Page 1

Информативно-стручна медицинска публикација на Здружението на интернисти на РМ

ИНТЕРНИСТИ Година VIII ❙ Број 38 ❙ Април 2016

❱ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА - ОХРИД ❱ ИНТЕРВЈУ ПРОФ. Д-Р ГОРДАНА ИВАНАЦ

❱ ИНТЕРВЈУ ПРОФ. Д-Р СЈЕКАВИЦА

❱ ТРЕТО ОКО 19 Annual Meeting of European association of cardiovascular imaging (EACVI)

EUROECHO IMAGING 2015 SEVILLE 2-5 DECEMBER SPAIN

СВЕТСКИОТ ДЕН НА ТРОМБОЗАТА-2015 ОДБЕЛЕЖАН ВО МАКЕДОНИЈА

ISSN 1857-5463

9 771857 546003


ИНТЕРНИСТИ

СОДРЖИНА 4 ТРЕТО ОКО Д­р Андријана Гацовски EUROECHO IMAGING 2015 SEVILLE 2­5 DECEMBER SPAIN 8 ПРИКАЗ НА СЛУЧАЈ Д­р Даниела Бонева­Трендафилова ВИСОК СТЕПЕН СТЕНОЗА И ОКЛУЗИЈА НА ACI­ХЕМОДИНАМСКИ ЕФЕКТИ ВО КОРЕЛА­ ЦИЈА СО КЛИНИЧКИ СИМПТОМИ ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД 10 НАНАЗАД Д­р Александар Манолев ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА ­ ОХРИД ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД 12 НАНАЗАД | ИНТЕРВЈУ ПРОФ. Д­Р ГОРДАНА ИВАНАЦ 14 ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД | ИНТЕРВЈУ ПРОФ. Д­Р СЈЕКАВИЦА 16 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК“ Д­р Васко Хаџиев КАЛКУЛОЗНА ОПСТРУКЦИЈА НА ДЕСЕН ПРОКСИМАЛЕН УРЕТЕР СО ПОЧЕТНА ИПСИЛАТЕРАЛНА РЕНАЛНА ХИДРОНЕФРОЗА

18 УЛТРАСОНОГРАФСКИ „ХАЈД ПАРК“ Д­р Кире Шуперлиски АОРТО­БИИЛИЈАКАЛНА ОКЛУЗИЈА (SY LERICHE)

ИЗДАВАЧ: Здружение на Интернисти на РМ Жиро сметка: 300000003352744 Адреса: ул. Радишанска бб мал ТЦ локал 4 Контакт телефон: +38970399749, д­р.Биљана Ивановска Бојаџиев, секретар ЗА ИЗДАВАЧОТ: д­р Александар Манолев

| ВОВЕД

Во овој број на списанието ќе би­ дат разработени следниве теми: СТЕПЕН СТЕНОЗА И ▪ ВИСОК ОКЛУЗИЈА НА ACI ▪ ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА ▪ НОВА РУБРИКА „ТРЕТО ОКО“ ОПСТРУКЦИЈА ▪ КАЛКУЛОЗНА НА ДЕСЕН ПРОКСИМАЛЕН

УРЕТЕР СО ПОЧЕТНА РЕНАЛНА ХИДРОНЕФРОЗА

Почитувани колеги, Стручно­информативното гласило како и досега ќе го задржи својот квалитет, со мала разлика што во овој број ја зголемивме содржина­ та односно бројот на страници ќе биде 20. Особено чест и задоволство ни е да ги споменам д­р Александар Манолев, д­р Билјана Колева и д­р Билјана Ивановска Бојаџиев, со коишто постигнавме се за овие 5 години, како и сите соработници кои несебично и волонтерски го овозможија создавањето и печа­ тењето на списанието. Остануваме доследни на тоа да ги објавуваме содржините кои се дел од нашето секојдневие и со кои се среќаваме доста често во нашата пракса.

ОКЛУЗИЈА ▪ АОРТО­БИЛИЈАКАЛНА (SY LERICHE) МЕЃУНАРОДНА ▪ ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА Се надевам дека со самата содр­ жина влијаеме врз подигањето на нивото на знаењето на лекарите, како и на нивната континуирана медицинска едукација и профе­ сионален развој, а секако и на пациентите, односно здравјето на секој поеднинец. Со надеж дека и понатаму самото стручно­информативно гласило ќе објавува разновидни стручни и научни трудови и истото ќе биде читано од сите вас, Ве поздравувам со најубави желби. Вашиот уредник, Прим.д­р Цветанка Маневa Самарџиска

Почитувани колеги, За сите заинтересирани колеги кои би сакале да имаат свој рекламен простор на страните на списанието Интернисти, Ви овозможуваме дел од нашите страни за Вашата реклама.

ЦЕНОВНИК ЗА ЗАКУП НА РЕКЛАМЕН ПРОСТОР

ГлАВЕН УРЕДНИК: Прим. д­р Цветанка Манева Самарџиска ОДГОВОРЕН УРЕДНИК: Д­р Биљана Колева УРЕДУВАЧКИ ОДБОР: Асс. проф. Катја Залател Д­р Биљана Ивановска­Бојаџиев Д­р Александра Јоргановиќ Стојкоска СОВЕТОДАВЕН ОДБОР: Проф. д­р Милчо Богоев Проф. д­р Кочо Чакалароски Проф. д­р Соња Генадиева­Ставриќ Проф. д­р Тања Миленковиќ Доц. д­р Горан Петровски Прим. д­р Маја Закоска КОМПЈУТЕРСКА ОБРАБОТКА И ДИЗАЈН: Билјана Неделковска ПЕЧАТИ: Дата Понс Списанието е бесплатно и излегува четири пати во годината

Втора корица

12.500,00

Трета корица

12.500,00

Четврта корица (последна страна)

15.000,00

1/1 внатрешна страна

6.000,00

1/2 внатрешна страна

3.000,00

1/4 внатрешна страна

1.500,00 * Цените на рекламите се изразени во денари

Сите броеви од списанието „Интернисти“ можете да ги најдете на www.­internisti­.com.mk

3


трето око  |   интернисти

Почитувани колеги, Од овој број започнува новата рубрика „Трето око“. Целта на рубриката е да се пренесе иску­ ството од меѓународните симпо­ зиуми, конгреси, работилници, видено од колеги кои сакале да ги споделат своите импресии.

