Infuzyjne 6/2/2025

Infuzyjne CZASOPISMO CZŁONKOWSKIE POLSKIEGO TOWARZYSTWA PIELĘGNIARSTWA INFUZYJNEGO

KWIECIEŃ- CZERWIEC 2025 NUMER 6 WWW.PTPI.PL/INFUZYJNE

Infuzyjne

Spis treści 3

Redakcja

SPIS TREŚCI

4

List od redakcji

5

List od redaktora pomocniczego

7 13 15

Gabriela Świętochowska-Tauz

Karolina Grzegocka

Kiedy mniej znaczy więcej - optymalizacja i deeskalacja dostępów naczyniowych w praktyce klinicznej Karolina Grzegocka

Projekt PORTMASTER Artur Szymczak Wywiad z dr. n. med. Pawłem Żebrowskim, specjalistą chorób wewnętrznych i nefrologii. Wywiad na temat tunelizowanych dostępów naczyniowych CCHD Maciej Gryczko

26

Przepłukiwanie dostępów naczyniowych

29

Ocena A-DIVA jako punkt wyjścia do budowy zespołu dostępów naczyniowych - doświadczenia z SOR Dawid Faraś

Maciej Latos

2

Infuzyjne

Redakcja SPIS TREŚCI

Redaktor Naczelny Redaktor Pomocniczy Wywiady

Autorzy tekstu

Gabriela Świętochowska-Tauz

Karolina Grzegocka

Maciej Gryczko

Karolina Grzegocka Maciej Latos Dawid Faraś

Wydawca

3

Infuzyjne

Od redakcji

Drodzy Czytelnicy, Wakacje przychodzą z przytupem! Jak wiecie, czas leci bardzo szybko, dlatego gorąco zachęcam Was do wzięcia głębokiego oddechu i nabrania wiatru w żagle przed nowymi pielęgniarskimi wyzwaniami.

Z tego miejsca chciałabym serdecznie powitać zarówno nowych czytelników, jak i wiernych koneserów naszego czasopisma. Dotarły do mnie głosy, że “Infuzyjne” jest z powodzeniem cytowane i przywoływane podczas wydarzeń klinicznych, medycznych, a nawet z okazji Dnia Pielęgniarki i Położnej. Co to oznacza? Tylko jedno — że to, co robimy, ma sens. Dlatego tak ważne jest, abyśmy wspólnie tworzyli tę przestrzeń. Mamy dla kogo!

Z radością zapraszam Was do lektury nowego numeru, który zagłębia nas nie tylko w tajniki infuzji, ale również pokazuje, jak wyglądają „pierwsze kroki” w tworzeniu zespołu naczyniowego.

Zachęcam również wszystkich członków do aktywnego współtworzenia naszego czasopisma. Jeśli macie pytania, wątpliwości lub po prostu się wahacie — spotkajmy się na najbliższym spotkaniu członków PTPI. Postaram się rozwiać Wasze obawy i zachęcić do napisania kilku zdań od siebie.

Tymczasem – życzę Wam inspirującej lektury i wielu „infuzyjnych” doznań!

Gabriela Świętochowska-Tauz REDAKTOR NACZELNY

4

List powitalny

Infuzyjne

Drodzy Czytelnicy, z ogromną radością i wdzięcznością pragnę powitać Was w roli nowej członkini zespołu redakcyjnego czasopisma Infuzyjne.

Jako młoda pielęgniarka, dopiero rozpoczynająca swoją zawodową drogę, z sercem pełnym pasji i zaangażowania, traktuję ten krok jako niezwykłą szansę, ale i odpowiedzialność.

To, co szczególnie mnie cieszy i motywuje, to możliwość pracy w zespole, który każdego dnia udowadnia, że pielęgniarstwo to nie tylko zawód, ale misja realizowana z pasją, odpowiedzialnością i najwyższą troską o pacjenta.

Ta współpraca, oparta na wzajemnym szacunku i wymianie doświadczeń, sprawia, że każdy z nas – niezależnie od stażu – może się rozwijać i wnosić realną wartość do zespołu.

Dołączenie do grona współtwórców „Infuzyjnego” traktuję jako wielki zaszczyt, ale też okazję, by spojrzeć na naszą profesję z nowej perspektywy – świeżej, może czasem naiwnej, ale zawsze autentycznej. Chciałabym, aby miejsce to było przestrzenią inspiracji, wymiany doświadczeń i promowania dobrych praktyk, które rzeczywiście zmieniają jakość opieki.

Dziękuję, że jesteście z nami. Do zobaczenia między stronami!

Karolina Grzegocka REDAKTOR POMOCNICZY

5

Infuzyjne

Kiedy mniej znaczy więcej - optymalizacja i deeskalacja dostępów naczyniowych w praktyce klinicznej Karolina Grzegocka Studentka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Studenckie Koło Naukowe Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensynej Terapii TIVA

Znaczenie dostępu naczyniowego we współczesnej medycynie Powszechne zastosowanie terapii dożylnej wskazuje na to, jak istotną rolę odgrywa we współczesnej opiece medycznej. Ze względu na dynamiczny rozwój tej dziedziny, coraz częściej staje się przedmiotem badań i innowacji klinicznych.

Zwiększanie świadomości i kompetencji w zakresie prowadzenia bezpiecznej infuzji wymaga regularnych szkoleń, modernizacji procedur oraz zapewnienia dostępu do wysokiej jakości sprzętu medycznego. Działania te stanowią fundament w dążeniu do optymalizacji jakości leczenia i ochrony zdrowia pacjentów.

Powikłania związane z niewłaściwym doborem dostępu naczyniowego Szacuje się, że aż 70% pacjentów hospitalizowanych wymaga co najmniej jednej krótkiej kaniuli obwodowej (SPC – Short Peripheral Catheters) podczas pobytu w szpitalu. Mimo to, nawet od 4% do 28% tych wkłuć okazuje się zbędnych, a na oddziałach ratunkowych odsetek ten może sięgać aż 50%, gdzie kaniule często zakładane są profilaktycznie. Co więcej, niemal 7 na 10 wkłuć obwodowych wiąże się z wystąpieniem powikłań, które skutkują przedwczesnym usunięciem a nawet 90% z nich przed zakończeniem leczenia. Pacjenci, u których doszło do jednej nieudanej próby założenia PIVC, są w przyszłości bardziej narażeni na kolejne niepowodzenia.

Wskaźnik skuteczności pierwszej próby założenia wkłucia pozostaje niezadowalający – aż 40% dorosłych i 65% dzieci doświadcza nieudanej pierwszej kaniulacji. Z kolei w przypadku cewników pośredniej długości (Midline Catheters, MC), badania wskazują na wyższe ryzyko zakrzepicy żylnej w porównaniu z dostępem przez cewnik centralny zakładany z dostępu obwodowego (Peripherally Inserted Central Catheter ,PICC). Dostępne dane wskazują, że MC cechują się jednak mniejszym ryzykiem niepowodzenia wkłucia i niższym odsetkiem powikłań mechanicznych w porównaniu do krótkich kaniul obwodowych (PIVC).

