Информативно-стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ
ИНТЕРНИСТИ Година VIII ❙ Број 41 ❙ Ноември 2017
MACEDONIAN ASSOCIATION OF INTERNAL MEDICINE organises:
first internist gastroenterohepatology meeting with international participation
❱ ОД МИНАТИ НАСТАНИ
ТРЕТ ДЕН НА ЕФИМ БРИСЕЛ
❱ ТРЕТО ОКО ДЕНОВИ НА ЕХОКАРДИОГРАФИЈА - СОФИЈА ❱ ОД МИНАТИ НАСТАНИ НЕФРОЛОШКО-УРОЛОШКИ СИМПОЗИУМ
ИНТЕРНИСТИ | ВОВЕД
СОДРЖИНА 4
ТРЕТО ОКО
ДЕНОВИ НА ЕХОКАРДИОГРАФИЈА СОФИЈА
8 ОД МИНАТИ НАСТАНИ НЕФРОЛОШКО-УРОЛОШКИ СИМПОЗИУМ 11 ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ Kлинички предизвици во интернистиката практика при антикоагулација со ноак кај пациенти со ПФ- напреднат модул
ЦИКЛУС 4: МЕДИКАМЕНТОЗНА И ЕЛЕКТРОКОНВЕРЗИЈА КАЈ ПФ
12 ОД МИНАТИ НАСТАНИ ТРЕТ ДЕН НА ЕФИМ - БРИСЕЛ 16 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ТИРОИДЕН ЛИМФОМ 18 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ЕФЕКТИТЕ НА ТРЕТМАНОТ СО СЕЛЕН ВРЗ НИВОТО НА АНТИ-ТПО КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО ХАШИМОТОВ ТИРОИДИТИС 22 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ЗА АФ-РАБОТИЛНИЦА 23 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ПАЦИЕНТ СО ПРЕТКОМОРНА ФИБРИЛАЦИЈА И КОМОРБИДИТЕТИ ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ Жиро сметка: 300000003352744 Адреса: ул. Радишанска бб мал ТЦ локал 4 Контакт телефон: +38970399749, д-р.Биљана Ивановска Бојаџиев, секретар ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК: Д-р Биљана Колева
Почитувани колеги, во Брисел, на 3-тиот ЕФИМ ден беше официјалното претставување на Здружението и македонската интерна медицина.
Во претстојниот период продолжуваат организираните средби на заинтересираните интернисти од Македонија и пошироко како што е примерот со последниот организиран настан - Првата интернистичка средба од областа на гастроентерохепатологијата со меѓународно учество.
Втората ултрасонографска нефролошка школа со меѓународно учество на тема Нефролошкоуролошки крстосници во патологија на уринарен тракт се одржа 1011.03.2017 год.
Од 01. 01. 2017 година Здружението на интернисти на РМ е официјална членка на Европската федерација по интерна медицина. На 17 март
Во наредните броеви во континуитет ќе остане да пишуваме теми од интерес за сите нас, како што се кардиомиопатии, тиреологија, итн. Вашиот уредник, Прим.д-р Цветанка Маневa Самарџиска
Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.
ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР Втора корица
12.500,00
Трета корица
12.500,00
СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска
Четврта корица (последна страна)
15.000,00
КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска
УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ Стојкоска
Списанието е бесплатно за членовите на Интернисти МК и излегува два пати во годината
1/1 внатрешна страна
6.000,00
1/2 внатрешна страна
3.000,00
1/4 внатрешна страна
1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари
Сите броеви од списанието „Интернисти“ можете да ги најдете на www. internisti.com.mk
3
ТРЕТО ОКО | ИНТЕРНИСТИ
ДЕНОВИ НА ЕХОКАРДИОГРАФИЈА - СОФИЈА
Sofia echo days - 2017 Подготви: Д-р Билјана Колева
Н
а програмата беа претставени предавања и прикази на клинички случаи од бугарски и од еминентни професори од Велика Британија, Турција, Шпанија, Кореја. Предавањата и клиничките случаи вклучуваа употреба на неинвазивната дијагностика – ехокардиографијата, компјутерската томографија, магнетната резонанција при дијагностика на кардиомиопатија кај возрасни и кај деца. Состанокот беше поделен на неколку сесии, во кои поединечно беа презентирани промените на водичите за дијагноза и за третман на кардиомиопатиите. Првата сесија ја отвори проф. д-р Едита Плонска (Шчеќин, Полска), која ги издвои покарактеристичните дијагнози за најчестите системски заболувања. Во своето предавање проф. Плонска ги издвои покарактеристичните дијагнози за најчестите системски заболувања, кои даваат промени на ехокардиографскиот наод. Промените на ИВС (интравентрикуларен септум) колку и да се слични, кај различни системски заболување се забележуваат специфични карактеристики.
Во организација на Фондацијата на неинвазивна дијагностика во кардиологијата на Република Бугарија, во периодот од 31 март до 1 април 2017 година се одржаа Денови на ехокардиографија во Софија, „Дни на ехокардиографията, София - 2017“. Целиот настан беше под покровителство на градоначалничката на град Софија, г-ѓа Јорданка Фандакова. Оваа година основна тема на состанокот беа кардиомиопатии
4
Во првата сесија беа презентирани последните промени во европските водичи за класификација на КМП. Доц. д-р В. Минчева од Софија ги даде последните измени во европските водичи за класификација на кардиомиопатиите. Во установите каде што има можност за детерминирање на причините за кардиомиопатиите, во однос на докажување на генетските промени, саркомерно протеински ген (за хипертрофична КМП и сл.), со цел попрецизно да се де-
ИНТЕРНИСТИ | ТРЕТО ОКО
фaинира типот на промената на срцето, дали има зафаќање на други органи, препорачано е да се употребува класификацијата МОГЕ(С). Освен генетското докажување, би било потребно и добра и детална фамилијарна анамнеза (за што би било потребна и уредна / доволна документација на дел од фамилијата од родовото стебло) и, секако, доволно време за поставување на целосната дијагноза кај еден таков пациент. Класификацијата го користи мнемотехничкото име МОГЕ(С) од првите букви од сите карактеристики.
