Internisti 35

Информативно стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VII ❙ Број 35 ❙ Maj 2015

ПРВА ИНТЕРНИСТИЧКА ТИРЕОЛОШКА ШКОЛА:

„Интернист тиролог“реалност во македонската тирологија

❱ Инетернистички стручни трудови

биоетички асПекти на Палијативната медицина ❱ Приказ на случај

акутна длабока венска тромбоза ❱ Приказ на случај

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME

ПОЧИТУВАНИ КОЛЕГИ, Планирани активности за 2015 година ❚ Ултразвучна ренална дијагностика Програма за настанот: Котизацијата за настанот изнесува 2.000 денари. Настанот ќе се одржи в недела ( 17. 5. 2015 година ) на Скопски саем во 3 теоретски и во 3-4 практични сесии, и ќе заврши со свечен ручек

Сесија I Ултразвучна дијагностика на ренални тумори –

насл. доц. д-р Билјана Герасимовска - Китановска, Универзитетска клиника за нефрологија, Скопје - Хенд-он-хенд сесија, пауза за кафе Сесија 2

Колордоплер-дијагностика на бубрези и на бубрежни артерии: процена на ренална стеноза и акцент на улога на колордоплерот во процена на дијабетична нефроангиосклероза –

проф. д-р Соња Џикова, професорка во пензија Ултразвучно испитување на мочниот меур и на простатата –

асс. д-р Маја Милованчева - Попоска, Поликлиника Скопје.

- Хенд-он-хенд сесија Сесија 3

Трансректален УЗ во дијагноза на карцином на простата -

д-р Марјан Кузмановски, специјалист уролог, Клиничка болница „Филип Втори“ Прикази на случаи од практиката - интернисти на МК

- Хенд-он-хенд сесија - Затворање - Свечен ручек - 13.00 Затворање и свечен ручек Сите заинтересирани колеги што би сакале да го споделат своето искуство од ултрасонографијата од споменатите области, можат да го направат тоа преку испраќање презентација во „пауерпоинт“во траење од 10-ина минути, како прикази на случаи на нашата е-адреса: internistimk@gmail.com. Тие ќе бидат рецензирани и одобрени за презентација од предавачите.

❚ ПЕРИФЕРНА АРТЕРИСКА БОЛЕСТ (ПАБ) - ПРВА ДОПЛЕРСКА ИНТЕРНАЦИОНАЛНА СРЕДБА

❚ ПУЛМО-АЛЕГРОЛОШКИ СИМПОЗИУМ

интернисти

| ВОВЕД

сОДрЖинА 4 интернистиЧКи стрУЧни трУДОВи

Д­р Лидија Ветеровска ­ Миљковиќ БИОЕТИЧКИ АСПЕКТИ НА ПАЛИЈАТИВНАТА МЕДИЦИНА

6 интернистиЧКи ПОГЛеД нАнАЗАД

д­р Александар Манолев „ЗА ИНТЕРНИСТИЦКИТЕ РАБОТИ“

Почитувани колеги,

8 интерВЈУ |

доц. д-р Едвард Пирнат и д-р Катја Залател „ИНТЕРНИСТ ТИРОЛОГ“ ­ РЕАЛНОСТ ВО МАКЕДОНСКАТА ТИРОЛОГИЈА

12 УЛтрАсОнОГрАФсКи "ХАЈД ПАрК"

Д­р Васко Хаџиев АКУТНА ДЛАБОКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА

14 ПриКАЗ нА сЛУЧАЈ Д­р Д. Бонева

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ

Здружението на интернисти останува посветено на про­ фесионално и високостручно организирани настани за кои ќе продолжи да ве информира преку стручната медицинска публикација. Впрочем, под­ дршката од нашите и од стран­ ските предавачи нè доведе до мотивација за организација на настани и за публикување спи­ сание. Стремежот за правилно спроведување на сите насоки и препораки за да се задово­ лат и унапредат потребите на своите клиенти инвестирајќи во истражување, развој и

публикација на сето здобиено искуство, вршење квалитет­ на услуга и високи стандар­ ди ќе остане наш најголем предизвик. Низ вообичаените рубрики, страниците на на­ шиот весник ви нудат богата содржина, едукативна, инфор­ мативна и научна. Затоа ос­ тавам текстовите во весникот за секојдневните ангажмани и за професионалниот живот да говорат сами за себе .

Вашиот уредник, Прим. д­р Цветанка Манев Самарџиска,

ЗА ИЗДАВАЧОТ: д­р Александар Манолев ГЛАВЕН УРЕДНИК: Прим. д­р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК Д­р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д­р Биљана Ивановска­Бојаџиев Д­р Александра Јоргановиќ СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д­р Милчо Богоев Проф. д­р Кочо Чакалароски Проф. д­р Соња Генадиева­Ставриќ Проф. д­р Тања Миленковиќ Доц. д­р Горан Петровски Прим. д­р Маја Закоска КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦенОВниК ЗА ЗАКУП нА реКЛАМен ПрОстОр Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

1/1 внатрешна страна

6.000,00

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари

3

ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти

Биоетички аспекти на палијативната медицина ската одредба на Хипократовата за­ клетва, Интернационалниот кодекс на медицинска етика, како и во на­ шата држава во Кодексот на меди­ цинска деонтологија.

Д-р Лидија Ветеровска - Миљковиќ Геронтолошки завод „13 Ноември“ Скопје

У

спешноста на еден лекар зави­ си од неговото стручно и етичко однесување. За оваа професија основни услови за успех се знаење и совест. Совеста без знаење е неко­ рисна, а знаењето без совест е опас­ ност. Ако за некоја професија се ва­ жни моралот и етичкото однесување, тоа е, секако, медицинската профе­ сија. Но во колкава мера денес, кога современото општество се менува, се менува организацијата на здрав­ ствените системи и положбата на здравствените работници во нив, има влијание и на примената на етичките норми во медицинската професија за­ пишани уште во 450 година пред на­ шата ера од страна на Хипократ.