Jak rozumieć optymalizację i deeskalację dostępów naczyniowych?

Optymalizacja dostępu naczyniowego to proces świadomego i indywidualnego doboru rodzaju wkłucia do aktualnych potrzeb klinicznych pacjenta, z uwzględnieniem przewidywanego czasu terapii, charakterystyki podawanych leków oraz zasobów żylnych.

Celem optymalizacji jest zapewnienie maksymalnego bezpieczeństwa i efektywności terapii przy jednoczesnym minimalizowaniu ryzyka powikłań. Deeskalacja natomiast odnosi się do działań polegających na ograniczeniu inwazyjności terapii naczyniowej – np. poprzez zmianę typu wkłucia lub jego usunięcie, gdy staje się zbędne. To decyzja podejmowana na podstawie aktualnej oceny stanu pacjenta, szczególnie w sytuacjach, gdy pierwotne założenia terapeutyczne ulegają zmianie.

Zasadą powinno być unikanie zbędnych dostępów – im mniej wkłuć, tym mniejsze ryzyko powikłań i większy komfort pacjenta.

7

Infuzyjne

Rodzaje dożylnych dostępów naczyniowych Współczesna medycyna oferuje różnorodne rozwiązania w zakresie dożylnych dostępów naczyniowych, dostosowane do potrzeb pacjenta, czasu trwania terapii oraz rodzaju podawanych leków. Ze względu na lokalizację końcówki cewnika wyróżnia się dostępy obwodowe (Peripheral Intravenous Catheters, PIVC) oraz centralne (Central Venous Access Devices, CVAD), przy czym w praktyce klinicznej funkcjonują także formy pośrednie (Midline Catheter, MC).

Najbardziej powszechną formą obwodowego dostępu naczyniowego są krótkie kaniule obwodowe, których długość mieści się w przedziale od 17 do 60 mm. Dostęp taki jest standardem w krótkotrwałych terapiach obejmujących podaż leków, krwi i preparatów krwiopochodnych, płynów infuzyjnych czy preparatów kontrastu. Coraz częściej sięga się również po długie kaniule obwodowe (Long Peripheral Catheters, LPC), które mają zastosowanie szczególnie w przypadku trudnego dostępu dożylnego, u pacjentów z nadwagą lub otyłością oraz w stanach nagłych. Mówimy o nich, gdy długość cewnika wynosi od 60 do 150 mm. W oparciu o aktualne wytyczne, cewniki pośrednie stosowane u pacjentów dorosłych to jedno- lub dwuświatłowe kaniule o długości przekraczającej 15cm. Wprowadzane są zazwyczaj do żyły odłokciowej z końcówką umieszczoną w linii pachowej lub środkowoobojczykowej pod kontrolą ultrasonografii.

Bezpieczne użytkowanie cewnika wymaga nie tylko odpowiedniego doboru jego średnicy – nie powinna ona przekraczać jednej trzeciej światła żyły – ale również prawidłowego ułożenia, tak aby co najmniej dwie trzecie jego długości znajdowało się w świetle naczynia. Za dostęp centralny należy uznać każdy cewnik, którego końcówka znajduje się w żyle głównej górnej, żyle głównej dolnej lub w prawym przedsionku serca, niezależnie od miejsca wkłucia. Wśród CVAD wyróżniamy te uzyskiwane obwodowo PICC (Peripherally Inserted Central Catheters) lub CICC (Centrally Inserted Central Catheters), które wprowadzane są bezpośrednio do żył centralnych, takich jak żyła szyjna wewnętrzna czy podobojczykowa.

Innym rodzajem centralnego dostępu naczyniowego jest port naczyniowy – zaimplantowany podskórnie system, składający się z komory połączonej z cewnikiem, którego końcówka umiejscowiona jest w żyle centralnej (najczęściej w żyle głównej górnej). Zwykle stosuje się go w sytuacjach wymagających długotrwałego, bezpiecznego i niezawodnego dostępu naczyniowego, przede wszystkim w leczeniu onkologicznym, ale również w przewlekłej antybiotykoterapii, żywieniu pozajelitowym oraz u pacjentów wymagających częstego pobierania krwi czy badań obrazowych z wykorzystaniem kontrastu. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami Infusion Nurses Society (INS) w przypadku, gdy pacjent posiada prawidłowo działający port naczyniowy, to właśnie ten dostęp powinien być miejscem z wyboru do prowadzenia terapii infuzyjnej.

Źródło własne

8

Infuzyjne

Kryteria doboru dostępu naczyniowego ze względu na czas trwania leczenia i właściwości stosowanych roztworów

Praktyka kliniczna-case study Dobór odpowiedniego dostępu naczyniowego stanowi istotny element procesu terapeutycznego i wymaga każdorazowo indywidualnej oceny klinicznej. Kluczową rolę w zapewnieniu bezpieczeństwa i skuteczności leczenia odgrywa zespół pielęgniarski, który często jako pierwszy identyfikuje potrzeby pacjenta. Przedstawione przypadki obrazują złożoność praktyki klinicznej i konieczność elastycznego podejścia do zmieniających się potrzeb pacjentów.

Przypadek 1: Pacjentka przyjęta planowo do oddziału onkologii w celu realizacji zaplanowanego cyklu chemioterapii. Zgodnie z założeniami zespołu terapeutycznego rozważano implantację dostępu pośredniego (Midline Catheter, MC) w celu prowadzenia terapii infuzyjnej. W trakcie kwalifikacji zrezygnowano jednak z procedury ze względu na obecność u pacjentki portu naczyniowego, który zapewniał optymalny dostęp dożylny.

Proces terapeutyczny został zakończony zgodnie z planem, a pacjentka wypisana do domu unikając zbędnych wkłuć.

Opracowanie własne na podstawie źródła: Latos M., Szymczak A., Sadownik B., Solecki M., Wskazania i przeciwwskazania [w:] Cewniki pośrednie i długie kaniule dożylne w praktyce klinicznej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024, 61.

SPC (ang. Short Peripheral Catheter) – krótka kaniula obwodowa; LPC (ang. Long Peripheral Catheter) – długa kaniula obwodowa; MC (ang. Midline Catheter) – cewnik pośredni; PICC (ang. Peripherally Inserted Central Catheter) – cewnik centralny wprowadzany z dostępu obwodowego; CICC (ang. Centrally Inserted Central Catheter) – cewnik centralny wprowadzany z dostępu centralnego

Przypadek 2: Pacjentka z zaburzonym kontaktem logicznym, niespokojna, pobudzona ruchowo. Nie współpracująca z personelem medycznym, zdejmuje aparaturę medyczną.

