LIFESAVING Scientific V6N1

FICHA TÉCNICA

DIRETOR

Bruno Santos

EDITOR-CHEFE

Daniel Nuñez

COMISSÃO CIENTÍFICA

Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Andriy Krystopchuk, Carlos Álvarez Leiva, Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Margarida Rodrigues, Maria Manuel Vieira, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras, Rita Meireles, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Sílvia Firmino, Stéfanie Pereira, Vera Santos.

Periodicidade: Trimestral

Linguagem: Português

ISSN: 2184-9811

EDITORES ASSOCIADOS

TEMAS EM REVISÃO

Ana Agostinho, Ana Vieira, André Villarreal, Catarina Jorge, Catarina Tavares, Djamila Neves, Guilherme Henriques, Hugo Costa, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.

HOT TOPIC

Jorge Miguel Mimoso, Daniel Garrido.

RUBRICA PEDIÁTRICA

Cláudia Calado, Mónica Bota.

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CASO CLINICO ADULTO

Noélia Alfonso, Rui Osório.

CASO CLINICO PEDIÁTRICO

Inês Coelho, Marta Soares.

CASO CLINICO NEONATAL/TIP

Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.

BREVES REFLEXÕES

SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

Inês Simões.

CARTAS AO EDITOR

Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS

Hugo Costa, Joana Massa Pereira; Miguel Espirito Santo.

LIFESAVING TRENDS

Inês Portela.

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Catarina Costa.

EXCEÇÃO À REGRA - DISASTER MEDICINE - YOUR SECOND SPECIALTY

Verónica Aquilino.

LIFESAVING AIRWAY CHALLENGES

Cláudia Pimentel Martins, Inês Portela

ILUSTRAÇÕES

João Paiva.

FOTOGRAFIA

Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega, Carlos Martins.

AUDIOVISUAL

Pedro Lopes Silva.

DESIGN

Luis Gonçalves.

PARCERIAS

Entre a técnica e a humanidade: a urgência que nos define

A urgência e a emergência são, por natureza, territórios de fronteira. Fronteira instável entre a vida e a morte, entre a decisão em segundos e a reflexão que chega depois, entre a precisão técnica e a fragilidade humana. É exatamente esse território que a presente edição da Lifesaving Scientific percorre, com coragem, diversidade e sentido crítico.

Os artigos que compõem este número refletem a complexidade real do cuidar em contexto agudo: da preparação para a catástrofe ao detalhe clínico que muda um diagnóstico; desde a fisiopatologia até ao impacto emocional invisível nos profissionais.

Um tema incontornável num mundo cada vez mais exposto ao imprevisível: a simulação clínica em cenários de catástrofe. A Scoping Review aqui apresentada revisita a evidência disponível e coloca a simulação onde ela deve estar, no centro da preparação dos profissionais de saúde para situações excecionais. Mais do que treino técnico, a simulação emerge como espaço de erro seguro, de reflexão crítica, de antecipação de falhas e de construção de equipas resilientes. Num contexto europeu, ainda marcado por desigualdade na implementação destes programas, este artigo lança um desafio claro: a simulação não é um luxo pedagógico é um pilar da segurança em saúde.

Da preparação passamos para aquilo que fica quando a emergência termina. “The Second Victim” conduz-nos a um terreno frequentemente evitado: o sofrimento psicológico dos profissionais que cuidam. Médicos, enfermeiros, bombeiros, técnicos de emergência todos partilham uma cultura de força, competência e entrega. Mas o artigo desmonta o mito do profissional invulnerável e confronta-nos com o “paradoxo do super-herói”: mesmo os mais treinados são humanos. Erro, catástrofe, exaustão e trauma deixam marcas profundas, muitas vezes silenciosas. Este texto é simultaneamente científico e ético, é um apelo à mudança cultural e ao reconhecimento institucional de que cuidar de quem cuida é, também, salvar vidas.

A abordagem da dor torácica em idade pediátrica recorda-nos que, apesar de a etiologia cardíaca ser rara, o desafio diagnóstico é real. A ansiedade dos cuidadores, a dificuldade da criança em descrever sintomas e o risco de exames desnecessários tornam este tema particularmente atual. O artigo reforça algo essencial e tantas vezes esquecido: uma história clínica bem feita e um exame objetivo estruturado continuam a ser as ferramentas mais poderosas para uma prática segura, racional e custo-efetiva.

Ainda no campo da “raridade clínica”, o estudo de caso sobre tuberculose congénita chama a atenção para uma entidade pouco frequente, mas potencialmente devastadora. Num mundo onde a tuberculose continua a ser a principal causa de morte por doença infeciosa, este artigo sublinha a importância da vigilância multidisciplinar da grávida com TB ativa e da continuidade de cuidados na “equipa” mãe-recém-nascido, lembrando-nos que a urgência começa muito antes da porta do hospital.

A reflexão sistémica ganha voz no artigo dedicado aos Serviços de Urgência Básica (SUB). Longe de um exercício teórico, este texto nasce da experiência real no terreno e questiona o lugar que os SUB ocupam na rede de urgência. Proximidade, pressão assistencial e potencial organizativo são discutidos de forma honesta, dando visibilidade a uma realidade muitas vezes subvalorizada, mas absolutamente central para a coesão e equidade do sistema de saúde.

Os casos clínicos que encerram esta edição lembram-nos por que razão a urgência exige humildade diagnóstica. “Nem todo o supraST é enfarte!” conduz o leitor por um percurso onde o eletrocardiograma engana, a evolução clínica esclarece e o diagnóstico final, tromboembolismo pulmonar, reforça a importância de integrar clínica, ECG e exames complementares no tempo certo. Já “Quando os lábios contam uma história” e “As voltas que a pele nos dá!” mostram como sinais aparentemente simples podem esconder diagnósticos relevantes, exigindo atenção ao detalhe, olhar treinado e pensamento clínico estruturado.

Esta edição da Lifesaving Scientific é, em essência, um convite: a pensar melhor, a sentir mais fundo e a cuidar com maior consciência. Porque na urgência, salvar vidas não é apenas dominar protocolos é compreender sistemas, reconhecer limites e nunca perder de vista a humanidade que nos une a quem cuidamos.

Carpe diem!

Porque cada decisão conta. Cada leitura também.

Daniel Núñez Editor Chefe LIFESAVING Scientific

A IMPORTÂNCIA DA SIMULAÇÃO CLÍNICA EM SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE - SCOPING REVIEW

EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY THE SECOND VICTIM

ARTIGO DE REVISÃO PEDIÁTRICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA EM IDADE PEDIÁTRICA

CASO CLINICO NEONATAL/TIP TUBERCULOSE CONGÉNITA – ESTUDO DE CASO NEONATAL

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA SERVIÇOS DE URGÊNCIA BÁSICA – PROXIMIDADE, PRESSÃO E POTENCIAL

VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS NEM TODO O SUPRA ST É ENFARTE!

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

QUANDO OS LÁBIOS CONTAM UMA HISTÓRIA

IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA AS VOLTAS QUE A PELE NOS DÁ!

A IMPORTÂNCIA DA SIMULAÇÃO CLÍNICA EM SITUAÇÕES DE CATÁSTROFE – SCOPING REVIEW

Gonçalinho, Nadine1; Monteiro, Marta2; Pita, Ricardo1; Rocha, Margarida3

1Enfermeiro Especialista em EMC-PSC na Unidade Local de Saúde do Algarve – Hospital de Portimão

2Enfermeira Especialista em EMC-PSC na Unidade Local de Saúde do Baixo Alentejo – Hospital José Joaquim Fernandes

3Enfermeira Especialista em EMC-PSC na Clínica de São Gonçalo de Lagos - Hospitalar Particular de Alvor.

RESUMO

Introdução: A catástrofe é definida como um acidente grave que afeta significativamente a vida e o tecido socioeconómico. Nestes contextos, a simulação clínica destaca-se como uma ferramenta essencial no desenvolvimento de competências específicas dos profissionais de saúde, como a triagem de multivítimas, estabilização de doentes críticos e transporte seguro. Esta metodologia permite a familiarização com protocolos e a melhoria da eficácia das intervenções.

Objetivo: Identificar a importância da simulação clínica nas intervenções dos profissionais de saúde em cenários de catástrofe.

Metodologia: Realizou-se uma Scoping Review, segundo o Joanna Briggs Institute, utilizando a mnemónica PCC, com a seguinte pergunta de investigação: “Qual a importância da simulação clínica (C), em situações de catástrofe (C), nas intervenções dos profissionais de saúde (P)?”.

Resultados: A simulação clínica é amplamente valorizada como estratégia formativa, destacando-se o recurso à realidade virtual como uma abordagem eficaz e economicamente vantajosa. Apesar da sua

reconhecida eficácia, a sua aplicação nos no âmbito europeu permanece limitada. Verifica-se ainda uma diversidade metodológica nos programas de formação e uma ênfase crescente na preparação para situações de exceção, condicionada por políticas institucionais, disponibilidade de recursos e experiências prévias. Nenhum dos estudos analisados constitui investigação primária, o que representa uma limitação desta revisão.

Conclusão: A simulação clínica é apontada como uma estratégia eficaz para replicar cenários reais, promover reflexão crítica, identificar áreas de melhoria e contribuir para a formação contínua e qualificada dos profissionais de saúde, assumindo-se como ponto chave na educação biomédica internacional.

Palavras-Chave: Treino/Aprendizagem simulada, Catástrofe/Gestão de desastres, Profissionais de saúde.

ABSTRACT

Introduction: A disaster is defined as a serious incident that significantly affects lives and the socio-economic fabric. In such contexts, clinical simulation stands out as an essential tool in the development of specific competencies for healthcare professionals, such as mass casualty

triage, stabilisation of critically ill patients and safe patient transport. This methodology enables familiarisation with protocols and enhances the effectiveness of interventions.

Objective: To identify the importance of clinical simulation in the interventions of healthcare professionals in disaster scenarios.

Methodology: A scoping review was conducted in accordance with the Joanna Briggs Institute methodology, using the PCC mnemonic, guided by the following research question: “What is the importance of clinical simulation (C) in disaster situations (C) in the interventions of healthcare professionals (P)?”

Results: Clinical simulation is widely recognised as a valuable training strategy, with virtual reality emerging as an effective and cost-efficient approach. Despite its recognised effectiveness, its application in Europe remains limited. Methodological diversity across training programmes was also identified, alongside a growing emphasis on preparedness for exceptional situations, influenced by institutional policies, resource availability and previous experiences. None of the analysed studies constituted primary research, which represents a limita-

tion of this review.

Conclusion: Clinical simulation is considered an effective strategy for replicating real-world scenarios, promoting critical reflection, identifying areas for improvement and contributing to the continuous and high-quality training of healthcare professionals, playing a key role in international biomedical education.

Keywords: simulation training/simulation learning, disaster/disaster management, e health professionals

INTRODUÇÃO

Em Portugal, o artigo 3º da Lei n.º 27/2006, de 3 de julho – Lei de Bases da Proteção Civil, define catástrofe como “um acidente grave ou uma série de acidentes graves suscetíveis de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando intensamente as condições de vida e o tecido socioeconómico em áreas ou na totalidade do território nacional1

Perante uma situação de catástrofe, a resposta operacional nacional organiza-se em duas fases: a fase de emergência e a fase de reabilitação2

Na fase de emergência, as ações de resposta deverão ser automáticas, articuladas e coordenadas, de acordo com o planeamento, mas com a flexibilidade indispensável à adaptação a situações imprevisíveis que possam ocorrer; estruturadas com base nos recursos e meios não afetados de imediato e em conformidade com a avaliação de danos; adequadas às necessidades e exigências da resposta, devendo as decisões ser tomadas em tempo oportuno, quer para aumentar o nível da intervenção quer para reduzir a eventual escalada da situação2

Os conflitos armados e desastres, com os concomitantes danos resultantes, estão a aumentar devido às mudanças ambientais, económicas, sociais e políticas. No entanto, à semelhança de outros países, Portugal tem uma experiência limitada na resposta a uma catástrofe. Ainda assim, a temática tem tido um destaque crescente, em parte devido a eventos recentes com graves consequências humanas e materiais, como por exemplo os incêndios de Pedrogão Grande em 20172

Em situações de catástrofe, a necessidade de assistência médica pode sobrecarregar rapidamente os recursos disponíveis e desafiar a capacidade dos profissionais de saúde de prestarem cuidados eficazes. Daí advém uma oportunidade única para desenvolverem competências específicas, como a possibilidade de executarem protocolos e procedimentos específicos relacionados com a prestação de cuidados em situações de catástrofe, tais como triagem multivítimas, estabilização de doentes críticos e transporte seguro para unidades de saúde adequadas. Através da simulação, os profissionais podem familiarizar-se com os ditos protocolos e potenciar a confiança nas suas capacidades2

METODOLOGIA

Este trabalho foi elaborado à luz das recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI), tendo como ponto de partida uma questão de investigação estruturada com recurso à mnemónica PCC (População, Conceito, Contexto), em que “P” corresponde aos profissionais de saúde, “C” à simulação clínica e “C” à medicina de

catástrofe. Assim, formulou-se a seguinte questão de investigação: “Qual a importância da simulação clínica (C), em situações de catástrofe (C), nas intervenções dos profissionais de saúde (P)?”

A pesquisa decorreu entre março e abril de 2024, em bases de dados científicas nas bases de dados CINAHL, Academic Search Complete, ScienceDirect e MEDLINE, através da plataforma EBSCOhost. Para a sua realização, foram utilizados descritores validados nos vocabulários MeSH e DeCS, tendo sido identificados os seguintes: simulation training/ simulation learning, disaster/disaster management, e health professionals. Recorreu-se aos operadores booleanos AND, OR e NOT, aplicados na seguinte fórmula de pesquisa: (simulation training OR simulation learning) AND health professionals AND (disaster management OR disaster preparedness OR catástrofe) NOT pediatrics NOT infant NOT children. Foram definidos como critérios de inclusão estudos validados por pares, com texto integral e referências bibliográficas disponíveis, publicados nos últimos cinco anos, cujos participantes fossem adultos (idade igual ou superior a 18 anos) e profissionais de saúde, envolvidos em formação por simulação clínica em contexto de catástrofe.

Como critérios de exclusão foram definidos todos os estudos cujos resultados não respondessem à questão de investigação ou cuja população incluísse indivíduos com idade inferior a 18 anos.

Foram inicialmente identificados 78 artigos potencialmente relevantes na plataforma EBSCOhost. Após análise

dos títulos e resumos, foram selecionados 14 artigos para leitura integral. Destes, 4 artigos cumpriram todos os critérios e foram incluídos na presente scoping review

Na Figura 1, encontra-se representado o diagrama PRISMA, ilustrando o processo de seleção dos estudos extraídos das bases de dados consultadas.

RESULTADOS

As características de cada estudo foram extraídas e sintetizadas, incluindo: autores, ano, país, objetivo(s), desenho do estudo, amostra e resultados. Portanto, adotou-se um desenho de síntese convergente e sequencial e recorreu-se a uma análise da temática para organizar os dados extraídos. Os autores examinaram os dados de forma independente e crítica, comparando semelhanças e diferenças e, posteriormente, sintetizando os resultados, tal como explanado na tabela 1 apresentada de seguida.

