Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ
интернисти Година vii ❙ Број 36 ❙ Септември 2015
Прва интернистичка нефролошка школа ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД Осврт на стручен состанок “Атријална фибрилација - со мултидисциплинарен терапевтски пристап до успешна превенција на мозочен удар”
Приказ на случај
БЕНИГНА МУЛТИЛОКУЛАРНА ПЕРИТОНЕАЛНА ИНКЛУЗИОНА ЦИСТА Ултрасонографски "Хајд Парк"
КОЛОИДНА ЦИСТА НА ТИРОИДНА ЖЛЕЗДА
“Драги членови и соработници на Здружението на интернисти на Република Македонија, Во духот на креативноста и надградувањето на работата на Здружението на интернисти, од септември 2015 година продолжуваме со промовирање на неговите активности преку ново изработениот веб портал www. internisti.com.mk. И покрај фактот дека изработка на веб портал во 21 век не би требало да биде „голем” предизвик, сеопфатната работа на здружението најмногу фокусирана на афирмација на стручните настани, можноста за артикулирање на интернистите преку истите, исто како и во списанието „Интернисти”, нè стави во позиција неговата изработка да биде одложена. Земајќи предвид дека веб страната траба да биде комплементарна со сите активности на Здружението, неговата основна цел ќе биде најава на годишната програма, осврт кон минатите настани, најава на следните и се разбира можноста за електронско прелистување на списанието „Интернисти” со што истото ќе биде достапно за сите заинтересирани колеги. Веб страната ќе има и соджини кои ќе бидат во корелација со активностите на
други здруженија, ќе се афирмираат настани од интерес и ќе се споделуваат публикации. Мултимедијалниот простор секогаш ќе биде резервиран за уживање на сите оние кои учествувале, но и за организаторите кои целиот свој ентузијазам го преточуваат во сеопфатни и висококвалитетни стручни состаноци. Порталот ќе биде преведен и на англиски јазик со што ќе биде достапен за нашите надворешни соработници. Со промовирање на веб страната, воедно се промовира и новото лого на здружението со што ќе биде комплетирано електронското информативно лице на Здружението на интернисти на РМ“ .
Со почит, Д-р. Александар Манолев, Претседател на Здружение на интернисти на РМ
интернисти | вовед
содржина 4 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
Д-р Б. Колева, Д-р Б. Ивановска-Бојаџиев Осврт на стручен состанок “Атријална фибрилација - со мултидисциплинарен терапевтски пристап до успешна превенција на мозочен удар”
6 ИНТЕРвју | Проф. д-р Соња Џикова Прва интернистичка нефролошка школа
10 Ултрасонографски "хајд парк" Д-р Билјана Колева
КОЛОИДНА ЦИСТА НА ТИРОИДНА ЖЛЕЗДА
12 приказ на случај д-р Роза Митрова, Цветанка Митрева БЕНИГНА МУЛТИЛОКУЛАРНА ПЕРИТОНЕАЛНА ИНКЛУЗИОНА ЦИСТА
14 приказ на случај Д-р Васко Хаџиев БАКЕРОВА ЦИСТА значење и компликации
Почитувани колеги, Можам слободно да истакнам дека Здружението на интернисти продолжува со активно учество во високостручно организирани настани, и за нив ќе информира преку публикација на целокупното стекнато искуство. Со брз интензитет и голем ентузијазам, Здружението работи на имплементација на сите насоки и препораки, за да се задоволат и унапредат потребите на пациентите. Континуирано движејќи се напред, целите кои се исправени пред нас се однесуваат пред се на подобрување на квалитетот на животот на нашите пациенти и приспособување кон модернизирањето на светот во здравствена насока, како и извес-
тување за сите новитети. Во овој навистина сложен свет на промени во кои сите сме изложени на приспособување и компромиси, потребни се столбови кои ќе му ја дадат потребната информација на човекот. Весникот одлучно ќе продолжи да биде интегративен фактор, а вршењето квалитетна услуга и спроведувањето на високи стандарди ќе продолжи да ги има за свој приоритет. На следните страници на весникот се нуди богата содржина од едукативни, информативни и научни текстови.
Вашиот уредник, Прим. д-р Цветанка Манев Самарџиска
Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев
Почитувани колеги,
ГЛАВЕН уредник: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска
За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.
ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д-р Биљана Колева
ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР
Уредувачки одбор: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ Стојкоска СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска Печати: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината
Втора корица
12.500,00
Трета корица
12.500,00
Четврта корица (последна страна)
15.000,00
1/1 внатрешна страна
6.000,00
1/2 внатрешна страна
3.000,00
1/4 внатрешна страна
1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари
3
ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | интернисти
Осврт на стручен состанок “Атријална фибрилација со мултидисциплинарен терапевтски пристап до успешна превенција на мозочен удар”
CHADS2 Score-от за пресметување на ризикот од тромбемболија, како и HAS-BLED Score-от за пресметување на ризикот од крвавење, треба да бидат основни водичи во проценката за индицирање на антикоагулантна терапија кај секој пациент со атријална фибрилација. Односот меѓу овие два скора покажува дали би требало да се отпочне со терапија, знаејќи го ризикот од крвавењето кај пациенти со атријална фибрилација.
