadas por meio do questionário, excetuando as recusas dos vendedores.

A fim de corrigir diferenças na análise dos preços das frutas e hortaliças relacionadas à sazonalidade, foi realizado o cálculo da razão de preços. Os preços registrados em cada dia da coleta de dados foram divididos pelos preços praticados na central de abastecimento de Curitiba (Ceasa), realizando o acompanhamento das informações de preços diários no site da Ceasa. Os preços utilizados como referência foram os mais baixos praticados no dia e de qualidade média ofertada.

As informações sociodemográficas do município referentes à área, população, número de domicílios, densidade demográfica e renda domiciliar das regionais de Curitiba foram obtidas por dados secundários, no site do instituto de pesquisa e planejamento urbano de Curitiba, a partir dos dados do censo demográfico 2010. As regionais são áreas de abrangência de cada território em que a cidade está dividida administrativamente.

TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS

A partir da delimitação do local dos pontos de venda no aplicativo de mapas, foi realizado o georreferenciamento no software QGIS 2.18 Las Palmas, diferenciando os tipos de alimentos encontrados (convencionais ou orgânicos). Para análise dos dados sociodemográficos e da disponibilidade e preço dos alimentos, foram feitas planilhas do Microsoft Office Excel. A correlação entre as variáveis sociodemográficas e a disponibilidade de alimentos foi realizada por meio da Correlação de Spearman. Para avaliação da diferença de preços entre alimentos

convencionais e orgânicos, foi realizado o Teste de Mann Whitney. Os dados foram analisados no programa Software for Statistics and Data Science – STATA versão 14.0.

ASPECTOS ÉTICOS

A investigação sobre alimentos convencionais e orgânicos foi submetida como adendo à projeto e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Setor de Ciências da Saúde, da Universidade Federal do Paraná, com parecer consubstanciado de número 2.518.789, no dia 28 de fevereiro de 2018. Os comerciantes assinaram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS

Segundo o site da SMAB, no início da pesquisa, o município contava com 102 equipamentos públicos de comercialização de alimentos, sendo 15 feiras de alimentos orgânicos. Durante a coleta de dados, dois equipamentos não foram encontrados em funcionamento e um fornecia apenas pescados. Em duas feiras de alimentos convencionais, havia uma barraca de alimentos orgânicos cada. Totalizou-se 407 barracas ofertando frutas, legumes e verduras e houve 13 recusas de participação, duas em barracas de feiras livres e 11 em mercados públicos. Todas as recusas ofertavam alimentos convencionais.

Os equipamentos públicos de venda de alimentos convencionais estiveram presentes em maior quantidade (n = 74) do que os de alimentos orgânicos (n = 15). Os alimentos orgânicos estavam presentes em feiras “exclusivas” de orgânicos, mas havia três feiras convencionais com a presença de barracas de alimentos orgânicos. Os alimentos convencionais estavam distribuídos em feiras, mercados, e nos pontos de venda dos programas de preço único. Algumas feiras não ofertavam nenhum tipo de frutas, legumes e verduras (n=10) (Figura 1).

As variáveis sociodemográficas de renda média domiciliar e renda mediana domiciliar apresentaram correlação significativa com a disponibilidade de alimentos orgânicos e convencionais nos equipamentos públicos, demonstrando que quanto maior a renda, maior a disponibilidade desses alimentos. Outras variáveis como área, população e número de domicílios da regional apresentaram correlação inversa à disponibilidade, ou seja, quanto maiores estas variáveis, menor a oferta desses alimentos. Estes dados estão demonstrados na Tabela 1

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Figura 1 – Número de barracas que ofertavam frutas, legumes e verduras nos equipamentos públicos de venda de alimentos. Curitiba, Paraná, Brasil - 2018.

Feiras livres 284

Mercados 15

Direto da roça 6

2 recusas

11 recusas

Equipamentos 102

Barracas FLV 409

Programa Nossa Feira 9

Sacolão 14

Feira de orgânicos 68

Fonte: Elaboração própria.

Tabela 1 – Coeficiente de correlação entre variáveis sociodemográficas e disponibilidade de alimentos nas feiras livres e sacolões. Curitiba, Paraná, Brasil - 2018.

Frutas e hortaliças convencionais Frutas e hortaliças orgânicas

Coeficiente de correlação de Spearman, *p < 0,05

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 2 demonstra a distribuição e a razão da média de preços dos alimentos convencionais e orgânicos. A maioria das frutas e hortaliças orgânicas apresentaram quase o dobro da média de preços das frutas e hortaliças convencionais, exceto a melancia, o limão, a uva e o alface. Alguns alimentos apresentaram média de preços até 2,88 maior, como o abacaxi; e até três vezes maior, como o pimentão.

Tabela 2 – Média de preços encontrados das frutas, legumes e verduras convencionais e orgânicos nos equipamentos públicos de venda de alimentos em Curitiba, Paraná, 2018.

O Índice de Moran Global para alimentos orgânicos e renda foi de 0,100. Com relação à distribuição geográfica dos equipamentos no município, a regional matriz concentrava o maior número de equipamentos de comercialização de alimentos, tanto convencionais como orgânicos. Essa informação é demonstrada na Figura 2, com o índice Lisa Moran. A regional Matriz apresentou correlação do tipo alto-alto, indicando que a maior oferta dos dois tipos de alimentos está correlacionada com a Renda Média Domiciliar mais elevada encontrada na regional. Três regionais – Pinheirinho, Bairro Novo e Tatuquara – com menor Renda Média Domiciliar apresentaram correlação do tipo baixo-baixo com a distribuição de equipamentos nessas regionais, 0,20, 0,30 e 0,32 respectivamente (Figura 2).

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Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO

Este artigo observou que a disponibilidade de frutas e hortaliças foi maior em regionais com melhor renda tanto para frutas e hortaliças convencionais quanto orgânicas. Os equipamentos de venda de alimentos convencionais estão presentes em maior quantidade do que os de alimentos orgânicos, e estes também ficam restritos à região central do município.

Figura 2 – Distribuição dos equipamentos públicos que ofertavam frutas e hortaliças convencionais e orgânicos no município. Curitiba, Paraná, Brasil – 2018.

Fonte: Elaboração própria.

Dessa forma, moradores das regiões periféricas de Curitiba que desejam comprar frutas e hortaliças orgânicas, ou percorrem grandes distâncias para fazê-lo, ou buscam pontos de venda como supermercados.

Outro dado relevante encontrado no presente estudo foi a diferença da média de preços entre frutas e hortaliças orgânicas e convencionais, com a maioria dos orgânicos apresentando valor maior do que os convencionais, podendo chegar até o triplo do valor. Em um estudo realizado em Brasília (DF), Arantes e Recine12 verificaram o preço médio de compra de 16 alimentos orgânicos, em diferentes canais de comercialização. O maior valor foi encontrado em supermercados, chegando a custar mais que o dobro de outros canais. A agricultura familiar foi o canal de venda com os preços mais baixos, e a variedade maior que nos supermercados. Outro estudo, realizado em Cuiabá (MT), os valores dos produtos orgânicos praticados nos supermercados eram maiores que os preços da feira livre, chegando a ser 4,5 vezes maior em um dos alimentos (15) .

Ferreira e Coelho16 verificaram que os consumidores de alimentos orgânicos são mais sensíveis às variações de preço desses alimentos, compreendendo que políticas de incentivo ao consumo de alimentos orgânicos podem ser mais eficazes se promoverem a redução de preços desses alimentos. Dessa forma, o acesso aos alimentos orgânicos é mais difícil para a população de baixa renda, a qual com frequência apresenta dificuldade para adquirir alimentos considerados básicos, em especial frutas e hortaliças9. Esta parcela da população gasta parte considerável da sua renda em alimentos ultra processados para conseguir alimentar toda a família. Para existir uma alimentação adequada, com um aporte adequado de frutas, hortaliças, leite e derivados, seria necessário um aumento considerável na renda familiar, para suprir esta necessidade17

Mesmo em países com melhores condições de renda e poder de compra, a disponibilidade e o preço são os fatores que inibem a compra de produtos orgânicos. Estes produtos são adquiridos por pessoas de classe mais alta e que tenham crianças, citando como motivos para o consumo a importância para a sua saúde e das crianças, e afirmando preocupação com o meio ambiente18-19. Essa preocupação com a saúde é relevante, pois é crescente a quantidade de estudos que mostram a relação entre a utilização e/ou consumo de agrotóxicos e o surgimento de doenças2–6,10,20-21.

Em Seattle20, amostras de urina de crianças foram monitoradas quanto à presença de resíduos de pesticidas organofosforados, e avaliadas correlacionando com o consumo de alimentos convencionais e orgânicos. Foi verificado que as crianças que relataram dieta convencional apresentaram uma quantidade aproximada seis vezes maior desses resíduos do que as crianças que consumiam alimentos orgânicos. Um estudo de 2013 indicou que a exposição

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desde o nascimento aos agrotóxicos estava associada à morbimortalidade por câncer na população infanto-juvenil nos municípios do estado do Mato Grosso, estado que concentra grande parte da produção agropecuária brasileira, e grande utilização de agrotóxicos, com pulverização por avião e trator, capaz de contaminar fontes de água potável, animais e residências22

Foi verificado que o comércio público de frutas e hortaliças orgânicas em Curitiba está concentrado na região central do município. Conforme o Índice de Moran Local, a regional matriz apresentou correlação entre a maior oferta dos alimentos orgânicos e a maior renda domiciliar da população residente. Da mesma forma, as três regionais com relação espacial do tipo baixo-baixo estão entre as cinco regionais com menores rendas médias domiciliares do município23. Outros estudos apontaram correlações espaciais semelhantes, inclusive em outros países, demonstrando a importância da renda no poder de escolha na compra dos alimentos24-25

Uma forma de amenizar essas desigualdades de acesso aos alimentos orgânicos, seria a utilização das hortas comunitárias. O 1° Plano Municipal de Segurança Alimentar e Nutricional (Plamsan) do município de Curitiba estabeleceu como objetivo para os anos de 2016 a 2019, a consolidação da agricultura urbana, fornecendo apoio à implantação e manutenção de hortas dentro do espaço urbano e das hortas escolares26. Para criação das hortas, basta que a associação de moradores do bairro apresente um ofício indicando a área a ser cultivada e o número de famílias a serem beneficiadas pela horta comunitária27.

Apesar dos alimentos da cultura convencional apresentarem menor custo, são evidentes os benefícios da agricultura orgânica para a segurança alimentar e nutricional dos consumidores e dos agricultores, assim como para a melhora do sistema alimentar. Para que isso ocorra, é necessário que os consumidores sejam informados acerca dos benefícios e dos fatores que influenciam o preço dos alimentos, assim como estímulo à cultura agroecológica e aos diferentes canais de comercialização12. A venda direta e as feiras são eficazes para o fortalecimento dos agricultores orgânicos, porém as dificuldades, como a distâncias dos consumidores e as condições de deslocamento podem dificultar as relações28

O presente estudo pretendeu identificar a oferta desses alimentos nos pontos de venda públicos por entender que estes têm maior visibilidade da população, por estarem disponíveis na comunidade com frequência. Estudos futuros, podem verificar a disponibilidade dos produtos orgânicos em outros tipos de comércios, incluindo os supermercados, e verdureiras. Este tipo de comércio pode auxiliar a melhorar o acesso dos orgânicos pela população, embora sejam apontados como pontos de vendas responsáveis por praticar preços mais altos desses alimentos12

A cultura orgânica faz parte da pauta de políticas públicas no Brasil, com a Política Nacional de Agroecologia e Produção Orgânica, e incentivo de consumo desses produtos, pelo

Programa Nacional de Alimentação Escolar (PNAE) e Programa de Aquisição de Alimentos (PAA). Porém, como ressaltado por Santos et al29, é necessário que se leve em consideração que estas políticas são resultantes das forças e interesses em um dado momento, e que seus objetivos e prioridades estão diretamente ligados ao momento em que o País se encontra.

O Paraná é o segundo maior consumidor de agrotóxicos do Brasil, e apesar de ser um dos estados brasileiros que definiu em suas ações de vigilância epidemiológica estudos sobre as intoxicações por agrotóxicos, um estudo realizado com dados de 2015 apontou a ocorrência de subnotificação dos casos de intoxicação no estado30.

Embora toda a preocupação do município de Curitiba em estabelecer políticas e ofertar pontos públicos de venda de frutas e hortaliças orgânicas, este estudo demonstrou que existem desigualdades na distribuição desses produtos em relação aos alimentos de origem convencional e entre as situações socioeconômicas das regionais. Os bairros com menores rendas não apresentam oferta de alimentos orgânicos. Potencializando essa ausência de oferta, temos altos preços desses produtos quando comparados aos alimentos convencionais.

Demonstrados esses resultados, pode-se concluir a importância de políticas públicas que se preocupem em fomentar a agricultura de orgânicos, reduzir seus custos, pois todas as dificuldades encontradas em sua produção refletem no preço final dos produtos. Além disso, limitar o uso de agrotóxicos é necessário visto que as evidências científicas demonstram sua relação com o aparecimento de diversas doenças, principalmente o câncer. Por fim, deve-se buscar melhores condições de renda e saúde para toda a população, incluindo um ambiente que ofereça uma maior diversidade de alimentos para que a população consiga realizar suas escolhas de compra consciente e saudável.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Aline Daniela da Cruz e Silva, Aichely Rodrigues Silva, Doroteia Höffelmann.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Aline Daniela da Cruz e Silva, Aichely Rodrigues Silva, Doroteia Höffelmann.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Aline Daniela da Cruz e Silva, Aichely Rodrigues Silva, Doroteia Höffelmann.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Aline Daniela da Cruz e Silva, Aichely Rodrigues Silva, Doroteia Höffelmann.

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Recebido: 15.4.2021. Aprovado: 16.4.2022.

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INTERNAÇÕES POR SEPSE NA PARAÍBA NO PERÍODO DE 2016 A 2019

Rita de Cássia Sousa Silvaa

https://orcid.org/0000-0002-3889-7728

Lesandra Ramos da Silvab

https://orcid.org/0000-0002-0777-926X

Allan Batista Silvac

https://orcid.org/0000-0001-8202-7212

Resumo

A sepse é caracterizada por uma disfunção orgânica que ameaça os sistemas biológicos e hemodinâmicos frente a uma infecção; sendo uma das maiores causas de letalidade em hospitais brasileiros, resultando em elevados custos, e fazendo dessa doença um problema de saúde pública. Este artigo pretendeu identificar o perfil epidemiológico de internações por sepse no estado da Paraíba no período de 2016 a 2019. Trata-se de um estudo descritivo e exploratório, com abordagem quantitativa, aplicados em dados secundários referentes às internações por sepse no estado da Paraíba, no período de 2016 a 2019, coletados a partir do Sistema de Informação Hospitalar (SIH/Datasus). A partir dos resultados, foi observado o registro de 7.565 internações por sepse no período analisado, dos quais 51% (n = 3.855) eram do sexo masculino e 49% (n = 3.710) do sexo feminino, com faixa etária entre menores de 1 ano e maiores de 60, com predomínio nessa última 46,1% (n = 3.487), sendo 64,2% (n = 4.862) declarados não brancos e 9,7% (n = 738) da cor branca. Quanto ao caráter de atendimento, sobressaíram as urgências com 98,9% (n = 7.483) dos casos e 1,08% (n = 82) para os eletivos, com média de permanência de internação de até 11 dias, resultando em uma taxa de mortalidade de 37.6, totalizando 2.709 óbitos no período. Diante disso, conclui-se que a sepse apresenta prevalência consi -

a Bacharel em Enfermagem pelo Centro Universitário Maurício de Nassau. João Pessoa, Paraíba, Brasil. E-mail: rccassiaywhw@gmail.com

b Bacharel em Enfermagem pela Faculdade da Paraíba. João Pessoa, Paraíba, Brasil. E-mail: lesandraramos@hotmail.com c Doutorando em Modelos de Decisão e Saúde pela Universidade Federal da Paraíba. Docente do Curso de Enfermagem do Centro Universitário Maurício de Nassau João Pessoa, Paraíba, Brasil. E-mail: allandobu@gmail.com. Endereço para correspondência: Rua Manoel Paulino Júnior, n. 362, Tambauzinho. João Pessoa, Paraíba, Brasil. CEP: 58042-000 E-mail: rccassiaywhw@gmail.com

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derável na Paraíba, e é necessária a identificação precoce e o planejamento de ações para impactar na redução da mortalidade causada pela sepse.

Palavras-chave: Sepse. Estudos epidemiológicos. Saúde Pública.

EPIDEMIOLOGICAL PROFILE OF SEPSIS HOSPITALIZATIONS IN PARAÍBA FROM 2016 TO 2019

Abstract

Sepsis is an organic dysfunction that threatens the biological and hemodynamic systems in case of an infection; and is a major cause of mortality in Brazilian hospitals, resulting in high costs and making this disease a public health issue. This study sought to identify the epidemiological profile of sepsis hospitalizations in the state of Paraíba, Brazil, from 2016 to 2019. A quantitative, descriptive and exploratory was conducted using secondary data referring to sepsis hospitalizations collected from the Hospital Information System (SIH/Datasus). Results show that 7,565 sepsis hospitalizations were registered in the study period, of which 51% (n = 3,855) were men and 49% (n = 3,710) women, with age range between under 1 year and over 60 (46.1%, n = 3,487), and 64.2% (n = 4,862) declared non-white and 9.7% (n = 738) white. As for the type of care, emergencies accounted for 98.9% (n = 7,483) of sepsis cases and electives 1.08% (n = 82), with an average hospital stay of up to 11 days, resulting in a mortality rate of 37.6, thus totaling 2,709 deaths in the period. Hence, it concludes that sepsis has considerable prevalence in Paraíba, requiring early identification and planned actions to reduce its mortality.

Keywords: Sepsis. Epidemiologic Studies. Public Health.

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE HOSPITALIZACIONES POR SEPSIS EN PARAÍBA EN EL PERÍODO DE 2016 A 2019

Resumen

La sepsis se caracteriza por una disfunción orgánica que amenaza los sistemas biológico y hemodinámico ante una infección; siendo una de las mayores causas de letalidad en los hospitales brasileños, lo que genera altos costos y convierte a esta enfermedad en un problema de salud pública. Este estudio tuvo como objetivo identificar el perfil epidemiológico

de las hospitalizaciones por sepsis en el estado de Paraíba (Brasil) en el período de 2016 a 2019. Se trata de un estudio descriptivo y exploratorio, de naturaleza cuantitativa, realizado con datos secundarios sobre hospitalizaciones por sepsis en el estado de Paraíba, en el período de 2016 a 2019, que se recogieron del Sistema de Información Hospitalaria (SIH/Datasus). Los resultados apuntan que en este período se registraron 7.565 hospitalizaciones por sepsis, de las cuales el 51% (n = 3.855) fueron hombres y el 49% (n = 3.710) mujeres, con un rango de edad entre menores de 1 año y mayores de 60 años, en estos últimos con una prevalencia del 46,1% (n = 3.487), siendo el 64,2% (n = 4.862) declarados no blancos y el 9,7% (n = 738) blancos. En cuanto a la atención, destacaron las urgencias con el 98,9% (n = 7.483) de los casos y el 1,08% (n = 82) de las optativas, con una estancia hospitalaria media de hasta 11 días, lo que resulta en una tasa de mortalidad de 37,6, de un total de 2.709 defunciones en el período. Por tanto, se concluye que la sepsis tiene una prevalencia considerable en Paraíba y es necesario identificarla precozmente y planificar acciones para impactar la reducción de la mortalidad por esta causa.

Palabras clave: Sepsis. Estudios epidemiológicos. Salud Pública.

INTRODUÇÃO

A sepse, originada do grego septikós, significa putrefação e já causou profundo impacto na história; por exemplo a peste, que provocou uma pandemia na sua forma septicêmica, dizimando um terço da população europeia no século XIV1. A sepse representa uma das doenças mais desafiadoras, ocasionando um grave problema de saúde pública, pois, apesar dos consideráveis esforços para um melhor entendimento da inflamação sistêmica que caracteriza essa síndrome, o seu reconhecimento ocasionalmente não ocorre em tempo hábil, deixando espaço para a ocorrência de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas2.

Desde 1991, com a primeira conferência sobre sepse, a patologia vem sendo melhor definida, e, a partir de 2016, em suas novas atualizações, o Journal of the American Medical Association (Jama) publicou o terceiro consenso internacional de definições para sepse e choque séptico, denominando-o SEPSIS-3, que utiliza os termos: infecção, sepse e choque séptico; desatualizando o termo septicemia e retirando os critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Sirs) como requisitos para o diagnóstico de sepse3.

Considerando que infecção é todo foco, seja ele bacteriano, viral, fúngico, seja outros, suspeito ou confirmado, que não resulte em disfunção orgânica. Se essa resposta desregulada do hospedeiro a esta infecção ocasionar hipoperfusão, oliguria, alteração do estado mental, entre outros a acidose láctica, define uma sepse instalada, que pode resultar em choque

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séptico gerando uma persistente anormalidade circulatória metabólica ou celular4. Já a SIRS é uma reação inflamatória sistêmica, não sendo necessário a causa por uma infecção, com presença de no mínimo dois dos sinais, sejam eles: temperatura central > 38,3 ºC ou < 36 ºC ou equivalente em termos de temperatura axilar; frequência cardíaca > 90 bpm; frequência respiratória > 20 rpm, ou PaCO2 < 32 mmHg e leucócitos totais > 12.000/mm³; ou < 4.000/ mm³ ou presença de > 10% de formas jovens (desvio à esquerda)5.

Diante da infecção, o organismo responde com um processo complexo que localiza e controla a invasão do agente infectante, iniciando o reparo do tecido lesionado, por meio da ativação de células fagocitárias circulantes e fixas, bem como a geração de mediadores pró e anti-inflamatórios. Já na sepse, essa resposta à infecção se torna desregulada e generalizada, envolvendo tecidos normais afastados do local da lesão ou infecção, causando desequilíbrio na homeostase inflamatória, cujas manifestações clínicas incluem aquelas associadas ao foco infeccioso em questão, e, embora não façam mais parte da definição de sepse, os sinais de resposta inflamatória (Sirs) são relevantes, pois são comuns não só aos processos infecciosos, mas também àqueles derivados de agressão ao organismo por outras causas, o que compromete sua especificidade6-7

Estudiosos, a partir de uma análise global utilizando 109 milhões de atestados de óbitos e 309 milhões de registros hospitalares de 1990 a 2017, estimaram que no mundo 48,9 milhões de casos são incidentes de sepse, em que 11 milhões resultaram em mortes, sendo grande parte atribuível as pessoas que vivem em áreas de menor índice sociodemográfico8. No Brasil, conforme dados do Instituto Latino Americano para Estudos da Sepse (Ilas), foi constatado 15.571 pacientes com sepse e choque séptico no período de 2019, sendo a principal causa de mortalidade hospitalar tardia, superando o infarto do miocárdio e o câncer9.

Outro estudo 10 realizado a partir dos registros do projeto UTI brasileiras, da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib), no qual estavam cadastradas 1.813 UTIs de todas as regiões, revelou que a região Centro-Oeste está no topo de mortalidade por sepse (70%), seguida do Nordeste (58,3%), e, posteriormente, Sul (57,8%), Norte (57,4%) e Sudeste (51,2%).

Desse modo, pesquisas como esta são de grande importância na identificação do perfil epidemiológico da sepse na Paraíba, oferecendo assim informações relevantes para a reorganização das ações e planejamento de políticas públicas que visem reduzir as taxas de morbimortalidade da doença nas unidades hospitalares. Dessa forma, este estudo tem como objetivo identificar o perfil epidemiológico de internações por sepse no estado da Paraíba no período de 2016 a 2019.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo trata-se de uma pesquisa exploratória e descritiva, com abordagem quantitativa, realizada por meio de buscas na base de dados do Sistema de Informação Hospitalares (SIH/SUS), disponibilizado pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – Datasus11, agregados por município. A população desse estudo foram todos os municípios da Paraíba, incluindo parte da amostra aqueles que possuíam registros de internações referentes a sepse, no período de 2016 a 2019. Na referida base de dados foram coletadas as seguintes variáveis: gênero, etnia, caráter e custo de atendimento, faixa etária, e óbitos por ano de processamento. Os dados atribuidos foram tabulados e submetidos a análise descritiva por meio do programa Microsoft Excel, versão 2016.

O seguinte projeto não foi submetido ao Comitê de Ética e Pesquisa, conforme a resolução 510/2016, por se tratar de dados secundários de domínio público. No entanto, reforça-se que foram respeitados os princípios éticos do Conselho Nacional de Saúde, seguindo a resolução 466/2012, com impessoalidade, transparência, razoabilidade, proporcionalidade e eficiência.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Entre os anos de 2016 a 2019 foram registradas 7.565 internações por sepse, apresentando uma média aproximada de 1.891 casos por ano. O ano com maior número de internação foi 2016, apresentando 2.097 casos, posteriormente havendo declínio nos subsequentes anos, cuja periodicidade dessas internações está exposta no Gráfico 1 . Foi observado, segundo dados do Datasus11, comportamento semelhante em alguns estados da região Nordeste, com diminuição de 4.715 casos para 4.529 na Bahia, de 8.768 para 7.626 em Pernambuco e no Maranhão de 1.810 a 1.670 registros de internação por sepse em 2016 comparando com o ano de 2019. Acredita-se que desde 2016, com a nova nomenclatura de sepse e choque séptico, desatualizando o termo septicemia, e a retirada dos critérios da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (Sirs) como requisitos para indicação de sepse, pode ter resultado numa melhor definição para o diagnóstico, diminuindo assim o número de casos registrados.

A Tabela 1 mostra que, do total de internações, 3.710 (49%) corresponderam ao sexo feminino e 3.855 (51%) do sexo masculino. Estudiosos12 explicam que há diversos fatores que levam à alta morbidade masculina, além do estilo de vida e hábitos que andam juntos com fatores de risco, há uma baixa procura pelos serviços de saúde, com busca à assistência só quando apresenta algum sinal ou sintoma clínico que dificultam as atividades diárias.

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Gráfico 1 – Distribuição do número de internações por sepse segundo ano de processamento, Paraíba, 2016-2019. João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2020.

Tabela 1 – Distribuição do número de casos de internações por sepse de acordo com gênero, faixa etária e etnia na Paraíba, 2016-2019. João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2020.

Em concordância com um estudo13 retrospectivo analítico transversal, no qual selecionaram 417 casos clínicos de pacientes atendidos nas emergências da rede pública do Distrito Federal no período de 2016, 57,4% eram do sexo masculino com diagnóstico de sepse nas primeiras 48 horas de internação.

A idade dos pacientes nesse estudo variou entre menores de 1 ano a 60 anos ou mais, com predomínio dessa última faixa etária, como mostra a Tabela 1 , totalizando 3.487 (46,1%) pacientes. Os casos de sepse em pessoas com 60 anos ou mais apresentou decréscimo no ano de 2017 seguido de aumento nos anos posteriores ( Gráfico 2 ). Lobo10 explica que muitos fatores contribuem para essa tendência de sepse em idosos, como aumento da população, assim como da expectativa de vida, gerando uma população suscetível a doenças crônicas e imunossuprimidas, devido à alteração na imunidade inata, diminuição da fagocitose e quimiotaxia de polimorfonucleares, e redução na atividade de células natural killer (NK).

Gráfico 2 – Relação de internação por sepse por ano e faixa etária, Paraíba, 2016-2019. João

Subsequentemente, no presente estudo observa o grupo etário de menores de 1 ano, com 1.731 pacientes, equivalendo a 22,9%, com predominância na quantidade de casos ao longo dos anos estudados, como observado na tabela 1 e no gráfico 2. Segundo o ILAS9, a maioria das crianças internas por sepse não tem histórico de doença prévia e apresenta infecções comunitárias, muitas apresentam choque refratário, do qual necessita suporte vasopressor de altas doses.

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Pessoa, Paraíba, Brasil – 2020.

Dos casos, como descreve a Tabela 1, apenas cinco mil e seiscentos casos foram registrados quanto à etnia do paciente, sendo 1.965 casos ignorados. Aos registrados, totalizou 738 (9,7%) pacientes que se definiram como brancos, e 4.862 (64,2%) se declararam não brancos. Um estudo14 feito no período de 2017 e 2018, que englobou 331 casos de sepse bacteriana e fúngica por todas as formas clínicas, no Hospital João Paulo II localizado no município de Porto Velho, Rondônia, ao qual a relação raça/cor designou 57 (17%) pacientes brancos, 69 (21%) amarelos, 134 (41%) pardos, 66 (20%) pretos e dois (1%) indígenas. O perfil social da população brasileira, tal como pardos, negros e indígenas, está diretamente impactado pelas privações sociais; como moradia, saneamento, educação, emprego e renda; refletindo nos dados de mortalidade, morbidade, incapacidade, acesso a serviços, qualidade da atenção, condições de vida e fatores ambientais15

Em relação ao atendimento, como mostra a Tabela 2, as situações de urgência sobressaíram nas internações, com 7.483 (98,9%) casos e 82 (1,08%) casos para os eletivos.

Segundo a AMIB é muito importante ter um protocolo institucional disponibilizado para todas as áreas do hospital, estabelecendo a forma como os pacientes sépticos serão detectados e qual será o fluxo; pois o atendimento a sepse não se restringe às UTI. Ao considerar apenas o primeiro evento séptico de um determinado paciente, entre 30% a 50% dos casos dão entrada na instituição nas unidades de urgência/emergência, outros 30% a 35% desenvolvem sepse quando estão nas unidades de internação regulares, e somente entre 20% e 30% durante a internação em UTI4

Tabela 2 – Distribuição anual quanto ao caráter de atendimento, dias, média de permanência de internação por sepse e caráter de atendimento, Paraíba, 2016-2019. João Pessoa, Paraíba, Brasil - 2020.

dados da pesquisa, 2020.

A pesquisa realizada no Hospital Geral de Palmas Dr. Francisco Aires, Tocantins, com 299 pacientes admitidos na urgência e emergência durante setembro de 2015 a setembro de 2016, evidenciou a frequência de sepse comunitária no momento da admissão, sendo aquela identificada nesse primeiro momento, ou mesmo até 72 horas após a hospitalização2

Em um estudo16, realizado no Hospital Geral de Mamanguape (PB) durante o período janeiro de 2016 a janeiro de 2018 com 374 pacientes internos na UTI, foi observado que a maioria das internações eram relevantes a urgências de infecções comunitárias; sobressaindo as respiratórias, com 23% dos casos, 12% eram referentes à infecção da corrente sanguínea, 2% do trato urinário, 1,5% a outros tipos de infecções.

