Page 1

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

интернисти Година vii  ❙  Број 37  ❙  Декември 2015

Интервју | Д-р Маја Милованчева-Поповска и Насл. доц. д-р. Билјана Герасимовска-Китановска

Прва интернистичка нефролошка школа 2 Ултрасонографски "Хајд Парк"

Ултразвучен приказ на два случаи на уролитијаза Приказ на случај

НЕОПЛАЗМИ НА УРИНАРЕН СИСТЕМ Tумори на бубрег ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Светскиот ден на тромбозата-2015 одбележан во Македонија


Намалете го ризикот за мозочен удар Заштитете ги вашите пациенти Xarelto®еднаш на ден

Прв ОРАЛЕН директен инхибитор на фактор Ха

Едноставна заштита за повеќе пациенти Ксарелто® 15/ 20 mg филм-обложени таблети Квалитативен и квантитативен состав: Секоја филм-обложена таблета содржи 15 mg или 20 mg ривароксабан. Ексципиенси: Микрокристална целулоза, натриум кроскармелоза, лактоза монохидрат, хипромелоза, натриум лаурилсулфат, магнезиум стеарат, макрогол 3350, хипермелоза, титаниум диоксид (E171), железен оксид црвен (E172). Индикации: Превенција на мозочен удар и системска емболија кај возрасни пациенти со не-валвуларна атријална фибрилација со еден или повеќе ризик фактори, како што се конгестивнa срцева слабост, хипертензија, возраст ≥ 75 години, дијабетес мелитус, претходен мозочен удар или транзиторен исхемичен напад. Терапија на длабока венска тромбоза (ДВТ) и белодробна емболија (БЕ) и превенција на рекурентна ДВТ и БЕ, кај возрасни. Контраиндикации: Хиперсензитивност на активната супстанција или на некој од ексципиенсите; клинички значајно активно крварење; повреда или состојба со значителен ризик за големи крварења; истовремен третман со било кој друг антикоагулантен лек, освен во услови на префрлување на терапијата или од ривароксабан или кога НФХ се дава во дози неопходни за одржување на централен венски или артериски катетер; хепатална болест поврзана со коагулопатија и клинички значаен ризик за крварење, вклучувајќи пациенти со цироза со Child Pugh B и C; бременост и доење. Посебни мерки на претпазливост и посебни предупредувања: Се препорачува клиничко следење во согласност со антикоагулантната пракса, за време на терапискиот период. Не се препорачува: кај пациенти со тешко бубрежно нарушување (креатинин клиренс < 15 ml/min); кај пациенти кои примаат конкомитантна системска терапија со силни инхибитори на CYP3A4 и P-gp, т.е. азолни антимикотици (како кетоконазол, итраконазол, вориконазол и посаконазол) или HIV протеаза инхибитори (пр. ритонавир); поради недостаток на податоци: кај деца под 18 годишна возраст, кај пациенти со протетски срцеви валвули, кај пациенти со акутна БЕ, кои се хемодинамски нестабилни или може да имаат потреба за тромболиза или белодробна емболектомија, кај пациенти кои истовремено се на терапија со дронедарон. Да се употребува внимателно кај состојби со зголемен ризик за крварење кај пациенти со тешко бубрежно нарушување (креатинин клиренс < 15-29 ml/min) или со бубрежно нарушување кои истовремено земаат други лекови кои можат да ја зголемат плазма концентрацијата на ривароксабан; кај пациентите кои се третираат конкомитантно со лекови кои влијаат на хемостазата или сe силни инхибитори на CYP3A4. Кај паBayer d.o.o. Ljubljana, Претставништво Скопје, Ул. Огњан Прица бб, лок. 4/мез./лам.2, 1000 Скопје

L.MK.10.2014.0138 13.10.2014

 Висока ефикасност  24-часовна заштита

циенти со ризик за улцеративна гастроинтестинална болест, може да се земе во предвид соодветен профилактички третман. Иако терапијата со ривароксабан не бара рутински мониторинг на експозицијата, мерењето на нивоата на ривароксабан со калибрирани квантитативни анти-фактор Xa тестови може да биде корисно во исклучителни случаи. Посебни препораки за дозирање се однесуваат на пациентите со умерено до тешко бубрежно нарушување и во случаи на пациенти со ДВТ и БЕ само ако оценетиот ризик за крварење кај пациентот го надминува ризикот за рекурентна ДВТ и БЕ. Ксарелто содржи лактоза. Несакани дејства: Вообичаени: анемија, зашеметеност, главоболка, хеморагија на око, хипотензија, хематом, епистакса, хемоптиза, гингивално крварење, хеморагија на гастроинтестинален тракт, гастроинтестинални и абдоминални болки, диспепсија, гадење, констипација, дијареа, повраќање, пруритус, исип, екхимоза, кожна и поткожна хеморагија, болка во екстремитет хеморагија на урогенитален тракт, бубрежно нарушување, треска, периферен едем, намалена општа сила и енергија, зголемување на трансаминази, постпроцедурална хеморагија, контузија, секреција од рана. Невообичаени: тромбоцитемија, алергиски реакции, алергиски дерматитис, церебрална и интракранијална хеморагија, синкопа, тахикардија, сува уста, абнормална хепатална функција, уртикарија, хемартроза, чувство на слабост, зголемување на: билирубин, алкална фосфатаза во крвта, LDH, липаза, амилаза, GGT. Ретки: жолтица, мускулна хеморагија, локализиран едем, зголемување на конјугиран билирубин, васкуларна псевдоаневризма. Непознати: компартман синдром заради крварење, акутна бубрежна инсуфициенција заради крварење што може да предизвика хипоперфузија. Повеќе информации за лекот може да најдете во Збирниот извештај за особините на лекот. Последна ревизија на Збирниот извештај за особините на лекот: 2013. Начин на издавање на лекот: Лекот може да се издава само со лекарски рецепт (Р). Носител на одобрението за ставање на лекот во промет: Bayer doo, Ljubljana Претставништво Скопје, Антон Попов бр.1, лок/4, мез., лам.2, Тел: 02 3124 055 Референци: 1. Збирен извештај за карактеристики на лекот Xarelto, 15mg, 20 mg, 2013