Д-р Б. Колева, Д-р Б. Ивановска-Бојаџиев
В
о рамките на планираните активности за 2015 година, првиот одржан стручен состанок беше посветен на атријалната фибрилација. Во чекор со европските трендови од областа на кардиологијата, со свој мал, но сепак значаен придонес, овој настан за своја главна цел имаше да се потенцира важноста на раното откривање и соодветниот третман на атријалниот фибрилофлатер за адекватно превенирање на мозочен инсулт. Стручниот состанок, кој се одржа на Скопскиот саем на 04.04.2015, беше реализиран како мултидисциплинарен настан каде истовремено темата дијагностичко-терапевтски беше обработена од аспект на кардиолог, терапевтски од трансфузиолошки аспект при поставување на антикоагулантната терапија, како и терапевтски од невролошки аспект, со посебен акцент на раното дијагностицирање на атријалната фибрилација, за навремена превенција на несакани мозочни васкуларни инцидентни.
4
новите ОАК-лекови, при постоење на структурна валвуларна срцева мана кај пациентот, ја укажа уште еднаш потребата од ехокардиографија (консултација со интернист) пред отпочнување со терапија. Акцент беше ставен на новите, или т.н. директни орални антикоагуланти лекови кои може да се применуваат без определување и следење на ИНР (интернационален нормализиран однос), чии фиксни дози не доведуваат до опасност од субдозирање или предозирање и кои се многу побезбедни за пациентот.
Идејата за еден ваков настан произлезе од фактот што во секојдневната интернистичка пракса се почесто се среќаваме со пациенти кои имаат последици од ненавремено препознаена и несоодветно третирана атријална фибрилација. Токму поради тоа, како здружение, одлучивме проблемот да го разработиме од аспект на интернист-кардиолог, невролог и трансфузиолог. Кардиолошкото значење преку своите предавања го прикажаа Асс. д-р Иван Трајков и Асс. д-р Лидија Попоска, со презентирање на постоечките насоки за дијагностицирање на АФ, како и соодветниот третман, со посебен осврт кон улогата на оралните антикоагулантни лекови (ОАК). Во предавањата беше вклучена и шемата за премостување на пациентите кои се третирани со витамин К антагонисти на новите ОАК-лекови, а исто така беа разрешени и дилемите околу времето за прекин на терапија со ОАК при поголема или помала хирушка интервенција и/или стоматолошка интервенција. Примената на
Кај пациенти со веќе постоечко мозочно крвавење и поставена индикација за секундарна превенција со ОАК, Проф. д-р Анита Арсовска ги образложи најновите водичи и препораки преку анализите од ROCKETAF студијата. Се презентираа и предностите/негативностите меѓу вит. К антагонистите и новите ОАК во однос на ризикот од крвавење, морталитет и ризикот на мозочен удар. Д-р Татјана Макаровска - Бојаџиева од аспект на трансфузиолог, во предавањето го истакна терапевтскиот пристап и местото на новите ОАК, но и реалноста и можноста за нивната поширока примена. Воедно, изнесе статистика од Институтот за трансфузиологија, за пациентите кои биле водени со индикација за ОАК, а кај кои бил одредуван ИНР (интернационален нормализиран однос), при што било заклучено дека 30% од пациентите на витамин К антагонисти се субдозирани. Со тоа било заклучено, дека, кај пациентите, кои, иако редовно земаат терапија, постои ризик за рекурентен/нов венски тромбемболизам. Затоа беа нагласени мес тото и улогата на новите ОАК, како
интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД
решение за надминување на проблемот со субдозираноста. Стана збор и за премостувањето/ преминување од терапијата со нискомолекуларен хепарин на орални коагулантни лекови при постоење на индикација за тоа. Состанокот беше акредитиран од Лекарската комора и тоа за предавач со 6, а за слушател со 4 бодови. Целокупниот настан беше финансиски потпомогнат од фармацевтската куќа Bayer health care.
можности на пациентите наспроти честите индикациии за ОАК, кај нас, сепак, водечкиот антикоагулантен пристап ќе остане резервиран за вит. К антагонистите со одредување и редовно следење на ИНР. Овој тип на предавања се покажа како доста конструктивен и интересен за колегите. Мултидисциплинар-
ниот пристап (презентација и толкување на проблемот од сите засегнати области/специјалности) дава можност за темелно и адекватно обработување на пациентот со примена на сите потребни дијагностичко-терапевтски модалитети, како и истовремена обработка на сите коморбидитети, со взаемна соработка на сите специјалности.