O mesmo autor mostra também que referente aos dias de internação foram registrados mínimo de um dia e máximo de 66 dias, com média de permanência de 10,62 dias de internação e mediana de seis dias. Corroborando com o presente estudo, a Tabela 2 exibe o total de dias de permanência por diagnóstico de sepse ao longo dos anos estudados, no qual observa-se que o ano de 2019 apresentou a maior média de dias de permanência por caso de sepse, chegando a apresentar uma média de 11 dias. Das internações por sepse, constatou um total de R$ 25.807.096,01 de custo na área geográfica analisada, com um valor médio de R$ 6.451.773,25 por ano, chegando a R$ 7.094.002,26 em 2019. O desalinho do organismo ocasionado pela sepse aumenta o tempo de internação nas UTI, consequentemente elevando os custos hospitalares, e que necessitam de procedimentos complexos, acrescendo o custo do tratamento dos pacientes com sepse, comparados a outros pacientes 17

Com relação à mortalidade pelo evento relacionado, totalizou 2.709 casos, e segundo o Datasus, com taxa de mortalidade de 37,7 em 2016 a 37,6 em 2019; no qual a maioria dos óbitos acometeram idosos, chegando a 82,6%, gerando aclive em 2016, com declínio um ano posterior, e aumento respectivo nos anos subsequentes, como especifica a Tabela 3. Um estudo18 com duzentos pacientes de uma UTI no Hospital de Clínicas Gaspar Vianna, na cidade Belém (PA), destacando a faixa etária acima de 61 anos como público-alvo com evento de sepse, descreve que este público apresenta uma mortalidade geral de 56% dos casos, em que o uso de tubo orotraqueal ou traqueostomia para ventilação mecânica invasiva (VMI), o acesso venoso central, as sondagens vesicais ou de alívio, a negligência aos critérios do uso de antibióticos ou a falta de exames completos podem gerar um pior prognóstico ao paciente, ocasionando o óbito, pois todos esses itens estão enormemente interligados entre pacientes com alguma condição relacionada à sepse. Na Paraíba, o evento causou mortalidade de 42,9% na capital João Pessoa, seguido de Campina Grande (14,1%) e Guarabira (6,2%), como visto na Tabela 3. Observa-se ainda na Tabela 3 que, apesar da morbidade afetar mais homens que mulheres, nesse estudo elas sobressaíram no mal prognóstico em relação à patologia, gerando 53,6 % dos óbitos.

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Tabela 3 – Distribuição das variáveis segundo mortalidade por sepse na Paraíba, 2016-2019. João Pessoa, Paraíba, Brasil – 2020.

Um estudo19 realizado com prontuários de pacientes internados na UTI do Hospital Regional de São José, localizado na Grande Florianópolis, Santa Catarina, em 2016, aponta que dos 99 casos de internação por sepse, 37,4% corresponderam ao óbito, sendo que 21 desses eram do sexo masculino. Corroborando com isto um outro estudo20 desenvolvido com pacientes admitidos em até 72 horas nas UTIs da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado e do Hospital Universitário Getúlio Vargas da Universidade Federal do Amazonas, apresentou como resultado de 154 pacientes diagnosticados com sepse, em que o óbito teve semelhante proporção entre gêneros: 51,2% masculino e 48,9% feminino. Conforme protocolo do ILAS5, a alta mortalidade por si só mostra a importância de implementar de forma efetiva protocolos assistenciais gerenciados, permitindo diagnóstico precoce desde a triagem até o tratamento correto, evitando números maiores de letalidade.

Demostrando isso, uma pesquisa21 desenvolvida com prontuários de 117 pacientes internos na UTI geral do Hospital Santo Antônio, no período de 1o de novembro de 2015 a 31 de maio de 2016, mostrou uma mortalidade consideravelmente alta (49,58%) em pacientes admitidos por

sepse em 90 dias, com score SOFA médio na admissão de 6,55 (± 0,61). Essa avaliação aciona a equipe para o grau de gravidade e definir cuidados específicos, em que segundo o instituto citado acima relata que pacientes com score SOFA positivo, ou seja, com dois ou mais componentes presentes para o diagnóstico de sepse, devem receber atenção especial, da mesma forma que pacientes com múltiplas disfunções orgânicas, pois apresentam índice de mortalidade maior.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Com base no estudo, percebe-se que a sepse abrange um número considerável de internações na Paraíba, em que os dados do DATASUS SIH/SUS permitem, de forma indireta, mostrar o comportamento temporal da ocorrência dessa patologia, traçando um perfil dessa localidade. Diante dos resultados, apesar da limitação dos dados desse estudo serem do tipo agregado por municípios, impedindo fazer inferências individuais, a sepse apresenta prevalência considerável e alta letalidade, gerando impacto a longo prazo, com custos elevados, que fazem da doença um problema de saúde pública. Torna-se evidente que fatores como idade avançada (acima dos 60 anos), sexo masculino, presença de infecções comunitárias que dão caráter de urgência nos atendimentos e tempo prolongado de permanência hospitalar justificam o planejamento de ações, como protocolo de manejo da sepse, voltado à redução da mortalidade causada por esta. Além disso, é importante enfatizar que a sepse está presente nos pacientes internados em qualquer área física do hospital, sendo necessário o empenho dos profissionais de saúde em realçar os sinais e sintomas em todos os níveis de cuidado. Nesse contexto, o papel do enfermeiro é basilar, já que este está direta e diariamente presente à beira do leito do paciente, reconhecendo e avaliando precocemente as manifestações clínicas, acompanhando o paciente cabalmente em todas as suas necessidades humanas básicas, sugerindo vigilância e educação em saúde junto a sua equipe multiprofissional.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Rita de Cássia Sousa Silva e Allan Batista Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Rita de Cássia Sousa Silva e Allan Batista Silva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Rita de Cássia Sousa Silva, Lesandra Ramos da Silva e Allan Batista Silva.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Rita de Cássia Sousa Silva, Lesandra Ramos da Silva e Allan Batista Silva.

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REFERÊNCIAS

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Recebido: 22.4.2021. Aprovado: 16.4.2022.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.n2.a3339

ARTIGO DE REVISÃO

CARDIAC AUTONOMIC FUNCTION IN CHAGAS DISEASE: A NARRATIVE REVIEW

Cláudia Mirian de Godoy Marquesa

https://orcid.org/0000-0002-6532-9312

Alyssa Conte da Silvab

https://orcid.org/0000-0001-5246-1958

Juliana Falcão Padilhac

https://orcid.org/0000-0002-7871-712X

Daiana Petryd

https://orcid.org/0000-0003-0541-3253

Jefferson Luiz Brum Marquese

https://orcid.org/0000-0001-8910-4735

Abstract

Chagas disease (CD) is a severe health problem in countries of Latin America, including Brazil, and is characterised as an acute and chronic infection. CD can affect several organs and cellular tissues, in particular the heart, which can lead to sudden death. This work aimed to review the literature regarding cardiac autonomic function assessed by Heart Rate Variability (HRV) in CD in adult individuals. The search was carried out using the electronic databases PubMed, SciELO, and Web of Science between January 2013 and October 2020. A total of 19 articles were found, of which 14 were included in this review. HRV was demonstrated at baseline conditions, physical exercise, and cardiac rehabilitation. Quantifying CD progression assessed by HRV is an effective method to detect changes in

a Biologist. PhD in Material Sciences and Engineering. Professor at Santa Catarina State University. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. E-mail: claudia.marques@udesc.br

b Physiotherapist. Doctor in Physiotherapy. Professor at the Nossa Senhora do Patrocínio University Center. Itu, São Paulo, Brazil. E-mail: alyssa.conte@hotmail.com

c Physiotherapist. Doctor in Physiotherapy. Adjunct Professor at the Federal University of Amapá. Macapá, Amapá, Brazil. julianapadilha@unifap.br

d Computer Scientist. Doctor in Electrical Engineering. Professor at Santa Catarina State University. Lages, Santa Catarina, Brazil. E-mail: daiana.petry@udesc.br

e Electrical Engineer. PhD in Medical Physics and Clinical Engineering. Full Professor at Federal University of Santa Catarina. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil. E-mail: jefferson.marques@ufsc.br

Endereço para correspondência: Centro de Ciências da Saúde e do Esporte da Universidade do Estado de Santa Catarina. Rua Pascoal Simone, n. 358, Coqueiros. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. CEP: 88080-350. E-mail: claudia.marques@udesc.br

the cardiac autonomic nervous system, even in asymptomatic individuals. Physical exercise can improve autonomic function in CD. Further clinical studies are needed to assess the anatomical-functional, metabolic, and immunological parameters associated with CD evaluated by HRV.

Keywords: Chagas disease. Heart rate variability. Cardiac autonomic function.

FUNÇÃO AUTONÔMICA CARDÍACA NA DOENÇA DE CHAGAS:

Resumo

A doença de Chagas (DC) é um grave problema de saúde em países da América Latina, incluindo o Brasil, sendo caracterizada como infecção aguda e crônica. A DC pode afetar vários órgãos e tecidos celulares, em particular o coração, podendo levar à morte súbita. O objetivo deste trabalho foi revisar a literatura relacionada à função autonômica cardíaca avaliada pela Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC) na DC em indivíduos adultos. A busca foi realizada nas bases de dados eletrônicas PubMed, SciELO e Web of Science entre o período de janeiro de 2013 a outubro de 2020. Foram encontrados 19 artigos, dos quais 14 foram incluídos nesta revisão. A VFC foi demonstrada em condições basais, exercícios físicos e reabilitação cardíaca. Quantificar a progressão da DC avaliada pela VFC é um método eficaz para detectar alterações no sistema nervoso autônomo cardíaco, mesmo em indivíduos assintomáticos. O exercício físico pode melhorar a função autonômica na DC. Mais estudos clínicos são necessários para avaliar os parâmetros anátomo-funcionais, metabólicos e imunológicos associados à DC e avaliados pela VFC.

Palavras-chave: Doença de Chagas. Variabilidade da frequência cardíaca. Função autonômica cardíaca.

FUNCIÓN AUTONÓMICA CARDÍACA EN LA ENFERMEDAD DE CHAGAS:

UNA REVISIÓN NARRATIVA

Resumen

La enfermedad de Chagas (EC) es un grave problema de salud que enfrenta los países de América Latina y se caracteriza por ser una infección aguda y crónica. La EC puede afectar varios órganos y tejidos celulares, en particular el corazón, y puede provocar la muerte súbita. El objetivo

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de este estudio fue revisar la literatura que relaciona la función autónoma cardíaca evaluada por la Variabilidad de la Frecuencia Cardíaca (VFC) en la EC en individuos adultos. La búsqueda se realizó en las bases de datos electrónicas PubMed, SciELO y Web of Science desde enero de 2013 hasta octubre de 2020. Se encontraron 19 artículos, de los cuales 14 fueron incluidos en esta revisión. La VFC se ha demostrado en condiciones basales, ejercicio físico y rehabilitación cardíaca. La cuantificación de la progresión de la EC evaluada por la VFC es un método eficaz para detectar cambios en el sistema nervioso autónomo cardíaco, incluso en individuos asintomáticos.

El ejercicio físico puede mejorar la función autónoma en la EC. Se necesitan más estudios clínicos para evaluar los parámetros anatómico-funcionales, metabólicos e inmunológicos asociados con la EC y evaluados por la VFC.

Palabras clave: Enfermedad de Chagas. Variabilidad de la frecuencia cardíaca. Función autonómica cardíaca.

INTRODUCTION

Chagas disease (CD), also known as American Trypanosomiasis1, is caused by infection with the parasite Trypanosoma cruzi (T. cruzi), a flagellated protozoan that can infect insects and mammals. This disease is a severe health problem in several countries in Latin America, including Brazil. The insect and vector transmitting the disease is popularly known as ‘barber,’ being part of the genera Triatoma, Rhodnius, and Panstrongylus that can become infected with T. cruzi and transmit it to wild animals and humans2,3. Other routes of transmission are blood transfusion or transplantation of infected organs, placental transmission, and ingestion of infected meat or vegetables4

CD was discovered by Dr Carlos Chagas in 19095 at the Oswaldo Cruz Institute (Rio de Janeiro – RJ) and today, science and technology progressively collaborate with better knowledge and treatment. However, this disease still affects thousands of people in Brazil and places several others at risk of infection in endemic areas in such a way that planning measures are still needed for guidance, prevention, sanitation, control, and treatment. The endemic regions are concentrated in the North and Northeast regions of Brazil, and some patients registered in the Southern Region who did not receive etiological treatment in the initial diagnosis in childhood6 need continuous control and treatment.

CD has an acute and a chronic infection phases. In most cases, the initial phase has no symptoms, with only the inoculation chagoma or Romaña sign (oedema and erythema at the site of the insect bite) 7. Gradually, fever, lymphadenopathy, myocardial

disease, and other diseases develop. In the acute phase, cardiac, skeletal, and smooth muscle tissue damage occurs, with clusters of T. cruzi amastigotes and, in other organs such as gonads, central nervous system, and phagocytic mononuclear system 8,9, followed by an inflammatory response. The most affected organ is the heart, followed by the digestive and central nervous systems.

The origin of the chronic phase of CD in cardiomyopathy is currently understood considering the disease would be a consequence of the autoimmune response10. The inflammatory environment induces the production of some cytokines such as interferon-gamma (Ig) and tumour necrosis factor (TNF), as well as other cellular cytotoxic mechanisms involving T cells (CD8+) that lead to tissue damage10. Even so, this immunological control occurs only partially, and the host is kept at a minimum level of infection for life11. The chronic cardiac phase is the most clinically relevant due to its high mortality rate12

The silent infection occurs due to T. cruzi failing to trigger the expression of the host’s PRRs (Pattern Recognition Receptors). As shown by Kurup and Tarleton13, forcing the expression of PAMPs (Pathogen-Associated Molecular Pattern) of T. cruzi, can amplify the infection resulting in a greater and stronger immune response.

The physical symptoms and signs from the chronic phase of Chagas disease cardiomyopathy are derived from four essential syndromes, which can usually coexist in the same patient: heart failure, arrhythmias, thromboembolism, and anginal manifestations14

The evolution of Chagas pathology leads to weak and progressive heart failure. These may develop as disturbances in the formation and conduction of electrical stimuli that often lead to sudden death. The final phase of the chagasic heart shows maximum global cardiomegaly, aneurysms, fibrosis, dilation of the valve rings, loss of functional myocyte units, chronic and diffuse points of inflammation in the myocardium, inflammatory and degenerative lesions throughout the His-Purkinje system (sinus and atrioventricular nodules, right and left branches), alteration in cardiac microcirculation, and parasympathetic autonomic denervation 15

Treatment can be carried out in the acute and chronic phases to try to eradicate the parasite and treat the lesions and inflammation produced by the T. cruzi. In Latin America, the only drug used commercially is Benzonidazole16,17, which still shows promising results in research, efficacy in therapy for CD18,19, preserving the function of myocardial tissue16, and controlling the microbiota in infected children20

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The CD diagnosis is usually performed by parasitological, radiological, and serological tests19. The chronic cardiac phase can be clinically controlled with the ECG signal (Electrocardiogram)21-23 that can also show signs of evolution and symptoms. The ECG allows analysing the function of the cardiovascular system, based on the cardiac electrical functionality, detecting abnormalities, and performing monitoring on patients. With ECG, carrying out the Heart Rate Variability (HRV) analysis, which represents one of the most promising markers of changes in cardiac activity, involving the analysis of the oscillation of the intervals between consecutive heartbeats (RR intervals), and oscillations of instantaneous heart rate is possible. HRV analysis can indicate the current status of the cardiorespiratory control system function, which is an important tool for assessing the autonomic nervous system (ANS) function, providing information about the autonomic sympathetic-vagal balance, and is associated with the risk of sudden death24,25.

With the importance of diagnosing and controlling cardiomyopathy resulting from CD, the ECG examination performed by the HRV for the analysis of autonomic function is a simple, rapid, and efficient method for evaluating and monitoring CD. Thus, this work aimed to review studies addressing the cardiac autonomic function assessed by HRV in CD.

MATERIAL AND METHODS

The search was carried out using the electronic database PubMed, SciELO, and Web of Science. The inclusion criteria were publications covering the period from January 2013 to October 2020, studies published in English and Portuguese, involving human adults, articles intensively contemplating Chagas disease and cardiac autonomic function evaluated by HRV.

The descriptor term used to reference CD was ‘Chagas disease.’ The descriptor term used to refer to cardiac autonomic function was ‘cardiac autonomic function.’ The descriptor term for referring to HRV was ‘heart rate variability.’

Also, associations were made between the descriptors using the Boolean AND indicator in each electronic database (Appendix 1). The search was carried out by two independent reviewers selecting articles published from each database, by reading the titles, summary, and reading the full text to confirm among the reviewers before including articles related to the research topic. When consensus was not reached on the inclusion or exclusion of a study, a third reviewer was consulted.

Appendix 1 – Literature Search Strategy. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil – 2021

PubMed

1. Search: Heart rate variability and cardiac autonomic function and Chagas disease Filters: from 2013 – 2020

2. Search: Heart rate variability and cardiac autonomic function and Chagas disease Filters: Humans, from 2013 – 2020

SciELO

1. (Heart rate variability) AND (cardiac autonomic function) AND (Chagas disease)

2. (Heart rate variability) AND (cardiac autonomic function) AND (Chagas disease) Filters: (Language: English) (Year of publication: 2013 – 2020)

3. (Heart rate variability) AND (cardiac autonomic function) AND (Chagas disease) Filters: (Language: English) (Year of publication: 2013 – 2020) (SciELO Thematic Areas: Health Sciences)

Web of Science

1. Search: (Heart rate variability) AND (cardiac autonomic function) AND (Chagas disease). Filters: from 2013 – 2020

2. Search: (Heart rate variability) AND (cardiac autonomic function) AND (Chagas disease). Filters: Humans, from 2013 – 2020

Source: Elaborated by the authors.

ETHICAL ASPECTS

Considering this work as a literary review with access to studies already available in the literature and not involving the observation of human beings, this study is in accordance to the Brazilian Resolution therefore dispensing assessment by a Research Ethics Committee Involving Human Beings (Resolution 466/2012 – CONEP-CNS / MS)26

RESULTS

In total, 19 studies were found contemplating the association of the three search terms (12 in the PubMed, 2 in the SciELO, and 5 in the Web of Science). Of these, 14 studies were included in this review. Since the search strategy included a particular set of descriptor terms only seeking studies associating all three together, the small number of articles found is justified. Figure 1 shows the flowchart of the literature search.

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Author / Reference Year Number of Patients / Objective Main Results and/or Conclusion

1. Barbosa-Ferreira et al (2015)26

2. Dabarian et al (2018)27

60 / To evaluate the metabolic parameters in the different forms of CD and its association with inflammatory activity and measures of ANS function.

46 / To evaluate metabolism and inflammatory activity in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and chagasic cardiomyopathy and its correlation with ANS.

3. Neves et al (2014)28

209 / To evaluate the autonomic control of heart rate with RSA (Respiratory Sinus Arrhythmia) index in patients with CD with and without left ventricular dysfunction.

113 / To verify the differences in the occurrence of exercise-induced ventricular arrhythmia and indices of autonomic manoeuvre between healthy individuals and patients with CD without apparent cardiac involvement.

(continued)

Adiponectin levels are associated with reduced sympathetic activity and increased parasympathetic activity. Leptin levels are associated with increased sympathetic activity and reduced parasympathetic activity.

Insulin was positively associated with the LFr/HFr ratio (and with the LFr component). Insulin levels decreased in the Chagas cardiomyopathy group and were associated with ANS indices and adiponectin levels.

Both groups exhibited a reduced RSA index that was correlated with the vagal indices of the HRV analysis. The RSA index is a marker of vagal modulation in patients with CD.

The increase in the occurrence of exercise-induced ventricular arrhythmia and vagal dysfunction in patients with CD without apparent cardiac involvement, compared with healthy individuals, suggests the presence of subclinical changes, even in patients considered asymptomatic.

Figure 1 – Literature flowchart search. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil – 2021

Source: Elaborated by the authors.

Table 1 shows the description of all selected studies and their main characteristics.

Table 1 – Studies on CD and autonomic function assessed by HRV. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil – 2021

4. Costa et al (2015)29

Author / Reference Year

5. Truccolo et al (2013)30

6. Thiers et al (2012)31

Number of Patients / Objective

13 / To evaluate the autonomic modulation and the endothelial function and to test the association between these mechanisms in patients with undetermined CD.

85 / To identify, among chagasic patients without ventricular dysfunction, those with altered vagal autonomic modulation on RR variability.

Main Results and/or Conclusion

A correlation was found between cardiac sympathetic and parasympathetic modulation and endothelial function. Also, an undetermined correlation was found between endothelial function and sympathovagal balance in patients with CD.

The lower vagal reserve in chagasic patients with preserved function was associated with the presence of antibodies coupled with the functionally active G protein, and not with the presence of structural cardiac injury.

7. Alencar et al (2014)32

149 / To evaluate HRV after exerciselimited symptoms test in asymptomatic chagasic patients with right bundle branch block without ventricular dysfunction compared with patients with undetermined CD and healthy controls.

HRV assessment can identify autonomic dysfunction and can be useful for stratifying clinical risk in the context of CD.

8. Lima et al (2013)33

9. Amaral da Silva Souza et al (2013)34

10. Nascimento et al (2014)35

19 / To investigate the effect of AET (Aerobic Exercise Training) on BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor) serum levels and the relationship of these cardiac autonomic modulations in patients with CD.

18 / To assess autonomic function after cardiac rehabilitation.

145 / To investigate HRV as a function of RR intervals, to assess autonomic function in healthy individuals with CD.

11. Nasario-Junior et al (2015)36 40 / To investigate HRV as a function of RR intervals, to assess autonomic function in healthy individuals with CD.

12. Vasconcelos, Junqueira Junior (2012)37

28 / To assess the extent to which cardiac autonomic and ventricular mechanical functions are altered and whether both are related to asymptomatic Chagas heart disease.

The improvement in HR was associated with preserved autonomic function and low BDNF baseline levels. The integrity of the autonomic nervous system of the heart may play a role in the adequate response to AET in these patients.

The HRV parameters SDNN, rMSSD, and pNN50 in patients with chronic chagasic cardiomyopathy did not undergo statistically significant changes after a six-month cardiac rehabilitation program.

The variation in HRV indices was similar between the active and inactive groups. Clinical improvement with physical training seems to be independent of markers of autonomic dysfunction in Chagas cardiomyopathy.

HRV increases proportionally to the RR interval in healthy individuals. This behaviour is lost in CD, indicating vagal incompetence.

Sympathetic and parasympathetic depressions with preserved balance were associated only with an indicator of ventricular dysfunction. This suggests that cardiac autonomic dysfunction can independently precede and be more severe than ventricular dysfunction, with no causal association between both disorders in chronic Chagas heart disease.

13. Ribeiro et al. (2013)38

14. Sady and Ribeiro (2016)39

500 / To evaluate the frequency of ECG abnormalities in T. cruzi seropositive individuals compared with seronegative individuals and to recognize ECG abnormalities associated with left ventricular dysfunction.

150 / To assess if the characteristics of HRV obtained by traditional and symbolic dynamic (SD) methods can predict death in patients with CD, and to use the VSM (vector support machine) to classify signals.

Reduction of SDNN and RMSSD values in T cruzi seropositive.

HRV contributed as a resource for the development of VSM. This strategy enabled a better assessment of which patients need to undergo a defibrillator cardioverter implant and patients who do not.

Source: Elaborated by the authors. CD, Chagas disease. ANS, autonomic nervous system. LFr/HFr, the ratio between low frequency and high frequency. HRV, heart rate variability. SDNN, average of the standard deviation of all RR intervals for all 5-minute segments. rMSSD, square root of the mean square differences of successive RR intervals. pNN50, percentage of differences between adjacent RR intervals > 50 ms.

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Table 1 – Studies on CD and autonomic function assessed by HRV. Florianópolis, Santa Catarina, Brazil – 2021 (conclusion)

DISCUSSION

Studying HRV in patients with CD to evaluate cardiac autonomic function is complex in humans due to the heterogeneity of patients, the CD phase, and the method employed. The results in Table 1 make it possible to discuss the studies found in the scientific literature according to the search method described.

One of CD characteristics is the parasite infection and cytokines release which trigger tissue inflammation. Regarding the pro-inflammatory cytokines found in CD, BarbosaFerreira et al 27 reported that adiponectin, a type of adipocytokine, was elevated in cardiac CD with systolic dysfunction. Adipocytokines (adiponectin and leptin) have been associated with ANS function and insulin reduction in chagasic patients28

Other noteworthy works report a relationship between changes in autonomic modulation and endothelial function in patients with CD29, and the respiratory sinus arrhythmia index as a marker of vagal modulation in patients with CD30, which can be associated with the active function of antimuscarinic cardiac antibodies-m2 or anti-β131

In this bibliographic search, we also found reports relating the effect of physical exercise on CD. Chagasic patients without apparent cardiac involvement showed a high frequency of exercise-induced ventricular arrhythmias and a greater vagal dysfunction related to respiratory sinus arrhythmia. These authors’ results suggest that even when asymptomatic, chagasic patients have important arrhythmogenic substrates and disease with a subclinical profile33. According to these same authors (Costa et al., 2015)33, HRV increases in proportion to the RR interval in healthy subjects. This ANS behaviour is lost in CD patients particularly in the parasympathetic deceleration phase indicating vagal cardiac dysfunction. Also, the decrease in left ventricular function is directly associated with a reduction in cardiac autonomic modulation in CD, which can be represented by vagal dysfunction33.

Alencar et al. 34 reported a small proportion of asymptomatic CD patients having abnormal heart-rate responses to exercise, especially attenuated heart rate recovery after exercise. This characteristic was more prevalent in patients with right ventricular fibre bundle block when compared with patients with undetermined CD and control forms.

Lima et al 34 demonstrated a previously unrecognizable relationship between improved functional capacity in the six-minute walk test and exercise training, levels of brainderived neurotrophic factor (BDNF), and autonomic modulation in CD. The functional capacity improvement was associated with preserved autonomic function and low levels of BDNF, which is attributed to an inflammatory process and to cardiac autonomic dysfunction. Therefore, the integrity of the cardiac autonomic nervous system may play an essential role in the adequate response to aerobic exercise training in the patients analysed34.

Conversely, two studies demonstrate that exercise did not change HRV in CD. Amaral da Silva Souza et al 35 concluded that HRV parameters in patients with chronic CD did not differ significantly after six months of a cardiac rehabilitation program. These authors also stated these results were possibly due to the large standard deviation value, poor adherence to the cardiac rehabilitation program, the resulting low socio-economic condition, and a smaller and shorter sample of the program. In another similar study36, authors concluded that the variation in HRV indexes was similar between physically active and inactive individuals and that the clinical improvement based on physical activity seemed independent of autonomic dysfunction markers in CD. These results do not agree with the results of other authors reporting the beneficial effects of exercise on HRV in other chronic37 and acute38 cardiac condition patients participating in a cardiac rehabilitation program.

From cardiac changes, such as myocarditis and cardiomegaly, investigations continue reaching the analysis of HRV, in which some authors manage to evidence ANS impairment with a significant reduction in the sympathetic-vagal balance of chronic CD and, also relating it to increased myocardial contractile dysfunction39. However, Vasconcelos and Junqueira Junior40 described that cardiac autonomic dysfunction could precede and be independently more severe than ventricular dysfunction, with no causal association between both disorders in chronic heart CD.

Dumont et al 41 observed an association between systolic dysfunction of the left ventricle and functional changes of the oesophagus, interpreted as indirect evidence of concomitance of gastrointestinal and cardiac disorders. This indicates that the greater the impairment of the oesophageal autonomic function, the worse the cardiac dysfunction.

In previous studies, IgG-type immunoglobulins have been shown to stop sensibilisation, internalization, or degradation of mAChRs (cardiac muscarinic acetylcholine receptors), which explains the progressive blocking of these receptors in the myocardium with parasympathetic denervation in chagasic cardioneuromyopathy42 and the abnormalities in the neural control of HRV in patients with chronic CD, even in the absence of heart failure43

Cunha et al 44 suggest that parasympathetic dysautonomia may occur initially and before left ventricular systolic dysfunction. Agreeing with these reports, several other authors27,45-49 stated that CD causes changes in the ANS with dysfunction of parasympathetic activity and may be preceded by left ventricular systolic function and with progressive involvement of sympathetic activity when CD is advanced.

A study by Ribeiro et al.50, evaluating the frequency of abnormalities of seropositive ECGs for T. cruzi concerning seronegative blood donors, calculated the SDNN and RMSSD heart

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rate variability indices (as markers of parasympathetic modulation of the sinus node) from the standard 10-second ECG. Values of these parameters were reduced in seropositive donors, but they were not correlated with LV (left ventricle) systolic dysfunction. According to these authors, several ECG abnormalities have been identified as predictive of LV dysfunction in CD. Due to the study scenario involving previously healthy seropositive donors who developed incident CD, the results of this study can be extrapolated to other low-risk populations. In particular, these results can guide the evaluations of patients with T cruzi seropositivity detected incidentally in blood bank tests in endemic countries, in non-endemic countries, and public health examinations.

Sady and Ribeiro51 bring a new strategy for cardiac risk stratification using an effectively predicted VSM (vector support machine) classifier, involving HRV that effectively predicts the risk of death in patients with Chagas disease with high precision, sensitivity, and specificity.

Finally, autonomic dysfunction has also been found in viral infections such as retroviruses (HIV, Human Immunodeficiency Virus) and viral encephalitis; and bacterial infections such as leprosy, diphtheria, and tetanus52. Thus, autonomic dysfunction may be responsible for additional morbidity in some infectious diseases, including Chagas disease52

Since December 2019, with the arising of a new coronavirus pandemic (SARSCOVID-19, severe acute respiratory syndrome – coronavirus-2), cardiorespiratory complications can also be attributed to chagasic patients. Some authors53 describe the importance of educating health professionals about travel medicine due to globalization and tourism, thus preventing or avoiding CD infection in foreign individuals returning to their country of origin. With the new coronavirus pandemic, the presence of other infectious diseases affecting the respiratory tract and other comorbidities can make the clinical condition of the CD individual much worse, which associates with a poor prognosis.

Considering the simplicity, effectiveness, and low cost of HRV technique to assess cardiac autonomic function, this method is suggested for routine use in hospitals and clinics for screening, monitoring, and control of CD since its acute phase, and for other infections and cardiomyopathies as a complementary procedure in clinical practice compared with other ANS sympathetic and parasympathetic dysfunction markers.

PARTICIPATION

1. Project design, analysis and interpretation of data: Cláudia Mirian de Godoy Marques, Alyssa Conte da Silva, and Juliana Falcão Padilha.

2. Writing of the article and critical review of its intellectual content: Cláudia Mirian de Godoy Marques, Alyssa Conte da Silva, and Daiana Petry.

3. Review and/or approval of the final version to be published: Cláudia Mirian de Godoy Marques and Daiana Petry.

4. Responsible for all aspects of the study, ensuring accuracy and integrity in any of its sections: Cláudia Mirian de Godoy Marques and Jefferson Luiz Brum Marques.

CONCLUSION

HRV demonstrated to be an effective method for cardiac autonomic function assessment in many CD conditions. Pro-inflammatory cytokines showed association with systolic dysfunction and reduced insulin in chagasic individuals. Physical training can improve functional capacity and decrease the inflammatory response while maintaining the integrity of the cardiac autonomic nervous system. HRV allows distinguishing patients with autonomic dysfunction, even asymptomatic patients for stratification of CD clinical risk. Individuals with CD show vagal involvement, and HRV together with mathematical modelling helps to identify and precisely separate the patients who need a cardioverter and defibrillator from those who do not. Further clinical studies are needed to assess cardiac autonomic function in which physical activity, anatomical-functional, metabolic, and immunological parameters are associated with CD.

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Recebido: 15.3.2021. Aprovado: 24.6.2021.