Meдицинската професија се сме­та за една од најодговорните и најхума­ни професии бидејќи се грижи за нај­ ска­поценото доб­ро на човекот, а тоа е неговото здравје. Основните начела на етиката во ме­ дицинската професија се запишани во Хипократовата заклетва, Женев­

4

Поимот биоетика првпат е споменат од професор Van Renssaeler Potter II во 1971 година во книгата „Био­ етика - мост кон иднината“. Наста­ нокот на биоетиката се поврзува со етички проблеми до кои е дојдено поради сè посложените услови за донесување медицински одлуки за кои традиционалното поимање на медицинската етика било претесно за да даде задоволителни одгово­ ри. Употребувајќи го префиксот био (грч.биос - живот) и терминот етика, Potter сакал да го нагласи сè поголе­ мото биолошко знаење за кое е ис­ товремено нужно да биде под будно око на моралните, човечки вредно­ сти. Денес биоетиката не размислу­ ва само за старите прашања на та­ канаречената класична медицинска етика, како што се лекарска тајна, евтаназија, однос кон болниот, туку се грижи за клонирање, трансплан­ тација на органи, терапија на болни од сида, манипулации со хумани­ от геном, како и религиско-етички прашања во врска со почитување на автономијата на болниот. Клиничката биоетика се занимава со прашања што се однесуваат на кон­ кретна медицинска практика, ги ана­ лизира и вреднува од етички аспект постапките во здравствениот третман на пациентите. Тесна е поврзаноста на биоетика­ та со палијативната медицина. Тоа е поради фактот што палијативната медицина е дел од медицината што е поврзан со многу етички прашања и дилеми што се однесуваат на крајот

на животот на човекот, продолжу­ вање на човечкиот живот, умирање и појава на смрт, особено во де­ нешниот современ свет на висока технологија, каде што потребата за хуманост станува сè поизразена. По­ требата за хуманост е најизразена во човековата борба за живот. Палија­ тивната медицина е токму таква ху­ мана грижа за болниот во неговата последна борба - борба за колку што е можно подобар квалитет на живот до смртта. Поради тоа постоењето на палијативната грижа во целост ги оправдува етичко-хуманите идеи на современата медицина, развивајќи на тој начин зрелост на модерната цивилизација во грижата за човекот. Грижата за човекот е стара колку и човештвото. Постојат многу форми на згрижување на тешкоболните во минатото, но вистинска организи­ рана грижа со интердисциплинарен пристап, грижа за болниот од сите аспекти на негово страдање, вклучу­ вајќи ги психолошкиот и социјалниот аспект, вклучување на семејство­ то во донесувањето на одлуките за болниот потекнува од Англија, каде што се формирани првите хосписи. Оттогаш почнува таканареченото хосписко движење, со отворање хос­ писи, како места за згрижување бо­ лни на кои им е потребна палијатив­ на нега и терминално болни во многу земји во светот. Во нашата држава првите два хосписа се формирани во 1998 година во Скопје, и во 2004 година во Битола, чијашто изградба е помогната и од Фондацијата „Сју Рајдер“, и се дел од Геронтолошкиот завод „13 Ноември“ - Скопје, наме­ нети за болни со малигни и со други хронични прогресивни заболувања. Палијативната медицина е медицин­ ска гранка, чијашто основна цел

интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови е олеснување на симптомите на болниот, процена на степенот, типот и третманот на болка, емоционални­ те и духовни проблеми и промови­ рање на квалитетот на животот. Во последнава деценија таа прерасна во посебна специјализација и е вне­ сена во курикулумите на додиплом­ ски и на постдипломски студии во многу земји. Притоа често се намет­ нуваат етички дилеми, како што се продолжување на животот по секоја цена, зачувување на достоинството и на автономијата на болниот, почиту­ вање на неговите одлуки, прашање­ то за артефицијална хидратација и нутриција и многу други. Поврзаноста на биоетиката со па­ лијативната медицина се однесува, пред сè, на правото на секој човек да добие медицинска помош, особено и на право на достоинствена медицин­ ска помош на крајот на животот, пра­ во на соодветна терапија, право на болниот да ја знае вистината за свое­ то заболување и врз основа на тоа да има право да се согласи или одбие медицински третман и, најважно, право на хумана животна средина, која одговара на достоинствено жи­ веење и на спокојно умирање. Кодексот на медицинска деонтоло­ гија ги содржи основните етички принципи, кои треба докторите и сите медицински професионалци да ги применуваат во својата рабо­ та и во донесувањето одлуки за па­ циентите. Овие принципи добиваат особено значење кога здравстве­ ните професионалци се грижат за луѓе на крајот на животот. Постојат определени културолошки разлики меѓу земјите и народите, кои во оп­ ределена мера влијаат и на етичкото однесување во клиничката практика, но основните етички принципи во па­ лијативната медицина треба насека­ де да бидат исти.

Правење добро за болниот, секогаш колку што е можно повеќе во негов интерес Тоа, пред сè, подразбира искреност на лекарот со болниот, постоење емпатија или сочувствување со не­ говите проблеми, но до таа мера да

не се чувствува дека е сожалуван, што влијае на неговиот дигнитет и на неговата независност. Лекарот во палијативната нега треба секојднев­ но внимателно да го ислушува паци­ ентот за сите негови проблеми, кои секојдневно се менуваат, и да пред­ лага медицинска стратегија за нивно решавање. Притоа е многу важно да се грижи не само за физичките, туку и за психолошките, емоционални и социјални проблеми на болниот, кои во многу случаи можат изразено да се зголемат на крајот на животот. Поради тоа е потребен интердисци­ плинарен пристап во палијативната медицина, што подразбира вклучу­ вање психолог, психијатар, соција­ лен работник. Во многу случаи бол­ ката што се јавува може да биде повеќе емоционална и да не реагира на силни аналгетици, а да се купира успешно со психолошка терапија. При тоа е важно пациентот во палија­ тивната нега да не се подлегнува на непотребни испитувања и да не при­ ма непотребна терапија, која би му ја оневозможила автономијата и би го влошила квалитетот на преостана­ тиот живот.