Ве молиме посетете ги ThrombosisAdviser.com и Xarelto.com


интернисти |   вовед

содржина

Весникот, како што кажавме и минатиот пат, по осумгодишен континуитет (првиот број излезе 2004 година) суштински нема да ја промени својата концепција. Ќе биде стручно-информативно гласило и, како и досега, ќе излегува четири пати во годината како бесплатен примерок. Научните трудови на лекарите интернисти од РМ и понатаму ќе имаат апсолутен приоритет во содржинската концепција на уредувачкиот одбор.

4 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

Д-р Александар Манолев Светскиот ден на тромбозата-2015 одбележан во Македонија

7 ИНТЕРвју | Д-р Маја Милованчева-Поповска и Насл. доц. д-р Билјана Герасимовска-Китановска Прва интернистичка нефролошка школа 2

12 Ултрасонографски

"хајд парк" Д-р Билјана Ивановска Бојаџиев Ултразвучен приказ на два случаи на уролитијаза

14 приказ на случај Д-р Киро Шопов НЕОПЛАЗМИ НА УРИНАРЕН СИСТЕМ Tумори на бубрег Издавач: Здружение на Интернисти на РМ За Издавачот: д-р Александар Манолев ГЛАВЕН уредник: Прим. д-р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК: Д-р Биљана Колева Уредувачки одбор: Асс. проф. Катја Залател Д-р Биљана Ивановска-Бојаџиев Д-р Александра Јоргановиќ Стојкоска СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д-р Милчо Богоев Проф. д-р Кочо Чакалароски Проф. д-р Соња Генадиева-Ставриќ Проф. д-р Тања Миленковиќ Доц. д-р Горан Петровски Прим. д-р Маја Закоска

Почитувани колеги, Успешноста на здружението „Интернисти МК“ на крајот на оваа година нé охрабри за само нeколку месеци да го подготвиме и новото издание. Преку содржините што ги нудиме, верувам дека и овојпат ќе бидеме интересни за вас. Се трудиме да го одбереме она што е актуелно во нашата пракса за полесно да можеме квалитетно да дадеме свој професионален одговор. Една од содржините предвидени за сегашниот број на списанието е лекувањето на улкусната болест што сметаме дека е потребна тема за нашето секојдневие, осврт кон хиперлипидемиите, терапевтски стратегии за резистентна хипертензија и повеќе прикази на случаи.

Страниците на весникот се отворени за сите лекари кои се спремни да објават научен труд согласно предвидените меѓународни научни критериуми што овојпат ги објавуваме и ќе ни служат како упатсво за изработка на трудовите. Во деновите што доаѓаат треба неизоставно да размислуваме околу здравјето како вредност на сите цивилизации и сите култури. Во тоа најмногу може да ни помогне едукацијата што заеднички ќе ја креираме на нашите страници. Ја користам оваа можност уште отсега да ви упатам покана да размислувате за стручната креација на следниот број на списанието, за кое верувам дека со ваша помош ќе биде уште побогато. Вашиот уредник, Прим.д-р Цветанка Маневa Самарџиска

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

Компјутерска обработка и дизајн: Билјана Неделковска

1/1 внатрешна страна

6.000,00

Печати: Дата Понс

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00

Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

* Цените на рекламите се изразени во денари

3


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

Светскиот ден на тромбозата-2015 одбележан во Македонија Во рамките на Првата васкуларна средба, со меѓународно учество беше одржан симпозиум на тема “Доверба низ искуство - Ривароксабан во третман на ВТЕ“, во соработка и спонзорство од Баер Хелт Кер (Bayer HealthCare). Симпозиумот се одржува по повод 13 oктомври – Светскиот ден на тромбозата, чија главна цел е подигање на свеста за постоењето на венскиот тромбемболизам (ВТЕ), неговото рано препознавање и третман. Подготви: д-р Александар Манолев

З

а 2015 година акцент беше ставен на водечката причина за појава на ВТЕ-хоспитализацијата т.е. лекува­ње­то во болнички услови. Речиси 60­% од сите случаи на ВТЕ се резултат на хоспитализација.