19 Annual Meeting of European association

EUROECHO IMAGING 201

Ги покануваме сите колеги кои посетиле каков било меѓунаро­ ден настан, доедукација, преку слика и текст да ги пренесат своите искуства. Во овој број ги пренесуваме ис­ куствата на колешката Андрија­ на Гацовски, која беше дел од 19 Euroecho imaginig во Севилја, Шпанија.

д-р Андријана Гацовски Спец. по интерна медицина ПЗУ Василева-Кардио, Скопје

Во Севилја, Шпанија, оваа година од 2-5 декември беше одржан Годишен конгрес на EACVI во кој учество зедоа вкупно 3.100 членови од целиот свет, кои имаа интерес за следење на трите модалитети на кардиоваскуларниот имиџинг - ехокардиографија, кардиоваскуларна магнетна резонанца (MRI) и компјутеризирана томографија

4

О

вој пат за место на одржува­ ње на светски најголемиот Cardio­vascular imaging congress бе­ше избрана Севилја – Андалузија, во Конгресниот центар-FIBES II во кој главни теми беа „Кардиомиопатиите“ и „Рана дијагноза на кардиоваскулар­ ните болести“. Ова беше идеално ме­ сто да се сретнат светски познатите клиничари и научници кои дискути­ раа за своите најнови истражувања, клинички наоди и искуства. Младите кардиолози и истражувачи кои имаа свои презентации, беа стимулирани и наградени преку доделување на две­ те награди и тоа за Young investigators session и Best original research.

Вториот ден од конгресот започна со улогата на имиџинг-техниките, посебно на strain imaging во рана де­ текција на супклиничка дисфунк­ ција кај онколошките пациенти, при што посебен акцент се обрна на по­ требата од вработување на посебни кардиолози-онколози во Онколош­ ките центри кои стриктно би ги сле­ деле овие пациенти во заедничка соработка со онколозите.

Првиот ден од конгресот беше наме­ нет за регистрација на учесниците и добивање на конгресниот материјал, по што веднаш се започна со курсе­

Се зборуваше и за imaging-техники­ те кај хипертрофија на лева комора преку споредби меѓу хипертензивна кардиомиопатија, атлетско срце и хи­

вите - работилници за 3Д проценка на срцевите шуплини, 3Д ехокарди­ ографија на валвуларните болести, strain imaging и 3Д ехокардиографија на конгениталните срцеви болести.


интернисти |   трето око

n of cardiovascular imaging (EACVI)

15 SEVILLE 2-5 DECEMBER SPAIN

repair со одличен краен резултат, и воедно самата интервенција се по­ кажа како добра опција за ваквите селектирани пациенти. Од Болни­ цата во Петерсбург, беше прикажан случај на тешка аортна стеноза кај 82-годишна пациентка со коронарна болест кај која беше направена ТAVI (transcatheter aortic valve implantation)

со опструкција на главното стебло како постинтервенциска компли­ кација. Од Есен, Германија, се при­ кажаа и неколку случаи на пациен­ ти кај кои беше направено ТЕVAR (thoracic endovascular aortic repair) кај кои се прикажа и терапевтскиот ал­ горитам за неговото место кај аорт­ ните дисекции.

пертрофична СМР. Со користењето на 3D ехокардиографија во комбинација со МРИ се добива најдобра проценка на функцијата на срцевите шуплини. Главна сесија овој ден беше тера­ писки менаџмент на валвуларните болести, особено на тешката сим­п­ то­­матска митрална инсуфициенција и тешката аортна стеноза. Имено, беа прикажани случаи кај кои беа изведени новите транскатетер ин­ тервенции кои се помалку инвазив­ ни и со добар краен резултат кај одредени селектирани пациенти кои се високо ризични за класичен опе­ративен зафат. Беа обработени неколку случаи на дегенеративна тешка митрална инсуфициенција кај пациенти над 80 год. кои имаа други коморбидитети кај кои беше напра­ вено MitraClip –transcatheter mitral valve

5


трето око  |   интернисти

На третиот ден имаше работилница за валвуларните болести, при што на сите учесници со основно поз­на­­вање од ехокардиографијата им беше по­ кажано како се прави степенување на аортната стеноза, разликување на примарна од секундарна митрална регургитација и степенување на мит­ ралната стеноза. Главен акцент во сите дискусии кај овие болести беше да се одреди оптимал­ното време кога да се испрати пациентот на операти­ вен зафат, каде покрај изведување на ехокардиографската квантитативна проценка, многу битна улога во до­ несување на таа одлука игра и кли­ ничката слика на самиот пациент. Ова особено беше нагласено кај асимпто­ матската аортна стеноза која сама по себе има добра постоперативна про­ гноза, затоа е потребно рано да се на­ прави проценка за тоа колку нависти­ на пациентот е асимптомат­ски, покрај ехокардиографското квантитативно

6

Последниот ден од конгресот се за­ твори со неколку предавања за ид­ ните перспективи на имиџинг техни­ ките - роботика и ехокардиографија како и иднината на молекуларната кар­диологија. Во склоп на конгресот во Imaging campus 3 се одржуваше и тридне­ вен курс во 3D transоesophageаl echocardiography (ТОЕ) кој имаше за цел обучување на почетниците практи­чари за добивање на стандар­ ден ехо-прозор и запознавање на ос­ новните анатомски релации преку ко­ ристење на модерна training опрема. од­­редување на максималната брзина на проток да се направи и стрес-тест со кој појавата на диспнеја со пад на крвниот притисок веќе претставуваат индикација за замена на аортната вал­ вула. Затоа, кај сите асимптоматски пациенти потребни се чести следења на секои 3-6 месеци.

