Giornale Italiano di Cardiologia
Volume 26 | Suppl. 1 al n. 7 | Luglio 2025 giornaledicardiologia.it
Prevenzione cardiovascolare e terapie di associazione
Guest Editor
Furio Colivicchi
3S L’evoluzione della stratificazione del rischio cardiovascolare
A. Matteucci et al.
Editor | Giuseppe Di Pasquale
9S La terapia di combinazione precostituita rosuvastatina/acido acetilsalicilico nel continuum del rischio cardiovascolare
S.A. Di Fusco et al.
Società Italiana di Chirurgia Cardiaca
Giornale Italiano di Cardiologia
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L’evoluzione della stratificazione del rischio cardiovascolare
Andrea Matteucci1, Stefania Angela Di Fusco1, Alessandro Aiello1, Silvio Fedele2, Stefano Aquilani1, Federico Nardi3, Furio Colivicchi1
1U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri - ASL Roma 1, Roma
2Unità di Cardiologia, Ospedale Sandro Pertini, Roma
3Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Santo Spirito, Casale Monferrato (AL)
Cardiovascular risk stratification represents a cornerstone in preventing and managing atherosclerotic diseases. There has been a profound transformation in risk assessment models in recent years, shifting from static and uniform approaches to dynamic, integrated, and increasingly personalized paradigms. The SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes and SMART2 tools allow for a more accurate and context-specific estimation of absolute cardiovascular risk by incorporating clinical and demographic variables such as age, comorbidities, metabolic profile, and geographic context. In parallel, the use of advanced non-invasive imaging techniques, parameters such as coronary artery calcium scoring and carotid intima-media thickness, as well as biomarkers, has enabled the early identification of apparently healthy individuals who are at hidden risk. This shift also challenges the traditional dichotomy of primary and secondary prevention, favoring a more continuous and nuanced concept of risk stratification. The integration of clinical, instrumental, and biological data now allows for more refined and timely risk assessment, paving the way for earlier, more targeted, and intensive preventive strategies aimed at reducing the incidence of cardiovascular events and significantly improving long-term outcomes.
Key words. Cardiovascular prevention; Cardiovascular risk stratification; Combination therapy; High and very high risk; Non-invasive diagnostic imaging techniques.
G Ital Cardiol 2025;26(7 Suppl 1):3S-8S
L’IMPORTANZA
DELLA STRATIFICAZIONE
DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
Le malattie cardiovascolari su base aterosclerotica rappresentano ancora oggi la principale causa di morte nel mondo, con un impatto sia sulla salute pubblica sia sul carico economico-sociale. Storicamente, la prevenzione cardiovascolare si è focalizzata sul trattamento di soggetti con malattia aterosclerotica conclamata, mentre nei pazienti apparentemente asintomatici venivano adottate solo raccomandazioni generiche (prevenzione secondaria vs primaria)1
Con il termine “prevenzione primaria” si fa riferimento all’insieme di misure volte a prevenire l’insorgenza della malattia cardiovascolare aterosclerotica in soggetti che non presentano ancora manifestazioni cliniche di malattia. In questa fase, l’obiettivo è impedire l’inizio dell’aterosclerosi attraverso il controllo dei fattori di rischio modificabili e il cambiamento dello stile di vita. Al contrario, la “prevenzione secondaria” riguarda i pazienti con malattia cardiovascolare clinicamente accertata, inclusi quelli che hanno già manifestato eventi cardiovascolari quali infarto del miocardio, ictus o che hanno
© 2025 Il Pensiero Scientifico Editore
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Andrea Matteucci U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri - ASL Roma 1, Via Martinotti 20, 00135 Roma
e-mail: andrea.matteucci@aslroma1.it
subito interventi di rivascolarizzazione. L’obiettivo, in questo caso, diventa prevenire la progressione della malattia e la comparsa di nuovi eventi, riducendo il rischio di recidive e migliorando la prognosi a lungo termine (Graphical Abstract). Tuttavia, le evidenze cliniche hanno dimostrato che non tutti i soggetti apparentemente sani presentano lo stesso rischio, e che l’età, la presenza e il controllo dei fattori di rischio modificabili, così come alcune condizioni cliniche concomitanti, influenzano profondamente la probabilità di eventi cardiovascolari2
STRATIFICARE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN PREVENZIONE PRIMARIA
La base della prevenzione cardiovascolare è rappresentata dall’identificazione e dalla gestione dei fattori di rischio modificabili. Tra questi, le lipoproteine plasmatiche contenenti apolipoproteina B, in particolare le lipoproteine a bassa densità (LDL), rappresentano il principale determinante di rischio nello sviluppo dell’aterosclerosi3. La riduzione dei livelli di LDL, indipendentemente dal tipo di trattamento utilizzato, comporta una diminuzione proporzionale del rischio cardiovascolare, con un beneficio particolarmente rilevante nei pazienti ad alto rischio. Le più recenti linee guida della Società Europea di Cardiologia4-6 hanno introdotto e progressivamente affinato strumenti predittivi capaci di quantificare il rischio di eventi cardiovascolari fatali e non fatali in soggetti apparentemente sani (Tabella 1).