Revista Baiana de Saúde Pública

DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.n2.a3397

ARTIGO DE REVISÃO

TRAJETÓRIAS ATUAIS DA GESTÃO DO SUS NO ENFRENTAMENTO À VIOLÊNCIA DE GÊNERO: UMA REVISÃO NARRATIVA

Nayara Mendes Cruza

https://orcid.org/0000-0001-5097-3685

Mônica Cecília Pimentel de Melob

http://orcid.org/0000-0003-4029-4886

Milena Vitor Gama Duartec

http://orcid.org/0000-0003-2476-194X

Vanessa Raquel Pinto de Barrosd

http://orcid.org/0000-0002-6992-3001

Sued Sheila Sarmentoe

https://orcid.org/0000-0002-2167-8318

Resumo

A violência contra mulheres é um problema com graves repercussões na saúde pública. A busca de estratégias para seu combate exige uma atuação multidisciplinar e multi-institucional, envolvendo o Sistema Único de Saúde (SUS). O objetivo desse estudo foi identificar as ações de enfrentamento à violência de gênero contextualizadas dentro do SUS, e sumarizar documentos e estudos publicados sobre o tema, no Brasil, de 2016 a 2020. Trata-se de uma revisão narrativa cuja base são os trabalhos publicados no período estudado, que discutissem a violência de gênero como um agravo à saúde e que mencionassem estratégias de

a Enfermeira. Doutorado em saúde pública. Docente substituta do Departamento de Saúde da Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Feira de Santana, Bahia, Brasil. E-mail: nmcruz@uefs.br

b Enfermeira. Doutorado em Educação em Ciências, Química da Vida e Saúde. Docente Associada do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF). Petrolina, Pernambuco, Brasil. E-mail: monica.cecilia@univasf.edu.br

c Psicóloga. Pós-graduada em Saúde Coletiva. Psicóloga na Policlínica Regional de Saúde. Senhor do Bonfim, Bahia, Brasil. E-mail: milenavgduarte@gmail.com

d Médica Veterinária. Doutorado em Biotecnologia. Docente do curso de Medicina Veterinária do Centro Universitário Doutor Leão Sampaio (UNILEÃO). Juazeiro do Norte, Ceará, Brasil. E-mail: barrosvrp@gmail.com

e Enfermeira. Doutorado em Educação em Ciências, Química da Vida e Saúde. Docente Adjunta do Colegiado de Enfermagem da Universidade Federal do Vale do São Francisco (UNIVASF). Petrolina, Pernambuco, Brasil. E-mail: sued.sarmento@univasf.edu.br

Endereço para correspondência: Rua Japurá, 160, Mangabeira, Feira de Santana, Bahia, Brasil. CEP:44056-518. E-mail: nmcruz@uefs.br

enfrentamento na gestão do SUS. Os achados foram otimizados em três eixos básicos dentro da lógica narrativa: a proposta do trabalho em rede, a subnotificação dos casos, e a qualificação profissional. Os estudos revisados sugerem que vários desafios ainda devem ser superados para que a política nacional de enfrentamento à violência de gênero venha a ser devidamente implementada no país. Três dos desafios mencionados parecem destacar-se como fatores determinantes: os obstáculos para formação de uma rede interinstitucional efetiva direcionada à atenção à mulher em situação de violência; uma expressiva subnotificação dos casos; e uma carência de profissionais habilitados e preparados para atuar diante das situações de violência na sua prática diária. Uma vez que a violência de gênero se apresenta como uma questão social complexa, com um impacto importante na saúde pública, os gestores do setor saúde têm a responsabilidade de enfrentá-la, buscando parcerias governamentais interinstitucionais e na sociedade civil organizada.

Palavras-chave: Violência contra a mulher. Gênero. Saúde. Assistência integral à saúde. Políticas públicas.

PATHS OF CURRENT SUS MANAGEMENT FOR COMBATING GENDER-BASED VIOLENCE: A NARRATIVE REVIEW

Abstract

Violence against women is a serious public health issue. Formulating strategies to combat it requires a multidisciplinary and multi-institutional mobilization involving the Unified Health System (SUS). This narrative review sought to identify actions undertaken to combat gender-based violence within the SUS, and to summarize documents and studies published on the topic in Brazil, from 2016 to 2020. Data were collected from works published in the studied period that discussed gender-based violence as a public health issue and cited combat strategies employed by SUS management. The findings were classified in three basic axes within the narrative logic: proposal of networking, underreporting of cases, and professional qualification. The reviewed studies suggest that several challenges are yet to be overcome if the national policy to combat gender-based violence is to be properly implemented in the country. Three of the challenges highlighted seem to be determining factors: obstacles in forming an effective interinstitutional network to care for women in situations of violence; a significant underreporting of cases; and a shortage of qualified and prepared professionals to deal with situations of violence in their daily practice. Since gender-based violence is a complex

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social issue of important impact on public health, health managers have a responsibility to address it, seeking interinstitutional partnerships with governments and organized civil society.

Keywords: Violence against women. Gender. Health. Comprehensive health care. Public policies.

TRAYECTORIAS ACTUALES DE LA GESTIÓN DEL SUS EN LA LUCHA CONTRA LA VIOLENCIA DE GÉNERO: UNA REVISIÓN NARRATIVA

Resumen

La violencia contra la mujer es un problema con graves repercusiones en la salud pública. La búsqueda de estrategias para combatirla requiere de una acción multidisciplinar y multiinstitucional, que involucra al Sistema Único de Salud (SUS). El objetivo de este estudio fue identificar acciones para enfrentar la violencia de género en el SUS y sintetizar los documentos y estudios publicados sobre el tema en Brasil, de 2016 a 2020. Se trata de una revisión narrativa basada en los trabajos publicados en el período estudiado, que abordaran la violencia de género como problema de salud y que mencionaran estrategias de afrontamiento en la gestión del SUS. Los hallazgos se distribuyeron en tres ejes básicos dentro de la lógica narrativa: la propuesta del trabajo en red, el subregistro de casos y la calificación profesional. Los estudios revisados apuntan que aún deben superarse varios desafíos para que se implemente adecuadamente la política nacional para enfrentar la violencia de género en el país. Tres de los desafíos mencionados parecen destacar como factores determinantes: los obstáculos para la formación de una red interinstitucional eficaz orientada hacia la atención a las mujeres en situación de violencia; un subregistro significativo de casos; y la escasez de profesionales calificados y preparados para actuar ante situaciones de violencia en su práctica diaria. Dado que la violencia de género se presenta como un tema social complejo, con un impacto importante en la salud pública, los gerentes del sector salud tienen la responsabilidad de abordarla, buscando alianzas gubernamentales interinstitucionales y en la sociedad civil organizada.

Palabras clave: Violencia contra la mujer. Género. Salud. Atención integral de salud. Políticas públicas.

INTRODUÇÃO

Para analisar a violência contra mulheres, é necessária a compreensão do conceito de gênero, o qual se refere às relações entre homem e mulher, determinado por contextos

socioeconômicos, políticos e culturais. Essa construção se dá através das modificações sociais dos seres, biologicamente, fêmea e macho, em categorias feminino e masculino, respectivamente1.

Os papéis e comportamentos de gênero são ensinados, especialmente, no ambiente familiar, baseados em questões sociais como inerentes à condição de ser mulher e de ser homem. Nas sociedades ocidentais, a construção social do ser feminino está ancorada à sua condição biológica de engravidar, gestar e amamentar, bem como, aos cuidados com os filhos, companheiro e lar. Já a construção da identidade masculina está baseada no homem como detentor do poder sobre a família cuja função consiste em manter economicamente a casa. Além disso, ainda parecem predominar os arquétipos nos quais o homem representa a força, enquanto a mulher a fragilidade2. Se considerarmos esta perspectiva, a violência contra mulheres precisa ser vista como fenômeno social estabelecido a partir da desigualdade de gênero, socialmente construída no decorrer dos anos3

Atualmente no Brasil, a violência de gênero representa uma transgressão aos direitos essenciais das mulheres, entre os quais, o direito à vida, à saúde e à integridade física4. E tem sido reconhecida como um problema com graves repercussões na saúde pública, incluindo o adoecimento físico e psicológico, além da diminuição na qualidade de vida das mulheres5,6 Uma pesquisa realizada pela Fundação Perseu Abramo em 2010, sobre mulheres brasileiras e gênero, nos espaços público e privado, estimou que aproximadamente, 24% das mulheres já sofreram algum tipo de violência4. Dados como esse, principalmente considerando-se a provável subestimativa, ajudaram a desvelar a magnitude do problema, e a fortalecer os movimentos sociais que reivindicavam pela criação de políticas públicas de enfrentamento à violência contra as mulheres. A Secretaria de Políticas para as Mulheres foi criada em 2003 – com status de ministério, e responsabilidade para definir ações e estratégias de gestão e monitoramento relativas à temática. Desde então – conforme publicações oficiais, as políticas públicas para o enfrentamento à violência contra as mulheres vêm sendo expandidas no país, por meio da instituição de normas e padrões de atendimento, do aperfeiçoamento da legislação específica ao tema, do incentivo à constituição de redes de atenção à saúde, do apoio a projetos educativos e culturais de prevenção à violência, e da expansão do acesso das mulheres à justiça e aos serviços de segurança pública4

Apesar desses avanços, o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada (Ipea)7 apresenta indicativos de que a lei vem cumprindo um papel relevante na contenção da violência de gênero, porém a sua eficácia depende da fundação de vários serviços e dispositivos, o que se deu de forma desigual no território brasileiro7. Na mesma direção, se reconhece a importância da rede de atenção à saúde no enfrentamento da problemática da violência contra as mulheres, porém a atuação se dá de forma limitada, devido à desarticulação dos serviços da rede de atenção. Faz-se necessário, portanto, refletir acerca das práticas de cuidados direcionadas a essas mulheres8.

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Os serviços de saúde apresentam-se como um espaço fundamental para detecção, intervenção e prevenção das violências, podendo reconhecer e acolher o caso9. Dessa forma, o setor saúde, se mostra também como um espaço privilegiado para analisar as ações de enfrentamento da violência contra a mulher e avaliar as políticas propostas pela gestão SUS.

Pressupondo o fenômeno como reconhecidamente um problema de saúde pública, pretendemos com essa revisão identificar as ações de enfrentamento à violência de gênero, contextualizadas dentro do SUS; e sumarizar estudos desenvolvidos e publicados sobre o tema, na perspectiva de oferecer uma visão geral das possibilidades e limites de tais ações. Os resultados podem contribuir para a avaliação de tais ações, servindo de subsídio aos gestores da saúde para a reformulação de políticas públicas.

MATERIAL E MÉTODOS

Este artigo, optou por realizar uma revisão narrativa, sendo esta considerada uma abordagem metodológica adequada para responder aos objetivos propostos. As revisões narrativas são definidas como estudos qualitativos, gerando “publicações amplas, apropriadas para descrever e discutir o desenvolvimento ou o “estado da arte” de um determinado assunto, sob o ponto de vista teórico ou contextual”10. Tais estudos constituem-se “de uma análise da literatura publicada em livros, artigos de revista impressas e/ou eletrônicas, na interpretação e análise crítica pessoal do[s] autor[res]”, e desempenham um papel na educação continuada10.

Foram utilizados como fonte de dados materiais e artigos publicados entre 2016 e 2020, incluindo: documentos oficiais da Organização Mundial de Saúde (OMS) e do Ministério da Saúde (MS), artigos publicados em periódicos nacionais, periódicos indexados nos bancos de dados Scientific Eletronic Library Online (Scielo), Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Biblioteca Virtual de Saúde (BVS). Os descritores empregados para a busca foram: violência contra a mulher, gênero e saúde, assistência integral à saúde da mulher e políticas públicas. Os artigos indexados foram selecionados a partir da leitura dos resumos.

A narrativa foi construída com base nos textos e descreviam a trajetória atual da gestão em saúde quanto às potencialidades, os obstáculos e às dificuldades para implementação de ações de enfrentamento à violência contra mulheres, tratada a partir da análise temática de conteúdo11, em que emergiram três categorias temáticas.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Esse capítulo revela as principais contribuições da literatura, dividida em três categorias temáticas, como segue abaixo.

O PAPEL DA SUBNOTIFICAÇÃO NA INVISIBILIDADE DA VIOLÊNCIA DE GÊNERO

A notificação é imprescindível para o planejamento da assistência à mulher em situação de violência, pois as informações contidas na ficha de notificação subsidiam o poder público e as três esferas de gestão do SUS, contribuindo para priorizar os problemas, e para identificar intervenções a serem implementadas como políticas públicas de prevenção da violência e de promoção à saúde12.

Desde 2003 a notificação obrigatória de todos os casos de violência contra mulheres nos serviços de saúde foi regulamentada no Brasil13. Apesar disso, diversos autores têm reportado a subnotificação da violência de gênero, descrevendo-a como uma realidade atual no contexto do SUS14-16. No que se refere a essa questão, traz-se que os motivos para “o acontecimento da subnotificação perpassam desde a dificuldade na operacionalização dos registros até fatores sociais, como a aceitação da violência como normal nas relações, a impunidade de agressores e até duvidar da palavra da vítima, culpabilizá-la ou até tentar persuadi-la a não dar continuidade à queixa, mostrando, assim, o despreparo dos agentes públicos no tratar dos dados e ocorrência”17.

Alguns autores argumentam que a invisibilidade da violência de gênero ocorre em razão da subnotificação e da desvalorização desse fenômeno como problema social – quer seja como violação dos direitos humanos, ou ainda, como fator de risco a diversos problemas de saúde para a mulher inserida no contexto de violência. Sobre isso, destaca-se que o trabalho das equipes de saúde é mais amplo do que o tratamento de sintomas18.

QUALIFICAÇÃO PROFISSIONAL ENQUANTO FERRAMENTA PARA ESTRATÉGIAS

MAIS EXITOSAS

Os gestores do SUS devem confrontar um desafio adicional relacionado ao enfrentamento da violência de gênero: as atitudes dos profissionais de saúde diante de casos de vítimas de violência19. Esses profissionais têm dificuldades em reconhecer as situações de violência, havendo ainda um desconhecimento da rede e das legislações que englobam o tema, resultando em uma inércia dos mesmos20. Assim, os dispositivos de saúde precisam se reconhecer enquanto parte da rede de enfrentamento da violência20. Tais achados parecem sinalizar o despreparo dos profissionais de saúde para desenvolverem ações adequadas de identificação e referenciamento das vítimas 21 .

A falta de capacitação dos profissionais é um dos elementos que contribui para a falha dos serviços de saúde falha no enfrentamento em rede da violência de gênero, constituindo assim, o primeiro entrave para a sua abordagem efetiva no setor22. Além disso,

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autores argumentam que, como a revelação de uma situação de violência de gênero ocorre geralmente nos serviços de saúde, isso representa um desafio para os profissionais de saúde, o que aponta para a necessidade de que haja discussão dos temas relacionados a gênero, violência e saúde desde o início da formação da graduação dos cursos de saúde, além de constantes treinamentos como estratégia para a mudança dessa realidade de despreparo dos profissionais diante dos casos de violência doméstica contra a mulher23.

Intervir sobre a violência de gênero requer compreendê-la como um problema de saúde pública, que exige do setor saúde, ações, serviços e estratégias de enfrentamento. Este problema permeia toda a sociedade brasileira e requer o engajamento de diferentes setores da sociedade24. A violência impacta a saúde como tema necessário na formação continuada, pois sem pessoas bem preparadas para implementá-lo, esse tema sempre será estranho à racionalidade biomédica, que se atenta exclusivamente às queixas e sintomas25. Dessa forma, é importante analisar o enfrentamento da violência de gênero, a partir de uma visão holística do indivíduo, por meio de uma abordagem mais humanizada, generalista e intersetorial, que leva em consideração as necessidades individuais de saúde do sujeito26.

A violência doméstica provoca sofrimento emocional, porém o atendimento nos serviços de saúde não pode se resumir à prática medicalizadora de cuidado em saúde mental. É imprescindível buscar compreender a relação das complexas questões sociais, a exemplo da violência de gênero, a partir de uma perspectiva mais ampla do processo saúde-doença27

Logo, torna-se necessário que os gestores do SUS utilizem recursos destinados ao preparo dos profissionais, particularmente os da área de saúde, para identificação da violência de gênero, possibilitando assim, maior visibilidade do agravo e, consequentemente adoção de estratégias para o seu enfrentamento28

O investimento sugerido deve ser utilizado em atividades que contenham: cursos, aperfeiçoamentos, oficinas, seminários, entre outras ações que visem, exclusivamente, o preparo desses profissionais para o combate da violência. Essa capacitação profissional deverá incluir não apenas aspectos essenciais para o atendimento humanizado, com respeito aos direitos humanos e atendimento às necessidades das mulheres em situação de violência; mas também instruções normativas e claras quanto aos procedimentos para identificação e referenciamento de vítimas.

A PROPOSTA DA REDE DE ATENÇÃO À SAÚDE NO ENFRENTAMENTO À

VIOLÊNCIA DE GÊNERO – TRAJETÓRIA E ADVERSIDADES

A violência de gênero é um problema complexo e multifacetado, que exige a implementação de políticas públicas intrasetoriais e intersetoriais para o seu enfrentamento e para

a efetivação dos direitos humanos das mulheres. Segundo Vieira e Hasse29, diferentes instâncias governamentais, tal como judiciário, segurança pública, educação, saúde, entre outras, apresentam propostas políticas, visando o enfrentamento de todas as formas de violência perpetuada às mulheres. No entanto, Lourenço e Paula30 argumentam que há negligência por parte dos gestores do SUS em relação à elaboração de medidas para atenção às pessoas em situação de violência, considerando que alguns não reconhecem a violência doméstica como objeto de abordagem pelo setor de saúde e que, na prática, as ações do setor de saúde ainda se concentram na parte curativa.

O trabalho em rede surgiu como proposta para superar a fragmentação dos serviços no Brasil, e estabelecer parcerias para o combate da violência de gênero. A proposta pretende articular os diversos setores da administração pública, além de organizações não governamentais e a sociedade civil4

Uma rede capacitada, que funcione plenamente, tende a fortalecer as instituições envolvidas no processo e possibilita a concretização do enfrentamento da violência28. Vieira e Hasse29 afirmam que é imprescindível a participação dos diferentes setores – de forma integrada e interdisciplinar, para o desenvolvimento de projetos que visem o cuidado e que ofereçam um atendimento de qualidade à mulher que vive em situação de violência. De forma complementar, Santos e Zarpellon31 discorrem sobre ações curativas e preventivas no combate às situações de violência, visando assim, o enfrentamento integral desse fenômeno.

Entretanto, há uma tendência ao isolamento dos serviços nos diferentes níveis de atenção à saúde, em relação às ações oferecidas às vítimas de violência, de acordo com o documento intitulado ‘Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres4. Esse documento apresenta uma análise situacional, e responsabiliza a gestão do SUS a implementar medidas para ampliar e melhorar a qualidade do atendimento às mulheres em situação de violência na rede de saúde.

Ademias, os termos “assistência humanizada” e “respeito aos direitos” destacam-se no conteúdo do documento, e parecem ser usados como conceitos norteadores das ações a serem desenvolvidas no âmbito da saúde – que incluem a identificação e encaminhamento adequado das vítimas, e a participação delas no desenvolvimento de estratégias eficazes de prevenção4

Enquanto a publicação da ‘Política Nacional de Enfrentamento à Violência contra as Mulheres’ pode ser considerada um avanço institucional e político, ainda há desafios significativos a serem superados. No entanto, a Rede de Enfrentamento à Violência contra a Mulher visa o desenvolvimento de estratégias efetivas de prevenção e assistência qualificada às mulheres em situação de violência. Quando os serviços atuam em rede, o atendimento à mulher passa a ser responsabilidade de todos e deve estar interligado por meio da referência e contrarreferência32.

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Consequentemente, torna-se necessário organizar um planejamento inter-setorial, para desenvolver ações de colaboração interdisciplinar e multiprofissional em rede, com definição clara de atividades e responsabilidades (quem faz o quê? Quando e para quem encaminhar? Como encaminhar?). O planejamento com programação de ações, por sua vez possibilita a alocação de recursos para o desencadeamento das ações de atenção, prevenção e proteção das mulheres em risco. No entanto, não identificamos fontes que apresentem a ocorrência dessas etapas iniciais para o estabelecimento da rede de atenção à saúde no enfrentamento à violência de gênero, no Brasil.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A política nacional elaborada no Brasil para combater a violência de gênero representa um avanço em relação ao reconhecimento político e institucional do problema. No entanto, vários desafios ainda devem ser superados para que esta política venha a ser devidamente implementada.

Os estudos revisados sugerem que os principais entraves encontrados pelos gestores do SUS para o enfrentamento da violência de gênero incluem: uma expressiva subnotificação dos casos de violência, a carência de profissionais habilitados e preparados para atuar diante das situações de violência na sua prática diária, e obstáculos para formação de uma rede interinstitucional efetiva de atenção à mulher em situação de violência. Estes três fatores inter-relacionam-se num ciclo vicioso, da seguinte forma: a subnotificação contribui para a invisibilidade e desvalorização do problema – enquanto problema social; consequentemente, não há a articulação interinstitucional necessária para a formulação de políticas públicas, e os recursos necessários para a programação de ações a serem desenvolvidas por cada setor não são alocados. Nesse contexto, os profissionais responsáveis pelo atendimento às vítimas continuam despreparados, retroalimentando a situação de subnotificação.

Os gestores do setor de saúde têm a responsabilidade de enfrentar o desafio de transformar essa realidade, buscando parcerias interinstitucionais e na sociedade civil organizada.

Nessa perspectiva, é imprescindível que esses – nas três esferas de governo, reconheçam essa temática como sendo objeto de saúde, que precisa ser analisada e que exige uma assistência satisfatória e de qualidade, com efetiva funcionalidade das ações de referência e contrarreferência. Para tanto, é necessário que invistam em medidas de cerceamento da violência de gênero, e, que disponibilizem recursos para capacitação e sensibilização dos profissionais de saúde no intuito de melhorar a notificação dos casos suspeitos ou confirmados de violência contra as mulheres.

As universidades, também, sob uma perspectiva integrativa necessitam criar possibilidades de discussão da temática nos currículos, com espaços que promovam reflexões

da prática profissional sob a égide da promoção à saúde de mulheres, e que sejam consideradas famílias que vivenciam a violência de gênero em seus lares. Argumentamos aqui que a formação hospitalocêntrica, voltada para a cura da doença, não capacita o profissional de saúde para considerar as situações sociais complexas que impactam o processo de saúde e adoecimento do indivíduo. Uma vez que a violência de gênero se apresenta como uma questão social complexa que exige uma abordagem interinstitucional e multidisciplinar, é importante que tais profissionais sejam devidamente preparados para lidar adequadamente com tal realidade, dentro das ações de assistência, prevenção e promoção à saúde.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Nayara Mendes Cruz; Mônica Cecília Pimentel de Melo; Milena Vitor Gama Duarte

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Nayara Mendes Cruz; Mônica Cecília Pimentel de Melo; Vanessa Raquel Pinto de Barros; Sued Sheila Sarmento

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Nayara Mendes Cruz; Mônica Cecília Pimentel de Melo; Milena Vitor Gama Duarte; Vanessa Raquel Pinto de Barros; Sued Sheila Sarmento

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Nayara Mendes Cruz; Mônica Cecília Pimentel de Melo; Milena Vitor Gama Duarte

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Recebido: 12.4.2021. Aprovado: 24.6.2021.

Revista Baiana de Saúde Pública

DOI: 10.22278/2318-2660.2021.v45.n2.a3405

ARTIGO DE REVISÃO

SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

Carla Adriana Marquesa

https://orcid.org/0000-0002-3977-8034

Késia Alves Gomes Rosettib

https://orcid.org/0000-0001-9368-9211

Flávia Batista Portugalc

https://orcid.org/0000-0002-4425-2627

Resumo

Este artigo pretende analisar a produção científica publicada na literatura sobre a segurança do paciente em serviços de urgência e emergência. Logo, foi realizada uma revisão integrativa da literatura com levantamento bibliográfico realizado em outubro de 2020 por meio das bases de dados Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana em ciências da saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Web of Science.

A amostra final resultou em 43 artigos categorizados em quatro eixos temáticos, conforme o tipo de serviço de urgência e emergência em que a pesquisa foi desenvolvida. Os assuntos mais abordados nas pesquisas foram eventos adversos relacionados aos atendimentos de urgência e transporte, cultura de segurança, eventos adversos relacionados à medicamentos, intervenções que visam melhorar a segurança do paciente, estresse, ansiedade e burnout dos profissionais, segurança percebida pelo paciente e falhas na comunicação. As publicações demonstraram que as pesquisas sobre segurança do paciente em serviços de urgência e emergência são incipientes, quando se trata da complexidade dos serviços prestados. Além

a Doutoranda do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Espírito Santo (UFES). Vitória, Espírito Santo, Brasil. E-mail: carlaadriana25@hotmail.com

b Mestre em Qualidade e Avaliação dos Serviços de Saúde e de Enfermagem pela Universidade de São Paulo (USP). Docente no Colegiado de Enfermagem da Faculdade Multivix - Vitória (ES). Vitória, Espírito Santo, Brasil. E-mail: alves.kesia@gmail.com

c Doutora em Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Professora Adjunta do Departamento de Enfermagem e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da UFES - Vitória (ES). Vitória, Espírito Santo, Brasil. E-mail: flavia.portugal@ufes.br

Endereço para correspondência: Carla Adriana Marques. Rua enseada carioca, n. 101, Coqueiral de Itaparica. Vila Velha, Espírito Santo, Brasil. CEP: 29102-312. E-mail: carlaadriana25@hotmail.com

disso, poucos foram os estudos realizados no Brasil, sobretudo direcionados para unidades de pronto atendimento.

Palavras-chave: Segurança do paciente. Serviços médicos de emergência. Qualidade da assistência à saúde.

PATIENT SAFETY IN EMERGENCY SERVICES: NA INTEGRATIVE LITERATURE REVIEW

Abstract

This integrative literature review analyzes the scientific literature published on patient safety in emergency services. Bibliographic research was performed in October 2020 in the Spanish Bibliographic Index in Health Sciences (IBECS), Base de Dados de Enfermagem (BDENF), Latin American Health Sciences Literature (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE) and Web of Science databases. The final sample comprised 43 articles, which were categorized into four thematic axes, according to the type of emergency service studied. Adverse events related to emergency care and transportation, safety culture, adverse events related to medications, interventions to improve patient safety, stress, anxiety and burnout of professionals, perceived patient safety and communication failures were the most discussed topics. The publications revealed that research on patient safety in emergency services is still very insipient regarding the complexity of services provided. Moreover, few were the studies on care units carried out in Brazil.

Keywords: Patient safety. Emergency medical services. Quality of health care.

SEGURIDAD DEL PACIENTE EN SERVICIOS DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS:

UNA REVISIÓN INTEGRATIVA DE LA LITERATURA

Resumen

Este artículo busca analizar la producción científica publicada en la literatura sobre la seguridad del paciente en los servicios de urgencias y emergencias. Se realizó una revisión integrativa de la literatura con búsqueda bibliográfica realizada en octubre de 2020, utilizando las bases de datos Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Datos de Enfermería (BDENF), Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) y Web of Science. La muestra final resultó en 43 artículos, los cuales fueron categorizados en cuatro ejes temáticos según

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el tipo de servicio de urgencia y emergencia en el que se realizó la investigación. Los temas más abordados en los estudios fueron los eventos adversos relacionados con la atención de emergencia y el transporte, la cultura de seguridad, los eventos adversos relacionados con los medicamentos, las intervenciones dirigidas a mejorar la seguridad del paciente, el estrés, la ansiedad y el agotamiento de los profesionales, la seguridad percibida por el paciente y las fallas en la comunicación. Los resultados mostraron que los estudios sobre la seguridad del paciente en los servicios de urgencias y emergencias son aún muy incipientes en cuanto a la complejidad de los servicios que se brindan. Además, en Brasil se realizaron pocos estudios, principalmente relacionados a unidades de atención de emergencia.

Palabras clave: Seguridad del paciente. Servicios médicos de urgencia. Calidad de la atención de salud.

INTRODUÇÃO

A segurança do paciente é compreendida atualmente pelos profissionais como tema relevante para as práticas em saúde, a fim de prevenir e mitigar riscos e eventos adversos em pacientes de todos os níveis de atenção1. Desse modo, organizações mundiais de atenção à saúde têm abordado a segurança como componente direto da qualidade assistencial2. Com o intuito de ampliar as ações para a promoção da segurança do paciente no Brasil, foi estabelecido, em 2013, o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), mediante a portaria 529/2013 do Ministério da Saúde (MS) e da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) n. 36/2013, as quais instituíram ações para a segurança do paciente nos serviços de saúde, por meio da implantação de protocolos, de núcleos de segurança do paciente e de sistemas de notificações de eventos adversos3

A maior parte dos estudos de segurança do paciente é desenvolvida no ambiente hospitalar, provavelmente em função da sua complexidade organizacional, gravidade dos casos, diversidade e especificidade de procedimentos4, entretanto, é de fundamental importância a realização de estudos sobre segurança nos serviços de urgência e emergência.

A área de urgência e emergência constitui-se um importante componente da assistência à saúde. A crescente demanda por serviços nessa área nos últimos anos devido ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga desses serviços disponibilizados para o atendimento da população. Isso tem transformado a área de urgência e emergência numa das mais problemáticas do sistema de saúde5.

No Brasil, a Portaria MS n. 1.600, de 7 de julho de 2011 reformulou a política nacional de atenção às urgências e instituiu a rede de atenção às urgências no Sistema Único de Saúde (SUS). O Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (Samu) e as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) são dois serviços essenciais dos componentes da Rede de Atenção às Urgências6

Tanto em atendimentos pré-hospitalares móveis quanto em fixos dos serviços de urgência e emergência, há situações que exigem dos profissionais a rapidez para o raciocínio clínico e a tomada de decisões seguras7. O processo de trabalho está atrelado a execução de procedimentos com interrupções contínuas das atividades e a sobrecarga de trabalho, condições que refletem na qualidade do atendimento ofertado8. Somam-se a isso outros fatores, por exemplo, insuficiência de recursos materiais, físicos e de processos operacionais para a assistência que comprometem a segurança dos usuários, podendo incorrer em eventos adversos9.

Os serviços de urgência e emergência, como pronto-socorro hospitalar e UPA, por exemplo, são ambientes desafiadores, dinâmicos e propensos aos eventos adversos devido ao ritmo acelerado, à superlotação, à complexidade dos pacientes, ao fato de profissionais atenderem simultaneamente muitos pacientes e com escassez de informações clínicas, além de trabalharem sob pressão constantemente. A tomada de decisão por diversos profissionais de saúde e as frequentes ordens verbais durante as situações emergenciais que impossibilitam o duplo check também resultam em maior risco para os eventos adversos10

Diante do exposto, este estudo tem como objetivo analisar a produção científica publicada na literatura sobre a segurança do paciente em serviços de urgência e emergência.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura desenvolvida em seis etapas operacionais, seguindo o referencial teórico de Whittemore e Knafl: (1) seleção da questão norteadora, (2) amostragem ou busca na literatura, (3) seleção das pesquisas que compuseram a amostra, (4) extração de dados dos estudos incluídos, (5) avaliação e interpretação dos resultados, e (6) apresentação da revisão ou síntese do conhecimento produzido11. Essa estratégia de pesquisa tem como finalidade sintetizar os achados de pesquisa encontrados na literatura, buscando evidência para a tomada de decisão, além de apresentar lacunas no conhecimento científico que ainda precisam ser exploradas12

A questão norteadora foi elaborada a partir do acrônimo PICo13, definindo-se P = população: “profissionais de saúde”, I = interesse: “segurança do paciente” e Co = contexto: “urgência e emergência”. Assim, foi elaborada a seguinte pergunta de pesquisa: “Qual o

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conhecimento científico produzido acerca de segurança do paciente em serviços de Urgência e Emergência?”.

O levantamento bibliográfico foi realizado no mês de outubro de 2020 por buscas nas bases eletrônicas de dados: Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (Ibecs), Base de Dados em Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) e Web of Science. As bases Ibecs, BDENF e Lilacs foram acessadas via Biblioteca Virtual da Saúde (BVS). A Medline foi acessada por meio dos portais BVS e PubMed e a Web of Science foi acessada por meio do Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).