М - морфолошко-функционален тип (дали станува збор
за дилатативна, рестриктивна, хипертрофична...) поставување на дијагнозата би била со ехокардиографија
О - органско зафаќање, дали има зафатени други системи Г - генетска класификација, автосомно-доминантно / рецисивно, поврзано со Х–хромозом...
Е - етиолошките причини С - функционален статус според NYHA, AHA / ACC.
5
ТРЕТО ОКО | ИНТЕРНИСТИ
Во сесијата за рестриктивна КМП, посебен осврт се даде на компаративни ехокардиографски наоди при рестриктивна кардиомиопатија и конструктивен перикардитис. Значајно место во дијагнозата има и употребата на модалитетите на ехокардиографските наоди во strain, особено на ГЛС (global longitudinal strain). Во истата сесија беше промовиран регистерот за Фабриевата болест (M.Fabry). Таа претставува заболување на метаболизмот со дефицит на алфа-галактозидаза А, хромозомски поврзано со Х-хромозомот, промена на ниво на лизозомално складирање. За првпат е формиран
регистар во кој се вклучени пациенти со кардиомиопатија и потоа се барале поврзани симптоми за Фабриевата болест, со тоа се увидело дека стапката и не е толку ниска, ако се мисли на ова заболување. Во Бугарија пациентите со Фабриева болест ги следат дерматовенеролози поради најчесто забележливите ангиокератоми, или подоцна нефролозите, поради бубрежните таложења. На 2 Д ехокардиографија - главна карактеристика е двојно таложење во септум, најчесто со зафаќање на АМК (преден митрален куспис). Во однос на GLS намалување на вредностите во инфероба-
залните сегменти. Формирањето ваков регистар им овозможува поврзаност со другите специјалисти / супспецијалисти за заедничко водење и превенирање на компликациите од заболувањето. Во наредната сесија за спроведување на новите модалитети на имиџинг-техники за дијагноза на КМП, проф Е. Саде од Анкара, Турција, даде свое видување во однос на употребата за strain, во исхемичната КМП. Во своето предавање ги истакна промените на лонгитудиналниот глобален strain, во акутната фаза, и промена во надолжниот (радијален ) strain во хроничната фаза. Во однос на застапеноста на апарати со strain, Проф. Саде истакна дека речиси сите установи во Турција што имаат договор со тамошниот фонд за здравствена заштита располагаат со ехокардиографски апарати со strain.
6
ИНТЕРНИСТИ | ТРЕТО ОКО
Во делот за дискусија, по предавањето на проф. Ким се споредија разликите во однос на изборот на терапија меѓу пациентите од белата и од жолтата раса, различниот одговор на терапија. Присуството на проф. Ким беше искуство за размена на терапевтски модалитети кај пациенти со различни коморбидитети. Трета година по ред Европската асоцијација на кардиоваскуларна имиџинг-техника (EACVI) и работната група по неинвазивна имиџинг-дијагностика во кардиологијата при Бугарското друштво за кардиологија објавуваат грант за најдобар млад кардиолог. Доц. д-р Красимира Христова, која е и претседател на работната група по неинвазивна дијагностика во кардиологијата и на Фондацијата на неинвазивната дијагностика, посебно ја истакна неинвазивната дијагностика кај пациентите со акутен миокарден инфаркт. Во истата сесија гостин-предавач беше и проф. Хуан-Кван Ким од Националната универзитетска болница во Сеул, со свое предавање за новитетите во ехокардиографијата за хипертрофичната кардиомиопатија.
Фондацијата е формирана во 2015 година за да промовира и развива дијагностика за грижа за пациентите преку обука на лекари-специјалисти со курсеви, семинари, истражувања, публикации и иновации од земјата и од странство.
7
ОД МИНАТИ НАСТАНИ | ИНТЕРНИСТИ
НЕФРОЛОШКО-УРОЛ
Втората ултрасонографска нефролошка школа со меѓународно учество со тема „Нефролошко-уролошки крстосници во патологијата на уринарен тракт“ се одржа на 10-11. 3. 2017 година во просториите на „Скопски саем“, како и практичните ханд он сесии и втората сесија предавања во просториите на „НЕТ Електроникс Подготви: Ана Палева
Т
емите за кои се предаваше, како и дискутираше, беа патологија на долниот уринарен тракт – Ца-простата, БПХ, хронични воспалителни промени, нефролитијаза со акцент на уролитијаза, уринарна инконтиненција.
Настанот беше акредитиран од Лекарска комора со 11 бода за слушател и со 15 за предавач. Првиот дел од настанот од отворањето беше во 16.00 часот со воведно обраќање на претседателот на Здруже-
нието на интернисти на Македонија, д-р Александар Манолев, по кое следуваа овие предавачи. Д-р мед. спец. Маја Милованчева го отвори настанот со тема „Опструктивна уропатија - нефропатија, како честа причина за акутна и за хронична бубрежна слабост, со симптоми што траат во подолг временски период, нивното рано препознавање и откривање и третман се клучни во превенција на загубата на бубрежното ткиво“. М-р. спец. радиолог Весна Милојковиќ од Р. Србија продолжи за ехосонографија на простата и семинални везикули, предноста на еден неинвазивен метод, како и постапка за следење одделни состојби. Проф. д-р Александар Бојановиќ, Р. Србија зборуваше за улогата на КТ и МР урографија кај опструктивна уропатија. Како заклучок на ова предавање е дека современите имиџинг-техники можат да помогнат во откривањето на причината за опструкција и за нејзина локализација. МР урографијата има предност бидејќи не користи јонизирачко зрачење и има потенцијал да прими повеќе функционални информации од КТ. Но МР урографија е помалку сензитив-
8
ИНТЕРНИСТИ | ОД МИНАТИ НАСТАНИ
ЛОШКИ СИМПОЗИУМ
на и помалку сигурна во дијагностиката, од квалитетот на снимката во однос на КТ е послаб. Како последен предавач во првата сесија беше хирург-уролог д-р Марјан
Кузманоски, наш драг колега, кој своето професионално усовршување го продолжува во Р. Словенија на тема „Опструктивна уропатија - дијагностика, дилеми, третман“. Неговото концизно и извонредно предавање само ја по-
тврди потребата за ваков тип средби и правилно насочување. Работниот ден заврши со одлично организираната свечена вечера, многу пријатни разговори меѓу колегите, како
9
ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | ИНТЕРНИСТИ
По ручекот и кратката пауза продол живме со предавањата. Третата сесија ја отвори прим. маг. Марко Жупанчич д-р по мед., признат и почитуван хирург-уролог од Р. Словенија, Словен Градец, каде што со сите присутни го сподели искуството од нивната болница за лапараскопска радикална простатектомија и индолентен карцином на простата. Фрапантни беа бројките за извршените интервенции во нивната болница, како и резултатите за нив. Се осврна на порастот на бројот на заболените со Ца на простата, најчесто употребуваниот метод - радикална простатектомија, која е во групата на агресивни методи што битно влијаат на квалитетот на животот на луѓето, и со тоа се поставува прашање дали е соодветен избор на лекување во сите случаи на неметастатски карцином на простата. Исклучително предавање на д-р Марко Жупанчич. Д-р Игор Чипуровски од ГОБ „8 Септември“ ја отвори секојдневната дилема во нашето работење за современ пристап во превенција и третман на инфекции на уринарен тракт. И по отворената дискусија се заклучи дека превентивната употреба на одредени хемотерапевтици имаат голем придонес во намалување на тежината и во зачестеноста на рекурентните и хронични ИУТ. Интердисциплинарниот пристап е клучен за успехот во лекувањето на ИУТ.
