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SOMMAIRE

Biographie de l’auteur François Perl est expert pour les matières santé et sécurité sociale auprès de l’Institut Emile Vandervelde.

Introduction

En 20221, la Belgique a consacré l’équivalent 8% de son PIB aux dépenses publiques de santé et environ 10,9% à l’ensemble des dépenses (publiques + privées). A titre de comparaison, les dépenses totales de santé (exprimées en équivalent de PIB) s’élèvent, pour les pays voisins, à

- France : 11,9%

- Pays-Bas : 11,2%

- Allemagne 12,7%

Les dépenses de santé se situent, en Belgique, plutôt dans la moyenne supérieure des pays de l’OCDE mais derrière celles des 3 pays qui servent, généralement, de points de références pour les comparaisons en termes de norme salariale ou de dépenses publiques.

En Belgique, environ 78% des dépenses de santé sont prises en charge par les pouvoirs publics soit via l’assurance-maladie obligatoire soit via des transferts directs vers les opérateurs/prestataires de soins. Les 22% restant sont à charge des patients soit via une contribution directe (essentiellement les tickets modérateurs perçus dans le cadre des prestations remboursées par l’assurance-maladie obligatoire soit pour le paiement de prestations non remboursées) soit via une contribution indirecte dans le cadre de contrats d’assurances santé facultatives (essentiellement dans le domaine de la en prise en charge des coûts liés à une hospitalisation qui ne sont pas remboursés par l’assurancemaladie obligatoire)2

Si depuis la 6ème réforme de l’Etat une partie non négligeables des dépenses de santé a été transférées vers les entités fédérées (essentiellement dans le domaine des soins de longue durée à savoir le financement des institutions de soins pour personnes âgées et les centres de revalidation), l’essentiel du budget de la santé est resté dans le giron fédéral. En effet, 82% des dépenses publiques de santé restent consacrées à des domaines de compétences fédérales, le solde étant pris en charge par les entités fédérées.

C’est le budget de l’assurance maladie qui représente la part essentielle des dépenses de santé de l’Etat fédéral.

Ce budget prend en charge les dépenses suivantes :

- Les consultations des prestataires de soins (médecins, infirmières à domicile, dentistes, kinésithérapeutes, psychologues, logopèdes, …)

- Le remboursement des médicaments et des implants

- Les hospitalisations

La présente analyse est consacrée aux grands enjeux de ce budget à l’horizon 2030. L’évolution du budget de l’INAMI reste donc un enjeu politique primordial pour les habitants des régions wallonne et bruxelloise.

Rappelons qu’en Belgique, l’affiliation à l’assurance-maladie est obligatoire soit via l’affiliation à une mutualité soit via l’affiliation à la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie (CAAMI). Cette assurancemaladie obligatoire couvrait, en 2022, 99,1% de la population résidant en Belgique et ayant-droit à celle-ci3 Ce sont les mutualités qui organisent et exécutent le paiement des prestations de soins exécutés par les prestataires individuels (médecins, dentistes, …) ou les institutions de soins.

Le budget de l’assurance maladie est, quant à lui, géré par l’Institut National d’Assurance MaladieInvalidité, une institution publique de sécurité sociale (IPSS)

1 Source : OCDE

2 Source : KCE, rapport de performance du système de santé belge - rapport 2024

3 Source : KCE, rapport de performance du système de santé belge - rapport 2024

1. Financement et procédure d’adoption du budget de l’assurance-maladie

Le financement de l’assurance-maladie en Belgique

L’assurance-maladie est financée via deux sources principales de financement :

- Les contributions de la sécurité sociale au budget de l’assurance-maladie

- Les ressources propres

Les contributions de la sécurité sociale au budget de l’assurance-maladie sont assurées via des transferts des deux gestions globales de la sécurité sociale (travailleurs salariés et travailleurs indépendants) à l’INAMI. Ces contributions sont fixées sur base des prévisions de dépenses transmises chaque année par l’INAMI à l’ONSS (Office Nationale de Sécurité Sociale) et l’INASTI (Institut National d’Assurances Sociale pour Travailleurs Indépendants) qui sont les deux IPSS en charge de la perception des recettes des deux régimes de sécurité sociale (salariés et indépendants). Notons que les fonctionnaires statutaires bénéficient du même régime d’assurance-maladie que les autres catégories de travailleurs et versent, pour ce faire, une cotisation de personnelle de 3,55%.

