Page 1

Информативно-стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VIII ❙ Број 39 ❙ Септември 2016

ТЕРАПЕВТСКИ МОДАЛИТЕТИ И ДИЛЕМИ ВО ТРЕТМАН НА АФФ АНТИКОАГУЛАЦИЈА И ИЗБОР НА ЛЕК: КОЈ-КОГА, А КОГА НЕ!!!

КОНВЕРЗИЈА НА СИНУС РИТАМ - ПРЕКИН НА АНТИКОАГУЛАЦИЈА: ДА/НЕ??

ЦВИ НАСПРОТИ АНТИКОАГУЛАНТНА И АНТИТРОМБОЦИТНА ТЕРАПИЈАP ВАЛВУЛАРНА VS НЕВАЛВУВАЛРНА: ВКА VS НОАК

❱ ИНТЕРВЈУ Д-Р АЛЕКСАНДАР БОЈАНОВИЌ

❱ ИНТЕРВЈУ Д-Р ВЕСНА МИЛОЈКОВИЌ

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД ВЕНСКИ ТРОМБЕМБОЛИЗАМ ПРЕКУ ПРИЗМАТА НА ИНТЕРНИСТИЧКАТА ПРАКСА И НАЦИОНАЛНИОТ РЕГИСТАР ЗА ВТЕ

❱ ТРЕТО ОКО 14. ЕВРОПСКИ КОНГРЕС ПО ИНТЕРНА МЕДИЦИНА, МОСКВА


ИНТЕРНИСТИ

| ВОВЕД

СОДРЖИНА 4 ТРЕТО ОКО Д-р Јованка Јакимовска и д-р Лазо Јовановски 14. ЕВРОПСКИ КОНГРЕС ПО ИНТЕРНА МЕДИЦИНА, МОСКВА 6 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Д-р Биљана Ивановска Бојаџиев ПРИКАЗИ НА 2 СЛУЧАИ СО ТУ НА БУБРЕГ (МАЛИГЕН И БЕНИГЕН) 10 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД Д-р Александра Јоргановиќ-Стојкоска СОВРЕМЕН ДИЈАГНОСТИЧКО-ТЕРАПЕВТСКИ ПРИСТАП КОН НАЈЧЕСТИТЕ ПУЛМОАЛЕРГОЛОШКИ ЗАБОЛУВАЊА 12 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД Д-р Билјана Колева и д-р Биљана Ивановска Бојаџиев ДИФЕРЕНЦИЈА И ТРЕТМАН НА КОЛОРЕКТАЛЕН КАРЦИНОМ И ХЕМОРОИДАЛНА БОЛЕСТ 14 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД Д-р Александар Манолев ВЕНСКИ ТРОМБЕМБОЛИЗАМ ПРЕКУ ПРИЗМАТА НА ИНТЕРНИСТИЧКАТА ПРАКСА И НАЦИОНАЛНИОТ РЕГИСТАР ЗА ВТЕ 16 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | ИНТЕРВЈУ

Д-Р АЛЕКСАНДАР БОЈАНОВИЌ 18 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | ИНТЕРВЈУ

Д-Р ВЕСНА МИЛОЈКОВИЌ 20 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК“ Д-р Билјана Колева

Почитувани колеги, Целта на воведувањето на новите реформи и брзиот развој на медицината, е подобрување на квалитетот на здравствената заштита на пациентите, а секако и овозможување на непречено работење на медицинските работници. Со уште еден број на стручно-информативното гласило сакаме да ви доловиме содржини кои се дел од нашето секојдневно работење, и да ве информираме за активностите чиј дел сме и ние како членови на Интернисти Мк. Континуираната едукација секако е дел од нашето секојдневие, па

затоа сме тука секогаш за вас со нови теми и информации. А исто така сакам да ви се заблагодарам за соработката и трудот што несебично го вложувате и со кој придонесувате во постоењето на едно вакво гласило како што е Интернисти Мк. До наредното читање, Ве поздравувам Вашиот уредник, Прим.д-р Цветанка Маневa Самарџиска

ПОЛИЦИСТИЧНА ЦРНОДРОБНА БОЛЕСТ ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ Жиро сметка: 300000003352744 Адреса: ул. Радишанска бб мал ТЦ локал 4 Контакт телефон: +38970399749, д-р.Биљана Ивановска Бојаџиев, секретар ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР

ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК: Д-р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ Стојкоска сОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска КОМПЈУТЕРсКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

1/1 внатрешна страна

6.000,00

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари

Сите броеви од списанието „Интернисти“ можете да ги најдете на www. internisti.com.mk

3


трето око  |   интернисти

14. Европски конгрес по ин Подготвија: Д-р Јованка Јакимовска и д-р Лазо Јовановски

З

а првпат, 14-тиот Европски кон­ грес по интерна медицина се одржа во Москва во октомври 2015 годинга. Слоганот на Конгресот беше: Интерна медицина без граници. Освен главните области од интерната медицина (кардиологија, ревматологија, пулмологија, нефрологија, гастроентерологија, хематологија, ендо­­кринологија) на конгресот беа присутни и теми од неврологијата, онкологијата, герон­то­логијата, професионалните заболувања и ургентната медицина. Беше разговарано и за важната улога на интерната медицина во модерниот здравствен систем.

