Lifesaving Nº 10 by LIFESAVING

LIFESAVING - EDIÇÃO Nº 10

LIFE SAVING REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NÚMERO 10 / NOVEMBRO 2018 [[TRIMESTRAL TRIMESTRAL]]

NESTA EDIÇÃO : Catástrofe na UCIP: Quem sai em primeiro lugar? Daniel Nunez, Isabel Hubert, Pedro Barbosa, Sílvia Firmino

Controlo de hemorragia com garrote juncional vs REBOA António Gandra D’Almeida

Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções na emergência emergência pré-hospitalar pré-hospitalar na João Pina

Rádio SIRESP Isabel Rodrigues

Suicídio na adolescência: do desenvolvimento à destruição Pedro Lopes Silva

LIFESAVING | NOVEMBRO 2018

EDITORIAL

Caros Leitores,

Eis que apresentamos mais uma edição da Revista LIFESAVING,… e, desta vez, com assumido interesse na problemática do doente politraumatizado e do funcionamento da via verde trauma. O controlo hemorrágico é particularmente desenvolvido nas rubricas “Hot topic“, “O que fazer em caso de” e “Mitos Urbanos”. As comunicações em ambiente de emergência são especialmente abordadas nesta edição, com a publicação de um artigo sobre a comunicação via rádio com o sistema SIRESP, na rubrica “Minuto VMER”. Merece contudo especial destaque o tema da validação médica telefónica das intervenções na emergência médica, em análise na rubrica da “Ética e Deontologia”. Na “Rúbrica Pediátrica” desta edição é desenvolvido o tema do suicídio na adolescência, com ênfase na sua prevalência e na necessidade de reconhecimento dos seus sinais de alarme. A perspetiva forense da abordagem em ambiente pré-hospitalar é revisto na “Rubrica da Legislação”, sendo apresentado nesta Edição o o primeiro de dois artigos submetidos para publicação pela Autora. Apresentamos, nesta edição do “Nós por Lá”, três dos Eventos de relevo da LIFESAVING, ocorridos nos últimos três meses, e a relembrar: a apresentação da edição nº 9 na FNAC de Faro, no dia 3 de Agosto, que incluiu a Sessão à Comunidade sobre "Via verde AVC"; a exposição de divulgação dos materiais áudio-visuais da LIFESAVING no Fórum Algarve, a 3 e 4 de Agosto, com contributos fotográficos do Serviço de Urgência e da Unidade de AVC do Hospital de Faro (Centro Hospitalar e Universitário do Algarve), alusivos à via verde AVC; e finalmente, a Exposição Artística LIFESAVING, realizada no Mar Shopping de Loulé, de 1 a 14 de Outubro, com a divulgação de uma seleção de trabalhos de fotografia (do Enf.Pedro Rodrigues Silva e Dra. Maria Luísa Melão), e das ilustrações (da autoria do Enf. João Paiva). Destaca-se ainda nesta Edição a entrevista à Equipa de Emergência Médica de Intervenção Rápida (EMIR) da Região Autónoma da Madeira, apresentada na rubrica “Vozes da Emergência”, e a entrevista ao Dr. Carlos Alvarez Leiva na rubrica “Emergência Global”. Foi apresentado ainda na rubrica “Best sites” o blog informativo SAFEPLACE, uma publicação digital de referência com conteúdo informativo sobre acontecimentos na área da emergência no Sotavento Algarvio. Na construção desta décima Edição, esteve bem patente, mais uma vez, o excelente trabalho do Corpo Editorial, com o imprescindível contributo de todos os Autores e Colaboradores, que tornaram assim possível a publicação de mais um documento de elevada relevância no âmbito da Emergência Médica. Não posso deixar de endereçar, em nome de toda a Equipa, um sincero agradecimento a todos os leitores e seguidores do nosso Projecto, pelo forma carinhosa e interessada com que têm correspondido às nossas intenções. O conhecimento só faz sentido se for partilhado. Bem-hajam.

Bruno Santos EDITOR-CHEFE da LIFESAVING COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

MOMENTOS DE INSPIRAÇÃO “Comece por fazer o que é necessário, depois o que é possível, e de repente estará a fazer o impossível” . São Francisco de Assis 1182-1226 RELIGIOSO ITALIANO

Fotografia: Luisa Melão

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QUEM SOMOS... FICHA TÉCNICA DIRETOR E EDITOR-CHEFE Bruno Santos

COMISSÃO CIENTÍFICA Carlos Raposo Cristina Granja Daniel Nuñez Eunice Capela Gonçalo Castanho José A. Neutel Sérgio Menezes Pina

CO-EDITORES André Abílio Rodrigues Antonino Costa João Paiva

Google earth

Pedro Miguel Silva Pedro Rodrigues Silva Pedro Tiago Silva Rui Osório

HOSPITAL DE FARO

CENTRO DE SAÚDE DE ALBUFEIRA

Sérgio Menezes Pina

As Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER) de Faro e Albufeira, pertencentes ao Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM), desempenham a sua missão de assistência pré-hospitalar em todo o Algarve Central e Sotavento. Sob a alçada do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), estão sediadas no Hospital de Faro e Centro de Saúde de Albufeira, respetivamente. A VMER de Faro é o meio mais antigo, tendo entrado em funcionamento em 2000, e a VMER de Albufeira iniciou atividade em 2004.

EDITORES ASSOCIADOS Alírio Gouveia Ana Agostinho

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APRESENTAÇÃO DAS RUBRICAS E EDITORES

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Ana Rita Clara Ana Rodrigues Ana Isabel Rodrigues André Villareal

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER

Solange Mega ENFERMEIRA VMER

RUBRICA PEDIÁTRICA Nuno Ribeiro

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

HOT TOPIC Dénis Pizhin MÉDICO VMER

MÉDICO VMER

TESOURINHOS VMERISTAS

Isa Orge ADVOGADA

CUIDAR DE NÓS Sílvia Labiza ENFERMEIRO VMER

Gonçalo Castanho PSICÓLOGO

EVENTOS DE EMERGÊNCIA ALGARVE MINUTO VMER

Isabel Rodrigues MÉDICA VMER

Solange Mega

ILUSTRAÇÕES: João Paiva

FOTOGRAFIA Maria Luísa Melão Pedro Rodrigues Silva

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

UM PEDACINHO DE NÓS Ana Rodrigues

COLABORADORES

ENFERMEIRA VMER

António Gandra D’Almeida

Nelson Santos

Pilar Urbano

Daniel Nuñez

Nuno Gaibino,

MÉDICA VMER

Inês Barregão

Pedro Barbosa

Isabel Hubert

Pedro Caldeira

ÉTICA E DEONTOLOGIA

Sérgio Menezes Pina

ILUSTRAÇÕES

MÉDICO VMER

João Paiva

João Horta

Rute Pereira

João Pina

Sílvia Firmino

João Soveral

Tiago Amaral,

Marco Job Baptista,

Tina Sanai

Mário Santos

ENFERMEIRO VMER ,,

Contactos:

Periodicidade: Trimestral Linguagem: Português

E-mail: newsletterlifesaving@gmail.com Visualização on-line:

ISSN 2184-1411 Propriedade: Centro Hospitalar Universitário do Algarve Publicação registada na Entidade Reguladora da Comunicação Social (ERC 127037)

Solange Amaro

MÉDICO VMER

BEST LINK´S DE EMERGÊNCIA

ENFERMEIRA VMER

MITOS URBANOS Christian Chauvin

MÉDICO VMER

Nuno Ribeiro

Ana Agostinho

Pedro Oliveira e Silva

ENFERMEIRO VMER

LEGISLAÇÃO

TERTÚLIA VMERISTA

MÉDICO VMER

Rita Penisga Sílvia Labiza

André Abílio Rodrigues

ENFERMEIRA VMER

CASO CLÍNICO

Rui Osório

Pilar Urbano

O QUE FAZER EM CASO DE …

Pedro Oliveira e Silva

MÉDICO VMER

Nuno Ribeiro

Rita Penisga ENFERMEIRA VMER

CONGRESSOS NACIONAIS INTERNACIONAIS

Christian Chauvin

João Cláudio Guiomar

ENFERMEIRA VMER

ENFERMEIRO VMER

Isabel Rodrigues Isa Orge

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

Eva Motero

VOZES DA EMERGÊNCIA

João Cláudio Guiomar

Catarina Tavares

Dénis Pizhin

NÓS E OS OUTROS

NÓS POR CÁ

MÉDICO VMER

MÉDICA VMER

Christian Chauvin

André VillaReal

Bruno Santos

Ana Rita Clara

Catarina Tavares

TEMAS EM REVISÃO

Alírio Gouveia

ENFERMEIRO VMER

BEST APPS DE EMERGÊNCIA

JOURNAL CLUB

Pedro Tiago Silva

FÁRMACO REVISITADO

Redes Sociais

Morada da Sede: Rua Leão Penedo. 8000-386 Faro Telefone: 289891100

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ÍNDICE

LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

2 Editorial TEMA DE ABERTURA

6 Catástrofe na UCIP: Quem sai em primeiro lugar? Daniel Nunez, Isabel Hubert, Pedro Barbosa, Sílvia Firmino

HOT TÓPIC 10 Controlo de hemorragia com garrote juncional vs REBOA António Gandra D’Almeida

NÓS POR CÁ 14 Realidade algarvia na abordagem ao Politraumatizado Tina Sanai, Rute Pereira

NÓS POR CÁ— Estatística 18 Ocorrências de trauma André Abílio Rodrigues, Solange Mega

ÉTICA E DEONTOLOGIA 20 Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções na emergência pré-hosp João Pina

O QUE FAZER EM CASO DE 30 Hemorragia externa André Abílio Rodrigues

MINUTO VMER 32 Radio SIRESP Isabel Rodrigues

TERTULIA VMERISTA 37 "Quais os constrangimentos na utilização do rádio SIRESP no pré-hospitalar?" Nuno Ribeiro

RUBRICA PEDIÁTRICA 38 Suicídio na adolescência: do desenvolvimento à destruição Pedro Lopes Silva

FÁRMACO REVISITADO 44 Propofol Solange Amaro

NÓS E OS OUTROS 46 Articulação da equipa VMER em áreas da jurisdição da Autoridade marítima Capitania no Porto de Olhão, Embarcação Salva-vidas de Ferragudo

LEGISLAÇÃO 50 A preservação de vestígios em Emergência Médica— Parte 1 Inês Barregão

JORNAL CLUB 52 “Severe hypoglycaemia in diabetic patients in Pre-hospital and Emergency Department care: a cros sectional surve Ana Rita Clara

VOZES DA EMERGÊNCIA 56 Equipa Médica de Intervenção Rápida (EMIR) - Madeira Solange Mega, Rita Penisga

EMERGÊNCIA GLOBAL 63 Entrevista: Dr. Carlos Álvarez Leiva Eva Motero

CASO CLÍNICO 70 “Nem sempre é o que parece...” Christian Chauvin, Rui Osório

MITOS URBANOS 72 “Após colocação de um torniquete num contexto pré-hospitalar, este pode ou deve ser aliviado?” Christian Chauvin

CUIDAR DE NÓS 76

Questionário: Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do

João Soveral

PEDACINHO DE NÓS 78 Operacional em Destaque Pilar Urbano e Ana Rodrigues

NÓS POR LÁ 80 Apresentação da 9ª Edição na FNAC, Exposição Forum Algarve, Exposição artística Mar Shop Bruno Santos

FEEDBACK 84 Resultados do Inquérito: "Presença de familiares em situações de reanimação em ambiente pré-hospi Tiago Amaral, Marco Job Baptista, Mário Santos, Nelson Santos, Nuno Gaibino, Pedro Caldeira NOTÍCIAS DE EMERGÊNCIA 88 Notícias de Emergência do Algarve Antonino Costa, João Horta

TESOURINHO VMERISTA

Tesourinho VMERista Pedro Oliveira e Silva

BEST LINKS

Best Links Bruno Santos

BEST APPs

Best Apps Pedro Tiago Silva

FRASES MEMORÁVEIS

CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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Catástrofe na UCIP: Quem deve sair primeiro? Núnez,Daniel1; Hubert,Isabel2; Barbosa;Pedro3; Firmino,Sílvia4; Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUAlgarve), Serviço Medicina Intensiva1 (Faro). 1-Francisco Daniel Párraga Núñez; Intensivista; Consultor de Medicina Interna, Intensivista. 2-Isabel Cristina Brites Hubert; Coordenadora de Enfermagem da UCIP; Enfermeira. Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. 3- Pedro Miguel Barbosa, Enfermeiro. 4-Sílvia Correia Firmino, Mestre em Enfermagem Medico Cirúrgica, Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica. Afiliação Institucional: Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), Serviço de Medicina Intensiva 1, Polo Faro.

Resumo

Abstrat

As Unidades de Cuidados Intensivos assumem-se como locais onde existe uma exposição a riscos de diversa natureza, tais como biológicos, físicos, químicos decorrentes de todo o manancial tecnológico existente (equipamentos elétricos, gases medicinais, risco de inundações) não só para o doente critico mas também para a equipa de saúde1. As Unidades de Cuidados Intensivos devem estar preparadas para dar resposta a qualquer evento, quer seja de natureza externa ou interna, com necessidade de evacuar os doentes internados. Na eventualidade de necessidade de evacuação deve-se atender a uma triagem dos doentes baseado na necessidade de cuidados e nas possibilidades de sobrevivência dos mesmos. Assim, assente nesta premissa considera-se pertinente intervir na área da Catástrofe na nossa Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, elaborando um fluxograma/sistema de priorização de evacuação dos nossos doentes, com base em critérios previamente definidos e na atribuição diária de um escore, suportados pela evidência científica atual, visando em caso de necessidade, uma evacuação estruturada e ordenada de doentes mediante as possibilidades de sobrevivência dos mesmos2.

Intensive Care Units are places where there is a risk exposure of diverse nature, such as biological, physical, chemical arising from all the existing technological source (electrical equipment, medical gases, risk of flooding) not only for the patient for the health1. ICUs should be prepared for a possible disaster, whether external or internal, with the need to evacuate inpatients. In the event of need for evacuation, patients should be screened based on the need for care and the chances of survival. Based on this premise, we consider it pertinent to intervene in the area of the catastrophe in our ICU, drawing up a flowchart / patient evacuation prioritization system, based on previously defined criteria and daily allocation of a score, supported by the current scientific evidence 2.

Palavras- chave Unidade de Cuidados Intensivos; Catástrofe; Evacuação; Doente crítico; Triagem; Fluxograma. Keywords Intensive Care Unit; Disaster; Evacuation; Critical patient; Triage; Flowchart.

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Fotografia: Luisa Melão

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Catástrofe na UCIP: Quem sai primeiro?

Introdução A Lei de Bases da Proteção Civil, no Artigo 3.ºda Lei n.º 27/2006, de 3 de Julho define Acidente grave como “um acontecimento inusitado com efeitos relativamente limitados no tempo e no espaço, suscetível de atingir as pessoas e outros seres vivos, os bens ou o ambiente” e Catástrofe como “o acidente grave ou a série de acidentes graves suscetíveis de provocarem elevados prejuízos materiais e, eventualmente, vítimas, afetando intensamente as condições de vida e o tecido socioeconómico em áreas ou na totalidade do território nacional”3.

As Unidades de Cuidados Intensivos assumem-se como um local qualificado para a prestação na totalidade de cuidados integrais aos doentes com falências múltiplas de órgãos, com carácter de suporte, preventivo e revertendo as falências e complicações decorrentes4. No Decreto Regulamentar nº 21/2008 de 2 de Dezembro a Direção Geral de Saúde recomenda a todas as unidades do Sistema Nacional de Saúde a elaboração de um Plano de Emergência Médica (…) “como ferramenta de reforço de avaliação dos meios de reacção da Unidade de Saúde face a uma situação de crise, definindo regras ou normas gerais e atuação, visando uma cultura e de prevenção, de planeamento, de segurança e de gestão de risco, consideradas peças estruturais necessárias a uma acção coordenada, integrada, eficaz e eficiente por parte de todos os profissionais da instituição”5.

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A existência de um instrumento que oriente, estabeleça normas e regras de atuação em situações de excepção é fundamental para uma resposta conjunta, estruturada e ordenada. As unidades devem ter um Plano de Evacuação integrado num Plano de Emergência Externa Hospitalar e tal deve ser visto dentro de uma cultura de prevenção, de segurança e qualidade dos cuidados, pelo que devemos pois assentar a prática na sensibilização, planeamento, formação e treino7.

Em situações de excepção evacuar uma unidade torna-se um desafio atendendo à complexidade dos doentes, pelo que esta decisão deve ser muito bem equacionada. Contudo se esta for uma necessidade imperiosa, quer seja para dar resposta a necessidades externas ou internas colocam-se certas questões: Quando evacuar? Quem evacuar? Como evacuar? Algumas destas questões parece-nos fácil responder, por exemplo Quando evacuar? Em todas as situações de multivítimas e catástrofe, na presença de desastres naturais ou não naturais com multivítimas, na necessidade de dar resposta ao aumento súbito de procura de vagas ou no caso de uma evacuação do serviço dando cumprimento ao plano de emergência do hospital. A questão Quem evacuar? Todos os doentes internados, face a uma classificação de triagem, estabelecendo uma prioridade na evacuação e todos os profissionais de saúde. Agora a questão mais complexa que se nos coloca é Como evacuar? Como escolher dentro dos doentes internados? Quais os critérios a serem utilizados? Todos os doentes têm a

As unidades normalmente estão no limiar do seu funcionamento em termos de capacidades, pelo que basta ocorrer um evento que coloque em causa o equilíbrio entre as necessidades e os recursos existentes para que estejam perante uma situação de crise, à qual devem ser capazes de dar uma reposta5 sendo essencial uma coordenação e gestão criteriosa de todos os meios disponíveis6. Numa situação de catástrofe os recursos alocados são limitados levantando aos profissionais de saúde problemas humanos e éticos ligados à tomada de decisão7. A palavra triagem deriva do francês Trier cujo significado é escolher, classificar, seleccionar. O Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) define triagem como “um sistema utilizado por pessoal médico e de emergência para racionalizar recursos médicos limitados quando o número de vítimas a necessitar de apoio excede os recursos disponíveis para as tratar ”6.

Tabela 1 - Critérios de gravidade para priorização de doentes

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mesma capacidade de sobrevivência? Quais os factores em que assentamos a nossa escolha? Baseamo-nos no quê? Perante estas questões consideramos pertinente intervir na área da Catástrofe, elaborando um fluxograma/sistema de priorização de evacuação dos doentes internados na UCIP. Suportados pela evidência científica atual, consideramos para a elaboração do mesmo a relação entre o esforço terapêutico a receber e a situação clínica/ necessidade de suporte vital8.Assim definimos critérios de gravidade para priorização de doentes8 (Tabela 1) e com base nestes critérios, elaboramos um fluxograma/sistema de priorização de doentes (Figura 1) em que categorizamos os doentes em quatro grandes grupos, resultante da atribuição diária de um escore, em que é atribuída uma cor e uma prioridade de evacuação. Consideramos o Grupo de Prioridade 1, grupo de cor vermelha, aquele grupo cujos doentes estão conscientes,

têm um escore de Escala de Coma de Glasgow (ECG) entre 13-15 pontos, estão em ventilação espontânea com aporte de oxigénio inferior a 3l/min. Este grupo, em caso de necessidade serão os primeiros a serem evacuados pelo facto de não carecerem de grande suporte vital ou logístico e reunirem as maiores possibilidades de sobrevivência. No Grupo de Prioridade 2, grupo de cor amarela, estão agrupados os doentes que têm um escore de ECG entre 9-12 pontos, estão em respiração espontânea com aporte de oxigénio inferior a 5l/minuto ou ventilados mecanicamente com uma Fi02 (Fracção de oxigénio inspirado) inferior a 0.5% e uma PEEP (Pressão positiva no final da expiração) inferior a 7mmHg, têm uma perfusão de uma amina (Noradrenalina ou Adrenalina) em dose inferior ou igual a 0,1 mcg/Kg/min e um índice de gravidade do SOFA (Sequencial Organic Failure Assessment) entre 0 a 8. A partir deste grupo consideramos a in-

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clusão do SOFA como índice de gravidade que descreve o grau de disfunção orgânica ao longo do tempo, em que pontuações mais elevadas de SOFA são preditivas de um maior índice de mortalidade 9. O SOFA surge como critério de hierarquização para doentes dentro do mesmo grupo. No Grupo de Prioridade 3, grupo de cor verde, estão os doentes sedados ou com um escore de ECG entre 5-8 pontos, que estão ventilados mecanicamente com Fi02 entre 05-0.8%, com PEEP entre 7-10, com uma amina em perfusão (Noradrenalina ou Adrenalina) a uma dose superior a 0.1mcg/Kg/min e com um SOFA entre 9-16 pontos. Por fim consideramos o Grupo de Prioridade 4, grupo de cor branca, temos os doentes sedados ou com um escore de ECG inferior a 5, ventilados mecanicamente com um Fi02 superior a 0.8% e uma PEEP superior ou igual a 10, com perfusão em simultâneo de duas aminas (Noradrenalina e Adrenalina), dose superior a 0.1mcg/Kg/min e com um score de SOFA entre 17-24 pontos. Como podemos constatar, desde o Grupo prioridade 2 até ao Grupo de prioridade 4, o nível de necessidades de cuidados dos doentes aumenta, o nível de gravidade aumenta e as probabilidades de sobrevivência diminuem. Após a elaboração deste fluxograma/sistema de priorização de doentes, este foi submetido a apreciação/discussão por um painel de peritos, tendo sido efetuados vários momentos formativos em serviço para apresentação e sensibilização de toda a equipa multidisciplinar para esta temática. Para a operacionalização deste fluxograma iremos utilizar a plataforma informática do serviço, o B-ICU Care, onde estes dados já estão informaticamente registados, resultantes dos registos diários médicos e de enfermagem, sendo atribuído um escore diário para cada doente e simultaneamente uma cor que fica registada na central de monitorização do serviço, correspondendo a cada doente.

xograma adaptado aos cuidados intensivos surge como um documento orientador de tomada de decisão devidamente fundamentada a uma eventual necessidade em termos futuros, integrado no Plano de Emergência Externo. Permitiu-nos categorizar os doentes em grupos de prioridade mediante a atribuição diária de um escore resultante dos critérios de gravidade previamente seleccionados. As instituições de saúde devem apostar na prevenção e na formação. Os Planos de Emergência Externos e Internos surgem como ferramentas organizacionais fundamentais, devendo ser do conhecimento de todos os intervenientes, sendo que os médicos intensivistas assumem um papel importante em situações de excepção: Na sua formação devem ter conhecimentos na área da Medicina de Catástrofe para uma melhor compreensão e gestão da resposta à emergência, devendo estar sensibilizados para esta área através da formação assumindo-se assim como peças fulcrais no desenvolvimento e operacionalização dos planos de emergência7.

BIBLIOGRAFIA 1-Rocha, R. D. C. -Trabalho e risco biológico em uma unidade de terapia intensiva: a prática cotidiana dos fisioterapeutas. [em linha]. Atual. [consultado em 21/07/2016]. Disponível em http://www.sat.ufba.br/site/db/dissertacoes/1462010135242.pdf. 2-M. Sánchez-Palacios, et al., - Plan de evacuación de la unidad de cuidados intensivos: un nuevo indicador de calidad?. Medicina Intensiva.2010;34(3):198–202. 3-Lei de Bases da Proteção Civil, no Artigo 3.ºda Lei n.º 27/2006, de 3 de Julho.[em linha]. Atual. [Consultado em 12/09/2017]. Disponível em http://www.pgdlisboa.pt/ leis/lei_mostra_articulado.php?nid=1735&tabela=leis 4-Direção Geral da Saúde - Cuidados Intensivos. Recomendações para o seu desenvolvimento. [em linha]. Atual. [Consultado em 12/06/2016]. Disponível em http:// docplayer.com.br/1306756-Cuidados-intensivos-direccao-geral-da-saude-direccao-de -servicos-de-planeamento.html 5-Direçao Geral da Saúde - Elaboração de um Plano de Emergência nas Unidades de Saúde. [em linha]. Atual. [Consultado em 12/06/2017]. Disponível em http:// www2.portaldasaude.pt/NR/rdonlyres/A40A7050-17E4-4CAC-9C9D2FECB0C05FA1/0/i013429.pdf 6-Instituto Nacional de Emergência Médica. Situação em Exceção. Manual TAS. 2012, 3ª Ed. ISBN 978-989-8646-08-8.

