RBSP v. 42 n. 4 (2018)

ISSN 0100-0233 ISSN (online) 2318-2660

Revista Baiana de Saúde Pública v. 42 n. 4 out./dez. 2018

Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA Órgão Oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia EXPEDIENTE | CREDITS | CRÉDITOS

Rui Costa – Governador do Estado da Bahia Fábio Vilas-Boas – Secretário da Saúde ENDEREÇO Address Dirección

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Rev. baiana saúde pública

• Edivânia Lucia Araujo Santos Landim – Suvisa/Sesab – Salvador (BA) Eduardo Luiz Andrade Mota – ISC/UFBA Joana Angélica Oliveira Molesini – SESAB/UCSAL – Salvador (BA) Lorene Louise Silva Pinto – SESAB/UFBA/FMB – Salvador (BA) Milton Shintaku – IBICT/MCT • Ana Maria Fernandes Pita – UCSAL – Salvador (BA) Carmen Fontes Teixeira – UFBA/ISC – Salvador (BA) Cristina Maria Meira de Melo – UFBA/EENF – Salvador (BA) Eliane Elisa de Souza Azevedo – UEFS – Feira de Santana (BA) Heraldo Peixoto da Silva – UFBA/Agrufba – Salvador (BA) Jacy Amaral Freire de Andrade – UFBA/Criee – Salvador (BA) José Carlos Barboza Filho – UCSAL – Salvador (BA) José Tavares Neto – UFBA/FMB – Salvador (BA) Juarez Pereira Dias – EBMSP/Sesab – Salvador (BA) Lauro Antônio Porto – UFBA/FMB – DMP – Salvador (BA) Luis Eugênio Portela Fernandes de Souza – UFBA/ISC – Salvador (BA) Paulo Gilvane Lopes Pena – UFBA/FMB – DMP – Salvador (BA) Vera Lúcia Almeida Formigli – UFBA/FMB – DMP – Salvador (BA) • Adriana Cavalcanti de Aguiar – Instituto Oswaldo Cruz/Instituto de Medicina Social (UERJ) – Rio de Janeiro (RJ) Andrea Caprara – UEC – Fortaleza (CE) Jaime Breilh – Centro de Estudios Y Asesoría en Salud (CEAS) – (Health Research and Advisory Center – Ecuador Julio Lenin Diaz Guzman – UESC (BA) Laura Camargo Macruz Feuerwerker – USP – São Paulo (SP) Luiz Roberto Santos Moraes – UFBA/Escola Politécnica – DHS – Salvador (BA) Mitermayer Galvão dos Reis – Fiocruz – Salvador (BA) Reinaldo Pessoa Martinelli – UFBA/FMB – Salvador (BA) Rodolfo G. P. Leon – Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) Ruben Araújo Mattos – UERJ – Rio de Janeiro (RJ) Sérgio Koifman – ENSP/Fiocruz – Rio de Janeiro (RJ) Volney de Magalhães Câmara – URFJ – Rio de Janeiro (RJ)

Salvador

v. 42

n. 4

p. 573-774

out./dez. 2018

ISSN: 0100-0233 ISSN (on-line): 2318-2660 Governo do Estado da Bahia Secretaria da Saúde do Estado da Bahia INDEXAÇÃO | INDEXING | INDEXACIÓN Periódica: Índice de Revistas Latinoamericanas em Ciências (México) Sumário Actual de Revista, Madrid LILACS-SP – Literatura Latinoamericana em Ciências de La Salud – Salud Pública, São Paulo

Revisão e normalização de originais | Review and standardization | Revisión y normalización: Tikinet Revisão de provas | Proofreading | Revisión de pruebas: Tikinet Revisão técnica | Technical review | Revisión técnica: Lucitânia Rocha de Aleluia Tradução/revisão inglês | Translation/review english | Revisión/traducción inglés: Tikinet Tradução/revisão espanhol | Translation/review spanish | Traducción/revisión español: Tikinet Editoração eletrônica | Electronic publishing | Editoración electrónica: Tikinet Capa | Cover | Tapa: detalhe do portal da antiga Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Solar do século XVIII) Fotos | Photos | Fotos: Paulo Carvalho e Rodrigo Andrade (detalhes do portal e azulejos) Periodicidade – Trimestral | Periodicity – Quarterly | Periodicidad – Trimestral Tiragem – 100 exemplares | Circulation – 100 copies | Tirada – 100 ejemplares Distribuição – gratuita | Distribution – free of charge | Distribución – gratuita Revista Baiana de Saúde Pública é associada à Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública is associated to Associação Brasileira de Editores Científicos Revista Baiana de Saúde Pública es asociada a la Associação Brasileira de Editores Científicos

Revista Baiana de Saúde Pública / Secretaria da Saúde do Estado da Bahia. - v. 42, n. 4, out./dez. 2018 Salvador: Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, 2018.

Trimestral.

Publicado também como revista eletrônica.

ISSN 0100-0233 E-ISSN 2318-2660 1. Saúde Pública - Bahia - Periódico. IT CDU 614 (813.8) (05)

S U M Á R I O

EDITORIAL

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EDITORIAL

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Marcele Carneiro Paim ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE FREE THEMED ORIGINAL ARTICLES ARTÍCULOS ORIGINALES DE TEMAS LIBRES ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO UMA FERRAMENTA NO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE

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MOTIVATIONAL INTERVIEWING AS A TOOL IN THE WORK PROCESS OF THE COMMUNITY HEALTH WORKER ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO UNA HERRAMIENTA EN EL PROCESO DE TRABAJO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD Gabriela de Luca Meyer, Ramona Fernanda Ceriotti Toassi, Elisabeth Meyer, Daniel Demétrio Faustino-Silva CONSUMO DE NUTRIENTES NO PRIMEIRO E TERCEIRO TRIMESTRES GESTACIONAIS E PESO AO NASCER: COORTE NISAMI

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CONSUMPTION OF NUTRIENTS IN THE 1ST AND 3RD GESTATIONAL QUARTERS AND WEIGHT AT BIRTH: COORTE NISAMI CONSUMO DE NUTRIENTES EN EL PRIMER Y TERCER TRIMESTRE GESTACIONAL Y PESO AL NACIMIENTO: COORTE NISAMI Tialla Ravenna Silva Santos, Jerusa da Mota Santana, Cinthia Soares Lisboa, Djanilson Barbosa dos Santos DESEMPENHO MOTOR DE ESCOLARES QUILOMBOLAS ENTRE 8 E 10 ANOS

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MOTOR PERFORMANCE OF QUILOMBOLA STUDENTS BETWEEN 8 AND 10 YEARS DESEMPEÑO MOTOR DE LOS ESCOLARES QUILOMBOLAS ENTRE 8 Y 10 AÑOS Juliêta Lopes Fernandes, Maria Luci Esteves Santiago, Andrea Conceição Gomes Lima, Edirlane Soares do Nascimento, Thaís Norberta Bezerra de Moura MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DA BAHIA, BRASIL, ENTRE 1996 E 2012

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UTERUS CERVIX CANCER MORTALITY IN THE STATE OF BAHIA, BRAZIL, BETWEEN 1996 AND 2012 MORTALIDAD POR CÁNCER DEL CUELLO UTERINO EN EL ESTADO DE BAHÍA, BRASIL, ENTRE 1996 Y 2012 Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruz, Karlos Eduardo Arcanjo da Cruz, Carlos Alberto Lima da Silva MERCADO DE TRABALHO DO SANITARISTA EM SAÚDE COLETIVA: NOVAS PERSPECTIVAS

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SANITARIST LABOR MARKET IN COLLECTIVE HEALTH: NEW PERSPECTIVES MERCADO DE TRABAJO DEL SANITARISTA EN SALUD COLECTIVA: NUEVAS PERSPECTIVAS Paula Beatriz de Souza, Donátila Cristina Lima Lopes, Cecília Nogueira Valença, Soraya Maria de Medeiros PRÁTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO: CONCEPÇÕES DAS TRABALHADORAS DE SAÚDE DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE SALVADOR

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BREAST FEEDING PRACTICES: PERCEPTION OF HEALTH WORKERS OF A PUBLIC HOSPITAL IN SALVADOR PRÁCTICAS DE LACTANCIA MATERNA: CONCEPCIONES DE LAS TRABAJADORAS DE SALUD DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE SALVADOR Lais Alves Porto, Raquel Neves Valente, Clara Oliveira Esteves, Júlia Escalda ACOMPANHAMENTO NA TERCEIRA ETAPA DO MÉTODO CANGURU: DESAFIOS NA ARTICULAÇÃO DE DOIS NÍVEIS DE ATENÇÃO

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FOLLOW-UP DURING THE THIRD STAGE OF THE KANGAROO METHOD: CHALLENGES IN ARTICULATION AT TWO LEVELS OF CARE ACOMPAÑAMIENTO DE LA TERCERA ETAPA DEL MÉTODO CANGURO: DESAFÍOS EN LA ARTICULACIÓN ENTRE DOS NIVELES DE ATENCIÓN Mae Soares da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Vanda Maria Ferreira Simões, Marina Uchoa Lopes Pereira, Camila Mendes Costa Campelo, Laura Lamas Martins Gonçalves

ARTIGO DE REVISÃO REVIEW ARTICLES ARTÍCULOS DE REVISIÓN EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DA ALIMENTAÇÃO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES: REVISÃO INTEGRATIVA

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SCIENTIFIC EVIDENCE OF FEEDING IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES: AN INTEGRATIVE REVIEW EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA ALIMENTACIÓN EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: REVISÓN INTEGRATIVA Ronny Cleyton Santos de Sousa, Líscia Divana Carvalho Silva, Rosilda Silva Dias, Andréa Cristina Oliveira Silva, Paulo Eduardo Sousa Silva, Letícia de Paula Carvalho Silva RELATO DE EXPERIÊNCIA EXPERIENCE REPORTS RELATO DE EXPERIENCIA EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE E OS CUIDADOS À PESSOA COM DEFICIÊNCIA: OLHARES TEÓRICOS, POLÍTICOS E PRÁTICOS

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PERMANENT HEALTH EDUCATION AND CARE TOWARDS DISABLED PEOPLE: THEORETICAL, POLITICAL AND PRACTICAL VIEWS EDUCACIÓN PERMANENTE EN SALUD Y CUIDADOS A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD: UNA MIRADA TEÓRICA, POLÍTICA Y PRÁCTICA Marcela Maria da Conceição Oliveira, José Magno Alves dos Santos, Marcus Valerius da Silva Peixoto, Susana de Carvalho DOS DESAFIOS ÀS ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA DO NASF: UM OLHAR DO RESIDENTE

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FROM CHALLENGES TO COPING STRATEGIES OF FHSC PHYSICAL THERAPISTS: A RESIDENT’S LOOK DE LOS DESAFÍOS A LAS ESTRATEGIAS DE SUPERACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA DEL NASF: LA MIRADA DE UN RESIDENTE Paulo Henrique Caetano de Sousa, Denise Gonçalves Moura Pinheiro, Gisele Maria Melo Soares Arruda, Bernardo Diniz Coutinho CONSTRUÇÃO DE NOVO MODELO DE MAPA INTELIGENTE COMO INSTRUMENTO DE TERRITORIALIZAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA

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DEVELOPMENT OF NOVEL SMART MAP AS AN INSTRUMENT OF TERRITORIALIZATION IN PRIMARY HEALTHCARE ELABORACIÓN DE UN NUEVO MODELO DE MAPA INTELIGENTE COMO HERRAMIENTA DE TERRITORIALIZACIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Aline Mitie Both Budal, Verônica de Azevedo Mazza, Marilene da Cruz Magalhães Buffon, Rafael Gomes Ditterich, Michele Jocowski, Valquiria Plucheg PRÁTICAS CORPORAIS E EDUCAÇÃO EM SAÚDE: UM RELATO DE ESTUDANTES DE FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA

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BODY-RELATED PRACTICES AND HEALTH EDUCATION: A REPORT OF PHYSICAL THERAPY STUDENTS IN PRIMARY HEALTHCARE PRÁCTICAS CORPORALES Y EDUCACIÓN EN SALUD: UN RELATO DE ESTUDIANTES DE FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Lorena de Oliveira Almeida, Laíza Santana Muniz, Sara Roza Gomes, Milena Maria Cordeiro de Almeida A (IN)VISIBILIDADE DO SURDO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA

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THE (IN)VISIBILITY OF DEAF PEOPLE IN PRIMARY HEALTHCARE: EXPERIENCE REPORT LA (IN)VISIBILIDAD DE LOS SORDOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA: INFORME DE EXPERIENCIA Desirée De Vit Begrow, Daniella Souza Santos, Marília Emanuela Ferreira de Jesus, Manôa Marques de Carvalho Bispo, Mayara Pinheiro de Souza, Priscilla Santos Costa EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE: RELATO DE EXPERIÊNCIAS DA PRÁTICA DE RESIDENTES DE UNIVERSIDADES PÚBLICAS PARAENSES

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POPULAR HEALTH EDUCATION: EXPERIENCE REPORT ON THE PRACTICE OF RESIDENTS IN PUBLIC UNIVERSITIES LA EDUCACIÓN POPULAR EN SALUD: UN RELATO DE EXPERIENCIA ACERCA DE LAS PRÁCTICAS DE RESIDENTES EN UNIVERSIDADES PÚBLICAS DE PARÁ Amanda de Queiroz Afonso, Ila Iandara de Souza Araújo, Lays Ariane Teixeira dos Santos, Lais Helena Rescinho Macambira Sarah Manuele Cuimar dos Santos, Sâmela Stefane Corrêa Galvão DIRETRIZES PARA AUTORES GUIDELINES FOR AUTHORS DIRECTRIZES PARA AUTORES

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a3208

Revista Baiana de Saúde Pública

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Com enorme satisfação, apresentamos este novo volume com reflexões no campo da saúde coletiva que endossam a diversidade da produção de conhecimento no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) enquanto modelo público de ações e serviços de saúde no Brasil.

A presente edição reúne quatorze trabalhos. São sete artigos originais de tema livre, um artigo de revisão e seis relatos de experiência que contemplam diversos cenários do SUS como a atenção primária, a assistência hospitalar, o cuidado, a promoção da saúde e prevenção de doenças, abordando temáticas como processo de trabalho; articulação dos níveis de atenção; mercado de trabalho do sanitarista; desempenho motor de quilombolas; prevenção e tratamento das doenças; nutrição e gestação; mortalidade por câncer do colo do útero; Núcleos de Apoio à Saúde da Família (Nasf); educação na saúde; educação popular; cuidados com a pessoa com deficiência.

Nessa perspectiva, a seção “Artigos Originais de Tema Livre” apresenta os seguintes artigos: “Entrevista motivacional como uma ferramenta no processo de trabalho do agente comunitário de saúde”; “Consumo de nutrientes no primeiro e terceiro trimestres gestacionais e peso ao nascer: coorte nisami”; “Desempenho motor de escolares quilombolas entre 8 e 10 anos”; “Mortalidade por câncer do colo do útero no estado da Bahia, Brasil, entre 1996 e 2012”; “Mercado de trabalho do sanitarista em saúde coletiva: novas perspectivas”; “Práticas de aleitamento materno: concepções das trabalhadoras de saúde de um hospital público de Salvador” e “Acompanhamento na terceira etapa do método canguru: desafios na articulação de dois níveis de atenção”.

Neste novo número, temos também o artigo de revisão “Evidências científicas da alimentação na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares: revisão integrativa” e, complementando os trabalhos, os seguintes relatos de experiências: “Educação permanente em saúde e os cuidados à pessoa com deficiência: olhares teóricos, políticos e práticos”; “Dos desafios às estratégias de superação do fisioterapeuta do Nasf: um olhar do residente”; “Construção de novo modelo de mapa inteligente como instrumento de territorialização na atenção primária”; “Práticas corporais e educação em saúde: um relato de estudantes de fisioterapia na atenção básica”; “A (in)visibilidade do surdo na atenção primária: relato de experiência” e “Educação popular em saúde: relato de experiências da prática de residentes de universidades públicas paraenses”.

Acreditamos que essa publicação oportuniza o conhecimento sobre diversas realidades presentes no âmbito do SUS e, certamente, contribuirá para a troca de experiências, produção e difusão de conhecimento, ampliando e estimulando o debate sobre a importância da democratização e circulação de informações técnico-científicas em saúde.

Marcele Carneiro Paim Editora Geral da Revista Baiana de Saúde Pública

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2822

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO UMA FERRAMENTA NO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE Gabriela de Luca Meyera Ramona Fernanda Ceriotti Toassib Elisabeth Meyerc Daniel Demétrio Faustino-Silvad Resumo A entrevista motivacional (EM) caracteriza-se como uma forma refinada de guiar uma conversa por meio de estratégias específicas que buscam estimular mudanças de comportamento. Esta pesquisa teve como objetivo compreender a apropriação dos conceitos e técnicas da EM por agentes comunitários de saúde após treinamento específico realizado em um serviço de atenção primária à saúde (APS) no Sul do Brasil. Trata-se de um estudo de abordagem qualitativa que incluiu a participação de agentes comunitários de saúde (ACS) em um grupo focal. O material textual produzido foi analisado pela técnica da análise temática de conteúdo. As três categorias que emergiram do grupo focal destacaram expectativas e lembranças do treinamento em conceitos de EM, com significados para o trabalho do ACS, e suas possibilidades e desafios. Os ACS expressaram conexões dos aprendizados durante treinamento às situações de trabalho e de vida pessoal. Desafios foram identificados na aplicação da EM por questões relacionadas ao tempo para realizar uma visita domiciliar, à intensa demanda no trabalho diário, às mudanças no processo de

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Odontóloga. Especialista em Saúde da Família e Comunidade. Residente Multiprofissional em Saúde no Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: gabidmeyer@gmail.com Odontóloga. Doutora em Educação. Professora Adjunta da Faculdade de Odontologia e do Programa de Pós-Graduação em Ensino na Saúde da Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: ramona.fernanda@ufrgs.br Psicóloga. Doutora em Psiquiatria. Professora do Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde do Instituto de Cardiologia da Fundação Universitária de Cardiologia. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: to_bethmeyer@hotmail.com Odontólogo. Doutor em Saúde Bucal Coletiva. Professor do Programa de Pós-Graduação em Avaliação de Tecnologias para o Sistema Único de Saúde no Grupo Hospitalar Conceição. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil.

E-mail: ddemetrio@gmail.com Endereço para correspondência: Grupo Hospitalar Conceição, Gerência de Ensino e Pesquisa. Av. Francisco Trein, n. 326, Cristo Redentor. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. CEP: 91350-200. E-mail: ddemetrio@gmail.com

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trabalho e à realização de atividades administrativas. A EM mostrou-se uma ferramenta apropriada e viável para a prática profissional dos ACS no contexto da APS. Palavras-chave: Entrevista motivacional. Agentes comunitários de saúde. Atenção primária à saúde. Sistema Único de Saúde.

MOTIVATIONAL INTERVIEWING AS A TOOL IN THE WORK PROCESS OF THE COMMUNITY HEALTH WORKER Abstract Motivational interviewing (MI) is characterized as a refined way of guiding a conversation through specific strategies that seek to stimulate behavioral change. This study analyzed the appropriation of MI concepts and techniques by Community Health Workers after specific training performed in a Primary Healthcare (PH) service in the South Region of Brazil.

This is a qualitative study that included the participation of Community Health Workers (CHW) in a focus group. The textual material produced was analyzed by the thematic content analysis technique. The three categories that emerged from the focus group stressed expectations and reminders of MI training, concepts of MI that were relevant for the daily work of CHW, and the possibilities and challenges of MI. The CHW expressed the connections of learning at the time of MI training to work as well as personal life situations. Challenges were identified in the application of MI for time-related issues to conduct domestic visits, intense daily work demands, changes in the work process, and administrative activities. MI was proven to be an appropriate and feasible tool for the professional practice of PH. Keywords: Motivational interviewing. Community health workers. Primary healthcare. Brazilian Health System.

ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO UNA HERRAMIENTA EN EL PROCESO DE TRABAJO DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD Resumen La entrevista motivacional (EM) se caracteriza por una forma refinada de guiar una conversación mediante estrategias específicas que buscan estimular cambios de comportamiento. Esta investigación tuvo como objetivo comprender la apropiación de los

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conceptos y técnicas de la EM por agentes comunitarios de salud después de un entrenamiento específico, realizado en un servicio de atención primaria de salud (APS) en la región Sur de Brasil. Es un estudio de enfoque cualitativo que incluyó la participación de agentes comunitarios de salud (ACS) en un grupo focal. El material textual producido fue analizado por la técnica del análisis temático de contenido. Las tres categorías que emergieron del grupo focal destacaron expectativas y recuerdos del entrenamiento en EM, conceptos de la EM con significados para el cotidiano de trabajo del ACS y posibilidades y desafíos de la EM. Los ACS expresaron conexiones de los aprendizajes en el momento del entrenamiento sobre EM a las situaciones de trabajo y de vida personal. Los desafíos se identificaron en la aplicación de la EM por cuestiones relacionadas con el tiempo para realizar una visita domiciliaria, la intensa demanda en el trabajo diario, los cambios en el proceso de trabajo y la realización de actividades administrativas. La EM se mostró una herramienta apropiada y viable para la práctica profesional de los ACS en el contexto de la APS. Palabras clave: Entrevista motivacional. Agentes comunitarios de salud. Atención primaria de salud. Sistema Único de Salud.

INTRODUÇÃO No Brasil, a Estratégia Saúde da Família (ESF) tem como objetivo reconstruir a prática da atenção primária à saúde (APS) e garantir o acesso à saúde para todas as pessoas.

A APS é definida como primeiro nível de contato com os serviços, constituindo o início de um processo hierarquizado de atenção. Deve ser orientada de acordo com os seguintes princípios: primeiro contato, longitudinalidade, integralidade, coordenação do cuidado, abordagem familiar e enfoque comunitário1. A equipe da ESF é composta, minimamente por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem ou técnico de enfermagem e os agentes comunitários de saúde (ACS). A equipe pode ser ampliada com a incorporação de profissionais de odontologia: cirurgião-dentista, auxiliar e/ou técnico de saúde bucal2.

O agente comunitário de saúde é um trabalhador que faz parte da equipe da comunidade onde mora. É uma pessoa preparada para orientar famílias sobre cuidados com sua própria saúde e com a da comunidade3. É considerado um personagem-chave na organização da assistência, uma vez que assume posição bidirecional, pois, ao mesmo tempo em que é morador da comunidade em que trabalha, é integrante da equipe de saúde4. De acordo com a orientação do Ministério da Saúde, os principais instrumentos de trabalho

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do ACS são a entrevista, o cadastramento das famílias, o mapeamento da comunidade, as reuniões comunitárias e a visita domiciliar, sendo esta última considerada uma de suas principais atividades5.

O ACS é considerado um ator diferenciado por ser um trabalhador genérico, de identidade comunitária e que atua muito além das questões de saúde puramente biológicas6.

A atuação do ACS favorece não só o entendimento para diminuir o processo de adoecimento, levando em consideração os determinantes sociais, mas também a construção de ações de promoção de saúde baseadas nas reais necessidades da população7.

As ações educativas também são desenvolvidas pelos ACS e devem visar, por exemplo, a proposição de mudanças de hábitos, comportamentos alimentares e higiênicos, entre outros, que encontram certa resistência por grande parte da população8. Por essa razão, é imprescindível o desenvolvimento de estratégias alternativas que aumentem a motivação do paciente com o seu cuidado em saúde. Estas “estratégias” podem ser utilizadas de diversas formas e em diferentes momentos, como as visitas domiciliares, mas de qualquer forma significam o reconhecimento de que não pode haver uma imposição por parte do profissional6.

Dentro dessa atmosfera de aceitação e empatia, a entrevista motivacional (EM) surge como uma forma refinada de guiar uma conversa visando a estimular a mudança do comportamento9. Apresenta-se como abordagem diretiva, centrada no indivíduo, respeitando sua autonomia e utilizando estratégias específicas que direcionem a conversa para exploração e resolução de sua ambivalência9-13.

A EM consiste basicamente em quatro técnicas iniciais específicas descritas como perguntas abertas, afirmação (reforço positivo), escuta reflexiva, resumo e fornecimento de informações, desde que o paciente as solicite10,14. Possivelmente, a escuta reflexiva seja a habilidade mais desafiadora da entrevista motivacional, pois é uma maneira de verificar, em vez de pressupor, que se foi entendido o que o paciente quis dizer15. O ouvinte reflexivo, na verdade, forma uma inferência razoável quanto ao sentido original daquilo que foi dito e dá voz a essa inferência sob a forma de uma afirmação. Por trás de todos estes aspectos técnicos, há uma noção simples: escutar envolve postura de interesse e aceitação para com o paciente enquanto o profissional está envolvido no processo16.

No entanto, na maioria das vezes, o foco está voltado para o “espírito” da EM baseado na empatia, colaboração, evocação e autonomia do paciente17. A EM mostra-se como uma abordagem adaptável a cada pessoa, cultura e problema, sendo possível de ser ensinada em um treinamento adequado9. Nesse sentido, os princípios e técnicas da EM se aproximam em muitos aspectos aos do SUS e da APS, podendo, inclusive, ser utilizada por profissionais da

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saúde que culturalmente estão acostumados ao uso de abordagens prescritivas e convencionais.

Em uma revisão sistemática da literatura sobre o uso da EM no contexto da APS, os autores concluem que os profissionais podem se apropriar dos princípios e técnicas da EM por meio de treinamento específico e que os resultados podem ser positivos em pacientes de ambos sexos, qualquer idade e condição de saúde12.

Na EM a meta final é aumentar a motivação intrínseca do paciente de modo que a necessidade de mudança não seja imposta pelo profissional. As estratégias da abordagem, portanto, são mais persuasivas do que coercitivas, mais encorajadoras do que argumentativas13,14, possibilitando a construção de relações de vínculo entre usuários/famílias e profissionais da saúde pela conexão empática genuína às experiências “reais”, das pessoas18.

Enquanto estratégia essencial às práticas de cuidado na APS, o vínculo é uma tecnologia leve, relacional que consiste na construção de relações de afetividade e confiança entre usuários/famílias e trabalhadores da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, tendo, assim, um potencial terapêutico18-21. Espera-se, nesse sentido, que o uso da EM possa qualificar e ampliar as possibilidades de vínculo entre os usuários e os ACS. A partir da relevância dessas reflexões no contexto da APS e compreendendo o papel estratégico do ACS, este estudo teve como objetivo compreender a apropriação dos conceitos e técnicas da entrevista motivacional por parte dos agentes comunitários de saúde após treinamento sobre EM realizado em um serviço de APS localizado no Sul do Brasil.

MATERIAL E MÉTODOS O presente estudo trata-se de uma pesquisa qualitativa realizada no Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (SSC-GHC), localizado no município de Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. Integram esse serviço 12 unidades de APS compostas por equipes multiprofissionais (médicos, enfermeiros, dentistas, psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, farmacêuticos, técnicos de enfermagem, técnicos de saúde bucal e ACS). Esta pesquisa está associada a um conjunto de estudos que vem sendo realizado sobre a temática de entrevista motivacional, visto que o SSC-GHC busca o aprimoramento constante de ferramentas que qualifiquem a atenção à saúde. A EM mostrou-se como uma possível tecnologia leve e adequada à proposta da atenção primária em saúde10,12,22, o que incentivou os pesquisadores a organizar treinamentos básicos de EM inicialmente para profissionais de nível superior e, posteriormente, para profissionais técnicos e agentes comunitários de saúde, visto que a EM é uma abordagem transversal e aplicável à prática cotidiana de diferentes profissionais da saúde9,10.

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Os resultados aqui tecidos estão associados ao treinamento realizado especificamente para os ACS, sendo estes os protagonistas da pesquisa. Os encontros aconteceram em horário de trabalho, totalizando carga horária de 12 horas, dividido em três turnos de quatro horas, conforme combinação e autorização prévia das chefias e gerência do SSC-GHC, associada à disponibilidade dos profissionais. O treinamento visou à aprendizagem ativa dos princípios básicos da EM, contemplando orientações práticas para o uso de habilidades de comunicação empática, o uso de escuta reflexiva para trabalhar com a resistência e ambivalência, o desenvolvimento da discrepância, a escuta e a “conversa sobre mudança”.

O treinamento foi baseado no referencial teórico de Moyers et al23,24. Foi desenvolvida uma combinação de exposição dialogada, estudos de casos, vídeo e exercícios em duplas e em pequenos grupos. Dos 28 ACS que participaram do treinamento, 82% eram mulheres, possuíam idade média de 43,3 anos, 71% deles tinham menos de 5 anos de experiência de trabalho e os demais, 10 anos de trabalho na área.

Os ACS que receberam o treinamento foram convidados a participar, após um ano, de um segundo encontro para manutenção e revisão dos conhecimentos sobre EM adquiridos no treinamento inicial. A adesão dos ACS nesse segundo momento foi significativa, tanto em relação ao número de profissionais presentes (17 participantes) como na participação ativa por meio de depoimentos, recordações e exemplos práticos do cotidiano de trabalho na aplicação da EM. Nesse encontro, emergiram múltiplos significados sobre a EM, especialmente em relação à postura profissional, que vão ao encontro do “espírito” da entrevista motivacional.

As memórias dos ACS um ano após o treinamento expressas por palavras-chave (chuva de ideias) estão apresentadas no Quadro 1: Quadro 1 – Conceitos, ideias, expressões que os ACS lembraram um ano após o treinamento sobre entrevista motivacional

Não ser preconceituoso Empoderamento do sujeito Respeitar o espaço do paciente Dar autonomia Respeito Liberdade de escolha Compartilhar Se colocar junto, estar ao lado do paciente Aceitação Comprometimento, ajudar o próximo Apoiar decisões confiança Vínculo Evitar aconselhamento Ética Pedir permissão, não ser invasivo Empatia Fonte: Elaboração própria.

Considerando-se o objetivo proposto pela pesquisa, um estudo de abordagem qualitativa foi realizado uma vez que a intenção era trabalhar com o universo de significados da EM no grupo de trabalhadores da saúde vivendo em tempo e lugar específicos, o que

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corresponde a um espaço mais profundo das relações, dos processos e dos fenômenos que não podem ser reduzidos à operacionalização de variáveis25. Nesse sentido, para a produção das informações, optou-se pelo desenvolvimento e análise de um grupo focal (GF).

O encontro do grupo focal ocorreu em junho de 2017, previamente agendado, com duração de duas horas, dentro do horário de trabalho dos ACS. Contou com a participação de cinco ACS (dois homens e três mulheres) pertencentes a quatro unidades de saúde diferentes, um moderador com experiência em pesquisa qualitativa e um observador. Os critérios de inclusão para participar do GF foram a participação no treinamento inicial e na revisão após um ano, a disponibilidade e o interesse na temática. Utilizou-se um roteiro previamente elaborado que norteou a discussão. O encontro foi registrado por meio de gravador de áudio, permitido pelos participantes e posteriormente transcrito.

A técnica de análise de dados utilizada nesta pesquisa foi a análise temática de conteúdo . Inicialmente, foi realizada a leitura flutuante da produção textual, seguida por uma 26

leitura exaustiva do material e organização em eixos temáticos, dos quais emergiram categorias de análise. As categorias foram construídas à luz do referencial teórico da EM14,16.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do GHC, registrada na Plataforma Brasil pelo número de CAAE 62658616.6.0000.5530, respeitando os preceitos éticos dispostos na Resolução CNS nº 466/2012. No primeiro momento do GF, os participantes leram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Com base nas falas e reflexões trazidas pelo grupo focal, buscou-se compreender, a partir da percepção dos agentes comunitários de saúde, o significado da entrevista motivacional em sua prática cotidiana de trabalho na APS. Os resultados estão apresentados em quatro categorias emergentes, quais sejam: (1) o treinamento em entrevista motivacional: expectativas e lembranças de momentos intensos de troca e de aprendizagem; (2) aprendendo sobre a entrevista motivacional: conceitos com significados para o cotidiano de trabalho dos ACS; (3) as (im)possibilidades do aprender no trabalho em equipe; e (4) a entrevista motivacional no cotidiano de trabalho dos agentes comunitários: possibilidades e desafios do lidar com vidas.

O TREINAMENTO EM ENTREVISTA MOTIVACIONAL: EXPECTATIVAS E LEMBRANÇAS DE MOMENTOS INTENSOS DE TROCA E DE APRENDIZAGEM O treinamento em entrevista motivacional tem sido sugerido como uma ferramenta que visa à promoção de mudanças aplicáveis à prática cotidiana do profissional

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que está inserido na atenção primária12. Estudos mostram a aplicação da EM com resultados positivos no manejo e tratamento de situações sensíveis da APS como dependência química, cessação do tabagismo, perda de peso, incentivo à atividade física e tratamento de asma e diabetes9,12,13,16.

Portanto, os profissionais do SSC-GHC de Porto Alegre, Rio Grande do Sul receberam o treinamento sobre EM com o intuito de qualificar o cuidado e o planejamento das ações de saúde. A inserção da educação permanente para profissionais da saúde, incluindo os Agentes Comunitários de Saúde, surge como uma estratégia para repensar e reorganizar os processos de trabalho27,28. Os ACS lembram a expectativa que estavam em participar do treinamento, uma vez que sabiam que colegas de outros núcleos profissionais já o haviam realizado.

“Quando eu soube do curso, eu já tinha criado uma expectativa antes disso, porque eu tinha ficado sabendo que outros profissionais, colegas de outros núcleos, já haviam feito. Aí então eu queria fazer, só que a minha categoria profissional não tinha sido chamada ainda.” (Grupo focal).

Na percepção dos ACS, o interesse pelo treinamento advinha da possibilidade de aprender maneiras melhores de manejar, orientar e conduzir os pacientes de sua área, oportunizando novos elementos para aprimorar sua prática cotidiana. Essa qualificação é relevante para o trabalho do ACS, visto que suas atribuições estão relacionadas à orientação e ao incentivo da comunidade29.

“Então eu estava bem curioso em relação a isso: o que eu poderia aprender para que eu pudesse manejar melhor, orientar, como eu poderia conduzir melhor o paciente.” (Grupo focal).

A proposta inicial do treinamento para os ACS era a mesma para os demais profissionais, ou seja, dois encontros com uma carga horária total de oito horas. No entanto, conforme relembraram os participantes do GF, foram momentos “bastante intensos” e com “bastante troca”, sendo necessários mais encontros para “aprender mais”. Foi uma demanda exclusiva dessa categoria profissional. O treinamento foi, por fim, concluído após três encontros, com carga horária total de 12 horas.

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“Foi uma proposta que tivemos para ampliar, porque a gente entendeu que no encontro tiveram vários momentos para aprender e trocar, mas foi muito intensa a troca.” (Grupo focal).

Observa-se nos relatos do grupo a expectativa dos ACS em realizar o curso, pois a ideia do treinamento remete ao aprendizado de novas formas de abordagem aplicável às práticas realizadas em seu cotidiano de trabalho. Essa expectativa, na percepção dos ACS, refletiu-se nos encontros, os quais foram ampliados para mais um dia, pois foram considerados intensos e de grande oportunidade para trocas de experiências entre os participantes.

APRENDENDO SOBRE A ENTREVISTA MOTIVACIONAL: CONCEITOS COM SIGNIFICADOS PARA O COTIDIANO DE TRABALHO DOS ACS A Entrevista Motivacional tem como principal objetivo auxiliar as pessoas a realizar mudanças de comportamento mal adaptativo à medida que aumenta a motivação intrínseca pela exploração e resolução da sua ambivalência9-13. “Orientar, mas à medida que o paciente vai trazendo também” com vistas a fortalecê-lo. Conforme trazido pelos ACS no GF, é preciso que o profissional respeite a realidade e o processo de mudança de cada indivíduo, resistindo ao reflexo de “consertar as coisas”16, pois “a realidade dele é outra, então tem que deixar ele ‘aberto’ para ele enxergar o que é melhor para a vida dele”.

“Não parte do terapeuta, por exemplo, a solução do melhor tratamento para o paciente, mas parte do próprio paciente. As expressões do que ele está proposto a mudar. Então, nesse contexto, somou bastante os encontros da entrevista motivacional.” (Grupo focal).

O grupo reiterou que o treinamento EM trouxe a questão do saber ouvir e escutar, “deixar o nosso interlocutor falar mais”. A abordagem da EM mostrou desenvolver a maneira de escutar e agir com os pacientes, demandando ao profissional uma escuta atenta para compreender os motivos do usuário para a necessidade de mudança, os benefícios que ele entende que a mudança poderia trazer e como ela seria bem-sucedida se acontecesse17.

De acordo com os ACS, para colocar em prática os conhecimentos adquiridos é necessário um ambiente adequado e tranquilo, caso contrário pode dificultar a aplicação das técnicas da EM.

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“Primeiro o paciente fala, tem que incentivar o paciente a dizer o que ele está pensando: da doença, do fato de ele ter que usar tantas medicações, da importância de levar o tratamento adiante, de cumprir as consultas etc. Tem que ter paciência e tempo para escutar isso, pra pode explicar mais um pouquinho. […] Para tentar fazer uma escuta reflexiva ali é difícil, porque as pessoas falam gritando e eu tenho que cuidar porque numa casa a pessoa tem soro positivo e na outra o rapaz é etilista pesado.” (Grupo Focal).

Por intermédio da escuta reflexiva na EM, o profissional busca aceitar a perspectiva do indivíduo sem criticá-lo, sem julgá-lo e sem culpá-lo, assumindo a ambivalência como parte do processo de mudança14. Esse conceito foi reforçado pelo GF no sentido de colocar-se “mais no lugar do paciente, ter mais paciência”, de forma a “não criticar”, procurando junto a ele uma solução para os problemas ou, pelo menos, para “tentar amenizá-los”. Essa atitude de aceitação, demonstrada pelos ACS, com respeito e compreensão, estimula uma aliança terapêutica e a autoestima do paciente, o que se configura uma condição importante para a mudança30.

“A gente trabalha bem essa questão da ambivalência do paciente, tentar entender porque ele tem umas barreiras, o que vai motivar ele a fazer mudança e quais as dificuldades que ele tem para a mudança e com essas informações eu poder trabalhar em cima disso para planejar o cuidado dele.” (Grupo Focal).

Outro conceito que perpassou as falas no GF e está inserido no referencial teórico da EM é a construção da parceria mútua entre profissional e paciente para que se tenha bons resultados na aplicação da EM12. “E aí o paciente se torna teu amigo e vai levando o tratamento cada vez mais a sério.” Sendo assim, desenvolver um bom relacionamento dá ao paciente a confiança necessária para ser honesto e falar abertamente do problema17. A dinâmica social que se constrói pelo fato de o ACS estar inserido na comunidade onde vive e trabalha permite que seus sentimentos e escutas influenciem seu agir, de forma a estabelecer diálogo e favorecer o estreitamento de vínculos e aliança terapêutica4. Dessa forma, se estabelece uma relação próxima, com significado, baseada no diálogo, na confiança e no afeto, refletindo-se no modo como as pessoas entendem o cuidado em saúde, conforme expresso na fala do GF: “Estou passando no corredor e vejo aquela mulher chorando, desesperada. Daí eu sentei ao lado dela, dei água e pedi para ela me contar o porquê que ela estava

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soluçando. Daí ela trouxe a vida dela e eu disse para ela refletir e sentar com a família para conversar e ver o que realmente aconteceu. Tem essa questão do afeto que a nossa profissão traz. Uma simples expressão de olhar que o paciente retribua para nós, que ele traga essa devolutiva para nós, já entendemos que a partir dali gerou um elo e começa uma nova caminhada chamada vínculo.”

(Grupo focal).

Observa-se, portanto, que as recordações do GF estão fortemente mais relacionadas ao conhecimento e aplicação do “espírito” da EM e seus preceitos básicos, como a empatia, o vínculo, o apoio, a motivação. Nesse sentido, os ACS levaram a EM para seus cotidianos de trabalho, agregando uma postura diferenciada de como escutar e agir frente às complexidades das situações de vida dos usuários, aspectos relevantes para o trabalho dos ACS na APS. AS (IM)POSSIBILIDADES DO APRENDER NO TRABALHO EM EQUIPE A importância da educação permanente na qualificação do trabalho é expressa pelos ACS, pois, assim como os demais profissionais da saúde, eles necessitam desenvolver competências, como a comunicação com a comunidade, o olhar vigilante e o bom relacionamento interpessoal, uma vez que a orientação e a educação em saúde são atribuições desse profissional2.

“A gente sempre está disposto a estar recebendo orientações e aprendendo cada vez mais, isso trouxe muito para nós. Quando começa as capacitações, a gente começa a ver outra realidade. É conversa, é comunicação, são pessoas que tem orientação pra te dar, porque a gente está aqui para aprender.” (Grupo focal).

No entanto, os ACS relatam desafios na participação da equipe dos processos de educação permanente, o que passa por fragilidades no “querer fazer” e na “falta de motivação”.

De acordo com os ACS, “seria essencial que todos os profissionais fizessem o treinamento”.

“Eu acho que todos os profissionais deveriam fazer isso. A gente trabalha em equipe e vão ter sempre aqueles que não concordam, não tão a fim, não querem nesse momento. O querer fazer também faz parte da motivação e faz parte da vida. Pessoas que estão pensando como a gente e pessoas que não estão pensando como a gente.” (Grupo Focal).

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Relatam ainda “a falta de entendimento” dos profissionais de que “é pro nosso bem e do paciente” realizar as oficinas de entrevista motivacional. Um caminho para sensibilizar as equipes é proposto pelo grupo com o intuito de motivar mais profissionais para que se inscrevam, realizem e participem dos treinamentos. “Então sensibilizar pode ser o caminho.”

No entanto, não se pode esquecer que essa sensibilização é afetada pela cultura e formação de cada categoria profissional. Nem sempre o estilo da EM se ajusta ao modo de fazer de todos os trabalhadores que muitas vezes preferem o modelo prescritivo e hierárquico na abordagem dos usuários, e isso precisa ser respeitado.

A proposta que emergiu foi a possibilidade de levar o curso às reuniões de equipe que acontecem semanalmente em todas as unidades de saúde do SSC-GHC. “No horário da reunião de equipe, usar um dia ou dois. Mesmo que desse para passar mais resumido, mas daí seria com todos.”

Percebe-se, entretanto, na fala dos ACS, certo receio em sugerir assuntos para as reuniões semanais de equipe que estejam fora da pauta e, até mesmo, dificuldade de sentir-se parte integrante do grupo, e assim poder sugerir temas e propostas para qualificar o processo de trabalho. “É que tudo tem que ser meio pactuado, porque a gente sabe que o espaço para as reuniões de equipe é um espaço que as equipes já têm seus assuntos. Então tem que tomar muito cuidado para que não seja uma imposição. […] Eu acho que todos os profissionais da nossa área são competentes, o que falta é mais oportunidade pra gente falar, pra gente expor as coisas, pra gente impor. Faltam para nós espaços para a gente ‘botar para fora’ e fazer as coisas realmente acontecerem.” (Grupo focal).

De acordo com a revisão de literatura28, é necessária a instauração de processos de qualificação para os ACS por meio de capacitações elaboradas com métodos de ensinoaprendizagem inovadores, que despertem a reflexão e a crítica e baseados no desenvolvimento e aprimoramento de suas atribuições, cujos objetivos sejam transformá-los em sujeitos próativos. Nesse sentido, cabe aos gestores, chefias e demais profissionais das unidades de saúde dar voz aos ACS a fim de empoderá-los e potencializar sua atuação no território e na equipe.

Uma questão importante a se considerar na implementação da entrevista motivacional nas políticas públicas e de educação permanente para ACS e demais profissionais do SUS e da APS é o custo desse processo. O treinamento para o uso da EM requer um profissional capacitado e habilitado, espaço físico para comportar em média 30 participantes e dispensa dos trabalhadores para participar de, pelo menos, oito horas de formação. Portanto, os custos estão relacionados basicamente a carga horária de trabalho dos trabalhadores.

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A ENTREVISTA MOTIVACIONAL NO COTIDIANO DE TRABALHO DOS AGENTES COMUNITÁRIOS: POSSIBILIDADES E DESAFIOS DO LIDAR COM VIDAS O ACS é um profissional estratégico nas equipes de saúde, pois constrói o elo entre a comunidade e a unidade4,6, com aproximação e contato com as famílias, o que permite compreender as necessidades daqueles que habitam na sua área de abrangência29.

Os relatos do GF reforçam esse papel do ACS, destacando o grande potencial in loco do trabalho desse profissional.

“Nós lidamos com vidas, saúde, temos que estar preparados para o que vier […] tu tem que entrar numa casa e saber se o paciente comeu, se o paciente não comeu, porque não está tomando o remédio etc. Então tem que ver a tua rede, o que tu podes resgatar pra tentar dar uma força para ele para tentar ser motivado a fazer aquele tratamento.” (Grupo focal).

Para os ACS, o aprender sobre a EM remete ao aprendizado de uma “forma melhor”, “uma forma diferente”, “mais positiva” de manejar e orientar os pacientes. O aprendizado serviu para qualificar e fortalecer o trabalho do ACS, trazendo “mais estrutura e firmeza nos seus alicerces” de conhecimento.

“A gente aprende com cada paciente, com cada usuário que a gente consiga orientar bem e motivar ele a fazer o autocuidado. Isso não tem preço, porque está associado à vida dele. […] Com o curso eu posso lidar melhor com as objeções, eu posso trabalhar melhor com o paciente, de uma maneira mais fácil, mais compreensiva.” (Grupo focal).

Apesar de os ACS terem apropriado os conceitos da EM, nem sempre é possível aplicá-la. Aspectos relacionados ao tempo para realizar uma visita domiciliar contemplando os preceitos da EM, a intensa demanda no cotidiano e as mudanças no processo de trabalho foram relatados como desafios pelo grupo focal. Além disso, é trazido pelo GF a questão de realizar atividades administrativas – “quando não temos que fazer o trabalho de administrativo também” –, como atuação na recepção da unidade, agendamento de consultas, organização de pastas e prontuários, controle de materiais e almoxarifado31.

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“A gente redivide a área toda vez que algum ACS sai. Daí tu fica cada vez com mais pessoas. […] Tu precisa buscar uma gestante faltosa ou vacina das crianças faltosas…

E assim a gente vive nosso dia a dia. Primordialmente as emergências, as coisas mais obrigatórias, e a medida do possível tu vai fazendo o reconhecimento da área, recadastro entre outras coisas, […] como é tudo muito corrido, a gente já está pensando que tem outra coisa para fazer, as coisas do administrativo por exemplo.” (Grupo focal).

Percebe-se nas falas um sentimento de ausência, frustração e isolamento quando se fala sobre o trabalho em rede, visto que nem sempre o ACS recebe a supervisão e o apoio da sua equipe4. O processo de trabalho da unidade de saúde deve objetivar que tanto os ACS como os demais profissionais da equipe andem em consonância, formando uma rede “forte, não fraca, que dê apoio” para promover o cuidado integral. Sentimentos como desmotivação, frustração e angústia diante da incapacidade de resolução de problemas e da falta de parcerias marcaram os relatos do grupo. A dificuldade dos ACS em encontrar respostas positivas aos encaminhamentos de maior complexidade solicitados ao serviço de saúde pode dificultar seu papel de mediador e resultar em uma perda de legitimidade perante a comunidade, o que gera desestímulo para o desempenho de suas ações6. O entendimento dos ACS é que, se a rede funcionar, o trabalho da equipe será muito mais resolutivo para o usuário. “Às vezes, tu está motivado, mas tu te desmotiva, porque tu chega na Unidade e não consegue a solução. […] Na hora que tu tem que contar com alguém para finalizar, tu não consegue. Então é complicado, porque tu morre na praia.

Não resolve nada. Nós nos sentimos frustrados, com mãos atadas, porque nosso trabalho não depende só de nós. […] No momento que a rede funcionar vai ser uma maravilha, mais ainda vai melhorar.” (Grupo Focal).

Destacam ainda que os ensinamentos adquiridos ultrapassam o mundo do trabalho e podem ser aplicados em diferentes âmbitos de suas vidas, como em casa, com suas famílias e amigos – “quem faz esse curso vai aplicar para o resto da vida”.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A EM tem sido considerada uma ferramenta efetiva nos cuidados da atenção primária12 e, portanto, a procura por formação em pelos profissionais da área da saúde tem aumentado significativamente. Nesse sentido, o SSC-GHC organizou treinamentos básicos inicialmente para

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profissionais de nível superior e, posteriormente, para profissionais técnicos e agentes comunitários de saúde. Este trabalho buscou compreender a apropriação dos conceitos e técnicas da entrevista motivacional dos agentes comunitários de saúde um ano após receberem o treinamento.

As percepções que emergiram do grupo focal mostraram que os ACS, mesmo após um ano, percebem a aplicação dos conceitos e técnicas do treinamento da entrevista motivacional em sua prática de trabalho e em outros âmbitos de suas vidas, como em casa, com suas famílias e amigos. Além disso, observou-se que as memórias estiveram mais relacionadas ao ensino do “espírito” da EM, demonstrando que é possível conectar os aprendizados com a prática cotidiana pela postura diferenciada de como escutar e agir perante as situações, praticar a comunicação empática, desenvolver o vínculo e fornecer apoio para motivar seus pacientes e suas famílias. Os ACS reiteram a importância de toda a equipe em se apropriar dos conceitos e técnicas da EM, visto que compreenderam a potencialidade do treinamento para trazer mudanças no processo de trabalho de todos os profissionais, no sentido de fornecer “visão mais ampla” lidar com os indivíduos e a comunidade.

Entretanto, desafios foram relatados pelo GF para aplicação da EM no cotidiano de trabalho. Aspectos relacionados ao tempo para realizar uma visita domiciliar, a intensa demanda de trabalho, mudanças no processo e realização de atividades administrativas foram trazidos pelos ACS. Apesar dos desafios relatados, a entrevista motivacional mostrou-se uma ferramenta apropriada e viável para a prática profissional dos ACS no contexto da APS. COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Gabriela de Luca Meyer, Ramona Fernanda Ceriotti Toassi, Elisabeth Meyer e Daniel Demétrio Faustino-Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Gabriela de Luca Meyer, Ramona Fernanda Ceriotti Toassi, Elisabeth Meyer e Daniel Demétrio Faustino-Silva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Gabriela de Luca Meyer, Ramona Fernanda Ceriotti Toassi, Elisabeth Meyer e Daniel Demétrio Faustino-Silva.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Gabriela de Luca Meyer, Ramona Fernanda Ceriotti Toassi, Elisabeth Meyer e Daniel Demétrio Faustino-Silva.

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Recebido: 20.4.2018. Aprovado: 25.9.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2862

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

CONSUMO DE NUTRIENTES NO PRIMEIRO E TERCEIRO TRIMESTRES GESTACIONAIS E PESO AO NASCER: COORTE NISAMI Tialla Ravenna Silva Santosa Jerusa da Mota Santanab Cinthia Soares Lisboac Djanilson Barbosa dos Santosd Resumo A inadequação no consumo de nutrientes pode comprometer o crescimento fetal e resultar em baixo peso ao nascer ou em macrossomia fetal. Busca-se aqui identificar a relação entre consumo de energia, macronutrientes e micronutrientes no primeiro e terceiro trimestre gestacional e o peso ao nascer. Trata-se de estudo transversal aninhado em coorte prospectiva longitudinal com 166 gestantes do serviço público entrevistadas, no período de abril de 2012 a novembro de 2013. Para comparar as médias de consumo alimentar no primeiro e terceiro trimestre com o peso ao nascer foi utilizado o Test T de Student, com nível de significância estatística com valores de p < 0,05. Foi observado que as crianças com peso ao nascer inadequado (< 3.000 g) apresentaram consumo médio mais elevado de calorias (p = 0,02) e carboidratos (p = 0,04) no primeiro trimestre. E no terceiro trimestre identificaram-se diferenças nas médias de consumo de proteína (p = 0,02) segundo as categorias de peso ao nascer, já que mulheres que tiveram crianças com peso adequado (≥ 3.000 g) apresentaram consumo médio maior de proteína (médias = 72,66 g).

O consumo alimentar de gestantes tem influência sobre a situação nutricional do concepto, especialmente no terceiro trimestre de gestação, momento em que a ingestão proteica materna teve maior relevância para o peso ao nascer.

Palavras-chave: Gravidez. Recém-nascido. Peso ao nascer. a b

c d

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Nutricionista. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. E-mail: tiallasantos@yahoo.com Nutricionista. Doutora em Saúde Pública. Docente da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil.