Севкупно, на конгресот имаше 4 пленарни сесии, 22 научни и еден сателитски симпозиум, седум сесии за орална презентација и осум работилници. На конгресот презентираа 203 презентери од 24 земји. Работилниците беа за актуелни прашања од интерната медицина како управување на пациенти со атријална фибрилација, синкопа, ултразвучно испитување за интернисти, заболувања на црниот дроб предизвикани од лекови, диференцијална дијагноза на најчестите интернистички синдроми, начинот на пишување на медицински статии како и работилница за ЕКГ.

Почесно предавање на конгресот имаше и академик Евгениј Чазо, член на Руската академија на науки и уметности, како и добитникот на Нобеловата награда професор Олег Атков, пилот и космонаут, првиот интернист кој бил во вселената. На пленарните сесии на конгресот беа дискутирани и проблемите и просперитетите на интерната медицина во 21 век.

Постер-сесијата беше една од најголемите досега од сите конгреси кои ги организира Европската федерација по интерна медицина (EFIM) и содржеше 696 постери. Од 1 235 пријавени апстракти прифатени беа 946 од 43 земји. Најголем број апстракти имаа поднесено интернисти од Португалија, Русија, Шпанија, а 56 апстракти беа избрани за орална презентација

4

на конгресот. Во текот на конгресот, еден дел од последниот ден беше за млади интернисти (интернисти под 35 години или доктори на специјализација по интерна медицина). На овој конгрес учествуваа 6138 доктори од земјата-домаќин како и 1504 доктори од 72 држави. Најмногу интернационални учесници имаше од Турција, Португалија, Шпанија, Грција, Израел.


интернисти |   трето око

нтерна медицина, Москва

На овој конгрес имаше и учесници од Р. Македонија. Д-р Јованка Јакимовска и д-р Лазо Јордановски, вработени во ЈЗУ Геронтолошки завод 13 Ноември - Скопје, беа единствените од нашата држава кои имаа активно учество на 14-тиот Конгрес по интерна медицина. „Развојот на палијативната медицина во Р.Македонија“ и „Поврзаноста меѓу дијабет и демен­ција“ беа апстрактите кои беа прифатени од научниот органицазионен одбор на 14-тиот Европски конгрес по интерна медицина. Оваа година, јубилејниот 15-ти Конгрес по интерна медицина ќе се одржи во Амстердам, од 2-3 септември. Да се надеваме дека и овој конгрес ќе даде можност за поврзување со интернисти од цела Европа. Мотото на овој конгрес ќе биде „Поврзување со пациентот“. Да се надеваме дека оваа година бројот на учесници од нашата земја ќе биде поголем.

5


приказ на случај  |   интернисти

Прикази на 2 случаи со ТУ на

Д-р Биљана Ивановска Бојаџиев, Спец. по интерна медицина

ПЗУ Д-р Биљана Ивановска Бојаџиев, Скопје

❚  Случај бр.1 Пациент А.Ѓ., роден 1934, се јавува за ЕХО на абдомен и угт заради преглед на простата, анамнестички само зачестено мокрење.

На физикален преглед, б.о. Би­ох­­емиска лабораторија и урина со уреден наод, деградациони продукти и ПСА уредни.

При првиот преглед на ЕХО на абдомен и угт случајно откриена хипоехогена, нехомогена, со анехогени промени ТУ-формација 60х68 мм, на долен пол на лев бубрег (истата видена и пред неколку месеци во друга институција, толкувана како полицистичен бубрег ?). Препорачан КТ на абдомен и угт. На втората контрола по 3 месеци, сл.1 ЕХО-наод идентичен, ТУ-формацијата потврдена на КТ.

сл.2

6

Консултиран уролог, препорачана не­ фректомија, која пациентот ја одбива.


интернисти |   приказ на случај

а бубрег (малиген и бениген)

се уште не се решава на оперативен зафат. Препорачан контролен КТ. На петтата контрола по 6 месеци, на КТ пораст во однос на претходниот наод, останати органи со уреден наод на КТ. После цели две и пол години водење на пациентот, тој прифаќа оперативен зафат. Направена левострана радикална не­ фректомија. сл.4

Патохистолошки наод Renal cell Carcinoma

❚  Случај бр.2 На третата контрола по 4 месеци, на ЕХО на абд. и угт, ТУ-формацијата со пораст, димензии 65х73 мм.

На четвртата контрола по 8 месеци, на ЕХО на абд. и угт, ТУ-формацијата бележи пораст 71х73 мм, пацеинтот

Пациентка, Д.З., родена 1941, ана­ м­нестички без симптоми, испратена кај нас на преглед заради покачен сер. креатинин (132 ммол/л, уреа 9,9 ммол/л), ККК 32,3 мл/мин, урина б.о.

На физикален преглед, б.о. При првиот преглед на ЕХО на абдомен и угт, случаен наод на хипоехогена, хомогена, јасно ограничена, ТУ-формација 40х35 мм, на горен пол на десен бубрег.

