Page 1

Информативно-стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VIII  ❙  Број 40  ❙  Март 2017

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ГОДИШНО СОБРАНИЕ 2016 –

5 ГОДИНИ ЗДРУЖЕНИЕ НА ИНТЕРНИСТИ НА РМ

❱ ИНТЕРВЈУ

Д-Р СУЗАНА АРБУТИНА СОВРЕМЕНИ ВИДУВАЊА ЗА ХРОНИЧНА ОПСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ- ХОББ ❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ИНТЕРНИСТИ НА МК СО ЧЛЕНСТВО ВО ЕФИМ


ИНТЕРНИСТИ

| ВОВЕД

СОДРЖИНА 4 ТРЕТО ОКО КОНГРЕСОТ НА ЕВРОПСКОТО ЗДРУЖЕНИЕ ПО КАРДИОЛОГИЈА НОВИ ПРЕДИЗВИЦИ И СТАРИ ДИЛЕМИ 8 РЕВИЈАЛЕН ТЕКСТ ТРАНСАРТЕРИСКА ХЕМЕМБОЛИЗАЦИЈА НА ХЕПАТОЦЕЛУЛАРЕН КАРЦИНОM 10 ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ ХОМОЦИСТЕИНОТ И НЕГОВАТА УЛОГА ВО ПОЈАВАТА И РАЗВОЈОТ НА ВАСКУЛАРНИТЕ КОМПЛИКАЦИИ КАЈ ПАЦИЕНТИТЕ СО ДИЈАБЕТЕС МЕЛИТУС ТИП 2 17 ИНТЕРВЈУ | Д-Р СУЗАНА АРБУТИНА СОВРЕМЕНИ ВИДУВАЊА ЗА ХРОНИЧНА ОПСТРУКТИВНА БЕЛОДРОБНА БОЛЕСТ- ХОББ 22 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД ГОДИШНО СОБРАНИЕ 2016 – 5 ГОДИНИ ЗДРУЖЕНИЕ НА ИНТЕРНИСТИ НА РМ 25 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД ИНТЕРНИСТИ НА МК СО ЧЛЕНСТВО ВО ЕФИМ 26 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ ПЕРИФЕРНА АРТЕРИСКА ОКЛУЗИВНА БОЛЕСТ 28 ОД МИНАТИ НАСТАНИ НАВРЕМЕН ТРЕТМАН НА АРТЕРИСКА ХИПЕРТЕНЗИЈА И ДИСЛИПИДЕМИЈА ЗА УСПЕШНА ЕНДОТЕЛНА ПРОТЕКЦИЈА 30 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК" ХАШИМОТО ТИРОИДИТИС И БРЕМЕНОСТ ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ Жиро сметка: 300000003352744 Адреса: ул. Радишанска бб мал ТЦ локал 4 Контакт телефон: +38970399749, д-р.Биљана Ивановска Бојаџиев, секретар ЗА ИЗДАВАЧОТ: д-р Александар Манолев

Почитувани колеги,

незаменлив интегриран сегмент на здружението.

Во изминатите 5 години, една од иницијативите кои ја надополнија КМЕ-активноста во РМ, несомнено е основањето на Здужението на Интернисти на РМ, а со тоа и работата која меѓу другото даде и нова енергија во интернистичката специјалистичка фела. Приемот и членството во Европската федерација по интерна медицина, дополнително дава потврда за успешноста на ваквата иницијатива и реализација, и отвора нови перспективи не само во полето на КМЕ, туку и на списанието Интернисти како

Сознанието е предизвик за уште една работна задача. Успехот не е крајна цел, но бескраен пат. Тоа го разбираат голема група луѓе кои работат во здружението, го делат колективниот успех и со тоа ја отвораат личната перспектива на полето на интерната медицина. Оваа порака од мене нека биде поттик за поголем интерес за пишување и печатење на повеќе стручни трудови. Вашиот уредник, Прим.д-р Цветанка Маневa Самарџиска

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР

ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК: Д-р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ Стојкоска СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно за членовите на Интернисти МК и излегува два пати во годината

Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

1/1 внатрешна страна

6.000,00

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари

Сите броеви од списанието „Интернисти“ можете да ги најдете на  www. internisti.com.mk

3


ТРЕТО ОКО  |   ИНТЕРНИСТИ

КОНГРЕСОТ НА ЕВРОПСКОТО ЗДРУЖЕНИЕ ПО КАРДИ

Подготви: Прим. д-р Биљана Филиповска Шимиќ, ЈЗУ Здравствен Дом Скопје Во прекрасниот, вечен Рим, од 27-31 август 2016, се одржа Конгресот на Европското здружение по кардиологија, во ранг на светски конгреси со учество на повеќе од 33 000 учесници од целиот свет, со прифатени околу 4 500 апстракти од поднесени повеќе од 11 000

О

ваа година главна тема беше важноста на Срцевиот тим и мултидисциплинарниот пристап за менаџирање на пациенти со ср­цеви заболувања, влучувајќи ја и хирургијата, е-кардиологијата, мо­ зоч­­ниот удар. Петте денови на конгресот донесоа 26 hot line сесии, презентации на 25 клинички студии, 23 презентации на регистри, 4 нови препораки за клиничка практика. Да се биде дел од овој конгрес е исклучително доживување, пред се заради фактот што имате можност непосредно да бидете сведок на сите последни достигнувања на полето на срцевите заболувања презентирани од врвни експерти, а и лично да разговарате со нив. И покрај податокот дека кардиоваскуларните заболувања се на врвот на листата за морбидитет и морталитет на светско ниво, се уште не се преземени соодветните превентивни мерки за влијанието на ризик-факторите кои се модифицирачки - на кои може

4

да се влијае, како што е алкохолниот абузус, пушењето, нездравата исхрана, недоволната физичка активност, дебелината, нерегулираниот крвен притисок, високиот шеќер и дислипидемиите. За таа цел произлезе и основната препорака: следење и надзор на политиката и стратегиите кои се препорачани и колку се применети во пракса, а кои треба да бидат во домен на политиката на здравствениот систем на секоја земја. Неколку теми беа посебно обработени, од кои, пак, и произлегоа и најновите препораки-водичи за дијагностика, лекување и следење на кардиоваскуларните заболувања, како и ревизија на постоечките. Комитетот за водичи за подобување на квалитетот на клиничка пракса и грижата за пациенти во Европа, го издаде новиот водич за третман на атријална фибрилација, со осврт на препораката за скрининг на пациенти кои се постари од 65 години, со документиран EKG-запис за пациенти со тивка silent или недијагностицирана AF, кај пациенти со импланти-

ран pacemaker (дали има епизоди на брза срцева работа). Кога АФ е дијагностицирана, препораките даваат и соодветен пристап - критериуми за вклучување на пациенти - индивидуален пристап врз основа на симптомите, мултидисциплиниран пристап во терапија - акутна контрола на ритам или фрквенција, третман на преципитирачки фактори, како и скрининг за мозочен удар, а врз основа на CHA2DS2 - VASc скорот и одредување на антикоагулантна терапија, NOACs - новите антикоагулатни средства се препорачани како линија на прв избор кај соодветни пациенти. Како модалитети се вклучени и радиофреквентна или крио аблација кај симптоматски пациенти со пароксизми на преткоморна тахикардија. Има новини и во водичот за третман на дислипидемии, со посебен осврт на фактот дека и покрај постоењето на SCORE- системот за процена на ризикот од кардиоваскуларни заболувања, неговата употреба треба да биде индивидуална за секој пациент. Основниот момент е ревизија на ризик кај пациенти со хронична бубрежна инсуфициенција (HBI), односно за па-


ИНТЕРНИСТИ |   ТРЕТО ОКО

ИОЛОГИЈА - НОВИ ПРЕДИЗВИЦИ И СТАРИ ДИЛЕМИ циенти со многу висок ризик се сметаат оние со GFR < 30 mg/ml/1.73м2, а високо ризични се пациенти со GFR =/>30 mg/ml/1,73м3.

кај високо ризични пациенти. Тоа се група на лекови, моноклонални антитела,инхибитори на PCSK9. Во водичот се ставени со класа 2 b.

Што се однесува до липидниот статус, и оваа година акцентот за процена на ризик е врз основа на LDL-холестеролот. Кај пациенти со многу висок ризик препорачана вредност е да биде до 1,8 mmol/l, но целната вредност е всушност намалување за 50% од почетни вредности (1,83,5 mmol/l). Кај високо ризични пациенти препорачана вредност е 2,6 mmol/l, но целната вредност и овде e намалување за 50% од почетни вредности (2,6-5,1 mmol/l).

За групата на пациенти со докажана фамилијарна хиперхолестерололеми­ ја оваа група доби препорака 2 a.

За регулирање на нивоата на триглицериди дадена е препорака дека терапија треба да се започне со статини пред се ако нивната вредност е поголема од 2,3 mmol/l, а ако останат нерегулирани се додаваат медикаменти од групата на фенофибрати. Она што е навистина ново, е воведувањето на новата група на лекови за регулирање на перзистентно високи вредности на LDL-холестерол и покрај дадени максимално високи дози на статини

Би се осврнала на неколку “take home” пораки од многу посетените hot line сесии. Според CE-MARC 2 студијата, како препорачани дијагностички модалитети беше нагласена употребата на кардиоваскуларната магнетна резонанца (CMR), како неинвазивна процедура и MPS-SPECT (миокардна перфузиона сцинтиграфија - сингл фотон компјутеризирана томографија) кај пациенти со суспектна коронарна болест, а која покажа дека резултира со намален број на непотребни инвазивни ангиографии споредено со менаџирање на пациенти според препораките на NICE (National Institute for Health and Care Excellence) od 2010 год. Студијата е водена од John P.Greenvood, UK, рандомизирана, паралелна студија кај пациенти постари од 30 год. соодвет-

ни за реваскуларизација. По 12-месечен период на следење кај 22,0% од пациентите била направена ангиографија (кај 42,5% според NICE протокол, со CMR-17,7% и со MPS-16,2%). Стапки за непотребни ангиографии се: 28,8% кај NICE, 7,5% кај CMR и 7,1% кај MPS. Заклучоците од студијата се дека инвестигацијата со CMR продуцира помал процент на непотребни ангиографии споредено со NICE-препораките. Нема битна разлика меѓу CMR и SPECTMPS и нема сигнификантна разлика во 12-месечни MACE настани меѓу трите испитувања. PRAGUE-18 студијата е директна споредба на PRASUGREL и TICAGRELOR кај пациенти со акутен миокарден инфаркт - AMI со STEMI или високоризични NSTEMI пациенти третирани со итна или примарна перкутана коронарна интервенција (PTCA). Petr Widimsky, Charles University, Prague, заклучи дека по едномесечно следење нема разлика во исходот меѓу двете групи. Студијата е прекината предвреме заради резултатите од ENSURE -AF студијата, најголемата, рандомизирана, контролирана студија за антикоагулација кај пациенти со атријална фибрилација ставени на електрична кардиоверзија. Покажаа дека и Edoxaban и традиционалниот третман со Warfarin-антагонист на витамин К со додавање ако е потребно и на Enoxaparin продуцираат ниски или слични стапки на крвавење и исхемични настани, сугерирајќи дека Edoxaban е сигурен и лесен за употреба - еднаш дневно орално, како aлтернатива за стандардната терапија. Во АNNEXA-4 студијата, рекомбинантниот фактор Xа протеин-Andexanat alfa, ефикасно прави реверезија на активноста на фактор Xa кај пациенти со мајорно крвавење во рок од 18 часа од примањето на инхибиторот на фактор Xa. Резултатите од DANISH студијата водена од Ларс Кебер и соработниците од Копенхаген, Данска, не покажаа сигнификантна редукција на севкупниот морталитет со профилактичка