DISCUSSÃO

Em Portugal, o conteúdo relacionado com a área da catástrofe encontra-se praticamente ausente da maioria dos programas curriculares dos cursos de licenciatura em saúde, evidenciando uma lacuna significativa na formação académica. A integração deste domínio nos planos de estudo é essencial, uma vez que a literacia em catástrofe capacita os profissionais de saúde a intervir de forma segura, eficaz e em conformidade com as recomendações internacionais em contextos de crise7 São igualmente inexistentes os critérios específicos e objetivos que os estudantes devem desenvolver relativamente às competências necessárias no domínio da catástrofe, e que permitam a definição mais clara e robusta das competências essenciais e a sistematização dos procedimentos e conhecimentos nesta área8

No entanto, no caso dos enfermeiros, o Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro de Cuidados

Gerais estabelece que, no domínio da prestação e gestão de cuidados, o enfermeiro “demonstra compreender os planos de emergência para situações de catástrofe”9. O mesmo regulamento reforça ainda que o enfermeiro de cuidados gerais “responde eficazmente em situações de emergência ou catástrofe”9 Contudo, não são especificadas as funções a desempenhar nem as competências concretas a desenvolver nesse contexto.

1. Exigências clínicas e a importância da simulação

Os profissionais de saúde necessitam de ter capacidades diferenciadas para prestar os cuidados necessários àqueles que são transportados para as unidades hospitalares. Essas competências podem incluir a prestação de cuidados a vítimas com politrauma, bem como estabilização e transferência de casos traumáticos graves10 Desta feita, a simulação clínica emerge como uma ferramenta essencial no desenvolvimento da prática e preparação de profissionais de saúde para enfrentar situações críticas, especialmente em cenários de exceção e catástrofe. No contexto específico de médicos, enfermeiros e técnicos de emergência extra-hospitalar, a simulação desempenha um papel fundamental na preparação para lidar com eventos que exigem respostas rápidas, competências de triagem e tomada de decisão sob pressão.

Figura 1 - Diagrama PRISMA

1

2. Abordagens globais e diversidade metodológica

Loke et al. (2021), investigam uma variedade de fontes para compreender tendências, metodologias e a eficácia do ensino a nível global. Estes autores destacam a importância da preparação para situações de catástrofe e exceção, dada a ocorrência crescente de eventos catastróficos como pandemias e/ou desastres naturais. A revisão supramencionada revela uma diversidade de abordagens educacionais adotadas, incluindo cursos formais em instituições académicas, simulação clínica e programas de capacitação

em serviço. Para além disso, o estudo analisa as diferenças nos programas de formação entre os países, que são influenciadas por fatores como recursos disponíveis, políticas de saúde e experiências prévias com desastres 6 Com base nesta revisão sistemática, os autores assumem a dificuldade em identificar uma tipologia de formação transversal que demonstre quais os melhores resultados de forma inequívoca. Em vez disso, são mencionadas diversas abordagens educacionais que são eficazes em diferentes situações e locais. No entanto, relativamente à simulação

clínica, observa-se que vários programas incluem esta metodologia, destacando a simulação em situações de catástrofe e exceção como uma das formas de aprendizagem mais eficazes. A base destas simulações são experiências prévias, como por exemplo, um acidente de autocarro, um tornado, explosões e fugas químicas. Noutra vertente da simulação clínica, os autores abordam o exemplo da criação de um programa de realidade virtual (RV) desenvolvido pela Stanford University Medical Center para enfermeiros e médicos em 20086

Tabela

- Análise dos 4 artigos selecionados.

3. Realidade virtual na formação em saúde Magi et al . (2023), realizam uma scoping review que inclui 6 estudos, na qual é examinada a aplicação de RV na simulação clínica com estudantes de enfermagem em cursos de medicina de catástrofe. Todos os estudos exploraram o potencial da tecnologia de simulação na preparação para desastres e ensaio de triagem para os alunos, demonstrando a sua eficácia na melhoria dos resultados de aprendizagem, na retenção de conhecimento e na motivação geral comparativamente aos métodos tradicionais. Apesar dos potenciais benefícios desta tecnologia no ensino, estes autores também referem a inexistência de uniformização na tecnologia de RV, o que pode afetar a qualidade e a consistência da formação em diferentes instituições 3

4. Simulação clínica em programas europeus Perpiñá-Galvañ (2021) faz uma revisão para compreender as características curriculares de cursos de especialização, mestrados e pós-graduações em gestão de situações de catástrofe no contexto europeu. Indica na sua investigação que 44% dos programas analisados têm algum tipo de simulação clínica. Tal como nos restantes artigos incluídos na presente scoping review , o autor considera a simulação como a metodologia de ensino e aprendizagem mais eficaz, nomeadamente para treinar cenários complexos. Acrescenta ainda que esta aprendizagem autodirigida combina teoria e prática, o que envolve os formandos e aumenta os seus níveis de satisfação e autoconfiança na prática em situações reais 5

5. Impacto da realidade virtual no raciocínio clínico e a sua viabilidade económica Jung (2022) elaborou uma revisão integrativa que incluiu 10 estudos, avaliando a RV e o seu impacto no raciocínio clínico no que concerne à preparação para situações de catástrofe e exceção. Reitera ainda como os autores anteriores, o aumento da confiança e a melhoria da aquisição de conhecimento com recurso a estas tecnologias. Curiosamente, este é o único autor a referir um estudo numérico comparativo no qual se identificou que o custo adicional inicial da tecnologia de RV foi de 91,87€ quando comparado à alternativa de simulacro real, sendo que esse investimento inicial facultou um benefício de 107,48€ após 3 anos de implementação do programa. Estes dados sugerem que em termos económicos, a RV poderia ser mais compensatória financeiramente do que a simulação, no

entanto não aborda a periocidade de utilização de cada um, nem refere os possíveis gastos em atualizações/ manutenções a longo prazo de equipamentos e programas de RV4

6. Consenso sobre os benefícios da simulação clínica Independentemente do tipo de simulação clínica, seja RV, RA, programas computacionais de simulação ou exercícios de simulacro, todos os autores concordam que esta metodologia apresenta benefícios quando comparada com a metodologia tradicional na área de medicina de catástrofe. É ainda unânime a ideia de que a maior limitação é o custo de implementação da tecnologia RV ou RA e a necessidade de suporte técnico e experiência para desenvolver e manter simulações de RV. Porém, como mostram os resultados desta revisão, existem diferentes tipos de ferramentas adotáveis, resultando

em diferentes faixas de preço3,4,5,6

Verificou-se que um dos principais benefícios da simulação clínica reside na sua capacidade de replicar com fidelidade diversos cenários de catástrofe. Esta versatilidade permite aos profissionais de saúde a familiarização com desafios reais, como a gestão de multivítimas, a alocação de recursos limitados, a coordenação de evacuações e a garantia da segurança de doentes e equipas. Os estudos reforçam que a simulação clínica representa atualmente o gold standard internacional na formação de estudantes, profissionais e equipas de saúde, ao combinar tecnologias robóticas e digitais com os domínios biomédico e educacional10

Além de facilitar a aprendizagem prática em contextos complexos, a simulação clínica permite a identificação de áreas de melhoria individual e coletiva, através da reflexão crítica sobre o desempenho. Esta abordagem promove uma cultura de

formação contínua e aperfeiçoamento profissional sustentado. Independentemente do tipo de simulação utilizada, seja ela tradicional, computacional, baseada em RV ou RA, é consensual o seu valor formativo face às metodologias tradicionais.

LIMITAÇÕES

Os estudos incluídos nesta scoping review foram limitados a publicações em inglês e português, excluindo documentos noutras línguas. Não foram incluídas guidelines ou livros, havendo a possibilidade de existirem fontes relevantes não publicadas sobre situações de catástrofe e, por inerência, não foram incluídos nesta seleção. Reconhecendo assim, que o presente estudo, pode ter sido sujeito a viés de seleção, ao restringir-se apenas a fontes indexadas e revistas por pares.

CONCLUSÃO

A presente scoping review revela uma lacuna na formação dos profissionais de saúde em Portugal quanto à gestão de catástrofes, devido à escassez de conteúdos específicos nos cursos de licenciatura e pós-graduação. Esta falha compromete a preparação técnica, prática e ética dos futuros profissionais, sendo imprescindível uma mudança de paradigma no ensino superior. A simulação clínica destaca-se como ferramenta essencial em contextos complexos, sendo urgente a sua integração efetiva na formação base e especializada, apesar dos desafios económicos que a mesma acarreta. Investir nesta área é uma melhoria pedagógica e uma responsabilidade estratégica perante as exigências da prática em saúde

BIBLIOGRAFIA

1. Assembleia da República. Lei n.º 27/2006, de 3 de julho. Lei de Bases da Proteção Civil. Diário da República. 2006 jul 3; 126 (I Série): 4696–4706. https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/ lei/27-2006-537862

2. Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil. Plano Nacional de Emergência de Proteção Civil 2021. Lisboa: ANEPC; 2021. http://www. prociv.pt/bk/Lists/Noticias/Attachments/478/ PNEPC_2021_Consulta%20P%C3%BAblica.pdf

3. Magi CE, Bambi S, Iovino P, El Aoufy K, Amato C, Balestri C, et al. Virtual Reality and Augmented Reality Training in Disaster Medicine Courses for Students in Nursing: A Scoping Review of Adoptable Tools. Behav Sci (Basel). 2023;13(7):616. doi:10.3390/bs13070616

4. Jung Y. Virtual Reality Simulation for Disaster Preparedness Training in Hospitals: Integrated Review. J Med Internet Res. 2022;24(1):e30600. doi:10.2196/30600

5. Perpiñá-Galvañ J, Juliá-Sanchis R, Olmos-Castelló É, Mollá-Pérez S, Sanjuan-Quiles Á. European Educational Programmes in Health Emergency and Disaster Management: An Integrative Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(21):11455. doi:10.3390/ijerph182111455

6. Loke AY, Guo C, Molassiotis A. Development of disaster nursing education and training programs in the past 20 years (2000–2019): A systematic review. Nurse Educ Today. 2021;99:104809. doi:10.1016/j.nedt.2021.104809

7. International Council of Nurses. Core Competencies in Disaster Nursing Version 2.0. Geneva: ICN; 2019. https://www.icn.ch/system/ files/documents/2019-07/ICN_Disaster-CompReport_EN.pdf

8. Santos P, Rabiais I, Berenguer S, Amendoeira J. Competências dos estudantes de licenciatura em enfermagem em cenários de catástrofe: das necessidades educativas à regulamentação curricular. Rev Enf Ref. 2021;V(6):1–8. doi:10.12707/RV20131

9. Ordem dos Enfermeiros. Regulamento n.º 190/2015 - Regulamento do Perfil de Competências do Enfermeiro de Cuidados Gerais. Diário da República, 2.ª série - n.º 79 - 23 abr 2015. https://diariodarepublica.pt/dr/detalhe/ regulamento/190-2015-67058782

10. Brazão, M. d. L., Nóbrega, S., Correia, J. P., Silva, A. S., Santos, D., & Monteiro, M. H. (2015, August 24). Simulação Clínica: Uma Forma de Inovar em Saúde. SPMI - Sociedade Portuguesa de Medicina Interna. https://www.spmi.pt/revista/vol22/ vol22_n3_2015_146_155.pdf

EDITOR

REVISÃO

DANIEL GARRIDO Médico VMER do Barlavento Algarvio

EDITOR

JORGE MIGUEL MIMOSO Médico Coordenador VMER do Barlavento Algarvio

EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY

THE SECOND VICTIM

Donald A Donahue DHEd, MBA, MSJ, FACHE, FRSPH, FIBODM * President at World Association for Disaster and Emergency Medicine (WADEM)

First responders and healthcare workers live to help others. Those who so serve experience the joy of saving lives and the satisfaction of protecting people, commerce, and communities. Integral to this dynamic are prevention, response, care, and understanding the injuries suffered by victims.

Physical impacts – disease, illness, or injury – are often readily observable. Psychic damage is more difficult to discern, but can be identified via observation and examination. The most difficult patient to diagnose is the one in the mirror, or the peer with whom you take care of others.

The Superman Paradox

Responders and receivers (the latter representing those who are not at the scene of an incident but receive casualties at an emergency department or other location such as a family practice) share multiple common attributes. They exhibit exemplary dedication, a desire to help others, and distinct technical competencies. This is a result of extensive training, a strong professional culture, and a sense of belonging to a team. There is an emphasis on strength and resilien -

cy, self-confidence, and belief in the system. We train and prepare for every kind of situation that we can imagine.

But each responder or receiver is an ecosystem and, therefore, a complex adaptive system working and living within complex adaptive systems; sometimes functioning in different worlds. What happens when faced with the unimaginable?

Each of us has a personal life. And we engage in a professional persona and activities. But we are increasingly called to respond to wicked problems, those that are difficult or impossible to solve because of incomplete, contradictory, and changing requirements that are often difficult to recognize: the circumstances of a disaster. Earthquakes, wildfires, floods, industrial accidents, transportation accidents, pandemics, acts of terror, and even open conflict disrupt routines and overwhelm the extant public health and healthcare systems. The will and desire to do good is strong. So, too, are our limits as humans. The late philosopher and scholar Alfred Korzybski famously observed “the map is not the territory.” In other words, how we see or depict something does not necessari-

ly correlate to the reality on the ground. The gap between what is perceived as we train and prepare and the reality of an overwhelming catastrophe creates shock and confusion. It must recognized that sometimes the circumstances are NOT designed in your favor.

The term “second victim” was originally coined to describe the emotional duress of physicians who experience an avoidable medical error. The word “victim” has a Latin origin, coming from the term “victus”, which means “defeated” or “beaten”. When medical harm occurs, it means that the involved healthcare professionals have fought a battle and lost, if not totally, at least in part. When harm occurs, responders experience the failure and share the heavy burden of suffering felt by the primary victim(s).

How does this pertain to the extended response community? When responders encounters an incident that potentially or actually harms or kills somebody else or where lives are lost, they feel personally responsible. Traumatized by the event, they feel personally responsible and guilty for falling short and contributing to the adverse outcome. This causes a

“sickening realization”, a life-altering event that leaves a permanent imprint on most individuals regardless of gender, professional type, or years of experience. Fewer than one out of three or four receive institutional support to deal with this stress. Professional culture and the psychology of blame (and shame) influence how second victims are viewed and helped, or not. A 2000 survey reported that 60 percent of healthcare employees could recall an adverse event the impacted them significantly.

An error – or the perception of having made an error – can generate emotional side effects, including shame, self-blame, loss of sleep, and self-doubt. Extreme duress, whether the product of a catastrophic event or resulting from prolonged stress and burnout, can result in impaired professionalism, reduced patient satisfaction, staff turnover and reduced hours, depression and suicidal ideation, motor vehicle crashes and near-misses, self medication (alcohol, substance use), and – in the extreme – suicide.

Suicide is the only cause of mortality that is higher in physicians than nonphysicians. Compared with nonphysicians, male physicians are 40 percent more likely to die by suicide and the risk to female physicians is more than doubled. Suicidal physicians encounter additional barriers to care, compared with the general population. Whereas both groups face concerns about stigma, lack of time and lack of access to care, physicians have the added burden of concerns regarding confidentiality and fear of discrimina-

tion in licensing and applications for hospital privileges.