7


приказ на случај  |   интернисти

Пациентката испратена за КТ на абдомен, на кој се потврдува идентична промена. Препорачана консултација со уролог и оперативен зафат.

Надбубрежна жлезда со уреден наод.

8

При втората контрола кај нас по 2 месеца, на ЕХО на абд. и угт Ту-формацијата бележи умерен пораст, димензии 40х38 мм. Предоперативно сер.креатинин 146, уреа 12,8 ККК 31 мл/мин.

Оперативен зафат по еден месец Tumorectomia et suprarenalectomia lat.dex.

Патохистолошки наод ONCOCYTOMA RENIS


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

Современ Дијагностичко-терапевтск кон најчестите пулмо-алерголошки

Подготви: Д-р Александра Јоргановиќ-Стојкоска, спец. по интерна медицина, Институт за белодробни заболувања и туберкулоза, Скопје

Н

а 27.02.2016 година, во организација на Здружението на интернисти на Република Македонија, се одржа работилница наслoвена како Современ дијагностичко-терапевтски пристап кон најчестите пулмоалерголошки заболувања.

која зборуваше проф. д-р Д. Докич од Клиниката за пулмологија и алергологија Скопје. Тој ги потенцираше комплексноста на манифес­ тацијата на астмата и новините во имунолошката поделба на болеста (Тх-2 и Не Тх-2 ).

Пред бројниот аудиториум, настанот го отвори Претседателот за Здружението д-р спец. Александар Манолев, кој изрази задоволство што се остварува планираната агенда на Здружението за реализација на пулмолошката работилница која ја опфати најчестата пулмолошка патологија како и современите достигнувања во дијагностичка и терапевтска смисла.

Од сето кажано за разновидните аспекти на клиничка презентација, патофизиолошки ка­рактеристики на болеста, се намет­на заклучокот дека е потребна ин­­дивидуализирана терапија за паци­ентот, поединечно. За таа цел постојат бројни тераписки модалитети и опции на располагање (инхалаторни и системски кортикостероиди, брон­­хо­дилататори, антилеукотриени, тео­фи­лини, антиинтерлеукин-5, антитумор-некротичен фактор алфа, бронхијална термоплазија).

Првата тема на дискусија се однесуваше на астма-фенотиповите, за

10

Во продолжение следеше излагањето за хроничната опструктивна белодробна болест (ХОББ) на доц. д-р Б. Илиевска Попоска од Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза Скопје. Таа се осврна на постоечките ставови за класификација и градуирање на заболувањето спо-


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ки пристап и заболувања ред GOLD-критериумите (од прв до четврти степен). Образложени беа комплексноста на патофизиолошките механизми, текот и клиничката презентација на ова заболување, како и поновата класификација на пациентите со ХОББ во АБЦД-системот. Беше истакнато дека во третирањето на секој пациент треба да се земе предвид симптоматологијата (симптом скор), бројот на егзацербации годишно, вредностите на FEV1 (форсиран експираторен волумен во првата секунда) по бронходилататор како и придружните коморбидитети. Целиот напор за ваквата систематизација е потребен за да се оптимизира терапијата и персонализирано да се пристапи кон секој пациент. Во целиот процес треба да се има на ум и диверзитетот на фенотиповите на болеста (форма со чести егзацербации, емфизем, АКОС синдром пациенти со брзо намалување на FEV 1, хроничен бронитис, системска инфламација). Првиот дел од работилницата беше заокружен со излагањето на проф. д-р Б. Ќаева од Клиниката за пулмологија и алергологија Скопје, за атипичните пневмонии како многу чести претходници на влошувањата на астмата и хроничната оп­струк­ тивна белодробна болест. Беа спо­ ме­нати причинителите (кламидија, легионела, микоплазма), таргет-групи на пациенти како и палетата на антимикробни средства на располагање, за нивен третман. По кратката пауза, работниот дел од средбата продолжи со претставувањето на компанијата Елмед, поддржувач на настанот за најновите технолошки модалитети и апаратура во функционалната белодробна дијагностика (функционална дијагностика со ултразвук), капноволуметрија со минимизација

на субјективниот удел на пациентот при изведување на функционалните испитувања итн. Практичниот дел на работилницата беше модериран од асс. д-р С. Арбутина од Клиниката за пулмологија и алергологија Скопје и д-р спец. А. Јоргановиќ Стојкоска од Институтот за белодробни заболувања и туберкулоза Скопје. На почетокот имаше кратко теоретско потсетување на записите добиени при функционалните иследувања на белодробната функција, нивните физиолошки граници, но и најчестите отстапувања. Сублиматот од целото искуство тој ден, беше она по што настаните во организација на Здружението на ин-

тернисти станаа препознатливи, а тоа е можноста секој колега практично да направи спирометриско мерење, да работи на софтверскиот програм и да ги проанализира добиените наоди и можните грешки. Беа обезбедени спирометри, со што теоретските сознанија слушнати дента, беа апсолвирани низ практични примери. Во интерактивна дискусија се презентирани прикази на случаи со реални параметри, што беше успешно зокружување на целиот настан. Ако оваа работилница беше убаво искуство за Организациониот одбор на Здружението, сакаме да веруваме дека севкупниот впечаток на присутните беше позитивен и од корист на сите колеги.