Zaplanowano uzyskanie dostępu naczyniowego do celów terapeutycznych. Ze względu na bardzo ograniczony dostęp do naczyń w kończynach górnych zdecydowano o implantacji dostępu pośredniego do żyły udowej. Tego samego dnia pacjentka samodzielnie usunęła wkłucie. Po ponownej ocenie stanu klinicznego oraz potrzeb terapeutycznych stwierdzono, że dalsze leczenie może być skutecznie kontynuowane drogą enteralną poprzez zgłębnik żołądkowy.

9

Infuzyjne Przypadek 3: Pacjentka przyjęta planowo w celu wykonania zabiegu ablacji. Do szpitala zgłosiła się z założoną krótką kaniulą obwodową w kciuku. Ze względu na trudności z uzyskaniem dostępu obwodowego oraz przewidywany krótki czas terapii (do 2 dni), zdecydowano o założeniu długiej kaniuli obwodowej (LPC). W przypadku terapii przekraczającej 5 dni rozważano by zastosowanie dostępu pośredniego.

Hospitalizacja przebiegła bez powikłań, a dostęp funkcjonował prawidłowo do zakończenia terapii.

Konieczność dynamicznej oceny zasadności uzyskiwania dostępów naczyniowych w czasie rzeczywistym.

Rola personelu pielęgniarskiego w identyfikacji potencjału do deeskalacji jako element poprawy jakości i bezpieczeństwa opieki.

W dobie narastającej złożoności terapii infuzyjnych i rosnącej liczby pacjentów wymagających dostępu naczyniowego, kluczowe staje się wdrażanie zintegrowanego, dynamicznego modelu ich kwalifikacji, monitorowania i modyfikacji. Współczesne standardy opieki zakładają odejście od pasywnego wykonywania zleceń na rzecz aktywnego uczestnictwa personelu pielęgniarskiego w całym procesie zarządzania dostępami – od doboru odpowiedniego rozwiązania, przez bieżącą ocenę jego funkcjonalności, aż po inicjowanie zmian zgodnych z aktualną sytuacją kliniczną. Istotnym elementem tego podejścia jest strategia deeskalacji – polegająca na świadomym ograniczaniu stosowania dostępów bardziej inwazyjnych na rzecz bezpieczniejszych, mniej obciążających alternatyw. Decyzje te wymagają wysokiego poziomu kompetencji pielęgniarskich oraz znajomości aktualnych rekomendacji.

Regularna ocena stanu naczyń,rozpoznawanie sygnałów ostrzegawczych (takich jak objawy zapalne, pogorszenie drożności wkłucia, dolegliwości zgłaszane przez pacjenta) oraz szybka reakcja stanowią fundament skutecznej i bezpiecznej terapii.

Odpowiedzialne gospodarowanie dostępami naczyniowymi – oparte na aktualnej wiedzy, doświadczeniu klinicznym i umiejętnościach podejmowania decyzji w czasie rzeczywistym – stanowi dziś jeden z kluczowych obszarów nowoczesnej praktyki pielęgniarskiej, ukierunkowanej na bezpieczeństwo, komfort i ciągłość opieki.

Piśmiennictwo 1.Latos, M., Jadczak, M., Szczypta, A., Kołatek, M., Solecki, M., Szymczak, A., Dzięciołowski, J., Jurkiewicz, M., Dąbrowska, D., Smyrek, K., Krusińska, K., Wołosianka, J., Woda, A., Wróblewski, Ł., Sadownik, B., Pytel, M., Łodzińska, M., & Witt, P. (2024). Bezpieczny dostęp naczyniowy.

Rekomendacje Ekspertów Grupy roboczej Bezpieczny dostęp naczyniowy. European Journal of Infusion Nursing, 1(1), 7–48.

2.Chopra V., Flanders SA, Saint S., Woller SC, O’Grady NP, Safdar N., et al. The Michigan Appropriateness Guide for Intravenous Catheters (MAGIC): Results From a Multispecialty Panel Using the RAND/UCLA Appropriateness Method. Annals of Internal Medicine 2015; 163(6): 1–40. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26369828/ dostęp: 24.05.2025 3.Latos M., Sak-Dankosky N., Baumgart K., Sadownik B., Dostępy naczyniowe. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2022.

4.Latos M., Szymczak A., Sadownik B., Solecki M., Wskazania i przeciwwskazania [w:] Cewniki pośrednie i długie kaniule dożylne w praktyce klinicznej. PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2024, 61.

5.Marsh N., Larsen E., Takashima M., Kleidon T., Keogh S., Ullman A., Mihala G., Chopra V., Rickard C., Peripheral Intravenous catheter failure: A secondary analysis of risks from 11,830 catheters. International Journal of Nursing Studies 2021; 124: 1-7.https://researchrepository.griffith.edu.au/server/api/core/bitstreams/9a8 ed056-c319-48c0- 92c8-6e7cd40165b4/content dostęp: 26.05.2025 6.Schmidli J., Widmer M., Basile C., et al. Editor’s Choice – Vascular Access: 2018 Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2018; 55(6): 757-818. https://www.ejves.com/action/showPdf? pii=S1078-5884% 2818%2930080-7 dostęp: 26.05.2025

10

PROJEKT PORTMASTER

PROJEKT PORTMASTER BYARTURSZYMCZAK

PortMaster – edukacyjna podróż, która przekroczyła wszelkie oczekiwania Pomysł był – delikatnie mówiąc – nietypowy. Spakować do auta pudła wypełnione sprzętem jednorazowego użytku, fantomy, roll-upy i wyruszyć w trasę po Polsce, by rozmawiać o pielęgnacji portów naczyniowych. I to nie tylko rozmawiać, ale również szkolić. Szkolenie z zakresu obsługi portów – dostępu, z którego, niezależnie od profesji, wielu z nas jako personel medyczny unika.

Dlaczego? Boimy się. Bo nie wiemy. A nie wiemy, bo nikt nam wcześniej tego nie pokazał, nie wyjaśnił – a w codziennym pośpiechu i nadmiarze obowiązków na zdobywanie nowych kompetencji często po prostu brakuje czasu. „Artur, to się nie uda. Ludzie nie będą chcieli się szkolić.” – takie były pierwsze, pełne sceptycyzmu komentarze, które słyszałem w gronie najbliższych znajomych. I szczerze? Sam nie byłem pewien, czy to wypali. A jednak – rzeczywistość zaskoczyła mnie bardziej, niż mogłem przypuszczać. Formularz zgłoszeniowy w ciągu kilku dni przekroczył zakładaną liczbę lokalizacji. Zamiast szukać chętnych, musiałem... odmawiać.