и одличната музичка група, која ја зачини прекрасната атмосфера. Втората работна сесија почна со практичен дел од ханд он сесијата во просториите на „НЕТ Електроникс“, каде што сите слушатели беа поделени во три групи со модератори (д-р Маја Милованчева, д-р Весна Милојковиќ,
10
д-р Александар Манолев). Се работеше на исклучително квалитетни апарати за ЕХО, модераторите стрпливо одговараа на сите поставени прашања, дилемите што се отвораат при работа, како и сугестии за нивно надминување. Целата практична сесија траеше 3,5 часа на општо задоволство на сите учесници.
Последен предавач, научен соработник д-р спец. по мед. Огнен Ивановски говореше за уште една дилема - уринарна инконтиненција, различни типови уринарна инконтиненција со акцент на современа дијагностика и третман. Како крај на овој настан имаше бурна дискусија од присутните посетители. Сето ова само покажа дека е неопходна соработка меѓу уролозите, нефролозите, како и исклучителното место на спец. интернисти што се првата линија на тријажа на оваа проблематика.
ИНТЕРНИСТИ | ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ
КЛИНИЧКИ ПРЕДИЗВИЦИ ВО ИНТЕРНИСТИКАТА ПРАКТИКА ПРИ АНТИКОАГУЛАЦИЈА СО НОАК КАЈ ПАЦИЕНТИ СО ПФ- НАПРЕДНАТ МОДУЛ
циклус 4: медикаментозна и електроконверзија кај пф Фасцилитатор: Д-р Андријана Гацовски, Спец. по интерна медицина
ПЗУ „Василева кардио”
❚ ПРЕЗЕНТАЦИЈА НА СЛУЧАЈ: Пароксизмална АФФ медикаментозно конвертирана во синусен ритам. Маж на возраст 50 години доаѓа поради аритмија, која се појавила еден ден пред денот на прегледот. Пациентот има ХТА, на терапија со тбл. енaлаприл 5 мг 2х1. CHA2DS2-VASc score 1. HAS-BLED 0. ЕКГ на прием: АФФ, фр.116 / мин, оска нормопонирана позитивни Т-бранови.
ЕКГ: синусен ритам, фр.67/мин, друг наод без еволуција. Терапија: Тбл. амиокордин а 200 мг 1х1 уште 5 дена потоа прекин на терапијата.
Тбл. еналаприл а 5 мг 1х1 Тбл. ривароксабан а 20 мг 1х1. На редовни контроли во следните 2 години пациентот имаше два краткотрајни пристапи на АФФ во траење од неколку часа.
Наод од ЕХО на срце: уредни димензии на сите шуплини, уреден валвуларен апарат. Сочувана систолна функција. Лабораторија уредна. ЗАКЛУЧОК: Пароксизмална АФФ. ХТА. Терапија: Тбл. амиокордин а 200 мг 2х1, 3 дена потоа контрола со ЕКГ.
Тбл. еналаприл а 5 мг 2х1 Тбл. ривароксабан а 20 мг 1х1 Прва контрола по 3 дена Без аритмија од пред еден ден.
11
ОД МИНАТИ НАСТАНИ | ИНТЕРНИСТИ
Трет ден на ЕФИ Од 1. 1. 2017 година Здружението на интернисти на РМ е официјална членка на Европската федерација по интерна медицина. На 17 март во Брисел, на Третиот ден на ЕФИМ беше официјалното претставување на Здружението и на македонската интерна медицина Подготвиja: Д-р Биљана Ивановска - Бојаџиев и д-р Александар Манолев
Б
лагодарност и честитки до членството за континуитетот и за учеството во вкупната работа во изминатите пет години. Најголемата предност ќе ја видат младите интернисти и тие на специјализација, кои преку програми на размена и стручни настани ќе можат да се усовршуваат и да ги споделуваат своите искуства со младите интернисти низ Европа. Тие што веќе работиме повеќе години ќе имаме одлична можност за споделување искуства и развивање современ интернистички концепт. Во рамките на Третиот ден на ЕФИМ (3rd EFIM day), кој традиционално се одржу-
ва во Брисел, во просториите на претседателството на ЕФИМ, присуствуваше и тричлена делегација на Здружението на интернисти на РМ во состав: Александар Манолев - претседател, Биљана Ивановска - Бојаџиев – секретар и Кирил Шуперлиски - потпретседател. Причина за учество беше примот на Здружението на интернисти на РМ како нова членка на ЕФИМ од 2017 година. Приемот и заемното запознавање со претседателството на ЕФИМ се одвиваше во исклучително топла и пријатна атмосфера, која свој вовед имаше на неофицијалната вечера одржана еден ден пред главниот настан на 16. 3. 2017 година.