CONCLUSÃO

7-Sousa, P. – A resposta da medicina intensiva em situações de múltiplas vitima e catástrofe. Revista acta médica Portuguesa. 2012, Jan-Fev; 25(1): 37-43.

Numa situação de multivítimas sabemos que devemos estar preparados para dar a melhor resposta a um maior número de vítimas, adaptando e adequando recursos limitados a uma situação de exceção e aceitar a metodologia de triagem para estas situações8. A existência de um plano de evacuação numa UCI contribui para uma evacuação estruturada de doentes mediante uma triagem, priorizando e transportando os doentes com maiores possibilidades de sobrevivência8. A imprevisibilidade e a ideia da eventualidade leva-nos a questionar sobre qual será a nossa capacidade de resposta e até que ponto estaríamos capacitados7. A elaboração deste flu-

8-Echevarría - Zuno et al., Emergency and disaster response in critical care unit in the Mexican Social Security Institute: triage and evacuation. [em linha]. Atual. [Consultado em 23/05/2016]. Dísponível em http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/23769257 9-Keegan,Mark T.;Soares, Marcio - What every intensivist should know about prognostic scoring systems and risk-adjusted mortality. [em linha].Atual. [Consultado em 7/07/2017].Dísponivel em http://www.scielo.br/pdf/rbti/v28n3/0103-507X-rbti-2803-0264.pdf

Editor: André Villareal MÉDICO VMER de Faro e Albufeira sambandre@hotmail.com

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Controlo de hemorragia com garrote juncional vs REBOA António Gandra D’Almeida Major/SSMed-EXE; Especialista em Cirurgia Geral; Mestrado em Catástrofe Competência em Emergência Médica. Médico no SHEM, VMER e CODU

Todos os anos, mais de cinco milhões de pessoas morrem em todo o mundo devido a lesões traumáticas e suas consequências o que representa 9% da mortalidade global anual. Embora a hemorragia seja a segunda maior causa de morte por trauma (30-40%), é também a causa mais evitável. A maioria das hemorragias externas pode ser controlada por pressão direta usando por exemplo um torniquete.

Anteriormente, os torniquetes eram usados inadequadamente (sem indicação clínica) portanto os riscos superavam os benefícios. A aplicação contínua por mais de 2h pode resultar em lesão permanente do nervo, lesão muscular (incluindo contraturas, rabdomiólise e síndrome compartimental), lesão vascular e necrose da pele. 1,2

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Controlo de hemorragia com garrote juncional vs REBOA

A lesão muscular é quase completa em 6 horas, provavelmente com necessidade de amputação. Vários estudos foram realizados para determinar a duração máxima do uso do torniquete antes das complicações. A conclusão geral é que um torniquete pode ser deixado no local por 2 horas, com poucos riscos de lesão isquémica permanente. No entanto, existem poucos dados relativos à taxa de complicações da aplicação de torniquete em ambiente pré-hospitalar clinicamente indicada e, portanto, não há uma indicação de qual o tempo seguro para o uso do torniquete.3

A lesão por reperfusão também pode resultar do uso do torniquete. A reperfusão dos tecidos hipoperfundidos causa lesões induzidas pela inflamação das áreas locais e os mediadores inflamatórios podem afetar sistemicamente os órgãos vitais. Um torniquete incorretamente aplicado irá, na verdade, causar aumento do sangramento das lesões dos tecidos moles distais e das artérias danificadas se houver oclusão do fluxo venoso de pressão mais baixa, mas inadequada oclusão do fluxo sanguíneo arterial. Um torniquete adequadamente aplicado é doloroso e isso leva muitas vezes a uma aplicação e/ou remoção inadequada em contexto pré-hospitalar. Por isso, o doente necessita de forte analgesia após a estabilização dos sinais vitais.2 Os militares têm estado na vanguarda da reintrodução do uso do torniquete na prática moderna. No cenário de combate são comuns o trauma penetrante de alta velocidade e a lesão por explosão, resultando em ferimentos extensos e extremidades amputadas. Os soldados precisam de um sistema rápido de controlo da hemorragia, que pode ser auto-aplicado sob fogo. Em contraste, na prática civil, o médico geralmente está num ambiente seguro com acesso antecipado a cuidados definitivos. Além disso, os mecanismos comuns de lesão não combatente normalmente não produzem uma hemorragia externa catastrófica. No entanto, há vários exemplos em que o uso de torniquetes pode ser aplicado na prática civil: trauma penetrante de armas de fogo e esfaqueamento; incidentes terroristas com lesões penetrantes e / ou explosivas nos membros;

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incidentes rurais, onde há recursos limitados; acidentes industriais ou agrícolas, etc. A hemorragia traumática pode ser subdividida em compressível e não compressível, sendo a primeira mais fácil de controlar (com torniquetes por exemplo) e com menor risco de mortalidade. A hemorragia não compressível do tronco é consideravelmente mais difícil de controlar, com uma mortalidade total de até 44,6%. Nesta situação os torniquetes simples não são aplicáveis, no entanto temos disponíveis os torniquetes juncionais (“Combat Ready Clamp” (CRoC)™, “Junctional Emergency Tool” (JETT)™, “SAM Junctional Tourniquet” (SAM-JT)™ and “Abdominal Aortic Junctional Tourniquet” (AAJT)™) que em vários estudos demostraram ser eficazes em interromper o fluxo, sem complicações e com tolerância aceitável à dor.1 Outra alternativa, nestas situações, é a aplicação da técnica REBOA (“Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta”). Esta é uma técnica usada em trauma para hemorragias potencialmente fatais devido a lesões no tórax, abdómen ou pelve. Esta técnica consiste em colocar rapidamente um cateter flexível na artéria femoral, manobrá-lo na aorta e insuflar um balão na sua extremidade o que evita o fluxo sanguíneo distal ao balão e diminui significativamente qualquer sangramento intratorácico/intra-abdominal não compressível. Os seus objetivos são manter a circulação cerebral e coronária e controlar temporariamente a hemorragia arterial do órgão afetado por meio da oclusão pelo balão insuflado na aorta. Devido ao risco de lesão de isquemia e reperfusão, é uma manobra temporária para preparar o doente para um procedimento cirúrgico.3,4,5 Trata-se de um procedimento pouco invasivo e de menor risco em comparação com a toracotomia de emergência, por exemplo, particularmente na redução da exposição potencial a agentes patogénicos transmitidos pelo sangue. Além disso, as complicações relacionadas ao uso do REBOA não são frequentes. Numa revisão retrospetiva realizada ao longo de cinco anos em todos os doentes nos EUA que foram submetidos ao REBOA (n=48), nenhum dos doentes apresentou complicações vasculares significativas que tenham requerido amputações. 6 No entanto, existam casos descritos PÁGINA

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Figura 1 - Catéter REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta).

de complicações relatadas no acesso femoral, que incluem ruptura arterial, dissecção, pseudo-aneurisma, hematoma, tromboembolismo e isquemia de extremidades. A ruptura do balão pode ocorrer com a insuflação excessiva do mesmo em relação ao diâmetro da aorta. A insuflação não intencional do balão nos vasos ilíacos pode levar à ruptura ou trombose.7 A isquemia do membro inferior por períodos prolongados pode resultar em danos irreversíveis devido à reperfusão limitada. Esta técnica também pode ser uma desvantagem quando são necessários procedimentos de emergência, como alívio de um tamponamento pericárdico, pneumotórax hipertensivo ou realização de uma massagem cardíaca aberta. Períodos prolongados de hipertensão causada pelo REBOA podem levar a complicações cardiovasculares, devido ao aumento da pós-carga no ventrículo esquerdo. Também podem surgir complicações durante a desinsuflação do balão, como a libertação de mediadores inflamatórios, complemento, espécies reativas de oxigénio, embolia, acidose metabólica e hemorragia na área afetada onde se controlava a hemostasia. 6,7

Assim, em relação a esta técnica, é fundamental definir orientações clínicas com as suas indicações e contraindicações, bem como relativamente à forma como deve ser realizada. Sendo uma técnica nova, também implica investir na formação dos profissionais para ser aplicada corretamente e idealmente de forma uniformizada, para ser mais fácil comparar resultados e tirar conclusões. No entanto, trata-se de uma técnica específica para médicos.8 Comparando a REBOA e os torniquetes juncionais, os estudos demonstram que apesar das suas diferenças, ambas as técnicas alcançaram um perfil hemostático, hemodinâmico e metabólico similar. Algumas diferenças existem, incluindo níveis de lactato e pressão arterial maiores no caso dos torniquetes.8,9 No entanto aplicar a técnica REBOA é mais caro, implica profissionais mais diferenciados (médicos com treino em doentes críticos), formação específica, e acarreta os riscos inerentes a um procedimento invasivo. Por outro lado, os torniquetes podem e devem ser usados por outros profissionais que podem fazer a diferença sobretudo em zonas mais isoladas com recursos e acessibilidade mais limitada. Fotografia: Maria Luísa Melão

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47 12 7 7

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Controlo de hemorragia com garrote juncional vs REBOA

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REFERÊNCIAS: 1-Richey S.L. Tourniquets for the control of traumatic hemorrhage: a review of the literature. World J Emer Surg 2007; 2: 28 2-Sharma J.P, Salhotra R. Tourniquets in orthopedic surgery. Indian J Ortop. 2012 Jul-Aug; 46 (4): 377-383 3-Brenner M, Bulger EM, Perina D.G, Christopher S.H, Kang S, Rotondo M.F, Chang M.C, Weireter L.J, Coburn M, Winchell R.J, Stewart R.M. Joint statement from the American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS COT) and the American College of Emergency Physicians (ACEP) regarding the clinical use of Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta (REBOA). Trauma Surgery & Acute Care Open 2018 4-Brenner M, Teeter W, Hoehn M, Pasley J, Hu P, Yang S, Romagnoli A, Diaz J, Stein D, Scalea T. Use of resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for proximal aortic control in patients with severe hemorrhage and arrest. JAMA Surg 2017 5-Moore L.J, Martin C.D, Harvin J.A, Wade C.E, Holcomb J.B. Resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta for control of noncompressible truncal hemorrhage in the abdomen and pelvis. Am J Surg 2016;212:1222– 30 6-Taylor R.J, Harvin J.A, Martin C, Holcomb J.B, Moore L.J. Vascular complications from resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta: life over limb? J Trauma Acute Care Surg. 2017;83 (1 Suppl 1):S120-S3. 7-Davidson A.J, Russo R.M, Reva V.A, Brenner M.L, Moore L.J, Ball C, Bulger E, DuBose J.J, Moore E.E, Rasmussen TEBEST Study Group. The Pitfalls of REBOA: risk factors and mitigation strategies. J Trauma Acute Care Surg 2017 8-Rall J.M, Redman T.T, Ross E.M, Morrison J.J, Maddry J.K. Comparison of zone 3 Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta and the Abdominal Aortic and Junctional Tourniquet in a model of junctional hemor-

rhage in swine. J Surg Res. 2018 Jun;226:31-39 9-Oostendorp, S.E, Tan T.H, Geeraedts L.M Prehospital control of lifethreatening truncal and junctional haemorrhage is the ultimate challenge in optimizing trauma care; a review of treatment options and their applicability in the civilian trauma setting. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine. December 2016, 24:110 10-Chang R, Eastridge B.J, Holcomb J.B. Remote damage control ressuscitation in severe austere environments. Wildderness and environmental medicine, 28, S124-S134 (2017)

Editor: Dénis Pizhin MÉDICO da Especialidade de Medicina Interna Competência em Emergência Médica

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva medint7dpizhin@gmail.com

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NÓS POR CÁ

Reflexões: Realidade Algarvia na Assistência ao Politraumatizado Tina Sanai*, Rute Pereira** * Consultora de Cirurgia Geral ** Interna de Formação Específica de Cirurgia Geral Centro Hospitalar Universitário do Algarve, Serviço de Cirurgia 1

Introdução O trauma é uma causa major de morbilidade e mortalidade. Consequentemente, é uma das principais causas de anos de vida perdidos, redução de produtividade, consumo de serviços de saúde e de um significativo grau de incapacidade e de custos económicos.

Mais de 5 milhões de pessoas morrem todos os anos por lesões traumáticas, o que corresponde a 1,7 vezes o número de óbitos resultantes de HIV/SIDA, tuberculose e malária combinados. Os jovens estão em particular risco: na Europa, a principal causa de morte na faixa etária dos 5-29 anos são os acidentes de viação, responsáveis por cerca de 30 000 mortes/ano.

De acordo com o Instituto Nacional de Estatística (INE), considerando apenas acidentes, quedas e agressões, no ano de 2016 houve 4506 mortos, correspondendo a 41000 anos perdidos. No Algarve, e se analisarmos apenas o sub-grupo de vítimas de acidentes de viação, nos últimos 3 anos (2015-2017) houve 99 vítimas mortais, 521 feridos graves e 6865 feridos leves. @Pedro Rodrigues Silva

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Realidade Algarvia na Assistência ao Politraumatizado A região do Algarve dispõe de 3 Viaturas de Emergência Médica e Reanimação (VMER) - Albufeira, Faro e Portimão, bem como de 1 Helicóptero de Emergência Médica. Na análise da estatística das VMER de Albufeira e Faro, para um período de sensivelmente 3 anos (Novembro de 2015 a Julho de 2018), o número de activações por Trauma foi de 995. Destas, 192 eram vítimas politraumatizadas, havendo um predomínio masculino, concordante com a estatística a nível mundial. Acidentes de viação e atropelamentos constituíram 40,8% dos motivos de activação. A maioria das vítimas tinha idades compreendidas entre os 21 e os 50 anos.

Num período de 18 meses (Janeiro de 2017 a Junho de 2018), deram entrada no Serviço de Urgência Geral do Hospital de Faro 20464 doentes com um diagnóstico inicial relacionado com Trauma. Segundo o Sistema de Triagem de Manchester, 56 foram admitidos com cor Vermelha, 2797 com cor Laranja, e o maior grupo, com 11274 doentes, com cor Amarela. O principal objectivo na assistência da vítima politraumatizada é evitar a morte evitável e diminuir sequelas e incapacidade. Em aposição à clássica distribuição trimodal da mortalidade no trauma, preconizada por Trunkey (imediata, precoce, tardia), cada vez mais autores identificam uma distribuição bimodal (imediata e precoce) ou quadrimodal (“2 minutos, 2 horas, 2 dias e 2 semanas”). Analisando cada uma das fases, podemos também fazer uma reflexão sobre a nossa própria realidade, qualidades e desafios que enfrentamos:

1ª fase, 2 minutos: Prevenção de

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mortes imediatas

Ainda que de carácter fundamental, a intervenção nesta fase requer trabalho na área da prevenção, ultrapassando o nosso campo de actuação enquanto profissionais de saúde.

Relativamente à prevenção, e no caso específico dos acidentes de viação, não queremos deixar de destacar um aspecto: foram identificados pela Autoridade Nacional de Segurança Rodoviária (ANSR) seis “pontos negros” nas estradas do Algarve: destes, cinco na EN 125.

2ª fase, 2 horas: Prevenção

de mortes precoces

Os cuidados de emergência médica pré-hospitalar têm um papel fulcral neste ponto, ilustrado pelo número de activações das VMER. É importante o reforço deste trabalho no sentido dos “platinum 10 minutes”– estabilização inicial e transferência hospitalar expedita. No Algarve dispomos de uma rede pré-hospitalar sólida, com boa articulação destes elementos e na interface com o hospital. Ambas Unidades Hospitalares (Faro e Portimão) estão dotadas de Heliporto, um dos pontos fortes desta rede.

A este respeito importa referir alguns aspectos: Conceitos como “Via Verde de Trauma”, “Equipas de Trauma”, “Indicadores de Qualidade” e organização dos Cuidados Hospitalares, implicados na melhoria assistencial no Trauma, têm sido alvo de reforma e actualização nos últimos anos. A nomeação de Comissões Nacionais de Trauma para reforço do trabalho neste âmbito conta, desde 2017, com representação institucional das várias ARS, nomeadamente do Algarve. O Despacho n.º10319/2014 sobre a Rede de Referenciação dos Serviços de Urgência estipula “Serviços de Urgência Polivalente (SUP) e de Centros Trauma (CT) em número e localização adequados à população, demografia e rede viária atuais”. Refere ainda que pode haver “bypass” da rede de referenciação geral hospitalar com referenciação pré-hospitalar dos doentes a um CT, quando indicado.

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Realidade Algarvia na Assistência ao Politraumatizado

O Despacho n.º13427/2015, define e classifica os serviços de urgência que constituem os pontos da Rede de Urgência/Emergência. Na região do Algarve existe um Serviço de Urgência Polivalente (SUP) - Faro, um Serviço de Urgência Médico-Cirúrgico (SUMC) – Portimão e 4 Serviços de Urgência Básica (SUB). Define ainda 6 Centros de Trauma a nível nacional. A importância do conceito de “golden hour” e a Via Verde de Trauma (VVT): a maioria das mortes neste período devem-se a hemorragia, daí a importância de fazer chegar a vítima o mais precocemente possível a um centro onde seja possível fazer Damage Control Treatment/ Surgery.

Considerando que o Algarve tem: Uma localização geográfica estratégica e remota em relação com os restantes Centros - a distância/tempo do trajecto até ao Centro de Trauma mais próximo (Lisboa);

Uma população residente de 439 617 habitantes (à data de 31 de Dezembro de 2017), chegando a ser aproximadamente 1 400 000 no verão, - somos da opinião que faria sentido ter um SUP com CT em Faro.

De forma a concretizar este objectivo, parece-nos necessário: - Um reforço planificado de Recursos Humanos de forma a incluir especialidades referidas no Despacho nº10319/2014 para um Serviço de Urgência Polivalente (Cirurgia Cardiotorácica e Vascular) e para um Centro de Trauma (para além destas, Radiologia de Intervenção). Esta última tem um lugar fundamental nomeadamente no tratamento de alguns doentes com trauma pélvico, sendo por vezes o único tratamento eficaz, o que implica o transporte por

largas distâncias, de vítimas com hemorragia activa. - A presença física de Neurocirurgia a tempo inteiro é uma mais valia. Será contudo necessário reforçar as restantes equipas de forma a garantir escala de Urgência de Especialidades essenciais, nomeadamente de Anestesiologia. Uma das dificuldades nos últimos anos tem sido a garantia de Escalas de Ortopedia. - Um dos pilares que temos verificado no atendimento do politraumatizado grave – Injury Severity Score (ISS) >15, é uma abordagem multidisciplinar desde a interface do PréHospitalar/Sala de Emergência até à passagem por Bloco Operatório/Unidade de Cuidados Intensivos. A implementação das Equipas de Trauma, com critérios de activação definidos, é fundamental. - Os avanços tecnológicos são grandes aliados na prevenção de morte precoce. O uso de produtos sanguíneos para ressuscitação, do Ácido Tranexâmico, o diagnóstico rápido de lesões potencialmente fatais através do uso de EFAST e TC, a disponibilidade de aparelho de Gasimetria na Sala de Emergência, bem como a prática de Damage Control Surgery, fazem parte de estratégias essenciais na abordagem inicial ao doente politraumatizado e que é nossa prática no Hospital de Faro. - O âmbito deste trabalho não contempla a enumeração exaustiva de indicadores de qualidade, contudo importa realçar a vantagem da disposição do aparelho de TC no mesmo piso do Serviço de urgência, o que diminui o tempo desde a admissão do doente até à realização de TC de corpo inteiro (quando aplicável) ou de TC Craneo-Encefálica nos doentes com Traumatismo Craneo-Encefálicos (TCE). Por outro lado, a proximidade física do Serviço de Sangue permite acesso rápido a produtos sanguíneos para a ressuscitação – podendo ser optimizado através de critérios e mecanismos

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Realidade Algarvia na Assistência ao Politraumatizado - Do ponto de vista de dispositivos médicos, verificamos um uso mais frequente de torniquetes no pré-hospitalar. A aquisição de dispositivos como torniquetes tácticos juncionais e cintas pélvicas, fáceis e rápidos de aplicar, podem fazer a diferença na abordagem inicial da vítima tanto no préhospitalar como na Sala de Emergência. Além disso, o seu uso será seguramente potenciado com a divulgação e formação. O mesmo se aplica aos acessos intraósseos. A Formação é um alicerce fundamental de toda a estrutura: formação em Suporte Avançado de Vida (SAV) em Trauma, deverá ser uma aposta para todos os profissionais de saúde que contactem directamente com este tipo de doentes. Por outro lado, dado o trauma ser uma patologia iminentemente cirúrgica, temos vários cirurgiões com formação em Definitive Surgical Trauma Care e será desejável que continue a haver investimento formativo nesta área.

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3ª e 4ª fases, 2 dias e 2 semanas: Prevenção de

mortes tardias Nesta fase é fundamental o papel da Unidades de Cuidados Intensivos, da articulação fluída com as várias especialidades envolvidas e manejo de lesões derivadas de TCE. Por outro lado, muitas das mortes após duas semanas devem-se a falência multiorgânica e infecção, pelo que são fundamentais a detecção e resolução precoces. As Comissões Regionais de Trauma e Médicos Coordenadores Locais previstos nas normas da VVT serão um elo importante para a continuidade de cuidados no seguimento dos doentes.

Conclusão Por fim, falar de trauma sem falar de reabilitação não faz sentido. Há autores que classificam o perfil quadrimodal de mortalidade contemplando, não as mortes às duas semanas, mas sim o facto que a maioria das mortes ocorrem no período do primeiro ano após a alta, e que o indicador de sobrevivência no momento da alta é manifestamente muito pobre para a avaliação do desempenho no tratamento do trauma. A reabilitação é uma componente chave com impacto do ponto de vista individual e na sociedade - e que não pode ser descurada, do ponto de vista organizativo, desde uma fase precoce, com garantia de continuidade de cuidados nas várias etapas de tratamento deste tipo de doente.

Editora: Catarina Tavares

O objectivo desta reflexão é a valorização dos recursos de que dispomos no Algarve e identificação de aspectos a que devemos dedicar atenção para contínua melhoria na prestação de cuidados ao doente Politraumatizado.

Enfermeira VMER/SHEM catgtavares@gmail.com

Nota: As autoras agradecem o fornecimento de dados estatísticos por parte Director do Serviço de Urgência, Faro, Dr. José Manuel Almeida., dos Enf.ºs André Abílio Rodrigues e Solange Mega e do Gabinete de Estatística do CHUA.

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NÓS POR CÁ ESTATÍSTICA

Nesta rúbrica, de "Nós por cá...", efetuamos a revisão estatística das ocorrências de Trauma, das Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação (VMER`s) de Faro e Albufeira. Com objectivo de conhecer melhor a nossa realidade, utilizamos um período compreendido entre 1 de Novembro de 2015 até 31 de Julho de 2018, para revisão estatística, de modo a responder às seguintes questões:

Qual é a percentagem das ocorrências de vítimas de Trauma? Neste período de tempo, a VMER de Faro teve 4696 ativações e a VMER de Albufeira 2951 ativações. Podemos verificar que 11% das ocorrências foram para vítimas de Trauma para a VMER de Faro e 15% para a VMER de Albufeira.

Qual o tipo de ocorrência de Trauma mais frequente? Segundo os gráficos expostos, podemos verificar que a ocorrência de Trauma mais comum para a VMER de Faro e Albufeira é o “Acidente de Viação” com 35% seguido de “Queda” também para ambas VMER`s com 20% para a VMER de Faro e 25% para VMER de Albufeira.

Qual é a percentagem de Vítimas Politraumatizadas? Verificamos que a percentagem de vítimas de trauma diagnosticadas como politraumatizadas foi de 21% para a VMER de Faro e de 18% para a VMER de Albufeira.