These apprehensions are shared by those in Fire, EMS, Law Enforcement, and Civil Protection; professions with rigorous physical and emotional demands that function as a first point of contact with the public during a crisis or disaster. The burden of sudden disaster or of prolonged and intense stress can produce psychological responses:

• Exhaustion, is often displayed through insomnia, unhealthy choices, and irritability;

• disengagement and compassion avoidance, traits that can be just as destructive as unending compassion (“suffering with others”), manifested by signs of disengagement including withdrawal from members, officers, and family, as well as an overall lack of satisfaction and feelings of ineffectiveness; and

• cynicism, when a first responder feels unsympathetic, judgmental, or angry toward the people served.

These professions represent diverse

First responders encounter unique challenges. Firefighters and EMS face

• Exposure to stressful and traumatic events

> Approximately 20% of firefighters and paramedics have PTSD

> Those with PTSD are six times more likely to attempt suicide

> Years of service are the strongest predictor of PTSD symptoms

• Physical demands and dangerous situations

> Constantly facing physically demanding and dangerous situations

> The stressed are less likely to voice safety concerns, use PPE properly, and safely complete duties

• Long hours and a lack of sleep

> Insufficient sleep is linked to cardiovascular disease, obesity, changes in emotion, and an irregular/unbalanced diet

> Half of EMS personnel report poor sleep quality

> 70% report having at least some problems with sleep

> 37% of firefighters tested positive for at least one significant sleep disorder

• Volunteer requirements

> Volunteers experience the same stress as professional counterparts, often without institutional support structures

• Stigma and culture

> 92% of firefighters would not seek behavioral healthcare because of the associated stigma

> 86% of EMS have experienced critical stress — 40% did not seek help

• Police and Civil Protection experience similar dynamics, plus:

> Uncertainty and danger related to the permanent threat of terrorist attacks

> Increase of violence with firearms in urban areas

> Low human and material resources

> Team or supervision difficulties

> Criticism from citizens and society

> Lack of understanding from family or friends

• Law enforcement is subject to unique dangers:

> An increasing number of police officers committing suicide

> Anger or dissatisfaction with job conditions

> In one study

- 28% presented very high distress levels

- 55% at risk of developing a psychological disorder

• Ready access to firearms

> Suicide is often by the officer’s service weapon

disciplines and cultures, but share common characteristics that can lead to second victimhood. Many who enter their field do so as continuation of family tradition, which can generate longstanding competition from a young age. Each field promotes an absence of fallibility; “failure is not an option” in training and operational culture. These strong beliefs lead to the illusion of perfectionism and control. Mistakes are unforgivable and can be seen as moral failings. These traits can be amplified by uniquely troubling situations, emotionally charged experiences, and unimaginable shocks. Random and severe events can trouble even the most experienced responders, cause unwarranted suffering, and appear as attacks on normalcy.

To experience an extreme event can seem surreal. You observe what is happening and respond within the parameters of your personality, training, and experience. You witness the unimaginable, and – even as performing well – the situation feels like being trapped in a movie. There can be a sense of detachment between what is being witnessed and your actions and the processing of the event. It is after the excitement subsides, the adrenaline lowers, and the professional demands reduce that you begin to process the event. It is not uncommon to ask someone who saved dozens or even hundreds how they feel and to receive a response that they did not save enough people. This is when a culture of perfection influences. The responder or receiver may experience fear of humiliation, public scrutiny, or

disciplinary action and punishment. This can generate hiding of errors, blaming others whenever possible, an unanswered need for support, and the spectre of legal ramifications. All this leads to less reporting of errors, limited reflections on action, long lasting memories, fear of stigmatization, and post traumatic stress disorder (PTSD). The second victim may display symptoms of distress, agony, anguish, fear, guilt, anger, embarrassment, humiliation, depression, concern for family and victims, worry about litigation, or trepidation about and from colleagues. Extraordinary events can prompt extraordinary responses. While selfless dedication is lauded, it can also lead to self-destructive, if unintended, outcomes. Following the 2016 Fort McMurray Horse River Fires in Alberta, Canada, the University of Alberta examined the impact on firefighters.1

• 1 in 5 Firefighters reported respiratory problems

> Lingering coughing, wheezing, shortness of breath (SOB0

> Not everyone wore their gear at all times.

• 1 in 6 were diagnosed with depression or anxiety

> Many saw own home burned down

> Many took very few rest breaks

The drive to perform duty can compromise safety practices, hence disaster can produce both psychological and delayed physical complications.

A Hidden Population: The Immediate or Spontaneous Responders

Emergency professionals are trained to address extreme circumstances, albeit they can be overwhelmed by the scope of a disaster or tragedy. Response typically provides organized and unaffected personnel to address the incident, who approach the scene with fresh eyes and purpose. But what of those who are directly impacted by the disaster or who are first-hand witnesses?

Although not addressed in the literature or generally in response planning, these individuals fall into what can be termed the “Disaster Gap”, the time from the moment of the incident, through calls for help, until the very first, clearheaded, freshly dispatched emergency responders arrive

In this interval, the only care available is from those who can be classified as “Spontaneous Responders”, both trained and untrained, who just experienced the disaster themselves, first-hand, and who take spontaneous action to try to help another human within an unstable scene using only materials that are immediately available, setting up self-organized systems and improvising as needed. Without the benefit of an established team, equipment, or support, they are yet still present in almost every major scene, have unique opportunities to preserve life, may be traumatized by their experience, and will not be included in any debriefing activities. Detailed and expertly prepared After Action Reports do not typically include evaluation of the Disaster Gap before additional help arrives. For these persons, the Impact of the

Experience is decidedly different. Their reaction is alongside others trained and untrained, they often have no or incomplete teaching about disaster response. Customary knowledge, expertise, and preparation do not optimize the safety, care within, or recovery from the Disaster Gap prior to the arrival of organized response.

Spontaneous Responders are not usually included in debriefings, because there is no entity to organize their contribution. Despite taking spontaneous action to help other humans amidst scene risks, sensory overload, and the potential to see disturbing or grotesque injury, no recommendations exist for inviting

and debriefing this cohort to follow up care. Even highly trained disaster experts find themselves poorly characterized as “bystanders” because they are away from home, off duty, or not belonging to a local agency -- they are invisible. These traumatized rescuers are left to heal and recover themselves.

Trained rescuers and medical personal at the moment of the incident become what can be termed “Immediate Responders.” They possess the skills necessary to help, but are at the same time victims of the event.

Consider the experience of a physician who volunteered to staff the first aid station at the finish line of the

Boston Marathon in 2013. When two bombs were detonated in the area, what had been a celebratory event turned into bedlam and carnage. A routine first aid station was engulfed in instability, chaos, acuity, stress, risk, sensory overload, vulnerability, and uncertainty. Both Spontaneous and Immediate responders leapt into action, saving many lives. Yet, this emergency department physician thought she might die and went home with the most severe acute stress reaction she had ever experienced. In the aftermath, she was crushed with nonstop thoughts of “Did I do enough?”, “Did I make a difference?”, and “Did I do the right thing?” She experienced severe survi-

vor guilt and was devastated with self-doubt and self-disappointment until she arranged a debriefing for herself and similar peers and met others feeling the same way.

Protecting Human Capital Stress – delayed, persistent, or post-traumatic – can have a debilitating effect on those who endure it. It is said that “you cannot our from an empty pitcher”. Second victimhood debilitates the uniformed and volunteer responder, negatively impacts the health professional, and adversely impacts the community. We can, and do, work to reduce risk, but a danger free world is not in the foreseeable future.

The debilitating impact of becoming a Second Victim can be avoided with responsive and resilient leadership. Trust is paramount, built via transparency, consistency, and community connections. Events, even those small and seemingly inconsequential, should be examined to create frames of reference, build and sustain relationships, and embrace learning opportunities. Observe, Listen, Respond.

Even the most enlightened and compassionate leadership can feel ill-prepared to respond to a truly catastrophic event, one that is, by definition, unimaginable and overwhelming. Disaster psychosocial services can be viewed as being furnished in two phases: during the event and after. On-site interactions are necessarily limited by the dynamics of the disaster, but small acts can pay large dividends. Curbside (impromptu) support in impacted regions, check-in sessions with staff, outreach to rural and remote responders and support entities, worker care support, town hall meetings, providing breaks to mobile teams, assisting other organizations as requested, and understanding feelings and reactions lessen the impact.

When surveyed, physicians reported the support they needed in response to their mistakes was:

• 63% - someone to talk to

• 59% - reaffirmation of their professional competency

• 48% - validation in their decision making process

• 30% - reassurance of self worth

This is replicated – and reinforced –across and within all professions and disciplines.

Once the excitement and urgent activities of the disaster subside, meaningful psycho-social support can ensue. Patient harm events in healthcare can have an immense and adverse impact on institutions and practitioners. One approach to addressing these occurrences is the CANDOR Process. Communication and Optimal Resolution (CANDOR) is an approach to responding in a timely, thorough, and just way to address events that involve unexpected harm (physical, emotional, or financial) to a patient.

A traditional approach – some may say human nature – is to “deny, delay, and defend”, provide limited information, and avoid admission of fault following an adverse outcome. This serves to bury an issue, leaving it unresolved and to potentially reemerge in the future. The CANDOR process emphasizes early disclosure of adverse events, honest and detailed non-attributional analysis, and a more proactive method to achieving an amicable and fair resolution. The benefits of this approach are maintaining trust, learning from mistakes, improving operations, preserving morale, and promoting psychological well-being and accountability.

The CANDOR Process consists of five major “bundles” of activity that proceed in sequence and at times simultaneously. This helps constitute a holistic approach to overcoming emotional trauma; creating a Culture of Caring.

Small actions can make a huge differ-

ence. Arguably, the most emotionally devastating aspect of disaster is loss of life. This is an unavoidable component of response. Yet, the responder can be honored via “The Pause”. Take a moment to honor the victim, the responder, and the effort. This brief and simple exercise reaffirms the core traits and beliefs of the responder while acknowledging the immediate tragedy.

To create a Culture of Caring, it is first important to understand the challenges to providing peer support. These include stigma associated with reaching out for help, little time to integrate what has happened in a high-acuity area, intense fear of the unknown, trepidation of compromising collegial relationships because of the event, and possibly fear of future legal issues. These very real concerns can be overcome by simple interactions: talk through the experience (speaking and listening), walk through the peer support interaction (introduction, exploration, information, and follow up), and practice empathy.

Following a major incident, consider an Emotional Group Debriefing. This provides peer support for a team, led by trained facilitators, and involves additional peer supporters known as “lifeguards”.

Remember, leadership counts. Evaluate your operations:

• Choices impacting shift hours, volunteer meeting requirements, downtime, family involvement, bonding activities and other leadership decisions can make a big impact on work/life balance.

• Change can be hard but making adjustments that support a

better work/life balance can directly help to reduce stress and prevent burnout among your members. Develop a holistic wellness program.

• Weightlifting isn't a wellness program. A comprehensive program does include physical fitness — but it also includes routine physical examinations, health screenings, mental health initiatives, nutrition resources, stress management and other preventative measures.

• Burnout is a complicated issue and each organization must assess the needs of its members and take action.

The critical aspect of any response organization is its people. Responders do not pick the calls they go on, but organizations can take steps to help address potential issues. Do not be afraid to honestly and critically assess your culture.

Would you feel differently about one of your members if they sought help from a professional? Would you feel comfortable seeking help? Do you feel that mental and behavioral health issues are important to address? Are you confident enough in your opinion to speak out in support of these issues?

Providing the option of professional assistance doesn't solve everything; and do not take your “helpline” posters for face value. If there isn't a culture — top, down and bottom, up — that really believes in and verbalizes support and assistance, your culture is a part of the problem

BIBLIOGRAFIA

1. Relatório de 355 bombeiros seis Semanas a quatro meses após missão.

A SEGUNDA VÍTIMA

A Segunda Vítima

Os socorristas e os profissionais de saúde vivem para ajudar os outros. Aqueles que servem dessa forma experimentam a alegria de salvar vidas e a satisfação de proteger pessoas, o comércio e as comunidades. Parte essencial dessa dinâmica envolve prevenção, resposta, cuidados e compreensão das lesões sofridas pelas vítimas.

Os impactos físicos — doença ou lesão — são frequentemente fáceis de observar. Já os danos psíquicos são mais difíceis de identificar, mas podem ser reconhecidos por meio de observação e avaliação. O paciente mais difícil de diagnosticar é aquele que vemos no espelho, ou o colega com quem trabalhamos para cuidar dos outros.

O Paradoxo do Super Homem

Socorristas e unidades de referência (estas últimas representando aqueles que não estão no local do incidente, mas recebem vítimas num serviço de urgência ou noutro local, como uma clínica médica) partilham vários atributos comuns. Demonstram dedicação exemplar, desejo de ajudar os outros e competências técnicas distintas. Isso resulta de formação extensa, de uma forte cultura profissional e de um sentimento de pertença a uma equipa. Há uma ênfase na força e resiliência, autoconfiança e crença no sistema. Treinamos e preparamos para todos os tipos de situações que conseguimos imaginar.

Mas cada socorrista ou socorrido é um

ecossistema e, portanto, um sistema adaptativo complexo que trabalha e vive dentro de outros sistemas adaptativos complexos; por vezes funcionando em mundos diferentes. O que acontece quando somos confrontados com o inimaginável?

Cada um de nós tem uma vida pessoal. E desempenhamos um papel e atividades profissionais. Mas somos cada vez mais chamados a responder a problemas perversos — aqueles difíceis ou impossíveis de resolver devido a requisitos incompletos, contraditórios e em constante mudança, muitas vezes difíceis de reconhecer: as circunstâncias de um desastre. Terramotos, incêndios florestais, inundações, acidentes industriais, acidentes de transporte, pandemias, atos de terrorismo e até conflitos abertos perturbam rotinas e sobrecarregam os sistemas de saúde e de proteção pública existentes.

A vontade e o desejo de fazer o bem são fortes. Mas também o são os nossos limites enquanto seres humanos. O filósofo Alfred Korzybski observou: “o mapa não é o território”. Ou seja, a forma como vemos ou representamos algo não corresponde necessariamente à realidade no terreno. A diferença entre o que percebemos durante o treino e a preparação e a realidade de um desastre avassalador gera choque e confusão. É necessário reconhecer que, por vezes, as circunstâncias NÃO estão desenhadas a nosso favor. O termo “segunda vítima” surgiu originalmente para descrever o sofrimento emocional de médicos que vivenciam um erro médico evitável. A palavra “vítima” tem origem no latim victus, que significa

“derrotado” ou “vencido”. Quando ocorre dano médico, significa que os profissionais envolvidos travaram uma batalha e perderam — se não totalmente, pelo menos em parte. Quando há dano, os socorristas experienciam o fracasso e partilham o fardo pesado do sofrimento sentido pelas vítimas primárias.

Como é que isto se aplica à resposta de uma comunidade?

Quando socorristas enfrentam um incidente que potencialmente ou efetivamente fere ou mata alguém, ou quando vidas são perdidas, sentem-se pessoalmente responsáveis. Traumatizados pelo evento, sentem culpa por terem falhado e contribuído para o desfecho adverso. Isso provoca uma “realização nauseante”, um acontecimento que altera a vida e deixa uma marca permanente na maioria das pessoas, independentemente do género, profissão ou anos de experiência. Menos de um em cada três ou quatro recebe apoio institucional para lidar com este stress.