Z planowanych 5 pilotażowych lokalizacji, projekt PortMaster rozrósł się do 9 miast i ponad 250 przeszkolonych uczestników. Co najważniejsze – to nie był projekt jednej osoby. To był wysiłek zespołowy. Dziękuję Zarządowi Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego za zaufanie i zgodę na realizację tej inicjatywy. Dziękuję Radzie Naukowej za merytoryczny nadzór i recenzję materiałów dydaktycznych. Dziękuję moim współprowadzącym – Annie Mateji i Gabrieli Świętochowskiej-Tauz – za profesjonalizm, energię i świetną atmosferę podczas szkoleń.

Jednak szczególne podziękowania kieruję do firmy Fresenius Polska, bez której ten projekt po prostu nie mógłby się wydarzyć. Wasze wsparcie miało charakter nie tylko materialny – to była realna współpraca, zaangażowanie i zrozumienie potrzeby budowania kompetencji w zakresie opieki nad portami naczyniowymi.

W imieniu swoim, zespołu instruktorów oraz – pozwolę sobie – również uczestników szkoleń: bardzo dziękujemy.

A co do samych uczestników – jesteście fantastyczni. Wasza otwartość, zaangażowanie, pytania, a czasem też słuszne wątpliwości – wszystko to nadawało sens tej inicjatywie. Prowadzić warsztaty o pielęgnacji portów w szpitalu onkologicznym, gdzie porty są codziennością? Brzmi jak szaleństwo.

A jednak w każdym miejscu spotkaliśmy się z ciepłym przyjęciem i ogromną chęcią rozmowy oraz wymiany doświadczeń. Za to także dziękuję.

Ten tekst – wraz z fotorelacją – jest krótkim podsumowaniem i formą wdzięczności za wspólnie wykonaną pracę. A co dalej? Na razie nie mogę zdradzić szczegółów… ale wszystko wskazuje na to, że to jeszcze nie koniec projektu PortMaster.

Artur Szymczak

13

PROJEKT PORTMASTER

Infuzyjne

Wywiad z dr. n. med. Pawłem Żebrowskim, specjalistą chorób wewnętrznych i nefrologii.

Wkłucia Tunelizowane CCHD z Mankietem Dakronowym w UCK CSK WUM Maciej Gryczko (MG): Kiedy zakłada się wkłucie tunelizowane CCHD z mankietem dakronowym a kiedy lepszym rozwiązaniem jest inny rodzaj dostępu dializacyjnego?

Czy istnieją konkretne wytyczne lub standardy, które określają moment jego założenia?

Paweł Żebrowski (PŻ): Cewniki tunelizowane do hemodializ z mankietem dakronowym stanowią preferowany dostęp naczyniowy w hemodializie dla pacjentów, którzy nie dysponują gotową przetoką tętniczo- żylna i wymagają pilnego rozpoczęcia długotrwałej dializoterapii. Cewniki te często określane są mianem „permanentnych” od nazwy pierwszego modelu – PermCath. Jednakże, ja preferuję stosowanie określenia „cewnik tunelizowany do hemodializ” (ang. Tunneled Hemodialysis Catheter).

Pacjent rozpoczynający dializoterapię powinien mieć opracowany indywidualny plan leczenia. Do wyboru ma przeszczepienie nerki, dializę otrzewnową, hemodializę lub opiekę paliatywną. Nie zawsze są to konkurencyjne metody, każda z nich może być potrzebna na którymś etapie leczenia. W przypadku wyboru hemodializy jako metody leczenia docelowego lub przejściowego (np. przed przeszczepieniem nerki), konieczne jest wytworzenie dostępu naczyniowego umożliwiającego przepływ krwi na poziomie około 400 ml/min podczas zabiegu dializy.

Dostępem naczyniowym pierwszego wyboru u większości pacjentów jest przetoka tętniczożylna (ang.

Arteriovenous Fistule - AVF) – wytwarzana chirurgicznie, zwykle nadaje się do użycia po około 6 tygodniach od operacji.

Źródło własne

Drugim wyborem jest proteza naczyniowa (ang. Arteri Venous Graft - AVG) – stosowana, gdy nie jest możliwe wytworzenie przetoki z naczyń własnych pacjenta. Może być użyta do dializy zwykle po 4 tygodniach od operacji. Trzecim wyborem jest cewnik centralny do hemodializ – stosowany w sytuacjach, gdy inne metody są niewykonalne lub przeciwwskazane.

Charakteryzuje się wyższym ryzykiem powikłań infekcyjnych (zwłaszcza posocznicy) oraz zakrzepowych (w żyłach centralnych). Jego główną zaletą jest możliwość rozpoczęcia dializ już w dniu założenia. Cewniki centralne do hemodializ dzielą się na cewniki nietunelizowane – łatwiejsze do założenia, jednak obarczone wyższym ryzykiem infekcji i powikłań mechanicznych oraz cewniki tunelizowane z mankietem dakronowym.

Wytyczne nefrologiczne, takie jak amerykańskie KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative)

15

Infuzyjne oraz międzynarodowe KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), preferują stosowanie cewników tunelizowanych nad nietunelizownymi w przypadku planowanego długotrwałego ich użytkowania (ponad 1–3 tygodnie).

Cewniki nietunelizowane dopuszczalne są w sytuacjach nagłych oraz gdy dostęp naczyniowy jest potrzebny na krótki okres, na przykład w ostrym uszkodzeniu nerek.

MG: Czy prowadzi Pan statystyki dotyczące wkłuć tunelizowanych CCHD? Jeśli tak to czy mógłby Pan scharakteryzować grupę odbiorców tego rodzaju dostępu naczyniowego ?

PŻ: Najliczniejszą grupę pacjentów stanowią osoby ze schyłkową niewydolnością nerek, które wymagają pilnego rozpoczęcia leczenia nerkozastępczego, a nie zdążyły wcześniej mieć wytworzonej przetoki tętniczo-żylnej.

Przyczyną braku przygotowania do dializoterapii może być nierozpoznana przewlekła choroba nerek, nagłe pogorszenie przewlekłej stabilnej nefropatii, brak akceptacji choroby, brak skoordynowanej opieki nefrologicznej lub ograniczona dostępność chirurga naczyniowego, zwłaszcza poza dużymi ośrodkami miejskimi. U tych pacjentów wszczepienie cewnika tunelizowanego stanowi terapię pomostową do czasu wytworzenia i arterializacji przetoki do dializ, rzadziej stanowi pomost do rozpoczęcia dializy otrzewnowej lub do zabiegu przeszczepienia nerki.

Drugą grupę pacjentów stanowią osoby, które z powodu przeciwwskazań do wytworzenia przetoki tętniczo-żylnej, takich jak ciężka niewydolność serca czy miażdżyca tętnic kończyn górnych, nie kwalifikują się do wytworzenia przetoki.