Qual é o género mais comum nas vítimas Politraumatizadas? Segundo os gráficos apresentados, podemos verificar que o género mais comum das vítimas politraumatizadas foi o masculino para ambas VMER`s representando 78% para VMER Faro e 69% para VMER Albufeira.

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Estatística das Ocorrências de Trauma Podemos verificar que na VMER de Faro a faixas etárias compreendida entre 21—30 anos e a dos 41—50 anos são as mais comuns, representando cada uma 20%.

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Qual é a idade mais comum das vítimas politraumatizadas?

Na VMER de Albufeira a faixa etária dos 31— 40 anos, é a mais comum representando 20% do total dos politraumatizados. Houve necessidade de colocar uma faixa etária denominada “Sem identificação” para contabilizar os politraumatizados sem identificação. A VMER de Faro apresenta 7% dos Politraumatizados sem identificação e a VMER de Albufeira 3%.

Tendo como base os gráficos apresentados verificamos que as ocorrência que originaram mais Politraumatizados na VMER de Faro foram os “Acidentes de viação” com 50%, seguido de “Atropelamento” com 17%. Na VMER Albufeira foram os “Acidentes de viação” com 58%, seguido de “Atropelamento” com 13%.

Qual é o tipo de ocorrências com mais politraumatizados?

“Assim, nós por cá…!” 



Podemos então concluir, que as ocorrências para Vítimas de “Trauma”, correspondem a 11% para VMER-Faro e a 15% para a VMERAlbufeira. Sendo que o “Tipo de Ocorrência” mais comum para ambas VMER é o “acidente de viação”, representando 35% . Por outro lado, verificamos que 21% das vítimas de “Trauma” tiveram o diagnóstico de politraumatizadas para a VMER-Faro e 18% para a VMER-Albufeira. Neste seguimento verificamos que o género mais comum das vítimas politraumatizadas foi o masculino com 78% para a VMER-Faro e 69% para a VMER-Albufeira.

Edição:



Posto isto, verificamos que as faixas etárias mais comum nas vitimas Politraumatizadas para a VMER-Faro está compreendida entre 21—30 anos e a dos 41—50 com 20% em ambas faixas. Para a VMERAlbufeira a faixa etárias dos 31— 40 anos é a mais comum representando 20%.



No que concerne às ocorrências que originou mais Politraumatizados foram os “Acidentes de viação” e o “Atropelamento”. Na VMER de Faro os “Acidentes de viação” com 50%, seguidos de “Atropelamento” com 17%. Na VMER-Albufeira foram os “Acidentes de viação” com 58%, seguidos de “Atropelamento” com 13%.

André Abílio Rodrigues

Solange Mega

ENFERMEIRO VMER

ENFERMEIRA VMER

andre.abilio44@gmail.com

solangemega@hotmail.com PÁGINA

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Ética & deontologia

Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções na emergência pré-hospitalar João Pina UCIP do Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira pina.jpa@gmail.com

Fotografia: Luisa Melão

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Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções na emergência pré-hospitalar João Pina Médico UCIP do Hospital do Santo Espírito da Ilha Terceira

Resumo O crescimento da população, o seu envelhecimento e as múltiplas patologias crónicas com agudizações fáceis e frequentes assim como a importante redução de profissionais na área da saúde está a afectar significativamente a qualidade e o acesso aos cuidados de saúde em todos os países desenvolvidos e a pressionar as autoridades para soluções que podem ser, ou terão que ser, disruptivas face ao sistema actual com vista à sustentabilidade e à equidade. A emergência pré-hospitalar não escapa a esta preocupação na saúde sendo que as estratégias anunciadas apontam para soluções que não sendo tecnicamente superiores, são atractivas do ponto de vista económico e político e parecem juridicamente resguardadas. Colocam, no entanto, várias questões éticas no quadro da relação médico-doente e quanto ao estatuto do próprio médico e da Medicina relegando a condição de vulnerabilidade do doente para segundo plano e esbatendo a figura do médico como agente de confiança para aquela pessoa. Por outro lado, abre um enorme leque de oportunidades cuja isenção em conflitos de interesse não está garantida. Importa, por isso, discutir as opções não só do ponto de vista técnico e jurídico, mas também, e sobretudo, do ponto de vista ético e deontológico.

Palavras-Chave: Emergência pré-hospitalar, medicina orientada para o doente, comunicação médica, ética, gestão clínica.

Introdução Em muitos países, como Portugal, os serviços de saúde, normalmente os públicos, prestam algum tipo de apoio em emergência pré-hospitalar para situações graves e agudas baseados no princípio de que os cuidados precoces e apropriados reduzem a mortalidade, a morbilidade e as consequências sociais. Os modelos variam com os países, mas todos adoptam uma linha semelhante: há um número de telefone nacional para onde qualquer cidadão pode ligar a pedir ajuda numa situação de grave risco para a saúde ou para a vida. Após um procedimento protocolar, inicial, ao telefone, é enviada uma viatura de resposta rápida com equipamento adequado e com uma tripulação especializada e dedicada composta por enfermeiro e médico. No entanto, e é aqui que surge o tema, nalguns países, foi criada a figura do paramédico que se tornou o elemento mais diferenciado nesta viatura, técnico que, chegado ao local, toma as primeiras medidas para controlo de danos, transmite a informação “clínica” para a base e recebe instruções sobre o que fazer de seguida. Na base, um médico orienta através do telefone de acordo com as informações verbais recebidas do paramédico e dos registos feitos no local e

enviados por meios electrónicos, como por exemplo, o electrocardiograma. O paramédico, dentro de uma lista definida, pode reanimar, transportar, administrar medicamentos, mas acaba, também, por decidir. Decidir de forma limitada do ponto de vista formal, mas mais alargadamente, influenciando subliminarmente as decisões remotas pois é através dos seus olhos que o médico regulador “vê”. Algumas dessas intervenções são sugeridas por algoritmos e são validadas pelo médico regulador. Outras são decididas no local. Nenhuma literatura mostra que este modelo seja a opção técnica nem demonstra ou defende que, no terreno, seja melhor o modelo com paramédico do que o modelo com médico. Alguns estudos mostram resultados semelhantes em algumas áreas e outros recorrem a simulações para o demonstrar [1]. Recentemente [2], o NICE concluiu não poder recomendar a assistência remota a paramédicos pela simples razão de que dos 1134 estudos identificados sobre este assunto (Appendix B), 1080 foram excluídos na selecção inicial e os restantes 54 após a análise do texto publicado. Ou seja, em Março de 2018, no Reino Unido, não foi encontrado um só estudo que pudesse suportar a assistência remota a paramédicos.

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A opção é baseada, portanto, na escassez de recursos humanos e no controlo de custos o que não é necessariamente mau por si só, mas levanta algumas questões éticas que importa discutir de forma alargada e aberta. Por outro lado, sabemos que a natureza tem horror ao vazio e por isso a carência de médicos, seja porque emigraram, porque se reformaram ou porque passaram para a medicina privada, tornou-se inspiradora para os políticos e criou janelas de oportunidade para terceiros. Também aqui se colocam diversas questões éticas e deontológicas. Simultaneamente, as carências nos cuidados de saúde primários e o aumento da oferta e da rapidez de resposta da emergência pré-hospitalar tem aumentado a procura desta, desvirtuando facilmente o serviço que estas estruturas pretendem dar ou anunciam como objectivo prioritário. Estatísticas [3] mostram que apenas 10% destas chamadas continuam a corresponder a situações reais de perigo de vida em que a intervenção precoce pode fazer a diferença. Este problema tem sido reportado por vários países, nomeadamente, Reino Unido, Canadá, Austrália, EUA e França. Este facto coloca com mais acuidade a necessidade do debate ético sobre a validação médica remota.

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dos recursos, como por exemplo a ambulância, cuidado com menores e transmissão de más notícias.

As situações constroem-se duma forma única, irrepetível e, muitas vezes, imprevisível. Esta a razão pela qual não há fórmulas que antecipem definitiva e totalmente o cenário encontrado. Quem está no terreno tem de ter muita formação técnica e ética, experiência e, sobretudo, autonomia não devendo estar sujeito a nenhuma espécie de pressão por nenhuma hierarquia no momento da decisão. No âmbito da emergência pré-hospitalar a tomada de decisão impõe uma comunicação eficaz, não necessariamente com o doente, mas orientada para o doente e a preocupação tem sido pouca nesse sentido [5]. Um dos conceitos terapêuticos que Hipócrates de Cós nos deixou foi a distinção entre sintomas e doenças. Para ele, como para os médicos actuais, os sintomas são apenas manifestações exteriores de algo que está ocorrendo no organismo. A capacidade de interpretação desses sintomas, distinguiram à época, e ainda hoje distinguem, os médicos dos restantes cientistas. O trabalho de Hipócrates tinha por objetivo descobrir como funcionava o corpo humano, levando sempre em conta a acção do ambiente e da alimentação. Hipócrates criou uma escola onde a Medicina passou a ser Ciência e, dessa maneira, pressupunha apenas processos racionais.

Segundo o Dictionary by Merrian-Webster

“A person skilled in the art of healing, specifically: one educated, clinically experienced, and licensed to practice medicine as usually distinguished from surgery” Num artigo publicado em 2014, Erbay [4] refere que a emergência pré-hospitalar apresenta diversos desafios incluindo os representados por doentes e famílias com perfis imprevisíveis assim como pelas condições locais de resgate e suporte numa área não-médica. Portanto, muitos conflitos e questões podem surgir exigindo ponderação ética. Erbay classifica os aspectos éticos em quatro grupos: 1)Antes da intervenção médica, incluindo justiça, estigmatização, situações perigosas e condução segura; 2)Durante o processo de tratamento, incluindo a triagem, recusa de tratamento ou transporte e consentimento informado; 3) Nas decisões de fim de vida incluindo suporte vital, reanimação cardiorrespiratória, limitação e suspensão de suporte vital, presença da família durante os procedimentos e, 4)Na percepção do uso e abuso

O outro aspecto que distinguiu Hipócrates para sempre foi a elaboração e o cumprimento de um rigoroso código de ética, cujos preceitos estão contidos no juramento que até hoje todo o médico assume, implícita ou explicitamente, quando inicia o exercício da Medicina. E que marca a diferença com todas as outras profissões, sem excepção.

Juramento de Hipócrates

"Prometo que, ao exercer a arte de curar, me mostrarei sempre fiel aos preceitos da honestidade, da caridade e da ciência. Penetrando no interior dos lares, meus olhos serão cegos, minha língua calará os segredos que me forem revelados, o que terei como preceito de honra. Nunca me servirei da profissão para corromper os costumes ou favorecer o crime.

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Limites éticos para a validação médica telefónica das intervenções

Se eu cumprir esse juramento com fidelidade, goze eu a minha vida e minha arte boa reputação entre os homens e para sempre. Se dele me afastar ou infringi-lo, suceda-me o contrário."

O Juramento de Hipócrates não é obrigatório, mas possui uma forte carga simbólica e conceptual por marcar o início da actividade dos médicos como médicos sendo, no fundo, um passo em que os novos clínicos juram praticar a Medicina honestamente. Portanto, a definição de Medicina implica o conceito de honestidade, caridade e ciência. Inevitavelmente conduz ao conceito da responsabilidade jonasiana que se constrói na alteridade e se reforça no vulnerável que solicita a minha atenção. Hans Jonas reformula o imperativo kantiano, enunciando um outro, segundo o filósofo, mais adequado à condição da humanidade actual:

“Age de tal forma que os efeitos da tua acção sejam compatíveis com a permanência de uma vida autenticamente humana sobre a terra”

A responsabilidade transforma-se assim numa obrigação transgeracional que tem como paradigma a relação parental em que o cuidado é uma dádiva total, sem exigência de reciprocidade. De acordo com o texto do juramento, o próprio médico assume a consciência e gravidade do seu acto ao convocar a desgraça e a má reputação sobre si e a sua arte se não cumprir os preceitos.

Na versão de 2017 acentua-se o conceito de responsabilidade em que o médico reconhece a sua própria fragilidade física, intelectual e moral. O mérito desta alteração é trazer estes aspectos para a consciência:

"Cuidarei da minha saúde, bem-estar e capacidade para prestar cuidados de maior qualidade". Cabe salientar que não é para prestar cuidados mais baratos, mais rápidos ou durante mais horas: O médico preserva-se “… para prestar cuidados de maior qualidade.” Este é o seu dever.

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Neste aspecto o médico é simultaneamente a referência e a face do provedor do doente. Na cadeia hierárquica não existe outra referência moral. Ninguém lhe dá cobertura a não ser o sufrágio dos seus próprios actos. O médico enquanto provedor do doente não tem tutela. É soberano e pleno de dever. Faltar a esse dever é falhar como médico.

A validação remota em Medicina não correrá o risco de se tornar apenas uma forma de lavar a consciência, de dividir responsabilidades ou de mitigar os danos causados por agentes não-médicos numa situação eventualmente crítica e de cariz médico? O que dizem as escolas de Medicina sobre isto? Ensinam a validar remotamente? Não podem. Seria negar a própria Medicina e tudo o que ensinam. Se a pressão política e económica vai nesse sentido, então dê-se um nome a esse agente económico-administrativo e defina-se a sua função e âmbito de responsabilidade técnica, jurídica e moral. Também essa função não o define como médico. Na verdade, coloca-o em risco de se auto-destituir. A Medicina não é um conjunto de sinais e sintomas que entram num algoritmo e apontam para uma terapêutica. A Medicina é uma relação privada, única, autêntica e exclusiva do médico, e de mais ninguém, com aquele doente, entendido este em sentido lato como um ser humano que sofre as influências debilitantes duma doença mas, para além disso, tem uma história e uma teia de relações familiares e sociais em que os entes significativos constituem os seus próximos os quais, por princípio e por definição, desejam o melhor para ele e querem, e devem, ser ouvidos e percebidos naquele momento. Esta malha intrincada, física, social e psíquica, entra na equação da deliberação ética. Só a comunicação médica genuína, integrada como soft skill na prática da Medicina orientada para o doente, formalmente ou não, permite abranger de forma compreensiva e eficaz todos os dados que nesse âmbito levam ao chamado, e tão desejado, benefício máximo, ou, melhor dizendo, à majoração do benefício marginal. Na visão aristotélica, Alma e Corpo só existem em conjunto. Segundo Aristóteles, e ao contrário de algumas crenças religiosas, o sopro da Alma deixa de existir quando o Corpo se corrompe. Mas um ser vivente só é entendido como tal se a sua matéria, o Corpo, for moldada pela Alma. Este conceito foi adoptado e defendido por São Tomás de Aquino e persistiu até Descartes e outros filósofos modernos. No seu tratado De Anima, Aristóteles usa uma expressão peculiar que renova radicalmente, à época, as convenções retóricas: “A Alma é em relação ao corpo o que o fio do machado é em relação ao ferro”. Expliquemos que o “Ferro”, por vezes, erradamente chamado lâmina, é o nome que se dá à parte do machado

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que, sendo feita de ferro é montada no cabo. O Ferro tem 3 partes: o “Olho”, orifício onde é introduzido o cabo, o “Corpo” porção maciça, intermédia, que dá peso e garante a necessária energia cinética ao instrumento e o “Fio” ou “Gume” que é a frente de contacto com a madeira que garante o corte de acordo com o ângulo de abordagem e a energia que transporta. Sendo muito discreto na aparência o fio é determinante na função e garante não só o sucesso das outras partes como assegura a identidade do machado como ferramenta de corte. No ser humano o Corpo é matéria e a Alma garante a forma, tal como a areia não é jarro antes de se fundir e tomar a forma e a função de jarro. No machado, um bom cabo e um ferro equilibrado são essenciais, mas não chegam. O elemento de contacto com a madeira, objecto do machado, é o fio e é aí que se concentra a sua identidade. Com o fio embotado o machado volta a ser martelo, o utensílio que lhe deu origem. A comunicação na prática clínica não é Medicina, mas dá forma à Medicina. Nem só de ciência é feita a Medicina tal como, no conceito aristotélico, nem só de matéria é feito o Homem. Também o médico encerra em si um capital de conhecimentos científicos, uma energia e experiência que lhe permitem tomar decisões equilibradas, mas se o contacto humano estiver “embotado” o médico perde a sua identidade como agente da Medicina. A comunicação será, pois, o gume da presença que não pode ser separado do corpo da ciência. Pela formação e acção a Medicina define-se como ciência, é verdade, mas é na comunicação, na emoção e na vocação que a Medicina responde ao doente e cumpre o seu desígnio.

A relação assistencial entre médico e doente é uma relação pessoal baseada num encontro físico, psicológico e social, que decorre num tempo, entre duas pessoas em que uma assume a doença e realiza-se pelo desejo e vontade de se curar, e a outra disponibiliza-se voluntariamente para responder integralmente à primeira, àquela pessoa, especificamente, e não a uma qualquer, fazendo-o de forma compreensiva e integrada, física, psicológica e socialmente, fundamentando-se num diagnóstico e num tratamento que respeite os desejos e as preferências conscientes daquele doente, expressas pelo próprio ou pelos seus próximos. Na Medicina centrada ou orientada para o doente, por oposição à Medicina centrada na doença, Enid Balint [6] em 1969, queria significar uma espécie de mini-psicoterapia que podia ser praticada por qualquer médico, dirigida especificamente àquela pessoa assumindo que a doença é o resultado

da interacção de vários factores em que o psicossomático e o social não são os menores. A importância real que tem a experiência a que o doente é submetido quando se sujeita aos cuidados de saúde, é assumida e consolidada classicamente com o reconhecimento dos 8 princípios de Picker num livro publicado em 1993 intitulado “Through the Patient’s

Eyes” fruto do trabalho de investigação da escola médica de Harvard apoiada pelo Instituto Picker e por fundos da CommonWealth: (1) O respeito pelos valores, preferências e necessidades do doente, (2) A coordenação e integração de cuidados, (3) Informação, comunicação e educação, (4) Conforto físico, (5) Suporte emocional e mitigação do medo e da ansiedade, (6) Envolvimento dos familiares e amigos, (7) Continuidade e transição, (8) Acesso aos cuidados.

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o conteúdo líquido da mensagem, apenas por 7%. A comunicação médica com vista à prática clínica e ao reforço da relação com o doente fica desvirtuada com a interposição de um outro agente e pela limitação associada aos meios de comunicação usados. Uma nota desambiguadora impõe-se nesta apreciação sobre as formas de comunicação em que a Telemedicina já é uma realidade, é útil, está em desenvolvimento e pode ser uma solução de compromisso eticamente legitimada para o acesso aos cuidados de saúde em áreas remotas [8]. Não é isso que está em discussão sob o tema presente. De resto o uso da telemedicina está bem categorizado em tele-imagiologia, monitorização remota e aconselhamento por videoconferência. O uso da telemedicina para a emergência pré-hospitalar temse deparado com diversas barreiras [9] não só culturais, mas também tecnológicas e de financiamento. O estudo da relação assistencial entre médico e doente desde a antiguidade até aos nossos dias é útil para saber quais os valores que prevaleceram em cada modelo [10]. O doente evoluiu e passou de enfermo passivo a agente de si próprio. Do seu estado de submissão, ignorância e incompetência, no meio do sofrimento causado pela doença passou a ser ouvido. No início do século XX o doente pediu a palavra. A esta emancipação por mútuo acordo chamou-lhe Kant a “a saída dos homens da sua culposa menoridade”. A este facto não foram estranhas as influências do protestantismo e das revoluções democráticas. Mas foram quase duzentos os anos que separaram a eclosão dos direitos humanos fundamentais do reconhecimento dos direitos dos doentes a participar na decisão de terapêuticas e meios complementares de diagnóstico, já no último terço do século passado. A comunicação com o doente, além de estar claramente expressa no 3º princípio, está implícita em todos os outros. Além da comunicação com o doente, a comunicação com a família e com os outros colegas prestadores de cuidados, pares e parceiros, acaba por ser transversal a todos os princípios. Portanto, o sucesso desta relação entre médico e doente passa necessariamente por uma comunicação eficaz. Tenhamos presente que a comunicação integral é suportada essencialmente pela linguagem corporal. Esta é a responsável pela primeira impressão de uma pessoa. Ray Birdwhistell, pioneiro nesta área [7], fez uma estimativa da proporção verbal/ não verbal do comportamento e concluiu que até 55% da mensagem é transmitida pela linguagem corporal, a voz, suporte da mensagem, é responsável por 38% e as palavras,

Quanto ao médico, esse passou de pai sacerdotal a assessor democrático. Uma transição drástica se tivermos em conta a proximidade da sua origem com o poder religioso ou mesmo político, com o Xamã, “aquele que enxerga no escuro” e com o feiticeiro tribal, privando com o Divino e gozando de impunidade já que eles eram a própria Lei. Como sempre o poder corrompe e ficou criado o pano de fundo para se cair no extremo oposto. Hoje parece haver uma certa tendência para o médico se resumir a um conselheiro técnico que não assume a responsabilidade pelas próprias decisões ou evita-as transferindo-as de forma encapotada, dita “ética”, para o doente refugiando-se desajeitadamente no princípio da autonomia. É a chamada medicina defensiva que surge inequivocamente nos EUA com os advogados à porta dos hospitais a adivinharem um filão. Seguros, advogados, doentes, todos lucram

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com o contributo dos médicos para as companhias de seguros. E os serviços médicos encarecem. É a pressão judicial que se tem feito sentir sobre os profissionais da saúde, por iniciativa e com o apoio do próprio público, desconfiado, mas agora com o poder que lhe foi outorgado pela informação global, world wide web, e pelo estatuto de autodeterminação que de direito e privilégio corre o risco de se tornar ela própria uma doença. A queda da máscara divina parece ter transformado o médico num técnico como outro qualquer. No entanto, algo persiste que impede a progressão deste conceito. Qualquer que seja o modelo considerado ele é sempre caracterizado por uma relação fiduciária, valor que permanece ao longo da história da Medicina. Esta relação privada e exclusiva gera-se pela expectativa que o doente lança sobre a figura do médico como detentor do poder curativo, real na verdade, mesmo que só técnico, e que este aceita. Fiduciário significa aqui alguém em quem se confia ou alguém em quem depositamos algo de grande ou inestimável valor, pessoa essa que pela sua boa-fé e pela sua comprovada benevolência exerce o mister técnico que se lhe reconhece, e exerce-o até ao limite, como quer acreditar o doente, projectando no médico essa convicção e esse anseio. O aparecimento de associações de socorros mútuos e dos serviços públicos de saúde veio levantar dúvidas sobre esta característica. No “sorteio”, pode ser atribuído um qualquer profissional que se apresenta a responder ao doente. O doente não escolhe o seu agente fiduciário. É estranho. A privatização da saúde na forma de seguros e clínicas, talvez não sendo má por si própria, surge por motivos económicos e está longe de ser o baluarte da Dignidade humana pois não chegará a todos da mesma forma. Mais grave, o seu sustento provém em boa medida do mau funcionamento do serviço público. Conseguimos imaginar uma saúde privada vicejante ao lado dum SNS eficiente e bem gerido suportado pelas contribuições dos cidadãos? Não falo de mordomias na saúde para diferenciar as castas como acontece na India. Falo de dar os cuidados que são precisos, a quem precisa, como precisa e no tempo preciso. A emergência pré-hospitalar é um exemplo dum modelo de relação em que o doente apela ao médico e, nalgumas versões de socorro surge-lhe um técnico. E o médico está do outro lado ao telefone. Isto não será uma violação do contrato médico-doente? Mesmo assim o doente continua a querer manter, também porque precisa, essa relação fiduciária. Resta ao médico provar que é e continuará a ser o “fiel depositário da saúde”. Pode-se dizer que a esperança que resta à Medicina reside no próprio médico.

