FICHA TÉCNICA
DIRETOR
Bruno Santos
EDITOR-CHEFE
Daniel Nunez
COMISSÃO CIENTÍFICA
Ana Rita Clara, Ana Silva Fernandes, Andriy Krystopchuk, Carlos Álvarez Leiva, Carlos Raposo, Cristina Granja, Eunice Capela, Gonçalo Castanho, José A. Neutel, Margarida Rodrigues, Maria Manuel Vieira, Miguel Jacob, Miguel Varela, Nuno Mourão, Pilar Crugeiras, Rita Meireles, Rui Ferreira de Almeida, Sérgio Menezes Pina, Sílvia Firmino, Stéfanie Pereira, Vera Santos.
Periodicidade: Trimestral
Linguagem: Português
ISSN: 2184-9811
EDITORES ASSOCIADOS
TEMAS EM REVISÃO
Ana Agostinho, Ana Vieira, André Villarreal, Catarina Jorge, Catarina Tavares, Djamila Neves, Guilherme Henriques, Hugo Costa, João Nuno Oliveira, Vasco Monteiro.
HOT TOPIC
Jorge Miguel Mimoso, Daniel Garrido.
RUBRICA PEDIÁTRICA
Cláudia Calado, Mónica Bota.
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CASO CLINICO ADULTO
Noélia Alfonso, Rui Osório.
CASO CLINICO PEDIÁTRICO
Inês Coelho, Marta Soares.
CASO CLINICO NEONATAL/TIP
Nuno Ribeiro, Luísa Gaspar.
BREVES REFLEXÕES
SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA
Inês Simões.
CARTAS AO EDITOR
Catarina Jorge, Júlio Ricardo Soares.
VAMOS PÔR O ECG NOS EIXOS
Hugo Costa, Miguel Espirito Santo.
LIFESAVING TRENDS
Inês Portela.
IMAGEM EM URGÊNCIA E EMERGÊNCIA Catarina Costa.
EXCEÇÃO À REGRA - DISASTER MEDICINE - YOUR SECOND SPECIALTY
Verónica Aquilino.
LIFESAVING AIRWAY CHALLENGES
Cláudia Pimentel Martins, Inês Portela
ILUSTRAÇÕES
João Paiva.
FOTOGRAFIA
Joana Oliveira, Pedro Rodrigues Silva, Maria Luísa Melão, Solange Mega, Carlos Martins.
AUDIOVISUAL
Pedro Lopes Silva.
DESIGN
Luis Gonçalves.
PARCERIAS
Entre a urgência da vida e o tempo que não espera!
Na emergência e urgência pré-hospitalar, cada segundo é uma eternidade e cada decisão é uma fronteira entre o possível e o impossível. Vivemos e trabalhamos num território onde o conhecimento técnico se entrelaça com a humanidade mais profunda… onde o som das sirenes ecoa como o batimento de um coração coletivo que não desiste, mesmo quando tudo parece ruir. Esta edição V5N4 da Life Saving Scientific é uma celebração dessa paixão: o compromisso inabalável com a ciência, com a prática e, acima de tudo, com a vida.
Em poucas linhas resumiremos o que encontraram no interior…
Começamos pelo coração! “Eletrocardiograma: muito mais que 12 derivações”. A leitura do ECG vai além da rotina, é uma janela para a fisiologia do doente, um mapa que orienta a decisão em tempo real. Porque… compreender o coração não é apenas ler linhas num papel é decifrar o compasso da urgência.
Em “Dor torácica: qual o diagnóstico?”, mergulhamos num dos quadros clínicos mais desafiantes no préhospitalar. A clareza diagnóstica, a rapidez de raciocínio e a sensibilidade clínica são, aqui, o centro da discussão. A dor torácica é, em si, um grito do corpo e cabe ao profissional pré-hospitalar ouvir, interpretar e agir com precisão, transformando incerteza em clareza e medo em segurança.
A gestão da via aérea difícil é apresentada pelos autores do artigo, “Videolaringoscópio como primeira linha na via aérea difícil em emergência pré-hospitalar (Algoritmo)”, traduz em ciência o que tantas vezes é um instante de pura adrenalina. Os autores reforçam que o verdadeiro valor está na preparação, no treino e na tomada de decisão baseada em algoritmos claros. Num cenário onde segundos contam, ter uma estratégia bem definida pode ser determinante.
A formação, pilar de toda a excelência, ganha espaço com “Utilização da simulação clínica no desenvolvimento de competências no enfermeiro na abordagem à pessoa em situação crítica. Scoping review.” Este artigo recorda-nos que a competência nasce do treino, da reflexão e da experiência repetida. A simulação clínica é mais do que uma ferramenta pedagógica: é um espelho onde o enfermeiro se vê, se questiona e se aprimora, preparando-se para aquele momento em que a realidade não permite erros.
Ainda há mais! Do microcosmo individual passamos ao macrocosmo da catástrofe com “Disaster Medicine: First 72 golden hours to save more lives. Challenges and lessons learned when the system fails.” Agora, o foco é a fragilidade dos sistemas perante o caos e a resiliência humana quando tudo falha. As primeiras 72 horas após um desastre são o limite extremo da medicina de emergência onde a logística, a ciência e a empatia se cruzam num campo em que salvar uma vida é, muitas vezes, salvar a esperança. Este artigo é um testemunho sobre o que se aprende quando os sistemas falham e o fator humano se torna o verdadeiro motor da resposta.
Encerramos com uma reflexão profunda e necessária: “Entre a urgência e o respeito: a necessária colaboração entre o pré-hospitalar e a comunidade.” Não há sistema que funcione isolado. A emergência começa antes da ambulância e termina muito além do hospital. A colaboração entre equipas, instituições e comunidade é o que sustenta a confiança e garante uma resposta verdadeiramente integrada, eficaz e humana.
Este número é, portanto, um retrato fiel do que somos: cientistas e cuidadores, técnicos e sonhadores, profissionais que transformam a urgência em missão e a incerteza em ação. Que estas páginas inspirem, provoquem e despertem em cada leitor o mesmo impulso que nos move… o de estar sempre prontos, sempre atentos, sempre humanos.
Porque no pré-hospitalar, cada vida conta. E cada segundo importa.
Carpe Diem!
Daniel Núñez Editor Chefe
Scientific
O ECG NA SCA – MUITO MAIS QUE 12 DERIVAÇÕES
VIDEOLARINGOSCÓPIO COMO PRIMEIRA LINHA NA VIA
AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR:
O IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DA SIMULAÇÃO CLÍNICA NO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA: SCOPING REVIEW
EXCEPÇÃO À REGRA – DISASTER MEDICINE, YOUR SECOND SPECIALTY FIRST 72 GOLDEN HOURS TO SAVE MORE LIVES “CHALLENGES AND LESSONS LEARNED WHEN THE SYSTEM
REFLEXÕES BREVES SOBRE A EMERGÊNCIA MÉDICA
ENTRE A URGÊNCIA E O RESPEITO: A NECESSÁRIA
COLABORAÇÃO ENTRE O PRÉ-HOSPITALAR E A COMUNIDADE
ENTRE RITMOS: QUANDO A TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR REGULAR E A
ARTIGO
O ECG NA SCA – MUITO MAIS QUE 12 DERIVAÇÕES
Pedro Miguel Paiva da Silva1,2,3,4,5, Maria Rita Oliveira Vilela Ferreira4,6,7,8
1 Enfermeiro Especialista Enfermagem Médico Cirúrgica.
2Mestre em Enfermagem.
3Competência Acrescida Diferenciada em Emergência Extra-Hospitalar.
4Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE – Serviço de Urgência Médico-Cirúrgica,
5Enfermeiro VMER e Ambulância SIV- ULS Médio Ave, EPE,
6Assistente Hospitalar de Medicina Interna,
7Médica da VMER – Unidade Local de Saúde do Alto Minho, EPE; 8Médica VMER ULS Médio Ave, EPE
RESUMO
A doença cardiovascular é responsável por cerca de um terço das mortes no mundo, sendo a síndrome coronária aguda a sua principal causa de óbito (60%). A celeridade do diagnóstico e tratamento é fulcral no doente com síndrome coronária aguda – tempo é miocárdio. Dispomos de uma ferramenta vital presente na maioria das instituições de saúde e meios extra-hospitalares, que permite o diagnóstico de alguns tipos de síndrome coronária aguda de forma rápida, efetiva, não dependente do utilizador, facilmente reproduzível e sem dano para o doente – o eletrocardiograma. Este fornece informação importante acerca da localização e extensão da lesão miocárdica, particularmente no enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST. Estes aspetos são de extrema importância, uma vez que podem influenciar o prognóstico e, em alguns casos, determinar a escolha da terapêutica mais adequada.
ABSTRACT
Cardiovascular disease is responsible for around a third of deaths worldwide, with acute coronary syndrome being the main cause of death (60%). Rapid diagnosis and treatment is crucial for patients with acute coronary syndrome - time is of the essence. We have a vital tool, readily available in most healthcare institutions and out-of-hospital facilities, which enables the diagnosis of some types of acute coronary syndrome quickly, effectively, without user dependency, easily reproducible and without harm to the patient - the electrocardiogram. It provides important information about the localisation and extent of myocardial damage, particularly in acute myocardial infarction with supraST-segment elevation. These aspects are extremely important as they can influence the prognosis and, in some cases, determine the choice of the most appropriate therapy.
INTRODUÇÃO
A doença cardiovascular é responsável por cerca de um terço das mortes no mundo, sendo a síndrome coronária aguda (SCA) a principal causa de óbito (60%). Em Portugal, no ano de 2023, a cada 15 minutos, morreu uma pessoa por doença cardiovascular (Figura 1). Contudo, em termos nacionais e diferentemente dos outros países da União Europeia, é o acidente vascular cerebral (AVC) a principal causa de morte cardiovascular. Um dos pontos que contribuiu para este fato foi a implementação da via verde coronária, tornando possível a identificação e abordagem precoce da SCA, diminuindo a morbimortalidade associada5,7,8
A celeridade do diagnóstico e tratamento é fulcral no doente com SCA –tempo é miocárdio. Dispomos de uma ferramenta vital, facilmente presente na maioria das instituições de saúde e meios extra-hospitalares, que permite o diagnóstico de alguns tipos de SCA de forma rápida, efetiva, facilmente reproduzível e sem dano para o doente – o eletrocardiograma (ECG).
Keywords: Electrocardiogram; acute coronary syndrome; cardiopulmonary arrest
Na investigação de SCA, qualquer protocolo de dor torácica apresenta o
Palavras-Chave: Eletrocardiograma; síndrome coronário agudo; paragem cardiorrespiratória.
seguinte triangulo: avaliação clínica, ECG e doseamento de biomarcadores de necrose do miocárdio – troponinas T e I (TnT, TnI)2,3,5,6. Outros biomarcadores disponíveis atualmente na prática clínica e com relevo, incluem marcadores de activação neuro-humoral (peptídeo natriurético cerebral (BNP); Fracção terminal N do proBNP (NT-proBNP)) e de inflamação (Proteína C reactiva (PCR))6.
O ECG de 12 derivações em repouso é o exame diagnóstico de primeira linha na avaliação do doente com suspeita de SCA sendo recomendada a sua realização nos primeiros 10 minutos após contato com a equipa de profissionais de saúde 2,3,4,7,10,11,12. A importância da rápida realização do ECG é explicada pelo fato de identificar SCA com elevação do segmento ST, casos onde a abordagem de reperfusão deve ser prontamente realizada tendo em conta que a rapidez de intervenção está relacionada com outcomes mais favoráveis a curto, médio e longo prazo. Quanto mais rápido o fluxo sanguíneo for restabelecido (seja por angioplastia
coronária primária ou por trombólise), mais tecido muscular cardíaco é salvo. Uma intervenção rápida aumenta significativamente a probabilidade de uma resposta terapêutica favorável. A rapidez de intervenção está relacionada com outcomes mais favoráveis a curto (reduz o tamanho do enfarte, a incidência de arritmias ventriculares fatais e a mortalidade hospitalar), médio (outcomes como a melhoria da função ventricular esquerda e a redução da taxa de insuficiência cardíaca são notórios) e longo prazo (a preservação da função cardíaca contribui para uma melhor qualidade de vida e uma menor taxa de eventos cardiovasculares adversos maiores ao longo dos anos)2,3,4,7, 9,11,12
8
Conceitos e definições
A SCA é um conjunto de sinais e sintomas (síndrome) relacionados com o coração e com um diagnóstico de isquemia aguda do miocárdio, mas isso não é patognomónico. O principal sintoma é a dor torácica característica de isquemia do miocárdio, cuja duração, geralmente,
é superior a 20-30 minutos, que limita de forma marcada a atividade física, aumenta em intensidade, frequência, duração. Tipicamente, a dor tem uma localização retrosternal ou precordial (por vezes epigástrica), com características de aperto ou peso, irradiando com frequência, para o pescoço, mandíbula ou ombro e braço esquerdos. Pode apresentar sintomas associados como sudorese, náusea, palidez e dispneia - considerados equivalentes anginosos, em apresentações com sincope, por exemplo, considera-se como um sinal de gravidade2,3,7,12
Em 2018, a Joint Task Force of the European Society of Cardiology, a American College of Cardiology Foundation, a American Heart Association e a World Health Federation (ESC/ ACCF/AHA/WHF), na 4ª Definição Universal de Enfarte do Miocárdio (EM) de 2018, ressalvam atualizações cruciais, especialmente no que diz respeito à utilização da troponina de alta sensibilidade12. O documento de 2018 consolidou a diferenciação entre Lesão Miocárdica e Enfarte do Miocárdio, além de refinar a classificação dos tipos de EM:
1. Diferenciação Clara: Lesão Miocárdica vs. Enfarte do Miocárdio
Este é o ponto mais importante com o uso da troponina de alta sensibilidade (hs-cTn):
• Lesão Miocárdica: É definida pela deteção de um valor de Troponina Cardíaca (cTn) acima do percentil 99 do Limite Superior de Referência (LSR). É considerada aguda se houver uma elevação e/ou queda dos valores. A lesão pode ter causas
Figura 1 – Mortalidade em Portugal por Enfarte Agudo do Miocárdio7
não isquémicas (ex: insuficiência cardíaca, miocardite, sepsis, doença renal crónica).
• Enfarte do Miocárdio (EM): O diagnóstico de EM requer Lesão Miocárdica Aguda (elevação e/ ou queda da cTn acima do p99) e evidência clínica de isquemia miocárdica aguda.
2. Critérios de Diagnóstico de EM Tipo 1 (Aterotrombótico)
O EM tipo 1 (o mais comum, causado pela rutura de placa aterosclerótica) é diagnosticado pela elevação/queda da cTn e pelo menos um dos seguintes:
• Sintomas de isquemia miocárdica aguda.
• Novas alterações isquémicas no ECG (ex: novo supra ou infra do segmento ST, novas ondas Q patológicas).
• Evidência por imagem (ecocardiograma, ressonância magnética) de nova perda de miocárdio viável ou nova anomalia de motilidade parietal regional com padrão isquémico.
• Identificação de um trombo coronário por angiografia, imagiologia intracoronária ou autópsia.
3. Classificação Refinada dos Tipos de Enfarte
A classificação dos tipos de EM (que se mantém desde a 3ª definição) foi detalhada, com novos critérios específicos:
• Tipo 1: Enfarte do miocárdio espontâneo relacionado com isquemia devido a um evento coronário primário como erosão da placa e/ou rutura, fissura ou dissecção; com elevação/queda
da cTn e critérios de isquemia.
• Tipo 2: Enfarte do miocárdio secundário a isquemia por aumento da necessidade de oxigénio ou diminuição da oferta de O2, exemplo espasmo da artéria coronária, embolismo coronário, anemia, arritmias, hipertensão, hipotensão. Ou seja, desequilíbrio entre o aporte e o consumo de oxigénio (ex: taquiarritmia, hipotensão grave, anemia, espasmo coronário), não relacionado com rotura de placa; com elevação/queda da cTn e evidência de desequilíbrio e isquemia.
• Tipo 3: Morte Súbita Cardíaca não suspeita, envolvendo paragem cardíaca, por vezes com sintomas sugestivos de isquemia miocárdica, e acompanhada presumivelmente por elevação do segmento ST de novo, ou bloqueio de ramo esquerdo de novo e/ou evidência de trombo na angiografia coronária e/ou na autópsia, com a morte ocorrendo anteriormente à possibilidade de amostra do sangue ser obtida ou ao aparecimento de biomarcadores cardíacos no sangue. Quadro clínico sugestivo de isquemia antes da obtenção de amostras de cTn, ou antes que os marcadores atinjam a elevação; com presunção clínica, tipicamente com alterações no ECG ou angiografia positiva.
• Tipo 4a: Associado à Intervenção Coronária Percutânea (ICP)/ Angioplastia, com Troponina > 5x o p99 em doentes com valores basais normais, ou um
aumento > 20% se o valor basal for elevado e estável/em declínio, mais isquemia.
• Tipo4b: Enfarte do miocárdio associado a trombose do stent evidenciada por angiografia e/ou autópsia.
• Tipo 5: Associado à Cirurgia de Revascularização Miocárdica (CRM/Bypass); com Troponina > 10x o p99 em doentes com valores basais normais, ou um aumento > 20% se o valor basal for elevado e estável/em declínio, mais isquemia.
Segundo os critérios da Joint ESC/ ACCF/AHA/WHF Task Force o termo enfarte do miocárdio deve ser usado quando há evidência de necrose do miocárdio num contexto clínico coincidente com isquemia miocárdica. As alterações do segmento ST permitem a categorização das SCA em duas entidades distintas: SCA sem supradesnivelamento do segmento ST (EAMSST) e SCA com supradesnivelamento do segmento ST (EAMCST). A sintomatologia destes tipos de SCA é semelhante, daí a importância da realização célere do ECG, dado identificar quais os doentes que têm indicação para reperfusão emergente2,3,12
O eletrocardiograma nas síndromes coronárias agudas
A dor torácica é a segunda causa médica isolada que condiciona maior número de ativações de meios de emergência extra-hospitalar do Sistema Integrado de Emergência Médica em Portugal. A sua relevância está inerente ao fato de entre as causas subjacentes da dor torácica
encontramos patologias como o EAM, a disseção da aorta e o tromboembolismo pulmonar, patologias do foro cardiovascular que se apresentam frequentemente com dor torácica e que se caracterizam por morbilidade e mortalidade elevadas, nomeadamente em ambiente extra-hospitalar5,6,7
Aproximadamente 60% das mortes por eventos coronários agudos ocorrem em ambiente extra-hospitalar, na sua maioria por arritmias precipitadas pela isquemia5,6, percebe-se que é fundamental a obtenção precoce de ECG de 12 derivações, para o diagnóstico e definição da estratégia terapêutica a implementar.
O comprometimento progressivo do miocárdio na SCA traduz-se em isquemia, lesão (corrente de lesão) e necrose. No eletrocardiograma, os primeiros manifestam-se no segmento ST e na onda T, respetivamente, e a necrose por alterações no complexo QRS com presença de ondas Q patológicas2,3,6,12
O ECG constitui uma ferramenta fundamental quer no diagnóstico e
na classificação da SCA mas, também, é extremamente útil no diagnóstico diferencial, apresentando achados importantes na deteção de outras causas de dor torácica aguda e de outras anomalias ou doenças pré-existentes que podem vir a confundir o diagnóstico no âmbito da emergência, nomeadamente: pericardite, repolarização precoce, tromboembolismo pulmonar, disseção de aorta, miocardite, cardiomiopatia de Takotsubo e padrão de Brugada2,3,7,10. É também importante na estratificação de sinais de gravidade e risco associado à patologia cardíaca, como por exemplo disritmias e complicações da SCA2,3,4,7,11,12
As Guidelines da European Society of Cardiology, 2023 (ESC, 2023)3, para a gestão das Síndromes Coronárias Agudas unificam as diretrizes para o Enfarte do Miocárdio com Elevação do Segmento ST (STEMI) e as Síndromes Coronárias Agudas Sem Elevação do Segmento ST (NSTE-ACS, que inclui NSTEMI e Angina Instável). As diretrizes de 2023 mantêm o princípio da urgência, mas
introduzem maior rigor na estratificação de risco, no tempo de intervenção e na terapia de prevenção secundária, com seu foco na rapidez de intervenção e nos outcomes está fortemente refletido nessas novas diretrizes. Em suma, as ESC 2023 reafirmam a urgência da intervenção (os prazos curtos para os doentes de alto risco e STEMI) e sublinham a importância de uma gestão farmacológica antitrombótica e preventiva intensiva para melhorar os outcomes a longo prazo.
As guidelines de 2025 da American College of Cardiology /American Heart Association/American College of Emergency Physicians /National Association of EMS Physicians / Society for Cardiovascular Angiography and Interventions2 mantêm os critérios das anterior guidelines de 2023, relativamente à interpretação de supra e infra ST (Figura 2).