12
ИНТЕРНИСТИ | ОД МИНАТИ НАСТАНИ
ИМ - Брисел
Третиот ден на ЕФИМ почна со воведно обраќање на претседателот на Европската федерација по интерна медицина, Рунолфур Палсон, кој, воедно, го најави и новото членство на Здружението на интернисти на РМ по што следуваше 10-минутна презентација на претседателот на Здружението на интернисти на РМ, Александар Мано-
лев. Презентацијата може да се види на страницата на ЕФИМ. Свое обраќање на состанокот имаа и д-р Mарија Доминика – Капелини, поранешен претседател на ЕФИМ и претседател на тогаш претстојниот 16. конгрес на ЕФИМ со место на одржување - Милано од 31 август до 2 септември 2017 година, која направи краток осврт кон организацијата и целите на 16. конгрес на ЕФИМ, Фрауке Виданз – главен координатор за групата млади интернисти во рамките на ЕФИМ, Никола Монтано, следен претседател на ЕФИМ и претседател на работната група Choosing Wisely, како Ријк Ган, претседател на UEMS Section of Internal Medicine одговорен за европскиот курикулум по интерна медицина. Вкупниот извештај за текот на состанокот, учесниците и за презентациите може да ги прочитате на официјалната страница на ЕФИМ. http://www.efim.org/ system/files/3rd_efim_day_report_fin.pdf Тоа што би издвоиле е топлиот и срдечен пречек во ЕФИМ, европска организација, која интерната медицина ја подразбира како место за развивање на интерната медицина со меѓусебна соработка, координација и учество во сите активности на сите нејзини членки,
13
ОД МИНАТИ НАСТАНИ | ИНТЕРНИСТИ три години, а беше одобрен финансискиот извештај за тековната 2017 година. Посебна точка на дневниот ред беше изборот на нов генерален секретар и на нов благајник на ЕФИМ.
што се потврдува со поканата за учество на делегати од Здружението на интернисти на РМ, како новопримена членка, во рамките на работните групи (Choosing Wisely Working group и Professional Issues and Quality of Care Working Group), како и учество во изработување на европскиот курикулум по интерна медицина.
лано, заедно со 16. европски конгрес по интерна медицина. Осумдесет делегати, млади интернисти, членови на извршни одбори и претседателства ги претставуваа националните здруженија од 27 земји-членки на ЕФИМ.
Искрена благодарност до г-ѓа Анета Трајковска, извршен директор на ЕФИМ (EFIM executive manager), за вкупниот ангажман.
Претседателот на ЕФИМ, проф. Рунолфур Палсон, ги поздрави учесниците и изрази задоволство од бројот на земји што учествуваат на состанокот на ЕФИМ и истовремено присуствуваат на европскиот конгрес.
Генералното собрание на ЕФИМ се одржа на 31 август на Универзитетот во Ми-
Следуваше презентација за финансиското работење на ЕФИМ во претходните
Едногласно беа избрани проф. Ксавиер Корбела (од Шпанија) за нов генерален секретар, проф. Валентин Кокорин (од Русија) за благајник. Досегашниот генерален секретар проф. Педро Конте ја предаде функцијата на новоизбраниот секретар осврнувајќи се на пријатно поминатите годините во раководството во ЕФИМ и ги истакна своите напори и напорите на членовите на Извршниот одбор за промовирање и за обликување на иднината на организацијата. Проф. Пјер Манучи, главниот и одговорен уредник на Европското списание за интерна медицина (EJIM), го презентираше напредокот на списанието во текот на изминатата година и ги информираше членовите за зголемувањето на impact factor на 2,96. Европското списание за интерна медицина сега е рангирано на 28. место, од 154 списанија во категоријата медицина, општа и интерна медицина. Како посебна точка од генералното собрание беше официјалната промоцијата на Здружението на интернисти на РМ како рамноправна членка на ЕФИМ, како и приемот на Аргентинското здружение по интерна медицина, како воневропска членка. Претседателот на ЕФИМ, проф. Рунолфур Палсон, заедно со сите членови на Извршниот одбор на ЕФИМ им посакаа добредојде на двете нови членки. Делегати од Р. Македонија беа д-р Александар Манолев, д-р Биљана Ивановска - Бојаџиев, д-р Кирил Шуперлиски, д-р Билјана Колева и д-р Јулија Панова. По краткотрајната презентација на нашата стратегија и визија во рамките на европската интерна медицина, од страна на нашиот претседател д-р Алек-
14
ИНТЕРНИСТИ | ОД МИНАТИ НАСТАНИ сандар Манолев, нашето рамноправно членство беше едногласно прифатено и поздравено од страна на другите присутни делегати од другите европски здруженија. Д-р Џон Келет им се обрати на присутните за успехот на Европскиот журнал за приказ на случаи во интерната медицина, кој ќе продолжи да промовира преку едукација и добра практика на интерната медицина во Европа преку описот и дискусијата за клиничките случаи. Проф. Никола Монтано го презентираше извештај за напредокот од работната група „Choosing Wisely“, информирајќи ги членовите за проектот и за систематскиот преглед на статиите сѐ до научно списание. Делегат од Република Македонија беше д-р Биљана Ивановска - Бојаџиев. Проф. Луис Кампос, претседавач со работната група за квалитет и за професионални прашања, дискутираше за мисијата и за целите на реформираната работна група и ги охрабри членки на здруженијата да учествуваат во поголем број. Извештаите за напредокот на претстојните летни и зимски училишта беа презентирани, а двата поранешни директора на зимски и летни школи, д-р Лева Ружа и проф. Никола Монтано, беа наградени за нивниот извонреден придонес со мал знак на благодарност. Проф. Шум-Драгер ја претстави темата на европскиот конгрес за интерна медицина во Висбаден во 2018 година барајќи од делегатите да се охрабрат со присуството на конгресот преку нивното општество. Следуваше извештај од FDIME и Young Internists. Генералното собрание заврши со најава за состанокот в година во Визбаден, на почетокот на септември, заедно со европскиот конгрес, и со денот на ЕФИМ, кој ќе се одржи во Брисел на 16 март 2018 година.
15
ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ | ИНТЕРНИСТИ
Тироиден лимфом MOTIVE AND GOAL: View of the patient with a long multinodular goiter at regular replacement therapy. Due to a change of ultrasound diagnosis of thyroid gland, a total thyroidectomy was performed and thyroid lymphoma was diagnosed.