ВТЕ е причина за смртност пред ХИВ, карциномот на дојка, карциномот на простата и сообраќајните незгоди (сите незгоди предизвикани од моторни возила заедно). Бројката од 10 милиони случаи годишно ширум све-

тот, смртноста од 100.000-300.000 случаи годишно во САД поради ВТЕ, и фактот дека 540.000 смртни случаи во ЕУ се асоцирани со ВТЕ, се дел од причините зошто се става акцент токму на ваквото заболување. Оваа година, Здружението на интернисти на РМ се придружи кон интернационалната кампања за подигнувањето на свеста за ВТЕ преку стручни состаноци. Токму тоа беше причината за организација на симпозиумот чии модератори беа д-р Наташа Мешковска Бонгард, Клиничка болница Аџибадем Сиситина и д-р Марјан Бошевски, Клиника за кардиологија, Скопје.

4


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

И покрај неспорниот факт за големината на институциите од каде доаѓаат обата модератори и клинички се повеќе докажаната улога на Ривароксабанот во третманот на ВТЕ, во заднина на ваквата реализација имаше и неколку причини повеќе поради кои имаше оправданост за реализација на ваквиот симпозиум. Дуплекс-сонографијата или васкуларниот ултразук (ВУЗ) е еден од двата имиџинг-метода кои можат со голема сигурност да дијагностицираат длабока венска тромбоза (ДВТ) и да дадат голема сигурност во дијагнозата, следењето и конечното излекување. Нејзината предност е во

директната вузуализација на длабоките венски крвни садови, што е исклучително битно во текот на дијагнозата и третманот и во многу случаи може да ја избегне венографијата како “златна“ имиџинг-техника. Тоа доаѓа до израз кога има повторување на тромботскиот процес или има бавно повлекување на тромботските маси. Компресибилноста, аугментацијата и Вансалвиниот маневар, надополнети со спектралниот мод, со голема сигурност можат да ја потврдат венската тромбоза. Во тој контекст, најголемата финеса лежи во суптилноста за откривање на ДВТ на малите длабоки крвни садови (локализирани во гастрокнемичните и

солеални мускули во потколеницата) кога и Д-димерите како најчувствителен лабораториски параметар можат да немаат сигнификантност во потвдра на длабоката венска тромбоза. Надополнето со функцијата и улогата на перфораторите од трите групи (Цоцкетовата, Додовата и Бојдовата група) сликата за улогата на дуплекс-сонографијата станува јасна и недвосмислена и прецизно ја поставува улогата на методот во дијагнозата и следењето на ДВТ. Тоа беше и директен повод да биде поканет Проф. д-р Ивица Сјекавица, специјалист-радиолог, супспецијалист во полето на васкуларниот ул-

5


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти ниот тек. Како дел од предавачкиот тим на школата за ВУЗ предводена од Проф. д-р Борис Бркљачиќ при Сеучилишниот Центар во Загреб, неговата улога во практичната настава е оспособување на сите учесници во правилно користење на ВУЗ во дијагноза на васкуларните промени на венскиот и артериски крвен систем. Неговото предавање (едно од двете) посветено на улогата на ВУЗ во дијагнозата на венскиот систем, ја потврди нашата потреба и цел за вистинската улога на ВУЗ во дијагноза на венската патологија најмногу со акцент на ДВТ и понатаму, варикотромботските процеси како неизбежен дел од венската патологија во секојдневната пракса.

тразвук (ВУЗ), најмногу насочено во скринингот на пациенти пред интервентни процедури при трансплантација на бубрези и црн дроб и следење на истите пациенти во постоператав-

6

На крајот и понатамошната соработ­ка со д-р Марјан Бошевски од Кли­ни­ката за кардиологија, во фукција на координатор на Националната прог­рама за ВТЕ, со која треба да се даде поголем придонес кон дијагнозата и третманот на ВТЕ од страна на интернистите преку наше вклучување во регистарот. Во рамките на ваквата поддршка, во текот на 2016 година ќе бидат одржани 2 стручни настани.

Првиот ќе има за цел да ја посочи оправданоста на регистарот, да даде точни насоки во дијагностичкиот критериум каде ВУЗ е една од двата имиџинг-методи за потврда на ДВТ (како единствен критериум за дијагноза на ВТЕ) и начинот за следење на пациентите во рамките на регистарот. Вториот стручен настан ќе биде повторно вклучување на здружението во Интернациоаналната кампања за подигање на свеста за ВТЕ (World Thrombosis Day 2016) во организација на Интернационалната асоцијација за тромбоза и хемостаза (International Society on Thrombosis and Haemostasis –ISTH). Благодарение на нашето вклу­ чу­вање во 2015 година остварен е кон­такт за понатамошна соработка со ISTH и учество на здружението во прет­стојните активности, најмногу насо­чени во раната дијагноза и правил­ниот третман на ВТЕ. Задоволството во организацијата и очекувањето за реализација на след­ ните настани, повторно ќе биде наша мотивација како единствен пат во подигање на нашата стручност и обезбедување на правилен дијагностичко/ терапевтски пристап.