A evidência científica demonstra que a realização extra-hospitalar de ECG de 12 derivações permite uma redução significativa do tempo total de isquemia (desde o início dos sintomas até à instituição da
Figura 2 – Critérios de SupraST e InfraST
terapêutica de reperfusão), sendo este um elemento fundamental para estabelecer o diagnóstico, estratificar o risco isquémico e definir a estratégia terapêutica. O ECG fornece informação importante acerca da localização e extensão da lesão miocárdica, particularmente no EAMCST. Estes aspetos são de extrema importância, uma vez que podem influenciar o prognóstico e, em alguns casos, determinar a escolha da terapêutica mais adequada. No ECG de 12 derivações a elevação persistente do segmento ST é o grande parâmetro de indicação para terapias de reperfusão emergente, há casos em que podem não se verificar estas condições. Nomeadamente no enfarte da parede posterior ou do ventrículo direito, de forma isolada. A realização das derivações adicionais posteriores e direitas, em particular, as derivações V7, V8 e V9 e V3R-V6R, respetivamente, que demonstram alterações compatíveis com isquemia aguda e indicação para reperfusão emergente1. Existem outros critérios e padrões electrocardiográficos (Figura 3) que são definidos como equivalentes de SCA com supradesnivelamento do segmento ST, como o padrão de “De Winter”, “Síndrome de Wellens” e o infradesnivelamento do segmento ST generalizado com supraST em aVR, indicativo de doença do tronco comum2,3,4,7,10,11,12
O EAM do ventrículo direito pode apresentar-se em cerca de um terço dos doentes como um EAMCST de localização inferior e posterior. A utilização de derivações precordiais direitas, especialmente V4R, pode ser igualmente útil no diagnóstico do
enfarte do ventrículo direito. Clinicamente apresenta-se por hipotensão persistente, sinais de aumento da pressão venosa central (ingurgitamento jugular) sem que ocorra em simultânea congestão (edema) pulmonar. O enfarte extenso do ventrículo direito pode observar-se num ECG de 12 derivações convencional, quando o supradesnivelamento do segmento ST na derivação V1 acompanha um EAMCST inferior ou posterior. Embora possa ocorrer de forma isolada com supraST em V1 e aVR. A confirmação através de ecocardiografia é fundamental para confirmar o diagnóstico.2,3,7,10,12 (Figura 4)
O EAM posterior é habitualmente reconhecido pelas “imagens em
espelho” nas derivações precordiais anteriores. Assim, o infradesnivelamento do segmento ST nestas derivações reflete o supradesnivelamento do segmento ST que existe nas derivações posteriores. Por outro lado, o desenvolvimento de uma onda R dominante traduz o desenvolvimento de uma onda Q posterior. Este tipo de enfarte pode ser causado por oclusão da coronária direita ou da circunflexa, que, em algumas pessoas, é responsável pela irrigação da região posterior do ventrículo esquerdo e septo. A suspeita de um enfarte posterior pode ser confirmada pela realização das derivações posteriores (Figura 5).
A estratégia de revascularização nas SCASSTestá dependente da estratifi-
Figura 3 – Alterações eletrocardiográficas em doente com SCA com supraST3
cação de risco isquémico, podendo ser invasiva imediata (< 2 horas), invasiva precoce (< 24 horas), invasiva (< 72 horas) ou não invasiva.
A abordagem invasiva imediata pode
estar indicada em caso de instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogénico, dor precordial refratária ao tratamento médico, arritmias potencialmente fatais, complicações mecânicas do enfarte, insuficiência cardíaca aguda claramente relacionada com o EAM ou infra ST > 1mm em 6 derivações e supra ST em aVR e/ou V1. Quanto mais precoce for a
Figura 4 – Derivações precordiais direitas no eletrocardiograma (exemplos)
Figura 5 – Derivações posteriores no eletrocardiograma (exemplos)
instituição da terapêutica de reperfusão miocárdica, maior a extensão de miocárdio em sofrimento que é possível salvar, o que se traduz numa redução significativa da mortalidade e morbilidade a curto e a longo prazo2,3,4,7,10,11,12
CONCLUSÃO
Na pessoa com quadro clínico de dor torácica suspeita e probabilidade de SCA, o ECG é o exame complementar de diagnóstico mais utilizado na prática clínica, quer pelo seu carácter indispensável ao nível da investigação diagnóstica e da decisão terapêutica na abordagem à pessoa em situação crítica, quer pelo seu papel fundamental na prevenção da paragem cardiorrespiratória, uma vez que identifica doentes com alterações disrítmicas e de função miocárdica passíveis de evoluírem para PCR a curto prazo.
Para além do habitual ECG de 12 derivações, existem derivações adicionais que não devem que não devem ser desvalorizadas, fornecendo informação sobre a localização do enfarte agudo do miocárdio
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Cardiology/American College of Cardiology/ American Heart Association/World Heart Federation. Task Force for the Universal Definition of Myocardial Infarction. (2018). Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Journal of the American college of cardiology, 72(18), 2231-2264.
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
HUGO COSTA
Assistente Hospitalar de Cardiologia, ULS Algarve - Unidade de Faro.
LIFESAVING AIRWAY CHALLENGES
VIDEOLARINGOSCÓPIO COMO PRIMEIRA LINHA NA
VIA
AÉREA DIFÍCIL EM EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR: PROPOSTA DE ALGORITMO
Ricardo Toipa Lopes1
1Médico Interno de Formação Específica em Anestesiologia, Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro https://orcid.org/0000-0003-3932-7257
RESUMO
A abordagem da via aérea difícil (VAD) continua a representar um desafio significativo tanto no contexto intra-hospitalar como na emergência pré-hospitalar. A falência ou a tentativa prolongada de intubação endotraqueal (IET) está associada a um aumento de eventos adversos e complicações graves. A incidência de VAD em procedimentos eletivos varia entre 0,4% e 8,5%, podendo atingir 14% no ambiente pré-hospitalar. A antecipação de uma possível VAD é crucial para o planeamento adequado da abordagem da via aérea, permitindo reduzir o risco de falência de intubações e respetivas complicações. O score LEMON é um instrumento validado e amplamente utilizado na avaliação de preditores de VAD. O algoritmo da Difficult Airway Society (DAS) para o doente crítico pode ser adaptado ao cenário pré-hospitalar, tendo em consideração as suas especificidades: as caraterísticas do doente, o ambiente caótico e a experiência variável do operador. Neste contexto, o videolaringoscópio (VL) destaca-se como uma ferramenta particularmente útil, proporcionando melhor visualização laríngea, facilidade de uso,
menor trauma e uma redução da taxa de intubações falhadas. Assim, esta revisão propõe o uso do VL como primeira opção na IET em contexto pré-hospitalar, integrado num algoritmo adaptado da DAS. A eficácia desta abordagem depende, no entanto, da disponibilidade de equipamento e de formação adequada dos profissionais. Pretende-se, com esta proposta, melhorar a segurança e o sucesso da abordagem da via aérea em ambiente pré-hospitalar.
Palavras-Chave: Emergência pré-hospitalar; Via aérea difícil; Videolaringoscópio
ABSTRACT
The management of the difficult airway (DA) remains a significant challenge in both in-hospital and prehospital emergency settings. Failure or prolonged attempts at endotracheal intubation (ETI) are associated with an increased risk of adverse events and serious complications. The incidence of DA in elective procedures ranges from 0.4% to 8.5%, and may reach up to 14% in the prehospital environment. Anticipating a potential DA is crucial for proper planning of airway management,
allowing for a reduced risk of failed intubation and associated complications. The LEMON score is a validated and widely used tool for assessing DA predictors. The Difficult Airway Society (DAS) algorithm for the critically ill patient can be adapted to the prehospital setting, taking into account its specific challenges: patient characteristics, chaotic environments, and variable operator experience. In this context, the videolaryngoscope (VL) stands out as a particularly useful tool, offering improved laryngeal visualization, ease of use, less trauma, and a reduced rate of failed intubation. Therefore, this review proposes the use of VL as the first-line option for ETI in the prehospital setting, integrated into an adapted version of the DAS algorithm. The effectiveness of this approach, however, depends on equipment availability and adequate provider training. The aim of this proposal is to enhance the safety and success of airway management in prehospital environments.
Keywords: Prehospital emergency; Difficult airway; Videolaryngoscope
INTRODUÇÃO
A abordagem da via aérea difícil (VAD) constituiu um dos maiores desafios na medicina de emergência pré-hospitalar. A intubação endotraqueal (IET) considerada o gold standard para garantir a permeabilidade da via área (VA), deve ser realizada de forma segura, planeada e consciente dos riscos envolvidos. A falha ou a tentativa prolongada da IET está associada a eventos adversos graves, como hipoxemia, aspiração de conteúdo gástrico, instabilidade hemodinâmica, lesão cerebral anóxica, paragem cardiorrespiratória e morte. Estima-se que essas complicações ocorram em 22% a 54% das IET realizadas em doentes críticos, com uma taxa de desfechos desfavoráveis a aumentar de 14% para 47% quando é necessária uma segunda tentativa de intubação.1
A American Society of Anesthesiologists (ASA) define VAD como qualquer situação clínica, previsível ou não previsível, em que um profissional experiente encontra dificuldade na ventilação por máscara facial, laringoscopia, uso de dispositivo supraglótico (DSG) e/ou IET.2,3 A Difficult Airway Society (DAS) descreve situações semelhantes, embora ambas as definições se centrem no ambiente hospitalar.4 No contexto pré-hospitalar, a definição de VAD é mais heterogénea, sendo reconhecida como uma interação complexa entre o doente, o profissional, o equipamento e as circunstâncias envolventes.1,5,6
A taxa de sucesso de IET à primeira tentativa é significativamente inferior fora do ambiente hospitalar (46.4% a
L Look externally
E Evaluate 3-3-2 rule
M Mallampati score
O Obstruction
18
N Neck mobility
78.9%), comparativamente ao ambiente intra-hospitalar (83.0% a 96.0%).6 Este artigo tem como objetivo rever os fatores de previsibilidade de VAD, analisar criticamente os algoritmos existentes e propor uma adaptação do algoritmo da DAS para o contexto préhospitalar, sugerindo a utilização do VL como opção de primeira linha na IET neste ambiente.
Fatores de previsibilidade de VAD
A antecipação de uma possível VAD é essencial para um planeamento adequado.3 O score LEMON, validado em múltiplos estudos9,10, é amplamente utilizado como uma ferramenta sistemática de avaliação prévia da via aérea, e contempla os seguintes aspetos (Tabela 1):
• L (Look externally): traços anatómicos desfavoráveis da
Anormalidade/trauma da face
Obesidade
Tórax proeminente
Pescoço curto e largo (bull neck)
Incisivos proeminentes
Retrognatismo
Barba
Abertura boca < 3 dedos
Distância mento-hioideia < 3 dedos
Distância tiro-hioideia < 2 dedos
Classificação Mallampati III ou IV
Corpo estranho
Abcessos
Tumores
Edema
Limitação da mobilidade cervical
Imobilização cervical por trauma
cabeça e pescoço (ex. anormalidade/trauma facial, obesidade, pescoço curto e largo (bull neck), incisivos proeminentes, retrognatismo ou barba espessa);11,12
• E (Evaluate 3-3-2 rule): abertura da boca inferior a 3 dedos, distância mento-hioide inferior a 3 dedos e distância mentotiroide inferior a 2 dedos; 13
• M (Mallampati score): classificação visual da cavidade oral em 4 classes: I - palato duro, mole, úvula e pilares amigdalinos; II - palato duro, mole e base da úvula; III - palato duro e mole; IV - apenas o palato duro; classes III ou IV associadas a maior dificuldade;13,14
• O (Obstruction): obstrução física da VA superior (ex. corpos estranhos, abcessos, tumores,
Tabela 1. Fatores preditores de VAD.
edema dos tecidos moles, queimadura);13
• N (Neck mobility): limitação da mobilidade cervical (ex. imobilização cervical por trauma).15,16
Algoritmo VAD da DAS
O algoritmo proposto pela Difficult Airway Society |(DAS) para o doente crítico estabelece uma abordagem sistemática de otimização da oxigenação, ventilação e IET em qualquer contexto hospitalar.17 A sua aplicação exige um planeamento cuidadoso, incluindo a preparação prévia do material, fármacos e posicionamento adequado do doente.
O posicionamento ideal consiste na realização de sniffing position, em que a cabeça se encontra elevada, com o pescoço fletido, por forma a facilitar o acesso e visualização das estruturas laríngeas, além de aumentar a capacidade residual funcional e diminuir o risco de aspiração.17 Em doentes obesos, a posição de rampa – alinhamento do meato auditivo externo com o esterno – pode ser benéfica.
A pré-oxigenação através de máscara facial com boa selagem é imprescindível para garantir reservas de oxigénio adequadas antes da intubação. A oxigenação apneica pode ser suplementada com cânula nasal a fluxos baixos durante a preparação (5L/min) e a fluxos mais elevados durante o procedimento (15L/min).
O algoritmo das DAS foca-se em quatro planos de abordagem (A a D):
• Plano A – Intubação planeada o Maximizar o sucesso na
primeira tentativa e limitar falhas e tempo de laringoscopia;
o Recomendado que o VL esteja imediatamente disponível e que o operador seja treinado na sua utilização;
o Até um máximo de 3 tentativas mantendo oxigenação eficaz;17
o Para otimização das condições de intubação, recomenda-se o uso de relaxantes neuromusculares
– associam-se a redução de complicações relacionadas com o número de tentativas;18
o Após falha de intubação, devem ser aplicadas medidas para melhorar as condições, tais como a otimização do posicionamento, troca do dispositivo ou lâmina, manipulação externa laríngea ou utilização de bougie;
o A IET deve ser confirmada através de capnografia.
• Plano B – Ventilação de resgate por máscara facial
o Verificação da causa de falha, nomeadamente posicionamento e utilização de adjuvantes;
o Resgate de ventilação por máscara facial com boa selagem e técnica de “duas mãos”, se necessário.
• Plano C – Dispositivo supraglótico
o Ventilação de resgate por DSG de segunda geração, minimizando o risco de
hipoxemia severa;17
o Pode ser dispositivo definitivo ou ponte para nova tentativa de IET.
• Plano D – Via aérea cirúrgica
o Perante situação de can’t intubate, can’t oxygenate (CICO);
o Via aérea cirúrgica ou front of the neck airway (FONA) através de cricotirotomiatécnica preferencial;
o Não há limite de saturação periférica de oxigénio para a decisão de uma cricotirotomia de emergência, no entanto é vantajoso a celeridade da tomada de decisão antes de se estabelecer uma hipoxemia severa.17
Adaptação do algoritmo da DAS para o Contexto Pré-Hospitalar Ao longo das últimas décadas, a utilização de VL tem crescido, com um aumento de 2% entre 2002 e 2004, de 30% a partir de 2008 e entre 2016 e 2018 o VL representou dois terços das IET em emergência.19 Esta ferramenta permite uma visualização laríngea superior em comparação à laringoscopia direta, facilitando o procedimento, reduzindo o trauma da via aérea e diminuindo a incidência de intubações falhadas, mesmo sem situações de VAD previsível. Nesse sentido, o VL tem sido advogado como uma alternativa à abordagem da VA mesmo em contexto préhospitalar.
Contudo, importa referir que o ambiente pré-hospitalar apresenta desafios adicionais com condições ambientais adversas (ex. iluminação
variável, espaços restritos e limitações no posicionamento do doente) e variabilidade significativa na experiência dos utilizadores20,21 que dificultam significativamente a abordagem da via aérea e estão associadas a mais tentativas e falhas na IET.21,22
Para otimizar o sucesso, a lâmina Macintosh do VL deve ser usada inicialmente, reservando as lâminas hiperanguladas para casos em que a visualização da glote na primeira tentativa seja inadequada. O uso indiscriminado da lâmina hiperangulada não está recomendado e pode aumentar o tempo de intubação em doentes que não têm fatores de VAD.23,24 Assim, propõe-se a adaptação do algoritmo da DAS para o contexto
pré-hospitalar, incorporando o VL como primeira opção na abordagem da via aérea, não como resgate, ajustando a escolha do tipo de lâmina conforme a avaliação prévia dos preditores de VAD (Figura 1). Esta adaptação permite responder às especificidades do pré-hospitalar, mantendo uma conduta alinhada e estruturada como é observada em situações de ambiente controlado no intra-hospitalar.
Durante a preparação é fundamental a avaliação da via aérea do doente utilizando o score LEMON, tendo em conta as particulares e a emergência do cenário em questão. No plano A, o VL deve ser a primeira opção para a IET, preferencialmente com uma lâmina Macintosh, mas caso o doente apresente fatores que
prevejam uma VAD, a utilização de uma lâmina hiperangulada pode ser mais adequada como primeira opção. Esta alteração visa otimizar a abordagem da via aérea, ressalvando que a disponibilidade do equipamento e a formação adequada dos profissionais são essenciais para a correta implementação deste algoritmo.
CONCLUSÃO
Na emergência pré-hospitalar, a necessidade de abordagem da via aérea é muito frequente e potencialmente lifesaving. Contudo, estudos demostram que a incidência de intubações falhadas e de VAD são superiores neste contexto comparativamente ao ambiente
Figura 1. Proposta de algoritmo de abordagem à via aérea difícil em contexto pré-hospitalar.
intra-hospitalar. Assim, é fundamental que os profissionais que atuam no pré-hospitalar reconheçam os preditores de VAD de modo a antecipar possíveis dificuldades na IET e planear, de forma proativa, a conduta a seguir, minimizando os riscos e as complicações associadas a falhas na intubação.
O score LEMON é um método validado e eficaz na identificação precoce das dificuldades na abordagem na via aérea. No contexto pré-hospitalar, além das caraterísticas do doente, fatores como o ambiente caótico e a experiência do operador podem aumentar a complexidade da abordagem, o que torna indispensável a utilização de um algoritmo estruturado e específico para este cenário.
A adoção do VL assume particular relevância dado que estudos corroboram a sua eficácia no pré-hospitalar com incremento da taxa de sucesso da IET e redução das complicações associadas a múltiplas tentativas. Por essa razão, o algoritmo proposto recomenda o VL como primeira opção na abordagem da via aérea.
Para garantir a implementação eficaz deste algoritmo, é imprescindível que os profissionais do pré-hospitalar sejam adequadamente treinados, conheçam os dispositivos disponíveis e reconheçam os preditores de VAD, atuando sempre em conformidade com as melhores práticas e recomendações atuais
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EDITORA
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
INÊS PORTELA Médica Anestesiologista, VMER
EDITORA
CLÁUDIA PIMENTEL MARTINS Médica IF de Anestesiologia VMER, CODU
O IMPACTO DA UTILIZAÇÃO DA SIMULAÇÃO CLÍNICA NO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS DO ENFERMEIRO NA ABORDAGEM
À PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA:
SCOPING REVIEW
THE IMPACT OF CLINICAL SIMULATION ON THE DEVELOPMENT
OF NURSES’ COMPETENCIES IN THE CARE OF CRITICALLY ILL PATIENTS: A SCOPING REVIEW
Patrícia Cardetas1; Susana Mendonça2; Ana Catarina Caniço3; Rui Antunes3
1 Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica na área da Pessoa em Situação Crítica. Serviço de urgência da Unidade de Local de Saúde do Algarve, Faro.
2Professora Adjunta da Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Universidade de Lisboa, Portugal.
3Mestre em Enfermagem Médico-Cirúrgica na área da Pessoa em Situação Crítica no serviço de medicina intensiva da Unidade de Local de Saúde do Algarve, Faro.
RESUMO
Enquadramento: A utilização da simulação clínica na formação de enfermeiros tem registado um aumento significativo nas últimas décadas, revelando-se uma ferramenta pedagógica valiosa para a aquisição e o desenvolvimento de diversas competências. Este recurso permite aos enfermeiros otimizar a sua capacidade de resposta em contextos de elevada complexidade.
Objetivo: Analisar o impacto da simulação clínica no desenvolvimento de competências dos enfermeiros na abordagem à pessoa em situação crítica.
Metodologia: Este estudo segue a metodologia de scoping review preconizada pelo Joanna Briggs Institute [JBI]. A revisão foi conduzida nas bases de dados CINAHL, MEDLINE e PubMed, tendo como questão de investigação: "Qual é o impacto da utilização da simulação clínica no desenvolvimento de competências do enfermeiro na abordagem à pessoa em situação crítica?" A equação de pesquisa utilizada foi: simulation AND
competency AND critical care AND critical person AND emergency AND nursing, abrangendo o período de 2019 a 2024.
Resultados: A pesquisa destaca a eficácia da simulação clínica no desenvolvimento e aperfeiçoamento de competências profissionais, bem como o fortalecimento da confiança e da capacidade de resposta dos enfermeiros. Além disso, evidenciam melhorias na qualidade e segurança dos cuidados prestados.
Conclusão: Os resultados evidenciam a eficácia da simulação clínica no desenvolvimento e aperfeiçoamento de competências dos enfermeiros, contribuindo para o aumento da confiança, capacidade de resposta e segurança na abordagem à pessoa em situação crítica e em cenários complexos.