E-mail: jerusanutri@gmail.com Nutricionista. Mestre em Saúde Coletiva. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. E-mail: cinthiaslisboa@gmail.com Farmacêutico. Doutor em Saúde Pública. Docente da Universidade Federal do Recôncavo da Bahia. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. E-mail: dejab@bol.com.br Endereço para correspondência: Rua Waldemar Pinto de Queiroz, n. 367, Centro. Santo Antônio de Jesus, Bahia, Brasil. CEP: 44571-018. E-mail: cinthiaslisboa@gmail.com

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CONSUMPTION OF NUTRIENTS IN THE 1ST AND 3RD GESTATIONAL QUARTERS AND WEIGHT AT BIRTH: COORTE NISAMI Abstract Inadequate nutrient intake may compromise fetal growth and result in low birth weight or fetal macrosomia. This paper identified the relation between energy consumption, macronutrients, and micronutrients in the first and third gestational trimesters and birth weight.

This cross-sectional study nested in a prospective longitudinal cohort involving 166 pregnant women in public service interviewed from April 2012 to November 2013. To compare the means of food consumption in the first and third trimesters with the birth weight, Student’s T-Test was used.

The level of statistical significance adopted was p<0.05. The results show that children with inadequate birth weight (<3.000 g) presented higher mean intake of calories (p=0.02) and carbohydrates (p=0.04) during the first trimester. In the third trimester, differences in the mean intake of protein (p=0.02) were observed according to the categories of birth weight, where women who had children of adequate weight (≥3.000 g) had a higher mean protein intake (averages = 72.66 g).

The dietary intake of pregnant women was shown to influence the nutritional status of the conceptus, especially during the third trimester of gestation in which maternal protein intake was more relevant according to birth weight.

Keywords: Pregnancy. Newborn. Birth weight.

CONSUMO DE NUTRIENTES EN EL PRIMER Y TERCER TRIMESTRE GESTACIONAL Y PESO AL NACIMIENTO: COORTE NISAMI Resumen La inadecuación en el consumo de nutrientes puede afectar el crecimiento fetal y resultar en bajo peso al nacer o en macrosomía fetal. Se objetivó identificar la relación entre consumo de energía, macronutrientes y micronutrientes en el primer y tercer trimestre gestacional y el peso al nacer. Es un estudio transversal anidado en una cohorte prospectiva longitudinal con 166 gestantes entrevistadas en el servicio público, en el período de abril de 2012 a noviembre de 2013. Para la comparación entre las medias de consumo alimentario en el primer y tercer trimestre con el peso al nacer, se utilizó el Test T de Student, con nivel de significancia estadística de p < 0,05. Se observó que los niños con peso inadecuado al nacer (< 3.000 g) presentaron un consumo medio más alto de calorías (p = 0,02) y carbohidratos (p = 0,04) en el primer trimestre.

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En el tercer trimestre se identificaron diferencias en las medias de consumo de proteína (p = 0,02) según las categorías de peso al nacer, puesto que las mujeres que tuvieron niños con peso adecuado (≥ 3.000 g) presentaron un consumo medio mayor de proteína (promedios = 72,66 g).

Se concluye que el consumo alimentario de gestantes tiene influencia sobre la situación nutricional del concepto, especialmente en el tercer trimestre de gestación momento en que la ingestión proteica materna tuvo mayor relevancia para el peso al nacer.

Palabras clave: Embarazo. Recién nacido. Peso al nacer.

INTRODUÇÃO Ao longo do período gestacional o corpo da mulher sofre intensas modificações estruturais e funcionais para assegurar ambiente adequado à manutenção de uma nova vida que se encontra em formação. Evidências científicas revelam que uma mulher com estado nutricional adequado durante a gestação possui probabilidade maior de ter filhos hígidos1,2.

O estado nutricional materno influencia a oferta de macronutrientes e micronutrientes para o concepto, principalmente porque suas demandas encontram-se elevadas devido à hipertrofia e hiperplasia celular fetal. A inadequação no consumo de nutrientes pode comprometer o crescimento fetal e resultar em baixo peso ao nascer ou em macrossomia fetal.

Assim, um inadequado estado nutricional gestacional pode levar a uma competição entre a mãe e o feto, limitando a disponibilidade dos nutrientes necessários ao adequado crescimento fetal. Por isso, é imprescindível que haja um equilíbrio alimentar para manter a regularidade na ingestão de alimentos e a qualidade da dieta3-5.

Dietas muito carentes em vitaminas como retinol e ácido fólico, assim como dos minerais cálcio e ferro, podem causar esse tipo de comprometimento nutricional, o que é confirmado por algumas pesquisas, segundo as quais os distúrbios nutricionais identificados como expressivos na gestação, em relação aos micronutrientes, referem-se sobretudo ao consumo de ferro, folato, cálcio e vitamina A6.

Estudos evidenciam que crianças com peso inadequado ao nascer (< 3.000 g) e (≥ 4.000 g) têm apresentado maiores riscos para desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis, a exemplo de obesidade, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica e diabete mellitus tipo dois em ciclos imediatos e tardios da vida7,8. As taxas de comorbidade e de mortalidade infantil também têm se revelado maiores em recém-nascidos com baixo peso no nascimento9.

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O peso ao nascer é considerado indicador sensível do estado nutricional e importante preditor de vulnerabilidade para fatores de risco como o aumento da morbidade e da mortalidade durante o primeiro ano de vida10.

A incidência do baixo peso ao nascer no Brasil tem declinado nas duas últimas décadas11. Este estudo foi realizado no município de Santo Antônio de Jesus, na Bahia, fundado em 1892 e localizado no Recôncavo Sul, a 187 km de distância de Salvador, capital do estado.

A ocorrência de baixo peso ao nascer ainda faz parte da realidade do município de Santo Antônio de Jesus, se se observa a prevalência de 6,54% e 5,40% nos anos de 2012 e 2013, respectivamente12, estando acima da prevalência encontrada na região Nordeste, de 2,60% em 201313. Diante disso, estudos dessa natureza fazem-se necessários, a fim de contribuir com estratégias de saúde para o grupo materno-infantil e de evitar os desvios do crescimento fetal e, consequentemente, o peso insatisfatório ao nascer.

Este estudo tem como objetivo identificar a relação entre consumo de energia, macronutrientes e micronutrientes no primeiro e terceiro trimestre gestacional e o peso ao nascer, de gestantes inscritas no pré-natal da rede pública do município de Santo Antônio de Jesus.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo transversal aninhado a uma coorte prospectiva, de base populacional e com característica quantitativa, a partir das gestantes captadas no baseline da coorte – Fatores de riscos nutricionais e genéticos durante a gestação associados a baixo peso ao nascer/prematuridade –, cadastradas nas Unidades de Saúde da Família (USF) do município de Santo Antônio de Jesus, no estado da Bahia.

O cálculo amostral foi realizado através da equação teste de média para estudos transversais, conforme Siqueira et al.14. Para a concretização deste cálculo, empregou-se a média de peso ao nascer de 3.196 g e desvio-padrão de 456 g15, assumindo 100 g de diferença no peso ao nascer quando associado ao consumo alimentar materno, erro amostral de 2%, perda aceitável de 15% e poder de 80%, estimando a amostra de 160 gestantes.

Apesar do número amostral calculado, optou-se por analisar todas as 185 grávidas captadas durante período de estudo.

Este estudo incluiu mulheres residentes na zona urbana, adultas, com idade gestacional igual ou inferior a 15 semanas, inscritas em serviços de pré-natal do Sistema Único de Saúde (SUS) e que aceitaram participar da pesquisa. Inicialmente, foram incluídas 185 gestantes, após excluir os casos de gestação sem confirmação ultrassonográfica da idade gestacional, gemelar, gravidez anembrionária, abortos, HIV positivo e com complicações

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metabólicas prévias, e mulheres que não residiam no município. Posteriormente, foram excluídas 19 gestantes com consumo energético menor que 500 calorias e maior que 5 mil calorias16, visando evitar subestimação e superestimação do consumo da análise de energia.

Assim, a amostra final contou com 166 gestantes.

A coleta de dados foi realizada na USF e no domicílio da gestante no período de abril de 2012 a novembro de 2013. Aquelas que aceitaram participar assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Na USF foi aplicado um questionário estruturado com perguntas relacionadas a características socioeconômicas, demográficas, informações nutricionais, ginecológicoobstétrica, exames laboratoriais, medicamentos e informações antropométricas (peso e estatura), sendo as últimas aferidas em duplicata como protocolo de controle de qualidade dos dados.

No domicílio, no primeiro e terceiro trimestre gestacional foram realizadas visitas às gestantes a fim de coletar informações sobre o consumo alimentar materno nesses períodos, exames laboratoriais e realizar avaliação antropométrica.

O peso e estatura materna foram aferidos por estudantes e pesquisadores do Núcleo de Investigação Saúde Materno-Infantil (Nisami) devidamente treinados. A mensuração do peso foi realizada em balança digital portátil da marca MARTE, com capacidade de 150 kg e sensibilidade de 100 g. A aferição da estatura foi realizada em estadiômetro da marca Welmy com capacidade de 2.000 mm e sensibilidade de 0,5 cm. Aceitou-se variação máxima de 0,5 cm para medição do comprimento e de 100 g para o peso17.

Para a aferição do peso seguiram-se alguns procedimentos: a balança era apoiada sobre uma superfície plana, firme, lisa e afastada da parede, com a gestante no centro da balança, ereta, com os pés juntos, os braços estendidos ao longo do corpo e mantida nessa posição para leitura do peso no visor. Para aferir a estatura, mantinha-se a gestante em pé, ereta, descalça, com a cabeça livre de adereços, com os braços estendidos ao longo do corpo, com os calcanhares juntos e o mais próximo possível do metro, e a cabeça erguida, olhando para um ponto fixo na altura dos olhos. O pesquisador conduziu lentamente a haste vertical, pressionando suavemente os cabelos da gestante até que a haste se aproximasse do couro cabeludo para efetuar a leitura18.

O peso ao nascer foi aferido por profissionais da maternidade devidamente treinados pelos pesquisadores do Nisami. A mensuração foi realizada em balança pediátrica padronizada digital da marca Welmy, com capacidade de 15 kg e intervalo de 10 g, sendo essa informação repassada para a Vigilância Epidemiológica (VIEP) do município.

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Para avaliar o consumo alimentar da gestante ao longo do estudo, utilizou-se o Questionário de Frequência Alimentar semiquantitativo (QFA). O instrumento já foi validado, no entanto, os resultados ainda não foram publicados. Para ser incluído no QFA o alimento deveria ter consumo igual ou maior que 85% na amostra que compôs a validação.

O QFA apresenta oito categorias de respostas: diária (mais de três vezes por dia, duas a três vezes por dia, uma vez por dia); semanal (cinco a seis vezes por semana, duas a quatro vezes por semana, uma vez por semana); mensal (uma a três vezes por mês); e nunca ou quase nunca. Para estimativa do tamanho das porções de alimentos consumidas utilizou-se álbum de registro fotográfico das porções de alimentos e utensílios de cozinha de Monteiro et al.19, com a finalidade de contribuir com a memória do entrevistado.

Os dados sobre o consumo alimentar foram digitados em planilha eletrônica elaborada por Santana et al.20.

A planilha para o cálculo de dieta foi construída para o QFA da pesquisa, utilizando dados da Tabela Brasileira de Composição de Alimentos (TACO) e empregando as referências de nutrientes para cada cem gramas de alimentos consumidos. Para cálculo dos nutrientes (energia, carboidrato, lipídios, proteínas, cálcio, ferro, folato e cianocobalamina) consumidos diariamente pela gestante, adotou-se nessa planilha a inserção da porção de consumo alimentar e da frequência de consumo diária21.

Para transformar a frequência de consumo alimentar em frequência diária adotou-se alguns critérios. Empregou-se valor um quando o alimento era consumido uma vez ao dia. Quando as frequências de consumo eram semanais ou mensais, dividiuse a frequência do alimento consumido por sete e trinta, respectivamente. E quando o consumo tinha intervalo de frequência, foi necessário adotar a média do consumo, a saber: frequência relatada de duas a três vezes ao dia [(2+3)/ × (1)]; frequência relatada de cinco a seis vezes na semana [(5+6)/(2)/(7)]; e frequência relatada de uma a três vezes por mês [(1+3)/(2)/(30)]20,22.

Avaliou-se duas variáveis, o consumo alimentar materno e o peso ao nascer. Para realizar a análise, o peso ao nascer foi categorizado, adotando como adequado ≥ 3.000 g e como inadequado < 3.000 g.

Para análise descritiva das variáveis quantitativas (renda familiar, anos de estudo, semana gestacional no momento do parto, peso da gestante, Índice de Massa Corporal), consumo de energia, carboidrato, lipídios, proteína, cálcio, ferro, folato (vitamina B9) e cianocobalamina (vitamina B12) no primeiro e terceiro trimestre gestacional. Foram utilizadas

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média e desvio-padrão. A variável categórica (classificação do peso ao nascer) foi analisada por meio da proporção.

Para comparação entre as médias de consumo dos macronutrientes (energia, carboidrato, lipídios, proteína) e micronutrientes (cálcio, ferro, folato e B12) no primeiro e terceiro trimestre gestacional com as categorias do peso ao nascer foi utilizado o Test T de Student para amostras independentes. Foram considerados estatisticamente significantes resultados com valores p < 0,05. Toda análise foi realizada empregando o programa Data Analysis and Statistical Software (STATA™) versão 11.

A pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética, da Faculdade Adventista de Fisioterapia da Bahia (Processo No 4369.0.000.070-10) no ano de 2011.

RESULTADOS As características socioeconômicas e antropométricas encontram-se na Tabela 1.

Houve predomínio de gestantes com média de idade de 27 anos (DP = 5,4). Destas 70,3% realizaram cesarianas, das quais 80,5% dos conceptos tiveram peso ≥ 3.000 g e 51,4% eram do sexo feminino (dado não demonstrado na tabela).

Tabela 1 – Características sociodemográficas e antropométricas de gestantes inscritas na rede pública do município de Santo Antônio de Jesus, Bahia – 2012-2013 Variáveis Renda familiar

Média

Desvio-padrão

1.247,97

791,75

Anos de estudos

10,23

2,65

Semana gestacional no parto

38,89

1,70

Peso da gestante Primeiro trimestre Terceiro trimestre

63,80 73,37

14,01 13,22

Índice de Massa Corporal Primeiro trimestre Terceiro trimestre

25,10 28,88

4,92 4,52

Ao analisar a adequação do consumo de macronutrientes e micronutrientes ao longo da gestação, conclui-se que no primeiro trimestre houve maior consumo de calorias e carboidratos, diferentemente do terceiro trimestre, quando houve maior consumo de proteína.

O ferro e a vitamina B12 foram os micronutrientes consumidos em todo período gestacional em menor quantidade se comparados aos outros micronutrientes (tabelas 2 e 3).

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Tabela 2 – Ingestão de energia, macronutrientes e micronutrientes no primeiro trimestre gestacional, segundo a adequação do peso ao nascer de gestantes inscritas na rede pública do município de Santo Antônio de Jesus, Bahia – 2012-2013 Nutrientes

PN adequado ≥ 2,9 kg (n = 138) PN inadequado < 2,9 kg (n = 28)

Valor de p

Média ± DP

Média ± DP

Calorias (kcal)

3015,29 – 214,45

3571,59 – 1843,19

0,02

Carboidrato (g)

524,71 – 47,92

623,05 – 319,69

0,04

Gordura total (g)

72,66 – 40,60

78,25 – 47,46

0,47

Proteína (g)

101,29 – 51,77

113,31 – 61,93

0,23

B12 (mg)

15,32 – 17,84

22,53 – 54,11

0,17

Cálcio (mg)

916,51– 525,95

999,85 – 437,32

0,38

Ferro (mg)

20,98 – 10,39

22,50 – 12,23

0,44

Folato (mg)

506,25 – 324,71

570,14 – 336,44

0,29

Tabela 3 – Ingestão de energia, macronutrientes e micronutrientes no terceiro trimestre gestacional, segundo a adequação do peso ao nascer de gestantes inscritas na rede pública do município de Santo Antônio de Jesus, Bahia – 2012-2013 Nutrientes

PN adequado > 2,9 kg (n = 138) PN inadequado ≤ 2,9 kg (n = 28)

Valor de p

Média ± DP

Média ± DP

Calorias (kcal)

2793,0 – 997,9

3067,5 – 1316,8

0,16

Carboidrato (g)

484,3 – 180,5

528,9 – 257,8

0,22

Gordura total (g)

62,1 – 29,2

66,2 – 33,2

0,46

Proteína (g)

104,3 – 34,9

88,5 – 47,6

0,02

B12 (mg)

15,6 – 17,9

14,82 – 16,6

0,81

Cálcio (mg)

801,9 – 386,6

898,5 – 442,9

0,19

Ferro (mg)

18,7 – 21,6

7,6 – 10,6

0,06

Folato (mg)

425,6 – 508,6

220,9 – 320,4

0,06

Pode-se observar resultados estatisticamente significantes entre as médias de consumo no primeiro trimestre de calorias (p = 0,02) e carboidratos (p = 0,04), segundo o peso ao nascer. A diferença evidenciou que gestantes que tiveram filhos com peso ao nascer inadequado (< 3.000 g) apresentaram consumo médio mais elevado de calorias (média = 3.571,59 g) e carboidratos (média = 623,05 g) no primeiro trimestre de gestação.

E no terceiro trimestre gestacional foi possível identificar diferenças nas médias de consumo de proteína (p = 0,02), segundo as categorias de peso ao nascer, pois mulheres que tiveram crianças com peso adequado (≥ 3.000 g) apresentaram consumo médio maior de proteína (média = 104,3 g).

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Salienta-se que em ambos os trimestres não foram evidenciadas outras diferenças significantes no consumo dos demais macronutrientes e micronutrientes analisados segundo as categorias de peso ao nascer. No entanto, ressalta-se que as diferença das médias de consumo de ferro e folato no terceiro trimestre gestacional tenderam à significância estatística (p = 0,06), demonstrando que mulheres que tiveram recém-nascidos com peso adequado tiveram consumo médio de ferro e ácido fólico mais elevado que mulheres que tiveram filhos com peso inadequado (tabelas 2 e 3).

DISCUSSÃO Este estudo permitiu identificar que, no primeiro trimestre, gestantes com consumo mais elevado de calorias e carboidratos tiveram recém-nascidos com inadequado peso ao nascer; e no terceiro trimestre, mulheres com consumo mais elevado de proteínas tiveram recém-nascidos com adequado peso ao nascer.

Sabe-se que no primeiro trimestre o estado nutricional materno está associado às reservas nutricionais pré-gravídicas e que a única fonte de nutrientes do feto é constituída pelas reservas nutricionais e pela ingestão alimentar da mãe8. Essa ingestão é influenciada por vários fatores, em especial pela influência da cultura e de crenças; no entanto, algumas mulheres aumentam seu consumo energético com o discurso de que estão comendo para alimentar duas pessoas23.

O elevado consumo energético na gestação pode proporcionar elevado ganho de peso gestacional, e este pode influenciar negativamente as condições de saúde e nutrição do recém-nascido, a exemplo do baixo peso ao nascer. Ele também pode ter impacto em ciclos posteriores de vida, sendo considerado fator de risco para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis3.

Resultados semelhantes a estes foram apresentados por Lizo et al.24, que identificaram que gestantes com consumo energético mais elevado apresentaram maior ganho de peso e tiveram recém-nascidos com inadequado peso ao nascer.

Salienta-se que estudos com enfoque no consumo alimentar de energia e no peso ao nascer trazem resultados controversos, contudo, destaca-se que tanto o excesso de consumo de energia quanto a deficiência no seu consumo têm impacto negativo no estado nutricional materno, influenciando diretamente nos desfechos, a exemplo do peso ao nascer.

Para evitar deficiências e/ou excesso nutricional é necessário preocupar-se principalmente com a qualidade da alimentação, uma vez que são os alimentos saudáveis que contêm os nutrientes importantes para o crescimento e desenvolvimento desde a vida intrauterina. Deve-se atentar para o ganho de peso materno desde o início da gestação.

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No primeiro trimestre a manutenção do peso pré-gravídico ou o ganho de peso de até dois quilos encontra-se dentro do adequado. No entanto, o ganho ou perda ponderal excessiva nesse período pode criar riscos e comprometer o estado nutricional gestacional25.

Enfatiza-se a importância da orientação nutricional nessa fase para fomentar a discussão dos mitos e tabus. Para que o desenvolvimento fetal e o peso ao nascer sejam adequados é necessário manter uma alimentação variada de fontes alimentares que contribuem para o crescimento intrauterino.

No terceiro trimestre gestacional observou-se que as gestantes que tiveram seus conceptos com peso ao nascer adequado apresentaram consumo mais elevado de proteínas, corroborando o conhecimento consolidado na literatura científica, que prega a importância da ingestão adequada de proteínas para o desenvolvimento da placenta, a expansão dos tecidos maternos, o aumento no volume sanguíneo e o crescimento e desenvolvimento do feto9.

Durante o crescimento fetal a proteína materna é sintetizada a partir dos aminoácidos que atravessam a placenta. A proteína é utilizada para a formação dos tecidos maternos, mamas, útero, placenta e desenvolvimento fetal. Quando existe o aporte proteico, é maior a perspectiva para neonatos hígidos e com adequado peso ao nascer26.

Para garantir o consumo ideal de proteína, o estímulo ao consumo de alimentosfontes (carnes vermelhas magras, carne branca, leite e derivados) desse nutriente deve ser frequente durante a gestação27.

Nessa perspectiva, apesar de não evidenciar diferenças estatisticamente significantes nas médias de consumo dos demais macronutrientes e micronutrientes analisados, observou-se que as mulheres com consumo médio mais elevado de ferro e folato no terceiro trimestre tiveram recém-nascidos com peso adequado ao nascer. Isso se deve à importante ligação desses nutrientes à expansão da massa eritrocitária e ao crescimento celular25.

Além do papel do folato nos índices hematimétricos, é reconhecida cientificamente a sua relevância quando associado à vitamina B12 para a síntese de DNA. Pesquisas desenvolvidas revelam que sua deficiência pode estar associada com defeitos no tubo neural, uma vez que no último trimestre ocorre o maior requerimento de ferro devido ao aumento da massa eritrocitária do feto25,28.

O lipídio e o cálcio também se destacam na dieta materna. Os lipídios assumem o papel de ácidos graxos nas membranas celulares, participando da formação de estruturas uteroplacentárias e do desenvolvimento do sistema nervoso central e da retina fetal. Por sua vez, o cálcio supre as necessidades das taxas utilizadas pelos ossos. A maior parte é aproveitada no último trimestre gestacional, sendo transportada para o feto através da circulação placentária25,28.

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Contudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes, quando ajustada a qualidade do modelo construído na média de consumo de lipídios, cálcio, ferro, folato e vitamina B12, segundo as categorias de peso ao nascer. Esta não associação pode estar relacionada ao número amostral pequeno para identificar diferenças, bem como à dificuldade de mensurar quantitativamente o consumo de nutrientes da alimentação. Esta dificuldade está relacionada principalmente com as diferentes tabelas de composição de alimentos adotadas por programas de cálculo de consumo alimentar.

Crispim et al.29 afirmam que desenvolver uma eficaz avaliação do consumo alimentar em estudos epidemiológicos ainda é considerado um desafio, já que estudos de validação de inquéritos dietéticos no Brasil são escassos. Ressalta-se a relevância de investigar o consumo alimentar de gestantes com instrumento (QFA) validado na mesma população, aproximando-se do real consumo e proporcionando maior fidedignidade aos resultados.

CONCLUSÃO Este estudo permitiu identificar que o consumo alimentar de gestantes tem influência sobre a situação nutricional do concepto, especialmente no terceiro trimestre de gestação, e que a ingestão proteica materna obteve importante relevância para o adequado peso ao nascer. Também se observou diferenças significantes entre o consumo de energia e nutrientes na gestação, e o inadequado peso ao nascer.

Com este estudo salienta-se a importância de manter o equilíbrio na alimentação durante todo o período gestacional, o consumo apropriado de alimentos fontes de nutrientes relevantes para manter adequado estado nutricional materno e, consequentemente, para o crescimento e desenvolvimento fetal satisfatório, minimizando os riscos de ocorrência de inadequação do peso ao nascer e do desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis na infância e na vida adulta.

Sendo assim, os achados deste estudo reiteram a necessidade e a importância da avaliação do consumo alimentar ao longo da gestação, pois permitem identificar possível desequilíbrio dos nutrientes e orientar em tempo oportuno, bem como subsidiam o desenvolvimento de políticas públicas direcionadas para o grupo materno-infantil.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Tialla Ravenna Silva Santos e Djanilson Barbosa dos Santos.

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2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Tialla Ravenna Silva Santos, Jerusa da Mota Santana, Cinthia Soares Lisboa e Djanilson Barbosa dos Santos.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Tialla Ravenna Silva Santos e Cinthia Soares Lisboa.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Tialla Ravenna Silva Santos, Jerusa da Mota Santana, Cinthia Soares Lisboa e Djanilson Barbosa dos Santos.

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Recebido: 6.7.2018. Aprovado: 25.9.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2752

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

DESEMPENHO MOTOR DE ESCOLARES QUILOMBOLAS ENTRE 8 E 10 ANOS Juliêta Lopes Fernandesa Maria Luci Esteves Santiagob Andrea Conceição Gomes Limac Edirlane Soares do Nascimentod Thaís Norberta Bezerra de Mourae Resumo O desenvolvimento motor é uma sequência de etapas evolutivas que ocorre de acordo com a faixa etária, determinado por meio dos requisitos de interação da criança com a tarefa, individualidade biológica e condições do ambiente. O objetivo deste estudo é analisar o desempenho motor de escolares quilombolas entre 8 anos a 10 anos de idade.

Trata-se de uma pesquisa quantitativa, do tipo transversal, com amostra constituída por 52 escolares. O instrumento de coleta de dados utilizado foi o protocolo de testes da Escala de Desenvolvimento Motor (EDM) de Rosa Neto. A seleção da amostra foi do tipo intencional. Apresentaram classificação normal médio as variáveis coordenação motora fina, com Quociente Motor (QM) (QM1 = 100,47), motricidade global (QM2 = 100,42) e equilíbrio (QM3 = 98,07). Já a variável esquema corporal teve a classificação normal baixo (QM4 = 82,06). As menores classificações foram nas áreas de organização espacial (QM5 = 73,3) com classificação inferior, e a organização temporal, muito inferior (QM6 = 69,0). Na classificação geral dos escolares, 94% (n = 49) obtiveram níveis de desenvolvimento motor normal (médio e baixo). Um percentual de 4% (n = 2) foi classifi-

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Profissional de Educação Física. Especialista em Saúde da Família e Comunidade. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: julyyeta_fernandes@hotmail.com Profissional de Educação Física. Mestre em Ciências e Saúde. Preceptora da Residência em Saúde da Família e Comunidade da Universidade Estadual do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: mles_@hotmail.com Fisioterapeuta. Doutora em Engenharia Biomédica. Tutora do Programa de Residência em Saúde da Família e Comunidade da Universidade Estadual do Piauí. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: andreacglima@hotmail.com Profissional de Educação Física. Especialista em Saúde da Família e Comunidade. Teresina, Piauí, Brasil. E-mail: edirlane1105@hotmail.com Profissional de Educação Física. Mestre em Ciências e Saúde. Docente do Instituto Federal da Paraíba. Cajazeiras, Paraíba, Brasil. E-mail: thaisinha_moura@hotmail.com Endereço para correspondência: Rua Gabriel Ferreira, n. 923, Centro (Sul). Teresina, Piauí, Brasil. CEP: 64001-250.

E-mail: julyyeta_fernandes@hotmail.com

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cado como inferior e 2% (n = 1), muito inferior. Conclui-se que o desenvolvimento motor da maioria dos escolares quilombolas encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade.

Palavras-chave: Desenvolvimento infantil. Desempenho psicomotor. Estudantes.

MOTOR PERFORMANCE OF QUILOMBOLA STUDENTS BETWEEN 8 AND 10 YEARS Abstract Motor development is a sequence of evolutionary steps that occurs according to age group, and it develops by means of requirements in the interaction of the child with the task, biological individuality, and environment conditions. This study analyzed the motor performance of Quilombola students between 8 to 10 years. This quantitative search with cross-type survey has a sample of 52 students. The data collection instrument used was the Rosa Neto’s test protocol Motor Development Scale (MDS). The selection of the sample was of intentional type. The variables fine motor coordination, with quotient motor (QM) (QM1 = 100.47), global drive (QM2 = 100.42) and equilibrium (QM3 = 98.07) showed normal average classification. On the other hand, the variable body scheme had normal low rating (QM4 = 82.06). The smallest classifications were found in the areas of spatial organization (QM5 = 73.3), with lower classification, and temporal organization was much lower (QM6 = 69.0). In the general classification of the students, 94% (n = 49) achieved normal motor development levels (medium and low). A total of 4% (n = 2) was classified as lower and 2% (n = 1) much lower. The motor development of most Quilombola students is within normality parameters.

Keywords: Child development. Psychomotor performance. Students.

DESEMPEÑO MOTOR DE LOS ESCOLARES QUILOMBOLAS ENTRE 8 Y 10 AÑOS Resumen El desarrollo motor es una secuencia evolutiva que se produce según el grupo de edad, determinado por los requerimientos de la interacción del niño con la tarea, la individualidad biológica y las condiciones del medio ambiente. El objetivo de este estudio fue analizar el desempeño motor de los escolares quilombolas entre 8 y 10 años de edad.

Es una investigación cuantitativa de tipo transversal, con una muestra formada por 52 escolares.

El instrumento de recolección de datos utilizado fue el protocolo de prueba de la Escala de

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desarrollo motor de Rosa Neto (EDM). La selección de la muestra fue del tipo intencional.

Se presentaron como clasificación normal media las variables la coordinación motriz fina, con el cociente motor (QM) (QM1 = 100,47), la motricidad global (QM2 = 100,42) y el equilibrio (QM3 = 98,07). La variable esquema del cuerpo tuvo la clasificación normal baja (QM4 = 82,06). Las menores clasificaciones estaban en las áreas de la organización espacial (QM5 = 73,3), con la clasificación inferior, y la organización temporal, mucho inferior (QM6 = 69,0). En la clasificación general de los escolares, el 94% (n = 49) obtuvieron niveles normales de desarrollo motor (medio y bajo). Un 4% (n = 2) se clasificó como inferior; y un 2% (n = 1), mucho inferior. Se concluye que el desarrollo motor de la mayoría de los escolares quilombolas se encuentra bajo los estándares de normalidad.

Palabras clave: Desarrollo infantil. Desempeño psicomotor. Estudiantes.

INTRODUÇÃO O desenvolvimento motor é um processo contínuo determinado por fatores biológicos, aspectos do ambiente e leis físicas. Outras causas como nascimento prematuro, transtornos alimentares, níveis de aptidão física, biomecânica e mudanças fisiológicas associadas com a idade e o estilo de vida também afetam de forma significativa o processo de desenvolvimento motor durante toda a vida1.

O desenvolvimento infantil caracteriza-se por mudanças que refletem nas habilidades motoras e cognitivas, e cada fase possui características próprias que definem a idade cronológica. No entanto, existem casos nos quais a criança pode apresentar alterações motoras, influenciando no seu desempenho cognitivo2.

Embora algumas crianças possam atingir o estágio natural de acordo com a idade, a maioria precisa de oportunidades para a prática, pois sem elas torna-se impossível atingir o estágio maduro de certa habilidade, inibindo sua aplicação e desenvolvimento em períodos posteriores. Dessa forma, a estimulação das crianças nos primeiros anos de vida pelos pais e educadores é fundamental, pois é nessa fase em que ocorre maior maturação do sistema nervoso central3.

Em relação à dificuldade de aprendizagem motora, estudos recentes apontam que, em média, aproximadamente 30% das crianças brasileiras apresentam nível de desenvolvimento motor abaixo do esperado para sua faixa etária4,5.

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A utilização de testes para avaliar o desenvolvimento de escolares é relevante4,5, pois permite conhecer melhor seu perfil e identificar possíveis problemas, contribuindo de forma preventiva e reeducativa, a fim de amenizar ou afastar fatores inibidores do potencial de aprendizagem.

Estudo realizado com 279 crianças residentes em nove comunidades quilombolas observou maior percentual encontrado do Quociente Motor Geral (QMG) no resultado normal médio (46%), seguido da classificação normal baixo (32,8%). Em inferior e muito inferior, enquadraram-se 14,6% das crianças, e apenas 6,6% como normal alto e superior6.

A escolha da realização da pesquisa com escolares quilombolas ocorreu a partir da experiência vivida enquanto residente em comunidades quilombolas, quando surgiu a necessidade de saber se os escolares quilombolas estão com desenvolvimento motor satisfatório para a sua faixa etária, tendo em vista que as desigualdades sociais sofridas por essa população podem influenciar diretamente no processo de desenvolvimento motor.

O presente estudo pretende contribuir para a compreensão do desempenho motor dos escolares quilombolas e colaborar com novas pesquisas que venham a ser realizadas sobre essa temática – visto que os textos sobre o tema abordado são escassos. Além disso, irá identificar precocemente escolares com distúrbios no desenvolvimento motor para que seja possível determinar, juntamente aos pais ou responsáveis e professores, uma intervenção adequada, fazendo que esses escolares com diagnóstico de atraso motor possam seguir a mesma sequência que os escolares com desenvolvimento motor normal.

O objetivo deste estudo é analisar o desempenho motor de escolares quilombolas entre 8 e 10 anos de idade.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma pesquisa quantitativa do tipo transversal. Quanto aos objetivos, utilizou-se o modelo descritivo-exploratório. A pesquisa realizou-se em duas escolas quilombolas das comunidades São João da Varjota e Cepisa. A população foi composta por escolares quilombolas na faixa etária entre 8 e 10 anos, totalizando 52 crianças, sendo 28 de uma escola e 24 de outra.

A seleção da amostra foi do tipo intencional, tendo como critério de inclusão escolares quilombolas de ambos os sexos, na faixa etária entre 8 e 10 anos e que estivessem frequentando regularmente a escola. Foram excluídas, escolares que possuíam alguma deficiência física ou intelectual, que apresentassem déficits sensoriais, transtornos comportamentais ou deficiência mental que dificultasse a realização dos testes, bem como aqueles que os pais não

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assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e os escolares, o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (Tale).

O instrumento utilizado para avaliar o desempenho motor dos escolares foi a Escala de Desenvolvimento Motor (EDM), criada por Rosa Neto7, que abrange baterias de testes para diferentes áreas do desenvolvimento motor: motricidade fina (IM1), motricidade global (IM2), equilíbrio (IM3), esquema corporal (IM4), organização espacial (IM5), organização temporal (IM6) e lateralidade. Este instrumento determina a Idade Motora (IM), obtida por meio dos pontos alcançados nos testes, e o Quociente Motor (QM), obtido pela divisão entre a idade cronológica multiplicado por 100.

Com exceção dos testes de lateralidade, as outras baterias consistem em dez tarefas motoras, distribuídas entre 2-11 anos e organizadas progressivamente em grau de complexidade, sendo atribuído para cada tarefa, em caso de êxito, um valor correspondente à IM, expressa em meses. Em cada bateria, o teste é interrompido quando a criança não conclui a tarefa com êxito, conforme protocolo.

Ao final da aplicação, dentro do desempenho individual em cada bateria, será atribuída à criança uma determinada IM, em cada uma das áreas referidas anteriormente (IM1, IM2, IM3, IM4, IM5, IM6), sendo, em seguida, calculada a Idade Motora Geral (IMG) e o Quociente Motor Geral (QMG). Esses valores serão quantificados e categorizados, permitindo classificar as habilidades analisadas em padrões: muito superior (130 ou mais), superior (120129), normal alto (110-119), normal médio (90-109), normal baixo (80-89), inferior (70-79) e muito inferior (69 ou menos).

A EDM foi aplicada integralmente por duas avaliadoras – uma profissional de educação física e pesquisadora, e uma acadêmica de educação física – previamente treinadas por meio do teste piloto.

A coleta dos dados aconteceu nos períodos entre setembro a novembro de 2017 em sala reservada, nos turnos manhã e tarde, em dias e horários cedidos pela direção das unidades de ensino ou durante as aulas das disciplinas de educação física, sendo solicitada, com antecedência, a autorização dos professores responsáveis pelas turmas, tendo a duração da coleta demorado, aproximadamente, 35 minutos.

O procedimento aconteceu primeiramente por meio da entrega de comunicado na escola para explicação da pesquisa aos pais ou responsáveis, e posteriormente autorização destes com assinatura do TCLE, seguida de esclarecimentos aos escolares. Aos que concordaram em participar foram entregue o Tale para ser assinado.

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Para o tratamento descritivo dos dados, utilizou-se a análise das médias, desvio padrão e valores mínimo e máximo. A estatística descritiva realizou-se por meio da análise de porcentagem dos dados, analisados por meio do programa GNU PSPP, software para análise estatística de dados. O nível de significância adotado para todas as análises foi de p < 0,05.

O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa com seres humanos da Universidade Estadual do Piauí (Uespi) por meio da Plataforma Brasil, sendo aprovado com o Parecer nº 2.043.461. A pesquisa obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras determinadas pela Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

RESULTADOS De acordo com os resultados apresentados na Tabela 1, a idade cronológica média da amostra foi de 96,0 meses (8 anos), e a IMG de 93,03 meses (7 anos e 7 meses), abaixo da idade cronológica sendo considerada em uma idade negativa. Todas as áreas motoras avaliadas apresentaram, respectivamente, classificação normal médio (QM entre 90 e 109) e normal baixo (QM entre 80 e 89), exceto a organização espacial, que foi classificada como inferior (QM entre 70 e 79) e organização temporal, muito inferior (QM 69 ou menos), obtendo um QMG de 94,05.

Tabela 1 – Perfil Motor Geral do grupo de escolares quilombolas das comunidades São João da Varjota e Cepisa. Piauí – 2017 Variáveis Idade Cronológica (IC)

Média

Desvio padrão

Valor mínimo

Valor máximo

96,0

14,26

55

105

Idade Motora Geral (IMG)

93,03

12,47

53

108

Motricidade Fina (QM1)

100,47

15,681

28

122

Motricidade Global (QM2)

100,42

16,487

58

96

Equilíbrio (QM3)

98,07

17,263

49

93

Esquema Corporal (QM4)

82,06

10,399

57

108

Organização Espacial (QM5)

73,3

19,522

59

86

Organização Temporal (QM6)

69,0

22,527

56

96

Quociente Motor Geral (QMG)

94,05

8,460

63

81,36

Fonte: Elaboração própria.

Nota: As idades são expressas em meses.

Na classificação geral dos escolares, 94% (n = 49) obtiveram níveis de desenvolvimento motor normal (médio e baixo), 4% (n = 2) foi classificado como inferior e 2% (n = 1) como muito inferior (Tabela 2).

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Tabela 2 – Classificação geral dos resultados da EDM em escolares quilombolas das comunidades São João da Varjota e Cepisa. Piauí – 2017 Classificação

Frequência absoluta

%

Superior

-

-

Normal alto

-

-

Normal médio

27

52

Normal baixo

22

42

Inferior

2

4

Muito inferior

1

2

Total

52

100,0

Fonte: Elaboração própria.

A Tabela 3 indica que os escolares possuem lateralidade definida com preferência lateral diversificada. Na área da lateralidade, evidenciou-se que 61% dos escolares possuem dominância lateral direita de todos os segmentos avaliados (mãos, olhos e pés), sendo classificados como (destro completo); 3% apresentaram preferência lateral esquerda (sinistro completo); e 23%, lateralidade cruzada (escrevem com a mão esquerda e chutam com o pé direito, por exemplo). Em 5% dos escolares a lateralidade foi indefinida.

Tabela 3 – Distribuição dos resultados quanto a lateralidade em escolares quilombolas das comunidades São João da Varjota e Cepisa. Piauí – 2017 Lateralidade

Frequência absoluta

%

Destro completo

32

61

Cruzada

12

23

Indefinida

10

5

Sinistro completo

6

3

Total

52

100

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO A partir dos resultados descritos, observou-se que a maioria dos escolares da amostra apresentaram desenvolvimento motor dentro dos padrões da normalidade para a sua idade, apontando que as condições de desigualdades sociais não têm sido determinantes no desenvolvimento motor dos escolares quilombolas das comunidades pesquisadas.

Diferentemente do estudo que verificou o desempenho motor de crianças quilombolas entre 7 e 10 anos de idade da zona rural e urbana do município de Macapá, AP, utilizando o teste TGMD2,

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em que se verificou que as crianças quilombolas da zona rural apresentaram resultado melhor que as da zona urbana, no entanto, tinham baixo desempenho em habilidades motoras8.

Ressalta-se que o resultado do estudo realizado em Macapá pode ter sido influenciado pela diferença da bateria de testes utilizada, pois o TGMD2 avalia habilidades de locomoção (correr, galopar, saltar com um pé, passada, salto horizontal, corrida lateral) e de controle de objetos (rebater, quicar, pegada, chutar, arremessar por cima e rolar).

Dados semelhantes ao presente estudo foram encontrados em pesquisa que verificou o perfil motor de escolares não quilombolas do Ensino Fundamental I do município de Chapecó, SC, com uma amostra composta por 91 escolares de ambos os gêneros, na faixa etária de 6 a 10 anos. No geral, os resultados apontam que a média da IC dos escolares participantes ficou em 94,01 meses, a média da IMG foi de 94,79 meses, classificando os escolares em um perfil motor normal médio9.

Estudo realizado com 50 escolares não quilombolas de 8 anos em três escolas da rede pública estadual de São Bento do Sul, SC, sem queixas de dificuldades na aprendizagem, encontrou média do QMG (104,67), apresentando resultado classificado pela EDM como normal médio10, mesmo resultado encontrado no presente estudo.

Em contrapartida, em um estudo que avaliou o perfil motor de escolares com problemas de aprendizagem com uma amostra de 105 crianças e adolescentes (70 do sexo masculino e 35 do sexo feminino), entre 5 e 14 anos de idade, encontrou média (QMG= 71), valor muito aquém da idade cronológica, sendo classificada pela EDM num nível considerado “inferior” a normalidade11.

Apesar de, na atual pesquisa, não ter sido feita nenhuma correlação entre desenvolvimento motor e as variáveis do ambiente nas duas comunidades quilombolas pesquisadas, observou-se que os escolares possuem uma gama de opções no que diz respeito às suas habilidades de locomoção.

Essas condições podem ter contribuído positivamente no resultado do desenvolvimento motor dos escolares quilombolas do presente estudo, contudo, são muitas as inseguranças presentes na educação quilombola no que diz respeito às condições dos estabelecimentos escolares, ao uso de recursos didáticos apropriados e à formação docente12.

De acordo com dados do Instituto Nacional de Estudos e Pesquisas Educacionais Anísio Teixeira (Inep) sobre as condições de funcionamento das escolas rurais, onde estão mais de 90% dos estabelecimentos escolares quilombolas, observou-se que a maioria dos estabelecimentos é de pequeno porte, com até duas salas de aula (57,3%), prevalência que se repete nas regiões Norte (64,7%) e Nordeste (60,3%). Apenas 15,3% dos estabelecimentos têm

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mais de seis salas, e faltam quadras de esportes. Quanto à formação docente, 48,3% apresentam nível superior, mas há ainda uma quantidade considerável que leciona apenas com o ensino fundamental ou médio completos, e até com o fundamental incompleto, demonstrando a insuficiência da formação dos professores13.

A situação é a mesma nas duas escolas quilombolas onde o presente estudo foi realizado: encontrou-se uma estrutura precária e espaço físico mínimo. Não possuem quadra de esportes, assim, não há espaço adequado para a prática das aulas de educação física, que é ministrada, em sua grande maioria, por professores formados em pedagogia.

A presença do professor de educação física no ambiente escolar é fundamental para o desenvolvimento integral do estudante, pois ele é o profissional que possui bases teóricas e metodológicas para desenvolver as temáticas relacionadas ao corpo e ao movimento, oportunizando vivências mais significativas e diversificadas. As aulas de educação física contribuem no desenvolvimento da motricidade fina, essencial para o desempenho das tarefas que a criança realiza diariamente: vestir-se, abotoar e atar atacadores, abrir lancheiras, escovar os dentes e todas as tarefas que se realizam com lápis e canetas. Sem estas competências de motricidade fina, a criança vê o seu desempenho motor diminuído14.

Os escolares do presente estudo obtiveram média da motricidade fina classificada pela EDM como normal médio. Estudo objetivando analisar o desenvolvimento motor de crianças não quilombolas de 2 a 11 anos de idade, institucionalizadas em um abrigo de um município do oeste catarinense, apresentou média da motricidade fina de 101 (normal médio)15, corroborando com o resultado do presente estudo.

Já os resultados de outra pesquisa que avaliou o perfil motor em escolares não quilombolas com problemas de aprendizagem encontrou média da motricidade fina de QM = 81,0 (normal baixo)10. Segundo outro estudo que analisou o desenvolvimento motor de crianças de 9 e 10 anos com três baterias motoras, EDM, MABC-2 e TGMD-2, foi obtido nos testes da EDM média de motricidade fina de 112,8 (normal alto)16.

O equilíbrio é a base primordial de toda ação diferenciada dos segmentos corporais. Quanto mais defeituoso é o movimento, mais energia consome; tal gasto energético poderia ser canalizado para outros trabalhos neuromusculares17.

Em relação ao equilíbrio, os escolares do presente estudo apresentaram QM classificado como normal médio (QM = 98,07), corroborando com outras pesquisas com escolares não quilombolas (QM = 101,11), (QM = 99,95)10,18.

Em relação ao esquema corporal, os escolares do presente estudo obtiveram classificação normal baixo, com média QM = 82,06. Já na pesquisa que investigou o

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desenvolvimento do esquema corporal de escolares não quilombolas entre 6 e 10 anos de idade, com queixa de dificuldades de aprendizagem, de escolas públicas de Florianópolis, relatou que a grande maioria da amostra obteve classificação de acordo com a EDM como muito inferior, sugerindo relação próxima entre o desenvolvimento do esquema corporal e as dificuldades de aprendizagem19.

A lateralidade ainda se encontra em desenvolvimento ao longo da educação infantil e se modifica à medida que a criança refina, nas atividades cotidianas, os movimentos corporais20. Os escolares do presente estudo apresentaram, em sua maioria, lateralidade definida, apresentando uma prevalência destra, o que vem ao encontro de outros estudos com escolares não quilombolas7,18. Em relação à lateralidade cruzada, os escolares do presente estudo utilizaram nos testes a mão e o pé direitos, no entanto, para olhar com o objeto, foi utilizado o olho esquerdo.

Os maiores déficits foram encontrados nas áreas da organização espacial e organização temporal, com classificação geral inferior e muito inferior, respectivamente.

Dessa forma, esses escolares precisam ser observados por uma equipe multidisciplinar para que possam ser avaliados em relação ao comportamento social, familiar, pedagógico, desenvolvimento cognitivo e neurológico. Os fatores de riscos determinam o valor da gravidade no desenvolvimento infantil17.

Resultados contrários foram encontrados em uma pesquisa com escolares não quilombolas, utilizando os mesmos testes do presente estudo, na qual a organização temporal foi a área que apresentou melhor resultado, com médias de QM = 120,5 nos meninos e QM = 115,2 nas meninas16. Acredita-se que essa diferença de resultado provavelmente seja em decorrência desses escolares usufruírem de realidades e contextos sociais diferentes dos escolares do presente estudo.

Ressalta-se que não basta apenas o aluno aprender as habilidades ou as capacidades físicas, ele precisa ser estimulado nas aulas para obter resultados satisfatórios, desenvolvendo-se de forma mais coordenada. É no convívio escolar e durante as aulas de educação física que a criança constantemente troca informações nas facetas do seu desenvolvimento biopsicossocial.

Por conseguinte, a experiência é atingida por todos os aspectos do seu desenvolvimento, sejam eles cognitivos, motores, emocionais ou sociais, que são influenciados entre si no decorrer do crescimento do indivíduo2.

Como limitação do estudo, pode-se citar a utilização somente da avaliação motora, sem levar em consideração a avaliação do estágio maturacional e relação com dificuldades de aprendizagem.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS Diante dos resultados pode-se concluir que o desenvolvimento motor da maioria dos escolares quilombolas encontra-se dentro dos parâmetros da normalidade, exceto para organização espacial e temporal.

Com base nos resultados, acredita-se que os escolares quilombolas, por morarem na zona rural, têm maiores opções de lazer ativo, desfrutando de experiências motoras adequadas, apesar de não apresentarem diferenças nas pesquisas com crianças não quilombolas.

O estudo mostra dados importantes em relação ao desenvolvimento motor dos escolares dessas comunidades quilombolas, visto que são escassas as pesquisas sobre desenvolvimento motor desse grupo populacional.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Juliêta Lopes Fernandes, Maria Luci Esteves Santiago, Andrea Conceição Gomes Lima, Edirlane Soares do Nascimento e Thaís Norberta Bezerra de Moura.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Juliêta Lopes Fernandes, Maria Luci Esteves Santiago, Andrea Conceição Gomes Lima, Edirlane Soares do Nascimento e Thaís Norberta Bezerra de Moura.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Juliêta Lopes Fernandes, Maria Luci Esteves Santiago, Andrea Conceição Gomes Lima, Edirlane Soares do Nascimento e Thaís Norberta Bezerra de Moura.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Juliêta Lopes Fernandes, Maria Luci Esteves Santiago, Andrea Conceição Gomes Lima, Edirlane Soares do Nascimento e Thaís Norberta Bezerra de Moura.

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Recebido: 26.2.2018. Aprovado: 25.9.2018.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2807

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DA BAHIA, BRASIL, ENTRE 1996 E 2012 Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruza Karlos Eduardo Arcanjo da Cruzb Carlos Alberto Lima da Silvac Resumo O câncer de colo do útero ainda é um problema de saúde pública no Brasil, sendo a quarta causa de morte por câncer na população feminina apesar dos mais altos potenciais de prevenção e cura entre todos os tipos de câncer. O objetivo deste estudo é analisar a tendência da mortalidade por câncer cervical na Bahia entre 1996 e 2012.

Realizou-se um estudo ecológico que investigou os óbitos por câncer do colo do útero de mulheres residentes no estado, com idade igual ou superior a 20 anos, entre 1996 e 2012. Como fonte de dados, utilizou-se o Datasus. Foram calculadas taxas de mortalidade específicas por idade, por macrorregião de saúde, brutas e padronizadas pela população mundial. A análise de tendência foi realizada por modelos de regressão linear. Calculou-se a variação percentual, a percentagem por estado civil e local de ocorrência do óbito.

A Bahia apresentou 6.275 mortes por câncer de colo do útero, com taxa de mortalidade média de 6/100.000 mulheres, sendo observada tendência de estabilidade entre 1996 e 2012. O risco de morte cresceu com o aumento da idade. A macrorregião de saúde com maior taxa de mortalidade foi a Leste, porém apresentou tendência decrescente. Do total de óbitos, a maioria foi de mulheres solteiras (46,4%), e 69,3% das mortes ocorreram no hospital. Na Bahia, a mortalidade por câncer de colo do útero ainda é elevada, o que sugere a necessidade de implementação de estratégias específicas para o enfrentamento da morbimortalidade por este agravo.

Palavras-chave: Neoplasias do colo do útero. Saúde da mulher. Mortalidade. a

b c

Médica. Especialista em Saúde das Famílias e das Comunidades. Recife, Pernambuco, Brasil. E-mail: naiana_manuela@yahoo.com.br Doutor em Economia. Recife, Pernambuco, Brasil. E-mail: karlosarcanjo@hotmail.com Doutor em Saúde Comunitária. Docente na Universidade Estadual de Feira de Santana. Salvador, Bahia, Brasil.

E-mail: carlosls@carlosl.com.br Endereço para correspondência: Rua Professor Yves Maupeau, n. 74, Várzea. Recife, Pernambuco, Brasil. CEP: 50980-645. E-mail: naiana_manuela@yahoo.com.br

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Revista Baiana de Saúde Pública

UTERUS CERVIX CANCER MORTALITY IN THE STATE OF BAHIA, BRAZIL, BETWEEN 1996 AND 2012 Abstract Cervical cancer is still a public health problem in Brazil, and it is the fourth most common cause of cancer death in the female population despite having the highest potential for prevention and cure among all types of cancer. Objective: To analyze the trend in mortality for cervical cancer in Bahia from 1996 to 2012. An ecological study was carried out that investigated the deaths from malignant cervical number of women living in the state, aged over 20 years, from 1996 to 2012. Datasus was used as main data source. For each year of the study, specific mortality, rates by age, health macro-region, gross and standardized by the world population were calculated.