интернисти |   ИНТЕРВЈУ

Прва ултразвучна нефролошка школа 2 Дел од едукативниот, теоретски и практичен дел од Првата ултразвучна нефролошка школа беа и д-р Маја Милованчева-Поповска од Поликлиник Скопје и Насл. доц. д-р. Билјана Герасимовска-Китановска од Универзитетска клиника за нефрологија-Скопје. Во своите излагања тие дадоа осврт како за основните, базичните пристапи при ултрасонографски преглед на уринариот тракт, така и за последните водичи за дијагноза и терапија при најчестите заболувања од оваа област. За заокружување на делот поврзан со ултразвук на уринарниот тракт, во овој број на списанието Интернисти, побаравме нивно мислење во врска со предавањата.

Подготви: Д-р Билјана Колева

▪ Какви промени на ѕидот би оче-

кувале на ултрасонографија на мочен меур да се посомневаме за малигна промена? МИЛОВАНЧЕВА: Прегледното ул­тра­ з­вучно испитување е еден од ка­ментемелниците на испитувањата за сите доктори кои се грижат за бол­ни со дисфункција на долен уринарен тракт. Испитувањето е предизвик по­ради количината на податоци кои ги содржи една слика и поради тоа што е скоро невoзможно да се провери интерпретацијата откако ис­пи­ тувањето било направено. Многу доктори вршат ултразвучно испитување на долен УТ за различни индикации и со различна апаратура. Затоа се потребни некои препораки кои може практично да се применат со ресурсите кои се на располагање. Динамичките испитувања на празнење на мочниот меур со ултразвук се уште не се во рутинска клиничка пракса. Одредени патолошки промени треба да се бараат како дел од прегледното ултразвучно испитување при испитување на пациент со проблеми од страна на УТ. Исто така, прашање е дали во рутинскиот УЗ-преглед треба да се вклучат и другите органи во карличниот регион. Силно се препорачува дека испитувачот треба да ги знае ограничувањата на

својата обука во интерес на пациентите и јасни да се целта и обемот на УЗ-преглед.

Индикации за ултразвучен преглед на мочниот меур при проблеми во долен УТ Треба да се има темелно разбира­ ње на индикациите и познавање на ос­новните принципи и ограничува­ ња за докторот кој ја изведува и/ или интер­претира дијагностичната ул­трасо­нграфија. УЗ-испитување на моч­ниот меур се заснова на симпто­ мите и клиничката историја. Пациенти кои се испитуваат со супрапубична ехосонографија се оние со симптоми кои сугерираат: • • • • •

опструкција на мочен меур хиперактивен мочен меур уринарна инконтиненција од која било причина болка во мочен меур следење по третман

Добиените информации од УЗ-испи­ ту­­вање на мочниот меур се од две ка­те­гории: •

информации за функцијата на долен УТ, информација за капацитетот, резидуалниот волумен, ѕидот на мочниот меур и структура на простатата; исклучување на заболувања кои може да имитираат симптоми

асоцирани со функционални наршувања, присуство на камче во мочен меур. Важно е целта на секое испитување да е јасно дефинирана. Ако бараме само функционални информации, тогаш значајни болести може да се пропуштат. Ова е важно затоа што УЗ-сонда често се користи за брз прег­­лед, да се одреди резидуална урина по мокрење и операторот мо­ же да превиди.

Подготовка на пациентот за УЗ-преглед на мочен меур Подготовката на пациентот зависи од условите на испитувањето и индикациите. Кога УЗ на мочниот меур е дел од сеопфатен УЗ-преглед на УТ, се бара пациентот да е со полн мочен маур. Прикажувањето на карлицата и квалитативната слика на мочниот меур се подобри со полн дистендиран орган, што дава подобар акустичен прозорец со поместување на танкото и дебелото црево. УЗ-испитување на мочниот меур во­ о­бичаено се изведува со пациент во лежечка позиција. Дебелината, гус­ти срамни влакна и абдоминална дистен­зија, интерферираат со УЗ-мерења. Проблемот со срамните влак­на се надминува со обилна употреба на гел.

7


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти Препораки за опремата Типот на сонда и фреквенцијата на ултразвучниот бран кој се емитира, одредува кои ткива се гледаат и кој квалитет на слика се добива. Повисока УЗ-фреквенција значи помала длабочина на пенетрација (поради атенуација, слабеење на бранот). Највисоката фреквенција која се користи за слика на карличните органи со задоволителна резолуција 7.5 MHz. Сонда 3.5 –7.5 MHz може да се користи за мерење на волуменот на мочен меур; сонди со повисока фреквенција (7.5 –10 MHz) се попогодни за мерење на дебелината на ѕидот на мочен меур.