11


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

Диференција и третман на колоректал

Подготвија: Билјана Колева и Биљана Ивановска Бојаџиев

П

очнувајќи од 2000 година, месецот март е прогласен за месец за подигање на националната свест за превенција на колоректалниот карцином. По тој повод, голем број на организации и здруженија, секоја година во текот на месецот март се трудат да ги зголемат своите активности со цел подигање на свеста за раното откривање на карциномот на дебелото црево.

За таа цел, вклучувајќи се во оваа светска кампања, Здружението на ин­тернисти на РМ организираше стручен состанок на тема: Диференција и третман на колоректален карцином

12

и хемороидална болест. Настанот се одржа на 25.03.2016 во Хотел Александар Палас, а беше акредитиран од страна на Македонската лекарска комора со 6 бодови за предавачите и 4 бодови за слушателите. Предавачи и модератори на настанот беа Доц. д-р Ѓорѓи Дерибан и д-р Владимир Андреевски од Универзитетската клиника за гастроентерохепатологија, Скопје. Во предавањето на Доц. д-р Дерибан беше нагласено значењето на раната превенција на карциономот на дебело црево, со посебен акцент кон временската рамка на превентивните колоноскопски прегледи кај пациентите со зголемен ризик, зара-

ди фамилијарната предиспозиција. Беше нагласено дека колорек­талниот карцином е заболување за кое има соодветен скрининг, а чиј исход е многу поволен ако се третира навремено, уште во почетниот стадиум. На стручниот состанок стана збор и за различните стадиуми на заболувањето, како и соодветниот третман зависно од стадиумот. Посебен осврт се даде на превенцијата, било преку скрининг и/или хемопревенција и, секако, на влијанието на промената на животните навики. Како еден од факторите за појава и развој на колоректалниот карцином се наведува и зголемениот внес на црвено месо, оттука произлегуваат и контрадикторните податоци за пораст на стапката на карцином кај вегетарјаниците и веганите.


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

лен карцином и хемороидална болест

Д-р Владимир Андреевски, во своето предавање даде осврт на диференцијалната дијагноза на хемо­ро­ идалната болест, најчестата кли­­нич­ ка презентација на болеста, како и терапевтскиот пристап. Беше нагласен придонесот на локалниот конзервативен третман за субјективното подобрување на состојбата. Беа претставени и минимално-хируршките инванзивни интервенции како склеротерапија, инфраред коагулација (ЦО2, радиофрекфентна коагулација), доплер наведувана хемороидална деартериолизација, лигација...

Беа изнесени низа компаративни анализи за различните методи на третман на хемороидалната болест, во зависнот од периодот без тегоби, компликациите и секундарните инфекции после спроведената постапка.

за времето на првите и контролните ендоскопии. Беа поставени повеќе пра­­шања од страна на колегите и за нај­соодветниот режим на исхрана ка­ко превенција за колоректален карцином.

Во предавањето беше изнесен и статистички пресек на искуствата на Клиниката за ГЕХ во однос на бројот на направени вкупни дијагностички ендоскопии (колоноскопии, ректоскопии и аноскопии), како и успехот при третирање, конзервативно VS-третманот со лигација.

Стручниот состанок беше планиран како еднодневен, заеднички стру­ чен настан за сите колеги од по­веќе специјалности, па затоа посе­те­но­­ с­та беше околу 300 (триста) колеги. Целокупниот настан беше во соработка со фармацевтската куќа Pharmanova. Конструктивните диску­ сии и разме­ната на искуства меѓу ко­ легите, прет­ставуваат голем стимул за Органи­зациониот одбор на Здру­ же­нието на интернисти на РМ за организација на поголем број слични стручни настани во иднина.

Колегите од аудиториумот покажаа по­себен интерес за препораките за пре­вентивните ендоскопии кај паци­ ен­тите со позитивна фамилијарна анам­­неза, а посебно за препораките

13


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

Венски тромбемболизам преку призмата на интернистичката пракса и националниот регистар за ВТЕ

д-р. Александар Манолев,

Спец. по интерна медицина

ПЗУ Манолеви - Скопје

В

о првата половина од 2016 година, едно од тематските поглавја предвидено со програмата беше „Осврт кон Националниот регистар за венски тромбемболизам (ВТЕ)“. Идејата се надоврзува на одржаните состаноци во 2015 година, каде јасно се покажа интересот на колегите за понатамошно допрецизирање на насоките за дијагнозата и третманот на длабоката венска тромбоза (ДВТ) и белодробната тромбемболија (БТЕ), обете под псевдонимот на ВТЕ. Воедно беше даден и осврт кон Националниот регистар за ВТЕ кој во иднина би требало да ги сумира податоците од пациентите кои би биле внесувани. Во рамките на состанокот кој беше одржан со 5 работилници низ градовите, беа поканети и присуствуваа колегите од Трансфузиолошките институти со кои заеднички се продискутираа условите и методологијата со кои се одвива дијагнозата и третманот на ВТЕ. Па ако почнеме оттаму, од аспект на услови, ДВТ сè уште има дијагностика врз основа на клиничката слика на пациентот и лабораториските тестови (најчесто протромбинско