Trend analysis was performed by linear regression models. Percentage change, percentage marital status and place of death were calculated. Bahia had 6,275 deaths from cervical cancer, with an average mortality rate of 6.0/100,000 women, with a trend of stability from 1996 to 2012. The risk of death increased with increasing age. The health macro-region with highest mortality rate was the East, but it showed a declining trend. Of the total deaths, most were single women (46.4%) and 69.3% of patients died in hospital. The death rate by cervical cancer in Bahia is still high, which suggests the need to implement specific strategies to combat the morbidity and mortality related to it.

Keywords: Uterine cervical neoplasms. Women’s health. Mortality.

MORTALIDAD POR CÁNCER DEL CUELLO UTERINO EN EL ESTADO DE BAHÍA, BRASIL, ENTRE 1996 Y 2012 Resumen El cáncer de cuello uterino todavía es un problema de salud pública en Brasil, lo cual representa la cuarta causa de muerte por cáncer en la población femenina a pesar de los más altos potenciales de prevención y cura entre todos los tipos de cáncer. El articulo objetiva analizar la tendencia de la mortalidad por cáncer cervical en Bahía, entre 1996 y 2012. Se realizó un estudio ecológico que investigó las muertes por cáncer del cuello uterino de mujeres residentes en el estado, con edad igual o superior a 20 años, entre 1996 y 2012. Como fuente de datos, se utilizó el Datasus.

Se calcularon las tasas de mortalidad específicas por edad, por macrorregión de salud, brutas y estandarizadas por la población mundial. El análisis de tendencia fue realizado por modelos de regresión lineal. Se calculó la variación porcentual, el porcentaje para el estado civil y local de ocurrencia

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del óbito. Bahía presentó 6.275 muertes por cáncer de cuello uterino, con una tasa de mortalidad media de 6/100.000 mujeres, y se observó una tendencia de estabilidad entre 1996 y 2012. El riesgo de muerte aumentaba conforme la edad. La macrorregión de salud con mayor tasa de mortalidad fue al Este, pero presentó una tendencia decreciente. Del total de muertes, la mayoría fueron de mujeres solteras (46,4%), y el 69,3% de las muertes ocurrieron en el hospital. En Bahía, la tasa de mortalidad por cáncer de cuello uterino aún es elevada, lo que sugiere la necesidad de implementar estrategias específicas para el enfrentamiento de la morbimortalidad por este agravio.

Palabras clave: Neoplasias del cuello uterino. Salud de la mujer. Mortalidad.

INTRODUÇÃO O câncer de colo do útero (CCU) ainda consiste em um relevante problema de saúde pública devido à sua alta taxa de incidência e mortalidade, principalmente em países em desenvolvimento1. Globalmente, foram estimados 527 mil casos novos em 2012, sendo o quarto tipo de câncer mais comum entre as mulheres. No Brasil, é a terceira localização primária de incidência por câncer entre as mulheres, excluído o de pele não melanoma2.

Dentre os diversos fatores que podem estar relacionados ao desenvolvimento do CCU, estão o baixo nível socioeconômico e cultural, multiparidade e tabagismo3. Todavia, a infecção pelo vírus do papiloma humano (HPV), de transmissão sexual, constitui o principal fator de risco, podendo ser detectada em 99,7% dos casos desse tipo de neoplasia, assumindo papel central na patogênese da doença4.

Há diversas formas para a prevenção do desenvolvimento do câncer cervical, desde intervenções comportamentais (redução do número de parceiros sexuais, uso de preservativos, diminuição do consumo de cigarros) até a vacinação contra o HPV de alto risco, que representa uma estratégia de prevenção direcionada5. A detecção precoce das lesões prémalignas, a partir de técnicas de rastreamento como o exame citopatológico (Papanicolau), é uma estratégia de prevenção secundária. Dentre os métodos de detecção, é considerado o mais efetivo e eficiente em programas de rastreamento coletivo do câncer cérvico-uterino, capaz de proporcionar uma redução estimada de aproximadamente 80% das mortes por essa neoplasia6.

A presença de etapas bem definidas e progressão prolongada das lesões precursoras são características do CCU. Com isso, há facilidade para detectar alterações na fase precoce, constituindo-se num dos mais altos potenciais de prevenção e cura entre todos os tipos de câncer7.

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Em países desenvolvidos, a mortalidade por câncer de colo do útero apresentou redução nas últimas décadas, possivelmente em decorrência de programas organizados de rastreamento com adequada cobertura das populações de risco3. Fatores clínicos e socioeconômicos influenciam na mortalidade por câncer, assim como a disponibilidade e qualidade da assistência prestada no país6. Possivelmente, em consequência disso, dos óbitos por câncer de colo de útero ocorridos em todo o mundo, 87% foram em países em desenvolvimento1.

No Brasil, a neoplasia maligna do colo uterino assume o quarto lugar entre as mortes por todas as causas de câncer na população feminina8, o que o torna ainda responsável por um número expressivo de óbitos, apesar dos métodos de detecção precoce reconhecidamente simples e eficazes. Esse cenário contrapõe com os países desenvolvidos como Finlândia, Canadá e Suíça que apresentam baixas taxas de mortalidade1.

Assim, a análise de tendência epidemiológica sobre a mortalidade por CCU se faz necessária, pois possibilita a obtenção de informações relevantes sobre a distribuição, características e identificação dos óbitos, além de proporcionar a avaliação indireta dos programas de rastreamento. Considerando os poucos trabalhos existentes sobre o tema na Bahia, este estudo tem como objetivo analisar a tendência da mortalidade por câncer do colo do útero no estado no período de 1996 a 2012.

METODOLOGIA Trata-se de um estudo retrospectivo, de desenho ecológico. Foram incluídos os óbitos de mulheres residentes no estado da Bahia, com idade igual ou superior a 20 anos, no período de 1996 a 2012. A causa básica de morte, de acordo com a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10), correspondeu à neoplasia maligna do colo do útero (código C53) e a neoplasia maligna do útero de porção não especificada (código C55). Esta última incluída em concordância com diversos trabalhos9-11. Em grande parte, a utilização do código concernente a útero de porção não especificada refere-se à doença de colo do útero em estágio avançado e de difícil classificação, ou mesmo falha ao atestar o óbito11. Portanto, neste estudo, na expressão “câncer de colo do útero (CCU)” estão relacionados aos dois códigos.

Como fonte de dados, utilizou-se o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) e o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), ambos obtidos no sítio eletrônico do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (Datasus) do Ministério da Saúde12. As informações foram extraídas diretamente do TabNet23 Win32 2.7, salvas em planilhas eletrônicas (Excel) e posteriormente armazenadas em um banco de dados no software E-Views versão 7.0 para processamento, execução dos cálculos, tabulações e análises.

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Foram consideradas as variáveis – estado civil e local de ocorrência do óbito – e calculada a percentagem em relação aos óbitos por CCU ocorridos em todos os anos estudados. Escolaridade e raça/cor foram excluídas por apresentarem 41,9% e 24,5% de dados ignorados, respectivamente, dificultando sua análise.

Para a caracterização do grupo, as faixas etárias foram estratificadas em 20 a 39 anos; 40 a 59; 60 a 79; e 80 anos ou mais.

Utilizou-se a divisão do estado em macrorregiões de saúde. A Bahia possui 417 municípios que estão distribuídos em nove macrorregiões de saúde: Centro-Leste, Centro‑Norte, Extremo Sul, Leste, Nordeste, Norte, Oeste, Sudeste e Sul. Essa divisão territorial constitui-se numa importante diretriz do SUS, fazendo parte do processo de regionalização, que tem por fundamento a descentralização da gestão das ações e serviços de saúde13. Cada macrorregião é constituída por um conjunto de municípios distribuídos em um raio de influência de um município-sede que funciona como centro polarizador das ações e serviços de saúde13. A inserção dessa divisão no estudo foi escolhida por causa da importância em descrever a distribuição e garantir informações relevantes sobre a mortalidade por CCU nesses locais específicos, a fim de contribuir para o planejamento de estratégias adequadas nessas localidades.

Foram calculadas, para cada ano, as taxas de mortalidade específicas por idade e por macrorregião de saúde, e as taxas brutas de mortalidade. Estas foram padronizadas pelo método direto, usando-se como referência a população mundial criada por Segi, em 1960, e modificada por Doll, em 196614, que permite análises comparativas entre populações de composições etárias distintas.

A análise de tendência das taxas de mortalidade padronizadas por idade foi realizada com a técnica de regressão linear simples (y = βx + α). Para o processo de modelagem, as taxas padronizadas anuais de mortalidade por câncer foram consideradas como variável dependente (y) e os anos do período de estudo como variável independente (x). A tendência linear foi considerada estatisticamente significativa somente quando a sua probabilidade de ter ocorrido devido ao acaso foi menor do que 5%, ou seja, p < 0,05. A adequação da função foi avaliada pelo coeficiente de determinação (R2).

Calculou-se ainda a variação percentual (Δ%) das taxas de mortalidade (TM) no início e no final do período, em que Tf é a taxa de mortalidade do ano final, e Ti é a taxa de mortalidade do ano inicial15: Δ% = (Tf – Ti / Ti) × 100

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Para as variáveis estado civil e local de ocorrência do óbito, não foi possível realizar o cálculo da taxa de mortalidade por não terem sido encontrados dados específicos sobre a população feminina. Sendo assim, foi realizada a percentagem das variáveis em relação a todos os óbitos por CCU ocorridos em todos os anos disponíveis.

Este estudo foi realizado levando em consideração os princípios éticos da pesquisa envolvendo seres humanos presentes na Resolução n° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde. É importante destacar que todos os dados utilizados foram obtidos em sistemas oficiais de informação de saúde, de domínio público, sem identificação individual, dispensando a apreciação por um comitê de ética em pesquisa.

RESULTADOS O estado da Bahia apresentou 6.275 mortes por câncer de colo do útero entre os anos de 1996 e 2012. Destas, 30,9% foram por neoplasia maligna do útero porção não especificada. A taxa de mortalidade bruta média foi de 9,0 óbitos/100.000 mulheres, e a TM padronizada variou entre 5,2 a 7,3, com média de 6,0 óbitos/100.000 mulheres durante o período estudado. Os maiores valores foram encontrados em 2006 e 2007, com 7,3 e 7,0 óbitos/100.000 mulheres, respectivamente (Gráfico 1). A análise de tendência da TM padronizada na Bahia mostrou estabilidade (ß = 0,0243 p = 0,4337).

Gráfico 1 – Taxa de mortalidade (TM) bruta e padronizada por câncer de colo do útero, por ano, por 100.000 mulheres com idade igual ou superior a 20 anos. Bahia, Brasil – 1996-2012 16,0 14,0

TM por 100.000 mulheres

12,0 10,0

10,8 10,7

7,4

8,0 6,0

8,9

9,0

6,4

5,2

8,0 5,6

8,1

8,8

8,6

9,0

8,4

8,5

8,5 7,3

6,2

5,5

5,9

5,7

6,0

5,8

5,8

9,3

9,2

9,8

7,0 5,6

6,0

5,6

6,0

10,0

6,3

4,0 TM padronizada

2,0 0,0

TM bruta 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Anos

Fonte: Elaboração própria.

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Dentre as macrorregiões de saúde, a Leste apresentou a taxa de mortalidade padronizada média mais elevada (7,6 óbitos/100.000 mulheres) (Gráfico 1), entretanto, houve um declínio de 50,6%, sendo a única macrorregião a apresentar tendência decrescente (ß = –0,242 p = 0,000) (tabelas 1 e 2). O Extremo Sul assumiu o segundo lugar com uma média de 7,5 óbitos/100.000 mulheres e apresentou a maior variação percentual (184,8%) em detrimento das demais macrorregiões.

Tabela 1 – Evolução da taxa de mortalidade padronizada por câncer de colo do útero, por 100.000 mulheres, média e variação percentual, segundo macrorregiões de saúde. Bahia, Brasil – 1996-2012 Macrorregião de saúde

Taxa de mortalidade por 100.000 mulheres 1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Centro-Leste

5,6

3,5

3,6

5,0

4,3

5,3

3,7

4,3

4,6

5,3

Centro-Norte

2,8

3,4

1,0

6,2

4,1

4,5

3,6

4,7

5,1

3,0

Extremo Sul

4,2

2,4

10,4

7,7

5,1

4,1

3,9

7,5

6,3

10,2

Leste

11,4

8,5

8,4

8,9

7,3

8,8

8,5

7,8

7,9

6,6

Nordeste

5,9

3,0

5,0

4,5

5,7

6,5

6,1

3,2

6,0

6,0

Norte

3,5

3,3

3,4

4,3

4,2

3,8

6,2

5,4

3,3

5,4

Oeste

1,7

3,2

3,2

2,2

5,4

2,6

2,3

3,4

2,2

2,4

Sudoeste

3,7

2,0

2,3

2,2

2,1

3,1

2,8

4,9

3,6

3,6

Sul

6,1

7,7

8,8

9,3

7,1

5,3

7,0

7,7

7,2

7,5

Macrorregião de saúde

Taxa de mortalidade por 100.000 mulheres 2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

Média

Δ%*

Centro-Leste

5,2

5,9

5,0

7,3

5,3

4,5

5,6

4,9

1,0

Centro-Norte

5,8

7,2

2,1

2,7

4,1

5,2

5,6

4,2

101,8

Extremo Sul

7,6

11,7

9,4

7,8

7,0

10,6

12,0

7,5

184,8

Leste

7,9

7,5

5,5

5,9

6,4

6,7

5,6

7,6

–50,6

Nordeste

8,5

8,3

6,8

8,8

6,6

6,9

8,3

6,2

41,7

Norte

8,4

7,6

4,9

6,1

4,1

4,3

6,3

5,0

80,5

Oeste

6,9

4,0

3,3

3,9

2,7

2,7

3,8

3,3

125,2

Sudoeste

5,9

4,4

4,5

4,9

3,5

4,1

5,0

3,7

32,8

Sul

9,4

8,0

7,5

5,7

7,4

8,1

7,1

7,5

15,2

* ∆% = variação percentual Fonte: Elaboração própria.

630

Tabela 2 – Análise da tendência das taxas de mortalidade padronizadas por câncer

Revista Baiana de Saúde Pública

de colo do útero, segundo macrorregiões de saúde. Bahia, Brasil – 1996-2012 Macrorregião

Modelo

R2

Valor p*

Centro-Leste

y = 0,091x – 177,7

0,239

0,0517

Centro-Norte

y = 0,096x – 189,6

0,091

0,2488

Extremo Sul

y = 0,366x – 727,0

0,401

0,0068

y = –0,242x + 493,9

0,703

0,0000

Nordeste

y = 0,235x – 464,6

0,486

0,0021

Norte

y = 0,148x – 293,2

0,244

0,0471

Oeste

y = 0,056x – 109,9

0,048

0,4072

y = 0,155x – 307,9

0,456

0,0032

y = –0,006x + 20,22

0,000

0,8612

Leste

Sudoeste Sul * p = nível descritivo do coeficiente ß Fonte: Elaboração própria.

A taxa de mortalidade ascendeu de acordo com o aumento da faixa etária, com média de 38,9 óbitos por 100 mil mulheres (Gráfico 2). Houve tendência crescente (ß = 1,294 p = 0,0164) nesse grupo, com variação percentual de 41,5%. Tendência de crescimento também foi observada na faixa etária de 20 a 30 anos (ß = 0,062 p = 0,0013).

Nas demais, a tendência foi de estabilidade (Gráfico 3).

Gráfico 2 – Taxa de mortalidade (TM) por câncer de colo do útero, por ano, por 100.000 mulheres, segundo faixa etária. Bahia, Brasil – 1996-2012 70,0 20 a 39 anos 40 a 59 anos 60 a 79 anos 80 anos e mais

TM por 100.000 mulheres

60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

2010

2012

Anos Fonte: Elaboração própria.

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631

Gráfico 3 – Análise da tendência da mortalidade por câncer de colo do útero, segundo faixa etária. Bahia, Brasil – 1996-2012

08

06

04

12 20 10

20

20

20

02

00

Modelo: Y = − 0,022x + 57,36 R2 = 0,013 p = 0,5768

Modelo: Y = 0,062x − 123,1 R2 = 0,519 p = 0,0013

35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0

Observada Linear

5,0 0,0

TM por 1000.000 mulheres

D) Faixa etária de 80 anos ou mais

C) Faixa etária de 60 a 79 anos TM por 1000.000 mulheres

Observada Linear

20

20

98

96

12 20 10

20

08

06

04

02

00

98

96

20

20

20

20

20

19

19

20

TM por 1000.000 mulheres

Observada Linear

19

5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0

B) Faixa etária de 40 a 59 anos 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0

19

TM por 1000.000 mulheres

A) Faixa etária de 20 a 39 anos

70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0

Observada Linear

10,0 0,0

10

08

06

04

02

00

98

12

20

20

20

20

20

20

20

96

19

19

10

12

20

20

04

02

00

98

08 20 06

20

20

20

20

96

19

19

Modelo: y = − 1,294x − 2554 R2 = 0,334 p = 0,0164

Modelo: y = − 0,014x - 52,46 R2 = 0,000 p = 0,8729 Fonte: Elaboração própria.

Do total de óbitos ocorridos, houve maior concentração, em relação ao estado civil, de mulheres solteiras (46,4%). De acordo com o local de ocorrência do óbito, o hospital apresentou maior frequência, com 69,3% (Tabela 3).

Tabela 3 – Distribuição dos óbitos por câncer de colo do útero de acordo com estado civil e local de ocorrência de mulheres com 20 anos ou mais. Bahia, Brasil – 1996-2012 (continua)

Variáveis Estado civil Solteiro Casado Viúvo Separado judicialmente Outro

632

N 2.597 1.664 1.143 137 53

N = 6275*

% 46,4 29,7 20,4 2,4 0,9

Revista Baiana de Saúde Pública

Tabela 3 – Distribuição dos óbitos por câncer de colo do útero de acordo com estado civil e local de ocorrência de mulheres com 20 anos ou mais. Bahia, Brasil – 1996-2012 (conclusão)

Variáveis Local de ocorrência do óbito Hospital Outro estabelecimento de saúde Domicílio Via pública Outros

N 4.313 55 1.770 29 57

N = 6275*

% 69,3 0,9 28,4 0,5 0,9

* Foram excluídos 681 óbitos com estado civil ignorado (10,9% do total) e 51 óbitos com local de ocorrência ignorado (0,8% do total).

DISCUSSÃO Neste estudo foram analisados os óbitos por câncer de colo do útero entre os anos de 1996 a 2012 na Bahia. A TM média padronizada encontrada no estado foi maior em relação ao estudo realizado na cidade de São Paulo de 1980 a 1999 (5,0 a 5,5/100.000 mulheres)16, porém, menor do que a taxa média padronizada encontrada em Recife no período de 2000 a 2004 (8,2/100.000 mulheres)5.

A mortalidade também se mostrou superior em comparação a vários países desenvolvidos, onde a doença está controlada, como na Dinamarca, Austrália e Canadá, cujas taxas padronizadas estimadas compreendem entre 1,1 e 1,9 por 100 mil mulheres1. Acredita‑se que as baixas taxas de mortalidade identificadas na maioria desses países se devem à alta cobertura do exame preventivo do CCU por meio de programas de rastreamentos organizados, ou seja, com ações programadas, com população e periodicidade definida, já consolidados com êxito3. Nas últimas décadas, houve aumento da cobertura desse exame no Brasil, porém, a mortalidade continua alta em relação aos países desenvolvidos1.

O estado da Bahia apresentou tendência de estabilidade da mortalidade. Este mesmo padrão foi encontrado no Rio Grande do Sul (1979-1995)11 e no município de São Paulo (1980-1999)16. Num estudo realizado na Bahia, no período de 1980 a 2007, foi observado um discreto aumento na tendência17.

Para a ausência de redução da mortalidade observada neste estudo, levanta-se a hipótese do acréscimo do número notificações de óbitos por CCU devido a melhor qualidade do preenchimento dos registros nesse período, bem como ao aumento da detecção da causa de morte.

Em 2009, o Sistema de Informação do câncer do colo do útero (Siscolo) registrou que a razão de exames citopatológicos/população feminina na Bahia foi de 0,15, uma das mais baixas entre todos os estados brasileiros17. Este dado corrobora com a elevada taxa de mortalidade encontrada neste estudo e pode sugerir falha na cobertura de exames preventivos.

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633

Portanto é plausível supor que a Bahia necessita de estratégias para ampliar a acessibilidade a detecção e tratamento precoce.

Um estudo demonstrou diversos fatores relacionados às unidades de saúde que dificultam a realização do Papanicolaou, tais como: a presença de filas, a dificuldade do sistema em absorver a demanda, as longas esperas para definir uma data para consulta e, ainda, a dificuldade de acesso ao serviço de saúde e de o programa recrutar a população de risco, dentre outros18. Com isso, faz-se necessário melhorar a acessibilidade ao rastreamento em unidades públicas de saúde, de forma a contemplar de maneira mais efetiva a população de risco.

Destaca-se a importância da implementação da vacina contra o HPV pelo Ministério da Saúde. Segundo um estudo de projeção que analisou o impacto em dez anos de vacinação e do Papanicolaou em 50 países em desenvolvimento, mostrou que um programa abrangente de prevenção de câncer de colo de útero poderia evitar 5,2 milhões de casos e 3,7 milhões de mortes19. Assim, é necessária uma boa cobertura vacinal para diminuir a morbimortalidade desse tipo de neoplasia maligna. Porém existem alguns fatores que contribuem para a diminuição das taxas de vacinação: desconhecimento sobre a infecção pelo HPV e sobre as campanhas, bem como baixa confiança entre os adolescentes em relação à vacinação, além de preocupações sobre a segurança da vacina20.

As TM padronizadas encontradas nas macrorregiões de saúde sugerem heterogeneidade das regiões em relação às condições sociais e econômicas, ao desenvolvimento na área da saúde e da cultura. Com isso, pode haver, consequentemente, desigualdade no acesso das mulheres ao programa de prevenção do CCU, fator determinante nas mortes consideradas evitáveis21. Um estudo de 2017 utilizou dados do National Health Interview Survey para analisar as taxas de rastreamento do CCU nos Estados Unidos, juntamente a vários fatores associados à adesão. Concluiu-se que a magnitude de mulheres que relatam o rastreamento aumentou proporcionalmente e significativamente com nível educacional e renda22.

Na Bahia, a macrorregião de saúde Leste obteve a maior TM, entretanto, é a que possui o maior Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)6 e a menor proporção de população com baixa renda no estado13. Este mesmo padrão manteve-se para o Extremo Sul, assumindo o segundo lugar tanto para a TM como para os fatores socioeconômicos supracitados6,13.

O resultado encontrado está em discordância com a literatura22, pois os maiores coeficientes de morte por essa neoplasia são esperados nas regiões com menor desenvolvimento. Apesar do padrão não esperado desses dados, acredita-se que os óbitos ocorrem, mais frequentemente, com definição de causa, em locais com maior desenvolvimento devido ao abrangente acesso aos métodos diagnósticos, o que pode determinar menos sub-registros.

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Em um estudo realizado no Brasil, mostrou correções da magnitude dos óbitos por CCU mais expressivas nas regiões caracterizadas como de menor nível socioeconômico21.

Os sub‑registros acontecem principalmente nas camadas mais pobres por razões socioeconômicas, nas quais o câncer cervical é mais frequente10. Com isso, as macrorregiões de saúde menos desenvolvidas podem apresentar uma TM real maior do que a encontrada neste trabalho. São necessários, porém, estudos de associação para analisar de forma adequada a influência socioeconômica na TM por CCU na Bahia.

Apesar de a Leste ter apresentado maior TM, foi a única macrorregião que mostrou tendência decrescente de 1996 para 2012. É possível que os residentes de cidades pertencentes a essa localidade tenham mais fácil acesso aos serviços de saúde localizados no município polarizador, que é Salvador, a capital da Bahia. Esta cidade possui grandes centros oncológicos como o Centro Estadual de Oncologia (Cican), que investe na prevenção, diagnóstico e tratamento de neoplasias, incluindo o CCU, com atendimento diário de, em média, 300 pessoas, além de oferecer procedimentos para a investigação diagnóstica10,23.

No que se refere à faixa etária, foi verificado que o risco de morte cresce à medida que aumenta a idade, corroborando com diversos estudos10,17,24,25. Destaca-se a TM em mulheres idosas na faixa etária com 80 anos ou mais, com tendência de crescimento.

A cobertura do exame preventivo é maior em mulheres em idade reprodutiva, o que pode contribuir para que as mais jovens sejam diagnosticadas em estágios iniciais da doença e apresentem maior sobrevida23. Um estudo realizado em Maringá (PR), demonstrou que cerca de 75,4% das mulheres que se submeteram ao exame preventivo estavam na faixa etária entre 25 a 59 anos26.

O método de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil é o exame citopatológico, o Papanicolau, que possui como população-alvo mulheres entre 25 anos e 64 anos e que já tiveram atividade sexual8. A priorização desse grupo justifica-se por ser a de maior ocorrência das lesões de alto grau, passíveis de serem tratadas efetivamente8.

A Organização Mundial de Saúde recomenda que a cobertura do rastreamento através do Papanicolau deve abranger pelo menos 80% da população feminina de 35 a 59 anos para assim apresentar impacto epidemiológico sobre a mortalidade por câncer de colo do útero17.

Dentre os óbitos, a maioria constituiu-se de mulheres solteiras, em concordância com estudos realizados no Brasil5,24. Porém, os dados não são suficientes para sugerir que o risco de morte é maior nessa população. Entretanto, em um estudo realizado no Rio de Janeiro, verificou-se maior risco de morte nas mulheres viúvas e solteiras quando comparadas às casadas25. Os casados, além de possuírem uma maior rede de suporte social, apresentam

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comportamentos mais saudáveis que aqueles não casados, como a maior presença nos exames utilizados no rastreamento, dieta equilibrada, exercícios e menor consumo de tabaco e álcool25.

Andrade et al.26, demostrou que a prevalência de não adesão ao exame preventivo foi maior entre as entrevistadas sem parceiro (separada, divorciada, desquitada ou viúva).

Dias‑da‑Costa et al.27 concluíram que mulheres pertencentes às classes sociais mais baixas, mais velhas, viúvas ou solteiras apresentaram menor frequência na realização do exame de Papanicolau.

Ao analisar os óbitos segundo local de ocorrência, observou-se que a maioria ocorreu no hospital, seguido do próprio domicílio. Esses dados podem indicar a maior procura de assistência médica nos estágios mais tardios da enfermidade, em que o paciente se encontra mais fragilizado. Além disso, há necessidade da busca de cuidados paliativos para diminuir o sofrimento causado pela doença.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Conclui-se que, no período investigado, o estado da Bahia ainda apresenta mortalidade elevada por câncer cervical, com tendência de estabilidade, constituindo um problema de saúde pública com diversas influências sociais. Os dados encontrados poderão contribuir para futuras investigações sobre o câncer de colo do útero no estado.

São necessários estudos sobre os fatores de risco, acesso, qualidade dos serviços de saúde, bem como a cobertura dos programas de prevenção a fim de explicar a elevada taxa de mortalidade pela neoplasia cervical na Bahia. Apesar de os dados não analisarem os fatores causais, presume-se a necessidade de implementação de estratégias específicas para melhorar a cobertura e o acesso aos programas de prevenção, com o objetivo de diminuir a morbimortalidade por câncer de colo do útero no estado.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruz, Karlos Eduardo Arcanjo da Cruz e Carlos Alberto Lima da Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruz e Carlos Alberto Lima da Silva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruz e Karlos Eduardo Arcanjo da Cruz.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Naiana Manuela Rocha Arcanjo da Cruz, Karlos Eduardo Arcanjo da Cruz e Carlos Alberto Lima da Silva.

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Recebido: 13.4.2018. Aprovado: 20.3.2020.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2840

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

MERCADO DE TRABALHO DO SANITARISTA EM SAÚDE COLETIVA: NOVAS PERSPECTIVAS Paula Beatriz de Souzaa Donátila Cristina Lima Lopesb Cecília Nogueira Valençac Soraya Maria de Medeirosd Resumo A saúde coletiva (SC) traz uma nova perspectiva de saúde, sendo um campo científico que produz saberes e conhecimentos acerca do objeto “saúde”. Objetivou-se realizar uma reflexão das oportunidades de inserção no mercado de trabalho para o profissional sanitarista e entender as esferas de formação de graduação, mestrado e doutorado em SC existentes no Brasil.

Trata-se de um estudo descritivo utilizando dados secundários, no qual são descritos os materiais constantes relacionados à temática de SC, analisando fundamentos da oferta de vagas nas instituições de ensino formadoras de graduação, mestrado e doutorado, e da oferta de vagas de trabalho no período de 2013 a 2017 para a inserção dos profissionais sanitaristas no mercado. Segundo os resultados da pesquisa, a procura pelo curso de bacharel em SC vem crescendo gradativamente a cada ano, bem como a oferta de vagas na pós-graduação. Em 2017 o Ministério do Trabalho e Emprego (MTE) reconheceu a profissão de sanitarista no Brasil, dando expansão às ofertas do mercado. O trabalho em SC apresenta dimensões técnica, econômica, política e ideológica quanto aos valores de solidariedade, igualdade, justiça e democracia. O reconhecimento da profissão pelo MTE traz fortalecimento para a categoria. É preciso dar maior visibilidade ao curso e reivindicar das esferas governamentais incentivo para inserção do profissional sanitarista no âmbito da gestão em saúde mediante abertura de concursos públicos para a categoria.

Palavras-chave: Saúde coletiva. Ensino. Mercado de trabalho. a

b

c

d

Enfermeira. Mestranda em Saúde Coletiva pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: paulabsmendonca@gmail.com Enfermeira. Mestranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: donatila.lima@gmail.com Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente Adjunta da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi. Santa Cruz, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: cecilia_valenca@yahoo.com.br Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Universidade Federal do Rio Grande do Norte. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. E-mail: sorayamaria_ufrn@hotmail.com Endereço para correspondência: Universidade Federal do Rio Grande do Norte, campus universitário central.

BR 101, s/n, Lagoa Nova. Natal, Rio Grande do Norte, Brasil. CEP: 59072-970. E-mail:paulabsmendonca@gmail.com

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SANITARIST LABOR MARKET IN COLLECTIVE HEALTH: NEW PERSPECTIVES Abstract Collective health CH brings a new perspective of health, as this scientific field also produces knowledge about health. This paper verifies the opportunities of insertion in the job market for the health professional and to understand the spheres of undergraduate, master’s, and doctoral education in CH existing in Brazil. This is a descriptive study using secondary data, in which the constant materials related to the subject of CH are described, analyzing the fundamentals of offering spaces in educational institutions to form undergraduate, master’s and doctorate degrees about the offer of workplaces in the period between 2013 and 2017 for the insertion of health professionals in the labor market. The results show that the demand for a bachelor’s degree in CH has been growing gradually every year, as well as the offer of jobs during graduate school. In 2017, the Ministry of Labor and Employment (MTE) acknowledged the health profession in Brazil, expanding its market offerings. The work in CH has technical, economic, political, and ideological dimensions regarding the values of solidarity, equality, justice, and democracy. The recognition of the profession by the MTE strengthens the field. It is necessary to give greater visibility to the course and claim from government spheres an incentive for the insertion of the health professional within the scope of health management through the opening of public tenders for the category.

Keywords: Public health. Teaching. Job market.

MERCADO DE TRABAJO DEL SANITARISTA EN SALUD COLECTIVA: NUEVAS PERSPECTIVAS Resumen La salud colectiva (SC) aporta una nueva perspectiva de la salud, como un campo científico que produce saberes y conocimientos acerca del objeto salud. El presente estudio objetivó realizar una reflexión sobre las oportunidades de inserción en el mercado laboral para el profesional sanitarista y comprender las esferas de formación de graduación, maestría y doctorado en SC existentes en Brasil. Este es un estudio descriptivo, en el que utilizó datos secundarios para describir los materiales relacionados con el tema de SC, analizando los fundamentos sobre la oferta de vacantes en instituciones de grado y posgrado, y sobre la oferta de vacantes de trabajo en el período de 2013 a 2017 para la inserción de profesionales de la salud en el mercado laboral.

Según los resultados de la investigación, la demanda por una licenciatura en SC ha crecido gradualmente cada año, así como la oferta de vacantes por el posgrado. En 2017 el Ministerio de

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Trabajo y Empleo (MTE) reconoció la profesión de sanitarista en Brasil, lo que amplía las ofertas del mercado. Se concluye que el trabajo en SC presenta dimensiones técnicas, económicas, políticas e ideológicas en cuanto a los valores de solidaridad, igualdad, justicia y democracia.

El reconocimiento de la profesión por el MTE fortalece la categoría. Es necesaria mayor visibilidad al curso y cobrar de las esferas gubernamentales incentivo para la inserción del profesional sanitarista en el ámbito de la gestión de la salud, mediante concursos públicos para la categoría.

Palabras clave: Salud pública. Enseñanza. Mercado de trabajo.

INTRODUÇÃO O conceito saúde sofreu diversas transformações ao longo dos últimos cem anos, acompanhando as modificações no mundo numa perspectiva social e histórica, saindo da compreensão simples de ausência de doença para um conceito amplo com várias dimensões, tais como biológica, comportamental, social, ambiental, política e econômica. A Organização Mundial da Saúde (OMS) define esse conceito mais amplo como: “um estado de completo bem‑estar físico, mental e social, e não consiste apenas na ausência de doença ou de enfermidade”1.

A saúde coletiva (SC) traz uma nova perspectiva de saúde, sendo um campo científico que produz conhecimentos acerca do objeto “saúde”2. A SC é um “campo de conhecimento e práticas”3, baseado na natureza interdisciplinar das disciplinas de epidemiologia, planejamento/administração de saúde e ciências sociais em saúde. Em novos estudos realizados4, a SC é considerada ora “área” ora “espaço social”, apontando em seu desenvolvimento uma tendência para consolidar-se como um campo. Quando tratada de forma abrangente, visa o reconhecimento das diversas áreas que engloba, envolvendo, portanto, a multidisciplinaridade e a interdisciplinaridade em sua identidade4,5.

Segundo Carvalho6, a SC nasceu da crítica ao positivismo da saúde pública tradicional, na qual era tratada à imagem e semelhança do tecnocientificismo do modelo biomédico. Um de seus efeitos certamente é reestruturar o campo da saúde pública, pela ênfase que atribui à dimensão histórica e aos valores investidos nos discursos sobre o normal, o anormal, o patológico, a vida e a morte5,7. Definir o campo de abrangência da saúde SC significa destacar que a interdisciplinaridade possibilita a ampliação do conceito de saúde e de multiprofissionalidade, e fortalecer os profissionais nas práticas sanitárias3.

A SC teve seu início nos Estados Unidos após uma crise de gastos com a medicina tradicional, cujas despesas aumentavam por ser realizada de forma fragmentada e

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especializada. A solução adotada foi a reformulação do modo como eram realizadas as práticas médicas, passando a ser preventiva. Posteriormente esse conhecimento foi repassado para as faculdades, as quais o aderiram em suas grades curriculares como o “projeto preventivista”.

Na América Latina, esse processo aconteceu em 1950, nos seminários realizados no Chile e no México, sob o patrocínio da Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS)7,8.

As reformas atribuídas às novas propostas pedagógicas apontam para um grande ganho para o campo da medicina ao introduzirem bases teóricas advindas da inclusão de disciplinas e temas associados à epidemiologia, ciências da conduta, administração de serviços de saúde, bioestatística e à instalação de residências médicas7,9. Em 1902, as práticas sanitárias no Brasil eram realizadas pelo médico ao trazer conhecimentos da higiene em suas atividades profissionais de prevenção e controle das doenças infectocontagiosas e epidêmicas.

As condutas adotadas pelo médico sanitarista passaram a problematizar a medicina tradicional por considerá-la insuficiente para a prática sanitária7,8.

No ano de 1960, foram criados os cursos de pós-graduação lato sensu de Saúde Pública da Escola Nacional de Saúde Pública (ENSP), passando a ser ofertados os conhecimentos das práticas sanitárias para outros profissionais da saúde, como odontólogos, farmacêuticos, enfermeiros e nutricionistas por meio de formação sob o formato de pós-graduação. A criação do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (Cebes) em 1976, da Associação Brasileira de Pós‑Graduação em Saúde Coletiva (Abrasco) em 1979 e, posteriormente, da Rede Unida em 1985, foi um elo influenciador para a solidificação desse novo campo de conhecimento8.

A VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986, contou com profissionais de saúde, trabalhadores e setores populares como protagonistas das propostas realizadas, resultando em um documento elaborado pela Abrasco com propostas iniciais elencando as necessidades emergentes das classes. O relatório final da conferência apontou para a ampliação da definição do conceito saúde, reconhecimento do direito à saúde a todo cidadão, sendo o Estado responsável por assegurar esse direito, e a proposta de criação do Sistema Único de Saúde (SUS) com ampliação do orçamento social10. No mesmo ano a Abrasco realizou seu primeiro congresso, tratando da “Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e Constituinte: garantia do direito universal à saúde” e assumindo com o Cebes o compromisso social com o SUS e a produção técnico científico na área da SC10.

Com a criação do SUS, muitos desafios foram surgindo, entre eles, a demanda por profissionais qualificados para atuarem nesta nova configuração de gestão e atenção à saúde.

Surge, então, a necessidade de criar um curso de graduação para a formação de um profissional

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capaz de formular estratégias e ações políticas, em parceria com outros atores sociais que lutam pela RSB e pelo fortalecimento do SUS10.

Contudo, quando se examinava o campo de atuação desses profissionais, constatava‑se a falta da carreira de sanitarista por ser adquirida de forma secundária em relação à carreira inicial, sugerindo a necessidade de graduar profissionais especificamente de SC, por não haver tempo hábil para esperar a graduação e só depois a especialização em SC. Entretanto, boa parte dos profissionais já especializados tomavam a “nova graduação” como uma disputa pelo campo de atuação. Contudo esses profissionais, especialistas, mestres ou doutores não se reconheciam como sanitaristas, assumindo assim a intitulação da profissão inicial7.

A abertura do curso de graduação em SC surge, então, do Programa de Apoio aos Planos de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (Reuni), instituído pelo Decreto nº 6096, de 24 de abril de 2007, com o objetivo de criar condições para a ampliação do acesso e permanência na Educação Superior nas universidades federais. O Reuni, certamente, foi um bom incentivo para a execução deste novo curso10. Partindo do exposto sobre a criação de um novo curso de graduação, surgem alguns questionamentos acerca do profissional sanitarista, sua trajetória acadêmica e seu campo de atuação para a inserção no mercado de trabalho10.

O reconhecimento da profissão sanitarista como carreira inicial foi realizado em 2017 pelo Ministério do Trabalho e Emprego (MTE), após um estudo das atividades e do perfil da categoria. Foram levadas em consideração informações descritas na Relação Anual Informações Sociais (Rais), demandas geradas pelo Sistema Nacional de Emprego (Sine), por associações e sindicatos (trabalhistas e patronais) e por profissionais autônomos.

No decorrer do processo de credenciamento de uma nova profissão são realizadas entrevistas em imersão com trabalhadores e analistas do MTE sobre a real necessidade e abrangência do mercado para o recebimento de mais uma profissão. Criar uma nova profissão requer análise de mercado, implicação da área de formação e oferta de mão de obra qualificada11. A classificação de sanitarista feita pela Classificação Brasileira de Ocupações (CBO) traz como especificidades da profissão planejar, coordenar e avaliar ações de saúde, definir estratégias para unidades e/ou programas de saúde e coordenar interfaces com entidades sociais e profissionais.

Muitas dúvidas são levantadas para os que pretendem ingressar no curso de graduação; e os já graduados precisam de estudos que destaquem a amplitude das oportunidades no mercado de trabalho. O interesse pela temática emerge da necessidade de realizar uma reflexão sobre as oportunidades de inserção no mercado de trabalho para este profissional

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capaz de atuar tanto no campo da gestão, planejamento e avaliação, como nas áreas de promoção, educação e vigilância em saúde. Além disso, entender as esferas de formação e de oferta de vagas nas instituições de ensino formadoras de graduação, mestrado e doutorado em SC existentes no Brasil4,11.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo descritivo utilizando dados secundários, no qual são descritos os materiais relacionados à temática de SC, analisando fundamentos sobre a oferta de vagas nas instituições de ensino de graduação, mestrado e doutorado, no período de 2013 a 2017, e a inserção no mercado de trabalho.

Os registros foram extraídos das Instituições e Cursos de Educação Superior (e-MEC)12, base de dados oficial e única de informações relativas às instituições de educação superior (IES) de cursos de graduação do sistema federal de ensino referentes ao curso de SC. Para registros dessas instituições foi utilizado o Relatório de avaliação quadrienal, da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes). Para as ofertas de vagas em 2018 foi utilizada a base do Sistema de Seleção Unificada (Sisu)13, bem como a base de informações do MTE referentes ao cargo de sanitarista.

Na base de dados e-MEC foi realizada uma busca ativa na modalidade consulta avançada com a descrição: “Cursos de graduação em SC”, realizando um filtro com o recorte temporal desde o primeiro cadastro em 2002 até 2017. Já para as informações referentes à Capes14 foram extraídas do Relatório de avaliação quadrienal informações referentes às vagas de mestrado e doutorado entre 2013 a 2017. No MTE foi realizada uma busca referente a informações pertinentes ao profissional sanitarista por meio da Classificação de Sanitarista para a Classificação Brasileira de Ocupações (CBO)11. Após a coleta nos sites e plataformas descritas, os dados obtidos foram organizados em tabelas no programa LibreOffice Calc versão 4.4.5.

Posteriormente, foi feita a análise quantitativa dos dados coletados que forneceu as frequências relativas e absolutas em tabelas, de acordo com as variáveis indicadas.

RESULTADOS O processo de formação em SC em nível de graduação, nas modalidades bacharelado, tecnológico presencial e tecnológico a distância (EaD), constantes no cadastro do relatório da consulta textual do sistema e-MEC, teve seu primeiro registro de curso no ano de 2002 com a nomenclatura Gestão Hospitalar pela instituição privada Universidade Estácio de Sá (Unesa). Na iniciativa pública a Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

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obteve registro em 2006 com a modalidade tecnológica em Gestão Hospitalar. O primeiro curso com a nomenclatura bacharelado em Saúde Coletiva foi fundado pela Universidade Federal da Bahia em 2009. O apoio adquirido através dos Planos de Reestruturação e Expansão das Universidades Federais (Reuni), promulgado pelo Decreto nº 6.096/2007, incentivou a abertura do curso em outras regiões do país conforme exposto no Quadro 110,12,13.

Quadro 1 – Cursos de Gestão Hospitalar e Saúde Coletiva, cadastrados entre os anos de 2002 a 2017 na plataforma e-MEC Modalidade

Tecnológico presencial e tecnológico EaD

Bacharelado presencial

Nomenclatura curso

Gestão Hospitalar

Saúde Coletiva, Gestão em Saúde, Gestão em Saúde Ambiental, Gestão em Saúde Coletiva e Gestão em Saúde Coletiva Indígena

Instituição

Pública e privada

Pública e privada

Quantidade de cursos

217

30

Período

2002 a 2017

2009 a 2017

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados obtidos na plataforma e-MEC12.

Entre as ofertas constantes no Sistema de Seleção Unificada (Sisu) cadastradas para ingresso entre o primeiro e o segundo semestre de 2018 do curso de bacharelado em Saúde Coletiva, constam 303 vagas entre ampla concorrência e cotas de inclusão em nove universidades brasileiras, conforme o Tabela 113.

Tabela 1 – Ofertas constantes no Sisu cadastrada para ingresso entre o primeiro e o segundo semestre de 2018 do curso de bacharelado em Saúde Coletiva Modalidade

Nomenclatura curso

Quantidade de vagas

Ano de ingresso

Presencial

Bacharelado em Saúde Coletiva

303

2018

Distribuição de vagas por universidades UFBA

UFMT

UNIFESSPA

UPE

27

80

30

10

UFPE

UNILA

UFPR

UFRJ

UFRGS

60

25

13

40

18

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados obtidos no Sisu .

13

O registro da CBO do sanitarista no MTE é 1312-25. Esse é um documento normalizador do reconhecimento da nomeação e da codificação dos títulos e conteúdo das ocupações do mercado de trabalho brasileiro, sendo constantemente atualizado para expor as diversas atividades e categorias profissionais para o sanitarista, como apresentado no Quadro 211.

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Quadro 2 – Codificação do CBO para o profissional sanitarista cadastrado no MTE Nomenclatura e código CBO

Data de criação

Cirurgião Dentista de Saúde Coletiva – 2232-72

06/02/2003

Cirurgião Dentista – Epidemiologista – 2232-16

06/02/2003

Fonoaudiólogo em Saúde Coletiva2238-40

Pesquisador em Saúde Coletiva – 2033-20

Enfermeiro Sanitarista – 2235-60

Atividades realizadas no campo da Saúde Coletiva

Formação

Ações em Saúde Coletiva para área odontológica

Curso superior em Odontologia e registro no Conselho Regional de Odontologia (CRO).

31/01/2013

Ações em Saúde Coletiva para área de fonoaudiologia, além de planejar programas e campanhas de prevenção e promoção da saúde; implementar programas de promoção da saúde; gerenciar programas e campanhas; coordenar serviços de saúde dos setores públicos e privados.

Curso superior na área de fonoaudiologia, com registro no conselho profissional pertinente e curso de qualificação profissional na área da ocupação de mais de quatrocentas horas.

30/12/2008

Curso superior completo na área de ciências da saúde, sendo frequentes as titulações de Ensino e pesquisa no campo da especialistas, mestres, doutores.

Saúde Coletiva.

O tempo mínimo de experiência em pesquisa para atingir a titularidade ocupacional está entre quatro e cinco anos.

30/12/2008

Bacharelado em Enfermagem e registro no Conselho Regional de Enfermagem. RecomenAções em Saúde Coletiva para a dável que o profissional passe área de enfermagem. primeiramente por diferentes áreas de trabalho e posteriormente se especialize.

Em movimentação para substituir o registro anterior de Médico Sanitarista – 2251-39 2231-56 – Médico sanitarista de 30/12/2008.

Farmacêutico em Saúde Pública – 2234-30

31/01/2013

Gerente de Serviços de Saúde – 1312-10

22/10/2002

Tecnólogo em Gestão Hospitalar – 1312-15

10/01/2011

Diretor de Serviços de Saúde – 1312-05

22/10/2002

Sanitarista – 1312-25

17/03/2017

Ações em Saúde Coletiva para área da medicina, além de promover campanhas de saúde, como também ações de vetores e zoonoses; gerenciar recursos financeiros dos programas e serviços em saúde.

Formação superior em Medicina, credenciados pelo Conselho Regional de Medicina (CRM).

O exercício pleno das funções se dá após o período de um a dois anos de experiência profissional.

Ações em Saúde Coletiva para área de farmácia.

Curso superior em Farmácia.

Ensino superior completo, acrescido de cursos de especiaPlanejam, coordenam e avaliam lização, com carga horária de duzentas a quatrocentas horas. ações de saúde; definem estratégias para unidades e/ou programas de saúde; realizam Bacharelado em Saúde Coletiva atendimento. ou ensino superior completo em qualquer área acrescido de pós-graduação na área de Saúde Coletiva/Pública.

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados obtidos no MTE11.

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A Capes em sua avaliação quadrienal avaliou os programas de pós-graduação (PPGs) na área da SC em todo Brasil de 2013 a 2016, disponibilizando o relatório em 2017.

Constam atualmente noventa programas de pós-graduação e 125 cursos de pós-graduação no Brasil avaliados pela Capes, conforme Tabela 214.

Tabela 2 – Evolução temporal cumulativa do número de PPGs em Saúde Coletiva segundo modalidades – 2001 a 2017 Ano

Profissionais

Acadêmicos

2001

2

13

2004

4

18

2007

9

25

2010

13

36

2013

30

41

2017

36

51

Fonte: Elaboração própria a partir dos dados obtidos na Avaliação quadrienal 201714.

DISCUSSÃO As indagações elencadas por esse novo campo social durante a história ampliaram a reflexão, que muito ganhou com o inconformismo de a saúde ser realizada de forma isolada.

A crítica positivista ao modelo tradicional da saúde pública foi aos poucos transformada, ao introduzir o campo científico e a pesquisa como reestruturação da saúde pública, dando ênfase aos valores investidos no conhecimento da natureza interdisciplinar da epidemiologia, do planejamento/administração de saúde e das ciências sociais em saúde3,5.

A necessidade de reforma no modelo médico assistencial trouxe abrangência na interdisciplinaridade e multiprofissionalidade, e fortalecimento para os profissionais nas práticas sanitárias. A criação de unidades como o Cebes, Abrasco e a Rede Unidade são reconhecidas como braços fortes para o fortalecimento da RSB e para a criação do SUS4,7,10.

A procura pelo curso de graduação em SC vem crescendo gradativamente a cada ano com a solidificação da graduação. Atualmente são 247 cursos entre a modalidade presencial e EaD em todo território nacional. A demanda de ofertas de vagas no Sisu comprova o fortalecimento do curso com 303 oportunidades em 2018. Ser sanitarista, como formação inicial, representa um profissional qualificado para atuar nos diversos setores da gestão em saúde, não se fazendo necessário o percurso da formação de pós-graduação para se inserir no mercado de trabalho12,13.

Entre as modalidades de mestrado e doutorado, a área que apresenta maior número de vagas está na região Sudeste (46%), seguida do Nordeste (25%) e Sul (17%).

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Destacamos que as regiões Norte e Centro-Oeste representam apenas 12% dos programas14.

Podemos ressaltar que as modalidades de mestrado e doutorado em SC foram criadas a priori para orientar os processos críticos do setor da saúde, a fim de influenciar o campo da docência, pesquisa e prestação de serviços. Atualmente essa grande área do saber influencia diretamente a tomada de decisões do campo epidemiológico, pesquisa e desenvolvimento da SC15-17.

Dessa conquista, surge um novo profissional com habilidades que antes eram centralizados apenas no profissional médico e que agora estão disponíveis a todo profissional da saúde nas formas de mestrado, doutorado ou formação inicial para os cursos de graduação em SC11,15,17. O mercado de trabalho é promissor e, graças ao reconhecimento da profissão, muitas expectativas são lançadas para os já graduados em SC, que poderão pleitear cargos públicos.

A atuação poderá ser feita através de programas governamentais do Ministério da Saúde, Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), secretarias estaduais e municipais de saúde, Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e Postos de Saúde11,16,18. Já no setor privado, é possível ingressar nas atividades de gestão em saúde, por meio de empresas de planos de saúde, indústrias farmacêuticas e hospitais. Geralmente o recrutamento desse profissional é realizado através de vagas ofertadas no Sine ou seleções internas nas próprias empresas17,19,20.

Destacamos também a mobilização nacional de egressos e professores do curso para criação definitiva da CBO do sanitarista. Em apoio, o Ministério da Saúde (MS) articulou-se com o MTE, através da Secretaria de Políticas Públicas de Emprego (SPPE), para essa criação.

A equipe técnica da CBO da SPPE solicitou do MS informações sobre o bacharel em Saúde Coletiva para justificar a criação de uma nova ocupação11. Dessa forma, o MS formulou a Nota Técnica nº 13/2015 consolidando informações referentes à solicitação. A Nota Técnica nº 13/2015 foi encaminhada ao MTE e, em 17 de março de 2017, houve a formalização do registro de Sanitarista na CBO. De acordo com levantamentos realizados pelo portal Catho20, um administrador hospitalar na área de abrangência de sanitaristas pode ganhar entre R$ 3.500,00 e R$ 8.300,00. Já na carreira pública, por meio de concursos, os salários variam de R$ 1.000,00 a R$ 10.000,00, com carga horária média de 34 horas semanais.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Conforme exposto neste artigo, a SC no decorrer de sua história adquiriu grande abrangência no meio acadêmico, social e histórico, trazendo o que antes era visto como um movimento da RSB e passando a ser reconhecida como profissão. A formação do sanitarista em nível de graduação traz nova perspectiva de trabalho a ser desbravada por esse profissional, a fim de integrar as práticas e identidades tradicionais da saúde pública.

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A opção pela titulação de bacharel em saúde coletiva aponta com mais clareza para uma formação interdisciplinar, com ênfase nas noções de direito à saúde, cidadania e emancipação dos sujeitos, tendo uma boa aceitação por parte das universidades, que a cada ano vêm aumentado a quantidade de oferta de novas vagas.

