Page 1

информативно стручна медицинска публикација на здружението на интернисти на рМ

ИНТЕРНИСТИ

Година VII ❙ број 31 ❙ Јуни 2014

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ

примена на опијатни аналгетици во палијативната нега во република македонија

❱ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ | Д-р Васко Хаџиев

кОНГЕНИтАЛНА пУЛМОНАЛНА стЕНОЗА

❱ ИНТЕРВЈУ | Проф. д-р Љубица Георгиевска-Исмаил

ОсНОВНИ пОстУЛАтИ ВО ЕхОкАрДИОГрАфИЈАтА


интернисти |   вовед

содржина 4 приказ на случај Д-р Васко Хаџиев

Конгенитална пулмонална стеноза

6 приказ на случај

Б. Стефановска, М. Богеска Блажевска

Митрален валвуларен пролапс

7 приказ на случај

А. Гацовски, А. Василева

ВСД во мускуларен дел

8 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Осврт на стручниот состанок на тема „Современ пристап во лекување на најчестите ревматолошки заболувања“

10 Интернистички стручни трудови Примена на опијатни аналгетици во палијативната нега во Република Македонија 13 ИнтерВЈУ Проф. д-р Љубица Георгиевска Исмаил Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев

Е

дна стара поговорка вели „Прво победи—потоа бори се“. Ако доб­ро сме ја сфатиле оваа народна мудрост лесно ќе ја препознаете нашата борба и ќе забележите дека секој нареден број на списанието „Интенисти“ е изработен со разработена стратегија и јасно поставена цел. Нашата борба ја остваруваме преку организирање на стручни —едукативни состаноци меѓу кои се вбројува и ехокардиолошкиот курс на којшто научивме и добивме препорака за тоа како да ја користиме оваа метода, а којашто ќе се обидеме да им ја пренесеме

и на нашите читатели за да можат да ја применат во идната практична работа. Продолживме со исто темпо и во организирање на ревматолошкиот состанок во чиишто рамки ќе се спомне за „Современиот пристап во лекувањето на најчестите ревматолошки заболувања“. Ние како здружение ја негуваме тимската работа, а работата на наште активни членови продолжува и во наредните броеви со нови содржини.

Вашиот уредник

ГЛАВЕН уредник: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска

ИНФОРМАЦИИ ЗА АВТОРИТЕ

ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д-р Биљана Колева

Сите колеги кои би сакале да бидат објавени нивните трудови, истите треба да ги испратат во електронска форма на e-mail: internistimk@yahoo.com

Уредувачки одбор: Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Елена Јосимовска Д-р Александра Јоргановиќ СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска Печати: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

▪ Текстовите кои ќе бидат објавени во списанието треба да бидат испратени во формат A4 со големина на букви 12 точки, Arial (македонска поддршка), а латинскиот текст со Times New Roman; ▪ Табелите да бидат обележани со арапски бројки, според редоследот на појавување во текстот, со кратко објаснување на табелата во продолжение на насловот. Сите дополнителни објаснувања, легенди или објаснувања на нестандардните кратенки, да бидат ставени

веднаш под табелата. Табелите да не се испраќаат во форма на слики; ▪ Фигурите и графиконите да бидат јасно обележани и образложени во самиот текст; ▪ Рентгенграмите, КТ, МРИ, да бидат во соодветна форма, скенирани и јасно видливи; ▪ Лековите кои ќе бидат наведени да се напишат со генеречко име, ако не станува збор за спонзориран напис од дадена фармацевска компанија. Авторите се должни да се придржуваат на правилата за подготовка на трудовите. Уредувачкиот одбор на списанието нема да ги прифати за разгледување трудовите што нема да ги задоволат овие барања.

3


приказ на случај  |   интернисти

Конгенитална

Д-р Васко Хаџиев

пулмонална стеноза

❚   ВОВЕД Пулмоналната стеноза (ПС) претста­ вува фиксна или динамичка опс­ трук­ција на протокот од десната комора (ДК) кон пулмоналната артерија (ПА). Етиолошки се дели на конгенитална — изолирана или комбинирана со други конгенитални малформации, и стекната. Локациски може да биде валвуларна, супвалвуларна и суправалвуларна стеноза. Најчеста форма претставува изоли­ ра­ната валвуларна ПС која не е ретка. Според статистики во САД, се сре­ќава и до 10% од сите конгенитални малформации. Најчесто се работи за парцијална или комплетна комисурална фузија на кусписите. Од самото раѓање може да биде лесна, умерена или тешка форма на ПС. Лесната и умерената форма се почес­ ти.

❚   ДИЈАГНОЗА Анамнеза и клинички преглед Повеќето случаи со лесна до умере­ на стеноза се асимптоматски. Тешката ПС може да даде диспнеја и замор и при лесна физичка активност, а при деснокоморна декомпензација, периферни отоци. Се чини дека аускултацијата е најдобар иницијален дијагностички метод. Поради тоа, најголемиот број на ПС се детектираат и при случаен преглед поради други причини. На аускултација обично се детектира систолен крешчендо-декрешчендо шум најчесто во горна граница лев

4

стернум - меѓуребрен простор (II), се зголемува при инспириум и се шири дифузно без некоја типична локација, обично во грбот, особено при поизразена сте­ноза. EКГ Деснокоморна срцева хипертрофија која корелира со тежината на стенозата. Кај умерена и тешка пулмонална стеноза, ЕКГ наод на деснопонирана оска со доминантен R во AVR и изразен R забец во V1>20mm (Внимавај – детска и помлада возраст, физиолошки лесен декстрограм). Интересно е дека дури 50%

од пациенти со лесна ПС имаат нормално ЕКГ. РТГ-графија на граден кош Поизразено пулмонално стебло, ле­ва и десна гранка, назначена десно­срце­ ва линија. Уредна интрапулмо­нал­на вас­кулатура. Кај тешка ПС зго­лемено десно срце. ЕХО – кардиографија Метод од прв избор — неинвазивна, дефинитивна потврда на дијагнозата при достапен ехокардиографски прозорец.