Palavras-Chave: Simulação, Competência, Doente crítico, Urgência e Enfermagem.
ABSTRACT
Background: The use of clinical simulation in nurse training has seen a significant increase in recent
decades, proving to be a valuable pedagogical tool for the acquisition and development of various competencies. This resource enables nurses to enhance their ability to respond effectively in highly complex contexts.
Objective: To analyze the impact of clinical simulation on the development of nurses competencies in the care of critically ill patients
Methodology: This study follows the scoping review methodology recommended by the Joanna Briggs Institute (JBI). The review was conducted in the CINAHL, MEDLINE, and PubMed databases, guided by the research question: “What is the impact of clinical simulation on the development of nurses’ competencies in the care of critically ill patients?” The search equation used was: simulation AND competency AND critical care AND critical person AND emergency AND nursing, covering the period from 2019 to 2024.
Results: The research highlights the effectiveness of clinical simulation in developing and enhancing
professional competencies, as well as strengthening nurses’ confidence and responsiveness. In addition, it shows improvements in the quality and safety of the care provided.
Conclusion: The results demonstrate the effectiveness of clinical simulation in developing and enhancing nurses’ competencies, contributing to increased confidence, responsiveness, and safety in the care of critically ill patients and in complex scenarios.
Keywords: Simulation, Competency, Critical care, Critical person, Emergency, Nursing.
INTRODUÇÃO
A pessoa em situação crítica [PSC] é aquela cuja vida está ameaçada por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais, da qual a sobrevivência está dependente de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica. Perante a complexidade das situações de saúde e as respostas necessárias, a avaliação diagnóstica e a monitorização constantes reconhecem a importância máxima no cuidar de pessoas em contextos de doença aguda ou crítica1. Esta complexidade dos cuidados de saúde conduz os enfermeiros a valorizar mais a segurança, a qualidade, a responsabilidade e a ética, promovendo o desenvolvimento de ferramentas educativas inovadoras, como a simulação clínica2,3. A simulação clínica salienta-se como uma metodologia de ensino inovadora que promove o desenvolvimento e aperfeiçoamento de competências, levando a uma otimização da capacidade de resposta dos profissionais na
sua área de atuação. Esta tornou-se uma ferramenta pedagógica comum no ensino e na formação de Enfermagem, por se ter entendido que contribui para potenciar os processos de aprendizagem e desenvolvimento4 Atualmente, é o gold standart da formação, com uma importância crescente na investigação e na literatura5. A simulação clínica é uma metodologia de ensino-aprendizagem eficaz no desenvolvimento e aquisição de competências e habilidades, contribuindo para a qualidade e segurança do doente6
Já em 2013, a Organização Mundial de Saúde (OMS), elaborou guidelines que recomendam o recurso à simulação clínica na educação e no treino dos profissionais de saúde 7 . Esta recomendação torna-se numa mais-valia no que respeita ao aumento da autoconfiança, à melhoria da performance e ao desenvolvimento de competências em Enfermagem e, consequentemente com um impacto importante na melhoria da prestação de cuidados de Enfermagem e ganhos em saúde 8
No sentido de aprofundar conhecimentos sobre a simulação clínica decidiu-se realizar uma scoping review, orientada pela metodologia proposta JBI com o objetivo de analisar o impacto desta no desenvolvimento de competências do Enfermeiro na abordagem à PSC. Assim, esta revisão pretende dar resposta à seguinte questão: "Qual é o impacto da utilização da simulação clínica no desenvolvimento de competências do Enfermeiro na abordagem à PSC?”
MÉTODOS
Para a elaboração desta scoping review seguiu-se a metodologia proposta JBI, que preconiza a elaboração e definição da questão de pesquisa; estabelecimento dos critérios de inclusão; definição da estratégia para a pesquisa, seleção e extração de dados; análise e interpretação dos resultados9. Desta forma foi formulada a seguinte questão: "Qual é o impacto da utilização da simulação clínica no desenvolvimento de competências do Enfermeiro na abordagem à PSC?”
Considerou-se como critérios de inclusão para a pesquisa: tipos de estudos quantitativos e qualitativos; artigos analisados pelos pares; artigos com texto integral disponível; artigos publicados entre 1/01/2019 a 01/04/2024; estudos em inglês e espanhol; estudos onde se incluíam serviços com abordagem à PSC (adulto); estudos com enfermeiros, optou-se por não especificar enfermeiros especialistas, para obtermos um leque maior de artigos. Como critérios de exclusão: cuidados paliativos e serviços de pediatria e contextos que não envolvam cuidados de fim de vida, onde as abordagens e as necessidades diferem significativamente.
Iniciou-se os termos de pesquisa de onde emergiram os descritores DeCS/MeSH (Descritores em ciências da Saúde/ Medical Subjct headings) simulation, competency, critical care, critical person, emergency e nursing. Finalmente, procedeu-se à ligação dos descritores, com recurso ao operador booleano “AND”, culminando na seguinte equação de pesquisa: simulation AND competency AND
critical care AND critical person AND emergency AND nursing.
A pesquisa para a seleção dos estudos foi formalizada no dia 18 de março de 2024. Para tal recorreu-se ao fornecedor de bases de dados EBSCOHost, selecionando as bases de dados CINAHL e MEDLINE. Da pesquisa e aplicando os critérios de inclusão foram identificados 863 artigos. De seguida procedeu-se à leitura do título e resumo, ficando assim com 9 artigos para leitura integral. Dessa leitura integral, foram selecionados dois para análise crítica. Utilizou-se ainda a base de dados PubMed,
seguindo os mesmos critérios de pesquisa, foram identificados 117 artigos, ficando com 5 artigos após leitura do título. E após leitura integral, incluíram-se três artigos, ficando selecionados no total de 5 artigos. Foi realizado um fluxograma apoiado no modelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta Analyses [PRISMA], seguindo as indicações do JBI 10, que apresenta de forma sintetizada as fases desde os resultados da pesquisa inicial até à seleção dos artigos a incluir na revisão e que é apresentado na Figura 1.
RESULTADOS
Após a avaliação de elegibilidade dos artigos, procedeu-se à respetiva triagem, da qual resultou a seleção de cinco estudos para análise crítica. Para sistematizar os resultados, elaborou-se o Quadro 1 – Síntese da análise dos artigos, onde se incluem as seguintes informações de cada artigo: identificação dos autores, ano e país de origem, tipo de estudo, instrumentos de recolha de dados, participantes da amostra, objetivo geral e principais conclusões.
FIGURA 1 – PRISMA
ARTIGO 2
AUTOR, ANO, TÍTULO, PAÍS TIPO DE ESTUDO AMOSTRA OBJETIVO GERAL
Koy et al., 2023, Evaluation of nursing process competencies, nursing quality, and patient safety using virtual simulation with debriefing: A quasi-experimental study, Tailândia
Estudo experimental n= 46 Examinar a autoavaliação dos enfermeiros sobre os efeitos da simulação com uma abordagem de debriefing imediato sobre as competências do processo de enfermagem, qualidade e segurança dos cuidados;
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
• Grupos que receberam formação com simulação apresentaram melhores competências clínicas; Os cuidados omissos diminuíram significativamente após implementação de simulação;
• Melhoria da segurança do doente e da qualidade dos cuidados; A simulação e o debriefing têm o potencial de apoiar o treino em diversos serviços;
AUTOR, ANO, TÍTULO, PAÍS TIPO DE ESTUDO AMOSTRA
Abbas et al., 2023, Virtual reality in simulation-based emergency skills training: A systematic review with a narrative synthesis, Reino Unido
Revisão Sistemática da literatura n= 34
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
OBJETIVO GERAL
Examinar as evidências atuais no treino de competências de emergência baseado em simulação;
• Existe benefício educacional no contexto de treino de competências de emergência através da simulação; Benefícios: ganho e retenção de conhecimento, desempenho de competências em simulação, aceitabilidade, usabilidade e validade.
AUTOR, ANO, TÍTULO, PAÍS TIPO DE ESTUDO AMOSTRA
Wang et al., 2021, Application of in situ simulation teaching in the training of trainee nurses to respond to emergencies, China
Estudo experimental n=108
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
28
ARTIGO 3
ARTIGO 4
ARTIGO 5
OBJETIVO GERAL
Explorar o efeito da simulação na formação em emergência de enfermeiros;
• A simulação pode cultivar o pensamento clínico e a capacidade de trabalho em equipa para responder a situações de emergência, melhorando assim a qualidade e a competência profissional, o que é inestimável na resposta a emergências;
• A simulação fornece uma forma de melhorar a fiabilidade e a segurança das áreas de alto risco, praticando e integrando deliberadamente as competências da equipa num ambiente clínico onde existe pressões de tempo, o que proporciona uma noção precisa da realidade;
• A simulação é um ótimo recurso para identificar potenciais ameaças que podem colocar em risco a segurança do doente; Vantagens: autenticidade de treino, conveniência de tempo, diversidade de casos, adaptabilidade de treino, segurança do doente, correção de erros, trabalho em equipa;
O pensamento crítico, o pensamento sistemático e as competências dos enfermeiros melhoraram através do recurso à simulação;
Luna e Behan, 2024, Increasing Nurse Confidence through High-Fidelity Simulation, EUA Implementação de um projeto através de uma revisão sistemática da literatura;
n=47 Aumentar/Explorar a confiança dos enfermeiros médico-cirúrgicos na reanimação de adultos;
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
• Tecnologia de simulação facilita a aprendizagem de enfermeiros médico-cirúrgicos com a abordagem à reanimação promovendo uma prática clínica eficaz e segura;
• O conhecimento, as competências, a tomada de decisão e confiança desenvolvidos em ambientes de simulação são seguros e transferíveis para situações reais;
• Os enfermeiros desempenham um papel significativo na abordagem à PSC, e por isso, um ambiente simulado usando aprendizagem experiencial é crucial.
• Fornecer um programa de simulação abrangente e bem organizado é fundamental para o empoderamento estrutural e o desempenho de competências clínicas dos enfermeiros.
Noh et al., 2020, Development and evaluation of a multimodality simulation disaster education and training program for hospital nurses, Coreia do Sul
Estudo quase-experimental. n= 40 Desenvolver um programa multimodal para enfermeiros hospitalares para aprimorar as suas competências em desastres/catástrofes;
PRINCIPAIS CONCLUSÕES
• A avaliação da competência do programa inclui perceção, desastre, habilidades triagem, gestão de crises e solução de problemas.
• Após o programa de treino em simulação todos os participantes melhoraram significativamente as suas competências de resposta a situações de catástrofe;
• A aprendizagem baseada em simulação pode ser o melhor método de treino; O debriefing é um dos componentes mais importantes que contribui para a eficácia da aprendizagem baseada em simulação. O processo debriefing estimula os processos de pensamento para ajudar os enfermeiros a correlacionar pensamentos e ações e oferece oportunidades para identificar e corrigir lacunas de desempenho.
Quadro 1 - Síntese da análise dos artigos
DISCUSSÃO
O principal objetivo desta revisão foi analisar o impacto da simulação clínica no desenvolvimento de competências dos enfermeiros na abordagem à PSC. Para tal, foram selecionados cinco artigos, cuja análise se apresenta a seguir. Em todos os estudos, a simulação clínica destaca-se como uma estratégia vantajosa e benéfica na formação dos enfermeiros. A simulação clínica permite a aquisição de competências de forma prática e segura, reduzindo significativamente os cuidados
ARTIGO 1
AUTOR, ANO, TÍTULO, PAÍS TIPO DE ESTUDO
AMOSTRA
OBJETIVO GERAL
omissos e melhorando a segurança do doente e a qualidade dos cuidados prestados11. No mesmo sentido, Abbas et al.12 corroboram estes achados, sublinhando que a simulação clínica no treino de competências de emergência é uma abordagem inovadora e eficaz na educação, ao proporcionar ganho e retenção de conhecimentos, melhor desempenho em cenários simulados, bem como aceitabilidade, usabilidade e validade da formação. Paralelamente, Wang et al.13 evidenciam outras vantagens, como a autenticidade do treino, conveniência de horários, diversidade de cenários, adaptabilidade do treino, segurança do doente, correção de erros, trabalho em equipa, registo e possibilidade de reprodução das sessões, contribuindo para o desen-
volvimento do raciocínio clínico. Em contextos de emergência, nos quais as decisões rápidas e precisas são cruciais, a simulação clínica permite ainda que os profissionais pratiquem a tomada de decisão sob pressão, melhorando as suas competências e fortalecendo o trabalho em equipa12,13. Por sua vez, Luna e Behan14 defendem que a simulação clínica tem revolucionado a formação de enfermeiros, sobretudo nas áreas de cuidados médico-cirúrgicos e de reanimação, ao promover um ambiente controlado e seguro para o desenvolvimento de competências.
Os profissionais que recorrem a esta estratégia de ensino sentem-se mais confiantes, refletindo-se num desempenho profissional mais eficaz.
A existência de um programa de
simulação clínica abrangente, bem estruturado e que estimule a autonomia, a confiança e a capacidade de tomada de decisão, favorece o empoderamento estrutural dos enfermeiros, permitindo-lhes desenvolver uma base sólida de conhecimentos e competências14. Nessa linha, Noh et al.15 propuseram um programa focado em domínios essenciais, como perceção de desastres, competências de triagem, gestão de crises e resolução de problemas, fundamentais para a preparação dos profissionais de saúde em situações de emergência.
A simulação clínica fortalece, assim, competências práticas e teóricas necessárias para salvar vidas e minimizar danos em cenários de catástrofe. Os mesmos autores
referem que a exposição a ambientes complexos e desafiadores fomenta a consciencialização das capacidades e limitações dos profissionais, assim como a adoção de estratégias eficazes em situações de emergência. Além disso, a simulação clínica pode ser adaptada a diversos contextos, conferindo uma preparação abrangente e flexível15 Em relação ao processo de ensino-aprendizagem, o debriefing é identificado como um dos elementos mais importantes da simulação clínica, pois contribui para a eficácia da aprendizagem15. Incide na correlação entre pensamentos e ações, promovendo oportunidades para identificar lacunas de desempenho e fomentar um ciclo contínuo de aprendizagem e melhoria11,15 Alinhados com esta perspetiva, Dufrene e Young16 descrevem o debriefing como uma reflexão orientada que, em contextos de emergência, pode ser entendida como um momento de comunicação entre equipas multidisciplinares sobre os cuidados prestados16. Este processo de reflexão coletiva potencia a partilha de experiências e o aperfeiçoamento do desempenho profissional. Kessler et al.17 reforçam que o principal objetivo do debriefing em saúde é fomentar a reflexão, facilitar a discussão sobre as ações e promover a adoção de comportamentos mais adequados à prática. Recomenda-se, que seja realizado num ambiente amigável e aberto a questões, encorajando um diálogo franco, a identificação de comportamentos e a consciencialização de perceções conducentes a uma melhoria do desempenho17. Apesar
de as vantagens e do baixo custo do debriefing serem amplamente referidos na literatura, Sandhu et al.18 salientam que esta prática é ainda pouco utilizada em muitos contextos de saúde. As barreiras identificadas incluem falta de espaço adequado, profissionais treinados para conduzir as sessões, tempo disponível, bem como fatores culturais, nomeadamente o receio de ser criticado ou a falta de interesse de alguns membros da equipa. Além disso, alguns profissionais ainda demonstram ceticismo quanto aos benefícios do debriefing na melhoria dos cuidados de saúde18
LIMITAÇÕES
O estudo evidencia as vantagens da simulação clínica no desenvolvimento de competências em enfermagem, mas reconhece limitações relacionadas à experiência do investigador, à restrição das bases de dados, idiomas e período de pesquisa, além do facto de muitos estudos analisarem estudantes e não enfermeiros em exercício profissional. Importa ainda salientar como limitação a ausência de evidência que sustente resultados contrários.
CONCLUSÃO
A evidência analisada sustenta que a simulação clínica é uma estratégia de ensino eficaz e inovadora, favorecendo o desenvolvimento de competências essenciais aos enfermeiros na abordagem à PSC. Esta estratégia implementa-se através da prática em cenários controlados e realistas, este método permite reduzir a ocorrência de cuidados omissos, melhorar a
segurança do doente e aprimorar a qualidade dos cuidados de enfermagem.
Verificou-se, de forma transversal nos estudos incluídos, que a simulação clínica facilita a aquisição e a retenção de conhecimentos, bem como o aperfeiçoamento do raciocínio clínico e da tomada de decisão em situações de emergência.
O debriefing, em particular, tem-se revelado decisivo para a consolidação das aprendizagens, ao promover a reflexão, a autoconsciência e a troca de experiências entre pares, contribuindo para a melhoria contínua do desempenho.
Conclui-se que, para potenciar os benefícios da simulação clínica na formação e desenvolvimento de competências dos enfermeiros, torna-se fundamental investir na capacitação de formadores, na adequação das estruturas físicas e na promoção de uma cultura institucional que valorize a aprendizagem ativa e a partilha de saberes. Desse modo, será possível maximizar o impacto positivo da simulação clínica e, em última instância, contribuir para uma prática mais segura e de maior qualidade.
TAKE HOME MESSAGES
- A simulação clínica é uma metodologia eficaz para desenvolver competências técnicas e não técnicas dos enfermeiros, promovendo segurança e qualidade nos cuidados à PSC.
- O debriefing é essencial para consolidar aprendizagens, refletir sobre a prática e melhorar o desempenho profissional.
- Investir em programas estruturados
de simulação fortalece a confiança, o raciocínio clínico e a capacidade de resposta dos enfermeiros em contextos complexos
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EDITORA
ANA VIEIRA Enfermeira no Serviço de Cardiologia da Unidade Local de Saúde do Algarve, Faro
CIENTÍFICA
COMISSÃO
REVISÃO
FIRST 72 GOLDEN HOURS TO SAVE MORE LIVES
“CHALLENGES AND LESSONS LEARNED WHEN THE SYSTEM FAILS” 2023 TURKEY EARTHQUAKE
Ulkumen Rodoplu, MD1
1Chair, Emergency Medicine Assoc. Of Turkey for All 2Chair, EuSEM Disaster Section Resilient Society Working Group 3Trainer, WHO Mass Casualty Management 4Faculty, Tinaztepe Univ. Disaster Management ulkumen.rodoplu@tinaztepe.edu.tr
ABSTRACT
On Monday, February 6, 2023, at 04:17, 7.8 (Mw) magnitude earthquake hit Southeast Turkey and Syria where the epicenter was in Pazarcık, district of Kahramanmaraş (Figure 1).
Second earthquake with a magnitude of 7.6 (Mw) occurred in the district of Elbistan at 13.24 hours 1 , causing extensive damage and loss of life in Kahramanmaraş, Hatay, Adıyaman, Diyarbakır, Adana, Osmaniye, Gaziantep, Şanlıurfa, Malatya and Kilis (Figure one).
The US Geological Survey reported that the 7.8 (Mw) magnitüde earthquake occurred at 04:17 local time (01:17 GMT) at a depth of 17.9 km (11 mi) 2 near the city of Gaziantep.
On February 20, 6.4 and 5.8 earthquakes centered in Hatay, Defne and Samandag caused the destruction of moderately and heavily damaged buildings.
According to the World Health Organization (WHO), the affected areas in Turkey and Syria are home to approximately 23 million people, including 1.4 million children 3
On the 35th day after the earthquake, AFAD (Disaster and Emergency
Management Presidency of Turkey) President Yunus Sezer made statements about the latest situation in the region. Sezer said, “As of now, there are 47 thousand 475 deaths, 6 thousand 278 of them are disaster survivors.” 4
AFAD officially announced through channels that the earthquake had reached a “level 4 disaster” in its first minutes. Accordingly, requests for assistance were also received from international sources, particularly from European Civil Protection Mechanism 4 Turkish Enterprise and Business Federation (TURKONFED) calculated the number of casualties for the Kahramanmaras earthquakes in the
light of the data from the 1999 Gölcük earthquake. The Federation announced that 72 thousand 663 people will be lost in earthquakes and estimated that the earthquake will cause 84.1 billion dollars of damage5 International Monetary Fund (IMF) Executive Director Mahmud Mohieldin spoke about the impact of Kahramanmaraş earthquake on Turkey's Gross Domestic Product (GDP) on February 12, 2023. Mohieldin said that it is unlikely to be as effective as the Marmara earthquake in 1999 12
In the report published by the Turkish Republic Presidency's Strategy and Budget Department on March 17,
Figure:1 – Epicenter of the Earthquake that hit Turkey and Syria on the 6th of February, 2023.
