MG: Jakie są przeciwwskazania do założenia wkłucia tunelizowanego?
PŻ: Przeciwwskazania bezwzględne to: posocznica z bakteriemią oraz zakażenie skóry i tkanki podskórnej w miejscu planowanej implantacji. Przeciwwskazania względne to: zaburzenia krzepnięcia z INR>1 5 lub małopłytkowością <50 tys /ul, odstęp od ostatniej dawki heparyny drobnocząsteczkowej w dawce terapeutycznej poniżej 24h, a w dawce profilaktycznej poniżej 12h oraz inne aktywne zakażenia z ryzykiem bakteriemii
MG: Jakie są największe zalety wkłuć tunelizowanych CCHD w porównaniu do innych metod dostępu naczyniowego do hemodializy?
PŻ: Cewniki tunelizowane charakteryzują się mniejszym ryzykiem infekcji niż cewniki nietunelizowane dzięki wydłużeniu drogi bakteriom przemieszczającym się po zewnętrznej ściance cewnika oraz obecności mankietu dakronowego, w który wrasta tkanka łączna utrudniająca migrację bakterii.
MG: Jakie są najczęstsze powikłania związane z wkłuciami tunelizowanymi CCHD i jak można im zapobiegać?
Dodatkowo, umożliwiają większe przepływy krwi i są wykonane z miększych materiałów, co pozwala na umieszczenie końcówki cewnika w prawym przedsionku i zmniejsza ryzyko powikłań mechanicznych Należy jednak pamiętać, że ich założenie wymaga użycia fluoroskopii, co może stanowić problem, gdy o dostęp do sal zabiegowych z aparatem radiologicznym z ramieniem C konkurują radiolodzy interwencyjni, chirurdzy, kardiolodzy i anestezjolodzy. Źródłowłasne
PŻ: Do najczęstszych wczesnych powikłań związanych z implantacją cewników tunelizowanych do hemodializ należą krwawienia. Mogą one wystąpić wskutek uszkodzenia naczynia żylnego, przypadkowego nakłucia tętnicy, zaburzeń krzepnięcia lub działania heparyny. Rzadkim powikłaniem, ale mogącym wymagać leczenia zabiegowego jest odma opłucnowa, która może pojawić się w wyniku przypadkowego nakłucia płuca zwłaszcza podczas cewnikowania żył podobojczykowych Uszkodzenia naczyń, takie jak perforacja żyły, mogą prowadzić do krwiaka śródpiersia lub opłucnej. Aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań, zaleca się odpowiednie nawodnienie pacjenta przed zabiegiem oraz przeprowadzenie wstępnej oceny obrazowej naczyń za pomocą ultrasonografii. W przypadku podejrzenia zwężeń w żyłach ramienno-głowowych, żyle głównej górnej lub dolnej, wskazana jest ocena w tomografii komputerowej z kontrastem. Podczas samego zabiegu istotne jest ułożenie pacjenta w pozycji Trendelenburga oraz monitorowanie zapisu EKG (w przypadku implantacji cewnika w górnej połowie ciała)
Infuzyjne
MG: Czy pacjenci zgłaszają jakieś konkretne trudności związane z użytkowaniem wkłucia tunelizowanego?
Co pacjentom z CCHD najbardziej utrudnia codzienne życie z permanentnym dostępem naczyniowym?
PŻ: Dla pacjentów trudne bywa utrzymanie opatrunku i okolicy ujścia cewnika w czystości, a z drugiej strony zabezpieczenie go przed zmoczeniem Skarżą się też na zakaz kąpeli w basenach. Problemem bywa też sama obecność widocznego opatrunku przy dekolcie, zwłaszcza w sytuacjach intymnych. Czasami pacjenci miewają uciążliwe reakcje skórne na środki dezynfekcyjne lub plastry.
MG: Czy dostępność wkłuć tunelizowanych CCHD w Polsce jest na odpowiednim poziomie?
PŻ: Cewniki tunelizowane do hemodializ są z reguły dostępne bez problemów. Czasami trzeba czekać na cewniki o nietypowych długościach, których szpitale nie maja na stanie i zamawiają dla konkretnego pacjenta. Istotne trudności z dostępem do cewników tunelizownych były w okresie pandemii COVID-19, spowodowane zaburzeniami w łańcuchu dostaw.