Предавачи на настанот беа: Асс. д-р Иван Трајков, Клиничка болница Систина, Скопје, Асс. д-р Лидија Попоска, Универзитетска клиника за кардиологија, Проф. д-р Анита Арсовска, Универзитетска клиника за неврологија - Скопје, Науч. сор. д-р Татјана Макаровска-Бојаџиева, Институт за трансфузиологија, Скопје. Во заклучокот на овој стручен состанок се посочи улогата на интернистот во навременото препознавање и водење на пациентите со атријална фибрилација, како и индицирањето на ОАК врз основа на постоечките насоки. Со оглед на материјалните
5
ИНТЕРВЈУ | интернисти
Прва интернистичка Пишува: Д-р Б. Колева
Во организација на Здружението на Интернисти на РМ, како дел од планираните активности се одржа Првата ултразвучна нефролошка школа. Школата се одржа како еднодневен целодневен настан на Скопски саем
❚ Програма на школата: Настанот се одржа на 17.05.2015, во три теоретски сесии надополнети со 3 практични сесии. После секоја теоретска сесија следуваше практична сесија од типот handon-hand. Практичниот дел беше под набљудучка супервизија на предавачите кои укажуваа на најчестите грешки при ултразвучниот преглед.
❚ Цели на школата Примарна цел на школата беше да се постават основните принципи на базична ултрасонографија на уринарен систем. Цел на школата беше и да се постават базичните темели за понатамошно нејзино надградување со посовремени дијагностичко-терапевтски методи (биопсија водена под ултразвук, еластографија, контрастна ултрасонографија и сл.)
❚ Предавачи Доц. д-р Билјана Герасимовска-Китановска, ▪ Насл. Универзитетска клиника за нефрологија – Скопје
▪
Проф. д-р Соња Џикова, професор во пензија д-р Маја Милованчева-Поповска, ▪ Асс. Поликлиника Скопје Марјан Кузманоски, ▪ Д-р специјалист-уролог, Клиничка болница “Филип Втори”.
❚ Организација: Целосната организација на првата интернистичка нефролошка школа беше од страна на Здружението на интернисти на РМ во соработка на БиМек (medical and biotechnolgy company). Би-Мек ги обезбеди трите ултрасонографски апарати на кои се одвиваше практичниот дел од школата.
❚ Сертификати: Целокупниот настан беше акредитиран од Лекарската комора на Република Македонија, и тоа за предавач 12,5 и слушател 9,5.
6
Посебна чест и задоволство ни претставува што на оваа прва базична ултрасонографска школа, имавме предавач како проф. Џи кова, доајен и основоположник на доплер-техниката при преглед на уринарен систем во Република Македонија. Во првата сесија имавме можност во првиот дел од предавањето на Насл. Доц. д-р Билјана Герасимовска–Китановска, да се направи диференцијално дијагностичка разлика меѓу најчестите физиолошки промени на бубрезите кои се среќаваат при прегледот, и во вториот дел од предавањето ултрасонографски карактеристики на реналните тумори. Проф. Соња Џикова во втората сесија ги постави основните постулати за колордоплер-техниката и примената на доплерот при различни состојби и заболувања. Во вториот дел на втората сесија и во третата сесија, Асс. д-р Маја Милованчева - Поповска и д-р Марјан Кузмановски, се обидоа да ја постават границата на водење на пациенти со проблеми на мочниот меур и простатата, до каде би требало и би можело да се следи пацинтот кај интернист и од каде би требало да се упати на уролог. Посебен интерес кај колегите кои беа присутни имаше оваа тема која се потврди со многубројните прашања и дискусијата за трансабдоминалниот пристап за ултразвук на простата и трансректалниот пристап при ултразвук на истата. Во овој број на списанието Интернисти разговаравме со Проф. д-р Соња Џикова, за нејзините видувања за оваа Школа.
интернисти | ИНТЕРВЈУ
нефролошка школа
▪ Дали има некои основни златни правила во врска со ултразвуч ниот преглед на бубрезите, на кои би требало сите да се придр жуваат?
Секогаш треба прво да се прегледа пациентот, што вклучува анамнеза и статус, лабораториски контроли од рутински тип, а потоа да се пристапи кон ултразвучен преглед. Се прегледува абдомен и абдоменалните органи, обата бубрега и надбубрежната жлезда, уровезика полна и после микција за да се провери количината на рест урин, и доколку се работи за
пациент од машки пол, задолжително се прегледува простатата. Доколку се прегледува дете, задолжително се прегледуваат и тестисите, а возрасните, доколку има поплаки за таа регија.
▪ Што е целта на васкуларниот ди
јагностички пристап при ултрасонографија на бубрезите?