Foram elencados como critérios de inclusão artigos indexados nas bases de dados, publicados nos idiomas inglês, português e espanhol, relacionados à temática de investigação e sem delimitação de recorte temporal. Excluíram-se artigos relacionados à segurança do paciente no âmbito hospitalar e da atenção primária à saúde, artigos escritos em outros idiomas, bem como produções científicas em formatos de livros, relatórios, notas, editoriais, monografias, dissertações e teses.

As terminologias adotadas para a coleta de dados foram selecionadas por consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (Decs) e ao Medical Subject Headings (Mesh). Os descritores utilizados para a construção da estratégia de busca no portal BVS foram “Segurança do Paciente”, “Serviços Médicos de Emergência”, “Hospitais” e “Atenção Primária à Saúde”. Para a realização da busca no portal PubMed, bem como na base de dados Web of Science, foram elencados os Mesh Terms “Patient Safety”, “Emergency Medical Services”, “Hospitals” e “Primary Health Care”. As expressões de buscas foram elaboradas utilizando os operadores booleanos “and”, “or” e “and not”, conforme descritas no Quadro 1

Quadro 1 – Expressões de buscas utilizadas para recuperação dos artigos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020.

BASES DE DADOS PORTAL EXPRESSÕES DE BUSCAS

Medline, Ibecs, BDENF e Lilacs BVS

“Segurança do Paciente” and “Serviços Médicos de Emergência” or “Atendimento Pré-Hospitalar” or “Atendimento de Emergência Pré-Hospitalar” or “Centros de Emergência” or “Pronto-Socorro” or “Serviços de Atendimento de Emergência” or “Serviços de Saúde de Emergência” and not Hospitais and not “Atenção Primária à saúde” or “Atenção Básica” or “Atenção Primária” or “Cuidados Primários à Saúde”

Medline PubMed “Patient Safety” and “Emergency Medical Services” not Hospitals not “Primary Health Care”

Web of Science Capes “Patient Safety” and “Emergency Medical Services” not Hospitals not “Primary Health Care”

Fonte: Elaboração própria.

Com o intuito de minimizar prováveis erros de aferição dos estudos, a seleção foi desenvolvida por dois revisores, independentemente, em três etapas. Na primeira etapa, foi realizada a busca dos artigos nas referidas bases de dados, utilizando os mesmos descritores e operadores booleanos para checagem da quantidade exata dos artigos recuperados. No segundo momento, foi feita a leitura de títulos e resumos e, na terceira, procedeu-se com a leitura do texto completo. Em casos de desacordos, houve discussão entre os dois avaliadores, a fim de um consenso.

Este estudo não necessitou ser submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa por se tratar de uma revisão integrativa e ter utilizado fontes de domínio público, no entanto, foram seguidos rigorosamente os cuidados éticos na busca, análise, discussão e apresentação dos resultados.

RESULTADOS

A busca resultou em 339 produções. Ressalta-se que os artigos duplicados em mais de uma base de dados ou índice foram contabilizados apenas uma vez, sendo trinta publicações removidas por duplicidade. Assim, na primeira etapa, 309 artigos foram selecionados para a leitura de títulos, resumos e, posteriormente, aplicação dos critérios de inclusão e exclusão. Após a análise, 247 publicações foram descartadas (235 por não estarem relacionadas à temática, três não estarem disponíveis na íntegra, quatro por estarem em idiomas distintos dos inseridos nos critérios de inclusão, um por ser livro, dois por serem notas e dois por serem editoriais). Na segunda etapa, 62 artigos foram elegíveis para a leitura de texto completo, sendo desconsideradas 19 produções por não abordarem a temática de investigação. Restaram-se 43 artigos, os quais compuseram a amostra final e foram analisados. A Figura 1 descreve o fluxograma dos artigos selecionados.

A fim de sintetizar os dados e verificar a compatibilidade dos achados, estão dispostos num quadro sinóptico ( Quadro 2 ) a caracterização dos artigos incluídos na amostra, segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo e objetivo.

Após leitura aprofundada dos artigos selecionados, procedeu-se a divisão didática dos assuntos elencados nos artigos, de tal forma que pudessem ser estabelecidos quatro eixos temáticos para categorização e agrupamento dos estudos por semelhança: (1) segurança do paciente em serviços médicos de emergência pré-hospitalar adulto, (2) segurança do paciente em serviços médicos de emergência pré-hospitalar infantil e neonatal, (3) segurança do paciente em pronto-socorro hospitalar e (4) segurança do paciente em Unidade de Pronto Atendimento.

Revista Baiana de Saúde Pública

Figura 1 – Fluxograma de identificação, seleção, elegibilidade e inclusão dos artigos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020.

Publicações identificadas nas bases de dados (n = 339) , sendo: Lilacs (n=1); BDENF (n=1); I becs ( n=11); Medline/BVS (n=73); Medline/PubMed (n=179); Web of Science (n=74)

Publicações removidas por duplicidade (n=30)

Publicações selecionadas para leitura de títulos e resumos (n=309)

Publicações elegíveis para leitura na íntegra (n=62)

Publicações excluídas após leitura de títulos e resumos e após aplicação dos critérios de inclusão e exclusão (n= 247)

Publicações excluídas após leitura na íntegra (n=19)

Amostra final (n=43)

I becs ( n=05); Medline/BVS (n=17); Medline/PubMed (n=12), Web of Science (n=09)

Fonte: Elaboração própria.

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020.

N° BASE DE DADOS, PERIÓDICO E ANO DE PUBLICAÇÃO

1 Ibecs Emergencias 2013 Andrés Lázaro et al Espanha Espanhol

Evaluación de los acontecimientos adversos a medicamentos originados en el servicio de urgencias

Determinar a incidência e caracterizar eventos adversos relacionados a medicamentos, originados no pronto-socorro de um hospital terciário; identificar os fatores de risco associados à ocorrência de ADA e avaliar os erros de medicação envolvidos no aparecimento de eventos adversos a medicamentos evitáveis.

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020.

2 Ibecs Emergencias 2016 Galván Núñez et al Espanha Espanhol

Resultados de la instauración provisional de un sistema voluntario y anónimo de notificación de incidentes en seguridad del paciente en el SAMU de Asturias

Conhecer os incidentes e eventos adversos que foram notificados no Serviço de Urgência Médica (SAMU) de Astúrias e caracterizá-los, avaliando as suas consequências, o atraso no atendimento causado e a sua evitabilidade.

I

3 Ibecs Metas Enferm 2020 Gil Mateu et al Espanha Espanhol

La comunicación de los efectos adversos en un servicio de urgencias

Examinar as barreiras de comunicação dos profissionais de saúde quando enfrentam um evento adverso. III

4 Ibecs Emergencias 2014

González-Cabrera et al Espanha Espanhol

Diseño y validación del cuestionario breve de seguridad del paciente para los servicios de urgencias: la visión del paciente

5

Ibecs Farmacia Hospitalaria 2014

Vieira de Melo, V.; Neves Costa, MS; Queiroz Soares, A.

Brasil Inglês

6

Medline Prehospital Emergency Care 2014 Cottrell et al EUA Inglês

7 Medline Prehospital Emergency Care 2017 Duby et al EUA Inglês

8 Medline Hospital Pediatrics 2018

Eriksson et al EUA Inglês

Quality of prescription of high-alert medication and patient safety in pediatric emergency

Understanding safety in prehospital emergency medical services for children

Safety events in high-risk prehospital neonatal calls

Reliability and usability of a 7-minute chart review tool to identify pediatric prehospital adverse safety events

Elaborar um pequeno questionário baseado em boas práticas para avaliar a percepção de segurança do ponto de vista do paciente nos serviços de emergência; obter indicadores de validade e confiabilidade da ferramenta; e explorar os resultados preliminares.

Investigar a importância do cumprimento das doses prescritas de medicamentos potencialmente perigosos em uma unidade de emergência pediátrica como garantia da segurança do paciente.

Compreender o panorama de fatores que levam a eventos adversos no atendimento de emergência pré-hospitalar de crianças.

Quantificar e caracterizar os eventos de segurança do paciente durante transportes neonatais de alto risco no ambiente pré-hospitalar.

Desenvolver e avaliar a confiabilidade e a usabilidade do sistema de detecção de eventos de segurança pré-hospitalar pediátrico.

III

III

II

II

II

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020. (continuação)

9 Medline The Journal of Pediatrics 2015 Guise et al EUA Inglês

Patient safety perceptions in pediatric out-of-hospital emergency care: children’s safety initiative

10 Medline BMJ Open 2017 Guise et al EUA Inglês

11

Medline/ BMC Emergency Medicine 2019

12

Medline American Journal of Emergency Medicine 2017

Hagiwara et al Suécia Inglês

Emergency medical services responders’ perceptions of the effect of stress and anxiety on patient safety in the out-of-hospital emergency care of children: a qualitative study

Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study

Hansen et al EUA Inglês Safety events in pediatric out-of-hospital cardiac arrest

13 Medline Prehospital Emergency Care 2014 Hansen et al EUA Inglês

Caracterizar as percepções dos prestadores de serviços médicos de emergência sobre os fatores que contribuem para eventos de segurança e erros no atendimento de emergência extra-hospitalar de crianças.

Compreender como os prestadores de serviços médicos de emergência pré-hospitalar percebem o efeito do estresse e da ansiedade na segurança do paciente pediátrico fora do hospital.

Investigar a incidência de eventos adversos no atendimento pré-hospitalar e investigar os fatores que contribuem para os eventos adversos no atendimento pré-hospitalar.

Explorar os tipos de eventos de segurança do paciente que ocorrem durante a ressuscitação de parada cardíaca pediátrica fora do hospital.

14 Medline BMJ Open 2016 Hansen et al EUA Inglês

Children’s safety initiative: a national assessment of pediatric educational needs among emergency medical services providers

Patient safety events in out-of-hospital pediatric airway management: a medical record review by the CSI-SEM

Identificar as necessidades educacionais dos provedores de serviços médicos de emergência relacionadas aos cuidados pediátricos em vários domínios, a fim de informar o desenvolvimento dos currículos.

Descrever a frequência e caracterizar a natureza dos eventos de segurança do paciente no manejo pediátrico extra-hospitalar das vias aéreas.

II

15 Medline BMJ Open 2016 Hesselink et al Holanda Inglês

Improving the governance of patient /safety in emergency care: a systematic review of interventions

Revisar sistematicamente as intervenções que visam melhorar a governança da segurança do paciente no atendimento de emergência quanto à eficácia, confiabilidade, validade e viabilidade.

I

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020. (continuação)

BMC Emergency Medicine 2018 Baier et al Alemanha Inglês

Burnout and safety outcomes – a cross sectional nationwide survey of EMS-workers in Germany

American Journal Of Infection Control 2017

Barr et al Austrália Inglês

CJEM. JCMU 2011 Bigham et al Canadá Inglês

27 PubMed Journal Patient Safety 2018 Crowe et al EUA Inglês

Self-reported behaviors and perceptions of Australian paramedics in relation to hand hygiene and gloving practices in paramedic-led health care

Patient safety in emergency medical services: executive summary and recommendations from the Niagara Summit

Psychometric analysis of a survey on patient safety culture–based tool for emergency medical services

Analisar descritivamente o grau geral de burnout entre trabalhadores de EMS, e os eventos adversos potenciais que podem prejudicar os pacientes, bem como a relação entre burnout e resultados de segurança percebidos para trabalhadores de EMS na Alemanha.

Explorar os comportamentos autorreferidos e as percepções de paramédicos australianos em relação à higiene das mãos e práticas de uso de luvas nos cuidados de saúde durante os atendimentos.

Revisar pesquisas disponíveis, discutir as questões que afetam a segurança do paciente pré-hospitalar e debater as intervenções que podem melhorar a segurança do EMS.

Avaliar as propriedades psicométricas de um instrumento de cultura de segurança para EMS com base no Surveys on Patient Safety Culture (SOPS), amplamente utilizado pela Agency for Healthcare Research and Quality.

28 PubMed Prehospital Emergency Care 2010

Greenwood et al EUA Inglês

Structured communication for patient safety in emergency medical services: a legal case report

Pediatric airway management and prehospital patient Safety: results of a national delphi survey by the children’s safety initiative-emergency medical services for children

Examinar como os fundamentos da comunicação se relacionam com operações em EMS, discutir formas estruturadas de comunicação que podem ser aplicadas à configuração EMS para limitar as falhas de comunicação e melhorar a segurança do paciente.

Determinar quais aspectos do manejo pré-hospitalar das vias aéreas pediátricas podem contribuir para os eventos de segurança do paciente.

30

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020.

PubMed Emer Med J 2017 Howard et al EUA Inglês

31

PubMed Prehospital Emergency Care 2008

Meisel, ZF; Hargarten, S; Vernick, JD.

32

PubMed Prehospital Emergency Care 2018

EUA Inglês

Development of a trigger tool to identify adverse events and harm in emergency medical services

Addressing prehospital patient safety using the science of injury prevention and control

Desenvolver e avaliar uma ferramenta de gatilho específico para serviços médicos de emergência em solo para identificar casos com potencial risco de eventos adversos e danos.

Apresentar um modelo complementar de segurança do paciente para atendimento pré-hospitalar usando os princípios científicos de prevenção e controle de lesões.

Patterson et al EUA Inglês

33 PubMed Emerg Med J 2013 Price et al Austrália Inglês

Shorter versus longer shift durations to mitigate fatigue and fatigue-related risks in emergency medical services personnel and related shift workers: a systematic review

What causes adverse events in prehospital care? A human-factors approach

34 PubMed Rev Gaúcha Enfermagem 2019

Santos, PRA; Rocha, FLR; Sampaio, CSJC.

Brasil Inglês

35 Web of Science Prehospital Emergency Care 2012 Bigham et al Canadá Inglês

Actions for safety in the prescription, use and administration of medications in emergency care units

Patient safety in emergency medical services: a systematic review of the literature

36 Web of Science REBEN 2018 Paixão et al Brasil Inglês Adhesion to patient safety protocols in emergency care units

Revisar de forma abrangente a literatura sobre o impacto de turnos mais curtos versus turnos mais longos em resultados críticos e importantes para pessoal de EMS e grupos de trabalhadores em turnos relacionados.

Investigar a noção de que, ao invés de serem ocorrências aleatórias, os eventos adversos pré-hospitalares podem formar padrões que possam ser descritos e analisados.

Identificar os riscos e incidentes relacionados ao processo de terapia medicamentosa no cenário de uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA) e propor ações de gerenciamento e práticas seguras na percepção da equipe de enfermagem.

Identificar as ameaças à segurança do paciente, exclusivas para o ambiente sem, e intervenções que as mitigam

Verificar a conformidade dos protocolos nacionais de segurança do paciente nas unidades de pronto atendimento (UPA) do estado do Paraná (PR).

37

Quadro 2 – Descrição dos artigos que compõem a amostra da revisão integrativa segundo a base de dados, periódico, ano de publicação, autores, país, idioma, título do artigo, objetivo e eixos temáticos. Vitória, Espírito Santo, Brasil – 2020. (conclusão)

Web of Science

Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency 2017

Web of Science

Ebben et al Holanda Inglês

A patient-safety and professional perspective on non-conveyance in ambulance care: a systematic review

38

Prehospital Emergency Care 2012

39 Web of Science

Gallagher, JM; Kupas, DF EUA Inglês

Experience with an anonymous web-based state ems safety incident reporting system

Descrever a falta de transporte no atendimento de ambulância a partir da segurança do paciente e perspectivas profissionais de ambulância.

Analisar relatórios para um sistema de apresentação de eventos de segurança EMS em todo o estado com o objetivo de categorizar os tipos de incidentes relatados e identificar oportunidades para prevenir eventos de segurança futuros.

40

Prehospital Emergency Care 2012 Hoyle et al EUA Inglês

Web of Science

Prehospital Emergency Care 2017 Hoyle et al EUA Inglês

Medication dosing errors in pediatric patients treated by emergency medical services

Pediatric prehospital medication dosing errors: a national survey of paramedics

Caracterizar erros de dosagem de medicamentos em crianças atendidas por EMS.

Descrever o treinamento e a prática de paramédicos em relação à administração de medicamentos pediátricos, exposição a erros de dosagem de medicamentos pediátricos e cultura de segurança entre paramédicos e agências de EMS em uma amostra nacional.

41

Web of Science International Emergency Nursing 2015

42 Web of Science

Prehospital Emergency Care 2010

43 Web of Science Prehospital Care 2016

Lambrou et al Chipre Inglês

Patterson et al EUA Inglês

Yardley, IE; Donaldson, LJ.

Fonte: Elaboração própria.

Inglaterra Inglês

Professional environment and patient safety in emergency departments

Variation in emergency medical services workplace safety culture

Deaths following prehospital safety incidents: an analysis of a national database

Examinar as percepções de enfermeiros e médicos sobre o ambiente profissional e sua associação com a segurança do paciente em serviços públicos de emergência em Chipre

Caracterizar as percepções da cultura de segurança em uma amostra nacional de agências de Serviços Médicos de Emergência

Apresentar uma análise dos incidentes de segurança relacionados às mortes de pacientes em serviços de ambulância na Inglaterra, a fim de ajudar a entender os riscos e tomar medidas para mitigá-los.

Do total de estudos incluídos nessa revisão (n = 43), o mais antigo foi publicado em 2008 e o mais recente em 2020, um (2,3%) foi publicado em 2020, dois (4,6%) em 2019, sete (16,3%) em 2018, oito (18,6%) em 2017, seis (14%) em 2016, três (7%) em 2015, seis (14%) em 2014 e dez (23,2%) entre os anos de 2008 a 2013. Os países que se destacaram com maior número de publicações foram os Estados Unidos da América (46,5%; n = 20), Espanha (11,6%; n = 5), Canadá (9,3%; n = 4) e Brasil (9,3%; n = 4). Suécia, Holanda e Austrália apresentaram duas publicações cada e Catar, Alemanha, Chipre e Inglaterra apenas uma publicação cada. O idioma predominante das publicações foi a língua inglesa com 88,4% (n = 38), seguido da língua espanhola com 11,6% (n = 5).

Quanto aos aspectos metodológicos, houve o predomínio do uso da abordagem quantitativa no delineamento dos estudos, sendo esta verificada em 24 (55,8%) publicações, destacando os delineamentos seccionais e revisões retrospectivas de registros e prontuários. Nove (20,9%) estudos foram conduzidos com abordagem qualitativa, um (2,3%) estudo teve o seu delineamento qualiqualitativo, três (7%) estudos foram publicações relacionadas à validação de instrumentos e seis (14%) foram estudos de revisão, sendo cinco revisões sistemáticas e uma revisão narrativa.

Conforme a categorização e agrupamento dos estudos, obtivemos 21 (48,9%) publicações relacionadas à segurança do paciente em serviços médicos de emergência préhospitalar adulto, 13 (30,2%) publicações relacionadas à segurança do paciente nos serviços médicos de emergência pré-hospitalar infantil e neonatal, sete (16,3%) publicações relacionadas à segurança do paciente em pronto-socorro hospitalar e dois (4,6%) estudos relacionados à segurança do paciente em Unidades de Pronto Atendimento. As publicações contemplaram diversos assuntos importantes relacionados à segurança do paciente, descritos a seguir: eventos adversos (EA) relacionados aos atendimentos de urgência e transporte (39,6%; n = 17), cultura de segurança (11,7%; n = 5), EA relacionados a medicamentos (9,3%; n = 4), intervenções que visam melhorar a segurança do paciente (9,3%; n = 4), estresse, ansiedade e burnout dos profissionais (7%; n = 3), segurança percebida pelo paciente (4,6%; n = 2), falhas na comunicação (4,6%; n = 2), higienização das mãos e uso de luvas (4,6%; n = 2), EA relacionados a óbitos (2,3%; n = 1), lesões acidentais de pele (2,3%; n = 1), adesão aos protocolos de segurança do paciente (2,3%; n = 1) e educação profissional (2,3%; n = 1).

DISCUSSÃO

Os resultados obtidos com a construção desse artigo de revisão possibilitaram analisar a produção científica publicada acerca de segurança do paciente em diversos serviços de urgência e emergência. Para melhor compreensão dos achados, foram categorizadas as publicações conforme quatro tipos de serviços, descritos a seguir:

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SEGURANÇA DO PACIENTE NOS SERVIÇOS MÉDICOS DE EMERGÊNCIA PRÉ-

HOSPITALAR ADULTO

O atendimento de emergência pré-hospitalar se desenvolveu rapidamente nas últimas décadas. O atendimento é realizado em um contexto complexo que torna o atendimento pré-hospitalar uma atividade de alto risco potencial no que diz respeito à segurança do paciente14.

Diversos estudos avaliaram eventos adversos no atendimento pré-hospitalar.

Na Suécia, em 201914, foram analisados mil e oitenta prontuários pré-hospitalares e foram identificados 46 eventos adversos, sendo 43 classificados como potencial de dano e três como dano identificado, sendo a maioria deles evitáveis. Em pesquisa similar nos Estados Unidos15, foram revisados 229 relatórios de incidentes de segurança e, desses, ocorreram 237 eventos de segurança classificados como ações / comportamento (32%), veículo / transporte (16%), disponibilidade de pessoal ou ambulância (13%), comunicações (8%), equipamento médico (9%), vários pacientes / agências / unidades e problemas de nível de atendimento (7%), procedimento médico (6%), medicação (5%), gerenciamento da cena do acidente e segurança da cena (3%) e problemas de protocolo (1%). Corroborando com os achados, um estudo16 observacional e prospectivo realizado por meio da análise das notificações feitas pelos profissionais de saúde do SAMU das Astúrias, Espanha, a segurança do paciente ficou comprometida em 74,7% dos incidentes relatados, sendo 88,1% considerados como evitáveis. As medidas mais propostas pelos profissionais para evitar os eventos adversos foram aumento de recursos humanos e materiais (28,3%), elaboração de protocolos (14,5%) e cumprimento de critérios de qualidade (9,7%). Destaca-se também nos serviços de emergência pré-hospitalar, pesquisas realizadas para avaliar a cultura de segurança dos profissionais de Emergency Medical Services (EMS). No ano de 2010, conduziram uma pesquisa transversal envolvendo 61 agências de EMS de suporte avançado de vida na América do Norte, administrando uma versão modificada do Questionário de Atitudes de Segurança (SAQ), o EMS-SAQ17. Em 2018, ainda nos Estados Unidos, outro estudo foi realizado com o objetivo de avaliar as propriedades psicométricas de um novo instrumento de cultura de segurança para EMS, com base no Surveys on Patient Safety Culture (Sops), amplamente utilizado pela Agency for Healthcare Research and Quality18. Avaliar a cultura de segurança organizacional é fundamental para profissões de alto estresse e alto risco, como serviços de EMS. Sinclair e colaboradores, em pesquisa similar no Canadá também em 2018, evidenciaram uma grande proporção de barreiras baseadas no medo do autorrelato de incidentes pelos profissionais, sugerindo que é necessária uma mudança de cultura para facilitar a identificação de ameaças à segurança do paciente em EMS19.

A comunicação é outro assunto importante abordado nos estudos. Destaca-se o estudo de Greenwood, que apresenta um relato sobre uma falha de comunicação entre a equipe, ocasionando o óbito do paciente20. Segundo os autores, o ambiente operacional dos serviços médicos de emergência (EMS) apresenta muitos obstáculos para uma comunicação eficaz. Acontece frequentemente, sobretudo, porque muitos profissionais da saúde desempenham funções diferentes e em ambientes diferentes. Logo, aplicar formas estruturadas de comunicação entre a equipe são fundamentais para reduzir as falhas e melhorar a segurança do paciente.

A lavagem das mãos e o uso de luvas também foram assuntos apresentados nos estudos de EMS. Estudo realizado na Austrália em 2017 analisou o comportamento autorreferido e as percepções de paramédicos com relação à higiene das mãos e práticas de uso de luvas durante os atendimentos. Embora a maioria dos participantes tenha percebido que a higiene das mãos e o uso de luvas são importantes, as descobertas apontaram uma adesão inadequada a ambas as práticas, particularmente durante os casos de emergência21

Um importante estudo original, realizado em 2018 na Alemanha, abordou a associação entre o grau de burnout e a segurança do paciente para trabalhadores de serviços médicos de emergência (EMS)22. A carga psicológica dos profissionais de saúde de EMS é um tema discutido, sobretudo no contexto de potenciais consequências negativas para os pacientes. É da natureza dessas profissões apresentar um alto risco de doenças psicológicas, pois estão expostas a situações de alto nível de estresse emocional22. Os resultados evidenciaram que entre 19,9% e 40% dos participantes apresentaram alto grau de burnout em uma das dimensões do instrumento aplicado e sugeriram que deve ser considerada uma expansão do apoio psicológico aos trabalhadores do EMS.

SEGURANÇA DO PACIENTE NOS SERVIÇOS MÉDICOS DE EMERGÊNCIA PRÉHOSPITALAR INFANTIL E NEONATAL

Estudos apontam que a epidemiologia de eventos adversos em crianças difere dos adultos e, quando ocorrem erros, as crianças podem estar mais vulneráveis aos resultados adversos23. Vários aspectos exclusivos do atendimento pediátrico podem aumentar o risco de eventos de segurança no ambiente de EMS pré-hospitalar, incluindo a relativa infrequência de chamadas pediátricas, a correspondente falta de experiência e maior ansiedade emocional dos provedores de EMS em responder às chamadas pediátricas, barreiras de comunicação devido à idade do paciente, angústia dos pais e a ampla gama de diretrizes de medicamentos e equipamentos com base no peso e tamanho24

Do total de artigos incluídos nessa revisão, 13 estudos abordaram a segurança do paciente em atendimento pré-hospitalar infantil e neonatal, sendo 12 realizados nos Estados Unidos. Estão

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incluídos nessa amostra diversos estudos25-31 que pertencem a uma grande pesquisa nacional realizada nos Estados Unidos na última década de profissionais de EMS relacionadas aos cuidados pediátricos. O Children’s Safety Initiative-EMS é um grande estudo multifásico financiado pelo National Institute of Health para descrever a epidemiologia dos eventos de segurança do paciente no atendimento de emergência extra-hospitalar de crianças. O primeiro estudo25 realizou uma pesquisa Delphi sobre segurança do paciente em emergências pediátricas com o objetivo de identificar as necessidades educacionais dos provedores de EMS e obteve como resultados a necessidade de treinamentos em via aérea avançada pediátrica, ressuscitação neonatal e acesso intravenoso e intraósseo.

Outra pesquisa pertencente a este estudo multifásico objetivou identificar fatores que contribuem para eventos de segurança e erros no atendimento de emergência extrahospitalar de crianças26. Em 2016, Hansen e colaboradores publicaram dois estudos sobre o gerenciamento das vias aéreas pediátricas no atendimento pré-hospitalar e evidenciaram que a falta de experiência com o manejo das vias aéreas pediátricas, principalmente em intubações endotraqueais, acarreta um alto risco para eventos de segurança27-28. No ano de 2017 foram estudados eventos de segurança em parada cardíaca pediátrica fora do hospital29

Ainda nesse contexto, como parte da Children’s Safety Initiative – EMS, Meckler e colaboradores, em 2018, quantificaram os eventos de segurança do paciente pediátrico no EMS conforme análise retrospectiva de registros30. Os resultados apontaram que, no geral, 265 de 378 (70,1%) gráficos exclusivos continham pelo menos uma complicação de gerenciamento, incluindo 146 (32,8%) erros e 199 (44,7%) ações abaixo do ideal. 61 incidentes foram classificados como potencialmente graves (23,3%) e quase metade (45,3%) foram classificados como totalmente evitáveis.

As percepções do efeito do estresse e da ansiedade na segurança do paciente no atendimento pós-hospitalar infantil, também foi uma preocupação para os integrantes desse estudo multifásico. Cuidar de emergências pediátricas desenvolvem tensões únicas nos profissionais que podem afetar a segurança do paciente e ferramentas que apoiam o cuidado durante condições estressantes, como recursos cognitivos, podem ajudar a atenuar a ansiedade no atendimento pré-hospitalar de crianças31

Erros de dosagem de medicamentos pediátricos podem ser comuns em ambiente pré-hospitalar. Em um estudo realizado por Hoyle e colaboradores foi evidenciado erros de dosagem de medicação em 125 das 360 administrações de medicamentos (34,7%)32. Este estudo concluiu que os medicamentos administrados no atendimento pré-hospitalar de crianças foram frequentemente administrados fora da faixa de dosagem adequada e que os sistemas de EMS devem desenvolver estratégias para reduzir tais erros. Nessa perspectiva, o mesmo autor realizou um novo estudo em 201733 objetivando descrever o treinamento e a prática de paramédicos na

administração de medicamentos pediátricos, exposição a erros de dosagem de medicamentos pediátricos e cultura de segurança entre paramédicos e agências de EMS em uma amostra nacional.

SEGURANÇA DO PACIENTE EM PRONTO-SOCORRO HOSPITALAR

Sete estudos foram desenvolvidos em serviços de urgência hospitalares, sendo três desenvolvidos na Espanha34-36, dois no Brasil37-38, um em Chipre39 e um nos Estados Unidos40.

As pesquisas realizadas na Espanha abordaram sobre assuntos distintos. Em 2012, uma pesquisa realizada em Barcelona34 procurou determinar a incidência e caracterizar eventos adversos a medicamentos originados no pronto-socorro de um hospital terciário. Em 2013, um estudo35 de validação instrumental foi realizado visando avaliar a percepção de segurança do ponto de vista do paciente nos serviços de emergência. Estudo recente, publicado em 202036, examinou as barreiras de comunicação que os profissionais de saúde enfrentam frente a um evento adverso. Os resultados apontaram que o medo de respostas, a perda de reputação e a falta de apoio institucional aparecem como as principais barreiras na admissão e comunicação de incidentes. No Brasil, um estudo descritivo e transversal foi realizado no serviço de urgência pediátrica do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás objetivando investigar a importância da conformidade das doses prescritas de medicamentos de alto risco em uma unidade de emergência pediátrica hospitalar para a salvaguarda da segurança do paciente37. A outra publicação é resultante de um estudo de construção e validação de uma lista de verificação para segurança do paciente em atendimento hospitalar de emergência, realizado no ano de 2015, em Curitiba. O checklist é composto de ações de segurança do paciente e itens para prever situações de risco, ações corretivas e promover a segurança em serviços de emergência e demais contextos relacionados à saúde38.

Ambos os estudos realizados em Chipre e nos Estados Unidos foram publicados em 2015. Em Chipre, o estudo realizado39 objetivou examinar as percepções de enfermeiros e médicos sobre o ambiente profissional e a sua associação com a segurança do paciente em serviços públicos de emergência. Nos Estados Unidos foi desenvolvida uma pesquisa sobre higiene das mãos em serviço de emergência hospitalar e os resultados revelaram que poucos profissionais realizam a higienização das mãos antes (34%) ou entre atendimentos de pacientes (24%), conforme recomendado pelas diretrizes do centro de controle e prevenção de doenças40.