Секогаш да се внимава да не му се наштети на пациентот физички или психолошки Секоја интервенција што ја планира докторот, покрај бенефитот, може да има и несакани ефекти за паци­ ентот.3 Од овие причини пациентот треба навреме да биде информиран на разбирлив јазик за да може да до­ несе одлука дали ќе го прифати или одбие третманот. Пациентот има право на искрена и на целосна информација за својата си­ туација.4 Ако пациентот не е инфор­ миран, тој не може да учествува во планирањето на неговиот третман, како и да планира за одлуки во вр­ ска со работата или за односи со се­ мејството. Правило е во палијатив­ ната нега лошите вести на пациентот да му се соопштуваат во мали пор­ ции за да може полесно да ја прифа­ ти новонастанатата ситуација. При­ тоа невербалната комуникација има поголемо значење отколку кажаните

зборови. Соопштување лоша вест тре­ба да се дозира во таа количина колку што пациентот сака да знае за својата болест. Комуникација со пациентот не е мож­ на во случаи кога тоа не го дозволува неговата здравствена состојба и во тие случаи најчесто се информираат блиски членови на семејството.

Автономија на пациентот Треба да се почитува одлуката на па­ циентот во однос на прифаќање или отфрлување на медицинскиот трет­ ман, местото каде сака да се спро­ ведува палијативниот третман: во хоспис или во домашни услови; дали ќе прифати артефицијална хидрата­ ција и нутриција по цена да се про­ должи неговиот живот иако тој би бил неквалитетен и би ги загрозила неговата независност и дигнитет. Со оглед на тоа што во нашата држава сè уште не постои мрежа на палија­ тивни сервиси на целата територија на државата, многу пациенти се при­ нудени да се згрижуваат во хоспис, иако помислата дека е тоа место каде што би можеле да умрат им ја влошува и така тешката психолошка состојба. Неопходноста за примање силни опијатни аналгетици, како што се препаратите на морфиум, кои не се достапни на целата територија на држава, ги принудува пациентите да се сместуваат во хоспис, многу често одделени од своите блиски. Многубројни се етичките дилеми во однос на почитување на автономија­ та на пациентот по секоја цена, осо­ бено во случаи кога медицинскиот тим е убеден дека третманот би до­ вел до значително подобрување на состојбата на пациентот и на негови­ от живот, а тој го одбива третманот. Во овие случаи големо е влијанието и соработката на пациентот со чле­ нови на семејството и со медицин­ скиот тим. И спротивно, културолош­ ките сфаќања и менталитет на наро­ дот во нашата средина се такви што членовите на семејството бараат од докторот да се продолжи животот по секоја цена, иако тоа доведува до нарушување на квалитетот на живот и на достоинство на болниот.

5

ИНТЕРНИСТИЧКИ стручни трудови | интернисти Одлуката за долготрајна паренте­ рална хидратација и нутриција, упо­ треба на скапи антибиотици и други лекови е важна етичка дилема во палијативната нега, особено ако се работи за млади пациенти. Оваа од­ лука треба да ја донесе интердисци­ плинарен тим, во соработка со паци­ ентот и со неговите најблиски.

Доверба Не постои етика во определени кул­ тури и религии, кои велат дека тер­ минално болните пациенти треба да се остават сами, без организирана грижа. Тоа е спротивно на сите етич­ ки принципи, почнувајќи уште од Хипократ - 450 години пред нашата ера, а е присутно во сите современи деонтолошки кодекси - болните на крајот на животот треба да имаат достоинствена и професионална ме­ дицинска нега и опкружување. Во многу земји морфиумот е не­ достапен за пациентите, во некои земји за палијативната грижа треба да се плати, па поради тоа пациен­ тите што не можат да платат умира­ ат во болки, најверојатно сами, без никакво достоинство.

„Да не се каже ништо на пациен­ тот или да се лаже се смета за чин сличен на злосторство“.

Постојат податоци од многу раз­ лични земји и култури, вклучу­ вајќи ја и нашата, дека терминал­ но болните пациенти се плашат да ја дознаат вистината за својата бо­ лест и ако ја дознаат тие уште по­ веќе страдаат и физички и психо­ лошки и побрзо доаѓа до умирање. Во нашата држава палијативната заштита е интегрирана во здрав­ ствениот систем. Недостига орга­ низирана мрежа на здравствени палијативни услуги на целата те­ риторија на државата. Потреб­ на е континуирана медицинска едукација на медицински персо­ нал за оваа област. Недостигаат препарати на морфиум во орална форма со продолжено дејство, кои пациентите би ги употребувале самостојно или со помош на чле­ нови на семејството во домашни услови, што би значело подолго време да останат дома, опкружени со најблиските. Секако дека тоа во голема мера би ги намалило и финансиските трошкови потребни за болничко сместување. Секако, станува јасно дека палијативната грижа станува еден од приоритет­ ните проблеми во државата, со ог­ лед на сè поголемиот број болни со малигни и со хронични прогре­ сивни заболувања во напреднат стадиум.

Литература a International Association for Hospice and Palliative care/ Manual of Palliative care 2nd Edition, 2006. http://www.faculty.umb.edu/gary_zabel/Courses/Moral Issueses in Medicine w Bioethics and bioethical aspects of palliative medicine Brkljacic,Morana. Katedra za drustvene znanosti ,Medicinski fakultet Rijeka, 2008. http://hrcak.srce.hr/medicina

d Derek, Doyle,et al.eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine.