A Capes tem incentivado o campo da SC, ao fomentar programas em todas as regiões brasileiras. Investindo no financiando e desenvolvimento de projetos em nível de especialização, mestrado e doutorado, sendo de grande relevância para o campo científico.

O trabalho em SC apresenta dimensões técnica, econômica, política e ideológica ligadas aos valores de solidariedade, igualdade, justiça e democracia. O reconhecimento da profissão pelo MTE fortalece a categoria, e o sanitarista sai do anonimato para uma perspectiva promissora.

Reforçando algumas recomendações para as próximas pesquisas: é preciso dar maior visibilidade ao curso na sociedade através da promoção de atividades acadêmicas voltadas à comunidade, fóruns de graduação e pós-graduação, mostra de extensão e congressos científicos, articulados com as entidades defensoras da SC, como Cebes, Abrasco e Rede Unida. Divulgar nos meios de comunicação impressos e virtuais as atividades de pesquisa, ensino e extensão desenvolvidas nas secretarias de saúde municipais e estaduais, e em observatórios epidemiológicos voltados para o aprimoramento das práticas em saúde e do SUS. Reivindicar das esferas governamentais incentivo para inserção do profissional sanitarista no âmbito da gestão em saúde, mediante a abertura de concursos públicos, e a viabilização de políticas públicas que incentivem os municípios e estados a convocarem pessoas qualificadas para assumirem os cargos de gestão em saúde.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Paula Beatriz de Souza, Donátila Cristina Lima Lopes, Cecília Nogueira Valença e Soraya Maria de Medeiros.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Paula Beatriz de Souza, Donátila Cristina Lima Lopes, Cecília Nogueira Valença e Soraya Maria de Medeiros.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Paula Beatriz de Souza, Donátila Cristina Lima Lopes, Cecília Nogueira Valença e Soraya Maria de Medeiros.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Paula Beatriz de Souza, Donátila Cristina Lima Lopes, Cecília Nogueira Valença e Soraya Maria de Medeiros.

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Disponível em: https://www.catho.com.br/vagas/administrador-hospitalar/

Recebido: 21.4.2018. Aprovado: 26.3.2020.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2828

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

PRÁTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO: CONCEPÇÕES DAS TRABALHADORAS DE SAÚDE DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE SALVADOR Lais Alves Portoa Raquel Neves Valenteb Clara Oliveira Estevesc Júlia Escaldad Resumo As políticas públicas voltadas para o incentivo ao aleitamento materno compreendem todos os níveis de atenção à saúde, desde as unidades básicas até as hospitalares.

Este estudo teve como objetivo descrever e analisar concepções de trabalhadoras de um hospital público de Salvador (BA) sobre práticas de saúde para a promoção do aleitamento materno no hospital. Para tanto, optou-se como percurso metodológico pela realização de grupos focais a fim de proporcionar o compartilhamento de experiências e vivências entre as trabalhadoras.

As participantes do estudo eram trabalhadoras dos setores de Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-Neo), Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) e Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa). Os grupos focais foram gravados em áudio, transcritos integralmente e analisados quanto aos seus conteúdos temáticos. A análise temática das falas das participantes resultou em reflexões sobre o processo de trabalho no hospital; concepções e práticas de aleitamento materno; acolhimento e conhecimento popular e científico das participantes. Tendo em vista os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde (SUS), as trabalhadoras de saúde procuram sustentar suas práticas de cuidado em uma atenção à saúde integral, humanizada, equânime e universal. O estudo produziu reflexões acerca das ações de saúde realizadas, incentivando mudanças no processo do cuidar em saúde. Práticas educativas dialógicas para a produção de saúde podem ser utilizadas como propulsoras de transformação.

Palavras-chave: Aleitamento materno. Unidade de terapia intensiva neonatal. Saúde pública. a b c d

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Fonoaudióloga. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: laila.porto20@gmail.com Fonoaudióloga. Especialista em Fonoaudiologia Hospitalar. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: raquelneves11@yahoo.com.br Fonoaudióloga. Doutora em Linguística. Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil. E-mail: clarinhaesteves@yahoo.com.br Fonoaudióloga. Doutora em Processos de Desenvolvimento Humano e Saúde. Docente da Universidade do Estado da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: jemendonca@uneb.br Endereço para correspondência: Universidade do Estado da Bahia, campus I, Departamento de Ciências da Vida, Colegiado de Fonoaudiologia. Rua Silveira Martins, n. 2555, Cabula. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 41150-000.

E-mail: laila.porto20@gmail.com, jemendonca@uneb.br

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BREAST FEEDING PRACTICES: PERCEPTION OF HEALTH WORKERS OF A PUBLIC HOSPITAL IN SALVADOR Abstract Public policies aimed at encouraging breastfeeding include all levels of health care, from basic health units to hospitals. This study described and analyzed the perception of health professionals from a public hospital in Salvador, Bahia, on health practices for the promotion of breastfeeding in the hospital. The methodological procedures involved the creation of focus groups to share experiences and practices amongst workers. The participants were health professionals from the Neonatal Intensive Care Unit, the Conventional Neonatal Intermediate Care Unit and the Kangaroo Neonatal Intermediate Care Unit. The focus groups were recorded in audio, transcribed fully and analyzed for their thematic content. The thematic analysis of the participants’ discourses resulted in reflections on the hospital work process; perceptions and practices of breastfeeding; and the popular and scientific knowledge of participants. Considering the principles and guidelines of the Unified Health System in Brazil (SUS), health workers seek to sustain their care practices in an integral, humanized, equitable and universal health care. This study arrived at certain considerations about health actions carried out by the professionals, encouraging changes in the health care process. Dialogical educational practices for the production of healthcare can be used as propellants of transformation in health care.

Keywords: Breast feeding. Intensive neonatal care units. Public health.

PRÁCTICAS DE LACTANCIA MATERNA: CONCEPCIONES DE LAS TRABAJADORAS DE SALUD DE UN HOSPITAL PÚBLICO DE SALVADOR Resumen Las políticas públicas orientadas al incentivo a la lactancia materna comprenden todos los niveles de atención a la salud, desde las unidades básicas hasta las hospitalarias.

El presente estudio tuvo como objetivo describir y analizar las concepciones de las trabajadoras de un hospital público de Salvador (BA) sobre las prácticas de salud para la promoción de la lactancia materna en el hospital. Las participantes del estudio fueron trabajadoras de los sectores de Unidad de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-Neo), Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal Convencional (UCINCo) y Unidad de Cuidado Intermedio Neonatal Canguro (UCINCa), de un hospital público de Salvador, BA. Para tanto, se optó como recorrido metodológico la realización

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de grupos focales a fin de proporcionar el intercambio de experiencias y vivencias entre las trabajadoras. Los grupos focales fueron grabados en audio, transcritos íntegramente y analizados en cuanto a sus contenidos temáticos. El análisis temático de los relatos de las participantes resultó en reflexiones sobre el proceso de trabajo en el hospital; concepciones y prácticas de lactancia materna; acogida y conocimiento popular y científico de las participantes. Teniendo en cuenta los principios y directrices del Sistema Único de Salud (SUS), las trabajadoras de la salud procuran sostener sus prácticas de cuidado en una atención a la salud integral, humanizada, equitativa y universal. El estudio permitió reflexionar sobre las acciones de salud realizadas, fomentando cambios en el proceso del cuidar en salud. Las prácticas educativas dialógicas para la producción de salud pueden utilizarse como propulsoras de transformación.

Palabras clave: Lactancia materna. Unidades de cuidado intensivo neonatal. Salud pública.

INTRODUÇÃO O aleitamento materno constitui prática que envolve aspectos biológicos, emocionais, culturais e sociais. Atualmente, o incentivo ao aleitamento materno se apresenta como ação multidisciplinar utilizada pelos trabalhadores da área de saúde para o sucesso da amamentação1. Visando oferecer suporte ao aleitamento materno, esses trabalhadores se importam em compartilhar seus benefícios, como criação de vínculo entre a díade mãe-bebê, prevenção de doenças, valor nutricional, estímulo para o desenvolvimento global da criança, entre outros. No processo do cuidar, o fonoaudiólogo atua com outros profissionais na promoção de saúde e pode contribuir para as práticas de aleitamento materno ressaltando a importância para o desenvolvimento da linguagem, audição e sistema sensório-motor-oral da criança2.

No início da década de 1980, impulsionados por políticas e campanhas internacionais, desenvolveram-se no Brasil movimentos de proteção à maternidade e à infância, que culminaram em propostas governamentais de incentivo ao aleitamento materno3.

No entanto, muitas dessas políticas ainda tinham caráter higienista, e os profissionais de saúde tinham autoridade para implementar estratégias que visavam combater quadros endêmicos e epidêmicos que ocorriam no Brasil. Para tanto, ditavam obrigações e deveres a serem cumpridos, utilizavam-se de ações violentas para alcançar a higienização e valorizavam, sobretudo, o conhecimento técnico/científico referente às doenças4.

A real mudança de perspectiva referente à amamentação ocorreu durante a década de 19905, quando em 1992 o Ministério da Saúde, com o apoio do Fundo das Nações

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Unidas para a Infância (Unicef) e da Organização Pan-Americana de Saúde (Opas), dá início à implementação da “Iniciativa Hospital Amigo da Criança” em hospitais e maternidades com a finalidade de apoiar, proteger e promover o aleitamento materno, visando prevenir o desmame precoce6. Ainda no âmbito hospitalar, existem outras políticas que propõem uma atenção diferenciada para a amamentação, como a utilização de práticas mais humanizadas, entre elas o alojamento conjunto, o projeto maternidade segura e a Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso: método canguru.

As unidades neonatais representam uma situação de crise, pois é desfeito o momento perfeito e tão esperado pelos pais e por sua rede de apoio. Os trabalhadores de saúde atuam para que a amamentação tenha início antes mesmo de o bebê ter condições de mamar diretamente no seio materno. Propiciar condições facilitadoras para a mãe permanecer junto do bebê e iniciar o contato pele a pele contribui para o vínculo da díade e para o estabelecimento do processo da amamentação. Assim, é preciso que toda a equipe, os pais e a rede de apoio trabalhem de forma integrada7.

As práticas educativas são ferramentas do campo da saúde coletiva voltadas para a promoção da saúde. Entretanto, muitas vezes são ainda realizadas de forma verticalizada: o trabalhador da saúde apresenta de forma prescritiva aos usuários o modelo de vida considerado saudável e realiza orientações a serem seguidas, sem levar em consideração o saber do outro, suas dúvidas e opiniões8.

Como alternativa a tais práticas, emerge outra forma de fazer educação em saúde, também referida como teoria dialógica9, segundo a qual todos os sujeitos devem ser reconhecidos e ter seus saberes valorizados. Essa abordagem visa ao desenvolvimento da autonomia, responsabilidade e reflexão crítica dos indivíduos frente aos cuidados e situação de saúde. Para tanto, emprega-se como instrumento a comunicação dialógica, que contribui para a criação de saberes sobre o processo saúde-doença-cuidado que possibilitem aos indivíduos decidir sobre os meios mais apropriados para promover, manter e recuperar a saúde10. É no encontro entre trabalhador e usuário que ocorre a produção do cuidado11.

Contudo, para que a autonomia de ambos os envolvidos seja respeitada e para que se construam relações horizontais entre sujeitos, faz-se necessário que o trabalhador esteja disponível para o diálogo e atue principalmente com as “tecnologias leves”11. Os profissionais de saúde inseridos no contexto hospitalar do SUS devem desenvolver ações voltadas para a promoção do aleitamento materno, contribuir para a promoção da saúde da mãe e do bebê e construir conhecimentos conjuntos sem desmerecer os saberes da mãe, propiciando autonomia e respeitando o poder de decisão da mulher.

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Diante do exposto, este estudo teve como objetivo descrever e analisar concepções de trabalhadoras de um hospital público de Salvador (BA) sobre práticas de saúde para a promoção do aleitamento materno no hospital.

MÉTODOS Trata-se de um estudo de caráter qualitativo, de natureza exploratória/descritiva.

Foram convidadas a participar do estudo as trabalhadoras de saúde que atuam em um hospital de referência em cuidados neonatais na cidade de Salvador, alocadas nos seguintes setores: Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTI-Neo), Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Convencional (UCINCo) ou Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru (UCINCa).

O hospital no qual o estudo foi realizado atende a recém-nascidos em estado grave ou com risco de morte, dispondo de assistência ininterrupta na UTI-Neo. Esta destina‑se a portadores de instabilidade hemodinâmica, distúrbios metabólicos graves, insuficiência respiratória, alterações das funções vitais, peso ao nascer inferior a 1.200 g, que necessitem de nutrição parenteral, cateterismo central, cirurgias, dentre outras indicações12.

A UCINCo designa-se aos recém-nascidos com risco médio de complicações e que precisam de assistência contínua, estando nas seguintes condições: transferência da unidade de terapia intensiva nas primeiras 24-48 horas; observação nas primeiras 72 horas de vida com peso entre 1.500 e 2.000 g; presença de desconforto respiratório leve; necessidade de venóclise para infusão de glicose, eletrólitos, antibióticos; tratamento para hiperbilirrubinemia grave12.

Já a Unidade Canguru tem por principal característica permitir acolher a mãe e o bebê, promovendo o contato pele a pele, com o objetivo de aproximar e reforçar os laços de cuidado até a alta hospitalar. A norma de Atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso – método canguru7 apresenta em sua publicação três etapas. Na primeira etapa, o recém-nascido se encontra na Unidade de Tratamento Intensivo ou na Unidade de Cuidado Intermediário Convencional; na segunda etapa ele fica com sua mãe em Unidade de Cuidado Intermediário Neonatal Canguru e, na terceira etapa, após alta hospitalar, retorna ao serviço de referência e à Unidade Básica de Saúde em consultas agendadas12.

No período em que a pesquisa foi realizada, o hospital estava em processo de credenciamento para tornar-se parte da iniciativa Hospital Amigo da Criança, um selo oferecido pelo Ministério da Saúde a hospitais que cumprem os “dez passos para o sucesso do aleitamento materno” instituídos pelo Unicef e pela Organização Mundial da Saúde (OMS).

Estabeleceu-se, como critérios de inclusão, que as trabalhadoras compartilhassem do mesmo local de trabalho e de, pelo menos, uma das unidades hospitalares neonatais anteriormente

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citadas; que atuassem diretamente com as mães, bebês e/ou familiares; que tivessem nível técnico e/ou superior na área de saúde e que atuassem há mais de seis meses em tais unidades. Do total de 23 convites realizados, três trabalhadoras escolheram não participar.

Optou-se pela técnica de grupos focais, dos quais participaram vinte trabalhadoras, cinco em cada grupo. Cada grupo foi composto por trabalhadoras de profissões diferentes – fonoaudiólogas, enfermeiras, técnicas de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogas e assistentes sociais – que atuavam em unidades neonatais diferenciadas.

Foram realizados quatro grupos focais em dias e horários previamente acordados com as trabalhadoras do hospital e mediados por duas das pesquisadoras. Uma das pesquisadoras atuou como moderadora principal e a outra como moderadora de apoio, realizando também os registros de observações pertinentes ao processo. A duração dos grupos focais foi de aproximadamente uma hora.

As perguntas disparadoras foram definidas pelas pesquisadoras com vistas à investigação dos objetivos propostos e abordaram os seguintes temas: acolhimento; educação popular; promoção de saúde e trabalho interprofissional. A ordem de introdução das perguntas foi sempre a mesma, entretanto, o tempo dedicado a cada uma delas respeitou a dinâmica de discussão de cada grupo.

As discussões foram gravadas em áudio, transcritas integralmente e analisadas quanto aos seus conteúdos temáticos13, observando as etapas de pré-análise; exploração do material e tratamento dos resultados; inferência e a interpretação.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) sob parecer de número CAAE: 60419816.2.0000.0057. As trabalhadoras concordaram em participar da pesquisa por meio da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e todas as etapas da pesquisa atenderam a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS/MS).

RESULTADOS E DISCUSSÃO Os grupos focais realizados possibilitaram compartilhar concepções das profissionais de saúde sobre os diferentes aspectos relacionados às práticas de aleitamento materno nos setores de unidades fechadas da área neonatal do hospital, que apresentam características próprias e distintas, diferenciando assim a produção de cuidado em cada ambiente.

A análise do conteúdo temático das narrativas das trabalhadoras desses três setores resultou no estabelecimento das seguintes categorias de análise: (1) processo de trabalho; (2) acolhimento; (3) conhecimento popular e científico; e (4) aleitamento materno, conforme apresentado no Quadro 1.

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Quadro 1 – Síntese das categorias analisadas Categoria

Temas das narrativas Recursos humanos e estrutura física Demanda de trabalho

Processo de trabalho

Trabalho interprofissional Formação continuada da equipe para o aleitamento materno Escuta aberta (mães-profissionais; mães entre si)

Acolhimento

Roda de conversa com as mães Relação trabalhadoras e mães

Conhecimento popular e científico Aleitamento materno

Conhecimentos e concepções das profissionais sobre as mães Orientações e busca por informações História da mãe e vínculo mãe-bebê

Fonte: Elaboração própria.

A categoria “Processo de trabalho” abrange as formas como as profissionais compreendem sua atuação dentro de seus setores específicos, as limitações impostas pela insuficiência de recursos físicos e humanos; a demanda de trabalho maior do que a desejada em termos da relação profissionais/pacientes; as concepções que têm sobre o trabalho interprofissional e a necessidade de capacitações e formação continuada para o trabalho no hospital.

As concepções que as trabalhadoras apresentaram sobre determinadas práticas de cuidado e humanização, tais como realizar rodas de conversa, ouvir sobre diversos temas de interesse das mães, relacionar-se com elas e com sua rede de apoio, e reconhecer a articulação entre as próprias mães, foram agrupadas na categoria “Acolhimento”.

A percepção das trabalhadoras sobre os conhecimentos prévios das mães sobre amamentação, pré-natal, leite artificial, assim como a necessidade de orientações e busca por informações pelas genitoras, foram categorizadas em “Conhecimento popular e conhecimento científico”.

A desmistificação de que o aleitamento materno é simplesmente uma prática biológica perpassa a compreensão de que a mãe não é apenas provedora do leite materno.

Sendo assim, é preciso estar atento à história de vida da mãe, suas escolhas, as implicações do ambiente hospitalar e o desenvolvimento da relação do binômio. Essas percepções foram organizadas na categoria “Aleitamento materno”.

O PROCESSO DE TRABALHO NAS UNIDADES DE CUIDADOS NEONATAL Uma das questões presentes nas falas das trabalhadoras em todos os grupos focais foram as limitações do local de trabalho, pois muitas participantes percebiam suas práticas

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somente a partir do que era possível ser realizado nos seus respectivos setores. As profissionais que mais se fizeram assíduas nas rodas (enfermeiras e técnicas de enfermagem) apresentaram como foco principal de trabalho o cuidado para o desenvolvimento do neonato. Com as demais trabalhadoras percebeu-se que a mudança de setor de trabalho mudava também muitos aspectos referentes à sua atuação.

“Eu pedi pra físio me ensinar, você vê que a gente fica pegando a função até do outro porque o outro também não tem contingente para isso. Aprendi sonda dedo, às vezes a gente chama, tá numa intercorrência, antes era difícil ter fono, agora que tem.” (Técnica de enfermagem).

A qualidade do serviço prestado pelas trabalhadoras está diretamente relacionada aos aspectos que constituem o processo de trabalho. A rotina, a demanda, a quantidade de profissionais por setor, a logística do serviço, a relação interprofissional, a relação com a rede de apoio, a estrutura física do hospital, foram alguns dos temas elencados pelas trabalhadoras durante os grupos para caracterizar o processo de trabalho das unidades.

“Aumentar a quantidade de profissionais, melhorar essa relação aí pra poder ajudar, quando você tem um número de quantidade de profissionais adequada e ideal dá pra gente trabalhar.” (Fonoaudióloga).

As trabalhadoras são as agentes do processo de trabalho nas unidades neonatais.

Elas realizam a transformação do objeto, ou seja, a condição de saúde do neonato, objetivando o desenvolvimento do recém-nascido (RN)14. Para isto é preciso que exista uma diversidade de profissões e um número de trabalhadoras adequado no serviço. Contudo, é perceptível que a relação de recursos humanos e demanda é desproporcional.

As unidades fechadas neonatais se configuram como ambientes de alta complexidade tecnológica, nas quais existe a interferência dos aspectos do processo de trabalho que potencializam uma atenção à saúde voltada para o cuidado técnico, pois a agilidade necessária para produzir o cuidado faz com que a atenção individualizada seja negligenciada, priorizando assim apenas os procedimentos clínicos2. Equalizar a equipe interprofissional tornaria possível proporcionar uma atenção à saúde mais integral e específica para cada família.

A estratégia Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Ihac) visa mobilizar as trabalhadoras de saúde dos serviços materno-infantil a revisarem a rotina e condutas a partir

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das normas instituídas nos Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno. Estes dez passos indicam a promoção de mudanças culturais sobre o uso de chupetas, mamadeiras e leites industrializados, orientação às gestantes, prática do alojamento conjunto, auxílio no processo do aleitamento materno, treinamento da equipe e encaminhamentos necessários na própria rede de atenção à saúde15.

O hospital passa por um processo para receber a certificação de Iniciativa Hospital Amigo da Criança (Ihac). Para tanto, é preciso cumprir os dez passos, dentre eles, a capacitação dos profissionais para atender a norma. Percebe-se nas falas das profissionais que este trabalho está sendo executado. No entanto, somente a tecnologia leve não é capaz de constituir uma atenção à saúde integral. As tecnologias duras e a estrutura física também precisam estar adequadas, ainda que não sejam necessárias para a produção de saúde. Além disso é fundamental que os recursos humanos sejam suficientes para que a atenção ao neonato e às mães/familiares seja mais humanizada.

“Aqui no serviço tem cursos constantes de aleitamento materno sempre atualizado que envolve toda a equipe multidisciplinar.” (Técnica de enfermagem).

“Ainda não é colocado em prática como deveria apesar dos cursos.” (Técnica de enfermagem).

Os meios de trabalho são as metodologias e os instrumentos utilizados pelos agentes para a ação produtiva do trabalho; estes meios podem ser a estrutura física, o conhecimento e a relação de poder14. As tecnologias duras, leve-duras e leves11, se constituem tanto pelo suporte do maquinário quanto pelo conhecimento aplicado, podendo ser proporcionadas tanto pelo empregador, neste caso o Sistema Único de Saúde (SUS), quanto pelo trabalhador.

“Eu não sinto dificuldade não, a gente tem reunião na semi toda segunda, que a gente coloca as necessidades de cada mãe, eu particularmente não tenho muita dificuldade em lidar com a equipe não.” (Assistente social).

Em todos os níveis de atenção observam-se as equipes multiprofissionais e, nas unidades neonatais, não é diferente, pois são constituídas por trabalhadoras com formações diferenciadas. Tais especificidades de atuação possibilitam compartilhar e conectar saberes,

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criando uma articulação entre todas as trabalhadoras, mesmo com atribuições distintas. Para tanto, são necessárias práticas dialógicas entre a equipe, de forma que cada indivíduo tenha sua autonomia enquanto sujeito e profissional respeitada.

Observa-se na literatura que a dificuldade de relacionamento entre os profissionais afeta diretamente a relação de cuidado do neonato e a relação com a mãe e seus familiares.

Este desgaste entre profissionais ocorre principalmente pelas relações de poder entre as profissões e a invisibilidade de sujeitos na equipe16. Esta situação já é reconhecida e amplamente debatida, e ações são realizadas para proporcionar práticas mais humanizadas, não apenas no atendimento aos usuários, mas também nas relações entre trabalhadoras.

Uma das práticas humanizadas realizadas no hospital, que visam possibilitar o diálogo entre todas(os) trabalhadoras(os), são reuniões para discutir os casos atendidos nos setores de atenção neonatal. No entanto, as próprias técnicas de enfermagem relataram que não participam destes momentos. Esta é uma situação que deve ser repensada, pois tais trabalhadoras são as que mais têm contato com as mães e sua rede de apoio e são essenciais para a atenção integral à saúde.

HUMANIZAÇÃO E ACOLHIMENTO: CONCEPÇÕES DAS PROFISSIONAIS “Em alguns momentos a gente escuta sim, não é que a gente não escute a queixa, não escute isso que ela traz, porque você entrar numa unidade semi-intensiva, é muita cosia que ela não tá preparada pra ver.” (Técnica de enfermagem).

Um dos princípios da Política de Humanização (PNH) é o acolhimento, produção de saúde que preza pelo respeito e autonomia de usuários e trabalhadores. O acolhimento visa propiciar relações interpessoais mais horizontais e tenta romper com a fragmentação do cuidado, do trabalho17. No que se refere às unidades fechadas, as quais geram fortes impactos visíveis pelo predomínio tecnológico, as mães e suas redes de apoio precisam ser acolhidos para não se sentirem incapazes de poder cuidar do RN. As trabalhadoras relataram que anteriormente se realizavam rodas de conversa com as mães dos neonatos sobre o aleitamento materno. No entanto, atualmente as rodas ocorrem de forma assistemática, devido a contingências do processo de trabalho. Para as trabalhadoras, as rodas de conversa são práticas de acolhimento. Porém, ao analisar suas falas, percebe-se que são práticas meramente informativas que alertam sobre a importância do aleitamento materno, sua relevância nutricional e os benefícios para a mãe e o neonato.

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Tais informações são relevantes para as mães, mas não atendem inteiramente ao objetivo das rodas de conversa, que acabam se tornando uma estratégia de divulgação de informações referentes ao aleitamento materno e não um processo de acolhimento voltado para as mães.

“Eu vejo rodas de conversa ora acontecendo ora não com as mães. Porque ora o profissional pode ora o profissional não pode.” (Fonoaudióloga).

Apesar de o acolhimento parecer ser de difícil aplicabilidade no contexto hospitalar, sabe-se que é possível colocá-lo em prática. No período da pesquisa em campo, observouse que as trabalhadoras prezam por um atendimento acolhedor. Contudo, relatam que nem sempre obtêm êxito, principalmente pela falta de disponibilidade, excesso de demanda de trabalho e falta de infraestrutura, que as impossibilitam assim de realizar determinadas ações nesse ambiente.

“Oh, normalmente quando a gente faz reunião com as mães a gente faz de 15 em 15 dias e aí a gente tem vários temas. Um deles que normalmente a gente trabalha é o aleitamento materno por conta da rotatividade dos bebês na UTI. Então, esse espaço é feito com uma dinâmica onde a gente traz mitos e verdades sobre o aleitamento materno e aí as mães vão trazendo o que são os mitos e o que são verdades a gente vai fazendo esse processo juntas.” (Psicóloga).

A roda de conversa é um instrumento metodológico que possibilita encontros dialógicos, podendo produzir um conhecimento coletivo que acrescente novos modos de pensar e agir. Esta prática está baseada em uma relação de poder horizontalizada18. Nas unidades neonatais esta produção dialógica concentra-se em temas específicos, tais como o aleitamento materno. Em uma roda é necessário que todos se envolvam. Para tanto as trabalhadoras precisam possibilitar a participação plena das mães ou familiares, contrariando a lógica padrão de uma atenção à saúde verticalizada.

“Na semi a gente fala muito da importância, eu mesmo falo, se eu vejo uma dieta ali esperando pra ser dada depois do peito. Gente, eu dou um discurso à mãe, do leite materno, da importância, tudo isso, mas quando você vira as costas ela já deu o leite artificial.” (Técnica de enfermagem).

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A escuta é uma prática que demanda uma atenção sem julgamentos, assim qualifica o cuidado podendo produzir transformações de ações e concepções. A pessoa que escuta precisa estar disponível para sustentar a relação e a pessoa que fala precisa estar confortável.

Em muitas situações as trabalhadoras relatavam as suas práticas acolhedoras. Estas, porém, se caracterizavam ainda como prática verticalizada, com o predomínio do saber técnico no que se refere ao aleitamento materno8.

O acolhimento também pode ser produzido por outros atores sociais, como as outras mães e familiares que já se encontram nas unidades neonatais. Estas mães, as quais compartilham da mesma situação e, muitas vezes, das mesmas dificuldades, tornam-se produtoras do cuidado umas para as outras. Este relacionamento se torna essencial, pois entre as próprias mães não existe uma relação de hierarquia de saber ou de poder, mas sim uma relação de cumplicidade.

“O que acontece: uma vai passando a informação pra outra, elas conversam entre si.”

(Técnica de enfermagem).

“A gente se torna confidente da mãe. A mãe chega, conta o problema que tem com o outro filho que tá em casa, com o marido. E você acaba aconselhando, dando uma palavra de ânimo, não é só a assistência em si.” (Técnica de enfermagem).

A relação entre a trabalhadora e a mãe em muitas situações se constitui como relação interpessoal que ultrapassa os cuidados simplesmente assistenciais. O tempo em que a mãe e a trabalhadora estão presentes nas unidades e a sensibilidade por parte da trabalhadora para com a vivência individual de cada mãe com o seu bebê são fatores que possibilitam construir um cuidado em saúde mais particular, no qual ambas se veem como iguais e, inclusive, como mulheres que passam por situações de vida e situações sociais similares. Esta vinculação possibilita uma saúde muito mais acolhedora.

CONHECIMENTO POPULAR E CIENTÍFICO “É uma diversidade muito grande de mães, de valores, de conceitos já formados, principalmente com relação ao aleitamento materno, e é muito difícil desconstruir isso. Porque, às vezes, elas já vêm com essa de leite fraco, que o leite não sustenta, porque minha mãe deu mingau, e pra você

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desconstruir isso é tempo e às vezes ela não tem tanta confiança que elas têm na mãe.” (Técnica de enfermagem).

Existe na área da saúde a imposição de uma dicotomia de saberes: uma saúde baseada na tecnologia e ciência e outra, bastante desvalorizada, baseada no conhecimento popular. Nas relações de trabalho esta disputa resulta na produção de saúde verticalizada14 para com os usuários e também para com outros profissionais, o que gera uma estigmatização sobre qualquer sujeito que não detenha o saber científico padrão.

Percebe-se nas falas das trabalhadoras de saúde que há uma valorização do saber científico em detrimento do saber popular no que se refere ao conhecimento das mães e de seus familiares acerca do aleitamento materno. Tais concepções e práticas podem ser responsáveis pela retração de algumas mães na produção do cuidado infantil, podendo resultar em atitudes que, na opinião das trabalhadoras da saúde, são consideradas alarmantes e prejudiciais para um bom desenvolvimento do neonato, como observado na fala da técnica de enfermagem.

“Hoje em dia tá tudo mais fácil, já tem o conhecimento familiar, de toda sua rede e também a internet tá mostrando tudo. Tem os agentes de saúde lá fora, toda a rede do PSF tá tudo direitinho então facilita pra gente. A gente não vai obrigar, a gente vai mostrar e complementar o que ela tá trazendo. Entendeu?”

(Fisioterapeuta).

O hospital é visto como a atenção à saúde que está mais distante do usuário.

Deste modo pode acontecer de se esperar que o usuário ao chegar neste serviço já tenha algum conhecimento construído nos outros níveis de atenção. Esta lógica representa uma estrutura hierarquizada da rede de atenção à saúde. Apesar disso, muitas trabalhadoras demonstraram estar abertas para construir com as mães novos conhecimentos, sem a exclusão dos saberes delas, possibilitando assim uma saúde mais horizontalizada e pautada no diálogo.

O sistemático sucateamento da atenção à saúde pública gera um sistema fragmentado que se caracteriza pela forma de organização hierárquica e no qual não existe uma continuidade da atenção. Tal fragmentação produz conceitos pré-estabelecidos de que a promoção de saúde não é cabível nos níveis secundário ou terciário, delimitando e engessando a produção de cuidado cabível em cada nível da atenção19.

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“A senhora leu alguma coisa em relação ao aleitamento materno “não”. Gente, como pode você ter o filho, a intenção e a vontade tem que ser sua, tem que buscar a informação, você que vai ter o filho, que vai amamentar, que não sabe fazer nada, pelo amor de Deus, não, vai se informar.” (Técnica de enfermagem).

No entanto, também se observa, por parte de algumas trabalhadoras, julgamentos dirigidos às mães e exigências de que as mães estejam preparadas e com um arcabouço teórico pronto para lidar com a maternidade. Contudo, nem sempre ter acesso à informação significa estar empoderada para lidar com as situações, especialmente no que se refere ao cuidado de um RN prematuro que pode ter algum fatores sindrômicos ou comorbidades. As mães e suas redes de apoio estão fragilizadas e necessitam do apoio de pessoas capacitadas que auxiliem no processo de autonomia.

Quando investe-se em práticas horizontalizadas e humanizadas entre os sujeitos, diferenciando-se do modo hegemônico de atenção à saúde, é possível produzir acolhimento e viabilizar o protagonismo do usuário2. Promover a participação da mãe e dos familiares, independentemente do seu nível de conhecimento científico ou de sua qualificação técnica, propicia a ampliação do cuidado do neonato.

FATORES ENVOLVIDOS NAS DIFICULDADES DE ALEITAMENTO MATERNO “É uma mãe que mora lá no ‘xoroxo’e, não tem transporte o município, não tem uma renda financeira que lhe permite tá transitando. Então chega aqui pra ver o bebê a cada 15 dias ou um mês.” (Assistente social).

Em muitas falas das trabalhadoras há relatos de que existem fatores tanto externos ao hospital quanto internos que influenciam diretamente na decisão ou no processo do aleitamento materno. A criação de vínculo é um dos aspectos mais prejudicados pela não inserção das mães nas unidades devido à distância da moradia e do sustento financeiro, além da falta de uma rede de apoio. Deste modo, a percepção das trabalhadoras de que o sucesso da amamentação não depende das mães já é um início para refletir sobre a importância e cuidado do trabalho equânime e integral para com as mães e sua rede de apoio. e

Expressão coloquial, usualmente utilizada para se referir a localidades distantes no interior do estado.

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A rede de atenção à saúde precisa ser de fácil acesso para garantir um cuidado integral e de qualidade para o usuário. Contudo, muitos aspectos impossibilitam o acesso, tais como acessibilidade geográfica, disponibilidade de serviços e/ou profissionais, grau de acolhimento e vínculo e condição socioeconômica do usuário. Muitos desses aspectos não se restringem apenas ao modelo de atenção do SUS, mas também ao modelo político e econômico vigente no país19.

“Normalmente os horários que elas têm pra se alimentar são os horários da amamentação do bebê. Então, quando elas voltam já encontram toda a dificuldade pra poder se alimentar. Vai chegar o momento que elas também vão estar debilitas, né? Então a gente precisa cuidar dela pra que ela possa cuidar bem do bebê dela.

Então isso é uma das coisas que a gente precisa pra melhorar.” (Psicóloga).

Estudos realizados em outras instituições também pontuam dificuldades semelhantes, entre elas a queixa das mães referente à própria alimentação no ambiente hospitalar.

Durante a gravidez e o período de lactação, a mãe apresenta necessidades nutricionais para manter sua própria saúde e a saúde do bebê. Deste modo, é essencial garantir uma alimentação e ingestão hídrica suficiente para atender as necessidades da mãe-nutriz20.

Os fatores institucionais também podem influenciar negativamente a prática da amamentação. Estar atento às demandas das mães possibilita reconhecer o que pode ser mudado na ordem pessoal no que se refere aos trabalhadores e no que se refere à instituição hospitalar. Tais mudanças podem facilitar a prática contínua da amamentação exclusiva, além de possibilitar o cuidado integral ao neonato.

“E se ainda assim ela não quiser amamentar é um direito dela e a gente tem que respeitar. Enquanto equipe a gente tem que tá pronta pra acolher essa mãe e não tá fazendo pré-julgamento, ela tem toda uma história de vida passada que pode ter motivado aquele não desejo de estar amamentando.” (Assistente social).

Percebe-se que às mães se delimita um único papel, o da amamentação. É preciso retirar este encargo de cima das mães e trabalhar para que elas possam ser vistas como sujeitos que também precisam de cuidados, além de possibilitar a integração da rede de apoio no processo de cuidado tanto com o RN quanto com a mãe. Ademais, é preciso possibilitar

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que as mães possam optar por querer ou não amamentar, e que a escolha seja respeitada independentemente dos valores morais ou técnicos das trabalhadoras.

Quando a mãe escolhe amamentar, ela precisa ter o suporte da sua rede de apoio e acolhimento da equipe de saúde, pois amamentar em um ambiente de unidade fechada gera medos e inseguranças, como é observado em outros estudos, os quais mostram que, mesmo as mães que compreendem o aleitamento materno como uma ação biológica, percebem limitações em sua prática21. Isso demonstra que o ato de amamentar não é natural e instintivo e este reconhecimento pode produzir impactos na mãe. Sendo assim é preciso trabalhar para que o aleitamento materno não seja apenas visto e vivido como um ato de amor, mas sim como uma prática que precisa do empenho de muitos para seu sucesso.

CONSIDERAÇÕES FINAIS No âmbito hospitalar a promoção de saúde não é tão valorizada, pois o foco deste nível de atenção está na recuperação da saúde. Contudo, percebe-se que é possível realizar práticas acolhedoras e sensibilizadoras desde que todos os aspectos, desde o processo de trabalho até a relação entre sujeitos, estejam em harmonia. Foram descritas e analisadas concepções das trabalhadoras sobre as práticas de aleitamento materno, não apenas no espaço hospitalar, mas também como um elemento social. Com a realização dos grupos focais, foram promovidas reflexões tanto por parte das trabalhadoras quanto pelas pesquisadoras em um espaço de interlocução no qual puderam compartilhar suas opiniões, percepções e práticas se expressando espontaneamente, mesmo com o foco da discussão centrado nos interesses propostos nos objetivos do estudo.

Observou-se que as trabalhadoras de saúde procuram sustentar suas práticas de cuidado em uma atenção à saúde integral, humanizada, equânime e universal. No entanto, entende-se que são necessárias ações de médio e longo prazo para que a produção de saúde possa ser ressignificada dentro do contexto hospitalar. Por exemplo, ações de educação permanente em saúde que sejam adequadas à realidade e condições do ambiente hospitalar e que visem a formação dos trabalhadores em seu ambiente de trabalho. Além disso, é preciso transformar a formação acadêmica, ofertando aos estudantes disciplinas que propiciem o debate sobre humanização em saúde, abordando temas como acolhimento, escuta e práticas educativas. É preciso formar profissionais qualificados e voltados para o desenvolvimento dessas ações em saúde também na atenção hospitalar ao neonato, a suas mães e redes de apoio.

Este estudo abrangeu temáticas da área da educação e da saúde e alcançou objetivos que foram além dos almejados, produzindo reflexões acerca das ações de saúde realizadas, incentivando mudanças no processo do cuidar em saúde. Sendo assim reafirma‑se

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que práticas educativas dialógicas para a produção de saúde podem ser utilizadas como propulsoras de transformação.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Lais Alves Porto, Raquel Neves Valente, Clara Oliveira Esteves e Júlia Escalda.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Lais Alves Porto, Raquel Neves Valente, Clara Oliveira Esteves e Júlia Escalda.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Lais Alves Porto e Júlia Escalda.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia de exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Lais Alves Porto e Júlia Escalda.

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Recebido: 20.4.2018. Aprovado: 1.4.2020.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a3033

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ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ACOMPANHAMENTO NA TERCEIRA ETAPA DO MÉTODO CANGURU: DESAFIOS NA ARTICULAÇÃO DE DOIS NÍVEIS DE ATENÇÃO Mae Soares da Silvaa Zeni Carvalho Lamyb Vanda Maria Ferreira Simõesc Marina Uchoa Lopes Pereirad Camila Mendes Costa Campeloe Laura Lamas Martins Gonçalvesf Resumo Este artigo analisa a percepção de trabalhadores de saúde sobre a articulação entre os serviços de Unidade Neonatal e da atenção primária em saúde (APS) no acompanhamento de crianças na terceira etapa do Método Canguru. Trata-se de pesquisa qualitativa, exploratória, realizada em capital do Nordeste brasileiro, com profissionais de uma unidade neonatal de referência e de sete Unidades de Saúde. Foram realizadas entrevistas semiestruturadas abordando questões gerais sobre o Método Canguru, com ênfase na terceira etapa. Fez-se análise de conteúdo na modalidade temática. Foram entrevistados 47 trabalhadores de saúde, sendo 14 da atenção especializada e 33 da atenção primária. Os profissionais de ambos os níveis de atenção perceberam os recém-nascidos pré-termo e/ou baixo peso como permanentemente frágeis, devendo ser sempre acompanhados no setor hospitalar. Durante a internação não é construída a vinculação da família com a APS e os trabalhadores da APS não reconhecem seu

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Psicóloga. Mestre em Saúde Coletiva. Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: maesoares.ms@gmail.com Médica Neonatologista. Doutora em Saúde da Criança e da Mulher. Docente do Departamento de Saúde Pública e do Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil.

E-mail: zenilamy@gmail.com Médica. Doutora em Saúde da Criança e do Adolescente. Docente da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: vandamfsimoes@gmail.com Médica. Mestranda em Saúde Coletiva na Universidade Estadual de Campinas. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: ulpmarina@gmail.com Médica. Especialista em Odontologia. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: c.campelo89@hotmail.com Psicóloga. Pós-Doutorado em Saúde Coletiva. Docente de Psicologia na Universidade do Vale dos Sinos. Porto Alegre, Rio Grande do Sul, Brasil. E-mail: laulmg@gmail.com Endereço para correspondência: Universidade Federal do Maranhão, Departamento de Saúde Pública. Rua Barão de Itapari, n. 155, Centro. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP: 65020-070. E-mail: ulpmarina@gmail.com

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papel na atenção à criança egressa de unidade neonatal. No entanto, foi possível observar um movimento no sentido de promover o cuidado compartilhado. A percepção dos profissionais de saúde sobre risco das crianças que nasceram pré-termo ou de baixo peso faz, muitas vezes, com que os profissionais da APS não reconheçam a sua importância nos cuidados comuns a todas as crianças, contribuindo para a fragmentação do cuidado. A terceira etapa do Método Canguru deve acontecer com articulação entre o acompanhamento especializado e o realizado pelas equipes da APS. Assim, será possível estabelecer uma linha de cuidado que promova a continuidade da atenção.

Palavras-chave: Método Canguru. Atenção primária à Saúde. Cuidado da criança. Assistência à saúde. Serviços de saúde materno-infantil.

FOLLOW-UP DURING THE THIRD STAGE OF THE KANGAROO METHOD: CHALLENGES IN ARTICULATION AT TWO LEVELS OF CARE Abstract This study analyzes the perception of health workers about the articulation between the services of the Neonatal Unit and primary healthcare (PHC) in the monitoring of children in the third stage of the Kangaroo Method. This qualitative, exploratory research was performed in a capital of the Northeast Region of Brazil involving professionals of a reference neonatal unit and seven basic health units. Semi-structured interviews were conducted addressing general questions focusing on the third stage of the Kangaroo Method. Content analysis was performed in the thematic modality.

A total of 47 health workers were interviewed, of which 14 were from specialized care and 33 from primary care. Professionals at both levels of care perceived preterm and/or low birth weight as permanently fragile and should be followed up at the hospital. During hospitalization, the family is not tied to PHC, and PHC workers do not recognize their role in the care of Neonatal Unit children.

However, it was possible to observe a movement to promote shared care. The perception of risk of children who were born preterm and/or low birth weight by health professionals often causes PHC professionals to fail to recognize their importance in the care common to all children, which contributes to the fragmentation and discontinuity of care. The third stage of the Kangaroo Method must happen in articulation with specialized care and the care performed by the PHC teams. This should thus allow to establish a line of care that promotes the continuity of care.

Keywords: Kangaroo-Mother Care Method. Primary health care. Child care. Medical assistance. Maternal-child health services.

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ACOMPAÑAMIENTO DE LA TERCERA ETAPA DEL MÉTODO CANGURO: DESAFÍOS EN LA ARTICULACIÓN ENTRE DOS NIVELES DE ATENCIÓN Resumen El presente estudio analiza la percepción de los trabajadores de la salud sobre la articulación entre los servicios de Unidad Neonatal y de la atención primaria de salud (APS) en el acompañamiento de niños en la tercera etapa del método Canguro. Es una investigación cualitativa del tipo exploratoria, realizada en una capital en el Nordeste brasileño, con profesionales de una unidad neonatal de referencia y de siete unidades básicas de salud. Se realizaron entrevistas semiestructuradas abordando cuestiones generales sobre el método Canguro, con énfasis en la tercera etapa. Se realizó el análisis de contenido en la modalidad temática. Se entrevistaron a 47 trabajadores de la salud, de estos, 14 eran de la atención especializada; y 33, de la atención primaria. Los profesionales de ambos niveles de atención percibieron los recién nacidos pretérmino y/o bajo peso como permanentemente frágiles, quienes debían recibir acompañamiento integral en el sector hospitalario. Durante la internación no se construye el vínculo de la familia con la APS, y los trabajadores de la APS no reconocen su papel en la atención al niño egresado de Unidad Neonatal. Sin embargo, fue posible observar un movimiento en el sentido de promover el cuidado compartido. La percepción de los profesionales de la salud acerca del riesgo de los niños que nacieron prematuros o de bajo peso a menudo los hace no reconocer su importancia en la atención común a todos los niños, lo que contribuye a la fragmentación y discontinuidad del cuidado.

La tercera etapa del método Canguro debe ocurrir en articulación entre el acompañamiento especializado y el realizado por los equipos de la APS. Así, será posible establecer una línea de cuidado que promueva la continuidad de la atención prestada.

Palabras clave: Método Madre-Canguro. Atención primaria de salud. Cuidado del niño.

Prestación de atención de salud. Servicios de salud materno-infantil.

INTRODUÇÃO O Método Canguru (MC), hoje implantado na maioria dos países, foi adotado no Brasil, de forma pioneira, como uma política pública de saúde no ano 20001 e incorporado ao Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal e à Rede Cegonha2,3.

Seu desenvolvimento é dado em três etapas. A primeira começa no momento da identificação do risco gestacional e segue com a internação do recém-nascido (RN) na Unidade

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de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN). A segunda inicia quando o RN atinge peso mínimo de 1.250 g, não necessita de assistência ventilatória, encontra-se em nutrição enteral plena e pode contar com o acompanhamento contínuo da mãe na Unidade de Cuidados Intermediários Neonatal Canguru (UCINCa). A terceira etapa tem início com a alta hospitalar e segue até que a criança atinja o peso de 2.500 gramas e quarenta semanas de idade gestacional corrigida4.

A terceira etapa é fundamental para a garantia dos cuidados à criança no domicílio e na atenção primária em saúde (APS), especialmente porque cada vez mais a incorporação de novas tecnologias pelos serviços de neonatologia tem contribuído para o aumento da sobrevida de crianças nascidas pré-termo e/ou com baixo peso e com graves condições de saúde gerando a necessidade de garantia de acompanhamento após a alta da Unidade Neonatal5.

Historicamente, este acompanhamento era realizado exclusivamente em ambulatórios de seguimento cada vez mais especializados. Porém, desde 2012, o Ministério da Saúde vem articulando o atendimento compartilhado com a APS, entendendo que o papel das equipes da Estratégia Saúde da Família (ESF) é fundamental para a garantia de cuidados e redução da morbimortalidade após a alta6.

Esses cuidados, que envolvem ganho de peso, aleitamento materno, vacinas, identificação precoce de possíveis intercorrências clínicas, dentre outras7,8, são preconizados para todas as crianças e não devem representar uma tarefa a mais para as equipes da APS, pois já estão contemplados em suas funções. Segundo a Política Nacional de Atenção Básica, a APS deve garantir a oferta de serviços essenciais a toda a população, ampliando sua resolubilidade9,10.

A participação das equipes da APS no MC não se restringe à terceira etapa.

A Agenda de Compromissos para a Saúde Integral da Criança e Redução da Mortalidade Infantil11 preconiza para o cuidado integral na saúde reprodutiva e perinatal um fluxo de ações que pode ser iniciado desde o planejamento familiar, passando pela identificação da gestante pelos serviços da APS, orientação e encaminhamento ao pré-natal de risco, com vinculação à maternidade onde o parto será realizado e sem desconstrução do vínculo com a Unidade de Saúde de referência. Esse movimento é o primeiro passo para o acompanhamento longitudinal, já que a família estará de volta com a criança.

Não é esperado que equipes de APS assumam os cuidados da equipe especializada, mas que continuem realizando seu trabalho de apoio à saúde e de estímulo e facilitação para a permanência da criança nos diferentes atendimentos, reforçando as parcerias entre os dois níveis de atenção12.

O papel da equipe especializada no acompanhamento do recém-nascido prétermo e/ou baixo peso (RNPT e/ou BP) na terceira etapa do MC já é bem definido e amplamente

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discutido na literatura. No entanto, o papel das equipes da ESF ainda precisa ser mais bem conhecido, implementado e divulgado13.

Tendo em vista esse cenário, este trabalho teve como objetivo analisar a percepção de trabalhadores de saúde sobre a articulação entre os serviços de Unidade Neonatal e da atenção primária em saúde no acompanhamento de crianças na terceira etapa do Método Canguru.

MATERIAL E MÉTODOS Pesquisa qualitativa, realizada em uma capital do nordeste brasileiro, envolvendo dois diferentes cenários: Atenção Especializada – Unidade Neonatal de referência para o estado – e atenção primária – sete Unidades de Saúde, sendo uma de cada um dos sete distritos sanitários do município que contavam com equipes da ESF e que haviam recebido, nos últimos seis meses, alguma criança egressa de Unidade Neonatal. Os dados foram coletados no período de janeiro de 2011 a janeiro de 2012.

Na Unidade Neonatal foram entrevistados profissionais das categorias médicas e de enfermagem que atuavam nas três etapas do MC. Nas Unidades de Saúde, profissionais das categorias médicas, de enfermagem, técnicos em enfermagem e Agentes Comunitários de Saúde de, pelo menos, uma equipe da Estratégia Saúde da Família de cada Unidade de Saúde do estudo. O número foi definido pelo critério de saturação14.

Para a coleta de dados foi utilizada a técnica de entrevista semiestruturada, gravada com o conhecimento e consentimento prévio dos entrevistados, e posteriormente transcrita. Os instrumentos utilizados foram questionário estruturado com perguntas fechadas, visando coletar informações sociodemográficas e caracterizar o perfil dos entrevistados, e dois roteiros de entrevistas semiestruturadas, um para profissionais da Unidade Neonatal e outro para os profissionais das Unidades de Saúde. Os dois abordavam questões gerais sobre a Política de Atenção Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso – Método Canguru com ênfase na terceira etapa e sobre cuidados e necessidades do recém-nascido pré-termo após a alta hospitalar. Para os profissionais da Unidade Neonatal foi ainda perguntado sobre as orientações e encaminhamentos dados às famílias para a alta e percepção sobre os cuidados recebidos pela criança na APS. Foi utilizada a análise de conteúdo na modalidade temática15, seguindo-se os seguintes passos: pré-análise, categorização/exploração do material, análise dos resultados e interpretação.

Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUUMI-UFMA, segundo parecer n. 148/11. A identidade dos entrevistados foi preservada. Seus nomes foram

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codificados, utilizando-se para os profissionais de Unidade Neonatal “UN” e para os trabalhadores da APS “APS”, seguida da categoria profissional e do número de ordem da entrevista.

RESULTADOS E DISCUSSÃO Foram entrevistados 47 trabalhadores de saúde, sendo 14 da Unidade Neonatal e 33 da atenção primária.

Os 14 entrevistados da Unidade Neonatal eram envolvidos em diferentes funções no serviço, como chefias, diaristas e plantonistas. Sete eram profissionais da categoria médica entre 32 e 50 anos, sendo seis mulheres, todas com residência em pediatria e cinco com subespecialização em neonatologia, sendo o menor tempo de formada de nove anos e o menor tempo de trabalho na equipe de quatro meses. Sete eram enfermeiras, com idade entre 35 e 54 anos, e tempo de formadas entre quatro e 31 anos, tempo de trabalho na equipe entre três e 21 anos. Todas referiram pós-graduação lato sensu e uma, mestrado.

Dos oito profissionais médicos entrevistados na APS, cinco eram mulheres com idade entre 29 e 70 anos. Todos possuíam especialização em Saúde da Família. O tempo de conclusão da formação variou entre quatro e 40 anos. O tempo de trabalho na equipe variou entre cinco meses e seis anos. Dos oito profissionais da enfermagem, sete eram mulheres, com idade entre 29 e 44 anos. Todos referiram especialização em Saúde da Família e dois possuíam mestrado. O tempo de formados variou de sete a 16 anos e o tempo de trabalho na equipe entre três meses e três anos. Todas as técnicas em enfermagem eram mulheres, com idade entre 26 e 65 anos. Tempo de formadas entre quatro e 30 anos e tempo de trabalho na equipe entre um e 12 anos. Duas referiram curso superior. Todas as Agentes Comunitárias de Saúde (ACS) eram mulheres, com idade entre 28 e 51 anos. O tempo de trabalho na equipe variou de quatro a dez anos. Duas referiram curso superior.