MG: Jak wygląda procedura zakładania wkłucia tunelizowanego CCHD ?
PŻ: Przed planowanym zabiegiem implantacji cewnika tunelizowanego do hemodializ pacjent powinien zostać szczegółowo poinformowany o przebiegu procedury. Należy uzyskać świadomą zgodę pacjenta na zabieg, zawierającą opis najczęstszych powikłań oraz skutków odstąpienia od zabiegu Przygotowanie pacjenta do zabiegu obejmuje: mycie skóry w okolicy planowanej implantacji cewnika przy użyciu mydła dezynfekcyjnego, strzyżenie owłosienia (nie golenie) w miejscu wkłucia, założenie jednorazowego ubrania ochronnego w celu zabezpieczenia umytej skóry przed zanieczyszczeniem bakteriami z używanych ubrań i pościeli. W sali zabiegowej personel weryfikuje dane pacjenta oraz potwierdza przygotowania do zabiegu. Pacjent jest układany w pozycji Trendelenburga, a także podłączane jest monitorowanie EKG. Po dezynfekcji skóry w warunkach aseptycznych, pod kontrolą ultrasonografii oraz fluoroskopii, wszczepiany jest cewnik tunelizowany i mocowany szwami skórnymi. Miejsce wkłucia do naczynia oraz miejsce wyjścia cewnika na skórę są zabezpieczane jałowymi opatrunkami Sporządzany jest opis zabiegu z informacją o całkowitej dawce promieniowania jonizującego.
W pierwszej dobie po zabiegu (zwykle po 2 godzinach) wykonywane jest kontrolne zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej (jeśli cewnik jest zakładany do górnej połowy ciała) w celu wykluczenia odmy i płynu w jamie opłucnowej.
Infuzyjne
MG: Czy istnieją technologie, które w przyszłości mogą zastąpić wkłucia tunelizowane?
PŻ: Całkowicie zastąpić cewników tunelizownych z pewnością się nie uda Być może uda się zwiększyć odsetek pacjentów dializowanych przy użyciu przetoki dzięki innowacyjnym metodom wytwarzania przetok na naczyniach głębokich metodą wewnątrznaczyniową (stosowanym już w naszym ośrodku). Rozwija się także konkurencyjna metoda przezskórna wytwarzania przetok pod kontrolą ultrasonografii, także bez konieczności otwartego zabiegu chirurgicznego Rozwijają się także protezy naczyniowe do hemodializ. Opracowano bioprotezy, które stanowią alternatywę dla tradycyjnych protez z politetrafluoroetylenu. Bioprotezy charakteryzują się lepszą biokompatybilnością, ich wpływ na zmniejszenie ryzyka powikłań zakrzepowych oraz infekcyjnych był badany w naszym ośrodku. Dostępne są także dwuwarstwowe protezy naczyniowe, które można użyć do dializ już po kilku dniach od wszczepienia przez chirurga. Doświadczenia także z naszego ośrodka pokazują, że pacjent może dzięki temu uniknąć implantacji cewnika centralnego Poza rozwojem technologii dostępu naczyniowego, istotnym sposobem zmniejszenia użytkowania cewników tunelizowanych jest rozwój transplantologii. W Polsce, podobnie jak w wielu innych krajach, przeszczepienia od dawców żywych stanowią niewielki odsetek wszystkich transplantacji nerek. W 2024 roku w Polsce przeprowadzono łącznie 82 przeszczepienia nerek od dawców żywych, co stanowiło około 3% wszystkich przeszczepień nerek. Dla porównania, w krajach takich jak Norwegia czy Holandia odsetek ten wynosi nawet 4050%.
Zwiększenie liczby przeszczepień od dawców żywych jest możliwe poprzez edukację pacjentów, ich rodzin oraz personelu medycznego, a także rozwój programów wymiany par nerkowych, które pozwalają na dopasowanie dawców i biorców z różnymi grupami krwi lub zgodnością immunologiczną.