Third Edition,Oxford Uneversity, 2010. f Temkov,K: red,tekst,Etika vo profesijata,od Profesionalna etika,2001. www.ukim.edu.mk/doktorski_studii/etika/

g Recommendation Rec(2003)24 of the Committee of Ministers to member stateson the organisation of palliative care,EAPHC, 2003. www.coe.int/t/dg3/health/recommendations_en.asp

6

„За инте Пишува: д-р Александар Манолев

2

014 година беше плодна за здру­ жението. Сепак, изминатата го­ дина, како и годините што изми­ наа, воопшто не беа плодни за многу интернисти. Оставени на работ, мар­ гинализирани од сите институции, група од десетина специјалисти што не добија договори со ФЗО 2011 го­ дина, заедно со уште една поголема група специјалисти интернисти што отвориле приватни ординации подо­ цна, ја вкусуваат горчината на новиот мрежен здравствен систем. Секако, во таквиот систем се вплеткани сите бидејќи несомнено е дека колегите од ПЗУ што веќе имаат договори, имаат привилегија да бидат вреднувани од системот (ако за вредност се смета договор со ФЗО и можност за вредну­ вање на упат и на рецепт), но од друга страна се ставени на норма: сè што ќе се пријави на мој термин да биде пре­ гледано во мојата амбуланта во еди­ ница време, без да се обрне внимание дали таквата услуга е квалитетна. Што би рекол еден наш драг колега: до­ дека едните седат во слаткарница со полна уста и се мислат кое е наред­ ното колаче што би го вкусиле, други седат надвор на излогот и си замислу­ ваат како би било да лизнат малку од шлагот на шампитата! (се однесува на поголема листа на барања на ПЗУ, кои имаат договори, а бараат зголемување од 30 проценти на услугите и сл) При­ фаќањето на сите пациенти (за сметка на создавањето мој термин) оди до­ таму што еден дел од ординациите ја пречекоруваат потребната квота за ре­ ализација за повеќе од 300 проценти. Интернистите од болниците, слично, на мој термин бркаат реализација на проценти и воедно се трудат да леку­ ваат хоспитално болни итн. Што претставува тогаш специјалист интернист? Каде е тој во здравствена­ та мрежа и кон што целиме сите ние, интернистите?

интернисти | ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ернистицките работи“ Примарното здравство ќе треба да прифати дека интернистите не се специјалисти што седат во ордина­ ција чекајќи пациент во мој термин за потврда на терапијата од матичен лекар т.е. интернистот не е специја­ лист што чека упат со приоритет за реализирање на цел (КВЗ, ХББ, ДМ) од примарното здравство. Упатот до ин­ тернист значи реевалуација на здрав­ ствената состојба на пациентот и ком­ плетно ново насочување во дијагно­ стиката и во третманот на пациентот. Секако дека ќе има и пациенти што ќе бидат одлично третирани од матични­ те лекари, но нашата здравствена ста­ тистика за вкупната работа во примар­ ното, па, можеби, и во целото здрав­ ство, за жал, не го покажува тоа. Но, што ако интернистот не е во мрежата и во таквата дијагностичка постапка има потреба од дополнително испиту­ вање? Што ако тера­певтскиот пристап бара препорака од тој интернист, а матичниот лекар нема законско право да го проследи извештајот? Одеднаш, вреднуваниот интернист останува за­ плеткан во мрежата, со низа обиди да му објасни на пациентот како реално функционира системот. Во контекст на сите вреднувања, терциерното здравство и клиничките болниците ќе мора да го прифатат фактот дека постои една огромна гру­ па колеги – интернисти, кои работат во секундарното здравство, поликли­ ничките центри итн. Децениските неприфаќања и игнорирања на ин­ тернистите треба да бидат заврше­ на приказна. Големиот бран на нови специјалисти интернисти недвојбено ќе каска кон примена на медицина­ та базирана на докази со желба за спроведување на сите нови насоки и препораки. Тоа, впрочем, е пораката од големата посетеност на настаните во организација на здружението. Ло­ гично, во наредните години ќе сле­ дуваат покани до клиничките инсти­ туции (се однесува на клиниките што потекнуваат од катедрата по интерна медицина) за заедничко креирање

на специјалистичката интернистичка доктрина и надминувањето на јазлите што беа пречка во изминатите деце­ нии. Со тоа ќе се придонесе за зголе­ мување на довербата меѓу сите нас, ќе се отвори квалитетен и стручен простор во секундарното здравство (интернистичко) и воедно ќе се нама­ ли непотребниот прилив на пациенти кон терциерните установи. Заемната соработка, заедничките стручни еду­ кации и споделувањето искуства се темелот на кој ќе се потпира заемната соработка.

Што би заклучиле? На систем како нашиот, како што е поставен, би можеле да гледаме и по­ зитивно. Големата бројка интернисти не треба да претставува хендикеп, туку напротив, можност за правил­ но дооформување на здравствената мрежа во секундарното здравство. Големо прашање е дали ваквата мре­ жа е потребна во здравството ако се земе предвид дека специјалистичка­ та дејност се плаќа по извршена услу­ га, а не по главарина. Нејсе, малите естетски промени што би се напра­ виле во мрежата, со дополнување на тие општини и градови во кои нема интернисти, само би го решиле гла­ дот на тие што чекаат пред слаткар­ ницата, а тие што се внатре би биле растоварени со можност за вистинско посветување на пациентот имајќи предвид дека би имале повеќе време на располагање. Со таквиот потег ќе се фаворизира тезата: со поголема бројка на интернисти до поквалитет­ на услуга за пациентот. Затоа што, да не заборавиме, интерната медицина е кралица на медицината бидејќи во себе ги има на располагање сите потребни дијагностички модалитети, го има правото да ги лекува речиси сите модерни и чести заболувања, односно, да ги превенира и лекува модерните убијци на 21 век: артери­ ската хипертензија, акутниот корона­ рен синдром, дијабетесот, хиперли­ пидемиите, периферната артериска