A emergência pré-hospitalar e a gestão em saúde têm sido os exemplos mais vívidos daquele fenómeno emergente, quiçá inevitável, a que os especialistas já chamam “Task Shifting”, em que teremos outros grupos de profissionais a assumir, subliminarmente ou explicitamente, e cada vez mais, responsabilidades e competências clínicas. A esta distorção vocacional acrescem conflitos de interesse quando no cadinho dum serviço nacional de saúde se mistura o médico, com o político e com o economista. Aos olhos da Química o produto obtido será um composto se a forma como se ligam depende da reacção entre eles, e aí será algo que não está sujeito ao vício. É previsível e reprodutível. É a estrutura de cada um que determina o produto final como quando se junta oxigénio com hidrogénio mais energia. É sempre água. Um para dois. Caso contrário temos uma mistura em que cada um vale por si e o mais forte determina a tónica: é como juntar cloreto de sódio à água da sopa. Depende da mão do cozinheiro. A sustentabilidade económica dos sistemas de saúde está consensualmente em perigo. Interessa prestar serviços mais diferenciados a um custo mais baixo, se necessário recorrendo a mão-de-obra low-cost ou pelo menos ao least-cost. Recorre-se por isso a um ambiente tecnológico convincente e a um discurso político adequado. Vai-se buscar o financiamento onde ele estiver. E diz-se o que as pessoas querem ouvir. Recentemente, num artigo do Observador [11], o autor, médico, com formação em gestão, referia que a Universidade de Harvard defende que as inovações disruptivas serão a solução para a sustentabilidade dos sistemas de saúde. Para liderarem esta mudança, os médicos deverão ter a capacidade de conciliar as suas competências técnicas com o domínio das competências do futuro. E continua: De acordo com o relatório “The Future of Jobs” produzido pelo Fórum Económico Mundial, essas competências são a resolução de problemas complexos, pensamento crítico, criatividade, gestão de pessoas, trabalho de equipa, inteligência emocional, julgamentos e tomada de decisão, orientação de cuidados, negociação e flexibilidade cognitiva.

Refere este autor, a seguir, o Relatório Francis [12], encomendado pelo governo britânico, que sublinha a necessidade do desenvolvimento de competências de gestão e liderança na classe médica. Acrescenta que quando devidamente capacitados para a gestão, os médicos foram considerados agentes de mudança com grande potencial. Não nos deslumbremos com esta lista estereotipada, promocional. Alguma das competências, ou as 10 em conjunto, substituem a vocação

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médica? O médico-gestor ou o gestor-médico? Este é um tema que exige ponderação e debate. Não é apenas uma questão de competências ou de técnica, mas pode apresentar-se como um dilema ético durante o exercício. Pode a Medicina manter a sua identidade no meio da política e da economia? Mistura ou composto? Tudo isto é verdade, mas não é “A Verdade”. É desejável, e compreende-se bem, que o médico tenha um impacto positivo na sua instituição como gestor. É senso comum que esta seja uma área a cultivar e a desenvolver, sem dúvida. O que é mais discutível é que a Medicina tenha de deixar a actividade clínica e as decisões terapêuticas e diagnósticas para quem não tem formação nem experiência em Medicina. Esta é a área sensível do “contrato” e da relação com o doente. Este é o fio do nosso machado. Se já há carência de médicos, quem passa a desempenhar as tarefas do médico dedicado à gestão? Ou, muito pior, a nossa opção é pela gestão e vai passar pela licenciatura em Medicina?

Do Relatório Francis prefiro sublinhar o seguinte sobre as recomendações finais: 1. O primeiro tema, que é sobre o próprio relatório, estaria melhor no fim das recomendações. 2. O segundo tema do quadro das recomendações finais, pontos 3 a 8 estaria melhor como primeiro tema.

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no doente” que à força de ser usado para todos os fins, se tornou uma frase esgotada e já quase sem sentido. No melhor dos cenários a menção do tema recebe um sorriso de desalento ou um reparo mais crispado por parte dos cépticos. Nas suas conclusões Sir Robert Anthony Francis, QC, conclui:

“The system as a whole failed in its most essential duty – to protect patients from unacceptable risks of harm and from unacceptable, and in some cases inhumane, treatment that should never be tolerated in any hospital.” Aristóteles diz que o objectivo último da ética é trazer a felicidade. Neste sentido, estar feliz ou feel happy, não é o mesmo que estar contente ou satisfeito. O conceito de felicidade para Aristóteles remete-nos para o termo grego Eudaimonia. O prefixo Eu- significa, em grego, bom, genuíno ou verdadeiro, e -daimonia é a forma de denominar o estado em que se encontram os seres superiores e, portanto, também os dons que nos outorgam. Eudaimonia designa um dom superior que permite levar a própria vida à plenitude, preenchê-la e dar-lhe sentido. Desenvolver e usar todos os nossos talentos e possibilidades. Eudaimonia é a plenitude da vida e não a satisfação ou o contentamento circunstancial. Pois bem, face à Dignidade do ser humano e da missão assumida, a obrigação moral como médico é levar a sua própria Vida à plenitude o que inclui esgotar todas as possibilidades para que a vida dos nossos semelhantes seja tão plena como a nossa.

Putting the patient first

The patients must be the first priority in all of what the NHS does. Within available resources, they must receive effective services from caring, compassionate and committed staff, working within a common culture, and they must be protected from avoidable harm and any deprivation of their basic rights.

O risco de conflito entre profissionais por corporativismos disfarçados de provedoria ao doente é grande e nem o médico nem os outros profissionais devem cair nessa armadilha. Todos nós aprendemos a usar e a argumentar com o tema “O doente em primeiro lugar” ou “Cuidados centrados

Conclusão O tema abordado, actual e determinante para a qualidade e sustentabilidade dos cuidados de saúde, é um exemplo da chamada “mudança dos tempos” que do ponto de vista técnico é uma mudança interessante e possível, mas que do ponto de vista ético está longe de ser consensual. Os modelos de emergência médica pré-hospitalar fundados em profissionais licenciados em Medicina que validam remotamente decisões clínicas atrás dum microfone enfrentam um conjunto de problemas éticos que exige ponderação com vista à sustentabilidade e à equidade dos cuidados de saúde públicos. Assim, podemos concluir que nestes modelos a integridade da comunicação médica não está preservada o que compromete não só qualquer decisão clínica posterior como

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compromete a própria relação médico-doente. Também a ausência física do médico desvaloriza a relação e viola a confiança necessária à prossecução clínica e tão desejada pelo doente. Finalmente a deliberação ética face a um evento clínico implica um procedimento conceptual que só pode, por definição, ser realizado pelo médico. Basta lembrar a incerteza científica da decisão clínica que, por si só, remete facilmente para um conjunto de interrogações sobre o algoritmo face às circunstâncias que envolvem cada emergência.

10.Marijuán Angelo MI. Bioética y ética médica para estudiantes de medicina. Tradução do original, servicio editorial de la Universidad del País Vasco, 2016. Livro. 11.Silva FG. Medicina é gestão. In Observador. https://observador.pt/ opiniao/medicina-e-gestao/ 12.Robert Francis Inquiry report into Mid-Staffordshire NHS Foundation Trust, 2010.

Sem saber o que acontecerá numa emergência mais complexa e à pergunta “Um paramédico para já ou um médico para mais tarde?” dou comigo a pensar que não sei e espero nunca ter de responder.

Referências 1.Rortgen D, Bergrtah S, Rossainta R, Beckersa SK, Fischermann H, Na InSik, David P, Fitznerc C, Skornin M. Comparison of physician staffed emergency teams with paramedic teams assisted by telemedicine: a radomized controlled simulation study. 2.NICE – National Institute for Health and Care Excellence. Chapter 4 Paramedic remote support. Emmergency and Acute Medical Care in over 16’s: Service delivery and organisation. NICE Guideline 94, March 2018, Final. (Developed by the National Guideline Centre hosted by the Royal College of Physicians).

Edição: Sérgio Menezes Pina MÉDICO VMER

3.Evans R, McGovern R, Birch J, et al. Which extended paramedic skills

s.menezespina@gmail.com

are making an impact in emergency care and can be related to the UK paramedic system? A systematic review of the literature. Emerg Med J

Teresa Salero

2014;31: 594–603

teresa_salero@hotmail.com

MÉDICA VMER

4.Erbay H. Some Ethical Issues in Prehospital Emergency Medicine Turk J Emerg Med 2014;14(4):193-198 5.Eadie K, Carlyon MJ, Stephens J, Wilson MD. Communicating in the prehospital emergency environment. Australian Health Review, 2013; 37: 140146 6.Balint E. The possibilities of patient centered medicine. In Lectures and

addresses. J. Roy. Coll. Gen. Practit., 1969, 17, 269 7.Birdwhistell RL. Kinesics and context: essays on body motion communication. 4.ed. Philadelphia: UPP (University of Pensylvania Press), 1985 8.Telehealth: The balance between access and ethics. In Medical economics. www.medicaleconomics.com/health-law-policy/telehealth-balancebetween-access-and-ethics 9.Rogove HJ, McArthur D, Demaerschalk BM, Vespa PM "Barriers to Telemedicine: Survey of Current Users in Acute Care Units". Telemedicine and e -Health. 18 (1):

48–53. (January–February

2012).

doi:10.1089/

tmj.2011.0071. PMID 22082107.

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O QUE FAZER EM CASO DE...

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Hemorragia externa Hemorragia externa é uma perda de sangue através de um vaso sanguíneo. A sua gravidade vai depender da tipologia do vaso lesado (artéria, veia, capilar), do seu calibre e da sua localização. A perda de uma elevada quantidade de sangue, pode colocar em risco a vida da vítima.

CONSCIENTE

MÉTODO DE ELEIÇÃO

(Ligar 112)

INCONSCIENTE

ASSEGURAR CONDIÇÕES DE SEGURANÇA

Algoritmo SBV

MÉTODO DE RECURSO

PRESSÃO MANUAL DIRETA

GARROTE

 Aplicar compressas esterilizadas;

 Quando a 1ª abordagem não resultar;

 Efetue uma pressão firme;

 Amputações ou esfacelos;

 Caso necessário coloque mais compressas;

É normal sentir dor no local do garrote

 Nunca retirar a 1ª compressa;

DEVE-SE

Quando a hemorragia estiver controlada aplique ligadura compressiva, mantendo as mesmas compressas.

 Retirar a roupa do membro em causa;  Colocado a 5 cm acima da Hemorragia;

CONTRA INDICAÇÕES

 Nunca deve ser aliviado;

 Hemorragia localizada numa fratura;

 Apontar a hora da sua aplicação;

 Objetos empalados ou corpos estranhos no local da Hemorragia;

Outros métodos de controlo de Hemorragia

Elevação do membro

Aplicação de Gelo

Pressão manual indireta

Pressão manual direta

LIGUE 112

ATENÇÃO:  Se tiver um kit de primeiros socorros utilize;  Se não tiver compressas esterilizadas utilize roupa limpa para executar os métodos de controlo de hemorragia;  Caso haja suspeita de fratura não elevar o membro;

 Informe a sua localização com pontos de referência;  Informe se faz medicação antiagregante plaquetária ou anticoagulante. Se tem alguma doença sanguínea com por exemplo hemofilia;  Responda a todas as ques-

Bibliografia: I. https://www.bleedingcontrol.org/~/media/bleedingcontrol/files/stop%20the%20bleed%20booklet.ashx II. National Association of Emergency Medical Technicians. Prehospital Trauma Life Support. PHTLS , 8ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier; 2017 III. Manual de TAS — Emergências de Trauma 2012, Instituto Nacional de Emergência IV. Programa de edição de fotos: Painnt®

André Abílio Rodrigues ENFERMEIRO VMER andre.abilio44@gmail.com

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UMA PUBLICAÇÃO COM FUTURO

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MINUTO VMER

Rádio SIRESP Isabel Rodrigues Médica VMER, SHEM e CODU

Introdução SIRESP - Sistema Integrado de Redes de Emergência e Segurança de Portugal, é a designação do projecto que configura a Rede Nacional de Emergência e Segurança. O projecto consiste na concepção, fornecimento, montagem, construção, gestão e manutenção de um sistema integrado de tecnologia trunking digital, para a rede de emergência e segurança de Portugal. Este sistema permite a resposta das força de segurança e da protecção civil na sua actuação diária ou em cenários de emergência, catástrofes, acidentes ou incêndio de grandes dimensões.

Figura1. Cobertura SIRESP em Portugal (http://www.siresp.com/ponto_de_situacao.html)

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Radio SIRESP

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Rádio SIRESP O SIRESP é um sistema único, baseado numa só infraestrutura, nacional, partilhado, que assegura a satisfação das necessidades de comunicações das forças e serviços de emergência e de segurança, satisfazendo a intercomunicação e a inter-operabilidade entre aquelas forças e serviços e, em caso de emergência, permite a centralização do comando e da coordenação". (Da Resolução Do Conselho De Ministros Nº 56/2003)

Em Janeiro de 2010 ficou concluída a implementação do SIRESP no território continental e na Região Autónoma da Madeira. Foram instaladas 502 torres de comunicações que servem um universo de 53 500 utilizadores. A rede inclui ainda 6 computadores de tráfego, 53 salas de despacho e 2 estações móveis de reforço com sistema de comunicação via satélite. Suportado numa rede TETRA trunking digital, o SIRESP permite, através da definição de grupos de conversação, que cada entidade o utilize como a sua rede privativa, independente das restantes, mas também, em caso de

Figura 2. Rádio SEPURA STP 8000 (https://fccid.io/ANATEL/03027-09-03824/Manual-STP-8080-Sepura/3775A985-3CAD-4BD4-9B52-FECDB45A50AE/PDF) PÁGINA

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MINUTO VMER O rádio Tetra da Sepura utilizado diariamente nas VMER é o modelo STP8000. Foi concebido para funcionar nos ambientes operacionais mais exigentes, abrindo nos caminhos no TeTRA. Pode ser usado à cintura, mas é suficientemente versátil para ser usado de outras formas. A Potência de RF é totalmente programável até 1,8 Watts em TMO, DMO e como Repetidor DM, permitindo comunicações fiáveis quando são mais necessárias e alargando a cobertura para além do alcance dos rádios portáteis típicos. Possui o maior altifalante frontal disponível em portáteis TeTRA, permitindo um som nítido, potente e perceptível até nos ambientes com mais ruído. Nas VMER , assim como nos outros meios de emergência médica o Rádio SIRESP é utilizado para activações, comunicações e actualizações de Status. As frequências da Rede SiRESP são fechadas à mesma. Habitualmente, no Rádio SIRESP, sintonizado numa frequência da rede que lhe corresponde, os meios são activados em canal aberto, que muda de acordo com as regiões do país e com os Centros de Orientação de Doentes Urgentes que lhes correspondem (CODU Norte, CODU Centro e CODU Sul). Para mais detalhes sobre as ocorrências em particular, pode-se sincronizar o Rádio num canal fechado dentro da mesma frequência, ao premir a tecla de modo, rodar o “NAVI - KNOB” para encontrar o canal e depois ao premir o “Press - to- talk” para ficar no mesmo.

Figura 3. Rádio Sepura STP 8000

necessidade de coordenação, que todos os grupos que concorram para a resolução de uma determinada situação de emergência sejam facilmente colocados em conversação, de acordo com regras pré-definidas ou a serem estabelecidas em cenários não previstos A característica distintiva deste sistema é o estabelecimento de uma rede com cobertura nacional, baseada na tecnologia de comunicações trunking digital TETRA (Terrestrial Trunked Radio / www.tetramou.com), que corresponde simultaneamente ao estado da arte e ao padrão europeu em vigor, desenvolvido pelo ETSI (European Telecommunications Standards Institute - www.etsi.org).

Em situações de excepção, noutra frequência da Rede SIRESP, é também utilizado um canal aberto e os respectivos canais fechados, não interferindo nas comunicações habituais dos meios de emergência com o CODU. Comunicação via rádio, ou comunicação via alta frequência, pode ser feita por vez, ao premir a tecla lateral “Press - to - talk”, ou através da pressão das teclas numéricas, utilizada mais comumente pelos meios de emergência médica. Após a recepção de uma ocorrência, premir a tecla 1 do Rádio informa o acionamento do respectivo CODU e a recepção do evento pelo meio (Figura 3).

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Radio SIRESP

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Rádio SIRESP

Figura 4. Especificações do Rádio Sepura STP 8000

(https://fccid.io/ANATEL/03027-09-03824/Manual-STP-8080-Sepura/3775A985-3CAD-4BD4-9B52-FECDB45A50AE/PDF)

Teclas numéricas do Rádio Sepura STP8000 e as suas funções:

Bibliografia: SIRESP, S.A. :http://www.siresp.com STP 8000 Datasheet: http://informationtechnology.web.cern.ch/sites/informationtechnology.web.cern.ch/files/ DN001_STP8000_DATASHEET_ENG_1.pdf Portátil STP8000 - FCC ID: https://fccid.io/ANATEL/0302709-03824/Manual-STP-8080-Sepura/3775A985-3CAD -4BD4-9B52-FECDB45A50AE/PDF INEM: https://www.inem.pt/2017/05/29/manuais-daformacao/

1- Receção de evento 2- INOP 3- A caminho da ocorrência 4- Chegada ao local 5- Chegada à vítima 6- A caminho do Hospital 7- Chegada ao Hospital 8- Disponível 9- Base (http://information-technology.web.cern.ch/sites/ information-technology.web.cern.ch/files/ DN001_STP8000_DATASHEET_ENG_1.pdftechnology.web. cern.ch/files/DN001_STP8000_DATASHEET_ENG_1.pdf)

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TERTÚLIA VMERISTA

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

"Quais os constrangimentos na utilização do rádio SIRESP no pré-hospitalar?" “Sem dúvida a falta de rede, até mesmo dentro da cidade. Principalmente quando precisamos pedir fonia para chegarmos a vítima e nada funciona... via telefone não nos atendem e o rádio com falha de rede.”

Solange Mega Enfermeira VMER

“Nem sempre funciona como deveria.” Ana Rita Clara

“Sobretudo a falta de rede. Na nossa

Médica VMER

base e na nossa urgência, por exemplo, não há rede, o que o torna num meio pouco seguro para activação dos meios.”

“Maior experiência na sua utilização e formação sobre o mesmo”

Pedro Lopes Silva Enfermeiro VMER

Ana Isabel Agostinho Enfermeiro VMER

“A comunicação rádio não é uma comunicação comum, tem uma linguagem própria para a qual os profissionais de saúde não estão propriamente formatados, assim parece-me que a formação ministrada para a comunicação rádio é insuficiente, beneficiaria de mais carga horária e ter workshops de cariz prático. Para além disso o próprio equipamento, constitui uma importante barreira, o desconhecimento do seu funcionamento e de todo o seu potencial na versão SIRESP é manifesto e reiterado em vários cenários, particularmente nas situ-

ações de excepção, sabendo todos nós que a comunicação é um dos pilares da intervenção, e sabendo também que é dos que mais falhas apresenta sucessivamente em Portugal e no mundo nestes contextos. Assim, penso que seria útil formação periódica nos procedimentos rádio.” Catarina Tavares Enfermeira VMER

Edição: Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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Pedro Lopes Silva Enfermeiro VMER Faro pedrolopessilva@gmail.com

O causa.

suicídio é considerado pela OMS como um importante problema de saúde pública. Os dados mundiais mostram que mais de um milhão de pessoas cometeram suicídio e a cada 40 segundos alguém morre no mundo desta

É a terceira causa de morte durante a adolescência, só ultrapassada pela morte por lesões ou homicídio. 12 Adicionado a estes dados juntam-se a experiência profissional no pré-hospitalar e no internamento de Pediatria, onde os casos tendem a aumentar de ano para ano, assumindo formas cada vez mais violentas e premeditadas. Movido pela necessidade de explorar a temática para entender os motivos que levam o adolescente a infligir actos de tamanha

violência ao seu próprio corpo e a forma como posso desenvolver as minhas competências nesta área, actuando no âmbito da prevenção e do apoio durante as situações de crise, propus-me a realizar o presente artigo.

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Suicídio na Adolescência—do Desenvolvimento à Destruição

Do Desenvolvimento à Destruição A adolescência é um período de grandes mudanças, onde se espera que o sujeito se transforme num adulto autónomo, com maturidade e identidade definida.10 As intensas alterações físicas aparecerão a par de alterações psíquicas, substitui-se o corpo conhecido de criança e começa a surgir um novo corpo com novas exigências, a mais importante delas a sexualidade. Instala-se uma luta interior. A adolescência requer uma necessidade de se auto-afirmar, de experimentar e explorar o mundo externo, de mostrar aos outros e a si próprio que tem ideias suas, que pode decidir por si. Mas esta fase oscila com a imaturidade própria da idade.1 É aqui que a qualidade da relação com os pais desempenha o seu papel no desenvolvimento emocional do adolescente. Este “só conseguirá libertar-se, se tiver sido amado internamente; se tiver estado preso por laços que lhe permitam uma segurança interior solidificada. Só procurará novas relações se tiver interiorizado que poderá confiar nos outros e só conseguirá tornar-se autónomo se foi suficientemente investido e amado pelos seus progenitores”.10 Em busca das suas próprias respostas o adolescente procurará um grupo de pares com que se identifique. Muitas vezes torna o seu corpo em objecto de transgressão pela necessidade de ir além dos ideais aculturados, surgindo as tatuagens, piercings, consumo de álcool e drogas, etc. Em oposição, poderão surgir comportamentos de isolamento como mecanismo de defesa às solicitações do processo de adolescer e é aqui que a importância da função parental se torna imprescindível, de modo a que o adolescente não se sinta completamente só e incompreendido e os seus pensamentos o levem à auto-destruição.1 A relação entre pais e filhos e a sua qualidade desempenham aqui um papel fulcral, podendo as mesmas actuar como barreiras ao desenvolvimento caso existam falhas que podem comprometer o caminho para o desenvolvimento do adolescente.10 Os comportamentos auto-destrutivos muitas vezes são um desejo de se punirem pelos seus pensamentos ou acções cheios de culpa, bem como a pressão dos amigos que os convence de que algo de errado se passa com eles. Alguns adolescentes chegam a um estado depressivo tal que o suicídio lhe parece o único meio para se livrarem do seu desespero. Na realidade raramente querem morrer. O suicídio representa uma fantasia de alívio de sofrimento potenciado pela percepção errada de que o suicídio trará sentimentos de remorso e pena e que eles serão capazes de observar essa

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culpa. A maior parte dos comportamentos suicidas consistem em impulsos cometidos para chamar a atenção dos pais ou outras pessoas para a sua necessidade de ajuda.12 A noção de indestrutibilidade e de controlo total aliam-se à impulsividade presente no adolescente como forma de solucionar os problemas, sem considerar a hipótese de danos para si mesmos ou para os outros.1 Factores De Risco Apesar de não existirem testes específicos para identificar um potencial suicida, os factores de risco realmente existem. Estes são comuns nos adolescentes, embora nem sempre conduzam a tentativa de suicídio. Do mesmo modo, a ausência dos factores de risco também não torna o adolescente livre do suicídio. Por este motivo, os profissionais de saúde deverão sempre interpretar os factores de risco com precaução. Os factores de risco mais comuns incluem histórias familiares de suicídio ou tentativas de suicídio, a saúde mental dos pais, problemas de orientação sexual, história de abusos físicos ou sexuais e tentativas posteriores de suicídio.9 Nos riscos sociais e ambientais, incluem-se a presença de armas de fogo na habitação, relações pais-filhos conflituosas, viver fora de casa, mau desempenho escolar, isolamento social, existência de situações stressantes como discussões com os pais, problemas românticos ou problemas legais9 Factores de risco pessoais integram a depressão, doença bipolar, abuso de substâncias, psicoses, ataques de pânico, stress pós traumático, impulsividade, história de agressão e agressividade extrema.9 Fatores de risco imediato incluem agitação, intoxicações e episódios stressantes recente.9 A baixa auto-estima e as perdas afectivas são sintomas que, associados a condições de stress emocional, podem colocar os jovens em condições de risco para o suicídio.1 Estudos revelam que o principal motivo para a tentativa de suicídio no adolescente á o amor não correspondido, sendo este amor relacionado com a primeira entrega e com o namoro.11 Referem casos de jovens adolescentes que tentaram suicídio após terminarem namoros em que entregaram a sua virgindade, evidenciando as pressões a que os jovens estão sujeitos nos seus grupos de pares para as relações sexuais, que entra em conflito com a pressão cultural para a abstinência sexual feminina.4 Acrescenta-se aos factores de risco, o género, sendo que os homens apresentam uma frequência de suicídio 3 vezes mai-