Квалитет на прикажувањето Квалитет во прикажувањето се постигнува со системски пристап за визуелизација на секој дел на мочниот меур и листа на абнормалности кои се исклучуваат при секој чекор. Се сугерира следниот редослед при преглед на мочен меур: 1. Мочниот меур да е доволно полн, за јасно да се идентификува секој ѕид; 2. Се започнува со сагитален пресек почнувајќи од средната линија и одејќи латерално доволно за да се види дивертикул; 3. Потоа, трансверзален пресек одејќи од врвот кон дното; 4. Се коментира присуство на трабекулација и/или задебелување на ѕидот, дали мукозата е регуларна; 5. Ако се види промена, формација на ѕидот, да се идентификува дали слободно се движи во луменот, дали излегува надвор од ѕидот; 6. Се продолжува со мерење, мокрење и проценка на резидуалната урина Специфични абнормалности асоцирани со уродинамските абнормалности се постоење на диверикулум, трабекулација, како јачината и обликот на потрузија на простатата. Важна е идентификацијата на изолиран среден лобус на простата во одредување на абнормалности во функцијата. Нема консензус за дефиниција на

8

средниот лобус на простатата кога се појавува во слика. Вистинскиот среден лобус потекнува од периутералните жлезди и расте внатре во гениталниот сфинктер кон вратот на мочниот меур. Супрапубичниот УЗ е важен кај пост­ опе­ративен пациент. Во раниот пост­ оперативен период користи да се исклучи присуство на крвни коагулуми во мочниот меур, а подоцна може да идентификува туѓи тела. После скорешна процедура во долен УТ може да се види присуството на гас во мочниот меур, се препознава како акустична бариера и може да е предизвикано од присуство на уринарна инфекција или формација на фистула. Детален преглед треба да вклучи барање на присуство на маси индикативни за уротероцела, каменчиња и уротелијални тумори. Дивертикул се визуелизира како торбичка надвор од ѕидот, мукозата хернизира преку ѕидот. Може да се со различна големина, солитарни или мултипли. Може да се конгенитални или аквирирани (најчести, во контекст на трабекулиран ѕид поради хронична опструкција). Често се случаен наод, може да се асоцирани со компликации: инфекција, рефлукс, калкул, малигнитет. се ултрасонографски карак­ ▪ Кои теристики за трабекулиран мо-

чен меур, на што ни укажува ваквата промена ? МИЛОВАНЧЕВА: Трабекулиран ѕид се јавува како последица на хипер­ трофичен мускул предизвикан од оп­ струкција на уретрата. Постои ри­зик од зголемување на резидуалната урина и ризик од уринарна инфекција. може врз основа на ултра▪ Дали сонографија да се постави сом-

нение за уретероцела? МИЛОВАНЧЕВА:Уретероцелата е кон­ генитална дилатација на најдолниот дел на уретерот. Дилатираниот дел на уретерот може да хернизира во мочниот меур секундарно на абнормална структура на везикоуретеричната спојка (vesicoureteric junction, VUJ). Има два типа (резултат на цистична екстазија на субепителниот дел

на уретерот како влегува во мочниот меур): едноставна, на нормалната позиција каде што е ВУЈ, 25%, кај возрасни, и ектопична, се јавува на позиција која е абнормална за ВУЈ, 80% унилатерална, асоцирана е со дупликација на уретер. На УЗ се гледа како цистична структура која се проицира во мочниот меур (меурче на постериорниот ѕид), често блиску до нормалната локација на ВУЈ. Асоцираниот уретер обично е значително дилатиран. Каменчињата даваат силна акустична рефлексија и "фрлаат" сенка назад; идентификацијата се пот­вр­дува со нивната мобилност во моч­ниот меур. Единствен исклучок од ова правило е кога каменчето е заробено во дивертикулум или уретероцела. Калкулите во моч­ниот меур се јавуваат или како ми­грирани бубрежни калкули или од стаза на урината. Се делат на: примарни калкули de novo во мочниот меур, и секундарни калкули кои се од бубрежни калкули кои мигрирале во мочниот меур или се калцифицирани туѓи тела (уринарни катетери). Калкулите се асоцирани со опструкција, цистоцела, неурогена бешика, туѓо тело. Карцином во мочен меур може ретко да се идентификува како јасна слика на сесилен или pedunculated тумор. Поагресивни карциноми некогаш потешко се идентификуваат со УЗ поради нивната инфилтрација на ѕидот, давајќи мал контраст со нормалното ткиво. Под никакви услови УЗ не треба да се користи за да се исклучи присуство на карцином на мочниот меур.

Мерења

1. Волумен УЗ-проценка на волуменот на резидуална урина по мокрење е најчесто мерење. Резидуална урина е волумен на течност која останува во мочниот меур веднаш по комлетна микција. Резидуалниот волумен треба да се мери што поскоро по комлетно мокрење. Мерење на резидуална урина се препорачува во иницијалната проценка на уринарна инконтиненција, кај опструкција на


интернисти |   ИНТЕРВЈУ меурот и кај неурогени пациенти. Евалуацијата на резидуална урина по микција има улога во превенција на рекурентни и хронични инфекции на УТ кај постарите пациенти. Внимание е неопходно во евалуација на многу мал или голем резидуален волумен; двата екстреми на волуменот се асоцирани со најголема грешка на мерењата. Волуменот се пресметува со формула, повеќето формули користат три дијаметри. Денес волуменот најчесто се добива автоматски. Употребата на УЗ во евалуација на волуменот првпат е опишана од Холмс во 1967 г. и брзо се прифатила како широко распространета техника со задоволително ниво на точност.