И овој конгрес беше успешно орга­ ни­зиран од страна на Европската асоцијација за кардиоваскуларен ими­џинг со покана за следно виду­ вање идната година во Лајпциг, Гер­ манија, од 7-10 декември на EuroEcho imaging 2016 година.


приказ на случај  |   интернисти

ВИСОК СТЕПЕН СТЕНОЗА И ОКЛУЗИЈА НА ACIХемодинамски ефекти во корелација со клинички симптоми Транскранијална дуплекс соногра­ фија: Идентичен, изразено постсте­ нотичен, доплерски сигнал на десна ACM (сл.3) и ACA што ја потврдува хемодинамската значајност на стено­ зата во екстракранијалниот сегмент. Лесно зголемени брзини на ACP-P1 и P2 сегмент (сл.4) во прилог на акти­ вирана лептоменингеална колатери­ зација преку ACP-секундарни колате­ рални патишта кои се активираат при затајување на примарните колатерал­

ни патишта преку ACoA и PCoА. Ко­ латералната циркулација се оценува инсуфициентна. При прегледот не се регистрирани микроемболиски сиг­ нали (MES). Клиничките симптоми се објаснуваат повеќе од хемодинамско отколку тромбоемболиско потекло, иако е можна и нивна комбинација. Пациентката третирана со ендоваску­ ларна интервенција - стентирање со комплетно повлекување на невролош­ ките симптоми.

д-р Даниела Бонева-Трендафилова, Спец. по интерна медицина

ПЗУ Калина, специјалистичка ординација по интерна медицина со кардиологија, Струмица

❚   Вовед Проценката на колатералниот крвоток при стенози и оклузии на церебрал­ ните артерии е значајна во однос на третманот, прогнозата и разбирање­ то на клиничките симптоми. Активи­ рањето на колатералната циркулација е кај стенози >80%.

сл.1

сл.2

сл.3

сл.4

❚   Случај бр.1 Жена на возраст од 62 години со мултипли васкуларни ризик-факто­ ри: пушач, хиперхолестеролемија, артериска хипертензија со повтору­ вачки невролошки симптоми во вид на левострана одземеност и тешко­ тии во говорот 4 дена пред преглед. При иницијалниот разговор пристап на отежнат говор. Екстракранијал­ на дуплекс ултрасонографија: На B-mode атеросклеротски промени на бифуркациите и проксимална ACI. При доплерското иследување десна ACC со лесно зголема пулсатилност. На почетокот на десната ACI зголеме­ ни изразено турбулентни брзини без можност за нивно прецизно мерење (сл.1) Непосредно дистално од сте­ нотичниот сегмент изразено постсте­ нотичен сигнал (нискорезистентен проток со бавен систолен пораст) со редуцирани брзини-PSV 39sm/s што ја проценува стенозата 90-99% (сл.2).

8

❚   Случај бр.2 Жена на возраст од 48 години со симп­ томи на нагло нарушување на видот на десното око, симптоми кои перз­ истираат. Без невролошки симптоми. Бесконтрастна КТM без знаци за исхе­ мични лезии и лезии од експанзивна природа. Од васкуларни ризик- факто­ ри: Пушач. Екстракранијална дуплекс сонографија: На B-mode екстракра­ нијалните крвни садови морфолошки уредни, без знаци за атеросклероза и други васкуларни абнормалности. При доплерското иследување на дес­ ната ACC (сл.5) добиен високорезис­

тентен проток, со редуцирани брзини и зголемена пулсатилност, отсутен дијастолен проток, појава на ретро­ граден проток во дијастола (прео­ клузивен доплерски сигнал), наод во прилог на оклузија на АCI под излезот на a.ophtalmica (инфраофталмична оклузија). Во целиот екстракранија­ лен сегмент на ACI колор и спектрален доплер не регистрира проток (сл.6). Оклузијата потврдена и со недоби­ вање на проток од дистална ACI суб­ мандибуларно. ACE со уредни брзини на проток, без знаци за вклучување во колатерален проток. Уредни брзини на проток на каротидните артерии десно


интернисти |   приказ на случај

сл.5 и вертебралните артерии. Транскра­ нијална дуплекс сонографија: Десна­ та ACM (сл.7) со лесен постстенотичен доплерски сигнал со лесно намалени брзини на проток во однос на контра­ латералната ACM (сл.8), во прилог на задоволителна колатерална циркула­ ција. Зголемени брзини на контрала­ тералната ACА (ACA>ACM) што укажува на активирана колатеризација преку ACoA (сл.9), ипсилатералната АCA не

сл.6 е визуелизирана, во тој случај би се добил ретрограден проток. Пациент­ ката третирана конзервативно. Кон­ тролната доплерсонографија по една година со наод за намалени димен­ зии на ACI во прилог на перзистент­ на оклузија. АCC со лесно зголемена пулсатилност (сл.10), со намален но присутен дијастолен проток (сл.9) кој се должи на вклучувањето на АCE во колатералниот проток и која е со зго­

сл.7

сл.8

сл.9

сл.10

лемени дијастолни брзини и намале­ на пулсатилност (интернализација на ACE). Без подобрување во однос на видот на десното око, без невролошки симптоми и симптоми на церебрална исхемија до момент на преглед.