W licznej grupie starszych pacjentów z dużą współchorobowością i wysokim ryzykiem okołooperacyjnym lub z krótkim szacowanym okresem przeżycia, cewnik tunelizowany do hemodializ może być najlepszym wyborem.

Kolejną grupę stanowią pacjenci z przedłużającym się ostrym uszkodzeniem nerek, u których wszczepienie cewnika tunelizowanego umożliwia kontynuację dializ w trybie ambulatoryjnym w oczekiwaniu na możliwy powrót czynności nerek.

MG: Czy istnieje kurs lub program edukacyjny dla pacjentów, dotyczący pielęgnacji wkłucia CCHD? W jaki sposób pacjenci otrzymują informacje i zalecenia jak funkcjonować i żyć z CCHD? PŻ: Nie ma ogólnopolskiego programu edukacji dla pacjentów z cewnikami centralnymi do hemodializ. Każdy ośrodek dializ tworzy własne informatory lub programy edukacyjne.

Duże międzynarodowe sieci stacji dializ publikują je na swoich stronach internetowych także w języku polskim. Bodźcem do tworzenia takich materiałów dla pacjentów w moim ośrodku były przygotowania do akredytacji szpitala. Dobrym źródłem takich materiałów w języku angielskim jest strona internetowa amerykańskiej fundacji National Kidney Foundation (www.kidney.org). Z materiałów edukacyjnych dla pacjentów i personelu medycznego polecam także stronę amerykańskiej agencji Center for Disease Control and Prevention (www.cdc.org), gdzie dostępne są linki do szczegółowych filmów edukacyjnych o użytkowaniu cewników do dializ.

16

Infuzyjne Dodatkowo, umożliwiają większe przepływy krwi i są wykonane z miększych materiałów, co pozwala na umieszczenie końcówki cewnika w prawym przedsionku i zmniejsza ryzyko powikłań mechanicznych. Należy jednak pamiętać, że ich założenie wymaga użycia fluoroskopii, co może stanowić problem, gdy o dostęp do sal zabiegowych z aparatem radiologicznym z ramieniem C konkurują radiolodzy interwencyjni, chirurdzy, kardiolodzy i anestezjolodzy.

Źródło własne

MG: Jakie są przeciwwskazania do założenia wkłucia tunelizowanego?

PŻ: Przeciwwskazania bezwzględne to: posocznica z bakteriemią oraz zakażenie skóry i tkanki podskórnej w miejscu planowanej implantacji. Przeciwwskazania względne to: zaburzenia krzepnięcia z INR>1.5 lub małopłytkowością <50 tys./ul, odstęp od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej poniżej 24h, a w dawce profilaktycznej poniżej 12h oraz inne aktywne zakażenia z ryzykiem bakteriemii.

MG: Jakie są największe zalety wkłuć tunelizowanych CCHD w porównaniu do innych metod dostępu naczyniowego do hemodializy?

PŻ: Cewniki tunelizowane charakteryzują się mniejszym ryzykiem infekcji niż cewniki nietunelizowane dzięki wydłużeniu drogi bakteriom przemieszczającym się po zewnętrznej ściance cewnika oraz obecności mankietu dakronowego, w który wrasta tkanka łączna utrudniająca migrację bakterii.

MG: Jakie są najczęstsze powikłania związane z wkłuciami tunelizowanymi CCHD i jak można im zapobiegać?

PŻ: Do najczęstszych wczesnych powikłań związanych z implantacją cewników tunelizowanych do hemodializ należą krwawienia. Mogą one wystąpić wskutek uszkodzenia naczynia żylnego, przypadkowego nakłucia tętnicy, zaburzeń krzepnięcia lub działania heparyny. Rzadkim powikłaniem, ale mogącym wymagać leczenia zabiegowego jest odma opłucnowa, która może pojawić się w wyniku przypadkowego nakłucia płuca zwłaszcza podczas cewnikowania żył podobojczykowych. Uszkodzenia naczyń, takie jak perforacja żyły, mogą prowadzić do krwiaka śródpiersia lub opłucnej. Aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań, zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta przed zabiegiem oraz przeprowadzenie wstępnej oceny obrazowej naczyń za pomocą ultrasonografii. W przypadku podejrzenia zwężeń w żyłach ramienno-głowowych, żyle głównej górnej lub dolnej, wskazana jest ocena w tomografii komputerowej z kontrastem. Podczas samego zabiegu istotne jest ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga oraz monitorowanie zapisu EKG (w przypadku implantacji cewnika w górnej połowie ciała).

17

Infuzyjne Wskazane jest również stosowanie kontroli ultrasonograficznej podczas wprowadzania igły (z użyciem jałowego żelu i jałowej osłony na głowicę USG) oraz fluoroskopii podczas wprowadzania prowadnika, rozszerzadeł i samego cewnika.

Fluoroskopia może znacznie zmniejszyć ryzyko uszkodzenia naczyń i dysfunkcji cewnika, zwłaszcza przy implantacji przez lewą żyłę szyjną wewnętrzną oraz u pacjentów ze zwężeniami naczyń centralnych. Wśród późnych powikłań związanych z cewnikami tunelizowanymi najczęściej występują zakażenia odcewnikowe. Zakażenia te objawiają się zwykle gorączką lub dreszczami w trakcie lub bezpośrednio po użyciu cewnika do dializy. Rzadko mają przebieg gwałtowny, ale nie rozpoznane we wczesnej fazie mogą objawić się nagle wstrząsem septycznym.

Czasem zakażenia te mogą rozwijać się powoli w sposób utajony skutkując infekcyjnym zapaleniem wsierdzia, ropniami przerzutowymi w płucach oraz zakażeniami kości i krążków międzykręgowych.

Wczesnym powikłaniom infekcyjnym dobrze zapobiega przygotowanie z myciem skóry mydłem dezynfekcyjnym, strzyżenie owłosionej skóry w okolicy planowanej implantacji cewnika (preferuje się używanie strzyżarek zamiast golarek) oraz przestrzeganie zasad aseptyki podczas implantacji. Problemem są późne powikłania infekcyjne, którym nie zawsze jesteśmy w stanie zapobiec. Zaleca się, aby podczas podłączania i odłączania cewnika od drenów dializacyjnych pacjent i pielęgniarka mieli założone maski chirurgiczne, stosowali procedurę mycia rąk, jałowe rękawiczki oraz zasady aseptyki, w tym procedurę czyszczenia gwintu cewnika (tzw. „scrub procedure”). Procedura ta powinna być stosowana przed i po każdym otwarciu cewnika.

Należy również unikać używania cewnika do innych celów niż dializa, aby zmniejszyć ilość otwarć cewnika i ryzyko kontaminacji.