Os resultados demonstraram que o principal determinante para o tipo de atenção que é prestada à criança egressa de Unidade Neonatal, na terceira etapa do MC, foi a percepção dos profissionais, tanto da Atenção Hospitalar quanto da APS, relativa ao risco e fragilidade do RNPT e/ou BP. “Bebês procedentes de unidade de alto risco? O acompanhamento tem que ser especializado.” (UN, enfermeira 2).

“Eu acho que eles deveriam receber atendimento especial, né? Porque tem todo um cuidado… são mais frágeis.” (APS, ACS 8).

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Outras pesquisas apontam que os desafios de cuidar de uma criança egressa de UN, especialmente na terceira etapa do MC, podem estar vinculados à percepção da fragilidade e imaturidade fisiológica no momento da alta hospitalar, o que pode gerar medo e insegurança na realização dos cuidados para os profissionais da APS16 e para os pais17,18.

O nascimento pré-termo e/ou de baixo peso é uma situação de indiscutível risco neonatal que implica cuidados especiais e internação, por vezes, prolongada. Porém, no momento da alta hospitalar, quando tem início a terceira etapa do MC, além da necessidade de atendimento especializado, a criança tem as necessidades básicas de qualquer outra, mas essas, muitas vezes, são subestimadas em detrimento do risco7,8. É neste sentido que o MS recomenda que, durante a terceira etapa do Método Canguru, a criança siga no atendimento especializado, mas que também receba todos os cuidados regulares da atenção primária. Desta forma, é possível pôr em prática a atenção compartilhada entre os dois níveis de atenção, qualificando o cuidado ao RNPT e/ou BP6,19,20.

Essa atenção compartilhada não pareceu estar presente no cotidiano da APS. Os trabalhadores da APS, quando se referiam a crianças nascidas pré-termo e/ou de baixo peso, relativizavam cuidados que reconhecem como de sua responsabilidade, como acompanhamento de peso e estatura, vacinação, orientação alimentar e cuidados com a higiene, demonstrando dificuldade em reconhecer a criança de risco como responsabilidade de toda a rede de serviços de saúde: “Esse cuidado era mais lá no hospital onde ela nasceu do que aqui no posto de saúde.” (APS, ACS 9).

A percepção de risco influenciou também as orientações dadas pelos profissionais das unidades neonatais às famílias durante a internação e no momento de alta, pois eram feitas sem valorizar o acompanhamento na APS e baseadas apenas no retorno para o ambulatório especializado: “Aqui não existe a orientação de buscar um serviço paralelo depois da alta. Elas são orientadas somente para retornar e continuar o atendimento aqui no serviço.”

(UN, médica 6).

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“As mães criam uma referência muito forte com o serviço terciário e isso é muito estimulado pelos profissionais.” (UN, médica 7).

De acordo com Nascimento et al.17, a continuidade do cuidado mostra-se fragilizada nas orientações quanto ao acompanhamento da criança após a alta hospitalar.

Durante a internação, especialmente na segunda etapa do MC (UCINCa), a família deve ser orientada e estimulada a procurar a APS após a alta hospitalar, durante a terceira etapa do MC19.

Como consequência, ao invés de buscarem atendimento na APS, as famílias procuram o pronto socorro hospitalar como porta de entrada do sistema de saúde17.

O conhecimento da necessidade de atendimento compartilhado entre a atenção especializada e a atenção primária, condição fundamental da terceira etapa do MC, apareceu nas falas dos profissionais diaristas da Unidade Neonatal, especialmente dos que trabalhavam na UCINCa. No entanto, mesmo quando as famílias foram orientadas a buscar os serviços da APS, não havia uma comunicação interinstitucional estabelecida.

Aires et al.20, em pesquisa sobre a percepção de profissionais da APS quanto ao processo de referência e contrarreferência da criança egressa de unidade neonatal no sistema de saúde, também encontraram que praticamente não havia comunicação entre os diversos níveis de atenção.

Essas autoras levantaram outra importante questão: a comunicação formal para o processo de referência e contrarreferência do seguimento da criança que nasceu pré-termo e/ou de baixo peso após a alta, quando ocorre, se faz a partir das informações registradas na Caderneta de Saúde da Criança e/ou do Resumo de Alta, nos quais o setor terciário fornece à APS as informações acerca do que ocorreu com a criança durante a internação. Esses documentos são entregues aos familiares, ficando as crianças, desta forma, expostas à capacidade de seus cuidadores repassarem corretamente essas informações. Após a alta, na terceira etapa do MC, mesmo quando as equipes hospitalares referenciavam para a APS, não havia indicação da Unidade de Saúde de referência, e os pais e cuidadores assumiam a busca na atenção primária e, muitas vezes, acabavam peregrinando pelo sistema de saúde, evidenciando um fluxo fragmentado20.

Para Viera e Mello21, o acompanhamento direto e rigoroso no pós-alta do RNPT e/ou BP é fundamental, pois garante a continuidade do cuidado e, consequentemente, a redução das reinternações.

Alguns profissionais da unidade hospitalar fizeram referência à necessidade do acompanhamento da criança na terceira etapa do MC, também pela APS:

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“Cuidados como vacinação e orientações de puericultura podem ser feitos na Atenção Básica, como controle de aleitamento materno e ganho de peso, atenção ao refluxo gastroesofágico, anemia…” (UN, médica 7).

Uma preocupação manifestada pela maioria dos profissionais da atenção hospitalar entrevistados foi que entendiam a necessidade de articulação entre os níveis de atenção e a construção de uma linha de cuidado na assistência prestada à criança egressa de Unidade Neonatal na terceira etapa do MC. Porém, muitas vezes, não sabiam como operacionalizá-la.

Além disso, uma questão que pareceu contribuir para a não valorização da contrarreferência para a APS foi que, embora reconhecessem a importância da APS na continuidade dos cuidados, havia sempre um destaque para o despreparo dessas equipes no acompanhamento da criança que nasceu RNPT e/ou BP, apontando a necessidade de receberem capacitação adequada para lidar com as peculiaridades dessas crianças.

“Eu acho que seria um bom trabalho pra nós do hospital… levar pra atenção básica […] mas eles teriam que ser treinados e orientados pra isso.” (UN, médica 2).

Nas entrevistas, as possibilidades de encaminhamento e construção de parcerias com a APS foram relativizadas e, algumas vezes, restritas às equipes que contavam com a presença de um pediatra na Unidade de Saúde: “Eles [APS] tentam ser resolutivos, mas esse é um público específico. São bebês procedentes de unidade de alto risco.” (UN, enfermeira 2).

“Quando a gente percebe uma equipe afinada com esse olhar de reconhecer as dificuldades do recém-nascido pré-termo que tenha pediatra, a gente tenta parceria.” (UN, médica 7).

Para Sanches et al.22, apesar da estratégia MC assinalar a importância da referência dos recém-nascidos de baixo peso às Unidades de Saúde após a alta hospitalar, ainda não determina formas de integração entre os serviços.

Além disso, as entrevistas com trabalhadores da APS apontaram alguns desafios: grande demanda de atendimentos ambulatoriais; rotatividade/carência de profissionais médicos na Unidade de Saúde; ou indisponibilidade de meio de transporte do serviço

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para a realização das visitas domiciliares. Um modelo assistencial que articule diversas intervenções exige que o trabalho em equipe se dê de forma interdisciplinar e em rede.

Isso implica a troca de saberes promovida pela criação de espaços para a articulação e integração do trabalho a ser desenvolvido.

Em estudo sobre a continuidade do cuidado de egressos de UCINCa, Feitosa et al.

13

verificaram que 60,5% das mães entrevistadas não receberam visita domiciliar dos

profissionais da APS. É importante destacar que a visita domiciliar é um ponto fundamental no acompanhamento das crianças na terceira etapa do MC19.

Buccini et al.23 encontraram alguns entraves para execução do processo de cuidado integral e longitudinal no seguimento ao RNPT e/ou BP na APS, como a dificuldade das equipes da ESF em coordenar e articular a rede de cuidados; executar protocolos e diretrizes nacionais; manejar questões do cotidiano e da dinâmica familiar; estabelecer e efetuar planos terapêuticos longitudinais, além da necessidade de articular um projeto de educação permanente. Assim, o seguimento de bebês prematuros se mantém como um mistério para os profissionais da APS16,23.

Quando abordados especificamente sobre a terceira etapa do MC, algumas vezes, o acompanhamento na APS não foi citado pelos profissionais das unidades neonatais: “A mãe vai ficar com o bebê em casa e o ambulatório de seguimento vai dar continuidade à terceira etapa.” (UN, médica 4).

“Em relação à terceira etapa, o bebê vai ser acompanhado no ambulatório de seguimento do bebê prematuro.” (UN, enfermeira 3).

No estudo de Veras e Traverso-Yépez24, os profissionais do hospital, além de terem identificado a terceira etapa do MC com o atendimento desenvolvido na instituição hospitalar, ainda apontaram a dificuldade de alta nesta etapa para residentes de zona rural, pela falta de possibilidade de suporte da equipe especializada.

Klossoswski et al.25, em estudo sobre o MC com profissionais de ambos os níveis de cuidado, observaram que os profissionais valorizavam a atenção e cuidado hospitalar, o que pode favorecer que a assistência não seja efetivada na íntegra. Segundo os autores, a formação dos profissionais de saúde não acompanhou essa mudança de paradigma no cuidado proposta pelo MC; consequentemente, observou-se práticas insuficientes para cuidar do bebê e da família na APS.

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Se por um lado os entrevistados demonstraram a ausência de articulação entre as equipes da unidade hospitalar e da APS, por outro, espera-se que esta realidade esteja em processo de mudança pelo forte trabalho que vem sendo desenvolvido pelo MS na promoção desta articulação4,26. O primeiro Manual Técnico do MC, publicado em 2002, já mencionava a necessidade de um sistema de referência e contrarreferência, buscando a garantia de que a criança egressa de Unidade Neonatal seria acompanhada pela rede integrada de serviços de saúde. Mais recentemente, foi elaborado o Manual da Terceira Etapa do Método Canguru19, voltado para profissionais da APS, que serve de base para cursos de capacitação, reconhecendo a necessidade de educação permanente.

Outro importante destaque é o apoio matricial, tecnologia preconizada pelo SUS, que envolve um arranjo organizacional com o objetivo de apoiar as equipes da atenção primária27,28. Seu papel vai além de apenas um suporte técnico, mostrando-se uma ferramenta potente de compartilhamento de saberes e vivências entre profissionais de diversos níveis de atenção e, portanto, essencial no fortalecimento do cuidado compartilhado27-29, além de ser mais uma oportunidade de formação para os trabalhadores30. Nas entrevistas, a equipe da atenção especializada reconheceu a necessidade da oferta de apoio para as equipes da atenção primária que cuidam do recém-nascido na terceira etapa do Método Canguru.

“Eu acho que a própria unidade, a UTI mesmo, a unidade neonatal, teria que fazer algum tipo de… chamar a atenção básica pra… pra dar esse apoio desde cedo.” (UN, médica 2).

No entanto, no cotidiano das ações, para tecer uma rede de cuidados efetiva, garantindo à população o acesso aos serviços de saúde, integralidade, resolubilidade e equidade, é necessário, além da integração das equipes de saúde, o envolvimento da gestão9,11,21.

A concretização do princípio da integralidade só é possível a partir da articulação intra e interserviços de diferentes setores e níveis de complexidade. Para tanto, as equipes devem dispor de educação permanente acerca das políticas de saúde do SUS e precisam de apoio matricial para o cotidiano das práticas. O caminho para a mudança exige que gestores e trabalhadores efetivem a articulação em rede e a corresponsabilidade pela gestão do cuidado.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A percepção de risco das crianças que nasceram pré-termo ou de baixo peso contribuiu para que os profissionais não reconhecessem a importância dos cuidados

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prestados pelas equipes de APS independentemente do risco. Além disso, durante a internação, a vinculação da família com a APS não é estimulada pelos profissionais das Unidades Neonatais. Isso contribui para a fragmentação e descontinuidade do cuidado, que é marcado pela falta de comunicação entre os dois níveis de atenção. Essas duas questões identificadas precisam ser trabalhadas em ações de educação permanente e de apoio matricial às equipes de APS. O compartilhamento de saberes é fundamental para produção de saúde no contexto da terceira etapa do MC. Esta deve, obrigatoriamente, acontecer com a articulação entre o acompanhamento especializado realizado nas unidades de alta complexidade e o realizado pelas equipes da APS na Unidade de Saúde de referência do domicílio, favorecendo o estabelecimento de uma linha de cuidado que promova a continuidade da atenção prestada.

AGRADECIMENTOS À Fundação de Amparo à Pesquisa e ao Desenvolvimento Científico e Tecnológico do Maranhão (FAPEMA), pelo financiamento, e ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, pelo financiamento aos bolsistas do grupo de pesquisa e aos participantes da pesquisa.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Mae Soares da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Vanda Maria Ferreira Simões, Marina Uchoa Lopes Pereira, Camila Mendes Costa Campelo e Laura Lamas Martins Gonçalves.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Mae Soares da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Vanda Maria Ferreira Simões, Marina Uchoa Lopes Pereira, Camila Mendes Costa Campelo e Laura Lamas Martins Gonçalves.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Mae Soares da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Vanda Maria Ferreira Simões, Marina Uchoa Lopes Pereira, Camila Mendes Costa Campelo e Laura Lamas Martins Gonçalves.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Mae Soares da Silva, Zeni Carvalho Lamy, Vanda Maria Ferreira Simões, Marina Uchoa Lopes Pereira, Camila Mendes Costa Campelo e Laura Lamas Martins Gonçalves.

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v. 42, n. 4, p. 671-685 out./dez. 2018

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a3007

ARTIGO DE REVISÃO

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DA ALIMENTAÇÃO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES: REVISÃO INTEGRATIVA Ronny Cleyton Santos de Sousaa Líscia Divana Carvalho Silvab Rosilda Silva Diasc Andréa Cristina Oliveira Silvad Paulo Eduardo Sousa Silvae Letícia de Paula Carvalho Silvaf Resumo Diferentes padrões dietéticos modulam múltiplos aspectos do processo aterosclerótico, como níveis lipídicos, resistência à insulina, metabolismo glicídico, pressão arterial, fenômenos oxidativos, função endotelial e inflamação vascular, o que consequentemente interfere na prevalência de eventos cardiovasculares. Este estudo investiga as evidências disponíveis na literatura sobre a alimentação na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares. Trata-se de uma revisão integrativa. A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2018 nas bases de dados: Lilacs, Medline, PubMed, Cinahl e Capes.

Obteve-se uma amostra de 12 artigos. Os padrões alimentares mais bem estudados foram a Dieta mediterrânea (MedDiet) e a Abordagem dietética para parar a hipertensão (DASH).

A MedDiet e a DASH reduzem a pressão arterial, os níveis de lipoproteína de alta densidade e colesterol total, a glicemia e o ganho de peso a longo prazo, retardando a progressão subclínica da aterosclerose, associada ao menor risco de eventos clínicos. As evidências mostram que a a b

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Enfermeiro. Especialista em Atendimento ao Paciente Crítico. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: ronnyslz@hotmail.com Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: liscia@elointernet.com.br Enfermeira. Doutora em Fisiopatologia Clínica e Experimental. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: E-mail: rsilvadias@ig.com.br Enfermeira. Doutora em Ciências. Professora do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: andreacris09@hotmail.com Médico. Especialista Diagnóstico por Imagem do Abdômen. Hospital Universitário da Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: pauloradiologista@gmail.com Acadêmica de Medicina na Universidade Federal do Maranhão. São Luís, Maranhão, Brasil. E-mail: leticiadepaulacs@ gmail.com Endereço para correspondência: Av. dos Portugueses, n. 1966, Prédio Paulo Freire, Bacanga. São Luís, Maranhão, Brasil. CEP: 65080-805. E-mail: liscia@elointernet.com.br

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relação da alimentação na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares está cada vez mais elucidada. A utilização dessas dietas traz benefícios satisfatórios para a saúde cardiovascular.

Palavras-chave: Fatores de risco. Doenças cardiovasculares. Prevenção de doenças.

SCIENTIFIC EVIDENCE OF FEEDING IN THE PREVENTION AND TREATMENT OF CARDIOVASCULAR DISEASES: AN INTEGRATIVE REVIEW Abstract Various dietary patterns modulate many aspects of the atherosclerotic process, such as lipid levels, insulin resistance, glucose metabolism, blood pressure, oxidative phenomena, endothelial function and vascular inflammation, which consequently interferes with the prevalence of cardiovascular events. Thus, this integrative review involved the available evidence in the literature on nutrition concerning the prevention and treatment of cardiovascular diseases.

Data collection happened between April and June 2018 in the following databases: Lilacs, Medline, PubMed, Cinahl and Capes. Obtained a sample of 12 articles. Food standards best studied are the Mediterranean diet (MedDiet) and Dietary Approach to stop hypertension (DASH). MedDiet and DASH reduce blood pressure, levels of high-density lipoprotein and total cholesterol, blood glucose and weight gain in the long term, slowing the progression of Subclinical Atherosclerosis, and they are associated with the lowest risk of clinical events. The evidence shows that the role of nutrition in the prevention and treatment of cardiovascular disease is increasingly understood. The use of these diets bring satisfactory benefits for cardiovascular health.

Keywords: Risk factors. Cardiovascular diseases. Disease prevention.

EVIDENCIAS CIENTÍFICAS DE LA ALIMENTACIÓN EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES: REVISÓN INTEGRATIVA Resumen En diversos patrones dietéticos se modulan muchos aspectos del proceso aterosclerótico, tales como los niveles de lípidos, resistencia a la insulina, metabolismo de la glucosa, presión arterial, fenómenos oxidativos, función endotelial e inflamación vascular, lo que interfiere en la prevalencia de eventos cardiovasculares. El presente estudio objetivó investigar las evidencias disponibles en la literatura sobre la alimentación para la prevención y tratamiento de las

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enfermedades cardiovasculares. Es una revisión integrativa. Los datos se recolectaron en el período entre abril y junio de 2018, en las bases de datos: Lilacs, Medline, PubMed, Cinahl y Capes.

Se obtuvo una muestra de 12 artículos. Las normas alimentarias mejor estudiadas fueron la dieta mediterránea (MedDiet) y el enfoque dietético para evitar la hipertensión (DASH). La MedDiet y el DASH reducen la presión arterial, los niveles de lipoproteína de alta densidad y colesterol total, la glucosa en la sangre y el aumento de peso a largo plazo, frena la progresión de aterosclerosis subclínica asociada con el menor riesgo de eventos clínicos. Las evidencias muestran que la relación de la alimentación para la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares es cada vez más difundida. El uso de estas dietas aporta beneficios satisfactorios para la salud cardiovascular.

Palabras clave: Factores de riesgo. Enfermedades cardiovasculares. Prevención de enfermedades.

INTRODUÇÃO A prevalência da doença cardiovascular no Brasil é de 35% entre os indivíduos acima de 40 anos. Tanto no Brasil quanto nos Estados Unidos, aproximadamente 32% das mortes são causadas por problemas cardiovasculares afetando idosos e indivíduos com baixa renda e escolaridade1. Metade dessas mortes ocorre durante a vida produtiva2, com maior custo de internações hospitalares, e destaque para as doenças coronarianas e cerebrovasculares3.

Reconhece-se que os padrões dietéticos modulam aspectos do processo aterosclerótico, como os níveis lipídicos no plasma, resistência à insulina, metabolismo glicídico, pressão arterial, fenômenos oxidativos, função endotelial e inflamação vascular.

O padrão alimentar interfere na chance de eventos ateroscleróticos4. Os estudos de coorte prospectivos fornecem as melhores evidências porque a medição da exposição alimentar precede o desenvolvimento da doença5, a exemplo de estudo que evidenciou que mulheres na pós-menopausa que consumiram uma dieta mais pró-inflamatória, refletida por um maior escore de doença inflamatória intestinal, tinham maior risco de mortalidade por acidente vascular cerebral isquêmico ou doença coronária isquêmica, ou seja, linearmente associada à aterosclerose subclínica. Isso apoia a hipótese de que uma dieta pró-inflamatória aumenta a inflamação sistêmica, levando ao desenvolvimento e progressão da aterosclerose. Isso poderia resultar em maior risco de mortalidade por doença cardíaca ou acidente vascular cerebral6.

Consequentemente, a intervenção MedDiet reduziu significativamente os índices de doença inflamatória intestinal em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura7.

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As discussões dietéticas estão frequentemente preocupadas apenas com o total de calorias e obesidade, haja vista o impacto total da dieta sobre a saúde. Entretanto, as questões se estendem muito além dessa perspectiva8. Há poucas informações sobre a eficácia dos programas de intervenção na alimentação brasileira e os estudos concentram-se principalmente em relatar a prevalência de fatores de risco e não a eficácia de estratégias de intervenção1.

Os potenciais benefícios cardiovasculares de componentes individuais específicos da food-ome ainda não são compreendidos por completo. Existem desafios importantes para estabelecer a base de evidência científica em nutrição, em parte devido à complexa interação entre nutrientes e a relação com os comportamentos de estilo de vida. Há algumas controvérsias acerca do padrão alimentar ideal, especialmente da dieta para a saúde cardiovascular9.

Pretende‑se, portanto, investigar as evidências científicas da alimentação na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de uma revisão integrativa sobre as evidências da alimentação na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares. A coleta de dados foi realizada no período de abril a junho de 2018. Utilizou-se o modelo descrito em seis etapas10. A primeira etapa consistiu na seleção da hipótese por meio da seguinte questão norteadora: quais as evidências científicas de uma alimentação saudável na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares? A segunda etapa foi o estabelecimento dos critérios de inclusão, que foram os artigos disponíveis na íntegra nos idiomas português, inglês e espanhol, publicados entre os anos de 2008 e 2018. Os critérios de exclusão foram estudos com indivíduos acometidos de outras doenças, editoriais, resenhas, monografias, dissertações, teses e estudos complementares. Para identificar os artigos foram utilizadas as seguintes bases de dados: Lilacs, Medline, Pubmed, CINAHL e Capes. Utilizaram-se os descritores em ciências da saúde (DeCS) em combinação com os operadores booleanos “and” e “or”, descritores controlados e não controlados, para maximizar a busca e contemplar as evidências disponíveis.

A terceira etapa consistiu na categorização dos resultados. A quarta etapa consistiu na classificação do nível de evidência dos artigos, do nível de melhor qualidade metodológica ao nível de menor evidência9. Na quinta etapa foram realizadas as interpretações e discussão dos resultados. A sexta etapa consistiu na apresentação da revisão e síntese do conhecimento.

RESULTADOS A seleção resultou em 437 artigos, sendo 221 excluídos por não atenderem a questão norteadora, 108 por estarem relacionados a outras patologias, 59 por se encontrarem

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duplicados nas bases de dados, 21 por não estarem disponíveis de forma gratuita, além de nove resenhas, seis editoriais e um artigo na língua francesa. A amostra foi composta de 12 artigos.

O Quadro 1 consiste na classificação do nível de evidência científica para os 12 artigos selecionados11.

Quadro 1 – Avaliação do nível de evidência dos artigos incluídos na revisão integrativa Artigos

Nível de evidência

Avaliação de uma intervenção nutricional sobre o consumo alimentar de indivíduos hiperlipidêmicos coronarianos

IV

Effects of Brazilian Cardioprotective Diet Program on risk factors in patients with coronary heart disease: a Brazilian cardioprotective diet randomized pilot trial

II

Effect of the Mediterranean diet on blood pressure in the PREDIMED trial: results from a randomized controlled trial

II

Influência do modo de preparo de alimentos na prevenção da aterosclerose

II

Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet

III

Benefits of the Mediterranean diet: insights from the PREDIMED study

II

Effectiveness of nutritional treatment assessed by the quality of the diet in patients with chronic coronary artery disease

III

How effective are current dietary guidelines for cardiovascular disease prevention in healthy middle-aged and older men and women? A randomized controlled trial

II

Providing food to treat adolescents at risk for cardiovascular disease

II

Nutrition in primary and secondary prevention of cardiovascular risk in the continental and Mediterranean regions of Croatia

III

Dietary intake of antioxidants and fats in the context of coronary heart disease prevention among elderly people

IV

Randomization to 6-month Mediterranean diet compared with a low-fat diet leads to improvement in Dietary Inflammatory Index scores in patients with coronary heart disease: the AUSMED Heart Trial

II

Fonte: Elaboração própria.

Observa-se que, dos 12 artigos selecionados, dois (16,7%) apresentaram nível de evidência “IV”, ou seja, são estudos com baixo impacto para a prática clínica. Três (25%) apresentaram nível de evidência “III” como estudos com um bom grau de recomendação e que podem apresentar desfechos favoráveis à prática clínica, e sete (58,3%) apresentaram nível de evidência “II” representando ótimo grau de recomendação e desfechos com aplicabilidade na prática clínica (Quadro 1). Os artigos selecionados foram identificados nas bases de dados de indexação. Lilacs, Medline, PubMed, Cinahl e Capes.

Em relação ao ano de publicação, em 2011, 2012 e 2017 houve um (8,3%) artigo, em 2013 três (25%) artigos, em 2015 quatro (33,4%) e em 2018 dois (16,7%) artigos. A maioria dos estudos teve o Brasil como principal país de publicação com quatro artigos (33,4%).

A Espanha ficou em segundo com três (25%) artigos, seguida da Austrália com dois (16,7%) artigos.

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Os demais países – Croácia, Estados Unidos da América e Polônia – obtiveram a mesma proporção de artigos, um para cada país (8,3%). Todos os estudos que deram origem aos artigos selecionados tiveram a medicina como área predominante de conhecimento, seguida da nutrição.

Nos quadros 2 e 3 são apresentados respectivamente os títulos dos artigos, o tipo de estudo e as conclusões ou considerações.

Quadro 2 – Tipos de estudo dos artigos incluídos na revisão integrativa. São Luís, Maranhão – 2018 Artigo

Tipo de estudo

Avaliação de uma intervenção nutricional sobre o consumo alimentar de indivíduos hiperlipidêmicos coronarianos

Prospectivo

Effects of Brazilian Cardioprotective Diet Program on risk factors in patients with coronary heart disease: a Brazilian cardioprotective diet randomized pilot trial

Ensaio clínico randomizado

Effect of the Mediterranean diet on blood pressure in the PREDIMED trial: results from a randomized controlled trial

Ensaio clínico randomizado

Influência do modo de preparo de alimentos na prevenção da aterosclerose

Ensaio clínico não randomizado

Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet

Ensaio clínico randomizado

Benefits of the Mediterranean diet: insights from the PREDIMED study

Ensaio clínico randomizado

Effectiveness of nutritional treatment assessed by the quality of the diet in patients Ensaio clínico não randomizado with chronic coronary artery disease How effective are current dietary guidelines for cardiovascular disease prevention in Ensaio clínico randomizado healthy middle-aged and older men and women? A randomized controlled trial Providing food to treat adolescents at risk for cardiovascular disease

Ensaio clínico randomizado

Nutrition in primary and secondary prevention of cardiovascular risk in the continental and Mediterranean regions of Croatia

Estudo observacional

Dietary intake of antioxidants and fats in the context of coronary heart disease prevention among elderly people

Estudo observacional

Randomization to 6-month Mediterranean diet compared with a low-fat diet leads to improvement in Dietary Inflammatory Index scores in patients with coronary Ensaio clínico randomizado heart disease: the AUSMED Heart Trial Fonte: Elaboração própria.

Quadro 3 – Conclusão ou considerações dos artigos incluídos na revisão integrativa.

São Luís, Maranhão – 2018 (continua)

Título

v. 42, n. 4, p. 686-699 out./dez. 2018

Conclusão/Considerações

Avaliação de uma intervenção nutricional sobre o consumo alimentar de indivíduos hiperlipidêmicos coronarianos

Os pacientes que adotaram as orientações propostas pelo sistema de pontos alteraram seu consumo alimentar, principalmente em relação ao consumo de lipídios.

Effects of Brazilian Cardioprotective Diet Program on risk factors in patients with coronary heart disease: a Brazilian cardioprotective diet randomized pilot trial

O Programa Brasileiro de Dieta Cardioprotetora parece ser mais efetivo na redução da pressão arterial, glicemia de jejum, peso e índice de massa corporal em indivíduos com doença cardiovascular prévia em comparação com a dieta proposta pelas diretrizes brasileiras.

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Quadro 3 – Conclusão ou considerações dos artigos incluídos na revisão integrativa.

São Luís, Maranhão – 2018 (conclusão)

Título

Conclusão/Considerações

Effect of the Mediterranean diet on blood pressure in the PREDIMED trial: results from a randomized controlled trial

A dieta tradicional do Mediterrâneo exerceu efeitos benéficos sobre a pressão arterial, foram observados valores mais baixos de pressão arterial diastólica nos dois grupos que promoveram a dieta mediterrânea com azeite extravirgem ou com nozes do que no grupo controle.

Influência do modo de preparo de alimentos na prevenção da aterosclerose

A forma de preparo dos alimentos influencia no teor de gordura dos alimentos, com potencial impacto na prescrição de dietas com baixo teor de gordura e colesterol.

Primary prevention of cardiovascular disease with a Mediterranean diet

Indivíduos com alto risco cardiovascular, uma dieta mediterrânea suplementada com azeite extravirgem ou nozes reduziu a incidência de eventos cardiovasculares maiores.

Benefits of the Mediterranean diet: insights from the PREDIMED study

O estudo forneceu fortes evidências de que a dieta mediterrânica à base de vegetais rica em gordura insaturada e polifenóis pode ser um modelo sustentável e ideal para a prevenção de doença cardiovascular.

Effectiveness of nutritional treatment assessed O tratamento nutricional intensivo foi eficaz na redução de medidas by the quality of the diet in patients with antropométricas e na melhora do controle glicêmico. chronic coronary artery disease How effective are current dietary guidelines Uma dieta consistente com as diretrizes dietéticas atuais reduz a pressão for cardiovascular disease prevention in healarterial e os lipídios, o que poderia reduzir o risco cardiovascular em um thy middle-aged and older men and women? terço em homens e mulheres saudáveis de meia-idade e idosos.

A randomized controlled trial Providing food to treat adolescents at risk for cardiovascular disease

O fornecimento domiciliar de dietas de baixo teor de gorduras ou baixo índice glicêmico resultou em melhorias rápidas e clinicamente importantes nos fatores de risco cardiovascular. A provisão de alimentos pode representar uma estratégia alternativa de tratamento nutricional.

Nutrition in primary and secondary prevention of cardiovascular risk in the continental and Mediterranean regions of Croatia

A dieta mediterrânea está associada com o risco reduzido de desenvolver doenças cardiovasculares. Este efeito é mais evidente em indivíduos com doença cardiovascular conhecida.

Dietary intake of antioxidants and fats in the context of coronary heart disease prevention among elderly people

O enriquecimento em antioxidantes naturais das dietas de idosos e a normalização do consumo de gorduras devem se tornar um importante elemento de profilaxia primária e secundária de doenças cardiovasculares.

Randomization to 6-month Mediterranean diet compared with a low-fat diet leads to improvement in Dietary Inflammatory Index scores in patients with coronary heart disease: the AUSMED Heart Trial

A MedDiet reduziu significativamente os marcadores inflamatórios em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura.

A MedDiet deve ser testada em ensaios de intervenção maiores e coortes observacionais.

Fonte: Elaboração própria.

DISCUSSÃO Os artigos eram na maioria por ensaios clínicos randomizados e não randomizados, o que demonstra a importância de metodologias mais criteriosas para o estabelecimento de evidência.

A dieta mediterrânea (MedDiet) é considerada o “padrão-ouro” alimentar para a redução efetiva do risco cardiometabólico, não apenas na prevenção primária, mas na prevenção

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secundária da doença cardiovascular12. A MedDiet é rica em grãos integrais, frutas, verduras e pouca carne, com considerável quantidade de gordura proveniente do azeite e nozes13,14.

Essa dieta constitui um conjunto de habilidades, conhecimentos, práticas e tradições que vão desde a paisagem à mesa, incluindo as culturas, colheita, pesca, conservação, processamento, preparação e, particularmente, consumo de alimentos12.

As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia sobre prevenção de doença cardiovascular recomendam seguir uma dieta saudável, rica em frutas, vegetais e peixe, mas não mencionam a MedDiet. Já as diretrizes da American Heart Association sobre estilo de vida para redução do risco cardiovascular recomendam a MedDiet, embora julguem o nível da evidência baixo. Evidências mais fortes vieram do estudo Prevenção com dieta mediterrânea (Predimed). O Predimed mostrou que nas pessoas com risco cardiovascular aumentado, tanto a MedDiet suplementada com azeite extra virgem como a MedDiet suplementada com 30 g/dia de frutos secos mistos diminuíram a incidência de eventos cardiovasculares importantes. Embora com limitações quanto às possibilidades de generalizar seus resultados para populações não mediterrâneas, a redução de 30% dos eventos cardiovasculares observados com a dieta MedDiet no estudo Predimed é verdadeiramente notável e fortalece evidências na recomendação da dieta para a prevenção primária de doença cardiovascular aterosclerótica13.

A MedDiet exerce efeitos benéficos sobre a pressão arterial, registrando valores mais baixos da pressão arterial diastólica nos grupos de teste que tiveram suplementação com azeite extra virgem ou com nozes em relação ao grupo controle15. Corroborando os achados, outro estudo demonstrou que a dieta mediterrânea pode reduzir a pressão arterial e o risco de hipertensão e retardar a progressão da aterosclerose subclínica, conforme determinado pelas alterações na espessura e na placa íntima-média carotídea avaliadas por ultrassonografia14.

Tais dietas reduzem significativamente os eventos cardiovasculares e o diabetes mellitus8,16.

Num estudo com indivíduos idosos com alto risco cardiovascular e hipertensão durante um ano, a MedDiet sem restrição energética com azeite de oliva extra virgem ou nozes mistas reduziu a pressão sistólica e diastólica ambulatorial desses indivíduos em comparação com a dieta controle17. A MedDiet parece ser um complemento útil a abordagens farmacológicas estabelecidas para melhorar o controle da hipertensão18. Quatro estudos dos Estados Unidos concluíram que a alta ingestão de nozes está associada a uma redução de 35% no risco de doenças cardiovasculares. Diferentes tipos de nozes tiveram efeitos similares nos níveis de lipídios no sangue19.

Há fortes evidências de que a MedDiet à base de vegetais, rica em gordura insaturada e polifenóis pode ser um modelo sustentável e ideal para prevenção da doença

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cardiovascular pelo seu efeito cardioprotetor20. Também foram observadas reduções no risco para diabetes mellitus, bem como para outros desfechos, como a doença arterial periférica e a fibrilação atrial. Dietas de estilo mediterrânico são eficazes na prevenção de doenças coronárias, embora não diminuam o colesterol sérico total ou o colesterol de lipoproteína de baixa densidade16.

A utilização do tratamento nutricional intensivo em indivíduos com doença arterial coronariana foi eficaz na redução de medidas antropométricas e na melhora do controle glicêmico. Indivíduos com dieta saudável tiveram aumento da lipoproteína de alta densidade do colesterol, enquanto aqueles que não aderiram ao tratamento obtiveram redução significativa da lipoproteína. A sensibilidade à insulina também melhorou no grupo. A qualidade da dieta é importante para a vida, influenciando positivamente na melhora dos dados antropométricos e bioquímicos, o que pode ter impacto na prevenção de eventos futuros21.

Outro estudo investigou o efeito da dieta MedDiet na doença coronária crônica e aguda. A MedDiet reduziu o risco cardiovascular nesses dois grupos de indivíduos22. A dieta mediterrânea foi associada a um baixo risco de doença arterial coronariana, como mostrado em uma metanálise de sete estudos de coorte; um aumento na adesão à MedDiet foi associado a uma redução significativa da mortalidade geral18. Uma dieta consistente com as diretrizes dietéticas atuais reduz a pressão arterial e os lipídios, o que poderia reduzir o risco de doença cardiovascular em um terço em homens e mulheres saudáveis de meia-idade e idosos23,24.

A maioria dos idosos cometeu erros na sua alimentação25. O enriquecimento em antioxidantes naturais das dietas de idosos e a normalização do consumo de gorduras devem se tornar um importante elemento de profilaxia primária e secundária da doença cardiovascular.

Avaliou-se o consumo de minerais antioxidantes em idosos e identificou-se ingestão insuficiente dos minerais avaliados, sugerindo necessidade de maior atenção na prescrição dietética dessa população26. Há necessidade de aumentar o consumo de frutas, hortaliças e oleaginosas para melhorar o aporte de antioxidantes, bem como de manter ou resgatar a preparação típica “feijão com arroz” que constitui importante fonte de minerais antioxidantes na dieta brasileira27.

Além disso, o benefício parece se estender a algumas evidências para as doenças crônicas, como o câncer, a doença de Alzheimer e a doença de Parkinson. Poucas intervenções dietéticas, como aquelas observadas nos grupos MedDiet do estudo Predimed, podem reduzir significativamente o risco cardiovascular em 30% em indivíduos de risco, redução semelhante à observada com estatinas, mas com poucos ou nenhum efeito colateral28.

A MedDiet reduziu significativamente o índice inflamatório dietético em comparação com uma dieta com baixo teor de gordura29. A inflamação está fortemente

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associada a muitas condições crônicas, incluindo a doença cardiovascular. Dietas ricas em frutas, vegetais e alimentos integrais estão associadas a menores concentrações circulantes de biomarcadores inflamatórios. Mulheres na pós-menopausa que consumiram uma dieta mais pró-inflamatória, estavam em maior risco de morrer de doença aterosclerótica, especificamente acidente vascular cerebral isquêmico ou doença arterial coronariana. Isso apoia a hipótese de que uma dieta pró-inflamatória aumenta a inflamação sistêmica, levando ao desenvolvimento e progressão da aterosclerose, o que pode resultar em maior risco de mortalidade por doença coronariana ou acidente vascular cerebral30.

Outra dieta, denominada abordagem dietética para parar a hipertensão (Dash), surgiu na década de 1990, época em que a prevalência da hipertensão, um dos principais determinantes da doença cardiovascular, já havia atingido as proporções de uma epidemia na população americana. A dieta Dash é composta principalmente por frutas e vegetais, laticínios com baixo teor de gordura, grãos integrais, nozes, legumes e sementes, com baixo consumo de carne e gordura saturada. Os efeitos da dieta Dash na redução da pressão arterial, glicemia e colesterol total podem diminuir o risco de doença cardiovascular. A Dash é rica em vegetais, frutas, grãos integrais, frango, peixes e nozes; baixo teor de produtos lácteos, doces, bebidas açucaradas, carnes vermelhas e gorduras; rica em potássio, magnésio, cálcio, proteína e fibra.

Os primeiros estudos pilotos começaram a analisar a associação entre a adesão à dieta MedDiet e a sobrevida global na população idosa12,13.

Os padrões alimentares caracterizados pelo alto consumo de frutas, legumes, grãos integrais, legumes, sementes, nozes, peixe e laticínios e baixo consumo de carne, doces e álcool resultaram em reduções significativas na pressão arterial. Seguir um estilo de vida saudável, incorporando o exercício, além de uma dieta saudável, também pode ter um efeito adicional na redução da pressão arterial29.

O fornecimento domiciliar de dietas de baixo teor de gorduras ou baixo índice glicêmico apontou melhoras rápidas e clinicamente importantes nos fatores de risco cardiovascular, ou seja, a provisão de alimentos pode representar uma estratégia importante. Além disso, uma dieta de alta qualidade na adolescência está associada a um risco significativamente menor de desenvolver pelo menos um fator de risco cardiovascular durante a idade adulta. As mulheres que mantiveram uma dieta de alta qualidade desde a adolescência até a idade adulta tiveram menor incidência de desenvolvimento de fatores de risco cardiovascular30.

O padrão ideal de dieta para redução da doença cardiovascular, portanto, é aquele que enfatiza grãos integrais, vegetais, frutas, legumes, nozes, peixe e frango. Recomenda-se moderada ingestão de óleo vegetal e baixa ingestão de grãos refinados, açúcares adicionados,

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gorduras trans, carnes vermelhas e processadas. Esse padrão provavelmente reduzirá o risco de doença cardiovascular em aproximadamente um terço. A MedDiet e a Dash fornecem um protótipo bem testado para este padrão alimentar saudável9.

Vários padrões alimentares são benéficos para a pressão arterial e incluem especialmente a MedDiet e a Dash. Contudo, a heterogeneidade tem sido substancial para as determinações dos valores tanto da pressão sistólica quanto da diastólica. Há muitas diferenças entre as populações estudadas em termos de idade, sexo, métodos de estudo, duração da intervenção, número de participantes e diferença na combinação de alimentos incluídos nos vários padrões alimentares30.

CONCLUSÃO As evidências científicas mostram que a relação da dieta e dos padrões alimentares no metabolismo dos indivíduos com e sem risco cardiovascular e o seu papel na prevenção e tratamento da doença cardiovascular estão cada vez mais elucidados.

Os padrões alimentares mais bem estudados são as dietas tradicionais do Mediterrâneo (MedDiet) e a Abordagem dietética para parar a hipertensão (Dash).

Em comparação com a dieta Dash convencional com baixo teor de gordura e alto teor de carboidratos, uma dieta Dash modificada, mais rica em gordura vegetal e mais pobre em carboidratos, se assemelha mais a uma dieta mediterrânea e produz maiores benefícios cardiometabólicos. Tanto os padrões de dieta mediterrânea quanto da Dash melhoram uma série de fatores de risco, reduzem o ganho de peso a longo prazo, e estão consistentemente associados com menor risco de eventos clínicos.

De acordo com as evidências a dieta e os padrões têm grande impacto na diminuição dos fatores de risco cardiovascular, pois foi demonstrado que indivíduos que aderem a certos padrões alimentares, como é o caso das dietas MedDiet e Dash, apresentaram melhora significante nos níveis de lipoproteína de alta densidade, colesterol total e pressão arterial sistólica e diastólica. Além disso alguns componentes atuam como cardioprotetores se consumidos diariamente. Embora ainda não haja um consenso dos especialistas sobre o padrão ideal e definitivo para ser usado na prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares, fica claro que a utilização de qualquer desses padrões alimentares traz benefícios satisfatórios para a saúde cardiovascular.

Contudo, mais pesquisas precisam ser realizadas para sustentar as evidências atuais, diminuir a heterogeneidade entre as amostras e uniformizar os resultados, principalmente em contexto multiprofissional, objetivando potencializar as capacidades, estimular as mudanças de

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comportamentos, estilos de vida e promover o autocuidado para alcançar um padrão dietético ideal na promoção da saúde, prevenção e tratamento das doenças cardiovasculares.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Ronny Cleyton Santos de Sousa e Líscia Divana Carvalho Silva.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Ronny Cleyton Santos de Sousa e Líscia Divana Carvalho Silva.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Rosilda Silva Dias, Andréa Cristina Oliveira Silva, Paulo Eduardo Sousa Silva e Letícia de Paula Carvalho.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia de exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Líscia Divana Carvalho Silva.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2821

RELATO DE EXPERIÊNCIA

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE E OS CUIDADOS À PESSOA COM DEFICIÊNCIA: OLHARES TEÓRICOS, POLÍTICOS E PRÁTICOS Marcela Maria da Conceição Oliveiraa José Magno Alves dos Santosb Marcus Valerius da Silva Peixotoc Susana de Carvalhod Resumo A fim de garantir o acesso de pessoas com deficiência (PCD) a todos os bens e serviços de saúde, foi criada a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD).

Tal política pretende garantir ações de promoção à saúde, identificação precoce de deficiências, prevenção dos agravos, tratamento e reabilitação. A promoção de estratégias de educação permanente faz parte das diretrizes da RCPD. O objetivo deste artigo é relatar a experiência de uma ação de educação permanente em saúde (EPS) sobre o cuidado à PCD no contexto da atenção básica (AB). Os encontros de ensino-aprendizagem, no contexto do trabalho, foram orientados pela metodologia problematizadora do Arco de Maguerez. O conteúdo do curso foi distribuído em dez eixos. Os resultados evidenciaram a importância de propor temáticas inéditas para o cotidiano das equipes, além de reforçar o compromisso de promover uma aprendizagem significativa e baseada na reflexão crítica sobre as práticas.

Concluiu-se que a EPS direcionada para a consolidação da RCPD ainda é temática pouco estudada e debatida, embora de grande relevância para a qualificação das ações em saúde para essa população. Ampliar a formação e qualificação dos trabalhadores da saúde, nas dimensões técnica, ética e política e nas inter-relações pessoais, é tarefa necessária para a

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Fonoaudióloga. Residente em Saúde da Família pela Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão, Sergipe, Brasil.

E-mail: fga.marcela@outlook.com Enfermeiro. Servidor do Programa Saúde da Família da Secretaria Municipal de Saúde de Aracaju. Aracaju, Sergipe, Brasil. E-mail: magno_usp@yahoo.com Fonoaudiólogo. Professor do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão, Sergipe, Brasil. E-mail: peixotovalerius@gmail.com Fonoaudióloga. Professora do Departamento de Fonoaudiologia da Universidade Federal de Sergipe. São Cristóvão, Sergipe, Brasil. E-mail: susana_carvalho@uol.com.br Endereço para correspondência: Universidade Federal de Sergipe. Av. Marechal Rondon, s/n, Rosa Elze. São Cristóvão, Sergipe, Brasil. CEP: 49100-000. E-mail: susana_carvalho@uol.com.br

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constituição de sujeitos integrais no mundo do trabalho, incorporando em suas ações os princípios e valores que orientam o Sistema Único de Saúde.

Palavras-chave: Pessoas com deficiência. Atenção primária à saúde. Educação permanente em saúde.

PERMANENT HEALTH EDUCATION AND CARE TOWARDS DISABLED PEOPLE: THEORETICAL, POLITICAL AND PRACTICAL VIEWS Abstract In order to guarantee the access of people with disabilities to all health goods and services, the Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD – healthcare network for disabled persons) was created. This policy guarantees health promotion actions, early identification of disabilities, prevention of diseases, treatment, and rehabilitation. The promotion of permanent education strategies is part of the guidelines of this network. This paper reports an action of permanent education on the care towards disabled persons in the context of Primary Healthcare. Teachinglearning meetings in the context of the work were guided by the problematic methodology of the Arch by Maguerez. The content of the course was distributed over 10 axes related to people with disabilities. The results evidenced the importance of proposing unprecedented themes for the daily life of the teams, as well as reinforcing the principle of commitment to promote meaningful learning based on critical reflection on actual practices. The results show that Permanent Health Education directed towards the consolidation of this network is still not very studied and debated, despite being of great relevance for the qualification of health actions for this population. Expanding the training and qualification of health workers in the technical, ethical and political dimensions as well as in personal relationships is a necessary task for the constitution of integral subjects in the world of work, incorporating the principles and values that guide the Unified Health System in their actions.

Keywords: Disabled persons. Primary healthcare. Continuing education in health.

EDUCACIÓN PERMANENTE EN SALUD Y CUIDADOS A LA PERSONA CON DISCAPACIDAD: UNA MIRADA TEÓRICA, POLÍTICA Y PRÁCTICA Resumen Con el fin de garantizar el acceso de las personas con discapacidad (PCD) a todos los bienes y servicios de salud, se creó la Red de Cuidados a las Personas con

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Discapacidad (RCPD). Esta política pretende garantizar acciones de promoción de la salud, identificación precoz de deficiencias, prevención de los agravios, tratamiento y rehabilitación. La promoción de estrategias de educación permanente forma parte de las directrices de la RCPD. El propósito de este artículo fue informar una acción de educación permanente en salud (EPS) sobre el cuidado a PCD en el contexto de la Atención Primaria.

Los encuentros de enseñanza-aprendizaje, en el contexto del trabajo, fueron orientados por la metodología problematizadora del Arco de Maguerez. El contenido del curso se distribuyó en 10 ejes. Los resultados evidenciaron la importancia de proponer temáticas inéditas para el cotidiano de los equipos, además de reforzar el principio del compromiso en promover un aprendizaje significativo y fundamentado en la reflexión crítica sobre las prácticas reales en acción. Se concluyó que la EPS dirigida a la consolidación de la RCPD sigue siendo una temática poco estudiada y debatida, a pesar de gran relevancia para la calificación de las acciones en salud para esta población. Ampliar la formación y calificación de los trabajadores de la salud en las dimensiones técnica, ética y política, así como en las interrelaciones personales es tarea necesaria para la constitución de sujetos integrales en el mundo del trabajo, incorporando en sus acciones los principios y valores que orientan al Sistema Único de Salud.

Palabras clave: Personas con discapacidad. Atención primaria de salud. Educación permanente em salud.

INTRODUÇÃO Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), 1 bilhão de pessoas no mundo vivem com alguma deficiência. No Brasil, dados do censo demográfico de 2010 revelaram que mais de 45 milhões de pessoas se reconhecem com algum tipo de deficiência, o que corresponde a 23,9% da população1.

Apesar das estatísticas indicando números significativos, as práticas concretas em saúde, direcionadas às pessoas com deficiência (PCD), ainda suscitam alguns questionamentos sobre o cuidado prestado a esse público2. Mesmo diante dos avanços do Sistema Único de Saúde (SUS) e do desenvolvimento técnico-científico, o desafio na implementação de políticas públicas encontra limitações para responder efetivamente às complexas necessidades de saúde, sendo preciso novos referenciais para a assistência, pautados nos conceitos como integralidade e cuidado3. Esse impasse contribui para a

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invisibilidade das PCD e representa um obstáculo na efetivação de respostas na organização de serviços e práticas.

A nova classificação das deficiências, proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2001 – Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) –, é avaliada como um avanço na compreensão da deficiência, pois engloba o sujeito de maneira mais integral e descreve a funcionalidade e a incapacidade de acordo com o que ele consegue e não consegue realizar em sua vida diária4. A Convenção sobre os Direitos das PCD5 também representou progressos quando, em sua conceituação, amplia a deficiência para a dimensão social, não mais a considerando como algo intrínseco a pessoa.

Dessa maneira: Pessoas com deficiência são aquelas que têm impedimentos de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, os quais, em interação com diversas barreiras, podem obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdades de condições com as demais pessoas5:26.

O Brasil tem avançado na implementação dos apoios necessários ao pleno e efetivo exercício da capacidade legal por todas as PCD, ao empenhar-se na equiparação de oportunidades e para que a deficiência não seja utilizada como impedimento à realização de sonhos, desejos e projetos, valorizando o protagonismo e as escolhas dos brasileiros com e sem deficiência6. Entre alguns progressos, é importante destacar o Decreto nº 7.612, de 17 de novembro de 2011, que instituiu o Plano Nacional dos Direitos da Pessoa com Deficiência – Plano Viver sem Limite – cuja finalidade é promover o exercício pleno e equitativo dos direitos das PCD. Dois eixos de atuação do Plano Viver sem Limite são a atenção à saúde e a ampliação e qualificação da rede de atenção à saúde da pessoa com deficiência, uma de suas diretrizes7.

A fim de garantir o acesso de PCD a todos os bens e serviços de saúde, também foi criada a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência (RCPD) em 2012 (Portaria nº 793, de 24 de abril de 2012). Tal política pretende garantir ações de promoção à saúde, identificação precoce de deficiências, prevenção dos agravos, tratamento e reabilitação6. Este é um dos esforços empregados pelo SUS ao assumir um papel ativo na reorientação das estratégias e modos de cuidar, tratar e acompanhar a saúde das PCD. A educação permanente em saúde (EPS) é uma estratégia que contribui para a materialização da RCPC. Diante do cenário dinâmico que representa o sistema de saúde e os esforços para articular os programas e as políticas do Ministério da Saúde (MS),

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torna‑se fundamental investir na formação e no desenvolvimento de seus trabalhadores8.

Nesse contexto, o desenvolvimento de ações de educação permanente faz parte das diretrizes de funcionamento da RCPD. A EPS é uma estratégia político-pedagógica adotada no contexto do cotidiano do trabalho em saúde, que resulta na reflexão e autoanálise do trabalho e parte do pressuposto da aprendizagem significativa, a aprendizagem que produz sentido para o sujeito9.