2023, it was stated that the damage caused by the earthquake that caused extensive destruction in 11 provinces, corresponds to 9% of the estimated 2023 national income. In this report, it was pointed out that the damage assessment of the earthquake continues and the calculated amount of damage may increase as damage and loss data comes in 13
According to this report, approximately 55% of the damage, namely 1.1 trillion liras, was because of housing damage. The second biggest damage cost was the public infrastructure with 242.5 billion liras, that is, 12.9 billion dollars. It was calculated that private sector damages such as industry, communication and health,
excluding housing, amounted to 222.4 billion liras, or 11.8 billion dollars. Considering the losses of the insurance sector, it was stated that the loss was approximately 2 trillion TL (194 billion dollars) 13
Keywords: Earthquake, Kahramanmaras Earthquake, Disaster Medicine, Disaster Management, Earthquake Preparedness, Resilient Society
AIM
The aim of this report is to evaluate the first 72 hours after two earthquakes with a magnitude of 7.7 in Kahramanmaraş province, Pazarcık and 7.6 in Elbistan on February 6, 2023, from the point of view of Disaster Management. With the determination of the level of preparedness and response for the Kahram-
anmaras earthquake, it aims to offer suggestions in the fields of both intervention and management phases fort he future.
METHOD
This report, which was prepared with the aim of sharing the facts that will shape the future in the field of disaster management, is primarily based on the authors personal observations on the field. The author shared personal experience and knowledge in the process that started with voluntary action in the earthquake zone. The experiences of volunteer Emergency Physicians at the area were added. The Disaster Working Group Report of the Turkish
Emergency Medicine Association (EMAT) and the Association of Public Health Specialists was added. Quantitative data included in the report, have been taken from the statements of the official authorities, by citing the source.
INTRODUCTION
Reasons of Devastation
i) The reason why this earthquake is one of the few destructive earthquakes worldwide is the magnitude of the earthquake. It is known that such earthquakes occurred 8-10 times in the world. However, most of them take place in uninhabited areas, so they can be circumvented without causing much damage. One of the most important aspects of the Kahramanmaras-centered earthquake is that it hit 11 provinces and many districts where settlements are densely populated.
ii) It was twin earthquakes. Two earthquakes this large, at such frequent intervals, are extremely rare in the history of geology. The damage done by the first earthquake was increased by the second.
iii) Earthquake acceleration is the magnitude of the shaking created by the earthquake on the surface. These acceleration values are very high in Kahramanmaras earthquake.
iv) The hour 04:18, of the Pazarcık centered earthquake is another reason that increased the lethal effect. It has been very difficult for people who are in deep sleep to recover, to make a decision and act fast to survive.
v) Cold and rainy weather conditions also increased the number of casualties and injuries.
vi) Risk assessment and preparation are the most important fields in Disaster Management. The reality is that, what happened after the earthquake turns into a real disaster can not be the fault of nature, but of managers who do not believe in preparation, practising and reasoning. These people are also responsible for the death, loss and suffering of tens of thousands of people.
EXPERIENCES & WITNESSED FACTS
Fırst 72 Hours / Golden Hours
After the earthquakes, the first goal of the intervention is to save a large number of people alive and well. For this reason, after the “disaster” has been declared, crisis center preparation, security, road safety, traffic order, search and rescue, first aid, field triage, hospitals declaring a disaster situation and implementing HAP (Hospital Disaster Plan), sheltering, food and beverage supply. services must be carried out quickly. 6
Considering that an area of approximately 500 kilometers is affected, it is obvious that the authorities, administrators, health officials and rescue team members living in the region and responsible for disaster management are also earthquake victims.
The reason why the first 72 hours are called golden hours in disaster management processes is to demonstrate the importance of acting quickly and accurately in this period. Thus, it may be possible to save the greatest number of people who can be saved healthy. When this process is taken slow, and no preparation is made in advance, the number of people who die and become disabled increases geometrically.
In such a scenario, it is normal for help to come from regions outside the earthquake area and for volunteers to take action.
The earthquake's spread over an area of 500 km, the direct impact of 15 million people, and its magnitude (magnitude 7.8 and 7.5) with seasonal difficulties all led to delays in public assistance. This delay was particularly acute in the areas of search and rescue, shelter, first aid, and finding food and drinking water. This was precisely where domestic and international aid, volunteers, and public support emerged. This enabled the disaster's negative impacts to be contained. With the rapid deployment of public resources, the wounds were healed after the first critical days.
FIRST 72 HOURS - INFRASTRUCTURE Transport
Although the General Directorate of Highways announced in its statement dated February 8, 2023 that there was no route closed to traffic, it was understood that there were problems on the Hatay Airport and Hatay-Reyhanlı road and became non functional. According to the information and images from the field, it was understood that the roads of many districts and villages were not open to transportation. Many collapses occurred on the roads, especially Gaziantep, Hatay, Gaziantep-Osmaniye, Adıyaman - Çelikhan roads. While repairs are ongoing, road infrastructures need to be rebuilt at some points5
Electricity
Transformer points were destroyed in a significant part of the provinces affected by the earthquake and in
some regions the electricity distribution network was damaged at the level of extinction. Re-commissioning of transformer and grid facilities took a long time. Although the problems were resolved in the main energy transmission facilities and lines, the problems continued after the 10th day in some districts and provincial centers in the inner-city distribution sections 5 .
Natural gas BOTAŞ Gas Shipment and Control Center activated SCADA (Supervisory Control and Data Acquisition). This is a system in which the facilities spread over a wide area can be monitored from a single center with devices such as computer, mobile phone or tablet. It is basically a software. It functions by closing all the necessary valves in the earthquake area remotely via the automation system. Teams were dispatched to the field. As a result of the investigations made from the ground and air, it was determined that damage occurred in 3 regions where the natural gas main transmission line providing gas supply to the provinces of Gaziantep, Kahramanmaraş and Hatay was located 7
Communication
Telecommunication services experienced serious disruptions in provinces and districts in the disaster area with 11.5 million mobile subscribers. According to the statement of the Association of Mobile Telecommunication Operators, of which Turkcell, Türk Telekom and Vodafone are members, 2,451 base stations were disabled. 190 mobile stations were
sent and 3,485 generators were urgently sent to the region by the operators to meet the energy needs. Despite the passing of weeks, the disruptions continue mostly in villages and districts 8 .
Hospitals
Iskenderun State Hospital Block A, which had a negative earthquake resistance report in 2012 was demolished with the earthquake. While two state hospitals were demolished in Hatay Province, many private hospitals were also destroyed or permanently damaged. Although the number of destroyed hospitals has not yet been shared by the official authorities, the need for field hospitals and healthcare workers in the field is stated 5
36
While it was reported that the Hatay Training and Research Hospital was seriously damaged, it was stated that the Hatay Antakya State Hospital was destroyed and the Kahramanmaras State Hospital became unusable.
Elazig Fırat University Pediatric Intensive Care Unit was damaged; The fire escape and operating rooms of Diyarbakır Selahattin
Eyyubi State Hospital were damaged; It was reported that a block of Malatya Training and Research Hospital also collapsed 9
It was stated that the injured in these hospitals were transferred to the city hospitals in Mersin and Adana, which survived the earthquake undamaged9 According to the AFAD Press release, Malatya Maternity and Children's Hospital, Malatya Battalgazi State Hospital, Gaziantep Inayet Topcu Hospital, Kahramanmaras Necip Fazil
City Hospital, Kahramanmaras Sutcu Imam University Medical Faculty Hospital, Kahramanmaras Elbistan State Hospital, which were built with appropriate construction methods in the earthquake region, Hatay Dörtyol State Hospital, Elazig Fethi Sekin City Hospital, and Hatay Samandag State Hospital, which was put into service only 4 days before the earthquake, did not receive any damage that prevent service 11
Elazig Firat University Pediatric Intensive Care Unit was damaged; The fire escape and operating rooms of Diyarbakır Selahattin
Eyyubi State Hospital were damaged; It was reported that a block of Malatya Training and Research Hospital also collapsed 9
It was stated that in some hospitals in Gaziantep and Adıyaman, service disruptions occurred as a result of damage, damage of buildings and material and moral losses of health care workers caused disruptions in health delivery.
While it was observed that the establishment of tents that would provide care in the hospital gardens was delayed on the first day, it was reported that patient care was tried to be given in the ground floors and emergency departments of the hospitals where the structural damage was relatively low.
It was stated that in relatively mildly affected provinces such as Malatya and Elazig, technical difficulties were experienced, such as elevators not working due to electrical and other environmental damages.
It was observed that no significant damage was detected in Mersin and Adana City Hospitals, which were
newly built with high earthquake resistance, and they were able to quickly organize and continue medical care in the early post-disaster period.
In some provinces, such as Adiyaman, where there is only one hospital in the city center, it was witnessed that technical or structural failures affected health delivery more than expected, and this situation was a special fragility point.
Volunteers in the region started to share information, using social media9 It has been reported that evacuation plans have been put into use in order to open new areas for surge capacity in emergency and inpatient services in some surviving hospitals (Adana, Mersin, Diyarbakır City Hospitals). It was stated that the hospitals that can evacuate are the ones that are relatively easy to access to the surrounding provinces, that the scope of these evacuations includes the elective patients in the wards and the outpatients who are cared for in the emergency services, and that new areas can be created in the emergency services and inpatient services. Hospitals that cannot evacuate in the early period, the reasons were reported as the application of a very high number of outpatients, loss of evacuation and transportation opportunities due to destroyed transportation routes and vehicles, and loss of communication due to damaged transmitters.
It was stated that 112 emergency calls made from earthquake zones were directed to the provinces outside the earthquake zone 10. It was stated that the command centers of these provinces were not familiar
with the dynamically changing open roads and routes of the earthquake zone, creating difficulties as expected in the address descriptions that cannot be expressed officially. It was reported that access to the ambulance system for the purpose of transferring patients to external centers became difficult and sometimes not possible.
Hospital Systems and Health Communication
It was stated that the first observations and determinations made by the health workers, who were transferred to the region on a voluntary basis without waiting for assignment, made very critical contributions to the planning and orientation of the teams that will come later.
Regional communication, especially internet-mediated services, which were interrupted by the structural damage and power cuts caused by the earthquake, could only be partially provided towards the end of the first day 8
It was stated that hospital information, death notification and forensic notification systems, which were designed as electricity and internet dependent in hospitals were disabled. It has been reported that important problems were encountered in the identification and records of the dead and injured, forensic examination and death notification system.
Although X-Ray and computerized tomography can be used in places where electricity can be provided, it has been reported that many different and various methods have been tried in providing services such as reporting radiology and biochemistry
laboratory results, sending them to physicians, and recording them, and the success rates are also variable. It has been reported repeatedly in field observations that the use of hand-held portable ultrasonography (USG) device in the emergency department is immeasurably high in patient triage and management. While in-hospital healthcare services aimed to manage post-disaster casualties and related emergencies, first aid and primary care was also provided outside the hospital. Field hospitals were established outside of the hospitals. Given that some hospitals were rendered unusable, out-of-hospital treatment areas were the first to come to mind for lifesaving purposes.
Health staff
According to the EMAT (Emergency Medicine Association of Turkey) Disaster Commission report, it was emphasised that all health workers were victims of the earthquake at the same time; their families suffered losses and they had difficulty in reaching their relatives 9
After the first hours of the disaster, it was seen that the announcements of missing health workers and their relatives began to be sent to electronic messaging groups and social media platforms. One of the doctors of Hatay Training and Research Hospital Emergency Medicine Clinic, Dr. Leyla Surmeli Eyvaz lost her life, due to the collapse of his apartment. On the first day, it was shared that fear, panic from time to time and psychological effects were at the forefront of healthcare workers. It has been reported that the
volunteer health workers who started to reach the regions towards the end of the first day started to take over the duties from the earthquake survivor health workers. The establishment of a coordinated system in which the volunteers who reached the field, in general, in the provinces where the hospitals were seriously damaged and could not be used, would be taken over or in which new teams would take over, has not been achieved yet. (16 hours after the earthquake).
First 72 Hours After The Earthquake
According to the EMAT Disaster Commission Report, on the second day, it was stated that while the number of disaster victims who came out from the collapsed or demaged buildings with their own means
decreased, the number of injured people who were removed with the help of teams increased. It was stated that many critical patients began to strain the emergency health system on the evening of the 2nd day due to the simultaneous admission, and the most common pathologies in these patients were compartment syndrome, CRUSH injury, and hypothermia 14
It was stated that classical methods are used for the treatment of hypothermia, core temperature cannot be measured in almost any institution, and the patient density is at a level that cannot allow prolonged cardiopulmonary resuscitation (CPR) and resuscitation procedures 14
It was witnessed that even though the patients who were removed from the rubble were transported to
hospitals by ambulances, the mortality was high. It was stated that there were problems in the implementation and follow-up of comprehensive treatments such as dialysis, amputation, and fasciotomy 14
It was stated that most of the dialysis units in hospitals were set up in the emergency services in the centers, and they were used routinely, especially in post-CPR patients (mostly in provincial centres). Problems such as diabetic ketoacidosis, seizures or hypertension, which developed due to the disruption of their routine treatment and inability to access their medications, were also reported as an increasing number of pathologies on the second day.
It was witnessed that the oral drugs used by the patients were not included in the emergency depart-
ment inventory, and the equipment and materials for intravenous (IV) treatments were limited. It was witnessed that Adana City Hospital announced that, it would no longer accept patients by referral in the early hours of the 2nd day (30th hour of the earthquake), and that the hospitals that have the opportunity to refer are better able to control the functioning and medical care (Hatay, Osmaniye). While identification and coordination deficiencies were evident in external referrals, it was reported that there were difficulties in collecting the information about which patient was transferred to which hospital in a central and accessible inventory. It was stated that this deficiency was tried to be eliminated by the method of identifying and registering the patients in hospitals that accept referrals (such as Adana, Mersin, Kayseri). For example, it was learned that Ankara Provincial Health Directorate established a contact line to reach the families of patients transferred to Ankara and appointed a responsible doctor there. It was stated that most of the patients who were transferred out of the province did not have any relatives with them, that their relatives were tried to be reached with their physical characteristics and names, and that healthcare professionals widely used occupational electronic messaging groups for this purpose.
Disaster Preparedness
As stated in the Hatay Province Field Report of the Association of Public Health Specialists, studies regarding disaster preparedness are carried out within the scope of Turkey Disaster
Response Plan (TAMP) and Turkey Disaster Risk Reduction Plan (TARAP) within the body of AFAD, as is the case throughout Turkey. The earthquake-specific National Earthquake Strategy and Action Plan (UDSEP 2012-2023) has been published; With the renewed Turkey Earthquake Hazard Map”, “Turkey Building Earthquake Regulation” came into force 15
According to Risk Reduction Reports, it was stated that the biggest natural disaster that puts Hatay province at risk is earthquake. It was stated that the residential areas that were most damaged in the 6 February Earthquake were located on active fault lines or zones. In the workshop, an earthquake scenario with a magnitude of 7.5 was studied and it was predicted that 57,475 of the 57,891 buildings in the Antakya district would be damaged in various sizes, and 52,133 of these buildings would be demolished. In addition, it was estimated that 1,533,507 of Hatay's population, which is 1,609,856 people, would be affected by this earthquake, and about 30,000 of them would lose their lives.
Despite all the preparations and a very similar scenario, the situation in the field, especially the search and rescue processes in the early period, is best summarized by a comment from the field. “We are good at neither preparation nor post-intervention; We are very, very bad.”
In the same report, a local resident states that the area affected by the disaster is also accepted in the region where it is very large. “When I went to the Van earthquake for work, I experienced an earthquake, but it
did not cause such concern. It caused 7 aftershocks over 100 on the same day. It was a huge earthquake and we were not ready at all.” said. While it is known that the city will experience an earthquake of this magnitude, the fact that precautions, especially the building stock, have not been taken is shown as the most fundamental problem.
According to the results of the bilateral meetings included in the report of the Public Health Association, the issue of merit was frequently mentioned in different segments of the society regarding AFAD. “Disaster was connected to Public Works, then they connected it to the Prime Ministry. When the Prime Ministry left, it was connected to the Internal Affairs. It is not possible to organize disaster affairs without a proper vision and institutionalism at the top.” has been called.
Artist Orhan Aydın expressed his helplessness, pain and anger as follows16
“I experienced despair. The state was not there. Although I shouted 'crane, crane', the cranes waiting on the road did not come. We hired a crane by bargaining from the bloodless people who turned this situation into an opportunity. After reaching my daughter's body, the real state became a problem for me then. At that hour, my search for the state began. I carried my daughter's body for 4.5 hours in my vehicle to get the burial paper.”
DISCUSSION
Disaster Management
Disaster management is evaluated in four stages17,18,19:
1. Preparation (Preparedness):
Preparation for a potential danger.
2. Response: Actions taken to respond to the emergency.
3. Recovery: Measures taken and measures taken to return the area to normal after a disaster,
4. Mitigation: Measurements/ measures to reduce the impact of hazards.
When the earthquake preparedness and response stages are evaluated, it is obvious that there are serious deficiencies in the field of disaster management after the Kahramanmaras-centered earthquake.
Although it was predicted that there would be earthquakes in 11 provinces, especially in Kahramanmaras, it turned out that the preparations made were very insufficient. What was written in the plans that
were developed at the local and national level on how to respond in case of an earthquake in the region did not work in real life.
AFAD, which will manage all aspects of the post-disaster crisis, was delayed in responding quickly and failed to provide coordination, especially in the early period, which is the most valuable.
Disruptions in emergency health services in the first days, the death of some injured people who were rescued from the wreckage because they could not be transported to a full-fledged hospital in time later, the lack of records of children and some adults who were brought to hospitals with injuries, and the funerals.
Such a destruction after the earthquake shows that the necessary risk management before the earthquake
was not done enough, that different scenarios were not worked on, and even if it was studied, it remained on paper. After a destruction and damage of this magnitude, there will be losses after the best and quick response; however, the reason for the increase in losses is the lack of successful risk management.
Infrastructure
Hospitals, health institutions, municipal buildings, AFAD facilities, fire brigade facilities, etc., which are expected to be the strongest and ready during the earthquake. Many buildings were destroyed and search and rescue teams were sent to the region only two days after the earthquake. In the provinces affected by the earthquake, serious problems were experienced in meeting the basic
needs such as highways, airway transportation, electricity, internet, water and natural gas for the first three days. Considering how valuable the first days were in the response, it should be kept in mind that the problems and serious damage to the infrastructure caused the deaths of thousands of people who could have been saved.
Security
One of the most indispensable issues in the post-disaster period is security 23. Safety means that the roads remain open and aid arrives on time. Safety is one of the most sensitive issues in disaster management. If there is no security, the life-saving process is also delayed and disrupted. Paramedics who encounter many injured people in the field and in hospitals have to perform field triage. In other words, they must intervene in the large number of people they can save 24 This triage process has certain methods and rules 25. To be able to do all these; In order to save the injured who can be saved, safety must be ensured.
A specialist who reached the Antakya district of Hatay, one of the places hit hardest by the earthquake, said that he could not see a single security guard at the 40th hour in the district, which looked like an atomic bomb had been dropped.
A serious security problem occurred in the first three days following the earthquake. The reasons for this include the earthquake's widespread impact, the fact that security personnel, especially those responsible, were local residents and victims of
the disaster, and the lack of prior planning for such a large and complex disaster. When public support for security and relief efforts was delayed, volunteers quickly stepped in.
Search and rescue
Search and rescue efforts started only on the 3rd day of the earthquake. Previously, people tried to dig up the debris with picks and shovels, and critical hours were unfortunately wasted. We witnessed that search and rescue started too late and the process was managed too late. Therefore, in the first hours, the whole region was filled with the cries of the people who were alive. The survivors listened to these cries. Search and rescue efforts started too late.
Another reason why search and rescue efforts started so late was the nature of the disaster. It should be kept in mind that all those involved in search and rescue are victims of disasters.
Volunteers
After the Kahramanmaras earthquake, the volunteers' rapid orientation to the area and the rapid healing of the wounds is perhaps the most valuable issue of this earthquake. When the system was slow, the people started to heal their own wounds.
Volunteers are not groups that are given great responsibility in disaster management 20. Volunteers should be prepared in advance, especially in the field of rescue and health, and provide coordinated assistance after a disaster within certain plans 21 If the volunteer is not prepared before the disaster, it causes additional problems: It can bring additional
burdens such as security, traffic density, shelter, eating and drinking. Volunteer management and coordination in resource-limited areas, after earthquakes and other disasters, imposes additional responsibilities on crisis centers 22
First aid
After the Kahramanmaraş earthquake, I did not witness first aid given to a single injured person, either in my own personal field experiences and observations, or in the visual and written media.
Ambulances and On-Site Emergency Assistance
The most severe consequence of the lack of coordination and organization was experienced in the field.
Health Minister Koca, at the press conference held on February 9, 2023, together with the teams dispatched to the earthquake zone all over Turkey and the current capacity in the region, a total of 2 thousand 101 ambulances, 296 UMKE vehicles, 5 aircraft ambulances, 7 helicopter ambulances and 14 thousand ambulances in the disaster area. reported that 429 emergency health personnel were on duty 28
Stating that 1859 doctors and specialist doctors and 6 thousand 841 health and support personnel came to the region from other provinces, Koca said, “Therefore, in our health facilities in 10 provinces, we have 143 thousand 829 personnel, 17 thousand 929 of whom are physicians and 111 thousand 486 health personnel. gives” he said 28
Although the numbers may seem so striking, the result has never been like
this. Despite the fact that so many vehicles, materials and human resources were sent to the site, the right emergency assistance could not be given due to the lack of security in the area.