Alto rischio aterosclerotico
Maggiore probabilità di problemicardiaci
GRAPHICAL ABSTRACT
Gestionedel rischio cardiovascolare
Stratificazione del rischio
Valutareil profilo cardiovascolare individuale
Diagnosi precoce
Rilevarel'aterosclerosi subclinica
Il modello SCORE2, aggiornamento dell’algoritmo SCORE originale, stima il rischio di infarto miocardico e ictus in soggetti di età compresa tra 40 e 69 anni, tenendo conto di fattori tradizionali come sesso, età, fumo, pressione arteriosa sistolica e colesterolo non legato alle lipoproteine ad alta densità7. Una novità sostanziale è l’adattamento dei modelli ai tassi contemporanei di mortalità cardiovascolare nei diversi paesi europei, con calibrazione a quattro cluster geografici (rischio basso, moderato, alto e molto alto), migliorando l’accuratezza nella valutazione del carico complessivo di malattia. Tuttavia, la stratificazione del rischio non è uniforme per tutte le fasce di età. Nei soggetti di età ≥70 anni, l’utilizzo di SCORE2-Older Persons (SCORE2-OP) consente di incorporare elementi aggiuntivi come la fragilità, la polifarmacoterapia e l’aspettativa di vita residua. In questa popolazione infatti, la competizione con la mortalità non cardiovascolare riduce l’accuratezza dei modelli tradizionali e lo SCORE2-OP affronta questo limite introducendo correzioni che evitano la sovrastima del rischio. Nonostante ciò, rimane il grande limite di inquadramento nelle aree ad alto rischio cardiovascolare dei soggetti di età ≥70 anni, i quali tendono ad essere automaticamente classificati come a rischio molto elevato. Nei pazienti diabetici si è deciso di implementare lo SCORE2 con parametri più specifici per il paziente diabetico quali l’emoglobina glicata (HbA1c), l’età alla diagnosi e il filtrato glomerulare stimato, il che ha portato all’utilizzo dello SCORE2-Diabetes8,9, rivolto a soggetti di età tra 40 e 69 anni affetti da diabete di tipo 2 senza malattia cardiovascolare aterosclerotica o danno d’organo severo. La principale limitazione di questo score è la sottostima del rischio nei soggetti diabetici ad apparente basso rischio, con il rischio concreto di inadeguata intensità terapeutica.
I modelli predittivi a 10 anni condividono tutti il limite intrinseco legato all’età, specie nei soggetti più giovani, di accuratezza delle previsioni. Pertanto, sono stati sviluppati anche modelli a lungo termine come il PREVENT10, introdotto dall’American Heart Association, il quale stima il rischio a 10 e 30 anni includendo variabili metaboliche, renali e sociali, e con-
Trattamento farmacologico Ottimizzazione del profilodi rischiocardiaco
Statinee aspirina perla prevenzione Riduzionedel rischio di problemicardiaci
sente l’integrazione opzionale di biomarcatori (albuminuria, HbA1c). Questo approccio più esteso permette di evidenziare il rischio cumulativo in soggetti altrimenti classificati come a basso rischio a breve termine, incentivando l’adozione precoce e proattiva di misure preventive.
In Italia, il Ministero della Salute ha recentemente aggiornato il documento di valutazione del rischio cardiovascolare individuale, in cui vengono esaminati i calcolatori disponibili e gli strumenti più utilizzabili e che meglio si adattano nel nostro Paese alla nostra popolazione11
STRATIFICARE IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN PREVENZIONE SECONDARIA
I pazienti con malattia cardiovascolare aterosclerotica accertata sono da considerarsi ad alto rischio, con una probabilità aumentata di incorrere in eventi cardiovascolari ricorrenti nel decennio successivo, secondo le evidenze in letteratura1,4. È importante sottolineare che questo rischio non è uniforme tra tutti i soggetti: può variare a seconda delle caratteristiche cliniche individuali. In prevenzione secondaria ricorre quindi il concetto di rischio cardiovascolare residuo, che si riferisce alla quota di rischio che persiste nonostante il trattamento ottimale dei principali fattori di rischio modificabili, come l’ipercolesterolemia (in particolare i livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità [C-LDL]), l’ipertensione arteriosa e il controllo glicemico nei pazienti diabetici. I modelli attualmente disponibili per la valutazione del rischio cardiovascolare in prevenzione secondaria sono lo SMART2 e l’EUROASPIRE. Il modello SMART (Secondary Manifestations of Arterial Disease) si distingue per la sua capacità di stimare il rischio a 10 anni di eventi cardiovascolari maggiori ricorrenti, tra cui infarto miocardico, ictus ischemico e morte cardiovascolare, in pazienti con pregressa malattia aterosclerotica12 Questo modello include un’ampia gamma di variabili, tra cui età, sesso, abitudine al fumo, diabete mellito, pressione arteriosa, profilo lipidico, funzionalità renale (valutata attraverso la creatinina sierica), presenza di infiammazione sistemica
Gestione del rischio cardiovascolare.
Tabella 1. Principali score di rischio nella prevenzione primaria e secondaria.
Caratteristiche SCORE2 SCORE2-OP SCORE2Diabetes PREVENT SMART2 EUROASPIRE
Popolazione target
Adulti 40-69 anni, senza MCV
Adulti ≥70 anni, senza MCV
Adulti 40-69 anni con diabete (senza MCV)
Adulti 30-79 anni, con o senza MCV
Pazienti con MCV accertata
Pazienti con malattia coronarica documentata
Tipo di prevenzione Primaria Primaria Primaria Primaria e valutazione a lungo termine Secondaria Secondaria
Orizzonte temporale 10 anni 5 e 10 anni 10 anni 10 e 30 anni; include rischio cumulativo
Esiti predetti
Eventi CV fatali e non fatali
Fattori inclusi Età, sesso, fumo, PAS, colesterolo totale/ HDL, cluster geografico
Personalizzazione geografica Sì (4 cluster europei di rischio)
Modificatori specifici di rischio No
Eventi CV fatali e non fatali
Età, sesso, fumo, PAS, colesterolo, fragilità, aspettativa di vita
Eventi CV fatali e non fatali nei pazienti diabetici
Età, sesso, fumo, PAS, colesterolo, glicemia, durata del diabete
Qualsiasi evento CV (incluso scompenso cardiaco e ictus)
Età, sesso, PAS, BMI, colesterolo, HbA1c, filtrato glomerulare, albuminuria, fattori sociali
anni 2 anni
Eventi CV ricorrenti (es. infarto, ictus, rivascolarizzazione)
Età, sesso, durata della malattia, funzione renale, colesterolo, glicemia, fumo
Eventi ricorrenti (infarto, ictus, mortalità CV, rivascolarizzazione)
Colesterolo LDL, glicemia, fumo, attività fisica, dieta, pressione, aderenza terapeutica
Sì No No (ma include social deprivation index) No No
Include comorbilità e fragilità
Utilità nella pratica clinica Guida la decisione su inizio e intensità della terapia preventiva
Unicità dello score Ampia validazione europea
Limitazioni all’utilizzo Non adatto a pazienti con MCV o comorbilità complesse
Aiuta a evitare sovratrattamento nei pazienti fragili
Specifico per anziani, considera il rischio competitivo
Tende a sovrastimare il rischio in aree ad alto rischio
Include durata del diabete, controllo glicemico, comorbilità diabetiche
Guida la decisione del rischio CV nei pazienti diabetici
Specifico per pazienti diabetici, considerazione del controllo glicemico
Non adatto a pazienti con MCV, considera solo il rischio primario
Include indicatori sociali e renali
Specifico per soggetti con MCV
Aumenta consapevolezza nei giovani a rischio cumulativo
Rischio a lungo termine, include anche gli aspetti sociali
Complessità di calcolo e possibile sottovalutazione del rischio nei giovani
Guida la terapia in prevenzione secondaria, anche per stratificare l’intensità terapeutica
Calibrato per pazienti con MCV accertata
Applicabile solo in prevenzione secondaria
Include fattori comportamentali e di aderenza terapeutica
Supporta valutazione multifattoriale e qualità dell’assistenza
Basato su dati osservazionali “real-world” europei
Manca validazione esterna estesa; utile solo in ambiti post-sindrome coronarica
BMI, indice di massa corporea; CV, cardiovascolare; HbA1c, emoglobina glicata; HDL, lipoproteina ad alta densità; MCV, malattia cardiovascolare; PAS, pressione arteriosa sistolica.