5


ТРЕТО ОКО | ИНТЕРНИСТИ употреба на имплантирачки кардиовертер кај пациенти со симптоматска систолна срцева инсуфициенција (HF), непредизвикана од коронарно заболување. Во студијата беа вклучени пациенти со NYHA класа II-III со планирана ресинхронизациона терапија (CRT) и EF-ежекциона фракција <3 35% и NT-pro BNT >200pg/ml (23,6 pmol/L) кои биле на оптимален медикаментозен третман. Средна возраст за вклучени пациенти била 64 години, со левовентрикуларна ежекциона фракција од 25% и траење на срцевата инсуфициенција од околу 19 месеци. 58% од пациентите примиле CRT а периодот на следење бил 67,6 месеци. Резултатите ќе имаат влијание на препораките за срцева инсуфициенција, односно би се намалил ентузијазмот за имплантација на ICD кај овие пациенти, освен за помлади индивидуи. ODYSSEY ESCAPE студијата презентирана од Patrick Moriarty, Kansas, United States, имаше за цел да го евалуира

ефектот на Alirоcumab 150 mg, даден на секои две недели врз фреквенцијата на липопротеинската афереза кај пациенти со моноклонално PCSK9 антитело кое покажа дека го редуцира LDL-C за 62% дадено како монотерапија или во комбинација со статини, со или без друга терапија за намалување на липидите. Вклучени се 62 пациенти од повеќе центри во Германија подложени и на афереза во период од 4-6 недели, за потоа да бидат префрлени на Alirocumab на две недели за следните 18 недели. Во групата на Alirocumab процентот на промена во аферезата меѓу првата и 6-тата недела а потоа и меѓу 7-18 недела бил -53,7% спореден со +1,6 во плацебо групата. LDL-C е редуциран за 50% од почетни вредности во групата со Alirocumab во споредба со 2% зголемување во плацебо групата. Универзитетската клиника за кардиологија е вклучена во ODYSSEY OUTCOMES која се евалуира ефектот на Alirocumab врз појавата на кардио-

васкуларни збиднувања кај пациенти по акутен коронарен синдром. Во студијата се вклучени 57 држави и повеќе од 34 000 пациенти, а рандомизирани околу 18 000. Национален координатор за Македонија, со 5 центри, е проф. д-р Сашко Кедев. Студијата е во тек и резултатите се очекуваат во 2017 год. И посебен куриозитет на конгресот беше посетата на папата Франциско, кој со својот говор го затвори конгресот. Неговото обраќање беше своевидно признание за улогата на медицината. „Го молам Господ да ги благослови вашите истражувања и со медицинска нега сите во светот да добијат ослободување од нивните страдања, квалитетен живот и поголема верба и надеж во животот. Има огромна симболика во зборот срце и вие ја држите срцевината на човековото тело во ваши раце.“ До гледање Рим, до следното видување во Барселона.

Рецепт од природата за добра дигестија

Хронична констипација

Дијареа

Синдром на иритабилни црева

Редукција на хиперхолестеролемија

Погоден за бремени жени и доилки

Мукофалк® Портокал Гранули Состав: Активна супстанција: 5 g. гранули (1 кесичка) содржи 3.25 g. Испагхула лушпи (лушпи од семето на растението Plantago ovata). Индикации: Хронична констипација, нарушувања каде е пожелно полесно движење на цревата со помека столица ( анална фисура, хемороиди, после операции на ректалната регија), супоративно лекување на дијареа настаната од различни причини, синдром на иритабилни црева. Контраиндикации: хиперсензитивност на Испагхула (plantago, psyllium) или на другите состојќи на лекот; фекална импакција; стомачни потешкотии и болка, гадење и повраќање се додека причината не е утврдена; секоја ненадејна промена во цревните навики која трае повеќе од 2 недели; после земање на лаксантиви доколку изостанува дефекација; потешкотии со голтањето или гадење; недијагностицирано ректално крварење; абнормални стеснувања на хранопроводот, влезот на желудникот или гастроинтестиналниот тракт; постоење на опасност или постоечка цревна опструкција или синдром на мегаколон; нарушување на водениот и електролитниот баланс; болести пропратени со ограничен внес на течности; слабо контролирани форми на шеќерна болест (диабетес мелитус). Дозирање кај возрасни и деца над 12 години: Хронична констипација: 1 ќесичка растворена во многу вода (минимум 150ml) 2 до 3 пати на ден; Дијареа и иритабилни црева: 1 ќесичка растворена во многу вода (минимум 150ml) 2 до 6 пати на ден; Супуративен третман на пациенти со зголемени нивоа на холестерол: 2-6 ќесички на ден за време на оброкот. Пакување: Кутија со 20 ќесички Производител: Dr. Falk Pharma, Германија Увозник: PFC TRADE , Skopje, tel. 2774916, e.mail. pfc-md@t-home.mk, www.pfctrade.mk

6


ИНТЕРНИСТИ |   ТРЕТО ОКО

7


РЕВИЈАЛЕН ТЕКСТ  |   ИНТЕРНИСТИ

ТРАНСАРТЕРИСКА ХЕМЕМБОЛИЗАЦИЈА ат сензитивност од 41-65% и специфичност од 80-94%, додека при вредности над 200 сензитивоста е 31%, а специфичноста 99%.

Д-р Дрита Бисљими, спец.интернист

ГОБ “8-ми Септември “, Скопје

Абдоминалниот УЗ е неинвазивна дијагностика со која промените суспектни за ХЦЦ се визуелизираат како хипоехогени лезии со не многу јасно делинеирање од околниот паренхим, со поголемиот раст промените добиваат и хетерогеност поради фиброзирање, појава на калцификати или масни промени. Сензитивноста на УЗ се смета дека е 4476%, додека специфичноста 95-97%. Останати имиџинг-модалитети се КТ на абдомен како и МР на абдомен. Златен стандард сепак е тенкоигле-

Х

епатоцелуларниот карцином (ХЦЦ) претставува еден од најчестите малигни тумори на хепаталното ткиво, со поголема инциденца кај машката популација поради зачестената појава на црнодробна цироза. Инаку, најмногу распространет е во Северна Америка и Југоисточна Азија, со најголем морталитет кај кинеската популација поради доминацијата на Ц и Б хепатитисна цироза. Генерално, болеста се јавува во 3-5. декада од животот. Ризик-фактори за појава на ХЦЦ се алкохолизмот, Б и Ц хепатит, неалкохолен стеатохепатит, хемохроматоза, Вилсонова болест, хемосидероза - значи сите хронични болести кои може да доведат до појава на црнодробна цироза. Знаејќи дека ХЦЦ претставува агресивен тип на малигна болест на црниот дроб, пациентите со хроничен вирусен хепатит или цироза треба да се следат лабораториски и ехотомографски, за да се постигне порана дијагноза на евентуален ХЦЦ а со тоа да се овозможат и адекватни тераписки модалитети. Лаборатори­ ски значајно е следењето на тумор-маркерот алфа фето протеин (АФП), чии вредности над 20 дава-

8

ната трансабдоминална биопсија на црниот дроб, со патохистолошка верификација на истата. Инаку, ХЦЦ може да се појави како единечен или мултицентричен тумор. Тераписките можности кај пациентите со ХЦЦ, за жал, најчето се ограничени поради фактот дека голем дел од нив при самото поставување на дијагнозата имаат и локални или далечни метастази. Сепак, еден добар дел од нив кои имаат единечен тумор, даваат добар одговор на неколку интервентни методи (ТАЦЕ и РФА), кои се резервирани за иноперабилни случаи или како привремен третман до трансплантација на црн дроб.

СЛ.2


ИНТЕРНИСТИ |   РЕВИЈАЛЕН ТЕКСТ

А НА ХЕПАТОЦЕЛУЛАРЕН КАРЦИНОM Во помал дел се користи и кај саркоми, окуларен меланом, холангиокарциноми, неуроендокрини тумори. ТАЦЕ се изведува во ангиографска сала, од страна на интервентен радиолог. Перкутаниот трансартериски пристап се изведува по техниката на Селдингер, најчето со деснофеморален пристап, се пристапува преку абдоминална аорта, целијачното стебло, заедничката хепатална артерија, за да на крај се одбере соодветната хепатална артерија која го храни туморот. Тогаш преку катетерот се впрскува комбинација на колоидни партикли и цитостатик (поливинил алкохол микросфери + доксорубицин/суперадсорбенти по­лимерни мик­росфери + доксорубицин/же­ла­ тин­­ски микросфери + цисплатин), се додека се постигне целосна емболизација на артеријата.

Транскатетер артериска хемемболизација (ТАЦЕ) - претставува минимално инвазивна радиолошка процедура чиј ефект се постигнува преку два основни механизма. Првиот механизам е преку впрскување на партикли во луменот на артеријата кое врши емболизација на артеријата која го храни малигниот тумор, а со тоа се постигнува прекин на крвоснабдувањето на туморот. Вториот механизам е преку впрскување на хемотерапевт директно во самата артерија, со тоа постигнувајќи поголема концентрација на истиот во самата лезија, а од друга страна се намалува системскиот ефект на цитостатската употреба. Поради емболизираната артерија која го храни туморот, цитостатикот се задржува подолг период во туморските клетки поради намалениот или најчето отсутниот wash-out, со што ефектот се зголемува. Индикации за ТАЦЕ се пациенти со дијагностициран ХЦЦ кој се храни преку артерија (а не преку вена) и кои се нересектибилни. Исто така, како палијативна метода

Несакани појави после ТАЦЕ-интервенцијата можат да бидат: крвавење од местото на пунктираната артерија, алергиска реакција поради присуството на јод во контрастното средство, поради тумор некрозата можат да се јават трески, малаксаност, фебрилност, иктеричен син­дром со скок на трансаминази и изразена хипербилирубинемија поради хепатална лезија, а поретко и хепатална инсуфициенција. Како ретки реакции се опишани и: леукемоидна реакција, пептички улкуси, акалкулозен холецистит, интрахепатични апсцеси. Постинтервентните ефекти се следат со КТ ангиогрфија после неколку недели, за да процедурата се повтори ако има парцијален или нецелосен ефект.

се користи и кај метастатски депозити на црниот дроб со примарно потекло од колоректални карциноми.

Во нашата установа во период од декември 2015 - април 2016 година, беа дијагностицирани 12 нови случаи на ХЦЦ, кај седум од нив беше присутно артериско хранење на туморот и беа погодни за ТАЦЕ. Кај три пациенти ТАЦЕ беше спроведен во два акта, поради големината на туморот. Кај ниеден од нив немаше постинтервентна компликација.