❚ ЗаклучоК: Доплер сонографијата е супериорна неинвазивна алатка за проценка на хемодинамиката при по­ стоење на васкуларна патологија.

9


ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД  |   интернисти

ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА - ОХРИД Подготви: д-р Александар Манолев Првата васкуларна средба со меѓуна­ родно учество беше последен план­ ски реализиран настан за 2015 годи­ на. Идејата за негова организа­ција, начинот на реализација и по­раката која се прати до аудитори­ум ­ от ја имаше комплексноста на нашите ис­ куства од васкуларните школи и бе­ нефитот од примената на васкулар­ ниот ултразвук (ВУЗ) во интернистич­ ката пракса. Потребата од настан кој во неговата основа ќе го претстави ВУЗ претставува надополнување на базичната ултрасонографска школа која беше реализирана од Здруже­ нието на интернисти на Република Македонија. Воедно, Васкуларната средба со меѓународно учество беше прв состанок од ваков карактер одр­ жан во Република Македонија на кој можеше да се прикаже улогата на ВУЗ во дијагноза на сите васкулар­ ни структури во целиот организам. Беше претставена програма во која се виде примената на ВУЗ од транск­

10

ранијален доплер до доплер на пери­ ферни крвни садови. Артериосклерозата е најдинамичниот и најкомплексен патолошки процес во организмот. Неговото појавување (во патолошка смисла) ретко кој ле­ кар може да го предвиди, од причина што во неговата појава влијание имаат генетиката, надворешните ризик-фак­ тори, навиките, околината, работата

итн. Раното препознавање на проце­ сот кое за своја цел има ран третман на причините и превенција кон пона­ тамошна брза прогресија, често пати бара „шесто сетило“ кај лекарите кои најмногу се инволвирани во артерио­ склеротската патологија. Несомнено, интерната медицина е местото каде се вкрстуваат копјата на артерио­ склерозата. Токму поради овој факт, настанот беше мултидисциплинарен


интернисти |   ИНТЕРНИСТИЧКИ ПОГЛЕД НАНАЗАД

каде приказната започна од самиот почеток: ризик-факторите за наста­ нување и прогресија на процесот, ВУЗ како најевтин и препорачан метод за прва проценка и квантификација на промените, КТ-ангиографијата како златен стандард и васкуларните ин­ тервентни процедури како неизбежен терапевтски пристап кај оклузивната болест и стенози од висок степен. Основните техники на преглед, опти­ мизацијата, соодносите со околните структури, беа темелот на сите сесии со јасен акцент на улогата на правил­ на методолошка примена на ВУЗ. Сето тоа поткрепено со исклучително ква­ литени прикази на случаи каде пра­ вовремената употреба на ВУЗ може многу да помогне во секојдневната клиничка пракса и да ги минимизира потребите од непотребни иследувања на пациентите. КТ-ангиографијата како златен стандард и интервент­ ниот пристап, преку предавањата и посебно преку приказите, ја покажаа комплексноста во дијагностиката и големиот број на модалитети и спе­ цифики во интервентиот пристап. Мултидисциплинарниот пристап на патологијата прикажано од интернис­ тичка, невролошка, кардиолошка и ра­ диолошка страна, ја оправда средбата во нејзината васкуларна смисла.

Во својот интернационален карактер средбата имаше за цел да прикаже две радиолошки школи кои негува­ ат различен стил, но со иста крајна цел: примена на ВУЗ со целата него­ ва комплексност низ сите васкулар­ ни системи и крајна дијагностичка специфичност и сензитивност од 80-90%. Васкуларната УЗ-школа од Клиничката Болница Дубрава - Заг­ реб под менторство на проф. д-р Бо­ рис Бркљачиќ, неоспорно е лидер во регионот и пошироко чија традиција повеќе од 20 години едуцира лека­ ри од различни специјалности (ин­ тервентни радиолози, кардиолози, интернисти итн.). Втората школа која имаше свое претставување беше онаа од Радиолошкиот институт од Ниш, кој покажа дека ВУЗ има завид­ но место во секојдневната клиничка пракса. Клиниката за Кардилогија од Скопје имаше свое место и прикажа дел од повеќегодишното искуство во полето на периферниот доплер. На крајот од средбата остана за­ доволството на аудиториумот кој неуморно полни 2 дена црпеше ин­ формации и искуства. Предавачите, посебно гостите, со видно вооду­ шевување уживаа во мултидисци­ плинарниот настан каде секој имаше

можност за артикулација на својата специјалност и личните достигну­ вања и ускуства. Од наша организаторска страна, нео­ спорно е дека ова е најкомплексниот настан организиран за изминатите 4 години и веројатно прв настан од ваков карактер одржан во Република Македонија. Задоволството и покана­ та од гостите за понатамошна сора­ ботка е потврда за препознавањето не само на организаторската способ­ ност туку и на стручната мотивација која е движечка сила на здружение­ то. Ако се земе предвид фактот дека Васкуларната средба е 70 % финан­ сирана од членството и учесници­ те, ако сесијата со прикази покажа исклучителен квалитет во примена­ та на ВУЗ и терапевтскиот пристап, останува заклучокот дека во Маке­ донија има критична интернистичка маса која заслужува почит и остава простор за соработка во полето на васкуларната патологија. Динами­ ката на васкуларните предизвици и нејзината честота нема да не остават задоволени само со овој настан, на­ против, ова беше само потврда за се поголемата потреба од слични наста­ ни каде предност ќе има практичниот клинички пристап.