Целта на васкуларниот преглед при ултразвучен преглед на бубрезите е да се процени васкуларизацијата на обата бубрега, процена на реналните артерии, протокот на крвта низ нив, дали постои стеноза или
многу поретко аневризма. Исто така процената на резистентниот индекс и пулсатилниот индекс може да укаже индиректно на функцијата на бубрезите, дали се работи за акутна бубрежна слабост, тубуларна некроза, нефроартериолосклероза или хронична бубрежна слабост. Исто така, кај трансплантиран бубрег може да се процени функцијата, акутно отфрлање на графтот, микроангиотромбози и слично. Венскиот проток исто така е важно да се процени од аспект на можна венска ренална тромбоза при необјаснив нефротски синдром, или нут-крекер феномен.
7
ИНТЕРВЈУ | интернисти
▪ На што укажуваат високите вред
ности на RI (резистентен индекс) и PI (паренхимски индекс) при доплер ултразвучната дијагностика на бубрезите?
Високите РИ и ПИ индекси укажуваат на отпор во ситните артериоли, што пак натаму укажува на нарушување на циркулацијата во реналниот паренхим, што би значело ренална артериолосклероза, особено ако се зголемува со тек на времето, особено кај дијабетичната нефропатија, хронична бубрежна слабост, а во некои случаи и на акутна бубрежна слабост доколку настанува нагло, со прекин во дијастолната крива.
▪ Дали постојат ултразвучни критериуми за оцена, при сомневање за ренална артериска стеноза?
Ултразвучни критериуми при оцена на ренална артериска тромбоза ќе покажат доплерските испиту-
8
вања и тоа повисок РИ на страната на стенозата најмалку за 0.04, силен систолен пискав звук над реналната стеноза, промена на луменот на крвниот сад во точката каде се испитува РИ во однос на останатиот дел, како и значајно зголемена проточна брзина на крвта во реналната артерија, над 60цм/сек. Има и други параметри, но се помалку значајни и се користат кога разликите во веќе споменатите не се големи меѓу едниот и другиот бубрег.
▪ За колку време (контролни пре-
гледи) и колкави промени на РИ (резистентен индекс) треба да очекуваме кај пациенти со дијабетес мелитус?
Се зависи од тоа како се одржува стабилноста на гликемијата, артерискиот притисок и протеинуријата. Но, доколку состојбта е нестабилна и ГФР се намалува, соодветно на тоа РИ ќе расте обратно пропорционално веќе во текот на наредните 6-8 месеци.
е помошта и оправдана▪ Колку треба да изнесува РИ кај ▪ Колкава та употреба од еластографијата пациенти со ДМ со почетни ангиографски промени?
РИ кај ДМ и бубрег со почетно нефросклеротични промени обично изнесува РИ 0.64, но истиот во тек на контролите треба да расте (после 6-8 м.) доколку состојбата се влошува. Веќе над 0.65-0.66 треба да се очекува појава на бубрежна слабост.
кај пациенти со нефропатија и сомнителни туморни формации на бубрезите?
Еластографијата е поинтересна во дијагностиката доколку туморските маси се поповршни во организмот, но кај бубрежните тумори и со класичната real-time ехосонографија доколку добро се
интернисти | ИНТЕРВЈУ познаваат можностите на апаратурата, може да се види туморска маса. Во прашање доаѓа поставување дијагноза за постоење на мал тумор на уротелиумот (каликс и пиелон) кога нема опструкција, тогаш може да се примени еластографија. Може со добар успех да се користи еластографија со техника на произведен притисок со високи или ниски ултразвучни фреквенции на брановите.
▪ Кога е препорачано да се направи нефроангиографија?
Нефроангиографија се препорачува да се направи доколку пациентот има висок притисок, рефрактерен на терапија, има наод на суспектни ултразвучни и доплерски промени кои укажуваат на ренална артериска стеноза, но од аспект на докажување туморски ренални маси и неоваску-
ларизација во истите, доволно е компјутерска томографија или магнетна резонанца со контраст.
▪ Дали е препорачливо да се на-
мислење, а и мислење на повеќето автори од литературата, е да не се прави биопсија на ренални туморски промени, освен на промени на уротелиум во бешиката.
прави биопсија на сомнитална туморозна формација утврдена со ултрасонографија?
▪ За крај, дали има простор и капа-
Вообичаено биопсија на туморски промени на бубрезите не се прави поради високоваскуларните промени и можност за брза и лесна метастатска дисперзија на туморските клетки од една страна, и оскудниот материјал кој честопати значи крвни маси и некоку неправилни делови од крвен сад што е недоволно за поставување дијагноза. Од друга страна, биопсија може да се направи во случај на многу мали промени за кои не може јасно да се процени за каква промена се работи (малигна или бенигна). Сепак, мое
За продолжување и продлабочување на знаењата секогаш има простор. Времето и техниката не стојат. Во овој прв обид се укажа само на основите на ултразвукот како метод за дијагностика, вклучувајќи и дел од доплерските техники. Исто така, можеби има место и за други помалку чести, но присутни состојби во нефрологијата, како и во трансплантологијата која е се повеке присутна кај нас со сета нова патологија што проблемот ја носи со себе.