9


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ  |   ИНТЕРНИСТИ

Хомоцистеинот и неговата улога во појавата и развојот на васкуларните компликации кај пациентите со дијабетес мелитус тип 2

Д-р Ксенија Богоева Костовска, Спец. по интерна медицина

ПЗУ „Проф Д-р Богоев„ Скопје

❚   АБСТРАКТ Покачените вредности на хомоцистеин се асоцирани и со покачен ризик од појава на васкуларни компликации и васкуларна оклузија кај пациентите со дијабетес мелитус. Пациентите кај кои постои детектибилна хомоцистеинурија се склони кон ран развој на атеросклероза и манифестна венска и артериска тромбоза. Хомоцистеинот (Нсу) е аминокиселина која содржи сулфур. Целото количество на хомоцистеин во организмот се формира преку циклусот на метилција од аминокиселината метионин, како основен и единствен извор на хомоцистеин. Во случај на нарушување на метаболизмот на хомоцистеинот поради ензимски дефект

10

или поради недостиг на некој интрацелуларен кофактор, доаѓа до акумулирање на Нсу во клетката и потоа до негово екскретирање и зголемување на нивоата во циркулацијата. Патогениот механизам и улогата на хомоцистеинот во оштетувањето на крвните садови се уште не е јасен, но високите вредности на хомоцистеинот се издвојуваат меѓу ризик-факторите кои доведуваат до оштетување на ендотелот на крвните садови придружено со појава на тромбози и атеросклероза. Истражувањата говорат за присуство на хиперхомоцистеинемијата, т.е. зголемени нивоа на хомоцистеин кај пациентите со дијабетес мелитус тип 1 и 2, со преваленца во прилог на поголем ризик од кардиоваскуларни болести кај оние со дијабетес мелитус тип 2. Методи: Трудот претставува ретроспективно-проспективно истражување кое се одвиваше на клиниката за ендокринологија и болести на метаболизмот во Скопје. Студијата вклучи 80 пациенти со дијабетес мелитус 2. Регрутираните пациенти беа поделени во две групи: 50 пациенти со дијагностицирани васкуларни компликации и група од 30 пациенти без придружни компликации, која воедно беше и контролна група. Целта на ова истражување е да се добијат податоци со кои би се докажала корелацијата на плазма хомоцистеинот во однос на етиологијата на микроваскуларните и макроваску-

ларните комликации како и можноста за негова употреба како ран предиктор во дијагностиката на васкуларните компликации кај пациентите со дијабетес мелитус. Во заклучокот, може да се изнесе дека хиперхомоцистеинемијата претставува ризик- фактор во етиологијата на хронични компликации кај пациентите со дијабетес мелитус тип 2. Сепак, потребни се понатамошни истражувања кои би дале јасни податоци за влијанието на зголемените нивоа на хомоцистеин и неговата улога во оштетувањето на ендотелот на крвните садови и појава на долготрајни васкуларни компликации. Клучни зборови: хомоцистеин, ендотел, васкуларни компликации, дијабетес мелитус.

❚  ВОВЕД

ШТО ПРЕТСТАВУВА ХОМОЦИСТЕИНОТ?

Хомоцистеинот (Hcy) е аминокиселина што содржи сулфур и целото количество на хомоцистеин во организмот се формира преку циклусот на метилација од основната аминокиселина метионин, како основен и единствен извор на хомоцистеин. Тој не се наоѓа во протеините што ги внесува човекот со храната, поради што и не постои ДНК-код за него. Во плазмата Hcy се наоѓа слободен само


ИНТЕРНИСТИ

1%, додека 70% се наоѓа врзан за албумините. Во метаболизмот на Hcy се инволвирани три ензими: метионин синтаза (МС), метилентетрихидрафолат редуктаза (МТХФР), цистатионин Б сентитаза (ЦБС) како и витамините Б6, Б12 и фолната киселина, како кофактори на овие ензими.

ЗНАЧЕЊЕТО НА ХОМОЦИСТЕИНОТ

Кај пациентите со дијабетес мелитус акутните и хронични високи вредности на Нсу се асоцираат со инсулинската резистенција, остварувајќи негативен ефект на бета-глукозниот метаболизам и инсулин секреторниот одговор. Хомоцистеинот генерира РОС радикали (реактивни оксигени специеси) кои ја ослабуваат функцијата на инсулин секретирачките клетки, водејќи до редуцирана гликокиназна фосфорилација, намалена секреција и клеточна смрт. Тргнувајки од биолошката функција на β клетките плазма, нивоата на Нсу можат да се доведат во корелација со генетскиот полиморфизам и предиспозиција кон дијабет (4,5). Од резултатите добиени од истражувањата водени во последните 10 години, може да се потврди дека инсулинот има влијание на концентрацијата на хомоцистеин и дека хиперинсулинемијата ја намалува концентрацијата на Нсу кај здравите лица. Во прилог оди и корелацијата меѓу инсулинската резистенција и зголеменото ниво на плазмахомоцистеин, а особено се издвојува и фактот за корелацијата меѓу покачените вредности на гликозилиран хемоглобин и плазма хомоцистеин кај пациентите со инсулин независен дијабетес мелитус, со лоша метаболичка контрола, третирани со максималните дози на хипогликемични препарати (8). Плазма или серум хомоцистеинот претставува и чуствителен маркер и за функцијата на фолатниот и кобаламинскиот метаболизам како и статусот на В-витамините во организмот. Резулатите од многубројните студии говорат дека суплементацијата со фолати, кобаламин и витамин В6, како и нивни комбинации го на-

| ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

малуваат нивото на плазма хомоцистеинот и кај лица без дијагностицирани васкуларни компликации. Овие сознанија ја наметнуваат можноста за употреба на витамините во терапијата и намалувањето на вредностите на плазма хомоцистеинот, како и прашањето: дали намалувањето на неговите вредности ќе има ефект врз прогресијата на васкуларните оштетувања и болести поврзани со хомоцистеинемијата (10-12).

ДИЈАБЕТЕСОТ И УЛОГАТА НА ХОМОЦИСТЕИНОТ ВО ПОЈАВАТА НА ВАСКУЛАРНИТЕ КОМПЛИКАЦИИ

Дијабетесот има разни дефиниции и толкувања. Сепак, најблиску до отсликување на реалната слика на болеста би била дефинициjа која диајбетесот го објаснува како хронично нарушување на метаболизмот на јаглеродните хидрати со засегање на метаболизмот на мастите и протеините што се карактеризира со специфични промени на малите крвни садови, кои се јавуваат како резултат на метаболните нарушувања, но и како последица и на автоимуните промени. Најбитна карактеристика на дијабетот, сепак, претставуваат типичните за него промени на малите крвни садови, познати како дијабетична микроангиопатија. Промените на крвните садови кај дијабетесот се делат на две главни групи, спрема големината на садовите:

▪ ▪

Микроангиопатија, која ги засега малите крвни садови: ретината, бубрезите и нервите или retinopathia, nephropathia и neuropathia Дијабетична макроангиопатија, која ги засега големите крвни садови, како што се мозочните, коронарните и периферните садови.

Во етиопатогенезата на васкуларните комликации се разгледуваат многу фактори кои водат до патофизиолошки промени на ендотелот на крвните садови.

Високите вредности на хомоцистеинот, исто така претставуваат еден од факторите кои индуцираат патофизиолошки промени на ендотелот на крвните садови, сугерирајќи неколку можни механизми: ● ● ● ● ●

оксидација на LDL-липопротеините агрегација на тромбоцитите акумулација на колаген засилена инфламаторна хиперплазија фиброза на масните клетки и акумулација на слободни кислородни радикали засилување на оксидативниот стрес преку интеракција на Нсу и NО, како моќен вазоконстрикторен агенс

Истражувањата поврзани со генезата и механизмот на атеросклеротичната лезија на крвните садови сугерираат дека основниот патоген процес се случува на молекуларно ниво. Вишокот на Нсу (хомоцистеин) гради тиолактон, кој како високо реактивен естер влегува во хемиска реакција со протеинската компонента на LDL липопротеините, формирајќи LDL-хомоцистеин тиолактон агрегати. Овие молекули на LDL-хомоцистеин претставуваат атрактивен материјал за клеточните макрофаги, кои претворајќи ги во пенести (foam) клетки, лесно и брзо ги депонираат во ендотелот на артериите. Депонирани во ваква форма, LDL липопротеините и хомоцистеинот го отпочнуваат процесот на хиперплазија и фиброза на клетките на мазната мускулатура, и ја олеснуваат акумулацијата на слободни кислородни радикали (24-25). Кон овој процес на настанување на атеросклероза, секако главно место зазема и инфламаторната теорија каде високите вредности на хомоцистеин делуваат проинфламаторно помагајќи ја активацијата на леукоцити, цитокини, интерлеукин 1 β, 6 и 8, некротизирачкиот фактор α, а понатаму и нивно претварање во проинфламаторни фенотипови. Оваа теорија ја надополнува и фактот дека Нсу во интеракција со NO,

11


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ  |   ИНТЕРНИСТИ како моќен вазоконстриктор ја формираат листата на фактори инволвирани во патогенезата на атеросклерозата (26-28).

❚  MOТИВ ЗА ИСТРАЖУВАЊЕТО Мотив за ова истражување претс­ та­вуваше фактот за недоволен број рани маркери кои би се искорисиле во откривањето на васкуларните комликации кај пациентите со дијабетес мелитус. Со следење на плазма вредностите на хомоцистеинот би се дополнила листата на анализи и показатели во раната дијагностика на микроваскуларни и макроваскуларни комликации кај пациентите со дијабетес мелитус. Со евалуација на вредностите на хомоцистеинот, би се овозможила достапност на уште еден ран маркер во дијагнозата и следењето на васкуларните комликации, додека цел на студијата беше да се одреди значењето и асоцираноста на хомоцистеинот како предиктор во појавата и развојот на васкуларните компликации кај дијабетот, како и да се истражи можноста за корелацијата меѓу покачените

❚  РЕЗУЛТАТИ Статистички групите беа поделени во однос на застапеност на васкуларните компликации. Од обработката на податоците со тестот АНОВА за пропорции секоја од компли­кациите се прикажани во процентна застапеност на графикон бр. 1. Од микроваскуларните ком­п­ ли­­­­кации сигнификантно нај­ зас­тапена беше нефропатијата со 32%, потоа ретинопатијата со 29% и микроалбуминуријата со 27.5%, додека од макроваскуларните комликации сиг­­­­ ни­фикантно најзначајна со про­­центуална застапеност од 31% е ХТА и периферната артериска болест со 12.50%.

12

вредности на HbA1c, гликемиската контрола и плазма хомоцистеинот, и нивната улога во прогресијата на дијабетичните компликации кај пациентите со дијабетес мелитус.

❚  МАТЕРИЈАЛ И МЕТОДИ Во студијата беа вклучени 80 пациенти со дијабетес мелитус тип 2. Регрутираните пациенти беа поделени во две групи: 50 пациенти со дијагностицирани васкуларни компликации и група од 30 пациенти без придружни компликации, која во понатамошното истражување представуваше контролна група. Групите на пациенти ја посетуваа клиниката, започнувајки со контролен преглед/визита 1 или скрининг визита. На оваа визита се вклучуваа пациентите кои ги задоволуваа критериумите за влез во истражувањето, а во втората фаза беа комплетирани и двете групи. Сите податоци беа внесувани во усогласени и единствени формулари. Испитуваната група на пациенти беше составена од пациенти со дијабетес мелитус тип 2, со потврдена дијагноза и поставена инсулинска и орална терапија.