Com o objetivo de apoiar a construção de conhecimentos, habilidades e atitudes, as ações educativas devem ser compreendidas para além do sentido clássico da aquisição de conhecimentos técnico-científicos direcionados a uma dada profissão e aplicáveis a uma dada realidade. Desta maneira, entende-se que a educação deve propor a construção de um processo de produção de sujeitos críticos e reflexivos, comprometidos com a transformação da realidade, na constituição de modos de existência e de novas formas de gestão dos processos de trabalho.

A EPS propõe a aproximação com o mundo das práticas nos mesmos contextos da ação. Essa aproximação é fruto do reconhecimento do potencial educativo do trabalho.

Prevê transformar as situações diárias em aprendizagem, analisando reflexivamente os problemas da prática e valorizando intrinsicamente o próprio processo de trabalho. Esta perspectiva, centrada no processo, não se limita a determinadas categorias profissionais, mas a toda a equipe, trabalhadores sociais e todas as variantes de atores que formam o grupo10.

As práticas em EPS devem fortalecer a RCPD e se configuram como trabalho vivo em saúde. A gestão do cotidiano em saúde, espaço de produção e consolidação dos modelos de atenção à saúde, cujos processos de mudanças permitem criar dispositivos para produzir saúde por meio da gestão do coletivo. Esses espaços coletivos, como arranjo organizacional, são referidos como espaços concretos destinados à escuta, informações, elaborações e tomadas de decisões, que revelam desejos, interesses e posições, e facilitam o desenvolvimento integral de pessoas11,12.

O objetivo deste artigo é relatar a experiência de uma ação de EPS sobre o cuidado à PCD no contexto da atenção básica.

MATERIAL E MÉTODOS A experiência foi realizada em Aracaju, capital de Sergipe, por meio da proposição de um curso de atualização intitulado Olhares para a Pessoa com Deficiência e desenvolvido dentro do cenário de práticas do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde da Família (RMSF), da Universidade Federal de Sergipe (UFS), com a parceria de um projeto de extensão da instituição.

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O público-alvo foram todos os atores da comunidade trabalhadora de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) localizada na capital do estado, Aracaju, e incluiu agentes comunitários de saúde (ACS), médicos, enfermeiros, técnicos em enfermagem, dentistas, auxiliares de saúde bucal, assistente social e gestor que compõem três equipes de saúde da família, além de funcionários administrativos e membros do conselho local de saúde.

A temática foi escolhida a partir das necessidades apontadas pelos próprios trabalhadores, considerando a escassez de abordagens sobre o tema no cotidiano das equipes de AB. Baseada nisso, a proposta foi construída para que, no curso, fossem contemplados diferentes olhares políticos, sociais, éticos e de direitos humanos acerca da PCD, aproximando o aprendizado à reflexão das práticas cotidianas, incorporando significado aos contextos de ação e contribuindo na restruturação dos processos de trabalho por meio da provocação para a reflexão dos profissionais.

O curso ocorreu em um período de oito meses, totalizando dez encontros realizados entre maio e dezembro de 2017. Foi estruturado em encontros quinzenais ou mensais, com duração de duas horas para cada um, carga horária total de 20 horas e direito a certificação ao final do curso.

O conteúdo foi distribuído em dez eixos relacionados as políticas e necessidades da pessoa com deficiência. Os temas foram abordados por meio de metodologias participativas e problematizadoras, aliados a utilização de recursos como curtas-metragens, dinâmicas, vídeos e construção conjunta de materiais, objetivando a aprendizagem significativa de todos os atores envolvidos.

A metodologia problematizadora foi abordada por meio do Arco de Maguerez13 que, posteriormente, serviu como referencial teórico na fundamentação de Berbel14,15, que o desenvolveu e denominou como metodologia da problematização.

O Arco de Maguerez (Figura 1) parte da realidade social, posterior análise, levantamento de hipóteses e possíveis soluções ao retorno à realidade. Para o desenvolvimento dessa metodologia, é necessário seguir alguns passos: observação da realidade; pontos-chave; teorização; hipóteses de solução; e aplicação à realidade. Busca-se, a partir disso, possibilitar que o aprendiz avance em sua postura dialética de ação-reflexão-ação, tendo sempre como ponto de partida e de chegada a realidade social.

Alguns autores evidenciam que, ao utilizar a metodologia da problematização como reflexão sobre a prática, constrói-se o conhecimento. Parte-se de um processo que possibilita observar um aspecto da realidade (problema), identificar o que é relevante, teorizar, confrontar a realidade com a teorização para formular hipóteses de solução e, por fim, aplicar as soluções à realidade (prática)16.

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Figura 1 – Arco de Maguerez Teorização

Pontos-chave

Hipóteses de solução

Observação da realidade (problemas)

Aplicação à realidade (prática)

Realidade

Fonte: Bordenave e Pereira13:10.

Os temas e objetivos específicos de cada encontro podem ser examinados no Quadro 1.

Quadro 1 – Temas e objetivos específicos do curso Olhares para a Pessoa com Deficiência. Aracaju – 2017 Encontro 1

2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tema

Objetivos específicos Apresentar e discutir sobre a deficiência enquanto tema dos direitos humanos.

Pessoas com deficiência, quem são? Apresentar e discutir sobre o quadro da deficiência no Brasil, por regiões e no estado de Sergipe.

Apresentar e discutir os tipos de deficiências e suas classificações.

Viver Sem Limite: Plano Nacional de Apresentar e discutir sobre o Plano Nacional de Direitos da Pessoa Direitos da Pessoa com Deficiência com Deficiência.

Rede de cuidados à pessoa com Apresentar e discutir sobre a RCPD. deficiência no SUS (RCPD) Necessidades de saúde da pessoa Identificar e discutir sobre as necessidades de saúde da pessoa com com deficiência (1ª parte) deficiência.

Necessidades de saúde da pessoa Identificar e discutir sobre as necessidades de saúde da pessoa com com deficiência (2ª parte) deficiência.

Estigmatização e preconceito a Discutir os aspectos sociais envolvidos na construção do pessoa com deficiência preconceito, do estereótipo e do estigma da pessoa com deficiência.

Discutir sobre sentimentos, vivências, necessidades e estratégias de A família e a deficiência adaptação que envolvem o papel da família em relação à pessoa com deficiência.

Diretrizes de atenção à pessoa com Discutir o cuidado à pessoa com paralisia cerebral nos diferentes paralisia cerebral pontos de atenção da rede de saúde ao longo do ciclo de vida.

Proporcionar aos participantes vivenciar as dificuldades enfrentadas Vivenciando a deficiência pelas pessoas com deficiência nas ações do cotidiano.

A deficiência enquanto superação, Conhecer a história de um jovem com paralisia cerebral e o seu possibilidades e sonhos olhar sobre a deficiência: superação, possibilidades e sonhos.

Fonte: Elaboração própria.

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A avaliação dos participantes ocorreu por meio de um questionário de aprendizagem individual, contendo perguntas sobre o tema do eixo discutido, distribuído antes e depois de cada encontro. A análise das respostas fornecidas contribuiu para a avaliação do trabalho e do seu impacto para a construção do conhecimento.

Cada um dos encontros foi documentado em um relatório crítico e reflexivo, elaborado pela residente responsável e baseado nas leituras produzidas a partir do contexto, do cenário e atores envolvidos, e das impressões sobre a situação, facilitadores e obstáculos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O curso contou com 11 participantes inscritos – ACS (8), funcionários administrativos (2) e membro do conselho local de saúde (1) –, todos do gênero feminino, com idade entre 35 e 54 anos. No que se refere ao tempo em exercício na profissão, os agentes comunitários de saúde a exercem entre 5 a 17 anos, e os funcionários administrativos, entre 3 e 5 anos.

Os resultados obtidos com a ação educativa aqui apresentada evidenciaram a importância de levar para o cotidiano das equipes diferentes temáticas, além de reforçar o princípio do compromisso em promover uma aprendizagem significativa e baseada na reflexão crítica sobre as práticas reais em ação.

Foram contempladas diferentes temáticas da PCD, provocando a inquietação dos participantes sobre os assuntos tratados nos eixos. A curiosidade e questionamentos foram verbalizados de maneira coletiva, tornando possível a discussão em roda. Portanto, a proposta permitiu que os trabalhadores tivessem a oportunidade de pensar sobre a PCD sob diferentes pontos de vista, vislumbrando como distintas instituições, seja em saúde ou não, participam e contribuem no cuidado a este público.

As temáticas e o referencial baseado na integralidade e no cuidado convidaram os sujeitos participantes a ampliar seus olhares sobre a concepção de necessidades de saúde enquanto resultado de fatores biológicos e socioculturais. Porém, mesmo diante dessa provocação, foi visível que a materialização ainda é difícil para eles, pois fazer saúde de maneira tão ampliada e utilizando-se de tecnologias leves, parece um desafio.

A concepção de que as respostas para as necessidades de saúde da PCD são resultado de uma articulação multiprofissional e interdisciplinar – não restritas à área da saúde ou a uma categoria profissional – por vezes causou estranhamento. Os participantes trouxeram em seu discurso que, mesmo diante de referenciais teóricos e experiências no serviço já realizadas, na prática ainda é desafiador compreender o sujeito, seja ele com deficiência ou não, a partir

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de uma concepção mais ampla. Por isso, a proposta foi aproximá-los de exemplos cotidianos de como se dá a articulação entre vida real e práticas, de como o cuidado pode acontecer na rua, na UBS, na escuta e no acolhimento.

Foram levados os significados das palavras-chave tratadas nos eixos a fim de provocar nos participantes a reflexão sobre o contexto a ser discutido. Os conceitos de “roda”, “família”, “necessidades de saúde”, “preconceito”, “barreiras” foram destacados, valorizando a compreensão do significado como importantes no processo de aprendizagem.

Durante todo o curso, a reflexão de que as maiores necessidades apontadas não se relacionaram a aspectos específicos em saúde, como cura e tratamentos, foi levantada.

Foram apontados que tais necessidades ultrapassam a barreira da ciência e das tecnologias e alcançam os processos sociais e relacionais. Os exemplos levantados demonstraram na prática como, mesmo sutilmente, as barreiras de qualquer natureza provocam a desigualdade e de que maneira os trabalhadores da saúde, como agentes de mudança, podem ser a ponta nesse processo, partindo do princípio de que as respostas estão em ações multiprofissionais, interdisciplinares e intersetoriais.

Foram realizadas conexões entre pontos mais relevantes nos processos de trabalho das equipes de AB, a fim de promover o aprendizado de maneira contextualizada. Desta maneira, foi possível conectar as realidades referidas ao aporte teórico oferecido, fomentando discussões, questionamentos e análises compartilhadas de percepções singulares e coletivas.

Os facilitadores foram: a participação ativa dos trabalhadores na discussão e o compartilhamento da singularidade sobre os temas abordados, o que contribuiu e enriqueceu ideias e contextos de maneira coletiva, trazendo para a roda contribuições que rompiam os limites da temática; a abordagem de temas inéditos que enriqueceram o processo de aprendizagem e a relação entre teoria e prática, por meio dos recursos teóricos fornecidos aliados aos exemplos cotidianos e questionamentos levados por cada participante, pois a discussão gerada a partir da problematização serviu como estratégia para estimular novas formas de pensamento e práticas.

Outros aspectos bastante favoráveis e que merecem ser destacados foram o local de realização dos encontros, realizados na própria UBS, o que facilitou o acesso e a frequência; e a parceria com a UFS, que reconheceu a atividade como um projeto de extensão – curso de atualização – e garantiu a certificação dos participantes.

Os obstáculos foram: a dificuldade que os trabalhadores inscritos tiveram em dividir-se entre turno de trabalho e curso; e a ausência de articulação entre ensino e gestão no fortalecimento da proposta.

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Levar esta temática para o contexto do trabalho em saúde, visando à construção de conhecimentos, reforçou o compromisso da EPS como estratégia do SUS para formação de trabalhadores comprometidos com a transformação da realidade, na construção de modos de existência e de novas formas de gestão dos processos de trabalho que envolve os cuidados à PCD. CONSIDERAÇÕES FINAIS Esta experiência mostrou que a EPS direcionada para a consolidação da RCPD, apesar de sua relevância, ainda é uma temática pouco estudada e debatida em âmbito local, regional e estadual. Sabe-se que grande parte das dificuldades no âmbito da atenção à saúde das PCD está relacionada à organização dos processos de trabalho, aos mecanismos de gestão, à capacidade instalada e às limitações dos processos de EPS. Isso envolve a invisibilidade a qual a PCD se encontra, as barreiras técnicas e relacionais para efetivação das políticas direcionadas a esse público, o não reconhecimento por parte da gestão de que a RCPD é transversal a todas as outras redes e a escassez de propostas que objetivem a materialização da política, utilizando a EPS como uma de suas estratégias.

Pode-se afirmar que o maior impacto alcançado, após esta experiência, foi o fato de os participantes atribuírem a si mesmos a possibilidade de agir como sujeito que quebra barreiras relacionais. Aqui, surgiu a certeza de que as discussões alcançaram a reflexão sobre como nós, como sujeitos ativos, podemos ultrapassar os obstáculos oriundos de pensamentos limitantes para com o outro a partir de um olhar diferenciado.

Conclui-se que a EPS deve ser constitutiva e provocadora na qualificação das práticas de cuidado e gestão e na constituição de sujeitos integrais. Trata-se de utilizar as experiências cotidianas em serviço como base para a transformação de práticas, alicerçadas na ampliação da capacidade cognitiva de todos os sujeitos envolvidos, compreendendo o contexto como espaço aberto de escuta, decodificação dos processos de trabalho e de permanente revisão.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Marcela Maria da Conceição Oliveira, José Magno Alves dos Santos, Marcus Valerius da Silva Peixoto e Susana de Carvalho.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Marcela Maria da Conceição Oliveira, José Magno Alves dos Santos, Marcus Valerius da Silva Peixoto e Susana de Carvalho.

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3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Marcela Maria da Conceição Oliveira e Susana de Carvalho.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Marcela Maria da Conceição Oliveira, José Magno Alves dos Santos, Marcus Valerius da Silva Peixoto e Susana de Carvalho.

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Recebido: 19.4.2018. Aprovado: 21.3.2020.

v. 42, n. 4, p. 700-711 out./dez. 2018

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2795

RELATO DE EXPERIÊNCIA

DOS DESAFIOS ÀS ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA DO NASF: UM OLHAR DO RESIDENTE Paulo Henrique Caetano de Sousaa Denise Gonçalves Moura Pinheirob Gisele Maria Melo Soares Arrudac Bernardo Diniz Coutinhod Resumo Como parte do Núcleo Ampliado de Saúde da Família (Nasf), o fisioterapeuta, na atenção primária, deve desenvolver ações de promoção da saúde e prevenção de doenças que perpassam práticas de matriciamento, planejamento estratégico, análise situacional, territorialização, atendimentos individuais, compartilhados, visitas domiciliares etc.

Objetiva-se descrever as competências e discutir as dificuldades de execução das atribuições do fisioterapeuta do Nasf diante da realidade de um município cearense com base na ótica de um fisioterapeuta residente em saúde da família. Trata-se de relato de experiência em que foi utilizado o método narrativo-analítico com base nos relatos e no cotidiano vivenciados pelo autor no município de Horizonte, CE. Para se executar adequadamente essas atribuições, o profissional necessita de um aparato técnico e logístico que muitos municípios não conseguem ofertar, tais como material para intervenção prática, meio de transporte adequado e uma equipe multiprofissional que contemple as necessidades da área. Em Horizonte, tendo em vista sua demografia e sua recente de fundação, não houve possibilidade de realização das atribuições já explanadas. Pode-se relatar a dificuldade na utilização do transporte para as visitas domiciliares e demais atividades externas, o rigor da formação do fisioterapeuta com foco clínico e barreiras na realização do apoio matricial. a

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c

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Fisioterapeuta. Egresso da Residência em Saúde da Família e Comunidade. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: desousa.ph@gmail.com Fisioterapeuta. Doutora em Cuidado em Saúde. Professora do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: fisio_denise@hotmail.com Fisioterapeuta. Doutoranda em Saúde Coletiva. Professora do Centro Universitário Christus. Fortaleza, Ceará, Brasil.

E-mail: giselemelosoares@gmail.com Fisioterapeuta. Doutor em Ciências da Reabilitação. Professor do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal do Ceará. Fortaleza, Ceará, Brasil. E-mail: bdinizcoutinho@yahoo.com.br Endereço para correspondência: Rua Alexandre Baraúna, n. 949, 1º andar, Rodolfo Teófilo. Fortaleza, Ceará, Brasil.

CEP: 60430-160. E-mail: bdinizcoutinho@yahoo.com.br

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Contudo, o profissional busca criar estratégias para realização do serviço de modo adequado e para gerenciar grupos e atividades de intervenção multidisciplinar. Para reduzir as dificuldades, faz-se necessário que os gestores forneçam apoio institucional a fisioterapeuta, convoque por concurso público mais profissionais de modo a cobrir o território e oferte capacitação específica conforme a linha de cuidado do Nasf.

Palavras-chave: Fisioterapia. Atenção primária à saúde. Núcleo de Apoio à Saúde da Família.

FROM CHALLENGES TO COPING STRATEGIES OF FHSC PHYSICAL THERAPISTS: A RESIDENT’S LOOK Abstract As a part of the Family Health Support Center (FHSC), the Primary Healthcare physical therapist should promote health and prevent diseases, which includes actions of matrix support, strategic planning, situational analysis, territorialization, individual, shared visits, home visits, among others. We seek to describe the skills and discuss the challenges of performing physical therapy assignments of the FHSC according to the reality of a county in Ceará, based on the perspective of a physical therapist resident in Family Health. This experience report used the narrative-analytical method based on the reports and the daily life experienced by the author in the city of Horizonte, Ceará. In order to properly perform these tasks, the professional needs a technical and logistical apparatus that many municipalities cannot offer, such as material for practical intervention, adequate means of transport and a multiprofessional team that meets the needs of the area. In Horizonte, considering its demography and its recently-founded nature, there was no possibility of performing the previously mentioned attributions. One can report the difficulty in using transportation for home visits and other external activities, the rigor of the physical therapist’s training with a clinical focus, and barriers in performing the matrix support. However, the professional created strategies for performing the service adequately and managed multidisciplinary intervention groups and activities. In order to minimize these challenges, it is necessary for managers to provide institutional support to the physical therapist, to call for a more competitive public tender to cover the territory, and to offer specific training according to the FHSC healthcare guidelines.

Keywords: Physical therapy. Primary healthcare. Family Health Support Center.

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DE LOS DESAFÍOS A LAS ESTRATEGIAS DE SUPERACIÓN DEL FISIOTERAPEUTA DEL NASF: LA MIRADA DE UN RESIDENTE Resumen Una vez parte del Núcleo Ampliado de la Salud de la Familia (NASF), el fisioterapeuta debe desarrollar acciones de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la atención primaria, las cuales atraviesan acciones matriciales, planificación estratégica, análisis situacional, territorialización, atención individual, compartida, visitas domiciliarias, etc. El objetivo de este artículo es describir las habilidades y discutir las dificultades de ejecución de las atribuciones del fisioterapeuta del NASF frente a la realidad de un municipio de Ceará (Brasil) desde la perspectiva de un fisioterapeuta residente en salud de la familia. Es un relato de experiencia, en el que se utilizó el método narrativo-analítico con base en los relatos y el cotidiano vivenciados en el municipio de Horizonte/CE. Para ejecutar adecuadamente esas atribuciones, el profesional necesita un soporte técnico y logístico que muchos municipios no logran ofertar, tales como material para intervención práctica, medio de transporte adecuado y un equipo multiprofesional que contemple las necesidades del área. Teniendo en cuenta la demografía y el carácter reciente de fundación del municipio Horizonte, no hubo posibilidad de realización de las atribuciones ya explicadas.

Se puede relatar la dificultad en la utilización del transporte para las visitas domiciliarias y demás actividades externas, el rigor de la formación del fisioterapeuta con enfoque clínico y barreras en la realización del apoyo matricial. Sin embargo, el profesional buscaba crear estrategias para la realización del servicio de manera adecuada y administrar grupos y actividades de intervención multidisciplinaria. Para reducir las dificultades, es necesario que los gestores proporcionen apoyo institucional al fisioterapeuta, contraten más profesionales para cubrir el territorio mediante la contratación pública y ofrezcan capacitación específica conforme a la línea de cuidado del Nasf.

Palabras clave: Fisioterapia. Atención primaria de salud. Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia.

INTRODUÇÃO Os Núcleos Ampliados de Saúde da Família (Nasf) surgiram em janeiro de 2008, em meio a implementação e ampliação da Estratégia Saúde da Família (ESF), com objetivo de prestar apoio à ESF, atuar em âmbito intersetorial e interdisciplinar em ações locais e regionais na promoção da saúde, prevenção de doenças, reabilitação da saúde, cura, humanização e educação permanente, com uma equipe multidisciplinar conforme a necessidade do município

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e a critério do gestor1. Desde a criação, a implementação dos Nasf vem encontrando algumas barreiras, como a falta de recursos financeiros e distribuição irregular das ESF entre os núcleos, vínculos empregatícios precários e temporários, baixas remunerações e falta de legitimação do serviço dentro do próprio município2-5. Apesar desse quadro, ressalta-se a importância de se continuar a implementação efetiva do Nasf em todos os municípios brasileiros tendo em vista os reais benefícios para a saúde pública6, como ampliação das ofertas de serviços das unidades de saúde, cuidado integral à saúde da população e maior resolução das questões de saúde5.

A lógica da formação em saúde no Brasil, segundo Pagliosa e Da Ros7, segue um pensar biomédico flexneriano, centrado na doença e no procedimento em vez de no sujeito coletivo e na prevenção que reflete no modelo de assistência ofertada no Sistema Único de Saúde (SUS), gerando uma incongruência na atuação segundo o modelo da ESF. Assim, para desenvolver as competências para atuação na ESF, os profissionais atuantes devem ser embasados pelo pressuposto da educação permanente previsto pelo próprio SUS. Nesse contexto, a ideia da educação pelo trabalho surge como uma metodologia renovadora da prática e da formação8.

Quanto ao modelo do Nasf, exige-se o redirecionamento do objeto de trabalho do fisioterapeuta para as ações coletivas e matriciais, compartilhadas no apoio a ESF com um caráter mais promotor da saúde1. Assim, Pereira et al.9 atribuem algumas competências essenciais ao trabalho do fisioterapeuta no Nasf, perpassando o trabalho coletivo, intersetorial, preventivo, reabilitador e reintegrador, além de conhecimento sobre a saúde pública, território vivo e rede de assistência. Contudo, a prática tem revelado dificuldades de compreender o papel do fisioterapeuta, o que dificulta a execução das ações que a ele competem no âmbito da atenção primária. Assim sendo, a reflexão sobre as barreiras e possibilidades de enfrentamento dos entraves que diariamente perpassam a rotina de trabalho do profissional, influindo na sua práxis, é necessária.

As Residências Multiprofissionais em Saúde (RMS) tem como objetivo fornecer a compreensão da complexidade dos determinantes que se relacionam com a vida e a saúde da população, o que a permite dialogar de maneira coerente com os princípios e diretrizes do SUS, fazendo uma boa conexão entre teoria e prática, com caráter formativo humano e coletivo. Visa também possibilitar uma mudança nas execuções das linhas de cuidado frente a sua política, fornecendo uma compreensão do que é trabalho compartilhado, integral e em rede10. Segundo Ferretti, Lima e Zuffo11, o fisioterapeuta na atenção primária ainda é visto como reabilitador pela maioria dos profissionais da ESF, o que dificulta tanto a inserção desse profissional no programa quanto seu reconhecimento junto à comunidade nas ações voltadas para as famílias.

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Sabe-se que uma das razões para esta visão é reflexo de sua formação, pois, segundo Formiga e Ribeiro12, a graduação em fisioterapia não é voltada para a atuação no Nasf, nem para o trabalho coletivo, evidenciando uma fragilidade formativa dos profissionais.

As RMS são espaços privilegiados de análise e mudanças dessa práxis porque se estruturam na perspectiva de educação pelo trabalho. Dessa forma, tal premissa justifica a importância de se reportar quais foram as percepções evocadas em um fisioterapeuta a partir da sua formação como residente em saúde da família no Nasf.

O objetivo deste estudo é descrever as competências e discutir as dificuldades de execução das atribuições do fisioterapeuta frente às realidades de um município cearense, com base na vivência prática de um profissional fisioterapeuta residente em saúde da família.

MATERIAL E MÉTODOS Estudo do tipo narrativo, qualitativo e de relato de experiência com base na vivência prática de um fisioterapeuta residente em saúde da família em Horizonte, CE, em uma unidade de atenção primária, no período de abril de 2015 a abril de 2017, durante o programa de residência. Ao longo desse tempo, foram gerados relatórios, registros fotográficos e de atendimentos e criou-se marcas de impressão memorial que foram usados para a compilação do presente artigo.

Foi escolhido o modelo narrativo com foco crítico-analítico. Ao fazer uso desse tipo de abordagem metodológica, buscou-se enfrentar o desafio de sistematizar de maneira lógica e coerente as vivências por meio da análise e observação do cotidiano de trabalho a partir da perspectiva de um profissional fisioterapeuta em uma ESF durante seu processo de formação continuada, ofertada por meio da RMS, em saúde da família e comunidade, compartilhando as experiências de aprendizagem e de trabalho. A experiência proporciona um saber que é estabelecido por meio da mediação entre o vivido (prático) e o conhecimento (teórico), e isso é percebido por meio da forma como se vai respondendo e dando sentido ao que nos ocorre13.

Por meio do método narrativo, são descritos fragmentos sucintos e memoráveis da rotina da unidade de saúde, com a presença do fisioterapeuta como membro da equipe, e são esboçados os sentimentos, inquietações e reflexões provocadas pela vivência, pela atuação cotidiana e seus enredos. Para Wittizorecki et al.14:20, “narrar é considerar percursos de vida e entrar em contato com lembranças (distantes ou próximas), sentimentos e subjetividades”.

No entanto, isso não está condicionado somente ao processo descritivo, redatorial, mas apresenta íntima relação com os processos de aprendizagem ou experiências profissionais

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individuais que podem trazer à literatura uma base realística que muitas vezes projeta o que é encontrado em outros segmentos da mesma realidade.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O SISTEMA DE SAÚDE DE HORIZONTE, CE O município de Horizonte pertence à região metropolitana de Fortaleza, CE, e possui umas das maiores economias do estado, o que justifica sua explosão demográfica e a industrialização crescente na região ao longo dos anos. Sua população é de 55.15415, e o município conta com o apoio de um Nasf composto por cinco profissionais, sendo eles, dois nutricionistas (40 h), duas assistentes sociais (30 h) e uma fisioterapeuta (20 h), sendo esta responsável por assistir 23 equipes de saúde da família, distribuída em 21 unidades de atenção primária em todo o município.

Segundo os dados do Sistema de Informação da Atenção Básica (Siab)16, o município contempla 81% da população com a assistência da atenção primária, melhorando índices como a porcentagem de crianças com esquema vacinal básico em dia, baixa taxa de desnutrição e de hospitalização por pneumonia, dentre outros. Esses índices atrelados a outros quesitos levaram o município a conquistar o selo do Fundo das Nações Unidas para a Infância (Unicef) de aprovação por avançar, para crianças e adolescentes, as políticas de educação, proteção e de saúde, conforme noticiam veículos oficiais do município na internet.

A Portaria nº 3.124, de 28 de dezembro de 201217, determina a conformação do Nasf considerando a quantidade de horas trabalhadas por cada especialidade mais a quantidade de equipes assistidas pelo Núcleo. Nesse sentido, o Nasf municipal, por ser do tipo dois, deve prestar apoio a, no máximo, quatro ESF. Mas essa não é a realidade do município aqui apresentado, onde o Nasf extrapola o número de ESF em quase seis. Infelizmente, tal situação também é observada em outros municípios do país, onde a realidade do Nasf perpassa uma área de saúde extensa com diversas equipes de ESF, maiores do que as previstas e com pouco número de profissionais. Isso dificulta a execução das atribuições do Núcleo e sobrecarrega a equipe2,5,18.

Além do Nasf, o município de Horizonte conta também, desde 2011, com um Núcleo formado por profissionais residentes em saúde da família e comunidade, que formam mais uma equipe composta por quatro profissionais – nutricionista, assistente social, psicólogo e fisioterapeuta – com carga horária total de 60 horas semanais, sendo que a maior porcentagem é ocupada por atividades – práticas na UBS e centros comunitários chaves locais –, enquanto o restante do tempo é voltado para discussões, formação teórica e rodas com tutores e preceptores.

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O Nasf-residência ficou responsável por três ESF com equipe completa. Desses profissionais, nenhum havia tido experiência de trabalho com atenção primária anteriormente, e somente um já havia estudado e vivenciado o Nasf na graduação.

As atividades do Nasf-residência se diferenciavam do Núcleo municipal pela liberdade de atuação e apropriação do território, visto que o vínculo não empregatício e as relações de poder não se chocavam com a atividade dos residentes. Dessa forma, os residentes tinham liberdade para realizar atividades de promoção da saúde, não sofriam assédios por produção, demanda de atendimentos restritos e equilibrados com as atividades educativas, e tinham a possibilidade de participação política sem conflitos de interesses locais. Além de contar com o apoio de funcionários do município que atuavam como preceptores de núcleo e de campo. Quanto ao Nasf municipal, suas atividades eram voltadas para as visitas domiciliares a outras equipes não apoiadas pelos residentes, sendo responsáveis por 19 ESFs, tinham uma demanda crescente de casos nas áreas e seus horários de atendimentos nem sempre coincidiam, o que dificultavam as ações em grupo.

DESCRIÇÃO DAS ATIVIDADES DO FISIOTERAPEUTA NO NASF DO MUNICÍPIO Visitas domiciliares Tendo em vista a quantidade de equipes a qual o Nasf municipal prestava apoio e a demanda de pacientes acamados, as atividades do fisioterapeuta prioritariamente eram voltadas para as visitas domiciliares de casos de média complexidade e que estavam em um processo de restrição no leito por condição traumato-ortopédica e/ou neurológica, como de pacientes vítimas de acidente vascular encefálico (AVE), tratando assim as repercussões motoras e respiratórias ligadas ao quadro do paciente. Porém, conforme relata Reis et al.19, ainda existe uma dificuldade no rompimento da prática ambulatorial na atenção primária.

Mesmo dentro da visita domiciliar, a caracterização da assistência e a maneira como ela é destacada se configura, algumas vezes, como uma ação clássica ambulatorial sem foco preventivo ou de rastreamento.

Apesar disso, é sabido que a visita domiciliar permite ao profissional fisioterapeuta conhecer a realidade das famílias e comunidades, pelas quais ele é responsável, e permite a geração de vínculos e uma humanização permanente20. A formação desse vínculo ficou perceptível por meio do reconhecimento do fisioterapeuta quando ele chegava à residência do paciente, na adesão das orientações dadas e na procura desse profissional para esclarecer dúvidas ou outras questões relacionadas à saúde do paciente ou de outro membro da família. Para Souza et al.21, a lógica da visita na atenção primaria deve

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estar longe de uma assistência domiciliar como uma extensão ambulatorial, uma vez que é importante empoderar e estimular os sujeitos da família e da comunidade, bem como o próprio paciente, a ser corresponsável por seu estado de saúde.

Contudo, apesar de se reconhecer a importância das visitas domiciliares, ressalta-se que existia um entrave logístico relacionado ao deslocamento do fisioterapeuta até a residência dos pacientes, cujas moradias são ora nos limites da área urbana, ora nos limites da área rural, considerando ainda que o município é atravessado por uma rodovia federal. Embora a Portaria GM nº 15422 assegure que cada equipe de Nasf obtenha seu transporte próprio, a realidade é que esses veículos, às vezes, são realocados ou compartilhados com outros setores, o que inviabiliza o trabalho de todos os profissionais, sobretudo do fisioterapeuta do município, cuja demanda de visitas era maior. Somado a isso, Souza et al.21 descrevem que a própria condição de saúde do paciente é uma barreira para que este chegue até o serviço.

Além da necessidade de transporte, a vivência no Nasf permite descrever que ainda é importante para a execução de um serviço adequado o uso de certos materiais para averiguação dos sinais vitais básicos, como estetoscópio, esfigmomanômetro, oxímetro de pulso e materiais de proteção individual e estéril (por exemplo, luvas de procedimento). Para a prescrição, demonstração e execução de exercícios domiciliares, são importantes recursos mecânicos de rotina da fisioterapia, como fitas elásticas, halteres, bolas de tamanho pequeno e médio, dentre outros instrumentos conforme as demandas do território.

Além das dificuldades na execução do trabalho, alguns autores apontam que o modelo formativo do fisioterapeuta é mais um fator que dificulta o trabalho na atenção primária.

Como já sabido, o currículo de fisioterapia, sobretudo dos profissionais que possuem formação anterior ou concomitante a implantação do Nasf em 2008, não tem um direcionamento para as práticas coletivas, de promoção da saúde, de prevenção de doenças e para o trabalho interdisciplinar, o que impacta na atividade do Nasf por desconfigurar sua execução em sua própria ideologia17,22.

De fato, durante o trabalho como residente em saúde da família e comunidade, foi possível perceber que estar em um processo formativo, por meio do Programa de Residência Multiprofissional, fornece ao residente a visão ampliada e adequada da política Nasf, compreendendo in loco o que ela é e podendo prontamente executar o que é sistematizado nos encontros teóricos e rodas tutoriais e de discussão com preceptores. Esse fato é o mais rico visto que o profissional é formado na teoria e na prática para o serviço que ele está desempenhando.

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Apoio matricial A lógica do apoio matricial, base sob a qual se estrutura o Nasf23, foi reavivada no município após discussão com preceptores e profissionais do Centro de Atenção Psicossocial (Caps) onde atuavam os residentes em saúde mental. Inicialmente, era uma roda de estudo de caso, mas se converteu em encontros regulares para resolução de casos leves e moderados no território. No entanto, a quantidade de ESF sobre responsabilidade do fisioterapeuta e a dificuldade no transporte reduziu os encontros e a partilha de saberes com a ESF. Porém, o apoio matricial foi facilitado para o fisioterapeuta residente que, por seguir um regimento institucional, era responsável por apenas três ESFs, e ficava fixo na unidade de ocorrência dos encontros matriciais.

Para que pudesse ser mais efetivo, os encontros poderiam variar de local tendo em vista a dificuldade de locomoção. Nos encontros, sentia-se falta de telefones institucionais em algumas unidades para se falar com determinados profissionais, e o rigor das agendas de serviços, ainda centrada no atendimento clínico, sem falar da dificuldade de alguns membros da ESF, entendiam que as questões de saúde mental também pertenciam às demandas da atenção primária.

Educação em saúde Para contemplar a necessidade de intervenção à pessoa idosa no município, foi formado um grupo de idosos na Casa do Idoso, próxima a Unidades de Atenção Primária (UAP), cujo objetivo era a promoção da saúde física e funcional. Nesse grupo, somente havia a intervenção de fisioterapeutas e internos de fisioterapia abordando as questões de independência funcional, cognição e bem-estar geral. Contudo, foi primordial no trabalho em equipe o esclarecimento do papel do fisioterapeuta diante das diversas atividades desempenhadas. Quando as atividades envolviam a equipe multidisciplinar em especial, o fisioterapeuta residente procurava romper com a ideologia “clicherizada” que restringia sua participação às práticas de alongamento inicial e final, ou às atividades de relaxamento e automassagem, buscando mostrar que a potencialidade da profissão é mais ampla.

Dessa forma, buscou-se participar de discussões das repercussões clínicas e, a partir das problemáticas apresentadas, orientar quanto a exercícios específicos (riscos e benefícios em situações de hipertensão e diabetes), falar sobre cuidados no uso de recursos térmicos e aplicação da auriculopuntura nas intervenções grupais relacionadas à prevenção de doenças etc. Apesar dessa abordagem, nas intervenções coletivas, sentiu-se falta de microfones e altofalantes, insumos de papelaria, desde cartolina até lápis colorido e tintas para a ludicidade e

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interatividade com o grupo, ou ainda de instrumentos para a aplicação da auriculopuntura que, não raro, eram financiados pela própria equipe ou pelo fisioterapeuta.

Embora tenham ocorrido essas situações, sua concretização destaca o fisioterapeuta como um potente articulador de grupo capaz de contribuir facilitando ou prestando apoio matricial. Mesmo nos temas de abordagem global na saúde, o profissional é capaz, com uma visão holística, de promover saúde e prevenir doença24. Mas o que se percebe ainda é a dificuldade de profissionais de outras áreas entenderem isso, sobretudo em situações em que a profissão não atua de maneira padrão25. Isso revela a necessidade de uma formação mais interprofissional, como é o caso das RMS, em que o contato diário com a práxis de outras profissões da saúde permite ampliar a visão do indivíduo e pensar na coletividade e integralidade do paciente, combinando a nossa terapia com a de outras profissões.

Sem dúvida, se fazer compreender e mostrar as formas de intervenção possíveis dentro da sua práxis é um desafio do trabalho em equipe, como ocorre no Nasf. Numa intervenção em grupo com facilitação multiprofissional, por exemplo, é necessário se pensar como cada facilitador pode contribuir com o seu conhecimento, respeitando aquilo que é inerente a sua profissão, mas que pode ser benéfico para o campo comum da saúde coletiva.

Ainda assim, o fisioterapeuta consegue abrir espaço para sua atuação em diversas situações e contribui de maneira efetiva com seu conhecimento e experiência na atenção primária, desde nas ações individuais até nas coletivas26,27.

Estratégias de atuação Nesse cenário de deficiências na atuação do fisioterapeuta, ainda é possível destacar a importância de se buscar estratégias para superação das dificuldades. O profissional residente, que era locado em uma única unidade, mapeou os pacientes acamados no entorno da UAP e os visitava sem o auxílio do transporte da unidade – quando não se pactuava com outros profissionais que tinham de visitar ou fazer curativos para que se dividisse o percurso do carro. Apesar disso, muitos pacientes não conseguiam ter visitas frequentes e o monitoramento de seu quadro se tornava deficitário, sem falar do caráter breve da visita, tendo em vista que o carro estava tendo suas atividades compartilhadas.

Quanto às atividades de educação em saúde, embora não ocorressem de maneira regular no município – justificado pelos profissionais pela dificuldade de se distanciar das demandas de atendimentos individuais, principalmente na sede –, às terças-feiras e quintas‑feiras pela manhã, eram realizadas atividades de orientação em saúde por meio de palestras, com uso de vídeos e dinâmicas. A população se mostrava bem receptiva às orientações

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de saúde, até mesmo interagindo. Nessas ocasiões, os assuntos abordados eram relacionados a questões de saúde em geral, assim como a saúde física e funcional. Mesmo tendo a direção do fisioterapeuta residente, a abordagem era multidisciplinar com a integração de todos os membros do Nasf e das ESF. Facilidades do trabalho do fisioterapeuta do Nasf em Horizonte, CE O município conta com uma rede estruturada de saúde, com cobertura de 100% das famílias por meio de 23 ESF, divididas em 21 UAP, do hospital e maternidade municipal, com atendimentos eletivos, e a Unidade de Pronto Atendimento (UPA), com atendimentos de urgência e emergência. Cada um dos equipamentos, principalmente os da atenção básica, conta com estrutura física apropriada para a realização dos serviços prestados, por exemplo, quantidade máxima de três ESF em cada UAP, salas climatizadas, computadores com acesso à internet, insumos para operacionalização das atividades e corpo humano técnico, administrativo e superior efetivados, em sua maioria, por meio de concurso público, dentre outros.

Aliados a esses fatores, pode-se destacar a amplitude do acesso aos serviços especializados mediante referências advindas, sobretudo, das UAP, a existência de uma policlínica, de um Centro Atendimento Clínico Especializado (Cace) voltado para crianças com atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, da Equipe Multidisciplinar de Atenção Domiciliar (Emad) para atendimento clínico de pacientes que estejam em internação ou acompanhamento domiciliar e que não podem se locomover até a unidade básica, além da rede de saúde mental, com a presença do Caps, tanto na modalidade Geral quanto de Álcool e Outras Drogas, com abrangência para todo o município.

Todo esse aporte permite ao fisioterapeuta do Nasf realizar um trabalho mais efetivo à medida que é compartilhado com outros serviços e setores, ofertando ao paciente a oportunidade de ter outros olhares e mais avaliações que venham complementar a sua assistência. Contudo, apesar de existir uma rede atuante concreta, o trabalho mostra sinais de que é feito em caráter individual, não havendo debates e conversas entre os serviços, embora seja notado que há uma tentativa dos profissionais do Nasf, em especial dos fisioterapeutas, em interligar essas áreas por meio de visitas às instituições, formação de vínculos institucionais com esses atores, palestras, facilitação e participação de cursos e reuniões de matriciamento.

Nesse contexto, a presença de residentes num município se torna uma fortaleza para a consolidação das práticas do SUS, desde a execução e ampliação do serviço até a manutenção de seus princípios norteadores. De fato, entre abril de 2015 e abril de 2016, por exemplo, o município de Horizonte contava com quatro fisioterapeutas residentes cobrindo

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seis equipes de saúde da família, tanto na área rural quanto na urbana, reduzindo os locais de responsabilidade sanitária do fisioterapeuta do Nasf que pôde melhor concentrar sua atenção em regiões que eram menos assistidas (por conta da escassez de profissionais na atenção primária do município).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Compor o SUS, que vem sendo cada vez mais fragilizado, e ofertar uma assistência integral ao indivíduo, por si só já se constitui um desafio. No município relatado, esses desafios estão interligados e são determinados por uma equipe reduzida – um Nasf com um Fisioterapeuta (20 h) –, pela quantidade de ESF sob a responsabilidade desse profissional e pela dificuldade do apoio logístico com o transporte. Contudo, o profissional fisioterapeuta do município conta ainda com um sistema de saúde bem constituído e com o trabalho dos profissionais residentes que dividem a responsabilidade sanitária do território.

Apesar das dificuldades, observa-se um empenho ao buscar estratégias para a concretização do serviço, mas que isso não deve ser visto como uma atribuição do cargo, pois o que se deve dar a todos os profissionais do Nasf é uma condição mínima de trabalho visando à melhora dos determinantes de saúde da população e da comunidade local. Em especial, há a necessidade de aporte de materiais e apoio logístico aos fisioterapeutas frente às demandas populacionais dos últimos tempos, percebidas pelo número crescente de acamados e de pacientes com sequelas ocasionadas por acidente vascular encefálico, sem falar das sequelas referentes ao envelhecimento populacional, das relacionadas às doenças crônico-degenerativas e exantemáticas, como dengue, chikungunya e zika.

As informações aqui descritas são evidenciadas em outros municípios do país, o que leva a responsabilidade, sobretudo a dos gestores em saúde, para saber onde devem requerer, por meio de concursos públicos e para locação específica, profissionais de fisioterapeuta do Nasf, com carga horária de 30 horas semanais. Essa é uma maneira de ofertar aos moradores da cidade orientações em fisioterapia e uma assistência domiciliar e preventiva maior. Além disso, devem ofertar aporte logístico e aparatos para a concretização das atividades propostas – contribuindo para que o fisioterapeuta foque, de maneira eficaz, ações coletivas de promoção da saúde à medida que fornece uma assistência integral aos usuários de saúde e à comunidade –, e providenciar uma equipe multiprofissional, de preferência com formação teórico-prática para o SUS, como ocorre com os egressos de residência que ainda não encontraram espaço de atuação permanente no SUS, visto que não são incorporados ou absorvidos pelos serviços que os formaram.

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É importante que se perceba que o SUS investe na formação profissional por meio dos programas de residência, que tem um direcionamento específico para as demandas de serviço da população que, de outra forma, seriam mais difíceis ou mais demoradas de serem realizadas. Esse investimento precisa retornar para o usuário na forma de um trabalho humano, integral, intersetorial e resolutivo. Embora neste estudo não tenham sido coletadas as informações da população ou de outros profissionais que trabalharam com os profissionais residentes e seja um artigo sob a ótica unipessoal, pode-se perceber que essa modalidade de formação dá condição de se fazer um serviço mais próximo do preconizado pelo SUS, aperfeiçoa a visão crítica sobre o sistema de saúde e qualifica o profissional que lida com o território.

Assim, estudos futuros devem analisar os possíveis prejuízos da não absorção do profissional residente aos serviços do SUS, sobretudo no Nasf, onde ainda existe uma lacuna de compreensão das competências não contempladas em algumas graduações. Além disso, é importante apontar indicadores para o trabalho do Nasf e se fazer uma análise de como a formação da RMS contribui na melhoria desses indicadores e no próprio processo de trabalho dos profissionais, independente da categoria profissional.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Paulo Henrique Caetano de Sousa, Denise Gonçalves Moura Pinheiro, Gisele Maria Melo Soares Arruda e Bernardo Diniz Coutinho.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Paulo Henrique Caetano de Sousa, Denise Gonçalves Moura Pinheiro, Gisele Maria Melo Soares Arruda e Bernardo Diniz Coutinho.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Denise Gonçalves Moura Pinheiro e Gisele Maria Melo Soares Arruda.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Paulo Henrique Caetano de Sousa e Bernardo Diniz Coutinho.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2503

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

CONSTRUÇÃO DE NOVO MODELO DE MAPA INTELIGENTE COMO INSTRUMENTO DE TERRITORIALIZAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA Aline Mitie Both Budala Verônica de Azevedo Mazzab Marilene da Cruz Magalhães Buffonc Rafael Gomes Ditterichd Michele Jocowskie Valquiria Pluchegf Resumo A respeito da territorialização na atenção primária à saúde, o presente estudo é um relato de experiência que objetiva descrever a construção de um novo modelo de mapa inteligente em uma unidade de saúde da família no município de Colombo (PR).

Para a construção dos mapas foram utilizados softwares de imagem por satélite e de desenho digital. Os mapas foram confeccionados por microárea, impressos e entregues aos agentes comunitários de saúde que, durante visitas domiciliares, inseriram as informações do território. Por serem embasados em fotos por satélite, os mapas representam o território de forma realista e dinâmica, além de ter como características a facilidade em seu manuseio, pois podem ser levados a campo, e ser de fácil preenchimento de informações e compreensão. O mapa inteligente, como instrumento de uso individual do agente comunitário de saúde e de uso coletivo da equipe, se torna ferramenta importante na identificação das situações de saúde do território e no planejamento, execução e acompanhamento das atividades na comunidade. A aproximação do espaço de vivência das pessoas com a a b

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Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: alineboth@gmail.com Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil.

E-mail: mazzas@ufpr.br Cirurgiã Dentista. Doutora em Ciências. Docente da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil.

E-mail: marilenebuffon@ufpr.br Cirurgião Dentista. Doutor em Odontologia. Docente da Universidade Federal do Paraná. Curitiba, Paraná, Brasil.

E-mail: rafaelditterich@yahoo.com.br Enfermeira. Especialista em Saúde Coletiva. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: michelejocowski@hotmail.com Enfermeira. Curitiba, Paraná, Brasil. E-mail: vcplucheg@gmail.com Endereço para correspondência: Rua Arthur Geronasso, n. 151, Boa Vista. Curitiba, Paraná, Brasil. CEP: 82560-500.

E-mail:alineboth@gmail.com

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equipe de saúde por meio de mapas inteligentes no cotidiano dos serviços permite maior reconhecimento do território e maior vinculação da unidade básica de saúde à população.

Palavras-chave: Territorialização. Saúde pública. Planejamento em saúde. Atenção primária à saúde.

DEVELOPMENT OF NOVEL SMART MAP AS AN INSTRUMENT OF TERRITORIALIZATION IN PRIMARY HEALTHCARE Abstract Regarding the territorialization in primary healthcare, this study is an experience report on the construction of a new smart map model in a Family Health unit in Colombo, Paraná, using satellite imaging and digital drawing software. The maps were designed according to microarea, printed, and then delivered to community health agents who, during domestic visits, included territory information to it. As the maps were based on satellite images and because they can be taken to the field, they are realistic and dynamic representations of the territory that are easy to use, fill and understand. Smart maps serve as instruments for individual use by community health agents and for collective use by the team and are important tools in the identification of health situations for the territory and in the planning, execution and follow-up of community-related activities.

Closer proximity between the living spaces of the general population and the health team with use of smart maps during routine work allows for more precise acknowledgement of the territory and a closer relationship between the family health unit and the population.

Keywords: Territorialization. Public health. Health planning. Primary healthcare.

ELABORACIÓN DE UN NUEVO MODELO DE MAPA INTELIGENTE COMO HERRAMIENTA DE TERRITORIALIZACIÓN EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Resumen En relación con la territorialización en atención primaria de salud, el presente estudio es un relato de experiencia que objetivó describir la elaboración de un nuevo modelo de mapa inteligente en una unidad de salud de la familia en la ciudad de Colombo (PR, Brasil). Para la elaboración de los mapas, se utilizaron softwares de imagen por satélite y dibujo digital. Los mapas se elaboraron por microárea y, tras su impresión, fueron entregados

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a los agentes comunitarios de salud para que, durante las visitas domiciliarias, se insertasen las informaciones acerca del territorio. Debido a que se basan en fotos satelitales, los mapas representan el territorio de una manera realista y dinámica, presentan la característica de facilidad en el manejo, ya que pueden llevarlos al campo, y son fáciles de completar las informaciones y de comprensión. El mapa inteligente como un mecanismo de uso individual del agente comunitario de salud y de uso colectivo del equipo se convierte en una herramienta importante para la identificación de situaciones de salud en el territorio y para la planificación, ejecución y monitoreo de actividades en la comunidad. El acercamiento del espacio vivencial de las personas con el equipo de salud por medio de mapas inteligentes en el cotidiano de los servicios de salud permite reconocer mejor el territorio y establecer un mayor vínculo entre la unidad básica de salud y la población.

Palabras clave: Territorialización. Salud pública. Planificación en salud. Atención primaria de salud.

INTRODUÇÃO A atenção primária à saúde é o primeiro nível de atenção do Sistema Único de Saúde, e os contatos preferenciais do usuário1. Na atenção primária são desenvolvidas ações organizadas multiprofissionalmente e dirigidas a populações que vivem em territórios definidos2.

O território, na perspectiva de cotidiano vivido, é o campo no qual se dá a interação entre as pessoas e os serviços de atenção primária à saúde. É caracterizado por uma população específica, vivendo em tempo e espaço determinados, com problemas de saúde definidos, quase sempre com condicionantes e determinantes que emergem de dimensões estruturais3.

Este espaço apresenta não apenas uma delimitação física, mas também um perfil histórico, demográfico, epidemiológico, administrativo, tecnológico, político, social e cultural, que o caracteriza como um território em construção contínua. Nesta conjuntura, a unidade de saúde da família, cujas ações são implementadas sobre um espaço previamente delimitado, utiliza-se da territorialização para instrumentalizar a organização dos processos de trabalho e práticas de saúde4.

A territorialização é uma técnica de planejamento e gestão dos serviços que implica em coleta e análise sistemática de dados que vão informar as condições de vida e saúde de uma população em um território. Possibilita, ainda, entender os contextos de uso do

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espaço, identificar vulnerabilidades, populações expostas e seleção de problemas prioritários para intervenções, assim como a avaliação dos impactos de ações em saúde5.

Como um dos pressupostos básicos da atenção primária, a territorialização tem como finalidade a demarcação de limites das áreas de trabalho dos serviços; reconhecimento do ambiente, população e dinâmica social; e criação de vínculo e responsabilidade entre os serviços de saúde e usuários propiciando seu acesso aos atendimentos6.

Segundo Garcia et al.7, a identificação dos problemas de saúde do território é fundamental para a organização das práticas com foco nas necessidades da população, assim como para o alcance da integralidade da atenção.

Nessa perspectiva, desenvolveu-se um instrumento para a territorialização e planejamento dos serviços de saúde de uma região, o mapa inteligente. Este tem como finalidade melhorar a qualidade da atenção à saúde, visto que a organização das informações do território é de fundamental importância para a vigilância em saúde, planejamento, execução e acompanhamento das atividades na comunidade8.

No mapa são delimitadas as microáreas de abrangência da unidade de saúde e das equipes de saúde da família, também são organizadas as informações necessárias para a obtenção do diagnóstico da comunidade, auxiliando, assim, a atuação da equipe no desenvolvimento de ações para atender às necessidades da população adscrita ao território8.

Visto que o mapa inteligente se trata de uma nova tecnologia em construção e aperfeiçoamento, há ainda muitos pontos que podem ser aperfeiçoados. Dessa forma, para além da delimitação do serviço e localização de agravos de saúde, equipamentos sociais e áreas de risco, é necessário que o mapa inteligente também seja capaz de retratar a realidade dos espaços e a dinamicidade dos processos saúde-doença.