INTRODUCTION: Thyroid lymphoma is a rare disease and is less than 1% of all lymphomas, corresponding to 2% of extra-nodal non-Hodgkin lymphomas. Thyroid cancers account for 2-5% of all lymphomas, mostly manifested with Hashimoto thyroiditis or endemic goiter. They are most common among the elderly over 50 years of age. A female patient, 83 years of age, was subdued to control ultra-sonographic examination because of wheezing, hoarseness and difficulty of swallowing for more than a week.
Подготви: Д-р Билјана Колева, ЗУ Дијагностички центар - Скопје
The patient had crescent-shaped neck mass, the size of a tangerine, on the right side of the neck for a year. The patient had MRI performed on the neck area with fineneedle biopsy diagnosis of multinodular goiter. Control ultra-sonographic found Hashimoto thyroiditis with fibrosis and more predominant size nodes.
❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ
The right lobe with heterogeneous node with central type of vascularization size to 3.4 x 4.1 cm.
Пациентка на 83-годишна возраст со дијагностициран Хашимотов тироидитис, се јавува на контролен ултрасонографски преглед. Пациентката е на редовна терапија со левотироксин од 3 дена од 75 мцг, 4 дена од 100 мцг во последниве 10 години,
RESULTS: Intraoperative adherent thyroid gland on all sides with infiltration towards the esophagus, trachea and both recurrent laryngeal nerves. The immunehistochemical analysis of the product found strong diffuse positivity for BCL2, CD20, and CD79α. Ki 67 indicates high proliferative activity in over 80% of lymphocytes. Pathohistological analysis found nonHodgkin lymphoma-diffuse large B cell. The patient was sent to Hematology clinic for further treatment. CONCLUSION:Primary thyroid lymphoma are typically non-Hodgkin’s lymphomas and they are rare. The ones of extra-nodal origin are mostly found on the thyroid gland. The most common treatment is a combination of surgery and chemotherapy. Prognosis for patients with thyroid lymphoma depends on staging, size and spreading in mediastinum.
TOPIC: thyroid gland, Hashimoto thyroiditis.
16
Non-Hodgkin
lymphoma,
ИНТЕРНИСТИ | ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ
последни наод на лабораториски тестови ТSH -3,9 ммол / л, fT4 -2,0 ммол / л, anTPO>1000. Коморбидитети: HTA, Angina pectoris, Cardiomyopathia chr. hyperthrophyca compesata (на редовна терапија со б-блокер, АРБлокер, аторвастатин, диуретик). Не се добива податок за зрачна терапија во регион на вратот. Во последната година забележала израсток во десната страна на преден дел на вратот со димензии на мандарина. На ултрасонографија на тироидна жлезда се следи хетерогена структура со нерамни рабови. На десен лобус се следи хипоехоген нодус со присуство на калцификати во средиштен дел на нодусот со димензии до 3,4 х 4,1 см со мешовит тип на васкуларизација, предоминантно централен тип. Лев лобус со димензии до 1,2 х 1,5 х 1,4 см, волумен до 1,21 мл. Истмус со димензии до 0,60 см. На предложената биопсија се доби наод од мултинодозна струма. По еден месец се направи МРИ на вратна регија. Во соодветна пулс-секвенција, се следи волуменозно наголемување на десен лобус од тироидна жлезда со хетероген сигнал на паренхимот. Нема знаци за наголемени лгл во вратна регија. Пациентката се жали на отежнато дишење, засипнатост на гласот и на тешкотии при голтање цврста храна од пред една недела. Беше препорачана хируршка интервенција и беше изведена целосна тироидектомија. Интраоперативно се најде наголемена тироидна жлезда, цврсто залепена на трахеа и инфилтрирана и со нејасна граница меѓу ѕидот на трахеа и преден ѕид на езофагус. Интраоперативно се направи тапа и остра трепанација на жлездесто ткиво од преден трахеален ѕид и се изолираа обата ларингеални повратни нерви. Со внимателно препарирање беа изолирани големите крвни садови. Жлездестето ткиво добро прокрвено и при допир на распад.
мускулно ткиво. Дифузно низ пролифератот се присутни мали фокуси, дел со аспект на гландуларни структури, дел со аспект на плочести јадра. Имунохистохемиска анализа: силен дифузен позитивитет на BCL2, CD20 и CD 78alfa. CD3 е позитивен во мали парфоликуларни делови, додека CD21 e негативен. Ki67 евалуира висока пролиферативна активност во повеќе од 80 проценти од лимфоцитите.
Врз основа на морфологијата на промената и на дополнителната имунохистохемиска анализа се заклучи дека се работи за дифузен Б клеточен малигни лимфом.
❚ ЗАКЛУЧОК Пациентката беше испратена на Клиниката за хематологија за натамошен третман. Земајќи ја предвид целата здравствена состојба, ниската ежекциска фракција (ЕF) и предложениот третман, пациентката одби натамошно лекување. Според Анн-Арбор класификација, пациентката беше IE стадиум (IE/IIE), лимфом на тироидна жлезда без зафаќање на лимфни јазли, но со зафаќање на локални структури.
Од патохистолошкиот наод било доставено туморозно ткиво со вкупна тежина до 95 гр тироидно жлездесто ткиво не се распознавало на макроскопска анализа.
Тироиден лимфом е почесто заболување кај повозрасни пациенти со Хашимотов тироидитис. Жените заболуваат повеќе од мажите. Ултрасонографијата на тироидна жлезда претставува важен метод на дијагностика за промена на структурата на тироиден јазол, неговата васкуларизација, промена на димензиите. Другите дијагностички методи како CT, MRI, а особено PET / CT даваат добри податоци за стејџингот на заболувањето.
Микроскопска анализа: инфилтрат сочинет од средно големи до големи лимфоцити со крупни јадра, некои со индентации, некои везикуларни, со јасно распознатливи јадренца. Цитоплазмата е скудна, а границите потешко препознатливи. Во поголеми групи од овие клетки дисперзно се видливи митози. Инфилтратите се гледаат во масно и попречно пругасто
Потврдата на заболувањето е со тенкоиглена биопсија, кор-биопсија или отворена биопсија. Примарниот третман на тиродниот лимфом е хируршки. Примарниот лимфом е многу чувствителен на радијациска терапија (30-50 Gy). Бидејќи станува збор за многу ретко заболување, не се достапни рандоминизирани студии за ефектите на единечна наспроти комбинирана терапија.