It has been observed that the majority of the working staff have no training on post-disaster response and are not ready for such conditions. Many ambulance personnel, who could not make a death decision in the field, transported simple fracture, trauma patients who would not die anyway. It is obvious that these teams' training in disaster preparedness, triage, emergency aid, disaster survival, disaster management is incomplete and/or not supported by repetitive exercises. The health workers, who run to the region, almost torn in winter conditions, do not avoid any task, risk being miserable on the roads for days, did their best without ever revealing the disruptions in the system. They have saved lives. However, thousands of wounded that could have been saved could not be saved.
Triage practices have been in place in Turkey’s prehospital emergency services and emergency rooms for years. We closely monitor current global developments (START, WALKING, NON-WALKING). Lessons have been learned from experiences such as mass casualty management, terrorist attacks, and multiple injuries. Because the February 6th Earthquake was far more massive than all these events and caused far greater damage than anticipated, triage was not implemented effectively in the field or in hospitals. Furthermore, the following reality
emerged: Triage was impossible without security.
Hospital Disaster Plans
In the first moments after the earthquake, fear, anxiety and panic appeared in most hospitals. This was due to the fact that the hospital staff were both victims of the earthquake and were not prepared. According to the information obtained from the region and the EMAT report, the fact that the personnel to be employed by activating the institutional system are also victims of disasters.
One of the main observations reported from many centers, which not only contributes significantly to regional fragility, but also points out that there is a similar trend at the national level, is that the personnel assigned by name in hospital disaster plans are not aware of their duties, authorities and responsibilities, the plans are out of date, the equipment, device, material were not available. It was was observed that the authorities, which would carry out the plan in correlation with the provincial-based plan, were insufficient in establishing communication and coordination 14
It was understood that one of the most common factors that negatively affected the service delivery capacity, which decreased or even partially disappeared in the medical units in the first hours of the earthquake, was the pressure created by the funerals for which a death decision could not be made at the scene. It has been reported that health workers, who are faced with fatal injuries that require allocation of resources at an impossible level
in such a disaster, patients for whom intervention will be useless, and deaths brought with the expectation of intervention, feel deep helplessness, grief, mourning and anger 14
It was stated that the burden of terminally ill and deadly patients at this level made it impossible to identify patients who would benefit from simple medical intervention.
It was also stated that most hospitals were unprepared in determining the place where the bodies would be kept. It was witnessed that even if they were not on duty from the first moments after the disaster, all health workers came to the emergency services with a quick reaction and requested a duty. It was stated that the health personnel who arrived in the region the fastest came from the closest provinces as expected, and this devoted approach caused a more difficult situation to manage in unorganized hospitals.
After the first earthquake, emergency services tried to be organized under the responsibilities of Emergency Medicine Specialists; It was stated that efforts are being made to manage the patient burden, equipment and material shortages that come with rapid drainage (patient admission to the emergency room and early surgery) and treatment protocols.
Due to patient admissions and funerals that are way above the capacity, in most hospitals, security guards, transport personnel, cleaning personnel even try to support patient triage; however, the second earthquake, which took place shortly after, completely disrupted the organizational structure of many emergency
services, which had not yet been established; It has been stated that it has a serious impact on patient care and quality. It was stated that provinces with only one hospital in city centers are more fragile in terms of patient care 14
Improvement & Preparation
While very few tents were set up in the cities, most of the people spent the night by lighting fires in the streets in the first days. In the midst of these terrible conditions, according to official figures, on February 15, 2023, the threshold for loss of life in the great Marmara Earthquake of 1999 was passed in Turkey. As a result of the 7.4 magnitude earthquake that occurred about a quarter of a century ago, 17,480 people died in official reports in five provinces. According to some estimates, the actual death toll was over 50,000.
The Kahramanmaras-centered 2023 earthquake, on the other hand, came after decades of great progress in industry and construction technology across the world and in Turkey in general, improving earthquake regulations, and after scientists' persistent warnings. Despite this, it was observed that no progress was made in the field of disaster management. Pointing out that the earthquake hazard has increased in the region, especially in the last three years, and demanding immediate action, scientist Prof. Dr. Naci Gorur once again drew attention to the danger in Istanbul after the earthquake disaster on Monday: “The probability of an earthquake occurring at any time starting from 99 is 62 percent in 30
years. We have spent 23 years. The probability of 62 percent increased to 70. We're playing into overtime now." It turned out that AFAD, which is affiliated to the Ministry of Interior and coordinates the post-earthquake response, was completely unprepared for the disaster that affected at least 13 million people in Turkey.
The mission of the Disaster and Emergency Management Presidency (AFAD) for the years 2019-2023 is as follows: “To carry out the necessary studies for the effective management of the processes related to disasters and emergencies, to ensure coordination between relevant institutions and organizations and to produce policies in this area”. Its vision has also been determined as “Creating a society that is resistant to disasters”, based on the need to increase the awareness and level of preparedness of the society about disasters and emergencies in line with the understanding of reducing risks during the strategic plan period 28
44
Responding to the earthquake with only around 8,000 search and rescue personnel, AFAD's staff shortage was stated in its 2019 report. Pointing out that the earthquake hazard has increased in the region, especially in the last three years, and demanding immediate action, earth scientist Prof. Dr. Naci Görür once again drew attention to the danger in Istanbul after the earthquake disaster on Monday: “The probability of an earthquake occurring at any time starting from 99 is 62 percent in 30 years. We have spent 23 years. The probability of 62 percent increased to 70. We're playing into overtime now." It turned out that AFAD, which is
affiliated to the Ministry of Interior and coordinates the post-earthquake response, was completely unprepared for the disaster that affected at least 13 million people in Turkey. The mission of the Disaster and Emergency Management Presidency (AFAD) for the years 2019-2023 is as follows: “To carry out the necessary studies for the effective management of the processes related to disasters and emergencies, to ensure coordination between relevant institutions and organizations and to produce policies in this area”. Its vision has also been determined as “Creating a society that is resistant to disasters”, based on the need to increase the awareness and level of preparedness of the society about disasters and emergencies in line with the understanding of reducing risks during the strategic plan period 28
In 2023, AFAD's budget was reduced by one third. Moreover, its response to the magnitude 6 earthquake that occurred in Düzce on November 23, 2022 revealed the inadequacy of the institution. In the report of the 2022 Düzce earthquake, in which there was no one who died by being under the debris, AFAD expressed its own shortcomings as follows: “The Turkey Disaster Response Plan (TAMP) could not be put into use because the disaster groups and institutions were not sufficiently prepared after the earthquake. Since TAMP could not be implemented, disaster management turned into chaos and confusion, causing confusion of duties and authorities. Decisions could not be taken properly due to lack of communication. The response was insufficient because the disaster response
groups could not manage their resources effectively.”
This led to the preventable death of tens of thousands of people and to leave tens of thousands to their fate under the rubble, with the late and inadequate response of the 2023 Kahramanmaras earthquake.
It is obvious that AFAD lagged far behind its mission and vision and could not do its duty as it should.
Public Awareness and Personal Action Plan
While talking about the decline in social sensitivity regarding disaster preparedness, the following emerged: There is still no personal action plan in the first 72 hours. How to behave before and after the earthquake is still unknown.
When an earthquake occurs, the wheels of the state start to turn slowly. For the first 72 hours, the citizen is alone with himself, his neighbors and relatives. What individuals do in the first 72 hours is life saving.
We see images of panic, panic, fear, anxiety after each earthquake. Because the citizens do not know what to do in the first 72 hours. Citizens do not know how to give first aid in the first 72 hours.
The Red Crescent, AFAD, which is responsible for doing this, and the Ministry of National Education (MEB), which is responsible for disseminating these trainings, certainly did not do their duties. Because no one knew how to act or behave after the earthquake.
“After the earthquake, if you are sure of your safety, leave the house with your family. Go to the open area. Do not
enter your building again. Do not enter the house until official information comes and declares that it is safe”. Most of the casualties were due to twin earthquakes and aftershocks. If it was declared to the people that it is vital to leave houses after earthquakes, most casualties would not be seen.
CONCLUSION
AND RECOMMENDATIONS
i) Earthquake fault lines are real. It is believed that they are the richness of Anatolia. It is very important to closely monitor the fault lines, their behavior, where and how they will move.
ii) Resilient society is the key element to survive after earthquakes and other natural events.
iii) The actions to be taken to prevent the earthquake from turning into a disaster are clear:
- Identification of risks
- Getting ready
iv) It is very valuable for all state institutions to work together and use all resources for preparation. Earthquakes and other natural events do not recognize government, local government, different parties, different worldviews, borders, and divisions.
v) There should be an earthquake and preparedness culture among the people. This is valuable for our survival. Earthquake, disaster, disaster awareness should be included in education programs every year, starting from the pre-school period. It should be a continuous course, not an elective.
vi) Citizens are entitled to live in safe buildings. Future development processes should be based on this rights-based approach. Citizens should have the authority to exercise
and control this right. With the participation of the society, it is necessary to move towards the goal of healthy, resilient, sustainable cities with solid structures that are at peace with the ground and resistant to earthquakes, with a new understanding.
vii) Volunteers are a great power when they work with good coordination. Moreover, the existence of these structures, mostly composed of young people, will carry the solidarity in the society to future generations.
viii) Solidarity is of great importance; For cooperation and coordination that will make solidarity effective, one should show sincerity and be open.
ix) In disaster management, if you leave all your plans to AFAD, security officials, the governor and district governor of that region, the system will not work because each will be a disaster victim. Kahramanmaras, Gaziantep and Hatay should have sister cities.
x) Personal preparation – Personal Action Plan is essential for survival.
xi) Rapid first aid applications in the first hours after an earthquake save lives (26, 27). The purpose of these practices is primarily to survive and to ensure the survival of those closest to us by making the first interventions. In the "Emergency Neighborhood" training given to the public by the Association of Emergency Health for All since 2010, fracture detection, stopping bleeding, safely taking the injured person to the back board (cabinet doors and doors), fixing the neck, finding and exercising safe areas in homes, preparing earthquake kits were thought to the public. This education model should be taken as an example.
xii) Ambulance physicians, nurses, paramedics, Emergency Care and Ambulance Technicians striving to save lives should be trained, experienced and practiced in post-disaster emergency aid, field triage (classifying the injured according to severity), crisis management, mass casualty management. .
xiii) HAP – Hospital Disaster Plans should be updated and with the support of the right institutions. Plans need to be freed from mere writing, desk talks, use as staff lists. It needs to be updated and drilled at regular intervals.
xiv) It should not be forgotten that the earthquake caused the greatest environmental disaster.
xv) Earthquake economy should not be forgotten. It should be kept in mind that there is a 500-fold difference between the cost of disaster preparedness and the cost of post-disaster response and recovery.
xvi) The studies of AFAD and KIZILAY on “creating a resilient society” and “healing the wounds” should be implemented. Instead of new institutions and new searches, it should be looked at why existing institutions are ineffective. Necessary arrangements in buildings should be carried out quickly. It should be ensured that cadres are handed over to managers who are dedicated to saving lives, are competent, experienced and have merit, and cooperate with universities, professional organizations, voluntary structures and scientific associations.
FINAL WORDS
Turkey will struggle for years to heal the effects and wounds of this disaster. As a country, she will experience post-stress syndrome for years. Fears and grief will increase, but she can get through this.
Because unity and solidarity spirit is very valuable
BIBLIOGRAFIA
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12. How much will the Kahramanmaras Earthquake affect the Turkish Economy? https://www. sondakika.com/haber/haber-uluslararasi-parafonu-imf-kahramanmaras-depreminin-15630630/
13. Presidential Report. The Cost of the Kahramanmaraş Centered Earthquake Disaster is 2 Trillion Liras. https://www.dunya.com/ekonomi/ cumhurbaskanligi-raporu-kahramanmarasmerkezli-deprem-felaketinin-maliyet-2-trilyon-lirahaberi-688661
14. TATD Disaster Commission earthquake field observation report https://tatd.org.tr/genel/ tatd-afet-komisiyon-saha-gozlem-raporu/
15. Association of Public Health Experts 6 February Earthquakes Hatay Province Field Report. https:// hasuder.org/Duyurular/Detay/bilgi-notlari/ halk-sagligi-uzmanlari-dernegi-6-subat-depremlerihatay-ili-saha-raporu/d7f714bd-38f2-ebaf-5d233a098be52a0d
16. Artist Orhan Ayhan, Who Lost His Daughter, told what he went through to Cumhuriyet Newspaper.
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23. Emergency Response Security for Natural Disasters. https://www.securitybytaurus.com/ post/emergency-response-security-for-naturaldisasters
24. Triage http://www.ulkumenrodolu.com/triaj
25. Hospital and Disaster Plan https://www.ttb.org. tr/sted/sted0902/acil_tip_derbegi. pdf
26. What to do before, during and after earthquakes. https://www.paho.org/en/health-emergencies/ea rthquakes?gclid=CjwKCAjw5dqgBhBNEiwA7Prya Pg9S0omL5VUQ-pC55YSBXuxpNJCHlrjTgj6K9Jyr xvBpFgWW8ArCexo
27. Earthquake and First Aid. https://www.sonmuhur. com/dr-ulkumen-rodoplu-basit-ilk-yardim-egitimiafet-kurtarma-calismalarindan-daha-cok-hayatkurtarir
28. AFAD mission and vision. https://www.afad.gov. tr/vizyon-ve-misyon#:~:text=AFAD%20new%20 misyon%20with%20risk,even%20bir%20 corporate%20olmay%C4%B1%20%C3%B6ng %C3%B6r
Tradução em Português AS PRIMEIRAS 72 HORAS DE OURO PARA SALVAR MAIS VIDAS
“Desafios e Lições Aprendidas
Quando o Sistema Falha” SISMO NA TURQUIA – 2023
RESUMO
Na segunda-feira, 6 de fevereiro de 2023, às 04:17, um sismo de magnitude 7,8 (Mw) atingiu o sudeste da Turquia e da Síria, tendo o epicentro em Pazarcık, distrito de Kahramanmaraş (Figura 1).
Um segundo sismo, com magnitude de 7,6 (Mw), ocorreu no distrito de Elbistan às 13:24h 1, provocando danos extensos e perda de vidas em Kahramanmaraş, Hatay, Adıyaman, Diyarbakır, Adana, Osmaniye, Gaziantep, Şanlıurfa, Malatya e Kilis. (Figura 1)
O Serviço Geológico dos Estados Unidos (USGS-US Geological Survey) relatou que o sismo de magnitude 7,8 (Mw) ocorreu às 04:17, hora local (01:17 GMT), a uma profundidade de 17,9 km (11 mi) 2, próximo da cidade de Gaziantep.
A 20 de fevereiro, sismos de magnitude 6,4 e 5,8 com epicentro em Hatay, Defne e Samandag causaram a destruição de edifícios já moderadamente ou gravemente danificados. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), as áreas afetadas na Turquia e na Síria são habitadas por aproximadamente 23 milhões de pessoas, incluindo 1,4 milhões de crianças 3
No 35.º dia após o sismo, o presidente da AFAD (Presidência de Gestão de Catástrofes e Emergências da Turquia), Yunus Sezer, fez declarações sobre a situação atual na
região. Sezer afirmou: “Até ao momento, registam-se 47.475 mortes, das quais 6.278 são sobreviventes da catástrofe” 4
48
A AFAD anunciou oficialmente, através dos seus canais, que o sismo atingiu o nível 4 de desastre nos primeiros minutos. Assim, foram recebidos pedidos de assistência de fontes internacionais, particularmente do Mecanismo Europeu de Proteção Civil 4
A Federação Turca de Empresas e Negócios (TURKONFED) calculou o número de vítimas dos sismos de Kahramanmaraş com base nos dados do sismo de Gölcük em 1999.
A federação anunciou que poderão perder-se 72.663 vidas e estimou que os danos provocados pelo sismo ascenderão a 84,1 biliões de dólares5
O Diretor Executivo do Fundo Monetário Internacional (FMI), Mahmud Mohieldin, comentou o impacto do sismo de Kahramanmaraş no Produto Interno Bruto (PIB) da Turquia a 12 de fevereiro de 2023. Mohieldin afirmou que é improvável que tenha um efeito tão significativo como o sismo de Marmara em 199912
Num relatório publicado a 17 de
março de 2023 pela Presidência da República da Turquia, através do Departamento de Estratégia e Orçamento, foi declarado que os danos causados pelo sismo, que provocou destruição em 11 províncias, correspondem a 9% do rendimento nacional estimado para 2023. O relatório sublinha que a avaliação dos danos continua e que o montante calculado poderá aumentar à medida que forem recolhidos mais dados sobre perdas e danos 13 De acordo com este relatório, cerca de 55% dos danos — ou seja, 1,1 biliões de liras — resultam de destruição habitacional. O segundo maior custo foi o das infraestruturas públicas, com 242,5 biliões de liras (12,9 mil milhões de dólares). Os danos no setor privado, como indústria, comunicações e saúde (excluindo habitação), foram calculados em 222,4 biliões de liras (11,8 biliões de dólares). Considerando também as perdas do setor segurador, estima-se que o prejuízo total ascenda a aproximadamente 2 triliões de liras turcas (194 mil milhões de dólares) 13
Figura 1 – Epicentro do sismo que atingiu a Turquia e a Síria a 6 de fevereiro de 2023.
Palavras-chave: Sismo, Sismo de Kahramanmaraş, Medicina de Catástrofe, Gestão de Desastres, Preparação para Sismos, Sociedade Resiliente
OBJETIVO
O objetivo deste relatório é avaliar as primeiras 72 horas após dois sismos de magnitude 7,7 na província de Kahramanmaraş, em Pazarcık e 7,6 em Elbistan, ocorridos a 6 de fevereiro de 2023, sob a perspetiva da Gestão de Desastres. Ao determinar o nível de preparação e resposta ao sismo de Kahramanmaraş, pretende-se apresentar sugestões para as fases de intervenção e gestão em futuros cenários semelhantes.
MÉTODO
Este relatório, elaborado com o objetivo de compartilhar os fatos que moldarão o futuro na área da gestão de catástrofes, baseia-se principalmente nas observações pessoais do autor em campo. O autor compartilhou experiências e O autor partilhou experiências e conhecimentos adquiridos durante a sua atuação voluntária na zona do sismo. Foram incluídas também as vivências de médicos de emergência voluntários na região. O Relatório do Grupo de Trabalho sobre Desastres da Associação de Medicina de Emergência da Turquia (EMAT) e da Associação de Especialistas em Saúde Pública foi incorporado. Os dados quantitativos presentes no relatório foram obtidos a partir de declarações de autoridades oficiais, com a devida citação das fontes.
INTRODUÇÃO
Razões da Devastação
i) A razão pela qual este terremoto está entre os poucos terremotos
destrutivos no mundo é sua magnitude. Sabe-se que terremotos dessa intensidade ocorreram entre 8 a 10 vezes no mundo. No entanto, a maioria deles ocorre em áreas desabitadas, podendo ser contornados sem causar grandes danos. Um dos aspectos mais importantes do terremoto com epicentro em Kahramanmaraş é que atingiu 11 províncias e muitos distritos densamente povoados.
ii) Foram dois terremotos consecutivos. Terremotos dessa magnitude, com intervalos tão curtos entre si, são extremamente raros na história da geologia. Os danos causados pelo primeiro terremoto foram agravados pelo segundo.
iii) A aceleração sísmica, que representa a intensidade do tremor na superfície, foi extremamente elevada no terremoto de Kahramanmaraş.
iv) O horário do terremoto com epicentro em Pazarcık — 04h18 — é outro fator que aumentou o seu efeito letal. Pessoas em sono profundo tiveram grande dificuldade em reagir, tomar decisões e agir rapidamente para sobreviver.
v) As condições climáticas frias e chuvosas também contribuíram para o aumento do número de vítimas e feridos.
vi) A avaliação de riscos e a preparação são os pilares mais importantes na gestão de desastres. A realidade é que o que transforma um terremoto num verdadeiro desastre não é a natureza, mas sim os gestores que não acreditam na preparação, prática e raciocínio. Essas pessoas também são responsáveis pelas mortes, perdas e sofrimento de dezenas de
milhares de pessoas.
EXPERIÊNCIAS E FATOS OBSERVADOS
Primeiras 72 Horas / Horas de Ouro
Após os terremotos, o objetivo inicial da intervenção é salvar o maior número possível de pessoas com vida e em boas condições. Por isso, após a declaração de “desastre”, devem ser rapidamente implementados serviços como preparação de centros de crise, segurança, controlo de tráfego, equipas de busca e salvamento, primeiros socorros, triagem em campo, ativação dos Planos de Desastre Hospitalar (HAP), abrigo, fornecimento de alimentos e bebidas, e os serviços devem ser providenciados rapidamente 6
Considerando que uma área de aproximadamente 500 quilómetros foi afetada, é evidente que autoridades, gestores, profissionais de saúde e equipes de resgate que vivem na região e são responsáveis pela gestão do desastre também tenham sido vítimas do terremoto.