Les recettes de sécurité sociale proviennent de trois sources de financement :

- Les cotisation sociales (60% des ressources). Il n’existe plus en Belgique, depuis 1995, de cotisation sociale spécifique d’assurance maladie (en dehors de celle perçue auprès des fonctionnaires). En effet, depuis cette année-là, les différentes cotisations sociales ont été globalisées au sein de 3 types de cotisations perçues auprès des employeurs, des salariés, et des travailleurs indépendants.

- Le financement alternatif de la sécurité sociale provenant essentiellement d’une part des recettes de TVA affectées à ce financement (20% des ressources).

- Une dotation de l’Etat qui permet de « combler » la différence entre les dépenses prévues et les deux premières sources de recettes (20% des ressources)

A côté des recettes provenant de la sécurité sociale, l’assurance maladie est également financée par des ressources propres :

- Une taxe sur l’assurance auto

- Une taxe sur les assurances incendies

- Une taxe sur les assurances hospitalisations

- Une cotisation de 3,55% perçue sur les pensions légales

Les ressources des deux gestions globales constituaient, en 2024, 84,6% des ressources de l’assurance maladie (91% à charge de celle des travailleurs salariés et 9% à charge de ce celle des travailleurs indépendants)4. Le solde étant couvert par les ressources propres, une série de financement spécifiques de l’Etat (pour le fonds blouses blanches créé en 2021 pour améliorer le conditions de rémunération du personnel soignant) et les recettes perçues auprès de l’industrie pharmaceutique dans le cadre des accords « spéciaux » de remboursements de certains médicaments.

4 Source : INAMI

Procédure d’adoption du budget de l’assurance maladie

La procédure d’adoption du budget de l’assurance maladie est assez spécifique et ne répond pas aux règles habituelles d’adoption du budget de l’Etat fédéral. En effet, celui-ci est adopté annuellement sur base d’un vote à la Chambre des représentants. Par exception à ce principe, les règles d’adoption du budget de l’assurance maladie sont fixée par l’article 40 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (assurance que nous désignons dans cette analyse sous le vocable « assurance maladie ») coordonnée le 14 juillet 1994.

Selon cet article, le budget de l’assurance maladie est adopté, au plus tard le 3ème lundi d’octobre de l’année précédente, par le Conseil Général. Cette instance, créée par l’article 15 de la même loi, est composée de représentants :

- Du gouvernement

- Des mutualités

- Des employeurs

- Des employés

- Des prestataires de soins (hôpitaux, médecins, …)

Les 4 premiers bancs sont représentés par 5 délégués, le dernier l’est par 8. Seuls les 4 premiers bancs ont le droit de vote lors de l’adoption du budget de l’assurance maladie. Pour être adopté, ce budget doit faire l’objet d’un vote à la majorité simple des membres du Conseil Général et d’un vote unanimement favorable de l’ensemble des représentants du gouvernement. Dans le cas contraire, le budget n’est pas adopté et il revient au Conseil des Ministres, par arrêté délibéré, de l’adopter.