SEGURANÇA DO PACIENTE EM UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO

No Brasil, em face às transições demográficas e epidemiológicas, e pela expressiva busca de atendimento em serviços de urgência e emergência, emergiu a necessidade de regulamentar e

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redirecionar o atendimento dos usuários. Nesse sentido, entre 2003 e 2009 foi formulada, estruturada e implantada a Política Nacional de Atenção às Urgências que, entre os seus componentes, encontram-se as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) direcionadas pelos princípios do Sistema Único de Saúde41

Nessa revisão, somente duas produções abordaram pesquisas relacionadas à segurança do paciente em UPA. O primeiro estudo foi publicado em 2017 e investigou o cumprimento dos protocolos nacionais de segurança do paciente em Unidades de Pronto Atendimento paranaenses. Os resultados evidenciaram a ausência de identificação sistematizada dos pacientes e de avaliação e sinalização do risco para queda e desenvolvimento de lesão por pressão. Observou-se que 52,8% das soluções parenterais em uso não estavam identificadas e que, em apenas 29,4% dos casos, a condição alérgica foi investigada. Em 80,6% dos pontos de assistência havia a disponibilidade de solução alcoólica para a higienização das mãos. O estudo concluiu que o não cumprimento de ações básicas relativas à segurança do paciente expõe os usuários a eventos adversos preveníveis e demanda ações sistematizadas para observância das diretrizes governamentais e promoção da qualidade da assistência em saúde42

O segundo estudo foi realizado por Santos, Rocha e Sampaio43 e trata-se de uma pesquisa qualitativa, na modalidade pesquisa-ação, desenvolvida no cenário de uma UPA, localizada no interior de São Paulo. A pesquisa objetivou identificar os riscos e incidentes em processo de terapia medicamentosa no cenário de uma UPA e propor ações de gerenciamento e práticas seguras na percepção da equipe de enfermagem. Destacou-se a necessidade da adoção de práticas seguras, tais como a identificação dos riscos de alergias e identificação correta do paciente por meio de pulseiras; informatização da prescrição médica; ampliação do olhar para mudanças na organização do ambiente e processos de trabalho; sensibilização e envolvimento do paciente, família e profissionais com foco na adesão às ações a serem implementadas.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As publicações demonstraram que as pesquisas sobre segurança do paciente em serviços de urgência e emergência estão em evolução, sobretudo nos últimos anos, mas ainda são incipientes devido à complexidade dos serviços que são prestados. A amplitude dessa revisão integrativa nos possibilitou analisar os assuntos comumente estudados sobre segurança do paciente em vários países, possibilitando a compreensão em cada categoria de serviço de urgência e emergência prestado, seja pré-hospitalar, hospitalar, seja unidades de pronto atendimento.

A possibilidade de reunir estudos com metodologia, objetivos e assuntos diversos contribuiu para apresentar as principais fragilidades da segurança do paciente nos atendimentos de urgência e emergência e permite contribuir para que diversas ações de melhoria da qualidade

sejam adotadas, principalmente objetivando minimizar a vulnerabilidade para a ocorrência de eventos adversos no complexo contexto do atendimento à saúde.

Este artigo demonstra um maior número de pesquisas nos Estados Unidos, Espanha e Canadá, principalmente relacionadas aos serviços de emergência pré-hospitalares móveis. Evidencia-se que poucos foram os estudos realizados no Brasil, principalmente os estudos voltados para unidades de pronto atendimento, que hoje se constituem como serviços fundamentais para a rede de saúde do país. É esperado que essa importante lacuna do conhecimento estimule a realização de novas pesquisas no campo da saúde pública e incentive as discussões, o engajamento de gestores e a adoção de políticas públicas pretendendo fortalecer a segurança do paciente nos serviços de saúde voltados para o atendimento de urgência e emergência.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Carla Adriana Marques e Késia Alves Gomes Rosetti

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Carla Adriana Marques e Késia Alves Gomes Rosetti

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Carla Adriana Marques, Késia Alves Gomes Rosetti e Flávia Batista Portugal

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Carla Adriana Marques, Késia Alves Gomes Rosetti e Flávia Batista Portugal

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Recebido: 13.4.2021. Aprovado: 23.2.2022.

ARTIGO DE REVISÃO

DESAFIOS DA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL ENTRE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Rodrigo Cardoso dos Santosa

https://orcid.org/0000-0002-0423-4969

Germayne Francisco Silvab

https://orcid.org/0000-0001-9171-6685

Roberto dos Santos Lacerdac

https://orcid.org/0000-0002-1279-9767

Resumo

A organização do modelo de atenção à saúde vigente no Brasil a partir da implementação do Sistema Único de Saúde (SUS) incorporou a intersetorialidade como premissa essencial, definida como a pactuação de diferentes atores no contexto do planejamento e assistência a políticas e programas. Nesse âmbito, enfatiza-se a relevância da articulação entre os setores de saúde e assistência social, pretendendo maior resolutividade das demandas e integralidade da assistência. A partir disso, este estudo pretende analisar os desafios para a colaboração intersetorial entre saúde e assistência social assim como suas implicações para a gestão do cuidado. Para tanto, foi conduzida uma revisão integrativa da literatura disponível nas bases de dados SCIELO e LILACS entre o período 2010-2020. Entre a amostra selecionada para a revisão, é constatado um panorama amplo, heterogêneo e complexo das experiências entre os dois setores, marcadas por variabilidades e desafios institucionais, operacionais e de recursos, sendo unânime o entendimento de que essas experiências ainda se mostram isoladas e verticalizadas. Diversos são os entraves associados ao exercício da intersetorialidade enquanto eixo norteador da elaboração de políticas públicas robustas para a população, especialmente no que tange ao binômio saúde e assistência social, o que reitera a necessidade de revisitar os processos de trabalho, gestão, formação, organização e disposição da atenção à saúde no Brasil tendo em vista

a Bacharel em Fisioterapia pela Universidade Federal de Sergipe. Lagarto, Sergipe, Brasil. E-mail: rodrigo-c06@live.com

b Bacharel em Fonoaudiologia. Founoaudióloga Clínica no Centro Matheus Alvares. Praia Grande, São Paulo, Brasil. E-mail: germaynefs@gmail.com

c Biomédico. Doutor em Desenvolvimento e Meio Ambiente. Docente Adjunto no Departamento de Educação em Saúde de Lagarto da Universidade Federal de Sergipe. Lagarto, Sergipe, Brasil. E-mail: robertosl3@hotmail.com

Endereço para correspondência: Universidade Federal de Sergipe. Av. Gov. Marcelo Déda, São José, Lagarto, Sergipe, Brasil. CEP: 49400-000. E-mail: rodrigo-c06@live.com

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a proposição e alcance de resultados mais efetivos na busca pela redução das iniquidades em saúde e fortalecimento das estratégias de bem-estar social.

Palavras-chave: Assistência à saúde. Assistência social. Intersetorialidade. Sistema único de saúde. Equidade em saúde.

CHALLENGES OF INTERSECTORAL ARTICULATION BETWEEN HEALTH CARE AND SOCIAL

SUPPORT: AN INTEGRATIVE REVIEW

Abstract

Following implementation of the Unified Health System (SUS), the current organization of Brazil’s health care model incorporated intersectoriality, defined as the agreement of different actors in the context of planning and assisting programs and policies, as an essential premise. This emphasizes the importance of intersectoral articulation between health care and social support for greater resolution of demands and comprehensive care. Given this context, this integrative review analyzes the challenges of intersectoral collaboration between health and social support, and its implications for care management. Bibliographic research was conducted in the SciELO and LILACS databases for articles published between 2010 and 2020. The final sample was characterized by a broad, heterogeneous, and complex panorama of experiences between the two sectors, marked by institutional, operational, and resource challenges and variability, with the unanimous understanding that such experiences are still isolated and verticalized. Many obstacles are associated with the implementation of intersectoriality as a guiding principle for elaborating robust public policies, especially regarding the binomial health and social support, reiterating the need to revise work, management, training, organization and health care processes in Brazil, given the proposal and achievement of more effective results in the search for reducing health inequalities and strengthening social well-being strategies.

Keywords: Delivery of healthcare. Social support. Intersectoral collaboration. Unified health system. Health equity.

DESAFÍOS DE LA ARTICULACIÓN INTERSECTORIAL ENTRE SALUD Y ASISTENCIA SOCIAL: UNA REVISIÓN INTEGRATIVA

Resumen

La organización del actual modelo de atención a la salud en Brasil a partir de la implementación del Sistema Único de Salud (SUS) incluyó como premisa esencial la intersectorialidad, definida como la concertación de diferentes actores en el contexto de la planificación y asistencia a programas y políticas. En este contexto, se destaca la importancia de la articulación entre los sectores de salud y asistencial, con miras a una mayor resolución de demandas y una atención integral. Ante lo anterior, este estudio pretende analizar los desafíos para la colaboración intersectorial entre salud y asistencia social, así como sus implicaciones para la gestión del cuidado. Para ello, se realizó una revisión integrativa de la literatura en las bases de datos SciELO y LILACS, en el período de 2010-2020. Entre la muestra seleccionada para la revisión, se verificó un panorama vasto, heterogéneo y complejo de las experiencias entre los dos sectores, marcadas por la variabilidad institucional, operativa y de recursos, y fue unánime el entendimiento de que estas experiencias aún son aisladas y verticalizadas. Son varios los obstáculos asociados al ejercicio de la intersectorialidad en tanto eje de la elaboración de sólidas políticas públicas a la población, especialmente en lo que se refiere al binomio salud-asistencia social, lo que plantea la necesidad de revisar los procesos de trabajo, la gestión, la formación, la organización y la atención a la salud en Brasil con miras a proponer y lograr resultados más efectivos en la búsqueda de la reducción de las inequidades en salud y el fortalecimiento de las estrategias de bienestar social. Palabras clave: Asistencia a la salud. Servicio social. Colaboración intersectorial. Sistema único de salud. Equidad en salud.

INTRODUÇÃO

A Constituição Federal (CF) do Brasil promulgada em 1988 trouxe importantes avanços para o desenvolvimento de distintas políticas públicas de forma a democratizar o acesso a uma série de direitos. A Seguridade Social, compreendida no artigo 4o da CF como um conjunto integrado de ações de iniciativa dos poderes públicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos à saúde, à previdência e à assistência social, representa um dos pilares da cidadania no Brasil1-3

O setor da Saúde, fortemente influenciado pelo Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira (MRSB), tem sua organização a partir do entendimento da determinação social da saúde como um processo complexo e multideterminado, o que demanda a

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articulação dos serviços e sistemas de saúde a partir de uma práxis integral e intersetorial. Surge então a necessidade de responder às demandas do processo saúde-doença a partir de seu cunho sociopolítico, que encontram na articulação entre a saúde e a assistência social a possibilidade de garantia do direito historicamente conquistado ao acesso às políticas sociais de desenvolvimento social. Para tanto, o sentido da intersetorialidade perpassa a integração da prevenção, promoção e recuperação da saúde, viabilizadas pelo acesso aos três níveis de organização do SUS4-5.

Segundo Junqueira6, a intersetorialidade é a uma articulação e pactuação de diferentes atores e experiências no contexto do planejamento, concretização e avaliação de políticas e programas destinados a diferentes grupos sociais, com o objetivo de assistir suas demandas integralmente. Parte da perspectiva da complexidade dos problemas sociais, que assumem uma dimensão multifatorial, não pode ser abordada isoladamente. Nesse caminho, propomos a revisão do modo de planejamento da oferta de serviços, considerando o interior das organizações, as relações interpessoais, o funcionamento de grupos e as lideranças que emergem desse contexto.

Logo, a criação da Lei Orgânica da Saúde (Lei 8.080/1990)7, que visa regulamentar o Sistema Único de Saúde (SUS) quanto à sua operacionalização, e da Lei Orgânica da Assistência Social (Lei 8.742/1993)8 e a subsequente formação do Sistema Único de Assistência Social (Suas), endossaram uma atmosfera de compromisso com a elaboração de políticas sociais robustas e articuladas, que encontraram nas dinâmicas sanitária, epidemiológica e social brasileira um amplo terreno para sua estruturação.

No entanto, embora a presença da assistência social no âmbito dos serviços de saúde tenha sido discutida desde o MRSB, além dos aparatos legais formulados que auxiliaram na construção de políticas sociais articuladas, tais como a LOAS e a Política Nacional de Assistência Social (PNAS), diversos entraves para a operacionalização do binômio saúde e assistência social estão presentes na esfera política e no cotidiano dos setores, visto que o cenário brasileiro delineado nas últimas décadas pós-constituinte aponta para uma dificuldade de materialização dessa articulação2,8-10

Porquanto, a iminência de se construir um modelo de atenção à saúde que seja de fato resolutiva à realidade brasileira, mostra-se fundamental que a gestão do cuidado tenha em seu desdobramento vistas à oferta de uma assistência integral, organizada em redes e articulada entre diferentes setores de forma consistente3. A partir disso, este artigo busca identificar quais são os desafios para a articulação intersetorial entre a saúde e a assistência social e como esses fenômenos repercutem na gestão do cuidado em saúde.

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MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo se caracteriza como uma revisão integrativa de literatura (RI), cujo objetivo é identificar os principais desafios para a articulação intersetorial no âmbito dos setores saúde e assistência social e as implicações trazidas para a gestão do cuidado.

A revisão integrativa de literatura consiste em um método de pesquisa que sintetiza de forma sistemática, ordenada e abrangentes informações provenientes de estudos com diferentes desenhos metodológicos. Entre seus objetivos, é possível definir conceitos, revisar teorias ou analisar metodologicamente assuntos específicos, a fim de construir um corpo de conhecimento acerca da temática estudada¹¹. Para tanto, é imprescindível que o revisor pesquisador exima possíveis desatinos epistemológicos a partir de uma análise e síntese das informações de forma rigorosa¹².

O desenvolvimento da pesquisa ocorreu entre os meses de novembro de 2020 e janeiro de 2021, a partir das etapas descritas por Ganong¹³, a saber: (1) elaboração da pergunta norteadora; (2) busca ou amostragem na literatura; (3) coleta de dados; (4) análise crítica dos estudos incluídos; (5) discussão dos resultados; (6) apresentação da revisão integrativa. A questão norteadora adotada para o estudo foi: Quais são os desafios para a articulação intersetorial entre os setores da saúde e assistência social e as implicações trazidas para a gestão do cuidado?

Nesse sentido, foram consultadas as bases de dados da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e Scientific Eletronic Library Online (Scielo), utilizando os descritores “Assistência à saúde”, “Assistência Social” e “Intersetorialidade”, extraídos do portal Descritores em Ciências da Saúde (DECS/Mesh).

Os critérios de inclusão considerados para a pesquisa foram: artigos publicados e disponíveis na íntegra nos idiomas português, inglês ou espanhol, realizados entre os períodos de janeiro de 2010 a dezembro de 2020 no Brasil. Foram desconsiderados os artigos com desenhos metodológicos de revisões integrativas ou sistemáticas da literatura, documentos técnicos, trabalhos acadêmicos (trabalhos de conclusão de curso, dissertações de mestrado e teses de doutorado), capítulos de livro, editoriais e ensaios teóricos ou trabalhos que não respondessem à questão abordada. Quanto ao processo de consulta às bases de dados, o primeiro levantamento resultou na identificação de 218 artigos que correspondiam às estratégias de busca. Posteriormente à aplicação dos critérios de inclusão restaram 132 documentos. Em seguida, procedeu-se com a leitura na íntegra dos títulos e resumos dos documentos, a fim de selecionar os artigos a serem incluídos no estudo. Foram incorporados na amostra final 16 publicações, o que representa 7,3% dos estudos encontrados no primeiro momento. A Figura 1 representa o fluxograma de busca e seleção dos artigos do estudo.

Revista

Figura 1 – Fluxograma de busca e seleção dos artigos da revisão, SciELO e Lilacs, 2010-2020. Lagarto, Sergipe, Brasil – 2021.

LILACS (n= 183)

SCIELO (n= 35)

os

LILACS (n= 101 )

SCIELO (n= 31)

LILACS (n= 14 )

SCIELO

Fonte: Elaborado pelo autor.

116 artigos excluídos por serem duplicatas, fugirem do tema, divergências metodológicas e serem externos ao Brasil

Para proceder a análise dos dados encontrados na revisão foi proposto um esquema organizativo dividido em dois momentos: inicialmente foi realizada uma análise descritiva dos resultados, seguida da análise categórica das informações, problematizações e recomendações levantadas pelos estudos selecionados quanto aos desafios encontrados para a articulação entre os setores saúde e assistência social.

O estudo prescinde submissão ao Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), uma vez que não envolve seres humanos em seu desenvolvimento. É enfatizado que os preceitos éticos de autorias, citações e referências foram amplamente respeitados.

RESULTADOS

Foram selecionados 16 artigos para compor a amostra final, dos quais quatro foram produzidos no estado do Rio de Janeiro (25%), quatro no estado de Minas Gerais (25%), três no estado do Rio Grande do Sul (18,7%), dois no estado do Paraná (12,5%), um no estado de São Paulo (6,2%), um no estado da Bahia (6,2%) e um no estado de Pernambuco (6,2%). Com isto, é identificado que a maior proporção de publicações na linha da temática estudada

se deu na região Sudeste (56,2%), seguido da região Sul (31,2%) e região Nordeste (12,5%). Quanto ao ano de publicação, a maior proporção se deu no ano de 2014, com um total de quatro artigos (25%).

Em relação aos desenhos metodológicos dos estudos incluídos, houve uma ampla diversidade de casuísticas empregadas, sendo majoritárias as abordagens com análises qualitativas, presentes em nove artigos (56,2%). O idioma de publicação predominante foi a língua portuguesa, com apenas um estudo (6,2%) publicado em língua inglesa. Além disso, foi observado que parte significativa dos artigos (25%) tinha como ambiente de desenvolvimento os pontos da rede de atenção psicossocial.

Houve variabilidade em relação aos periódicos divulgados, em que apenas uma revista apareceu duas vezes nas referências. Entre elas, estão periódicos nacionais e internacionais, com maior ênfase em periódicos voltados às áreas de Saúde Coletiva e Atenção Primária à Saúde (APS). No Quadro 1 são apresentadas as informações descritivas dos artigos incluídos na amostra da revisão.

Para fins de análise dos resultados empíricos advindos das publicações, foram identificadas três categorias de desafios no campo da articulação intersetorial no binômio saúde e assistência social, sendo eles: desafios operacionais, desafios institucionais e desafios relativos a recursos humanos.

Quadro 1 – Características gerais dos estudos revisados, SciELO e Lilacs, 2010-2020. Lagarto, Sergipe, Brasil – 2021.

Autores Título Objetivo Resultados reportados

Pinho; Wetzel; Schneider et al

Avaliação dos recursos intersetoriais na composição de redes para o cuidado ao usuário de crack

Avaliar os recursos intersetoriais na composição de redes para o cuidado ao usuário de crack.

(continua)

Foi possível identificar movimentos a favor de uma composição de rede intersetorial, assim como os desafios aos entraves impostos no cotidiano do processo de trabalho em rede. Nesse sentido, é preciso clareza em relação à intersetorialidade como diretriz de cuidado.

Em uma concepção de rede, as parcerias com os dispositivos sociais no território se mostraram essenciais para a atenção aos usuários.

Silva; Tavares.

Ação intersetorial: potencialidades e dificuldades do trabalho em equipes da Estratégia Saúde da Família na cidade do Rio de Janeiro

Analisar ações intersetoriais a partir da percepção das equipes de saúde de uma unidade de saúde da cidade do Rio de Janeiro.

Necessidade de proporcionar meios adequados às equipes e à gestão para executarem suas ações, com influência direta sobre produção e qualidade do trabalho em saúde. Dificuldades burocráticas foram detectadas, como ausência ou desconhecimento de como estimular financiamento de ações intersetoriais para concretizá-las, alertando para a necessidade de incentivos à reestruturação das grades curriculares de cursos de graduação e pós-graduação das instituições de ensino e pesquisa da área de saúde.

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Autores Título Objetivo Resultados reportados

O processo de territorização de equipes multidisciplinares de assistência domiciliar (EMAD) com base nas condições socioeconômicas e ambientais da população idosa

Propor uma delimitação de áreas de abrangência de EMAD com base nas condições de saneamento e moradia, nas características socioeconômicas, demográficas e de acesso aos Serviços de Atenção Domiciliar (SAD) pela população idosa em Juiz de Fora, Minas Gerais

Cavalcanti; Cordeiro.

As ações intersetoriais na Estratégia de Saúde da Família: um estudo da representação do conceito de saúde e de suas práticas na Atenção Básica

Ferro.

Analisar a dinâmica das ações intersetoriais presentes na Estratégia de Saúde da Família a partir de um território, na cidade do Recife.

Grupo de convivência em saúde mental: intersetorialidade e trabalho em rede

Analisar os desafios lançados para a prática do trabalho em rede de maneira aplicada a um dispositivo de atenção à saúde mental.

(continuação)

O planejamento de serviços equânimes com base nas necessidades de saúde deve levar em consideração as diferentes características socioeconômicas, demográficas e culturais dos indivíduos e dos diversos grupos populacionais. Assim, deve-se primar pela descentralização do SAD no município, equidade e integralidade na assistência à saúde e atendimento das necessidades de saúde da população, de acordo com a realidade local.

Os dados mostraram que a intersetorialidade é pouco discutida no âmbito de trabalho e, para alguns profissionais, a falta de capacitações no tema não permite a eles se aprofundar num debate. Como meio de superação das dificuldades, foi apontada como necessidade a disposição dos profissionais para essa lógica de trabalho e a sensibilização por meio de reuniões constantes.

As premissas do trabalho em rede e intersetorial, previstas pelo SUS e pela atual RAPS, para além de concepções de aéreas, debruçam-se sobre um cotidiano concreto de práticas. Como desafios, citam-se a falta de apoio dos diferentes equipamentos sociais, de seus profissionais e da legislação – ou, pelo menos, a falta de garantia de sua aplicação pragmática e a falta de ações estratégicas.

Enfrentamento da violência contra a mulher: articulação intersetorial e atenção integral

Identificar elementos que interferem no processo de enfrentamento da violência contra a mulher.

O estudo mostrou que a articulação intersetorial e a atenção disponibilizada pelos serviços são elementos que interferem no enfrentamento da violência contra a mulher, apontando a importância da articulação intersetorial no sentido de viabilizar o processo de enfrentamento dos abusos praticados contra as mulheres. Sinaliza também a importância de encontros e reuniões sistemáticas no sentido de superar a deficiência de comunicação intersetorial, sugerindo serem estas as estratégias que favorecem o fortalecimento da rede de atenção a pessoas vítimas de violência.

Interdisciplinaridade e intersetorialidade na Estratégia Saúde da Família e no Núcleo de Apoio à Saúde da Família: potencialidades e desafios

Compreender algumas das potencialidades e dificuldades para o exercício da interdisciplinaridade e intersetorialidade vivenciadas pelos profissionais da ESF e NASF de uma Unidade Básica de Saúde de Curitiba, Paraná.

Embora a realização de parcerias seja preconizada por alguns dos profissionais, há, também, dificuldades. Alguns trabalhadores relataram a falta de tempo como impeditivo para a realização de parcerias que ultrapassem a lógica do encaminhamento, outros versam, ainda, sobre dificuldades de comunicação e interesse de equipamentos da rede. Torna-se urgente a implementação de técnicas de gerenciamento – foco dado ao matriciamento, fóruns, comitês, câmaras e núcleos intersetoriais territoriais – que viabilizem a estruturação de espaços de elaboração conjunta de ações, metas e divisão estratégica de funções entre os profissionais dos diferentes equipamentos, de modo a facilitar o intercâmbio entre os saberes.

Oliveira; Farah; Ribeiro.

Menezes; Lima; Correia et al

Ferro; Silva; Zimmermann et al

Quadro 1 – Características gerais dos estudos revisados, SciELO e Lilacs, 2010-2020. Lagarto, Sergipe, Brasil – 2021.

Autores Título Objetivo

Resultados reportados Kantorski; Nunes; Sperb et al

A intersetorialidade na atenção psicossocial infantojuvenil

Descrever a capacidade de articulação dos Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenil (CAPSi) dos Estados do Sul do Brasil com os setores da Rede Básica de Saúde, Escola, Secretaria de Educação, EJA, Conselho Tutelar, Assistência Social (CRAS/CREAS) e Justiça.

Ao analisar as parcerias do CPACA com outros setores, ou seja, se há uma rede intersetorial de cuidados que pode repercutir na articulação das ações específicas de saúde mental de crianças e adolescentes nos setores de saúde. A pesquisa mostrou uma abordagem bastante significativa com algumas esferas, demonstrando uma expansão positiva desses elos que vão se formando, mas, ainda assim, cabe a cada setor participar ativamente e qualificar este processo que está apenas começando

Cavalcanti; Carvalho; Miranda et al

A intersetorialidade enquanto estratégia profissional do serviço social na saúde

Contribuir para o debate acerca da estratégia da intersetorialidade.

A trajetória histórica do Serviço Social no campo da saúde guarda características bem marcantes e que tem demandado estudos e pesquisas, notadamente na relação da profissão com a implantação e implementação do Sistema Único de Saúde de corte universal e igualitário. Desde 2006 diferentes entidades têm promovido fóruns reflexivos e envolvido os cursos de graduação em Serviço Social com intuito de, além de promover o debate sobre as questões fulcrais da prática na saúde, construir referências que garantam o objetivo maior da ação profissional, que é a defesa dos direitos sociais, em particular o direito à saúde.

Promoção da saúde e intersetorialidade em um município da região metropolitana de Belo Horizonte

Analisar as concepções de promoção da saúde nos discursos de gestores do âmbito da assistência social, cultura, educação, esporte e lazer e saúde.

Apesar da intersetorialidade ser expressa no município como parcerias frágeis e pontuais, identifica-se um avanço com a criação de um Fórum Intersetorial, que se mostra essencial na elaboração de políticas públicas. Assim, o setor de saúde poder ser fundamental nas mediações das ações de intersetorialidade. Os gestores são pessoas-chave para que as práticas sejam desenvolvidas no município, uma vez que têm o papel de viabilizar estas ações via planejamento, financiamento, implementação e articulação com as esferas de poder e com os diversos setores.

Souza; Almeida; Veloso et al

Estratégia de Saúde da Família: recursos comunitários na atenção à saúde mental

Investigar a percepção de profissionais de estratégia de saúde da família sobre recursos existentes no território para atendimento de demandas em saúde mental.

A percepção dos enfermeiros em relação aos recursos comunitários centrou-se em instituições formais relacionadas à saúde ou ao ensino de cursos na área da saúde. É possível que essa percepção seja reproduzida na prática clínica, o que corresponderia à lógica de encaminhamento a serviços especializados e integração limitada com outros dispositivos sociais e fontes de apoio informais.

Carneiro; Souza; Godinho et al

Educação para a promoção da saúde no contexto da atenção primária

Investigar se as práticas educativas realizadas nas unidades básicas de saúde de Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, atendem aos princípios da promoção da saúde.

No campo das limitações inerentes à participação social na atenção primária inscrevem-se a sustentabilidade e a intersetorialidade, praticamente inexistentes nas práticas educativas analisadas. Nesse contexto, é ressaltado que o movimento de transformação do paradigma da promoção da saúde na atenção primária se mostra incompleto, ainda que tenha sido possível vislumbrar o potencial e, sobretudo, a “demanda” pela articulação com diferentes setores no seu desenvolvimento.

Revista Baiana de Saúde Pública

Silva; Sena; Lima et al

Quadro 1 – Características gerais dos estudos revisados, SciELO e Lilacs, 2010-2020. Lagarto, Sergipe, Brasil – 2021. (continuação)

Quadro 1 – Características gerais dos estudos revisados, SciELO e Lilacs, 2010-2020. Lagarto, Sergipe, Brasil – 2021. (conclusão)

Autores Título Objetivo

Intersetoralidade e cuidado em saúde mental: experiências do CAPSij da Região Sudeste do Brasil

Identificar como tem sido produzido o trabalho intersetorial nos Centros de Atenção Psicossocial Infantojuvenis (CAPSij) da Região Sudeste do país.

Resultados reportados

Tanto em termos de políticas de saúde como também pelo que se verifica nos resultados apresentados nesse estudo, a corresponsabilização enquanto processo positivo na construção da relação entre os setores movimenta os agentes para a ampliação do olhar e do entendimento de situações com as quais se deparam e nas quais devem/podem intervir. Quantos às potencialidades e benefícios do trabalho intersetorial, conforme os contatos se estabelecem, são tecidas redes de suporte não somente para os usuários dos serviços, mas também para os profissionais.

Em busca da vida intersetorial de Marilda: saúde mental e outras políticas públicas

Cartografar como acontece a intersetorialidade, entrevistando atores sociais envolvidos no caso de uma usuária de vários serviços públicos de um município da região metropolitana de Porto Alegre

No percurso dessa cartografia em busca de interlocuções, as dificuldades de acesso evidenciaram um entrave à intersetorialidade entre serviços públicos. Caberia, assim, à área de saúde mental construir os seus casos com mais parceiros, abrir condições para coletivizar o processo de composição, possibilitando que os casos construídos nos serviços públicos sejam trabalhados de modo intersetorial, menos prejudicados pelas segmentarizações.

Benefício de Prestação Continuada (BPC) para pessoas com deficiência: barreiras de acesso e lacunas intersetoriais

Discutir como algumas barreiras de acesso encontradas por pessoas com deficiência no processo de requerimento ao benefício relacionam-se a lacunas nos mecanismos de coordenação e cooperação entre Previdência, assistência social e saúde.

Há processos de perícia médica do BPC que extrapolam a governabilidade das agências locais do INSS e que dependem da comunicação com a rede SUS. No nível local, vários problemas identificados são às vezes resolvidos por iniciativas horizontais, mas provavelmente seriam enfrentados de forma mais efetiva com arranjos institucionalizados entre o INSS, os CRAS e o SUS, o que por sua vez depende das relações verticalizadas, com os níveis decisórios centrais.

O problema das várias ações intersetoriais positivas e sinérgicas a partir do nível local é que não costumam ser sustentáveis.

Arkeman et al Intersetorialidade, determinantes socioambientais e promoção da saúde

Analisar a intersetorialidade na perspectiva socioambiental de promoção da saúde.

Entre os setores estudados, a Assistência Social revelou ser um espaço potente para disparar articulações intersetoriais com ações que demandam outros setores e equipamentos sociais, em especial a Saúde e a Educação. Este estudo revelou que a intersetorialidade é conceituada como uma estratégia potente para enfrentar os problemas de saúde relacionados aos determinantes sociais. O reconhecimento de gestores municipais da necessidade da intersetorialidade pode ser considerado um avanço.

Tãno; Matsukura.

Cecchin; Tschiedel.

Vaitsman; Lobato.

Silva; Sena;

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO

A intersetorialidade em saúde representa um modus operandi estratégico para o delineamento e efetivação de ações, práticas, projetos e políticas entre o setor saúde e as demais instâncias envolvidas para a sua articulação, desenvolvimento, implementação e monitoramento. Para tanto, envolve diferentes dimensões do pensar e planejar a saúde da população, tendo em vista o perfil sanitário, as demandas locais e regionais e os atores e dispositivos presentes em territórios e segmentos de gestão5-6. Diante disso, enfatiza-se que experiências tanto nacionais quanto internacionais apontam que os principais resultados oriundos da construção de políticas públicas vislumbradas entre múltiplos setores envolvem a articulação e integração de diferentes saberes técnicos, identificação de condições e objetivos em comum, melhor organização logística das ações definidas além de proporcionar a consolidação de ações equânimes e resolutivas, amparadas em políticas robustas e efetivas14-15

Não obstante, o conjunto de transformações ocorridas no cenário constitucional brasileiro a partir da década de 1980, sobretudo no que tange ao capítulo da saúde, propiciou um ambiente favorável para a construção de um debate ampliado acerca de como responder às demandas identificadas nos territórios e nas populações. Nesse ponto, cabe destacar que, segundo Pereira e Teixeira16, a noção de intersetorialidade advém também da proposta de descentralização da organização do sistema de saúde, visto essa propor a partilha de poder, principalmente em nível municipal, de modo a permitir que gestores municipais operacionalizem, de forma coordenada e adjunta a outros setores, políticas públicas de fato críveis e baseadas nas complexas dinâmicas e interações inerentes às demandas dos cidadãos.