болест итн. Фактот дека речиси сите интернистички кабинети се опремени со УЗ колор доплер, спирометри, АБП и ЕКГ-холтери и фактот дека сите ин­ тернисти се стремат за работење со сертификат со таа апаратура, оди во прилог на една и единствена конста­ тација: интерната медицина не прет­ ставува отскочна штица кон болни­ ците од примарното здравство, туку напротив, ситномрежест филтер, кој има за цел да направи вистинска тријажа према болничките установи со доминантно третирање на паци­ ентите во секундарните амбуланти. Впрочем, ова не е само наш стремеж, туку стремеж на сите развиени земји бидејќи трендот за амбулантско ле­ кување е максимално форсиран, за сметка на непотребните болнички третмани и хоспитализации. Доколку Македонија како земја се стреми кон вакво здравство, недвојбено ќе мора да направи реевалуација на мрежата, вреднување на интернистичкиот труд и негово правилно распределување. Здружението на интернисти остану­ ва посветено на професионално и на високостручно организирани на­ стани. Поддршката од нашите и од странските предавачи се доволен показател за вистинскиот пристап да се спроведат насоките, а поддршка­ та од членството е доволен мотив за наше натамошно надградување. Без оглед на нашата поставеност во системот, сите ние си должиме под­дршка и почит едни кон други. Впрочем, ваквиот наш заеднички пристап (под наш подразбирам ста­ билно членство на повеќе од 130 ин­ тернисти во здружението во период од две години) нè доведе до мотива­ ција за организација на настани и за публикување списание. Стремежот за правилно спроведу­ вање на сите насоки и препораки, како најтешка пречка во нашето се­ којдневно работење, ќе остане најго­ лем предизвик, како впрочем што бива низ сите земји во светот.

7

ИНТЕРВЈУ | интернисти

Прва интернистичка тиролошка школа

„Интернист тиролог“

реалност во македонската тирологија Во ноември 2014 година во рамките на стручните активности на здружението беше реализирана Првата интернистичка тиролошка школа. Причината и одлуката за ваквата реализација е повеќепричинска Подготвил: Б. Колева и А. Манолев

В

о РМ веќе повеќе од една де­ ценија интернистите сè повеќе се насочуваат во дијагности­ ката и во третманот на тироидната патологија, најмногу поради зголе­ мената инциденција на овие пато­ лошки состојби, кои диференцијал­ но дијагнос­тички се преклопуваат со најчестите кардио-метаболни состојби во клиничката слика. Дос­ тапноста на УЗ и на одделни лабо­ раториски параметри сè повеќе ја олеснуваат дијагностиката, но се чини недоволно ако се земе пред­ вид фактот дека најголем дел од дијагнозите се недоволно потврде­ ни во нивната етиологија (пример се хипотирозите, кои многу често

8

се третираат без потврда дали нив­ ната етиологија е автоимуна или се во рамки на струма или хипертиро­ зите, кои се третираат таблетарно со години, без потврдени лабора­ ториски параметри во отсуство т.е намалена примена на радиојодска терапија). Ако на ова се надоврзат намалената употреба на сцинтигра­ фијата и на тенкоиглената биопсија, за сметка на бавната и системски забавена тријажа и прифаќање од страна на Институтот за нуклеарна медицина и недоволната упатеност на интернистите во вкупниот тиро­ лошки пристап, тогаш и одлуката за реализација на ваквата школа е по­ веќе од очигледна и оправдана.

Добрата јодна профилаксија, која е спроведена од проф. д-р. Борислав Каранфилски е повеќе од клучен фактор за натамошно подигнување на македонската тирологија ако се земе предвид фактот дека многу ев­ ропски држави сè уште се борат за постигнување задоволителна јодна профилаксија. Долгогодишната соработка на дел од претседателството на Здруже­ нието на интернисти на РМ со Кли­ никата за нуклеарна медицина од Љубљана и со Словенечкото здру­ жение за нуклеарна медицина дове­ де до реализација т.е пренесување на словенечката тиролошка школа, која има традиција подолга од 13 години и чијашто основна цел е по­ дигање на стручноста во полето на тирологијата. Ваквата школа беше надополнета со наши еминентни предавачи од Клиниката за ендо­ кринологија, Институтот за нукле­

интернисти | ИНТЕРВЈУ рана медицина од Скопје и од Спе­ цијалистичка лабораторија „Авице­ на“ со цел иницирање македонски тиролошки консензус, кој понатаму би го дефинирал профилот на маке­ донскиот тиролог. На Првата интернистичка школа по тирологија како за првпат учество како предавачи во Република Ма­ кедонија зедоа доц. д-р Марко Гр­ мек, доц. д-р. Симона Гаршчек од Клиниката за нуклеарна медицина Љубљана, Словенија. Доц. д-р Мар­ ко Грмек, со својата презентација накратко ја претстави ПЕТ (positron emission tomography) како метод за дијагностика на заболувањата на тироидната жлезда. Во Македонија поради недостапноста на овој ме­ тод немавме презентација од наши сознанија и наши резултати со овој дијагностички метод. Доц. Грмек ги нагласи улогата и местото на ПЕТ како дијагностички метод за стејџинг при малигни заболување на тироидната жлезда и рестејџинг при ефикасност од терапијата. Доц. д-р Симона Грабешек имаше своја презентација за употребата на радиојодот при терапија на дисфунк­ ционална тироидна жлезда и стру­ ма и субакутен тироидитис и нивни третман. Посебна чест ни претставува што на ова втора средба во организација на Здружението на интернисти на РМ од областа од тирологијата како преда­ вачи учествуваа и еминентни профе­