Pour adopter ce budget, le Conseil Général statue sur une proposition du Comité de l’assurance, autre instance de l’INAMI, composée paritairement de représentants des mutualités et des prestaires de soins. Au plus tard le premier lundi d’octobre, le Comité de l’assurance adopte cette proposition en se basant sur les éléments suivants :

- Les prévisions de dépenses de l’assurance maladie établie par l’INAMI au 15 septembre

- L’objectif budgétaire (qui correspond l’autorisation maximale dépenses) qui est calculé comme suit : objectif budgétaire de l’année précédente + norme de croissance + indexation

Entre 2021 et 2023, la norme de croissance légale etait fixée à 2,5% avant d’être ramenée à 2% en 2024. En 2025, sauf modification dans le futur accord de majorité fédérale, elle sera à nouveau fixée à 2,5%. Cette norme a fluctué, depuis 1995, au gré des législatures avec un minimum de 1,5% et un maximum de 4,5%. L’objectif de cette norme est de prendre en considération la croissance naturelle des dépenses de santé (hors inflation) qui est induite par une série de facteurs externes dont les deux principaux sont :

- Le vieillissement de la population qui conduit à une augmentation de la « consommation » de soins

- L’évolution technologique (dans le secteur du médicament notamment) qui amène une amélioration de la qualité des soins mais également un renchérissement de leur coût.

Cette norme de croissance est avant tout un outil de maîtrise des dépenses qui permet de maintenir la qualité et l’accessibilité.

Si différence entre les estimations de dépenses et l’objectif budgétaire est positive, le Comité de l’assurance propose au Conseil Général le financement de nouvelles initiatives pour des besoins qui ne seraient pas ou seraient insuffisamment couverts par l’assurance maladie. Si cette différence est négative, le Comité de l’assurance propose au Conseil Général des mesures d’économies afin d’équilibrer le budget.

Le Comité de l’assurance est assisté, en cela, par deux commissions au sein de l’INAMI :

- La Commission de contrôle budgétaire qui remet un avis sur la conformité de sa proposition aux équilibres budgétaires

- La Commission des objectifs de soins de santé qui remet, elle, un avis sur la conformité aux objectifs de soins de santé que le Conseil Général fixe à chaque début de législature.

Cette procédure est le reflet d’une des caractéristiques essentielles du modèle belge de sécurité sociale : la concertation. Elle peut paraître assez lourde mais elle assure la légitimité du budget de l’assurance maladie auprès des acteurs du secteur qui sont étroitement associés à sa conception. Et, par ailleurs, elle fonctionne sans entraves puisque depuis l’adoption de cette procédure en 1995, ce budget a toujours été adopté par le Conseil Général à l’exception des années suivantes : 2014, 2020 et 2024.

2. Evolution des dépenses de l’assurance maladie sous le Gouvernement Vivaldi

Source : INAMI (en milliards d’EUR)

A partir de 2022, et en fonction de la déclaration gouvernementale du gouvernement Vivaldi, la norme de croissance a été fixée à 2,5% + inflation. A l’exception de l’année 2024 où la norme a été fixée à 2%

L’analyse des dépenses de santé de la législature écoulée doit s’effectuer eu regard de plusieurs paramètres :

1°/ L’objectif budgétaire « légal », c’est-à-dire celui qui est calculé par l’INAMI en fonction des règles fixées par la loi du 14 juillet 1994

2°/ L’objectif budgétaire réellement financé : il est important de relever que l’objectif légal ne correspond pas nécessairement à l’objectif budgétaire qui est réellement financé. En effet, il arrive assez fréquemment que le Conseil Général (sur « instruction » de la délégation gouvernementale) diminue ce financement. Cela s’explique essentiellement par l’évolution des dépenses. Si celles-ci sont inférieures à l’objectif budgétaire, le Gouvernement peut décider de ne pas affecter tout ou partie de la marge disponible à des nouvelles initiatives et d’ainsi « réserver » une partie de ces marges à l’amélioration du solde budgétaire de la sécurité sociale. Raison pour laquelle, la meilleure base de comparaison pour cet exercice est celle qui consiste à comparer l’objectif budgétaire réellement financés et les dépenses enregistrées réellement. Pour 2024, ce montant « non financé » s’élève à 713.323 millions d’EUR. Ce montant important s’explique par plusieurs facteurs :

- Un transfert du financement de l’objectif budgétaire vers des dépenses fédérale de santé qui ne sont pas dans le périmètre de l’INAMI (l’aide médicale urgente principalement)

- Les mesures structurelles d’économies dans le secteur du médicaments (250 millions d’EUR en base annuelle)

- La sous-consommation liée à la mise en œuvre plus lente que prévue de nouvelles initiatives décidées depuis 2021.