Ехокардиографска квантификација на степенот на стеноза (ESC) Mild

Moderate

Severe

Peak Doppler velocity (m/s)

<3

3-4

>4

Peak Doppler gradient (mm/Hg)

<36

36-64

>64

Mean Doppler gradient (mmHg) Always check tricuspid regurgitation gradient to rule out overestimation of pulmonary stenosis gradient

>40


интернисти |   приказ на случај

Модалитети:

❱ 2D - задебелување на залисто-

ци, кубеста форма во систола - “doming”, постенотична дилатација на ПА, квантификација на ДК, димензии на ДК и ДП, функција на ДК, хипертрофија на ДК, проценка на притисочно оптоварување на ДК.

❱ Color Doppler - точна локализација на турбулентни џетови.

❱ PW Doppler – за точно одредување на нивото на опструкцијата, исклучување на стенози во серии.

❱ CW Doppler – точно мерење на брзината и притисочните градиенти и дефинитивна проценка на тежина на стеноза, степен на TR, RVSP (SPAP).

❚  ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Девојка на 14-годишна возраст, досега активно се занимава со училиш­ тен спорт, без никакви тегоби. Негира болести од интерес. По претходно прележана поизразена вироза и се појавува епизода на чувство на недостиг на воздух при поинтензивен тренинг. Досега без тегоби.

зголемени брзини на проток до 2,95 m/s, што зборува за лесен степен на пулмонална стеноза. Во однос на хемодинамските консеквенции врз десносрцевите кавитети, се забележува дека се уште нема знаци за значајно намалена функција и хипертрофија на десната комора (TAPSE, Sa’, FAC, RVd). Се детектираат уредни димензии на десната преткомора (RAd, RA area), и не се детектираат знаци за значајна пулмонална хипертензија (sPAP). Пациентката се упатува до Клиника за кардиологија – Скопје, за понатамошни иследувања, совет и следење на вициумот.

❚   ЗАКЛУЧОК Конгениталната ПС не е ретка аномалија. Се чини, единствен почетен метод за нејзино рано детектирање е клиничкиот преглед – аускултацијата. Но за дефинитивна проценка, иницијална дијагностичка процедура – златен стандард е ехокардиографијата, доколку постои добар ехокардиографски прозорец. Ехокардиографијата е значаен неинвазивен дијагностички метод во секојдневната клиничка практика, кој помага во навремено дијагностицирање на валвуларните срцеви мани (конгенитални или стекнати) и нивно

следење со цел навремено оперативно лекување. При евалуација на валвуларните ма­ни за дефинитивна поточна проценка на степенот на валвуларниот дефект, секојпат во предвид да се земаат сите параметри - квантитативни, семиквантитативни и дополнителни (коморни, преткоморни, фун­кционални, PW/CW/TDI доплер, клинички, итн.)

На аускултација од матичен лекар констатиран систолен шум во 2. меѓуребрен простор лево. На ЕКГ нетипична лесна девијација во десно, лесно поназначен R во V1 (7 mm) Упатена за ехокардиографски преглед. ЕХО-кардиографски наод: на попречен парастернален пресек на аортно ниво се детектира вретеновидно задебелување на проксимален дел на пулмоналната артерија, како и карактеристична кубовидна деформација на пулмоналните кусписи во систола. На Color Doppler се детектира турбулентен џет, кај што со CW – Doppler се добиваат лесно

5


приказ на случај  |   интернисти

Митрален валвуларен пролапс Б. Стефановска, М. Богеска Блажевска УПЗУ Кардиомедика - Србиновски ❚   ВОВЕД Митралниот валвуларен пролапс (МВП) е најчеста срцева валвуларна аб­нор­ малност која се јавува кај околу 5% од светската популација, почесто кај женската популација. Митралниот валвуларен апарат (залистоците и хордите) се зафатени со процес којшто е наречен миксоматозна дегенерација, што доведува до задебелување, издолжување и вишок на ткиво на залистоците и хордите. Во тек на контракцијата на коморите, во фаза на систола се јавува пролапс на едниот или обата залистоци кон левата преткомора. Митралниот валвуларен пролапс може да биде причина за по­јава на различни степени на митрална регургитација. Колор-доплер ехо­кардиографијата е метод на избор за поставување на дијагноза на МВП и откривање и проценка на придружната митрална регургитација и последиците од неа.

❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Пациент на возраст од 68 години со прва кардиолошка консултација во 2010 година поради слушнат шум за ехокардиографски преглед. Пациентот субјективно без тегоби, физички активен (пешачење, планинарење). На дводимензионална парастернална долга оска се видоа променети,

елонгирани и задебелени обата митрални кусписи, со пролапс на задниот митрален куспис, со доминација во мезо-теле систола. Мерењата на димензиите во прилог на зголемена систолна и дијастола димензија на левата комора (LVEDd 64 мм, LVESd 42 мм,) со зачувана ежекциона фракција (ЕФ одредена по методата на Simpson 65%), со евидентна хиперкинетичност на ѕидовите на левата комора поради волуменско оптоварување од присутната митрална регургитација. Дијаметарот, ареата и волуменот на левата преткомора со гранични вредности. На колор-доплер се регистрира митрална регургитација којашто ја исполнува целата лева преткомора и којашто навлегува и во пулмоналните вени. Одредени се вена контракта (8 мм), ефективен регургитантен орифициум (ЕРО) - 0.6 cм2 и регургитантен волумен (РВ) од 105 мл, што оди во прилог на тешка митрална регургитација. Карактеристиките на континуираниот доплер на ниво на митралната валвула во прилог на постоење на тешка митрална регургитација со достигнување на максимална брзина и најголема густина на записот во мезо-теле систола.

Дијастолниот проток низ митрална валвула на пулсниот доплер, како и ткивниот доплер во прилог на зачувана дијастолна функција на левата комора. Десните срцеви кавитети со уредни димензии. Присутна лесна трикуспидна регургитација, без ехокардиографски знаци кои би оделе во прилог на хемодинамски значајна пулмонална хипертензија.

❚   ЗАКЛУЧОК Ехокардиографски е дијагностиц­ и­ран митрален валвуларен пролапс на задниот митрален залисток во мезотелесистола, со при­дружна митрална регургита­ ција која ехокардиографски е процене­та како тешка митрална ре­гургитација. Димензиите на ле­вата комора се зголемени, со за­чувана систолна и дијастолна функција. Присутна е лесна три­ кус­пидна регургитација, без ехо­ кар­дио­граф­ски карактеристики за хемоди­намски значајна пулмо­ нална хи­пер­­тен­зија. Кај паци­ен­ тот ехокардиографски е поставе­ на индикација за оперативно ле­ ку­ва­ње на срцевата мана.

Слика бр. 1. Десно – четири шуплински дводимензионален пресек со пролапс на заден митрален залисток Лево – континуиран доплер на митралната регургитација

6


интернисти |   приказ на случај

ВСД во мускуларен дел А. Гацовски, А. Василева ПЗУ Василева Кардио ❚   ВОВЕД Вентрикуларен септален дефект е најчеста вродена аномалија кај деца­ та а во адултниот период околу 10% од конгениталните срцеви болес­ти припаѓаат на овој тип.

❚  Материјал и методи Пациентка на возраст од 51 година доаѓа на преглед поради варијации во нивото на крвниот притисок ТА=150/85 ммХг. Знае за шум на срце од детството и истиот е присутен во прекордиумот. NYHA I-II функционална класификација. Kaj пациентката е направенa ехокардиографија и e добиен следниот наод: Во дисталната третина на интервентрикуларниот септум (IVS) се визуализира дефект со димензии 3-4 мм, турбулентен шант од лева кон десна комора и притисочен градиент од 125,4 мм Хг меѓу двете комори. Десната комора е со гранични димензии и лесна хипертрофија на слободниот ѕид од 6-7 мм. РВ/ЛВ=0.79. ТАПСЕ 26 см. Пресметан проток низ шантот е 15,5 мл. Систолниот притисокот во десна комора пресметан по формула е 24.6 мм ХГ. Нема трикуспидна валвулна функционална регургитација. Пулмоналното стебло е проширено, 26 мм, а на пулмоналната валвула се регистрира лесна пулмонална регургитација. Останатиот ехографски наод беше уреден.

❚ ЗАКЛУЧОК ВСД кај пациентката е со мали димензии, со несигнификантно оптоварување на десната комора, со нормален артериски белодробен притисок, поради што не е потребно да се направи хируршка интервенција. Потребно е следење на состојбата за реевалуација на големината и функцијата на десната комора и пулмоналниот артериски притисок.

❚   Клучни зборови: всд, всд шант

7


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

Осврт на стручниот состанок на тема „Современ пристап

Н

а 09.05.2014, во салата на Скопски саем беше одржан стручен состанок на тема „Современ пристап во лекување на најчестите ревматолошки заболувања“. Тое е прв стручен состанок од областа на ревматологијата што го организира Здружението на интернисти на РМ. Темите беа предложени од страна на здружението во консултација со проф. Ѓеорги Божиновски, со тенденција да се стави акцент на последните препораки во дијагностиката и третма­нот на одбраните заболувања, и воедно, да се направи паралела на истите со нивна примена во секојдневната клиничка практика. Поканети предавачи на состанокот беа проф. д-р Ѓеорги Божиновски со свои две предавања („Остеоартритис – современи аспекти во дефи­нирање и третман“ и „RAYNAUD фе­номен - современа дефинира­ност, терминологија, дијагноза и лекување), асс. д-р Љубинка Дамјановска со предавање на тема „Ревматоиден артритис - современа класификација, дијагноза и лекување“, двајцата од Клиниката за ревматологија, и проф. д-р Снежана Марковиќ-Темелковска, насловен вон­­­реден професор на Клиникатa за ендо­кринологија, дијабе­тес и метаболички нарушувања, со предавање на