(attraverso la proteina C-reattiva ad alta sensibilità) e tipo di patologia cardiovascolare pregressa (malattia coronarica, cerebrovascolare o vasculopatia periferica). Per migliorarne l’applicabilità a livello internazionale, è stata proposta una versione aggiornata e ricalibrata del modello (SMART2), che incorpora i tassi di incidenza regionali e ha dimostrato una buona capacità predittiva in contesti geografici europei ed extra-europei.
Il modello EUROASPIRE è stato invece sviluppato per stimare il rischio a 2 anni di recidive cardiovascolari nei pazienti con cardiopatia ischemica stabile, enfatizzando l’importanza delle comorbilità nella determinazione del rischio. Tra i fattori predittivi principali vi sono la presenza di diabete mellito,
insufficienza renale cronica, dislipidemia non controllata, ma anche condizioni psicosociali come depressione e ansia, che influenzano in modo sostanziale l’aderenza terapeutica e la prognosi a lungo termine13
La stratificazione del rischio consente di classificare i pazienti in categorie di rischio basso, moderato, alto e molto alto, definendo così la necessità e l’intensità dell’intervento preventivo. Nei pazienti con malattia cardiovascolare accertata, la categoria di rischio è sempre elevata o molto elevata, il che richiede strategie di controllo rigoroso dei fattori di rischio e l’uso intensivo di diversi farmaci o terapie combinate al fine di ottenere una riduzione del rischio di nuovi eventi mantenendo l’aderenza del paziente alla terapia.
Pertanto, la prevenzione si fonda oggi su un paradigma che va oltre il singolo fattore di rischio e lascia spazio alla valutazione integrata del rischio assoluto, tenendo conto della coesistenza e interazione di plurimi fattori implicati nelle malattie cardiovascolari nel determinare il profilo prognostico del paziente. Tuttavia, l’identificazione sistematica di tali fattori di rischio e la loro gestione efficace nella pratica clinica rimangono una sfida. Molti pazienti ad alto rischio non vengono adeguatamente riconosciuti e spesso non ricevono un trattamento ottimale, nonostante l’esistenza di raccomandazioni ben codificate nelle linee guida nazionali e internazionali. Le evidenze scientifiche a sostegno di interventi su stili di vita e sul controllo farmacologico dei fattori intermedi sono consolidate, ma il gap tra raccomandazioni e pratica resta ampio.
IL RISCHIO CARDIOVASCOLARE IN PRESENZA
DI ATEROSCLEROSI SUBCLINICA
Anche in assenza di malattia aterosclerotica sintomatica è importante un’adeguata stima del rischio cardiovascolare. In ef-
fetti, un paziente ad alto rischio potrebbe avere già un processo aterogeno avviato seppur a stadi non ancora identificabili con le comuni indagini diagnostiche. L’aterosclerosi subclinica rappresenta una condizione in cui le lesioni aterosclerotiche si sviluppano in assenza di sintomi ischemici evidenti quali angina, infarto miocardico o ictus. Si tratta di un processo patologico precoce, caratterizzato da alterazioni strutturali delle pareti vascolari, come l’ispessimento medio-intimale e la formazione di placche non stenotiche o stenosi <50%, che tuttavia predispongono al rischio di eventi cardiovascolari futuri14,15. La difficoltà di identificare l’aterosclerosi subclinica risiede nella natura asintomatica della malattia, che spesso non si manifesta fino alla comparsa di complicanze ischemiche acute.
L’uso di tecniche di imaging non invasive, come l’ecografia delle carotidi con misurazione dello spessore medio-intimale, la tomografia computerizzata coronarica con quantificazione del calcio coronarico (CAC score) e la risonanza magnetica, ha rivoluzionato la possibilità di diagnosticare questa condizione in soggetti asintomatici e apparentemente a basso rischio16,17 (Figura 1).
Tecnichediagnosticheper l'aterosclerosisubclinica
Coronarografia
Invasiva: Si
Obiettivo diagnostico: Stenosi
Invasiva: Si
Ecografia intravascolare
Composizione della placca: No
Burden di placca: No
Composizione della placca: Si
Obiettivo diagnostico: Composizione e volume della placca
Invasiva: No
Vulnerabilità di placca: No
Vulnerabilità di placca: Si
Burden di placca: Si
Composizione della placca: No
Vulnerabilità di placca: No Ecografia B-mode
Obiettivo diagnostico: Spessore mediointimale
Invasiva: No
Burden di placca: No
Composizione della placca: Si Risonanza magnetica
Obiettivo diagnostico: Composizione e volume della placca
Invasiva: No
Tomografia a fascio di elettroni
Obiettivo diagnostico: Calcificazioni coronariche
Vulnerabilità di placca: Si
Burden di placca: Si
Composizione della placca: No
Burden di placca: Si
Vulnerabilità di placca: No
Figura 1. Tecniche diagnostiche per l’aterosclerosi subclinica.