Le Gouvernement, installé en octobre 2020, avait fixé des objectifs ambitieux en matière de soins de santé et notamment :

1°/ Une réforme du financement hospitalier

2°/ La mise en place d’une nouvelle programmation budgétaire basée sur la fixation d’objectifs de soins de santé

3°/ La réduction, à l’horizon 2030, des inégalités de santé

Ces différents chantiers ont bien été lancés mais ce Gouvernement a été « rattrapé » par la pandémie de Covid19 et a dû gérer dans sa première année d’existence une situation sanitaire peu propice à la mise en œuvre de réformes.

L’évolution des dépenses de santé durant cette période est, de ce point de vue, assez significative. On constate, en effet, un écart très important entre les dépenses enregistrées5 et le budget en 2021 et en 2022 (ce phénomène a aussi été constaté en 2020). Cette sous-consommation n’a pas encore fait l’objet d’une analyse globale en dehors de celle menée par les services d’étude des mutualités au sujet de l’impact de la pandémie sur le budget 2022 des soins de santé et qui, dans une note interne6 , estiment que cette sous-consommation est conjoncturelle et liée à une forte augmentation du taux de décès liés à la pandémie de Covid19. Ce phénomène, connu sous le terme d’ « effet moisson », a un impact sur la consommation de soins. Ce phénomène peut se décrire comme suit : « Lorsque des évènements inhabituels provoquent plus de décès que la normale, des personnes décèdent plus tôt que ce qui aurait été observé habituellement. S’ensuit parfois ce qu’on appelle l’effet de moisson. C’est un effet de compensation où la mortalité glisse en dessous du seuil normalement attendu, puisque les personnes qui devaient décéder durant cette période sont mortes auparavant » La surmortalité liée au Covid a donc eu pour effet de diminuer non seulement la mortalité mais également la consommation de soins dans les années qui ont suivi la première vague de la pandémie . D’autres phénomènes pourrait être à l’origine de cette situation comme la fermeture de nombreux lits d’hôpitaux en raison de la pénurie de personnel soignant ou encore des reports de soins qui ont été également observés pendant la pandémie et les mois qui l’ont suivi

La reprise de la consommation de soins observée à partir de 2023 montre le caractère conjoncturel des gros écarts entre le budget et les dépenses de santé enregistrées en 2021 et 2022. A partir de 2024, les dépenses dépassent l’objectif budgétaire réellement financé, ce qui tend à indiquer qu’une reprise structurelle de cette consommation se précise.

3. Perspectives budgétaires de l’assurance maladie pour la législature

2025-2029

Durant la législature précédente, la croissance réelle moyenne (c’est-à-dire hors inflation) des dépenses de soins de santé dans le budget INAMI s’élève à 225% (pour une norme de croissance de 2 ,5%).

A l’heure où cette analyse a été écrite, le budget 2025 n’est pas connu et le Gouvernement fédéral n’a pas été formé. Il est cependant intéressant de faire un exercice prospectif à partir de paramètres déjà connus. Parmi ceux-ci, figurent un modèle de prévision de dépenses de soins de santé établi par le Bureau Fédéral du Plan, le modèle Promes7. Fruit d’une collaboration entre le Bureau et l’INAMI, ce modèle vise à permettre un pilotage pluriannuel des besoins en soins de santé Ce modèle diffère des estimations purement budgétaires en ce sens qu’il simule les comportements individuels de recours

