Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
ul. Żelazna 59 00-848 Warszawa
e-mail: biuro@ptpi.pl
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Pielęgniarstwa Infuzyjnego z dnia 11 listopada 2024
w sprawie stosowania roztworu wypełniającego linię tętniczą podczas monitorowania inwazyjnego pomiaru ciśnienia
Zestaw do inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego krwi (ang. IBP – Invasive Blood Pressure Monitoring) jest stosowany głównie na oddziałach intensywnej terapii oraz w trakcie operacji, gdzie wymagana jest ciągła i dokładna kontrola ciśnienia krwi pacjenta. Regularne sprawdzanie poprawności działania oraz kalibracja zestawu są kluczowe dla uzyskania wiarygodnych wyników.
Wytyczne Infusion Nurses Society (INS) wskazują od lat 0.9% NaCl jako jedyny roztwór do krótkich kaniul obwodowych. W przypadku krótkoterminowych cewników centralnych (ang. CVC – Central Venous Catheter) wypełnianie ich heparyną było w przeszłości standardem postępowania i miało zapobiegać tworzeniu się skrzeplin w świetle cewnika. Jednak skuteczność tej praktyki pozostaje nieudowodniona, a równocześnie może wiązać się z powikłaniami, takimi jak: małopłytkowość wywołana heparyną, reakcja alergiczna i zwiększone ryzyko krwawienia. W obliczu nieudowodnionej skuteczności heparyny, INS rekomenduje rutynowe wykorzystywanie 0.9% NaCl.
Obecnie obowiązujące wytyczne w tym obszarze nie zalecają stosowania heparyny do przepłukiwania kaniul naczyniowych, ze względu na:
1. Ryzyko krwawienia – heparyna zwiększa ryzyko krwawień, zwłaszcza u pacjentów, którzy są bardziej podatni na krwawienia lub przyjmują inne leki przeciwzakrzepowe.
2. Wystarczającą skuteczność 0.9% NaCl – regularne płukanie drenów 0.9% NaCl (zwykle stale za pomocą mankietu z ciśnieniem 300 mmHg) często jest wystarczające, aby utrzymać drożność układu bez użycia heparyny.
3. Heparynową trombocytopenie indukowaną – heparyna może wywołać rzadkie, ale potencjalnie groźne powikłanie, zwane heparynową trombocytopenią indukowaną (HIT), która może prowadzić do powikłań zakrzepowo-zatorowych.
4. Konieczność wymiany linii pomiarowej – wykazano chemiczną i fizyczną stabilność heparyny przez 24 godziny w 250 C.
Kaniule dotętnicze w powszechnej praktyce najczęściej wykorzystywane są do pobierania krwi do badań laboratoryjnych i monitorowania ciśnienia tętniczego krwi metodą inwazyjną.
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
ul. Żelazna 59 00-848 Warszawa
e-mail: biuro@ptpi.pl
W przypadku kaniuli wykorzystywanej wyłącznie do uzyskiwania badań, przepłukiwanie kaniuli 0.9% NaCl wydaje się powszechną praktyką. Różne protokoły dotyczą jednak wypełnienia zestawu do pomiaru ciśnienia. Lokalne protokoły szpitalne mogą zalecać dodanie leków do 0.9% NaCl, takich jak heparyna czy lidokaina.
Na podstawie wyników badania opublikowanego w Journal of Cardiothorabc Surgery w 2019 wyciągnięto wnioski, że dodanie heparyny do 0.9% NaCl w celu przepłukania linii do monitorowania ciśnienia tętniczego nie zmniejsza częstości występowania zakrzepicy kaniuli. W szczególnych grupach chorych, którzy otrzymują wlew heparyny niefrakcjonowanej jako element terapii (np. po zabiegach naczyniowych), znaczenie może mieć też fakt, że w grupie z heparyną nastąpił bardzo mały, ale statystycznie istotny wzrost czasu krzepnięcia po aktywacji (ACT) i czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT). W grupie chorych, u których ustawienia infuzji ciągłej heparyny zależą od wyników regularnie wykonywanych badań parametrów krzepnięcia, podawanie heparyny w pielęgnacji linii naczyniowej może wpływać na decyzje terapeutyczne.