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or do que as mulheres em todas as faixas etárias. Contudo, para o sexo feminino, as hipóteses de cometer tentativas de suicídio são 3 a 4 vezes maiores.1 O método utilizado para a tentativa de suicídio também influencia o futuro processo de comportamentos suicidas. Investigações revelam que os adolescentes que utilizaram métodos violentos na tentativa de suicídio utilizarão técnicas ainda mais agressivas numa próxima tentativa, elevando o risco de suicídio consumado.5 Os antecedentes psicopatológicos mais frequentes em adolescentes hospitalizados após tentativa de suicido são os transtornos de conduta social, seguidos de tentativa de suicídio prévia, o consumo de substâncias e a violência familiar. 2 Em oposição aos factores de risco, a identificação e confirmação de factores de protecção têm vindo a ser alvo de estudos de forma a desenvolver estratégias de prevenção do suicídio nos vários países da Europa. Boas relações familiares, o apoio dos mesmos, adopção de valores e tradições culturais e integração social bem como a capacidade de procurar ajuda quando surgem problemas, são factores considerados protectores do adolescente e devem ser reconhecidos e valorizados pelos profissionais de saúde de forma a intervir junto dos adolescentes, especialmente aqueles considerados de risco1

Métodos De Suicídio Sendo o método de suicídio um dos factores influenciadores do risco nas tentativas subsequentes, alguns estudos têm-se debruçado, sobre esta temática.

bos os sexos é a auto-intoxicação por ingestão de medicamentos ou substâncias químicas, seguido da auto-mutilação decorrente de objectos perfurantes ou cortantes. Muitos jovens associam ainda cada um destes métodos à ingestão abusiva de drogas e/ ou álcool.1 Contudo, os números de óbitos por suicido revelam outros dados. A primeira causa de morte por suicídio é o enforcamento, seguido da precipitação de local elevado e só em terceiro lugar aparecem as auto-intoxicações.7 Em relação ao género, os homens optam por métodos mais letais como o enforcamento e o disparo de armas de fogo e as mulheres optam preferencialmente pela auto-intoxicação.1

Repetição De Tentativa De Suicídio Cerca de 30% dos jovens que tentaram suicídio repetiram o acto, com maior tendência para aqueles que tinham tentando com métodos mais violentos. Aqueles que são acompanhados pelos sistemas de saúde têm uma probabilidade menor de repetição (17,2%). Quanto ao género, as mulheres voltam a tentar mais vezes do que os homens mas as taxas de sobrevivência são maiores nas mulheres do que nos homens devido ao facto deste utilizarem métodos mais violentos para o fazer.5

Os métodos mais utilizados são a auto-intoxicação (por medicamentos, drogas, pesticidas ou outros produtos químicos), as lesões decorrentes de objectos cortantes ou penetrantes, o enforcamento, a precipitação de locais elevados, disparo por arma de fogo e exposição intencional ao fumo e ao fogo. 7 Muitas adolescentes infligem golpes com objectos cortantes, na maioria das vezes sem grande gravidade do ponto de vista médico. Contudo, a auto -mutilação é considerada patológica quando associada a alterações de personalidade. Os comportamentos de auto-mutilação são também associados a diagnósticos psiquiátricos graves como a bulimia, o abuso do álcool e os comportamentos anti-sociais, situações para as quais, os serviços de saúde ainda não encontraram métodos eficientes para o seu tratamento neste grupo de pacientes.5 O método mais utilizado para a tentativa de suicídio em am-

Intervenção No Adolescente Com Tentativa De Suicídio Os dados anteriores revelam a grande importância da intervenção dos profissionais de saúde e o acompanhamento destes jovens, bem como a descoberta das causas, e identificação de factores de risco. Em 2001 poucos eram os adolescentes que cometiam tentatiPÁGINA

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Suicídio na Adolescência—do desenvolvimento à destruição

va de suicídio a quem era recomendado um seguimento da situação, mesmo havendo conhecimento de que a tentativa passada é uma factor de alto risco para a repetição. 5 Actualmente considera-se que, apesar de não existirem estudos controlados que provem que internar os adolescentes de alto risco em unidades psiquiátricas salvará vidas, acredita-se que colocando o adolescente num ambiente seguro e protegido é a atitude mais segura a deter.9

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O certo é que ninguém pode prever o suicídio, e os especialistas na matéria, apenas podem identificar quem tem riscos mais elevados. A forma como se lida com a situação depende do grau de risco imediato. Ainda assim, a ausência de indicadores de risco elevados e de factores protectores apenas sugerem um risco mais baixo e não uma ausência de risco. O benefício da dúvida deve ser tido em conta e apostar em cuidados seguros, referenciando todos os jovens que PÁGINA

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tentaram suicídio a receber uma avaliação da sua saúde mental ou um internamento no caso de o risco ser mais elevado.

qual o adolescente acredita não ter capacidades para lidar. Este fenómeno afecta pais, educadores e profissionais de saúde e desafia-os a lutar contra a sua existência.1

A intervenção deve ser sempre adequada às necessidades do adolescente.9

A tentativa de suicídio, em especial de um adolescente é dirigida a alguém e expressa uma necessidade de afecto, de amor, de ser ouvido e reconhecimento como pessoa. 1

A abordagem deverá ser sempre multidisciplinar, avaliando o adolescente de forma metódica, especialmente no que toca a características da tentativa de suicídio, avaliação da gravidade, possibilidade de repetição, avaliação da existência de doença psiquiátrica, problemas actuais do indivíduo e avaliação dos recursos do adolescente e do seu sistema relacional.8 As equipas de emergência têm uma visão privilegiada e que não deve ser descurada no que toca à avaliação dos fatores de risco.

É necessária uma intervenção empenhada dos profissionais de saúde num âmbito multidisciplinar indo muito além dos aspectos curativos, entrando na dimensão da prevenção. É também da responsabilidade dos profissionais de saúde, encontrar junto do jovem e da família estratégias que os ajudem a lidar com os problemas e com o stress a que estão sujeitos, porque neste espaço podem funcionar factores de risco ou de protecção.

Ativações para tentativas de suicídio ou situações que possam despertar a atenção dos profissionais como simulações de doença ou reações exacerbadas, devem ser criteriosamente transmitidas aos profissionais do meio hospitalar, para que a informação tenha seguimento. Também o meio ambiente no local da ocorrência deverá ser avaliado. Condições degradantes ou isolamento da habitação, relação com os familiares e/ ou com os grupos de pares, são pormenores importantes para a avaliação da gravidade e possibilidade de repetição deste tipo de eventos.

Conclusões Só podemos explorar o mundo e ter a sua percepção de seguro quando existem vínculos afectivos sólidos e estruturados na nossa memória. A qualidade das relações permitem não só explorar o mundo exterior mas também o nosso mundo interior e de o valorizar. Quando o adolescente sente uma falha nos seus vínculos afectivos internos, o seu desenvolvimento fica suspenso devido ao entrave que estas falhas provocam na sua caminhada para a autonomia, surgindo os conflitos internos. Não se sentindo suficientemente reconhecido como ser único e autónomo, sente que o corte relacional pode ser realizado por uma separação física que encontra nos comportamentos suicidas.10 O suicídio sofre a interferência de factores ambientais, sociais e individuais. Quer seja na forma de tentativa ou de ato consumado, o suicídio expressa uma dor intolerável com a

Bibliografia

1)Abasse, M., Oliveira, R., Silva, T., & Souza, E. (2009). Análise Epidemiológica da morbimortalidade por suicídio em Adolescentes em Minas Gerais, Brasil. Ciências & Saúde Coletiva, 407-415. 2)Bella, M., Fernandez, R., & Willington, J. (2010). Intento de suicidio en niños y adolescentes: depression y transtorno de conducta disocial como patologias más frequentes. Arch Argent Pediatr, 124-129. 3)Enfermagem, C. d. (25 de Fevereiro de 2011). Parecer Nº 12/2011. Competências Dos Enfermeiros Especialistas. 4)Gilchrist, H., & Sullivan, G. (Maio-Junho de 2006). The role of gender and sexual relations for young people in identity construction and youth suicide. Culture, Health & Sexuality, pp. 195209. 5)Hultén, A., K.Hawton, Hjelmeland, H., Leo, D. D., Ostamo, A., Salander-Renberg, E., et al. (2001). Repetition of attempted suicide among teenagers in Europe: frequency, timing and risk factors. European Child & Adolescent Psychiatry, 161-169. 6)OMS. (2006). Prevenção do Suicídio - Um recurso para conselheiros. Genebra: Departamento de Saude Mentale de Abuso de Substâncias. 7)Palma, S., Calil, H., & Mercadante, M. (Março de 2011). Suicidio em adolescentes no Brasil: problema de saúde pública? Revista Brasileira de Psiquiatria, pp. 103-105.

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8)Sampaio, D. (1993). Ninguém Morre Sozinho - O adolescente e o suicídio. Lisboa: Caminho.

9)Shain, B. N. (2007). Suicide and Suicide Attempts in Adolescents. Pediatrics, 669-676. 10)Sousa, A., Machado, C., & Branco, V. (2011). Raizes quebradas: O comportamento suicida e a importancia de tranformar vinculos afectivos na adolescência. 11)Vieira, L., Freitas, M., Pordeus, A., Lira, S., & Silva, J. e. (2009). Amor não correspondido: discursos de jovens que tentaram suicidio. Ciencia & saude coletiva, 18251833. 12)Wong, D. L. (1997). Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A.

Edição: Nuno Ribeiro ENFERMEIRO VMER

nuno.ucinp@gmail.com

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FÁRMACO REVISITADO

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Propofol revisitado

Usos off-label: epilepsia refratária e tratamento de náuseas e vómitos no pós-operatório. Início da ação: 30 segundos em média, dose-dependente Duração: 3 a 10 minutos, dependendo da dose, velocidade e duração da administração

Drª Solange Amaro Hospital Amadora Sintra O propofol é o anestésico intravenoso mais utilizado no mundo. Sendo um depressor do SNC, o seu principal mecanismo de ação está relacionado com a promoção da ligação do neurotransmissor GABA ao seu recetor, permitindo a modulação de um canal iónico e a passagem de iões cloro para o interior das células neuronais causando hiperpolarização das mesmas. [1-4] O propofol é insolúvel em água e, por isso, é preparado na forma de emulsão. As principais formulações de propofol comercializadas atualmente contém óleo de soja, lecitina de ovo (gema), glicerol, hidróxido de sódio e EDTA (agente antimicrobiano). Este fármaco apresenta-se como um líquido opaco esbranquiçado devido à dispersão luminosa causada pelas pequeníssimas gotículas de gordura que a emulsão contém. [1-4]

- Reações adversas: [1-5] >10%: Cardiovascular: hipotensão SNC: movimentos involuntários Locais: dor/ardor no local de injeção Respiratórios: apneia 1 a 10%: Cardiovascular: hipertensão, bradicardia, taquicardia, disrritmia, baixo débito cardíaco Dermatológico: rash cutâneo, prurido Endócrino e metabólico: hipertrigliceridémia, acidose respiratória <1% (case-reports):

O uso do fármaco em veias de maior calibre ou a injeção prévia de lidocaína (2ml a 1%, IV) pode tornar a administração do propofol menos dolorosa. [1-4]

Anafilaxia Sindrome anticolinérgica Delirio, tontura e agitação

Do grupo de fármacos dos anestésicos intravenosos fazem ainda parte o etomidato, a cetamina, o tiopental, entre outros.

Sindrome de infusao do propofol – disrritmia, hipecaliémia, insuficiência cardíaca, acidose metabólica, rabdomiólise e mioglobinúria por falência renal; sobretudo observado após infusão > 5 mg/kg/h por mais de 48h

Farmacocinética: [1-4] Absorção: unicamente administrado via intravenosa;

Mialgia e mioclonia

Distribuição: rápido inicio de ação graças a um tempo de distribuição inicial curto;

Coloração esverdeada da urina

Biotransformação e excreção: os metabolitos inativos resultantes da conjugação hepática são eliminados pelo rim; clearance muito rápida que permite recuperação rápida

Alterações da visão Síncope Hemorragia Hipertonia

- Forma de apresentação do fármaco: [1-4]

Laringoespasmo

Ampolas: Solução, Injetável IV: 10 mg/ml (20 ou 50 ml) ou 5mg/ml (20 ml) ou 20 mg/ml (20 ou 50 ml) (Existem outras formulações em meio hospitalar) Indicações Indução e manutenção de anestesia geral; Sedação;

- Contra-indicações: [1-4] Hipersensibilidade ao propofol ou a qualquer componente da formulação (gema do ovo, soja) - apesar do fabricante documentar contra-indicação perante qualquer alergia ao ovo, existem vários estudos que sugerem que o uso do propofol é seguro em doentes com história de alergia a este alimento, exceto se história de anafilaxia.

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FÁRMACO REVISITADO

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

Indicações e posologia: [1-5]

Indicações

Idoso

Anestesia geral

Sedação

Status epilético refratário

Criança

Adulto

Indução: 2,5 a 3,5mg/kg

Indução: 2 a 2,5mg/kg

Indução: 1 a 1,5mg/kg

Manutenção: 125 a 300 mcg/ kg/min

Manutenção: 100 a 200 mcg/kg/ min ou bólus intermitentes de 25

Manutenção: 50 a 100mcg/ kg/min

Dose inicial de 2 mg/kg seguido de infusão de 150 a 200 mcg/kg/min

Dose inicial de 0,5 mg/kg durante 3 a 5 minutos seguidos de perfusão de 25 a 75 mcg/kg/min ou bólus de 10 a 20 mg, conforme

Doente debilitado

80% da dose de adulto

Bólus de 1 a 2mg/kg seguido de infusão continua começando em 20mcg/kg/min e podendo subir até aos 200mcg/kg/min

Tabela 1: Possíveis indicações e posologia do uso do Propofol O propofol não esta aprovado para uso como indutor anestésico abaixo dos 3 anos. Para manutenção anestésica, ele está aprovad o a partir dos 2 meses de idade.

mcg/kg/min Peso (Kg)

100

125

150

175

200

7,5

22,5

37,5

52,5

10,5

31,5

52,5

73,5

13,5

40,5

67,5

94,5

108

100

105

120

Tabela 2: Tabela de conversão de mcg/kg/min para ml/h, para perfusão de preparações de propofol 10 mg/ml - Precauções: 1-5

Referências:

Usar com precaução em doente hemodinamicamente instável, hipotenso, com pressão intra-craniana aumentada, com pancreatite, com história de doença respiratória e epilepsia (convulsão pode ocorrer na fase de recuperação após o propofol); O uso concomitante com opióides pode potenciar o efeito sedativo ou anestésico; Não é necessário ajuste para doente renal ou hepático; A população pediátrica tem necessidades maiores de fámaco;

[1] Uptodate: Propofol: Drug information. 2018. [2] Miller RD. Miller’s Anesthesia. 6th ed. Philadelphia, PA, USA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. [3] Morgan & Mikhail’s. Clinical Anesthesiology. 5th edition. Tge McGraw-Hill Companies, Inc. 2013 [4] Medscape. Propofol. In https://reference.medscape.com/drug/diprivanpropofol-343100 [5] Chidambaran, V. Costandi, A. D’Mello, A. Propofol:a review ofi ts role in pediatric anesthesia and sedation. CNS Drugs .2015 July;29(7):543–563.doi:10.1007/ s40263-015-0259-6.

Doentes debilitados e idosos têm menor necessidade de fármaco; O propofol não tem efeito analgésico;

Na grávida, o propofol atravessa a placenta e pode estar associado a depressão do SNC e respiratória no neonato.

Editor: aliriogouveia@gmail.com

Alírio

Gouveia

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NÓS E OS OUTROS

Articulação da equipa VMER em áreas da jurisdição da Autoridade marítima Capitania no Porto de Olhão

Embarcação Salva-vidas de Ferragudo

m Portugal as Capitanias dos Portos são os órgãos locais da Direcção-Geral da Autoridade Marítima, e, quem exerce a chefia de uma Capitania é o Capitão de Porto. No Algarve temos 6 Capitanias de Portos que juntamente com a Capitania do Porto de Sines constituem o Departamento Marítimo do Sul. Nas áreas sob jurisdição da Autoridade Marítima, a função de Comandante das Operações (COS) cabe aos Capitães dos Portos com a responsabilidade de ativação dos meios de Salvamento Marítimo adequados a ocorrência

e coordenar as operações de busca e salvamento. Para isso contam entre outras entidades e agentes da Proteção Civil, com o Dispositivo de Salvamento do Instituto de Socorro a Náufragos que no Algarve, relativamente às Estações Salva-vidas (ESV) temos: a cinzenta as ESV Tipo A, a amarela as ESV Tipo B e a vermelho as ESV Tipo C. Para dar uma ideia como funciona um meio de Salva-

Em termos práticos, após recebida comunicação do sinistro, deverá ser informado o piquete da Policia Marítima do Comando local que tentará dentro do possível, confirmar a credibilidade da informação, localização e envolvências; simultaneamente deverá informar o mais rapidamente o Capitão do Porto ou seu substituto. TIPO A – São ESV situadas em local onde existe uma elevada intensidade de tráfego marítimo, designadamente, navios de comércio, pesca e recreio, e com capacidade de operar nos Esquemas de Separação de Tráfego (EST). Estas ESV possuem residência para os tripulantes de estação salva-vidas (TESV), rampa, carris, berço, abrigo para as embarcações salva-vidas (SV) e um cais próximo para atracação das embarcações SV. Possuem uma embarcação SV de grande capacidade (GCAP), uma embarcação SV de média capacidade (MCAP), uma embarcação de pequena capacidade (PCAP) e uma embarcação ou bote para zonas abrigadas (ZA). Prevê os seguintes TESV: 1 Patrão, 2 Sota-Patrão e 3 Marinheiros.

mento Marítimo (Estação Salva-vidas) pedimos a colaboração do Sota-Patrão TESV Pedro Cardoso da Estação Salva-vidas/Rescue de Ferragudo.

Para dar uma ideia como funciona um meio de Salvamento Marítimo (Estação Salva-vidas) pedimos a colaboração do Sota-Patrão TESV Pedro Cardoso da Estação Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

Salva-vidas/Rescue de Ferragudo.

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Articulação da equipa VMER em áreas da jurisdição da autoridade marítima

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TIPO B – São ESV situadas em local onde existe alguma intensidade de tráfego marítimo e não têm capacidade de operar nos EST. Estas ESV possuem residência para os tripulantes de estação salva-vidas (TESV), rampa, carris, berço, abrigo para as embarcações salva-vidas (SV) e um cais próximo para atracação das embarcações. Possuem uma embarcação SV MCAP e uma embarcação ou bote (ZA). Prevê os seguintes TESV: 1 Patrão ou 1 Sota-Patrão e 3 Marinheiros. TIPO C – São ESV situadas em local cujo tráfego marítimo compreende embarcações pequenas de pesca ou de recreio. Estas ESV não têm residência, têm casa abrigo, mas nem sempre têm capacidade de rampa e carris ou um cais acostável perto. Possuem uma embarcação SV MCAP ou SV PCAP e uma embarcação ou bote (ZA). Prevê os seguintes TESV: 1 Ferragudo é uma ESV do tipo B e conta atualmente com uma tripulação de 4 homens.

vidas que atuam principalmente na área de jurisdição de cada capitania, mas que muitas vezes por questões de rapidez ou até complexidade da missão poderão operar conjuntamente com uma outra ESV mesmo na área adjacente à sua jurisdição. No caso concreto da área de atuação da ESV de Ferragudo vai desde o molhe W da marina de Vilamoura até ao molhe E da barra de Alvôr, não impedindo esta área que a ESV de Ferragudo vá atuar por exemplo em Lagos, que por uma questão de distancia e rapidez do meio se comprove ser o meio mais rápido a chegar ao local.

Sota-Patrão e 3 Marinheiros. As estações Salva vidas laboram em horário continuo 24/7 estando de porta aberta no período normal de funcionamento de segunda a sexta 0900 as 1700 mantendo-se em prontidão fora deste período.

As equipas do INEM embarcam quer do local do sinistro a acompanhar a vitima até ao local da ambulância, mas também em situações que os mesmos embarcam do início ao fim da missão, como já aconteceu várias vezes na assistência a doentes vítimas de AVC ou doenças súbitas a bordo de navios mercantes ou de passageiros, existindo mesmo uma circular do INEM que autoriza o embarque dos profissionais do INEM a bordo das embarcações salva vidas.

Atualmente, no Algarve existem 2 ESV tipo A (Sagres e Vila Real de Santo António) 2 do tipo B (Ferragudo e Olhão ) e 1 do tipo C (Tavira), estando também em edificação para num curto espaço de tempo a abertura de uma nova ESV tipo B em Quarteira Falando do modo de operação das estações salva vidas, O Capitão do Porto (Coordenador das operações de Socorro) ao receber o aleta de um sinistro marítimo ou no DPM, ativa as estações salva

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NÓS E OS OUTROS

Em termos da formação dos tripulantes das embarcações salva vidas, todos eles tem formação em SBV com Oxigenoterapia existindo também já alguns com SBV DAE, Técnicas de Sobrevivência no Mar, operadores de Mota de Salvamento Maritimo, condução de embarcações de Pequeno porte e Condução de embarcações 9Mt, alem de toda a formação especifica e de carater pessoal que já tinha sido obtida antes do ingresso, bem como formação já obtida de carater pessoal, mas que é uma mais valia para o serviço, como por exemplo, cursos de mergulho entre outros. Falando em termos de estatística, temos os mais inúmeros casos, desde evacuações médicas a navios mercantes e de passageiros, evacuações médicas em embarcações marítimo turística, salvamentos em grutas e praias sem acesso terrestre, assistência a embarcações de recreio e pesca entre muitas outras, o que fazem que seja das estações com mais saídas de socorro efetivas no pais, devido a ser uma das áreas do pais com maior atividade marítimo turística, bem como navegação de recreio e pesca.

Muitos deles embarcam, de espirito aberto e muitas das vezes pela primeira vez, sendo claro distribuído colete de salvação a cada um e explicado minimamente as regras de segurança a bordo das nossas embarcações, de modo a que a atuação deles seja o mais segura possível. De todos estes casos temos tido uma excelente colaboração por parte das equipas do INEM, salientando até que treinos connosco seriam uma mais valia para ambas as partes, pois o pessoal a embarcar já teria um conhecimento de e como agir em determinadas situações.

Não nos podemos esquecer que todos os navios provenientes de e para o norte da europa que venham do mediterrâneo, passam ao largo da nossa costa.

Editor: João Cláudio Guiomar Enfermeiro VMER Joanito maria@hotmail.com

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Articulação da equipa VMER em áreas da jurisdição da autoridade marítima

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Estatista e procedimentos das evacuações na ria formosa CAPITANIA NO PORTO DE OLHÃO

Face ás condicionantes geográficas e morfológicas do teatro de operações das evacuações das ilhas barreira, estas acções são consideradas de complexidade moderada a elevada (dependendo do local e da urgência da evacuação). Visto que é necessário a intervenção de várias entidades com competências diferenciadas, a boa coordenação e interligação entre estas é fundamental. Muitas vezes, principalmente na época alta na região algarvia (férias escolares e época balnear) as exigências são maiores, havendo um aumento substancial do tempo de resposta. Mesmo assim, é rara a vez em que não se cumpre com os tempos previstos (45/60 minutos)

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LEGISLAÇÃO

A preservação de vestígios em Emergência Médica [Parte1] Inês Barregão Enfermeira do Serviço de Urgência— Centro Hospitalar Universitário do Algarve

Enfermeira Pós-Graduada em Enfermagem Forense

À primeira vista parece inconciliável preservar vestígios na realidade da emergência médica. Contudo, no préhospitalar, a prestação de cuidados a vítimas de crime de agressão voluntária ou involuntária é incontornável, o que aproxima inevitavelmente as duas temáticas do título. Para além disso, a primeira abordagem à vítima é muitas vezes realizada pela equipa de emergência médica, sendo um momento único e irrepetível para a preservação de vestígios. A destruição, alteração ou contaminação dos vestígios, muitas vezes (mais do que imaginamos) cometidas durante a intervenção da equipa do pré hospitalar, podem ter repercussões desastrosas na resolução de questões relacionadas com a Justiça. Evidentemente que não se colocam aqui expectativas utópicas relacionadas com procedimentos complexos de acondicionamento e identificação de vestígios em ambiente pré-hospitalar, por questões óbvias de indisponibilidade de tempo e de recursos materiais, pretendendo-se sim, sensibilizar o profissional de saúde para a conduta no local de crime e metodologia de preservação de vestígios em contextos específicos, de forma a promover a manutenção da cadeia de custódia (processo que permite a autenticação dos itens que constituem os vestígios, mediante um histórico do percurso dos mesmos, assim como a identificação de todos os indivíduos que os manusearam).