Apesar do esforço empreendido na prática da atenção primária na territorialização em saúde, há uma lacuna frequente em publicações científicas: subsidiar profissionais da área na construção de mapas que de fato auxiliem a equipe de saúde na reapropriação do território e no desenvolvimento de ações individuais e coletivas centradas em reais necessidades da comunidade.

Diante disso, este trabalho tem como objetivo descrever o processo de construção de um modelo de mapa inteligente em uma unidade de saúde do município de Colombo (PR), colaborando com a Política Nacional de Promoção da Saúde, que considera prioritária a promoção do uso de metodologias de reconhecimento do território em todas as suas dimensões com vistas à instrumentalização da organização dos serviços de saúde.

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MATERIAL E MÉTODOS Este artigo apresenta um trabalho qualitativo de caráter exploratório no qual é descrito o processo de construção e implantação de um novo modelo de mapa inteligente para a territorialização e planejamento de serviço em uma unidade de saúde da família em Colombo.

Este processo ocorreu durante as atividades do programa de residência multiprofissional em saúde da família da Universidade Federal do Paraná em parceria com o município.

A confecção dos mapas inteligentes ocorreu no período de junho a setembro de 2015. O território de abrangência da unidade de saúde na qual se deu a experiência possui quatro áreas nas quais atuam quatro equipes de saúde completas, com cinco microáreas cada.

Do total de 20 microáreas do território, 18 estavam cobertas por agentes comunitários de saúde e 2 estavam sem agentes.

O agente comunitário de saúde (ACS) é o trabalhador da unidade que possui maior contato com o território e a população, por isso é o mais indicado a registrar mudanças espaciais e agravos em saúde9. Por esse motivo, definiu-se que, para maior compreensão do território, o mapa não deveria ser único e estático afixado na unidade de saúde, mas seria confeccionado por microárea para cada agente comunitário de saúde, de modo que os profissionais possuíssem o mapa inteligente de sua área de atuação. Os mapas serviriam como instrumento de trabalho do ACS facilitando a identificação de agravos e a representação do território para a equipe de saúde, que poderia trabalhar com as especificidades de cada microárea, traçando perfis, diagnósticos e ações individuais e coletivas de acordo com as doenças.

O processo de construção dos mapas inteligentes contemplou várias etapas relatadas nas subseções que seguem: “Desenho dos mapas”; “Identificação dos lotes e espaços”; “Aplicação das camadas”; “Marcação de agravos e situações de saúde”.

1º DESENHO DOS MAPAS Para que o mapa retratasse uma representação gráfica proporcional e correspondente à realidade do território, foi necessário que o desenho fosse embasado em imagens reais de quadras e loteamentos, possibilitando que o agente comunitário e a equipe de saúde reconheçam a região em que trabalham. Para auxiliar na elaboração, foram utilizados os softwares, Google Earth, que apresenta imagens por satélite dos espaços reais, e Photoshop, que permite desenhar digitalmente sobre qualquer imagem.

Primeiramente, buscou-se o território da unidade de saúde no Google Earth®, então foi solicitado que cada agente comunitário de saúde, visualizando a imagem, indicasse as delimitações e ruas de sua microárea. A próxima etapa foi tirar uma foto digital desta

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imagem (print screen) que foi inserida no Photoshop. Sobre a foto, foi adicionada uma camada transparente na qual foram desenhadas digitalmente as ruas e os terrenos da microárea, e escritos os nomes dos logradouros (Figura 1). Após esses procedimentos, a foto por satélite, que serviu como base para o desenho, foi removida, restando apenas o desenho produzido do mapa, como mostra a Figura 2. Este processo se repetiu com todos os agentes comunitários de saúde e suas respectivas microáreas, totalizando 18 imagens.

Figura 1 – Foto do território

Figura 2 – Desenho das ruas e lotes da microárea

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2º IDENTIFICAÇÃO DOS LOTES E ESPAÇOS Os mapas de cada microárea foram impressos em papel cartão A4 e entregues aos agentes comunitários de saúde correspondentes a cada região. Os agentes foram a campo assimilar a disposição dos domicílios com o desenho das ruas e lotes no mapa. Desta forma, com lápis grafite cinza, numeraram cada terreno presente na imagem conforme a numeração das residências. Também identificaram locais de ocupação, comércios, terrenos vazios, equipamentos sociais e acidentes geográficos relevantes.

Após a numeração dos lotes e identificação dos espaços, os mapas foram plastificados a fim de conservar sua integridade e informações.

3º APLICAÇÃO DAS CAMADAS A fim de permitir a clareza na visualização de várias informações de saúde e facilitar a marcação dos agravos de saúde, foram aplicadas sobre cada mapa três lâminas de plástico transparentes de retroprojetor tamanho A4. Elas foram afixadas no mapa com um eixo único no canto superior esquerdo de forma que pudessem rotacionar individualmente sobre esse eixo (Figura 3).

Figura 3 – Mapa com lâminas de plástico transparentes

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As lâminas de plástico transparentes podem ser marcadas com tinta de canetas de diversas cores, que podem ser removidas facilmente com um pano embebido em álcool.

Além disso, as lâminas possibilitam a visualização do mapa ao fundo e de todas as outras informações contidas nas camadas subjacentes a esta, de modo que a sobreposição de todas as camadas retrate o território em suas múltiplas situações de saúde. A utilização de superposição das camadas de lâminas possibilita agregar ao mapa diversas informações importantes para a análise epidemiológica de uma população definida.

4º MARCAÇÃO DE AGRAVOS E SITUAÇÕES DE SAÚDE A partir do conhecimento prévio dos profissionais de saúde da unidade a respeito das características epidemiológicas do território, foi elaborada uma legenda na qual os nomes dos agravos de saúde mais prevalentes nas áreas e as situações sociais relevantes se associavam a símbolos e cores que os identificariam no mapa.

A legenda foi montada de maneira que, na primeira lâmina, sobre o mapa, se identificam os casos de tuberculose, hanseníase, família em risco social e acamados. Na segunda, encontram-se gestantes e crianças menores de 2 anos residentes na microárea. E na terceira lâmina é indicada a localização dos hipertensos e diabéticos adscritos ao território.

As legendas foram impressas em papel adesivo e fixadas nos mapas dos agentes.

Foi escolhido esse material, visto que o território é dinâmico e que, caso haja variação na prevalência dos acometimentos de saúde, as legendas poderão ser trocadas e atualizadas com facilidade e sem danificar o mapa.

Após a estruturação do mapa, este foi novamente entregue aos agentes comunitários de saúde para que, com as canetas coloridas, marcassem nas lâminas correspondentes os locais onde se encontravam as situações de saúde segundo a indicação das legendas, como ilustra a Figura 4. Os dados utilizados para o preenchimento são provenientes de um instrumento convencional de trabalho dos agentes, denominado Ficha Ag , na qual, a partir de visitas domiciliares, cada um deles registrou as informações sobre a população da sua microárea, com nome, endereço, agravos de saúde de cada família, idade, sexo e quantidade de moradores em cada casa.

Finalizado o processo de confecção, os 18 agentes comunitários de saúde passaram a apresentar os mapas de suas microáreas nas reuniões semanais com suas respectivas equipes de saúde. Nestes encontros foram discutidas as características g

Ficha A – ficha de cadastro de famílias e levantamento de dados sociossanitários, preenchida pelo agente comunitário de saúde no momento do cadastramento das famílias.

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da população adscrita, e a partir desse reconhecimento do território iniciou-se o desenvolvimento de ações e projetos frente aos diagnósticos levantados. Também foram definidas visitas domiciliares a serem realizadas e quais situações em saúde do território deveriam ser comunicadas e articuladas a outros equipamentos sociais de setores como da educação e da assistência social.

Figura 4 – Mapa finalizado

TB = Tuberculose

DISCUSSÃO A política da territorialização da atenção primária à saúde no Brasil é uma proposta para a organização e gestão de ações10. Em geral, a criação de mapas esteve associada à delimitação das áreas de atuação das unidades, ao cadastramento e à adscrição da população aos serviços de saúde. Porém, reconhecer o território sob responsabilidade dos serviços de saúde como estratégia para o planejamento de suas ações já está suficientemente proposto. O que tem se apresentado como desafio é a elaboração de métodos que proporcionem o processo de desvelamento do território de forma que possibilite a utilização do mapa no cotidiano da equipe de saúde e o compartilhamento de suas informações com a rede intersetorial11.

Neste trabalho, foi demonstrado um novo modelo de produção e uso de mapas inteligentes no qual se buscou a construção de um instrumento para o planejamento de ações

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em saúde, possibilitando a representação do território de forma mais realista e dinâmica, a fim de buscar maior apropriação do espaço pelos trabalhadores da unidade que nele atuam.

A partir das experiências e aplicação dos novos mapas inteligentes, foi possível perceber diferenças em relação ao emprego de mapas convencionais utilizados comumente para a territorialização. Estes, apesar de serem vastamente empregados nas unidades de saúde, não apresentam padronização nem forma definida pela literatura, e por se utilizarem do desenho a “mão livre” para a representação do território, possuem grande variabilidade e, consequentemente, muitas vezes ocasionam a descontinuidade de sua utilização pela equipe12.

Percebeu-se que os modelos de mapas convencionais dificultam o reconhecimento do território de atuação pelos trabalhadores da unidade, visto que formas e tamanhos dos desenhos apresentam distorções, não sendo compatíveis com a realidade12.

Desta forma, dentre as potencialidades do novo modelo de mapa, destaca-se o fato de que, por ser embasado em fotografias por satélites, sua estrutura gráfica foi aperfeiçoada, favorecendo a representação do território, seu reconhecimento e identificação dos locais de agravos, e facilitando o acesso a essas áreas.

Os dados geográficos reais foram utilizados na construção do novo mapa a fim de retratar a realidade da melhor forma possível, permitindo a visualização da dinâmica do território enquanto espaço da vida.

Outra potencialidade identificada do novo mapa inteligente é o fato de que ele se propõe a facilitar o seu manuseio. Por possuir dimensões pequenas e ser feito de material plástico, é durável, podendo ser transportado com facilidade pelo território em visitas domiciliares e auxiliando o agente comunitário de saúde na compreensão de sua microárea. Os mapas convencionais geralmente ficam fixos na unidade de saúde e apresentam todas as microáreas no mesmo mapa, não permitindo seu transporte para o campo de trabalho, e, consequentemente, nem a atualização contínua por parte de cada agente comunitário de saúde.

Diante das transformações do quadro demográfico e epidemiológico que se processam no território, é fundamental a atualização periódica da comunidade pelos ACS13.

Em relação a isso, outro ponto positivo do novo modelo de mapa é que a forma facilitada de seu preenchimento, com canetas coloridas e limpeza a álcool, simplifica seu uso e agiliza a organização das informações das microáreas, possibilitando retratar e atualizar seus territórios continuamente.

O novo modelo também apresenta inovações que favorecem a visualização do cenário epidemiológico do território. A separação de agravos e situações de saúde em diferentes

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lâminas transparentes, além de auxiliar na coleta de informações sobre a comunidade, como dados epidemiológicos e sociais, proporciona a visualização da prevalência, densidade e localização dos agravos de forma a colaborar com o planejamento de ações específicas para cada situação.

Segundo Mai et al.14, o uso de novos instrumentos para informação em saúde visa a geração de uma inteligência que permita identificar agravos, populações expostas, dados epidemiológicos e destinos para investimentos financeiros, além de produzir impacto direto e significativo na tomada de decisão da gestão.

A praticidade no manuseio e utilização de instrumentos para a informação permite que os profissionais deixem de realizar um trabalho simplesmente operacional e repetitivo e passem a trabalhar de forma analítica, avaliando cenários e situações. Essa mudança contribui para a melhoria do desempenho das políticas de saúde14.

Outro ponto a se ressaltar é que a construção e preenchimento contínuo do mapa inteligente pelo agente comunitário de saúde permite maior inserção deste profissional nos processos de diagnóstico do território e de tomada de decisão pela equipe de saúde, visto que a apresentação da situação de saúde é o primeiro momento em um processo de planejamento7.

Diante das potencialidades do novo modelo é possível demonstrar que, em relação aos mapas convencionais, o novo mapa apresenta um aperfeiçoamento, ampliando suas funções e possibilidades de utilização de forma mais prática pelos trabalhadores da saúde na atenção primária.

O fato de que o Sistema Único de Saúde (SUS) prevê uma organização territorial para o funcionamento da atenção à saúde impulsiona a adoção de práticas de territorialização, trazendo, desse modo, a necessidade de maior conhecimento sobre as regiões, suas dinâmicas e meios para análise do processo saúde-doença.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A atenção primária deve buscar adequação da oferta de serviços de saúde aos territórios, reconhecendo seus usos e necessidades, de modo que atendam às especificidades dessa localidade, assim como reconheçam problemas que interferem na produção social do processo saúde-doença, extrapolando a assistência à saúde.

A construção do novo modelo de mapa inteligente durante as atividades da residência multiprofissional em saúde da família na unidade de saúde permitiu maior operacionalização do trabalho, visto que presenciar e participar do cotidiano dos agentes

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comunitários de saúde e equipes no decorrer da aplicação dos mapas propiciaram o reconhecimento das lacunas, resolução das necessidades encontradas e identificação do potencial de aplicabilidade do instrumento para a territorialização.

Este trabalho buscou descrever a construção do novo modelo de mapa inteligente a fim de que sua aplicação auxilie as equipes de saúde na atenção primária, sob a ótica da integralidade, além de incentivar o contínuo desenvolvimento de instrumentos eficientes para a atenção primária à saúde.

A visualização da realidade dos usuários em seu território leva os profissionais a compreender fragilidades e potencialidades do território, situação de saúde, e os instrumentaliza para o planejamento e implantação de ações estratégicas que garantam resolubilidade ao sistema.

Nesse ínterim, o desafio que se segue é de que as equipes, a partir de um processo educativo, além de se reunirem para discutir sobre as informações retratadas no mapa, sejam capazes de analisar o território buscando uma melhor compreensão sobre o espaço de vida, os determinantes e os condicionantes ambientais e sociais de saúde, e a influência destes na incidência e desdobramentos dos agravos de saúde da população.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Aline Mitie Both Budal e Verônica de Azevedo Mazza.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Aline Mitie Both Budal, Verônica de Azevedo Mazza e Michele Jocowski.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Aline Mitie Both Budal, Verônica de Azevedo Mazza. Marilene da Cruz Magalhães Buffon, Rafael Gomes Ditterich e Valquiria Plucheg.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Aline Mitie Both Budal e Verônica de Azevedo Mazza.

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

PRÁTICAS CORPORAIS E EDUCAÇÃO EM SAÚDE: UM RELATO DE ESTUDANTES DE FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA Lorena de Oliveira Almeidaa Laíza Santana Munizb Sara Roza Gomesc Milena Maria Cordeiro de Almeidad Resumo A formação dos profissionais de saúde para a atuação na atenção básica (AB) exige a superação do modelo curativista centrado na doença, ainda hegemônico na universidade e nos serviços de saúde. O objetivo deste relato é descrever a experiência de estudantes de fisioterapia na interface com a AB. Trata-se de relato de experiência de discentes da graduação de fisioterapia da Universidade Federal da Bahia, no componente Fisioterapia em Comunidades, que propõe a realização de atividades de integração entre universidade, Unidade de Saúde da Família e território coberto por esta. O componente acontece no formato de encontros semanais para debates teóricos e vivência prática na AB, em colaboração com equipes de saúde.

Foram realizadas atividades de práticas corporais semanais, com grupo de mulheres do território, e intervenções de educação em saúde no formato de salas de espera, com o propósito de promover saúde, cuidados com o corpo e integração social. Também foi realizado um evento de saúde no território, com foco nas práticas corporais e prevenção de distúrbios musculoesqueléticos. As atividades realizadas trouxeram experiências novas e aproximaram os estudantes da AB, permitindo a interação com as reais necessidades e problemas de saúde da população.

A experiência proporcionou uma reflexão sobre a importância das habilidades de acolhimento e escuta dos usuários do Sistema Único de Saúde e das competências do trabalho em equipe,

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Fisioterapeuta. Mestranda em Fisioterapia na Universidade do Estado de Santa Catarina (Udesc). Bolsista do Programa de Bolsas de Monitoria de Pós-Graduação/Udesc. Florianópolis, Santa Catarina, Brasil. E-mail: a.lorenaoliv@gmail.com Fisioterapeuta. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: muniziza77@gmail.com Fisioterapeuta. Residente em Neurologia do Hospital Geral Roberto Santos. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: sararoza@ live.com Fisioterapeuta. Doutora em Saúde Coletiva. Docente do Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: milena.cordeiro@ufba.br Endereço para correspondência: Universidade Federal da Bahia, Instituto de Ciências da Saúde, Departamento de Fisioterapia. Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40110-100. E-mail: mila.mca@gmail.com

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o que representou uma oportunidade de formação em saúde voltada para a promoção da saúde e atenção integral na AB. Palavras-chave: Atenção primária à saúde. Educação em saúde. Estratégia Saúde da Família.

BODY-RELATED PRACTICES AND HEALTH EDUCATION: A REPORT OF PHYSICAL THERAPY STUDENTS IN PRIMARY HEALTHCARE Abstract The training of health professionals to work in primary health care (PHC) requires overcoming the curative and disease-centered model, still hegemonic at the University and health services. The purpose of this report is to describe the experience of Physiotherapy students at the interface with PHC. This is an experience report of physical therapy undergraduate students from the Federal University of Bahia, in the component of physiotherapy in communities, which proposes to carry out integration activities between the University, the Family Health Service and the territory covered by it. The component takes place in the form of weekly meetings for theoretical debates and practical experience in PHC, in collaboration with health teams. Weekly body practice activities were carried out with a group of women from the territory, as well as health education interventions in the form of waiting rooms, with the purpose of promoting health, body care and social integration. A health event was also held in the territory, focusing on body practices and prevention of musculoskeletal disorders. The activities carried out led to new experiences and brought PHC students closer together, allowing for interaction with the real needs and health problems of the population. This activity made them reflect on the importance of the welcoming and listening skills of users of the Brazilian Health System as well as teamwork, which represented an opportunity for health training focused on health promotion and integral care in PHC. Keywords: Primary health care. Health education. Family Health Strategy.

PRÁCTICAS CORPORALES Y EDUCACIÓN EN SALUD: UN RELATO DE ESTUDIANTES DE FISIOTERAPIA EN LA ATENCIÓN PRIMARIA Resumen La capacitación de profesionales de la salud para la atención primaria de salud (APS) requiere superar el modelo curativo y centrado en la enfermedad, aún hegemónico en la

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universidad y los servicios sanitarios. El propósito de este trabajo es describir la experiencia de los estudiantes de fisioterapia en la interfaz con la APS. Este es un informe de experiencia de estudiantes de fisioterapia de la Universidad Federal de Bahía, en el componente de Fisioterapia en Comunidades, que propone llevar a cabo actividades de integración entre la universidad, la Unidad de Salud de la Familia y el territorio cubierto por ella. El componente ocurre en forma de debates teóricos y vivencias semanales en la APS, en colaboración con los equipos de salud.

Sucedieron actividades semanales de práctica corporal con un grupo de mujeres del territorio e intervenciones de educación en salud, como salas de espera, con el propósito de promover la salud, el cuidado del cuerpo y la integración social. También se realizó un evento de salud, centrado en las prácticas corporales y la prevención de los trastornos musculoesqueléticos. Las actividades trajeron nuevas experiencias y acercaron a los estudiantes de APS, lo que permitió la interacción con las necesidades reales y los problemas de salud de la población. Además, permitieron reflexionar sobre la importancia de las habilidades de acogida y escucha de los usuarios del Sistema Único de Salud y del trabajo en equipo, lo que representó una oportunidad para la capacitación en salud centrada en la Promoción de la Salud y la atención integral en APS. Palabras clave: Atención primaria de salud. Educación en salud. Estrategia Salud de la Familia.

INTRODUÇÃO A atenção básica (AB) é porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS) e abrange ações de saúde voltadas para o individual e o coletivo, atuando sobre o conceito ampliado de saúde e sobre o modelo da promoção da saúde, a fim de gerar uma atuação integral e continuada1.

Desta forma, a atuação na AB é uma oportunidade de formação dos profissionais de saúde, na interface entre serviço e universidade, visto que ambos compartilham a responsabilidade de desenvolver ações pautadas nas demandas e necessidades coletivas da população2.

De acordo com a Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), as intervenções na AB possuem alto grau de descentralização, com ações que podem ser realizadas em grupo ou de forma individual, através de equipes interdisciplinares, responsáveis pela população do território delimitado3. Dentre as diversas atividades desenvolvidas por essas equipes está a promoção da saúde, entendida como um conjunto de estratégias que visam o arranjo intersetorial de políticas públicas e a autonomia da população quanto a suas questões de saúde através de informações e estímulo à cidadania4. Partindo do conceito da promoção da saúde, os profissionais de saúde da AB, dentro de suas atribuições profissionais, são responsáveis por práticas coletivas que

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ampliam o conhecimento dos usuários do SUS sobre o processo saúde/doença e que incentivam a autonomia no cuidado à saúde, conforme exemplo das ações de educação em saúde, como sala de espera e práticas corporais realizadas em espaços da comunidade externos ou internos à Unidade de Saúde da Família (USF)4-6.

A partir da implementação do Núcleo de Apoio à Saúde da Família7, atualmente denominados Núcleos Ampliados de Saúde da Família (NASF-AB)1, o fisioterapeuta passa a compor o apoio matricial às equipes interdisciplinares da AB, com atribuições relativas à promoção da saúde, prevenção de doenças e assistência integral à saúde, através de ações coletivas e individuais.

A realização de práticas voltadas para a promoção e prevenção da saúde demanda um perfil de profissional menos centrado na técnica, na assistência ambulatorial/hospitalar e na reabilitação, e mais voltado para uma perspectiva ampliada, capaz de praticar a escuta ativa e de estabelecer relações dialógicas com os usuários do serviço de saúde8,9.

Embora a PNAB tenha passado por mudanças relevantes a partir de 2017, inclusive com a flexibilização do formato das equipes da AB2, o que ameaça a inserção de profissionais como o fisioterapeuta10,11, este trabalho parte da perspectiva da importância do fortalecimento dos pressupostos da AB, por exemplo, a clínica ampliada e a atuação interdisciplinar, com foco na promoção da saúde e a viabilização de atividades coletivas, para a formação de profissionais de saúde preparados para atender as necessidades e problemas dos usuários SUS. Sendo assim, este trabalho tem como objetivo descrever a experiência de estudantes de fisioterapia na interface com a AB. MÉTODOS Este trabalho consiste em um relato de experiência de um grupo de estudantes do oitavo semestre da graduação em fisioterapia da Universidade Federal da Bahia (UFBA), no componente Fisioterapia em Comunidades, que propõe a realização de atividades de integração entre universidade, Unidade de Saúde da Família e território coberto por esta. O componente acontece no formato de encontros semanais para debates teóricos e vivência prática na AB, em colaboração com equipes de saúde. Este relato se refere às atividades realizadas no ano de 2016.

Através do levantamento, acompanhamento e apoio ao desenvolvimento de práticas em saúde direcionadas ao perfil da população do território, em colaboração com as equipes da AB, a proposta do componente curricular foi composta por três atividades distintas distribuídas no período de um mês, com frequência de uma ida semanal a campo: mediação de grupo de práticas corporais para mulheres; intervenções de educação em saúde no formato de sala de espera; e apoio de evento de grupo social do bairro, no formato de feira de saúde.

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O grupo de práticas corporais do território foi idealizado pelo grupo de Fisioterapia da UFBA em 2014, com a parceria do NASF-AB, utilizando o espaço da praça em frente à USF. O grupo mantinha frequência semanal sob a orientação das turmas de graduação e professores da universidade até 2019, além do apoio da fisioterapeuta do NASF-AB do território. O grupo foi criado com o objetivo de incentivar a prática de exercícios físicos e cuidados com o corpo e saúde, além de promover acolhimento, integração social e estabelecimento de redes de solidariedade no território. Apesar de não ser um grupo voltado para uma população específica, tem participação majoritária de aproximadamente vinte mulheres com idade entre 50 e 90 anos. Através do grupo são propostas atividades de treino funcional e de equilíbrio, exercícios cognitivos, dança, pilates e exercícios de alongamento e relaxamento, além de diálogos sobre prevenção de agravos específicos, por exemplo, a prevenção da incontinência urinária e do câncer de mama.

A sala de espera é o espaço onde os usuários da AB são inicialmente acolhidos e aguardam o atendimento dos profissionais de saúde. O público normalmente é caracterizado por pessoas que não se conhecem e nem mantêm um vínculo social. O espaço foi oportunizado como estratégia para educação em saúde, com a temática de prevenção de problemas de saúde relacionados ao estresse e autocuidado com o corpo. A temática foi pactuada com profissionais NASF-AB e utilizada como estratégia de encaminhamento de usuários para os grupos de práticas corporais e de meditação, já realizados pelas equipes da AB do território.

O evento no formato de feira de saúde aconteceu durante uma semana no território, e foi proposto por grupo social preexistente, mobilizando a comunidade em torno de temas de saúde. Especificamente em relação à participação dos estudantes de fisioterapia, durante toda uma manhã, foram oferecidas ações de práticas corporais como yoga, pilates solo e cinesioterapia ativa livre voltada para os adultos, o que aconteceu na mesma praça utilizada pelo grupo semanal de práticas corporais, e teve a participação de cerca de cinquenta moradores do território.

RESULTADOS E DISCUSSÃO O grupo de práticas corporais foi mediado através de atividades com duração média de uma hora, iniciadas e finalizadas com a aferição de sinais vitais, com o intuito de prevenir complicações e encaminhar possíveis casos de hipertensão não controlada para a USF. As práticas foram prioritariamente compostas por exercícios funcionais em formato de circuito, nos quais eram utilizados materiais de baixo custo, como garrafas de plástico, desenhos no chão feitos com giz e cones. Além de exercícios funcionais para ganho de força, flexibilidade e treino de equilíbrio, também foram realizadas atividades lúdicas com bola associadas ao estímulo cognitivo e dupla tarefa e exercícios de relaxamento associados à respiração (Figura 1).

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A escolha pelo treino funcional em formato de circuito se deu por esse ser mais dinâmico, menos monótono, além de seguro, eficaz e de baixo custo, com impactos positivos na massa muscular, equilíbrio, flexibilidade e capacidade cardiorrespiratória das participantes12. Além disso, o uso da estratégia da dupla tarefa, especialmente em população de maioria idosa, viabilizou a integração de demandas atencionais, da função executiva e estímulo cortical na população idosa13,14, favorecendo o nível de mobilidade e função cognitiva das praticantes15.

Figura 1 – Participantes durante o circuito de práticas corporais

Fonte: Elaboração própria.

Vale ressaltar que o grupo de práticas corporais tem alcançado seu objetivo de incentivar a prática de atividades físicas e cuidados com o corpo e saúde, além de promover acolhimento, integração social e estabelecimento de redes de solidariedade no território.

As práticas corporais ou desenvolvimento de atividades físicas integram as ações prioritárias da Política Nacional de Promoção da Saúde do Ministério da Saúde, através da rede básica de atenção à saúde, sendo previstas a oferta de práticas como caminhadas, prescrição de exercícios, práticas lúdicas, esportivas e de lazer, voltadas tanto para a comunidade como para grupos vulneráveis16. As práticas corporais estimulam a percepção corporal, levando à melhoria da qualidade de saúde e de vida, atuando na promoção à saúde, prevenção e auxílio no tratamento de doenças, contribuindo para a integração social e humanização dos serviços de saúde. As práticas corporais também representam área estratégica de atuação dos NASF-AB, a partir da compreensão de que estas estimulam a qualidade de vida e o autocuidado por meio da valorização dos espaços públicos de convivência, do protagonismo dos usuários, famílias e comunidades na geração desses espaços de integração social17,18. Para as estudantes, vivenciar o planejamento e execução de práticas corporais em um grupo heterogêneo de mulheres em espaço externo à um serviço de saúde, foi um desafio e uma forma de praticar habilidades e competências como empatia, escuta ativa, criatividade e comunicação assertiva, necessárias para formação acadêmica em saúde.

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Para a atividade da sala de espera foi pensada uma dinâmica no formato de roda de conversa, a partir de uma reflexão quanto ao modo de vida agitado da sociedade atual e as causas mais comuns do estresse, o que possibilitou discutir orientações quanto ao sono reparador, manutenção de hábitos de vida saudáveis e estímulo à realização de atividade física, além do convite para a participação em grupos já realizados pela USF, como o grupo de práticas corporais e o de meditação (Figura 2). A sala de espera de uma USF é um espaço de grande movimentação onde os usuários do serviço e seus acompanhantes aguardam pelo atendimento do profissional da saúde. Para que o espaço fosse aproveitado com maior potencial, a sala de espera foi planejada para incentivar o diálogo, uma discussão com base nas suas experiências de vida e no contexto social dos participantes19,20. A intervenção foi adaptada ao público presente no momento da intervenção, composto por mulheres e homens adultos, com idades variadas.

Mesmo com um público diverso, foi possível observar a empatia no grupo ao falar e escutar as angústias e situações de vida causadoras do estresse, além das trocas sobre modos de prevenir o estresse. Essa troca de experiências e saberes foi fundamental, no sentido de tornar a sala de espera um espaço mais acolhedor, já que, por si só, este pode ser um ambiente de estresse e aflição para os usuários, que esperam um diagnóstico ou uma resposta para seus problemas de saúde21. Através da sala de espera, os estudantes vivenciaram uma prática de educação em saúde em um espaço diverso, com público heterogêneo, e que demandou a utilização do diálogo, em uma perspectiva de educação problematizadora e participativa, diferente do perfil de atividades de educação que costumam vivenciar nos espaços tradicionais de ensino e saúde.

Figura 2 – Estudantes de fisioterapia mediando a roda de conversa na sala de espera da USF

Fonte: Elaboração própria.

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A participação dos estudantes no evento social do território aconteceu através da proposta de um grupo comunitário organizado que propôs uma ação coletiva entre moradores, profissionais AB, representantes de escolas, igrejas e comunidade em geral do território para discutir questões ligadas à saúde, educação, segurança, transporte, infraestrutura do bairro, lazer, controle social e reivindicação de direitos, além de discutir questões raciais com foco no papel do negro e da mulher na sociedade atual. O grupo de estudantes de fisioterapia ficou responsável pela realização de uma feira de saúde no período de uma manhã, na qual foram oferecidas atividades com foco nos cuidados com o corpo, práticas corporais e prevenção de distúrbios musculoesqueléticos, por exemplo, a prática de relaxamento com ássanas de yoga na praça próxima à USF (Figura 3).

Nessa prática corporal específica, mulheres do bairro conheceram e praticaram as posturas da yoga escolhidas pelos mediadores da prática, que foram adaptadas ao nível de funcionalidade de cada participante, respeitando suas vontades e limitações, com o objetivo de promover posturas de alongamento que estimulassem a coordenação e consciência corporal, associadas à respiração.

Figura 3 – Estudantes de fisioterapia e participantes durante a prática de yoga

Fonte: Elaboração própria.

A escolha da prática corporal da yoga se deu com base na literatura22-24, que estabelece essa prática de exercícios físicos bem estruturados (ássanas), com técnicas de respiração (pranayamas) e meditação, para estimulação da sensação de bem-estar, podendo ser considerada uma prática eficaz para indivíduos com doenças crônicas, melhorando a qualidade de vida deles25. Inclusive, o Ministério da Saúde, por meio da Portaria nº 145/201726,

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instituiu a yoga como parte das práticas integrativas e complementares (PICs) que devem ser oferecidas pelo SUS. Os movimentos e posturas de yoga foram elaborados com foco em mobilidade e alongamento, respeitando os limites de cada indivíduo. Além disso, estudos apontam que as posturas do yoga têm efeitos positivos relacionados à qualidade do sono, diminuição do estresse e melhora da qualidade de vida23,27,28. Como a prática da yoga foi realizada de modo pontual, em um evento de saúde, não foi possível avaliar os efeitos a longo prazo. Apenas foi possível avaliar que os participantes da prática se adaptaram bem à proposta e referiram sensação de bem-estar após a realização dela. Porém, a participação em um evento de saúde de proposição comunitária foi mais uma oportunidade de vivenciar os pressupostos da AB, com a descentralização das ações de saúde, com foco nas necessidades do território, e com a participação social.

O desenvolvimento das práticas de saúde integradas às necessidades da população possibilitou uma maior convivência com os moradores do território, não apenas os acompanhados pela USF, tornando a experiência um espaço de diálogo e aprendizado, permitindo uma interação social, cultural e política entre os participantes.

CONSIDERAÇÕES FINAIS As práticas e ações propostas pelas estudantes do curso de graduação em fisioterapia foram planejadas e executadas com o objetivo de promoção da saúde, da autonomia no cuidado à saúde, da interação social entre usuários e da criação de vínculos entre profissionais da AB, estudantes e população do território. Além disso, a ação em campo permitiu às estudantes pôr em prática as competências e habilidades de escuta, acolhimento, comunicação, tomada de decisão, mediação de grupos e do olhar ampliado à saúde, importantes para a formação de todo profissional de saúde.

A colaboração entre serviços de saúde e universidade tem contribuído para aprimorar a formação profissional dos estudantes das graduações de saúde, mas muitos também são os desafios a serem superados na integração das práticas com a rotina dos serviços, necessidades da população e também em relação à descontinuidade das ações da universidade, uma vez que o calendário acadêmico funciona semestralmente, com interrupções de práticas no decorrer do ano. Mesmo assim, reforça-se a relevância acadêmica e social da experiência, proporcionado a formação de profissionais engajados na transformação social da realidade das desigualdades em saúde do Brasil, especialmente no atual contexto de crise no país, com retrocessos em relação ao modelo da promoção da saúde na AB e cortes de financiamento do SUS.

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COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Lorena de Oliveira Almeida, Laíza Santana Muniz, Sara Roza Gomes e Milena Maria Cordeiro de Almeida.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Lorena de Oliveira Almeida, Laíza Santana Muniz, Sara Roza Gomes e Milena Maria Cordeiro de Almeida.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Lorena de Oliveira Almeida e Milena Maria Cordeiro de Almeida.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia de exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Lorena de Oliveira Almeida e Milena Maria Cordeiro de Almeida.

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Revista Baiana de Saúde Pública

RELATO DE EXPERIÊNCIA

A (IN)VISIBILIDADE DO SURDO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA Desirée De Vit Begrowa Daniella Souza Santosb Marília Emanuela Ferreira de Jesusc Manôa Marques de Carvalho Bispod Mayara Pinheiro de Souzae Priscilla Santos Costaf Resumo O Programa de Educação pelo Trabalho-Saúde/Redes de Atenção à Saúde do Surdo (PET-Saúde/Redes) visa colaborar na implantação da rede de atenção à saúde das pessoas com deficiência, tomando como ponto de partida a Unidade de Saúde da Família (USF). Este artigo relata a experiência dos participantes do PET na busca ativa dos surdos em uma USF de Salvador, Bahia.

Este relato de experiência foi desenvolvido por integrantes do PET-Saúde/Redes – uma graduanda de enfermagem e uma de fonoaudiologia da Universidade Federal da Bahia –, sob preceptoria de fisioterapeuta, integrante do Núcleo de Apoio à Saúde da Família, no período de setembro de 2014 a junho de 2015. A partir da experiência no PET, constatou-se que a inexistência de notificações sobre os surdos na USF se devia à falta de informação dos profissionais de saúde sobre a presença destes na região, e mesmo ao se depararem com as pessoas localizadas pelo projeto, foi externado despreparo para lidar com esses usuários. Essa constatação implica a necessidade de ações mais específicas de sensibilização para ampliar o olhar da equipe sobre essa população já his-

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Fonoaudióloga. Doutora em Educação. Professora Associada do Departamento de Fonoaudiologia na Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: desiree@ufba.br Graduanda em Fonoaudiologia na Universidade Federal da Bahia. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: nanny-dani@hotmail.com Enfermeira. Mestranda em Enfermagem e Saúde no Programa de Pós-Graduação da Escola de Enfermagem da Universidade Federal da Bahia. Bolsista do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico. Camaçari, Bahia, Brasil. E-mail: marilia_emanuela@outlook.com Fonoaudióloga. Especialista em Saúde Materno-Infantil. Lauro de Freitas, Bahia, Brasil. E-mail: noamarques@yahoo.com.br Fonoaudióloga. Mestranda em Medicina e Saúde Humana pela Bahiana – Escola de Medicina e Saúde Pública. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: mayara.fono@yahoo.com.br Fisioterapeuta. Especialista em Metodologia do Ensino Superior. Salvador, Bahia, Brasil. E-mail: cillacosta82@gmail.com Endereço para correspondência: Universidade Federal da Bahia, Instituto de Ciências da Saúde. Av. Reitor Miguel Calmon, s/n, Vale do Canela. Salvador, Bahia, Brasil. CEP: 40231-300. E-mail: desiree@ufba.br

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toricamente estigmatizada, ações que envolvem desde a gestão da unidade até o esclarecimento por meio de atividades de educação em saúde com toda a comunidade, sobre como a atenção primária pode contribuir na melhor qualidade de vida das pessoas sob seu cuidado.

Palavra-chave: Unidade de Saúde da Família. Surdez. Programa de Educação pelo Trabalho.

THE (IN)VISIBILITY OF DEAF PEOPLE IN PRIMARY HEALTHCARE: EXPERIENCE REPORT Abstract The Programa de Educação pelo Trabalho-Saúde/Redes de Atenção à Saúde do Surdo (PET-Saúde/Redes) implements a healthcare network for people with disabilities, having as a starting point a Family Health Unit (USF) in Salvador, Bahia. This paper reports the experience of PET participants in the active search of deaf people in a USF. This experience report was developed by PET-Saúde/Redes members, with one being an undergraduate student in nursing and another a speech therapist student from the Federal University of Bahia, under the guidance of a physical therapist member of the Family Health Support Center, between September 2014 and June 2015. Based on the PET experience, we verified that the lack of notifications about deaf people in the USF was due to the lack of information from health professionals about their presence in the region. Even in cases where such demographic was found, a lack of preparation on the part of professionals was observed. This finding implies the need for more specific actions to raise awareness and broaden the team’s perspective to this population that has historically been stigmatized, actions that involve everything from management to clarification through health education activities with the whole community on how primary care can contribute to the quality of life of this population are strongly recommended.

Keywords: Family Health Unit. Deaf people. Programa de Educação pelo Trabalho.

LA (IN)VISIBILIDAD DE LOS SORDOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA: INFORME DE EXPERIENCIA Resumen El Programa de Educação pelo Trabalho-Saúde/Redes de Atenção à Saúde do Surdo (PET-Saúde/Redes) tiene como objetivo colaborar en la implementación de la red de

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atención sanitaria para las personas con discapacidad, tomando como punto de partida la Unidad de Salud de la Familia (USF). Este articulo da a conocer la experiencia de los participantes del PET en la búsqueda activa de las personas sordas en una USF de Salvador, Bahia. La experiencia narrada en el informe fue desarrollada por miembros del PET-Saúde/Redes – una estudiante de enfermería y una de fonoaudiología de la Universidad Federal de Bahia – bajo la orientación de una fisioterapeuta integrante del Núcleo de Apoyo a la Salud de la Familia, en el periodo de septiembre de 2014 a junio de 2015. A partir de la experiencia en el PET, se encontró que la ausencia de notificación sobre las personas sordas en la USF se debe a la falta de información de los profesionales de la salud acerca de su presencia en la región, e incluso en los encuentros con las personas del proyecto, se constató una falta de preparación para atender al usuario en esta situación. Este hallazgo implica la necesidad de acciones más específicas para concienciar sobre estas personas históricamente estigmatizadas. Las acciones, que implican la gestión de la unidad para esclarecer por medio de actividades de educación sanitaria con toda la comunidad sobre la forma de atención primaria, pueden contribuir a la calidad de vida de las personas bajo su cuidado.

Palabras clave: Unidad de Salud de la Familia. Sordera. Programa de Educação pelo Trabalho.

INTRODUÇÃO O maior obstáculo que um surdo encontra no acesso ao serviço de saúde é a comunicação, o que gera insegurança, desconfiança, medo e frustração fazendo que busquem locais que tenham alguma referência quanto a qualquer possibilidade de se comunicar, independente da especificidade de sua necessidade no momento. A partir da Lei nº 10.436/20021, que reconhece a Língua Brasileira de Sinais (libras) como língua dos surdos no Brasil, e em seguida pelo Decreto nº 5.626/20052, que delibera sobre as adequações necessárias em diferentes aspectos de educação e cuidado, os serviços de saúde devem atender à especificidade linguística da comunidade surda. Isso significa que estes estabelecimentos devem ter pessoas capacitadas para o atendimento ao surdo, mediante uso de libras, ou que os próprios profissionais de saúde o saibam (o que seria o mais correto). Porém, a realidade difere do previsto em lei uma vez que não existem pessoas com tais características nas unidades, e vê‑se pouco interesse por parte dos profissionais em capacitar-se.

Identificando essas questões, é relevante o desenvolvimento de ações que busquem modificar o perfil profissional em saúde, sendo o Programa de Educação pelo Trabalho (PET)

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uma das práticas efetivas para essa mudança conceitual. No ano de 2013, o Ministério da Saúde lança o Programa PET-Saúde/Redes de Atenção à Saúde do Surdo (PET-Saúde/Redes), que visa auxiliar na implantação dessa rede de atenção a partir de uma concepção que integre serviços e atenção dispensada aos usuários. Ou seja, estes serviços vinculam-se por uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente que permitem ofertar um atendimento contínuo e integral à população, coordenada pela atenção primária à saúde3.

Os surdos têm uma história marcada pela intolerância e estigmatização pela deficiência. Nesse sentido e buscando contemplar a linha de atenção às deficiências é que, identificada a invisibilidade da pessoa surda nos serviços de saúde, buscou-se o desenvolvimento de um projeto que atendesse essa parcela da população em Unidades de Saúde da Família (USF) da cidade de Salvador, Bahia, mais especificamente em um território.

Este artigo é um relato de experiência das participantes do PET-Saúde/Redes na ação de “busca ativa” de surdos em uma USF em que, para além da identificação das pessoas, o objetivo da estratégia é acercá-los da atenção primária em saúde (APS), vinculando-os a unidade. Dessa forma, se contribui com a aproximação dos profissionais aos surdos denotando, segundo Mattos4, uma postura política de trabalho que implica também no respeito à singularidade da pessoa.

MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um relato de experiência dos integrantes do PET-Saúde/Redes sobre a ação de “busca ativa” dos sujeitos surdos no Distrito Sanitário do Subúrbio Ferroviário, Salvador, BA, no período de setembro de 2014 a junho de 2015.

Participavam do PET-Saúde/Redes acadêmicos da Universidade Federal da Bahia (UFBA) dos cursos de psicologia, fonoaudiologia e enfermagem; preceptores, indicados pela gerência da USF, que fossem profissionais de saúde do Núcleo de Apoio a Saúde da Família (Nasf) do distrito; uma profissional da Secretaria Municipal de Saúde (SMS); indicados pela gestão; e tutoras fonoaudiólogas professoras do departamento de fonoaudiologia da UFBA. Inicialmente, fez-se um diagnóstico institucional da USF e um situacional da comunidade a fim de conhecer o território. Para isso, foram realizadas entrevistas e conversas com o gestor e profissionais da USF, assim como com usuários e estabelecimentos comerciais ao redor. A partir desses dados, identificou-se que a unidade oferece a maioria dos serviços de atenção básica, contudo, ainda persistem problemas como: condições de funcionamento, vínculos empregatícios precários, além de uma rede de referência e contrarreferência que não funciona, o que fragiliza a qualidade do serviço e dificulta um atendimento integral à população. Os usuários na USF são atendidos por demanda espontânea, dependendo da oferta presente em todo o sistema.

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Com relação à surdez, notou-se carência de informações e de preparo adequado dos profissionais da USF para lidar desde com as especificidades necessárias ao diagnóstico precoce até as particularidades do atendimento ao surdo, o que inviabiliza a identificação deste sujeito, culminando no relato de que não havia usuários surdos cadastrados, nem o conhecimento daqueles que residiam na comunidade. A partir dessa constatação, iniciou-se o processo de busca ativa, fazendo visitas domiciliares e distribuição de fôlderes convidando aqueles com surdez ou queixa auditiva a buscarem a USF. Esta ação de cunho político reflete o entendimento do grupo quanto aos direitos da pessoa surda a usufruir das políticas de saúde, e a necessidade de fomentar essa cultura no território. Segundo Nardi e Rigoni5, a busca ativa é um deslocamento da mera identificação de um quadro sintomático para o movimento de estabelecer vínculo terapêutico e se integrar ao meio cultural do usuário, acessando seu território.

Outras ferramentas foram utilizadas para auxiliar na busca ativa, como a participação nas reuniões com as equipes da USF, que aconteciam semanalmente, para divulgação do projeto e esclarecimento das demandas sobre surdez que surgiam a partir de informações fornecidas pelos profissionais de saúde.

A identificação dos surdos do território foi realizada por meio de visitas domiciliares junto aos agentes comunitários de saúde e abordando moradores e frequentadores da unidade de saúde. Os moradores foram convidados a participar dessa busca promovida pela equipe do PET, informando caso conhecessem ou identificassem algum surdo por meio do contato oferecido no fôlder, ou até mesmo indo à unidade de saúde. Durante as reuniões de equipe, foram feitos esclarecimentos sobre a surdez e os transtornos mentais, já que alguns profissionais relataram a inexistência de surdos na região por acreditarem que eram pessoas com transtornos mentais. Em seguida, todos os profissionais foram convidados a participar da busca ativa e aprimorar o olhar e escuta qualificada para a identificação dessas pessoas, seja na consulta na unidade de saúde, seja durante a visita domiciliar. A intenção era alcançar e identificar esse público, já que não acessavam a unidade de saúde, para favorecer aproximação e vínculo com a APS, tendo em vista as necessidades de promoção da saúde.

Conhecer e aproximar das pessoas surdas na comunidade, é condição sine qua non para o desenvolvimento de ações efetivas, e de tornar as políticas públicas reais e não utópicas.

RESULTADOS Durante o período de ações no território, foram identificados alguns entraves além do desconhecimento dos profissionais de saúde para atuar com a pessoa surda, principalmente pela formação que prioriza o biológico, o que reverbera na manutenção dos estereótipos com

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relação à surdez. Além disso, há a existência da barreira linguística, pois os profissionais não dominam a libras, e a ausência do intérprete da língua na USF, o que limita o acesso dessa pessoa aos serviços de saúde.

Ratifica-se esse dado durante a ação de sensibilização dos profissionais da USF, na qual nenhum deles se considerou capaz de atender a um usuário surdo, nem que teria tido contato prévio com pessoa nessa situação. Explicitaram também que, antes dos encontros promovidos pelo PET, não haviam demonstrado interesse pela temática, não atentando-se para a questão. Essa mesma constatação foi observada com os atores sociais da comunidade na busca ativa. A comunidade em geral demostrou não conhecer sobre a surdez, associando as pessoas com deficiência auditiva, na maioria das vezes, à loucura ou a alguma deficiência mental, mas nunca como uma pessoa que apenas não ouve, enfatizando os estereótipos já existentes.

A partir das buscas na comunidade, conseguimos identificar cinco pessoas surdas, e somente duas delas utilizavam libras. Conseguimos contato apenas com uma, fazendo uma visita domiciliar, o que revelou que já era cadastrada na USF, fato desconhecido pela equipe que não mantinha vínculo com o usuário, evidenciando desconhecimento de seu estado de saúde decorrente da barreira linguística. Identificamos também que fazia acompanhamento fonoaudiológico no Centro de Prevenção e Reabilitação da Pessoa com Deficiência (Cepred), utilizava libras e sinais caseiros, porque a família não sabe a língua.

DISCUSSÃO É fato conhecido que o surdo vai em busca de atendimento em saúde acompanhado de um parente que atua como intérprete, quando a própria instituição de saúde deveria ter um profissional à disposição. Diante disso, a privacidade da pessoa surda fica comprometida, podendo o paciente omitir informações e, assim, levar a um diagnóstico errôneo. Não estando a sós com o profissional, o que seria natural e de direito a todas as pessoas, o surdo é desvalorizado e desrespeitado, tornando assim a assistência fragilizada. É desafiador para o sistema de saúde acatar as determinações jurídicas de atendimento à pessoa surda respeitando suas especificidades linguísticas e culturais.

Em decorrência disso, conforme identificado nesta ação, a falta de estabelecimento de vínculo entre a USF e o usuário evidencia ausência de contato dos profissionais com o surdo que não frequenta a unidade, o que leva ao desconhecimento sobre suas necessidades para além da surdez. Curioso imaginar um sistema que objetiva aproximação e estabelecimento de vínculo, que deve ser a porta de entrada para o SUS, mas que os profissionais pouco

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conhecem os frequentadores e com quem minimamente estabelecem contato, seja por meio de demandas trazidas pelo agente comunitário de saúde, consulta de rotina ou uma visita domiciliar.

Esses fatos se justificam pela invisibilidade histórica que marca os surdos por apresentarem uma deficiência que não é aparente, é silenciosa, e os coloca à margem pelas suposições e rotulações da sociedade.

Segundo Silva6, as condições das pessoas com deficiência é terreno fértil para o preconceito em razão de um distanciamento dos padrões físicos e/ou intelectuais que se definem em função do que se considera ausência, falta ou impossibilidade, sendo baseada apenas em um aspecto ou atributo da pessoa e tornando a diferença uma exceção.

O indivíduo deficiente é visto por estereótipos impostos socialmente, tais como o de incapacidade e de retardo, indicando um discurso ouvintista em que a pessoa surda é vista a partir do que lhe falta, evidenciando a deficiência. Por essa forma de ver o surdo, para que a pessoa esteja bem integrada à sociedade deve adaptar-se à cultura ouvinte, porque somente assim poderia viver “normalmente”.

O sociólogo Santos7:56 retrata bem o poder que a sociedade tem quando se fala de igualdade e diferença: “as pessoas e os grupos sociais têm o direito a ser iguais quando a diferença os inferioriza, o direito de ser diferentes quando a igualdade os descaracteriza”.

Essa afirmação reflete a importância do olhar social para o surdo entendendo sua diferença em vez de tomá-lo a partir do que lhe falta, o que provoca movimentos de exclusão e inferiorização.

Tais reflexões evidenciam que o SUS foi criado com o intuito de dar ao povo uma assistência à saúde com universalidade, igualdade e equidade, objetivando alterar a situação da desigualdade em relação à saúde da população, tornando obrigatório o atendimento público a qualquer cidadão e sendo ofertados serviços da atenção primária, secundária e terciária.

A atenção primária é entendida como o primeiro nível de atenção à saúde no SUS (contato preferencial dos usuários), em que se orienta por todos os princípios do sistema, inclusive a integralidade, empregando tecnologia de baixa densidade, mas com a “garantia dos fluxos de referência e contra referência aos serviços especializados, de apoio diagnóstico e terapêutico, ambulatorial e hospitalar”8:15.

O sistema de referência e contrarreferência é uma forma de organização dos serviços de saúde que possibilita o acesso das pessoas que procuram os serviços existentes, visando à concretização dos princípios e diretrizes do SUS e garantindo o acesso do usuário aos variados níveis e complexidade de atendimento9. Este sistema assegura, dessa forma, a universalidade, equidade e igualdade que direcionam a atenção à saúde.

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Assim, refletimos novamente sobre o que temos chamado de “invisibilidade” do surdo, pois questionamos se esta pessoa é invisível por ser deficiente e o conceito de deficiência propicia a invisibilidade social ou se o surdo é invisível porque a surdez não é aparente.

Tais questões reforçam a ideia de que a fala é o que daria condição de ser humano, e, se o surdo não pode falar, seria privado de todos os seus direitos, sendo considerado incapaz e confundido com “retardado”. Essa ideia privilegia a audição e a fala, e afasta o surdo de sua cultura, sua comunidade, onde a língua de sinais tem espaço relevante.

Diante disso, a comunidade surda tem se fortalecido como grupo cultural com o propósito de unificar o poder surdo, envolvendo lutas culturais em prol de políticas linguísticas e educacionais. O direito à qualidade no serviço escolar, saúde e trabalho, ao exercício da cidadania e a leis mais justas. A língua de sinais é veículo de conscientização da comunidade ouvinte e sobre seu papel na reafirmação do surdo como sujeito participante com suas diferenças. Segundo Chaveiro, Barbosa e Porto10, na área da saúde, a surdez precisa ser vista como uma diferença linguística a ser politicamente reconhecida e como uma experiência visual.