As primeiras 72 horas são chamadas de “horas de ouro” nos processos de gestão de catástrofes para destacar a importância de agir com rapidez e precisão nesse período. Assim, é possível salvar o maior número de pessoas com saúde. Quando esse processo é lento e não há preparação prévia, o número de mortos e pessoas com sequelas aumenta geometricamente.
Nesse cenário, é natural que a ajuda venha de regiões fora da área afetada e que voluntários entrem em ação. A extensão do terremoto por uma área de 500 km, o impacto direto sobre 15 milhões de pessoas, a sua magnitude (7.8 e 7.5) e as dificulda-
des sazonais levaram a atrasos na assistência pública. Esse atraso foi particularmente crítico nas áreas de busca e salvamento, abrigo, primeiros socorros e fornecimento de alimentos e água potável. Foi justamente nesse ponto que a ajuda nacional e internacional, os voluntários e o apoio público se tornaram essenciais. Com a rápida mobilização dos recursos públicos, os danos foram controlados e as lesões começaram a ser tratadas após os primeiros dias críticos.
PRIMEIRAS 72 HORAS – INFRAESTRUTURA
Transporte
Embora a Direção Geral de Estradas tenha anunciado em comunicado de 8 de fevereiro de 2023 que não havia rotas fechadas ao tráfego, verificou-se que houve problemas no Aeroporto de Hatay e na estrada Hatay-Reyhanlı, tornando-se não funcionais. De acordo com informações e imagens do local, constatou-se que as estradas de muitos distritos e aldeias estavam inacessíveis. Muitos desabamentos ocorreram nas estradas, especialmente nas rotas Gaziantep, Hatay, Gaziantep-Osmaniye, Adıyaman-Çelikhan. Enquanto os reparos estão em andamento, é necessário reconstruir a infraestrutura rodoviária em alguns pontos 5
Eletricidade
Os pontos de transformação foram destruídos em grande parte das províncias afetadas pelo terremoto e, em algumas regiões, a rede de distribuição elétrica foi danificada a ponto de se tornar inoperacional. A reativação das instalações de
transformadores e da rede demorou muito tempo. Embora os problemas tenham sido resolvidos nas principais instalações e linhas de transmissão de energia, as dificuldades continuaram após o décimo dia em alguns distritos e centros provinciais nas seções de distribuição urbana 5
Gás Natural
O Centro de Controlo e Expedição de Gás da BOTAŞ ativou o sistema SCADA (Supervisory Control and Data Acquisition). Trata-se de um sistema que permite monitorizar instalações espalhadas por uma ampla área a partir de um único centro, utilizando dispositivos como computador, telemóvel ou tablet. É, basicamente, um software. Funciona fechando remotamente todas as válvulas necessárias na área do terremoto por meio de um sistema de automação. Equipas foram enviadas ao terreno. Após investigações realizadas por terra e ar, foi constatado que houve danos em três regiões onde se localiza a linha principal de transmissão de gás natural que abastece as províncias de Gaziantep, Kahramanmaraş e Hatay 7
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Comunicação
Os serviços de telecomunicações sofreram sérias interrupções nas províncias e distritos da área afetada, que contava com 11,5 milhões de assinantes móveis. Segundo comunicado da Associação de Operadoras de Telecomunicações Móveis, da qual fazem parte Turkcell, Türk Telekom e Vodafone, 2.451 estações base foram desativadas. Foram enviadas 190 estações móveis e 3.485 geradores à região pelas
operadoras para suprir as necessidades energéticas. Apesar das semanas passadas, as interrupções continuam, principalmente em aldeias e distritos.
Hospitais
O Bloco A do Hospital Estatal de Iskenderun, que já possuía um relatório negativo de resistência sísmica desde 2012, foi demolido pelo terremoto. Dois hospitais estatais foram destruídos na província de Hatay, e muitos hospitais privados também foram destruídos ou sofreram danos permanentes. Embora o número de hospitais destruídos ainda não tenha sido divulgado oficialmente, foi destacada a necessidade de hospitais de campanha e profissionais de saúde no terreno 5
Foi relatado que o Hospital de Formação e Investigação de Hatay sofreu danos graves, que o Hospital Estatal de Antakya foi destruído e que o Hospital Estatal de Kahramanmaraş tornou-se inutilizável.
A Unidade de Cuidados Intensivos
Pediátricos da Universidade Fırat de Elazığ foi danificada; a escada de incêndio e os blocos cirúrgicos do Hospital Estatal Selahattin Eyyubi de Diyarbakır foram afetados; e foi relatado que um bloco do Hospital de Formação e Investigação de Malatya também desabou 9
Foi informado que os feridos desses hospitais foram transferidos para os hospitais das cidades de Mersin e Adana, que não sofreram danos com o terremoto 9
Segundo comunicado da AFAD, os seguintes hospitais construídos com métodos adequados na região do
terremoto não sofreram danos que impedissem o funcionamento:
Hospital de Maternidade e Infantil de Malatya, Hospital Estatal de Battalgazi (Malatya), Hospital Inayet Topcu (Gaziantep), Hospital da Cidade Necip Fazil (Kahramanmaraş), Hospital da Faculdade de Medicina da Universidade Sutcu Imam (Kahramanmaraş), Hospital Estatal de Elbistan (Kahramanmaraş), Hospital Estatal de Dörtyol (Hatay), Hospital da Cidade Fethi Sekin (Elazığ) e Hospital Estatal de Samandağ (Hatay), este último inaugurado apenas quatro dias antes do terremoto 11
A Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos da Universidade Fırat de Elazığ foi danificada; a escada de incêndio e os blocos cirúrgicos do Hospital Estatal Selahattin Eyyubi de Diyarbakır foram afetados; e foi relatado que um bloco do Hospital de Treinamento e Investigação de Malatya também desabou 9
Foi relatado que em alguns hospitais de Gaziantep e Adıyaman ocorreram interrupções nos serviços devido a danos nas estruturas, perdas materiais e morais dos profissionais de saúde, o que afetou a prestação de cuidados.
Observou-se que a instalação de tendas para atendimento nos jardins dos hospitais foi atrasada no primeiro dia, e que o atendimento aos pacientes foi realizado nos pisos térreos e departamentos de emergência dos hospitais com danos estruturais relativamente baixos. Foi relatado que em províncias relativamente menos afetadas, como Malatya e Elazığ, houve dificuldades técnicas, como
elevadores inoperantes devido a danos elétricos e ambientais.
Observou-se que os Hospitais das Cidades de Mersin e Adana, recém-construídos com alta resistência sísmica, não sofreram danos significativos e conseguiram organizar-se rapidamente para continuar o atendimento médico no período pós-catástrofe.
Em algumas províncias, como Adıyaman, onde há apenas um hospital no centro da cidade, verificou-se que falhas técnicas ou estruturais afetaram a prestação de cuidados de forma mais intensa do que o esperado, representando um ponto de fragilidade especial. Voluntários na região começaram a compartilhar informações por meio das redes sociais 9
Foi relatado que planos de evacuação foram colocados em prática para abrir novas áreas de atendimento de emergências e internamento em alguns hospitais sobreviventes (Hospitais das Cidades de Adana, Mersin e Diyarbakır). Foi informado que os hospitais que podem evacuar são aqueles com acesso relativamente fácil às províncias vizinhas, que o cerne dessas evacuações inclui pacientes eletivos internados e pacientes em ambulatório atendidos nos serviços de emergência, e que novas áreas podem ser criadas nesses serviços.
Nos hospitais que não conseguiram evacuar no período inicial, os motivos relatados foram o número muito elevado de pacientes em ambulatório, a perda de meios de evacuação e transporte devido à destruição das rotas e veículos, e a perda de comunicação causada por transmis-
sores danificados.
Foi informado que as chamadas de emergência 112 feitas a partir das zonas afetadas pelo terremoto foram direcionadas para províncias fora da área da catástrofe10. Os centros de comando dessas províncias não estavam familiarizados com as rotas e estradas abertas, que mudavam dinamicamente na zona do terremoto, o que gerou dificuldades esperadas na descrição de endereços que não podiam ser expressos oficialmente.
Foi relatado que o acesso ao sistema de ambulâncias para transferência de pacientes para centros externos tornou-se difícil e, por vezes, impossível.
Sistemas Hospitalares e Comunicação em Saúde
Foi declarado que as primeiras observações e determinações feitas por profissionais de saúde que se deslocaram voluntariamente à região, sem esperar por designações oficiais, contribuíram de forma crítica para o planeamento e orientação das equipas que chegariam posteriormente. A comunicação regional, especialmente os serviços mediados pela internet, que foram interrompidos devido aos danos estruturais e cortes de energia causados pelo terremoto, só puderam ser parcialmente restabelecidos ao final do primeiro dia 8 Foi relatado que os sistemas hospitalares de informação, notificação de óbitos e comunicação forense, que dependem de eletricidade e internet, ficaram inoperacionais. Foram enfrentados problemas significativos na identificação e registo de mortos e feridos nos exames forenses e no sistema de notificação de óbitos.
Embora exames de raio-X e tomografia computadorizada pudessem ser realizados em locais com fornecimento de energia, foi informado que diversos métodos foram tentados para serviços como emissão de resultados de radiologia e bioquímica, envio aos médicos e registo dos resultados, com taxas de sucesso variáveis.
Observações de campo relataram repetidamente que o uso de aparelhos portáteis de ultrassonografia (USG) no departamento de emergência foi extremamente elevado na triagem e gestão de pacientes. Enquanto os serviços de saúde hospitalares visavam tratar os feridos e emergências relacionadas com a catástrofe, também foram prestados primeiros socorros e cuidados primários fora dos hospitais. Hospitais de campanha foram montados externamente. Dado que alguns hospitais ficaram inutilizáveis, áreas de tratamento fora do ambiente hospitalar foram as primeiras alternativas pensadas para salvar vidas.
Profissionais de Saúde
Segundo o relatório da Comissão de Desastres da EMAT (Associação de Medicina de Emergência da Turquia), foi enfatizado que todos os profissionais de saúde também foram vítimas do terremoto; as suas famílias sofreram perdas e muitos tiveram dificuldade em localizar os seus familiares 9
Após as primeiras horas do desastre, começaram a circular anúncios sobre profissionais de saúde desaparecidos e dos seus familiares em grupos de mensagens eletrónicas e redes
sociais. Uma das médicas da Clínica de Medicina de Emergência do Hospital de Formação e Investigação de Hatay, Dra. Leyla Surmeli Eyvaz, perdeu a vida devido ao colapso do seu apartamento.
No primeiro dia, foi compartilhado que o medo, o pânico ocasional e os efeitos psicológicos estavam muito presentes entre os profissionais de saúde.
Foi relatado que os profissionais de saúde voluntários que começaram a chegar à região ao final do primeiro dia começaram a assumir as funções dos profissionais locais sobreviventes. No entanto, não foi possível estabelecer um sistema coordenado para que os voluntários assumissem os serviços nas províncias onde os hospitais estavam gravemente danificados ou inutilizáveis (16 horas após o terremoto).
Primeiras 72 Horas Após o Terremoto
De acordo com o relatório da Comissão de Catástrofes da EMAT, no segundo dia foi observado que o número de vítimas que conseguiram sair dos escombros pelos seus meios diminuiu, enquanto aumentou o número de feridos resgatados pelas equipas. Muitos pacientes críticos começaram a sobrecarregar o sistema de emergência na noite do segundo dia, sendo as patologias mais comuns: síndrome compartimental, lesão por esmagamento (CRUSH) e hipotermia 14
Foi relatado que métodos clássicos foram utilizados para o tratamento da hipotermia, que a temperatura central não pôde ser medida em quase nenhuma instituição, e que a densidade de pacientes era tão alta
que não permitia a realização prolongada de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) 14
Mesmo com o transporte das vítimas resgatadas dos escombros para os hospitais por ambulâncias, foi observada alta taxa de mortalidade. Houve dificuldades na implementação e acompanhamento de tratamentos complexos como diálise, amputações e fasciotomias 14
Foi informado que a maioria das unidades de diálise nos hospitais foi instalada nos serviços de emergência dos centros urbanos e utilizadas rotineiramente, especialmente em pacientes pós-RCP. Problemas como cetoacidose diabética, convulsões e hipertensão, que surgiram devido à interrupção dos tratamentos de doenças crónicas e à falta de acesso a medicamentos, também foram relatados como patologias crescentes no segundo dia.
Foi observado que os medicamentos orais utilizados pelos pacientes não estavam disponíveis no inventário dos departamentos de emergência, e que os equipamentos e materiais para tratamentos intravenosos (IV) eram limitados.
Foi testemunhado que o Hospital da Cidade de Adana anunciou que não aceitaria mais vítimas por encaminhamento nas primeiras horas do segundo dia (30 horas após o terremoto), e que os hospitais com capacidade de encaminhamento estavam conseguindo controlar melhor o funcionamento e o atendimento médico (Hatay, Osmaniye). Embora as deficiências de identificação e coordenação tenham sido evidentes nos encaminhamentos externos, foi relatado que houve
dificuldades em reunir informações sobre que pacientes foram transferidos para que hospitais, num inventário central e acessível. Foi informado que essa deficiência tentou ser corrigida por meio da identificação e registo dos pacientes nos hospitais que aceitavam encaminhamentos (como Adana, Mersin, Kayseri). Por exemplo, soube-se que a Direção Provincial de Saúde de Ancara estabeleceu uma linha de contato para localizar os familiares dos pacientes transferidos para Ancara e designou um médico responsável para essa função. Foi relatado que a maioria dos pacientes transferidos para fora da província estava desacompanhada de familiares, e que os familiares foram procurados com base em características físicas e nomes. Profissionais de saúde utilizaram amplamente grupos de mensagens eletrónicas ocupacionais para esse fim.
Preparação para Catástrofes
Conforme declarado no Relatório de Campo da Província de Hatay da Associação de Especialistas em Saúde Pública, os estudos sobre preparação para catástrofes são realizados no âmbito do Plano de Resposta a Catástrofes da Turquia (TAMP) e do Plano de Redução de Riscos de Catástrofes da Turquia (TARAP), sob responsabilidade da AFAD, como ocorre em todo o país. O Plano Estratégico Nacional de Terremotos e Plano de Ação (UDSEP 2012–2023) foi publicado; com o “Mapa de Risco Sísmico da Turquia” renovado, entrou em vigor o “Regulamento de Construção para Terremotos da Turquia”.
De acordo com os Relatórios de Redução de Riscos, foi declarado que a maior catástrofe natural que coloca a província de Hatay em risco é o terremoto. Foi informado que as áreas residenciais mais danificadas no terremoto de 6 de fevereiro estavam localizadas sobre falhas geológicas ativas. No workshop, foi estudado um cenário de terremoto com magnitude de 7,5, prevendo-se que 57.475 dos 57.891 edifícios no distrito de Antakya seriam danificados em diferentes graus, e que 52.133 desses edifícios seriam demolidos. Além disso, estimou-se que 1.533.507 dos 1.609.856 habitantes de Hatay seriam afetados por esse terremoto, e cerca de 30.000 perderiam a vida.
Apesar de todas as preparações e de um cenário muito semelhante, a situação no terreno, especialmente nos processos de busca e salvamento no período inicial, é melhor resumida por um comentário de campo: “Não somos bons nem na preparação nem na intervenção pós-catástrofe; somos muito, muito maus.”
No mesmo relatório, um morador local afirma que a área afetada pela catástrofe é reconhecida como muito extensa na região: “Quando fui ao terremoto de Van a trabalho, experimentei um terremoto mas não causou tanta preocupação. Este causou 7 réplicas acima de 100 no mesmo dia. Foi um terremoto enorme e não estávamos nada preparados.” Embora se soubesse que a cidade enfrentaria um terremoto dessa magnitude, o fato de que precauções especialmente relativas ao stock de edificações, não tenham sido tomadas é apontado como o proble-
ma mais fundamental.
Segundo os resultados das reuniões bilaterais incluídas no relatório da Associação de Saúde Pública, a questão do mérito foi frequentemente mencionada por diferentes segmentos da sociedade em relação à AFAD: “A catástrofe estava ligada às Obras Públicas, depois foi ligada ao Gabinete do Primeiro-Ministro. Quando o Gabinete deixou de existir, foi ligada ao Ministério do Interior. Não é possível organizar os assuntos de catástrofes sem uma visão adequada e institucionalização no topo.”
O artista Orhan Aydın expressou a sua impotência, dor e raiva da seguinte forma 16 “Experimentei o desespero. O Estado não estava lá. Embora eu gritasse ‘guindaste, guindaste’, os guindastes que estavam parados na estrada não vieram. Tivemos que contratar um guindaste negociando com pessoas sem escrúpulos que transformaram essa situação em oportunidade. Depois de encontrar o corpo da minha filha, o verdadeiro problema passou a ser o Estado. Naquele momento, começou a minha busca pelo Estado. Carreguei o corpo da minha filha por 4,5 horas no meu carro para conseguir o documento de sepultura.”
DISCUSSÃO
Gestão de Catástrofes
A gestão de catástrofes é avaliada em quatro etapas (17,18,19):
1. Preparação (Preparedness): Preparação para um perigo potencial.
2. Resposta (Response): Ações tomadas para responder à emergência.
3. Recuperação (Recovery):
Medidas adotadas para restaurar a normalidade após a catástrofe.
4. Mitigação (Mitigation): Ações para reduzir o impacto dos riscos.
Ao avaliar os estágios de preparação e resposta ao terremoto, é evidente que houve sérias deficiências na gestão de catástrofe após o terremoto com epicentro em Kahramanmaraş.
Embora se previsse a ocorrência de terremotos em 11 províncias, especialmente em Kahramanmaraş, ficou claro que as preparações realizadas foram muito insuficientes.
O que foi escrito nos planos desenvolvidos em nível local e nacional sobre como responder a um terremoto na região não funcionou na prática.
A AFAD, responsável por gerenciar todos os aspetos da crise pós-catástrofe, demorou a responder e falhou em fornecer coordenação, especialmente no período inicial, o mais valioso.
Interrupções nos serviços de saúde de emergência nos primeiros dias, mortes de feridos resgatados dos escombros por não terem sido transportados a tempo para hospitais com estrutura adequada, ausência de registos de crianças e adultos levados aos hospitais com ferimentos, e os funerais.
Tal destruição após o terramoto evidencia que a gestão de riscos necessária antes do terremoto não foi realizada adequadamente, que cenários alternativos não foram trabalhados, e mesmo quando estudados, permaneceram apenas no papel.
Após destruição e dano desta magnitude, haverá perdas mesmo com a melhor e mais rápida resposta; no entanto, o aumento das perdas está
diretamente relacionado à ausência de uma gestão de riscos eficaz.
Infraestrutura
Hospitais, instituições de saúde, edifícios municipais, instalações da AFAD, quartéis de bombeiros, entre outros, estruturas que deveriam ser as mais resistentes e preparadas para um terremoto foram destruídas. As equipas de busca e salvamento só foram enviadas à região dois dias após o terremoto.
Nas províncias afetadas, enfrentaram-se sérios problemas para atender às necessidades básicas nos primeiros três dias: estradas, transporte aéreo, eletricidade, internet, água e gás natural. Considerando o valor crítico dos primeiros dias de resposta, é importante destacar que os danos graves à infraestrutura contribuíram para a morte de milhares de pessoas que poderiam ter sido salvas.
Segurança
A segurança é uma das questões mais indispensáveis no período pós-catástrofe. 23 Segurança significa manter as estradas abertas e garantir que a ajuda chegue a tempo. É um dos aspectos mais sensíveis da gestão de catástrofes. Sem segurança, o processo de salvamento é atrasado e comprometido. Socorristas que encontram muitos feridos no campo e nos hospitais precisam realizar triagem. Ou seja, devem intervir nos casos em que há oportunidade de salvar vidas 24 Esse processo de triagem segue métodos e regras específicas. Para que isso seja possível; no sentido de salvar os feridos que podem ser salvos , é
essencial garantir a segurança. Um especialista que chegou ao distrito de Antakya, em Hatay, uma das áreas mais afetadas, relatou que, na 40ª hora após o terremoto, não havia um único agente de segurança visível, e o local parecia ter sido atingido por uma bomba atómica. Nos três primeiros dias após o terremoto, houve um grave problema de segurança. As causas incluem o impacto generalizado da catástrofe, o fato de que muitos agentes de segurança eram moradores locais e também vítimas, e a ausência de planeamento prévio para uma catástrofe tão grande e complexa. Com o atraso no apoio público às operações de segurança e socorro, os voluntários rapidamente assumiram o papel.
Busca e Salvamento
Os esforços de busca e salvamento começaram apenas no terceiro dia após o terremoto. Antes disso, as pessoas tentavam remover os escombros com picaretas e pás, desperdiçando horas críticas.
Foi observado que as operações começaram tarde demais e foram mal geridas. Nos primeiros momentos, toda a região estava tomada pelos gritos de pessoas vivas sob os escombros. Os sobreviventes ouviam esses gritos. A busca e salvamento começou tarde demais.
