Comprensione della relazione fra la glicemia e le complicanze dovute al diabete

Comprensione della relazione fra la glicemia e le complicanze del diabete

Anche se la disponibilità di insulina era aumentata, le persone con diabete continuavano ad affrontare notevoli sfide rispetto al trattamento, per mancanza di conoscenza e per l’incapacità di misurare e rispondere ai livelli di glicemia.

Oggi sappiamo che l’educazione del paziente e le competenze pratiche sono fondamentali per la gestione del diabete. Prima degli anni ’70, però, la realtà era che molti medici e persone con diabete non erano ben informati e tutto quello che potevano fare era gestire la patologia con un’iniezione di insulina al giorno46. In poche parole, non c’erano la conoscenza e la tecnologia necessarie per aiutare i medici e le persone che convivevano con il diabete a gestire i livelli di glicemia.

Automonitoraggio della glicemia Prima che fosse inventato il glucometro, si potevano misurare solo livelli molto alti di glicemia e solo con l’esame dell’urina. Il problema è che, una volta che sono tali per cui si rende necessario l’esame dell’urina, i livelli di glicemia sono già alti. Poiché questo è un dato grezzo, era usato principalmente per rilevare il diabete piuttosto che controllare i livelli di glicemia17 .

La prima striscia reattiva per misurare il livello di glicemia utilizzava un sistema di codifica a colori che poteva essere monitorato visualmente. Anche se erano ampiamente utilizzate, le strisce reattive presentavano notevoli svantaggi, quali colori sbiaditi e ampie variazioni visuali nella valutazione dei colori nell’ambito delle concentrazioni di glucosio. Alla fine degli anni ’60 fu inventato il glucometro portatile, che fu posto poi in commercio nel 1970, rendendo possibile l’automonitoraggio glicemico (SMBG)17. La capacità di molte persone con diabete di utilizzare queste strisce reattive a casa contribuì non poco a cambiare in meglio la gestione della patologia17 . Oggi, grazie alla tecnologia digitale, è possibile monitorare i livelli di glicemia di continuo. Con il monitoraggio continuo del glucosio (CGM) durante il giorno e la notte, a intervalli regolari; inoltre, si possono ricevere messaggi di allerta quando i livelli diventano troppo alti o troppo bassi47 .

Capire i livelli glicemici L’emoglobina glicata, chiamata anche HbA1c, è stata introdotta nei laboratori clinici per il monitoraggio del diabete nel 1977 circa. Rispetto all’SMBG, HbA1c riflette il livello medio di glucosio nel sangue negli ultimi 120 giorni

Oggi, l’HbA1c è diventato il parametro di riferimento per valutare la gestione del diabete da parte delle persone interessate. Tuttavia, c’è una crescente consapevolezza dei limiti dell’ HbA1c. Infatti, essa è una misura indiretta dei livelli medi nel tempo, quindi può mascherare notevoli sbalzi in alto e in basso dei livelli glicemici del singolo. Pertanto, una persona che sembra essere sotto controllo può essere comunque a rischio di complicanze senza esserne consapevole48. Mentre l’HbA1c continua ad essere il parametro preferito per la valutazione dei prodotti per la cura del diabete, è carente quando si valutano i rischi a breve termine, come l’ipoglicemia.

Senza farmaci, starei ancora a lottare per controllare il mio diabete e i miei livelli di zucchero nel sangue, e ad affrontare le complicanze del diabete. Sono molto preoccupato alle complicanze dovute alla mia vita con il diabete, e ci penso spesso.

Michael

Michael ha il diabete di tipo 2 e vive in Danimarca

La riduzione dei rischi

L’UKPDS mostra che la gestione dei livelli di glicemia è fondamentale per evitare o ritardare le complicanze del diabete nelle persone con diabete di tipo 254

Ogni riduzione dell’1% dell’HbA1c può ridurre le complicanze di lungo termine del diabete

Estrazione di cataratta 19%

Attacco di cuore 14%

Malattia microvascolare 37%

Amputazione estremità inferiore o fatale malattia vascolare periferica 43%

C’è una crescente consapevolezza dell’esigenza di prendere in considerazione anche terapie che migliorano gli esiti, anche oltre l’ HbA1c49. Per esempio, quelle che migliorano il time-in range, che definisce la quantità di tempo passata in un range di valori del glucosio clinicamente accettabile50. Sebbene vi sia un ampio consenso su un obiettivo di time-in range per persone con diabete > 70%51, dati relativi agli USA indicano che persone con un diabete di tipo 1 passano solo fra il 42 e il 58% del loro tempo in un range clinicamente accettabile52. I modelli indicano che un miglioramento del time-in range può ridurre gli eventi ipoglicemici in misura pari fino al 40%, oltre che ridurre notevolmente i costi per curare le complicanze del diabete.