A identificação de situações que requerem preservação de vestígios pode não ser uma tarefa fácil, visto nem sempre existirem informações no local e sinais claros de violência. No entanto, em situações de crime violento, agressão sexual, violência doméstica, trauma com lesões graves ou morte, envenenamento/intoxicação, morte suspeita (aquela que ocorre de forma duvidosa e sobre a qual não se tem evidência de ter sido de causa natural ou de causa violenta. (França, 2005)) e maus tratos (físicos, psicológicos, sexuais ou negligência), devem ser realizados esforços nesse sentido. Na abordagem à vítima, a preservação da vida constitui o principal objetivo nos cuidados de saúde imediatos. Contudo, existem aspectos comportamentais importantes a serem integrados na atuação dos elementos da equipa relativamente ao local da ocorrência, tais como: usar sempre luvas, tocar e mover apenas o necessário, restringir a entrada de pessoas no local, usar o mesmo percurso para entrada e saída, não pisar fluídos, não fumar, comer ou beber, não desperdiçar nada que esteja relacionado com a vítima, permitir o interrogatório pelas autoridades à vítima estável, não lavar a vítima, permitir a fotodocumentação pelas autoridades, não realizar suposições, não mexer no corpo da vítima cadáver (se for necessário movimentar para verificar o óbito, registar/informar a posição inicial) e informar as autoridades de qualquer alteração realizada no local (acender luzes, abrir portas/janelas, movimentar objetos e móveis, etc).

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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A preservação de vestígios em Emergência Médica As roupas da vítima podem revelar dados cruciais para aa investigação, nomeadamente sobre a ocorrência de luta ou de deslocação do cadáver, a identidade do agressor através da presença dos seus vestígios biológicos, a quantidade de golpes recebidos, a posição entre a vítima e o agressor, etc. Lynch (2011) refere mesmo que “a nível dos serviços de Saúde não existe, provavelmente, vestígio físico mais importante que a roupa do paciente”. Idealmente devia despir-se a vítima; contudo, e na maioria das situações de emergência médica, este procedimento não é possível, pelo que esta deve ser cortada pelas costuras. A roupa não deve ser sacudida e deve ser colocada seca em sacos de papel que permitam a ventilação; os recipientes de plástico proporcionam um ambiente húmido favorecedor ao desenvolvimento de bactérias e fungos que ocasionam a destruição dos vestígios. Em situações de colisão automóvel ou atropelamento e fuga, deverá estacionar-se fora das marcas de derrapagem e travagem. A descrição do estado das viaturas, da aparente posição dos ocupantes, das lesões visíveis e da provável cinemática de trauma, constituem informações valiosas na investigação do fenómeno de colisão entre veículos. Em vítimas por atropelamento e fuga, defende-se a preservação da roupa e dos vidros encontrados nas mesmas; estes últimos deverão ser acondicionados em recipiente sólido; caso sejam observadas na vítima “lesões padrão” (“marcas das partes impactantes, como, por exemplo, telas, faroletes, distintivos de fabricantes ou traços de pintura do veículo“ (França, 2005)) e estrias pneumáticas de Simonin (marcas dos pneus pela passagem do veículo sobre o corpo caído), deve informar-se as autoridades e proceder ao seu registo, uma vez que podem constituir, em algumas situações, os únicos vestígios para a identificação do veículo atropelador.

facto da própria formação médica capacitar o profissional para identificar in loco possíveis fatores que contribuíram para a ocorrência, comparativamente aos elementos da autoridade que não possuem tais conhecimentos. Dados como a temperatura ambiental, o local e a posição do lactente durante o sono, ações realizadas pela pessoa que encontrou a criança, anamnese da gravidez, do parto e do período neonatal, história familiar (incidindo sobre a idade dos pais, cuidados peri-natal, e consumo de álcool, tabaco e/ou drogas) e lesões corporais, deverão ser documentados.

Bibliografia: França, G.V. (2005), Fundamentos de Medicina Legal, Guanabara Koogan S. A., Rio de Janeiro.

Granado, M. C. M. (2015), “Síndrome da Morte Súbita do Lactente: Conceitos e Realidade”, Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra,

disponível

em:

https://estudogeral.sib.uc.pt/

bitstream/10316/31986/1/S%C3%ADndrome%20da%20Morte% 20S%C3%BAbita%20do%20Lactente.%20Trabalho%20final%20do% 206%C2%BA%20ano.%20Vers%C3%A3o%20Final.%20Cristina% 20Granado.pdf (acedido a 12 de Fevereiro de 2018).

Lynch, V. A. (2011), Forensic Nursing Science, 2ª ed., Elsevier Mosby, Missouri.

No caso de overdose ou envenenamento, deve-se recolher a substância suspeita, preservando as lamelas, as seringas, os frascos, etc, e deve-se identificar os locais de punções terapêuticas com um círculo com marcador permanente nos casos de suspeita de overdose por injeção; pode ser também importante recolher o vómito através da aspiração com uma seringa. Perante situações aparentes de Síndrome de Morte Súbita do Lactente (morte súbita e inesperada de uma criança com menos de um ano de idade para a qual não é encontrada uma explicação após uma investigação cuidadosa das circunstâncias da sua morte (Granado, 2015)), a informação revelada pela equipa pré-hospitalar presta um auxílio ímpar no estabelecimento deste diagnóstico, nomeadamente pelo

Edição: Ana Agostinho ENFERMEIRA VMER

Isa Orge ADVOGADA

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Introdução

A hipoglicémia grave é um dos efeitos adversos mais

Toma de secretagôgos ou insulina

comuns da Diabetes Mellitus (DM), reconhecido como lesivo

ii.

Doentes idosos com múltiplas comorbilidades

para o doente. Vários ensaios clínicos como ACCORD, AD-

iii.

Hospitalização recente

VANCE e VADT demonstraram um aumento da mortalidade

iv.

Doentes polimedicados

nos doentes com tratamento intensivo da DM, estando uma

Em Portugal, os dados relativos às hipoglicémias são

das hipóteses relacionada com o risco hipoglicémico. Na DM

escassos pela inexistência de bases de dados estruturadas e,

tipo 1 o número de hipoglicémias graves situa-se entre 112-

habitualmente, as estatísticas publicadas não incluem dados

320 episódios/doente/ano e poderá ser causa de morte en-

sobre hipoglicémias. De acordo com os dados do Observató-

tre 4-10% dos doentes. Nos doentes com DM tipo 2 o risco

rio Nacional para a Diabetes, estima-se uma prevalência de

de hipoglicémia grave é inferior e correlaciona-se com:

DM 13,3% com risco relativo de hipoglicémia.

Fig.1 Prevalência da Diabetes em Portugal

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JOURNAL CLUB Introdução

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João. Pretendem ainda abordar as causas dos episódios de hipoglicémia. O estudo foi retrospectivo e realizado através

Em 2013, foi conduzido em Portugal o HIPOS-ER, um estudo

da avaliação de dados dos doentes com activação CODU por

observacional que pretendia descrever as hipoglicémias nos

hipoglicémia e diagnóstico de hipoglicémia em ALERT de

doentes com DM tipo 2, admitidos no serviço de urgência

acordo com o ICD-9, entre 1 de Janeiro a 31 de Março de

(SU), provocadas por anti-diabéticos orais. O estudo apre-

2010.

sentado englobou 240 doentes, com uma proporção de hipoglicémias de 0,065% da amostra total de doentes admiti-

Resultados e discussão

dos no SU. Das várias limitações inerentes ao estudo, os

Como apresentado na tabela 1, a prevalência de

autores referem a ausência de dados durante o período de

hipoglicémia grave no pré-hospitalar é significativa, sendo

internamento, tendo dado origem a um novo estudo, que

que os doentes com DM tipo 2 são mais rapidamente refer-

ainda se encontra a decorrer, o HIPOS-WARD, que visa a

enciados ao SU que os doentes com DM tipo 1. Em relação

caracterização das hipoglicémias nos doentes internados

ao SU, a incidência foi menor em relação a dados previa-

por esse motivo.

mente descritos na literatura, provavelmente pelo aparecimento, nos últimos anos, de anti-diabéticos orais com maior

Objectivo e métodos

perfil de segurança. Dos casos de hipoglicémia severa 54,5%

Os autores apresentam como objectivo a caracterização dos

dos doentes estavam medicados com insulina, corre-

episódios de hipoglicémia e dos doentes abordados pela

spondendo a 56,3% dos doentes com DM tipo 2.

equipa médica pré-hospitalar e do SU do Hospital de São

Tabela 1. Caracterização dos doentes avaliados com hipoglicémia no pré-hospitalar (N 37) e no SU (N 59)

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Em relação ao tratamento da hipoglicémia, a dextrose endovenosa foi o mais utilizado pelas equipas médicas neste estudo, comparativamente à utilização de glucagon em estudos anteriores. Apesar da abordagem pela equipa de emergência médica pré-hospitalar, cerca de metade dos doentes mantinham a hipoglicémia no momento da admissão no SU. Em relação ao uso de medicação hipoglicemiante, a insulina foi o agente mais frequentemente associado a hipoglicémia, tabela 2. A frequência de admissão em enfermaria foi de

31,1% para continuação de observação e tratamento, uma taxa superior a outros estudos realizados por outros autores.

Tabela 2. Caracterização dos episódios de hipoglicémia severa no SU (61)

Conclusão Os autores identificam a hipoglicémia como uma causa frequente de activação da linha de emergência e apenas uma minoria chega ao SU. A maioria dos doentes avaliados no estudo apresentava-se medicado com insulina.

Referências bibliográficas: 1.

Esteves C, Neves C, Sá JJ, Carvalho D. Severe hypoglycaemia in diabetic patients in Pre-hospital and Emergency Department care: a cros sectional survey. BMC Research Notes. 2018;11:249. doi:10.1186/s13104-018-3363-0.

Relatório Anual do Observatório Nacional da Diabetes – Edição de 2016

Ana Rita Clara Médica VMER aritaclara@gmail.com

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VOZES DA EMERGÊNCIA

O Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), através dos seus diversos componentes, tem por finalidade oferecer cuidados de excelência, em

tempo útil, que se reflitam em ganhos para a saúde em geral, das populações. Na Região Autónoma da Madeira (RAM), o Serviço de Emergência Médica Regional (SEMER), or-

ganismo na dependência do Serviço Regional de Proteção Civil (SRPC,IP – RAM), é a entidade responsável pela definição, organização, coordenação e avaliação das atividades de emergência, nomeadamente no que diz respeito ao sistema de socorro pré-hospitalar. A sua esfera de atuação engloba uma vertente de formação na área da saúde, a todos os stakeholders do SIEM e uma vertente operacional no terreno, junto das vítimas. Para garantir a sua operacionalização, o

SEMER dispõe de um núcleo de formação e de uma viatura medicalizada, tripulada por um médico e por um enfermeiro, constituindo a chamada Equipa Médica de Intervenção Rápida (EMIR) que, desde que inici-

ou oficialmente as suas funções, em Março de 1999, garantiu, ininterruptamente, a cobertura a toda a ilha da Madeira.

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

Fotografia: funchalnoticias.net

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VOZES DA EMERGÊNCIA

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ENTREVISTA LIFESAVING

(LS)

Os nosso entrevistados:

Equipa SEMER (ES). SERVIÇO DE EMERGÊNCIA MÉDICA REGIONAL

António Brazão, Médico

Leonardo Ribeiro, Enfermeiro

Assistente graduado de cirurgia cardiotorácica,

Enfermeiro especialista em médico-cirúrgica,

Coordenador do Serviço de Emergência Médica da Madeira (SEMER)

Adjunto da Coordenação do SEMER

LS: Como surgiu o gosto pela emergência?

ES: O gosto pela emergência surgiu de forma natural, fruto do trajeto que ambos abraçámos, desde o início da nossa atividade profissional, onde o doente crítico sempre foi o cenário da nossa atividade quotidiana.

Com efeito, a cirurgia cardiotorácica, especialidade multifacetada, cuja missão incide no tratamento de doentes com situações graves que ameaçam a vida, necessitando muitas vezes de cirurgias urgentes e/ou emergentes e de cuidados especializados em unidade de cuidados LIFESAVING | NOVEMBRO 2018

A rubrica “vozes da emergência” surgiu com o fundamento de dar voz aos diversos profissionais da emergência, dando a conhecer aos leitores os bastidores do seu trabalho, e também as realidades que contadas na primeira pessoa, também nos são transversais, e de um modo ou de outro nos tocam. O nosso objetivo principal é dar a conhecer equipas, profissionais, realidades, situações, emoções, sentimentos… toda uma panóplia de coisas que estão inerentes a tudo o que fazemos diariamente… Sendo que , no final, o objetivo comum é o cuidar da pessoa doente, dotados dos melhores conhecimentos, equipamentos e sentimentos. Nesta rubrica pretendemos chegar aos vossos corações através da partilha de experiências, aprendizagens, projetos, e historias que marcam gente como nós, gente que fala a mesma linguagem, gente que sente correr pelo corpo a mesma adrenalina, e a magia do mundo da emergência. Pretendemos dar a conhecer um pouco dos outros, um pouco de nós…

As Editoras, Solange Mega e Rita Penisga

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VOZES DA EMERGÊNCIA

intensivos. Neste contexto também se enquadra o papel do enfermeiro com competências em doente crítico, que abraçou o tratamento de doente internado em unidade de cuidados intensivos polivalente.

vitais, sem as quais a atuação hospitalar estaria condenada ao insucesso.

O interesse pela atividade préhospitalar foi um derivar natural de quem entende que o sucesso do tratamento do doente grave, não está só na dependência de cuidados hospitalares diferenciados, necessitando de um sistema integrado que permita o reconhecimento precocemente de cada caso, dando início a um conjunto de procedimentos que, quando corretamente coordenados, tornam possível a manutenção das funções

ES: O que nos levou a enveredar por esta profissão, mais do que dar continuidade a uma aptidão, foi responder a um impulso, a uma intuição, foi o sentir de um forte desejo de ajudar o próximo, atuando diretamente na pessoa que sofre, na perspetiva de aliviar o seu sofrimento, sempre que possível contribuindo para salvaguardar o bem mais precioso que é a vida.

LS: O que os levou a enveredar por esta profissão?

LS: Quais foram as recordações/ experiências mais marcantes como Profissionais do Préhospitalar?

ES: Podemos dividir as experiências mais marcantes em dois tipos: aquelas em que nos entregámos completamente e o desfecho foi totalmente desfavorável, motivo de tristeza e frustração e aquelas em que tudo parecia perdido e acabámos por resgatar para a vida ativa vítimas de “morte quase certa”. Em cada uma destas experiências teríamos múltiplos casos que poderíamos descrever. Outras situações que marcam qualquer profissional do pré-hospitalar, com as quais também convivemos, são os

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VOZES DA EMERGÊNCIA cenários multivítimas, como foi o 20 de fevereiro de 2010 e o acidente no arraial do monte em 2017. Outro cenário marcante, também por nós muitas vezes vivido, diz respeito ao socorro de crianças.

LS: Na vossa actividade profissional o que pensam ser mais difícil de lidar/suportar? ES: Considerámos situações difíceis de lidar, a participação no socorro a pessoas da nossa família, cujo dramatismo ninguém nunca poderá ficar indiferente, às quais não estamos capazes de responder qual a reação que iríamos experimentar, porque felizmente nunca nos ocorreram. LS: O que mais os motiva? ES: Para além de operacionais de emergência pré-hospitalar cuja motivação é fazer parte de uma cadeia cada vez mais robusta que permita resgatar para a vida ativa o maior número de vítimas possíveis, como coordenadores do SEMER, motivanos delinear um projeto ambicioso e realista que invista na constante actualização, quer dos nossos profissionais, quer de todo o dispositivo de socorro, incluindo a população em geral, que permita uma mais ágil articulação entre todos os elos da cadeia de socorro.

Regional de Saúde, possuidores de aprovação obrigatória em cursos específicos na área da emergência médica certificados pelas entidades oficiais competentes, com titularidade de competência, valência ou subespecialidade em emergência, certificadas pelas respetivas ordens profissionais, experiência de trabalho em serviços de urgência ou emergência e com perfil físico e psicológico para o exercício da função. LS: Mudariam alguma coisa relativamente à vossa atividade profissional? ES: Uma das lacunas que já foi identificada por nós e pelas nossas estruturas superiores, diz respeito à ausência de profissionais de saúde na nossa Central Regional de atendimento de pedidos de socorro, aspeto em vias de resolução, com a constituição de uma equipa de enfermeiros, que dará corpo a um sistema de triagem e aconselhamento telefónico já a implementar em novembro de 2018. Em

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relação a novos projetos, temos em mente o prolongamento da nossa missão na ilha do Porto Santo, assim como a introdução de técnicas avançadas no suporte cardiovascular, como seja os compressores automáticos externos e as técnicas de suporte circulatório (ECMO). LS: O que gostavam de partilhar com todos os leitores? ES: A Madeira tem um sistema de socorro pré-hospitalar altamente diferenciado, com um corpo médico e de enfermagem composto por elementos de especialidades vocacionadas para o socorro ao doente crítico, e que tem apostado na sensibilização da população geral para a problemática da emergência. Outro aspeto de relevo diz respeito ao nosso programa de desfibrilhação automática externa em crescente expansão, quer no número de operacionais formados (92/10.000 habitantes), quer no número de aparelhos espalhados pela ilha (19/100Km2), todos eles georrefe-

LS: Para fazer parte da equipa da SMER quais são os critérios de seriação? ES: A equipa do SEMER é constituída por profissionais (médicos e enfermeiros) possuidores dos requisitos exigidos por legislação regional, que exerçam funções no Serviço PÁGINA

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renciados e acessíveis através de uma aplicação informática (procivmadeira), transformando a Madeira numa região verdadeiramente cardioprotegida. LS: Gostariam de deixar alguma sugestão aos elementos que integram as equipas de emergência pré-hospitalar?

VOZES DA EMERGÊNCIA

LS: Como visualizam o préhospitalar daqui a 10 anos? ES: O pré-hospitalar daqui a 10 anos será o reflexo do investimento que todos nós estivermos dispostos a imprimir. É certo que estará sempre dependente das políticas de saúde que cada governo decidirá implementar segundo a sua visão. Para nós, gostaríamos de visualizar um pré-hospitalar cada vez mais eficiente, respondendo às exigências crescentes da modernização, correspondendo a uma verdadeira via rápida entre o local da ocorrência e a unidade de saúde diferenciada mais próxima.

válvulas orientadoras de um fluxo num único sentido, em direção ao futuro, que se pretende simplesmente feliz!

Convite da Equipa SEMER

Não queríamos terminar sem referir que, está prestes a concretizarse na Madeira o Congresso Nacional de Emergência Pré-Hospitalar ES: Como facilmente se depreen2018, um dos nossos sonhos, que de do que temos estado a transmiterá lugar na semana de 12 a 17 de tir, consideramos a atividade prénovembro, sob o lema “este Mar hospitalar de capital importância que nos Une”, cuja organização no resultado final do socorro a está a nosso cargo em parceria uma vítima de doença/lesão grave, com o INEM, evento para o qual e como tal, idealmente, todos os estão todos convidados!.. (https:// sistemas integrados deveriam, LS: O que vos diz o vosso coração? “A LIFESAVING cneph2018.wixsite.com/madeira) sempre que possível, ter nas suas agradece à Equipa entrevistada toda a colaboração, ES: O nosso coração diz que o sufileiras, equipas diferenciadas de disponibilidade e simpatia com que nos recebeu. cesso depende de um ritmo comsuporte avançado de vida, dotadas passado, sem falhas, onde a sístole de capacidade técnica e científica, Editoras: e a diástole são duas fases que se só possível de adquirir após adeSolange Mega O nosso MUITO OBRIGADO”. desenvolvem harmoniosamente, quado treino em meio hospitalar. Rita Penisga sem barreiras, representadas por Enfermeira VMER

Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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A CIÊNCIA E A ARTE UNIDAS POR UMA CAUSA

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LIFESAVING AGOSTO 2017 2018 LIFESAVING | NOVEMRO LIFESAVING | |NOVEMBRO2017

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EMERGÊNCIA GLOBAL

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ENTREVISTA

Eva Motero

LIFESAVING (LS)

MÉDICA VMER

Apresenta

Colaboração especial:

Dr. Carlos Álvarez Leiva

SAMU Doutor Álvarez Leiva (AL) Fundador da Escola de Urgências Se-

TRADUÇÃO

vilhana -SAMU - com sede actual em Gelves, onde todos os Médicos, Enfermeiros e Técnicos de Emergências são formados. Coronel-Médico

actualmente

reserva, Especialista em Medicina Crítica, Professor Director do Mestrado em Emergências da Universidade de Sevilha, Especialista Graduado Internacional em Gestão de Catástrofes, Membro

Fundador

Conselho

Europeu de Medicina em Catástrofes e Presidente da Sociedade Espanhola

José Croca

oa tarde a todos desde a minha rubrica da “LifeSaving”.

Esta entrevista quer ser um tributo a um dos criadores da doutrina que mudou a forma de ver as urgências em Espanha, estabelecendo um antes e um depois na concepção e gestão das urgências, emergências, ajuda humanitária e apoio a catástrofes. Don Carlos Álvares Leiva representa um expoente máximo da logística em urgências.

de Medicina em Catástrofe.

Se hoje querem aprender algo novo, sigam a leitura. Durante toda a sua carreira estudou, inovou e criou as bases para a investigação Catástrofes,

Emergências

convertendo

Certamente não ficarão indiferentes.

A Editora,

suas

Eva Motero

ideias num perfeito manual para a Gestão de Crises Sanitárias.

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EMERGÊNCIA GLOBAL

LifeSaving (LS) - Todos os que foram formados em emergências consigo recordam claramente o seu mote, tão repetido em Gestão de Crise Sanitária: “o primeiro é o primeiro”. Como iniciou o seu percurso na Emergência Médica e quais foram os principais passos até chegar a referência mundial na Gestão de Crises Sanitárias? Dr. Álvarez Leiva (AL) - Obrigado por contarem comigo e honrarem-me na vossa publicação! A minha dedicação à Medicina de Emergência está ligada à Medicina Militar e inicia-se quando fui destacado para o deserto do Sahara, onde vivi situações que marcaram o meu futuro profissional. Neste cenário percebi que era necessário desenvolver um novo modelo assistencial, cujo primado seria aproximar os recursos disponíveis ao paciente crítico. Tive a oportunidade de conhecer a Medicina de Urgência Francesa e dos Estado Unidos da América, mas foi no deserto que experienciei enormes carências de procedimentos e meios. A minha experiência de gestão de crise seria alargada posteriormente com a participação em dezenas de missões internacionais em países de todos os continentes, nomeadamente Nicarágua, Irão, Moçambique, Kosovo, Bósnia, Serra Leoa, entre outros.

LS – Ouve-se muito que “o primeiro é o primeiro, o segundo é o segundo e o terceiro é o terceiro”, mas não é isso que se pretende desta grande Escola que é o SAMU. Então o que constitui a selo próprio e único, que marca tanto os discípulos desta Escola? AL - O ensino no SAMU está baseado nas emoções, na aproximação do aluno à adrenalina e vicissitudes da realidade. É apreender com todos os sentidos, é a simulação multissensorial baseada em casos reais.

LS - E falando mais das suas propostas práticas, quais são os seus paradigmas na gestão de crises sanitárias? AL - Os novos paradigmas são fruto do conhecimento e lições apendidas com o 11 de Setembro e acidentes decorrentes. O 11 de Setembro é um marco na gestão de crises sanitárias, só aí se começaram a fixar as bases conceptuais e estratégicas da Assistência Médica em acidentes com baixas massivas.