цитет да се продолжи и прошири оваа Прва нефролошка школа?
Проф. д-р Соња Џикова
9
Ултрасонографски "хајд парк" | интернисти
КОЛОИДНА ЦИСТА НА ТИРОИДНА ЖЛЕЗДА На испекција се воочува топчеста формација, со големина на млад орев на преднолатерален дел кон лево на вратот, пред преден раб на м. стерноклеидомастоидеус. На палпација безболна, мека по конзистенција, фиксирана за подлогата, подвижна под кожата, не се следат наголемени локални лимфни јазли. На ултрасонографски преглед* се прикажа следново:
Д-р Билјана Колева специјалист по интерна медицина, ПЗУ Интерна Скопје
Пациент Ш.С. роден 1968 година, забележал топчеста формација на десен преден дел од вратот. Се јавил кај матичен лекар каде била ординарана антибиотска терапија и направена рутинска лабораториска анализа (во граници на нормала). После антибиотската терапија промената не се намалила и бил упатен на интернист за понатамошни прегледи.
10
- Десен лобус со изоехогена, хомогена содржина со уредна васкуларизација, рамни рабови со димензии до 2.20 х 1.79 х 3.86 см - Лев лобус со димензии до 3,56 х 2,95 х 3,77 см - Истмус со димензии до 0,30 см - На лев лобус се прикажа цистична формација јасно ограничена со хетерогена структура предоминантно анехогена со периферна васкуларизација со димензии до 2,87х2,76 см. Наод на тироидна функција: во еутиреотична состојба.
Пациентот беше упатен на Институтот за нуклеарна медицина, каде беше направена танкоиглена биопсија. Се доби следниов наод: - Доставените 4 размаски се боени НЕ и РАР. Микроскопските размаски се ацелуларни сочинети од еритроцити, ретки неутрофили и колоид. Наодот одговара на прва класификациона група во прилог на колоидна циста.
интернисти | Ултрасонографски "хајд парк"
❚ Заклучок: Колоидните цисти на тироидната жлезда претставуваат најчеста бенигна промена која може да достигне големи димензии, и да бидат повеќе на број. Колоидните цисти претставуваат бенигни промени составени од желатинозна и колоидна маса обвиткани со фоликуларни клетки. Колоидните јазли не содржат фиброзна капсула, обвиткани со танка зона на компромитирано околно тироидно ткиво, често покажуваат знаци на дегенерација, хемосидероза и колоидна фагоцитоза. Микроскопски наод: макрофоликули наредени на зарамнети тироидни епителни клетки, неопркужени со влакнеста мембрана. Танкоиглена биопсија: бенигни епителни клетки, колоид и повремен макрофаг. Според АТА (American Thyroid Association), AACE/ AME/ ETA (American Association of Clinical Endocrinologists Associazione Medici Endocrinologi / European Thyroid Association), за секој мешан (цистично-солиден и спонгиформен) јазол со големина над 2 см, без сомнителни ултрасонографски наод кај пациенти без високо ризична историја, се препорачува биопсија. Терапевтски кај сите цистични промени се препорачува аспирација во еден акт или ре-аспирација во неколку наврати. Доколку не се аспирира во целост, во случај на мешана промена цистично-солиден јазол, се препорачува ресекција. Кај оние кај кои има неуспех при аспирација, се препорачува склерозација со помош на етанол- инјектирање.
*1. Hedinger, C, Dillwyn Williams, E, Sobin, L 1989. The WHO histological classification of thyroid tumors. A commentary on the second edition. Cancer 63:908-911 2.Namba, H, Matsuo, K, Fagin, J 1990 Clonal composition of benign and malignant human thyroid tumors. J Clin In 86:. 3. Parma, J, Duprez, L, Van Sande, J, et al. 1993. Somatic mutations in the thyrotropin receptor gene cause hyperfunctioning thyroid adenomas. Nature 365:649-651 4. Endocr Pract. 2012;18(4):596599. © 2012 American Association of Clinical Endocrinologists
11
приказ на случај | интернисти
БЕНИГНА МУЛТИЛОКУЛАРНА ПЕРИТОНЕАЛНА ИН д-р Роза Митрова, специјалист по интерна медицина, ПЗУ Симбимед, Кавадарци Цветанка Митрева, студент по медицина, Медицински факултет Марибор, Словенија ❚ ВОВЕД
❚ Приказ на случај
Бенигните цистични тумори на перитонеумот, како што е на пример бенигниот цистичен мезотелиом, кој го нарекуваат уште и перитонеална инклузиона циста, се многу ретки. Тоа се пролиферации, кои често рецидивираат, но секогаш се бенигни творби. Почести се кај жените во репродуктивниот период (Ж:М=5:1). Патогенезата на овие ретки тумори се уште не е целосно проучена, и поради ограничените информации во литературата остануваат слабо дефинирани.