A cultura profissional e a psicologia da culpa (e da vergonha) influenciam a forma como as segundas vítimas são vistas e ajudadas — ou não. Um estudo de 2000 relatou que 60% dos profissionais de saúde conseguiam recordar um evento adverso que os impactou significativamente.

Um erro — ou a perceção de ter cometido um erro — pode gerar efeitos emocionais como vergonha, autocrítica, insónia e dúvida sobre as próprias capacidades. Stress extremo, seja devido a um evento catastrófico ou a desgaste prolongado, pode resultar em profissionalismo

comprometido, redução da satisfação dos pacientes, rotatividade de pessoal, redução de horas de trabalho, depressão e ideação suicida, acidentes de viação e quase-acidentes, automedicação (álcool, substâncias) e — no extremo — suicídio.

O suicídio é a única causa de mortalidade mais elevada em médicos do que na população geral. Comparados com não médicos, os médicos do sexo masculino têm 40% mais probabilidade de morrer por suicídio, e o risco para médicas é mais do que o dobro. Médicos com ideação suicida enfrentam barreiras adicionais ao acesso a cuidados, comparados com a população geral. Enquanto ambos os grupos enfrentam estigma, falta de tempo e falta de acesso, os médicos carregam ainda o receio de quebra de confidencialidade e de discriminação em processos de licenciamento e credenciação hospitalar.

Estas apreensões são partilhadas por profissionais de Corpos de Bombeiros, Serviços de Emergência Médica, Forças de Segurança e Proteção Civil — profissões com exigências físicas e emocionais rigorosas, que funcionam como primeiro ponto de contacto com o público durante crises ou desastres. O peso de um desastre súbito ou de stress prolongado e intenso pode produzir respostas psicológicas como:

• Exaustão, frequentemente manifestada por insónia, escolhas pouco saudáveis e irritabilidade

• Desânimo e evitamento da compaixão, tão destrutivos quanto a compaixão sem limites,

Os socorristas enfrentam desafios únicos

Bombeiros e Equipas de Emergência Médica (EEM)

• Exposição a eventos stressantes e traumáticos

> Cerca de 20% dos bombeiros e paramédicos têm PSPT

– Perturbação de Stress Pós-Traumático

> Pessoas com PSPT têm seis vezes mais probabilidade de tentar suicídio

> Anos de serviço são o maior preditor de sintomas de PSPT

• Exigências físicas e situações perigosas

> Enfrentam constantemente situações fisicamente exigentes e perigosas

> Pessoas sob stress têm menor probabilidade de expressar preocupações de segurança, usar EPI corretamente e executar tarefas de forma segura

• Jornadas longas e falta de sono

>O sono insuficiente está associado a doenças cardiovasculares, obesidade, alterações emocionais e dieta irregular

> Metade do pessoal de EEM relata má qualidade de sono

> 70% relatam ter pelo menos alguns problemas com o sono

> 37% dos bombeiros testaram positivo para pelo menos um distúrbio de sono significativo

• Requisitos de voluntariado

> Voluntários enfrentam o mesmo stress que os profissionais, muitas vezes sem estruturas institucionais de apoio

• Estigma e cultura

> 92% dos bombeiros não procurariam cuidados de saúde comportamental devido ao estigma associado

> 86% do pessoal de EEM já experienciou stress crítico

— 40% não procuraram ajuda

• Polícia e Proteção Civil enfrentam dinâmicas semelhantes, além de:

> Incerteza e perigo relacionados à ameaça permanente de ataques terroristas

> Aumento da violência com armas de fogo em áreas urbanas

> Recursos humanos e materiais insuficientes

> Dificuldades de equipa ou supervisão

> Críticas por parte de cidadãos e da sociedade

> Falta de compreensão por parte da família ou amigos

• As forças de segurança enfrentam perigos específicos:

> Número crescente de agentes da polícia que cometem suicídio

> Raiva ou insatisfação com as condições de trabalho

> Num estudo:

- 28% apresentaram níveis de sofrimento psicológico muito elevados

- 55% estavam em risco de desenvolver um transtorno psicológico

• Acesso fácil a armas de fogo

> O suicídio é frequentemente cometido com a arma de serviço do próprio agente

manifestados por afastamento de colegas, superiores e família, bem como falta de satisfação e sentimentos de ineficácia

• Cinismo, quando o socorrista se sente insensível, julgador ou irritado com as pessoas que serve

Estas profissões representam disciplinas e culturas diversas, mas partilham características comuns

que podem conduzir à condição de segunda vítima.

Muitos dos que ingressam nestas áreas fazem-no como continuação de uma tradição familiar, o que pode gerar competição duradoura desde tenra idade. Cada campo promove a ausência de falibilidade; “falhar não é uma opção” na cultura de treino e operação. Estas crenças fortes alimentam a ilusão de perfeccionis-

mo e controlo. Os erros tornam-se imperdoáveis e podem ser vistos como falhas morais.

Estas características podem ser amplificadas por situações particularmente perturbadoras, experiências emocionalmente carregadas e choques inimagináveis. Eventos aleatórios e severos podem abalar até os socorristas mais experientes, causar sofrimento injustificado e aparecer como ataques à normalidade. Viver um evento extremo pode parecer surreal. Observa-se o que está a acontecer e responde-se dentro dos limites da personalidade, formação e experiência. Testemunha-se o inimaginável e — mesmo atuando bem — a situação pode parecer um filme do qual não se consegue sair. Pode surgir uma sensação de distanciamento entre o que se vê, as ações tomadas e o processamento do evento. É apenas quando a excitação diminui, a adrenalina baixa e as exigências profissionais reduzem que se começa realmente a processar o ocorrido. Não é incomum perguntar a alguém que salvou dezenas ou até centenas de pessoas como se sente e receber como resposta que não salvou o suficiente. É aqui que a cultura de perfeição influencia. O socorrista ou socorrido pode sentir medo de humilhação, escrutínio público ou ações disciplinares e punições. Isto pode levar à ocultação de erros, à culpabilização de outros sempre que possível, a uma necessidade de apoio não atendida e ao espectro de consequências legais. Tudo isto resulta em menor denúncia de erros, reflexão limitada sobre a ação, memórias duradouras, medo de

estigmatização e perturbação de stress pós-traumático (PSPT). A segunda vítima pode apresentar sintomas de sofrimento, agonia, angústia, medo, culpa, raiva, vergonha, humilhação, depressão, preocupação com a família e as vítimas, receio de litígio ou inquietação perante colegas. Eventos extraordinários podem desencadear respostas extraordinárias. Embora a dedicação altruísta seja valorizada, também pode conduzir a resultados autodestrutivos, ainda que não intencionais. Após os incêndios de 2016 em Fort McMurray (Horse River Fires) em Alberta no Canadá, a Universidade de Alberta analisou o impacto nos bombeiros 1 :

• 1 em cada 5 bombeiros relatou problemas respiratórios

• Tosse persistente, pieira, falta de ar

• Nem todos usaram o equipamento de proteção em todos os momentos

• 1 em cada 6 foi diagnosticado com depressão ou ansiedade

• Muitos viram a própria casa arder

• Muitos fizeram pouquíssimas pausas de descanso

A vontade de cumprir o dever pode comprometer práticas de segurança; assim, um desastre pode produzir complicações psicológicas e físicas tardias.

Uma População Oculta: os Socorristas Imediatos ou Espontâneos Os profissionais de emergência são treinados para lidar com circunstâncias extremas, embora possam ser

sobrecarregados pela dimensão de um desastre ou tragédia. A resposta normalmente envolve pessoal organizado e não afetado, que chega ao local com clareza e propósito. Mas e aqueles que são diretamente impactados pelo desastre ou que são testemunhas imediatas?

Embora não abordados na literatura ou no planeamento de resposta, estes indivíduos situam-se no que pode ser chamado de “Lacuna do Desastre” — o período entre o momento do incidente, os pedidos de ajuda e a chegada dos primeiros socorristas organizados e em plena capacidade. Neste intervalo, o único cuidado disponível provém daqueles que podem ser classificados como “Socorristas Espontâneos”, treinados ou não, que acabaram de vivenciar o desastre em primeira mão e que tomam ações espontâneas para ajudar outro ser humano num cenário instável, usando apenas os materiais imediatamente disponíveis, criando sistemas auto-organizados e improvisando conforme necessário. Sem o benefício de uma equipa estabelecida, equipamento ou apoio, estão presentes em quase todos os grandes cenários, têm oportunidades únicas de preservar vidas, podem ser traumatizados pela experiência e não serão incluídos em atividades de debriefing. Relatórios pós-ação detalhados raramente incluem avaliação da Lacuna do Desastre antes da chegada de ajuda adicional. Para estas pessoas, o impacto da experiência é profundamente diferente. Reagem lado a lado com outros treinados e não treinados, muitas vezes sem formação

completa sobre resposta a desastres. O conhecimento habitual, a experiência e a preparação não otimizam a segurança, o cuidado ou a recuperação dentro da Lacuna do Desastre antes da chegada da resposta organizada.

Os Socorristas Espontâneos raramente são incluídos em debriefings, porque não existe uma entidade responsável por organizar a sua participação. Apesar de terem tomado ações espontâneas para ajudar outros seres humanos aquando de cenários de risco, sobrecarga sensorial e a possibilidade de ver ferimentos perturbadores ou grotescos, não existem recomendações para convidar e acompanhar este grupo em cuidados posteriores. Mesmo especialistas altamente treinados em desastres podem ser incorretamente classificados como “espectadores” quando estão fora de casa, de folga ou não pertencem a uma agência local — tornam-se invisíveis. Estes socorristas traumatizados ficam entregues a si próprios para curar e recuperar.

Os socorristas treinados e o pessoal médico tornam-se, no momento do incidente, aquilo a que se pode chamar “Socorristas Imediatos.”

Possuem as competências necessárias para ajudar, mas são, ao mesmo tempo, vítimas do próprio evento. Considere a experiência de uma médica que se voluntariou para trabalhar no posto de primeiros socorros na linha de chegada da Maratona de Boston em 2013. Quando duas bombas explodiram na área, o que era um evento festivo transformou-se em caos e carnificina. Um posto de primeiros socorros

rotineiro foi subitamente envolvido por instabilidade, caos, gravidade clínica, stress, risco, sobrecarga sensorial, vulnerabilidade e incerteza. Tanto os Socorristas Espontâneos como os Socorristas Imediatos entraram em ação, salvando muitas vidas. Ainda assim, esta médica de serviço de urgência acreditou que poderia morrer e regressou a casa com a reação de stress agudo mais severa que alguma vez tinha vivido. No rescaldo, foi esmagada por pensamentos incessantes como: “Será que fiz o suficiente?”, “Fiz a diferença?”, “Tomei as decisões certas?”. Sentiu uma culpa intensa de sobrevivente e ficou devastada pela autocrítica e pela desilusão consigo própria, até que organizou um debriefing para si e para colegas em situação semelhante — e encontrou outros que sentiam exatamente o mesmo.

Proteger o Capital Humano

O stress — tardio, persistente ou pós-traumático — pode ter um efeito debilitante sobre quem o suporta. Diz-se que “não te podes servir de um jarro vazio”. A condição de segunda vítima debilita o socorrista uniformizado ou voluntário, afeta negativamente o profissional de saúde e prejudica a comunidade. Podemos — e fazemos — esforços para reduzir riscos, mas um mundo livre de perigos não está no horizonte previsível.

O impacto debilitante de se tornar uma Segunda Vítima pode ser mitigado com liderança responsiva e resiliente. A confiança é fundamental, construída através de transparência, consistência e ligação com a

comunidade. Eventos, mesmo que pequenos e aparentemente insignificantes devem ser analisados para criar referências, fortalecer relações e abraçar oportunidades de aprendizagem. Observar, Escutar, Responder. Mesmo a liderança mais esclarecida e compassiva pode sentir-se despreparada para responder a um evento verdadeiramente catastrófico — algo, por definição, inimaginável e avassalador. Os serviços psicossociais em desastres podem ser entendidos em duas fases: durante o evento e após o evento. As interações no local são necessariamente limitadas pela dinâmica do desastre, mas pequenos gestos podem gerar grandes benefícios. Apoio informal no terreno, sessões de acompanhamento com equipas, contacto com respondentes rurais e remotos, apoio ao bem-estar dos trabalhadores, reuniões comunitárias, pausas para equipas móveis, assistência a outras organizações quando solicitado e compreensão das emoções e reações ajudam a reduzir o impacto. Quando inquiridos, os médicos relataram que o apoio de que necessitavam após cometerem erros incluía:

• 63% – alguém com quem conversar

• 59% – reafirmação da sua competência profissional

• 48% – validação do seu processo de tomada de decisão

• 30% – reforço do seu valor pessoal

Este padrão repete-se — e reforça-se — em todas as profissões e disciplinas. Após a fase aguda do desastre, pode iniciar-se um apoio psicossocial significativo. Eventos de dano ao

paciente na área da saúde podem ter um impacto imenso e adverso sobre instituições e profissionais. Uma abordagem para lidar com estas ocorrências é o Processo CANDOR. Communication and Optimal Resolution (CANDOR) é uma metodologia para responder de forma oportuna, completa e justa a eventos que envolvem danos inesperados (físicos, emocionais ou financeiros) a um paciente.

A abordagem tradicional — alguns diriam, a tendência humana — é “negar, adiar e defender”, fornecendo informação limitada e evitando admitir falhas após um desfecho adverso. Isto serve apenas para enterrar o problema, deixando-o por resolver e com potencial para ressurgir no futuro. O processo CANDOR enfatiza a divulgação precoce de eventos adversos, uma análise honesta e detalhada sem atribuição de culpa, e um método mais proativo para alcançar uma resolução justa e construtiva. Os benefícios incluem manter a confiança, aprender com os erros, melhorar operações, preservar a moral e promover o bem-estar psicológico e a responsabilização.

O Processo CANDOR consiste em cinco grandes “conjuntos” de atividades que decorrem em sequência e, por vezes, simultaneamente. Em conjunto, constituem uma abordagem holística para superar o trauma emocional e criar uma Cultura de Cuidado.

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Pequenas ações podem fazer uma enorme diferença. Provavelmente, o aspeto emocionalmente mais devastador de um desastre é a perda de vidas. Esta é uma componente inevitável da resposta. Ainda assim, o socorrista pode ser honrado através d´ “A Pausa”. Trata se de um momento para homenagear e honrar a vítima, o socorrista e o esforço realizado. Este exercício breve e simples reafirma os valores e crenças centrais do profissional, ao mesmo tempo que reconhece a tragédia imediata.

Para criar uma Cultura de Cuidado, é essencial compreender primeiro os desafios associados ao apoio entre pares. Estes incluem o estigma de pedir ajuda, o pouco tempo disponível para integrar o que aconteceu em ambientes de elevada intensidade, o

medo intenso do desconhecido, o receio de comprometer relações profissionais devido ao evento e, por vezes, o medo de futuras implicações legais. Estas preocupações reais podem ser ultrapassadas com interações simples: conversar sobre a experiência (falar e ouvir), percorrer o processo de apoio entre pares (introdução, exploração, informação e acompanhamento) e praticar empatia. Após um incidente de grande dimensão, pode ser útil considerar um Debriefing Emocional de Grupo. Este proporciona apoio entre pares a uma equipa, é conduzido por facilitadores treinados e envolve apoiantes adicionais conhecidos como “salva vidas”. Lembre-se. A Liderança importa. Avalie as suas operações:

• Decisões relacionadas com horários de turnos, requisitos de reuniões de voluntários, períodos de descanso, envolvimento familiar, atividades de coesão e outras escolhas de liderança podem ter grande impacto no equilíbrio entre vida pessoal e profissional.