Cewnik zawsze musi być zabezpieczony korkami i jałowym opatrunkiem. Kolejnym częstym powikłaniem późnym cewników centralnych są zwężenia i niedrożności naczyń centralnych, które mogą przebiegać skąpoobjawowo lub z objawami takimi jak obrzęk kończyny po stronie cewnika i zespół żyły głównej górnej z obrzękiem twarzy. Najlepszą profilaktyką jest jak najkrótsze utrzymywanie cewników centralnych, zwłaszcza nietunelizowanych oraz korzystanie z alternatywnych metod leczenia, takich jak przetoka tętniczo-żylna, dializa otrzewnowa lub przeszczepienie nerki.

Jeśli nie ma dostępnych alternatywnych metod leczenia, należy skupić się na ograniczeniu częstości wymian cewników poprzez profilaktykę infekcji, skuteczne ich leczenie bez wymiany cewnika oraz utrzymywanie dobrej drożności cewnika, m.in. stosując środki fibrynolityczne na wczesnym etapie leczenia dysfunkcji cewnika.

Źródło własne

18

Infuzyjne MG: Czy pacjenci zgłaszają jakieś konkretne trudności związane z użytkowaniem wkłucia tunelizowanego?

Co pacjentom z CCHD najbardziej utrudnia codzienne życie z permanentnym dostępem naczyniowym?

PŻ: Dla pacjentów trudne bywa utrzymanie opatrunku i okolicy ujścia cewnika w czystości, a z drugiej strony zabezpieczenie go przed zmoczeniem.

Skarżą się też na zakaz kąpeli w basenach.

Problemem bywa też sama obecność widocznego opatrunku przy dekolcie, zwłaszcza w sytuacjach intymnych. Czasami pacjenci miewają uciążliwe reakcje skórne na środki dezynfekcyjne lub plastry.

MG: Czy dostępność wkłuć tunelizowanych CCHD w Polsce jest na odpowiednim poziomie?

PŻ: Cewniki tunelizowane do hemodializ są z reguły dostępne bez problemów. Czasami trzeba czekać na cewniki o nietypowych długościach, których szpitale nie maja na stanie i zamawiają dla konkretnego pacjenta.

Istotne trudności z dostępem do cewników tunelizownych były w okresie pandemii COVID-19, spowodowane zaburzeniami w łańcuchu dostaw.

MG: Jak wygląda procedura zakładania wkłucia tunelizowanego CCHD ?

PŻ: Przed planowanym zabiegiem implantacji cewnika tunelizowanego do hemodializ pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany o przebiegu procedury. Należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na zabieg, zawierającą opis najczęstszych powikłań oraz skutków odstąpienia od zabiegu. Przygotowanie pacjenta do zabiegu obejmuje: mycie skóry w okolicy planowanej implantacji cewnika przy użyciu mydła dezynfekcyjnego, strzyżenie owłosienia (nie golenie) w miejscu wkłucia, założenie jednorazowego ubrania ochronnego w celu zabezpieczenia umytej skóry przed zanieczyszczeniem bakteriami z używanych ubrań i pościeli.

W sali zabiegowej personel weryfikuje dane pacjenta oraz potwierdza przygotowania do zabiegu. Pacjent jest układany w pozycji Trendelenburga, a także podłączane jest monitorowanie EKG. Po dezynfekcji skóry w warunkach aseptycznych, pod kontrolą ultrasonografii oraz fluoroskopii, wszczepiany jest cewnik tunelizowany i mocowany szwami skórnymi. Miejsce wkłucia do naczynia oraz miejsce wyjścia cewnika na skórę są zabezpieczane jałowymi opatrunkami. Sporządzany jest opis zabiegu z informacją o całkowitej dawce promieniowania jonizującego.

W pierwszej dobie po zabiegu (zwykle po 2 godzinach) wykonywane jest kontrolne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (jeśli cewnik jest zakładany do górnej połowy ciała) w celu wykluczenia odmy i płynu w jamie opłucnowej.

Źródło własne

19

Infuzyjne MG: Czy istnieją technologie, które w przyszłości mogą zastąpić wkłucia tunelizowane?

PŻ: Całkowicie zastąpić cewników tunelizownych z pewnością się nie uda. Być może uda się zwiększyć odsetek pacjentów dializowanych przy użyciu przetoki dzięki innowacyjnym metodom wytwarzania przetok na naczyniach głębokich metodą wewnątrznaczyniową (stosowanym już w naszym ośrodku). Rozwija się także konkurencyjna metoda przezskórna wytwarzania przetok pod kontrolą ultrasonografii, także bez konieczności otwartego zabiegu chirurgicznego.

Rozwijają się także protezy naczyniowe do hemodializ. Opracowano bioprotezy, które stanowią alternatywę dla tradycyjnych protez z politetrafluoroetylenu. Bioprotezy charakteryzują się lepszą biokompatybilnością, ich wpływ na zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowych oraz infekcyjnych był badany w naszym ośrodku. Dostępne są także dwuwarstwowe protezy naczyniowe, które można użyć do dializ już po kilku dniach od wszczepienia przez chirurga. Doświadczenia także z naszego ośrodka pokazują, że pacjent może dzięki temu uniknąć implantacji cewnika centralnego. Poza rozwojem technologii dostępu naczyniowego, istotnym sposobem zmniejszenia użytkowania cewników tunelizowanych jest rozwój transplantologii. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, przeszczepienia od dawców żywych stanowią niewielki odsetek wszystkich transplantacji nerek.

W 2024 roku w Polsce przeprowadzono łącznie 82 przeszczepienia nerek od dawców żywych, co stanowiło około 3% wszystkich przeszczepień nerek.

Dla porównania, w krajach takich jak Norwegia czy Holandia odsetek ten wynosi nawet 4050%.

Zwiększenie liczby przeszczepień od dawców żywych jest możliwe poprzez edukację pacjentów, ich rodzin oraz personelu medycznego, a także rozwój programów wymiany par nerkowych, które pozwalają na dopasowanie dawców i biorców z różnymi grupami krwi lub zgodnością immunologiczną.

MG: Jaki był najdłuższy czas utrzymania CCHD w historii Pana pacjentów?

PŻ: Najdłuższy czas utrzymania cewnika tunelizowanego u moich pacjentów wyniósł 11 lat. Warto wspomnieć, że przez te 11 lat pacjentka nie miała ani razu infekcji odcewnikowej.

MG: Czy istnieją metody leczenia zakażonych CCHD? Jeśli tak to jak wygląda postępowanie?

PŻ: Metody leczenia zakażonych cewników tunelizowanych do hemodializ to szeroki temat. Jeśli doszło do zakażenia tunelu podskórnego i mankietu dakronowego lub stan pacjenta jest niestabilny to konieczne jest usunięcie zakażonego cewnika. Jednak większość zakażeń odcewnikowych krwi można leczyć bez wymiany cewnika tunelizowanego.