Il rischio di complicanze può essere ridotto La scoperta dell’ HbA1c ha consentito ai medici di valutare opportunamente l’impatto dei cambiamenti degli stili di vita e dei farmaci sulla salute nel lungo periodo55. Ciò ha fornito le basi per una serie di trial su grande scala per capire la relazione fra controllo glicemico e complicanze del diabete.

Lo United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)33 e il Diabetes Control and Complication Trial (DCCT)34 sono due trial di fondamentale importanza che hanno dimostrato in maniera convincente che un controllo glicemico rigoroso ha effetti benefici sugli esiti microvascolari (Figura 4). Questi e altri studi hanno anche rilevato che l’abbassamento di alti livelli glicemici, dell’alta pressione o di livelli alti di colesterolo ha ridotto la frequenza di malattie cardiache e morti56 .

Le molte complicanze del diabete Il diabete è associato a danni ai vasi sanguigni (arterie, vene e capillari), che possono tradursi in danni agli organi strutturali e funzionali. Queste complicanze hanno un forte impatto sulla prognosi, sull’aspettativa di vita e sulla qualità della vita (QdV) delle persone con diabete e sono anche i principali fattori di costo del trattamento e della cura del diabete57 . Ci sono due principali tipi di complicanze: microvascolare (danni ai piccoli vasi sanguigni che irrorano gli occhi, i reni e i nervi) e macrovascolare (danni ai vasi sanguigni più grandi, che irrorano il cervello, il cuore e gli arti)57 . Il trattamento del diabete si propone di gestire queste complicanze. Le complicanze microvascolari si possono evitare mediante controlli rigidi sul glucosio nel sangue mentre le complicanze macrovascolari si possono evitare con un trattamento per ridurre i grassi nocivi nel sangue (dislipidemia) e altri fattori di rischio cardiovascolare57 .

Le complicanze del diabete sono costose I costi sanitari per rilevare e trattare le complicanze del diabete sono alti. Tutte le complicanze del diabete –sia acute sia a lungo termine –contribuiscono in misura considerevole all’impatto economico complessivo della patologia. I dati relativi agli USA, alla Germania e al Regno Unito indicano che i costi sanitari per il trattamento delle complicanze del diabete rappresentano circa il 60% dei costi sanitari diretti del diabete (figura

5)58-60 .

Resta ancora molto da capire sui meccanismi del controllo del glucosio nel sangue. Per esempio, perché alcune persone che hanno un buon controllo sviluppano complicanze mentre altri che hanno un controllo sub-ottimale le evitano. È necessario compiere più ricerche. Lo sviluppo dell’esame di laboratorio dell’HbA1c, l’adozione di metodi di terapia insulinica intensiva - quali i microdiffusori o le iniezioni giornaliere multiple - e l’automonitoraggio glicemico sono i tre passi avanti nella cura del diabete che ci hanno consentito di effettuare un trial simile al DCCT che potrebbe rispondere ad una domanda fondamentale: l’ipoglicemia è la principale causa delle complicanze di lungo termine del diabete di tipo 1? Il DCCT ha confermato l’ipotesi del glucosio quale causa delle complicanze del diabete e, di conseguenza, il trattamento delle persone con diabete di tipo 1 era radicalmente alterato e la terapia intensiva del DCCT divenne lo standard di cura.

Bernard Zinman, OC, MDCM, FRCPC, FACP

Stephen and Suzie Pustil Diabetes Research Scientist Lunenfeld-Tanenbaum Research Institute, Mount Sinai Hospital Professore di Medicina, Università di Toronto

Costi sanitari diretti del diabete

La maggior parte delle spese mediche sono dovute alle complicanze del diabete58–60

~ 60%

dei costi è collegato direttamente alle complicanze del diabete

15%

Medici

13%

agenti antidiabetici e prodotti per il diabete

12%

Altro

30%

Prescrizione farmaci per trattare le complicanze del diabete

30%

Cure ospedaliere