14

време, а понекаде и латекс Д-димери т.е. квалитативни полусензитивни тестови). Исклучок е Скопје и некои од поголемите градови, каде може да се најдат испитувања на високоспецифични Д-димери. Тоа нè потсетува на реалните услови во кои работиме и ни го поставува прашањето после секој циклус на одржани работилници од која било област: како да се подигне нивото на КМЕ и применува медицината базирана на докази во супстандардни услови за работа? Од стручен аспект, веќе одамна во “CHEST” насоките, “Compression ultrasound - CUS” (понатаму компресивен ултразвук - КУЗ) методата e дијагностички избор за сите пациенти кои имаат суспектна ДВТ. Ако некој кој работи васкуларен ултразвук (ВУЗ) имал можност да дијагностицира

ДВТ преку КУЗ, тогаш сфатил дека колорскиот и спектралниот мод не му се потребни. Разликата во пристапот при третманот е клиничката презентација на пациентот и сериозноста на состојбата, па оттаму кај тешките облици и средно тешките се пристапува веднаш терапевтски, визави наодот на Д-димерите, а кај лесно суспектните клинички форми може да се почекаат лабораториските иследувања и да се даде финална проценка. Ете толку е битен и сигурен како метод КУЗ. Многумина би се збуниле па би прашале: каде е овде ВУЗ?; Следењето на посттромботскиот синдром и, многу побитно, терапевтскиот ефект на лековите, се предизвикот на ВУЗ. Ако сето ова се земе за насока, тогаш јасно ми доаѓа еден заклучок: интернистите го имаат магичното стапче за добра


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

дијагноза на ДВТ, имајќи предвид дека најголемиот број имаат услови да работат КУЗ и еден друг помал број ВУЗ. Предизвикот за правилна интерпретација на КУС и ВУЗ не треба да биде субјективно зависна, туку втемелена со едукација која ќе ги минимизира сите ВУЗ-дилеми и ќе го зголеми процентот на потврдените ДВТ. Тука најмногу се осврнувам на инфрапоплитеалната ДВТ и ДВТ на големата сафенска вена, кои како состојби се ретко ВУЗ-препознаени, а терапевтски заобиколени. Да, овде има простор на субјективна проценка во третманот каде ВУЗ, клиничката презентација и искуството можат многу да помогнат во спречување на понатамошно комплицирање т.е. до манифестирање на ВТЕ. За разлика од ДВТ, ВТЕ доминантно се дијагностицира и третира на Клинката за кардиологија. Доц. д-р Марјан Бошевски, во улога на модератор, прецизно ги објасни насоките и приложи дел од неговите искуства. Новите орални антикоагулантни лекови (НОАК) со нивната посредност и ефикасност (минимизирање на пот­­ребите од лабораториски иследувања, одличен терапевтски резултат итн.) претставуваат крик на иднината за кој ние сигурно ќе сведочиме преку нашата активна работа и примена на истите. Ваквата проекција (визави моменталната цена на лековите) е реална. Таа всушност и не е проекција ако се видат искуствата на д-р Даниела Бонева Трендафилова, д-р Васко Хаџиев и д-р Марија Зимбова, кои преку своето искуство го потврдија сето она кое горе го наведов. И не само тоа: Васко преку неговата ехокардиографска стручност ја дијагностицираше БТЕ и во терапевтски холистички манир со Клиниката за кардиологија, го изнајдоа успешниот

третман, односно ги потврдија НОАК. Секако, во оваа сесија на прикази ни Бонева не заостана: нејзиниот дијагностички пристап преку CEAP-класификацијата и swich&replace терапевтскиот пристап на ВКА со НОАК, не потсети, а многумина подучи, дека насоките наведени од “CHEST “имаат своја номенклатура. За да биде се комплетно, се погрижи Зимбова која постпарталната проксимална акутна ДВТ преку третман со НОАК ја насочи кон брз терапевтски исход и го постави прашањето за крај: дали третманот на обезни пациенти со ВКА при акутна ДВТ може да има своја точна терапевтска доза, т.е. дали цената на НОАК треба да претставува бариера кај вакви случаи каде лекот и дозата се клучни во брзиот терапевтски

исход? Да не заборавиме, компликацијата е БТЕ, која многу често завршува и со смртен исход. Впрочем, и Светскиот ден на тромбозата ја има таа цел: подигање на свеста кај пациентите и брза дијагноза и третман на болеста од страна на лекарите. Националниот регистар за ВТЕ е местото каде сите треба да се сретнеме и да ги споделиме и споредиме нашите искуства. Потребна е епидемиологија од нашите искуства, а за тоа е потребно макотрпна работа. Времето е нашиот најдобар пријател. Голема благодарност до Bayer Health­ Care за севкупната поддршка и конструктивност во реализацијата на целиот концепт.