Outro motivo para o atraso foi a própria natureza da catástrofe: todos os envolvidos nas operações também eram vítimas.
Voluntários
Após o terremoto de Kahramanmaraş, a rápida mobilização dos
voluntários e o alívio imediato das feridas talvez tenham sido o aspeto mais valioso da resposta. Quando o sistema falhou, o povo começou a cuidar de si mesmo.
Voluntários não são grupos que recebem grandes responsabilidades na gestão de catástrofes 20 . Eles devem ser preparados com antecedência, especialmente nas áreas de resgate e saúde, e atuar de forma coordenada dentro de planos específicos 21
Se não forem preparados antes da catástrofe, os voluntários podem causar problemas adicionais: sobrecarga de segurança, tráfego, abrigo, alimentação e água. A gestão e coordenação de voluntários em áreas com recursos limitados impõe responsabilidades extras aos centros de crise 22
Primeiros Socorros
Após o terremoto de Kahramanmaraş, não testemunhei atendimento de primeiros socorros prestado a um único ferido, nem na minha experiência pessoal em campo, nem nos meios de comunicação visual ou escrita.
Ambulâncias e Assistência de Emergência no Local
A consequência mais grave da falta de coordenação e organização foi observada diretamente no campo.
O Ministro da Saúde, Fahrettin Koca, em conferência de imprensa em 9 de fevereiro de 2023, informou que foram enviados à zona do terremoto em toda a Turquia um total de 2.101 ambulâncias, 296 veículos UMKE, 5 aviões ambulância, 7 helicópteros ambulância e 14.429 profissionais de saúde de emergência na área da
catástrofe, reportou que 429 profissionais de emergência médica estavam de serviço 28 Também declarou que 1.859 médicos e médicos especialistas, além de 6.841 profissionais de saúde e apoio, vieram de outras províncias, totalizando 143.829 profissionais nos serviços de saúde das 10 províncias afetadas — sendo 17.929 médicos e 111.486 profissionais de saúde. 28
Apesar dos números impressionantes, os resultados não corresponderam às expectativas. Mesmo com tantos veículos, materiais e recursos humanos enviados, a assistência de emergência adequada não foi prestada devido à falta de segurança na área.
Foi observado que a maioria dos profissionais não tinha formação em resposta pós-catástrofe e não estava preparada para tais condições. Muitos socorristas, incapazes de determinar óbitos no local, transportaram pacientes com fraturas simples e traumas que não representavam risco de morte. É evidente que a formação dessas equipas em preparação para catástrofes, triagem, primeiros socorros, sobrevivência e gestão de catástrofes é incompleta ou não é reforçada por exercícios regulares. Os profissionais de saúde que correram para a região, enfrentando condições rigorosas de inverno, não recusaram nenhuma tarefa, enfrentaram dificuldades nas estradas por dias e fizeram o melhor possível, sem expor as falhas do sistema. Eles salvaram vidas. No entanto, milhares de feridos que poderiam ter sido salvos não foram.
A triagem já é praticada há anos na Turquia, tanto nos serviços de
emergência pré-hospitalar como nas salas de emergência. Acompanhamos de perto os desenvolvimentos globais (START, ANDAM, NÃO ANDAM). Aprendemos com experiências como gestão de multivítimas, ataques terroristas e politraumatizados. No entanto, o terremoto de 6 de fevereiro foi muito mais intenso e causou danos muito maiores do que o previsto. A triagem não foi implementada de forma eficaz nem no campo nem nos hospitais. E surgiu uma realidade: a triagem é impossível sem segurança.
Nos primeiros momentos após o terremoto, medo, ansiedade e pânico tomaram conta da maioria dos hospitais. Isso deve-se ao fato de que os profissionais eram também vítimas e não estavam preparados. Segundo informações da região e do relatório da EMAT, os profissionais que deveriam ser mobilizados pelo sistema institucional também eram vítimas.
Uma das principais observações relatadas por diversos centros — que contribui significativamente para a fragilidade regional e aponta uma tendência nacional, é que os profissionais designados nos planos de desastre hospitalar não conheciam as suas funções, autoridades e responsabilidades; os planos estavam desatualizados; equipamentos, dispositivos e materiais estavam indisponíveis. As autoridades responsáveis por executar os planos em correlação com os planos provinciais mostraram-se insuficientes em estabelecer comunicação e coordenação 14
Foi entendido que um dos fatores mais comuns que afetaram negativamente a capacidade de atendimento
médico nas primeiras horas foi a pressão causada pelas decisões de óbito que não poderiam ser feitas no local. Foi relatado que os profissionais de saúde, diante de vítimas com ferimentos fatais que exigiam alocação de recursos em níveis impossíveis tendo em conta a realidade desta catástrofe, vítimas para os quais a intervenção seria inútil e óbitos trazidos com expectativa de atendimento, sentiram profunda impotência, tristeza, luto e raiva 14 Foi afirmado que a sobrecarga de pacientes terminais e em estado crítico tornou impossível identificar aqueles que poderiam ter beneficiado de intervenções médicas simples. Foi também relatado que a maioria dos hospitais não estava preparada para definir locais adequados para armazenar os corpos.
Observou-se que, mesmo não estando de serviço nos primeiros momentos após a catástrofe, todos os profissionais de saúde compareceram rapidamente aos serviços de emergência e solicitaram atuar. Foi informado que os profissionais de saúde que chegaram mais rapidamente à região vieram das províncias mais próximas, como era esperado, e que essa atitude dedicada acabou por dificultar ainda mais a gestão em hospitais desorganizados.
Após o primeiro terremoto, os serviços de emergência tentaram organizar-se sob a responsabilidade dos especialistas em medicina de emergência. Esforços foram feitos para lidar com a sobrecarga de pacientes, a escassez de equipamentos e materiais decorrentes da drenagem rápida (entrada de pacientes nas urgências e necessida-
de de cirurgias precoces), bem como com os protocolos de tratamento. Devido ao número de admissões de pacientes e funerais muito acima da capacidade, em muitos hospitais, seguranças, pessoal de transporte e de limpeza tentaram apoiar a triagem de pacientes. No entanto, o segundo terremoto, que ocorreu pouco tempo depois, desorganizou completamente a estrutura organizacional de muitos serviços de emergência que ainda estavam em fase de formação, impactando seriamente o cuidado e a qualidade do atendimento aos pacientes. Foi relatado que províncias com apenas um hospital nos centros urbanos são mais frágeis em termos de capacidade de atendimento 14
Melhoria e Preparação
Enquanto poucas tendas foram montadas nas cidades, a maioria das pessoas passou as noites acendendo fogueiras nas ruas nos primeiros dias. Perante estas condições terríveis, segundo dados oficiais, em 15 de fevereiro de 2023, a Turquia ultrapassou o número de mortos do Grande Terremoto de Mármara de 1999. Como resultado do terremoto de magnitude 7,4 ocorrido há cerca de um quarto de século, 17.480 pessoas morreram oficialmente em cinco províncias. Estimativas não oficiais apontam que o número real de mortos ultrapassou 50.000. O terremoto de 2023, com epicentro em Kahramanmaraş, ocorreu após décadas de grandes avanços na indústria e na tecnologia da construção civil, melhorias nos regulamentos sísmicos e alertas persistentes de cientistas. Apesar disso, observou-se que nenhum progresso significativo foi
feito na área de gestão de catástrofes. Apontando que o risco sísmico aumentou na região, especialmente nos últimos três anos, o cientista Prof. Dr. Naci Görür voltou a alertar para o perigo que ameaça Istambul após o desastre: “A probabilidade de ocorrer um terremoto a qualquer momento desde 1999 é de 62% em 30 anos. Já se passaram 23 anos. Essa probabilidade subiu para 70%. Estamos a jogar na prorrogação agora.”
Ficou evidente que a AFAD, vinculada ao Ministério do Interior e responsável pela coordenação da resposta pós-terremoto, estava completamente despreparada para a catástrofe que afetou pelo menos 13 milhões de pessoas na Turquia.
A missão da Presidência de Gestão de Desastres e Emergências (AFAD) para os anos de 2019–2023 é: “Realizar os estudos necessários para a gestão eficaz dos processos relacionados a catástrofes e emergências, garantir a coordenação entre instituições e organizações relevantes e formular políticas nessa área.” A sua visão foi definida como: “Criar uma sociedade resiliente a desastres”, baseada na necessidade de aumentar a consciencialização e o nível de preparação da sociedade para desastres e emergências, alinhada à compreensão de redução de riscos durante o período do plano estratégico.28
Respondendo ao terremoto com apenas cerca de 8.000 profissionais de busca e salvamento, a escassez de pessoal da AFAD já havia sido apontada no seu relatório de 2019. A resposta ao terremoto de magnitude 6 ocorrido em Düzce, em 23 de novembro de 2022, também revelou a
inadequação da instituição. No relatório sobre o terremoto de Düzce, onde não houve mortes por soterramento, a própria AFAD reconheceu as suas falhas: “O Plano de Resposta a Catástrofes da Turquia (TAMP) não pôde ser implementado porque os grupos e instituições de resposta não estavam suficientemente preparados. Como o TAMP não foi aplicado, a gestão da catástrofe transformou-se em caos e confusão, gerando sobreposição de funções e autoridades. As decisões não puderam ser tomadas adequadamente devido à falta de comunicação. A resposta foi insuficiente porque os grupos de resposta não conseguiram gerir os seus recursos de forma eficaz.”
Essa falha levou à morte evitável de dezenas de milhares de pessoas e ao abandono de outras tantas sob os escombros, devido à resposta tardia e inadequada ao terremoto de Kahramanmaraş em 2023.
É evidente que a AFAD ficou muito aquém da sua missão e visão, e não cumpriu seu papel como deveria. Consciencialização Pública e Plano de Ação Pessoal
Ao abordar o declínio da sensibilidade social em relação à preparação para catástrofes, surgiu o seguinte: ainda não existe um plano de ação pessoal para as primeiras 72 horas. Ainda não se sabe como agir antes e depois de um terremoto.
Quando um terremoto ocorre, a engrenagem do Estado começa a girar lentamente. Nas primeiras 72 horas, o cidadão está sozinho com ele mesmo, com os seus vizinhos e familiares. O que os indivíduos fazem nesse período é o que salva vidas. Vemos imagens de pânico, medo e
ansiedade após cada terremoto. Isso ocorre porque os cidadãos não sabem o que fazer nas primeiras 72 horas. Eles não sabem como prestar primeiros socorros nesse período. O Crescente Vermelho, a AFAD — responsáveis por essa missão — e o Ministério da Educação Nacional (MEB), encarregado de disseminar essas formações, claramente não cumpriram os seus deveres. Ninguém sabia como agir após o terremoto. “Após o terremoto, se você tiver certeza que é seguro, saia de casa com a sua família. Vá para uma área aberta. Não entre novamente no edifício. Só volte após informações oficiais confirmarem que é seguro.”
A maioria das mortes ocorreu devido aos terremotos gêmeos e às réplicas. Se tivesse sido comunicado à população que era vital deixar as residências após o primeiro terramoto, muitas dessas mortes poderiam ter sido evitadas.
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
i) As falhas geológicas são reais. Acredita-se que sejam parte da riqueza da Anatólia. É fundamental monitorizar de perto essas falhas, o seu comportamento, onde e como se moverão.
ii) Uma sociedade resiliente é o elemento-chave para sobreviver a terremotos e outros eventos naturais.
iii) As ações para evitar que um terremoto se transforme em catástrofe são claras:
• Identificação dos riscos
• Preparação adequada
iv) É essencial que todas as instituições do Estado trabalhem juntas e utilizem todos os recursos disponíveis para a preparação. Terremotos e
outros eventos naturais não reconhecem governos, administrações locais, partidos políticos, ideologias, fronteiras ou divisões.
v) Deve haver uma cultura de preparação para terremotos entre a população. Isso é vital para a nossa sobrevivência. A consciencialização sobre terremotos e catástrofes deve ser incluída nos programas educacionais anualmente, desde a educação pré-escolar. Deve ser uma disciplina contínua, não opcional.
vi) Os cidadãos têm o direito de viver em edifícios seguros. Os futuros processos de desenvolvimento devem basear-se nessa abordagem centrada nos direitos. Os cidadãos devem ter autoridade para exercer esse direito. Com a participação da sociedade, é necessário avançar rumo ao objetivo de cidades saudáveis, resilientes e sustentáveis, com estruturas sólidas, em harmonia com o solo e resistentes a terremotos, dentro de uma nova compreensão.
vii) Os voluntários são uma força poderosa quando atuam com boa coordenação. Além disso, a existência dessas estruturas, compostas principalmente por jovens, levará o espírito de solidariedade da sociedade às futuras gerações.
viii) A solidariedade é de grande importância; para que a cooperação e a coordenação tornem a solidariedade eficaz, é preciso agir com sinceridade e abertura.
ix) Na gestão de catástrofes, se todos os planos forem deixados a cargo da AFAD, das forças de segurança, do governo e do presidente da região, o sistema não funcionará, pois todos serão vítimas da catástrofe. Kahramanmaraş, Gaziantep e Hatay
deveriam ter cidades-irmãs.
x) A preparação pessoal – o Plano de Ação Pessoal – é essencial para a sobrevivência.
xi) Aplicações rápidas de primeiros socorros nas primeiras horas após um terremoto salvam vidas. O objetivo dessas práticas é, acima de tudo, sobreviver e garantir a sobrevivência dos que estão ao nosso redor recorrendo a primeiras intervenções.
Na formação “Bairro de Emergência”, oferecida ao público pela Associação de Saúde de Emergência para Todos desde 2010, foram ensinadas técnicas como deteção de fraturas, controlo de hemorragias, transporte seguro do ferido em planos improvisados (portas de armário e portas), imobilização do pescoço, identificação e prática de áreas seguras nas residências, e preparação de kits de terremoto. Este modelo de educação deve ser tomado como exemplo.
xii) Médicos de emergência, enfermeiros, paramédicos, técnicos de emergência pré-hospitalar que se esforçam para salvar vidas devem ser treinados, experientes e assíduos em assistência a emergência pós-catástrofe, triagem em campo (classificação dos feridos conforme a gravidade), gestão de crises e gestão de multivítimas.
xiii) Os Planos de Catástrofe Hospitalar (HAP) devem ser atualizados com o apoio das instituições adequadas. Os planos precisam deixar de ser apenas documentos escritos, discursos de gabinete ou listas de pessoal. Devem ser atualizados e testados regularmente por meio de simulações.
xiv) Não se deve esquecer que o terremoto causou o maior desastre ambiental.
xv) A economia do terremoto não deve ser ignorada. Deve-se ter em mente que há uma diferença de custo 500 vezes maior entre a preparação para desastres e a resposta e recuperação após a catástrofe.
xvi) Os estudos da AFAD e do Crescente Vermelho (KIZILAY) sobre “criação de uma sociedade resiliente” e “cura das feridas” devem ser implementados. Em vez de buscar novas instituições e soluções, deve-se investigar por que as instituições existentes são ineficazes. As adaptações necessárias nos edifícios devem ser realizadas rapidamente. É essencial garantir que os cargos sejam ocupados por gestores dedicados à preservação da vida, competentes, experientes e com mérito, que cooperem com universidades, organizações profissionais, estruturas voluntárias e associações científicas.
PALAVRAS FINAIS
A Turquia lutará por anos para curar os efeitos e as feridas desta catástrofe. Como país, ela enfrentará a síndrome pós-traumática por muitos anos. Os medos e o luto aumentarão, mas ela pode superar isso. Porque o espírito de união e solidariedade é extremamente valioso
BIBLIOGRAFIA. Vide REFERENCES no final da versão original em inglês
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
VERÓNICA AQUILINO Secretária-Geral do ECDM (European Council of Disaster Medicine). Formadora em Medicina de Catástrofe.
EDITORA
REFLEXÕES BREVES SOBRE
A EMERGÊNCIA MÉDICA
ENTRE A URGÊNCIA E O RESPEITO: A NECESSÁRIA
COLABORAÇÃO ENTRE O PRÉ-HOSPITALAR E A COMUNIDADE
INTRODUÇÃO: O LUGAR INCOMUM DA APRENDIZAGEM
Durante algumas semanas, tive o privilégio raro e profundamente transformador de ocupar um lugar onde poucos têm a oportunidade de estar: no banco de trás de uma viatura de emergência médica. O meu estágio levou-me a acompanhar as equipas da Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER) de Albufeira, a ambulância de Suporte Imediato de Vida (SIV) de Loulé e, ainda, o quotidiano do Centro de Orientação de Doentes Urgentes (CODU). Esta experiência ensinou-me muito mais do que a aplicação de protocolos e técnicas clínicas. Ensinou-me sobre o valor da prontidão, da empatia, da colaboração e, sobretudo, sobre o silêncio firme e competente com que se salva uma vida.
Este artigo nasce, por isso, de um profundo agradecimento. Mas é, também, um apelo a todos os que, como eu, estão no "lado de cá" da linha de emergência. A experiência de estar ao lado destas equipas permite-nos perceber que muitos dos obstáculos que enfrentam diariamente não são de natureza clínica, mas sim de natureza humana, e que podem ser ativamente evitados com mais informação e respeito.
A PRONTIDÃO INVISÍVEL
E A DÍVIDA SOCIAL
A Emergência Pré-Hospitalar é um mundo de prontidão invisível. Médicos, Enfermeiros, Técnicos de
Emergência Pré-Hospitalar (TEPH), todos operam com uma capacidade quase inata de antecipar o pior e de executar o melhor. Observei a precisão cirúrgica dos gestos, a
Susana Matias1
aEstudante de Medicina, Faculdade de Medicina e Ciências Biomédicas -Universidade do Algarve.
serenidade mantida perante a dor e o profissionalismo sem vaidade que se impõe no meio do caos.
Muitos destes profissionais não são figuras públicas. São vozes no rádio que dão instruções vitais, são mãos firmes que estancam hemorragias, são olhos que leem sinais vitais no meio da escuridão. O seu compromisso com a vida é inabalável, mas o reconhecimento que merecem nem sempre é proporcional. Este artigo é, também, sobre eles, e sobre o que a sociedade lhes deve.
O DESAFIO DA LITERACIA EM SAÚDE:
Quando e Como Usar o 112 Um dos momentos mais marcantes da minha passagem pelo CODU foi o confronto com a quantidade de chamadas que não se qualificavam como emergências verdadeiras. Relatos de dores persistentes, mas não agudas, febres controladas, e outras situações estáveis que poderiam, e deveriam, ter sido resolvidas através de outros meios.
Ligar para o número de emergência 112 não pode ser visto como um atalho para evitar a espera num Centro de Saúde ou como um "plano B" perante a falta de transporte. O
112 é um recurso precioso e escasso, cuja disponibilidade deve ser salvaguardada para as situações em que cada minuto, cada segundo, pode ser a diferença entre a vida e a morte. Uma ambulância que é acionada para uma urgência desnecessária pode estar a faltar a um enfarte agudo do miocárdio, a um AVC ou a um acidente grave. Da próxima vez, pode ser a nossa vez de precisar.
A promoção da literacia em saúde passa, necessariamente, por saber quando e para quê usar cada recurso disponível. É fundamental que a população conheça e confie nas alternativas que o Serviço Nacional de Saúde (SNS) oferece.
O SNS 24 (808 24 24 24) é uma linha de triagem gratuita e disponível 24 horas por dia. Através da orientação especializada e de algoritmos clínicos, permite encaminhar o cidadão para o serviço de saúde mais adequado, muitas vezes evitando deslocações desnecessárias, descongestionando os serviços de emergência e permitindo uma gestão mais eficiente dos recursos.
O RESPEITO NA ESTRADA:
Cada Metro Conta
Se houve algo que me chocou nas saídas da VMER e da SIV, foi a recorrente dificuldade em circular nas estradas, mesmo em marcha de emergência, com sinais sonoros e luminosos ativados. Em muitas ocasiões, os condutores não se desviavam de forma expedita, reagiam tardiamente ou, simplesmente, ignoravam os sinais.
Na emergência pré-hospitalar, não
são apenas os minutos que contam. São os metros. Cada hesitação, cada gesto indevido, cada segundo de atraso pode comprometer a chegada ao doente em tempo útil. Estar atento à estrada é mais do que cumprir o Código da Estrada. É um ato de cidadania e de reconhecimento de que, a qualquer momento, podemos ser chamados a dar passagem à vida.
CONCLUSÃO: UMA RESPONSABI -
LIDADE COLETIVA
O que aprendi neste estágio não se ensina nas faculdades. Aprendi com as pausas curtas entre missões, com os relatos das dificuldades, com os olhares silenciosos no regresso. Percebi que, por detrás da competência técnica, há cansaço e, por vezes, frustração. Muitas das barreiras que as equipas enfrentam poderiam ser evitadas com mais informação, mais respeito e mais sentido cívico. Salvar vidas é muito mais do que uma missão individual. É uma responsabilidade coletiva, de todos nós. Este artigo não é só sobre os "Outros", os que correm e os que socorrem. É também sobre "Nós".