5 Pour 2023 et 2024, il s’agi à ce stade de prévisions de dépenses

6 “Analyse de la sous-utilisation du budget 2022 », GT budget Intermututaliste, consultée par l’auteur

7 Bureau fédéral du Plan - Publication - Description et utilisation du modèle PROMES

aux soins à partir de variables socio-économiques et démographiques (âge, genre, état de santé) par groupes de prestations (recours aux prestations de médecins, dentistes, kinés). Le premier rapport détaillant l’application de ce modèle aux projections de dépenses pour 2025 à 2029 (soit la législature qui débute après les élections du 9 juin 2024) offre des perspectives d’analyse intéressante pour l’évolution du budget INAMI durant cette législature.

Ce modèle a établi les prévisions de croissances des dépenses INAMI comme suit :

Pour rappel, le taux de croissance nominale exprime cette croissance en tenant compte de l’inflation alors que le taux de croissance réelle exprime celle-ci hors inflation. C’est ce dernier paramètre qui est le plus pertinent pour estimer la norme de croissance des soins de santé.

Suivant l’application du modèle Promes, la norme de croissance devrait donc suivre le taux de croissance réelle pour « coller au plus près » des besoins de santé de la population et devrait donc atteindre la taux de croissance moyen soit 3,1%. Dans son estimation du programme du Parti Socialiste8, réalisé dans le cadre de mission légale de « chiffrage » des programmes des partis politiques, le Bureau du plan a cependant estimé qu’une norme de 3% serait suffisante pour faire face à l’évolution des dépenses, dès lors qu’une partie du budget des soins de santé (en l’occurrence les contrats spéciaux conclus avec les firmes pharmaceutiques pour les médicaments innovants connus sous le vocable de contrats article 81) répond à une croissance propre qui est financée en plus de la norme de croissance.

Sans connaître le budget définitif pour 2025 ainsi que l’accord de Gouvernement pour la législature 2025-2029 qui mentionnera plus que probablement une norme de croissance pour cette législature, on ne peut que formuler des hypothèses. Un de ces hypothèse consiste à analyser les tableaux budgétaires de la première version de la « Super Nota » du formateur De Wever qui ont été divulgué dans la presse au mois d’août. Il ressort de ces tableaux que :

1°/ La norme de croissance serait ramenée à 2% en 2025 avant d’être progressivement relevée de 0,25% pour an pour atteindre 3% en 2029

2°/ Des économies supplémentaires devront être réalisées :

- 50 millions EUR en 2026 pour arriver à un montant de 200 millions EUR dans l’objectif budgétaire via une réforme du statut BIM (bénéfice de l’intervention majorée, le statut qui permet, sous conditions de ressources ou de statut social comme le revenu d’intégration sociale, d’avoir accès à des taux de remboursement plus important pour les consultations, hospitalisations ou médicaments)

- 50 millions EUR en 2026 jusqu’à 350 millions EUR hors objectif budgétaire.

En suivant la trajectoire du Bureau du plan, les dépenses prévues dans le cadre de l’objectif budgétaire s’élèveraient, en 2029, à 45.497.757 milliards EUR. Si on compare cette trajectoire aux mesures d’économies prévues dans la première version de la « Super Nota » soit un objectif budgétaire de 43.858.273 milliards EUR on relève une différence de 1.639.484 milliards EUR. Cette différence correspond au montant total d’économies à réaliser dans le secteur des soins de santé à l’horizon 2029. Si on ajoute à ce montant les économies à réaliser en dehors de l’objectif budgétaire (350 MEUR en 2029) on a une économie de 1,989 milliards d’euros à réaliser dans les soins de santé à l’horizon 2029

8 DC2024 - Mesures –

Conclusions

Le budget de l’INAMI est un des principaux postes de dépenses de l’Etat fédéral et notre système de santé est, généralement considéré, comme un des meilleurs en Europe.