15


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

прва васкуларна средба со меѓународно учество

интервју со Д-Р Александар бОЈАНОВИЌ

калцификати и тромбоза - симултана визуелизација на ѕидот и луменот на крвниот сад, за разлика од DSA со која само се „гледа“ активниот лумен на артеријата. ИНТЕРНИСТИ: Кои се индикациите за MSCT? д-р бОЈАНОВИЌ: Индикации за MSCTA се:

·

Акутна исхемија на екстремитети и органи

·

Траума

·

Периферна артериска оклузивна болест

·

Стеноза

·

Аневризми

·

Контрола на потентноста на графтот

·

Контрола на потентноста на стентот

·

Приказ на АВ-малформации

·

Предоперативни подготовка/ васкуларна топографија

Во овој број продолжуваме со интервјуата од Првата васкуларна средба со меѓународно учество со нашите колеги од Институтот за радиологија, Клинички центар-Ниш.

Разговараше: Биљана Ивановска Бојаџиев

ИНТЕРНИСТИ: Кои се предностите на MSCT-a (Multislice computed tomography angiography) во однос на DSC-a, која се уште се смета за златен стандард? д-р бОЈАНОВИЌ: Главна предност на MSCT-a во однос на DSC-a е дека е неинвазивен метод, а како таков не бара болничко лекување и дополни-

16

телни болнички трошоци, и затоа е поевтина дијагностичка процедура. Поради сето горенаведено, MSCTA може да се работи и амбулантно, брз метод е и покомфорен за пациентот. Друга голема предност е што MSCTA во однос на DSA омозможува детален приказ на интра и екстралуминалните структури, муралните

ИНТЕРНИСТИ: Што е важно при подготовка на пациентите за MSCT? д-р бОЈАНОВИЌ: Подготовката на пациентот за преглед се однесува во прв ред на болусна апликација на контрастното средство. Во врска со тоа е важно да се направат лабораториски анализи во однос на бубрежната функција - вредностите на уреа и креатинин, кои би требало да бидат во граници на нормалата. Важна е хидратацијата на пациентот пред и после прегледот. Ден пред прегледот треба да се избегнува консумирање на алкохол, газирани пијалаци и кофеин. Доколку станува збор за витална индикација кај пациенти со нарушена бубрежна функција, може да се направи дијализа пред самиот преглед.

ИНТЕРНИСТИ: Што е важно при анализата/интерпретацијата на наод од MSCT?


интернисти |   ИНТЕРВЈУ

д-р бОЈАНОВИЌ: После направениот преглед се пристапува на анализа на сите сегменти на снименото васкуларно корито кое опфаќа квантификација и квалификација на стенозата/местото на должина на лезијата како и зафатеноста на крвниот сад, природата на атерокслеротскиот слој, постоење на калцификации при евентуалната дисекција или руптура на крвниот сад. После тоа мора да се категоризира евентуалната болест и предлог за понатамошна терапија.

ИНТЕРНИСТИ: Дали се можни јатрогени лезии и дали тие лезии може да бидат опасни?

д-р бОЈАНОВИЌ: Јатрогените компликации се ретки за овој тип на преглед и не припаѓаат на сериозни компликации. Најчесто, единствена компликација со која се среќаваме е руптура на вена во текот на апликацијата на контраст и последична паравенска апликација на контраст.

ИНТЕРНИСТИ: На колкава доза на зрачење е изложен пациентот во текот на снимањето? д-р бОЈАНОВИЌ: Зрачењето зависи од органот, односно од васкуларното корито чиј преглед се бара. Во најголемиот дел од случаите каде

се бара преглед на аорта и периферни артерии на долни екстремитети, опфатено е големо поле за преглед што е еквивалентно на поголема количина на зрачење. Количината на зрачење зависи и од тенкиот пресек кој се прави за подобра резолуција при реконструкција на крвните садови. Кај рутинските MSCT на долни екстремитети, количината на зрачењето апроксимативно изнесува околу 9 до 24 mS. Затоа е важно прегледот да биде коректно изведен за да нема потреба да се повторува.

ИНТЕРНИСТИ: Какви се Вашите впечатоци од учеството како предавач на Првата васкуларна средба, во организација на Здружението на интернисти на Македонија, и кое е Вашето мислење за васкуларната дијагностика во интернистичката пракса? д-р бОЈАНОВИЌ: Многу бев пријатно изненаден од организацијата и содржината на Првата васкуларна средба во организација на Интернистите на Македонија во секој пог­лед. Впечатоците се одлични и само за пофалби. Ќе ми биде задоволство да ја продолжиме започната соработка. Како што истакнав на самиот крај од моето излагање, очекувам, интернистите на Македонија многу брзо да завладеат со imaging - дијагностиката на перифер­ните ар­терии.

17


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

прва васкуларна средба со меѓународно учество

интервју со Д-Р Весна МилојковиЌ

телите со цел секој учесник на курсот да има доволно време и можност, со помош на предавачите и менторите, самостојно да ја совлада техниката на преглед и да научи самостојно, истата да ја анализира. Секој учесник на школата се стекнува со можност во понатамошниот тек да престојува во Центарот за радиологија КЦ Ниш уште 2 недели, со цел да се провери стекнатото знаење и да го усовршува истото (кога ќе биде во можност).