11


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА

ИНТЕРВЈУ со Проф. Д-р Гордана Иванац

Во овој број на списанието побаравме одговори во врска со васкуларниот ултразвук, од еминентни професори од Одделот за дијагностичка и интервентна радиологија, Универзитетска болница Дуброва, Загреб, Република Хрватска, проф. д-р Гордана Иванац и проф. д-р Ивица Сјекавица

Разговараше: д-р Александар Манолев

ИНТЕРНИСТИ: Во ноември 2015 бевте повикани за учество како пре­давач на Интернационална (би рекол Балканска) васкуларна средба во организација на Здружението Интернисти. Воедно, пренесовте дел од искуството во име на проф. Борис Брљачич, како еден од неговите најблиски соработници. Сите оние кои биле на AVUS и поминале низ Вашата ултразвучна школа, Ве познаваат како добар предавач и организатор. Колку често во пракса присуствувате на вакви настани во организација на интернисти (специјалисти по интерна медицина)? Проф. Д-р Гордана Иванац: Како радиолог, главно посетувам конгреси

12

и разни манифестации во организа­ ција на радиолошки друштва и таму главно се среќаваат специјалисти-ра­ дилози кои се занимаваат со таа тема­ тика. Но, на ултразвучните конгреси ситуацијата е малку поразлична, тука се среќаваат се повеќе интернисти од различни супспецијалности.

ИНТЕРНИСТИ: Кои се Вашите ставови за васкуларниот ултразвук во 21 век? Дали клиничката пракса ја покажува големината во повеќе специјалности, да даде помош во рано откривање на васкуларните промени и патологии? Проф. Д-р Гордана Иванац: Ул­ тра­з­вукот е метод кој е широко дос­

тапен, нема јонизиричко зрачење, релативно евтин, поради тоа е се повеќе баран. Но, не треба да забо­ равиме дека ова е субјективен начин и многу зависи од прегледувачот, лекарот, и бара соодветно и долго­ трајно образование. Васкуларната патологија е достапна за ултразвучно испитување, и ултразвукот дефини­ тивно треба да биде примарен метод во однос на другите imaging методи. Секако, јас мислам дека во наредни­ те години се повеќе ќе се користи, особено со нови надградени соф­ твери кои им овозможуваат подобар морфолошки приказ истовремено со колор-доплер и спектар на секој сад. Исто така, се подобри се софтвер­ ските можностите за мерење инти­ ма-медиа, задебелување, на пример, на долг сегмент на крвните садови. Сето ова придонесува, ултразвукот да е клучен метод во васкуларната патологија. Мислам дека може да се вклучат сите специјалисти кои се ангажирани во оваа патологија, но се разбира, со соодветна обука. Оптимизација е “corner stone” во ул­ тразвукот.

ИНТЕРНИСТИ: Колку спрема Ваше­ то искуство, лекарите знаат да ја искористат и дали доволни „играат“ со копчињата на тастатурата за да добијат точен наод? Проф. Д-р Гордана Иванац: Ултразвучните апарати од новата гене­ра­ција се многу добро нагоде­ ни, постојат одредени т.н. presets (однапред дефинирани вредности), кои можат и дополнително да се на­ годат. Ова ја скратува нашата потра­ га, бидејќи ние изберете preset со веќе поставени параметри кој адек­ ватно ни го прикажува соодветниот крвен сад. Понекогаш, се разбира, неопходно е и да се „поигра“ на копчињата на уредот, на пример, со артериска стеноза кога не ќе може да се покаже целиот спектар, ако не е се добро нагодено, или од друга страна, да не се прикаже добро бав­ ниот проток низ вената.


интернисти |   ИНТЕРВЈУ дијагноза? Дали би погрешил ако дадам една констатација и можеби едно прашање: Дали интерната медицина би можела да биде специјалност која најдобро би го искористила васкуларниот УЗ, најмногу и во цел на рана дијагноза и со тоа да спречи прогресија на атероматозни промени, бидејќи во целокупната кардиометаболна патологија поминува преку нивни раце. На тоа би додал, дали ВУЗ на вените е метод на прва линија при дијагноза на ДВТ и венска инсуфициенција?

ИНТЕРНИСТИ: Во Вашето предава­ ње имавте осврт кон сите системи. Колку бара самиот преглед и колкав е предизвикот или поконкретно, колку е лесно/тешко да се познаваат сите системи и да се користат во УЗ пракса? Проф. Д-р Гордана Иванац: Во воведното предавање, сакав да по­ кажам колкава е широката примена на васкуларниот ултразвук и она што може да се покаже. За таква широка примена на ултразвукот се потребни години работно искуство. Таа, исто така зависи од типот на пациентите што гравитираат кон одредена кли­ ника. Кај нас, во Клиничка Болница Дубрава, во Центарот за ултразвук на Катедрата за дијагностичка и интер­ вентна радиологија, во секојдневна пракса се прикажуваат речиси сите крвни садови, но тоа е затоа што сме препознатливи меѓу нашите клини­ чари кои ни ги упатуваат пациенти­ те. Ако некаде, не е таква ситуација­ та и не постои таков континуитет во сите прегледи, мислам дека тоа е многу тешко да се задржи квалите­ тот на прегледот во сите системи и подобро е да се посвети внимание на еден систем.

ви релативно често. Ние, секако, го работиме заедно при ултразвук на бубрезите. Тоа е преглед што треба внимателно да се врши, и понекогаш е многу тешко да се прикаже главната гранка на бубрежните артерии. Исто така, треба да бидат прикажани и ин­ дивидуални интраренални гранки што го прави потежок прегледот поради респираторните движења на бубре­ зите. Поради тоа, Доплер-прегледот на реналната артерија се смета за тежок преглед, па затоа не го работат сите, но задоволство е да се прикажат обете ренални артерии и на тој начин може да биде предизвик.