• A mudança pode ser difícil, mas ajustes que promovam um melhor equilíbrio podem reduzir o stress e prevenir o burnout entre os membros. Desenvolva um programa de bem estar holístico.

• Levantamento de pesos não é um programa de bem estar. Um programa abrangente inclui atividade física, mas também exames médicos de rotina, rastreios de saúde, iniciativas de saúde mental, recursos de nutrição, gestão de stress e outras medidas preventivas.

• O burnout é um fenómeno complexo e cada organização deve avaliar as necessidades dos seus membros e agir em conformidade.

O aspeto mais crítico de qualquer organização de resposta são as suas pessoas. Os socorristas não escolhem as ocorrências para as quais são chamados, mas as organizações podem tomar medidas para mitigar potenciais problemas. Não tenha receio de avaliar a sua cultura de forma honesta e crítica.

Pergunte se:

• Sentiria algo diferente em relação a um membro da sua equipa se ele procurasse ajuda profissional?

• Sentir se ia confortável em procurar ajuda?

• Considera que questões de saúde mental e comportamental são importantes?

• Tem confiança suficiente para defender abertamente estas questões?

Disponibilizar a opção de apoio profissional não resolve tudo; e não considere os cartazes de “linha de apoio” à letra. Se não existir uma cultura — de cima para baixo e de baixo para cima — que realmente acredite, verbalize e pratique apoio e assistência, então a própria cultura faz parte do problema

BIBLIOGRAFIA. Vide REFERENCES no final da versão original em inglês

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

VERÓNICA AQUILINO Secretária-Geral do ECDM (European Council of Disaster Medicine). Formadora em Medicina de Catástrofe.

EDITORA

ARTIGO DE REVISÃO PEDIÁTRICA

ABORDAGEM DA DOR TORÁCICA EM IDADE PEDIÁTRICA

MANAGEMENT OF CHEST PAIN IN PEDIATRICS

Inês Piscalho1, Matilde Caetano1, Sara Laranja1

1Serviço de Pediatria – Unidade Local de Saúde do Algarve – Hospital de Faro

RESUMO

A dor torácica é um sintoma bastante comum na pediatria, sendo um dos principais motivos de avaliação nos Serviços de Urgência (SU) e, apesar de na grande maioria dos casos ser benigna, pode causar absentismo escolar, limitações nas atividades desportivas e gera ansiedade na criança e no adolescente, bem como nos seus cuidadores.

A etiologia da dor torácica nas crianças e adolescentes pode dividir-se em cardíaca e não cardíaca.

As causas não cardíacas incluem a musculoesquelética (24-56%), a pulmonar (7-20%), a idiopática (12-52%), a gastrointestinal (3-6%) e a psicogénica (1-9%). Ao contrário dos adultos, na idade pediátrica a etiologia cardíaca constitui menos de 1% dos casos1,2,3,4

O diagnóstico diferencial e a exclusão das situações de maior risco constituem um grande desafio na prática clínica, dado que a maioria das crianças e adolescentes não consegue descrever com exatidão a sua sintomatologia, o que motiva a realização de investigações diagnósticas muitas vezes desnecessárias, aumentando o tempo de permanência no SU e conduzindo a um

incremento nos custos2,3

Na maioria dos casos uma história clínica detalhada e um exame objetivo estruturado identificam a sua etiologia, bem como os doentes que necessitam de intervenção aguda, evitando dessa forma a realização de exames complementares de diagnóstico (ECD) desnecessários.

Palavras-Chave: Dor torácica, pediátrica, etiologia, diagnóstico

ABSTRACT

Chest pain is a common symptom in pediatric patients and is a frequent reason for evaluation in Emergency Departments (EDs). While most cases are benign, chest pain can result in school absenteeism, limitations in physical activities, and anxiety among children, adolescents, and their caregivers.

The etiology of chest pain in children and adolescents can be categorized into cardiac and non-cardiac causes. Non-cardiac causes include musculoskeletal (24-56%), pulmonary (7-20%), idiopathic (12-52%), gastrointestinal (3-6%), and psychogenic (1-9%). Unlike adults, cardiac causes account for less than 1% of cases in pediatric patients1,2,3,4

Differential diagnosis and the exclusion of high-risk conditions pose significant challenges in clinical practice, as most children and adolescents are unable to accurately describe their symptoms. This often leads to unnecessary diagnostic investigations, which increase ED length of stay and healthcare costs2,3 In most cases, a detailed clinical history and a structured physical examination can identify the cause of the pain and determine which patients require urgent intervention. This approach helps avoid unnecessary complementary diagnostic tests (CDTs).

Keywords: chest pain, pediatric, aetiology, diagnosis

INTRODUÇÃO

A dor torácica tem origem em qualquer estrutura do tórax, quer seja de estruturas somáticas (pele ou sistema músculo-esquelético) ou de estruturas viscerais (pulmão, pleura, traqueia, esófago e coração). Os estímulos dolorosos destas estruturas convergem para o corno posterior da medula espinal e ascendem em conjunto. Por esta razão, o cérebro é incapaz de distinguir sinais viscerais dos sinais provenientes dos receto-

res somáticos. Além de que a dor torácica cardíaca pode ocorrer no mesmo local que outras dores viscerais (esófago) ou somáticas, o que dificulta por vezes a identificação do local exato da dor3,5,6

ETIOLOGIA

A dor torácica em crianças e adolescentes pode ser dividida nas seguintes etiologias: idiopática, músculo-esquelética, pulmonar, gastrointestinal, psicogénica e cardíaca. A maioria dos estudos considera que as causas mais frequentes de dor torácica na idade pediátrica são a musculoesquelética e/ou idiopática contribuindo para cerca de 38.7–86.3% dos casos. Contudo, a etiologia idiopática é um diagnóstico de exclusão2,3

A dor de etiologia músculo-esquelética frequentemente aumenta com os movimentos, com a palpação e com as manobras de provocação e nela incluem se os diagnósticos de costocondrite, síndrome Twinge Texidor, traumatismo ou estiramento muscular, síndrome de Tietze, síndrome da costela deslizante, alterações da caixa torácica ou da coluna dorsal (escoliose ou cifose) e hipersensibilidade mamária (mastalgia)3,4,5,6,7

A etiologia pulmonar engloba essencialmente os diagnósticos de pneumonia, broncospasmo, traqueobronquite, aspiração de corpo estranho, derrame pleural, pneumotórax, pneumomediastino, pleurodinia (doença de Bornholm), tromboembolismo pulmonar, crise vaso-oclusiva e síndrome torácico agudo.

No que diz respeito às causas gastrointestinais consideram-se a presença de corpo estranho no esófago, ingestão de cáusticos, refluxo

gastroesofágico, esofagite, gastrite, úlcera péptica e colecistite3,4,5,6,7

A etiologia psicogénica contempla os casos de ansiedade e de transtorno conversivo.

A etiologia cardíaca está habitualmente associada a alterações na auscultação cardíaca (sopro cardíaco, sons cardíacos arrítmicos, hipofonese dos sons cardíacos ou atrito pericárdico) e inclui os diagnóstico de taquiarritmias (taquicardia supraventricular e taquicardia ventricular), miocardite, pericardite, miocardiopatias (hipertrófica e dilatada), anomalias coronárias (origem anómala da artéria coronária esquerda na artéria pulmonar, origem anómala da artéria coronária esquerda no seio coronário direito, fístula coronária, estenose do óstio coronário), anomalias ou lesões estruturais (disseção aórtica ou aneurisma aórtico, prolapso da válvula mitral, estenose aórtica ou pulmonar grave, obstrução ao trato de saída do ventrículo esquerdo, síndrome de Eisenmenger), espasmo ou isquemia das coronárias, consumo de cocaína ou sobredosagem de simpaticomiméticos e doença de Kawasaki3,4,5,6,7

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Avaliação primária

O objetivo da avaliação inicial é excluir uma patologia potencialmente fatal e assegurar a estabilização e prestação dos cuidados iniciais à criança gravemente doente. Deve iniciar-se a abordagem pelo triângulo de avaliação pediátrica (avaliação do aspeto, respiração e circulação), reconhecendo os sinais de alarme: alteração de estado de consciência, má perfusão periférica, cianose ou

palidez, sudorese, taquipneia ou outros sinais de dificuldade respiratória, hemoptises e síncope. Perante um doente instável deverá ser adotada a abordagem ABCDE a qual inclui a pesquisa de sinais orientadores, tais como taquicardia persistente inexplicada ou desproporcional (para a febre, dor ou stress), pulsos fracos, assimétricos ou irregulares, ingurgitamento jugular, hipotensão ou hipertensão persistentes, diminuição da pressão de pulso, pulso paradoxal (queda >10 mmHg), hipofonese dos sons cardíacos/respiratórios, sopro cardíaco de novo, ritmo de galope, arritmias, atrito pericárdico, assimetria do murmúrio vesicular ou desvio da traqueia, fenótipo marfanóide ou sindromático e, se necessário, iniciado o algoritmo de suporte de vida.

Caso esteja assegurada a estabilidade do doente, passar-se-á para a avaliação secundária3,4,5,6,7

Avaliação secundária

A maioria dos casos de dor torácica em crianças e adolescentes não necessita de tratamento imediato, sendo a história clínica e o exame físico fundamentais na abordagem inicial destes doentes.

Na história clínica incluir3,4,5,6,7,8:

• Caraterísticas da dor: forma de instalação (aguda/súbita vs insidiosa; a dor crónica geralmente não tem uma causa grave e é frequentemente músculo-esquelética, idiopática ou psicogénica), tipo de dor (moinha, ardor, facada, lancinante, opressiva), frequência, duração e intensidade, localização (pedir para apontar), irradiação (pescoço, braço, escápula, dorso, epigas-

tro), fatores de agravamento (stress, exercício físico, refeições, posição, inspiração profunda, tosse, movimentos, manobra de Valsalva) e existência de fatores de alívio (resposta ou não ao repouso e aos analgésicos, anti-inflamatórios e/ou antiácidos).

• Sintomas associados: constitucionais (febre, perda ponderal, náusea, anorexia, sudorese, astenia), cardiovasculares (síncope, tontura, palpitações), respiratórios (tosse, expetoração ou hemoptise, dispneia,

pieira, fadiga ou intolerância ao exercício físico), gastrointestinais (disfagia, sialorreia, pirose, regurgitação, epigastralgia, hematemese, hematoquézia ou melena), psicossomáticos (cefaleias, parestesias, dor abdominal).

• Antecedentes pessoais: doença cardíaca congénita/ adquirida (cardiopatia congénita, cardiomiopatia, arritmias, pericardite, doença de Kawasaki), patologia respiratória (asma, bronquite, pneumonia), cirurgia cardiotorácica prévia,

patologia digestiva, reumática, hematológica (anemia das células falciformes), nefropatia ou oncológica, síndromes genéticas (Marfan, Ehlers-Danlos, Turner), perturbações do comportamento ou ansiedade, história de traumatismo, cirurgia recente ao tórax e/ou abdómen, imobilização, medicação regular ou consumo de substâncias de abuso (álcool, cocaína ou outros simpaticomiméticos).

• História social: perdas recentes na família, dor crónica na família, dinâmica familiar, aproveitamento escolar ou outros fatores de stress.

• Antecedentes familiares (1º grau): cardiomiopatias (hipertrófica/dilatada), arritmias hereditárias, morte súbita < 35 anos sobretudo durante o exercício, enfarte agudo do miocárdio em idade precoce (<50 anos), doenças genéticas/ tecido conjuntivo, hipercolesterolémia familiar.

A descrição da dor pelo doente pode em muitas situações orientar o diagnóstico. A dor músculo-esquelética geralmente é localizada e lancinante, agravada pela inspiração profunda, palpação e movimento. A dor pleurítica é exacerbada pela inspiração e pela tosse. A dor de etiologia digestiva piora após as refeições ou com o decúbito dorsal. A dor anginosa clássica é uma dor precordial, opressiva ou em queimadura com irradiação para a mandíbula, ombro ou braço esquerdo, associada a sintomas autonómicos

como palidez, diaforese e náuseas. Na pericardite a dor é aguda, lancinante, retroesternal que agrava com decúbito dorsal, inspiração profunda e tosse e alivia com a posição sentada ou flexão anterior do tronco.

A dor psicogénica é muitas vezes difícil de descrever, sem uma localização clara ou com uma localização variável. Contudo, em idade pediátrica nem sempre se consegue obter uma descrição pormenorizada da dor3,4,5,6,7,8

No exame objetivo estruturado devem constar3,4,5,6,7,8:

• Avaliação dos sinais vitais, incluindo frequências cardíaca (FC) e respiratória (FR), pressão arterial (PA) nos 4 membros, saturação periférica de oxigénio (SpO2) e temperatura axilar.

• Inspeção: avaliação da aparência geral, nível de alerta, sinais de dificuldade respiratória ou evidência de ansiedade, coloração da pele e mucosas, sinais de traumatismo, assimetria torácica, sinais inflamatórios, lesões cutâneas, ingurgitamento jugular, postura antiálgica, fenótipo (síndromes de Marfan, Turner e Ehlers-Danlos) e anomalias da caixa torácica (pectus excavatum ou carinatum).

• Palpação: avaliação dos pulsos centrais e periféricos, tempo de preenchimento capilar, no tórax pesquisar pontos dolorosos, crepitações, frémitos, enfisema subcutâneo, no abdómen, pesquisa de dor à palpação referida ao tórax, particularmente epigástrica, sinais de trauma ou organomegálias.

• Auscultação cardíaca: verificar

a existência de arritmias, sopros, atrito pericárdio, ritmo de galope ou hipofonese dos sons cardíacos.

• Auscultação pulmonar: pesquisar diminuição dos sons respiratórios, ruídos adventícios e sopro tubário.

Exames complementares de diagnóstico (ECD)3,4,6,7,8:

Tal como acima referido, a maioria dos casos de dor torácica é de etiologia benigna, não requerendo a realização de ECD. A sua realização está justificada quando a história clínica e exame objetivo não esclareceram a etiologia ou quando foram identificados sinais de alarme. Nestes casos, solicitar hemograma completo, ionograma, função hepática e renal, determinação da proteína C reativa e, em caso de suspeita de pericardite, miocardite ou doença isquémica, realizar o doseamento dos biomarcadores cardíacos (troponina, CK-MB e Pro-BNP).

Importa realçar que os doentes com períodos prolongados de taquidisrritmias podem ter os níveis séricos de troponina elevados, bem como Pro-BNP. Adicionalmente, em caso de antecedentes familiares ou pessoais de patologia tiroideia, taquicardia sinusal ou extrassistolia frequente, poderão ser solicitadas as hormonas tiroideias. Se existir a suspeita de consumo de cocaína ou outros simpaticomiméticos, deve realizar-se a pesquisa de tóxicos na urina.