MG: Jaki był najdłuższy czas utrzymania
CCHD w historii Pana pacjentów?
PŻ: Najdłuższy czas utrzymania cewnika tunelizowanego u moich pacjentów wyniósł 11 lat. Warto wspomnieć, że przez te 11 lat pacjentka nie miała ani razu infekcji odcewnikowej
MG: Czy istnieją metody leczenia zakażonych CCHD? Jeśli tak to jak wygląda postępowanie?
PŻ: Metody leczenia zakażonych cewników tunelizowanych do hemodializ to szeroki temat. Jeśli doszło do zakażenia tunelu podskórnego i mankietu dakronowego lub stan pacjenta jest niestabilny to konieczne jest usunięcie zakażonego cewnika. Jednak większość zakażeń odcewnikowych krwi można leczyć bez wymiany cewnika tunelizowanego. Warunkami leczenia zachowawczego są: stabilny stan pacjenta, czynnikiem etiologicznym nie jest gronkowiec złocisty ani nie jest to zakażenie grzybicze i nie mamy do czynienia z nawrotem infekcji tym samym szczepem bakteryjnym. Przy zachowawczym sposobie leczenie zakażenia odcewnikowego poza ogólnoustrojową antybiotykoterapią konieczne jest stosowanie korków antybiotykowych do wypełniania kanałów cewnika pomiędzy zabiegami dializ.
MACOVA2025-AMSTERDAM FOTORELACJA
Przepłukiwanie dostępów naczyniowych
MaciejLatos
Zakład Nauczania Anestezjologii i Intensywnej Terapii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Praktycznezasady postępowaniazgodne
zInfusionTherapyStandards ofPractice
Przepłukiwanie (ang. flushing) to jeden z podstawowych zabiegów pielęgnacyjnych w terapii infuzyjnej. Ma na celu zachowanie drożności cewnika, usunięcie pozostałości leków, zapobieganie interakcjom farmakologicznym oraz ograniczenie ryzyka zakażeń i powikłań mechanicznych Standardy tej procedury zostały szczegółowo opisane w Infusion Therapy Standards of Practice [1].
Któredostępynależy przepłukiwać?
Zgodnie z wytycznymi roztwór 0 9% chlorku sodu (0 9% NaCl) stosuje się do przepłukiwania wszystkich typów dostępów naczyniowych, w tym: krótkich kaniul dożylnych (SPC), długich kaniul obwodowych (LPC), cewników pośrednich (MC), cewników centralnych wprowadzanych przez żyłę obwodową (PICC), krótkoterminowych cewników centralnych (CICC), wszczepialnych portów naczyniowych (TIVAD), wszelkich dostępów wykorzystywanych do podaży leków, żywienia pozajelitowego lub pobierania krwi [1]
Przepłukiwanienależy wykonywać:
przed i po podaniu każdego leku, po pobraniu krwi, zgodnie z ustalonym harmonogramem (np. co 8–12 godzin przy nieużywanym, a koniecznym do utrzymania krótkoterminowym dostępie).
Zwykle do przepłukania SPC wymagane jest 510 ml 0.9% NaCl, do pozostałych cewników 10 ml 0.9% NaCl u osób dorosłych. W szczególnych przypadkach i u pacjentów pediatrycznych przepłukiwanie należy przeprowadzić objętością dwukrotnie większą niż przestrzeń martwa cewnika. W przypadku pobierania i podawania krwi oraz lipidów zaleca się zwiększenie dwukrotnie objętości roztworu przepłukującego w każdej grupie wiekowej.
Technikairoztwór przepłukujący
Zaleca się stosowanie: sterylnego roztworu 0.9% NaCl w jednorazowych, gotowych strzykawkach, techniki pulsacyjnej (ang. push-pause), która pomaga skutecznie pozbyć się wszystkich substancji, w tym krwi ze światła cewnika, zakończenia przepłukiwania z użyciem dodatniego ciśnienia, także przy stosowaniu łączników bezigłowych (ujemnych i neutralnych).