ИНТЕРНИСТИ: Имате ли информација дали досега имало учесници на курсевите во Вашата установа од Република Македонија, и дали знаете за кои области биле заинтересирани, за доедукација? д-р МилојковиЌ: Досега немало учесници на школата (ехосонографија/колор доплер ехоснографија) од Република Македонија. Постои, а и

Разговараше: Билјана Колева д-р МилојковиЌ: Пред сè би сакала да Ви се заблагодарам за поканата за учество на Првата васкуларна средба во Македонија. Сите пофалби за одличната организација на оваа средба, како во однос на стручниот дел, така и во однос на гостољубивоста, љубезноста и пријателскиот однос спрема сите нас. Чест и задоволство ми е што Ве запознав Вас и се надевам на идна заедничка соработка.

ИНТЕРНИСТИ: Во Вашиот Центар редовно се одржуваат курсеви од областа на доплер-ултра­ сонографи­јата, ќе можете ли да ни кажете дали е потребно претходно искус­тво од областа на ултразвукот/доп­лерот? д-р МилојковиЌ: Би било пожелно (не е услов) претходно познавање од областа на ехосонографијата, поради подобро разбирање на начинот на добивањето и толкувањето на

18

доплерските слики. Како што им е познато на сите оние кои што се занимаваат со оваа дијагностика (ехо, ЦДФИ), пред формирањето и толку­ ва­њето на доплерската слика, ги гледаме и анализираме морфолошките карактеристики во Б-мод (ехосонографија), а потоа пристапуваме на колор-доплер и спектрална слика и нивна анализа.

ИНТЕРНИСТИ: Кога се одржуваат куресевите и колку е времетраењето на курсот? д-р МилојковиЌ: Оваа година во Центарот за радиологија КЦ Ниш е планирана школа за доплер („Колор доплер ехосонографија на периферни и абдоминални крвни садови“) за есен 2016, во траење од 2 недели - првата недела се одржува теоретскиот дел, предавања, а втората недела е планирана работа со пациенти. Ограничен е бројот на посети-


интернисти |   ИНТЕРВЈУ

понатаму ќе постои соработка со радиолозите од Република Мекедонија.

ИНТЕРНИСТИ: На кои технички моменти треба да се посвети посебно внимание при користењето на колор-доплер техниката? д-р МилојковиЌ: Пред се на правилното одбирање на сондата и адекватната програма за регијата од интерес, на пр. периферни или абдоминални крвни садови, промени во меките структури (употреба на готови програми или самостојни креирања на истите), избор на местото на испитувањето - прозор, агол, број на фокусни зони, длабочина на полето за одреден сегмент, адекватен геин, ПРФ, колор кутија и мапа, ѕидни филтри... да се приспособи базната линија и брзината на проток.

ИНТЕРНИСТИ: Кои се најчестите грешки со кои се среќаваат почетниците при користењето на доплер-техниката? д-р МилојковиЌ: Грешки предизвикани од техничкото ограничување: aliasing, неправилен доплер агол без проток, неодреден агол, делумен волумен...; - грешки предизвикани од анатомијата на пациенотот: одраз во огледало

-“Mirror-image”, ”Flesh artefakt” и “Pseudoflow”; - грешки предизвикани од машината: Граници на артефактот, “Twinkl“ артефакт...

ИНТЕРНИСТИ: Како аголот на пос­тавување на сондата влијае на анализата на васкуларните елементи? д-р МилојковиЌ: Доплер и спектар-сигналот се најдобри кога движењето е паралелно со ултразвучниот бран: доплер агол од 90 степени - не прикажува проток, ја нема компонентата фреквенција; доплер аголот, освен нула, бара корекција на аголот - за сигналите кои не се насочени паралелно со УЗ, аголот не смее да биде поголем од 60 степени.

ИНТЕРНИСТИ: Како aliasing-от мо­ же да даде корисни информаци во васкуларната дијагностика? д-р МилојковиЌ: Корисен е во брзото откривање на стеноза и А-В фистула. Срдечен поздрав до колегите интернисти од Република Македонија.

19


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Полицистична црнодробна болест

Д-р Билјана Колева,

Спец. по интерна медицина

Слика 1 | Лев лобус на црн дроб со нормално црнодробно ткиво

ЗУ Дијагностички Центар - Скопје

П

ациентка на 53-годишна возраст се јавува на рутинска контрола. Не се жали на тегоби, знае за постоење на промена на црниот дроб. Физикален преглед: абдомен во ниво на граден кош, ги следи респираторните движења. Направена лабораториска анализа: АСТ 29 U/L, АЛТ 23U/L, хгб 126 g/L, хцт 0,37, сeфе 11,1mmol/L, билирубин со уредни вреднос­ ти (вкупен 15, директен 2,1, индир. 12,9 micromol/L), креатинин 81micromol/L, GFR 60мл/мин, урина-наод алб. негативни.