17
ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | ИНТЕРНИСТИ
Ефектите на третманот со селен врз нивото на анти-ТПО кај пациентите со Хашимотов тироидитис ❚ ВОВЕД Селенот како минерал во траги e есенцијална компонента на фамилијата детоксифицирачки ензими глутатионпероксидаза и јодотирониндејодиназа, кои ја катализираат екстратироидната продукција на Т3. Селенот со своите антиоксидантни ефекти ја намалува продукцијата на слободните радикали, ја редуцира хидрогенпероксидазата, како и липидната и фосфолипидна хидропероксидаза. Оттука, дефицитот на селен може значително да влијае на генерирањето слободни радикали, конверзијата на Т4 во Т3, како и на автоимуниот процес на продукција на анти-ТПО.
❚ МЕТОДИ Клинички преглед, ултразвучен преглед на тироидна жлезда, мерење на нивото на анти-ТПО, анти-Тг, третогенерациски ТСХ, фТ3 и фТ4.
Подготви: Д-р Биљана Ивановска - Бојаџиев, специјалист-интернист ПЗУ „Д-р Биљана Ивановска - Бојаџиев“ специјалистичка ординација по интерна медицина, Скопје
Целта на трудот е да се покаже влијанието на третманот со селен на серумските нивоа на анти-ТПО кај пациентите со Хашимотов тироидитис, автоимуно заболување, како најчеста причина за хипотиреоза. Дијагнозата вклучува покачено ниво на антитела на тироиднапероксидаза ( ТПОАт или анти-ТПО ) и тиреоглобулински антитела ( анти-Тг ).
18
Ги следевме покачените вредности на анти-ТПО по три месеци, шест месеци и една година кај пациентите со Хашимотов тироидитис. Сите пациенти имаа покачени вредности на анти-ТПО повисоки од 100 МЕ / мл.
❚ РЕЗУЛТАТИ Во тек на тригодишен период од почетокот на 2014 година до крајот на 2016 година беа следени 270 пациенти со дијагностициран Хашимотов тироидитис (просечна возраст 47) ) - графикон 1. Од 312 пациенти со хипотиреоза (306 жени, 6 мажи), Хашимотов тироидитис како причина за хипотиреозата беше
ИНТЕРНИСТИ | ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ
Графикон 4 дијагностициран кај 212 пациенти (203 жени, 9 мажи) - графикон 1 и 2. Графикон 1
42 пациенти (40 жени, 2 мажи) со Хашимотов тироидитис беа еутироидни во тек на целото следење (графикон 3). 16 од пациентите со Хашимотов тироидитис беа само со покачени анти-Тг, а недетектибилни анти-ТПО (графикон 1). Кај вкупно 100 пациенти со докажан Хашимотов тироидитис со позитивни анти-ТПО, беше препорачан третман со селен (Л-селенометионин) од 100 мкг во тек на три месеци, шест месеци и една година. 68 од овие пациенти примале редовно селен од 100 мкг, континуирано во тек на три месеци, шест месеци и една година (графикон 4).
Графикон 2
Кај 63 од нив селенот беше применет како адјувантна терапија на супституциската терапија со „левотироксин“. Кај петмина од пациентите со високи анти-ТПО, кои беа во еутироидна состојба, беа третирани само со селен од 100 мкг (графикон 5).
Графикон 3
Графикон 5
19
ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | ИНТЕРНИСТИ Од сите 68 пациенти, седум континуирано примале селен од 100 мкг само во тек на тримесечен период, при што се доби резултат на намалување на титарот, просечно, за 34,7 проценти (графикон 6). Најсигнификантниот пад на титарот на анти-ТПО кај оваа група пациенти беше за 83 проценти (од 1.000 МЕ / мл на 163 МЕ / мл). 53 пациенти континуирано примале селен од 100 мкг во тек на 6 месеци, при што се доби стапка на намалување на титарот на анти-ТПО за 46,7 проценти во просек (графикон 7). Графикон 6
Најсигнификантниот пад на титарот на анти-ТПО кај оваа група беше за 88 проценти (од 379 МЕ / мл на 47 МЕ / мл). 20 пациенти континуирано примале селен од 100 мкг во тек на една година, при што се доби највисока стапка на намалување на титарот за 63,6 проценти во просек (графикон 8 ). Најсигнификантниот пад на анти-ТПО титарот кај оваа група, исто така, беше највисок, 91 процент (од 969 МЕ / мл на 84 МЕ / мл). Интересен е фактот дека сите еутироидни пациенти припаѓаат на оваа група (пациенти што континуирано примале селен во тек на една година).