2. Дебелина на ѕидот и маси во луменот Последниве години има голем интерес во мерење на дебелината на ѕидот. Дебелината на ѕидот е индиректна мерка за маса во детрузорот. Дебелината на ѕидот многу зависи од волуменот на мочниот меур. Кај децата, со текот на возраста, се гледа мало зголемување на дебелината, момчињата имаат минимално подебел ѕид отколку девојчињата, но разликата не е значајна. Кај возрасната популација, за корелацијата меѓу дебелината на ѕидот и возраста, се дебатира. Евалуација на дебелината на ѕидот главно се прави кај мажи за дијагноза на опструкција. Кај жени подебел ѕид се гледа во присуство на нестабилност на детрузорот. Кај деца задебелен ѕид се гледа кај момчиња со опструктивна валвула на постериорен уретер. УЗ-мерење на дебелината на ѕидот секогаш се прави кај пациент во лежечка позиција. Нема податоци за тоа дека промената на позицијата влијае на мерењето на дебелината на ѕидот. Кај мажи и кај деца, одреден степен на дистензија на мочниот меур е потребен (волумен од 100 мл и повеќе). Кај пациенти со зголемена телесна тежина, некогаш е тешко да се добие добра слика. Кај жени, тестот се прави на празен мочен маур (<50 ml) за да се исклучи мож-

носта за присуство на опструкција на излезот на мочниот меур. Задолжителни се повеќе мерења. Треба да се води сметка да не се вклучи рефлексија на перитонеумот на куполата на мочниот меур, ректумот или вагината при мерење на дебелината на ѕидот. Кај мажи, сигурни податоци може да се добијат со мерење на дебелината на ѕидот од кој било дел на мочниот меур. Нема информации за различна дебелина на ѕидот во различни региони на мочниот меур. Во исто време се прави мерење на волуменот на резидуална урина. Кај жени, во праксата е етаблирано мерење на дебелината на ѕидот од слика на празен мочен меур. се најчестите индикации за ▪ Кои ултрасонографија на простата,

до каде е улогата на интернистот во однос на дијагностиката? МИЛОВАНЧЕВА: Индикации за УЗ на простатата се: • • • • • • • •

бенигно зголемување на простатата; симптоми на простатитис и суспектен абсцес; конгенитални аномалии; машки стерилитет; простатичен карцином; биопсија; хематоспермија; проценка пред медицинска, хируршка или радијациона терапија на карцином, абсцес.

При трансабдоминалната техника, па­ циентот е во легната состојба. Моч­ни­ от меур треба да е до полoвина полн, се препорачува да се испие 500 мл вода пред прегледот. Сондата е закосена околу 30 степени каудално, користејќи го мочниот меур како прозорец. Кај болен со симптоми на долен уринарен тракт, УЗ е корисен метод за проценка на големината на жлездата и при инфекција се гледа колку е проширена инфекцијата и дали има асоцијација со абсцес. Не е можно да се детектираат сите абнормалности, но се добиваат (максимално) корисни информации. Се проценува присуство на фокални маси, ехогеност и континуитет на граници-

те. Color и power doppler може да се корисни за детекција на зони со зголемена васкуларност, помага во селекција на потенцијалните места за биопсија. Околните структури се проценуваат за нивната симетрија и ехогеност. Се проценува асиметрија меѓу десно и лево периуретрално ткиво како и нивното влијание на базата на мочниот меур.

ерење на големината на М простатата со супрапубично ултразвучно прикажување Се сугерира дека мерење на волуменот на простатата преку супрапубичен пат обезбедува 0.988 r вредност за тест на корелација на волуменот на простатата одреден со УЗ и тежината од примерок добиен со хирургија. Ова е важно, бидејќи коректна проценка на волуменот на простатата со абдоминален УЗ е неинвазивен метод, може да се повторува и може да ја замени трансректалната УЗ-проценка кога не се бараат додатни информации за морфологијата на простатата. Зголемување на простата (бенигна хипертрофија на простата, БПХ) има ако калкулираниот волумен е над 30 ццм ((A x B x C)/2). Може средниот лобус да е зголемен, да е хипоехоген или со мешана ехогеност. Калцификации може да има во хипертрофираната жлезда како и во псевдокапсулата (компресираните периферни зони). Зголемен е и волуменот на постмикциона урина, рест урин). Простатична калцификација е чест наод, особено над 50- годишна возраст. Калцификатите може да се солитарни но вообичено се јавуваат во група, како грозд, кластер. На УЗ се гледаат како светло ехогени фокуси кои може но не мора да имаат задна сенка. Цистите во простата се во врска со атрофија на простатата како и со други фактори (инфламаторна болест, бенигна хиперплазија, опструкција на ејакулациониот канал, карцином).

9


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

▪ Дали

може врз основа на ултрасонографските карактеристики да се постави сомнение за евентуална малигна промена на бубрег? ГЕРАСИМОВСКА: Ултрасонографските промени и варијации од вообичаените морфолошки карактеристики се често пати првите наоди кои укажуваат дека се потребни натамошни испитувања. Бидејќи ултрасонографијата е само ориентационен метод, обично е вовед во потребата од други испитувања за визуелизација, како и патохистолошки испитувања кои претставуваат златен стандард во дијагностиката на малигните болести.