сори од Словенија, кои беа гости/ предавачи и на Првиот интернистич­ ки симпозиум во 2013 година. Доц. Катја Залател даде посебен осврт на автоимуните заболувања на тироидна жлезда со две свои презентации во теоретскиот дел и тоа на тема -Грејвс-Базедовата бо­ лест (Grawes Basedow) и тироидната орбитопатија и Hashimoto- тироиди­

тис со посебен акцент на постпартал­ ниот тироидитис. Доц. д-р Едвард Пирнат во првиот ден од теоретската сесија имаше свое излагање за препознавање на забо­ лувањата на тироидна жлезда и, се­ како, за употребата на радиојодот во нивната секојдневна практика. Посебна чест е што првата сесија на Првата унтернистичка тиролошка шко­ ла ја имаше проф. д-р Сергеј Хојкер, претседател на Словенечкото нукле­ арно-медицинско здружение. Профе­ сорот Хојкер ја отвори оваа школа со свое излагање за рационален пристап при преглед на пациент со тиролошка симптоматологија. Во вториот ден од теоретската сесија имаше своја пре­ зентација за карцином на тироидната жлезда со посебен акцент на папилар­ ниот и фоликуларен карцином. Поради многубројните позитивни им­ пресии од присутните колеги на тиро­ лошката школа се решивме за интервју со доц. д-р К. Залател и со доц. д-р Е. Пирнат, со цел да ни дадат свое мис­ле­ ње и нивни став за одржаната школа.

9

ИНТЕРВЈУ | интернисти Школата за тироидна жлезда е од­ личен облик за едукација на лека­ рите специјалисти по интерна ме­ дицина и на другите лекари. По едукација во школата за тироид­ на жлезда потребно е да се работи и здобиеното знаење да се примени во практика.

▪ Ja прашавме и доц. Залател дали

можеме да се надеваме на нато­ мошна соработка? Ако постои покана јас, секако, сум на располагање за да се продлабо­ чи соработката.

Интервју | Катја Залател

▪ Во ноември во Охрид е реализира­

Интервју | Едвард Пирнат

▪ Доц.

Пирнат, на наше големо задоволство бевте по вторпат учес­ник во работилница/школа од област на тирологијата. И по вторпат ја нагласивте улогата на радиојодот во терапијата. Ва­ шите колеги, специјалисти по нуклеарна медицина, во Скопје имаат поинаков пристап. Што до­ биваме, а што губиме со ваквиот пристап? Терапијата со радиојод според моето мислење е најдобар избор при лекување на некои облици на хипертирози, особено при посто­ ење автоимуно ткиво на тироид­ ната жлезда и на Грајвс-Базедова болест. Терапијата е едноставна и сигурна ( нема сериозни нусефекти при соодветно лекување).

▪ FNAB

(fine nedlle aspiration biopsy) - тенкоиглената биопсија е рутински метод кај вас. Кај нас, во најголем дел случаите се ба­ зираат врз ултразвучните карак­ теристики што би дале индиција за биопсија. Која е позитивната

10

нишка на рутинската биопсија на сите тие јазли на кои не им е направена биопсија. Какви се ва­ шите искуства?

FNAB - тенкоиглената биопсија на тироидната жлезда е рутински дијагностички метод при јазли на тироидната жлезда. Метод со го­ лем степен на сигурност може да издиференцира малигни од бе­ нигни јазли. Малигните јазли се многу ретки (околу 10 проценти од сите јазли на тироидната жлезда), но е битно да се откријат бидејќи терапијата е хируршка и имаат до­ бра прогноза. Од друга страна, ако FNAB - тенкоиглената биопсија до­ каже дека е бениген јазол, таквите пациенти не бараат честа контро­ ла, што ги намалува тутканиците во нашите амбуланти.

▪ Кое е Вашето мислење за тиро­

лош­ката школа од практична гледна точка? На кои финеси би требало да се насочиме? Моето мислење е дека тиролошката школа е одлична и многу придоне­ сува за квалитетот во секојдневната работа на интернистите кај вас.

на школа за тирологија, можеме да кажеме прва македонско-сло­ венечка школа за тирологија. Главна цел беше да се пренесе традицијата, која трае повеќе од 10 години во Словенија, со една цел: едукација на лекарите што работат во областа на тирологија­ та. Вие бевте најенергичен фак­ тор за реализација на овој проект? Која беше Вашата мотивација да се реализира оваа школа? Школата за тирологија во Слове­ нија има традиција од 13 години. Во тој временски период научивме дека размената на искуствата и на пог­ле­дите од различни специја­ листи е битна за одличната кому­ никација и квалитетен третман на пациентите. Одличната соработка на тиролози­те од Словенија и Ма­ кедонското ин­тер­­нистичко здру­ жение во минати­те години доведе до размена на информации како функционира тирологијата во Сло­ венија, а како во Македонија. Тоа

интернисти | ИНТЕРВЈУ поттикна интерес и размислување за ваков тип школа во Македонија, која би можела да биде голем бе­ нефит во клиничката работа. Реа­ лизацијата на школата беше еден голем заеднички проект, кој ба­ раше многу енергија и работа, но, покрај тоа, и многу радост. Главен мотиватор за реализација на шко­ лата, сигурно, беа претседателот на интернистичкото здружение д-р Александар Манолев и претседате­ лот на Словенското нуклеарно-ме­ дицинско здружение проф. д-р Сергеј Хојкер, а покрај тоа битна беше и одличната соработка на целата екипа од Македонија и од Словенија.

▪ Колку оваа школа ги исполни Ва­

шите критериуми или, можеби, Вашите очекувања? Одлична организација, одлична комуникација со аудиториумот за време на предавањата и, во прак­ тичниот дел, голем интерес од слушателите – тоа се, според моето мислење, карактеристиките на оваа школа. И тоа како прва школа со олку комплексна организација, што е големо достигнување. Јас мислам дека школата ги исполнила нашите критериуми и очекувања. Но, сека­ ко, треба да бидеме свесни да шко­ лата е само еден мал чекор на патот што води кон оптимален третман на пациентите со болестите на тироид­ на жлезда. И тој пат никогаш не се завршува...