На прегледот-визита 1 се нотираа податоци за детална медицинска историја од секој пациент, вклучувајќи и информации за почетокот и времетраење на дијабетесот, тип на дијабетес мелитус, присуство на ренални, кардиолошки и невролошки комликации, хипертензија, кардиоваскуларни болести, ретино­ патија и невропатија. На контролни­ от преглед-визита беа следени и вред­ностите на HbA1c, како биомаркер за долгорочно следење на гликемиската контрола и вредностите на хомоцистеин како ран индикатор за развојот и прогресијата на васкуларните комликации. Појавата и текот на веќе постоечките компликации од макроваскуларен и микроваскуларен тип се проценувани и следени преку контролата на липидниот статус со одредување на вкупен холестерол, ЛДЛ, ХДЛ како и триглицериди; хомоцистеин, уреа и креатинин во серум, гликозурија, микроалбуминурија, телесна тежи­на и висина, индекс на телесна маса, крвен притисок, ЕКГ, очен прег­лед (фундоскопија) и преглед на стапало.

Графикон бр. 1 | Процентна застапеност на компликациите кај иследуваните пациенти


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

Графикон бр. 2 | Дистрибуција на просечната вредност на хомоцистеинот кај двете групи пациенти: со и без компликации На графиконот број 2 е прикажана дистрибуцијата на вредностите на хомоцистеин кај испитуваните групи пациенти со и без васкуларни компликации. Кај групата пациенти кај кои беа дијагностицирани васкуларни компликации просечната вредност на хомоцистеинот изнесува 16,054 µmol/l а кај втората група без компликации просечната вредност на хомоцистеинот е 10,44 µmol/.

На графиконот бр. 3 се прикажани вредностите на хомоцистеин кај двете групи на пациенти со и без детектирана микроалбуминурија. Вредностите на хомоцистеин од 15.865 μmol/l кај пациентите со микроалбуминурија се статистички значајни во однос на вредностите од 11.796 μmol/l кај пациентите без микроалбуминурија, исто како и вредностите на плазма хомоцистеин од 15.6993 μmol/l кај пациентите со дијагностицирана нефропатија, во однос на пациентите кај кои немаше податок за нефропатија, а вредностите на хомоцистеинот изнесуваа10.3196 μmol/l прикажани на графикон бр. 4.

Графикон бр. 3 | Просечна вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без микроалбуминурија

Графикон бр. 4 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без нефропатија

13


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ  |   ИНТЕРНИСТИ

Графикон бр. 5 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без дијабетична ретинопатија Во однос на просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со ретинопатија; вредноста на плазма хомоцистеинот изнесува 16.206 μmol/l и статистички сигнификантно е значајна во однос на онаа група на пациенти кај кои не беше дијагностицирана дијабетична ретинопатија при извршената фундоскопија, и вредностите на хомоцистеин изнесуваа 10.103 μmol/l.

Графикон бр. 6 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без дијабетична невропатија

Невропатијата беше застапена со 16% а вредностите на хомоцистеин изнесуваа 16.82 μmol/l, статистички сигнификантно во однос на групата на пациенти кај кои немаше дијагностицирани микроваскуларни компликации (графикон бр. 6).

Графикон бр. 7 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без коронарна болест

Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без коронарна болест се гледа на графиконот бр. 7. Вредностите кај коронарната болест беа застапени кај 10 % од испитаниците. Плазма вредностите на хомоцистеинот од 16.54 μmol/l се статистички значајно повисоки кај пациентите со коронарна артериска болест, во однос на групата на пациенти без макроваскуларни компликации.

14


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

На графиконот бр. 8 прикажани се просечните вредности на хомоцистеинот кај пациентите со и без артериска хипертензија. Од макро­ васкуларните компликации и придружни болести кај 31% од пациентите беше нотирана артериска хипертензија. Просечните вредности на плазма хомоцистеинот кај пациентите со артериска хипертензија изнесуваат 15.8 μmol/l, и имаат статистички значајна разлика во однос на вредностите на хомоцистеин од 11.25 μmol/l кај пациентите без дијагностицирана хипертензија.

Графикон бр. 8 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без артериска хипертензија

Графикон бр. 9 | Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без периферна артериска болест Просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со и без периферна артериска болест е прикажана на графиконот бр. 9. Вредностите на плазма хомоцистеин кај пациентите со нотирана периферна болест изнесуваа 13 μmol/l, додека вредностите на хомоцистеин кај групата на пациенти без периферна артериска болест изнесуваа 12.3 μmol/l. Вредностите на хомоцистеин се во рамките на нормални вредности и не беа статистички значајни.

❚  ДИСКУСИЈА Во ова истражување беа вклучени вкупно 80 пациенти, со дијагностициран дијабетес мелитус тип 2. Статистички групите беа поделени во однос на застапеност на васкуларните компликации. Од обработката на податоците со тестот АНОВА за пропорции секоја од компликациите се прикажани во процентна застапеност на графикот бр. 1. Од микроваскуларните компликации сигнификантно најзастапена беше нефропатијата со 32 %, потоа ретинопатијата со 29 % и микроалбуминуријата со 27,5%, додека од макроваскуларните комликации сигнификантно најзначајна со процен­туална застапе-

ност од 31% е ХТА и периферната артериска болест со 12,50%. Статистички беа обработени и пара­ мет­рите од групата пациенти со вас­ куларни компликации, кои според до­ биентите вредности беа поделени во графички прикази на просечната вредност на хомоцистеинот со микроваскуларните и макроваскуларните ком­ пликации и истите споредени со групата на пациенти без компликации. На графиконот бр.2 се прикажани плаз­ма-вредностите на хомоцистеин кај пациентите со дијабетични ком-

пликации кај кои траењето на болеста е над 15 години, и изнесуваа 16,056 µmol/l во однос на плазма-вредноста од 10,44 µmol/l кај пациентите без компликации и времетраење на дијабетесот од 7,5 години, потврдувајќи ја статистички значајната разлика во просечните вредности на хомоцистеи­ нот меѓу двете групи, со позитивна корелација меѓу покачените вредности на хомоцистеин кај пациентите со присуство на васкуларни компликации. Слично како и заклучоците на свет­ с­ките автори и во оваа студија беше најдена позитивна корелација меѓу покачените вредности на хомоцисте-

15


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ  |   ИНТЕРНИСТИ ин и инциденцата на микроваскуларни компликации. На грфиконот бр. 3 се прикажани вредностите на хомоцистеин кај двете групи на пациенти со и без детектирана микроалбуминурија. Вредностите на хомоцистеин од 15,865 µmol/l кај пациентите со микроалбуминурија се статистички значајни во однос на вредностите од 11,796 µmol/l кај пациентите без микроалбуминурија, исто како и вредностите на плазма хомоцистеин од 15,6993 µmol/l кај пациентите со дијагностицирана нефропатија, во однос на пациентите кај кои немаше податок за нефропатија а вредностите на хомоцистеинот изнесуваа 10,3196 µmol/l прикажани на гр. бр. 4. Во однос на просечната вредност на хомоцистеинот кај пациентите со ретинопатија, вредноста на плазма хомоцистеинот изнесува 16,206 µmol/l и статистички сигнификантно е значајна во однос на онаа група на пациенти кај кои не беше дијагностицирана дијабетична ретинопатија при извршената фундоскопија, и вредностите на хомоцистеин изнесуваа 10,103 µmol/l. Невропатијата беше застапена со 16% а вредностите на хомоцистеин изнесуваа 16,82 µmol/l, статистички сигнификантно во однос на групата на пациенти кај кои немаше дијагностицирани микроваскуларни компликации. Aнализите направени во Hoorn студијата на Hoogeveen et al, говорат за асоцијацијата меѓу нивото на хомоцистеин и појава на ретинопатија меѓу пациентите со дијабетес мелитус, наоѓајќи преваленца од 16,5 % на постоечка ретинопатија кај пациентите со вредности на хомоцистеин над нормалните, претпоставувајќи ја улогата на хомоцистеинот во создавање на токсични услови на хипоксија на ретината и тромбоза на малите крвни садови на бубрезите и нервната исхемија. Од макроваскуларните компликации и придружни болести кај 31% од пациентите беше нотирана артериска хипертензија, кај 12,5 периферна артериска болест и коронарна болест кај 10% од испитаниците. Плазма вредностите на хомоцистеинот од 16,54 µmol/l се статистички значајни кај пациентите со коронарна артериска

16

болест, а вредностите на хомоцистеин од 15,08 µmol/l кај групата на пациенти со артериска хипертензија говорејќи за можна корелација. Кај пациентите со периферна артериска болест хомоцистеинемијата не беше статистички значајно застапена.

❚  ЗАКЛУЧОК Покачени вредности на хомоцистеин беа сигнификантно застапени кај пациентите со микроваскуларни компликации, доведувајќи ги во корелација хомоцистеинемијата и дијабетичната нефропатија и ретинопатија, како и високите вредности на хомоцистеин и периферна дијабетична невропатија. Хомоцистеинемијата корелира и со промени во гломеруларната филтрациона стапка како и со присуство на микроалбуминурија. Помеѓу двете групи на пациенти високите вредности на хомоцистеин беа застапени кај пациентите со хипертензија и коронарна артериска болест во однос на втората група на пациенти. Според тврдењата на Hoogeveen et al., вредностите на Хсу поголеми од 14 µmol/l претставуваат сигнификантен ризик-фактор во појавата на исхемична болест на срцето кај пациентите со инсулин независен дијабетес, а вредностите поголеми од 10 µmol/l се ри-

зик-маркер за морталитет кај истите. Одовде би можеле со големо внимание и сигурност да ја разгледуваме врската меѓу хиперхомоцистеинемијата и појавата на атерогени лезии, и можноста за улогата на хомоцистеинот во дијагнозата на болестите на големите крвни садови кај дијабетесот (30). Слично на светските студии, асоцијацијата меѓу вредностите на хомоцистеин и присуство на артериосклероза, и кардиоваскуларните болести, доведува до заклучокот дека хомоцистеинот претставува не­зависен ризик-фактор во појава и прогресија на истите. Високи вредности на хомоцистеин кај пациентите со дијабетес мелитус кај кои имаше веќе развиени микро и макроваскуларни компликации, корелираа и со состојбата на болеста и лоша гликемиска контрола, издвојувајќи го хомоцистеинот како независен ризик-фактор во етиологијата на истите. Оттука би можеле да заклучиме дека хомоцистеинот би можел да послужи како маркер во детекцијата на васкуларните компликации, кој заедно со вредностите на гликозилираниот хемоглобин и гликемиските вредности е уште еден предиктор според кој би можеле да ја претпоставиме прогнозата на дијабетичните компликации.