та на паренхимот и хипоехогениот ренален синус, се промени кои можат да бидат слични на туморски маси. Сепак, некои од нивните карактеристики (на пример, еднаква ехогеност како околината), укажуваат дека не се работи за тумор. Во случај на сомнение, потребно е да се бара следење на пациентот и евентуална визуелизација со друга технологија (најчесто компјутерска томографија).

▪ Кои се најчестите бенигни тумо-

ри на бубрегот? ГЕРАСИМОВСКА: Најчести се ангиомиолипомите, потоа онкоцитомите, а сосем ретки се фибромите и липомите.

▪ Кои се најчестите физиолошки ▪ Каде би ги очекувале метастатваријации на ултрасонограф-

скиот наод на бубрезите, кои би укажале на евентуална малигна болест? ГЕРАСИМОВСКА: Некои од физиолошките варијации се алармантни и можат да наведат на сомнение за евентуална малигна болест, но сепак се само варијација на физиолошки наоди. Феталната лобулираност, дромедарната грпка, нагласената колумна Бертини, дефект на спојка-

10

ските промени при малигна промена на бубрег? ГЕРАСИМОВСКА: Карциномот на реналните клетки, освен метастази во непосредната околина и околни лимфните јазли, може да даде и оддалечени метастази во белите дробови, хепарот, коските, мозокот, надбубрежните жлезди. Постојат и прикази на случаи во кои метастази можат да постојат речиси во кој било дел од телото.

▪ Кои е Вашето мислење за инте-

ресот од Првата нефролошка ултразвучна школа, и дали би можеле да сметаме на понатамошна соработка? ГЕРАСИМОВСКА: Првата нефролошка ултразвучна школа беше добро организирана, содржеше многу практични аспекти, и им обезбеди на учесниците увид во некои од честите дилеми при ултразвучниот преглед. Предавачите презентираа теоретски согледувања и конкретни примери. Особено корисен дел беше сесијата на вежби со ултразвучни апарати, во која можеа да се разгледаат и практичните дилеми при прегледот. Многу од учесниците изнесоа нивни размислувања и практики, а некои од нив учествувале и на европските работилници на EFSUMB (Европската федерација на здруженија за ултразвук во медицината и биологијата), што уште повеќе придонесува за квалитетот и квантитетот на знаењето за примена на ултразвукот. Со задоволство ја прифаќам натамошната соработка со здружението и се надевам дека ќе има и други можности за размена на знаења и искуства.


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Ултразвучен приказ на два случаи на Случај 1 – Мочен меур

д-р Биљана Ивановска Бојаџиев ПЗУ “ Д-р Биљана Ивановска Бојаџиев“, Специјалистичка ординација по интерна медицина, Скопје

❚   Случај бр.1 Пациент Н. А., роден 1980 год., анамнестички со јака болка во пределот на десната слабина, проследена со јака болка при мокрење, мокрење на крвава урина со напони и прекини. На физикален преглед позитивен десностран сукусио реналис При ултразвучниот преглед на абдомен и УГТ, се доби наод на десен бубрег со дилатиран пилеон - деснострана хидронефроза од лесен, 1. степен, како и наод на уровезика во чиј лумен се визуелизираат две хиперехогени сенки, кои даваат типичен акустичен одек, кои одат во прилог на два поголеми калкули, едниот со пречник 8-9 мм, а другиот 9-10 мм.

Случај 1 - Десен бубрег

12

Пациентот препратен на урологија, каде е извршена трансуретрална екстирпација на калкулите. Ултрасонографскиот наод на контролниот преглед, еден месец по уролошката интервенција покажува празна уровезика со уреден наод, како и десен бубрег со уреден наод, без застојни промени.

Случај 1 – Мочен меур и десен бубрег (контрола после еден месец)


интернисти |   Ултрасонографски "хајд парк"

а уролитијаза

Случај 2 - Десен бубрег (контрола по еден месец)

❚   Случај бр.2 Пациент П.С., роден 1951, анамнестички со јака болка во пределот на десната слабина, зачестено и отежнато мокрење со прекини. На физикален преглед изразено позитивен десностран сукусио реналис. Биохемиска лаб. со уреден наод, деградациони продикти уредни, урина со 10-15 Ер, 18-20 Ле. При ултразвучниот преглед се доби наод на зголемен десен бубрег 134х64 мм, уреден паренхим со дебелина 19 мм, сочувана кортикомедуларна граница, но дилатиран пиелон и каликси – наод во прилог на хидронефроза од среден, 2. степен, како и дилатиран почетен дел на уретер. Пациентот одби да биде препратен на уролог, поставен на антибиотска и спазмолитична терапија.

Случај 2 - Десен бубрег

На контролниот преглед по еден месец, ултрасонографски десниот бубрег се следи со уредна големина, без застојни промени, но во уровезиката се визуелизира една хиперехогена сенка, која дава типичен акустичен одек, а која оди во прилог на поголем калкул со пречник од околу 12 мм.