Warunkami leczenia zachowawczego są: stabilny stan pacjenta, czynnikiem etiologicznym nie jest gronkowiec złocisty ani nie jest to zakażenie grzybicze i nie mamy do czynienia z nawrotem infekcji tym samym szczepem bakteryjnym.

Przy zachowawczym sposobie leczenie zakażenia odcewnikowego poza ogólnoustrojową antybiotykoterapią konieczne jest stosowanie korków antybiotykowych do wypełniania kanałów cewnika pomiędzy zabiegami dializ.

20

Infuzyjne MG: Co by Pan powiedział Pacjentowi, który ma mnóstwo obaw przed implantacją CCHD? PŻ: Implantacja cewnika tunelizowanego do hemodializy u pacjenta, który nie miał wcześniej innych cewników ani urządzeń wszczepianych do układu żylnego jest prostym zabiegiem który trwa około 30 minut. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, warunkach sterylnych, pod kontrolą ultrasonografii oraz fluoroskopii, co dodatkowo redukuje niskie ryzyko powikłań, takich jak uszkodzenie naczyń, odma lub dysfunkcja cewnika. Czasami pacjenci potrzebują zastosowania pojedynczej dawki leku przeciwbólowego po zabiegu. Zwykle po 2 godzinach wykonywane jest kontrolne prześwietlenie klatki piersiowej, aby wykluczyć obecność powikłań.

Tego samego dnia cewnik może być użyty do wykonania zabiegu dializy, po której pacjent zwykle jest wypisywany ze szpitala do domu.

Źródło własne

Długotrwałe utrzymywanie cewników do dializ w naczyniach może się wiązać z istotnymi wzrostem ryzyka powikłań, dlatego zakładane są na jak najkrótszy okres. Zwykle są używane jako pomost np. do czasu wytworzenia przetoki tętniczożylnej do hemodializ, rozpoczęcia dializ otrzewnowych lub przeszczepienia nerki.

Cewnik zapewnia dostęp do krążenia pozaustrojowego podczas dializy, jednak jednocześnie stanowi potencjalną drogę, którą mogą wtargnąć bakterie do organizmu.

Wczesne objawy takiego zakażenia obejmują gorączkę, dreszcze, ból oraz obrzęk w okolicy wkłucia. W przypadku ich wystąpienia trzeba pilnie skonsultować się z lekarzem prowadzącym w Stacji Dializ w celu wdrożenia leczenia antybiotykiem.

Utrzymywanie cewnika centralnego w naczyniach wiąże się z ryzykiem ich zakrzepicy i niedrożności, co może objawiać się obrzękiem kończyny lub twarzy. W takich przypadkach konieczne może być włączenie leczenia przeciwkrzepliwego i zmiana metody leczenia nerkozastępczego.

Źródło własne

21

MACOVA2025-AMSTERDAM FOTORELACJA

MACOVA2025-AMSTERDAM FOTORELACJA

Infuzyjne

Przepłukiwanie dostępów naczyniowych Maciej Latos Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Praktyczne zasady postępowania zgodne z Infusion Therapy Standards of Practice Przepłukiwanie (ang. flushing) to jeden z podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych w terapii infuzyjnej. Ma na celu zachowanie drożności cewnika, usunięcie pozostałości leków, zapobieganie interakcjom farmakologicznym oraz ograniczenie ryzyka zakażeń i powikłań mechanicznych. Standardy tej procedury zostały szczegółowo opisane w Infusion Therapy Standards of Practice [1].

Które dostępy należy przepłukiwać?

Zgodnie z wytycznymi roztwór 0.9% chlorku sodu (0.9% NaCl) stosuje się do przepłukiwania wszystkich typów dostępów naczyniowych, w tym: krótkich kaniul dożylnych (SPC), długich kaniul obwodowych (LPC), cewników pośrednich (MC), cewników centralnych wprowadzanych przez żyłę obwodową (PICC), krótkoterminowych cewników centralnych (CICC), wszczepialnych portów naczyniowych (TIVAD), wszelkich dostępów wykorzystywanych do podaży leków, żywienia pozajelitowego lub pobierania krwi [1].

Przepłukiwanie należy wykonywać: przed i po podaniu każdego leku, po pobraniu krwi, zgodnie z ustalonym harmonogramem (np. co 8–12 godzin przy nieużywanym, a koniecznym do utrzymania krótkoterminowym dostępie).

Zwykle do przepłukania SPC wymagane jest 510 ml 0.9% NaCl, do pozostałych cewników 10 ml 0.9% NaCl u osób dorosłych.

W szczególnych przypadkach i u pacjentów pediatrycznych przepłukiwanie należy przeprowadzić objętością dwukrotnie większą niż przestrzeń martwa cewnika. W przypadku pobierania i podawania krwi oraz lipidów zaleca się zwiększenie dwukrotnie objętości roztworu przepłukującego w każdej grupie wiekowej.

Technika i roztwór przepłukujący Zaleca się stosowanie: sterylnego roztworu 0.9% NaCl w jednorazowych, gotowych strzykawkach, techniki pulsacyjnej (ang. push-pause), która pomaga skutecznie pozbyć się wszystkich substancji, w tym krwi ze światła cewnika, zakończenia przepłukiwania z użyciem dodatniego ciśnienia, także przy stosowaniu łączników bezigłowych (ujemnych i neutralnych).

26

Infuzyjne

"Saline lock” vs dren przedłużający

Cewniki hemodializacyjne – odrębności

W przypadku krótkich kaniul obwodowych funkcjonują dwa różne pojęcia: „saline lock” – odnosi się do sytuacji, gdy kaniula jest wprowadzona, ale nie jest podłączony żaden stały wlew (kroplowy lub przez pompę infuzyjną). Po przepłukaniu kaniulę „zamyka się” roztworem 0.9% NaCl (niezależnie od zastosowanego rodzaju linii naczyniowej lub jej braku, chociaż w drugim przypadku z praktycznego punktu widzenia, stosując korek luer-lock bezpośrednio na port kaniuli nie jest możliwe utrzymanie kaniuli bez refluksu krwi). dren przedłużający (ang. extension set) – stosowany jako element pośredni między kaniulą a systemem infuzyjnym, np. aparatem do przetaczania płynów. Ułatwia manipulację i zmniejsza ryzyko refluksu krwi do światła kaniuli, dzięki możliwości zamknięcia kranika trójdrożnego lub zacisku i utrzymania „salinę lock” wewnątrz linii naczyniowej.

Cewniki do hemodializy nie powinny być przepłukiwane 0,9% NaCl bez upewnienia się, że w jego świetle nie ma innego roztworu zamykającego (heparyny w wysokim stężeniu, cytrynianu sodu, taurolidyny).

Brak rekomendacji dla Aqua pro injectione INS nie zaleca stosowania Aqua pro injectione (wody do wstrzykiwań) jako środka przepłukującego.