❚  ЛИТЕРАТУРА Marija Krstevska. Tajnata na homocisteinot. ISNB 9989-2188-6-2 S. H. Wild. N. G. Forouhi: What is the scale of the future diabetes epidemic, and how certain are we about it. Diabetologia (2007):50: 9030647-7 RSSDI, Chandalia HB, AK das, RAO RV, Madhu SV, Mohan V. Textbook of Diabetes mellitus. (2012): ISBN: 978-93-5025-489-9 Meigs JB, Jacques PF, Selhub J, Singer DE, Nathan DM, et al.: Fasting plasma homocysteine levels in the insulin resistance syndrome - the Framingham offspring study Buysschaert M, Dramais AS, Wallemacq PE, Hermans MP: Hyperhomocysteinemia in type 2 diabetes: relationship to macroangiopathy, nephropathy, and insulin resistance Kluijtmans LA, Young IS, Boreham CA, Murray L, McMaster D, et al.: Genetic and nutritional factors contributing to hyperhomocysteinemia in young adults. Ali.N. the relationship between MTHFR genotype, serum homocisteine and folat levels. BiochemSoc Trans 1977:25:3865 Аlberti KGMM, Zimmet P, DeFronzo RA, Keen H. International Textbook of Diabetes Mellitus, 2-nd edn. Chachester: wilwy,1997; Preamble: The history of diabetes. Buaman WA, Show , Jayatilleke E, Spunquen AM, Herbert V.Increased intake of calcium reverses vitamin b1, malabsorbtion induced by metformin. Diabetes care 2000:23:1227-31 Lim H S, Heo Y R.Plasma total homocysteine, folate, and vitamin B12 status in Korean adults.J Nutr Sci Vitaminol 2002; 48: 290-7. Selhub J, Jacques PF, Rosenberg IH, et al. Serum total homocysteine concentrations in the third National Health and Nutrition Examination Survey (1991–1994): population reference

ranges and contribution of vitamin status to high serum concentrations. Ann Intern Med 1999;131:331–9. Song Y, Cook NR, Albert CM, Van Denburgh M, Manson JE: Effect of homocysteine-lowering treatment with folic Acid and B vitamins on risk of type 2 diabetes in women: a randomized, controlled trial. Global Guideline for type 2 Diabetes, available at: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF% 20 GGT2D.pdf,accessed january 16,2006 ACE/AACE Diabetesrecomandatios. EndocrinePractice,jan/fev.2006,Vol.12. Suppl.1.p 6-13 The Diabetes control and comпlications trial research group. The Effects of Intensive treatment of diabetes on the Development and progression of Long term complications in Insulin –Dependent diabetes mellitus. NEJM 1993; 329-977-86. Bogoev M, Diabetes Mellitus, Etioptogeneza, Mikrovaskularni komplikacii i terapija. Vol 1. Skopj, 3D-studio; 2003: 11-205 The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 20: 1183–1197, 1997 Monnier L.,Colett C. :Contribution of Fasting and Postprandial Glucose to Hemoglobin A1c. Endocrine Practice, jan/fev 2006 Suppl.1.pp.34-42 Boyle PJ: Diabetes mellitus and macrovascular disease: mechanisms and mediators. Am J Med 120: S12-S17,2007 Khaw KT.,Wareham N. and al.:Association of hemoglobin A1c with Cardiovascular disese and mortality in adults:the European prospective

investication into canncer in Norfolk, Ann.Inter. Med. 141(2004) 413-420. Genuth S.: Insights From the DCCT Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study on the Use of Intensive Glycaemic Treatment to Reduce the Risk of Complications of Type 1 Diabetes. Endocrine Practice, Jan/ Feb.2006, Suppl.1.pp.31-34 Liebl A and al.:Evaluation of risk factors for development of complications in type 2 diabetes in Europe. Diabetologia 45(2002) S23-S28. UKPDS Group in UK:prospective diabetes study 16.Overview of 6 years therapy of type 2 diabetes: a progressive disease, Diabetes 44 (1995) 1249-1259. Schwartz CJ, Valente AJ, Sprague EA. Pathogenesis of the atherosclerosic lesion. Implications for oabetes mellitus . Diabetes care 1992:15:1156-1167. Donahue RP, OrchardTJ. Diabetes mellitus and macrovascular complications. An epidemiological perspective. Diabetes care 1992:15:1141-1155. Jones SL, Close CF, Mattock MB,et al. Plasma Lipid and coagiulation factor concentracions in insulin dependent diabetics with microalbuminuria. BMJ1989:298:487-490. Winocour PH, Durrington PN, Bhatnagar D, Influence of early diabetic nepropathy on very low density lipoprotein, intermediate density lipoprotein and low density lipoprotein composition. Atherosclerosis 1991:89:49-57. Holven K, Aukrust P, Retterstol K, Hagve T, Morkrid L,Ose L, et al. Increased levels of C-reactive protein and interleukin-6 in hyperhomocysteinemic subjects. Scand JClin Lab Invest 2006; 66: 45–54.


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРВЈУ

ИНТЕРВЈУ СО Д-Р СУЗАНА АРБУТИНА

современи видувања за хронична опструктивна белодробна болест- ХОББ

Разговараше: Александра Јоргановиќ-Стојкоска

ИНТЕРНИСТИ: Д-р Арбутина, на почеток би поразговарала за еднo од наjчестите заболувања: хронична опструктивна белодробна болест- ХОББ... Kако асистент на Клиниката за пулмологија во Скопје, Вие сте секојдневно активно вклучена во дијагностиката и третманот на ХОББ. Кажете ни повеќе за методите кои се практикуваат кај нас за дијагностицирање на оваа болест. Д-Р АРБУТИНА: Хроничната опструктивна белодробна болест е заболување со кое секојдневно се среќаваме во клиничката пракса на Клиниката за пулмологија. Со оглед на тоа што претставува 4-та водечка причина за смртност, а до 2020 год. се предвидува да го заземе 3-тото место во светски рамки, навистина заслужува и да и се обрне посебно внимание. Она што е сепак светлата страна на заболувањето е што ХОББ претставува, пред се болест која може да се превенира и третира. Се карактеризира со постојано присуство на респираторни симптоми кои се резултат на намалување на протокот на дишните патишта и по-

ради абнорналностите во малите дишни патишта и алвеолите кои настануваат најчесто како резултат на дејство на штетни честички во воздухот или чад.

респираторниот систем доведува до паренхимска деструкција и фиброза на малите дишни патишта. Практично, постои модификација на нормалниот инфламаторен одговор.

Во однос на преваленцијата на болеста, тешко може да се дискутира. За жал, и покрај бројни студии, и покрај доброто дефинирање на заболувањето и дадените препораки за дијагноза и третман, болеста е супдијагностицирана.

Дијагнозата на болеста започнува со анамнестичките податоци добиени од страна на пациентот. Пациентите се јавуваат кај својот доктор поради една хронична, прогресивна диспнеја која ја опишуват како тешкотија со дишењето, стегање во градите, глад за воздух, кашлица, обично со продуктивен искашлок. Визинг се јавува кај поголеми лимитации на воздушната проодност. Во подоцните фази од развојот на болеста се јавува, замор, губење во тежината, анксиозност, депресија.

Систематските прегледи и метаана­ ли­зи, вклучувајќи и студии од 28 земји во период од 1990-2004 год., покажале дека заболувањето е почесто кај пушачи и поранечни пушачи во однос на пациенти кои не пушеле тутун. Почесто е застапена кај мажите, иако последните податоци укажуваат на изедначена застапеност кај обата пола, и најпогодена е возраста над 40 години. ХОББ е заболување кое привлекува особен интерес и поради товарот врз здравствените буџети, на пр., во ЕУ 6% од здравствениот буџет се користи за респираторни болести од кои 56% се трошат на третманот на ХОББ. Факт е дека заболувањето е обратно пропорционално со социоекономскиот статус. Најчести причини за развој на болеста се пушењето, како што веќе спомнавме, но и изложеноста на штетни испарувања, гасови во атмосферата, дома или во работната средина. Но постојат и фактори на домаќинот кои предиспонираат во настанување на болеста (генетски и развојни абнормалности). Сите овие фактори кои влијаат на респираторниот систем предизвикуваат одбрана од страна на истиот со воспалителна реакција , но тој хроничен инфламаторен одговор на

По физикалниот преглед на пациентот следува спирометриско тести­ рање, кое треба да е достапно за секој лекар кој се занимава со следење и третман на пациенти со ХОББ. Спирометриски дијагностички критериум е, односот ФЕВ1/ФВЦ по изведување на постбронходилататорниот тест да остане <0,7. Но само спирометриското тестирање не е доволно за комплетна проценка на болеста. За првпат од 2011 година, ГОЛД-иницијатива (Глобална стратегија за дијагноза, менаџмент и превенција на опструктивна белодробна болест), прави голема ревизија во стратегијата на менаџментот на болеста. Едноставно, проценка според спирометриските вредностите на ФЕВ1 не е доволна, па се воведуваат и нови алатки, како проценка на симптомите на тежината на дишењето, воведувајќи неколку прашалници за проценка на симптомите кај пациентитe, проценка на ризик од егзацербации, проценка на коморбидитети.

17


ИНТЕРВЈУ  |   ИНТЕРНИСТИ 1.COPD Assessment Test (CAT) http://www.catestonline.org/english/index_Macedonian.htm

плетизмографија, дифузија на DLCO, оксиметрија, гасни анализи.

2.CCQ CLINICAL COPD QUESTIONNAIRE

ИНТЕРНИСТИ: Постојат ли нови моменти во третманот на ХОББ во смисла на вклучување на инхалаторните кортикостероиди во терапијата и во кој стадиум на болеста? Д-Р АРБУТИНА: Како што спомнавме, карактеристика на ова заболува­ ње се и акутните влошувања, т.е. егзацербации на болеста. Па според тоа се разликува и менаџирање и третман на стабилна ХОББ и менаџирање и третман на егзацербациите на заболувањето.

3.-MRC breathlessness scale -MODIFIED MEDICAL RESEARCH COUNCIL.DYSPNEA SCALE.

Во принцип, целите на третманот на ХОББ вклучуваат: олеснување на симптомите, забавување на прогресијата на болеста, подобрување на способноста да се остане активен, превенција и третман на компликациите, подобрување на општото целокупното здравје. Целта на управување со ХОББ е да се подобри функционалната состојба и квалитетот на животот на пациентот преку зачувување оптимална функција на белите дробови, подобрување на симптомите и спречување на појавата на егзацербации. Откако ќе се утврди дијагнозата на ХОББ, важно е да се едуцира пациентот за болеста и да се поттикне активно неговото учество во терапијата.

Со комбинација на сите претходно наброени проценки на ХОББ е креиран АБЦД квадрат кој го олеснува и подобрува управувањето на болеста.

Препораките во однос на фармаколошкиот третман на ХОББ се базираат на употреба на бронходилататори. Се уште се дебатира за лек од прв избор помеѓу бронходилататорите. Историски гледано, бета2-агонистите се сметаат за првата линија, а антихолинергици беа додадени како дополнителна терапија. Не е изненадувачки, но студиите покажаа дека резултатите од комбинирана терапија се со поголем бронходилататорен одговор и овозможуваат поголем ефект. Монотерапија со кој било од овие бронходилататори или комбинирана терапија со двете, се прифатливи опции.

Дополнителни методи за дијагностицирање на ХОББ се РТГ, КТ, проценка на белодробни волумени - боди-

Бронходилататорите се претставени со група на бета2-агонисти кои можат да бидат со кратко (Салбутамол)

4. -ST GEORGE’S RESPIRATORY QUESTIONNAIRE FOR COPD PATIENTS (SGRQ-C) Некои од прашалниците се преведени и достапни на повеќе јазици, меѓу кои и на македонски. Дополнително се зема во предвид и проценка на ризикот на егзацербации на болеста. Егзацербација се дефинира како акутен настан кој се карактеризира со влошување на респираторните симптоми кој е поголем од секојдневните варијации и води до промена на медикаментозната терапија.

18

Проценка на коморбидитети од кои најчести се кардиоваскуларни, остеопороза, депресија, скелетна мускулна дисфункција, метаболен синдром, белодробен карцином и др.


