Mario Andrea Piga1,2 , Alessandro Canalini3 , Giulia Pagliarecci3 , Gianluca Moroncini1-3
1Clinica Medica, Azienda Ospedaliero
Universitaria delle Marche, Ancona
2Dipartimento di Scienze Cliniche e Molecolari, Università Politecnica delle Marche, Ancona
3 Scuola di Specializzazione in Medicina Interna, Università Politecnica delle Marche, Ancona
La poliangioite microscopica (MPA, microscopic polyangiitis) è una vasculite dei piccoli vasi appartenente alla categoria delle vasculiti associate ad anticorpi anti-citoplasma dei neutrofili (ANCA, anti-neutrophil cytoplasmic antibodies; AAV, ANCA-associated vasculitis); in particolare, la MPA è associata agli anticorpi anti-mieloperossidasi (MPO), caratterizzati all’immunofluorescenza indiretta da un pattern perinucleare (p-ANCA)1-3 .
La patogenesi della MPA si basa principalmente sul danno della parete vasale a opera dei neutrofili, a loro volta stimolati in maniera sinergica dagli ANCA e dalla frazione del complemento C5a4.
La MPA può potenzialmente interessare qualsiasi organo; le manifestazioni più tipiche sono rappresentate da neuropatia, glomerulonefrite, alveolite emorragica, porpora3 .
La diagnosi di MPA si basa sull’insieme di manifestazioni cliniche, positività degli ANCA, esame istologico degli organi coinvolti (vasculite necrotizzante pauci-immune) e sull’esclusione di altre cause3
La terapia della MPA prevede l’utilizzo di corticosteroidi, immunosoppressori quali ciclofosfamide, rituximab, micofenolato mofetile, azatioprina, metotrexato, e, più recentemente, avacopan5. Avacopan è un antagonista del recettore C5aR1 che inibisce in modo competitivo il legame di C5a al recettore C5aR1, impedendo pertanto l’attivazione dei neutrofili da parte di C5a4 . L’efficacia di avacopan nel trattamento della MPA è stata dimostrata nel trial clinico ADVOCATE6 , e il suo utilizzo è attualmente contemplato dalle linee guida EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) come terapia d’in -
duzione della MPA in associazione a rituximab o ciclofosfamide5 .
Una donna di 75 anni è stata ricoverata presso il nostro reparto per insufficienza renale, documentata da un incremento della creatinina (1,9 mg/dl vs 0,9 mg/dl rilevati un anno prima), associata a proteinuria (1,6 g/24 ore), microematuria (40–200 emazie per campo all’esame urine) e porpora localizzata agli arti inferiori.
L’anamnesi comprendeva oncocitoma renale destro trattato mediante enucleoresezione laparoscopica, ipertensione arteriosa, dislipidemia e cataratta bilaterale. La TC torace mostrava addensamenti polmonari bilaterali “a vetro smerigliato”, mentre la TC addome risultava nei limiti. Agli esami ematochimici si rilevavano VES pari a 113 mm/h e PCR 1,79 mg/dl; la sierologia autoimmunitaria evidenziava positività ad alto titolo per p-ANCA/anti-MPO (221 IU/ml, metodica CLIA). In base al quadro clinico e laboratoristico veniva posta diagnosi di poliangioite microscopica (MPA) con interessamento renale, cutaneo e polmonare.
La paziente rifiutava la terapia steroidea e di procedeva a trattamento con rituximab (due infusioni da 1 g a distanza di 15 giorni) in associazione a micofenolato mofetile 2 g/die. Il decorso iniziale era favorevole, con rapido miglioramento clinico, laboratoristico e radiologico: remissione della porpora, riduzione dei valori di creatinina e proteinuria (rispettivamente 1,3 mg/dl e 0,7 g/24 ore), risoluzione della microematuria e completa scomparsa degli addensamenti polmonari alla TC torace di controllo.
Dopo circa sei mesi, pur in corso di terapia con micofenolato mofetile, si osservava una recidiva di malattia caratterizzata da nuova comparsa di
proteinuria (1,4 g/24 ore) e persistente positività ad alto titolo dei p-ANCA/anti-MPO (185 IU/ml), a fronte di valori di creatinina stabili (1,3 mg/dl). Anche in questa occasione la paziente rifiutava il trattamento steroideo. Veniva quindi predisposto un nuovo ciclo di rituximab; tuttavia, alla prima infusione, la paziente sviluppava una reazione allergica con orticaria diffusa, che rendeva necessario sospendere il farmaco.
Si decideva quindi di avviare avacopan alla dose di 30 mg due volte al giorno, in associazione a micofenolato mofetile. Dopo soli dieci giorni si osservava una significativa riduzione della proteinuria (0,8 g/24 ore). A quattro mesi dall’inizio del trattamento con avacopan, la proteinuria risultava ulteriormente ridotta (0,5 g/24 ore), la creatinina stabile (1,3 mg/dl), VES e PCR nella norma, mentre il titolo dei p-ANCA/anti-MPO si presentava in riduzione (125,2 IU/ml).
Nel caso descritto, avacopan si è dimostrato un valido presidio terapeutico, essendo in grado di determinare una significativa riduzione della proteinuria in breve tempo, in linea con i dati del trial ADVOCATE6 . Inoltre, l’efficacia di avacopan si è resa ancor più evidente data l’assenza di concomitante terapia steroidea o con rituximab.
Il caso descritto rappresenta una conferma in real-life dell’efficacia di avacopan nell’induzione della remissione (in particolare in caso di localizzazione renale di malattia) e nel risparmio di corticosteroidi nella MPA.
1. Suppiah R, Robson JC, Grayson PC, et al. DCVAS INVESTIGATORS. 2022 American College of Rheumatology/European Alliance of Associations for Rheumatology classification criteria for microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis 2022;81:321-326.
2. Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65:1-11.
3. Kronbichler A, Bajema IM, Bruchfeld A, Mastroianni Kirsztajn G, Stone JH. Diagnosis and management of ANCA-associated vasculitis. Lancet 2024;403:683-698.
4. Nakazawa D, Masuda S, Tomaru U, Ishizu A. Pathogenesis and therapeutic interventions for ANCA-associated vasculitis. Nat Rev Rheumatol 2019;15:91-101.
5. Hellmich B, Sanchez-Alamo B, Schirmer JH, et al. EULAR recommendations for the management of ANCA-associated vasculitis: 2022 update. Ann Rheum Dis 2024;83:30-47.
6. Jayne DRW, Merkel PA, Schall TJ, Bekker P; ADVOCATE Study Group. Avacopan for the Treatment of ANCA-Associated Vasculitis. N Engl J Med 2021;384:599-609.
Il presente caso clinico è stato realizzato in collaborazione con