ИНТЕРНИСТИ: Македонските интернисти дадоа еден нивен поглед на васкуларниот ултразвук, каде е неговата вистинска примена, ни дава ли можност за добра и рана

Проф. Д-р Гордана Иванац: Ап­ солутно се сложувам со Вас, дека УЗ-от е метод кој е многу важен во дијагнозата на раните промени на крвните садови и секако овозможу­ ва нивно следење, но кој ќе го ра­ боти самиот преглед зависи од ор­ ганизацијата на самиот тим. Кај нас, во Хрватска, ситуацијата е таква што најголемиот дел од доплерските прегледи го работат радиолозите, но кај патологијата на периферните крвни садови се повеќе се вклучу­ ваат интернистите, како и во полето на дијагностика на хепатобилијар­ ниот систем и кај сомневањето на стеноза на реналните артерии. Во секој случај тешко е да не се забе­ лежи високиот степен на познавање на доплерските методи кај вашите предавачи, како и кај заинтереси­ раните колеги кои присуствуваа на васкуларната средба. Уште еднаш ви се заблагодарувам на поканата да одржам предавање на првата средба во ваша организација, и се надевам дека ќе премине во традиција.

ИНТЕРНИСТИ: Вашето второ предавање беше посветено на ултразвукот кај реналните атерии на бубрегот. Колку лекарите ги работат ултразвук на реналините артерии или мозок, колку сакаат да работа ултразвук на реналки? Проф. Д-р Гордана Иванац: Доп­ лер на реналната артерија се пра­

13


ИНТЕРВЈУ  |   интернисти

ПРВА ВАСКУЛАРНА СРЕДБА

ИНТЕРВЈУ со Проф. Д-р Сјекавица Разговараше: д-р Александар Манолев

ИНТЕРНИСТИ: Почитуван д-р Сјекавица, во ноември минатата годи­на бевте поканети за Ваше присуство како предавач во Интернационалната (би рекол Балканска) васкуларна средба во организација на здружението Интернисти. Воедно, Вие сте дел од тимот на проф. Борис Бркљачиќ и еден од неговите најблиски соработници. Сите колеги кои присуствувале на AVUS и поминале низ Вашата УЗ-школа, Ве познаваат како добар предавач, и би кажал, одличен практичар. Kолку често во пракса сте биле дел од еден ваков клинички настан како Васкуларната средба во Охрид? Проф. д-р Сјекавица: Би сакал најпрво да ви се заблагодарам на вашата покана што можев да учест­ вувам и придонесам на Васкуларниот симпозиум кој се одржа минатата го­ дина во ноември во Охрид во органи­ зација на македонското здружение Интернисти. Сметам дека Васкулар­ ниот симпозиум помина во конструк­ тивна атмосфера и дека пред се беше доста корисен за слушателите.

14

ИНТЕРНИСТИ: Во Вашето прво предaвање имавте осврт кон венскиот систем. Дали го делите мислењето дека венскиот систем е можеби единствениот васкуларен сегмент, каде васкуларниот ултразвук може да даде најпрецизна дијагноза без дополнителни испитувања како венографија и сл.? Ова пред се однесува кај венската инсуфициенција и еден добар дел на длабоката венска тромбоза. Проф. д-р Сјекавица: Васкулар­ ниот ултразвук е апсолутно прв и единствен метод за приказ на па­ тологијата на венскиот систем на нозете, најчесто кога е во прашање длабока венска тромбоза и венска инсуфициенција. Пред дваесет годи­ ни кога почнав да работам како спе­ цијалист по радиологија во Заводот за радиологија КБЦ – Загреб, вено­ графијата беше златен стандард за прикажување на патологија на вен­ скиот систем. Со воведувањето на доплерот пред 15 години, постепено венографијата се потиснуваше и де­ нес е веќе опсолентен метод, прак­

тично не се сеќавам кога последен пат е изведена во нашиот Завод. Зна­ чи, според мое мислење, не постајат никакви индикации за изведување на класична венографија за приказ на најчестата патологија на вените на долните екстремитети.

ИНТЕРНИСТИ:Во врска во венската инсуфициенција, колку лекарите кои користат ВУЗ мислат на улогата на перфораторите, дали ги распознаваат и каде го гледате нивното значење? Проф. д-р Сјекавица: На перфо­ раторите како причина за инсуфици­ енција најмалку се размислува и на некој начин најтешко ги детектира­ ме, бидејќи се работи за кратки вен­ ски структури. При инсуфициенција во сливот на VSM или VSP перфорато­ рите можат да ја поддржат инсуфи­ циенцијата, затоа потребно е да се назначат во наодот. Перфораторите можат самостојно за причинат инсу­ фициенција, затоа треба да се нагла­ сат во наодот. Перфораторите можат самостојно да предизвикаат површ­


интернисти |   ИНТЕРВЈУ на инсуфициенција и хипостатски дерматитис, обично билатерално во дисталната половина на потколени­ цата и без инсуфициенција во сли­ вовите на VSM или VSP. Значајни се оние перфоратори кои се пошироки од 3 мм и кои ја перфорираат фас­ цијата и ги поврзуваат површните варикси со длабоките вени. Во колку не се најдат површни варикси пер­ фораторите се вообичаено помали од 3 мм и не се сигнификантни.