8


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

во лекување на најчестите ревматолошки заболувања“ тема „Остеопороза - последни препораки“. И покрај тоа што многумина сметаат дека ревматологијата не е честа во секојдневната практика, интересот за состанокот и присуството на колеги од повеќе специјалности даде сосем поинаква насока. Предавачите посебно го нагласија раното клиничко препознавање на сите заболувања, особено на остеоартритисот, ревматскиот артритис и остеопорозата како чести и присутни заболувања, како исклучително битно во раната фаза на истите. Правовремената дијагноза на секое од овие заболувања доведува до стопирање на прогресијата на болеста и подобар терапевтски ефект на дадената терапија. Епидемиолошките статистички бројки за честотата на остеоартритисот и остеопорозата не кореспондира со процентот на рано откриени и третирани пациенти со овие заболувања. Додека остеопорозата прет­ставува „виртуелен“ клинички фе­номен без можност за рано откривање, остеоартритисот е заболување со исклучително висока инциденца, богата клиничка слика, и овозможува рана дијагноза и третман доколку се има во предвид неговото постоење во секојдневната практика. За разлика од овие две заболувања, ревматскиот артритис и Raynaud-феноменот ја немаат таквата инциденца, но имаат своја препознатлива спе­­­цифична клиничка слика која на­ до­­полнета со лабораториската спе­­­ цифична дијагностика и методоло­гија овозможува потврдување на самата болест.

максимална доза која од своја страна може да има негативен ефект во однос на болеста на пациентот. Недостатокот на дијагностички постапки, специфични лабораториски анализи и терапевтски препарати (посебно из­разено кај ревматскиот артритис) во ревматолошката и интернистичка клиничка практика, не доведува во ситуација на отежнато лекување со тешкотии во примена на медицината базирана на докази.

Посебно сме благодарни до сите предавачи, за нивната едноставност и желбата да се презентираат сите новитети на високо стручно ниво. Обострана е желбата за понатамошна соработка и споделување на сите нови ревматолошки стручни предизвици во иднина.

Подготви, Д-р А. Манолев

На обострано задоволство на предавачите и слушателите, се разви конструктивна дискусија насочена кон новите аспекти во третманот на ревматоидниот артритис и остеопорозата со биолошки активни лекови (моноклонални антитела), во согласност со светските трендови на лекување на овие заболувања. Во тој контекст, аналгетската терапија и нејзината примена секогаш ќе бара поголем стручен „сенс“ со добра клиничка евалуација на болката и дозирање на лекот, индивидуално, притоа внимавајќи да не се даде

9


ИНТЕРНИСТИЧКИ СТРУЧНИ ТРУДОВИ | инТЕрнисТи

примена на опијатни аналгетици Во пали

Автори: ветеровска миљковиќ, мирослав бојаџиевски, Глорија Гашпар, Геронтолошки завод „13 Ноември“ - хосписи Сју Рајдер - Скопје и Битола, Република Македонија Кореспондентен автор: Лидија Ветеровска Миљковиќ, специјалист по интерна медицина

❚ ИЗВАДОк ЦЕЛ: Да се прикаже употребата на опијатни аналгетици кај палијативно болни пациенти во болнички и домашни услови, да се укаже на видот и формата на препаратите на опијатни аналгетици кои се достапни во нашата држава, законските регулативи околу нивно препишување, како и се поголемата потреба за палијативно згрижување на пациенти на целата територија на република македонија. паЦиенти и метоДи: епидемиолошка пресечна студија во која беа вкупно испитувани пациенти во палијативен стадиум на болеста во период од 2009-2012 година, кои беа третирани во хосписите сју рајдер во скопје и Битола, како и во домашни услови од нашиот тим за палијативна нега во домашни услови на територијата на скопје. пациентите кои беа испитувани беа во напреднат стадиум на малигна болест. Кај сите нив за третман на болка беа употребени опијатни аналгетици. РЕЗУЛТАТИ: од вкупниот број на пациенти кои беа опфатени во студијата, 486 беа во хосписот во скопје, 165

10

во хосписот во Битола и 179 третирани во домашни услови на територијата на скопје од тимот за палијативна заштита во домашни услови. Во однос на степенот и интензитетот на болка, пациентите беа класифицирани според нумеричката и локализациона скала на болка. согласно со оваа класификација, кај најголем дел од пациентите, 54%, болката беше степенувана како умерена и во согласност со препораките на WHO за скалест пристап во третманот, како опијатни аналгетици беа употребени Tramadol и Codeine, во комбинација со адјуванси. Кај 18% од пациентите, болката беше класифицирана како силна, и како силни опијатни аналгетици беа употребени: Morphyni hydrochloridum, Metadone и Fentanyl, достапни на нашиот пазар.

❚ кЛУЧНИ ЗБОрОВИ: опијатни аналгетици, палијативна нега, морфиум.