Пациентка на возраст од 22 години се јавува поради болки во абдоменот и лесна опстипација на ден 26.02.2015. Никогаш пред тоа немала слична симптоматика, здрава, со редовни менструални циклуси. Палпаторно е присутна дифузна абдоменална болка, индициран ултразвучен преглед.
Многу пациенти немаат симптоми и често се случува туморот да е идентифициран инцидентно на некој од превентивните или други дијагностички прегледи. Ако туморот расте и достигнува поголеми димензии, се појавуваат симптоми со различен интензитет во зависност од големината и распространетоста. Класичните знаци и симптоми со кои се презентира еден ваков тумор се болки во стомакот, чувствителност на палпација и палпаторна абдоминална или пелвична творба. Преоперативната дијагноза на бениген цистичен мезотелиом е многу тешко да се постави. Со помош на ултразвук, компјутерска томографија и магнетна резонанца, може да се заклучи дека се работи за абнормалност од овој тип, но конечната дијагноза се потврдува само по операцијата со хистолошки анализи. [1, 2] Ултразвучните, ЦТ и МР-сликите се неспецифични, на кои може да се види мултицистична септирана творба, која се шири на површината на паренхимните органи во абдоменот или/и пелвисот. Во продолжение ќе претставам приказ на случај на мултилокуларна перитонеална инклузиона циста кај пациентка на возраст од 22 години.
12
❚ 26.02.2015 УЗ наод: голема мултилокуларна циста, повеќе септирани површини, без патолошка васкуларизација. Зафаќа простор десно под ребрен лак и низ цел абдомен; над хепар, панкреас и десен бубрег и како да потекнува од мала карлица. Во десна илијачна јама и ложа на десен јајчник, нема знаци за инфилтрат и слободна течност. Лабораториски анализи: уредни. SE 22; glicemia 3,9 mmol/l; holesterol 3,4 mmol/l; trigliceridi 1,0 mmol/l; urea 4 mmol/l; kretinin 58 µmol/l; AST 13 U/l; ALT 11,6 U/l; SerFe 11,5 µmol/l. Крвна слика - б.о. (WBC 11.0 x 109/L; HGB 112 g/L) Уринарен статус - б.о. Упатена за консултација со хирург и гинеколог. Хирургот ја упатува на рендгентско нативно сликање на абдомен. Терапија: Еspumisan 3x2 t; Lactulosa sirup 3x15 ml; Cefuroxime 500 mg, 2x1 t. Гинекологот ја упатува за туморски маркери и и закажува КТМ на абдомен и мала карлица со контраст.
❚ 27.02.2015 Контролниот ултразвучен прглед не покажува промени. Нема дилатација на цревни бразди во дистален дел. Лабораториските резултати се повторно уредни. (WBC 12.6 x 109/L) RTG: исклучен акутен абдомен
❚ 05.03.2015 Туморски маркери - уредни: CA 19-9 5,7 U/ml (0.0 - 40); CA 125 20,6 U/ml (0.0 - 35); CA 72-4 1,45 U/ml (< 4,6).
❚ 06.03.2015 Направена е компјутерска томографија на абдомен и мала карлица – нативна, постконтрасна и доцна серија, реконструкции. ...Се следи поголема хиподензна, јасно дефинирана формација, која каудално завршува во локација на десен овариум. По и.в. контраст истата не покажа акумулација, се прикажа само делумно периферно пребојување и септираност во интерниот масив со димензии 23х21 см... Цистично изменет десен овариум со димензии 35х32 мм, утерус синистропониран, со приказ на хиподензна зона во ендометриум... Наодот оди во прилог на поголема гроздеста полицистична формација од десен овариум – мега мола хидатоза?
❚ 16.03.2015 Преглед во приватна болница проследен со ултразвучен преглед, од кој се дознава дека нема слободна течност во абдоменот и дека најверојатно се работи за бенигна неоплазма на десен овариум. Индицирана е лапаротомија со екстирпација на оваријалниот тумор.
❚ 18.03.2015 Примена е во приватна болница, предоперативна припрема.
интернисти | приказ на случај
КЛУЗИОНА ЦИСТА ❚ 19.03.2015 Пациентката е оперирана: eкстирпација in toto на абдоменалниот тумор, кој не потекнува од јајчниците. Оперативниот материјал е доставен во хистопатолошка и цитолошка лабораторија во приватна болница. Ординирана е антибиотска и аналгетска терапија.