L’évolution de ce budget est donc un enjeu politique majeur. Depuis que les autorités se sont dotées d’un outil de prévisions budgétaires (le modèle Promes), l’analyse prospective du budget INAMI est plus aisée.

Il ressort de l’application de ce modèle à la prochaine législature 2025-2029 que la fixation d’une norme de croissance inférieure à 3% en moyenne annuelle, entraînera automatiquement des économies dans le domaine de la santé

Il est évident que si des mesures d’économies linéaires pourraient s’avérer délétères dans la plupart des secteurs de l’assurance-maladie et détériorer la qualité de notre système de santé, il serait possible de réaliser des économies « vertueuses » en :

1°/ Améliorant la prévention. Le Centre Fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE) estime en effet que : « La performance de la prévention en Belgique était plutôt médiocre. Seule la couverture vaccinale des nourrissons a atteint un niveau acceptable, même si elle devrait encore être améliorée pour atteindre les valeurs cibles définies. La vaccination des adolescents contre la rougeole et le HPV (papillomavirus humain) n’a pas atteint la valeur cible, en particulier en Wallonie et à Bruxelles. Malgré une augmentation pendant la pandémie de COVID-19, la vaccination des personnes âgées contre la grippe est restée insuffisante dans les trois régions. Le taux de dépistage du cancer du sein est resté trop faible, surtout à Bruxelles et en Wallonie, et ce même si l’on examine le taux de couverture global (dépistages organisé + opportuniste). Le taux de couverture du dépistage du cancer du col de l’utérus était nettement inférieur au taux cible dans toutes les régions, et le taux de couverture du dépistage du cancer colorectal était inférieur à la valeur cible en Wallonie et à Bruxelles. La proportion de la population ayant des contacts réguliers avec un dentiste est restée insuffisante. Enfin, la mortalité évitable grâce à la prévention est restée élevée et supérieure aux moyennes de l’UE »9

2°/ Modifiant les conditions actuelles de remboursement des médicaments. En appliquant un modèle alternatif de calcul des bases de remboursement des médicaments comme le modèle « fair price »10 développé par la mutualité Solidaris et l’Association Internationale de la Mutualité (AIM), on pourrait économiser un peu plus d’1 milliard EUR en base annuelle.

Ces deux « voies » d’économies se heurtent cependant à des problèmes de mise en oeuvre :

1°/ la développement de politiques de prévention efficaces nécessite des investissements financiers conséquents dans un premier temps et ne donne des résultats qu’au bout de plusieurs années. Les problèmes analysés dans cette analyse, à savoir les perspectives budgétaires pour la législature 20252029 ne seraient donc pas résolus. Notons également que les politiques de prévention sont de la compétence des entités fédérés, ce qui rend difficile la coordination avec des politiques décidées, comme le budget INAMI, au niveau fédéral

2°/ Le modèle « fair price » a été accueilli favorablement par plusieurs partis politiques mais il doit faire l’objet d’une modification du cadre législatif actuel qui fixe la procédure de remboursement des médicament, modification qui, à notre connaissance, ne fait pas l’objet d’un accord politique au sein des négociateurs du prochain gouvernement.

Par ailleurs, en admettant que ces économies puissent être réalisées dans un terme raisonnable (ce qui semble improbable), elles ne viendraient pas automatiquement améliorer le déficit de l’Etat. En effet, il reste de nombreux besoins qui ne sont pas encore rencontrés par notre système de santé, comme le démontre un récent rapport du KCE11 et il nous apparaît que les économies réalisées via une meilleure prévention et un remboursement plus transparent des médicaments devraient être, en priorité, réorientées vers la prise en charge de ces besoins non rencontrés.

9 KCE, rapport de performance du système de santé belge 2024, p.125

10 etude-solidaris-fair-price-2022.pdf

11 NEED : évaluer les besoins non rencontrés liés à la santé des patients et de la société