O surdo, nessa concepção, deixa de ser considerado pelo déficit auditivo (patologia) e passa a ser respeitado por sua diferença linguística, identidade e valores culturais.

Tal afirmação é reforçada pelo entendimento de que a língua de sinais é visuoespacial, o que implica numa forma de ser e estar no mundo a partir dessa concepção mesmo que, inicialmente, devido à falta de conhecimentos a respeito da pessoa surda e de sua língua, a família, pela necessidade de comunicar, faça uso de sinais caseiros emergentes e que sirva apenas para uma comunicação breve e imediata. Esse é o caso de muitas pessoas surdas e, inclusive, da que foi encontrada na comunidade.

Esses achados alertam para a condição dos surdos ainda presente na nossa sociedade, lugar de inexistência tomado a partir do não ser “falante”, do não ser “ouvinte”.

Considerando essa problemática como relevante, imediata e de extrema importância para a saúde pública e para o SUS, o grupo PET-Saúde/Redes, nos meses de realização da busca ativa, desenvolveu ações de sensibilização junto a equipe de saúde, simulações realísticas durante as reuniões de equipe, assim como inseriu na unidade estudantes de fonoaudiologia para auxiliar nas consultas, caso algum dos surdos identificados ou um novo usuário acessasse o serviço. Priorizou-se garantir os princípios preconizados pelo SUS e a humanização da atenção à saúde. Além disso, os surdos identificados foram cadastrados na USF para que a equipe, a partir das vivências junto ao PET-Saúde/Redes, desenvolvesse estratégias de cuidados mais direcionadas, ofertando pertencimento e inclusão a esse grupo.

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CONSIDERAÇÕES FINAIS O cenário observado foi, a princípio, de uma aparente inexistência de indivíduos surdos na região. Essa inexistência foi entendida como invisibilidade à medida que a dinâmica da comunidade e o trabalho das equipes da USF foram observadas, apresentando desde mitos sobre os surdos até o despreparo dos profissionais de saúde e ausência do intérprete de libras na USF. Entraves que favorecem a ampliação do preconceito e da barreira comunicativa, mantendo o surdo à margem da sociedade.

Pode-se concluir que a conscientização dos profissionais de saúde para a importância do acesso do surdo à atenção primária torna-se urgente e necessária. Também é preciso colocar em prática a legislação, com a presença de um intérprete de libras nos postos de saúde. Somente assim o surdo se tornará “visível” e terá seus direitos garantidos, será assistido de forma igualitária e passará a ser visto pelos profissionais por suas demais necessidades de saúde, não apenas pela surdez.

Tornar visível o surdo é muito mais que saber a sua existência, é aceitar as suas especificidades, respeitar e garantir seus direitos – não desprezar a presença do outro – para que essa relação o constitua como sujeito. Assumir essa prática como sua é refletir o exercício profissional. Historicamente, esse “silenciamento” e invisibilidade da pessoa surda vem tentando negar o poder que essa comunidade possui. Diante desse cenário, este artigo é uma possibilidade de provocar a realidade atual e transformar os ambientes positivamente para os sujeitos surdos, para que deixem as suas marcas e sejam assistidos como todo cidadão deve ser.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Daniella Souza Santos, Marília Emanuela Ferreira de Jesus, Manôa Marques de Carvalho Bispo, Mayara Pinheiro de Souza e Priscilla Santos Costa.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Desirée De Vit Begrow, Daniella Souza Santos, Marília Emanuela Ferreira de Jesus e Priscilla Santos Costa.

3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Desirée De Vit Begrow.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Desirée De Vit Begrow e Marília Emanuela Ferreira de Jesus.

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Brasil. Decreto n. 5.626, de 22 de dezembro de 2005. Regulamenta a Lei n. 10.436, de 24 de abril de 2002, que dispõe sobre a Língua Brasileira de Sinais – Libras, e o art. 18 da Lei n. 10.098, de 19 dezembro 2000. Diário Oficial [da] República Federativa do Brasil, Brasília (DF); 2005 dez. 23. Seção 1, p. 28.

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Recebido: 28.2.2017. Aprovado: 28.4.2020.

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DOI: 10.22278/2318-2660.2018.v42.n4.a2537

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE: RELATO DE EXPERIÊNCIAS DA PRÁTICA DE RESIDENTES DE UNIVERSIDADES PÚBLICAS PARAENSES Amanda de Queiroz Afonsoa Ila Iandara de Souza Araújob Lays Ariane Teixeira dos Santosc Lais Helena Rescinho Macambirad Sarah Manuele Cuimar dos Santose Sâmela Stefane Corrêa Galvãof Resumo A educação popular em saúde prioriza o diálogo aberto sobre problemas de saúde com os atores sociais, respeitando suas culturas, reconhecendo-as como válidas e promovendo análise crítica de tal modo que os empodere como reais cidadãos. Este trabalho objetiva relatar as experiências com educação popular em saúde de residentes de universidades públicas paraenses a fim de os apresentar como caminho capaz de colaborar com saberes, tecnologias e metodologias para a construção de novas práticas no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Criou-se, assim, grupo de grávidas em Unidade de Saúde da Família no município de Ananindeua, Pará. Trata-se de relato de experiência dos residentes de Saúde da Família com grupo de gestantes, utilizando conceitos e ferramentas da educação popular, de março de 2015 a julho de 2016. Por meio de reuniões periódicas entre a equipe, elaborou-se cronograma, palestras educativas e fôlderes com informações relativas à gestação. As gestantes encontravam-se na faixa etária de 15 a 35 anos, em sua maioria multíparas, com baixo nível de escolaridade, renda familiar mensal de um salário mínimo e sem emprego formal. Nota-se que, por estarem inseridas em contexto cultural amazônico, o conhecimento empírico norteia as práticas de seu cotidiano.

Metodologias ativas de educação permitem o diálogo, a troca de experiências, além de valorizar a gestante como parte importante e principal no processo de mudança de sua realidade. a b c d e f

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Fisioterapeuta. Castanhal, Pará, Brasil. E-mail: amandaqa1@hotmail.com Terapeuta Ocupacional. São Paulo, São Paulo, Brasil. E-mail: ilaiandara@hotmail.com Fisioterapeuta. Castanhal, Pará, Brasil. E-mail: lays_ariane@yahoo.com.br Biomédica. Belém, Pará, Brasil. E-mail: laismacambira@yahoo.com.br Fisioterapeuta. Belém, Pará, Brasil. E-mail: sarah.manuele@gmail.com Enfermeira. Belém, Pará, Brasil. E-mail: samela_correa@hotmail.com Endereço para correspondência: Av. Principal A, s/n, quadra 32, lote 16, Salles Jardins. Castanhal, Pará, Brasil.

CEP: 68740-001. E-mail: amandaqa1@hotmail.com

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Apesar das barreiras encontradas para a manutenção do grupo, observou-se colaboração das gestantes nas reuniões, interação e fortalecimento da relação profissional-usuário.

Palavras-chave: Educação em saúde. Internato. Residência. Gestantes.

POPULAR HEALTH EDUCATION: EXPERIENCE REPORT ON THE PRACTICE OF RESIDENTS IN PUBLIC UNIVERSITIES Abstract Popular health education prioritizes open dialogue about health problems with social actors, respecting their cultures and recognizing them as valid, promoting critical analysis so that they be empowered as citizens. This study reports the experiences of residents at Pará public universities with popular health education so as to improve collaboration in the search of knowledge, technologies and methodologies to develop new practices for Brazilian Health System. For such, a group consisting of pregnant women in a Family Health Unit in the city of Ananindeua, Pará was gathered for this research. This is an experience report of residents of Family Health acting in a group of pregnant women using concepts and tools of popular education in health from March 2015 to July 2016. Occasional meetings were made to elaborate a chronogram, educational presentations and folders with information regarding gestation. The pregnant women were in the age range of 15 to 35 years, mostly multiparous, with a low level of education, monthly family income of 1 minimum wage and no formal job. It is noted that because they are inserted in the Amazonian cultural context, empirical knowledge guides the practices of their daily lives. Active education methodologies allow dialogue, exchange of experiences, and value the pregnant woman as an important and main part in the process of changing her reality. Despite the barriers found for the maintenance of the group, collaboration during the meetings, interaction, and strengthening of the professional-user relationship were observed.

Keywords: Health education. Internship. Residency. Pregnant women.

LA EDUCACIÓN POPULAR EN SALUD: UN RELATO DE EXPERIENCIA ACERCA DE LAS PRÁCTICAS DE RESIDENTES EN UNIVERSIDADES PÚBLICAS DE PARÁ Resumen La educación popular en salud prioriza el diálogo abierto sobre los problemas de salud con los actores sociales, respetando sus culturas y reconociéndolas como válidas, promoviendo

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análisis crítico, para empoderarlos como reales ciudadanos. Este estudio objetiva informar las experiencias con la Educación Popular en salud de los residentes en las Universidades Públicas del estado de Pará, Brasil, con el fin de presentar una posible colaboración con los conocimientos, tecnologías y metodologías para la construcción de nuevas prácticas dentro del Sistema Único de Salud. Esto resultó en la creación de un grupo de mujeres embarazadas en una Unidad de Salud de la Familia en la ciudad de Ananindeua, Pará. Es un relato de experiencia de los residentes de Salud de la Familia actuantes en un grupo de gestantes utilizando conceptos y herramientas de la educación popular en salud, en el periodo de marzo de 2015 a julio de 2016. Los encuentros periódicos entre el equipo permitieron la elaboración de un cronograma, charlas informativas y folletos conteniendo informaciones relacionadas al embarazo. Las gestantes se encontraban en el grupo de edad de 15 a 35 años, en su mayoría multíparas, con bajo nivel de escolaridad, ingreso familiar mensual de 1 salario mínimo y sin empleo formal. Se observa que por insertarse en contexto cultural amazónico el conocimiento empírico orienta las prácticas en sus cotidianos.

Las metodologías activas de educación permiten el diálogo, el intercambio de experiencias, además de valorar a la gestante como parte importante y principal en el proceso de cambio de su realidad.

A pesar de las barreras encontradas para el mantenimiento del grupo, se observó una colaboración de éstas en las reuniones, interacción y fortalecimiento de la relación profesional-usuario.

Palabras clave: Educación en salud. Internado. Residencia. Mujeres embarazadas.

INTRODUÇÃO A historicidade da educação popular no Brasil remonta aos anos de 1964, período da ditadura militar. Apesar de o momento caracterizar-se como um contexto de opressão política e desvalorização das esferas sociais, tornou-se, por diversos fatores, um solo fértil e propício para que houvesse condições à luta e resistência das classes populares1-3.

Assim, nos anos 1970, com participação de profissionais de saúde em experiências de educação popular de bases freirianas, inaugurou-se processo de ruptura com as práticas tradicionais de educação em saúde, a partir da contribuição de técnicos de saúde fixados em comunidades periféricas, tornando-se possível a identificação de lideranças e temas mobilizadores da população. Dessa forma, a educação popular em saúde prioriza o diálogo aberto sobre os problemas de saúde com os atores sociais, respeitando suas culturas e reconhecendo-as como válidas1.

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É importante salientar que a educação popular se apresenta fundamentada na compreensão da diferença cultural existente entre o processo de trabalho nos serviços de saúde, o saber sanitário e o saber das comunidades tradicionais. Suas diretrizes estão apoiadas em problemas sanitários específicos ou em questões gerais dos serviços, buscando entender, sistematizar e difundir a lógica dos conhecimentos de forma a superar a incompreensão e tornando os sujeitos mais reflexivos. Suas práticas buscam ampliar canais de interação entre os diversos grupos populares, os profissionais e as instituições4.

Deste modo, há uma preocupação desde a criação do Sistema Único de Saúde (SUS) de aproximar as políticas de educação e saúde, contribuindo assim para a formação de profissionais cada vez mais capacitados e preparados para desenvolver uma saúde de alta qualidade, com base nos preceitos supracitados5.

Para tal, criou-se a Residência Multiprofissional em Saúde (RMS) visando à humanização, ao acolhimento, à responsabilização para com o usuário, à ação multiprofissional e integral, à resolutividade nos serviços de saúde, além do desenvolvimento de projetos de produção de autonomia no cuidado. A RMS caracteriza-se como um dispositivo de transformação das práticas da área da saúde que visa proporcionar, na continuidade da formação dos profissionais, a qualificação para o trabalho voltado para o SUS5.

A Residência Multiprofissional em Saúde, com ênfase em saúde da família, no estado do Pará, desenvolve atividades com a perspectiva de integração ensino-serviço em comunidades da região metropolitana de Belém, visando a transformação das práticas de saúde, nas quais o principal foco é a modificação de práticas reais pautadas nas necessidades da população.

Por isso, para o desenvolvimento de grupos na atenção primária, a residência permite o uso de ferramentas importantes, como a interdisciplinaridade e a educação popular, possibilitando um trabalho humanizado e integral, como preconizam os princípios do SUS6.

Baseando-se nos pontos levantados, este trabalho objetiva relatar as experiências com educação popular em saúde das práticas de residentes de universidades públicas paraenses, a fim de colaborar com saberes, tecnologias e metodologias para a construção de novas práticas, sentidos e compreensões no âmbito do SUS. MATERIAL E MÉTODOS Este estudo trata-se de relato descritivo de experiência de atividades desenvolvidas pelos residentes do primeiro e segundo ano da Residência Multiprofissional em Saúde (RMS) da Universidade do Estado do Pará (Uepa), com ênfase em saúde da família, e de residentes do Programa de Atenção Clínica Integrada da Universidade Federal do Pará (Ufpa). As categorias profissionais,

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participantes desta experiência, contempladas pela residência da Uepa em saúde da família são enfermagem, fisioterapia e terapia ocupacional; e, contemplada pela Ufpa, a biomedicina.

As atividades relatadas referem-se à prática junto com grupo de grávidas da Unidade de Saúde da Família (USF) Nova Águas Lindas no município de Ananindeua, Pará, em que foram utilizados conceitos e ferramentas provenientes da educação popular em saúde, no período de março de 2015 a julho de 2016. A USF Nova Águas Lindas localiza-se na travessa Maranhão, s/n, no bairro de Águas Lindas, município de Ananindeua, e cobre quatro Estratégias de Saúde da Família (ESF), sendo estas: ESF Moara, ESF São Raimundo, ESF Nova Águas Lindas e ESF Palmeira do Açaí, com total de 15.750 pessoas cobertas pelos serviços ofertados, segundo informações concedidas pela Secretaria Municipal de Saúde do município, em comunicação pessoal. A USF conta ainda com a parceria do Núcleo de Apoio à Saúde da Família (Nasf) no que concerne a realização de visitas domiciliares, grupos e ações temáticas.

Reconhecendo a importância de práticas educativas que promovam a saúde materno-infantil e levem em consideração os aspectos culturais e pessoais intrínsecos e extrínsecos a essa relação, foram desenvolvidas, na unidade em estudo, as seguintes ações: 1)

Constituição de grupo multiprofissional, composto pelos residentes já citados e profissionais convidados do Nasf, sendo estes: nutricionista, assistente social, psicólogo e farmacêutico, responsável pelas estratégias e execução do grupo de grávidas.

2)

Elaboração de cronograma de ações para a execução semanal do grupo.

3)

Realização de reuniões periódicas com o grupo multiprofissional, coordenação da USF e enfermeiras das estratégias, para discutir o planejamento de envolvimento e vinculação das gestantes ao grupo.

4)

Realização de atividades de educação permanente em saúde com os agentes comunitários de saúde (ACS), para que realizassem o elo com a comunidade, acessando o maior número de gestantes.

5)

Elaboração de convites para distribuição pelos ACS às grávidas das áreas cobertas.

6)

Elaboração de cartilhas e fôlderes com informações referentes aos períodos pré e pós-natal.

RESULTADOS Diante da necessidade da gestão da USF em assistir à demanda crescente de gestantes no território em questão, somada à percepção dos residentes com base em experiências e resultados anteriores positivos em unidade próxima, surgiu a ideia de formar o Grupo de Grávidas. Em março de 2015, foi implantado o grupo, inicialmente com seis

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gestantes, objetivando promover a saúde materna-infantil, fortalecendo o Programa de PréNatal utilizando ferramentas da educação popular em saúde.

Sabe-se que o ser humano é um ser, em essência, social, e que por meio da interação com outras pessoas suas opiniões e comportamentos vão se constituindo. Além disso, o contato em grupo favorece a capacidade de aprender com o outro, com seus erros e acertos, de vislumbrar soluções para problemas e desafios ou até mesmo de ter mais convicção sobre suas próprias ideias, sendo, dessa forma, uma estratégia rica para o trabalho na saúde7.

Um grupo pode ser definido como um conjunto de pessoas reunidas que apresentam ou não relações umas com as outras. Para alguns pesquisadores, esse conceito expande-se ao compreendê-lo não como um conjunto qualquer, mas como um recorte, no qual seus participantes apresentam, geralmente, características em comum que os incluem neste coletivo também por causa de um mesmo propósito8,9.

Assim, tem-se que um grupo coeso e bem estabelecido tem a capacidade de funcionar como uma caixa de ressonância, maximizando as possibilidades de intervenção e configurando-se como ambiente facilitador da exploração de mundos e possibilidades, assumindo função de espaço potencial10.

A dinâmica do grupo relatado baseou-se nos assuntos estabelecidos como prioritários pelo Ministério da Saúde, por meio da Caderneta da Gestante, documento de acompanhamento do pré-natal de gestantes que usam os serviços do SUS e dos profissionais de saúde. A caderneta abrange as diretrizes de boas práticas na assistência ao pré-natal, parto e nascimento, e as propostas da Estratégia Rede Cegonha, devidamente alinhadas à Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher11. Além de basear-se também nas vivências anteriores dos residentes com esse público e das demandas e experiências das próprias participantes. Dessa forma, estabeleceu-se o cronograma quadrimestral, descrito no Quadro 1: Quadro 1 – Cronograma quadrimestral de temas do grupo de grávidas da Unidade de Saúde da Família Novas Águas Lindas. Ananindeua, Pará – 2015-2016 (continua)

Cronograma – grupo de grávidas Data

Tema Fisiologia da gravidez – fortalecendo o assoalho pélvico.

Mês 1

Importância do pré-natal/calendário vacinal da gestante (enfermagem).

Direitos legais da gestante (serviço social).

Prevenções de complicações na gravidez.

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Quadro 1 – Cronograma quadrimestral de temas do grupo de grávidas da Unidade de Saúde da Família Novas Águas Lindas. Ananindeua, Pará – 2015-2016 (conclusão)

Cronograma – grupo de grávidas Data

Tema Aspectos nutricionais na gestação (nutrição).

Vitaminas e medicações na gravidez (farmácia).

Mês 2

Importância da atividade física na gravidez.

Tipos de parto: vantagens e desvantagens/redes de atenção.

Orientações ao puerpério.

Mês 3

Aleitamento materno/ alimentação do bebê após 6 meses (nutrição).

Relação mãe-bebê/cuidados com o recém-nascido.

Calendário vacinal do bebê.

Marcos do desenvolvimento até 2 anos.

Mês 4

Prematuridade.

Planejamento familiar (enfermagem).

Fonte: Elaboração própria.

Devido às características de suas componentes, como períodos gestacionais diversos, grande rotatividade de participantes, tempo limitado (a maioria dispunha de limitação de horário por causa de compromissos da rotina domiciliar), entre outros, optou-se por configurar o grupo como aberto.

O grupo aberto se caracteriza como sendo um no qual se tem variação sistemática de sua composição, podendo os participantes serem substituídos em casos de desistência ou por outras razões12.

Dessa forma, considerando todos esses pontos, o cronograma era reiniciado, adaptando-se apenas as datas, sempre que chegava ao fim. No entanto, salienta-se que ele poderia sofrer alterações conforme demandas surgidas ou sugeridas pelas gestantes durante a execução do grupo, garantindo que elas participassem ativamente na definição de temáticas prioritárias a serem abordadas, assim como preconizando as bases e preceitos da educação popular em saúde.

Para iniciar o grupo, foi necessária pactuação com as enfermeiras de cada estratégia, a fim de que incentivassem as grávidas a comparecer, ressaltando a importância da participação em grupos como parte do pré-natal, visto que tinham como hábito comparecer apenas às consultas médicas e de enfermagem.

O pré-natal configura-se como fundamental para que mãe e criança alcancem uma assistência à saúde integral. Todavia, nem sempre é possível contemplar as gestantes com

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todas as informações e cuidados necessários para uma vivência gestacional mais tranquila, principalmente, considerando os aspectos sociais tanto no que concerne repasse de informações, ações preventivas e educativas, como nos aspectos sociais e emocionais, sendo imperativas táticas que ajudem a completar esse déficit de informações13.

A rotina do grupo seguiu programação semanal, acontecendo todas as terçasfeiras, com duração média de uma hora, na sala de educação em saúde da USF. A cada semana abordava-se um tema relacionado à saúde da gestante e/ou do bebê a partir de rodas de conversa dinâmicas, envolvendo perguntas e respostas e distribuição de material de apoio, como panfletos e cartilhas sobre o assunto abordado.

De acordo com o objetivo do dia eram disponibilizados materiais como panfletos, cartilhas informativas e ilustradas, vídeos e imagens, além de haver dinâmicas integrativas.

Os encontros totalizavam quatro horas mensais de grupo.

A prática educativa baseada na premissa da educação popular deve partir da realidade dos sujeitos que compõem determinado grupo. Deve-se, portanto, considerar que o educando possui um saber prévio, construído em sua história de vida, sua prática social e cultural, que lhe serve como base para a aprendizagem de novos conhecimentos14.

Desse modo, tornou-se fundamental, identificar de forma adequada e precoce o perfil das grávidas, objetivando conhecer suas experiências e demais características que poderiam influenciar na evolução natural da gestação, e permitindo uma estruturação no acompanhamento realizado pela equipe de saúde.

No que concerne ao perfil das gestantes, observou-se que é composto por mulheres na faixa etária de 15 a 35 anos, em sua maioria multíparas, de baixo nível de escolaridade, com renda familiar mensal de um salário mínimo e que não possuíam emprego formal. Deve se levar em consideração que essas mulheres estão inseridas no contexto cultural amazônico, onde o conhecimento empírico norteia as práticas do cotidiano.

A cultura influencia diretamente o processo saúde-doença dos indivíduos, familiares ou grupos, principalmente na região amazônica. Por meio da convivência com mulheres amazônicas, nota-se que os valores culturais das mães podem influenciar diretamente no cuidado com os filhos, visto que, nestes locais, as práticas culturais estão extremamente enraizadas na rotina diária das pessoas15.

Deste modo, um cuidado culturalmente coerente com uma realidade opera como uma estratégia de atenção diferenciada, aproximando o saber popular do profissional.

No que concerne às mulheres grávidas, a relação mãe-filho começa na gestação, momento no

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qual iniciam-se os cuidados prestados ao bebê, sendo a influência cultural notada a partir deste momento, quando a família e o saber popular se fazem presentes16.

Todas essas informações foram consideradas, pois podiam influenciar na compreensão das informações fornecidas, inclusive sobre hábitos de vida saudável, refletindo no cuidado com a família e com a gestação, e poderiam gerar riscos no período gestacional.

Destacam-se alguns hábitos e formas de cuidar pontuados com maior frequência pelas mães durante todo o período de participação no grupo: a grande maioria acreditava que durante o primeiro mês de vida o bebê deveria ficar enclausurado nas residências; o número de banhos deveria ser racionado ou permitido conforme o avançar dos dias de vida; na alimentação, a mulher não poderia ingerir animais “reimosos” (classificação empregada para determinar o nível de segurança dos animais selvagens e domésticos para consumo) durante o período do puerpério, pois teria influência em seu processo de cicatrização e recuperação.

A partir das experiências vivenciadas, podem-se destacar alguns avanços e desafios encontrados. Dentre esses, a parceria realizada com a equipe de pré-natal, que se responsabilizou pelo incentivo à assiduidade das gestantes ao grupo, ressaltando a participação delas como parte da agenda de pré-natal e conciliando os horários de consultas para que elas pudessem participar do grupo. Bem como o apoio da equipe do Nasf, que disponibilizou profissionais que a residência não contempla, para integrar os encontros e contribuir nas atividades desenvolvidas – nutricionista, assistente social, psicólogo, fonoaudiólogo e educador físico.

Os grupos educativos realizados abriram possibilidade de abordagem de diversos temas relativos à gestação. Durante os encontros, os assuntos mais abordados pelas gestantes foram: modificações corporais no período gestacional, adequação nutricional, prática de exercícios, tipos de parto, aleitamento materno, cuidados com o recém-nascido e planejamento familiar.

Nota-se, após essa experiência, que abordar as vantagens e as dificuldades que podem ocorrer durante a gestação, considerando os conhecimentos prévios e as expectativas das gestantes, os seus sentimentos, pode levá-las a se sentirem mais seguras para superar as possíveis adversidades do período gestacional e de amamentação17.

Tendo isso em vista, a assistência à gestante deve ser oferecida por uma equipe multiprofissional, a fim de garantir saúde, cuidados e o bem-estar da gestante, do parceiro e do bebê, reduzindo os índices de morbimortalidade materna e perinatal e proporcionando melhor qualidade de vida materna e do feto18.

Entretanto, ainda é um desafio manter a frequência das gestantes nos encontros durante todo o período pré-natal, o que pode ser motivado pela falta de participação dos

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companheiros e da família durante esse processo, a ausência de compreensão da importância do grupo ou do entendimento de que também faz parte do pré-natal, assim como a grande rotatividade de residentes à frente do grupo, o que interfere diretamente no estabelecimento de vínculos.

CONSDERAÇÕES FINAIS A educação popular em saúde carrega em sua concepção e preceitos a valorização do saber do outro, as gestantes relatadas neste trabalho traziam consigo costumes e valores culturais adquiridos em seu meio social e familiar que se perpetuavam indiscriminadamente de geração a geração.

Desta forma, o trabalho com o grupo de grávidas não tinha apenas caráter informativo, mas consistia ainda em ampliar a capacidade crítica e reflexiva destas mulheres, tornando-as questionadoras sobre suas condições de vida e ativas dentro do processo gestacional, a fim de promover mudanças significativas frente aos desafios da maternidade.

Torna-se evidente, a partir desta experiência, que é papel do profissional, do mediador, utilizar metodologias ativas de educação, para permitir o diálogo, a troca de experiências, além de valorizar a gestante como parte importante e principal no processo de mudança da sua realidade. O residente, enquanto profissional que integra ensino-serviço, tem a função de propor e incentivar atividades coletivas críticas acerca das questões de saúde e doença, como grupos e ações educativas.

Compreende-se que o grupo permitiu a integração e apoio da equipe da unidade, facilitando troca de conhecimentos entre profissionais e usuários. Além de proporcionar às participantes maior compreensão de seu processo, gerando reflexões sobre os assuntos abordados.

Entretanto, diversos são os desafios que ainda precisam ser vencidos, principalmente no que tange a escassez de materiais educativos e a baixa adesão e assiduidade das gestantes, fatores determinantes para maior efetividade de ações com base na educação popular em saúde com este público.

COLABORADORES 1. Concepção do projeto, análise e interpretação dos dados: Amanda de Queiroz Afonso, Ila Iandara de Souza Araújo, Lays Ariane Teixeira dos Santos, Lais Helena Rescinho Macambira, Sarah Manuele Cuimar dos Santos e Sâmela Stefane Corrêa Galvão.

2. Redação do artigo e revisão crítica relevante do conteúdo intelectual: Amanda de Queiroz Afonso, Ila Iandara de Souza Araújo e Sarah Manuele Cuimar dos Santos.

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3. Revisão e/ou aprovação final da versão a ser publicada: Amanda de Queiroz Afonso, Ila Iandara de Souza Araújo e Sarah Manuele Cuimar dos Santos.

4. Ser responsável por todos os aspectos do trabalho na garantia da exatidão e integridade de qualquer parte da obra: Amanda de Queiroz Afonso.

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Recebido: 18.2.2017. Aprovado: 28.4.2020.

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DIRETRIZES PARA AUTORES

Revista Baiana de Saúde Pública

A Revista Baiana de Saúde Pública (RBSP), publicação oficial da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia (Sesab), de periodicidade trimestral, publica contribuições sobre aspectos relacionados aos problemas de saúde da população e à organização dos serviços e sistemas de saúde e áreas correlatas. São aceitas para publicação as contribuições escritas preferencialmente em português, de acordo com as normas da RBSP, obedecendo a ordem de aprovação pelos editores. Os trabalhos são avaliados por pares, especialistas nas áreas relacionadas aos temas referidos.

Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à RBSP, não sendo permitida sua apresentação simultânea a outro periódico, tanto no que se refere ao texto como às ilustrações e tabelas, quer na íntegra ou parcialmente. Os artigos publicados serão de propriedade da revista, ficando proibida a reprodução total ou parcial em qualquer meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a prévia autorização da RBSP. Devem ainda referenciar artigos sobre a temática publicados nesta Revista.

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2

Artigos Originais de Tema Livre:

2.1 pesquisa: artigos apresentando resultados finais de pesquisas científicas (10 a 20 páginas); 2.2 ensaios: artigos com análise crítica sobre um tema específico (5 a 8 páginas); 2.3 revisão: artigos com revisão crítica de literatura sobre tema específico, solicitados pelos editores (8 a 15 páginas).

3

Comunicações: informes de pesquisas em andamento, programas e relatórios técnicos (5 a 8 páginas).

4

Teses e dissertações: resumos de dissertações de mestrado e teses de doutorado/ livre docência defendidas e aprovadas em universidades brasileiras (máximo 2 páginas). Os resumos devem ser encaminhados com o título oficial da tese/ dissertação, dia e local da defesa, nome do orientador e local disponível para consulta.

5

Resenha de livros: livros publicados sobre temas de interesse, solicitados pelos editores (1 a 4 páginas).

6

Relato de experiência: apresentando experiências inovadoras (8 a 10 páginas).

7

Carta ao editor: comentários sobre material publicado (2 páginas).

8

Documentos: de órgãos oficiais sobre temas relevantes (8 a 10 páginas).

I

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ARTIGOS Folha de rosto/Metadados: informar o título (com versão em inglês e espanhol), nome(s) do(s) autor(es), principal vinculação institucional de cada autor, órgão(s) financiador(es) e endereço postal e eletrônico de um dos autores para correspondência.

Segunda folha/Metadados: iniciar com o título do trabalho, sem referência a autoria, e acrescentar um resumo de no máximo 200 palavras, com versão em inglês (Abstract) e espanhol (Resumen). Trabalhos em espanhol ou inglês devem também apresentar resumo em português.

Palavras-chave (3 a 5) extraídas do vocabulário DeCS (Descritores em Ciências da Saúde/ www. decs.bvs.br) para os resumos em português e do MESH (Medical Subject Headings/ www.nlm. nih.gov/mesh) para os resumos em inglês.

Terceira folha: título do trabalho sem referência à autoria e início do texto com parágrafos alinhados nas margens direita e esquerda (justificados), observando a sequência: introdução – conter justificativa e citar os objetivos no último parágrafo; material e métodos; resultados, discussão, conclusão ou

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considerações finais (opcional) e referências. Digitar em página independente os agradecimentos, quando necessários, e as contribuições individuais de cada autor na elaboração do artigo.

RESUMOS Os resumos devem ser apresentados nas versões português, inglês e espanhol. Devem expor sinteticamente o tema, os objetivos, a metodologia, os principais resultados e as conclusões.

Não incluir referências ou informação pessoal.

ILUSTRAÇÕES E TABELAS Obrigatoriamente, os arquivos das ilustrações (quadros, gráficos, fluxogramas, fotografias, organogramas etc.) e tabelas devem ser encaminhados em arquivo independente; suas páginas não devem ser numeradas. Estes arquivos devem ser compatíveis com o processador de texto “Microsoft Word” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

O número de ilustrações e tabelas deve ser o menor possível. As ilustrações coloridas somente serão publicadas se a fonte de financiamento for especificada pelo autor.

Na seção resultados, as ilustrações e tabelas devem ser numeradas com algarismos arábicos, por ordem de aparecimento no texto, e seu tipo e número destacados em negrito (e.g. “[...] na Tabela 2 as medidas [...]).

No corpo das tabelas, não utilizar linhas verticais nem horizontais; os quadros devem ser fechados.

Os títulos das ilustrações e tabelas devem ser objetivos, situar o leitor sobre o conteúdo e informar a abrangência geográfica e temporal dos dados, segundo Normas de Apresentação Tabular do IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de aids por região geográfica. Brasil – 1986-1997).

Ilustrações e tabelas reproduzidas de outras fontes já publicadas devem indicar esta condição após o título. ÉTICA EM PESQUISA Trabalho que resulte de pesquisa envolvendo seres humanos ou outros animais deve vir acompanhado de cópia escaneada de documento que ateste sua aprovação prévia por um Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), além da referência na seção Material e Métodos.

REFERÊNCIAS Preferencialmente, qualquer tipo de trabalho encaminhado (exceto artigo de revisão) deverá listar até 30 fontes.

III

As referências no corpo do texto deverão ser numeradas em sobrescrito, consecutivamente, na ordem em que sejam mencionadas a primeira vez no texto.

As notas explicativas são permitidas, desde que em pequeno número, e devem ser ordenadas por letras minúsculas em sobrescrito. As referências devem aparecer no final do trabalho, listadas pela ordem de citação, alinhadas apenas à esquerda da página, seguindo as regras propostas pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos Uniformes para Manuscritos apresentados a periódicos biomédicos/Vancouver), disponíveis em http://www.icmje.org ou http://www.abeceditores.com.br.

Quando os autores forem mais de seis, indicar apenas os seis primeiros, acrescentando a expressão et al.

Exemplos: a) LIVRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington (DC): Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIVRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTIGO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41. d) TESE E DISSERTAÇÃO Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMO PUBLICADO EM ANAIS DE CONGRESSO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-1α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f)

DOCUMENTOS EXTRAÍDOS DE ENDEREÇO DA INTERNET

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

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Não incluir nas Referências material não publicado ou informação pessoal. Nestes casos, assinalar no texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: dados não publicados; ou (ii) Silva JA: comunicação pessoal, 1997. Todavia, se o trabalho citado foi aceito para publicação, incluí-lo entre as referências, citando os registros de identificação necessários (autores, título do trabalho ou livro e periódico ou editora), seguido da expressão latina In press e o ano.

Quando o trabalho encaminhado para publicação tiver a forma de relato de investigação epidemiológica, relato de fato histórico, comunicação, resumo de trabalho final de curso de pós-graduação, relatórios técnicos, resenha bibliográfica e carta ao editor, o(s) autor(es) deve(m) utilizar linguagem objetiva e concisa, com informações introdutórias curtas e precisas, delimitando o problema ou a questão objeto da investigação. Seguir as orientações para referências, ilustrações e tabelas.

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2

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5

Book reviews: Books published about topics of current interest, as requested by the editors (1 to 4 pages).

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Experiments’ report: presenting innovative experiments (8 to 10 pages).

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8

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ARTICLES Cover sheet/Metadata: inform the title (with an English and Spanish version), name(s) of the author(s), main institutional connection of each author, funding organization(s) and postal and electronic address of one of authors for correspondence.

Second page/Metadata: Start with the paper’s title, without reference to authorship and add an abstract of up to 200 words, followed with English (Abstracts) and Spanish (Resumen) versions.

Spanish and English papers must also present an abstract in Portuguese. Keywords (3 to 5) extracted from DeCS (Health Science Descriptors at www.decs.bvs.br) for the abstracts in Portuguese and from MESH (Medical Subject Headings at www.nlm.nih.gov/mesh) for the abstracts in English.

Third page: paper’s title without reference to authorship and beginning of the text with paragraphs aligned to both right and left margins (justified), observing the following sequence: introduction – containing justification and mentioning the objectives in the last paragraph; material and methods; results, discussion, conclusion or final considerations (optional) and references. Type in the acknowledgement on an independent page whenever necessary, and the individual contribution of each author when elaborating the article.

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ABSTRACTS The abstracts must be presented in the Portuguese, English and Spanish versions. They must synthetically expose the topic, objectives, methodology, main results and conclusions. It must not include personal references or information.

ILLUSTRATIONS AND TABLES The files of the illustrations (charts, graphs, flowcharts, photographs, organization charts etc.) and tables must forcibly be independent; their pages must not be numbered. These files must be compatible with “Microsoft Word” word processor (formats: PICT, TIFF, GIF, BMP).

Colored illustration will only be published if the author specifies the funding source.

On the results section illustrations and tables must be numbered with Arabic numerals, ordered by appearance in the text, and its type and number must be highlighted in bold (e.g. “[...] on Table 2 the measures […]).

On the body of tables use neither vertical nor horizontal lines; the charts must be framed.

The titles of the illustrations and tables must be objective, contextualize the reader about the content and inform the geographical and time scope of the data, according to the Tabular Presentation Norms of IBGE (e.g.: Graph 2 – Number of Aids cases by geographical region.

Brazil – 1986-1997).

Illustrations and tables reproduced from already published sources must have this condition informed after the title.

RESEARCH ETHICS Paper that results from research involving human beings or other animals must be followed by a scanned document, which attests its previous approval by a Research Ethic Committee (REC), in addition to the reference at the Material and Methods Section.

REFERENCES Preferably, any kind of paper sent (except review article) must list up to 30 sources.

The references in the body of the text must be consecutively numbered in superscript, in the order that they are mentioned for the first time.

Explanatory notes are allowed, provided that in small number and low case letters in superscript must order them.

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Revista Baiana de Saúde Pública

References must appear at the end of the work, listed by order of appearance, aligned only to the left of the page, following the rules proposed by the International Committee of Medical Journal Editors (Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals/ Vancouver), available at http://www.icmje.org or http://www.abec-editores.com.br.

When there are more than six authors, indicate only the first six, adding the expression et al.

Examples: a) BOOK Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington (DC): Organizacion Panamericana de la Salud; 1989. b) BOOK CHAPTER Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTICLE Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al.

Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41. d) THESIS AND DISSERTATION Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) ABSTRACT PUBLISHED IN CONFERENCE ANNALS Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f)

DOCUMENTS OBTAINED FROM INTERNET ADDRESS

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www. hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

Do not include unpublished material or personal information in the References. In such cases, indicate it in the text: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: unpublished data; or Silva JA: personal communication, 1997. However, if the mentioned material was accepted for publication,

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include it in the references, mentioning the required identification entries (authors, title of the paper or book and periodical or editor), followed by the Latin expression In press, and the year.

When the paper directed to publication have the format of an epidemiological research report, historical fact report, communication, abstract of post-graduate studies’ final paper, technical report, bibliographic report and letter to the editor, the author(s) must use a direct and concise language, with short and precise introductory information, limiting the problem or issue object of the research. Follow the guidelines for the references, illustrations and tables.

The editors and reviewers will only accept the contribution sent for evaluation if they comply with the standards of the journal.

Contact us Address: Centro de Atenção à Saúde (CAS) Av. Antônio Carlos Magalhães Parque Bela Vista, Salvador – Bahia – Brasil CEP 40.301-155 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br http://rbsp.sesab.ba.gov.br To submit an article access: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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Revista Baiana de Saúde Pública

DIRECTRIZES PARA LOS AUTORES La Revista Baiana de Salud Pública (RBSP), publicación oficial de la Secretaria de la Salud del Estado de la Bahia (Sesab), de periodicidad trimestral, publica contribuciones sobre aspectos relacionados a los problemas de salud de la población y a la organización de los servicios y sistemas de salud y áreas correlatas. Son aceptas para publicación las contribuciones escritas preferencialmente en portugués, de acuerdo con las normas de la RBSP, obedeciendo la orden de aprobación por los editores. Los trabajos son evaluados por pares, especialistas en las áreas relacionadas a los temas referidos.

Los manuscritos deben destinarse exclusivamente a la RBSP, no siendo permitida su presentación simultánea a otro periódico, tanto en lo que se refiere al texto como a las ilustraciones y tablas, sea en la íntegra o parcialmente. Los artículos publicados serán de propiedad de la revista, quedando prohibida la reproducción total o parcial en cualquier soporte (impreso o electrónico), sin la previa autorización de la RBSP. Deben, también, hacer referencia a artículos sobre la temática publicados en esta Revista.

CATEGORÍAS ACEPTAS: 1

Artículos Temáticos: revisión crítica o resultado de investigación de naturaleza

empírica, experimental o conceptual sobre un asunto en pauta, definido por el Consejo Editorial (10 a 20 hojas).

2

Artículos originales de tema libre:

2.1 investigación: artículos presentando resultados finales de investigaciones científicas (10 a 20 hojas); 2.2 ensayos: artículos con análisis crítica sobre un tema específico (5 a 8 hojas); 2.3 revisión: artículos con revisión crítica de literatura sobre tema específico, solicitados por los editores (8 a 15 hojas).

3

Comunicaciones: informes de investigaciones en andamiento, programas e informes técnicos (5 a 8 hojas).

4

Tesis y disertaciones: resúmenes de tesis de maestría y tesis de doctorado/ libre docencia defendidas y aprobadas en universidades brasileñas (máximo 2 hojas).

Los resúmenes deben ser encaminados con el título oficial de la tesis, día y local de la defensa, nombre del orientador y local disponible para consulta.

5

Reseña de libros: libros publicados sobre temas de interés, solicitados por los editores (1 a 4 hojas).

6

Relato de experiencias: presentando experiencias innovadoras (8 a 10 hojas).

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Carta al editor: comentarios sobre material publicado (2 hojas).

8

Documentos: de organismos oficiales sobre temas relevantes (8 a 10 hojas).

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EDITORIAL De responsabilidad de los editores, también puede ser redactado por un invitado, mediante solicitación del editor general (1 a 3 páginas).

ORIENTACIONES A LOS AUTORES ITEM DE VERIFICACIÓN PARA SUMISIÓN Como parte del proceso de sumisión, los autores son obligados a verificar la conformidad de la sumisión en relación a todos los item descritos a seguir. Las sumisiones que no estén de acuerdo con las normas serán devueltas a los autores.

INSTRUCCIONES GENERALES PARA ENVIO Los trabajos apreciados por los editores y revisores seguirán la orden de recibimiento y deberán obedecer a los siguientes criterios de presentación: a) todos los trabajos deben ser enviados a través del Sistema de Publicación Electrónica de Revista (SEER). Completar obligatoriamente los metadatos, sin los cuales el artículo no será encaminado para evaluación; b) las páginas deben ser formateadas en espacio 1,5, con márgenes de 2 cm, fuente Times New Roman, tamaño 12, página patrón A4, numeradas en el lado superior derecho; c) los diseños o fotografías digitalizadas serán encaminadas en archivos separados; d) el número máximo de autores por manuscrito científico es de seis (6).

ARTÍCULOS Página de capa/Metadatos: informar el título (con versión en inglés y español), nombre(s) del(los) autor(es), principal vinculación institucional de cada autor, órgano(s) financiador(es) y dirección postal y electrónica de uno de los autores para correspondencia.

Segunda página/Metadatos: iniciada con el título del trabajo, sin referencia a la autoría, y agregar un resumen de 200 palabras como máximo, con versión en inglés (Abstract) y español (Resumen). Trabajos en español o inglés deben también presentar resumen en portugués.

Palabras clave (3 a 5) extraídas del vocabulario DeCS (Descritores en Ciências da Saúde/ www. decs.bvs.br) para los resúmenes en portugués y del MESH (Medical Subject Headings/ www. nlm.nih.gov/mesh) para los resúmenes en inglés.

Tercera página: título del trabajo sin referencia a la autoría e inicio del texto con parágrafos alineados en las márgenes derecha e izquierda (justificados), observando la secuencia: introducción – contener justificativa y citar los objetivos en el último parágrafo; material y métodos; resultados, discusión, conclusión o consideraciones finales (opcional) y referencias.

Digitar en página independiente los agradecimientos, cuando sean necesarios, y las contribuciones individuales de cada autor en la elaboración del artículo.

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Revista Baiana de Saúde Pública

RESÚMENES Los resúmenes deben ser presentados en las versiones portugués, inglés y español. Deben exponer sintéticamente el tema, los objetivos, la metodología, los principales resultados y las conclusiones. No incluir referencias o información personal.

ILUSTRACIONES Y TABLAS Obligatoriamente, los archivos de las ilustraciones (cuadros, gráficos, diagrama de flujo, fotografías, organigramas etc.) y tablas deben ser independientes; sus páginas no deben ser numeradas. Estos archivos deben ser compatibles con el procesador de texto “Microsoft Word” (formatos: PICT, TIFF, GIF, BMP).

El número de ilustraciones y tablas debe ser el menor posible. Las ilustraciones coloridas solamente serán publicadas si la fuente de financiamiento sea especificada por el autor.

En la sección de resultados, las ilustraciones y tablas deben ser enumeradas con numeración arábiga, por orden de aparecimiento en el texto, y su tipo y número destacados en negrita (e.g. “[...] en la Tabla 2 las medidas [...]).

En el cuerpo de las tablas, no utilizar líneas verticales ni horizontales; los cuadros deben estar cerrados.

Los títulos de las ilustraciones y tablas deben ser objetivos, situar al lector sobre el contenido e informar el alcance geográfico y temporal de los datos, según Normas de Presentación de Tablas del IBGE (e.g.: Gráfico 2 – Número de casos de SIDA por región geográfica. Brasil – 1986-1997).

Ilustraciones y tablas reproducidas de otras fuentes ya publicadas deben indicar esta condición después del título. ÉTICA EN INVESTIGACIÓN Trabajo resultado de investigación envolviendo seres humanos u otros animales debe venir acompañado con copia escaneada de documento que certifique su aprobación previa por un Comité de Ética en Investigación (CEP), además de la referencia en la sección Material y Métodos.

REFERENCIAS Preferencialmente, cualquier tipo de trabajo encaminado (excepto artículo de revisión) deberá listar un máximo de 30 fuentes.

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Las referencias en el cuerpo del texto deberán ser enumeradas en sobrescrito, consecutivamente, en el orden en que sean mencionadas la primera vez en el texto.

Las notas explicativas son permitidas, desde que en pequeño número, y deben ser ordenadas por letras minúsculas en sobrescrito.

Las referencias deben aparecer al final del trabajo, listadas en orden de citación, alineadas apenas a la izquierda de la página, siguiendo las reglas propuestas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (Requisitos uniformes para manuscritos presentados a periódicos biomédicos/ Vancouver), disponibles en http://www.icmje.org o http://www.abeceditores. com.br.

Cuando los autores sean más de seis, indicar apenas los seis primeros, añadiendo la expresión et al.

Ejemplos: a) LIBRO Acha PN, Szyfres B. Zoonosis y enfermedades transmisibles comunes al hombre y a los animales.

2ª ed. Washington (DC): Organización Panamericana de la Salud; 1989. b) CAPÍTULO DE LIBRO Almeida JP, Rodriguez TM, Arellano JLP. Exantemas infecciosos infantiles. In: Arellano JLP, Blasco AC, Sánchez MC, García JEL, Rodríguez FM, Álvarez AM, editores. Guía de autoformación en enfermedades infecciosas. Madrid: Panamericana; 1996. p. 1155-68. c) ARTÍCULO Azevêdo ES, Fortuna CMM, Silva KMC, Sousa MGF, Machado MA, Lima AMVMD, et al. Spread and diversity of human populations in Bahia, Brazil. Hum Biol. 1982;54:329-41. d) TESIS Y DISERTACIÓN Britto APCR. Infecção pelo HTLV-I/II no estado da Bahia [Dissertação]. Salvador (BA): Universidade Federal da Bahia; 1997. e) RESUMEN PUBLICADO EN ANALES DE CONGRESO Santos-Neto L, Muniz-Junqueira I, Tosta CE. Infecção por Plasmodium vivax não apresenta disfunção endotelial e aumento de fator de necrose tumoral-α (FNT-α) e interleucina-1α (IL-1α). In: Anais do 30º Congresso da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical. Salvador, Bahia; 1994. p. 272. f)

DOCUMENTOS EXTRAIDOS DE SITIOS DE LA INTERNET

Comissão de Residência Médica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos da Universidade Federal da Bahia. Regimento Interno da Coreme. Extraído de [http://www.hupes. ufba.br/coreme], acesso em [20 de setembro de 2001].

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Revista Baiana de Saúde Pública

No incluir en las Referencias material no publicado o información personal. En estos casos, indicar en el texto: (i) Antunes Filho FF, Costa SD: datos no publicados; o (ii) Silva JA: comunicación personal, 1997. Sin embargo, si el trabajo citado es acepto para publicación, incluirlo entre las referencias, citando los registros de identificación necesarios (autores, título del trabajo o libro y periódico o editora), seguido de la expresión latina In press y el año.

Cuando el trabajo encaminado para publicación tenga la forma de relato de investigación epidemiológica, relato de hecho histórico, comunicación, resumen de trabajo final de curso de postgraduación, informes técnicos, reseña bibliográfica y carta al editor, el(los) autor(es) debe(n) utilizar lenguaje objetiva y concisa, con informaciones introductorias cortas y precisas, delimitando el problema o la cuestión objeto de la investigación. Seguir las orientaciones para referencias, ilustraciones y tablas.

Las contribuciones encaminadas a los editores y revisores, solo serán aceptadas para apreciación si atienden las normas de la revista.

Dirección para contacto: Revista Baiana de Saúde Pública Centro de Atenção à Saúde (CAS) Av. Antônio Carlos Magalhães Parque Bela Vista, Salvador – Bahia – Brasil CEP 40.301-155 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br http://rbsp.sesab.ba.gov.br Dirección para envío de artículos: http://rbsp.sesab.ba.gov.br/index.php/rbsp

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SECRETARIA DA SAÚDE DO ESTADO DA BAHIA – SESAB

Revista Baiana de Saúde Pública

REVISTA BAIANA DE SAÚDE PÚBLICA – RBSP Centro de Atenção à Saúde (CAS) – Av. Antônio Carlos Magalhães Parque Bela Vista, Salvador – Bahia – Brasil CEP 40.301-155 E-mail: rbsp.saude@saude.ba.gov.br http://rbsp.sesab.ba.gov.br

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Revista Baiana de Saúde Pública

ARTIGO ORIGINAL DE TEMA LIVRE

ENTREVISTA MOTIVACIONAL COMO UMA FERRAMENTA NO PROCESSO DE TRABALHO DO AGENTE COMUNITÁRIO DE SAÚDE CONSUMO DE NUTRIENTES NO PRIMEIRO E TERCEIRO TRIMESTRES GESTACIONAIS E PESO AO NASCER: COORTE NISAMI DESEMPENHO MOTOR DE ESCOLARES QUILOMBOLAS ENTRE 8 E 10 ANOS MORTALIDADE POR CÂNCER DO COLO DO ÚTERO NO ESTADO DA BAHIA, BRASIL, ENTRE 1996 E 2012 MERCADO DE TRABALHO DO SANITARISTA EM SAÚDE COLETIVA: NOVAS PERSPECTIVAS PRÁTICAS DE ALEITAMENTO MATERNO: CONCEPÇÕES DAS TRABALHADORAS DE SAÚDE DE UM HOSPITAL PÚBLICO DE SALVADOR ACOMPANHAMENTO NA TERCEIRA ETAPA DO MÉTODO CANGURU: DESAFIOS NA ARTICULAÇÃO DE DOIS NÍVEIS DE ATENÇÃO ARTIGO DE REVISÃO

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DA ALIMENTAÇÃO NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES: REVISÃO INTEGRATIVA RELATO DE EXPERIÊNCIA

EDUCAÇÃO PERMANENTE EM SAÚDE E OS CUIDADOS À PESSOA COM DEFICIÊNCIA: OLHARES TEÓRICOS, POLÍTICOS E PRÁTICOS DOS DESAFIOS ÀS ESTRATÉGIAS DE SUPERAÇÃO DO FISIOTERAPEUTA DO NASF: UM OLHAR DO RESIDENTE CONSTRUÇÃO DE NOVO MODELO DE MAPA INTELIGENTE COMO INSTRUMENTO DE TERRITORIALIZAÇÃO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA PRÁTICAS CORPORAIS E EDUCAÇÃO EM SAÚDE: UM RELATO DE ESTUDANTES DE FISIOTERAPIA NA ATENÇÃO BÁSICA A (IN)VISIBILIDADE DO SURDO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA: RELATO DE EXPERIÊNCIA EDUCAÇÃO POPULAR EM SAÚDE: RELATO DE EXPERIÊNCIAS DA PRÁTICA DE RESIDENTES DE UNIVERSIDADES PÚBLICAS PARAENSES