❚ 23.03.2015 Отпуштена во добра општа состојба, афебрилна со уреден локален наод. Контрола по 7 работни дена за вадење на конците. Редовна постоперативна контрола по еден месец. Хистопатолошката дијагноза е бениг на мултилокуларна перитонеална инклузиона циста, туморот нема потекло од јајчник. Според мак роскопскиот наод димензиите на целосно отстранетиот тумор се 24х 15х10 см, оперативниот материјал вклучува и атхерирано масно ткиво на оментум со димензии 9х3х1 цм. Туморот е со изглед на мултицистичен тумефакт сочинет од бројни конфлуентни, мали, цистични формации со варијабилна форма и големина, со танки ѕидови кои лесно пукаат, а содржината на истите е безбојна бистра серозна течност. Микроскопскиот наод покажа дека цистичните формации се обложени со еден ред аплатирани или ендотелиформни мезотелни клетки, а на места ѕидот на цистите е обложен со епител кој има карактеристичен „hobnail“ изглед. Цистичните формации се инкорпорирани во колагена строма во која се гледаат ретки мезотелни клетки, а истата е сочинета главно од колагени влакна, пролиферирани фибробласти и агрегат од дифузно распоредени лимфоцити и поретко плазма-клетки. Прегледот на исечоците од оментумот покажа дека истиот е сочинет од лобули на зрело масно ткиво со
регуларна градба. Делот од оментумот се надоврзува и на структурите на цистичната формација, при што може да се заклучи дека цистата потекнува од мезотелните клетки на перитонеумот. Врз основа на доставените примероци на оперативниот материјал и според микроскопскиот преглед, промената е отстранета во целост и затоа постои мала веројатност за рецидив, и покрај тоа што тумор како што е бенигната мултилокуларна перитонеална инклузиона циста може да рецидивира дури и до 40-50%.
❚ 22.04.2015 Контрола по операција, на абдоменалното ехо се гледа дека нема па-
тологија во мала карлица и абдомен, се советува контрола по 3 месеци, а кај својот интернист ехо-преглед на абдомен на секои 6 месеци.
❚ Литература: Machlenkin S, Diment J, Kashtan H. Benign Cystic Mesothelioma of the Peritoneum. IMAJ 2006; 8: 511–512. Levy A. Peritoneum and mesentery - Part II - Pathology. Radiology Assistant, August 28, 2009.
13
приказ на случај | интернисти
БАКЕРОВА ЦИСТА
значење и компликации
Д-р Васко Хаџиев Специјалистичка ординација по интерна медицина со кардиологија, Битола
❚ Вовед Бакеровата циста претставува една од најчестите формации во попли теалната регија. Се работи за псеудоцистична инвагинација на семиме мбранозната гастрокнемиус бурза, во медијалниот дел од коленовиот зглоб. Истата се исполнува со течност со повеќе или помалку фибрински налепи, како резултат на нејзина иритација од дегенеративни остеоартритични промени, Шаркотов зглоб или репетитивни трауми на коленовиот зголоб. Клинчкото значење на Бакеровата циста доаѓа до израз при нејзино комплицирање – зголемен раст или руптура, кога доаѓа до излевање на
14
помала или поголема количина на течност и дебрис постеролатерално во поплитеалната регија, предизвикувајќи компресија на околните анатомски структури. Тоа резултира со појава на оток, силни болки во потколеницата, симтоми и наод кои се идентични на оние при појава на длабока венска тромбоза (ДВТ). Компресивниот ефект доколку е поизразен и подолготраен, кај предиспонирани индивидуи, може дури и да предизвика ДВТ на поплитеална, потколенични или гастрокнемиус/солеални вени, сценарио во кое може и да коегзистрираат двете состојби.
❚ Дијагноза Ултразвучната дуплекс егзаминација овозможува лесна идентификација на Бакеровата циста, нејзина локализација и регистрирање на нејзините компликации, утврдување и потврдување на проодноста на длабоките вени во поплитеалната и подколеничната регија, исклучувајќи или детектирајќи постоење на ДВТ, со оглед на комплетно различниот третман на двете состојби. Ултрасонографски Бакеровата циста најчесто се карактеризира како хипо до анехогена, најчесто полумесечеста, јасно ограничена, аваскуларна формација, која дистално го амплифицира ултразвучниот сигнал, локализирана во медијалниот дел од коленовиот зголб, еден до неколку сантиметри оддалечена од околните васкуларни структури. Неретко може
да биде семисептирана или парцијално или комплетно исполнета со ехогени структури – инфламаторен детритус, кој може и да калцифицира, доколку е од поодминат период т.н. комплексна Бакерова циста. При нејзина компликација, всушност, ултрасонографски не се гледа точката на руптура, туку излевањето на течноста и детрутисот поплитеално и дистално субфасцијално и во подколеничните мусклулни ложи, како хипоехогени зони. Не се очекува нејзино комплетно колабирање, со оглед на нејзината комуникација со зголбниот простор, од каде се дренира постојано нов ексудативен супстрат. Најдобра визуелизација на Бакеровата циста, но и диференцијална дијагноза на останатите цистични лезии во коленовиот зглоб, во денешно време, се постигнува со магнетната резонанца (MRI). Бидејќи се работи за ортопедски проблем, нејзиното понатамошно менаџирање, особено при комплика ција, руптура и компресивни ефек ти (третирање со аспирација или оперативно) е во доменот на оваа специјалност. Лекувањето на евентуалната секундарна ДВТ е стандардно со антикоагулантна терапија.