W badaniu z 2014 uzyskano dowody niskiej jakości, które nie dostarczyły wystarczających informacji, aby potwierdzić skuteczność dodania heparyny (1 do 2 j.m./ml) do roztworu płuczącego (pod ciśnieniem zapewniającym dostarczenie 3 ml roztworu do przepłukiwania na godzinę za pomocą mankietu) w utrzymaniu drożności i funkcjonalności cewników tętniczych. W starszym badaniu Whiea (2006) heparyna, w postaci ciągłego wlewu w ilości 3 jednostek na godzinę do linii tętniczej, także nie poprawiała funkcji cewnika w porównaniu z 0.9% NaCl.
W przypadku linii tętniczych potrzebne są dalsze obserwacje i badania w tym zakresie. Należy również pamiętać, że oprócz wpływu interwencji na wyniki badań laboratoryjnych, heparyna może być również przyczyną błędu przedlaboratoryjnego w przypadku pobrania nieodpowiedniej objętości krwi niediagnostycznej, którą odrzuca się przed właściwym pobraniem krwi do badania. Aby prawidłowo pobrać krew do badania w liniach wypełnionych 0.9% NaCl należy odrzucić 3-krotność przestrzeni martwej linii naczyniowej, natomiast w przypadku wypełnienia heparyną, objętość ta zwiększa się do 6-krotności przestrzeni martwej.
Jest bardzo mało prawdopodobne, aby roztwór heparyny stosowany jako roztwór do przepłukiwania kaniul, wywierał działanie ogólnoustrojowe, ze względu na małe stężenie heparyny we krwi. Jednakże odnotowano rzadkie przypadki immunologicznie zależnej trombocytopenii i zakrzepicy u pacjentów, u których stosowano heparynę do przepłukiwania cewników. Obserwowano reakcje nadwrażliwości na heparynę: pokrzywka, zapalenie spojówek, zapalenie błony śluzowej nosa, astma, sinica, duszność, uczucie zagrożenia, gorączka, dreszcze, obrzęk naczynioruchowy i wstrząs anafilaktyczny.
Z mikrobiologicznego punktu widzenia, rozcieńczony produkt należy zużyć natychmiast. Jeżeli nie zostanie zużyty natychmiast, za warunki i czas przechowywania odpowiedzialność ponosi użytkownik. Jeżeli zachodzi
REGON: 525087173 NIP: 5273052671 KRS: 0001031785
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
ul. Żelazna 59 00-848 Warszawa
e-mail: biuro@ptpi.pl
konieczność, sporządzony roztwór można przechowywać maksymalnie przez 24 godziny w temperaturze 250C, pod warunkiem, że rozcieńczenie przygotowuje się w kontrolowanych i walidowanych aseptycznych warunkach. Niewykorzystany w ciągu 24 godzin roztwór należy wyrzucić. Należy także rygorystycznie przestrzegać zasad aseptyki podczas przygotowania roztworu.
Rezygnacja z heparyny jako roztworu blokującego jest preferowanym rozwiązaniem, ponieważ eliminuje ryzyko związane z jej stosowaniem (w wyniku przypadkowego przemieszczenia heparyny ze światła cewnika do krążenia), a jednocześnie pozwala zaoszczędzić czas, materiały i koszty opieki pielęgniarskiej. Dlatego hipoteza, że nie ma statystycznej różnicy w blokowaniu cewnika między heparyną, a 0.9% NaCl, była wielokrotnie badana dla różnych typów dostępów naczyniowych.
Pamiętajmy także o wymiarze etycznym dokonywania wyboru środka zabezpieczającego, a więc o pacjentach, którzy z powodu przekonań religijnych mogą mieć wątpliwości co do stosowania heparyny pochodzącej z produktów zwierzęcych (np. wieprzowych, bydlęcych). Potrzebna może być ich zgoda. Jeśli to możliwe, w tej populacji pacjentów z wyboru należy stosować 0,9% NaCl zamiast heparyny.