▪ Според сè што презентиравме од

наша страна, дали во Македонија има доволно услови за примена на тирологијата според последни­ те препораки на медицина бази­ рана на докази? Ако ги споредиме Словенија и Маке­ донија, секако дека услови за рабо­ та и организацијата на здравството се различни. Според тоа, не е лес­ но да се пресуди, ако условите се доволни, каков би бил оптималниот начин на практикување на тироло­ гијата во различни услови. Сигурна сум дека во Македонија има два битна елемента за примена на тиро­ логијата: тоа се одличните доктори од различни специјалности (интер­ нисти, специјалисти по нуклеарна

медицина, цитопатолози, хирур­ зи...) и пациентите, кои се мно­ губројни и мораме да ги поставиме во центарот на вниманието. Поради тоа ни е потребно поврзување на сите специјалности околу пациен­ тот, добра лабораториска дијагно­ стика, која ги вклучува мерењето на хормоните и на сите антитела, и сите можности за терапија, каде што, на пример, спаѓа примената на радиојодот во терапија на тироид­ ната жлезда, која е многу важна.

▪ Што е наредното што може да се

очекува: во која насока би треба­ ло да продолжиме? Кои се Вашите препораки во смисла на концеп­ тот на ова школа? Во тек на школата ја обработивме тироидната жлезда на различни начини. Разговаравме за јодот и за физиологијата што е битна за да ја разбереме болеста на тироидната жлезда. Зборувавме и за дијагно­ стиката, кој специјалист има мож­ ност да ги има сите лабораториски анализи, ултразвучна дијагностика и биопсија на тироидната жлезда и

паралелно со тоа и нуклеарно-ме­ дицинска дијагностика во терапија­ та. Разговаравме и за различни за­ болувања на тироидната жлезда и за можностите за најоптималниот третман за пациентот. Во практич­ ниот дел споредувавме палпација со ултазвучен наод и забележавме колку е битен правилниот клинички преглед. Насока во која ќе се дви­ жиме во зависност од сите специја­ листи што се потребни во соработка при третманот на пациентот со бо­ лест на тироидната жлезда. Јас ми­ слам дека е најдобро кога има кон­ сензус меѓу различни специјалисти.

▪ Бидејќи аудиториумот беше по­

веќе од задоволен, дали можеме да се надеваме на натамошна со­ работка во смисла на продолжу­ вање на оваа школа? Според моето мислење, првата школа е битен елемент во мозаикот на соработката. Секако дека се надевам дека ќе имаме енергија, визија и дека ќе најдеме време за заедничка соработка и за нови предизвици.

11

Ултрасонографски "хајд парк" | интернисти

АКУТНА ДЛАБОКА ВЕНСКА ТРОМБОЗА Постојат повеќе различни фактори на ризик за ДВТ, како егзогени, така и ендогени - хемеролошки, но сите тие се опфатени на еден или друг начин преку класичниот Вирховов тријас (ендотелна лезија / дисфунк­ ција, венска стаза, хиперкоагула­ билност).

❚ Дијагноза

Д-р Васко Хаџиев Специјалистичка ординација по интерна медицина со кардиологија, Битола

❚ ВОВЕД Длабоката венска тромбоза (ДВТ) претставува оклузија (комплетна или некомплетна) на вените од дла­ бокиот венски систем (најчесто или офеморалниот или феморопоплите­ алниот сегмент - проксимална ДВТ, или потколеничните вени на листот и каудалнодистална ДВТ) и е дел од поширокиот спектар на венскиот тромбемболичен синдром (ВТЕ).

12

При клиничка суспектност за ДВТ во секојдневната практика, покрај анамнезата и физикалниот преглед, се применува и Велсовиот скоринг систем за ДВТ (слика во прилог) со кој добиваме претстава за веројат­ носта од постоење ДВТ (ниска, уме­ рена, висока). Сепак во дијагностичкиот алгоритам за дефинитивна дијагноза на ДВТ се вклучува и ехосонографијата на венскиот систем - компресивен ултразвук (CUS) со неговите мода­ литети, особено при умерена и ви­ сока веројатност за ДВТ. Во некои случаи, изолирано, се применува и лабораториското одредување на последната генерација високо­ сензитивни D димери, особено кај пациенти со ниска веројатност за

ДВТ, но со клинички знаци за неа. При неконклузивен CUS се приме­ нува повторување на CUS по една недела, или, иако поретко, допол­ нителни (инвазвни) дијагностички имиџинг-техники при негативен резултат, но постои голема веројат­ ност од ДВТ. Поставена на 3 циклуси со антихел­ минтична терапија (албендазол), а потоа и успешно оперирана и отстра­ нета ехинококовата болест, која и хистолошки беше потврдена.

❚ Дијагноза Лекувањето на докажаната прокси­ мална ДВТ е само со антикоагулант­ на терапија, чиешто траење зависи од околностите и од етиологијата на настанувањето на ДВТ.

❚ ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Пациентка на 86-годишна возраст, упатена од трансфузиолог за CUS поради клинички суспектен наод за ДВТ. Од анамнезата - пациентка со хро­ нична кардиомиопатија и со перма­ нентна атријална фибрилација, без податок за скорашна операција, ТУ маса или имобилизација. При пре­ гледот, на проверка - видливо оте­ кување на десната потколеница, со промер поголем од 4 см во однос на левата. На неа се забележуваат изразени површни вени (неварико­ зни). На палпација присутна е лесна болка во десната поплитеална ре­ гија со присутен дискретен тестест

интернисти | Ултрасонографски "хајд парк"

оток на ипсилатералната потколени­ ца, која е потопла. Хоман позитивен. Направен CUS по должината на два­ та главни венски сегмента. На B-mode, во делот на десната v.poplitea се забележи нејзина из­ разена дилатација, со повеќе од двојно зголемен дијаметар во однос на ипсилатерланата a.poplitea и ин­ траваскуларна хипоехогеност. При компресија се детектира нејзина некомпресибилност.