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРВЈУ или со долго дејство (Салметрол, Формотерол). Тие делувааат на на зголемување на ФЕВ1 и ги менуваат другите варијабли. Бета2-агонист бронходилататорите ак­­­ти­вираат одредени Б2-адренергични рецептори на површината на мазни мускулни клетки, со што се зголемува интрацелуларниот цикличен адено­ зин монофосфат (cAMP) и релаксаци­ја на мазните мускули. Дури и пациен­ тите кои немаат видливо подобрување на постбронходилататорниот експираторен проток на воздух, може да имаат корист од третманот со бета2-агонисти. Препорачливо е да се примаат како инхалативна терапија, бидејќи ги минимизираат негативните систем­ски ефекти. Несаканите ефекти се предвидливи и вклучуваат тахикардија и тремор. Иако ретко, бета2-агонистите, исто така, можат да доведат до срцева аритмија. Антихолинергичните лекови се натпреваруваат со ацетилхолинот за М3-мускаринските рецептори на мазните мускули во дишните патишта, со што прават инхибиција на холинергиската активност на бронхоконстрикција, што резултира со бронходилататорен одговор. Тие ги блокираат вагално посредуваните рефлекси кои предизвикуваат бронхоконстрикција. Оваа група бронходилататори слабо се апсорбираат, не даваат системски ефекти и се релативно безбедни. Несакани ефекти се сува уста, суви очи, метален вкус. Tаканаречените антихолинергици мо­жат да бидат краткоделувачки (Ипратропиум) и долгоделувачки (Тиотропиум, кој докажано го редуцира бројот на егзацербации и број на хоспитализации).

орни во однос на краткоделувачките, а комбинацијата од бронходилататори покажа уште подобри резултати во третманот на стабилна ХОББ и во редуцирање на егзацербации. Метилксантини, неселективни инхибитори на фосфодиестеразата, се помалку ефетивни и полошо се толерираат од страна на пациентот. Интересен е податокот дека додавање на Теофилин на Салметрол доведува до поголемо зголемување на ФЕВ1 и олеснување на диспнејата во однос на дадениот Салметрол како момотерапија. ИКС не се препорачливи како монотерапија за третман за ХОББ. Кај пациенти со ФЕВ1 помал од 60%, може да ги подобри симптомите, белодробната функција и квалитетот на живот, но од друга страна го зголемува ризикот за пневмонии. Но во комбинација со бронходилататорна терапија и како во трипла терапија, особено кај тешки и многу тешки облици на ХОББ, имаат значаен удел во подобрување на симптомите на болеста . Во третманот на ХОББ свое место нао­ ѓаат и антибиотици. На пр. Макролиди (азитромицин 500 мг и еритромицин) како хемопрофилакса, и моксифлоксацин со пулсен третман 5 дена по 400 мг, во 8 последователни недели.) Муколитици, Н-Ацетил цистеин и карбоцистеин покажуваат бенифит кај пациенти со продукција на спутум.

Бронходилататорите се столбот на кој било режим на третман на ХОББ. Тие прават дилатација на дишните патишта, а со тоа намалување на отпорот на протокот на воздух. Ова го зголемува протокот на воздух и се намалува динамичната хиперинфлација. Отсуството на одговор во тестирањето на белодробната функција не треба да влијае на нивната употреба во третманот на самата болест. Овие лекови ќе обезбедат симптоматично олеснување, но не ја менуваат прогресијата на болеста или намалувањето на смртноста. Други третмани Докажан е бенефитот од белодробна рехабилитација, ја зголемува толеранцијата на напор, симптомите на диспнеја и замор. Препорачлив е програм на рехабилитација во траење од 6 недели. Оксигенотерапија. Долгорочната администрација на кислород повеќе од 15 ч., потврди поголема стапка на преживување кај пациенти со тешка ХОББ и присутна хипоксемија. Индикација за кислородна терапија имаат пациенти со помалку од 7,3 кПа парцијален притисок на кислород или кислородна сатурација под 88%, со или без присутна хиперкапнија, или парцијален притисок на кислород меѓу 7,3 и 8,0 кПа, доколку постојат знаци за пулмонална хипертензија, конгестивна срцева слабост или полицитемија. Вентилаторна поддршка - комбинираната НИВ со кислородна терапија

Бронходилататорите најчесто се употребуваат во вид на инхалатори. Пациенти кои не можат да ја совладаат техниката користат спејсери или небулизатори. Изборот на употребениот бронходилататор е индивидуален, зависи од ефектите што ги има и се разликува од пациент до пациент. Долгоделувачките бронходилататори се супери-

19


ИНТЕРВЈУ  |   ИНТЕРНИСТИ го пролонгираа преживувањето, и ја намалуваат зачестеноста на хоспитализации. За пациентите во групата А, прв избор за почеток на третманот е употребата на краткоделувачки бета2-агонист или краткоделувачки антихолинергик. Во групата Б, тие се заменети со долгоделувачки. Откако пациентот ќе припадне во групата Ц, употребата на инхалациони кортикостероиди често се смета како прилог на претходната терапија. Откако пациентот доаѓа во групата Д, тие во суштина се во крајна фаза, и обично се потребни многу комбинации на лекови. Овие пациенти може да имаат корист од додавање на фосфодиестераза-4 инхибитори. Орални и инхалаторни лекови се користат за пациенти со стабилна болест за да се намали диспнејата и да се подобри физичката толеранција. Поголемиот дел од лековите кои се користат се насочени кон следните 4 потенцијално реверзибилни причини за опструкција на дишните патишта кај разни стадиуми на болеста која во голема мера е фиксна опструкција: бронхијална контракција на мазната мускулатура, мукозни наслаги и едем, воспаление на дишните патишта. Егзацербација може да биде предизвикана од различни фактори. Респираторните инфекции (и вирусни и бактериски) поврзани се најчесто со егзацербации. Речиси кај една третина од егзацербациите причината не може да се идентификува. Целтта за управување со егзацербации е брзо решавање на присутните симптоми и да се спречат и/или да се намалат идните епизоди. Краткоделувачки бета2-агонисти, сами или во комбинација со краткоделувачки антихолинергици, обично се користат за почетен третман на егзацербација. Во болнички услови, најчесто се употребува респираторна терапија и терапија со небулизатори за да се обезбеди максимална ефикасност на третманот. Кратки курсеви на системска кортикостероидна терапија (на пример, 30-40 mg на орален преднизолон дневно за 5 дена)

20

докажаа ефект врз скратување на времето за обновување и подобрување на функцијата на белите дробови за време на егзацербација. Антибиотиците треба да се дадат само на умерено до тешко болни пациенти со егзацербации на ХОББ и кај зголемување на кашлица и искашлување на исплувка. Кај пациенти со ХОББ, кои се примени на болнички третман и се ставени на механички вентилатор поради егзацербации, дефинитивно треба да се дадат антибиотици со цел намалување на смртноста и евентуални компликации од пневмонии. Индикации за прием на интензивна нега се конфузија, летаргија, замор на респираторната мускулатура, влошување на хипоксемија и респираторна ацидоза (pH <7,30). Спречување на ХОББ егзацербации останува висок приоритет на ГОЛД иницијативата. Тоа е резимирано многу добро со следниот заклучок: Престанок на пушење, вакцина за грип и пневмококна, познавање на тековната терапија вклучувајќи проверка на техниката на употреба на инхалатор, и третман со долго дејство бронходилататори, со или без инхалаторни кортикостероиди, а можеби и на фосфодиестераза 4 инхибитори, сето тоа е терапија со која ќе се намали бројот на влошувања и хоспитализации.

ИНТЕРНИСТИ: Неинвазивната вентилација се практикува на Клиниката за пулмологија Скопје. Кои се најчестите индикации за кои ја практикувате, а кои се во светски рамки? Д-Р АРБУТИНА: Употребата на неинвазивна механичка вентилација (НИВ) значително се зголеми со текот на времето кај пациенти хоспитализирани со акутна егзацербација на ХОББ. Ефикасноста на НИВ е испитувана во рандомизирани контролирани испитувања кои покажуваат стапка на успех од 80-85%. НИВ се покажа ефикасна за третман на акутна респираторна ацидоза (ја зголемува pH вредноста и се намалува PaCO2), за намалување на

бројот на респирации, работа на дишењето, намалување на појавата на компликации како што се поврзани вентилатор индуцирана пневмонија, и должината на престојот во болница (доказ А). Уште поважно, морталитет и стапката на интубација се намалува со НИВ (доказ А).

ИНТЕРНИСТИ: Што е неинвазивна вентилација? Д-Р АРБУТИНА: Респираторна поддршка без потребата за интубација или хируршка интервенција за обезбедување на дишен пат. Најголем ефект покажува во третманот со акутни тип 2 респираторна инсуфициенција (Hypercapnic /Hypoxic). Индикации за неинвазивна механичка вентилација, присуство на најмалку еден од следниве состојби: ● ●

Респираторна ацидоза (артериска pH ≤ 7.35 и/или PaCO2 ≥ 6,0 kPa, 45 mm Hg) Тешка диспнеа со клинички знаци кои укажуваат на замор на респираторните мускули, зголемување на работата на дишењето, или и двете, како што се употребата на помошна респираторна мускулатура, парадоксално движење на стомакот, или вовлекување на меѓуребрените простори

ИНТЕРНИСТИ: Штотуку се вратив­ те од 8th Central European Sleep Training Course во Букурешт на те­ ма полисомнографија и третман на нарушено дишење за време на спи­ење. Кажете ни накусо за полисомнографијата, што е тоа? Кои се индикациските подрачја за изведување на полисомнографија? Д-Р АРБУТИНА: Полисомнографија (ПСГ) е најсигурниот и најточниот метод за дијагноза на нарушување на дишењето во текот на спиењето. Името потекнува од грчки и латински корени: од грчкиот збор πολύς (Polus за “многу, многу”, што покажува многу канали), латинскиот somnus (“спиење”) и грчкиот γράφειν (graphein, “да се напише”). Постапката ПСГ се состои од континуирано снимање во текот на една


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРВЈУ цела ноќ на мозочните бранови, дишењето, срцето, кислород во крвта, движењето на градите и стомакот, вибрации на душникот, движења на нозете, крвниот притисок и положба на телото. Снимањето се врши со помош на видеонадзор во пријатна соба со контрола на медицинскиот персонал. Во утринските часови се анализираат резултатите од снимањето, односно се потврдува или исклучува постоење на опструктивна ноќна апнеа. Полисомнографија е дијагностичка процедура на континуирано, целоноќно снимање на виталните параметри на пациентите. Следење на дишењето, срцето, крвниот притисок, нивото на кислород во крвта, движењата на мускулите, активноста на мозокот и на квалитетот и структурата на спиење. Врз основа на резултатите со сигурност може да се дијагностицираат можни нарушувања, ноќна апнеја особено опструктивна ноќна. Се разбира, индицирана е кај сите патолошки случувања за време на сонот, особено поврзани со редукција и/ или престанок на дишење. Најуспешниот метод за лекување на заболувања на ноќна апнеа е континуирана вентилација со позитивен притисок со помош на CPAP машина. Нивото на ефикасност се движи

над 90%. Основен принцип на работа на CPAP е да се следи дишењето, со уфрлање на позитивен притисок ги држи отворени дишните патишта за време на спиењето, со што го држи нивото на кислород во крвта во нормала. Постојат неколку видови на CPAP-уреди. Но, на тема за третман на овие заболувања, би ни требал навистина посебен простор и посветување на посебно внимание.