Studi clinici hanno dimostrato che l’aterosclerosi subclinica è altamente prevalente nella popolazione generale, interessando fino al 63% dei soggetti di età tra 40 e 54 anni, con una significativa porzione di questi che presenta estensione intermedia o generalizzata della malattia18. L’importanza clinica dell’aterosclerosi subclinica risiede nella sua capacità di predire eventi cardiovascolari maggiori in modo indipendente e con un valore aggiunto rispetto ai tradizionali sistemi di stratificazione del rischio16. Infatti, la valutazione dei marker di aterosclerosi subclinica, come un CAC score elevato o un aumento significativo dello spessore medio-intimale carotideo, consente di identificare pazienti che, pur classificati a basso o medio rischio con i metodi tradizionali, presentano un rischio cardiovascolare superiore a quanto stimato, giustificando così interventi preventivi più intensivi.
GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE
NELL’ATEROSCLEROSI SUBCLINICA
La gestione del rischio cardiovascolare nei pazienti con aterosclerosi subclinica richiede un approccio integrato che combini modifiche dello stile di vita, ottimizzazione della terapia farmacologica e monitoraggio clinico e con imaging periodico. Le evidenze attuali sottolineano come la diagnosi precoce dell’aterosclerosi subclinica rappresenti un’opportunità per implementare strategie di prevenzione primaria mirate, in grado di modificare il decorso della malattia e ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari maggiori.
Un cardine della gestione farmacologica dell’aterosclerosi è rappresentato dall’uso delle statine ad alta potenza, che si sono dimostrate efficaci nel rallentare la progressione dell’ispessimento medio-intimale carotideo e nel ridurre la morbilità e mortalità cardiovascolare, anche in popolazioni a basso rischio iniziale. I dati provenienti dai trial confermano la capacità delle statine di stabilizzare e in alcuni casi di indurre la regressione dell’aterosclerosi subclinica, in particolare in pazienti con elevati livelli di LDL e in quelli con un CAC score ≥30019,20
Accanto al trattamento ipolipemizzante, un altro potenziale elemento nella gestione del rischio nei pazienti con aterosclerosi subclinica è l’uso di acido acetilsalicilico (ASA) a basse dosi. L’ASA, attraverso la sua azione antiaggregante piastrinica, contribuisce alla prevenzione degli eventi ischemici, specialmente in presenza di placche aterosclerotiche che possono favorire la formazione di trombi e l’instaurarsi di occlusioni vascolari21
È pertanto indispensabile una stratificazione accurata del rischio, integrando i tradizionali fattori di rischio con dati di imaging per definire l’estensione e la gravità della malattia aterosclerotica subclinica. Pazienti con un CAC score elevato o con estensione multipla di placche in diversi distretti vascolari devono essere considerati candidati privilegiati per una terapia combinata personalizzata, che preveda la somministrazione di statine ad alta intensità, aspirina a basso dosaggio e un controllo rigoroso degli altri fattori di rischio modificabili22,23
BIBLIOGRAFIA
1. Timmis A, Vardas P, Townsend N, et al. European Society of Cardiology: cardiovascular disease statistics 2021: executive summary. Eur
CONCLUSIONI
La stratificazione del rischio cardiovascolare rappresenta oggi un pilastro imprescindibile nella prevenzione sia primaria che secondaria delle malattie aterosclerotiche. L’approccio moderno supera la semplice identificazione dei singoli fattori di rischio, favorendo una visione integrata e dinamica del profilo cardiovascolare del paziente. I modelli predittivi attuali, come lo SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes e SMART2, consentono una valutazione accurata del rischio assoluto, adattata all’età, alla presenza di comorbilità e al contesto geografico, migliorando la personalizzazione delle strategie preventive. La diagnosi precoce dell’aterosclerosi subclinica deve essere considerata un momento cruciale per intervenire con misure di prevenzione primaria efficaci e personalizzate. L’impiego di tecniche di imaging non invasive ha aperto nuove prospettive nella diagnosi precoce, permettendo di individuare soggetti a rischio elevato anche in assenza di sintomi clinici, offrendo così la possibilità di interventi preventivi mirati e più tempestivi24. In particolare, il trattamento farmacologico con statine ad alta potenza si è dimostrato in grado di rallentare o arrestare la progressione della malattia. Inoltre, sebbene il ruolo dell’ASA nella prevenzione primaria sia oggetto di dibattito, la sua associazione con statine e altri farmaci antipertensivi può essere efficace nella riduzione del rischio complessivo quando il paziente presenta aterosclerosi subclinica documentata e un rischio stimato intermedio o elevato25
La sfida nei prossimi anni sarà rappresentata dalla diffusione di protocolli diagnostici e terapeutici standardizzati che possano definire le migliori modalità di applicazione delle evidenze a nostra disposizione nella pratica clinica quotidiana.
RIASSUNTO
La stratificazione del rischio cardiovascolare rappresenta un elemento cardine nella prevenzione e nella gestione delle malattie aterosclerotiche. Negli ultimi anni, si è assistito a una profonda trasformazione dei modelli di valutazione del rischio, con il superamento di approcci statici e uniformi a favore di paradigmi dinamici, integrati e sempre più personalizzati. Strumenti come lo SCORE2, SCORE2-OP, SCORE2-Diabetes e SMART2 consentono oggi una stima più accurata e contestualizzata del rischio assoluto di eventi cardiovascolari, tenendo conto di variabili cliniche e demografiche come età, comorbilità, profilo metabolico e contesto geografico. In parallelo, l’uso di tecniche diagnostiche di imaging non invasivo, parametri quali il calcium score e lo spessore medio-intimale carotideo, e dei biomarcatori ha reso possibile l’identificazione precoce di soggetti a rischio apparentemente sani. Questo cambiamento passa anche dalla tradizionale categorizzazione della prevenzione in primaria e secondaria, in favore di una concezione più continua e sfumata della stratificazione del rischio. L’integrazione tra dati clinici e strumentali permette oggi una valutazione più fine e tempestiva del rischio, aprendo la strada a interventi preventivi più mirati, intensivi e precoci, volti a ridurre l’incidenza di eventi cardiovascolari e a migliorare in modo significativo la prognosi a lungo termine. Parole chiave. Diagnostica non invasiva; Prevenzione cardiovascolare; Rischio alto e molto alto; Stratificazione del rischio cardiovascolare; Terapie combinate.