O ensino no SAMU está baseado nas EMOÇÕES

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EMERGÊNCIA GLOBAL É fundamental definir a tríade crítica: capacidade de organização, capacidade assistencial e capacidade logística. A organização é vista como a capacidade de conduzir indivíduos e grupos a realizar, com êxito, um trabalho de acordo com os procedimentos protocolados e objectivos definidos superiormente. A capacidade de assistência deve seguir os parâmetros préhospitalares mais actualizados. A logística consiste em manter os recursos humanos e técnicos em qualquer ambiente e situação, onde a alimentação de pessoal, a manutenção e reposição de equipamentos tem de ser assegurada. LS - Crê que a nova forma e paradigma de gerir as crises sanitárias decorreu do aparecimento de múltiplos atentados terroristas com numerosas baixas, ou que na verdade os procedimentos anteriores foram generalizados?

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AL - Os procedimentos mudam e adaptam-se em função do problema a resolver, pelo que de momento qualquer abordagem a uma situação complexa se baseia na atenção médica, nos recursos (logística) e na organização da equipa assistencial. A experiência demonstra que 80% das operações em cenário de emergência se resolvem aplicando os mesmos procedimentos e que só 20% necessita de esforços específicos. Esta evidência dá aval aos modelos de aplicação universal baseados em três premissas: estudos e planos de actuação prévios; realização exercícios e simulacros; colocação ordenada do dispositivo de emergência médica durante os sinistros e acidentes sanitários.

A existência de um modelo universal, simples, bem estruturado e versátil é indispensável para calcular correctamente a dimensão dos recursos e esforço de manutenção destes aquando de emergências sanitárias.

Tríade Crítica: capacidade de organização, capacidade assistencial e capacidade logística

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LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

EMERGENCIA GLOBAL

LS - Acredita que os Hospitais Espanhóis estão preparados para a gestão de catástrofes ou continuam a sofrer do "paper syndrome"? AL - Devido à sobrecarga que os nossos hospitais suportam no dia-a-dia, existe uma capacidade natural de “absorver” as catástrofes, “diluindo” o esforço de um incidente grave pelos vários serviços disponíveis. Ou seja, a gestão decorre do “músculo adquirido” por anos de adaptação a carências e recortes e não tanto de uma planificação ponderada e centralizada. LS - O que mudaria no sistema para torná-lo mais eficaz perante a ocorrência de catástrofes?

AL - A correcta divulgação e implementação do PLANO DE CONTIGÊNCIAS. Este plano é composto de procedimentos simples, fáceis de conhecer e de ensaiar.

Edição:

LS - Como vê o futuro da Emergência? AL - Há 30 anos diria que o futuro é hoje. Presentemente advogo uma maior dotação de capacidade PréHospitalar nos Centros de Assistências Primários, assim como uma melhor articulação destes com os Centros Hospitalares. Num futuro poderá pensar-se na monitorização clínica com nanotectologia e roupa inteligente de uma larga faixa populacional. A comunicação destes dispositivos com os meios de emergência e tratamento, não só permitirá a identificação imediata de emergências e um socorro mais célere, mas também permitirá implementar medicação e procedimentos à distância, enquanto se aguarda pela chegada da equipa de socorro.

Eva Motero MÉDICA VMER

torri37@hotmail.com

Tradução: José Croca

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EMERGÊNCIA GLOBAL

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Elementos utilizados na avaliação, valorização e dimensionamento da catástrofe 1. Reconhecimento do terreno 2. Confirmação do tipo de desastre 3. Estimativa da extensão 4. Identificação dos riscos circunstanciais e acrescidos

5. Avaliação e valorização da necessidade de equipas especiais e serviços não protocolados. 6. Controlo do número aproximado de feridos/ lesionados 7. Identificação e contagem de crianças sinistradas

8. Estudo das vias de acesso terrestre e aéreo 9. Identificação de helisuperfícies circunstanciais 10. Estudo de rotas alternativas 11. Identificação dos melhores locais para implementar o dispositivo médico e serviços de socorro 12. Avaliação e identificação de todos os meios de comunicação possíveis de voz e dados, nomeadamente VHF, 4G e Wi-Fi 13. Identificar os recursos locais e todas as estruturas e entidades capazes de prestar apoio. 14. Ponderar o tempo necessário à resolução da catástrofe 15. Possibilidade de colocar um perímetro ao redor do ponto de impacto 16. Delimitação dos espaços para colocar as medidas de salvamento e socorro 17. Estabelecimento de pontos de concentração de recursos 18. Avaliação das condições de luz

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CASO CLÍNICO

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“Nem sempre é o que parece...”

Christian Chauvin, Rui Osório Médicos VMER Faro e Albufeira

Ocorrência: Ativação da VMER para mulher de 49 anos com alteração de estado de consciência, dificuldade respiratória e suspeita de ter feito crise convulsiva.

Situação no local: A chegada ao local, num domicílio, presença de uma vítima de sexo feminino de nacionalidade brasileira, 49 anos de idade, consciente, aparentemente orientada com disartria (alteração da fala com incapacidade de articular palavras), acatisia (movimentos descoordenados da face, pescoço e membros) e ansiedade.

No decorrer da avaliação o familiar apresentou a embalagem da medicação tomada, comprimidos de Metoclopramida 10mg. A vítima referiu ter-lhe sido diagnosticada no pais de origem uma “alergia a Metoclopramida” e que segundo o médico assistente, qualquer ingestão deste medicamento iria provocar uma psicose. Com a hipótese diagnóstica de um síndrome extrapiramidal, foi administrado Akineton® (Biperideno) i.m. Cerca de 10min após a administração, a sintomatologia inicial tinha completamente desaparecido. Com GCS 15, sem alterações neurológicas, a vítima foi transportada ao SUB de Loulé para vigilância.

Atuação: Na avaliação inicial destacavam-se sinais de ansiedade muito acentuadas e polipneia. No entanto, os parâmetros vitais (tensão arterial, frequência cardíaca e glicemia capilar) estavam dentro da normalidade, sem queixas álgicas (dores) ou dificuldade respiratória. O familiar presente no local indicou que a vítima terá tomado cerca de duas horas antes um comprimido para as náuseas, mas do qual não saberia o nome. A sintomatologia ansiosa, dificuldade em articular palavras e inquietude física apresentada deixou em aberto o diagnóstico de uma possível psicose aguda.

Destino: À chegada ao SUB apresentava uma ligeira descida da tensão arterial, pela qual foi administrado fluidoterapia. A vítima permaneceu cerca de 4 horas na sala de observação em vigilância e em seguimento teve alta para o domicílio.

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LIFE SAVING “Um caso de alteração do estado de consciência”

As doenças dos movimentos induzidas por fármacos (DMIF) englobam um grupo heterogéneo de síndromes neurológicos, sendo as mais prevalentes o parkinsonismo, a distonia, a discinesia e a acatisia. São múltiplos os fármacos que podem induzir o aparecimento destas síndromes sendo os mais frequentes os bloqueadores dos recetores dopaminérgicos D2 (neurolépticos), antieméticos (como neste caso a metoclopramida) e antivertiginosos. As DMIF podem apresentar-se de forma aguda, (horas até poucos dias) ou tardia (no caso de utilização crónica do fármaco). O tratamento passa geralmente pela interrupção de administração do fármaco agressor e terapêutica específica: como por exemplo anticolinérgicos (Biperideno ou trihexifenidilo) entre outras classes de acordo com a doença. As DMIF são subestimadas na prática clínica, o que pode levar a gastos desnecessários com exames complementares e tratamentos, assim como acarretar stress desnecessário para os doentes e os profissionais de saúde.

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Bibliografia: Damásio J., Carvalho S.- Doenças do Movimento Induzidas por Fármacos. Acta Médica Portuguesa 2011; 24:915-922. EdwardsM, Bhatia K: Drug-induced and tardive dystonia In : Clinical diagnosis and management of dystonia: London, Informa Healthcare. 2007: 149-158

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Editores: Christian D. Chauvin Médico VMER

Rui Osório Médico VMER

Apesar da situação clínica não ser muito frequente pensamos que este caso é relevante para divulgação desta problemática e sugere-se uma anamnese cuidadosa, com pormenorização da história médica e farmacológica, pontos chave para identificação e um correcto diagnóstico de um síndrome extrapiramidal.

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MITOS URBANOS

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Artigo de Opinião

Mito desta Edição: Mitos urbanos: “Lendas urbanas, mitos urbanos ou lendas contemporâneas são pequenas histórias de carácter fabuloso ou sensacionalista, amplamente divulgadas de forma oral, por emails ou pela imprensa e que constituem um tipo de folclore moderno. São frequentemente narradas como sendo fatos acontecidos a um "amigo de um amigo" ou de conhecimento público.”

Transpondo esta explicação generalizada para a nossa área pré-hospitalar, estaremos a falar de práticas, técnicas e conceitos aplicadas frequentemente, mas que na experiência profissional podem gerir duvidas relacionadas com a sua veracidade ou exactidão.

“Após colocação de um torniquete, num contexto pré-hospitalar, este deve ou não ser aliviado?”

esta edição gostaria de apresentar um Mito Urbano "mítico"...

O tema abordado, as questões e dúvidas que o envolvem, poderiam considerar-se tão velhos como a própria emergência médica préhospitalar.

Sendo as questões que rodeiam esta temática não só muito antigas, mas também de importância elevada, iremos tentar abordá-los de forma que o querido leitor possa ficar com alguns esclarecimentos e dicas para a prática diária.

De forma nenhuma, esta rúbrica quer substituir ou pôr em causa o conhecimento contido nas publicações científicas existentes.

A abordagem desta importante temática visa um breve resumo da revisão de algumas publicações científicas .

Pretende ser um incentivo, uma plataforma de pensamento, partilha e discussão, e, eventualmente conseguir desvendar e esclarecer alguns destes “mitos urbanos”.

Historicamente, a necessidade de colocar um dispositivo que possa impedir a perda de sangue em quantidades significativas após uma lesão, surgiu principalmente da área de medicina militar durante os conflitos bélicos.

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MITOS URBANOS Na presença do enorme número de vítimas com ferimentos traumáticos de elevada gravidade, a falta de recursos e o perigo iminente para as equipas de socorro no campo de batalha, condicionavam a capacidade de tratamento cirúrgico no local, sendo necessário, de uma forma simples e eficaz, impedir a exsanguinação até chegar ao local de tratamento definitivo: o garroteamento do membro lesionado.

Dito isto, esta "forma simples e eficaz" à primeira vista é muito mais complexa do que parece. Para tomar a decisão de garrotar um membro na presença de lesões que provocam hemorragias com perdas de sangue significativas, são necessários conhecimentos específicos na área de anatomia, patofisiologia do trauma, e até da física em geral. No contexto da medicina militar, os profissionais de saúde recebem formação específica na área devido à elevada probabilidade de serem confrontados com cenários de trauma multivítimas. Ao tentar transferir esta problemática para a emergência pré-hospitalar civil (EPH), começam a sugerir as dificuldades, e as opiniões divergentes. “O seu uso continua a ser um assunto muito debatido, com muitas perguntas não respondidas e preocupações significativas em relação às potenciais complicações advindas do seu uso. Por esses motivos, os torniquetes geralmente são desencorajados no tratamento de trauma civil préhospitalar contemporâneo”. (1) Outras fontes, no entanto, vão mais longe:

“Embora ainda pouco utilizada, a aplicação do torniquete no pré-hospitalar civil foi independentemente associada a uma redução de 6 vezes na mortalidade em pacientes com lesões vasculares periféricas. É necessária uma aplicação pré-hospitalar mais agressiva de torniquetes de extremidades em pacientes vítimas de trauma civil com hemorragia de extremidade e amputação traumática.” (2)

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A isquemia provocada pelo uso prolongado do torniquete pode provocar lesões neurológicas periféricas, musculares (inclusive contracturas rabdomiólise e síndrome de compartimento), vasculares e necrose da pele; A possível instalação da síndrome de reperfusão; Um torniquete aplicado de forma incorreta pode aumentar o sangramento da ferida (pressão aplicada demasiado baixa sem interromper o fluxo arterial); Um torniquete aplicado em membro de vítima hipotensa pode voltar a sangrar após estabilização hemodinámica e provocar exsanguinação; A correta aplicação de um torniquete é muito dolorosa, e causa muitas vezes a utilização de pressões demasiado baixas ou remoção precoce. Há necessidade de analgesia adequada para evitar este erro. (1) Uma discussão detalhada e correta dos pontos acima referenciados ultrapassaria largamente o âmbito desta rubrica, pelo que apelo ao leitor para procurar esclarecimentos adicionais nas referências bibliográficas apresentadas.

Ao contrário da Medicina Militar e de Guerra, onde a utilização de torniquetes tem cada vez mais importância devido à mudança do perfil de lesões sofridas em teatros de confrontos bélicos, na emergência pré-hospitalar civil os operacionais geralmente trabalham num cenário seguro (sem ”fogo vivo”), com acesso fácil e rápido a cuidados definitivos. Além disso, os mecanismos de lesões fora do âmbito de guerra raramente conduzem a lesões externas catastróficas das extremidades. No entanto, o aumento significativo de cenários causados por atos de terrorismo no passado recente torna esta discussão muito atual e com importância relevante.

Situações em que se torna necessário o uso de torniquetes no ámbito civil incluem: - Trauma penetrante aberto de armas brancas e de fogo;

Assim, eis alguns dos principais argumentos contra o uso do torniquete na EPH civil (1):

- Ataques terroristas com ferimentos penetrantes, explosões e atropelamentos em massa;

- A esmagadora maioria das hemorragias podem ser controladas com aplicação de pressão direta;

- Acidentes industriais e com máquinas agrícolas;

- A utilização indevida ou clinicamente não indicada pode fazer mais mal que bem;

- Acidentes em zonas remotas com tempos muito prolongados de transporte até ao hospital.

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MITOS URBANOS

Indicações específicas para a aplicação de torniquetes: - Hemorragia extrema de uma extremidade cuja perda de sangue seria tão significativa que não deixaria tempo para tratar a via aérea e compromissos respiratórios; - Falência de outros métodos de controlo de hemorragia; - O sítio da hemorragia não está acessível para compressão devido ao encarceramento do membro (acidente de viação, máquinas industriais);

- Mesmo após a chegada da vítima ao Hospital, só se deve proceder à remoção do torniquete num ambiente de sala de emergencia/bloco operatório/cuidados intensivos, com possibilidade te tratamento cirúrgico direto de lesões arteriais, e não na zona de triagem uma vez que a perda de sangue “de novo” de uma hemorragia arterial de grande calibre e/ou a instalação da síndrome de reperfusão podem colocar a vida da vítima novamente em perigo iminente.

- Cenários multivítimas sem recursos humanos e materiais suficientes para utilizar métodos alternativos.

Links/ Referências para leitura: Seguem indicações e pontos chaves a ser considerados em situações identificadas como indicadas para o uso do torniquete:

(1) Emerg Med J. 2007 Aug; 24(8): 584–587. DOI: 10.1136/emj.2007.046359 Tourniquet use in the civilian prehospital setting

- Antes de tudo, o profissional que pretende usar um torniquete deveria familiarizar-se com o mecanismo de aplicação e uso geral do próprio;

C Lee and K M Porter, T J Hodgetts

- A pressão aplicada aumenta exponencialmente com a circunferência do membro, sendo ela significativamente superior numa coxa proximal, em comparação com um antebraço;

DOI: https://doi.org/10.1016/j.jamcollsurg.2018.01.047

- O posicionamento deverá ser o mais distal possível, mas com pelo menos 5 cm de distância proximal da lesão, e quando possível evitar articulações; - A eficácia do torniquete é avaliada não pela ausência de pulsos periféricos (quando aplicável), mas pela cessação de hemorragia. [Em situações de amputação da coxa ou do úmero

(2) Journal of the American College of Surgeons, May 2018, Volume 226, Issue 5, Pages 769–776.e1

Civilian Prehospital Tourniquet Use Is Associated with Improved Survival in Patients with Peripheral Vascular Injury Pedro G.R. Teixeira, MD, FACS , Carlos V.R. Brown, MD, FACS, Brent Emigh, MD, Michael Long, MD, Michael Foreman, MD, FACS, Brian Eastridge, MD, FACS, Stephen Gale, MD, FACS, Michael S. Truitt, MD, FACS, Sharmila Dissanaike, MBBS, FACS, Therese Duane, MD, FACS, John Holcomb, MD, FACS, Alex Eastman, MD, MPH, FACS, Justin Regner, MD and the Texas Tourniquet Study Group

Bibliografia e informação adicional: Journal of Trauma and Acute Care Surgery: January 2017 - Volume 82 - Issue 1 - p 225

pode haver ligeira hemorragia causada pela circulação medular];

- É de vital importância o registo da hora da aplicação, junto ao torniquete, bem como na ficha clínica; O tempo geralmente aceito como “seguro” para a aplicação do torniquete é de 120min.

Em jeito de conclusão sobre o assunto aqui exposto (e considerando que muito ficou ainda por dizer, considerando a pesquisa bibliográfica efetuada), poderá afirmar-se que: - A evidência cientifica disponível à data recomenda que um torniquete aplicado no contexto pré-hospitalar civil NÃO seja removido nem aliviado antes de chegar ao hospital;

Tourniquet use for treatment of vascular trauma in civilian casualties of terror-related explosions Beaucreux, Charlotte; Martinez, Thibault; Pasquier, Pierre MD Anaesthesia Critical Care & Pain Medicine, DOI: https://doi.org/10.1016/j.accpm.2017.11.017 Application of tourniquet in civilian trauma: Systematic review of the literature CharlotteBeaucreux , BenoîtVivienbEthanMiles ,SylvainAussetefPierrePasquier https://www.trauma-news.com/2018/04/civilian-tourniquet-useassociated-with-six-fold-reduction-in-mortality/ Prehosp Emerg Care. 2015 Jul-Sep;19(3):399-404. doi: 10.3109/10903127.2014.995842. Epub 2015 Feb 9. Tourniquet Use in a Civilian Emergency Medical Services Setting: A Descriptive Analysis of the Boston EMS Experience. Kue RC, Temin ES, Weiner SG, Gates J, Coleman MH, Fisher J, Dyer S.

Edição:

Christian Chauvin

Médico VMER chrisdchauvin@gmail.com PÁGINA

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DESDE 5 DE AGO STO DE 20 16

“ O caminho faz-se caminhando” «se hace camino al andar» ANTÓNIO MACHADO Poeta Espanhol.

“Em Agosto de 2016, a Equipa das VMER de Faro e Albufeira lançou, de uma forma inédita e inovadora, o seu projeto Editorial, denominado "Lifesaving" - uma designação bem conhecida por todos aqueles que desempenham missão na área da emergência médica”.

PÁGINA Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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CUIDAR DE NÓS

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Artigo de Opinião

A Postura na Actividade Pré-Hospitalar: Questionário: Caracterização do impacto da atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar no bem estar físico do profissional. João Soveral Fisioterapeuta — Centro Hospitalar Universitário do Algarve

No seguimento do tema iniciado na revista anterior - Educação Postural na actividade de Emergência Médica, deixamos aqui um breve e pouco exaustivo, questionário que apenas pretende fazer uma pequena e sintética caracterização do eventual impacto que a nossa atividade em Emergência Médica Pré-hospitalar (EMPH) poderá ter no bem estar físico. Servirá assim como farol de referência à nossa abordagem. Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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Questionário

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Pretende-se assim com esta pequena caracterização dos eventuais “custos” do exercício profissional em Emergência Médica, partir para uma abordagem a este tema, dirigido efectivamente à realidade/necessidade.

“Cuidar dos Técnicos de Emergência …”

A construção teórica sobre postura, qualidade postural, e protecção articular fará sentido mas no vosso contexto específico para que a resposta encontrada para as eventuais dificuldades existentes possa ser uma “boa muleta” e não apenas um detalhado desfile de argumentos anatómicos e de biomecânica. Agradecíamos a vossa colaboração para que a nossa análise seja o mais abrangente possível, para que possa fazer sentido a todos vocês, e no final, ser efetivamente uma mais-valia.

Participe, agora! QUESTIONÁRIO ON-LINE Profissão:

Essa realidade corresponde a :

Médico(a) –

Menos de 30% dos turnos

Enfermeiro(a) –

Entre 30% e 60% dos turnos

Tripulante de ambulância de socorro – Idade : ___ Queixas prévias antes de iniciar a sua atividade em EMPH?

Mais de 60% dos turnos Consegue estabelecer uma causa\efeito entre o que fez e o que sente? Sim

Sim

Não

Corresponde a alguma das seguintes situações?

Se sim, onde?

Já terminou um turno com queixas físicas?

- Transporte de material? Sim

Sim

Não

- Se sim, qual? - Posições de trabalho?

Se sim, o que sente? - Incomodo\desconforto

Sim Não

- dor

- Outros motivos

Para responder ao questionário pedimos que utilize o Link: https://docs.google.com/forms/d/ e/1FAIpQLSfFyJHcdbkzokD49vtM1LEh6Q_z8CZAYh9ILqIC6P8nP5C9lQ/viewform?usp=pp_url

Sílvia Labiza Enfermeira VMER silvia.labiza@gmail.com

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Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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UM PEDACINHO DE NÓS

Um pedacinho de nós...

guns constrangimentos: perda de 3 entes queridos (irmão mais novo, a mãe e por último a dificuldade de integração social do seu irmão gémeo, pelo que por força das circunstâncias teve que iniciar sua vida noutra localidade. Foi para Albufeira a iniciar sua vida profissional e onde está até o dia de hoje no serviço de urgência básica de Albufeira.

Ouve-se o barulho duma mota , vinte minutos antes das 08:00 h; e o som característico ... ja chegou para render ao colega. Sempre cedo, sempre bem-disposto, sempre com vontade de trabalhar. Nasceu em Olhão em 1968 junto com seu irmão gémeo verdadeiro no antigo Hospital de Olhão. Filho de pai da Fuseta ,e mãe de Moncarapacho teve que ir para Casablanca ( Marrocos) com 9 meses de idade até os 12 anos por motivos de trabalho. Frequentou uma escola Primária e preparatória em Casablanca. De volta para o Algarve em 1981 com sua mãe e dois irmãos , residiu em Quatrim do Norte Moncarapacho junto com sua avó que trabalhava vendendo fruta e verduras no Mercado Municipal de Olhão . A sua mãe que trabalhava no campo e a vender na praça herdado da sua avó as quais ajudava até concluir o 12 ano na escola de Olhão. Formou- se como enfermeiro de cuidados gerais em 1994 na escola Superior de Enfermagem de Faro com sacrifício pois teve que trabalhar ao mesmo tempo em diversas áreas. Ao longo de seu percurso como estudante e início de sua atividade profissional teve que ultrapassar al-

Casou-se com Ana ( sua Anã , como ele chama), há 22 anos e tem dois filhos João Miguel e Catarina , ambos estudantes. Trabalham em equipa: ele é o principal responsável do orçamento familiar, ela mais dedicada à educação dos seus filhos. Com eles vive Simba, uma cão que está a fazer companhia desde há 14 anos. Desloca-se de a mota , seja verão ou inverno. Gosta de correr e andar em bicicleta .....sempre que pode. É de boa boca....(acreditamos em isso); prefere um bom prato de peixe em vez de carne. Sua sobremesa preferida é o arroz doce e come a todas horas fruta … o pêssego é a que mais gosta.

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UM PEDACINHO DE NÓS É Bombeiro Voluntário em Albufeira desde 1996, onde continua no quadro activo como Bombeiro de 1 Classe e TAS. No seu percurso profissional, iniciou atividade como enfermeiro Pré-Hospitalar na ambulância de SIV de Loulé e hoje em dia está integrado na VMER de Albufeira com alguns turnos na VMER de Portimão. Frequentou um Curso Pós-gradução em Doente Crítico em 2017 na Escola Superior Atlântica para atualizar os seus conhecimentos . Sempre leva uma mala carregada de livros para reler e uma agenda onde aponta as lembranças importantes. Como enfermeiro de VMER por muito conhecimento e experiência que se possa ter o mais importante desde seu ponto de vista e exercer uma condução em segurança, dominar a arte de puncionar, promover uma boa relação médicoenfermeiro que facilite a abordagem das vítimas e adaptar se ao ambiente de emergência, respei-

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tando todas as equipas de socorro. Na VMER de Albufeira colabora semanalmente com o enfermeiro Coordenador na verificação da operacionalidade da viatura, dos equipamentos e material e na reposição de Stock de material de consumo clínico e medicação.