❚ ВОВЕД опиоид е супстанција која се врзува за опиоидните рецептори, кои глав-

но се наоѓаат во централниот нервен систем. постојат четири класи на опиоиди: ❱ ендогени опиодни пептиди, кои се создаваат во телото (ендорфин и други); ❱ алколоиди на опиумот, како морфин и кодеин; ❱ полусинтетски опиоиди како хероин и оксикодон; ❱ потполно синтетски опиоиди како петидин и метадон. опиоидните аналгетици го блокираат спроведуването на импулсите за болка од периферијата кон мозокот. Во силните опијатни аналгетици спаѓа пред се морфинот, но и повеќе деривати на морфин и синтетски препарати (петидин, пентазоцин, метадон), кои имаат ист механизам на дејство. Болката има свој најголем интензитет непосредно после јавувањето, а подоцна организмот се приспособува, а механизмот на тоа приспособување се состои во тоа што невроните лачат свои ендорфини. морфинот и останатите опијатни аналгетици се врзуваат


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови

и јативната нега во Република Македонија за опијатни рецептори, а идеалниот опијатен аналгетик би имал само аналгетска активност. Меѓутоа, забележани се и несакани ефекти, а најчести се: ✔ седативно дејство, ✔ редуцирање на менталната активност, ✔ во најголем дел предизвикуваат халуцинации, ✔ доведуваат до опстипација, ✔ гадење, ✔ го инхибираат центарот за дишење, ✔ предизвикуваат толеранција и зависност. Издавањето на овие лекови е подложно на најстроги контроли, како од страна на лекарите така и од фармацевтите, издадениот наркотик се впишува во книга за опојни дроги.

❚ Пациенти и методи Во периодот од 2009 до 2012 година беа вкупно анализирани 830 пациенти, од кои 486 беа хоспитализирани во хосписот Сју Рајдер во Скопје, 165 во хосписот во Битола, а 179 беа третирани во домашни услови од страна на тимот за палијативно згрижување во домашни услови. Кај сите од нив беше применета терапија со опијатни аналгетици. При проценка на степенот на интензитетот на болка, во нашата практика најчесто ја применуваме нумеричката скала за болка, а се раководиме и од типот на болка во зависност од локализацијата и распространетоста на малигниот процес (висцерална, невропатска, коскена, емоционална болка). Скала бр. 3 - степенување на интензитетот на болката Кај секој пациент беше отворен опијатен протокол кој ги вклучуваше следните податоци: возраст, пол, етницитет, раширеност на процесот, коморбидни состојби (респираторна инсуфициенција, хронична опстипација, хронична бубрежна инсуфициенција, ментални нарушувања, дијабет, васкуларни заболувања).

Класификација на опијатните аналгетици како агонисти, агонист-антагонист и класа на антагонисти

Агонисти

Парцијални агонисти

Агонист-антагонист

Morphine

Buprenophine

Pentazocin

Codeine

Nalbuphine

Oxycodone

Butophanol

Oxymorphone Pethidine Hydromorphone Fentanyl Diamorphine/heroin/ Tramadol Phenazocine

Листа на регистрирани опијатни аналгетици во Република Македонија Биро за лекови: 1 Fentanyl (Polfa) раствор за инј. 0,05 mg/ml, ампули од 2 ml, 10 ml; 2 Fentanyl Lek (Hexal) трансдермален фластер 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h, 100 mcg/h; 3 Fentanyl Panpharma (Rotexmedica) раствор за инј. 0,5 mg/10 ml, ампули 10 ml; 4 Fentanyl (Janssen) раствор за инј. 0,05 mg/ml, ампули 2 ml, 10 ml; 5 Heptanon (Pliva) metadon, перорални капки, раствор 10 mg/ml, 10ml, 100 ml, таблети 5 mg, раствор за инј. 10mg/ml, ампули од 1ml; 6 Metadon (Hemofarm) перорални капки, раствор 10mg/ml, шише 10 ml; 7 Metadon (Alkaloid) перорални капки, раствор 10 mg/ml, шише 10 ml, 100 ml, 1.000 ml, таблети 5 mg, раствор за инј. 10 mg/ml, ампули 1 ml; 8 Jurnista /hydromorphone/ (Janssen) таблети со продолжено ослободување 8 mg, 32 mg; 9 Rapifen /alfentanyl/ (Janssen) раствор за инј. 0,5 mg/ml, ампули од 2 ml, 10ml; a0 Ultiva /remifentanyl/ (Janssen) прашок за раствор за инф. 1 mg,  прашок за раствор за инф. 2 mg; aa Novamorf /morphine/ (Alkaloid) сублингвални таблети 10 mg, 20 mg, 30 mg; as Morphini hydrochloridi (Alkaloid) раствор за инј. 4 mg/ml,  раствор за инј. 20 mg/ml, ампули од 1 ml; ad Tabl. Buprenorfin (Alkoloid ) a 0,4 mg, 2 mg, и 8 mg

11


ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови  |   интернисти NSAIL Paracetamol, Analgin 2009

47

Amp. Morphine Tramadol Metadone Fentanyl hydrochloridum 34

10

2

2010

40

38

12

1

7

2011

53

54

19

3

7

2012

49

136

27

3

189

262

68

9

вкупно

14

Табела бр.1 Дистрибуција на пациенти третирани во Сју Рајдер - Скопје во период од 2009-2012 год. според видот на применетиот аналгетик