Sobre quem está do lado de cá da linha telefónica, sobre quem partilha a estrada e sobre quem pode fazer a diferença, mesmo sem usar farda. É tempo de ver a emergência médica como parte do nosso ecossistema de cuidado. De reconhecer o que está ao nosso alcance. E de retribuir, com pequenas escolhas diárias, o que tantos fazem por nós com coragem, competência e silêncio.
O meu profundo agradecimento à equipa da VMER de Albufeira, da SIV de Loulé e aos profissionais do CODU. O que me ensinaram, levo para a vida, e para a estrada
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
INÉS SIMÕES Médica Assistente Hospitalar em Medicina Interna; Médica VMER, SHEM.
EDITORA
ENTRE RITMOS: QUANDO A TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
REGULAR
E A FIBRILHAÇÃO AURICULAR COABITAM
Ana Margarida Morgado1, Sofia Andraz2
1Interna de Formação Específica de Medicina interna – Serviço de Medicina Interna do Hospital de Faro – ULS Algarve
2Interna de Formação específica de Cardiologia – Serviço de cardiologia do Hospital de Faro – ULS Algarve
DESCRIÇÃO DO CASO CLINICO
Mulher de 64 anos, autónoma, sem antecedentes relevantes, que refere ter episódios esporádicos de palpitações, usualmente associados ao esforço defecatório e que cedem com o ortostatismo. Foi socorrida pela ambulância de Suporte Imediato de Vida por um quadro persistente de palpitações rápidas e tonturas de início súbito e astenia, que se iniciaram durante atividades da vida diária no domicílio, sem esforço relevante associado. À chegada dos meios de emergência, encontrava-se taquicárdica, com frequências cardíacas (FC) na ordem dos 220bpm, com pressão arterial de 124/87 mmHg, eupneica e apirética, mantendo as queixas previamente descritas. Realizou o 1º eletrocardiograma de 12 derivações (ECG12d) (Figura 1A) que revelou uma taquicardia de complexos estreitos, regular com FC de 208bpm e presença de ondas P retrógradas, com intervalo RP<PR mas RP~70-90ms, interpretada como taquicardia paroxística supraventricular (TPSV), sugestivo de taquicardia de reentrada no nódulo auriculoventricular (TRNAV), mas não se podendo descartar taquicardia de reentrada auriculoventricular (TRAV) por via acessória oculta ou mesmo taquicardia auricular (TA) (menos pro-
Figura 1 – Eletrocardiograma de 12 derivações: A) Taquicardia de complexos estreitos, regular com FC de 208bpm, presença de ondas P retrógradas com intervalo RP<PR e RP ~70-90ms, sugestivo de taquicardia de reentrada no nódulo auriculoventricular, mas não sendo possível descartar taquicardia de reentrada auriculoventricular (por via acessória oculta) ou taquicardia auricular. B) Taquicardia de complexos estreitos, irregular com FC 140bpm, sugestivo de fibrilhação auricular com resposta ventricular rápida.
vável por RP<PR), motivo pelo qual foi encaminhada para o serviço de urgência.
Na sala de emergência, realizou manobra de Valsalva sem resposta e posteriormente após administração sequencial de 3 doses de 6mg de adenosina com cardioversão química a ritmo sinusal (Figura 2).
A doente manteve-se em vigilância de ritmo e, ao iniciar alimentação, apresentou recorrência de TPSV com FC ~200 bpm, sem reversão manobras vagais ou massagem do seio carotídeo. Iniciou perfusão de amiodarona, verificando-se cardioversão a ritmo sinusal por um curto espaço de tempo (cerca de 1 hora).
Ainda durante a perfusão, apresentou novo episódio de taquicardia com o ECG12d a evidenciar fibrilhação auricular (FA) com FC de 140bpm (Figura 1B), durante alguns minutos, que com o aumento do ritmo de
2 – Eletrocardiograma de 12 derivações: Ritmo sinusal, FC 75bpm, sem desvio do eixo elétrico cardíaco, sem evidência de pré-excitação ventricular, ligeira repolarização precoce inferior e T aplanada lateral.
perfusão da amiodarona, converteu a ritmo sinusal.
A doente manteve vigilância de ritmo, sem novos episódios de taquidisrritmias e realizou ecocardiograma que não identificou patologia estrutural cardíaca. Teve alta medicada com beta-bloqueante e encaminhada para consulta externa de arritmologia. Decidiu-se à data da alta não hipocoagular a doente, tendo em conta o baixo risco isquémico (CHADS-VA=0) e a cardioversão a ritmo sinusal após poucos minutos de FA.
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
E DISCUSSÃO:
O termo TPSV refere-se a qualquer taquidisritmia supra-hissiana, podendo englobar TRNAV, TRAV, TA ou mesmo flutter auricular ou FA. No entanto, a designação de TPSV é frequentemente utilizada na prática clínica como sinónimo de TRNAV, embora não sejam exclusivamente a mesma coisa. As TPSV têm uma prevalência de 2.25/100mil/hab, sendo mais comuns no sexo feminino, nomeadamente quando se trata de TRNAV (70:30 vs sexo masculino), podendo afetar tanto indivíduos jovens e saudáveis como doentes com patologia cardíaca crónica. Caracteriza-se por episódios paroxísticos, que podem ocorrer espontaneamente ou ser desencadeados por esforço físico, cafeína, álcool, beta-agonistas (como o salbutamol) ou simpaticomiméticos (como as anfetaminas).
Os doentes descrevem habitualmente início súbito de palpitações rápidas e regulares, podendo asso-
ciar-se pré-síncope ou síncope, desconforto torácico, dispneia e ansiedade. O episódio pode resolver espontaneamente ou persistir até intervenção médica. Em geral, trata-se de uma condição bem tolerada e raramente representa risco de vida, mesmo em doentes com doença cardíaca prévia.
O diagnóstico é realizado por ECG12d, que apresenta uma taquicardia de complexos estreitos, regular, com frequência entre 140 e 280 bpm.
As ondas P, quando visíveis, refletem condução retrógrada e podem estar ocultas no QRS, surgir logo após ou, raramente, antes do complexo QRS. Em caso de estabilidade hemodinâmica, está recomendada a realização de manobras vagais (Classe I, Nível B) e, se estas falharem, deverá ser utilizada adenosina endovenosa na dose inicial de 6mg e até ao total de 18 mg (Classe I, Nível B).
As manobras vagais ou a massagem do seio carotídeo têm como objetivo estimular o nervo vago, promovendo um aumento do tónus vagal, que
Figura
Palavras-Chave: Taquicardia supraventricular; Fibrilhação auricular
pode interromper o circuito de reentrada responsável pela arritmia. Esta manobras são consideradas seguras e eficazes na maioria dos casos de TPSV, especialmente quando realizadas corretamente. Por outro lado, a adenosina bloqueia temporariamente a condução através do nódulo auriculoventricular, tem um início de ação muito rápido (segundos) e semi-vida muito curta (<10 segundos) limitando efeitos sistémicos prolongados, e administra-se de forma monitorizada por bólus endovenoso rápido. Caso não haja resolução com as manobras vagais e com a adenosina, pode-se considerar realizar perfusão de verapamil ou diltiazem (Classe IIa, Nível B) ou de betabloqueante (Classe IIa, Nível C) ou de amiodarona.
A TRNAV está frequentemente associada à FA, cuja prevalência é superior nestes doentes comparando com a população em geral. A FA é a arritmia mais comum na prática clínica, com uma prevalência estimada de 1,5% a 2% na população geral. Esta arritmia está associada a um aumento significativo do risco de acidente vascular cerebral, insuficiência cardíaca e morte prematura. Em doentes sem cardiopatia estrutural subjacente, a TRNAV pode comportar-se como desencadeante (“trigger”) para o surgimento de FA, assim como outras comorbilidades associadas como a hipertensão, apneia do sono, obesidade, disfunção tiroideia, ingestão de estimulantes, álcool, entre outros. Nestes doentes, deve ser efetuado um estudo analítico completo, incluindo hemograma, função renal, eletrólitos e função tiroideia, e um ecocardiogra-
ma para exclusão de patologia estrutural cardíaca. No caso descrito, duas considerações são importantes destacar: primeiro, a decisão de não anticoagular a doente, pois trata-se de alguém com risco isquémico baixo (CHADS-VA=0) e com cardioversão de FA a ritmo sinusal após minutos (contemplado nas linhas orientadoras), embora fosse plausível hipocoagular durante 4 semanas em fase aguda após cardioversão; segundo, a decisão de efetuar num futuro próximo um estudo eletrofisiológico e ablação, deverá ter como objetivo tratar numa primeira fase a TRNAV, pois foi esta a taquicardia clínica sintomática e assumida como trigger da FA
BIBLIOGRAFIA
1. Brugada J, Katritsis DG, Arbelo E, et al: 2019 ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular tachycardia. The Task Force for the management of patients with supraventricular tachycardia of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 41(5):655–720, 2020. doi: 10.1093/eurheartj/ehz467
2. Torbey, Estelle et al. “Incidence and Risk Factors for Atrial Fibrillation Recurrence after Ablation of Nodal and Atrioventricular Reentrant Tachycardia: A Meta-analysis.” Cureus vol. 12,4 e7824. 25 Apr. 2020, doi:10.7759/cureus.7824
3. Gelder I, Rienstra M, Bunting K, et al: 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation. The Task Force for the management atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 45(36):3314–3414, 2024. doi: 10.1093/eurheartj/ehz176
VAMOS
MIGUEL ESPIRITO SANTO Assistente Hospitalar de Cardiologia. ULS Algarve - Unidade de Faro
EDITOR
HUGO COSTA Assistente Hospitalar de Cardiologia, ULS Algarve - Unidade de Faro.
EDITOR
DOR
TORÁCICA: QUAL O DIAGNÓSTICO?
1Médico Interno de Formação Específica de Medicina Interna
2Médico Interno de Formação Específica de Nefrologia
3Assistente Hospitalar de Medicina Interna
4Unidade Local de Saúde do Algarve – Unidade de Faro
Mulher de 74 anos, com antecedentes de cardiopatia isquémica, diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão arterial, recorre ao serviço de urgência por dor torácica tipo peso, com irradiação para o membro superior esquerdo, com 6 horas de evolução. Estava hemodinamicamente estável, eupneica e apirética. Do estudo realizado, destaca-se electrocardiograma sem alterações agudas, troponina negativa e a radiografia de tórax como visível na imagem 1.
QUAL O DIAGNÓSTICO MAIS PROVÁVEL?
A. Hérnia do hiato com câmara gástrica intratorácica
B. Massa mediastínica posterior
C. Derrame pleural
D. Derrame pericárdico
Constantin Sitari1 4, João Pires Santos¹ 4, Bruno Texeira¹ 4, Rodolfo Almeida2 4, Rosário Blanco Sáez3 4
Imagem 1: Radiografia de tórax póstero-anterior.
TEXTO EXPLICATIVO
Resposta correcta: A
O nível hidroaéreo retrocardíaco, sobreposto à silhueta cardíaca, é típico de hérnia do hiato volumosa, com câmara gástrica intratorácica. Esta é uma condição frequente nos idosos, sendo um diagnóstico diferencial de síndrome coronária aguda. Estão descritos casos a mimetizar enfarte agudo do miocárdio com supra-desnivelamento do segmento ST sem doença coronária obstrutiva¹ e choque obstrutivo por compressão extrínseca da aurícula esquerda².
As restantes hipóteses apresentam características radiológicas diferentes:
B) Massa mediastínica posterior: incluindo tumores neurogénicos, quistos enterogénicos ou tumores esofágicos, que se apresentam como opacidades homogéneas e bem delimitadas, sem nível hidroaéreo³. O nível hidroaéreo pode confundir-se com abcesso mediastínico, mas cursa com febre e aumento dos parâmetros inflamatórios que a doente não apresentava⁴.
C) Derrame pleural: manifesta-se como opacidade homogénea e dependente, mais evidente nos campos inferiores, com apagamento dos ângulos costofrénicos. Não origina imagem aérea retrocardíaca com nível hidroaéreo.
D) Derrame pericárdico: traduz-se por aumento global e simétrico da silhueta cardíaca, conferindo aspeto em “garrafa d’água”.
Associa-se a contornos alargados e regulares, sem níveis hidroaéreos, e não provoca perda da definição da borda cardíaca 5
Depois de correctamente diagnosticada, a doente foi medicada com pantoprazol e domperidona, com melhoria sintomática
BIBLIOGRAFIA
1. Narala SR, Thakkar B, Guduru SS, et al. Hiatus hernia mimicking ST-elevation myocardial infarction. Case Rep Gastroenterol. 2014;8(3):3505. doi:10.1159/000367778
2. Apard T, Amadou D, Leparco C, et al. Obstructive shock due to severe compression of the left atrium by a giant hiatal hernia. Am J Emerg Med. 2021;49:379.e1-3. doi:10.1016/j. ajem.2021.06.038
3. Juanpere S, Cañete N, Ortuño P, Martínez S, Sanchez G, Bernado L. A diagnostic approach to the mediastinal masses. Insights Imaging. 2013;4:29-52. doi:10.1007/s13244-012-0201-0
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case report. Egypt J Bronchol. 2019;13:570-3. doi:10.4103/ejb.ejb_10_19
5. Ünal E, Karcaaltincaba M, Akpinar E, Ariyürek OM. The imaging appearances of various pericardial disorders. Insights Imaging. 2019;10:42. doi:10.1186/s13244-019-0728-4
CATARINA COSTA
Médica VMER. Médica Medicina Interna - ULS Algarve - Unidade de Faro
EDITORA
COMISSÃO CIENTÍFICA
REVISÃO
Centro Académico de Investigação e Formação Biomédica do Algar ve
CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO
ÚLTIMA ATUALIZAÇÃO – Novembro de 2022
1. Objectivo e âmbito
A Revista LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral.
A LF Sci adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editor-chefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF Sci, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editor-chefe total independência editorial.
A LF Sci rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics
2. Informação Geral
A LF Sci não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respetivos autores.
A LF Sci reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional.
A LF Sci reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional.
A LF Sci é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.
3. Direitos Editoriais
Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF Sci, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.
4. Critérios de Publicação
4.1 Critérios de publicação nas rúbricas
A LF Sci convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação:
Artigo Científico Original - Âmbito: apresentação de resultados sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos. Dimensão recomendada: 1500 a 4000 palavras.
Temas em Revisão
- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar de adultos.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Hot Topic
- Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Rúbrica Pediátrica
- Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico.
Dimensão recomendada: 1500 a 3500 palavras.
Casos Clínicos (Adulto)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, relacionados com situações de emergência em adultos.
Dimensão recomendada: 1000 palavras.
Casos Clínicos (Pediatria)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, em contexto de situações de emergência em idade pediátrica.
Dimensão recomendada: 1000 palavras.
Casos Clínicos (Neonatalogia)
- Âmbito: Casos clínicos que tenham interesse científico, que reportem situações de emergência em idade neonatal.
Dimensão recomendada: 1000 palavras.
LIFESAVING Trends - Inovações em Emergência Médica - Âmbito: Artigo com estrutura de "Correspondência", privilegiando a divulgação de novidades tecnológicas, de dispositivos inovadores, ou de atualizações de equipamentos ou práticas atuais.
Limite de Palavras: máximo 1500 palavras; Limite de tabelas e figuras:6
Imagem em Urgência e Emergência - Âmbito/Objetivo: divulgar imagens-chave no diagnóstico e abordagens de patologias no âmbito da urgência e emergência. Podem ser obtidas através do exame físico, investigação básica ou estudo imagiológico. O consentimento informado escrito é requerido no caso em que a imagem contenha a face ou outro detalhe que permita identificar os intervenientes.
Estrutura do artigo: Título (que não deve conter o diagnóstico); autores e filiação; nota introdutória com descrição breve da imagem e/ou do seu contexto; 1 a 2 imagens; questão de escolha múltipla com 4 hipóteses (apenas uma resposta correta); texto explicativo da resposta correta com referência à literatura. Máximo de 300 palavras. Imagem: em formato .jpeg, com resolução original. Bibliografia: máximo de 5 referências
4.2 Critérios gerais de publicação
O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas.
O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas.
No que concerne a tabelas/ figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (. pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.
No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar.
No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respetiva instituição.
As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: revistalifesaving@gmail.com
4.3 Critérios de publicação dos artigos científicos.
Na LIFESAVING SCIENTIFIC (LF Sci) podem ser publicados Artigos Científicos Originais, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.
Artigos Científicos
O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Título (português e inglês), Autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação), Abstract (português e inglês), Palavras-chave (máximo 5), Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências.
O texto deve ser submetido com até 3 Take-home Messages que no total devem ter até 50 palavras.
Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/ Tabelas e de até 60 referências bibliográficas.
78
O resumo/ abstract não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines.
Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.
Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.
Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.
Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines.
Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.
Artigos de Revisão
O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica.
Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/
figuras, não mais de 50 referências.
O resumo (abstract) dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos (abstract) dos Artigos Científicos.
Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.
Caso Clínico
Com este tipo de publicação pretende-se o relato de caso, ou séries de casos, que pela sua raridade, inovações diagnósticas, terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica.
Encoraja-se o uso da checklist das CARE Guidelines na organização do artigo.
O autor deverá possuir consentimento informado para publicação do caso.
Instruções para os autores:
- Máximo de 4 autores (sem possibilidade de alterar ou acrescentar autores após submissão à revista)
- Subdivisão em Resumo, Relato de Caso, Discussão
- Resumo inferior a 150 palavras, acompanhado de até um máximo de 5 palavras chave, dirigido em português com tradução para inglês (Abstract/Keywords).
- Descrição do caso e discussão, até 1000 palavras, excluindo referências bibliográficas.
- As figuras ou tabelas deverão ser clinicamente relevantes e estar devidamente legendadas, com referência bibliográfica caso aplicável;
- Máximo de 10 referências bibliográficas, devendo cumprir as normas instituídas na revista.
Cartas ao Editor
- Objetivo: comentário/exposição referente a um artigo publicado nas últimas 4 edições da revista promovendo a discussão e visão crítica. Poderão ainda ser enviados observações, casuísticas particularmente interessantes de temáticas atuais que os autores desejem apresentar aos leitores de forma concisa.
- Instruções para os autores:
1. O corpo do artigo não deve ser subdividido; sem necessidade de resumo ou palavras-chave.
2. Deve contemplar entre 500 a 1000 palavras, excluindo referências, tabelas e figuras.
3. Apenas será aceite 1 figura e/ou 1 tabela.
4. Não serão aceites mais de 5 referências bibliográficas. Devendo cumprir as normas instituídas para revista.
5. Número máximo de autores são 4.
Breves Reflexões sobre a Emergência Médica Âmbito: artigo de reflexão/ opinião, com a exposição de ideias e pontos de vista sobre tema no âmbito da emergência médica, do ponto de vista conceptual, podendo a argumentação do Autor convidado, ser baseada na sua experiência pessoal ou na citação de livros, revistas, artigos publicados, entre outros recursos de pesquisa, devidamente assinalados no texto; Estrutura do artigo: título, Autor(es) e afiliação; resumo e palavras-chave (facultativos), introdução, desenvolvimento, conclusão final, referências bibliográficas.
Limite de palavras: 1500 Resumo (facultativo): máximo 100 palavras, em formato bilingue (português e inglês)
Palavras-chave: máximo 5 palavras chave, em formato bilingue (português e inglês) Limite de tabelas e figuras: 3 Bibliografia: máximo 5 referências bibliográficas
“Vamos pôr o ECG nos eixos” - Âmbito: Análise e interpretação de traçados eletrocardiográficos clinicamente contextualizados
- Formato: Título; Autores –máx. 2 autores (primeiro nome, último nome, título, afiliação); 2 palavras-chave; 1 imagem (ECG ou tira de ritmo, em formato JPEG com resolução original); Legenda explicativa com breve enquadramento clínico e interpretação do traçado (ritmo, frequência, alterações da despolarização ou repolarização pertinentes no contexto) – máx. 300 palavras; Referências bibliográficas.
LIFESAVING Airway Challenges
Âmbito: Rubrica dedicada à apresentação e discussão de casos clínicos desafiantes e artigos de revisão centrados na abordagem da via aérea. O objetivo é promover a análise crítica, a partilha de estratégias e a reflexão sobre decisões clínicas em cenários reais, com foco na gestão da via aérea difícil e na segurança do doente. Os conteúdos podem ilustrar situações complexas, complicações inesperadas, abordagens inovadoras ou revisões temáticas fundamentadas na evidência científica atual, mantendo sempre uma componente pedagógica. Pretende-se, assim, estimular a aprendizagem entre pares e fomentar o desenvolvimento contínuo das
equipas envolvidas em emergência médica e cuidados críticos.
Dimensão recomendada: 1000 a 1500 palavras
5. Referências
Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto.
Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Vancouver.
6. Revisão por pares
A LF Sci segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).
Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.
A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional.
Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.
7. Erratas e retrações
A LF Sci publica alterações, emendas ou retrações a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detetados erros que prejudiquem a interpretação dos dados