É uma pessoa humilde, trabalhadora, grande profissional, preocupada em manter conhecimentos atualizados, que gosta de aprender e partilhar o seu saber e experiência (sempre que precises tens a sua mão para te ajudar) e o mais importante para ele é saber que alguém a quem presta os cuidados necessários volta às atividades de vida com menor número de sequelas (físicas ou psíquicas), e a maior dignidade possível.

Conseguiram adivinhar quem é? Cliquem no link …

Pilar Urbano MÉDICA VMER

urbanop8@gmail.com

Ana Rodrigues ENFERMEIRA VMER

amgrodrigues@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ

Foi no final da tarde do dia 3 de Agosto, que se realizou no Fórum FNAC em Faro, o Evento de apresentação oficial da 9ª Edição da revista LIFESAVING. Este evento público, de lançamento de mais uma edição do projecto editorial da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, coincidiu também com a comemoração do seu segundo aniversário, relembrando-se assim a publicação trimestral consecutiva da LIFESAVING, em marcha ininterrupta desde Agosto de 2016. Teve também lugar neste Evento um Painel de discussão sobre o tema “Via Verde AVC”, dirigido à Comunidade, e que incluiu as temáticas da: "abordagem pré-hospitalar”, “abordagem no Serviço de Urgên-

cia”, e a “atividade da Unidade de AVC". Tivemos ainda a honra de contar com participação da Enfª Ivone Máximo, que nos trouxe o seu testemunho e reflexão, enquanto sobrevivente de AVC, complementando a cadeia de assistência, com todos os elos da via verde assim representados. Esta ação de sensibilização revestiu-se de um carácter muito especial, pelo impacto que pretendeu gerar, tendo em conta os indicadores desta patologia tão prevalente e de elevada morbi-mortalidade no nosso País.

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Evento de Apresentação da 9ª Edição da LIFESAVING na FNAC de Faro

“O Corpo Editorial da LIFESAVING agradece toda a colaboração, hospitalidade e simpatia demonstradas pela FNAC de Faro. O nosso MUITO OBRIGADO”.

Sessão à Comunidade: Via Verde AVC

Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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NÓS POR LÁ Exposição LIFESAVING e Via Verde AVC Fórum Algarve Faro 3 e 4 de Agosto de 2018 Em celebração dos 2 anos da publicação da Revista LIFESAVING, e graças à Parceria estabelecida com o Forum Algarve, com colaboração da FNAC de Faro, foi dada oportunidade à Equipa das VMER de Faro e de Albufeira para expor publicamente os trabalhos artísticos originais e materiais audiovisuais do seu projecto editorial, e que decorreu na área de exposição do Forum Algarve, nos dias 3 e 4 de Agosto. A Exposição deu assim justa notoriedade a alguns dos trabalhos selecionados pelos nossos artistas: - João Paiva, com as suas ilustrações originais; - Pedro Lopes Silva, com os seus materiais audiovisuais de promoção da Revista; - Pedro Rodrigues Silva e Luísa Melão, com a exposição fotográfica.

A Exposição foi também dedicada ao tema da "Via Verde AVC", e contou com a colaboração do Serviço de Urgência (SU) e Unidade de AVC (UAVC) do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), que nesse mesmo espaço, e nesses mesmos dois dias, mostraram ao público diversos materiais fotográficos e de sensibilização, lembrando à comunidade aquela que é a doença que mais mortalidade causa em Portugal, bem como o funcionamento da cadeia de assistência que construí a via verde. Este projecto conjunto constituiu uma flagrante oportunidade para chamar a atenção da população, numa ação inédita de prevenção e educação para a Saúde, partilhada no mesmo Evento pelas 3 Equipas: VMER / SU / UAVC.

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Exposição Artística LIFESAVING — Mar Shopping Loulé

A Equipa da VMER foi convidada a expor os trabalhos artísticos da Revista LIFESAVING, no centro comercial MAR Shopping de Loulé, em Exposição permanente de 2 semanas, que se realizou de 1 a 14 de Outubro de 2018. A realização da Exposição Artística da LIFESAVING proporcionou mais uma forma de divulgação do projeto editorial, mas acima de tudo premiou o talento fotográfico do Enfº Pedro Rodrigues Silva e da Dra. Luísa Melão, e divulgou algumas das obras originais de pintura do Enfº João Paiva. Os trabalhos originais expostos foram seleccionados a partir das nove Edições consecutivas já publicadas da LIFESAVING, e que

muito contribuíram para o enriquecimento do grafismo de cada Revista. Todos eles são verdadeiros hinos à creatividade e originalidade, que ilustram de forma inovadora a atividade da emergência médica, numa perspectiva temática adaptada a cada edição. Esta oportunidade constituiu para a Equipa da VMER motivo de grande orgulho, sobretudo por ter possibilitado um justo reconhecimento dos nossos artistas, que meritoriamente abrilhantam cada publicação da LIFESAVING.

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Edição: Bruno Santos MÉDICO VMER bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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Feedback CUIDAR DE NÓS

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Feedback é uma Rubrica da LIFESAVING, que estreou na edição nº6, em Novembro de 2017, que desafia e estimula a interação e participação do Leitor na abordagem de temas e assuntos interessantes no domínio da emergência médica. Agora chegou a altura de apresentar as conclusões do estudo: Consulte aqui o desenho da investigação:

https://issuu.com/lifesaving/docs/lifesaving_n6_final

"Presença de familiares em situações de reanimação em ambiente pré-hospitalar".

Os Resultados foram apresentados no terceiro Congresso Europeu Emergency Medical Services - EMS2018 em Copenhaga, onde se reuniram investigadores, profissionais de saúde e gestores na área da emergência médica e pré-hospitalar. Através da inovação, envolvimento e uma abordagem criativa, o EMS2018 forneceu os mais recentes conhecimentos em Emergência Médica pré-hospitalar - desde a chamada de emergência do cidadão até à abordagem pré-hospitalar e tratamento nos serviços de urgência. Desta forma os autores do estudo apresentaram os seus resultados através de um poster que temos o privilégio de publicar na edição número 10 da nossa revista. Por parte de toda a equipa editorial da revista LIFESAVING®, muitos parabéns aos autores pelo fantástico trabalho e pela orgulhosa representação portuguesa no congresso europeu.

De uma forma muito resumida, as principais conclusões do estudo foram as seguintes:

A maioria dos enfermeiros tem uma opinião positiva sobre a presença de familiares durante a ressuscitação, desde que sejam capazes de perceber a importância das intervenções em situações de ressuscitação e não interfiram no desempenho da equipa. Contudo, a maioria dos médicos tem opinião contrária, principalmente devido à distração da equipa durante todos os procedimentos e ao trauma para a família com os procedimentos invasivos.

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Inovação e conhecimento

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LIFE SAVING

REVISTA DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

NOTÍCIAS DA EMERGÊNCIA NO ALGARVE AGOSTO, SETEMBRO, OUTUBRO

Um acidente em Agosto com camião do lixo, provocou 3 feridos junto à localidade do Rio Seco, em Castro Marim.

Tratou-se de um despiste e capotamento de um veículo pesado de recolha de lixo, do qual resultaram três feridos, que foram evacuados para o Hospital de Faro.

No local estiveram os Bombeiros de Vila Real de Stº António, com um veículo de desencarceramento e duas ambulâncias; o INEM, com uma viatura médica (VMER) e uma ambulância de suporte imediato de vida (SIV) e a GNR, totalizando 18 operacionais apoiados por 6 veículos.

Foto:Bombeiros de Vila Real de St. António

Profissionais da VMER de Faro apelaram ao estacionamento cívico durante a época balnear, pois é uma altura em que o Algarve triplica a sua população, o estacionamento em muitos locais torna-se por vezes um "bem precioso". Nesse sentido os profissionais da VMER de Faro, (Viatura Médica de Emergência e Reanimação) e outros ligados à emergência, apelaram na sua página de Facebook, para a responsabilidade de estacionar devidamente, já que "as férias não podem ser desculpa para o abuso frequente nos locais escolhidos para estacionar". Os profissionais dizem ser "frequentes" as dificuldades com que se deparam para chegar aos locais de socorro, "sobretudo em zonas nevrálgicas de cidades e vilas já com acessos por si difíceis". Assim para que haja "um socorro rápido e eficaz" é necessário esse cuidado cívico, por parte de todos.

FORMAÇÕES EM SERVIÇO — VMER Teve lugar no passado dia 12 de Setembro, no Salão Nobre do Hospital de Faro, mais uma formação em Serviço do ano de 2018, da Equipa das VMER de Faro e Albufeira, sobre “Emergências Obstétricas” e contou com a presença de vários profissionais ligados à emergência pré-hospitalar e intra-hospitalar.

Antonino Costa ENFERMEIRO VMER

João Horta BOMBEIRO—TÉCNICO DE EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR

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IFE SAVING AVING LIFE

TESOURINHO

REVISTA DAS DAS VMER VMER DE DE FARO FARO EE ALBUFEIRA ALBUFEIRA REVISTA

VMERISTA

Este tesourinho tem duas pecularidades: é emprestado dos nossos companheiros SIV e é o segundo do género no mesmo local. Começa da mesma maneira que quase todos os nossos tesourinhos, com a ativação CODU, paragem cardiorrespiratória presenciada, em manobras de suporte básico de vida num feminino com 50 anos de idade. À chegada ao local, a equipa com todo o equipamento necessário para continuar o salvamento, encontra alguém diferenciado a realizar manobras de socorro imediato numa pobre senhora consciente e a dizer que as massagens no peito estavam a magoar… Por isso atenção se a vossa vitima fala, é melhor não supor que está em paragem… apenas um aviso amigo

Edição:

Pedro Oliveira e Silva MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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REUNIÕES NACIONAIS E INTERNACIONAIS

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Congresso Nacional de Emergência Pré Hospitalar

1.º Congresso do Serviço de Medicina Intensiva Hospital IFE doAVING AVING IFE Prof. Dr.Fernando Fonseca

NEWSLETTERDAS DASVMER VMERDE DEFARO FAROEEALBUFEIRA ALBUFEIRA NEWSLETTER

15 a 17 de novembro de 2018

23 a 24 de novembro de 2018

Quinta do Lord Resort Hotel, Madeira

Hospital Prof, Dr, Fernando Fonseca, Amadora 1.º Congresso de Psicologia do Trauma e do Luto

Status 5 – Trauma, Emergência, Reanimação – O estado da arte

16 de novembro de 2018

30 de novembro a 1 de dezembro de 2018

Fac. de Psicologia e de Ciências da Educação da UP, Porto

Fórum Lisboa, Lisboa

Edição:

4.º Congresso Nacional da Urgência 17 a 18 de novembro de 2018

Pedro Oliveira e Silva

Fórum Luisa Todi, Setúbal

MÉDICO VMER

pedmsilva@gmail.com

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BEST LINK´S BEST SITES E BLOGS DE EMERGÊNCIA

SAFEPLACE52 Http://www.safeplace52.blogspot.com

“O SAFEPLACE52 é um blog que tem como objectivo aproximar a comunidade dos serviços de emergência e protecção civil. Identificando e apontando situações de risco, para que as mesmas possam ser lidas pela comunidade de forma crítica e responsável para que no futuro sejam evitadas, preservando o valor da vida e dos bens de cada um. Informando, acções, que possam a vir contribuir para um aumento de comportamentos assertivos no contexto da Protecção Civil Divulgando o serviço e desempenhos dos vários agentes de Protecção civil na comunidade”.

João Horta Administrador do Blog SAFEPLACE52

Edição: Bruno Santos COORDENADOR MÉDICO das VMER de Faro e Albufeira

bsantos@chalgarve.min-saude.pt

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BEST APPS

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APLICAÇÕES DE EMERGÊNCIA

Nesta edição politemática, sugerimos duas app´s contextualizadas na revista. Uma dirigida à população, outra aos profissionais.

Suicide Safety Plan Com esta aplicação pode traçar um plano de segurança, personalizado dos seus próprios sinais de alerta de uma crise em desenvolvimento, estratégias para lidar com impulsos suicidas, locais para distração, amigos e membros da família ou profissionais que pode contactar, métodos de preparação segura do seu ambiente e suas próprias razões importantes para a vida.

Polytrauma Esta aplicação fornece uma visão rápida e compacta do conhecimento cirúrgico útil para a gestão de pacientes gravemente feridos. - Descrição das definições relevantes, incluindo nova definição politraumatismo - Fornece listas de verificação para avaliação inicial de pacientes gravemente feridos - Sistemas de pontuação de trauma e classificação direta do paciente - Calculadora de índice de gravidade da lesão - Algoritmos cirúrgicos - Links úteis e referências fornecer mais informações

Edição:

Pedro Tiago Silva ENFERMEIRO VMER

pedrolopessilva@gmail.com

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FRASES MEMORÁVEIS

NEWSLETTER DAS VMER DE FARO E ALBUFEIRA

“Furacão Leslie. A maior tempestade desde 1842.” “O Furacão Leslie (o mais poderoso a atingir Portugal desde 1842), está a aproximar-se do continente. Alerta em 13 distritos passou a vermelho. Proteção Civil deixa instruções de segurança para a população”. Por Carolina Branco, Rita Cipriano, Agência Lusa. Fonte: https://observador.pt/2018/10/13/furacao-leslie-ja-passou-pela-madeira-e-esta-a-caminho-docontinente-e-o-pior-furacao-desde-1842-nesta-regiao/embed/

“Na próxima edição da Revista LIFESAVING mais temas serão refletidos, surgirão novos desafios para os Editores... e contaremos com o imprescindível contributo dos nossos Colaboradores. Estamos disponíveis para avaliar a possibilidade de publicação de trabalhos e artigos de opinião, desde que concordante com as regras de publicação e os desígnios da LIFESAVING.

Lançamos um desafio aos nossos leitores, para que nos enviem todos os comentários e sugestões sobre os conteúdos apresentados nesta Edição, bem como de outras temáticas que julguem relevantes para discussão em edições futuras. Valorizaremos todo o espírito crítico e criativo, que sabemos estar muitas vezes latente e aguardando oportunidade de expressão. Toda a Equipa de Editores fica também disponível para dúvidas e esclarecimentos adicionais, que deverão ser remetidos para os respectivos endereços email disponibilizados. * As cartas ao Editor poderão mesmo vir a ser seleccionadas para publicação, caso se considere pertinente a sua difusão.

“Saudações VMERistas”. Fotografia: Pedro Rodrigues Silva

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO NOVA ATUALIZAÇÃO

Agosto de 2018

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO

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4. Critérios de Publicação

4.1 Critérios de publicação nas rúbricas A LF convida a comunidade científica à publicação de artigos originais em qualquer das categorias em que se desdobra, de acordo com os seguintes critérios de publicação: 1. Objectivo e âmbito

Temas em Revisão

A Revista LIFESAVING (LF) é um órgão de publicação pertencente ao Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA) e dedica-se à promoção da ciência médica pré-hospitalar, através de uma edição trimestral. A LF adopta a definição de liberdade editorial descrita pela World Association of Medical Editors, que entrega ao editorchefe completa autoridade sobre o conteúdo editorial da revista. O CHUA, enquanto proprietário intelectual da LF, não interfere no processo de avaliação, selecção, programação ou edição de qualquer manuscrito, atribuindo ao editorchefe total independência editorial.

A LF rege-se pelas normas de edição biomédica elaboradas pela International Commitee of Medical Journal Editors e do Comittee on Publication Ethics.

- Âmbito: Revisão extensa sobre tema pertinente para actuação das equipas em contexto de emergência préhospitalar. Dimensão: 1500 palavras. Hot Topic - Âmbito: Intrepretação de estudos clínicos, divulgação de inovações na área pré-hospitalar recentes ou contraditórias. Dimensão: 1000 palavras. Nós Por Cá - Âmbito: Dar a conhecer a realidade de actuação das várias equipas de acção pré-hospitalar através de revisões estatísticas da sua casuística. Dimensão: 250 palavras. Tertúlia VMERISTA - Âmbito: Pequenos artigos de opinião sobre um tema fraturante. Dimensão: 250 palavras.

2. Informação Geral

A LF não considera material que já foi publicado ou que se encontra a aguardar publicação em outras revistas. As opiniões expressas e a exatidão científica dos artigos são da responsabilidade dos respectivos autores. A LF reserva-se o direito de publicar ou não os artigos submetidos, sem necessidade de justificação adicional. A LF reserva-se o direito de escolher o local de publicação na revista, de acordo com o interesse da mesma, sem necessidade de justificação adicional. A LF é uma revista gratuita, de livre acesso, disponível em https://issuu.com/lifesaving. Não pode ser comercializada, sejam edições impressas ou virtuais, na parte ou no todo, sem autorização prévia do editor-chefe.

Rúbrica Pediátrica - Âmbito: Revisão sobre tema pertinente para atuação das equipas em contexto de emergência pré-hospitalar no contexto pediátrico. Dimensão: 1500 palavras. Minuto VMER - Âmbito: Sintetização para consulta rápida de procedimentos relevantes para a abordagem de doentes críticos. Dimensão: 500 palavras Fármaco Revisitado - Âmbito: Revisão breve de um fármaco usado em emergência pré-hospitalar. Dimensão: 500 palavras Journal Club - Âmbito: Apresentação de artigos científicos pertinentes relacionados com a área da urgência e emergência médica pré-hospitalar e hospitalar. Dimensão: 250 palavras

3. Direitos Editoriais

Os artigos aceites para publicação ficarão propriedade intelectual da LF, que passa a detentora dos direitos, não podendo ser reproduzidos, em parte ou no todo, sem autorização do editor-chefe.

Nós e os Outros - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre a actuação de equipas de emergência préhospitalar não médicas. Dimensão: 1000 palavras

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Ética e Deontologia - Âmbito: Apresentação de artigos científicos ou artigos de opinião sobre questões éticas desafiantes no ambiente pré -hospitalar. Dimensão: 500 palavras Legislação - Âmbito: Enquadramento jurídico das diversas situações com que se deparam os profissionais de emergência médica. Dimensão: 500 palavras O que fazer em caso de... - Âmbito: Informação resumida mas de elevada qualidade para leigos em questões de emergência. Dimensão: 500 palavras. Mitos Urbanos - Âmbito: Investigar, questionar e esclarecer questões pertinentes, dúvidas e controvérsias na prática diária da emergência médica. Dimensão: 1000 palavras. Cuidar de Nós - Âmbito: Diferentes temáticas, desde psicologia, emocional, metabólico, físico, laser, sempre a pensar no auto cuidado e bem estar do profissional. Dimensão: 250 palavras. Caso Clínico

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O trabalho a publicar deverá ter no máximo 120 referências. Deverá ter no máximo 6 tabelas/figuras devidamente legendadas e referenciadas. O trabalho a publicar deve ser acompanhado de no máximo 10 palavras-chave representativas. No que concerne a tabelas/figuras já publicadas é necessário a autorização de publicação por parte do detentor do copyright (autor ou editor). Os ficheiros deverão ser submetidos em alta resolução, 800 dpi mínimo para gráficos e 300 dpi mínimo para fotografias em formato JPEG (.Jpg), PDF (.pdf). As tabelas/figuras devem ser numeradas na ordem em que ocorrem no texto e enumeradas em numeração árabe e identificação.

No que concerne a casos clínicos é necessário fazer acompanhar o material a publicar com o consentimento informado do doente ou representante legal, se tal se aplicar. No que concerne a trabalhos científicos que usem bases de dados de doentes de instituições é necessário fazer acompanhar o material a publicar do consentimento da comissão de ética da respectiva instituição. As submissões deverão ser encaminhadas para o e-mail: newsletterlifesaving@gmail.com

- Âmbito: Casos clinicos que tenham interesse científico. .Dimensão: 250 palavras. Pedacinho de Nós - Âmbito: Dar a conhecer os profissionais das equipas de emergência pré-hospitalar. Dimensão: 400 palavras.

4.2 Critérios de publicação nos cadernos científicos.

Tesourinhos VMERISTAS

Nos Cadernos Científicos da Revista LifeSaving podem ser publicados Artigos Científicos, Artigos de Revisão ou Casos Clínicos de acordo com a normas a seguir descritas.

- Âmbito: Divulgação de situações caricatas, no sentido positivo e negativo, da nossa experiência enquanto VMERistas. Dimensão: 250 palavras Congressos Nacionais e Internacionais - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica. Dimensão: 250 palavras. Eventos de Emergência no Algarve - Âmbito: Divulgação de eventos na área da Emergência Médica no Algarve. Dimensão: 250 palavras.

Best Links/ Best Apps de Emergência Pré-hospitalar - Âmbito: Divulgação de aplicações e sítios na internet de emergência médica pré-hospitalar -Dimensão: 250 palavras

Artigos Científicos O texto submetido deverá apresentado com as seguintes secções: Introdução e Objetivos, Material e Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão, Agradecimentos, Referências, Tabelas e Figuras. Não poderá exceder as 4.000 palavras, não contando Referências ou legendas de Tabelas e Figuras. Pode-se fazer acompanhar de até 6 Figuras/Tabelas e de até 60 referências bibliográficas. PÁGINA

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CRITÉRIOS DE PUBLICAÇÃO Deve ser submetido em conjunto com um resumo, estruturado da mesma maneira. Não deve exceder as 250 palavras. Se revisão sistemática ou meta-análise deverá seguir as PRISMA guidelines. Se meta-análise de estudo observacionais deverá seguir as MOOSE guidelines e apresentar um protocolo completo do estudo.

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5. Referências Os autores são responsáveis pelo rigor das suas referências bibliográficas e pela sua correta citação no texto. Deverão ser sempre citadas as fontes originais publicadas. A citação deve ser registada empregando Norma de Harvard.

6. Revisão por pares

Se estudo de precisão de diagnóstico, deverá seguir as STARD guidelines.

A LF segue um processo single-blind de revisão por pares (peer review).

Se estudo observacional, siga as STROBE guidelines.

Todos os artigos são inicialmente revistos pela equipa editorial nomeada pelo editor-chefe e caso não estejam em conformidade com os critérios de publicação poderão ser rejeitados antes do envio a revisores.

Se se trata da publicação de Guidelines Clínicas, siga GRADE guidelines. Este tipo de trabalhos pode ter no máximo 6 autores.

A aceitação final é da responsabilidade do editor-chefe. Artigos de Revisão O objetivo deste tipo de trabalhos é rever de forma aprofundada o que é conhecido sobre determinado tema de importância clínica. Poderá contar com, no máximo, 3500 palavras, 4 tabelas/ figuras, não mais de 50 referências. O resumo dos Artigos de Revisão segue as regras já descritas para os resumos dos Artigos Científicos. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 5 autores.

Caso Clínico

Os revisores são nomeados de acordo com a sua diferenciação em determinada área da ciência médica pelo editor-chefe, sem necessidade de justificação adicional. Na avaliação os artigos poderão ser aceites para publicação sem alterações, aceites após modificações propostas pela equipa editorial ou recusados sem outra justificação.

7. Erratas e retracções A LF publica alterações, emendas ou retracções a artigos previamente publicados se, após publicação, forem detectados erros que prejudiquem a interpretação dos dados.

O objetivo deste tipo de publicação é o relato de caso clínico que pela sua raridade, inovações diagnósticas ou terapêuticas aplicadas ou resultados clínicos inesperados, seja digno de partilha com a comunidade científica. O texto não poderá exceder as 1.000 palavras e 15 referências bibliográficas. Pode ser acompanhado de até 5 tabelas/figuras. Deve inclui resumo que não exceda as 150 palavras organizado em objectivo, caso clínico e conclusões. Este tipo de trabalho pode ter no máximo 4 autores.

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@Luisa Melão

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