❚ Резултати Просечната возраст на испитаниците изнесуваше 56 години /возрасна структура од 34-86 години/. Кај 28% од пациентите кои беа третирани за болка, беа употребени NSAIL, парацетамол, аналгин во комбинација со адјуванси. Кај најголем дел, 54%, беше употребен трамадол во форма на капсули, а 50, 100 мг или амп. од 50, 100 мг на 6,8 или 12 часа до вкупна максимална доза од 400 мг. Најчесто беа употребувани во комбинација со NSAIL, кортикостероиди, антиконвулзиви и останата адјувантна терапија. Кај 18% од пациентите беа употребени силни опијатни аналгетици и тоа кај 14% amp. Morphine hydrochloridum, кој најчесто се дава супкутано во точно определени временски интервали од 4,6,8,12 часа во комбинација најчесто со халоперидол и лаксатив. Кај 3% беа применети трансдермален фластер Fentanyl а 75 и 100 микрограми. Само кај 1 % беа применети сол. Metadone во форма на капки во доза од 10-30 мг. Кај вкупно 9 пациенти терапијата со силен опијатен аналгетик мораше да биде прекината поради сериозни компликации, како депресија на респираторен центар и акутен абдомен. Само кај околу 5% од пациентите не се постигна целосна аналгезија. Кај најголем дел од пациенти третирани во домашни услови како опијатен аналгетик беше употребен NSAIL, Analgin Tramadol

Tramadol, само кај 8 % се примени комбинација од морфин хидрохлорид со халоперидол и реглан супкутано во однапред пресметанa дoза за 24 часа со поддршка и едукација на членови од семејството.

❚ Дискусија Потребата од палијативно згрижување во Република Македонија станува еден од приоритетните проблеми, за чие решавање е потребно континуирано да се развива национална здравствена политика за палијативно згрижување. Спрема препораките на Светската здравствена организација и Европската асоцијација за палијативна медицина (препораките од Советот на министри 2003 за палијативно згрижување), се препорачува мултидисциплинарен пристап во евалуацијата на степенот, интензитетот и видот на болка, и соодветно на тоа скалест пристап во третманот во однос на јачината на аналгетикот. Употребата на опијатни аналгетици е тесно поврзана со третманот на малигна болка, особено во напреднат стадиум. Доктринарните ставови и европските препораки подразбираат употреба на доволно високи дози на опијатни аналгетици, кои би довеле до потполно ослободување на пациентот од болка. Проблемот на зависност не се разгледува во палијативната медицина поради краткото очекувано време на преживување. Особено Morphine Heptanon Fentanyl hydrochloridum

2009

47

21

13

7

2010

39

17

13

8

2011

38

17

15

1

2012

41

21

12

4

12

Нумеричка скала за проценка на интензитетот на болката

1

O 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 нема болка

многу силна болка

се преферира третман во домашни услови, каде пациентот е опкружен со своето семејство, со поддршка на тим за палијативна нега во домашни услови. Во тој правец се преферира употреба на перорални препарати на морфиум со бавно ослободувачко дејство, кои овозможуваат купирање на болката на пациентот во домашни услови за 24 часа, кои се уште не се достапни кај нас. Употребата на парентерални форми на морфиум е резервирана само за пациенти кои не можат да голтаат и имаат многу силна болка. Споредбено со слични студии кои се работени во западноевропските, како и во некои соседни земји, резултатите укажуваат на поголема употреба на перорални препарати на силни опијатни аналгетици со продолжено дејство и избегнување на парентерална апликација на морфиум. Поради тоа е потребно во нашата држава да се прошири палетата на достапни опијатни аналгетици, со цел да се овозможи што подолг престој на пациентите во домашни услови, а со тоа би се намалил и бројот на хоспитализацирани пациенти. Трансермални ле­пенки Fentanyl се погодни во третман на силна болка, особено кај пациенти во домашни услови, за да се избегне парентерална апликација на морфиум, но се тешко достапни во нашата држава. Потребно е да се развива мрежа на служби за палијативно згрижување во домашни услови на целата територија на нашата држава, што е предвидено со Националната стратегија за палијатива. Законот за употреба на опојни дроги во нашата земја е ригорозен во правец на препишување и издавање на опојни дроги поради големиот број на злоупотреба во нашата земја. За пациенти кои се третираат во домашни услови, се наметнува потребата од примена на тн. сиринге дривер-и (siringe driver-i), кои се погодни за примена на континуирана точно определена доза на опијатен аналгетик, со едукација и поддршка на членови на семејството.


интернисти |   ИНТЕРВЈУ

Проф. д-р Љубица Георгиевска-Исмаил FESC

основни постулати во ехокардиографијата Н

а Скопски саем, во периодот од 21-23 февруари, се одржа Курс по базична ехокардио­ графија во организација на Здружението на интернисти на Ре­ пуб­­лика Македонија. Како прва одржана активност на здружението во областа на ехокардиографијата, а во соработка со работна група за ехокардиографија при Кардиолошкото здружение на Македонија, беа поканети неколку професори-ехокардиографисти, кои преку својата долгогодишна работа едуцирале многу лекари, интернисти, кар­диолози итн. Меѓу поканетите предавачи беше проф. д-р Љубица Георгиевска -Исмаил, која зеде активно учество, како во теоретскиот така и во практичниот дел од курсот. Во своите предавања од теоретскиот дел, проф. д-р Љубица Георгиевска-Исмаил имаше свои излагања кои ставија акцент на мерењето на кавитетите и ЛК систолна функција, проценка на ЛК дијастолна функција и сегментна анализа на ЛК. Посебен осврт даде во приказот на аортната и пулмоналната регургитација како дел од валвуларната проблематика. Сесијата со прикази на случаи која беше надополнета посебно за колегите кои веќе работат ехокардиографија, беше исклучително по­сетена и атрактивна за колегите, со можност за проверка на својата ехо­кардиографска вештина и начин на изведување на ехокардиографскиот преглед. По тој повод се одлучивме да поразговараме со проф. д-р Љубица Ге­оргиевска-Исмаил, за нејзините впечатоци од одржаниот курс и неј­­зините стручни препораки за во иднина.