Heart J Qual Care Clin Outcomes 2022;8:37782. https://doi.org/10.1093/ehjqcco/qcac014
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La terapia di combinazione precostituita rosuvastatina/acido acetilsalicilico nel continuum del rischio cardiovascolare
Stefania
Angela Di Fusco1, Andrea Matteucci1, Antonella Spinelli1, Silvio Fedele2, Stefano Aquilani1, Federico Nardi3, Furio Colivicchi1
1U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri - ASL Roma 1, Roma
2Unità di Cardiologia, Ospedale Sandro Pertini, Roma
3Dipartimento di Cardiologia, Ospedale Santo Spirito, Casale Monferrato (AL)
The use of polypill, a single pill containing more therapeutic agents, has shown to increase therapeutic adherence and improve cardiovascular prognosis. Among the several polypills currently available, the fixed dose combination of rosuvastatin at different doses and acetylsalicylic acid (ASA) at low dose represents a useful therapeutic option for cardiovascular disease prevention. When the impact of rosuvastatin in association with ASA on cardiovascular disease incidence has been compared with the combination of other statins with ASA, rosuvastatin plus ASA is the combination associated with the lowest incidence of several cardiovascular diseases. As regards the use of ASA in primary prevention, the global clinical benefit may be weakened by the occurrence of bleedings. Therefore, in primary prevention, the combination rosuvastatin/ ASA may be considered when the bleeding risk is low and the cardiovascular risk is augmented. In secondary prevention, the need for an early optimal management of cholesterol control may require the use of a fixed dose combination of statin/ezetimibe and ASA in a separate formulation. However, in selected cases in which the distance from the therapeutic low-density lipoprotein cholesterol target does not require the combination of high efficacy statin with ezetimibe, the fixed dose combination rosuvastatin/ASA may be considered even in secondary prevention.
Key words. ASA; Cardiovascular disease prevention; Combination therapy; Polypill; Rosuvastatin.
G Ital Cardiol 2025;26(7 Suppl 1):9S-14S
INTRODUZIONE
Sebbene le modifiche dello stile di vita rappresentino misure essenziali nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, il trattamento farmacologico è spesso indispensabile per un’appropriata gestione del rischio cardiovascolare sia in prevenzione primaria che secondaria.
Tra le principali criticità dei trattamenti farmacologici nel lungo periodo, come quelli per il controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, vi è la scarsa aderenza terapeutica. Oltre 20 anni fa l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha riconosciuto l’impatto cruciale della scarsa aderenza ai trattamenti per le patologie croniche sugli outcome clinici e sui costi dell’assistenza sanitaria1. In accordo con la stessa OMS, l’aderenza può essere definita come il grado con il quale il comportamento di un individuo concorda con quanto prescritto dal professionista che si occupa della sua salute1. In considerazione dei rilevanti effetti che la mancata aderenza
© 2025 Il Pensiero Scientifico Editore Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi. Per la corrispondenza: Dr.ssa Stefania Angela Di Fusco U.O.C. Cardiologia Clinica e Riabilitativa, Presidio Ospedaliero San Filippo Neri - ASL Roma 1, Via Martinotti 20, 00135 Roma e-mail: stefaniaa.difusco@aslroma1.it
terapeutica ha sulla prognosi dei pazienti, la non aderenza è stata anche definita come fattore di rischio occulto2. Dai dati riportati in letteratura il tasso di aderenza terapeutica nell’ambito della prevenzione cardiovascolare risulta essere compreso tra il 40% e il 60% a seconda dello specifico contesto clinico3 È stato stimato che quasi un evento cardiovascolare su 10 può essere attribuito ad una scarsa aderenza alla terapia farmacologica3. Uno dei fattori responsabili di questa criticità è la politerapia e la complessità degli schemi terapeutici.
È stato dimostrato che l’impiego di farmaci contenenti più principi attivi mirati al controllo di differenti fattori di rischio cardiovascolare o meccanismi responsabili di malattia aumenta significativamente l’aderenza ai trattamenti farmacologici e consente un miglior controllo dei fattori di rischio3. In ambito cardiovascolare, le formulazioni con combinazioni fisse precostituite di più agenti terapeutici sono state dapprima studiate in prevenzione primaria e, rispetto ai singoli componenti assunti separatamente, hanno comportato non solo un miglior controllo dei singoli fattori di rischio ma anche una migliore prognosi4. Per quanto riguarda invece l’impatto della polipillola in prevenzione secondaria, le evidenze disponibili derivano dallo studio SECURE in cui l’associazione fissa di una statina ad alta efficacia con l’acido acetilsalicilico (ASA) e un inibitore dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE-I) ha ridotto significativamente l’incidenza degli eventi cardiovascolari avversi maggiori (MACE, -24%)5. Un approccio multifattoriale nella gestione del rischio cardiovascolare, con l’impiego di trattamenti che mirano a più fattori o condizioni associate al
GRAPHICAL ABSTRACT
Vantaggi
Semplificazione del regime terapeutico
Maggiore aderenza al trattamento prescritto
Simile o migliore controllo dei fattori di rischio
Effetto combinato ipolipemizzante, antiaggregante e antinfiammatorio
Migliore prognosi
Costi inferiori
Contesti clinici d’impiego
Prevenzione primaria
Rischio CV aumentato, 40-70 anni
basso rischio di sanguinamenti +
Diabete e alto rischio CV Specificisetting di rischioaumentato con possible beneficio
CAC score >100 AU Lp(a) >50 mg/dl
Prevenzione secondaria
Se sufficiente una riduzione del C-LDL <60% perraggiungere il target <55 mg/dl, altrimenti da preferire combinazione statina/ezetimibe
Vantaggi della combinazione fissa precostituita rosuvastatina/acido acetilsalicilico (ASA) e potenziali contesti clinici di impiego. CAC, calcio coronarico; C-LDL, colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità; CV, cardiovascolare; Lp(a), lipoproteina(a).
rischio di eventi, consente di ridurre il rischio in maniera più efficace rispetto alla gestione dei singoli fattori in maniera individuale. Focus di questa rassegna è l’utilizzo di una statina, la rosuvastatina, e l’ASA come combinazione fissa precostituita per la prevenzione cardiovascolare sia primaria che secondaria (Graphical Abstract).