Para Shankardass et al17 é possível estabelecer critérios que definem o escopo das ações intersetoriais no campo da saúde, que envolvem desde: (1) ação de colaboração entre diferentes setores governamentais; (2) redução das iniquidades enquanto objetivo alvo da prática intersetorial, direta ou indiretamente e (3) redução das desigualdades na saúde previamente ao seu agravamento. Porquanto, Prado et al18 reiteram que o alcance exercício de ações intersetoriais dependem da priorização do respeito à diversidade e às peculiaridades setoriais, evocando, no entanto, um processo de trabalho alicerçado em um objetivo comum, conforme a complexidade, disponibilidade de recursos, mobilização de atores e setores e transformação da governança e da burocracia em fatores disponentes da prática intersetorial.

Os resultados encontrados no presente estudo apontam um panorama relativamente amplo, heterogêneo e complexo no que diz respeito às experiências de articulação e envolvimento entre os setores saúde e assistência social, traduzidos pela multiplicidade de desafios aqui categorizados como nos lócus institucionais, operacionais e humanos no que tange ao exercício da colaboração intersetorial enquanto premissa norteadora do cuidado em saúde.

Revista Baiana de Saúde Pública

Parece ser unânime para todos os autores dos artigos consultados na revisão o entendimento de que as experiências de articulação intersetorial no eixo saúde-assistência social ainda se mostram isoladas e com propósitos pouco definidos, além se serem realizadas de forma verticalizada. Conforme ressaltado por Gottlieb e Alderwick19, a evolução na compreensão do processo saúde-doença como um fenômeno determinado socialmente torna impossível a inexistência dessa articulação, que se mostra como um desafio aos serviços e sistemas de saúde nas diferentes esferas de assistência e gestão.

No campo dos desafios operacionais, diferentes estudos apresentam um cenário de articulação intersetorial ainda incipiente, uma vez que estão reduzidas à realização de encaminhamentos ou ao compartilhamento de recursos materiais e humanos, da estrutura física dos serviços, equipamentos e profissionais20-26. Ainda nesse âmbito, a dificuldade de estabelecer uma comunicação e um diálogo efetivos entre profissionais, usuários e diferentes setores também foi um aspecto frequentemente citado pelos autores20-22. Para McGuire et al27, a operacionalização e completa implementação do atributo intersetorial envolve a correta mobilização de recursos de financiamento e aquisição estratégica de intervenções intersetoriais, ainda que haja um desafio para o estabelecimento de orientações e diretrizes comuns.

Associado aos desafios operacionais para a intersetorialidade presentes na rotina dos profissionais inseridos em serviços de saúde, somam-se os desafios institucionais expressos por fatores de ordem macropolítica, tal qual a prevalência em determinados contextos do modelo biomédico centrado no curativismo, bem como a incompreensão da intersetorialidade como política institucional e a falta de autonomia dos setores em conduzir o processo de intersetorialidade21-22,28-31. Por conseguinte, têm-se a necessidade de revisitar e revisar o modelo de atenção à saúde, considerando sobretudo os determinantes sociais que constituem o processo saúde-doença. Esse esforço constante deve partir da premissa da reafirmação do compromisso político e profissional contra-hegemônico assumido com o MRSB para a garantia da saúde como um direito social e uma política de Estado4,32,33

Com relação aos desafios relativos aos recursos humanos, foi observado que as equipes de saúde e assistência social são colocadas, juntamente com os gestores dos serviços, como um dos principais elementos do processo de exercício da intersetorialidade.

Nesse sentido, o baixo quantitativo de profissionais35, a desestruturação da equipe multiprofissional e a falta de educação permanente acerca da temática36 figuram como os principais entraves para o exercício da integralidade no contexto dos serviços de saúde. Assim, é iminente a necessidade de reflexão acerca dos métodos de formação dos profissionais da saúde conjuntamente com a reorganização dos serviços de forma articulada37.

Todavia, cabe ressaltar que algumas experiências institucionais22,34,38 em diferentes regiões do Brasil tem reportado resultados positivos para a colaboração intersetorial, com repercussões importantes para a promoção da saúde, além da ampliação da comunicação e da troca de saberes, operacionalizadas por meio da organização formal de diferentes setores e da construção de redes de suporte. Dale et al39 evidenciam a existência de fatores contextuais e benefícios coletivos advindos da prática da colaboração intersetorial para a gestão do cuidado e intervenções em saúde, a exemplo da visão compartilhada dos problemas a serem enfrentados, com compreensão dos determinantes a nível macro, melhora do relacionamento entre os envolvidos, ampliação da comunicação entre a equipe, envolvimento da comunidade e liderança. A resolução da problemática da articulação intersetorial se configura como um processo complexo e que exige esforços conjuntos, especialmente dos órgãos institucionais e dos profissionais e gestores do eixo saúde-assistência social, dado o complexo grau de afastamento dos serviços da lógica de trabalho integrada. O exercício do trabalho intersetorial deve se constituir como um espaço de fomento à novas linguagens, saberes e conceitos, que correspondam à realidade social37.

Diante da complexidade da realidade sanitária e epidemiológica brasileira, associado aos processos históricos que permeia a elaboração das políticas públicas de saúde, os esforços implementados para a construção de uma práxis intersetorial enfrentam imposições ditadas pelo modelo de atenção à saúde vigente, em que pesa a visão fragmentada e curativista, bem como dos diversos desafios operacionais presentes no campo da gestão das práticas de saúde. Nesse sentido, a intersetorialidade assume mais do que um caráter teórico ou abstrato, incorporando em si o compromisso de articulação com outros setores, tal como a assistência social, com vistas sobretudo a atuar em Determinantes Sociais da Saúde (DSS), com efeitos diretos na redução das iniquidades em saúde.

O amplo espectro de desafios mencionados pelos autores incluídos no estudo condiz com as diversas possibilidades de enfrentamento da desarticulação também citada por eles. A horizontalização das relações profissionais; a resolução das falhas de comunicação por meio de encontros e reuniões sistemáticas e constantes; o gerenciamento a partir do matriciamento, fóruns, comitês, câmaras e núcleos intersetoriais territoriais; a inclusão do ensino e da prática da intersetorialidade como componente curricular nas graduações, sobretudo na área da saúde, além da reestruturação do modelo assistencial e das práticas do trabalho intersetorial, bem como alterações na estrutura e política das instituições formais e organizações comunitárias a partir da concepção de cuidado em rede e de parcerias com os dispositivos sociais no território, são citadas como as principais estratégias que apontam para um cenário de articulação concreta e estruturada21,23-24,26,30,34,36,38,40.

Revista Baiana de Saúde Pública

Por fim, são notórias as inflexões geradas na integração entre as políticas de saúde e assistência social que partem da baixa legitimidade sociopolítica e da fragilidade institucional desse eixo, de forma a determinar desvios de objetivos e finalidades do exercício intersetorial2 Entretanto, conforme ressaltado por Azevedo, Pelicioni e Westphal41, as experiências de colaboração intersetorial devem ser incentivadas e multiplicadas, visto que há uma tendência crescente de incorporação da intersetorialidade em diferentes políticas públicas respaldada em interesses de construção de um objeto de cuidado que contemple as complexidades das demandas dos usuários em serviços de saúde.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir do levantamento bibliográfico conduzido à luz do conceito de colaboração intersetorial no eixo saúde-assistência social se tornou possível visualizar o panorama situacional dos principais desafios enfrentados pelos sistemas e serviços para o alcance da articulação entre os dois setores. São reconhecidas algumas limitações da presente revisão, tais como a descrição pouco detalhada do processo de intersetorialização tratada nos artigos incluídos, não sendo especificado os fluxos e trâmites de usuários, linhas de cuidado traçadas, profissionais e contextos integrantes da articulação nas redes de saúde ou de assistência social. Ademais, a grande maioria das publicações apresentaram como ambiente de desenvolvimento a APS, não sendo estendida a discussão para outros níveis de atenção à saúde, o que restringe a avaliação do desfecho em outros contextos.

De modo geral, a polissemia existente no campo da intersetorialidade, atrelada aos entraves operacionais, institucionais e de recursos humanos e profissionais apontam para um cenário de experiências intersetoriais ainda incipientes, difusas e pontuais, edificadas em complexas conjunturas de ensino e trabalho que pouco evocam a importância do tema em questão. Os resultados do estudo atentam para as poucas experiências de inclusão da temática ainda na formação de futuros profissionais de saúde e assistência social, bem como no cotidiano dos serviços.

Por conseguinte, ao se compreender a complexidade e dinâmicas das demandas que se apresentam aos dois setores, diferentes iniciativas podem ser discutidas com vistas ao enfrentamento do panorama de desarticulação existente. A compreensão da problemática como sendo de ordem multifatorial e influenciada macro politicamente exige uma estratégia robusta e articulada, que inclua em seu escopo tanto a formação acadêmica quanto a rotina dos serviços. Nesse contexto, deve-se incentivar uma formação profissional que abarque a colaboração intersetorial enquanto diretriz fundamental ao cuidado, bem como a revisão do modelo de atenção ofertado à população, a partir dos atores sociais envolvidos nessa dimensão, com ênfase a profissionais e gestores da saúde e assistência social, viabilizados a partir da

horizontalização das relações, da criação de espaços de discussão compartilhada e da resolução das falhas de comunicação, entendendo os usuários e suas complexidades e vulnerabilidades como protagonistas do processo.

Por fim, recomenda-se a continuação de pesquisas voltadas à avaliação do panorama de articulação, particularmente no que diz respeito à saúde e assistência social, com a finalidade de propor estratégias institucionais de apoio e incentivo ao trabalho intersetorial ainda mais resolutivas e eficazes, que possam conjugar um processo de cuidado cada vez mais universal e equânime.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Rodrigo Cardoso dos Santos; Germayne Francisco Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Rodrigo Cardoso dos Santos; Germayne Francisco Silva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Roberto dos Santos Lacerda

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Rodrigo Cardoso dos Santos

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Revista Baiana de Saúde Pública

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Recebido: 22.4.2021. Aprovado: 16.2.2022.

ARTIGO DE REVISÃO

A EFETIVIDADE DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ADOÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS: REVISÃO INTEGRATIVA

Quele Aureliano Ribeiro Portoa

https://orcid.org/0000-0002-1409-7953

Mariana Aguiar Bemficab

https://orcid.org/0000-0002-3485-4771

Sara Alves de Matosc

https://orcid.org/0000-0003-3973-1401

Thávila Viana Silva Andraded

https://orcid.org/0000-0001-7752-1873

Erika Maria Sampaio Rochae

https://orcid.org/0000-0003-4347-0531

Resumo

Mudanças no estilo de vida, principalmente nos dois últimos séculos, vêm favorecendo um desbalanço entre o aporte calórico ingerido e a prática de atividades físicas, resultando em alta prevalência de sobrepeso, obesidade e alta morbimortalidade por doenças crônicas não transmissíveis. Promover a adesão a um estilo de vida mais saudável é um desafio para os profissionais de saúde. Dessa forma, decidimos analisar o que a literatura sugere sobre a efetividade das ações de

a Quele Aureliano Ribeiro Porto. Bacharela em enfermagem pela Faculdade do Sul da Bahia – FASB. Bacharela em Saúde pela Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB. Graduanda em Medicina pela Universidade Federal do Sul da Bahia - UFSB. Bolsista do Programa de Iniciação a Pesquisa, Criação e Inovação - PIPCI 2020-2021 pela Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: queleporto@outlook.com

b Mariana Aguiar Bemfica. Bacharela em Saúde pela Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB. Graduanda em Medicina pela Universidade Federal do Sul da Bahia - UFSB. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: mariana.bemfica@cpf.ufsb.edu.br

c Sara Alves de Matos. Bacharela em Saúde pela Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB. Graduanda em Medicina pela Universidade Federal do Sul da Bahia - UFSB. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: saraalves.19@hotmail.com

d Thávila Viana Silva Andrade. Bacharela em Saúde pela Universidade Federal do Sul da Bahia – UFSB. Graduanda em Medicina pela Universidade Federal do Sul da Bahia - UFSB. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail:thavilaviana@hotmail.com

e Erika Maria Sampaio Rocha. Graduada em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais - UFMG. Doutora em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Espírito Santo - UFES. Docente Adjunta da Universidade Federal do Sul da Bahia - UFSB. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: erika@ufsb.edu.br

Endereço para correspondência: Universidade Federal do Sul da Bahia. Praça Joana Angélica, n.250, bairro São José. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil. CEP: 45988-058. E-mail:queleporto@outlook.com

Revista Baiana de Saúde Pública

educação em saúde na adesão a hábitos de vida saudáveis, especialmente relativos à dieta e à prática de atividades físicas. Este estudo trata-se de uma revisão integrativa da literatura, realizada em formato interpares, nas bases de dados Pubmed, Medline, BVS, Lilacs e Scielo. Para tanto, foram selecionados 11 estudos publicados entre 2008 e 2019. Entre esses, dois correspondem a estudos transversais, nove ensaios clínicos controlados e randomizados, e, desses, um controlado por cluster

A intensidade e duração da adesão às mudanças variaram entre os estudos. De modo geral, foram mais efetivas as intervenções em grupo com combinação de estratégias, naquelas com corresponsabilização dos participantes e nas intervenções de longo prazo. A literatura aponta que as intervenções educacionais são efetivas, com grande potencial para promover melhoria na qualidade de vida da população. A variedade metodológica nos estudos inviabilizou análises comparativas e suscitou a realização de mais estudos sobre o tema.

Palavras-chave: Efetividade. Educação em saúde. Promoção em saúde.

THE EFFECTIVENESS OF HEALTH EDUCATION ACTIONS IN ADOPTING HEALTHY HABITS: INTEGRATIVE REVIEW

Abstract

Changes in lifestyle in the last two centuries have been favoring an imbalance between caloric intake and the practice of physical activities, resulting in a high prevalence of overweight, obesity, morbidity and mortality by chronic, non-transmissible diseases. Promoting a healthier lifestyle is a challenge for healthcare professionals. To analyze what academic literature points to regarding the effectivity of health education measures in the adherence to healthier habits, especially those related to diets and the practice of physical activities. This is an integrative review of literature, done in peer format, based on the Pubmed, Medline, BVS, Lilacs, and Scielo databases. Eleven studies published between 2008 and 2019 were selected, of which two are cross-sectional studies. The remaining nine were controlled and randomized clinical studies, of which one was a cluster-controlled study. The intensity and duration of adherence to changes varied between the studies. In general, a strategy combining group interventions was more effective, primarily when using strategies aiming participants co-responsibilities and long-term interventions. The literature points to educational interventions being effective, with great potential to promote a positive change in the population’s quality of life. The methodological variety in the studies made unfeasible to perform comparative analysis and highlights the need for more studies about the topic.

Keywords: Effectiveness. Health education. Health promotion.

LA EFETIVIDAD DE LA EDUCACIÓN EN SALUD PARA ADOPCIÓN DE HÁBITOS SALUDABLES: REVISIÓN INTEGRADORA

Resumen

Cambios en el estilo de vida, principalmente en los dos últimos siglos, vienen favoreciendo a un desequilibrio entre el aporte calórico ingerido y la practica de actividades físicas, resultando en la alta prevalencia de sobrepeso, obesidad y alta morbimortalidad por enfermedades crónicas no trasmisibles. Promover la adhesión a un estilo de vida más saludable es un desafío para los profesionales de salud. Analizar lo que la literatura apunta sobre la efectividad de acciones de educación en salud en la adhesión a hábitos de vida saludables, especialmente los relativos a la dieta y a la practica de actividades físicas. Tratase de una revisión integrativa de la literatura, hecha en forma inter-pares, en las bases de datos Pubmed, Medline, BVS, Lilacs y Scielo. Fueran seleccionados 11 estudios publicados entre 2008 y 2019. Entre esos, 2 fueran estudios trasversales, 9 ensayos clínicos controlados y aleatorios, y, de estos, 1 fue controlado por cluster. La intensidad y duración de la adhesión a los cambios variaran entre los estudios. De manera general, fueran más efectivas las intervenciones en grupo con combinación de estrategias, en aquellas con corresponsabilización de los participantes y en las intervenciones de largo plazo. La literatura apunta que las intervenciones educacionales son efectivas, con grande potencial para promover la mejora de la cualidad de vida de la población. La variedad metodológica en los estudios inviabilizó a análisis comparativos y resalta a la realización de más estudios sobre el tema. Palabras clave: Efectividad. Educación en salud. Promoción de la salud.

INTRODUÇÃO

Modificações no estilo de vida da sociedade, especialmente nos últimos dois séculos, impactaram o perfil de morbidade e mortalidade, tanto em países desenvolvidos como naqueles em desenvolvimento, resultando em elevação das taxas de Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT). Os impactos dessas mudanças são ainda maiores em populações mais vulneráveis, sendo que os países de baixa ou média renda detêm as maiores parcelas dos óbitos por DCNT (80%), acometendo indivíduos adultos e potencialmente produtivos1. Os principais fatores relacionados a esse perfil de morbimortalidade são a dieta inadequada, o sedentarismo, o uso abusivo de álcool e o tabagismo, porém, a maior carga de DCNT relaciona-se às dietas inadequadas e às suas implicações metabólicas e de ganho de peso2-3

No Brasil, a industrialização e a urbanização aceleradas favoreceram um desbalanço entre o aporte calórico ingerido e a prática de atividades físicas. Uma dieta com mais carboidratos

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e lipídeos, associada ao sedentarismo, resultou em alta prevalência de sobrepeso, obesidade e elevação da mortalidade por doenças cardiovasculares, neoplasias, doenças respiratórias crônicas e diabetes mellitus, que representam mais de 70% do total de óbitos1,4-8

A adoção de um estilo de vida mais saudável é uma necessidade urgente e de abordagem complexa, por envolver aspectos culturais e subjetivos. O estímulo à atividade física impacta positivamente na qualidade de vida, consideradas a modalidade escolhida, a sua duração e frequência, em conformidade com a condição clínica e a faixa etária de cada indivíduo9-10. Da mesma forma, orientações para uma dieta equilibrada, baseada principalmente na redução do consumo de gorduras totais e saturadas, impactaram positivamente a qualidade de vida de indivíduos com sobrepeso ou obesidade11

Nesse contexto, a educação em saúde adquire importância como fator orientador e motivador das mudanças de hábitos, principalmente em grupos populacionais com alta vulnerabilidade socioeconômica e cultural, para os quais a abordagem centrada nas necessidades das pessoas é fundamental. No Brasil, várias políticas públicas vêm sendo implementadas para o enfrentamento desse problema e a Estratégia de Saúde da Família (ESF), modelo adotado na Atenção Primária à Saúde (APS), deveria favorecer as ações de educação em saúde, tendo em vista as diretrizes do trabalho multiprofissional, da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, da territorialização e da grande capilaridade dos profissionais com a comunidade12-14.

Atividades de educação em saúde realizadas em grupos de pessoas são muito utilizadas na APS. Os grupos operativos, por exemplo, embasados em conceitos desenvolvidos por PichonRivière15, que têm nos vínculos sociais as bases para alcançar as finalidades propostas pelos participantes, respeitando a autonomia e a capacidade de cogestão dos sujeitos. Outros exemplos são as orientações pedagógicas, realizadas em grupos ou individualmente, as dinâmicas motivacionais e estratégias lúdicas. Alguns autores questionam a falta de embasamento teórico-metodológico na condução dessas atividades, principalmente aquelas realizadas em grupos, e afirmam que investimentos na educação continuada dos profissionais podem favorecer a efetividade das ações16-17

A adesão às mudanças no estilo de vida constitui um dos maiores desafios enfrentados pelas equipes de saúde18-19. A cultura profissional com perpetuação do modelo biomédico e pouca valorização do tema, as dificuldades de financiamento, especialmente na APS, e a fragilidade dos vínculos entre os usuários e as equipes de saúde constituem fatores que limitam os impactos das ações de educação em saúde10

Esse contexto reforça a necessidade de estudos que analisem as práticas de educação em saúde como promotoras de conhecimento e autonomia, para que as pessoas façam escolhas embasadas e individualizadas relativas aos seus hábitos de vida19. Este estudo pretende analisar o

que a literatura aponta sobre a efetividade das ações de educação em saúde na adesão a hábitos de vida saudáveis, especialmente relativos à dieta e à prática de atividades físicas.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo de revisão da literatura, que permite a análise de diversos estudos publicados e possibilita a tomada de decisão baseada nas melhores evidências, além de identificar as lacunas que podem ser aperfeiçoadas nas próximas pesquisas20. A revisão foi estruturada conforme as oito etapas metodológicas preconizadas na literatura21, assim seguiramse: a identificação do tema, a seleção da questão de pesquisa, a definição da chave de busca, a definição dos critérios de inclusão e exclusão, a busca nas bases de dados, a seleção da amostra a partir da leitura prévia dos resumos, a avaliação dos artigos a partir da leitura na íntegra, a interpretação dos resultados e síntese do conhecimento.

O método Pico foi utilizado para elaboração da pergunta norteadora da revisão integrativa. A população dos estudos foi definida como adultos em idade produtiva, considerando a faixa etária de 18 a 65 anos (P), submetidas a atividades de educação em saúde com foco na alimentação e na prática de atividades físicas (I), priorizando os estudos que compararam os hábitos de vida antes e após a intervenção (C). O desfecho esperado foi a adoção de hábitos alimentares mais saudáveis e prática regular de atividade física (O) 22. A população do estudo foi definida dentro da faixa etária de 18 a 65 anos, ou seja, adultos e idosos ainda em idade produtiva, pois a resposta às intervenções educacionais sofre grande variação conforme o grupo etário. Além disso, as intervenções devem ser adaptadas para cada faixa etária a partir das suas peculiaridades. Para tanto, este estudo buscou responder à questão norteadora: Ações educativas em saúde promovem adoção de hábitos saudáveis?

Os descritores utilizados foram organizados em chaves de busca, conforme as bases de dados. No idioma inglês, foi utilizada a seguinte chave de busca: [(lifestyle OR health promotion) and (Counseling OR health education) and (healthy diet OR feeding behavior)]. No idioma espanhol, foi utilizada: [(estilo de vida OR promocion de la salud) and (consejo OR educación en salud) and (dieta saludable OR conducta alimentaria)]. E em português utilizouse: [(estilo de vida OR promoção em saúde AND aconselhamento OR educação em saúde AND dieta saudável)]. As bases de dados pesquisadas foram Pubmed, base de dados Medline, da National Library of Medicine, a Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), a Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs) e a Scientific Eletronic Library Online (Scielo).

Os critérios de inclusão adotados foram: artigos sobre educação em saúde e sua efetividade na adesão a hábitos saudáveis, escritos em português, inglês ou espanhol. Foram desconsideradas teses e dissertações, pois foram priorizadas fontes mais acessíveis aos profissionais

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e gestores de saúde, como os artigos publicados em bancos de dados. Considerando que um grande número das dissertações e teses resulta em publicações nesse formato, de certa forma os seus resultados foram incluídos. Foram também excluídos artigos de revisão para evitar o viés de sobreposição de resultados. Foram excluídos artigos indisponíveis na íntegra, aqueles com público-alvo de menores de 18 anos ou maiores de 65 anos e aqueles sem a metodologia bem definida (não explicitaram as intervenções realizadas, instrumentos utilizados e a avaliação dos resultados pré e pós-intervenção). A busca de dados foi realizada entre os dias 27 de julho a 17 de agosto de 2020. Na primeira busca, foram selecionados 6673 itens, sendo desconsiderados os artigos duplicados, dissertações, teses e artigos de revisão, totalizando 104 artigos. Posteriormente, foi realizada a leitura criteriosa dos resumos e excluídos da amostra os artigos que abordaram outras temáticas, resultando em 29 itens. Dessa amostra de 29 artigos, seis foram excluídos por estarem indisponíveis em íntegra. Os 23 artigos selecionados foram lidos, sendo excluídos 12 com metodologia mal definida, finalizando, assim, uma amostra de 11 artigos (Figura 1)23

Figura 1 – Fluxograma descritivo das etapas da revisão integrativa. Teixeira de Freitas, Bahia, Brasil – 2021

Fonte: autores com base em PRISMA (2021).

As variáveis extraídas e analisadas manualmente foram sintetizadas (Quadro 1), constando o artigo e o ano de publicação, o desenho do estudo com a população envolvida, o formato da atividade educativa, os resultados alcançados e o instrumento usado para realização da comparação pré e pós-intervenção. Todas as etapas dessa pesquisa seguiram o formato de revisão interpares, no qual duas duplas alternavam-se e posteriormente os dados eram confrontados, de modo que as informações elencadas se tornaram mais autênticas.

Quadro 1 – A efetividade das ações de educação em saúde na adesão a hábitos de vida saudável, especialmente relativos à dieta e prática de atividades físicas – Teixeira de Freitas, Bahia, 2021

Artigo Desenho do estudo

1 Mouodi et al. 2019.

Estudo controlado randomizado, duração de 4 meses, com 301 participantes (40 a 60 anos) divididos em três grupos: 1o orientação nutricional e exercícios aeróbicos (encontros semanais); 2o orientação nutricional (encontros semanais) e 3o grupo (controle) pacote educacional (livro e DVD). Os grupos de intervenção também receberam o pacote educacional. Avaliações: questionário HPLP-II, a ingestão dietética, o perfil antropométrico, pressão arterial e perfil bioquímico.

2 Tannista et al. 2017.

Estudo controlado randomizado com 100 participantes e duração de 8 meses. Divididos em quatro grupos de intervenções: 1o grupo, orientação alimentar em grupo; 2o grupo, cartão com 40 dólares para compra de alimentos; 3o grupo orientação alimentar em grupo e cartão; 4o grupo controle. Avaliados dados antropométricos, socioeconômicos e composição nutricional dos alimentos comprados foram realizadas no início e no fim das intervenções.

Resultados/Conclusão

Adesão a hábitos mais saudáveis nos grupos com intervenção em relação ao controle, com melhora dos parâmetros avaliados, melhora na qualidade da dieta e nos perfis antropométricos. O controle do peso foi proporcional à intensidade da intervenção, de modo que o 1o grupo que recebeu orientação nutricional e exercícios aeróbicos obteve os melhores resultados.

Os grupos de intervenções apresentaram resultados positivos em relação ao controle. As intervenções combinadas obtiveram melhores resultados: redução de compra de calorias totais, de sódio e de gorduras saturadas e aumento de compras de fibras. O grupo de educação isolada apresentou maior redução de consumo de açúcar. O grupo que recebeu apenas o cartão de compras apresentou o menor impacto, comparado com o controle. Concluíram que a educação alimentar combinada a estratégias motivadoras apresenta os melhores desfechos.

Estudo controlado randomizado com 55 mulheres (40 a 55 anos) com síndrome perimenopausa leve a moderada, divididas em dois grupos (intervenção e controle). Ambos receberam aulas sobre menopausa, estilo de vida e abordagens terapêuticas. O grupo intervenção recebeu supervisão remota com exercícios físicos por 12 semanas. Avaliação realizada por meio do questionário KMI, coleta de dados antropométricos e padrão de consumo alimentar.

O grupo de intervenção apresentou melhores resultados: maior adesão à prática de atividade física (aumento de 35,7%, em relação ao controle com 3,8%), redução no consumo de carnes (13,8%, controle com aumento de 2,6%), redução na ingestão de gorduras e óleos (5% e o grupo controle sem mudança), aumento de consumo de frutas (12,5% e o grupo controle com aumento de 6,14%). O grupo intervenção apresentou diminuição significativa nos sintomas da perimenopausa (10,58 pontos no KMI, ao passo que no grupo controle a redução foi de 2,11 pontos).

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Xi et al. 2017.

Quadro 1 – A efetividade das ações de educação em saúde na adesão a hábitos de vida saudável, especialmente relativos à dieta e prática de atividades físicas – Teixeira de Freitas, Bahia, 2021 (continuação)

Artigo

Desenho do estudo

Intervenção com 67 portadores de Síndrome Metabólica (critério NCEP ATP III). As intervenções educacionais foram individuais, seis sessões por 3 meses, com orientação nutricional, monitoramento e plano alimentar com equivalentes calóricos. Avaliados dados antropométricos, composição corporal, dados bioquímicas, PA e qualidade da dieta HEI adaptado para brasileiros.

Estudo transversal de intervenção com 466 nipo-brasileiros, selecionados a partir de um estudo longitudinal anterior (2000). Intervenções educacionais realizadas por 1 ano (2005-2006): orientações nutricionais individuais e coletivas (grupos de 10 pessoas), aconselhamento e prática de atividade física. Avaliados dados antropométricos, PA, perfil bioquímico, em dois momentos: pré e pós-intervenção.

Resultados/Conclusão

Observou-se melhora significativa na qualidade da dieta e nos dados antropométricos e bioquímicos avaliados: redução de 310,49 calorias no valor energético total e aumento de 8,63 no score médio da qualidade da dieta pelo HEI. Perda de 5% da média de peso corporal e redução significativa do IMC, circunferência abdominal. Melhora dos níveis de PA. Redução da insulina sérica, da glicemia de jejum e dos triglicerídeos.

As intervenções apresentaram resultados efetivos comparados com os dados pré-intervenção. Houve redução dos fatores de risco cardiovascular: diminuição dos índices antropométricos (0,4 cm circunferência abdominal, 0,2 IMC), bioquímicos (0,4 mmol/L glicemia de jejum), pressão arterial (5 mmHg na pressão sistólica e 3 mmHgna diastólica) e diminuição do score de Framingham (0,2 pontos). 6 Inauen et al. 2017.

Não havia diferenças no consumo alimentar entre os grupos (controle e intervenção) na 1a avaliação (T1). Durante o período do estudo, o grupo de intervenção aumentou o consumo de frutas e vegetais em até 2/5 e diminuiu o consumo de lanches não saudáveis em até 4/5 em relação ao controle. Esses efeitos não foram mantidos em T3, o que os autores correlacionam ao curto período de intervenção (7 dias) e ao fato de o estudo ter coincidido com as comemorações de Natal e Ano-Novo. 7 Karimlou

8 Toledo et al 2013.

Ensaio clínico randomizado, 232 participantes. Grupo de intervenção (116) troca de experiências e incentivo, por 7 dias, via WhatsApp. O controle (116) recebeu informações sobre alimentação saudável. Avaliações antropométricas (3 dias antes, durante e 3 dias após) e questionários: T1 (início), T2 (1 mês) e T3 (2 meses) e um diário eletrônico (13 dias).

Ensaio clínico randomizado, 102 mulheres (40-60 anos) com baixa pontuação no HPLP-II divididas aleatoriamente em grupo de intervenção e controle. A intervenção foram sessões semanais de 45 minutos, em grupos (5-9), abordando comportamento, responsabilidade e promoção da saúde, nutrição, atividade física, controle de estresse, relacionamento interpessoal e crescimento espiritual, por 18 meses. O grupo controle recebeu cartilha com os mesmos temas. Questionário sociodemográfico, HPLP-II e Pesquisa de Qualidade de Vida (SF-36) realizados no início, 4 e 8 semanas após.

Estudo transversal com 417 usuários de uma Unidade Básica de Saúde (UBS). Utilizaram-se de avaliação de dados secundários (informações sociodemográficas, consumo de alimentos, morbidades referidas, uso de medicamentos), dados antropométricos (peso, altura, IMC e razão cintura/quadril), questionário estruturado e pré-testado PAQ e entrevistas realizadas de outubro/2009 a janeiro/2010.

As pontuações médias do grupo de intervenção relativas ao estilo e à qualidade de vida aumentaram em relação às avaliações prévias e mostraram um score significativamente maior em relação ao grupo controle. Os resultados de 8 semanas sofreram atenuação quando comparado aos resultados de 4 semanas, mesmo assim, o grupo de intervenção mostrou-se mais efetivo. O aconselhamento foi efetivo em promover melhorias no estilo e qualidade de vida das participantes e tem benefícios potenciais a longo prazo.