Кои се Вашите препораки за употребата на методот за квантификација на ЕФ на левата комора по Simpson (BP MOD) и/или Teichholz, во секојдневната интернистичка амбулантска практика? ✔ Мерењето на левокоморната ејекциона фракција (ЛКЕФ) може да се изведува со обете методи. Но, она што никако не смее да се заборави е фактот дека методот на Teichholz кој се темели на пресметување на ЛКЕФ врз основа на 2Д водено М-mode (линеарно) мерење на димензии, иако е поедноставно, побрзо, со помала интеробсервер варијабилност, сепак може да биде извор на големи грешки доколку се работи за лева комо-

ра (ЛК) која има изменета форма и/или доколку се присутни ѕидни абнормални движења (ЅАД), како што е случај кај пациентите со коронарна артериска болест. Во овој случај се препорачува мерење на ЛКЕФ по методот на Simpson или неговата модификација (biplane method of disks). Што значи, примената на методот на Teichholz во принцип не се препорачува, туку може евентуално да се користи само откако претходно е проценето дека формата на ЛК е нормална, без присутни ЅАД, како што е најчесто случај кај пациенти со некомпликувана артериска хипертензија, обезност и валвуларна болест.

13


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти Мерењата на ендокавитарните димензии на левата комора да се одредуваат во 2Д или преку М-mode методот, и кога? ✔ Мерењето на ендокавитарните димензии на левата комора (ЛК) може да се изведува со обете методи. Користењето на М-mode методот може да се применува во случаи кога М-mode примерокот може да биде поставен перпендикуларно (под прав агол) на меѓукоморната преграда и ЛК заден ѕид, односно кога формата на ЛК не е изменета и/или не се присутни ѕидни абнормални движења (ЅАД). Доколку се работи за изменета ЛК и присутни ЅАД, како што најчесто среќаваме кај пациентите со коронарна артериска болест, тогаш се препорачува мерење на ендокавитарните димензии со употреба на 2Д-методот. При одредувањето на левокоморната дијастолна функција, кога добиваме наод од Гр. 2 дисфункција, според првичните проценки со PW/TDI Doppler, т.е. псевдонормална вредност, што понатаму да употребиме за дефинитивна проценка? ✔ Откако со проценката на брзината на трансмитралниот проток со пулсен доплер и со проценката на брзината на движењето на митралниот прстен кон врвот на срцето со помош на ткивен доплер е утврдено дека можеби се работи за дијастолна дисфункција од умерен степен (степен 2), односно т.н. псевдонормализација, за натамошна потврда и проценка потребни се дополнителни мерења. Најпрво, доколку е можно се изведува Valsalva-маневар со кој се предизвикува редукција на венското полнење на срцето (предоптоваруање) што може да доведе до намалување на брзината на раното дијастолно полнење (Е-бран) за >50%, така што изгледот на трансмитралниот проток од псевдонормален станува како оној карактеристичен за нарушена релаксација, со што се потврдува изразеноста на дијастолната дисфункција. Натаму, ако псевдонормализацијата се должи на нарушена релаксација и зголемен ЛК-притисок на полнење, се мери

14

разликата меѓу времето на доцното дијастолно полнење на ниво на митралниот залисток и времето на реверзниот проток во една од пулмоналните вени (А-Ar) определени со помош на пулсен доплер, кое во случај на постоење на зголемен ЛК-притисок на полнење треба да изнесува >30 ms. За потврда на постоење на зголемен ЛК-притисок на полнење во секојдневната интернистичка практика, секако е потребно и определување на левопреткоморниот волумен одреден со површина-должина методот во две врвни позиции (biapical area-length method) и индексиран за површината на телото, кој во овој случај треба да биде ³35 ml/m2. На кои ехо-параметри да се фоку­ сираме при евалуација на десното срце, како скрининг, особено кај болни со респираторни заболувања, во секојдневната ам­бу­ лантска практика? ✔ Во првичните проценки на состојбата на десното срце, треба да се сосредоточиме на следниве мерења: одредување на внатрешните димензии на десната комора (ДК) и десната преткомора; процена на систолното движење на трикуспидниот прстен кон врвот на ДК определена со М-mode (TAPSE) и евентуално систолното движење на трикуспидниот прстен кон врвот на десното срце (S’) определен со ткивен доплер, за кои параметри се покажало дека одлично соодветствуваат со глобалната ДК-ејекциона фракција; одредување на големината на пулмоналната артерија; и одредување на систолниот притисок во пулмоналната артерија така што ќе се определи изразеноста на трикуспидната регургитација, големината на долната шуплива вена и нејзината колапсибилност како реакција на актот на вшмукување. Дали се уште треба да се применува квантификацијата на регургитациониот млаз само преку колор-доплер методот, и изразувањето од типот 1+,2+,3+.4+ степен на регургитација? ✔ Согласно со водичите за процена на регургитантните млазеви лока-