ИНТЕРНИСТИ: За крај, Ве молам за Вашето видување и осврт на искуството кое го имавте од Пулмолошката работилница во организација на Здружението на интернисти , а во која бевте една од учесниците? Д-Р АРБУТИНА: Пред се, беше чест да се биде учесник на работилницата и да се размени искуството со колегите. Се надевам дека мојот удел со предавањето за употребата на спирометријата како дијагностички метод вроди со плод, потсетувајќи се на сите можности што таа ги нуди, на проценка на состојбата на дишните патишта, се разбира, доколку биде пред се правилно изведена, во меѓусебна соработка на пациентот, лекарот и техничарот за добивање на валидни резултати за проценка на состојбата на дишните патишта и нивните нарушувања. Прекрасната организација од страна на Здружението, учеството на реномирани експерти и колеги од сите делови на земјава и од сите области, размена на меѓусебни искуства, е она што им дава посебно значење на овие средби. И на крај, со задоволство би присуствувала повторно на некоја од наредните пулмолошки секции.

21


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   ИНТЕРНИСТИ

Годишно собрание 2016 – 5 години Подготвија: Биљана Ивановска Бојаџиев и Александар Манолев Годишното собрание оваа година прет­ставуваше 5-годишен јубилеј и прослава по повод петгодишницата од основањето на Здружението на Интернисти на РМ. Во прекрасна атмосфера го прославивме 5-годишното постоење на здружението, со надеж и желба за идни долгогодишни заеднички стручни дружења и соработка. На годишното собрание беше направена ревизија на работата на здружението од самите негови почетоци. За оснoвањето, идејата и концептот... Здружението е основано во декември 2011 година, од група на, тогаш млади, специјалисти-интернисти, со идеја и желба за сплотување и здружување на сите интернисти во РМ. Првиот стручен настан во организација на Здружението се одржа, не случајно, во Амфитеатар 4, амфитеатарот на интерните клиники, со две стручни предавања на доајените на интерната медицина - Проф. д-р Кочо Чакаларовски и Проф. д-р Милчо Богоев. Во оваа прилика им изразуваме огромна благодарност за несебичната поддршка на Здружението уште од самите почетоци. Со свое кратко обраќање, д-р Кирил Шуперлиски, потпретседател на задружението, не потсети на самите почетоци на здруженеито, а д-р Васко Хаџиев, како член на Управниот одбор, даде свое видување за работата на Управниот одбор во изминатиот период. Д-р Билјана Петреска Зовиќ, претседател на Организациониот одбор на здружението, ја имаше честа да ги презентира сите стручни настани оганизирани од страна на здружението во периодот 2012-2016 год. Во текот на изминатите 5 години здружението растеше и се развиваше стручно преку вкупно 24 организира-

22

ни стручни настани, од кои 14 стручни состаноци, 2 симпозиума, 4 школи и 4 работилници со кои на своите членови им обезбеди вкупно 142 акредитирани КМЕ-бодови од ЛКМ за продолжување на специјалистичката интернистичка лиценца за работа. Здружението на Интернисти на РМ е првото здружение кое во интерната медицина воведе фузиониран принцип на мултидисциплинарни школи и работилници, со hand-on практични сесии на апарати, сесии од типот „запознајте го експертот“ (досега на УЗ-апарати и спирометри ) во кои секој учесник може да се запознае како со работа на апаратот така и со модераторот. Во таквиот пристап, многу е веројатно дека е едно од здруженијата кое прво пренесе меѓународна (тиролошка) школа (Словенечката тиреолошка школа), како резултат на долгогодишна соработка, со желба да се подигне нивото на дијагностика и третман на севкупната тиролошка патологија. Прим. д-р Цветанка Манева Самар­ џиска, нашиот главен уредник, даде краток осврт за почетоците на стручната публикација „Интернисти“, а потоа следеше кратка презентација за работата на списанието во изминатите 5 години, од страна на одговорниот уредник д-р Билјана Колева. Досега во списанието се објавени вкупно 11 стручни трудови, 13 прикази на случаи, 8 презентации во рубриката Хајд парк и 2 осврта за учество на стручен настан надвор од РМ во рубриката Трето око (последните две рубрики се воведени во последната година). Првите 4 години списанието излегуваше 4 пати годишно на 16 страници, а од 2016 год. излегува 2 пати годишно. После направената ревизија на стручните настани, како и финансискиот


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

и Здружение на Интернисти на РМ Во продолжение следи неговото обраќање... Мотивацијата за основање на здружението може да се објасни единствено преку планираното и реализирано во изминатите 5 години, што се потврди преку претходно презентираните активности. Бројот на реализирани состаноци, бројката на константно членство со повеќе од 150 членови годишно во изминатите 4 години, просечниот број на учесници (120 по однос на стручен состанок), реализираните КМЕ-бодови, ја потврдија потребата и неминовноста од здружението. Нема дилема дека интерната медицина доби своја (вистинска) физиономија во која интернистите се препознаа, и со активноста во изминатите 5 години потврдија дека интерната медицина во Македонија има своја концепција, која, меѓу другото, е поставена и во здравствениот систем.

извештај за изминатата 2016 година, следеше изборот на Претседател на Здружението, за следниот петгодишен мандат. Во дадениот предвиден рок добивме само една кандидатура од страна на д-р Александар Манолев, кој по неговата кратка презентација за планот и програмата за наредните 5 години, беше повторно реизбран за претседател на Здружение на Интернисти на РМ.

Работилниците низ РМ кои имаа за цел да се доближат до членството, речиси секогаш беа исполнети со аудиториум, но и со дискусии кои само ја даваа насоката за следните состаноци. Сериозниот пристап во полето на ДВТ и ВТЕ (кои дефинитивно ги исфрлаат интернистите како најсериозен фактор во полето на дијагностиката - мислам на УЗ и третманот/пристапот кон НОАК), антикоагулацијата кај ПФ, антилипемичниот пристап, хроничната бубрежна бо-

23


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   ИНТЕРНИСТИ

лест, артериската хипертензија, метаболните состојби, беа само дел од активностите. Посебна гордост од она што е реализирано во изминатите 5 години е заложбата да се подигне нивото на работата во полето на ултрасонографијата (УС). За разлика од најголемиот дел на држави каде УС ја работат доминантно радиолози , во Македонија УЗ-дијагностиката доминантно ја работат интернисти. Тука најмногу се мисли на УС на абдомен, тироидна жлезда, васкуларен УЗ, УЗ на дојки, ехокардиографија итн.

24

Ваквата поставеност е тешко да се објасни кога се организираат стручни состаноци со предавачи кои најчесто организираат или се учесници на стручни состаноци надвор од Македонија. Долгогодишното наше учество на тие состаноци и остварените контакти полека ги доближија заедничките интереси кои доведоа до организирање на Првата васкуларна средба со меѓународно учество, Втората ултрасонографска нефролошка школа и Хепатобилијарната средба со меѓународно учество (настани кои ќе се реализираат во 2017 г.). Присуството во форми-

рање на Балканската WINFOKUS-група во рамките на интернационалната WINFOKUS КОНГРЕСНА АСОЦИЈАЦИЈА, учеството на наши членови со предавања од областа на УС во рамките на мултидисциплинарни радиолошки состаноци надвор од РМ, се само потврда за квалитетот и сериозноста во пристапот кон УС. Во наредните години ќе следи макотрпна работа во основање на посериозни школи кои ќе имаат за цел едукација и сертификација од областа на УС. На крајот би сакал, од мое лично име да се заблагодарам до севкуп-


ИНТЕРНИСТИ |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД ното членство. Единствено интересот за повисоко ниво на едукација и желбата да се биде професионален, е она што не прави успешни. На членовите на Организациониот и дел од Управен одбор (Билјана Петреска-Зовиќ, Ана Палева Стојановска, Цветанка Манева Самарџиска , Митра Богеска Блажеска, Билјана Шишкова, Билјана Колева, Биљана Филиповска Шимиќ, Билјана Ѓорѓиевска, Александра Јоргановиќ Стојкоска, Андријана Гацовски, Борислав Ма-

нев, Кирил Шуперлиски) би сакал да им се заблагодарам за несебичниот, нематеријален и високо посветен пристап. Ми претставува задоволство секој состанок, секоја решена и нерешена дилема, но најмногу од се, секоја успешна реализација. Би сакал да се заблагодарам на Биљана Ивановска Бојаџиев, секретар во здружението, која со својата пожртвуваност доведе до реализација на еден огромен дел од севкупната работа во здружението. На крајот,

голема благодарност до Билјана Неделковска, графички дизајнер на списанието, на сите банери, постери, и креатор на официјалната веб-страница на здружението. Во второто полувреме од првите 10 години, покрај успешна реализација на стручни настани, не очекува и поголем ангажман на сите интернисти со својата работа, стручност и презентирање на истата преку трудови, прикази и објавување во списанието.

Интернисти на МК со членство во ЕФИМ Една од новините кои пријатно ја надополнија успешната 5-годишна работа е потврдата за прием на Здружението на Интернисти на РМ во Европската федерација по интерна медицина (ЕФИМ). Резултатот доаѓа по претходно поднесени 2 барања и интерес на одделни колеги кои со свое барање се обратиле директно до ЕФИМ. Членството доаѓа како потврда на динамиката и интересот за правилно развивање во полето на интерната медицина, следење на трендовите и нивно имплементирање преку процесот на КМЕ и, секако, отвореноста на ЕФИМ за сите интернистички здруженија ширум Европа. Членувањето ќе биде одлична можност да се постигне доближување до интернистичкиот европски пристап кој многу умешно ја негува интерната медицина во нејзината основа и суптилно прави конекција со секоја нејзина гранка. Акцентот на геријатриската патологија, пристапот кон мултиморбидните пациенти и дилемите кои надвиснуваат во случаи на вкрстени насоки, е мотивација повеќе за следење на стручните содржини кои се презентираат секоја година на Европскиот конгрес по интерна медицина. И секако, можеби најбитно, сериозниот и континуиран пристап кон новите генерации на интернисти преку посебна програма за младите интернисти во Европа, ќе даде поддршка за нашите помлади колеги кои ќе ја добијат можноста за правовремена интернистичка насока преку стручна програма наменета за нив. Интересот ќе биде присутен кај многумина. Согласно со начелата на ЕФИМ, сите понатамошни активности во оваа насока ќе бидат во корелација со Здружението на Интернисти на МК. Тоа подразбира дека активноста, членувањето и учеството на стручни настани ќе бидат дел од потребните активности за сите оние кои би сакале да се вклучат во овој процес.

25


ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ  |   ИНТЕРНИСТИ

ПЕРИФЕРНА АРТЕРИСКА ОКЛУЗИВНА БОЛЕСТ Д-р Киро Шопов, Спец. интернис ПЗУ Кардиолек - Струмица

❚  ВОВЕД Пушењето цигари, покачениот крвен притисок , шеќерната болест, ви­соки вредности на холестеролот присутни во подолг временски период, се добро познати ризик-фактори за развој на атеросклероза на кардиоваскуларниот систем.

❚  ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Пациент на 74 години, до 2004 година пушел цигари по две кутии на ден, се лекува од дијабетес и покачен крван притисок повеке од 10 години, терапијата за дијабетот и покачениот крвен притисок не ја земал редовно. Се јавува на преглед поради класични знаци за claudicatio intermittenms, односно болка во мускулите од задната ложа на потколеницата при одење на блага нагорнина при поминати стотина метри.