Слика 2 | Десен лобус на црн дроб

Ехотомографија на абдомен: Хепарот се прикажа зголемен, со присуство на повеќе различни по големина цисти во обата лобуса, подоминантни на десен лобус. На одделни места се следат мали калцификати на ниво на септи/мембрана, не се следи васкуларен сигнал низ истите. Цистите исполнети со анехогена содржина. Најголемата циста се наоѓа на десен лобус со димензии до 3,7х3,3см (сл.1-7)

20

Слика 3 | Десен бубрег со десен лобус на црн дроб (бубрег без цистични формации)


интернисти |   Ултрасонографски "хајд парк"

Слика 4 | Десен лобус на црн дроб

Слика 5 | Десен лобус на црн дроб

Слика 6 | Десен лобус на црн дроб

Обата бубрега со уредна поставеност, големина и морфологија, нема пречки во уродинамиката. Десен бубрег со димензии до 10,15 х4,01 кортекс до 1,40 см. Лев бубрег со димензии до 9,91х4,78 кортекс до 1,50 см. Панкреас со уредна морфологија, не се следи дилатација на каналот. Лиен со хомогена структура со надолжен дијаметар до 9.09 см. сл.9

сл.10

21


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Слика 7 | Лиен без цистични формации

Не се следат убедливи КТ-знаци за сигнификантно наголемени лгл во абдоменот и мала карлица. КТ-наод во прилог на мултипли хепатални цисти (полицистична хепатална болест) Дополнителни лабораториски анализи:

Дополнителни иследувања:

КТ на абдомен со контраст:

РТГ на бели дробови: Уредна бело­ дробна транспаренција, без знаци за консолидација, срце со уредни РТГ-карактеристики. Фк-синус сло­ бод­ни.

На направените КТ-пресеци и соодветните реконструкции се доби следниот резултат:

Ртг на бели дробови Ехокардиографија: Без знаци за хипокинетични зони LVID d 50 mm, LVID s 28 mm, EF 74%, FS 43%, IVS 10 mm. Хиперкинетичен АМК со лесна митрална регургитација

Хепарот е умерено зголемен со нешто нерамни контури, во паренхимот на истиот, како во левиот така и во десниот лобус, се следат повеќе на број различни по големина тркалезни, а на места конфлуентни хиподензни промени. Истите после интравенски даден контраст појасно се демаркираат од околниот хепателен паренхим. Најголемата промена е локализирана во десен лобус и е со димензии 35x31 mm. Лиен, панкреас, надбубрежни жлезди и обата бубрега, во обете КТ-серии се КТ уредни. Уровезика без ендомаси

HIV ½. негативни, Hepatitis B. C. негативни Антитела за Ехинокок, негативни, (во неколку наврати). Направен МРИ со контраст: на стандардните и контрастните серии се следат различни по големина цисти на обата лобуса од црниот дроб. Не се следи дилатација на интрахепаталните билијарни патишта. Не се забележува ниту на еден пресек присуство на “централна точка“ во ниту една циста (слика 9-13) DG: Hepar polycysticum (Gigot gr II)

❚   Заклучок: Хепаталната полицистична болест (изолирана без полицистична бубрежна болест) претставува ретко заболување претставено на порталот за ретки заболувањe ORPHA под број 2 924. Заболувањето има преваленца 1-9/100 000 жители.

Перикард назначен, без знаци за раслојување и без присутна течност. Диференцијална дијагноза: Morbus Caroli (ретко конгенитално заболување со дилатација на интрахепатални билијарни патишта) знак на централна точка, hand mark за morbus Caroli.

Слика 8 | Hand mark za m.Caroli

22

Холедохална циста, конгенитална хепатална фиброза, неопластични цисти


интернисти |   Ултрасонографски "хајд парк"

Слика 9 | МРИ на хепар со димензии на најголемите цистични формации

Слика 12 | Преконтратсна МРИ на абдомен

Слика 10 | Преконтрасна МРИ на црн дроб

Слика 11 | Постконтрастна МРИ на ист сегмент PLD (полицистична црнодробна болест) претставува присуство на пове­ќе­бројни цисти во црнодробниот па­­ренхим, со прогресивен раст со по­­текло од билијарен епител, често асо­цирана со полицистична ренална болест. Најчест симптом е дистензија во горен дел на абдомен, како резултат на притискање на цистата на околните структури. Терапија: не постои специфична терапија, се препорачуваат примарно хируршки и радиолошки интервенции

Слика 13 | Постконтрастна МРИ на абдомен

(абдоминална перкутана пункција, лапароскопска цистична фенестрација, ресекција, трансплантација). Кај нашата пациентка нема прогресија на димензиите на цистичните промени во однос на МРИ од 2004 год. Според распоредот и големи-

ната на цистите, одговара на Gigot класификација тип II (со дифузно зафаќање на обата лобуса со средно големи цисти и присуство на нецистичен црнодробен паренхим). Препорачано е следење и контрола на димензиите на цистите.

❚  Референци: http://rarediseases.org/rare-diseases/polycystic-liver-disease/ http://www.radiologyassistant.nl/en/p49e17de25294d/biliary-ducts-pathology.html http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.14701/ kjhbps.2015.19.1.40&vmode=PUBR http://www.nature.com/nrgastro/journal/v10/ n2/fig_tab/nrgastro.2012.254_F2.htmlEADER

23


Internisti broj 39