Do total de entrevistados, 170 (40,8%) relataram receber aconselhamento na UBS, 86 (50,9%) relataram adesão total ou parcial às orientações e 78 participantes (90,7%) perceberam benefícios para saúde (maior disposição e redução de peso). Entre aqueles que não aderiram, as principais barreiras foram dificuldade de mudança de hábitos, falta de tempo e questões financeiras.

O estudo reforçou a efetividade das atividades educativas/aconselhamento e a necessidade de políticas e programas de promoção da saúde para mudanças de hábitos de vida.

4 Piovesan et al 2014.

5 Almeida-Pititto et al. 2012.

et al 2019.

Quadro 1 – A efetividade das ações de educação em saúde na adesão a hábitos de vida saudável, especialmente relativos à dieta e prática de atividades físicas – Teixeira de Freitas, Bahia, 2021 (conclusão)

Resultados/Conclusão

9 Toft et al. 2008.

Estudo randomizado longitudinal (1999-2006) de intervenção multifatorial sobre estilo de vida, com 9396 adultos (30-60 anos). O grupo de intervenção (6085) foi dividido em baixo risco e alto risco cardiovascular e controle (3311). Palestra sobre tabagismo, atividade física, dieta e álcool para todos. O grupo intervenção de baixo risco: aconselhamento individual, o de alto risco: aconselhamento intensivo com 6 reuniões de 2 horas, por 6 meses, grupos de 15 a 20 participantes. Realizado questionário sociodemográfico e estilo de vida, QFA e DQS, no início e no final do estudo.

Aconselhamento individual (dieta e atividade física) e definição de metas, durante 8 semanas, com 92 adultos (54 presencial e 38 on-line). Realizados questionários sociodemográficos e estilo de vida e medidas antropométricas e porcentagem de gordura corporal (impedância bioelétrica) e uso de braçadeira Sensewear para atividade física e registraram a dieta por 3 dias no software Body Media Weight. Reavaliação ao final.

Estudo de intervenção longitudinal (9 meses) com 517 funcionários de várias fábricas (18-24 anos).

1o grupo, controle, sem intervenção; 2o grupo, educação nutricional com apresentações em grupo e consultas individuais (0, 3-4 e 7-9 meses);

O estudo mostrou que o grupo intervenção apresentou evidentes mudanças dietéticas positivas bem mais evidentes em relação ao grupo controle. Resultados mostraram especialmente aumento significativo no consumo de vegetais, frutas, peixes e redução da ingestão de gorduras saturadas. Na avaliação após 5 anos houve atenuação de algumas mudanças, porém ainda mantendo adesão muito significativa em relação ao grupo controle.

Observou-se efetividade em ambas as modalidades, com melhores resultados no grupo presencial. Os dois grupos apresentaram resultados similares de perda de peso. Porém, com relação à qualidade da dieta e exercício físico, o grupo presencial apresentou melhor índice de alimentação saudável e maior tempo de atividade física, o que justifica a forma presencial ser mais efetiva. Também se observou que os homens perderam mais peso que as mulheres. O estudo reforçou a importância da autonomia na escolha de metas.

Todos os grupos de intervenção apresentaram resultados favoráveis de controle.

11 Geaney et al 2016

3o grupo, modificação da dieta ambiental com alteração do menu, descontos no preço das frutas, disposição estratégica de alimentos saudáveis e controle do tamanho das porções e 4o grupo, combinado (educação nutricional e modificação ambiental). Avaliados dados sociodemográficos, estilo de vida, conhecimento nutricional, medidas antropométricas, cintura, PA e recordatório alimentar – 24 horas.

O grupo intervenção combinada obteve os melhores resultados: redução na ingestão de sal, gordura saturada, IMC e maior conhecimento nutricional.

O grupo educacional alcançou menor ingestão de gordura saturada na dieta. Já o grupo de modificação da dieta ambiental foi associado a menor consumo de gordura total e saturada, mas houve maior ingestão de açúcares totais e menor conhecimento nutricional quando comparado ao grupo controle.

PA: pressão arterial; Health Promotion Lifestyle Profile II – HPLP-II; Índice de Menopausa de Kupperman – KMI; US National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III – NCEP ATP III; Healthy Eating Index – HEI; International Physical Activity

Questionnaire – PAQ; Questionário de Frequência Alimentar – QFA; Dietary Quality Score – DQS.

Fonte: Elaboração própria

RESULTADOS

A coleta e a seleção dos artigos nas quatro bases de dados resultaram na inclusão de 11 artigos publicados entre 2008 e 2019 (Quadro 1). Todos os artigos foram publicados em periódicos de circulação internacional, sendo nove na língua inglesa e dois na língua portuguesa. Três artigos publicados nos Estados Unidos, três artigos no Brasil, dois no Irã, seguidos de artigos

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10 Bus et al. 2017.

da China, Dinamarca e Irlanda. Quanto ao delineamento metodológico, dois corresponderam à estudos transversais, nove ensaios clínicos controlados e randomizados (nível de evidência 1B), sendo um desses controlado por cluster e dois corresponderam às intervenções de grupos.

Os resultados demonstraram que as ações de educação em saúde foram efetivas na promoção de mudanças nos hábitos de vida, com adoção de um estilo de vida mais saudável. A intensidade e a duração da adesão às mudanças variaram entre os estudos. A efetividade das ações educativas foi maior nas intervenções em grupo que envolveram a combinação de estratégias24-27 e nas ações que favoreceram a corresponsabilização dos participantes e a construção de objetivos individualizados27-28. As intervenções de longo prazo apresentaram maiores e mais duradouras mudanças de hábitos de vida26,28-29

Nas intervenções selecionadas predominou a faixa etária de 40 a 60 anos, apenas um estudo teve participantes mais jovens, com 18 a 24 anos. Em dois estudos os participantes foram selecionados com base em problemas específicos, como síndrome metabólica29 e síndrome do climatério/menopausa26. Na totalidade dos estudos houve predominância de mulheres, sendo que em três deles as intervenções foram delineadas exclusivamente para o público feminino26,28-29

As intervenções mais amplas, que combinaram diferentes estratégias, alcançaram resultados efetivos. Nesse sentido, destacaram-se os resultados de estudos randomizados que abordaram técnicas de gerenciamento de estresse, corroborando o fato de que mudanças mais abrangentes, para além das condições físicas e nutricionais, pareceram mais efetivas por abordar gatilhos de comportamentos relacionados com várias DCNT24,28. Além disso, apresentou resultados promissores um estudo que combinou intervenções educacionais com práticas dietéticas e de atividades físicas26, e outros estudos que combinaram orientações nutricionais da composição dos alimentos aliadas à entrega de um vale para compra de alimentos25 e à modificação da dieta oferecida no ambiente de trabalho27.

As intervenções de maior duração se mostraram mais efetivas, como em estudo realizado durante um ano, combinando orientações nutricionais, individuais e em grupos de cerca de dez pessoas com aconselhamento e prática de atividade física e que resultou em redução dos fatores de risco cardiovascular e diminuição do score de Framingham30. Em outro estudo, intervenções educacionais desenvolvidas por seis meses alcançaram mudanças dietéticas positivas, bem mais evidentes em relação ao grupo controle. Foi realizado monitoramento longitudinal dos participantes e observou-se atenuação nas mudanças após cinco anos, mas, ainda assim, muitos dos hábitos saudáveis mantiveram-se presentes a longo prazo31. Alguns estudos evidenciaram, no entanto, que mesmo programas de aconselhamento nutricional de curta duração conseguiram promover resultados significativos em indivíduos com síndrome metabólica29.

Abordagens on-line foram apresentadas em dois artigos, que possibilitaram oportunidade de acesso para pessoas com dificuldade de adequar aos horários das unidades de saúde. No primeiro artigo, foi utilizada como estratégia a criação de um grupo de whatsapp que encorajou a troca de experiências e o incentivo mútuo pelos participantes, resultando em maior consumo de alimentos saudáveis e diminuição do consumo de lanches não saudáveis, porém, teve um período curto de intervenção de sete dias, que culminou na limitação do estudo, visto que, após o término do grupo, os participantes voltaram aos hábitos anteriores32.

No segundo artigo, além da abordagem on-line, foi ofertada a possibilidade de escolha pelo formato presencial, proporcionando aos participantes atendimento individualizado a partir das suas necessidades e experiências, propiciando autonomia na escolha de metas pelos participantes. Nesse estudo foi identificado que ambas as abordagens foram eficientes com mudanças alimentares e controle de peso, porém o grupo presencial obteve maior tempo de prática de atividade física e melhor adesão à alimentação saudável, o que não menospreza a importância do modelo on-line, que viabiliza a participação de um público maior33

Por fim, um estudo transversal mostrou resultados efetivos em intervenções educativas com usuários de uma unidade básica de saúde. Apesar de pouco realizadas (40,8% dos entrevistados), as atividades de educação em saúde alcançaram a adesão às mudanças preconizadas por cerca de metade dos participantes e, entre eles, a grande maioria (90%) relatou benefícios evidentes. Dificuldades relativas a disponibilidade e falta de recursos financeiros foram apontadas como barreiras à adesão a novos hábitos34

A maioria dos estudos avaliou os resultados com instrumentos validados, no início e ao final das intervenções. Porém, as avaliações foram realizadas logo após ou pouco tempo após o término das ações de educação em saúde. Poucos estudos realizaram monitoramento longitudinal, como um estudo que monitorou as mudanças alimentares por cinco anos31, e outro que avaliou os participantes um ano após o término das intervenções30. A maioria das pesquisas recomendou investimento em estudos com metodologias mais robustas para validar a efetividade das intervenções educativas, possibilitando avanços nas políticas públicas nesse sentido.

DISCUSSÃO

Este artigo aproxima-se da literatura sobre o tema, e reafirma a efetividade das ações educativas na mudança de hábitos de vida, constituindo fundamental estratégia na redução dos fatores de risco para DCNT. Autores apontaram que intervenções em grupos envolvendo atividade física e orientação nutricional, isoladas ou combinadas, constituem ferramentas fundamentais para adesão e manutenção de hábitos saudáveis35. De forma

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semelhante, há estudos que detalharam os resultados alcançados, a exemplo de melhoria na qualidade da dieta, nos dados antropométricos e a redução do risco cardiovascular24,30. Alguns autores relacionaram a maior efetividade das atividades em grupo aos vínculos construídos entre os participantes, à motivação mútua, ao compartilhamento de saberes e às expectativas durante o processo19

O acúmulo de conhecimento favorece a tomada de decisão informada e a autonomia, porém a associação de intervenções de cunho prático e vivencial àquelas mais informativas favorece de forma determinante a mudança de hábitos36,37. Estratégias de educação nutricional no formato restrito da transmissão de conhecimento não se mostram eficazes, tornase necessário aplicar essas noções à realidade de cada indivíduo como forma de promover de fato hábitos de vida mais saudáveis38

Há estudos que afirmaram que a efetividade das ações é favorecida por uma abordagem centrada na pessoa, pela construção de objetivos individualizados e pela corresponsabilização dos participantes, estratégias determinantes para a manutenção dos novos comportamentos a longo prazo35,39. Nesse estudo, tal concepção foi reforçada pelos desfechos positivos alcançados em estudo no qual os participantes gozaram de grande autonomia, desde a escolha do formato on-line ou presencial das intervenções educativas, até a definição das suas metas de mudanças, construídas a partir de práticas informativas e de autoconhecimento. O estudo concluiu que a modalidade presencial obteve maior efetividade, porém, também foram alcançados resultados positivos no formato on-line que favoreceu o acesso a um número mais expressivo de pessoas33 Políticas públicas que favoreçam a eficácia das intervenções educativas em populações mais vulneráveis foram apontadas em uma revisão, visto que as intervenções apresentaram efetividade reduzida nos grupos populacionais de baixa renda. Políticas que favoreçam o acesso a alimentos orgânicos e a redução da ingesta de comidas industrializadas, associadas à regulação dos índices de sódio e gordura saturada nesses alimentos, somam esforços às medidas educativas40

Outro estudo avaliou a efetividade da educação em saúde com um grupo de pessoas de baixa renda por meio da educação nutricional comparado com a oferta de uma quantia em dinheiro. Os resultados indicaram que tanto a educação alimentar saudável por si só quanto a educação combinada com a quantia encorajou os participantes a comprar alimentos saudáveis. Em contrapartida, os participantes que receberam apenas o dinheiro apresentaram menor impacto, deixando evidente a importância da educação adequada25

As intervenções realizadas por longo espaço de tempo mostraram-se mais efetivas, tanto na qualidade das mudanças alcançadas como também pela sua manutenção26,28,29.

Ressalta-se que mesmo intervenções educativas de curta duração podem apresentar resultados positivos, porém que não se mantiveram a longo prazo. Os autores utilizaram uma metodologia moderna e flexível, com acompanhamento dos participantes por grupos de whatsapp, com troca de experiências e estímulo mútuo, a intervenção teve curta duração (uma semana), além de ter sido realizada próximo das datas comemorativas do Natal e Ano-Novo. Ainda assim, as intervenções foram efetivas mantendo-se no curto prazo32.

O modelo adotado na APS no Brasil está estruturado em princípios potencialmente favorecedores da educação em saúde, tais como a longitudinalidade, a integralidade do cuidado e as equipes multiprofissionais. A ESF poderia ser considerada como o nível educador por excelência na rede de serviços em saúde41. Alguns estudos apontaram, no entanto, baixa valorização da educação em saúde e dificuldades de implementar tais ações pelos profissionais da APS16,18,42.

Apesar da efetividade, essa limitação é reforçada em estudo em que os autores entrevistaram usuários de uma unidade de ESF e constataram que uma pequena parcela dos entrevistados (40,8%) recebeu aconselhamento na UBS, sendo que a metade declarou adesão total ou parcial às orientações e a grande maioria (90,7%) percebeu benefícios para a saúde, como maior disposição e perda de peso. Nesse estudo, a falta de disponibilidade de tempo e de recursos financeiros foi apontada pelos usuários como a principal dificuldade para a manutenção das mudanças nos hábitos de vida34.

Estudo realizado com enfermeiros da ESF indicou como principais dificuldades para efetivação da educação em saúde: processo de trabalho (excesso de demanda, limitação dos recursos humanos, grande rotatividade da equipe), falta de qualificação profissional, gestão baseada apenas na produtividade e cultura da população, habituada ao modelo biomédico, buscando a UBS quando já doentes42.

A consolidação da Política Nacional de Educação Permanente43 e o enfrentamento do subfinanciamento crônico da APS, com mudanças na gestão de recursos humanos, são pontos repetidamente apontados na literatura44

Esta revisão evidenciou, com principal lacuna, o pequeno número de intervenções com desenho metodológico bem definido, o que favoreceria a construção de evidências científicas para consolidação da educação em saúde na adoção de hábitos de vida saudáveis. Ressaltamos a grande complexidade do tema, pois a educação em saúde com foco na mudança de hábitos envolve aspectos qualitativos e quantitativos, de ordens diversas, que podem ser abordados em intervenções educativas com formatos amplamente variáveis. Ainda assim, acreditamos que a valorização e a abordagem do tema de modo mais consistente pelos Núcleos

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de Educação Permanente, a consolidação das práticas de educação em saúde pelas equipes da ESF e a valorização da pesquisa nessa área contribuirão para o desenvolvimento de diretrizes mais adequadas, favorecendo o avanço na metodologia com maior robustez dos estudos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da análise dos estudos apresentados nessa revisão, fica evidente que as intervenções educacionais são capazes de promover adoção a hábitos saudáveis impactando positivamente a qualidade de vida da população. O estudo explicita os formatos de intervenções mais efetivas, tais como as intervenções em grupos, com utilização de estratégias combinadas, as práticas de coparticipação e responsabilização dos participantes, e as intervenções a longo prazo. Ressalta-se também a importância de políticas públicas que consolidem a educação em saúde pelas equipes de ESF e favoreçam a adoção de hábitos mais saudáveis pela população.

Esta revisão apresentou como limitação a grande heterogeneidade metodológica relativa à grande complexidade do tema, o que inviabilizou comparações rigorosas entre a efetividade dos estudos selecionados.

Recomenda-se o fortalecimento das ações em educação permanente e os investimentos de apoio a pesquisa para melhoria metodológica nos estudos sobre o tema, favorecendo a construção de guidelines específicos. Como ponto positivo, destaca-se o formato de revisão interpares, adotado nessa revisão e que permitiu o confrontamento das informações elencadas, minimizando o viés de interpretação única.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados:

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual:

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada:

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra:

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Recebido: 22.4.2021 Aprovado: 16.2.2022

RELATO DE EXPERIÊNCIA

APOIO INSTITUCIONAL NA VISITA DOMICILIAR DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI (BA)

Daniele Machado Pereira Rochaa

https://orcid.org/0000-0002-1616-7273

Marcos Vinícius de Santana Silvab

https://orcid.org/0000-0002-6472-2999

Resumo

A visita domiciliar é uma potente ferramenta da gestão do cuidado que aproxima a Unidade de Saúde da Família do território de forma viva e dinâmica. O apoio institucional contribui junto às equipes para a qualificação e operacionalização desse importante instrumento que amplia o cuidado centrado no usuário. Este artigo é um estudo qualitativo, descritivo, do tipo relato de experiência, acerca do papel e da percepção do apoio institucional de uma região de saúde do município de Camaçari, Bahia, em uma visita domiciliar a uma família pertencente ao território adscrito de uma Unidade de Saúde da Família no mês de janeiro de 2020. Percebe-se que a presença do apoio institucional no processo de trabalho da equipe contribuiu na direcionalidade do caminho percorrido para o cuidado em saúde de uma família em situação de vulnerabilidade social, auxiliando na retomada do cuidado, possibilitando a interação entre família e equipe, assim como o fortalecimento da intersetorialidade entre saúde e desenvolvimento social. Evidencia-se com o relato que alguns desafios, sobretudo a reinvenção no contexto da pandemia do novo coronavírus, a importância de inserção de outros pontos da Rede de Atenção à Saúde, a ampliação da discussão sobre a promoção da saúde e a correspon-

a Sanitarista. Mestre em Estudos Interdisciplinares Sobre a Universidade com ênfase em Promoção da Saúde e Qualidade de Vida na Universidade Federal da Bahia (UFBA). Especialista em Saúde Coletiva com ênfase em Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) pelo Instituto de Saúde Coletiva da UFBA. Especialista em Saúde da Família e Comunidade pela Fundação Estatal Saúde da Família em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (FESFSUS/Fiocruz). Bacharela em Saúde pelo Instituto de Humanidades, Artes e Ciências – Professor Milton Santos (IHAC/UFBA). Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: danielep.rocha@hotmail.com

b Cirurgião-Dentista pela Universidade Estadual de Feira de Santana (UEFS). Mestre em Saúde, Ambiente e Trabalho pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal da Bahia (FAMEB/UFBA). Doutorando em Saúde Coletiva no Instituto de Saúde Coletiva (ISC/UFBA). Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: drmarcossantana87@gmail.com

Endereço para correspondência: Avenida ACM, n. 3305, Edf. Iguatemi Multiplus, Iguatemi. Salvador, Bahia, Brasil. CEP:4028-000. E-mail: drmarcossantana87@gmail.com

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sabilidade na produção do cuidado, precisam ser enfrentados com as equipes, de modo que resulte na ampliação da qualidade de vida dos usuários pertencentes ao domicílio e território. Palavras-chave: Visita domiciliar. Estratégia saúde da família. Atenção primária à saúde.

INSTITUTIONAL SUPPORT IN HOUSE CALLS BY THE FAMILY HEALTH STRATEGY IN THE MUNICIPALITY OF CAMAÇARI, BAHIA

Abstract

House call is a powerful care management tool that brings the Family Health Unit closer to the territory in a lively and dynamic manner. Institutional support contributes with the teams to qualify and operationalize this important instrument that expands user-centered care. This paper is a qualitative, descriptive, experience repot study about the role and perception of the institutional support offered to a health region in the municipality of Camaçari, Bahia, Brazil, during a house call to a family belonging to the enrolled territory of a Family Health Unity in January 2020. The presence of institutional support in the team’s work process contributed to direct the path chosen for the health care of a socially vulnerable family, helping to resume care, enable the familyteam interaction, and strengthen the intersectoriality between health and social development. The report reveals that some challenges, especially the reinvention during the new coronavirus pandemic, the importance of implementing other Health Care Network posts, expansion of the debate on health promotion, and the co-responsibility in care production, must be faced with the teams, so that it results in enhancing the quality of life of users belonging to the home and territory.

Keywords: House Calls. Family Health Strategy. Primary Health Care.

APOYO INSTITUCIONAL EN LA VISITA DOMICILIARIA DE LA ESTRATEGIA DE SALUD

FAMILIAR EN EL MUNICIPIO DE CAMAÇARI/BA, BRASIL

Resumen

La visita domiciliaria es una herramienta eficaz de gestión del cuidado que acerca la Unidad de Salud Familiar al territorio de forma viva y dinámica. El apoyo institucional contribuye con los equipos en la calificación y la puesta en marcha de este importante instrumento que expande la atención centrada en el usuario. Este artículo es un estudio cualitativo, descriptivo de tipo informe de experiencia sobre el rol y la percepción sobre el apoyo institucional de una región

de salud en el Municipio de Camaçari, en Bahía (Brasil) en una visita domiciliaria a una familia perteneciente al territorio adscrito a una Unidad de Salud Familiar en enero de 2020. Se nota que la presencia del apoyo institucional en el proceso de trabajo del equipo contribuyó a orientar el camino recorrido para el cuidado de la salud de una familia en situación de vulnerabilidad social, ayudándola a retomar el cuidado, posibilitando la interacción entre la familia y el equipo, así como el fortalecimiento de la intersectorialidad entre salud y desarrollo social. Se desprende del informe que algunos desafíos, sobre todo la reinvención en el contexto de la pandemia del nuevo coronavirus, la importancia de insertar otros puntos en la Red de Asistencia Sanitaria, la ampliación de la discusión sobre promoción de la salud y la corresponsabilidad en la producción asistencial, necesitan promocionarse con los equipos, de manera que resulte en la ampliación de la calidad de vida de los usuarios pertenecientes al hogar y territorio.

Palabras clave: Visita domiciliaria. Estrategia de salud familiar. Atención primaria de salud.

INTRODUÇÃO

A visita domiciliar (VD) é uma potencial ferramenta da gestão do cuidado na Atenção Básica (AB), na medida em que aproxima a Unidade de Saúde da Família (USF) do território, permitindo o acompanhamento e monitoramento dos seus usuários e familiares, buscando a prevenção de doenças e a promoção da saúde. Esse dispositivo vem sendo utilizado desde a década de 1920, e ao longo dos anos passa por um processo de remodelamento, sobretudo na Estratégia de Saúde da Família (ESF), em que as equipes de saúde utilizam como método de ampliação do olhar para as vulnerabilidades e planejamento de ações que visem o alcance da melhoria assistencial1,2.

A realização ativa da VD concede às equipes a possibilidade de estratificação do risco familiar, discussão de caso, conhecimento do território, interação com as famílias, elaboração de Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) e criação de vínculos, de modo que as equipes conheçam a realidade social, demográfica, econômica, sanitária e cultural do território em que atuam, acionando a Rede de Atenção à Saúde (RAS) e discutindo processos de trabalho de forma multiprofissional3.

Por conta das dificuldades enfrentadas pelas equipes de Saúde da Família (eSF), principalmente no processo de organização e utilização de critérios para a execução das VD, confere ao apoiador institucional, no processo junto às equipes, participar do planejamento, execução, monitoramento e avaliação, orientando a utilização de ferramentas de estratificação, conduzindo a equipe à participação em visita de famílias em situação de vulnerabilidade,

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acionamento da RAS para compartilhamento do cuidado, apoiando na construção do PTS, bem como na utilização de Equipamentos de Proteção Individual dos profissionais no território3-6.

O Apoio Institucional (AI) constitui um recurso metodológico que reorienta a maneira hegemônica de fazer gestão em saúde. No contexto da ESF é necessário que apoie as equipes no processo de reorganização de suas práticas de trabalho, incentivando a cogestão, de modo interativo, analítico e operacional as funções de coordenação, supervisão e avaliação do trabalho, de modo que a equipe sinta-se confortável para atuar como protagonista do seu processo de trabalho5.

Assim, em 2013, iniciou-se um movimento de institucionalização do apoio institucional por meio da Política Estadual de Atenção Básica do Estado da Bahia7, orientando os municípios a aderirem à estratégia do AI com o objetivo de apoiar, sobretudo as Equipes de Saúde da Família no processo de qualificação da AB. Desse modo, o município de Camaçari, impulsionado pelo Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade na Atenção Básica (PMAQ), inseriu o AI em seu processo de gestão em saúde.

Destaca-se nesse movimento o papel dos Programas Integrados de Residências em Medicina de Família e Comunidade e multiprofissional em Saúde da Família da Fundação

Estatal de Saúde da Família (Fesf) em parceria com a Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz) que incorpora o sanitarista para atuar nesse lugar de promoção de reflexões, no contexto da clínica ampliada e articulação com a RAS, fazendo junto com as equipes, sendo elo entre a USF e a gestão central e discutindo os processos de trabalho para que os profissionais percebam suas atuações e necessidade de mudanças de forma dialógica e coletiva8

Visita domiciliar (VD) é considerada uma intervenção de grande importância, pois, quando produz um cuidado integral em saúde, abarca as características singulares de cada família, possibilitando a melhoria das condições e a qualidade de vida das pessoas no exercício da escuta, apoio e pela implicação, assim como compromisso e potência no agir individual e coletivo. Nesse sentido, esse trabalho apresenta relevância para AB, sobretudo ao pensar uma ferramenta de gestão do cuidado, a partir da atuação do apoio institucional9

Destarte, levando-se em consideração a literatura incipiente acerca da participação do AI no processo de trabalho de uma eSF, bem como seu envolvimento no planejamento e execução de VD, o artigo objetiva relatar o papel e a percepção do Apoio Institucional em uma visita domiciliar de uma USF do município de Camaçari, Bahia.

MATERIAL E MÉTODOS

Trata-se de um estudo qualitativo, descritivo, do tipo relato de experiência10, da vivência de uma residente sanitarista atuando no apoio institucional, em uma VD, a uma

família em situação de vulnerabilidade social, pertencente ao território adscrito de uma USF do município de Camaçari, Bahia, ocorrido no mês de janeiro de 2020.

Os dados utilizados para a realização deste relato foram extraídos do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), Relatório de Gestão da Secretaria Municipal de Saúde de Camaçari (SESAU), Relatório de Cadastro Domiciliar e Territorial disponíveis no e-SUS Atenção Primária (e-SUS APS), bem como em anotações da própria apoiadora em participações nas discussões do caso, em reuniões de equipe, atas e prontuário da família.

Com o intuito de preservar a identidade da família, seguindo as recomendações da resolução n. 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde, não faremos menção à USF em que ocorreu a VD e abordaremos o contexto familiar de uma maneira generalista, de modo que não ocorra risco a integridade dos sujeitos, uma vez que o objetivo do relato é evidenciar o papel e a importância do apoio institucional na estratégia de visita domiciliar11

CENÁRIO DA EXPERIÊNCIA

O município de Camaçari, localizado na região metropolitana de Salvador, Bahia, possui população estimada de 299.132 habitantes12 e desde 2019 adotou a estratégia de distritalização da saúde em três Distritos Sanitários de Saúde (DSS), a saber: Monte Gordo, Abrantes e Sede, totalizando oito regiões de saúde, com 41 Unidades de Saúde, sendo 34 (USF)13.

A unidade localiza-se na região de saúde 4, caracterizada pela presença dos Programas Integrados de Residências em Medicina de Família e Comunidade e multiprofissional em Saúde da Família Fesf-SUS. Todas as equipes de saúde são formadas por profissionais residentes que contam com o Apoio Técnico-Pedagógico de preceptores que acompanham todo o processo de trabalho desenvolvido nas USF.

A unidade encontra-se em um bairro com características vulneráveis, apresentando população com renda média de um salário mínimo, faixa etária predominante de 20 a 39 anos, raça/cor autodeclarada parda e maioria em situação de desemprego14. Antes do processo de reterritorialização, realizado em março de 2020, conduzido pelo apoio institucional e agente comunitário de saúde (ACS), a USF detinha áreas descobertas dentro do território adscrito e em uma dessas localidades encontra-se o domicílio da família do relato.

CARACTERIZAÇÃO GERAL DO DOMICÍLIO E DA FAMÍLIA

Localizada em zona urbana, a casa não possui revestimento, mas tem energia elétrica e rede encanada, porém a água para consumo é sem tratamento. No domicílio residem mais de dez pessoas em dois cômodos, com mais dois anexos, sem ventilação e alguns animais

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domésticos. A renda gira em torno do Benefício do Programa Bolsa Família (BF) e no momento do relato havia o acréscimo do Auxílio Emergencial do Governo Federal. Uma das usuárias retornou com o recebimento Benefício de Prestação Continuada (BPC), via apoio do Centro de Referência de Assistência Social (Cras)15

Relacionado às redes sociais de apoio à família, evidencia-se o Programa Bolsa Família e o Cras como um tipo de rede formal de agência social, assim como a rede informal de amigos e familiares que de algum modo prestam suporte nos momentos de dificuldade, sejam elas financeiras e/ou emocionais. Assim, compete à equipe de saúde a identificação e a articulação das redes para que de forma coletiva e conjunta se alcance a melhoria na promoção da saúde e qualidade de vida desses sujeitos16

RESULTADOS

Com a pandemia do novo coronavírus, os modos de trabalho da gestão e Unidades de Saúde foram alterados e ajustados. Antes mesmo do primeiro caso confirmado de SARS-CoV-2 em Camaçari, no dia 20 de março, a prefeitura publicou a Instrução Normativa 003/2020 de 18 de março de 2020, que suspendia temporariamente as visitas domiciliares, sendo alteradas em agosto por meio de comunicação interna (CI) dos Distritos Sanitários às USF17

O ato normativo mencionado versa sobre orientações para prevenção e controle de infecções pelo novo coronavírus a serem adotadas nos serviços de saúde do município, incluindo a suspensão temporária de todas as visitas domiciliares, à exceção de usuários em situação de restrição ao domicílio. Em agosto, o cenário passou por modificações, e, a partir do encaminhamento advindo dos Distritos Sanitários, com orientação para a realização das VD em formato peridomiciliar e utilizando os EPI necessários, houve um processo de planejamento e reorganização das equipes orientados pelo apoio institucional18.

Assim, em reunião de equipe houve o planejamento da VD, com discussão do caso, preenchimento da ficha de estratificação do risco familiar – produzida pelo município; levantamento do histórico familiar – número de moradores, epidemiologia dos usuários – via prontuário e por conteúdo referido pelo ACS; assim como o objetivo da VD, que no momento era investigar a suspeita de doença infectocontagiosa de um dos moradores, avaliar a situação de saúde do domicílio e estimular a educação em saúde e a corresponsabilização do cuidado19.

Seguindo o itinerário da visita, com o apoio institucional, a equipe realizou procedimentos de verificação da pressão arterial, avaliação de saúde bucal de todos os moradores e testagem para a patologia suspeita em todos os usuários que estavam no domicílio e que poderiam realizar o exame. Houve um momento de educação em saúde, orientações

de higiene e qualidade de vida, agendamento de consultas e encaminhamento para o Cras de referência do território.

Ao retornar para a USF houve a avaliação da VD com todos os profissionais participantes e os devidos encaminhamentos com responsabilização da equipe mínima, Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) e apoio institucional, a saber, início da construção do PTS; acionamento de agentes de endemias; planejamento para o aumento na periodicidade das visitas, sobretudo para educação em saúde e acompanhamento das condições de saúde, bem como consultas compartilhadas com os profissionais do Nasf.