❚  ДИЈАГНОЗА При физикален преглед на пациентот се гледаат трофички промени на нок­ тите, изгубена влакнатост, намалена температура на прстите на нозете и отсутни или силно намалени пулсации на а.dorsalis pedis и а.tibialis posterior. Се направи колор-доплер на долни екстремитети, на ниво на a. femoralis com. десно се регистрира уреден проток, но без реверзна дијастолна компонента поради aтеросклеротични крвни садови (слика бр. 1). На почетниот дел на a. femoralis superfitialis десно се гледа стеноза од висок степен со големи брзини на проток (поголеми од 2 м/с), но стенозата е помала од 75% (слика бр. 2 и 3) Во средниот дел на феморалис суперфицијалис десно се гледа стеноза од висок степен поголема од 75 % во должина од неколку см, при што се регистрираат големи систолни и дијастолни брзини (поголеми од 3 м/с) на место на стенозата (слика бр. 4 и 5).

Под местото на стенозата на ниво на поплитеалната артерија, а особено на ниво на тибијалните артерии, се регистрираат карактеристични постопструктивни протоци со мали брзини - pulsus pravus et tardus (слика бр. 6 ). На левата нога на местото на двоењето на феморалис комунис, се гледа субоклузија во почетниот дел на феморалис суперфицијалис и оклузија на подолг сегмент на феморалис суперфицијалис со регистрирање на мал проток на местото на субоклузијатa, додека ниту со пулсниот ниту со колор-доплерот не се регистрира проток на местото на оклузијата (слика бр. 7). Низ феморалис профунда со доплерот се регистрира зголемен проток, долниот дел на феморалис суперфицијалис, благодарејќи на колатералиите се реканализира, но со колор-доплерот во левата поплитеална и тибијалните артерии се регистрира карактеристичниот постопструктивен доплерски сигнал со мали брзини. На пациентот му е напаравена КТ ангиографија на долните екстремитети, при што се потврди наодот од

26


ИНТЕРНИСТИ |   ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ колор-доплер сонографијата (слика бр. 10) . Поради симптоми на вртоглавица кај пациентот, се направи и доплер на каротидните артерии, каде се констатирани атеросклеротични наслаги со различен степен на опструкција, но клинички релевантна е стенозата на десната внатрешна каротидна артерија каде се регистрирани високи дијастолни и систолни брзини поради стенозата поголема од 75% (слика бр. 11). Пациентот е пратен во градската општа болница 8-ми Септември, каде од страна на интервентен радиолог е извршена перкутана интервенција, односно пациентот е стентиран и десната површинска феморална артерија е реканализирана, следи стентирање на десната внат­ реш­на каротидна артерија.

❚  ЗАКЛУЧОК Добро познатите ризик-фактори за појава на атеросклероза, неминовно водат до развој на истата, во конкретниот случај до развој на периферна артериска оклузивна болест, особено ако се долготрајни, не се лекуваат навреме и ако не се зема редовно терапијата од страна на пациентот. Од друга страна, колор-доплер сонографијата е лесно применливо и повторливо дијагностичко средство за дијагностика на компликациите на атеросклерозата на кардиоваскуларниот систем, и благодарејќи на оваа неинвазивна метода, пациентите можат навреме да се дијагностицираат и лекуваат.

СЛ.9

СЛ.10

27


ОД МИНАТИ НАСТАНИ  |   ИНТЕРНИСТИ

Навремен третман на артериска хипертензија и дислипидемија за успешна ендотелна протекција Подготви: Д-р Борислав Манев

В

о периодот октомври-ноемв­ ри 2016 година, во рамките на стручните активности на нашето здружение беа реализирани три еднодневни работилници на тема „Навремен третман на артериска хипертензија и дислипидемија за успешна ендотелна протекција“. Модератор на овие работилници беше доц. д-р Магдалена Отљанска од Универзитетската клиника за кардиологија, Скопје. Работилни­ците се одржаа во Скопје, Штип и Битола, во со­работка со фармацевтската компанија Pharma S. Посетеноста на трите ра­ботилници беше околу 150 колеги од Скопје, Битола, Штип и околните градови. Во нашата земја веќе повеќе години интернистите заедно со докторите од

28

примарното здравство, се повеќе се насочуваат во дијагностиката и третманот на артериската хипертензија и/ или дислипидемија, најмногу поради зголемената инциденца на овие состојби кои диференцијално дијагностички се преклопуваат со најчестите кардиометаболни состојби. Уште со првиот преглед на пациентот многу често се нотираат и покачени вредности на дислипидемии и покачени вредности на крвниот притисок, каде е потребна евалуација на ризик-факторите и/или фамилијарната оптовареност за почеток на терапија со статини и/или суплементи во исхраната. Во излагањето на доц. д-р Магдалена Отљанска, беа претставени промените во водичите за терапија на дис­

ли­пидемија. На самите работилници беа претставени најновите измени во водичите за дислипидемија, кои беа претставени на последниот кардиолошки конгрес 2016 година во Рим. Посебен осврт беше даден на пациентите со нормални вредности на липидниот статус, а постоечки промени на каротидните артерии и позитивна фамилијарна анамнеза. Кај пациентите со постоечки почетни атеросклеротски наслаги и нормални вредности


ИНТЕРНИСТИ |   ОД МИНАТИ НАСТАНИ

Фармацевтската куќа Pharma S одржа информативна презентација за нивните производи Трандолаприл (од групата на АЦе инхибитори) и Хартикол (екстракт од црвен ориз) кои се наменети за третирање на овие заболувања. на липидниот профил, се препорачува да се отпочне со терапија со статини, поради стабилизирање на атеросклеротската наслага. За прв пат со ниво на доказ Б, во водичите за терапија се препорачува користење на суплементи во исхраната од типот на црвен ориз. Хипертензијата е болест која се карактеризира со абнормално и перзистентно покачување на крвниот при-

тисок. Затоа е од особено значење да започнеме со ран третман, односно превенција на оваа состојба. Дислипидемија претставува абнормална концентрација на липиди во крвта. Оваа состојба најчесто се должи на начинот на исхрана и животниот стил. Исто како и кај покачениот крвен притисок, навремено дијагностицирање на оваа состојба и нејзин третман, дава добри резултати во третманот и помалку коморбидитети.

Во практичниот дел на оваа работилница активно се вклучија и колегите: д-р Александар Манолев, д-р Ксенија Богоева Костовска (во скопската работилница), д-р Васко Хаџиев, д-р Оливер Тасески (во битолската работилница), д-р спец. Биљана Ивановска Бојаџиев, д-р спец. Ненад Коциќ од Велес и д-р спец. Драган Митевски од Куманово (во штипската работилница), со презентација на случаи од нивната секој­дневна пракса. Колегите дадоа свое видување преку свои прикази на пациенти со повеќе коморбидитети и соодветна употреба на статини. Дел од колегите во своите случаи прикажаа практична примена на водичите за почеток на суплементи во исхраната/или употребата на статини како првична/стартна терапија. Организирањето на работилници кои покриваат неколку подрачја од интерната медицина, се покажа како соодветен начин на презентирање на терапевтски модалите за за посоодветно лекување. Здружението на Интернисти на РМ и во иднина ќе продожи со настани во кои свои излагања би имале и колеги со свои прикази на случаи.

29


УЛТРАСОНОГРАФСКИ "ХАЈД ПАРК"  |   ИНТЕРНИСТИ

Хашимото тироидитис и б

Д-р Ивана Трајковска Специјалист-интернист ГОБ 8-ми Септември Оддел за ендокринологија

Пациентка на 34-годишна возраст дојдена за евалуација на хормонален статус. Анамнестички податок за повремен замор, малаксаност и

нередовни менструални циклуси, поради што од страна на гинеколог била поставена на терапија со орални контрацептиви неколку месеци (6 месеци и потоа прекината). Редовно

Хипертиреоза и бременост Пациентка на 27-годишна возраст препратена за евалуација на тироиден статус. Анамнестички податок дека поради дијагностицирана хипертиреоза пред една година била поставена на терапија со Тбл Тирозол околу 7 месеци, но истата била прекината од страна на гинеколог поради бременост на пациентката. Два месеца по прекинот на терапијата, пациентката го изгубила плодот. Се жали на срцебиење, тресење, слабеење и нервоза. Редовни менструални циклуси. Анамнестички податок за претходни 2 спонтани абортуса. Негира фамилијарна оптовареност за тироидни заболувања. Кај пациентката направено ЕКГ, ехо на тироидеа, тироиден статус и биохемиски испитувања. Ехо на тироидна жлезда – изоехогена, лесно хомогена, зголемена во целост, без патолошки формaции, со ретки хипо и хетерогени одбои и уредна прокрвеност на паренхимот. ЕКГ синус ритам, ХР 120/мин со уредна морфологија и спроводливост. Лабораториски параметри во прилог на хипертиреоза со anitTPO <10.0, TSH <0.004 и fT4 2.79. Повторно е отпочната терапија со Тбл Тиамазол и даден совет, доколку остане бремена да се јави

30

не зема никаква терапија. Анамнестички негира фамилијарна оптовареност за тироидни заболувања. Направен хормонален статус и ехо на тироидна жлезда.


ИНТЕРНИСТИ |   УЛТРАСОНОГРАФСКИ "ХАЈД ПАРК"

бременост Ехо на тиреоидеа во прилог на хроничен автоимун тироидитис – хипоехогена, нехомогена, со уредна големина и форма, без патолошки формации, бројни хетерогени одбои и фибрински ленти. На колор доплер – богато васкуларизирана градус 3. Лабаротириските вредности – antiTPO >1000, fT4 0.987, TSH 3.01, Testosteron 29.6, FSH 2.85, LH 3.57, Cortisol 13.4, Estradiol 135, Prolactin 10.2 и DHEASO4 270. На пациентката и беше ординирана терапија со Тбл Селен а 100мцг 1х1 и контрола за 4 -6 месеци но доколку остане бремена да се јави на преглед порано. После 3 месеци пациентката се јавува на контролен преглед, со податок за повремен замор и малаксаност и бременост 6 г.н. На направената лабара-

торија TSH 5.04 и fT4 0,915 поради што кај пациентката беше отпочната терапија со Тбл Левотироксин. Пациентката доаѓаше на контролни прегледи на секои 2-3 месеци, уредна бременост и дозата беше посте-

пено корегирана според вредностите на тироидните хормони. Направен ОГТТ во 25г.н како скрининг тест кој беше уреден. Пациентката се породи во термин, природно и без компликации.

за промена на терапијата, за да не би дошло до повторно прекинување на бременоста. На следната контрола по 2 месеца, состојбата на пациентката подобрена субјективно и клинички, со повремено срцебиење и тресење и направена корекција на терапија со Тбл Тиамазол. На наредна контрола после 2-3 месеци, се добива податок за бременост 5. г.н, повремени епизоди на срцебиење и тресење, поради што веднаш е променета терапија со Тбл ПТУ како соодветна замена на Тбл Тиамазол кои се побезбедни во тек на бременост. Се правеа редовни контроли со корек­ции на терапијата и податок за уредна бременост. Се доби податок дека од страна на гинеколог во 19. г.н поставена била на терапија со Тбл Утрогестан и Фраксипарин. Направен ОГТТ во 24. г.н како скрининг-тест кој беше уреден. Во 34. г.н поради висок крвен притисок кај пациентката била ординирана терапија со Тбл Метилдопа. Пациентката се породи во 38. г.н. На контролен преглед коригирана терапијата и даден совет, пациентката да размисли за терапија со радиоактивен јод како најдобра опција кај млади пациенти.

31


Internisti br 40