лизирани на ниво на која било валвула, примената на овој семиквантитативен метод повеќе не се препорачува, затоа што е недоволен и неточен индикатор за изразеноста на регургитацијата. Колку е препорачлива употребата на PISA-методот и за ексцентрични млазеви на регургитација (МР, АР, ТР)? ✔ PISA-методот може да се применува и кај ексцентрични млазеви со задоволителна точност, доколку се применат соодветно препораките за начинот на одредување. Така, доколку постои ексцентричен млаз на аортна регургитација (АР), проценката мора да се изведува во парастернален поглед по долга оска, да се употреби зум, да се приспособи (зголеми) варијансата на колор-записот. При постоење на ексцентричен млаз на митрална регургитација (МР), се применуваат истите критериуми како за централно поставен млаз. Што е подобро, мерењето на вена контракта, или одредувањето на планиметриската зафатеност на џетот (ареа)? ✔ Доколку е технички изводливо, мерењето на вена контракта е ап­ солутно препорачано со цел опре­ делување на изразеноста на регур­ гитантната валвуларна мана. Од друга страна, пак, мерењето на аре­ата на регургитантниот млаз оп­­ределена со колор-доплер методот, не се препорачува. Кај аортната стеноза, кога е сочувана глобалната систолна функција, дали е доволно за точна квантификација да ја употребуваме само максималната брзина - притисочен—просечен градиент на џетот? ✔ Не, тоа не е доволно, со оглед на тоа што одредувањето на изразеноста на аортната стеноза (лесна, умерена или изразена) задолжително треба да ги содржи следниве мерења: a Максималната брзина на протокот низ стенозираната валвула во систола определена со користење на континуиран доплер;


интернисти |   ИНТЕРВЈУ

s Одредување на средниот трансвалвуларен притисочен градиент од интегралната брзина во време (VTI) на протокот низ аортната валвула добиена со помош на исцртување на кривата на аортниот проток (аортен плик) со користење на континуиран доплер; d Одредување на аортната валвуларна површина (area) по континуирана формула (содржи изведување на 3 мерења: мерење на дијаметарот на левокоморниот из­лезен тракт, мерење на брзината на протокот во левокоморниот излезен тракт со пулсен доплер и мерење на максималната брзина на протокот на аортната валвула со континуиран доплер), индексирана за површината на телото (ареата се дели со површината на телото), особено важно кај пациенти со ситна конституција; и f Одредување на односот на брзините (интегралната брзина во време на ниво на левокоморниот истечен тракт определната со пулсен доплер и поделена со интегралната брзина во време на ниво на аортната валвула определена со континуиран доплер). При крајната проценка на валвуларните мани (стенози и/или регургитации) дали треба да се земат предвид сите потребни параметри (квалитативни, семиквантитативни и квантитативни)

кои се препорачани, и колку тоа е применливо при едно рутинско ехокардиографско испитување? ✔ За да се определи дали се работи за лесна срцева мана, може да се примени само квалитативен пристап (на пр. има ли конвергенција на проток или нема за регургитантните млазеви), односно да се провери дали валвулите се отвораат и дали максималната брзина на протокот ги надминува малку или повеќе границите на нормалниот проток кога се во прашање валвуларните стенози. Но, кога се работи за валвуларни мани кои се умерено изразени, умерени кон изразени или изразени, апсолутно е важно да се направи прецизна проценка на изразеноста со користење на сите препорачани мерења со цел да се утврди прогнозата, односно да се постави индикација за интервенција (хируршка, перкутана), типот на интервенција (реконструкција, замена на валвула) и времето на нејзиното изведување (следење, итно упатување). Кои се најчестите “превидени” грешки при добиените ехокардиографски наоди и ехоегзаминацијата воопшто? ✔ Има многу извори на грешки при изведување на ехокардиографскиот преглед, но генерално, најчесто грешките се поврзани со карактеристиките на пациентот: консти-

туција; анатомски малформации; лош ехокардиографски прозорец (белодробно страдање); тешка општа состојба; тахикардија; аритмија (преткоморна фибрилација, чести предвремени удари). Натаму, грешки се можни поради погрешно мерење и неприменување на препораките, како што се: определување на левокоморна ејекциона фракција кај пациенти со изменета форма на ЛК и/или присутни ѕидни абнормални движења по методот на Teichholz наместо по Simpson; определување на максимален градиент кај стенозирани валвули наместо определување на среден градиент; употреба на семиквантитативен метод во определување на изразеноста на регургитантните валвуларни мани (1+,2+ итн.) наместо квантитативните методи (вена контракта, PISA); погрешно толкување на артифактите и/или нормалните анатомски варијации кои се припишуваат на постоење на тромбови, тумори, дисекција, вегетации, перикардити и др., најчесто поради лошиот ехокардиографски прозорец и неупотребата на повеќе ехокардиографски погледи, односно методи. И најпосле, но не и помалку значајно, изворите на грешка се поради отсуство на искуство и намалена вештина на ехокардиограферот, како и фактот на постоење на крива на учење (learning curve). И за крај, дали има потреба од организирање на ЕКГ-школа за ин­тернисти, со цел „освежува­ ње“ на знаењата од оваа значајна област? ✔ Сметам дека е апсолутно потребно востановување на школа или работилница за електрокардиографија која ќе се изведува на регуларна основа (секоја година) и која ќе содржи базични вештини за почетници, и напреднати вештини за оние на коишто им е потребно да ги возобноват знаењата и вештините. Здружението на интернисти покажува исклучителна професионалност и одговорност за унапредувањето на знаењата и вештините на нејзините членови, што се гледа и од нивната желба за реализација на овој разговор, за што, јас искрено им се заблагодарувам.

15


Internisti 31  

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