ИНТЕРНИСТИ: Во пракса сите се осврнуваме на поплитеална и феморална ДВТ. Колку е значаен наодот на ДВТ кај малите вени на потколеницата (гастрокнемиус, солеални, тибијални)? Проф. д-р Сјекавица: Многу до­ бро прашање, сите знаеме дека сен­ зитивноста на доплерот се намалува при приказ на потколеницата поради краткиот калибар на венските струк­ тури, во однос на добриот приказ во поплитеалниот и феморалниот сег­ мент. Вообичаено ДВТ на потколе­ ничните вени е резултат на екстен­ зивни длабоки венски тромбози, ретко се работи за изолирана ДВТ на потколеничните вени. Од клинич­ ки аспект, откако ќе се исклучи ДВТ во феморо-поплителна регија треба да се посвети внимание на местото каде клинички има најјака болка во потколеницата при тестот на компре­ сија, за да се исклучи или потврди изолирана потколенична ДВТ или некој друг тип на хематом, потколе­ нична руптура на бакерова циста и слично. Исто така, треба да се има на ум и можноста за чести лажно по­ зитивни наоди поради тешкиот при­ каз на потколеничните вени.

ИНТЕРНИСТИ: Вашето второ пре­ дa­вање беше посветено на УЗ на периферните артерии. Стеноза од висок степен може да се најде и да се квантифицира. Колку ВУЗ има вредност кај мултистенотичните промени да се работи доплер на цел екстремитет т.е. дали при таков наод подобро е КТ ангиографија? Особено се однесува кај пациенти со ДМ кои во интернистичката пракса се најчести пациенти. Проф. д-р Сјекавица: Мислам дека мултисегменталните стенози заслужуваат ангиографски приказ

на долните екстремитети. Во вакви ситуации улогата на доплерот е да се покаже постоењето на таквите стенози, но деталниот опис на секое стеснување може да доведе до не­ прегледност па и неконзистентност во наодот. Поради тоа е неопходен следен дијагностички метод ангио­ графија на долни екстремитети.

ИНТЕРНИСТИ: Она што многу од нас овде не знаат, е дека Ваш домен на работа е ВУЗ во процесот на трансплантација, каде давате проценка на функцијата на хепарот и бубрезите, Хрватска е лидер во регионот при трансплантација на бубрег. Каде ја гледате улогата на ВУЗ во овој процес? Проф. д-р Сјекавица: Да, Хрват­ ска е во самиот врв по бројот на трансплантација на бубрег и црн дроб. Големиот број на трансплан­ тирани органи е резултат на долго­ рочна визионерска улога на мал од­ дел во Министерсвото за здравство на РХ, кој првенствено влијае за зголемен број на донори и пораст на бројот на експлантација на органи­ те. Тоа квалитетно придвижување, заедно со останатите, првенствено развој на хируршката техника, пред­ оперативната прирема на пациенти и донори, мониторирање на пациен­ тите во JIL (единица за постопертив­ но следење), исто така и интензив­ но постоперативно следење после трансплантација, придонесува за од­лични резултати. Во оваа голема и успешна приказна, придонесува­ ме како мал но незаменлив дел од трансплантацискиот тим, составен од бројни стручни тимови кои се организирани 24 часа, 365 дена во годината. Доплер-ултразвук применуваме при предоперативната обработка на пациентите и графтовите, интра­ оперативно како составен дел од оперативниот протокол при транс­ плантација на црн дроб, исто и во постоперативно следење, корис­ тењето на доплер-ултразвук е сека­ ко најнеопходно и во долг период. Во постоперативното следење уло­ гата на доплерот е прв, најважен а често и единствен дијагностички метод за проценка на графтот осо­ бено во првата критична недела во

единицата за интензивно лекување, понатаму во чести контролни кратки евалуации во првата година, а пона­ таму во редовните контроли после првата година од трансплантацијата. Она што во основа бараме е посто­ ење на компликација на графтот, било да се васкуларни, билијарни или паренхимски компликации при трансплантација на црн дроб, однос­ но васкуларни, фокални или дифуз­ ни паренхимски, т.е. компликации на каналниот систем и постопера­ тивни колекции при трансплантација на бубрег. Правовремена детекција на набројаниве компликации помага при преживувањето и оптималното функционирање на графтот во пост­ трансплантацискиот период.

ИНТЕРНИСТИ:Македонските ин­ тер­­нисти дадоа нивен поглед за ВУЗ, каде е неговата примена при раната и добра дијагноза? Дали би погрешил ако констатирам или можеби прашам: Дали интерната медицина би можела да биде специјалност која може најдобро да го искористи ВУЗ и надобро да го примени, најмногу во цел на рана дијагноза и со тоа да спречи прогресија на атероматозна промена, бидејќи целокупната кардиометаболна патологија проаѓа низ нивни раце. Тука би додал и ВУЗ на вени каде ВУЗ е метод од прва линија при дијагноза на ДВТ и венска инсуфициенција? Проф. д-р Сјекавица: Овде би са­ кал да ја истакнам огромната улога и труд кои сте ги вложиле во цели­ на како Македонско интернистичко друштво во едукација на Вашите чле­ нови, ширење на доплер-ултразвукот како нејонизирачки, неинвазивен, лесно достапен и евтин дијагностичк метод, што исклучително го ценам и почитувам. Секако, како интернисти имате подобар увид во состојбата на пациентот, развој на болеста, избор на терапија, понатамошни дијагно­ стички процедури и сл. Сепак, како радиолог, должност ми е да ја бранам својата струка и да останам на ставот да се користат дијагностичките мето­ ди во доменот на радиологијата, без обзир дали се работи за доплер-ул­ тразвук, КТ или МР. Во Европа по­ стајат различни па и спротиставени мислења околу овој проблем.