A radiografia de tórax deve ser realizada perante uma dor de início súbito sem causa definida, tosse, febre ou dispneia, auscultação cardiopulmonar anormal, história de

trauma, de engasgamento ou ingestão de corpo estranho, instabilidade hemodinâmica, enfisema subcutâneo, sinais traumáticos da parede torácica e suspeita de patologia do tecido conjuntivo. Em caso de suspeita de pneumotórax, deverão ser realizadas em inspiração e expiração profundas.

O eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações está indicado na dor torácica com características cardíacas, palpitações, síncope ou outros sinais de alarme cardiovasculares, auscultação cardíaca anormal, frequência cardíaca anormal, consumo de drogas, dor durante a atividade física, antecedentes de doença cardíaca ou cirurgia cardíaca, estados pró-coagulantes, história familiar de morte súbita, disritmias hereditárias ou miocardiopatias.

A realização de ecocardiograma está indicada nos casos de dor com caraterísticas cardíacas, história de dor torácica associada ao esforço, situações concretas em que é preciso avaliar a anatomia e função cardíacas, nomeadamente doenças obstrutivas, suspeita de pericardite, miocardite, cardiomiopatias ou anomalia das coronárias, doenças que aumentem o risco cardiovascular (como neoplasias, doenças vasculares do colagénio ou estados pró-coagulantes), antecedentes familiares de cardiomiopatia ou morte súbita.

Tratamento4,6,8:

O tratamento deve ser direcionado à causa. Nos doentes com dor de etiologia não cardíaca é importante confirmar a natureza benigna da dor e tranquilizar o doente e familiares.

• Analgesia de acordo com a

escala da dor da OMS (paracetamol 10-20 mg/kg/dose até 6/6h PO ou EV, ibuprofeno 5-10 mg/ kg/dose até 8/8h PO, metamizol 10 mg/kg/dose 6/6h EV) e repouso relativo.

• Músculo-esquelética: repouso, calor seco local e anti-inflamatórios ou analgésicos

• Gastrointestinal: prova terapêutica com inibidores da bomba de protões (omeprazol ou pantoprazol), medidas não farmacológicas anti-refluxo.

• Pulmonar:

> Asma: broncodilatadores.

> Pneumonia: terapêutica antibiótica sugerida de acordo com suspeita etiológica.

> Pneumotórax hipertensivo, hemotórax: drenagem.

> Pneumotórax simples ou pneumomediastino: oxigenoterapia suplementar, repouso, analgesia e avaliar a necessidade de drenagem.

> Tromboembolismo pulmonar: raro em crianças, avaliar fatores de risco; oxigenoterapia, analgesia, repouso e tratamento fibrinolítico ou anticoagulante.

• Psicogénico: tranquilizar, benzodiazepinas, os analgésicos são pouco eficazes; ponderar observação por pedopsiquiatria.

• Cardiovascular: tratamento específico

> Pericardite: repouso, ibuprofeno 20 mg/kg/dia, 3id (máx 600 mg 8/8h) 1-2 semanas ou prednisolona 0,2-0,5mg/kg/dia (ou equivalente) em doentes com

contraindicação ou sem melhoria com a terapêutica inicial; em caso de tamponamento cardíaco realizar pericardiocentese.

> Isquemia cardíaca: tratamento específico.

Critérios de internamento hospitalar7:

• Dor intensa persistente

• Hipoxemia persistente

• Sinais de insuficiência cardíaca

• Tromboembolismo pulmonar

• Pneumotórax, pneumomediastino ou derrame pleural

• Síncope

• Suspeita de doença cardiovascular

TAKE-HOME MESSAGES

• Chest pain in children is a frequent diagnosis.

• Although cardiac etiology is rare, it can cause significant anxiety for the child and their family, impacting their quality of life.

• A structured approach can rule out serious pathologies, enabling stabilization and immediate treatment.

• Anamnesis and physical examination are usually sufficient to identify the etiology.

• Complementary diagnostic tests should not be routinely ordered due to their low diagnostic yield.

Legenda: IBP – Inibidor da Bomba de Protões; AINE – Anti Inflamatórios Não Esteróides.

MENSAGENS A RETER

• A dor torácica em idade pediátrica é um diagnóstico frequente.

• Embora a etiologia cardíaca seja rara, é fonte ansiedade para a criança e para a sua família, tendo impacto na sua qualidade de vida.

• Uma abordagem estruturada permite excluir as patologias graves, possibilitando a estabilização e tratamento imediato.

• A anamnese e o exame físico são geralmente suficientes para identificação da sua etiologia.

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6. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría, 6.ªed, La Paz.

• O pedido de exames complementares de diagnóstico não deve ser efetuado por rotina, dado o baixo rendimento diagnóstico

7. Protocolos de Urgência em Pediatria, Hospital de Santa Maria Centro Hospitalar Lisboa Norte, 4ª edição (Revisão 2021).

8. Sintomas/Signos Guia en Urgências Pediatricas 2.ªed; Autor, Mª Concepción Miguez Navarro; Editor, Ergon ; Isbn, 9788418576508 ; Ano, 2022

9. Ferri Rufete. Guía de Supervivencia en Urgencias de Pediatría. Edición N.º 1. Editorial Médica

Panamericana S.A.

Figura 1. Fluxograma de atuação (adaptado de 3,9 )

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

MÓNICA BOTA Enfermeira Pediatria

EDITORA

CLÁUDIA CALADO Médica Pediatria

EDITORA

CASO

CLINICO NEONATAL/TIP

TUBERCULOSE

CONGÉNITA – ESTUDO DE CASO NEONATAL

Nuno Ribeiro1, Sara Ferreira2

1Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica. Unidade Local de Saúde do Algarve – Hospital de Faro

2Enfermeira Especialista em Enfermagem de Saúde Infantil e Pediátrica. Unidade Local de Saúde do Algarve – Hospital de Faro

RESUMO

A tuberculose (TB) é transmissível via gotículas, sendo uma doença que pode ser prevenida e curável. Atualmente verifica-se que esta entidade é a principal causa de morte por doença infeciosa. A TB nos neonatos pode ser congénita ou pós-natal, sendo que a sua transmissibilidade difere. A TB congénita ocorre por via hematogénea transplacentária, pela aspiração/deglutição do líquido amniótico ou pelo contato com lesões aquando da passagem pelo canal de parto, ocorrendo apenas quando a grávida apresenta TB ativa. Desta forma, todas as grávidas que apresentem diagnóstico de TB ativa deverão ser seguidas por uma equipa multidisciplinar durante toda a gestação e posteriormente durante o trabalho de parto, puerpério e período neonatal, bem como nos primeiros anos de vida da criança, garantindo assim avaliação contínua da díade.

ABSTRACT

Tuberculosis (TB) is transmissible via droplets, being a disease that can be prevented and cured. Currently, it is noted that this entity is the leading cause of death from infectious disease. TB in neonates can be congenital or postnatal, with differing transmissibility. Congenital TB occurs via hematogenous transplacental transmission, by aspiration/ swallowing of amniotic fluid, or by contact with lesions during passage through the birth canal, occurring only when the pregnant woman has active TB. Therefore, all pregnant women diagnosed with active TB should be followed by a multidisciplinary team throughout pregnancy and later during labor, postpartum, and the neonatal period, as well as in the first years of the child's life, thus ensuring continuous evaluation of the dyad.

APRESENTAÇÃO DO CASO

Doente do sexo feminino grávida, 29 anos, natural da Índia, em Portugal desde 2019, com antecedentes pessoais de tuberculose em 2013 tratada durante 6 meses com cura. Internada desde Abril de 2025 com diagnóstico de Tuberculose Multirresistente Bacilífera sensível a Pirazinamida (primeira linha) e a todos os antibacilares de segunda linha. Foi iniciada terapêutica a 22 de maio do mesmo ano sendo esta compatível com a amamentação. As ecografias fetais não apresentavam malformações aparentes, sendo que o peso fetal estimado se encontrava no percentil 10. As serologias do terceiro trimestre eram negativas para sífilis, HIV, VHB e VHC, imunidade para rubéola, mas não imune à toxoplasmose. Foi cumprido protocolo de maturação pulmonar com dexametasona. Decidida cesariana eletiva, dia 4 de junho de 2025, às 38 semanas e 5 dias, após reunião multidisciplinar. Indicação para transferência materna para quarto de isolamento após o parto e de internamento do recém-nascido (RN) no Serviço de Medicina Intensiva Pediátrica e Neonatal (SMIPN).

Palavras-Chave: Tuberculose Congénita; Neonato; Parto; Cuidados neonatais

Keywords: Congenital tuberculosis; Neonate; Childbirth; Neonatal care

TUBERCULOSE CONGÉNITA

A TB é uma doença curável e prevenível, causada pelo bacilo

Mycobacterium tuberculosis , também designado por Bacilo de Kock (BK), e transmitida por meio de gotículas, afetando primordialmente os pulmões 1

De acordo com a Organização

Mundial de Saúde (OMS), em 2023, a TB apresentava-se como a principal causa de morte por doença infeciosa, tendo sido diagnosticada em cerca de 8.2 milhões de pessoas em todo o mundo, registando uma incidência de 134 pessoas em cada 100.0001

Segundo a mesma entidade, 56% da carga global de TB nesse mesmo ano deve-se à junção dos casos registados na Índia (26%), Indonésia (10%), China (6.8%), Filipinas (6.8%) e Paquistão (6.3%)1. Verifica-se ainda que cerca de 55% ocorre em homens acima dos 15 anos; 33% dos casos ocorre em mulheres com idade superior a 15 anos e 12% diz respeito aos casos em idades compreendidas entre os 0 e os 14 anos1. Estima-se ainda que entre 18-34% das grávidas na Índia possua infeção tuberculosa latente2

Em 2023, em Portugal, verificou-se um aumento de 50% dos casos de TB multirresistente comparativamente ao ano anterior, sendo que estes casos ocorrem principalmente nas regiões de Lisboa e Vale do Tejo, Norte e com uma tendência crescente no Algarve3

Verifica-se que, embora rara, a TB apresenta um alto índice de gravidade dada a disseminação generalizada e potencial morte em cerca de 30% dos casos4. Verifica-se que a TB gestacional é pouco frequente nos países

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICO

1 – Demonstração bacteriológica ou anatomopatológica de lesões de natureza tuberculosa no RN ou pequeno lactente de 4 a 12 semanas

2 – Aparecimento dos sintomas na primeira semana de vida

3 – Complexo primário hepático ou granulomas hepáticos caseificados

4 – Infeção tuberculosa documentada na placenta ou no trato genital materno

5 – Exclusão da possibilidade de transmissão pós-natal a partir da mãe ou outros

4

desenvolvidos, todavia a sua incidência é mais alta em países endémicos2

A TB congénita difere da pós-natal no modo de transmissão, contudo o tratamento é igual em ambas as entidades2,4. Enquanto a pós-natal acontece pela inalação de bacilos pelo contato próximo com mãe (ou outro familiar que se apresente bacilífero) ou por contaminação por instrumento cirúrgico, durante os primeiros dias de vida4. Já a transmissibilidade de TB materna para o feto, ocorre apenas quando a mãe apresenta doença ativa, e pode resultar da transmissibilidade hematogénea transplacentária, por aspiração ou deglutição do líquido amniótico, bem como por contato direto com lesões genitais da mãe4,5 Na via transplacentária (através da circulação materna ou após lesão caseosa da placenta) a infeção primária ocorre, principalmente no fígado do feto; se existir ingestão do líquido amniótico ocorre primariamente no fígado e região ganglionar da veia porta, e na aspiração, o complexo primário, é o pulmão2,4 Sabe-se que a taxa de transmissão fetal oscila entre os 0 e os 16%, sendo extremamente rara em casos de TB exclusivamente pulmonar tratada e mais frequente nas formas

48

de TB do trato genital2

O diagnóstico da TB congénita realiza-se com recurso aos critérios de Cantwell (quadro 1) sendo que é frequente que esta se encontre associada a prematuridade e a restrição do crescimento intrauterino2,4

Os neonatos com TB congénita apresentam as seguintes manifestações clínicas: letargia ou irritabilidade, dificuldade respiratória e alimentar, vómitos, hepato-esplenomegália, distensão abdominal, linfoadenopatias, febre, otorreia, convulsões e lesões dérmicas papulares4,5. Esta sintomatologia geralmente surge durante a segunda/terceira semana de vida sendo que podem existir casos de início tardio (até aos 3 meses)2,5

Em grávidas com infeção TB pulmonar diagnosticada antes do parto (sob terapêutica antibacilar ou não) deve-se reforçar a vigilância clínica e ecográfica do feto e clínica e laboratorial da mãe, bem como rastrear todos os familiares em contato direto com a mãe e, posteriormente, com o RN.

Aquando do parto deve-se:

• proceder à separação do neonato da mãe até à negativação da expetoração e completa adesão da mãe à terapêutica;

Quadro 1 – Critérios Cantwell: associação do critério número 1 a, pelo menos, mais um dos seguintes

• realizar o exame morfológico, bacteriológico e histológico da placenta;

• avaliar o RN para despiste de TB congénita (tabela 1);

• considerar ainda vacinação com BCG em caso de TB multirresistente 2,4

A terapêutica antibacilar não apresenta efeitos teratogénicos, e a administração de leite materno não se encontra contraindicada, uma vez que as concentrações de terapêutica são baixas não sendo perigosas para o lactente4

CASO CLÍNICO: PARTO

Dado o quadro clínico materna decidida realização de cesariana na Unidade de Cirurgia de Ambulatório (UCA) da unidade hospitalar de Faro da Unidade Local de Saúde do Algarve. Dada a situação excecional foi necessário existir uma organização adequada tanto do serviço como da equipa. Desta forma, a cesariana foi programada para o último tempo cirúrgico em sala com pressão regulada a 0. Foi reunida equipa multidisciplinar composta por equipa médica (2 obstetras, 1 anestesista e 1 pediatra), de enfermagem (2 enfermeiras do Bloco de Partos para instrumentar a cirurgia e cuidados à mãe no pós-operatório imediato; 2 enfermeiros do bloco central – anestesista e circulante; 2 enfermeiros dos cuidados intensivos neonatais para prestação de cuidados ao neonato aquando do nascimento), e de técnicas auxiliares de saúde da UCA. Realizado briefing imediatamente antes da cirurgia – expostos procedimentos, orientação das equipas e

EXAMES COMPLEMENTARES DE DIAGNÓSTICO NO RECÉM-NASCIDO

NÍVEL 1

1 – Hemograma, bioquímica com função hepática, proteína C reativa

2 – Prova tuberculínica (geralmente negativa no 1º mês de vida)

3 – Avaliação oftalmológica - fundo do olho

4 – Técnica IGRA (Interferon Gamma Release Assay)

5 – Radiografia tórax

6 – Ecografia abdominal (despiste de hépato-esplenomegalia, lesões nodulares do fígado, adenopatias mesentéricas e ascite)

7 – Colheita sucos gástricos (3 vezes) para PCR, Baciloscopia para BK e culturas

8 – Estudo anatomopatológico e microbiológico da placenta e líquido amniótico se tuberculose gestacional

NÍVEL 2

1 – Líquido cefalorraquidiano (citoquímico, PCR, BK e cultura) (afeção meníngea em 20-30% dos casos)

2 – Ecografia transfontanelar / Ressonância magnética cerebral

3 – Outras provas se as anteriores não foram conclusivas ou se existe forte suspeita clínica

Quadro 2 – Exames complementares de diagnóstico realizados no recém-nascido2

identificação do equipamento de proteção individual a utilizar.