"Salinelock”vsdren przedłużający
W przypadku krótkich kaniul obwodowych funkcjonują dwa różne pojęcia: „saline lock” – odnosi się do sytuacji, gdy kaniula jest wprowadzona, ale nie jest podłączony żaden stały wlew (kroplowy lub przez pompę infuzyjną) Po przepłukaniu kaniulę „zamyka się” roztworem 0.9% NaCl (niezależnie od zastosowanego rodzaju linii naczyniowej lub jej braku, chociaż w drugim przypadku z praktycznego punktu widzenia, stosując korek luer-lock bezpośrednio na port kaniuli nie jest możliwe utrzymanie kaniuli bez refluksu krwi). dren przedłużający (ang. extension set) –stosowany jako element pośredni między kaniulą a systemem infuzyjnym, np. aparatem do przetaczania płynów. Ułatwia manipulację i zmniejsza ryzyko refluksu krwi do światła kaniuli, dzięki możliwości zamknięcia kranika trójdrożnego lub zacisku i utrzymania „salinę lock” wewnątrz linii naczyniowej.
BrakrekomendacjidlaAquapro injectione
INS nie zaleca stosowania Aqua pro injectione (wody do wstrzykiwań) jako środka przepłukującego.
Woda ta:
nie jest izotoniczna, nie zawiera elektrolitów, może stanowić zagrożenie mikrobiologiczne.
Heparyna–kiedystosować?
Chociaż strategia "saline only" jest szeroko stosowana i zalecana jako standard, w niektórych sytuacjach klinicznych może być wskazane stosowanie heparyny (np 10 j /ml) jako roztworu zamykającego (ang locking solution), zwłaszcza jeśli występuje zwiększone ryzyko okluzji.
Cewnikihemodializacyjne–odrębności
Cewniki do hemodializy nie powinny być przepłukiwane 0,9% NaCl bez upewnienia się, że w jego świetle nie ma innego roztworu zamykającego (heparyny w wysokim stężeniu, cytrynianu sodu, taurolidyny).
Zalecenieaktualizacjiprocedur
Wytyczne INS, a także PTPI w opublikowanym wraz z Koalicją na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali dokumencie [2] podkreślają, że praktyka kliniczna powinna opierać się na aktualnych standardach i dowodach naukowych, a nie na przyzwyczajeniach lub „utartych schematach”. Zaleca się regularne przeglądanie i aktualizację lokalnych procedur postępowania.
Podsumowanie
Przestrzeganie zasad przepłukiwania z wykorzystaniem 0,9% NaCl, znajomość szczególnych wskazań (np heparyna, cewniki hemodializacyjne) oraz rozróżnienie pojęć takich jak „saline lock” czy dren przedłużający pozwala pielęgniarkom na prowadzenie bezpiecznej i zgodnej ze standardami terapii infuzyjnej.
Jako członkowie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego (PTPI) – organizacji posiadającej afiliację międzynarodową Infusion Nurses Society – powinniśmy kierować się aktualnymi wytycznymi w codziennej praktyce klinicznej. Do ich stosowania serdecznie zachęcam
Piśmiennictwo
1.Gorski L.A. et al. Infusion Therapy Standards of Practice. Journal of Infusion Nursing, 2024; 47(1S): S1–S168.
2.Latos M, Jadczak M, Szczypta A i wsp Bezpieczny dostęp naczyniowy Rekomendacje Ekspertów Grupy roboczej Bezpieczny dostęp naczyniowy. European Journal of Infusion Nursing 2024;1(1):7–48.
Ocena A-DIVA jako punkt wyjścia do budowy zespołu
dostępów naczyniowych - doświadczenia z SOR
DawidFaraś
Ratownik medyczny, Szpitalny Oddział Ratunkowy Szpital im M Kopernika w Gdańsku Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Słowoodautora
Pacjenci z trudnym dostępem dożylnym (DIVA – Difficult Intravenous Access) stanowią codzienne wyzwanie na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. W warunkach presji czasu i konieczności szybkiego działania, powtarzające się próby kaniulacji mogą generować frustrację w zespole, zwiększać stres u pacjenta oraz prowadzić do opóźnień w leczeniu. Każda kolejna próba wiąże się ponadto ze wzrostem ryzyka powikłań i może skutkować utratą zaufania pacjenta. Dodatkowym wyzwaniem jest wysoki odsetek pacjentów pediatrycznych, m.in. ze względu na pełnienie przez nasz oddział funkcji Centrum Urazowego Dziecięcego.