❚ ЗАКЛУЧОК Длабоката венска тромбоза, особено од проксимален тип, претста­ вува медицинска емергенција. Оттука и значењето за нејзиното рано и навремено детектирање и лекување, со што би се намалила ве­ ројатноста од нејзино комплицирање, појава на тромбемболија или хронична венска иснсуфициенција поради лезија и ектазија на вен­ ските ѕидови од тромбот.

Со Color Doppler и Power Angio Doppler не се детектираше проток во поплитеалната вена при дистал­ на аугментација, но доаѓа до израз перивенозната детекција на венски колатерали, со аугментиран проток при пулсен доплер (PW). Исто така, јасно се визуелизираше проксимал­ но и натколеничниот дел на десна­ та голема сафенска вена (VSM), во лежечка позиција на пациентот, и беше со зголемен проток при PW. Наод во прилог на хиперакутна ДВТ, со оглед на ултразвулниот наод, најверојатно од неколку дена – сè уште неорганизирана. Пациентката се упатува до трансфузиолог за на­ тамошен третман.

13

ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ | интернисти

SUBCLAVIAN STEAL SYNDROME Симптомите се следниве:

▪ Невролошки симптоми како ре­

Д-р Д. Бонева

Subclavian steal syndrome или Subclavian steal phenomenon се знаци и симптоми што настануваат како резултат на ретроградниот проток низ вертебралната артерија или a.mamaria interna поради проксимална стеноза или оклузија на a.subclavia. При стеноза или оклузија проксимално од излезот на вертебралната артерија снабдувањето со крв на раката е преку ретроградниот проток на ипсилатералната вертебрална артерија на цена (крадење) на церебралната вертебробазиларна циркулација или коронарната циркулација. Во зависност од степенот на стенооклузивниот процес имаме иницијален, инкомплетен и комплетен ‘steal phenomenon’.

14

зултат на церебралната исхемија (вообичаено се јавуваат кога и другите церебрални артерии се зафатени од стенооклузивна болест): пресинкопа, синкопа, диплопија, вртоглавица, моторни испади, главоболка, атаксија, дизартија, афазија, мозочен ин­ султ и се јавуваат по интензивно користење на зафатениот екстре­ митет или при нагло вртење на главата кон зафатената страна;

▪ Исхемични симптоми од страна

на зафатениот екстремитет ­ сла­ бост, клаудикација, парестезии, студенило;

случај 1. Комплетен ‘steal phenomenon’ – ретрограден проток низ левата a.vertebralis кај пациентка на 55 години, асимптоматска, упатена за кардиолошко испитување поради слушнат срцев шум. Пациентката со повеќе фактори на ризик: неодамнешен пушач, хиперхолестеролемија, покачен крвен притисок (за кој не знаела бидејќи крвниот притисок и бил мерен само на левата рака). Кај пациентката беше дијагностицирана

интернисти

| ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ

▪ Рекурентна ангина пекторис по

успешна коронарна реваскулари­ зација со IMA графт,

Причината во 95 проценти од случаи­ те е атеросклероза, поретко дисе­ кантна аневризма на аортниот аркус, емболија или Takayasu артеритис. Физикалниот наод вклучува намален или целосно отсутен пулс на зафате­ ната рака, шум во супраклавикулар­ ната јама, разлика на систолниот при­ тисок на обете раце >20mmHg (78­88% позитивна предиктивна вредност) Утврдувањето на дијагнозата е со дуплекс ултрасонографија, CT анги­ ографија, MRA. Лекувањето е кај тие со симптоми (голем процент од нив се асимптома­ тични) и е најефикасно со PTA, порет­ ко со хируршка реваскуларизација. Кај сите се советува агресивна мо­ дификација на факторите на ризик и кардиоваскуларно доиследување.

❚ ЗАКЛУЧОК ‘Subclavian steal syndrome’ е клинич­ ки ентитет на кој треба да се поми­ сли бидејќи клиничките презентации се многу чести во интернистичката практика, а лесно може да се дијаг­ ностицира и лекува. Четири пати е почест на леватa a.subclavia, а почестата практика крвниот притисок да се мери само на левата рака од страна на пациен­ тите, а неретко и од страна на меди­ цинскиот персонал, може да доведе до недијагностицирање на покачен крвен притисок и тој да не се лекува.

случај 2. Инкомплетен ‘steal phenomenon‘ ­ алтернирачки проток низ левата вертебрална артерија во екстракра­ нијалниот V2 сегмент ­ кај пациентка на 68 години, која се жали на трп­ нење и на болка во левата рака, со ангиографски потврдена КАБ, леку­ вана со PTCA/Stenting. Инкомплетен ‘steal phenomenon‘ кај истата пациентка потврден со транс­ кранијален доплер ­ алтернирачки проток на вертебралната артерија во V4 сегмент (кон рака во систола, кон мозок во дијастола). Зголемен проток низ десната вер­ тебрална aртерија ­ вертебро ­ вер­ тебрален ’crossover’ ­ Транскраниј ален доплер. Постоклузивен доплерскисигнал на левата a.axilllaris .

и стеноза од умерен степен на левата a.carotis interna како и ЛКХ со оп­ струкција на левовентрикуларниот истечен тракт. Кај истата пациентка монофазичен доплерски сигнал од ниво на средна a.subclavia (прикажана a.brachialis) поради хемодинамски значајна сте­ ноза на проксимална a.subclavia (отежната визуализација на стенооклу­ зивниот сегмент).

15