❚ Приказ на случаи Првиот случај (слики бр.1) претставува пациентка со долготрајна анамнеза за дегенеративни промени на коленовите зголобови. Пред две недели почуствувала ненадејна остра болка во левиот колен зголб која се смирува за да по неколку дена дојде до отекување на коленовата и потколеничната регија со тапи и постојани болки кои перзистрираат и во моментот на егзаминација. Се детектира типичен
интернисти | приказ на случај
клинички наод кој наликува на ДВТ. Испратена од трансфузиолог за ултра звучна егзаминација. На сликите се детектира опишаната Бакерова циста, која е комллексна по својот изглед со интралезионен детритус, како и нејзината компликација – дистално од неа, субфасцијално и интермускулно, присутна хипоехогена колекција на течност (хематом?). Направен протоколарен компресивен тест на поплитеалната, потколеничните и мускулни вени, исклучена ДВТ. Се испраќа до ортопед за понатамошни иследувања и третман.
Вториот случај (слики бр.2) исто така пациентка со изразени дегенеративни промени и хроничен оток и болки во коленовите зголобови. Од пред десеттина дена и се јавува силна болка и оток во подколеницата. Наодот не се смирува со конзервативни мерки, напротив прогредира, до моментот на егзаминација. Се регистрираше изразен потколеничен оток, со циркумферентна разлика во однос на десната подколеница од 6 см. При ултрасонографската егзаминација, покрај визуелизираната Бакерова циста и отокот дистално од неа, се детектираше и обилен детритусен наод околу васкуларните структури. При тоа во политеалната вена, која беше со зголемен дијаметар над двојно во однос на поплитеалната артерија и некомпресибилна, и на Color Dopller, но и на B-mode, се визуелизираше тромботична маса, која е неорганизирана и при аугментација покажува перитромботичен проток – “флотирачки” тромб во поплитеалната вена. Пациентката препратена до трансфузилог а потоа и ортопед за понатамошно лекување.
❚ ЗАКЛУЧОК Бакеровата циста претставува многу чест, најчесто асимптоматски, наод во поплитеалната регија при секојдневната Дуплекс егзаминација на артерискиот или венскиот систем на долниот екстремитет, особено кај повозрасната поплулација.
Бакеровата циста добива клинчко значење кога доаѓа до нејзин значаен раст, со или без руптура – компресивен ефект, давајќи тегоби идентични со оние при ДВТ. Оттука произлегува и значењето на Дуплекс сонографското иследување кај пациенти со локализиран потколеничен едемски синдром, во утврдување и потврдување на проодноста на длабоките вени во поплитеалната и потколеничната регија, исклучувајќи или детектирајќи постоење на коегзистирачка ДВТ, за да може правилно да се одреди конечниот модалитет на лекување.
ИЗВИНУВАЊЕ Почитувани колеги во претходниот број беше направена ненамерна техничка грешка со испуштање на личните податоци на: Д-р Даниела Бонева-Трендафилова, ПЗУ КАЛИНА -Струмица Д-р. Васко Хаџиев ПЗУ "Д-р.Владо Хаџиев", Специјалистичка ординација по интерна медицина со кардиологија, Битола Асс. Д-р. Маја Милованчева- Поповска, Поликлиника Скопје
15
Почитувани колеги, Во прилог Ви ја презентираме прелиминарната програма за планираната Прва Васкуларна средба со меѓународно учество, планирана за 16-17 октомври, Охрид. 1. Влијанието на ризик факторите во иницијација на артериосклероза 2. ДМ како ризик фактор во настанување на ПАБ 3. Улога на статините во регулација на хиперлипидемиите и регресија на атероматозните промени – Симпозиум 4. Дуплекс сонографијата од аспект на интернист - минимум средства за брза дијгноза и правилен третман. 5. Основи на дуплекс сонографска лабораторија – со добра оптимизација до правилна проценка (примена, предности, недостатоци) 6. Васкуларен Ултразвук – основен приказ низ сите системи 7. Доплерски преглед на каротидни и вертебрални артерии 8. Транскранијална доплер ехосонографија – базични принципи и практична примена кај пациенти со мозочен удар 9. Доплерски преглед на ренални артерии и бубрези 10. Улога на дуплекс сонографија во откривање на стенози на висцерални крвни садови (мезентеријална ангина) 11. Доплерски преглед на артерии и вени на долни екстремитети 12. Третман на ВТЕ - Симпозиум 13. КТ-ангиографијата како златен стандард во проценка и квантификација на стенози. 14. Интервентни васкуларни процедури во третман на артериски стенози 15. Интервентни васкуларни процедури во третман на варикозни вени и венска инсуфициенција