O AI, em conjunto com membros da equipe, responsabilizou-se por entrar em contato com o Cras; ativação da Secretaria de Habitação (Sehab) para benefício do programa Casa Melhor da prefeitura e Secretaria de Desenvolvimento Social (Sedes) para documentação de retorno ao BPC e provimento de benefícios iniciais, como cesta básica, vale-gás e outros suprimentos que garantiram nesse primeiro momento uma atenção às necessidades básicas da família.

Em consequência da pandemia, não houve contato com os agentes de endemias, pois continuaram com restrição para entrada no domicílio, realizando as ações ao redor das residências. Houve o contato com o Cras para reaver a documentação para o BPC e a assistente social entrou em contato com a família, após devolutiva dos documentos solicitados o benefício foi reativado. Relacionado à Sehab e a Sedes para benefício do programa Casa Melhor, foi informado que não há concessão por ser um domicílio em local de “invasão”.

Com reuniões de equipe em formato telepresencial foi iniciado um planejamento para execução do PTS, porém não foi concluído, pois faz parte do plano não somente a participação coletiva entre equipe mínima e Nasf, mas, sobretudo, a construção com os usuários que compõem o PTS, interferindo de maneira ativa na produção e continuidade do cuidado18. Com a pandemia, houve um enfraquecimento do vínculo, cabendo à equipe, com o AI, o fomento de estratégias de forma interdisciplinar, para que essa família seja assistida de maneira contínua.

DISCUSSÃO

PERCEPÇÃO DO APOIO INSTITUCIONAL SOBRE OS DESAFIOS DA EQUIPE NO CUIDADO À FAMÍLIA E NO FAZER DO APOIADOR

Embora a literatura acerca do apoio institucional em visita domiciliar seja incipiente, é importante salientar que, muito além de monitorar a execução das visitas, o apoio institucional é fundamental na observação além da doença, visualizando os determinantes sociais que rodeiam aquela realidade, orientando os pontos de acionamento da RAS e as práticas de

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promoção da saúde e educação popular, que, por vezes, a equipe acaba não citando, devido ao modelo biomédico ainda adotado em suas formações acadêmicas20.

O apoiador institucional trabalha na qualificação e efetivação das políticas públicas, e nesse contexto temos como base o fortalecimento da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), com a articulação intersetorial, territorialização, ordenamento da RAS, vigilância em saúde, entre outras características da AB que faz parte da atribuição do profissional de saúde dentro da ESF, objetivando desenvolver parcerias, novos mecanismos de cuidado para os usuários, integralidade da assistência e envolvimento dos determinantes sociais que são obtidos por meio da articulação com outros setores da rede, tendo o usuário como beneficiário central21-24

É destacado que, embora seja importante a participação do apoio institucional na rotina das equipes, também é um desafio para a agenda, pois os apoiadores geralmente trabalham com mais de uma equipe e existem outras demandas dentro de um processo de trabalho vivo das USF que demandam esforços e disponibilidade de tempo, como acolhimento à demanda espontânea, colegiado gestor, atividades administrativas, participação em reuniões com a gestão municipal, entre outras atividades que fazem parte do escopo do AI25,26

Em pesquisa realizada com apoiadores institucionais do SUS de Campinas, São Paulo, evidenciou que grande parte da agenda de trabalho dos profissionais é voltada para a gestão central e quando direcionadas para as USF são focadas na maioria das vezes na resolução de demandas relacionadas às tecnologias duras e “leve-duras”, distanciando-se da proposta do método da roda, em que o AI tem como foco não somente as demandas administrativas, mas também as demandas de tecnologias leves, compondo a equipe e participando de forma ativa dos seus processos de trabalho27.

Outro estudo acerca das ações desenvolvidas pelo apoio institucional em um município da Bahia demonstra a potência do fomento às equipes de saúde da família, à qualificação do processo de trabalho e desempenho nos indicadores de saúde, à identificação da capacidade de intervenção da USF no território, mediação de conflitos, apoio matricial, educação permanente, além do alinhamento entre gestão municipal de saúde e equipes, de modo a ampliar a qualidade da atenção básica, sobretudo em um momento de pandemia que requer alinhamento dos processos e reinvenção constante das equipes para o fortalecimento da Atenção Primária à Saúde (APS)28

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Considera-se que, embora a equipe tenha engajamento na retomada do cuidado à saúde da família, percebe-se uma fragilidade nas discussões e efetivação das ações de promoção da

saúde, na perspectiva da clínica ampliada e com um projeto terapêutico que abarque problemas relacionados ao estreitamento dos vínculos com a USF, corresponsabilidade do cuidado, questões relacionadas ao desemprego, abuso de álcool e outras drogas, assim como diversos problemas econômicos sociais que fazem parte do contexto dessa família, extrapolando as ações biomédicas – que são importantes, porém resolvem somente parte do problema.

Assim, para alcançar um nível de complexidade maior no cuidado, é preciso dedicação dos profissionais com leitura de textos sobre a temática, educação permanente, apoio matricial, priorização e compartilhamento dos casos com o Nasf e a RAS para que de forma reflexiva e participativa os profissionais percebam a visita domiciliar como estratégia potente de vínculo com o território, utilizando, sobretudo, as reuniões de equipe como espaço coletivo para troca de saberes, planejamento, monitoramento e avaliação das famílias visitadas.

O momento pandêmico gerou uma série de modificações nos processos de trabalho e produção do cuidado em saúde incluindo suspensão de ações, programas e visitas domiciliares, monitoramento remoto dos usuários de alguns grupos prioritários, entretanto com a retomada paulatina das atividades é fundamental buscar os casos complexos e (re)planejar o cuidado, inclusive dentro das mudanças ocorridas com a covid-19.

Nessa direção, destacamos que no contexto da pandemia do novo coronavírus temos equipes de ESF/APS que lidam diariamente com casos positivos no território, óbitos em decorrência de covid-19 e/ou relacionado a outros problemas de saúde e a continuidade do atendimento longitudinal dos usuários e seus familiares, além das demandas que são inerentes ao processo de trabalho, em um movimento de sobrecarga dos profissionais de saúde. Nessa conjuntura o AI precisa trabalhar também com essas equipes o autocuidado para possibilitar o cuidado com o outro.

A construção do relato de experiência teve limitações que foram desde a abertura da família para o acesso ao cuidado planejado pelas equipes até a pandemia, que bloqueou agendas e dificultou ainda mais o fortalecimento do vínculo com os usuários, a demanda de casos graves que acessavam a USF e sobrecarregava as equipes, impossibilitando muitas vezes a execução dos encaminhamentos e/ou presença nas reuniões remotas e, por fim, a finalização do ciclo de residente dentro do programa que, por um lado, encerra uma participação, mas, por outro, fomenta o matriciamento na nova turma para o acompanhamento das famílias em situação de vulnerabilidade.

Percebe-se um movimento mais firme de institucionalização do Apoio Institucional na USF possibilitando a produção de reflexões em espaços coletivos, tanto sobre a importância da visita domiciliar na gestão do cuidado como na participação do AI na potencialização desse

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fazer, colaborando nas reuniões de equipe, matriciamentos e/ou conversas extramuros, de modo que a coordenação do cuidado, a longitudinalidade, a integralidade e a clínica ampliada seja motivador para a melhoria da qualidade de vida da família e do território.

COLABORADORES

1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Daniele Machado

Pereira Rocha

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Daniele Machado Pereira Rocha e Marcos Vinícius de Santana Silva

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Marcos Vinícius de Santana Silva

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Daniele Machado Pereira Rocha e Marcos Vinícius de Santana Silva

REFERÊNCIAS

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28. Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. In: Campos GWS. Um método para análise e co-gestão de coletivos: a constituição do sujeito, a produção de valor de uso e a democracia em instituições: o método da roda. São Paulo (SP): Hucitec; 2007. p. 236-36.

Recebido: 18.3.2021. Aprovado: 19.4.2022.

RESUMO DE TESE E DISSERTAÇÃO

TENTATIVA DE SUICÍDIO E SUICÍDIO DOS INDIVÍDUOS COM CÂNCER RESIDENTES

NO RECIFE: UM LINKAGE DOS BANCOS DE CÂNCER, VIOLÊNCIA E ÓBITO

Marcos Vinicius de Carvalho Mendesa

https://orcid.org/0000-0003-2841-9869

Solange Laurentino dos Santosb

http://orcid.org/0000-0002-6405-3959

Cristine Vieira do Bonfimc

https://orcid.org/0000-0002-4495-9673

Resumo

O diagnóstico de câncer propicia uma chance maior de suicídio, quando comparado com a população geral, sendo assim procurou-se analisar as características e a prevalência das tentativas de suicídio e de suicídio em indivíduos com câncer residentes no Recife, por meio do relacionamento das bases de dados do registro de câncer, violência e mortalidade. Trata-se de um estudo descritivo, cuja população foi constituída pelos indivíduos residentes do Recife com câncer. A fonte de dados foi composta do Registro de Câncer de Base Populacional, do Sistema de Informação de Agravos de Notificação e do Sistema de Informação sobre Mortalidade. Foi realizado um linkage probabilístico entre os bancos citados. Foram calculadas as taxas de incidência por sexo, ano a ano. Para a análise dos dados foi empregada a estatística descritiva e análise multivariada com o modelo de regressão logística. A análise de sobrevida utilizou o estimador de Kaplan-Meier e o modelo de Cox. O programa utilizado foi o R versão 3.61. A amostra consistiu em 52.698 casos câncer, destes 31.512 (59,8%) são do sexo feminino e 21.177 (40,2%) do masculino. Após o record linkage entre os três bancos analisados 51 tentaram suicídio e 11 se suicidaram. As tentativas de suicídio foram maiores entre mulheres, com idade entre 20 e 59 anos (26), cor negra (31) com câncer de colo do útero (18). Os suicídios

a Discente do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Pernambuco, Brasil. E-mail: marcosvcmendes@gmail.com

b Docente do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Pernambuco, Brasil. E-mail: solange.lsantos@ufpe.br

c Docente do curso de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Pernambuco, Brasil. E-mail: cristine.bonfim@uol.com.br

Endereço para correspondência: Rua Mata Pasto, n. 86, Areia Branca. Petrolina, Pernambuco, Brasil. CEP: 56330-040. E-mail: marcosvcmendes@gmail.com (sem ponto final)

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predominaram nos homens (oito), maiores de 60 anos (seis), negros (seis) e com câncer de próstata (seis) e enforcamento como método para o suicídio (três). O segundo ano após o diagnóstico de câncer ocorreram 75% das tentativas de suicídio. Dessa forma, o câncer foi relacionado como um fator que propicia os casos de tentativas de suicídio. Pensar estratégias para reduzir o suicídio nos indivíduos com câncer é necessária uma vez que podem ser evitados. Palavras-chave: Câncer. Tentativa de suicídio. Suicídio. Sistema de informação.

SUICIDE ATTEMPT AND SUICIDE OF INDIVIDUALS WITH CANCER LIVING IN RECIFE:

A LINKAGE OF CANCER, VIOLENCE AND MORTALITY DATABASES

Abstract

Cancer diagnosis generates greater chances of suicide when compared to the general population; thus, this study sought to analyze the characteristics and prevalence of suicide attempts and suicide in individuals with cancer living in Recife, Brazil, by investigating the linkage of cancer, violence and mortality registry databases. A descriptive study was conducted with individuals living with cancer registered in the Population-based Cancer Registry, the Notifiable Diseases Information System and the Mortality Information System, crossed by a probabilistic linkage. Incidence rates were calculated by gender and year. Data were analyzed by descriptive statistics and multivariate analysis with a logistic regression model. Survival analysis used the Kaplan-Meier estimator and the Cox model. All analyses were performed using the R software version 3.61. A total of 52,698 cancer cases were found, of which 31,512 (59.8%) are female and 21,177 (40.2%) are male. Record linkage between the three databases analyzed returned 51 attempted suicides and 11 suicides. Suicide attempts were higher among women, aged 20 – 59 years (26), black (31), with cervical cancer (18). Suicides were higher among men (eight), over 60 years old (six), black (six), with prostate cancer (six) and hanging as the suicide method (three). As for year, 75% of suicide and suicide attempts occurred two years after cancer diagnosis. Hence, cancer was a related factor that is conducive to suicide attempts. Planning strategies to reduce suicide in individuals with cancer is needed, since this scenario can be avoided.

Keywords: Cancer. Suicide attempt. Suicide. Information system.

INTENTOS DE SUICIDIO Y SUICIDIO DE PERSONAS CON CÁNCER RESIDENTES EN RECIFE: UN LINKAGE DE LAS BASES DE DATOS DE CÁNCER, VIOLENCIA Y MORTALIDAD

Resumen

El diagnóstico de cáncer lleva a una mayor probabilidad de suicidio cuando se compara con la población general, por lo que este estudio pretendió analizar las características y la prevalencia de los intentos de suicidio y de suicidio en individuos con cáncer residentes en Recife (Brasil), a partir de la relación entre el registro de cáncer, la violencia y la mortalidad. Se trata de un estudio descriptivo, en el que los participantes tenían cáncer y vivían en Recife. Los datos se obtuvieron del Registro de Cáncer de Base Poblacional, del Sistema de Información de Agravios de Notificación y del Sistema de Información de Mortalidad. Se efectuó un linkage de probabilidad entre las mencionadas bases de datos. Las tasas de incidencia se calcularon según el sexo, año por año. Para el análisis de datos se aplicaron la estadística descriptiva y el análisis multivariado con el modelo de regresión logística. El análisis de supervivencia utilizó el estimador de Kaplan-Meier y el modelo de Cox. El programa utilizado fue el R versión 3.61. La muestra estuvo compuesta por 52.698 casos de cáncer, de los cuales 31.512 (59,8%) eran mujeres y 21.177 (40,2%) hombres. Tras el record linkage entre las tres bases analizadas, 51 intentaron suicidarse y 11 se suicidaron. Los intentos de suicidio fueron los más altos entre las mujeres, con edades entre 20 y 59 años (26), negras (31) y con cáncer de cuello uterino (18). Los suicidios predominaron en los hombres (ocho), mayores de 60 años (seis), negros (seis) y con cáncer de próstata (seis), con el ahorcamiento como método de suicidio (tres). En el segundo año tras el diagnóstico de cáncer se produjo el 75% de los intentos de suicidio. Así, el cáncer fue catalogado como un factor que favorece los casos de intento de suicidio. Es necesario desarrollar estrategias para reducir el suicidio en individuos con cáncer, ya que se puede evitar esta práctica.

Palabras clave: Cáncer. Intento de suicidio. Suicidio. Sistema de información.

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RESUMO DE TESE E DISSERTAÇÃO

A DOENÇA FALCIFORME E A BUSCA POR CUIDADOS TERAPÊUTICOS:

POLÍTICAS PÚBLICAS E ACESSO A MEDICAMENTOS

Cassiela Romana

http://orcid.org/0000-0002-2233-0081

Denise Buenob

https://orcid.org/0000-0002-6037-8764

Resumo

A Doença Falciforme (DF) é uma doença hereditária com alta prevalência mundial, considerada um problema de saúde pública devido à sua relevância clínica e epidemiológica. Por ser uma doença crônica, cuidados contínuos são exigidos, dentre eles a utilização de medicamentos. Nesse cenário, é importante conhecer aspectos qualitativos da busca pelo cuidado em saúde por pessoas com DF, a fim de melhorar a sua qualidade de vida. Esse trabalho estabeleceu a distribuição espacial dos casos de DF no Rio Grande do Sul (RS); descreveu o itinerário terapêutico de pacientes de um centro de referência no RS à procura pelos medicamentos para DF; realizou a análise documental descritiva sobre políticas públicas de saúde relacionadas à DF no Brasil; e apresentou os custos de internação hospitalar por DF em diferentes países. Para tanto, usou-se o estudo qualitativo, transversal e descritivo, no qual foram utilizados diferentes métodos para contemplar os objetivos: geoprocessamento, entrevista semiestruturada, análise documental e revisão narrativa. No primeiro estudo foram identificados 194 pacientes, cuja maioria utiliza o medicamento hidroxiureia e apresenta anemia falciforme. Ao todo, 69 municípios possuem uma ou mais pessoas com a doença, com destaque para Porto Alegre, que abrange 35% dos casos. No segundo estudo, a partir das entrevistas, observou-se que a mudança do local de retirada dos medicamentos para a DF identificou barreiras no itinerário terapêutico dos pacientes, como: a falta dos medicamentos e fatores econômicos que

a Programa de Pós-Graduação em Assistência Farmacêutica (PPGASFAR), Faculdade de Farmácia, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: cassielar@hotmail.com

b Programa de Pós-Graduação em Assistência Farmacêutica (PPGASFAR), Faculdade de Farmácia e Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS), Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: denise.bueno@ufrgs.br

Endereço para correspondência: Anexo I da Faculdade de Farmácia, Programa de Pós-Graduação em Assistência Farmacêutica (PPGASFAR), Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Rua São Luís, n.150, Santana, Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 90.620-170. E-mail: denise.bueno@ufrgs.br

dificultam a sua compra, quando necessário. No terceiro foram selecionados os documentos publicados entre os anos de 2001 a 2018. No quarto estudo foram descritos custos relacionados à internação por DF a partir de pesquisas realizadas em diferentes países: Brasil, Estados Unidos, Inglaterra, Jamaica, Nigéria e Congo. O estudo possibilitou perceber a invisibilidade da DF e as dificuldades de acesso aos cuidados em saúde. Conhecer esses aspectos demonstrou que são necessários estudos constantes sobre o assunto, qualificação dos profissionais e atuação de equipes de saúde com prática interprofissional, a fim de diminuir as barreiras do itinerário terapêutico das pessoas e fortalecer o reconhecimento da doença na rede de atenção à saúde. Palavras-chave: Assistência à Saúde. Assistência farmacêutica. Doença falciforme. Políticas Públicas de Saúde. Saúde Pública.

SICKLE CELL DISEASE AND THE SEARCH FOR THERAPEUTIC CARE:

PUBLIC POLICIES AND ACCESS TO MEDICATIONS

Abstract

Sickle Cell Disease (SCD) is a hereditary condition of high global prevalence, considered a public health issue due to its clinical and epidemiological relevance. As a chronic disease, it requires continuous care, among which the use of medication. Given this scenario, knowing the qualitative aspects of the health care searched by individuals with SCD is important to improve their quality of life. This study established the spatial distribution of SCD cases in Rio Grande do Sul, Brazil; described the therapeutic itinerary of patients from a referral center in the search for SCD medication; conducted a descriptive documentary analysis of public health policies related to SCD in Brazil; and described costs related to SCD hospitalization in different countries. A qualitative, cross-sectional, and descriptive research was conducted using different methods to contemplate its objectives, namely: geoprocessing, semi-structured interview, documentary analysis and narrative review. Geoprocessing identified 194 patients, most of whom used hydroxyurea and presented sickle cell anemia. In all, 69 cities have one or more patients with SCD, especially Porto Alegre, which accounts for 35% of cases. The interviews showed that the change of drug withdrawal site to the DF introduced barriers into the patients’ therapeutic itinerary, such as: lack of medication and economic factors that hinder their purchase. The documentary analysis selected documents published between 2001 and 2018. The narrative review described costs related to SCD hospitalization based on studies conducted in Brazil, the United States, England, Jamaica, Nigeria and Congo. This study revealed the invisibility of SCD and the difficulties in accessing health care. Results show that further studies on the topic, professional qualification and interprofessional

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practices are required to reduce the obstacles in people’s therapeutic itinerary and to strengthen its recognition in the health care network.

Keywords: Delivery of Health Care. Pharmaceutical Care. Sickle Cell Disease. Public Health Policy. Public Health.

LA ENFERMEDAD FALCIFORME Y LA BÚSQUEDA DE CUIDADOS TERAPÉUTICOS:

POLÍTICAS PÚBLICAS Y ACCESO A LOS MEDICAMENTOS

Resumen

La Enfermedad Falciforme (EF) es una enfermedad hereditaria con alta prevalencia mundial, considerada un problema de salud pública por su relevancia clínica y epidemiológica. Al ser una enfermedad crónica, requiere cuidados continuos, incluidos el uso de medicamentos. En este escenario, es importante conocer aspectos cualitativos de la búsqueda de cuidados de salud por parte de personas con EF, con el fin de mejorar su calidad de vida. En este trabajo se estableció la distribución espacial de los casos de EF en Rio Grande do Sul (RS, Brasil); se describió el itinerario terapéutico de los pacientes de un centro de referencia en RS en la búsqueda de medicamentos para la EF; se realizó un análisis descriptivo de documentos sobre políticas de salud pública relacionadas con la EF en Brasil; y se describieron los costos relacionados con la hospitalización por EF en diferentes países. Para ello, se realizó un estudio cualitativo, transversal, descriptivo, en el que utilizó diferentes métodos para contemplar sus objetivos: geoprocesamiento, entrevista semiestructurada, análisis documental y revisión narrativa. En el primer estudio se identificaron 194 pacientes, la mayoría de los cuales usan el fármaco hidroxiurea y presentan anemia de células falciformes. En total, 69 municipios tienen una o más personas con la enfermedad, especialmente en Porto Alegre, que cubre el 35% de los casos. En el segundo estudio, a partir de las entrevistas se observó que el cambio en el lugar de retiro de medicamentos para la EF trajo consigo barreras en el itinerario terapéutico de los pacientes, tales como: la falta de medicamentos y factores económicos que dificultan su compra cuando sea necesario. En el tercer, se seleccionaron documentos publicados entre 2001 y 2018. En el cuarto estudio, se describieron los costos relacionados con la hospitalización por EF a partir de estudios realizados en diferentes países: Brasil, Estados Unidos, Inglaterra, Jamaica, Nigeria y Congo. Este estudio permitió percibir la invisibilidad de la EF y las dificultades para acceder a la atención de salud. Estos aspectos demostraron la necesidad de estudios constantes sobre el tema, la calificación de los profesionales y el desempeño de los equipos de salud con práctica interprofesional, con el fin de reducir las barreras del itinerario terapéutico de las personas y fortalecer el reconocimiento de la enfermedad en la red asistencial.

Palabras clave: Atención de Salud. Servicios Farmacéuticos. Enfermedad Falciforme. Políticas Públicas de Salud. Salud Pública.

DIRETRIZES PARA AUTORES

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos.

Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista.

CATEGORIAS ACEITAS:

1 Artigos Temáticos: revisão crítica ou resultado de pesquisa de natureza empírica, experimental ou conceitual sobre um assunto em pauta, definido pelo Conselho Editorial (10 a 20 páginas).

2 Artigos Originais de Tema Livre:

2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas);

2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas);

2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas).

3 Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

4 Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5 Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas).

6 Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7 Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas).

8 Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

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EDITORIAL

De responsabilidade dos editores, pode também ser redigido por um convidado, mediante solicitação do editor geral (1 a 3 páginas).

ORIENTAÇÕES AOS AUTORES

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Como parte do processo de submissão, os autores são obrigados a verificar a conformidade da submissão em relação a todos os itens listados a seguir. As submissões que não estiverem de acordo com as normas serão devolvidas aos autores.

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Os trabalhos a serem apreciados pelos editores e revisores seguirão a ordem de recebimento e deverão obedecer aos seguintes critérios de apresentação:

a) todas as submissões devem ser enviadas por meio do Sistema Eletrônico de Editoração de Revista (SEER). Preenchimento obrigatório dos metadados, sem os quais o artigo não seguirá para avaliação;

b) as páginas do texto devem ser formatadas em espaço 1,5, com margens de 2 cm, fonte Times New Roman, tamanho 12, página padrão A4, numeradas no canto superior direito;

c) os desenhos ou fotografias digitalizadas devem ser encaminhados em arquivos separados;

d) o número máximo de autores por manuscrito científico é de seis (6).

ARTIGOS

Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência.

Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português.

Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/ www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/ www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês.

Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou

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considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.

RESUMOS

Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões. Não incluir referências ou informação pessoal.

ILUSTRAÇÕES E TABELAS

Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com o processador de texto “Microsoft Word” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor.

Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]).

No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados.

Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de aids por região geográfica. Brasil – 1986-1997).

Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título.

ÉTICA EM PESQUISA

Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos.

REFERÊNCIAS

Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes.

As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto.

As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/Vancouver), disponíveis em http://www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br.

Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al.

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a) LIVRO

Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

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b) CAPÍTULO DE LIVRO

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Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41.

d) TESE E DISSERTAÇÃO

Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997.

e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO

Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-1α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272.

f) DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano.

Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas.

As contribuições encaminhadas só serão aceitas para apreciação pelos editores e revisores se atenderem às normas da revista.

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GUIDELINES TO THE AUTHORS

The Public Health Journal of Bahia (RBSP), a quarterly official publication of the Health Secretariat of the State of Bahia (Sesab), publishes contributions on aspects related to population’s health problems, health system services and related areas. It accepts for publication written contributions, preferably in Portuguese, according to the RBSP standards, following the order of approval by the editors. Peer experts in the areas related to the topics in question evaluate the papers.

The manuscripts must be exclusively destined to RBSP, not being allowed its simultaneous submission to another periodical, neither of texts nor illustrations and charts, in part or as a whole. The published articles belong to the journal. Thus, the copyright of the article is transferred to the Publisher. Therefore, it is strictly forbidden partial or total copy of the article in the mainstream and electronic media without previous authorization from the RBSP. They must also mention articles about the topics published in this Journal.

ACCEPTED CATEGORIES:

1 Theme articles: critical review or result from empirical, experimental or conceptual research about a current subject defined by the editorial council (10 to 20 pages).

2 Free theme original articles:

2.1 research: articles presenting final results of scientific researches (10 to 20 pages);

2.2 essays: articles with a critical analysis on a specific topic (5 to 8 pages);

2.3 review: articles with a critical review on literature about a specific topic, requested by the editors (8 to 15 pages).

3 Communications: reports on ongoing research, programs and technical reports (5 to 8 pages).

4 Theses and dissertations: abstracts of master degree’ dissertations and doctorate thesis/ licensure papers defended and approved by Brazilian universities (2 pages maximum). The abstracts must be sent with the official title, day and location of the thesis’ defense, name of the counselor and an available place for reference.

5 Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages).

6 Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages).

7 Letter to the editor: comments about published material (2 pages).

8 Documents: of official organization about relevant topics (8 to 10 pages).

EDITORIAL

The editors are responsible for the editorial, however a guest might also write it if the general editor asks him/her to do it (1 to 3 pages).

GUIDELINES TO THE AUTHORS

CHECK ITEMS FOR SUBMISSION

As part of the submission process all the authors are supposed to verify the submission guidelines in relation to the items that follow. The submissions that are not in accordance with the rules will be sent back to the authors.

GENERAL INSTRUCTIONS FOR SENDING MATERIAL

The editors must evaluate the papers and the revisers will follow the order of receipt and shall abide by the following criteria of submission:

a) all the submissions must be made by the publisher online submission system (SEER). The metadata must be filled in. Failure to do so will result in the nonevaluation of the article;

b) the text pages must be formatted in 1.5 spacing, with 2 cm margins, Times New Roman typeface, font size 12, A4 standard page, numbered at top right;

c) drawings and digital pictures will be forwarded in separate files;

d) the maximum number of authors per manuscript is six (6).

ARTICLES

Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence.

Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions. Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English.

Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction –containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article.

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ABSTRACTS

The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information.

ILLUSTRATIONS AND TABLES

The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Microsoft Word” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP).

Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source.

On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]).

On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed.

The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region. Brazil – 1986-1997).

Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title.

RESEARCH ETHICS

Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section.

REFERENCES

Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources.

The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time.

Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br.

When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al.

Examples:

a) BOOK

Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales. 2ª ed. Washington (DC): Organizacion Panamericana de la Salud; 1989.

b) BOOK CHAPTER

Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68.

c) ARTICLE

Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41.

d) THESIS AND DISSERTATION

Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997.

e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS

Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272.

f) DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication, include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the

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paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year.

When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables.

The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

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DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES

La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos.

Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista.

CATEGORÍAS ACEPTAS:

1 Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2 Artículos originales de tema libre:

2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas);

2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas);

2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas).

3 Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas).

4 Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas). Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta.

5 Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas).

6 Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas).

7 Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas).

8 Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

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EDITORIAL

De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas).

ORIENTACIONES A LOS AUTORES

ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN

Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores.

INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO

Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación:

a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación;

b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho;

c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados;

d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6).

ARTÍCULOS

Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia.

Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués. Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/ www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/ www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés.

Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias. Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo.

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RESÚMENES

Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal.

ILUSTRACIONES Y TABLAS

Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Microsoft Word” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor.

En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]).

En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados.

Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica. Brasil – 1986-1997).

Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título.

ÉTICA EN INVESTIGACIÓN

Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos.

REFERENCIAS

Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes.

Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto.

Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito.

Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br.

Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al.

Ejemplos:

a) LIBRO

Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington (DC): Organización Panamericana de la Salud; 1989.

b) CAPÍTULO DE LIBRO

Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68.

c) ARTÍCULO

Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41.

d) TESIS Y DISERTACIÓN

Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997.

e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO

Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-1α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272.

f) DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año.

Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas.

Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

EXPECTATIVA DE VIDA COM E SEM HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES EM ADULTOS BRASILEIROS MAIS VELHOS

PERCEPÇÃO DA SAÚDE E MOTIVOS DA PROCURA DOS HOMENS POR ATENDIMENTO NA ATENÇÃO BÁSICA ADESÃO À TERAPIA FARMACOLÓGICA EM PACIENTES COM HANSENÍASE QUALIDADE DE VIDA DE INDIVÍDUOS COM LESÃO DIABÉTICA DO SUL CATARINENSE FATORES ASSOCIADOS A ÓBITOS DE ADULTOS HOSPITALIZADOS VIVENDO COM AIDS

SISTEMA DE INFORMAÇÕES SOBRE NASCIDOS VIVOS: QUALIDADE E PERFIL DE NASCIMENTOS NO EXTREMO SUL BAIANO

ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO E ESTADO NUTRICIONAL DE PREMATUROS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DISTRIBUIÇÃO ESPACIAL E PREÇO PRATICADO EM EQUIPAMENTOS PÚBLICOS DE COMERCIALIZAÇÃO DE ALIMENTOS ORGÂNICOS PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE INTERNAÇÕES POR SEPSE NA PARAÍBA NO PERÍODO DE 2016 A 2019 ARTIGO DE REVISÃO

CARDIAC AUTONOMIC FUNCTION IN CHAGAS DISEASE: A NARRATIVE REVIEW

TRAJETÓRIAS ATUAIS DA GESTÃO DO SUS NO ENFRENTAMENTO À VIOLÊNCIA DE GÊNERO: UMA REVISÃO NARRATIVA

SEGURANÇA DO PACIENTE EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA: UMA REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA DESAFIOS DA ARTICULAÇÃO INTERSETORIAL ENTRE SAÚDE E ASSISTÊNCIA SOCIAL: UMA REVISÃO INTEGRATIVA A EFETIVIDADE DE AÇÕES DE EDUCAÇÃO EM SAÚDE NA ADOÇÃO DE HÁBITOS SAUDÁVEIS: REVISÃO INTEGRATIVA RELATO DE EXPERIÊNCIA APOIO INSTITUCIONAL NA VISITA DOMICILIAR DA ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE CAMAÇARI (BA) RESUMO DE TESE E DISSERTAÇÃO TENTATIVA DE SUICÍDIO E SUICÍDIO DOS INDIVÍDUOS COM CÂNCER RESIDENTES NO RECIFE: UM LINKAGE DOS BANCOS DE CÂNCER, VIOLÊNCIA E ÓBITO A DOENÇA FALCIFORME E A BUSCA POR CUIDADOS TERAPÊUTICOS: POLÍTICAS PÚBLICAS E ACESSO A MEDICAMENTOS