Woda ta: nie jest izotoniczna, nie zawiera elektrolitów, może stanowić zagrożenie mikrobiologiczne.

Heparyna – kiedy stosować?

Chociaż strategia "saline only" jest szeroko stosowana i zalecana jako standard, w niektórych sytuacjach klinicznych może być wskazane stosowanie heparyny (np. 10 j./ml) jako roztworu zamykającego (ang. locking solution), zwłaszcza jeśli występuje zwiększone ryzyko okluzji.

Zalecenie aktualizacji procedur Wytyczne INS, a także PTPI w opublikowanym wraz z Koalicją na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali dokumencie [2] podkreślają, że praktyka kliniczna powinna opierać się na aktualnych standardach i dowodach naukowych, a nie na przyzwyczajeniach lub „utartych schematach”.

Zaleca się regularne przeglądanie i aktualizację lokalnych procedur postępowania.

Podsumowanie Przestrzeganie zasad przepłukiwania z wykorzystaniem 0,9% NaCl, znajomość szczególnych wskazań (np. heparyna, cewniki hemodializacyjne) oraz rozróżnienie pojęć takich jak „saline lock” czy dren przedłużający pozwala pielęgniarkom na prowadzenie bezpiecznej i zgodnej ze standardami terapii infuzyjnej.

Jako członkowie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego (PTPI) – organizacji posiadającej afiliację międzynarodową Infusion Nurses Society – powinniśmy kierować się aktualnymi wytycznymi w codziennej praktyce klinicznej. Do ich stosowania serdecznie zachęcam.

Piśmiennictwo

1.Gorski L.A. et al. Infusion Therapy Standards of Practice.

Journal of Infusion Nursing, 2024; 47(1S): S1–S168.

2.Latos M, Jadczak M, Szczypta A. i wsp. Bezpieczny dostęp naczyniowy. Rekomendacje Ekspertów Grupy roboczej Bezpieczny dostęp naczyniowy. European Journal of Infusion Nursing 2024;1(1):7–48.

27

Infuzyjne

Ocena A-DIVA jako punkt wyjścia do budowy zespołu dostępów naczyniowych - doświadczenia z SOR Dawid Faraś Ratownik medyczny, Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpital im. M. Kopernika w Gdańsku Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego

Słowo od autora Pacjenci z trudnym dostępem dożylnym (DIVA – Difficult Intravenous Access) stanowią codzienne wyzwanie na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. W warunkach presji czasu i konieczności szybkiego działania, powtarzające się próby kaniulacji mogą generować frustrację w zespole, zwiększać stres u pacjenta oraz prowadzić do opóźnień w leczeniu. Każda kolejna próba wiąże się ponadto ze wzrostem ryzyka powikłań i może skutkować utratą zaufania pacjenta.

Dodatkowym wyzwaniem jest wysoki odsetek pacjentów pediatrycznych, m.in. ze względu na pełnienie przez nasz oddział funkcji Centrum Urazowego Dziecięcego.

podejścia do kaniulacji dożylnych na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Pacjenci, którzy uzyskali w skali A-DIVA wynik 4 lub 5 punktów, byli rejestrowani w czacie grupowym systemu Optimed, co umożliwiało bieżącą archiwizację przypadków wymagających szczególnego postępowania. Na czacie zamieszczono również pełną wersję skali A-DIVA wraz z instrukcją postępowania w sytuacjach trudnego dostępu naczyniowego — od najprostszych metod, takich jak zastosowanie ciepłych okładów czy wykorzystanie grawitacji, po techniki zaawansowane, w tym kaniulację pod kontrolą ultrasonografii (USG). W ramach wdrożenia przeprowadzono serię szkoleń dla personelu oraz objęto wsparciem osoby, które rozpoczęły pracę z wykorzystaniem USG, oferując im nadzór i pomoc w doskonaleniu umiejętności praktycznych.

Źródło własne

Wdrożenie skali A-DIVA W czerwcu 2024 roku podjąłem decyzję o wdrożeniu skali A-DIVA jako narzędzia służącego do oceny trudności dostępu naczyniowego. Celem było ustandaryzowanie

Źródło własne

29

Infuzyjne

Wpływ na praktykę kliniczną Najbardziej zauważalnym efektem wdrożenia skali A-DIVA był wzrost świadomości wśród członków zespołu. Już sam obowiązek codziennej oceny i dokumentowania wyników skali sprawił, że personel zaczął inaczej postrzegać pacjentów z trudnym dostępem naczyniowym, a co najważniejsze — dostrzegać skalę tego problemu. Zauważalnie wzrosła liczba prób kaniulacji wykonywanych z wykorzystaniem metod wspomagających.

Jednocześnie zmniejszyła się liczba nieudanych lub wielokrotnych prób implantacji dostępu naczyniowego.

Coraz częściej osoby zakładające kaniule prosiły o wsparcie kolegów posiadających umiejętność obsługi ultrasonografu. W rezultacie poprawił się zarówno komfort pacjentów, jak i efektywność pracy zespołu.

Obecnie, za zgodą dyrekcji szpitala, proces ten przebiega już w sposób ustandaryzowany. Trwa formalne tworzenie zespołu dostępów naczyniowych, którego działalność ma docelowo objąć cały szpital — zarówno poprzez działania szkoleniowe, jak i wsparcie w wykonywaniu kaniulacji u pacjentów z trudnym dostępem naczyniowym.

Wnioski Wprowadzenie skali A-DIVA nie wymaga dużych zasobów — przede wszystkim potrzebna jest determinacja oraz spójna komunikacja w zespole. Nawet prosta interwencja może znacząco poprawić jakość opieki. Nasze doświadczenia pokazują, że systematyczna ocena i edukacja przekładają się na wzrost skuteczności, bezpieczeństwa oraz komfortu pracy. Zachęcam do podjęcia podobnych działań w innych szpitalach — to niewielki krok, który może stać się początkiem znaczącej zmiany.

Piśmiennictwo 1. Van Loon MH, van Hooff L, de Boer HD. A difficult intravenous access score is associated with first-attempt success and number of attempts in patients undergoing peripheral intravenous cannulation. Anesth Analg.

2021;132(5):1357-1365.

2. A-DIVA scale: Difficult Intravenous Access Score – Narzędzie oceny trudności uzyskania dostępu żylnego.

Adaptacja i wdrożenie lokalne, materiały własne, 2024.

Źródło własne

W kierunku zespołu dostępów naczyniowych Wdrożenie skali A-DIVA zapoczątkowało proces tworzenia nieformalnego zespołu ds. dostępów naczyniowych. Osoby zainteresowane tematyką ultrasonografii i kaniulacji zaczęły ze sobą współpracować, wspierać koleżanki i kolegów oraz dzielić się wiedzą i doświadczeniem.

30