15


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Калкулозна опструкција на десен проксимален уретер со почетна ипсилатерална ренална хидронефроза Слика 1 и слика 2 Во проксимални партии на десен уретер, кој се визуелизира, и е лесно дилатиран, на 3 cm дистално од пиелонот, се детектира овална хиперехогена формација, со димезнии 4 х 7 мм, која дистално јасно го атенуира УЗ сигнал. Присутна и почетна дилатација на ипсилатералните ренални чашки и пиелон – хидронефроза од 1. степен

Д-р Васко Хаџиев ПЗУ "Д-р Владо Хаџиев", специјалистичка ординација по интерна медицина со кардиологија, Битола Пациент на возраст од 24 годи­ ни консултира за ултразвучна егзаминација, поради појава на периодични коликообразни болки и непријатно чувство во десниот фланк, кои траат 10 дена, и покрај симптоматска терапија. Фамилијарна анам­ неза за нефролитијаза.

сл.1

Ултразвукот претставува суве­ рен ини­цијален дијагностички метод за егзаминација на ренал­ ниот паренхим и уровезиката. Во базалнии услови, поради ана­ томска локализација и интести­ нално препокривање, уретерите практично не се визуелизираат. При нивна опструкција (калку­ лозна, компресивна, радија­ циона), доаѓа до нивна дила­ тација (хидроуретер), и појава на визуелизација на нивните проксимални или дистални партии, во зависност од виси­ ната на опструкцијата.

16

сл.2


интернисти |   Ултрасонографски "хајд парк"

Слика 3 и слика 4 При Color Doppler (Duplex) скен на паренхимската васкуларност на двата бубрега, се детектира разлика во индексите на резистенција (RI, поголема од 0.5, на страната на лезијата)

Доколку опструкцијата е по­ долготрајна, појавата на хи­ дронефроза со или без хидро­ уретер, и евентуална калку­ лозна (етиолошка) визуелиза­ ција, се практично доволни за доказ на истата и понатамошна уролошка консултација (ди­ ректни ултразвучни критери­ уми (сл.1, сл.2).

сл.3

Од друга страна, при појава на опструкција од пократок пе­ риод, без исполнети директ­ ни критериуми, но позитивна анамнеза и клиничка слика (коликообразни болки), мо­ жат да помогнат и индирект­ ните ултразвучни критериуми (сл.3, сл.4, сл.5) кои доколку се позитивни, јасно укажуваат на потребата од дополнителни рентгенолошки иследувања (и.в. ренографија или CT на бубрези со контраст). Во овој случај се исполнети и директните и индиректните критериуми за уретерална оп­ струкција. Пациентот се упату­ ва на понатамошно лекување од страна на уролог.

сл.4

Слика 5 Нарушена уродинамика: Со Power Angio Doppler се детектира отсуство на псевдоартефакт под десната везико-уретерална јункција (отсутен уринарен џет) сл.5

17


Ултрасонографски "хајд парк"  |   интернисти

Аорто-биилијакална оклузија (Sy Leriche) Се жали на болки во двете нозе, осо­ бено изразени при одење, слабост во нозете, истоштеност, отежнато дви­ жење, нозете се ослабени, постои средно изразена атрофија. Првпат се јавува за КД преглед, по препорака на невролог, кај којшто ре­ довно била упатувана и направени се повеќе испитувања, РТГ, МР, ЕМГ.

Д-р Кире Шуперлиски, Спец. по интерна медицина, ПЗУ Д-р Шуперлиски, Кочани Жена, 41 година, поранешен пушач, не конзумира алкохол, не зема ре­ довна терапија, нормотензивна, ла­ бораториски анализи во граници на нормала. Од поранешни болести дава

18

податок дека има операција на тумор на средно уво. Дава нејасна фами­ лијарна анамнеза за циркулаторни бо­ лести, татко со ампутирани прсти на ногата, од непозната причина.

После направениот КД на артерии, до­ лни екстремитети и добиените пост­ оклузивни спектри со мали брзини во сите прикажани артерии на нозете, како и во илијачните артерии, се по­ стави сомнение за проксимална хемо­ динамски значајна стеноза, којашто ориентационо беше востановена со конвексна/абдоминална сонда. KT-ангиографијата го потврдува сом­­ невањето за аорто-илијакалната оклу­ зија, Leriche`s syndroma. Пациентката е оперативно лекувана, имплант, аорто-илијакален, Y про­


интернисти |   Ултрасонографски "хајд парк"

тез­а. По три месеци, на првата конт­ рола после операцијата, пациентката се чувствуваше одлично, повратена трофика, нема болки во мускули­ те, полесно се движи. На КД сите артерии се со уредни трифазични спектри и задоволителни брзини. Во меѓувреме добива крвавење, хе­ матемеза и мелена, поради што е прекината двојната антиагрегациона

терапија, по совет од гастроенте­ рохепатолог. Шест месеци после опе­рацијата се жали на стомачни и болки во десната нога. Артериите на десната нога со променети, би­ фазични спект­ри и намалени брзини споредено со претходниот преглед, на левата спектрите се уредни, три­ фазични, со добри брзини, како и на првата контрола. Закажана е КТ-ан­

гиографија и утврдена оклузија на едната гранка од имплантот. Направена е повторна операција и па­ циентката се чувствува добро. Спектар на а.илијака на контрола по­ сле 6 месеци, кога е поставено сом­ нение за оклузија на десната гранка на протезата.

ИЗВИНУВАЊЕ Почитувани колеги, во претходниот број имаше ненамерна техничка грешка, поради тоа од името на целиот тим се извинуваме на д-р Снежана Мешковска, од Клиничката болница Систина Аџибадем, Скопје.

19


Internisti broj 38