Графикон 7
На следниот графикон е прикажан соодносот на бројот на пациенти што континуирано примале селен во тек на три, шест месеци и една година, наспроти процентот на намалување на титарот на анти-ТПО кај нив (графикон 9). Од вкупно 100 пациенти кај кои беше следен титарот на анти-ТПО, 32 пациенти не ја примале препорачаната терапија со селен (графикон 4 и графикон 10). Кај 16 од нив титарот на анти-ТПО останал идентичен, непроменет (кај 13 пациенти по шест месеци, а кај пет
Графикон 8
20
ИНТЕРНИСТИ | ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ пациенти и по шест месеци и по една година титарот останал повисок од 1.000 МЕ / мл) (графикон 10). Кај 15 од пациентите што не го примале препорачаниот селен доаѓа до пораст на анти-ТПО за просечно 29 проценти (за период од шест месеци) (графикон 10, графикон 11). Само кај еден пациент што не го примал препорачаниот селен доаѓа до намалување на вредноста на анти-ТПО, и тоа само за 8 проценти (графикон 10). Графикон 9
❚ ЗАКЛУЧОК Селенот може да влијае на намалување на нивото на анти-ТПО кај пациентите со Хашимотов тироидитис кога се применува како адјувантна терапија на супституциската со лево тироксин, но и како самос тојна терапија кај еутиреотични пациенти со Хашимотов тироидитис. Графикон 10
Графикон 11
21
ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ | ИНТЕРНИСТИ
Приказ на случај за Аф-работилница – 22. 4. 2017 ГОДИНА Фацилитатор: Д-р Васко Хаџиев,
❚ ОД АНАМНЕЗАТА Пациент В.Т., 42 години Појава на епизода на симптоматска пароксизмална АФФ, на која ѝ претходела „бурна ноќ“ придружена со поголема количина алкохол и пообилна вечера. Се јавува во КБ Битола, ургентно одделение, каде што е ординирана терапија (верапамил и.в.), по што следува промптно подобрување (ЕКГ со чести SVES), дадена препорака за избегнување провокациски фактори, без дополнителна терапија – иницијална процена од низок вкупен КВ-ризик. Податок за идентична клиничка епизода (не се јавил на лекар) од пред неколку денови, во траење од 15 минути и спонтано детерминирала и ѝ претходел сериозен стресен момент („адреналински удар“). Лична анамнеза: дислипидемија - TH 7,9 ммо/л и LDL 5,0 ммол/л од пред неколку години, неиследен поради обврски во странство. Не пуши цигари, не консумира алкохол, физички активен, „адренергичен“ тип на конституција. Фамилијарна анамнеза: прематурна КАБ дедо по мајка (нагла смрт на 48 години), мајка со дислипидемија и КАБ (4 стента на 50 години – 3 плус еден стент во стен-рестеноза).
❚ ОД СТАТУСОТ EHRA score 2 (во моментите на АФФ). ТА – 120 / 80 ммХг. Статус – срцева акција ритмична, тонови јасни, без патолошки шумови, везикуларно дишење, без отоци на екстремитети, периокуларни ксантелазми, ТТ 80 кг, TT 186 см, BMI 23,1 кг / м2 ЕКГ – Синус-ритам 62 / мин., AQRS нормопонирана, СТ-сегмент и Т-бранови со уредна морфологија и амплитуди. PR 174 мс, QRS 107 мс, QT(c) 41 мс. Ехокардиографија – Уредни димензии на ЛК, систолна и дијастолна функција (EF Biplane Simpson 66 %). Лева преткомора волуменски незголемена (LA 34 мм, LA volume 37 мл). Десни срцеви кавитети со сочувани димензии. Аорта недилатирана, но со зголемена ехохеност на асцендентен дел за возраст. Валвуларен апарат сочуван, физиолошка тривијална МР и ТР без хемодинамично значење. Перикардот уреден, без знаци за раслојување. ЕХО на абдомен и угт - Црниот дроб умерено стеатотично променет (NAFLD) без фоклани лезии. Панкреас поехоген за возраст. Ж. ќесе, лиен, бубрези, уровезика и простата со уреден наод. Абдоминална аорта не дилатирана, лесно поехогена за возраста.
Пациент со преткоморна фибрилација и коморбидитети Подготви: Д-р Митра Богеска - Блажевска, специјалист-интернист
Многу често во нашата интернистичка практика се среќаваме со пациенти што покрај преткоморната фибрилација имаат низа други коморбидитети, возрасни со дијабетес, срцева слабост и со хронична бубрежна болест.
❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Пациент Т. Д. роден 1946 година, прв преглед во нашата ординација во февруари 2012 година, мотив за консултација: болки во предел на градите што се јавуваат по неколку метри пешачење на рамно и при подигнување товар, срцебиење, замор, малаксаност, податок дека тегобите се присутни неколку недели пред преглед . Од анамнезата добиваме податок за дијагностициран тромбофлебитис на десна потколеница еден месец пред актуелниот преглед, полицистична бубрежна болест, дијабетес мелитус (на инсулинска терапија), артериска хипертензија, непушач.
22
Во прилог медицински извештај од Клиника за нефрологија – пациент со адултна полицистична бубрежна болест, секундарна артериска хипертензија, состојба по елиминација на калкул лево, дијабетес мелитус тип 2 на инсулинска терапија, хронична бубрежна болест ст. 3 (калкулиран клиренс на креатинин 48,7 мл / мин.), хронична кардиомиопатија . Актуелна терапија аспирин 100 мг, лизиноприл 5 мг, инсулинска терапија. Објективен наод: ТВ 185 см, ТТ 92 кг, БМИ 26,9, КП 140 / 90 ммХг, аускултаторно везикуларно дишење со бронхитични кркори заемно базално, пулс артимичен, забрзан околу 140 / мин., на десна потколеница присутен оток со црвена и топла кожа. Лабораториски анализи: уреа 11, креатинин 156, ГФР 49,2 мл/ мин. гликемија 5,81 ммол, гликолизиран Хгб 6,7 % хол 2,38, триг. 1,9, ХДЛ 0,9, ЛДЛ 0,9, сер Фе 10. ЕКГ во прилог на преткоморна фибрилација со брз коморен одговор од околу 150/мин, ел. оска левопонирана, други ЕКГ-компоненти б.о. Ехокардиографскиот наод во прилог на
ИНТЕРНИСТИ | ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ЕХО на тироидна жлезда - Уредна структура на паренхимот на двата лобуса и истмус со сочувани димензии, волумен и прокрвеност. ЕХО на каротиди - Двострано здебелена ИМТ за возраст (лево 0,97 мм, десно 0,96 мм), со присутни екцентрични мешовити ехогени плаки во лев булбус, хемодинамични без значајна дијаметар редукција (под 30 %) – супклиничка (прематурна) атеросклероза. Вертебрални артерии со уреден анерограден проток. РТГ на бели дробови и срце - Уредна структура на паренхимот на двете белодробни крила, срцева сенка незголемена. 24 ч. ЕКГ-холтер – Синус-ритам во текот на целиот период на мониторирање, периодични епизоди на чести SVES (>5 / мин. или >30 / ч или >100 / ден), како во дневен така и во ноќен режим на мониторинг, независно од активност. Вкупно SVES 6156 (6 %); 6143 изолирани SVES, 0 парови, 2 серии. СТ-сегмент депресија поголема од -1,0 мм не се детектираше во ниту еден од трите канали. Наоди од биохемиска лаб. Glu 5,7; TC 8,1; TG 1,8; HDL 0,9; LDL 5,1; eGFR>60; TSH 2,4; AST 39; ALT 48; CRP 8 АФФ-скорирање CHADS 2- VASc Score 1 (прематурна васкуларна болест) HAS-BLED Score 0 Тераписки пристап Лекување на коморбидитети и фактори на ризик, процена за иницијализација на ОАК.