EVIDENZE SULL’IMPIEGO DELLA TERAPIA
DI COMBINAZIONE STATINA/ACIDO
ACETILSALICILICO
In prevenzione secondaria le evidenze supportano fortemente l’indicazione all’uso di ASA a basso dosaggio (75-100 mg/die) per la sua azione antiaggregante piastrinica. Una metanalisi dell’Antithrombotic Trialists’ (ATT) Collaboration, che ha incluso i dati di 17 000 pazienti in prevenzione secondaria, ha mostrato un tasso di MACE significativamente più basso nei pazienti che erano trattati con ASA (6.7% vs 8.2%/ anno, p<0.0001)6. Nell’ambito della prevenzione primaria l’indicazione al trattamento con ASA è condizionata da un rischio cardiovascolare che sia superiore al rischio di sanguinamento. La metanalisi dell’ATT Collaboration6 ha evidenziato che in prevenzione primaria l’uso di ASA è associato ad una significativa riduzione del rischio di MACE (-12% vs placebo, p<0.0001) ascrivibile prevalentemente alla riduzione del rischio di infarto del miocardio (-23% vs placebo, p<0.0001) ed un incremento dei sanguinamenti gastrointestinali ed extracranici, eventi avversi associati ai trattamenti antiaggreganti e non specifici del trattamento con ASA. In individui con elevati livelli di lipoproteina(a) [Lp(a)], un indicatore di rischio cardiovascolare elevato, ma senza malattia cardiovascolare, il trattamento con ASA è risultato associato ad una significativa riduzione del rischio di malattia coronarica (hazard ratio [HR]
0.54, intervallo di confidenza [IC] 95% 0.32-0.94, p=0.03)7
Studi osservazionali suggeriscono un beneficio clinico netto associato all’utilizzo di ASA in individui di età <70 anni e con uno score di calcio coronarico (calcium coronary score [CAC score] ≥100 unità Agatston (AU)8. In merito all’uso dell’ASA in prevenzione primaria, una recente metanalisi condotta dall’US Preventive Services Task Force (n = 134 470)9 ha evidenziato una riduzione dell’endpoint composito di infarto non fatale, ictus non fatale e mortalità cardiovascolare (odds ratio [OR] 0.90; IC 95% 0.85-0.95) senza però osservare un impatto sui singoli endpoint di mortalità cardiovascolare e mortalità globale a 10 anni. Per quanto riguarda il trattamento farmacologico dell’ipercolesterolemia in prevenzione primaria, questo è indicato sulla base del rischio cardiovascolare del singolo individuo, stimato con strumenti dedicati come lo SCORE2 o lo SCORE2-OP10, e dei livelli di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità (C-LDL) basali. In aggiunta, poiché il trattamento ipolipemizzante può portare ad una regressione delle lesioni aterosclerotiche, la precoce identificazione delle lesioni aterosclerotiche (placche subcliniche) può consentire un tempestivo trattamento per la gestione del rischio cardiovascolare11. Condizioni come l’ipertensione arteriosa, il fumo, l’obesità, sono tutte associate a un aumentato rischio di lesioni aterosclerotiche e, in presenza di un rischio cardiovascolare aumentato e in assenza di rischio di sanguinamento aumentato, potrebbero beneficiare di un trattamento sia con statina che con ASA con l’obiettivo di prevenire la progressione delle lesioni subcliniche e ridurre l’occorrenza di eventi aterotrombotici.
Globalmente, in prevenzione primaria, la combinazione rosuvastatina/ASA può essere considerata nei pazienti con rischio cardiovascolare aumentato e nei pazienti diabetici con alto rischio cardiovascolare se in assenza di rischio di sangui-
Costi inferiori
Migliore prognosi
Semplificazione del regime terapeutico
Effetto combinato ipolipemizzante, antiaggregante e antinfiammatorio
Maggiore aderenza al trattamento prescritto
Simile o migliore controllo dei fattori di rischio
Figura 1. Vantaggi del trattamento con polipillola contenente rosuvastatina/acido acetilsalicilico (ASA) rispetto all’uso dei singoli agenti terapeutici assunti separatamente.
namento aumentato12. Anche la presenza di malattia coronarica subclinica (CAC >100 AU), nel contesto di un rischio cardiovascolare aumentato, può beneficiare del trattamento con ASA8 e dell’uso della statina per rallentare la progressione e stabilizzare la placca13
In prevenzione secondaria il trattamento per il controllo dei livelli plasmatici di colesterolo è indicato in tutti i pazienti ed è raccomandato raggiungere livelli di C-LDL <55 mg/dl e una riduzione di questo parametro di almeno il 50% rispetto ai livelli basali. Il trattamento di prima linea per il controllo dei livelli plasmatici di C-LDL prevede l’impiego di statine che riducono il rischio di MACE di circa il 25% per ogni riduzione di 1 mmol/l (~38 mg/dl) di C-LDL14
Poiché una proporzione non trascurabile (~10%) di eventi cardiovascolari è ascrivibile alla scarsa aderenza terapeutica, misure che hanno dimostrato aumentare l’aderenza terapeutica, come l’impiego di combinazioni fisse precostituite, rappresentano un’importante opportunità per migliorare l’outcome15. In effetti, nonostante le forti raccomandazioni al trattamento con ipolipemizzante sia in prevenzione primaria che in prevenzione secondaria, dati dell’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) mostrano che solo il 41.9% dei pazienti ai quali viene prescritto il trattamento con statine ha un’alta aderenza alla terapia, con un’aderenza più bassa nelle persone più anziane e nelle donne16. Dai dati AIFA anche i tassi di persistenza al trattamento con farmaci ipolipemizzanti risultano esseri bassi (47% ad 1 anno)16. L’impiego di formulazioni farmaceutiche con combinazioni fisse precostituite contenenti una statina può contribuire a ridurre il rischio cardiovascolare17 e migliorare l’aderenza terapeutica nei pazienti politrattati. Lo studio TIPS-318, che ha valutato efficacia e sicurezza di una polipillola contenente statina, agenti antipertensivi, e ASA in una popolazione di pazienti in prevenzione primaria con rischio cardiovascolare moderato-alto, ha mostrato che la polipillola riduceva il rischio di eventi cardiovascolari rispetto al placebo. Una metanalisi che ha incluso studi che hanno testato la polipillola con e senza ASA, in prevenzione primaria19, ha evidenziato che le formulazioni contenenti ASA erano associate ad una riduzione dell’incidenza di MACE maggiore rispetto alla riduzione ottenuta con le formulazioni di polipillola senza ASA (-47% vs -32%). Una metanalisi che ha valutato l’efficacia delle differenti statine in prevenzione pri-