A mãe manteve máscara cirúrgica durante todo o processo (transferência desde e para o serviço de internamento; procedimento cirúrgico). A cesariana foi realizada com recurso a raquianestesia tendo decorrido sem complicações. Foi colhido, intraparto, sangue do cordão umbilical, líquido amniótico e placenta para pesquisa de tuberculose.

O neonato de termo, nasceu às 15h46, com um índice de APGAR 10/10 e um peso de 2270gr. Não teve necessidade de reanimação nem alterações ao exame objetivo. Foi realizado banho de banheira no imediato, mostrado à mãe, e transferido de imediato (em incubadora de transporte) para o SMIPN para vigilância de sinais de tuberculose congénita, realização de isolamento profilático e de colheitas para pesquisa de tuberculose congénita.

CASO CLÍNICO: INTERNAMENTO

O neonato foi internado no quarto de isolamento do SMIPN, com restrição de visitas maternas de acordo com a indicação da comissão de controlo da infeção hospitalar. O pai teve autorização para visitar o bebé por não apresentar evidência de tuberculose. Na admissão, o RN encontrava-se hemodinamicamente estável em ar ambiente, com boa vitalidade, olhar vivo e atento. Não apresentava alterações ao exame físico, nomeadamente à auscultação cardiopulmonar. Foi administrada vitamina K logo após a admissão no serviço. Foi alimentado com leite artificial e materno por via oral, por biberão, de acordo com peso e dias de vida, com boa adaptação e tolerância alimentar. Não foram registadas alterações da eliminação urinária ou intestinal. Sem necessidade de terapêutica endovenosa. Nas primeiras 16 horas de vida foram colhidas 3 amostras de suco gástrico

e uma amostra de fezes para pesquisa de BK.

Posteriormente, foi colhido sangue para IGRA (Interferon Gamma Release Assay), bem como hemograma e bioquímica (avaliação de AST/ ALT, VS e PCR) pelas potenciais alterações causadas pela eventual presença de tuberculose congénita e pela terapêutica materna. Foram realizados ainda outros exames complementares de diagnóstico – radiografia torácica (sem alterações); ecografia abdominal e pélvica (sem evidência de tuberculose sistémica, apenas pequena alteração na vesícula biliar); ecografia transfontanelar (sem alterações) e avaliação oftalmológica (sem alterações).

De acordo com a indicação da Infecciologia, a mãe teve indicação para extração de leite materno para posterior administração ao neonato.

Dada a terapêutica materna, foi dada indicação para vigiar possíveis efeitos secundários no neonato – bedaquilina (náuseas, icterícia e alteração das enzimas hepáticas); levofloxacina e linezolide (alterações gastro-intestinais); clofazimina (coloração cutânea avermelhada).

Ao quarto dia de vida, o neonato foi transferido para o internamento de Pediatria para continuidade de cuidados. Foi programada prova tuberculínica às 12 semanas de vida e foi medicado com levofloxacina 15mg/kg/dia durante 12 semanas. Foi considerado elegível para vacinação com BCG.

CONCLUSÃO

Como verificado no caso apresentado, a TB na gestação é uma situação excecional de elevada complexidade. Deverá existir um acompanhamento multidisciplinar da família, com especial enfoque no casal, desde o momento do diagnóstico e possível internamento até ao parto. Como é uma situação clínica que requer separação da díade mãe/recém-nascido, deverá ser reforçado o apoio psicológico. A nível de equipas e serviços hospitalares envolvidos considerou-se importante existir uma correta articulação com comunicação eficaz entre os elementos das equipas multidisciplinares, com planeamento atempado e adequado, para que esta complexa situação decorresse com sucesso

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3. Laboratório Nacional de Referência de Micobactérias (Departamento de Doenças Infeciosas). Vigilância Laboratorial da Tuberculose em Portugal: relatório 2024 [Internet]. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (INSA I, editor. Lisboa; 2024. Available from: www.insa.pt

4. Sociedade Portuguesa de Pediatria. TUBERCULOSE CONGÉNITA. In: Protocolos de Diagnóstico e Terapêutica em Infecciologia Perinatal. p. 51–5.

5. Özcan Bor, Ener Çagri Dinleyici, Kadir Koçak, Ragip Özkan. Congenital Tuberculosis with Multisystem Involvement: A Case Report. Turkish Respiratory Journal. 2007 Jan;8(1):36–8.

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

NUNO RIBEIRO Enfermeiro VMER TIP

EDITOR

LUÍSA GASPAR Médica Pediatria

EDITORA

REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA

SERVIÇOS DE URGÊNCIA BÁSICA – PROXIMIDADE, PRESSÃO E POTENCIAL

Inês Simões1, Daria Bem2

2

1Assistente

Hospitalar em Medicina Interna, ULS Algarve

Interna da Formação Específica em Medicina Interna, ULS Baixo Alentejo

Escrevemos este artigo em tom de reflexão sobre os Serviços de Urgência Básica (SUB), porque acreditamos que continuam a ser encarados, muitas vezes, como o parente pobre da rede de urgência em Portugal — uma estrutura que existe, mas que poucos compreendem verdadeiramente. Falta informação, faltam meios e, acima de tudo, falta reconhecimento pelo papel que desempenham diariamente.

Ao longo deste texto, procuramos clarificar o que são e como deveriam ser constituídos os SUB, partindo da nossa experiência pessoal enquanto profissionais em exercício — mais concretamente, no SUB de Lagos. Não pretendemos idealizar, mas sim expor o que acontece no terreno e o que, na nossa opinião, merece atenção urgente.

Palavras-chave: serviços de urgência básica, proximidade, urgência, emergência, formação

O QUE SÃO OS SUB?

Criados em 2006, por despacho ministerial, os Serviços de Urgência Básica surgiram da necessidade de garantir equidade no acesso a cuidados urgentes em todo o território nacional. O princípio era simples: garantir que nenhuma pessoa estivesse a mais de 60 minutos de um ponto de atendimento urgente. Assim, os SUB são definidos como serviços de urgência de proximidade, com capacidade de resposta a situações urgentes de menor gravidade.1

Na prática, tratam-se de unidades médicas de primeiro nível, com valência não cirúrgica (exceto para pequena cirurgia), e que devem dispor de um conjunto mínimo de recursos humanos e técnicos. São recomendados para zonas com mais de 40.000 habitantes cuja população, pelo menos em parte, esteja a mais de uma hora de um serviço de urgência médico-cirúrgico ou polivalente.1

Segundo a legislação1, os SUB devem contar com:

• Dois médicos e dois enfermeiros por equipa, em presença física;

• Um assistente operacional

• Um administrativo;

• Equipamento mínimo: material para assegurar a via aérea, monitor com desfibrilhador e marca-passo externo, eletrocardiógrafo, equipamentos de imobilização, meios para pequena cirurgia, radiologia simples (esqueleto, tórax, abdómen) e análises laboratoriais básicas.

Em teoria, esta estrutura parece suficiente para lidar com a tipologia de casos esperada. Na prática, a realidade é bem diferente.

QUANDO A TEORIA

NÃO ACOMPANHA A PRÁTICA

É verdade que a maioria das admissões num SUB corresponde a situações que poderiam (e deveriam) ser tratadas em contexto de cuidados de saúde primários. Mas não é raro recebermos doentes em situação urgente ou até emergente. Casos de enfarte agudo do miocárdio ou acidentes vasculares cerebrais continuam a dar entrada nos SUB, simplesmente porque são o serviço mais próximo — e o tempo, nestes casos, é um fator crítico. Nestes cenários, o SUB funciona como uma ponte: estabiliza o doente até à sua transferência para um centro hospitalar com capacidade

para o tratamento definitivo. Mas esta ponte tem limites. Ao transferir um doente urgente com acompanhamento médico e de enfermagem, o serviço fica, inevitavelmente, com menos profissionais — muitas vezes apenas com um médico e um enfermeiro, durante mais de uma hora. Quando falamos de SUB com elevada afluência — como os do Algarve, onde o número médio de admissões diárias rivaliza com o da urgência médico-cirúrgica de Portimão — esta redução temporária de equipa compromete a segurança do atendimento e aumenta o risco para os restantes utentes. Os recursos mínimos tornam-se, claramente, insuficientes.

FORMAÇÃO: UM ELO FRÁGIL

Outro ponto crítico é a formação das equipas. Os equipamentos exigidos por lei estão, em muitos casos, disponíveis — mas falta garantir que os profissionais saibam utilizá-los de forma eficaz. A maioria dos médicos a trabalhar em SUB são clínicos gerais, sem formação especializada, e não existe uma obrigatoriedade formal de formação específica em emergência médica. É comum exigirem-se cursos como o Suporte Avançado de Vida (SAV), mas nem sempre estão atualizados. E mesmo quando estão, sabemos que a resposta a uma situação crítica vai muito além da aplicação de um algoritmo. A abordagem de uma vítima de trauma, por exemplo, exige competências práticas que só se adquirem com formação e prática contínuas. O mesmo se aplica a emergências pediátricas ou obstétricas, cada vez mais frequentes num

contexto nacional muito sensível de encerramento intermitente destas urgências hospitalares.

Na ausência de formação estruturada, quem acaba por garantir a estabilização de muitos destes doentes são, muitas vezes, os enfermeiros das ambulâncias de Suporte Imediato de Vida (SIV), que estão sediadas nos próprios SUB. Estes profissionais desempenham um papel crítico, mas não podem (nem devem) ser o último recurso sistemático em contextos que requerem uma equipa multidisciplinar devidamente treinada.

UM SERVIÇO COM ROSTO E IMPACTO

Apesar de todas estas limitações, os Serviços de Urgência Básica continuam a prestar um serviço essencial. Pela proximidade, pela rapidez da resposta, pela confiança que transmitem à população. São, muitas vezes, o único ponto de contacto com o sistema de saúde em horários noturnos, fins de semana e feriados. São procurados por quem precisa — e por quem não tem outra alternativa. É precisamente por esse impacto que não podemos continuar a ignorar os problemas que enfrentam. A falta de recursos humanos, a ausência de formação obrigatória, os tempos de espera prolongados em caso de transferências, a sobrecarga das equipas — tudo isto tem consequências reais. E não são apenas números ou estatísticas: são vidas.

O QUE É PRECISO MUDAR?

Antes de mais, importa definir os SUB e a sua missão. Neste momento, não se configuram nem como urgência hospitalar nem com uma extensão dos cuidados de saúde primários, pelo que compromete de algum modo o seu papel na rede de referenciação.

1. Reforço das equipas – Aumentar o número mínimo de profissionais, sobretudo em zonas com maior procura, é essencial para garantir a continuidade e qualidade dos cuidados, mesmo durante transferências. Como?

• Atualizar os rácios mínimos com base em dados de afluência reais, tendo em conta população residente e sazonalidade, sempre com número de médicos não inferior a 3 e de enfermeiros não inferior a 4 (incluindo o enfermeiro de SIV) para garantir o posto de triagem, necessidade de transporte/transferência, sala de emergência e prestação direta de cuidados.

• Incentivos diferenciados para reforço das escalas dos SUB em sobrecarga.

2. Melhoria das condições de trabalho e valorização profissional – A sustentabilidade dos SUB depende, em grande parte, da motivação, competência e estabilidade das equipas. No entanto, a realidade atual é frequentemente marcada por elevada rotatividade, desvalorização institucional e ausência de incentivos para a fixação. Nesse sentido, é urgente investir nas condições de trabalho e na valorização dos profissionais.

Como?

• Majoração do valor/hora para contextos de maior carga assistencial ou isolamento geográfico.

• Possibilidade de contratos específicos com tempo protegido para formação e atualização científica.

• Bonificação em caso de desempenho acima da média regional: resolução local, satisfação, taxa de referenciação evitável.

• Inclusão dos profissionais dos SUB nas decisões locais de planeamento de saúde.

• Espaços adequados para repouso em períodos de pausa, higiene e alimentação das equipas.

3. Formação obrigatória e regular –Definir uma formação mínima para todos os profissionais que integram os SUB, com foco em urgência/emergência, trauma, pediatria, obstetrícia e transporte do doente crítico. Como?

• Implementar plano de formação nacional obrigatório com os módulos de SAV, trauma, via área, suporte avançado de vida pediátrica, com necessidade de revalidação de dois em dois anos, por exemplo, podendo ser ministrados a nível local por peritos da instituição.

• Em articulação com o INEM e aproveitando a interligação que existe entre os profissionais

nestas unidades, criar contextos de simulação.

• Obrigatoriedade de prestar serviço também em serviços de urgência médico-cirúrgicos ou polivalente, de modo a contactar com outra tipologia de casos e profissionais de outras especialidades, estabelecendo uma via de comunicação mais eficaz.

• Sessões clínicas multidisciplinares trimestrais, presencial ou formato digital, com apresentação de temas pertinentes pelos profissionais e/ou por peritos convidados.

4. Melhoria das condições logísticas

– Garantir que os equipamentos exigidos estão em funcionamento e que os espaços físicos são adequados para receber e tratar doentes com dignidade e segurança. Como?

• Check-lists de verificação diárias obrigatórias para os vários equipamentos: monitor-desfibrilhador, ventilador, aspiradores de secreções

• Requalificação física dos espaços, priorizando as condições de segurança, acessibilidade e privacidade. Se possível, definir um modelo padrão com mínimos obrigatórios para cada SUB: sala de espera, posto de triagem, sala de emergência, sala de pequena cirurgia, sala de tratamentos, sala de isolamento respiratório, sala de tratamentos, três postos de observação médica, sala de observação.

5. Articulação com o restante sistema de saúde – Os SUB não podem funcionar isoladamente. Precisam de canais eficazes de comunicação com os hospitais de referência, transporte diferenciado rápido e sistemas de registo clínico integrados.

Como?

• Integração plena dos sistemas informáticos do SNS para partilha de dados e continuidade de cuidados.

• Referenciação para os cuidados de saúde primários eficaz, com garantia de acesso à consulta até 72h após alta do SUB.

6. Valorização institucional e reconhecimento público – Os SUB não devem ser tratados como uma ‘solução de recurso’. Precisam de visibilidade, investimento e confiança da população — e isso começa com políticas claras e informação transparente.

Como?

• Campanhas institucionais de informação à população com esclarecimento sobre o papel e competência dos SUB.

• Avaliação externa de qualidade e satisfação trimestrais.

• Criação de indicadores de desempenho específicos par SUB com financiamento por desempenho, por exemplo tempo médio de resolução do problema por triagem de prioridade, satisfação do utente, taxa de referenciação evitável para outros serviços de urgência mais diferenciados).

Em suma, os SUB não são uma solução temporária, nem uma resposta menor. São uma parte estrutural do sistema de saúde, que precisa de ser tratada com a mesma seriedade que qualquer outra unidade de urgência.

São bastidores — sim — mas bastidores onde se salvam vidas, onde se resolvem problemas, onde se presta cuidado em contextos muitas vezes difíceis.

Trabalhar num SUB é, frequentemente, exigente e pouco visível. Mas quem lá trabalha sabe: é ali que se faz a diferença. Porque, afinal, os SUB não são apenas uma porta de entrada no sistema de saúde. São a garantia de que ninguém está longe demais para ser bem cuidado

BIBLIOGRAFIA

1. Despacho n.º 18459/2006, de 12 de setembro, Diário da República n.º 176/2006, Série II de 2006-09-12, páginas 18611 - 18612

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

INÉS SIMÕES Médica Assistente Hospitalar em Medicina Interna; Médica VMER, SHEM.