лесно зголемени димензии на левата комора со редуцирана глобална ЛВ систолна ф-ја ЕФ околу 45 проценти, зголемена лева преткомора 58 мм, зголемена левопреткоморна ареа, променет дијастолен проток низ митрално устие со отсуство на А-бран во рамките на присутната аритмија, лесна кон умерена митрална регургитација, присутна трикуспидна регургитација со проценет ПАПс од околу 45 ммХг. Проценетиот CHA2DS2-VASc Score кај пациентот изнесува 4 (2,8 % to 5,4 % risk of thromboembolic event per year), а HASBLED Score изнесува 3 (Risk was 5,8 % in one validation study and 3,72 bleeds per 100 patient-years in another validation study). Дали пациентот е кандидат за ОАТ со оглед на високиот HASBLED Score, и доколку е кандидат, која ОАТ би ја препорачале: НМХ , ВКА , НОАК – ниска доза , НОАК - нормална доза. Кај пациентот е препорачана ОАТ со ВКА и поради хемодинамичната нестабилност е препратен на Клиника за кардиологија, каде што е хоспитализиран во период од десетина дена, со препорака за коронарографија. Коронарографскиот наод во прилог на оклузија на ЛАД и Цх со препорака за артериски коронарен бајпас.
Дискусија - терапевтски дилеми и пристап кон антикоагулација (опции). Без третман (пациентот изгледа сосема здрав и е во синус-ритам.) Статинска терапија (Rosuvastatin, Atorvastatin) поради податок за дислипидемија, без потреба од никаква антиагрегациска или антикоагулантна терапија (не е направено ЕХО дуплекс каротидографија, неможност од реална SCORE процена и реален LDL таргет – потценет КВ-ризик!, иницијален SCORE >1-5 % - просечен ризик). АСА 100 мг 1 x 1 + statin (Rosuvastatin, Atorvastatin) ( SCORE >5-10 %, висок КВ-ризик, target LDL< 2,6 ммол / л или 50 % намалување од иницијална вредност) и покрај појава на евентуално идни епизоди на АФ („wait and watch“ approach) – доколку е докажана каротидна болест со ЕХО-дуплекс каротидографија (SCORE >5-10 % висок КВ-ризик). НОАК (Rivaroxaban / Dabigatran) или ОАК (acenocoumarol) + statin, поради CHA2DS2 – VASc 1 (PAD - прематурна супклиничка атеросклероза, таргет-орган оштетување) и веќе докажана АФ, и вкупен клинички профил (висок тромботичен ризик), чести SVES, независно од појавата на идни епизоди на АФ. Поради вкупен клинички профил и препораки пациентот е можен кандидат за ОАК/НОАК. Од терапија поставен на Tabl. Rivaroxaban 20 мг 1 x 1, Tabl. Rosuvastatin 20 мг 1 x 1, Tabl. Metoprolol succinate 47,5 мг 1 x 1. Препорака за хигиено-диететски режим, редовни периодични контроли и следење на фактори на ризик и каротидна болест.
На контролниот преглед по 6 месеци кај пациентот е направен АЦБПx2, обејктивниот наод во прилог на КП 100 / 80 ммХг, срце акција аритмична со пулс од околу 80 / мин, со цикатрикс од оперативен рез по должината на медијална линија на стернум и внатрешна страна на лева подлактница. Лабораториски анализи: уреа 9,7, креатинин 159 (ГФР 49 мл / мин.), хол 2,1, триг. 1,89, ЛДЛ 0,6, ХДЛ 0,7, гликемија 7,08, ХгбА1Ц 7,0 %, Сер Фе 10,5. Актуелна терапија Plitop , Carvedilol 6,25 мг , Edemid forte ¼, Candesartan 4 мг, Acenocumarol – шема, Atorvastatin 40 мг, инсулинска терапија. Од приложената медицинска документација забележуваме лоша контрола на ИНР, со вредности за ИНР од 1,6, 1,6, 1,8, 1,7,...
Дали пациентот е кандидат за НОАК и во која доза? Пациентот е кандидат за НОАК, тој е поставен на ривароксабан во ниска доза од 15 мг, поради присутната хронична бубрежна болест со ККЛ 48,7... 49,2 мл / мин. бидејќи препораките велат: дозата на ривароксабан треба да се коригира доколку ККЛ е 30-49 мл/мин.
23
Hotel Hullu Poro Levi, Finland 22-26 January, 2018
Dear Friends, It is our great pleasure and honour to host the eight Winter Course of the European School of Internal Medicine in Levi, in the heart of Finnish Lapland. As in previous ESIM courses, we need the cooperation of all the EFIM National Societies to propose speakers, and to advertise the School to potential residents. The principle of applying through your Society is that it enables you to select young internists whom you think will benefit most from this educational experience. In order to plan effectively we would like to know your intentions at this stage: Bursaries A limited number of bursaries are available for Young Internists from low-income EFIM member countries. This funding, provided by the Foundation for the Development of Internal Medicine in Europe (FDIME), will pay for the Registration Fees. Travel expenses are not included in the bursary. Applicants must first be approved by their National Society, providing a Letter of Support with their Bursary Application Form and CV submitted to ESIM. (Deadline: 31.10.2017) All bursary applications will by assessed by the ESIM Bursary Selection Committee who will award the sponsorship. Successful candidates will receive a Letter of Acceptance from ESIM. In the filesbelow you will be able to download the bursary application form.
For any additional information about bursaries, please contact: Samia Jeanbart, FDIME Administrator, email: apply@fdime.org website: http://www.fdime.org On behalf of the European School of internal Medicine , I would like to thank you for your continuous support and I look forward to hearing from you soon. With best regards, Dr. Kim Pettersson-Fernholm Administrator of ESIM Winter School in Levi (Finland) E-mail: kim.pettersson-fernholm@helsinki.fi Location: Hotel Hullu Poro, Rakkavaarantie 5, 99130 Levi, Lapland Finland