maria ha evidenziato che atorvastatina e rosuvastatina sono le più efficaci nel ridurre gli eventi cardiovascolari20. In un’analisi del database del National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)21 è stato valutato l’impatto delle differenti statine in associazione ad ASA sul rischio cardiovascolare. L’analisi ha incluso i dati di 3778 individui, di cui il 28% affetto da malattia cardiovascolare. Da questo studio è emerso che la combinazione di ASA con rosuvastatina può ridurre significativamente l’incidenza di un endpoint composito che includeva diverse manifestazioni di malattia cardiovascolare e delle singole differenti condizioni (Tabella 1). La riduzione del rischio cardiovascolare associata all’uso di ASA e rosuvastatina è risultata significativamente maggiore sia rispetto all’uso di solo ASA sia rispetto all’uso combinato di ASA con ciascun’altra statina utilizzata. Evidenze sull’impatto prognostico della polipillola contente ASA, statina e ACE-I in prevenzione secondaria vengono fornite dallo studio SECURE5. In questo trial la polipillola è stata confrontata con lo “standard of care” in una popolazione di pazienti anziani con recente infarto del miocardio. Lo studio ha dimostrato che rispetto alla terapia tradizionale che prevedeva l’uso dei trattamenti con più pillole contenenti singoli agenti terapeutici, la polipillola era associata ad una maggiore aderenza e ad una significativa riduzione dell’endpoint primario composito di MACE. Globalmente le evidenze disponibili supportano l’uso della combinazione statina/ASA per ridurre il rischio cardiovascolare sia in prevenzione primaria che secondaria (Figura 1).
CONTESTI CLINICI DI IMPIEGO DELLA
TERAPIA
DI COMBINAZIONE PRECOSTITUITA
ROSUVASTATINA/ACIDO
ACETILSALICILICO
In considerazione della dimostrata efficacia del trattamento con rosuvastatina in termini di riduzione del C-LDL22, con potenza variabile a seconda del dosaggio utilizzato e riduzione del C-LDL fino ad oltre il 50% con i dosaggi più alti, la rosuvastatina rappresenta un’arma importante nella gestione del rischio cardiovascolare correlato alla dislipidemia. La disponibilità di combinazioni fisse precostituite in cui differenti dosaggi di rosuvastatina sono associati ad ASA a basso dosaggio consente di usufruire dei vantaggi della polipillola, con una
Tabella 1. Impatto dell’associazione di acido acetilsalicilico (ASA) con differenti statine sul rischio di malattia cardiovascolare rispetto all’impiego di solo ASA.
Trattamento Malattia cardiovascolare
Scompenso cardiaco Cardiopatia ischemica Angina Infarto miocardico Ictus
ASA + atorvastatina
ASA + lovastatina
ASA + pravastatina
ASA + rosuvastatina
ASA + simvastatina
0.51 (0.34-0.77); p<0.01 0.28 (0.19-0.39); p<0.001
0.37 (0.23-0.59); p<0.001 0.37 (0.26-0.54); p<0.001 0.90 (0.60-1.35)
0.91 (0.39-2.13) 0.50 (0.26-0.96); p<0.05 0.64 (0.26-1.60) 0.74 (0.368-1.482) 0.63 (0.33-1.22)
0.60 (0.36-1.02) 0.38 (0.24-0.60); p<0.001 0.34 (0.19-0.60); p<0.001 0.47 (0.297-0.749); p<0.001 0.58 (0.36-0.92); p<0.05
0.47 (0.27-0.84); p<0.05 0.24 (0.15-0.39); p<0.001 0.24 (0.13-0.42); p<0.001 0.30 (0.189-0.488); p<0.001 0.98 (0.54-1.81)
0.65 (0.42-0.99); p<0.05 0.40 (0.28-0.57); p<0.001 0.42 (0.26-0.67); p<0.001 0.48 (0.334-0.685); p<0.001 1.07 (0.71-1.62)
Modificata da Liu et al.21
maggiore aderenza terapeutica, in aggiunta all’efficacia del trattamento.
Sebbene le evidenze ad oggi disponibili non supportino l’impiego dell’ASA in tutti i pazienti in prevenzione primaria, ci sono dati a favore dell’utilizzo in specifici contesti clinici anche nell’ambito della prevenzione primaria. In accordo con le linee guida della Società Europea di Cardiologia dedicate alla prevenzione cardiovascolare12, in prevenzione primaria, l’ASA può essere preso in considerazione nei pazienti diabetici con rischio cardiovascolare alto o molto alto (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza A) e in assenza di diabete in caso di rischio cardiovascolare aumentato se non presenti controindicazioni.
Le linee guida dell’American College of Cardiology/American Heart Association del 201923 danno delle indicazioni ancora più precise per l’uso dell’ASA in prevenzione primaria. Le suddette linee guida, infatti, riportano che l’ASA può essere preso in considerazione in prevenzione primaria nei pazienti con età compresa tra 40 e 70 anni con alto rischio cardiovascolare e rischio di sanguinamento non aumentato (classe di raccomandazione IIb, livello di evidenza A). Inoltre, viene puntualizzato che la valutazione del rischio cardiovascolare deve prendere in considerazione eventuali fattori “risk-enhancer”, come una forte familiarità per infarto del miocardio precoce, la difficoltà a controllare i valori pressori o i livelli lipidici e la presenza di CAC significativo.
I pazienti diabetici e quelli in cui viene stimato un rischio cardiovascolare alto e con età compresa tra 40 e 70 anni rappresentano dunque una popolazione di pazienti che può trarre maggiore beneficio dalla combinazione precostituita rosuvastatina/ASA che consente di gestire sia il rischio correlato al colesterolo che quello conseguente all’attivazione piastrinica (Tabella 2).
