La gestione del CKD-aP severo nella realtà clinica
Francesco Iacono 1 ,
Silvia Di Micieli 1 ,
Onofrio Schillaci 1 ,
Carmela Zagarrigo 1 ,
Francesca Spica 1 ,
Carlo Giammarresi 1 , Angelo Ferrantelli 1
1 UOC di Nefrologia e analisi abilitata ai trapianti, ARNAS Ospedali Civico
Di Cristina Benfratelli
Il chronic kidney disease-associated pruritus (CKD-aP) è una condizione clinica caratterizzata da prurito di entità variabile che colpisce i pazienti affetti da malattia renale cronica, con maggiore incidenza tra coloro sottoposti a terapia sostitutiva emodialitica. Secondo le più recenti stime del DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study), che ha analizzato 51.062 pazienti provenienti da 21 Paesi (DOPPS 1-5, periodo di svolgimento 1995-2015) e successivamente 23.264 pazienti (DOPPS 4-6, periodo 2009-2018), la prevalenza globale del CKD-aP di intensità moderata-severa è risultata pari a circa il 37% 1,2 . Dal punto di vista clinico, il CKD-aP si manifesta con un prurito diffuso, prevalentemente localizzato al tronco, al volto e alle estremità distali degli arti, che tende a peggiorare durante o dopo la seduta dialitica e nelle ore serali. Non si associa a lesioni cutanee tipiche, anche se può coesistere una xerosi cutanea, condizione comune nei pazienti con end-stage renal disease (ESRD) a causa dell’alterazione fisiopatologica delle ghiandole sudoripare 3 .
L’eziopatogenesi è multifattoriale e comprende l’alterazione del metabolismo calcio-fosforoPTH, con iperfosforemia e deposizione cutanea di fosforo, e lo stato di infiammazione cronica dovuto all’accumulo di tossine uremiche legate alle proteine plasmatiche (protein-bound uremic toxins come p-cresolo e indossil solfato), difficilmente eliminabili con le metodiche dialitiche standard. Questi meccanismi determinano una disregolazione immunitaria e la formazione di un microambiente infiammatorio anche a livello dermico 4 . Un altro elemento chiave nella patogene -
Figura 1. Il Worst Itch Numeric Rating Scale (WI-NRS) è un questionario numerico utilizzato per la diagnosi e la stadiazione della prurigo associata a malattia renale cronica (CKD-aP).
1. Su una scala da 0 (nessun prurito) a 10 (il peggior prurito immaginabile), come ha percepito mediamente il suo prurito nelle ultime 24 ore?
Indicare un solo numero
2. Su una scala da 0 (nessun prurito) a 10 (il peggior prurito immaginabile), com'è stato il prurito più intenso percepito nelle ultime 24 ore?
Indicare un solo numero
si è l’alterazione dell’asse degli oppioidi endogeni: il prurito è mediato dalle fibre nervose nocicettive C cutanee, sulle quali sono espressi i recettori μ, pruritogeni, e i recettori κ , anti-pruritogeni. Nei pazienti con malattia renale cronica si osserva una up-regulation dei recettori μ e una down-regulation dei recettori κ , con conseguente maggiore suscettibilità al prurito anche in risposta a minimi stimoli cutanei 3,4,5 .
La valutazione della gravità del CKD-aP si basa su scale multidimensionali. È storicamente utilizzata la Kidney Disease Quality of Life–Short Form 36 (KDQoL-SF 36), composta da 36 item e 42 domande per la valutazione della qualità di vita dei pazienti emodializzati. La domanda n. 20, in particolare, valuta l’intensità del prurito su una scala numerica a cinque livelli riferita alle quattro settimane precedenti, ed è impiegata anche negli studi DOPPS (1,2,6). Tra gli strumenti più recenti, la Worst Itch Numeric Rating Scale (WI-NRS) utilizza una scala da 0 a 10 riferita alle 24 ore precedenti (Figura 1). Con questa scala si considera la presenza di CKD-aP per stadi ≥ 4 3 .
Questa condizione ha un rilevante impatto sociosanitario a livello mondiale. I pazienti con CKD-aP moderato-severo presentano un numero maggiore di comorbidità e di ospedalizzazioni annuali, oltre a una significativa compromissione della qualità di vita e del sonno 3,6 . Tuttavia, il sintomo è spesso sottovalutato dai pazienti, che tendono a non riferirlo al medico, e non esistono piani di sorveglianza attiva che consentano agli operatori sanitari di identificarlo precocemente. Di conseguenza, la diagnosi viene frequentemente posta in fase avanzata, quando la sintomatologia diventa severa e il rischio di complicanze aumenta 3,6 . Le raccomandazioni terapeutiche attuali mirano al controllo del metabolismo calcio-fosforo-PTH e all’ottimizzazione della terapia emodialitica, ma tali interventi non sempre sono sufficienti, poiché il prurito tende a cronicizzarsi 3,6 . Recentemente è stato introdotto un nuovo trattamento, il difelikefalin, un oppioide sintetico con funzione di agonista dei recettori κ degli oppioidi anti-pruritogeni. Il difelikefalin ha mostrato un’efficacia superiore e un profilo di sicurezza favorevole rispetto ad
altre terapie convenzionali, come i gabapentinoidi: è completamente dializzabile, non attraversa la barriera emato-encefalica e non induce fenomeni di dipendenza o assuefazione 7,8 . Il caso clinico che segue illustra in modo esemplificativo il percorso diagnostico-terapeutico del CKD-aP, evidenziando le tappe fondamentali per una corretta identificazione e gestione di questa entità clinica.