Случај 2 – Мочен меур (контрола после еден месец) Пациентот беше упатен на уролог, но еден ден после прегледот кај нас, пациентот спонтано го исфрлил калкулот. Истиот беше испратен на хемиска анализа, која покажа наод на калциумоксалатен калкул. Пациентот беше поставен на соодветен режим на исхрана.

13


приказ на случај  |   интернисти

НЕОПЛАЗМИ НА УРИНАРЕН СИСТЕМ Tумори на бубрег Д-р Киро Шопов, Спец. по интерна медицина, ПЗУ Кардиолек - Струмица

Ехотомографски се презентира најчесто како јасно ограничена хиперехогена, главно хомогена промена со правилна топчеста форма (слика бр.1) кога лесно се препознава.

Туморите на бубрегот се делат на примарни и секундарни, односно на малигни и бенигни. Предиспонирачки фактори за појава на оваа неоплазма се пушењето, дебелината, претерана употреба на аналгетици, генетски фактори. Во голем број случаи, туморот на бубрегот, било бениген или малиген, се открива случајно на ехотомографски преглед на абдоменот. Најчест бениген тумор на бубрегот е ангиомиолипомот, кој е составен од крвни садови, масно и мускулно ткиво, обично не дава симптоми и се открива случајно со ехо-преглед на абдоменот.

Слика бр. 1

Слика бр. 2

14

Може да се открие ехотомографски кога се бара причината за хематурија којашто може да биде предизвикана од него.

Во некои случаи, ангиомиолипомот може да биде и хипоехоген, во зависност од соодносот на составните делови (слика бр.2), кога може да личи на карцином, но правилната форма и хомогената ехо- структура на туморот оди во прилог на бенигна промена. За нас битен е малигниот тумор на бубрегот, кој може да се открие случајно на ехо-преглед, или ако се јави карактеристичниот тријас на симптоми – безболна хематурија, болка и палапабилна маса во предел на бубрегот, но овој тријас на симптоми се јавува само во 6-10% од случаите и овие симптоми може да се јават поединечно. Во 20 -25% од случаите се јавува парапластичен синдром кој се карактеризира со анемија, нарушена функција на хепарот, кахексија, зголемена температура. Во одредени случаи први знаци може да бидат и симптомите од далечна метастаза во некој орган. Ракот на бубрегот може да потекнува од кое било бубрежно ткиво, но најчест е аденокарциномот, односно карциномот од бубрежните клетки познат како хипернефром, додека кај децата најчест е нефробластомот. Карциномот е застапен со 2-3 % од вкупниот број на карциноми воопшто, почест е кај мажите во сооднос 1,5 -1. Ехотомографски се презентира како нехомогена хипоехогена нејасно ограничена промена со инвазивен раст (слика бр.3). За дефинитивна дијагноза на хипернефромот, освен карактеристичниот изглед на ехо, потребно е да се направи и КТ на абдомен со ангиографија, МР на абдомен, а честопати дефинитивната дијагноза се поставува со патохистолошка анализа на туморозната промена после оперативниот зафат. Терапијата на карциномот е радикална нефректомија со отстранување

Слика бр. 3


интернисти |   приказ на случај

Слика бр. 4

Слика бр. 5

Слика бр. 6

Слика бр. 7

на зафатениот бубрег со тумор, доколку е во подоцнежен стадиум се дава хемотерапија и имунотерапија. Бубрегот може да биде зафатен секунадарно со метастази од други органи и системи (слика бр.4 - метастаза од карцином на бели дробови). Туморите на одводните делови на уринарниот систем најчесто потекнуваат од преодниот епител кој го прекрива целиот уринарен тракт. Предиспонирачки фактори за појава на овие тумори се:

• Уролитијаза, хронични инфекции, пушење цигари, пиење големи количини кафе, ендемска и аналгетска нефропатија, изложеност на органски бои и растворувачи. Најчести се туморите во мочната бешика и тоа три вида:

Папиларниот карцином е најчест и обично има површински раст (слики бр.5, 6), терапијата кај овој вид на тумори е трансуретрална ресекција на туморот со чести контроли, бидејќи овој вид на тумори се склони кон рецидиви (слика бр.7). Планоцелуларниот карцином е поредок и тој освен со површинскиот се одликува и со инфилтративен раст (слика бр.8). Терапијата на овој вид на тумори е радикално отстранување на мочниот меур зафатен со тумор. Кон пациентите кои имаат рецидивантна безболна хематурија, треба да се има серизозен пристап за да се откријат вистинските причина за истата, бидејќи хематуријата може да биде еден од раните знаци за неоплазмата на уринарниот тракт.

• папиларен карцином - најчест, планоцелуларен карцином, и најредок - анапластичен карцином. Најчест симптом на овие неоплазми е безболна хематурија, во некои случаи кога неоплазмата е блиску до влезот на уретерот во бешиката, може да предизвика опструкција на орифициумот и да почне со ренална колика. Дијагнозата се поставува со ехотомографски преглед на мочниот меур и цистоскопија, додека за типот на неоплазмата неопходно е да се направи патохистолошка анализа на туморозната промена.

Слика бр. 8

15


Internisti 37