In assenza di diabete, in prevenzione primaria un’ulteriore popolazione di pazienti che può trarre beneficio dalla combinazione precostituita rosuvastatina/ASA sono i pazienti con evidenza di malattia coronarica che non raggiunge la criticità ma con un CAC score >100 AU alla valutazione con tomografia computerizzata coronarica24. In effetti in presenza di un CAC score >100 AU, rischio cardiovascolare non basso (>5% a 10 anni) e basso rischio di sanguinamento, l’uso dell’ASA ha dimostrato conferire un beneficio clinico netto correlato alla riduzione degli eventi cardiovascolari25. D’altro canto, vi
è un crescente consenso a livello internazionale sull’utilizzo del CAC score come guida per definire gli interventi terapeutici per la prevenzione cardiovascolare26. In effetti molti studi hanno evidenziato che la maggior parte degli eventi cardiovascolari si presentano in individui precedentemente non considerati a rischio cardiovascolare molto alto e senza malattia coronarica ostruttiva27, una popolazione di pazienti che quindi spesso non è protetta da interventi terapeutici, come la terapia antiaggregante, convenzionalmente riservati ai pazienti a più alto rischio.
Altra popolazione di pazienti che in prevenzione primaria può beneficiare dell’associazione rosuvastatina/ASA sono quelli con alti livelli di Lp(a) (>50 mg/dl), nei quali vi è un aumentato rischio cardiovascolare legato alla dislipidemia e alla pro-trombogenicità di Lp(a)28. Studi clinici hanno dimostrato che il trattamento con ASA in questi pazienti è associato ad una riduzione del rischio di morte cardiovascolare pari al 52%29
In aggiunta è da considerare il possibile utilizzo della terapia di combinazione rosuvastatina/ASA in tutti quei pazienti già in trattamento con ASA perché classificati ad aumentato rischio cardiovascolare e con basso rischio di sanguinamento.
Tabella 2. Contesti clinici in cui considerare l’impiego della terapia di combinazione fissa rosuvastatina/acido acetilsalicilico (ASA).
Prevenzione primaria
• Rischio cardiovascolare aumentato, età 40-70 anni e rischio di sanguinamento non aumentato.
• Diabetici, alto rischio cardiovascolare e basso rischio di sanguinamento.
• CAC score >100 AU, alto rischio cardiovascolare e basso rischio di sanguinamento.
• Lp(a) >50 mg/dl, alto rischio cardiovascolare e basso rischio di sanguinamento.
Prevenzione secondaria
• In prevenzione secondaria la scelta preferenziale dovrebbe essere l’impiego della combinazione fissa statina/ezetimibe che conferisce un maggior beneficio in termini di ottimizzazione del profilo lipidico. In singoli casi può essere considerato l’uso di rosuvastatina/ASA per un trattamento personalizzato.
ASA, acido acetilsalicilico; CAC, calcio coronarico; Lp(a), lipoproteina(a).
Infatti, nei pazienti ad alto rischio cardiovascolare, in accordo con le linee guida internazionali, il target terapeutico per il C-LDL è <70 mg/dl, un target difficilmente raggiunto con statine che non abbiano un’elevata efficacia. Altri pazienti che possono beneficiare della combinazione precostituita rosuvastatina/ASA sono quelli in prevenzione secondaria che necessitano di una riduzione del C-LDL inferiore al 60% per raggiungere il target <55 mg/dl. Nella restante popolazione in prevenzione secondaria, per il raggiungimento dei livelli target di C-LDL è in genere necessario un trattamento con più agenti ipolipemizzanti con l’utilizzo di ezetimibe come primo trattamento da aggiungere alla statina. In questi casi è da considerare l’uso dell’associazione precostituita statina/ezetimibe.
Nella scelta della terapia di combinazione precostituita, un aspetto da prendere in considerazione è anche il vantaggio economico ad essa associato. Uno studio di farmacoeconomia condotto in Italia ha dimostrato che la combinazione fissa precostituita rosuvastatina/ASA è associata ad un costo inferiore rispetto all’utilizzo dei singoli farmaci assunti separatamente30. In aggiunta, vi è anche il risparmio economico per il sistema sanitario correlato alla maggiore aderenza al trattamento, migliore prognosi e conseguenti minori costi per la gestione delle malattie cardiovascolari.
CONCLUSIONI
I costi inferiori e la semplificazione del regime terapeutico con conseguente maggiore aderenza e migliore prognosi associata alla combinazione precostituita rosuvastatina/ASA sono tutti aspetti che supportano l’impiego di questo trattamento
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come strategia di prima linea in tutti quei contesti in cui l’uso dei singoli agenti è supportato dalle evidenze scientifiche e dalle raccomandazioni delle linee guida.
RIASSUNTO
L’utilizzo di formulazioni di combinazione di più agenti terapeutici in un’unica pillola, la cosiddetta polipillola, ha dimostrato di aumentare l’aderenza terapeutica e migliorare la prognosi cardiovascolare. Nell’ambito delle molteplici formulazioni precostituite attualmente disponibili, la combinazione di rosuvastatina a vari dosaggi con acido acetilsalicilico (ASA) a dosaggio antiaggregante rappresenta un’utile opzione terapeutica per la prevenzione delle malattie cardiovascolari. Dal confronto con l’utilizzo di altre statine in combinazione con ASA, l’associazione rosuvastatina/ASA è risultata ridurre il rischio di eventi cardiovascolari più delle combinazioni con altre statine. Per quanto riguarda i contesti clinici di utilizzo, in prevenzione primaria, l’aumentato rischio di sanguinamento associato al trattamento con ASA può minare il beneficio clinico netto di questo trattamento. Viene, dunque, suggerita la possibilità di prendere in considerazione l’uso della combinazione rosuvastatina/ASA in prevenzione primaria nei pazienti con basso rischio di sanguinamento e rischio cardiovascolare aumentato. In prevenzione secondaria la rilevanza di ottenere precocemente un profilo lipidico ottimale fa propendere per l’utilizzo di una terapia di combinazione statina/ezetimibe e separatamente l’assunzione di ASA. In casi selezionati, in cui la distanza dai livelli target di colesterolo legato alle lipoproteine a bassa densità non richieda una combinazione statina ad alta efficacia/ezetimibe, anche in prevenzione secondaria si può considerare l’utilizzo della combinazione rosuvastatina/ASA.
Parole chiave. ASA; Polipillola; Prevenzione cardiovascolare; Rosuvastatina; Terapia di combinazione.
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