Presentazione del caso
Paziente donna con storia di scompenso cardiaco a frazione d’eiezione ridotta (FE 30%) secondario a cardiomiopatia dilatativa post-ischemica, con successivo sviluppo di sindrome cardio-renale di tipo 3 e, in seguito, di ESRD con necessità di trattamento emodialitico sostitutivo. La paziente inizia la terapia sostitutiva emodialitica nel 2018, con ritmo trisettimanale (T: 720 minuti di trattamento settimanale). Nello stesso anno viene posizionato un catetere venoso centrale (CVC) longterm giugulare destro. Nel 2024 si verifica una trombosi dell’accesso vascolare; presso il nostro centro il CVC viene rimosso e sostituito con un CVC giugulare destro tipo Tesio, con buon esito. La paziente prosegue regolarmente il follow-up dialitico presso il nostro Servizio di emodialisi. L’accesso vascolare durante il follow-up risulta normofunzionante (Qb: 300 ml/min a branche regolari A/A–V/V) con single-pool Kt/V pari a 2; gli esami ematochimici sono nei limiti di norma (Tabella 1).
Si osserva l’improvvisa comparsa di sintomatologia pruriginosa, in assenza di lesioni dermatologiche tipiche. Il prurito interessa gli estremi distali degli arti periferici, la fronte e il dorso, con andamento continuo e peggioramento nelle ore serali. Il metabolismo calcio-fosforo-PTH risulta nella norma. La valutazione dermatologica esclu-
Tabella 1. Controllo ematochimico mensile della paziente.
de cause organiche note di prurito. Il quadro clinico è compatibile con CKD-aP.
La paziente viene sottoposta a valutazione mediante la scala WI-NRS, con un punteggio di 10/10. Viene pertanto richiesto, come trattamento compassionevole e previa approvazione del comitato etico locale, l’utilizzo del nuovo agonista selettivo del recettore κ-oppioide (KOR), il difelikefalin. Il farmaco viene somministrato secondo protocollo al dosaggio di 0,5 ug/kg (0,4 ml) dopo ogni seduta emodialitica, durante la fase di rientro ematico, fino a un massimo di tre volte a settimana 7,8 .
La sintomatologia pruriginosa si riduce progressivamente nella prima settimana e scompare completamente nella seconda, senza effetti collaterali correlati al trattamento. La terapia prosegue per cinque mesi in modo continuativo, senza evidenza di eventi avversi né recidiva del
CKD-aP. Si osserva inoltre un netto miglioramento della qualità di vita, documentato dal questionario SF-36.
Discussione
Il caso descritto rappresenta un modello del corretto percorso diagnostico-terapeutico del CKD-aP. Il paziente deve essere sottoposto a una terapia emodialitica ottimale, con controllo accurato del metabolismo calcio-fosforo-PTH, ed è fondamentale escludere altre cause dermatologiche in quanto il CKD-aP si manifesta in assenza di patologie cutanee sottostanti. Una volta definita la diagnosi, la somministrazione della terapia mirata, con adeguata posologia, rappresenta il passo cruciale per ottenere un controllo efficace della sintomatologia e migliorare la qualità di vita del paziente.
Conclusioni
Il CKD-aP è un’entità nosologica altamente invalidante, con rilevante impatto economico e sociosanitario. La sintomatologia è spesso sottovalutata o omessa dai pazienti, e gli operatori sanitari non sempre la ricercano attivamente, con il rischio di conseguenze cliniche significative. Oggi, grazie alla disponibilità di terapie come il difelikefalin, è possibile affrontare efficacemente questa condizione. Diventa quindi fondamentale aumentare la consapevolezza e la sensibilità clinica verso il CKD-aP, per garantire una diagnosi precoce e un trattamento tempestivo.
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Conflitto di interessi
Il dottor Francesco Iacono dichiara di non avere alcun conflitto di interessi rispetto all’incarico in oggetto.
Contatti
Francesco Iacono, Francesco Iacono, UOC di Nefrologia e analisi abilitata ai trapianti, ARNAS Ospedali Civico Di Cristina Benfratelli. Piazza Nicola Leotta n°4, 90127 Palermo, Italia. francesco.iacono@arnascivico.it