WdrożenieskaliA-DIVA
W czerwcu 2024 roku podjąłem decyzję o wdrożeniu skali A-DIVA jako narzędzia służącego do oceny trudności dostępu naczyniowego. Celem było ustandaryzowanie
podejścia do kaniulacji dożylnych na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym. Pacjenci, którzy uzyskali w skali A-DIVA wynik 4 lub 5 punktów, byli rejestrowani w czacie grupowym systemu Optimed, co umożliwiało bieżącą archiwizację przypadków wymagających szczególnego postępowania. Na czacie zamieszczono również pełną wersję skali A-DIVA wraz z instrukcją postępowania w sytuacjach trudnego dostępu naczyniowego — od najprostszych metod, takich jak zastosowanie ciepłych okładów czy wykorzystanie grawitacji, po techniki zaawansowane, w tym kaniulację pod kontrolą ultrasonografii (USG). W ramach wdrożenia przeprowadzono serię szkoleń dla personelu oraz objęto wsparciem osoby, które rozpoczęły pracę z wykorzystaniem USG, oferując im nadzór i pomoc w doskonaleniu umiejętności praktycznych.
Źródłowłasne
Wpływnapraktykękliniczną
Najbardziej zauważalnym efektem wdrożenia skali A-DIVA był wzrost świadomości wśród członków zespołu. Już sam obowiązek codziennej oceny i dokumentowania wyników skali sprawił, że personel zaczął inaczej postrzegać pacjentów z trudnym dostępem naczyniowym, a co najważniejsze dostrzegać skalę tego problemu Zauważalnie wzrosła liczba prób kaniulacji wykonywanych z wykorzystaniem metod wspomagających. Jednocześnie zmniejszyła się liczba nieudanych lub wielokrotnych prób implantacji dostępu naczyniowego. Coraz częściej osoby zakładające kaniule prosiły o wsparcie kolegów posiadających umiejętność obsługi ultrasonografu. W rezultacie poprawił się zarówno komfort pacjentów, jak i efektywność pracy zespołu.
Wkierunkuzespołudostępów
naczyniowych
Wdrożenie skali A-DIVA zapoczątkowało proces tworzenia nieformalnego zespołu ds dostępów naczyniowych. Osoby zainteresowane tematyką ultrasonografii i kaniulacji zaczęły ze sobą współpracować, wspierać koleżanki i kolegów oraz dzielić się wiedzą i doświadczeniem.
Obecnie, za zgodą dyrekcji szpitala, proces ten przebiega już w sposób ustandaryzowany. Trwa formalne tworzenie zespołu dostępów naczyniowych, którego działalność ma docelowo objąć cały szpital zarówno poprzez działania szkoleniowe, jak i wsparcie w wykonywaniu kaniulacji u pacjentów z trudnym dostępem naczyniowym.
Wnioski
Wprowadzenie skali A-DIVA nie wymaga dużych zasobów przede wszystkim potrzebna jest determinacja oraz spójna komunikacja w zespole Nawet prosta interwencja może znacząco poprawić jakość opieki. Nasze doświadczenia pokazują, że systematyczna ocena i edukacja przekładają się na wzrost skuteczności, bezpieczeństwa oraz komfortu pracy. Zachęcam do podjęcia podobnych działań w innych szpitalach to niewielki krok, który może stać się początkiem znaczącej zmiany.
Piśmiennictwo
1. Van Loon MH, van Hooff L, de Boer HD A difficult intravenous access score is associated with first-attempt success and number of attempts in patients undergoing peripheral intravenous cannulation. Anesth Analg. 2021;132(5):1357-1365
2. A-DIVA scale: Difficult Intravenous Access Score –Narzędzie oceny trudności uzyskania dostępu żylnego. Adaptacja i wdrożenie lokalne, materiały własne, 2024.