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego rekomenduje zatem przepłukiwanie linii do monitorowania ciśnienia krwi metodą inwazyjną 0,9% NaCl.
Prezes PTPI (-) Maciej Latos
W imieniu Rady Naukowej PTPI powyższe stanowisko opracowali:
Mgr Małgorzata Jadczak
magister pielęgniarstwa specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej terapii
Uczelnia Łazarskiego Wydział Medyczny
Szpital Grochowski Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Ekspert Koalicji na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
Dr n. med. i n. o zdr. Maciej Latos magister pielęgniarstwa specjalista w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki Uniwersyteckie Centrum Kliniczne Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Ekspert Koalicji na Rzecz Bezpieczeństwa Szpitali
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
REGON: 525087173 NIP: 5273052671 KRS: 0001031785
Polskie Towarzystwo Pielęgniarstwa Infuzyjnego
ul. Żelazna 59 00-848 Warszawa
e-mail: biuro@ptpi.pl
Zalecana literatura:
1. López-Briz E, Ruiz Garcia V, Cabello JB, Bort-Marm S, Carbonell Sanchis R. Heparin versus 0.9% sodium chloride locking for prevenbon of occlusion in central venous catheters in adults. Cochrane Database of Systema b c Reviews 2022, Issue 7. Art. No.: CD008462. DOI: 10.1002/14651858.CD008462.pub4.
2. Nickel B, Gorski L, Kleidon T, et al. Infusion Therapy Standards of Pracbce, 9th Edibon. J Infus Nurs. 2024;47(1S Suppl 1):S1-S285. doi:10.1097/NAN.0000000000000532
3. Standards for Infusion therapy. Fourth edibon. Royal College of Nursing. London 2018. www: he ps://www.rcn.org.uk/clinical-topics/infec b on-prevenb on-and-control/standards-for-infusiontherapy [dostęp: 8.08.2022].
4. Zasady dobrej praktyki: strategia pielęgnowania pacjenta dorosłego z założonym krótkoterminowym centralnym cewnikiem naczyniowym. Zalecenia postępowania opublikowanych w czasopiśmie „Pielęgniarstwo w Anestezjologii i Intensywnej Opiece 2015;1(2): 55–68. Aktualizacja zaleceń 2018.
5. Robertson-Malt S, Malt GN, Farquhar V, Greer W. Heparin versus normal saline for patency of arterial lines. Cochrane Database Syst Rev. 2014 May 13;2014(5):CD007364. doi: 10.1002/14651858.CD007364.pub2. PMID: 24825673; PMCID: PMC6517164.
6. Whiea RK, Hall KF, Bennees TM, Welman L, Rawlins P. Comparison of normal or heparinised saline flushing on funcbon of arterial lines. Crit Care Resusc. 2006 Sep;8(3):205-8. PMID: 16930104.
7. Xiong J, Pan T, Jin H, Xie X, Wang Y, Wang D. A comparison of heparinised and non-heparinised normal saline solubons for maintaining the patency of arterial pressure measurement cannulae azer heart surgery. J Cardiothorac Surg. 2019;14(1):39. Published 2019 Feb 26. doi:10.1186/ s13019-019-0860-8
8. Goossens GA. Flushing and Locking of Venous Catheters: Available Evidence and Evidence Deficit. Nurs Res Pract. 2015;2015:985686. doi:10.1155/2015/985686
9. Sharma SK, Mudgal SK, Gaur R, Sharma R, Sharma M, Thakur K. Heparin flush vs. normal saline flush to maintain the patency of central venous catheter among adult pabents: A systemabc review and meta-analysis. J Family Med Prim Care. 2019 Sep 30;8(9):2779-2792. doi: 10.4103/ jfmpc.jfmpc_669_19. PMID: 31681643; PMCID: PMC6820433. REGON: 525087173 NIP: 5273052671 KRS: 0001031785