EDITORA

NEM TODO O SUPRA ST É ENFARTE!

António

1Médico Interno de formação específica em Medicina Intensiva – ULS Algarve

2Médico Interno de formação específica em Cardiologia – ULS Algarve

Homem de 40 anos, com antecedentes de obesidade e tiroidectomia total realizada duas semanas antes, recorreu ao Serviço de Urgência Básica (SUB) por mal-estar geral, dor torácica de características pleuríticas, sudorese, náuseas e fadiga, com cerca de seis horas de evolução.

Ao exame objetivo apresentava-se consciente, orientado e hemodinamicamente estável, embora taquicárdico (FC 120 bpm), sem outros achados relevantes. O electrocardiograma (ECG) de 12 derivações (Figura 1) revelou taquicardia sinusal (115 bpm) e supradesnivelamento do segmento ST em DIII, aVF e V1–V4. A valorização das alterações em V2–V3 era dificultada pelo facto de se tratar de um homem jovem nesta faixa etária.

Perante o quadro clínico e eletrocardiográfico, foi considerada a hipótese de enfarte agudo do miocárdio (EAM) da parede inferior versus EAM combinado (inferior e anterosseptal), tendo sido ativada a Via Verde Coronária e efetuada transferência para um serviço de cardiologia com capacidade de intervenção coronária percutânea. A titulação de troponina no SUB revelou valores elevados, reforçando a suspeita inicial1

À chegada ao serviço de cardiologia, o doente apresentou agravamento clínico, com polipneia, dessaturação periférica (SpO2 81% em ar ambiente) e hipotensão arterial. O ECG repetido evidenciou taquicardia sinusal (142 bpm), mantendo supradesnivelamento do segmento ST em DIII e V1–V2, mas não em aVF, associado a perda da onda R em DIII e inversão da onda T nessa derivação. Observava-se ainda uma onda S profunda em DI, não valorizada no primeiro ECG (Figura 2).

Face ao contexto clínico e eletrocardiográfico — nomeadamente taquicardia sinusal e padrão S1Q3T3 — foi levantada a hipótese de tromboembolismo pulmonar (TEP)2;3 Realizou-se ecocardiograma transtorácico sumário, que evidenciou sinais de sobrecarga do ventrículo direito. A angiotomografia computorizada do tórax confirmou TEP bilateral4

Padilha1 Joana Guerreiro Pereira2

Figura 2 – Eletrocardiograma na admissão do SU: Ritmo sinusal. Frequência cardíaca 142 bpm. Onda Q em DIII. Má progressão da onda R de V1-V4. Supra de ST 1mm em DIII e V1 e 1.5-2mm em V2. Infra de ST horizontal de 1mm em DI e aVL. Inversão da onta T em DIII e aVF. Padrão S1Q3T3 (setas)

Figura 1- Eletrocardiograma na admissão do SUB: Ritmo sinusal. Frequência cardíaca 115 bpm. Má progressão da onda R de V1-V4. Supradesnivelamento do segmento ST 1 mm em DIII e aVF, 1.5mm em V1, 2mm V2-V3 e 1mm em V4. Infra de ST horizontal de 1.5mm em DI e aVL.

DISCUSSÂO DO CASO

O padrão S1Q3T3 (onda S proeminente em DI, onda Q em DIII e inversão da onda T em DIII) é classicamente descrito no TEP, apresentando baixa sensibilidade (≈10–20%), sendo a sua especificidade dependente do contexto clínico2;5. Pode ocorrer noutras patologias associadas a sobrecarga ventricular direita, mas, quando presente no TEP, está frequentemente associado a embolias extensas, podendo ter valor prognóstico3

CONCLUSÃO

Este caso ilustra que o supradesnivelamento do segmento ST nem sempre traduz enfarte agudo do miocárdio. A integração da clínica, da evolução eletrocardiográfica e o recurso atempado a exames complementares são essenciais para identificar diagnósticos alternativos potencialmente fatais, como o tromboembolismo pulmonar1;4

BIBLIOGRAFIA

1. Wang K, Asinger RW, Marriott HJL. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;349(22):2128-2135.

2. McGinn S, White PD. Acute cor pulmonale resulting from pulmonary embolism. JAMA. 1935;104(18):1473-1480.

3. Stein PD, Dalen JE, McIntyre KM, Sasahara AA, Wenger NK, Willis PW 3rd. The electrocardiogram in acute pulmonary embolism. Prog Cardiovasc Dis. 1975 Jan-Feb;17(4):247-57. doi: 10.1016/ s0033-0620(75)80016-8. PMID: 123074..

4. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, Bueno H, Geersing GJ, Harjola VP, et al. 2019 ESC guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J. 2020;41(4):543-603.

5. Goldberger AL. Electrocardiographic patterns of acute pulmonary embolism. Am J Cardiol. 1979;44(4):817-822.

EDITOR

EDITORA

MIGUEL ESPIRITO SANTO Médico Assistente Hospitalar de Cardiologia. ULS Algarve - Unidade de Faro

JOANA MASSA PEREIRA Médica Interna de Formação Específica de Cardiologia ULS Algarve - Unidade de Faro

QUANDO OS LÁBIOS CONTAM UMA HISTÓRIA

Ana Morgado1 4, Joana Lopo1 4, Sara Aleixo2 4, Ignacio Moreno3 4

1Médica Interna de Formação Específica de Medicina Interna

2Assistente Hospitalar de Medicina Interna

3Assistente Graduado de Medicina Interna

4Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro

Homem de 66 anos, com antecedentes pessoais de hipertensão arterial, hiperplasia benigna da próstata e humor depressivo, medicado com escitalopram, alfuzosina, e desde há 2 dias com perindopril + indapamida, recorre ao serviço de urgência (SU) por edema exuberante do lábio inferior, não pruriginoso, de aparecimento súbito, de manhã, mas com agravamento progressivo (imagem 1 e 2). Foi medicado com hidrocortisona e clemastina, sem melhoria.

QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?

A. Trauma ou lesão local

B. Celulite labial

C. Angioedema

D. Infeção viral como herpes simplex

Imagem 1 – edema do labio inferior

Imagem 2 – edema do lábio inferior

TEXTO EXPLICATIVO

Resposta correcta: C

O angioedema é caracterizado por edema súbito, localizado e transitório da derme profunda, tecido subcutâneo ou mucosas, geralmente assimétrico e não pruriginoso, que pode atingir face, língua, laringe, e até o trato gastrointestinal e geniturinário, constituindo um risco vital quando compromete as vias aéreas.1–3

Deve ser classificado e tratado de acordo com o mecanismo fisiopatológico subjacente:

1) Mediado por histamina está geralmente associado a reações alérgicas ou mastocitárias, ocorrendo de modo agudo e frequentemente acompanhadas de urticária, e o tratamento inicial inclui antihistamínicos, corticosteroides sistémicos e, em casos graves com risco de obstrução das vias aéreas, adrenalina intramuscular;1,2

2) Mediado por bradicinina, que inclui o angioedema hereditário (deficiência do inibidor de C1) e o angioedema adquirido (autoanticorpos contra C1-inibidor ou devido ao uso de fármacos, sobretudo IECAs).1–3 Nestes últimos, os episódios tendem a ser recorrentes, mais graves e resistentes à terapêutica convencional, sendo recomendadas intervenções específicas, incluindo concentrado de C1-inibidor, icatibant (antagonista do receptor B2 da bradicinina) ou plasma fresco congelado. 1–3

O angioedema adquirido, sobretudo o induzido por inibidores da enzima de conversão da angiotensina (iECA), é uma das causas mais

comuns nos países ocidentais e representa uma parte relevante dos casos observados em contexto pré-hospitalar e hospitalar. 1,2

O doente foi medicado no SU com icatibant, com resolução após 2 tomas

BIBLIOGRAFIA

1. Bernstein JA, Cremonesi P, Hoffmann TK, Hollingsworth J. Angioedema in the emergency department: a practical guide to differential diagnosis and management. Int J Emerg Med. 2017;10:15.

2. Branco-Ferreira M, Bom-Sucesso M, Todo-Bom A, Loureiro C. Angioedema: abordagem diagnóstica e terapêutica em contexto de urgência. Acta Med Port. 2022;35(10):722-9. doi:10.20344/ amp.17506.

3. Direção-Geral da Saúde. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica do Angioedema Hereditário. Norma nº 009/2019. Lisboa: DGS; 2019.

CATARINA COSTA

Médica VMER. Médica Medicina Interna - ULS Algarve - Unidade de Faro

EDITORA

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

AS VOLTAS QUE A PELE NOS DÁ!

Joana

Lopo1, Ana Morgado1, Fátima Cereja1, Bárbara Ribeiro1, Ignacio Moreno2

1Interna de Formação Especifica de Medicina Interna, ULSAlgarve, Faro

2Assistente Graduado Sénior de Medicina Interna, ULSAlgarve, Faro

Senhora de 82 anos, recorreu ao seu médico assistente por tumefação dura, não dolorosa, em crescimento com duas semanas de evolução na região zigomática esquerda. Foi-lhe diagnosticado um quisto sebáceo com discretos sinais inflamatórios e foi medicada com antibioterapia tópica. Após uma semana, recorreu ao serviço de urgência por agravamento exponencial da lesão, com ulceração central.

QUAIS SERIAM AS HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS?

A. Quisto epidermoide sobreinfectado

B. Carcinoma espinocelular

C. Foliculite/furúnculo complicado

D. Queratoacantoma

Figura 1: Evolução temporal de lesão cutânea durante 3 meses

TEXTO EXPLICATIVO

Resposta correcta: D

O queratoacantoma (QA) é uma neoplasia epitelial cutânea de crescimento rápido, caracterizada pela proliferação de queratinócitos bem diferenciados, formando um nódulo hemisférico com um tampão central de queratina. É tradicionalmente classificado como tumor de baixo grau, porém com comportamento clínico que pode mimetizar o carcinoma espinocelular (CEC), sendo considerado por diversos autores um subtipo de CEC bem diferenciado 1

O QA ocorre predominantemente em indivíduos acima dos 50 anos, com pico na 6ª–7ª décadas de vida e com maior prevalência em homens, fototipos baixos (I-II) e áreas de intensa exposição solar2. Localiza-se preferencialmente na face, dorso das mãos e antebraços e as suas variantes incluem QA gigante, QA eruptivo (síndrome de Grzybowski) e múltiplos QA. A sua incidência é subestimada devido à regressão espontânea de alguns casos e à dificuldade histopatológica de diferenciação do CEC. Os fatores predisponentes incluem imunossupressão, exposição a carcinogénicos, traumatismo local e predisposição genética, incluindo síndromes com múltiplos QA3

O diagnóstico definitivo é histopatológico e a diferenciação entre QA e CEC pode ser extremamente desafiadora 3

A excisão cirúrgica completa é o tratamento de escolha (apesar do potencial de regressão espontânea, a conduta expectante não é recomen-

dada devido ao potencial destrutivo local e ao risco de se tratar de um CEC), permitindo diagnóstico preciso e remoção da lesão4

No caso explanado, após remoção cirúrgica, foi necessária a aplicação de enxerto cutâneo. O prognóstico é favorável após remoção completa e as recorrências são incomuns4

BIBLIOGRAFIA

1. Patterson JW, Hosler GA, Prenshaw KL. Tumors of the epidemis. In: Weedon’s Skin Pathology. 5ª ed. Elsevier; 2021. p. 825-880.

2. Kang S, Amagai M, Bruckner AL, Enk AH, Margolis DJ, McMichael AJ, Orringer JS. Squamous cell carcinoma and keratoacanthoma. In: Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 9ª ed. McGraw-Hill; 2019. p. 2199-2233

3. Schwartz RA. Keratoacanthoma: a clinicopathologic enigma. Dermatologic surgery: American Society for Dermatologic Surgery. 2004 Feb; 30(2 Pt 2):326–333. doi:10.1111/j.1524-4725.2004.30080.x

4. James WD, Elston DM, Treat JR, Rosenbach M. Dermal and subcutaneous tumors. In: Andrews’ Diseases of the Skin: Clinical Dermatology. 13ª ed. Elsevier; 2020. p. 579-624.

CATARINA COSTA

Médica VMER. Médica Medicina Interna - ULS Algarve - Unidade de Faro

EDITORA

COMISSÃO CIENTÍFICA

REVISÃO

Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algar ve

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022

1. Objectivo e âmbito

A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.

A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial.

A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics

2. Informação Geral

A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.

A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.

A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas

A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:

Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.

Temas em Revisão

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Hot Topic

- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.

Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.

Casos Clínicos (Adulto)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Pediatria)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

Casos Clínicos (Neonatalogia)

- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal.

Dimensão recomendada: 1000 palavras.

LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais.

Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6

Imagem em Urgência e Emergência

- Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.

Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original. Bibliografia: máximo de 5 referências

4.2 Critérios gerais de publicação

O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.

O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.

No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (. pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.

No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição.

As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com

4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.

Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

Artigos Científicos

O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.

O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.

Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.

78

O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.

Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.

Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

Artigos de Revisão

O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.

Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/

figuras, não mais de 50 referências.

O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.

Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Com este tipo de publicação pretende-se o relato de caso, ou séries de casos, que pela sua raridade, inovações diagnósticas, terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.

Encoraja-se o uso da checklist das CARE Guidelines na organização do artigo.

O autor deverá possuir consentimento informado para publicação do caso.

Instruções para os autores:

- Máximo de 4 autores (sem possibilidade de alterar ou acrescentar autores após submissão à revista)

- Subdivisão em Resumo, Relato de Caso, Discussão

- Resumo inferior a 150 palavras, acompanhado de até um máximo de 5 palavras chave, dirigido em português com tradução para inglês (Abstract/Keywords).

- Descrição do caso e discussão, até 1000 palavras, excluindo referências bibliográficas.

- As figuras ou tabelas deverão ser clinicamente relevantes e estar devidamente legendadas, com referência bibliográfica caso aplicável;

- Máximo de 10 referências bibliográficas, devendo cumprir as normas instituídas na revista.

Cartas ao Editor

- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.

- Instruções para os autores:

1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.

2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.

3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.

4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.

5. Número máximo de autores são 4.

Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/ opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto; Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas.

Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)

Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas

“Vamos pôr o ECG nos eixos”

- Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados

- Formato: Título; Autores –máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.

LIFESAVING Airway Challenges

Âmbito: Rubrica dedicada à apresentação e discussão de casos clínicos desafiantes e artigos de revisão centrados na abordagem da via aérea. O objetivo é promover a análise crítica, a partilha de estratégias e a reflexão sobre decisões clínicas em cenários reais, com foco na gestão da via aérea difícil e na segurança do doente. Os conteúdos podem ilustrar situações complexas, complicações inesperadas, abordagens inovadoras ou revisões temáticas fundamentadas na evidência científica atual, mantendo sempre uma componente pedagógica. Pretende-se, assim, estimular a aprendizagem entre pares e fomentar o desenvolvimento contínuo das

equipas envolvidas em emergência médica e cuidados críticos.

Dimensão recomendada: 1000 a 1500 palavras

5. Referências

Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto.

Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.

6. Revisão por pares

A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.

Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retrações

A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados