Hold pusten 09 2010

Hold Pusten Nr. 9 – 2010 – 37. årgang

fagtidsskrift for norsk radiografforbund

Tema:

• Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Strålevern

innhold Forbundsleder: Anna Pettersen Tlf: 23 10 04 77 Mobil: 91 60 88 76 annapett@radiograf.no Generalsekretær: Gry Haugnes Tlf: 23 10 04 75 Mobil: 41 50 33 79 gry@radiograf.no

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Tlf: 23 10 04 78 Mobil: 40 85 74 76 hans@radiograf.no

Forbundslederen Hold Pusten anno 2011......................... 4 Strålevern Anbefaling om kunnskap og ferdigheter innen strålevern ������������������� 5 Rekvisisjonspraksis – et spørsmål om holdninger ���������������� 7

Kartlegging av kompetanse i strålevern utenfor radiologiske avdelinger ������������������������������������������� 18 Kompetanse Samarbeid om kurs i vitenskapelig publisering ��������������������� 20

Ny strålevernforskrift vedtatt ����������������� 8

Vellykket avslutning på innholdsrikt kursår ������������������������������ 22

Stort optimaliseringspotensial ��������������� 9

Sats på kvalitet ����������������������������������� 23

Studenter analyserer omfang og årsak til kast av røntgenbilder ������������� 10

Case-utfordringen ������������������������������� 26

Røntgenundersøkelsene flater ut etter høy vekst ����������������������� 11

Kurs og kongresser ���������������������������� 28

EFRS begynner å vise resultater ��������� 27 Radiografiens dag ������������������������������� 30

Kontor- og forsikringskonsulent: Ellinor D. Gunnerud Tlf: 23 10 04 71 ellinor@radiograf.no

Fagartikler Geometriske usikkerheter og korreksjonsstrategier innen stråleterapi ������������������������������������������� 12

Ledige stillinger ������������������������������������ 30

Utgivelsesplan 2011 Vitenskapelig redaktør Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

Fagsjef: Håkon Hjemly Tlf: 23 10 04 74 Mobil: 90 12 33 46 hakon@radiograf.no

Informasjonsleder: Elisabeth Norridge Tlf: 23 10 04 72 elisabeth@radiograf.no

Administrasjons- og regnskapsmedarbeider: Faheem Ashraf Tlf: 23 10 04 76 faheem@radiograf.no

Forhandlingsleder: Morten Eriksen Tlf: 23 10 04 73 Mobil: 99 50 81 43 morten@radiograf.no Hold Pusten nr. 9 – 2010

ISSN 0332-9410 Ansvarlig utgiver: Norsk Radiografforbund Rådhusgt. 4A 0151 Oslo Tlf.: 23 10 04 70 Faks: 23 10 04 80 e-post: nrf@radiograf.no www.radiograf.no Redaktør: Ola Jacob Amundsen Amundsen Informasjon AS Postboks 346 1601 Fredrikstad Tlf: 69 30 88 30 Mobil: 40 87 82 00 e-post: firmapost@ amundsen-informasjon.no Annonser: Ellinor D. Gunnerud Tlf. 23 10 04 78 ellinor@radiograf.no Layout: Lovborn Design Tlf: 977 97 237 Trykk: United Press

Materiellfrist

Utgivelse

1

19.01.11

09.02.11

2

12.02.11

25.02.11

3

02.04.11

14.04.11

4

07.05.11

21.05.11

5

11.06.11

30.06.11

6

13.08.11

31.08.11

7

17.09.11

29.09.11

8

15.10.11

04.11.11

9

19.11.11

10.12.11

Abonnementspris: kr 550,- pr. år (9 utgaver) Utgiver: Norsk Radiografforbund (NRF) Hold Pusten er et fagtidsskrift innen medisinsk røntgen/radiografi og er medlemsblad for Norsk Radiografforbund. Bladet sendes automatisk og gratis til forbundets medlemmer. Alle interesserte kan tegne abonnement.

Hold Pusten kommer ut 9 ganger i året.

Anonymt stoff benyttes ikke. Ettertrykk etter nærmere avtale. Innsendt materiale sendes ikke i retur. Signerte artikler avspeiler ikke nødvendigvis redaksjonens mening, og står for forfatters egen regning.

Hold Pusten er medlem av Fagpressen og drives etter Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

3

Forbundslederen Hold Pusten anno 2011 Fra og med januar 2011 innhentes driften av Hold Pusten til forbundets sekretariat. Siden 2006 har bladet vært lagt ut til ekstern driver, og de to siste årene har driften av Hold Pusten vært regulert gjennom samarbeidsavtale med Add Media AS, med Ola Jacob Amundsen som ansvarlig redaktør. En stor takk til Add Media AS, ved Erik og Snorre Sigurdssøn for godt samarbeid, og en særlig takk til Ola Jacob som gjennom utøvelsen av redaktøransvaret har vært vår nære medarbeider i planleggingen av hver enkel utgivelse av Hold Pusten.

Hold Pusten ble godkjent som vitenskapelig tidsskrift i 2009. De første vitenskapelige publikasjonene har vært på trykk, og det jobbes intenst med å få vurdert artikler for vitenskapelig publisering. For å hjelpe oss i dette arbeidet ivaretas denne delen av bladets drift av vår vitenskapelige redaktør Solveig Hofvind, som sammen med en rekke fagfeller kvalitetssikrer artikler for vitenskapelige publisering.

Idet Hold Pusten fikk status som vitenskapelig tidsskrift passerte vi nok en milepæl i forbundets historiske utvikling, et utviklingstrekk som ikke bare stiller krav til økonomisk, men også organisatorisk og fagpolitisk satsing. Etter å ha vurdert de utfordringer og muligheter en står ovenfor tilknyttet fremtidig drift av Hold Pusten, valgte sentralstyret å trekke driftsansvaret av bladet inn i sekretariatet.

Stillingen som redaktør ble utlyst, og gjennom styrebehandlingen av saken, har en sett på forbundets samlede ressurser, hvordan en best mulig kan nyttiggjøre seg tilgjengelig kompetanse uten at dette påvirker krav til journalistisk frihet. Grunnlaget for den videre drift av Hold Pusten har sin forankring i prinsippene i Fagpressens Redaktørplakat og Vær Varsom plakatens etiske normer for god presseskikk.

Driftsvilkårene for ivaretakelse av redaktøransvaret skulle dermed være gitt.

I utlysningsteksten for redaktør, påpekes det at Hold Pusten skal utøve saklig, uavhengig og kritisk jour4

nalistikk i samsvar med forbundets formålsparagraf, medlemmenes faglige identitet og forbundets grunnleggende verdier. Handlingsrommet er dermed definert, og det er opprettet en egen styringsgruppe som sammen med redaktøren skal utvikle Hold Pusten som tidsskrift.

I det driftsansvaret for Hold Pusten ble lagt ut til eksterne drivere, oppnevnte sentralstyret en fagredaksjon bestående av personer med ulik fagkompetanse.

Målet med oppnevning av egen fagredaksjon, var å gi støtte til den eksterne redaktøren i forhold til det faglige innholdet i bladet. Vedtaket om endret driftsform med tilsetting av egen redaktør, medførte at den bestående fagredaksjon ble oppløst. En stor takk til fagredaksjonen for jobben som ble gjort i en tid da Hold Pusten ble driftet eksternt. Slik sentralstyret vurderer saken, vil det være av interesse at medlemmene i fagredaksjonen endrer sitt mandat og inngår som eksperter i et nettverk tilknyttet den nytilsette redaktøren. Men det må bli opp til redaktøren selv å velge om dette er ønskelig, samtidig som det må vurderes om en driftsform med nettverksgrupper er hensiktsmessig. Prosessen med tilsetting av redaktør skjer i løpet av de kommende uker, og målet er å ha en redaktør på plass så raskt som mulig.

Timeglasset for 2010 er i ferd med å renne ut, og nok et kapittel i forbundets historie er i ferd med å avsluttes. 1. januar 2011 er forbundet en frittstående organisasjon, vi er ikke lengre en del av YS- fellesskapet, men søker allianser med andre innenfor tariffområder der våre medlemmer har sitt virke. På vegne av sentralstyret vil jeg takke alle dere som har stått på og gjort en jobb for forbundet i året som er gått. God jul og godt nyttår ønskes alle medlemmer.

En spesiell hilsen til dere som må på vakt i jul – og nyttårshelga.

Anna Pettersen Hold Pusten nr. 9 – 2010

STRÅLEVERN

Anbefaling om kunnskap og ferdigheter innen strålevern Den internasjonale strålevernkommisjonen (ICRP) har ute til høring et dokument om anbefalinger for nødvendig strålevernkunnskap til helsepersonell og studenter.

NRF gir sin fulle støtte til initiativet og målsettinger med rapporten, og støtter spesielt ønsket om krav til opplæring og trening av medisinstudenter og rekvirenter av røntgenundersøkelser.

ICRP har stor faglig autoritet gjennom utvikling av risikovurderinger og normforslag. Disse påvirker i høy grad utviklingen av internasjonale normer og praktisk arbeid med strålevern i andre internasjonale organisasjoner. Tilsvarende utvikler strålevernkommisjonen for ikke-ioniserende stråling (ICNIRP) normforslag på sitt område.

utdanningsmyndigheter, helsemyndigheter og fagorganisasjoner med ansvar for medisinsk strålevern. I tillegg også for industrien som produserer og selger utstyr, samt undervisningsinstitusjoner som er ansvarlig for utdanning av personell involvert i bruk av ioniserende stråling i helsevesenet.

– Når det gjelder krav til rekvirenter og studenter, gis det anbefalinger om utdanningskrav i strålevern for de som rekvirerer diagnostiske og intervensjonelle prosedyrer, samt medisin- og tannlegestudenter som vil kunne gjøre dette etter endt utdanning og i videreutdanninger.

Aktuelle profesjoner

Aktuelle profesjoner er radiologer, spesialister i nukleærmedisin, kardiologer, øvrige legespesialister som anvender røntgenstråler, anestesipersonale, vernepersonell, tannleger, tannlegeassistenter, rekvirenter av røntgenutstyr, radiografer, nukleærmedisinsk personell, servicepersonell, kiropraktikere og sykepleiere involvert i røntgen.

Teori og praksis

Det gjøres en gradering av behov for teoretisk kunnskap og praktiske ferdigheter i strålevern med utgangs-

Tabell 1 Training Area

RDNM

ME

HCP

NU

DN

RL

Atomic structure, x-ray production and interaction of radiation

m

m

l

-

l

m

l

Nuclear Structure and radioactivity

m

m

-

-

-

m

l

Radiological quantities and units

m

m

l

l

l

m

m

Physical characteristics of the x-ray machines

m

h

m

-

l

l

l

Fundamentals of radiation detection

m

h

l

l

l

m

l

Fundamentals of radiobiology, biological effects of radiation

m

l

m

l

l

m

l

Risks of cancer and hereditary disease and effective dose

m

l

m

l

m

m

m

RDNM – Radiographers, nuclear medicine physicists and technologists, medical physics technologists HCP – Healthcare professional involved in x-ray procedures NU – Nurses assisting in procedures DN – Dental nurses or assistants ME – Maintenance engineers RL – Radionuclide laboratory staff REG – Regulators

Risks of deterministic effects

m

-

l

l

l

l

m

General principles of RP

h

m

m

m

m

m

m

Operational RP

h

m

m

m

m

h

m

Particular patient RP aspects

h

m

h

m

m

-

m

Particular staff RP aspects

h

m

h

m

m

h

m

Typical doses from diagnostic procedures

h

l

l

-

l

-

l

Risks from fetal exposure

h

l

m

l

l

m

l

Quality control and quality assurance

m

h

l

-

m

l

m

Level of knowledge

National regulations and international standards

m

h

m

l

l

m

h

Suggested number of training hours

40-100

40-60

15- 20

10-15

10-15

20-40 15-20

Store ulikheter

– Bakgrunnen for rapporten er økt behov for opplæring og trening i strålevern.

Omfanget av medisinsk strålebruk øker, og har ført til høyere stråledoser for pasienter og personale. Videre er det store ulikheter i kunnskap og praksis, og eksisterende anbefalinger (icrp 103 og 105) ansees ikke å være tilstrekkelige, sa NRFs fagsjef Håkon Hjemly på forbundets årlige stråleverkurs.

Anbefaler utdanningskrav

Nye anbefalinger i rapporten vil gjelde for

l – low level of knowledge m – medium level of knowledge h – high level of knowledge

Hold Pusten nr. 9 – 2010

REG

5

strålevern

punkt i en europeisk guideline (RP-116).

Det er spesifikke anbefalinger om omfang og nivå for de aktuelle yrkesgruppene.

Organisering og sertifisering

Det oppfordres til samarbeid mellom utdanningsinstitusjonene og fagorganisasjonene. Man ber videre myndighetene om å bidra til at involverte parter deltar i dette samarbeidet, og ICRP ønsker også etablering av akkrediterings- og individuell sertifiseringsordning.

NRF positiv

NRF gir sin fulle støtte tilinitiativet målsetningene med rapporten. Man savner imidlertid dokumentasjon i form av henvisninger til kildemateriale for enkelte påstander i dokumentet, og forbundet mener at det kunne vært mer fokusert på radiografens rolle og behov for kunnskap og ferdigheter i strålevern. I beskrivelse av hvilket nivå radiografer bør ligge på for ulike områder innen strålevernsteori og praksis, mener NRF at man bør endre dette fra middels til høyt for alle områder, samt at radiografer bør være en egen kategori i tabellen (se tabell 1).

– Vi mener også rekvirenter bør ha mer enn foreslåtte kunnskapsnivå om risiko ved eksponering av foster («low level» - tabell 2). Vi foreslår at dette endres til medium nivå, samt økt antall timers opplæring totalt, heter det i høringsuttalelsen som er sendt via EFRS (European Federation of Radiographer Societies), sier Hjemly.

Høringsuttalelsen fra Statens Strålevern er også veldig positiv, og gir som NRF spesielt støtte til initiativet om anbefalinger for strålevernkunnskap hos rekvirenter av røntgenundersøkelser, og for medisin- og tannlegestudenter.

DR – Diagnostic Radiology Specialists NM – Nuclear Medicine Specialists CD – Interventional Cardiologists MDX – Other Medical Doctors using x-ray systems MDN – Other Medical Doctors using radiopharmaceuticals MDA – Other Medical Doctors assisting with fluoroscopy procedures such as anaesthetists and occupational health physicians DT – Dentists MD – Medical Doctors prescribing medical exposures and Medical Students

6

– NRF gir sin fulle støtte til initiativet og målsettinger i rapporten, sier fagsjef Håkon Hjemly.

Fra EFRS er det gitt en svært omfattende høringsuttalelse basert på alle 30 medlemslandenes tilbakemeldinger. NRF sine kommentarer er tatt med i denne, og man

har også anbefalt å øke omfanget timer for radiografer fra foreslåtte 40-100(Tabell 1) til 120-150. n

Tabell 2 Training Area

DR

NM

CD

MDX

MDN

MDA

DT

MD

Atomic structure, x-ray production and interaction of radiation

m

h

l

l

l

l

l

-

Nuclear Structure and radioactivity

m

h

l

-

m

-

-

-

Radiological quantities and units

m

h

m

l

l

l

l

l

Physical characteristics of the x-ray machines

m

l

m

m

l

l

l

-

Fundamentals of radiation detection

l

h

l

l

m

-

l

-

Fundamentals of radiobiology, biological effects of radiation

h

h

m

m

m

l

l

l

Risks of cancer and hereditary disease and effective dose

h

h

m

m

m

l

m

m

Risk of deterministic effects

h

m

h

m

l

l

l

l

General principles of RP

h

h

h

m

m

m

m

l

Operational RP

h

h

h

m

h

m

m

l

Particular patient RP aspects

h

h

h

h

h

m

m

l

Particular staff RP aspects

h

h

h

h

h

m

m

l

Typical doses from diagnostic procedures

h

h

l

l

l

l

l

m

Risks from fetal exposure

h

h

l

m

m

l

l

l

Quality control and quality assurance

m

h

m

l

l

-

l

-

National regulations and international standards

m

m

m

m

m

l

m

l

Suggested number of training hours

30-50 30-50 20-30 15-20 15-20 10-15 10-15

5-10

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Rekvisisjonspraksis – et spørsmål om holdninger – Rekvirenter har manglende kunnskap og bruker i liten grad retningslinjer. Manglende strålekunnskap synes ikke kompensert av bruk av retningslinjer. Det er ingen sammenheng mellom strålekunnskap og henvisningspraksis. av ola jacob amundsen

Det sier overlege Lars Borgen ved Drammen sykehus. På kurset i strålevern i regi av Norsk Radiografforbund satte han søkelyset på berettigelse av rekvisisjonspraksis, og stilte spørsmålet: Spiller strålehensyn noen rolle?

Han konkluderte videre med at rekvirenter som prioriterer stråling i større grad bruker retningslinjene, og henviser i mindre grad til undersøkelser som svært lite sannsynlig vil gi behandlingskonsekvens.

Forskningsspørsmål

I undersøkelsen ble følgende spørsmål stilt: • Hvordan er strålekunnskapen blant rekvirerende leger og ikke-leger i Norge?

• Hvor viktig er hensyn til stråledose versus andre hensyn ved rekvirering?

• Kjennskap til og bruk av retningslinjer og henvisninger.

• Andel og begrunnelse for henvisninger som svært lite sannsynlig vil i behandlingskonsekvens.

• Sammenheng mellom henvisningspraksis, bruk av retningslinjer og strålekunnskap, og vektlegging av stråledoser.

Fremtid med utfordringer

– Resultatene viser at det er ingen sammenheng mellom strålekunnskap og rekvisisjonspraksis eller bruk av retningslinjer.

Det er nok snarere et spørsmål om holdninger, sier Borgen.

Når det gjelder fremtiden, ser han for seg mer stråleøkonomisk teknologi, akkumulerte stråledoser i pasientjournal og et elektronisk henvisningssystem med integrerte retningslinjer/dosestørrelser som gir umiddelbar beslutningsstøtte for rekvirent.

Videre et nasjonalt bildearkiv, samt tette samhandling mellom rekvirent og radiolog. n

Del av doktorgrad

Konklusjonene bygde på en spørreundersøkelse blant ca. 200 respondenter om strålevernkunnskap og holdninger, samt rekvisisjonspraksis. Undersøkelsen inngår i et doktorgradsarbeid, og Borgen planlegger å disputere neste år. Undersøkelsen er gjort i samarbeid med radiolog Ansgar Espeland ved Haukeland og professor Erling Strand ved Høgskolen i Buskerud.

– Noe av det som overrasket meg ved undersøkelsen, var den svært høye prosenten av ikke-leger som kjente til retningslinjer (92,3%) og benyttet seg av disse (72,3%). Her kom allmennpraktikere og sykehusleger ut med henholdsvis 44,7 og 40,8 prosent når det gjaldt kjennskap til retningslinjer, mens henholdsvis kun 19,5 og 19,7 prosent hadde benyttet seg av retningslinjene.

CT – ikke berettiget…

Borgen viste i sitt innlegg til at en svensk undersøkelse viste at ca. 20 prosent av CT-undersøkelsene ikke er berettiget.

– Det er mange gode grunner til å ta CT, og det tas mange undersøkelser. Men en del av disse er neppe berettiget.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

I fremtiden ser overlege Lars Borgen bl.a. for seg et elektronisk henvisningssystem med integrerte retningslinjer/dosestørrelser som gir umiddelbar beslutningsstøtte.

7

strålevern

Ny strålevernforskrift vedtatt Regjeringen har vedtatt ny strålevernforskrift som vil tre i kraft 1. januar 2011 med noen overgangsordninger. Den nye strålevernforskriften er hjemlet i strålevernloven av 2000 og erstatter gjeldende strålevernforskrift fra 2003 som oppheves samme dato.

Den nylig vedtatte forskriften innebærer både strukturelle og innholdsmessige endringer sammenlignet med 2003-forskriften. Ny forskrift baserer seg i stor grad på de erfaringene Statens strålevern, som vedtaks- og tilsynsmyndighet, har høstet siden strålevernforskriften trådte i kraft 1. januar 2004.

De viktigste endringene i strålevernforskriften: Radioaktiv forurensning

Den viktigste strukturelle endringen er at krav om forebygging av og tiltak mot radioaktiv forurensning i det ytre miljø er tatt ut av strålevernforskriften. Radioaktiv forurensning og radioaktivt avfall vil heretter bli regulert av forurensningsloven med ny forskrift.

Laserpekere

Det innføres krav om godkjenning for enhver besittelse og bruk av laserpekere klasse 3R, 3B eller 4 i offentlig rom, inkl. skoler. Kravet innføres som et resultat av en stadig økende bruk av laserpekere og det faktum at feil bruk kan føre til øyeskader. Det er i den senere tid rapportert flere tilfeller hvor enkeltpersoner har misbrukt laserpekere til å blende bilførere og piloter under avgang og landing.

Kompetansekrav – bruk av laser klasse 3B og 4, IPL og andre sterke ikke-ioniserende kilder

Forskriften presiserer at laser klasse 3B og 4, IPL og andre sterke ikke-ioniserende kilder skal betjenes av helsepersonell for all bruk på mennesker som er tilsiktet, enten det er medisinsk eller kosmetisk formål.

Bruk av IPL (intens pulset lys) og sterke ikke-ioniserende kilder

Det innføres nye krav til all bruk av IPL og sterke ikke-ioniserende kilder og ikke bare til laser som tidligere. De nye kravene omfatter både tilsiktet og utilsiktet ekspo8

nering av mennesker. Kravene har fått utvidet rekkevidde fordi fagmyndigheten innser at det stadig oppstår nye anvendelser av optisk stråling og elektromagnetiske felt.

Import og eksport av sterke radioaktive kilder

Krav om henvisning

Utvinning av radioaktive stoffer i forbindelse med bergverksdrift

Røntgendiagnostiske, nukleærmedisinske, MR-undersøkelser og behandlinger skal kun foretas etter henvisning fra helsepersonell med rekvisisjonsrett. Kravet om henvisning er innført for å stoppe den økende tendensen til egenhenvisning, dvs. at pasienter kjøper seg røntgenundersøkelser uten at det foretas en kvalifisert individuell vurdering.

Bestrålingsvirksomhet

For å dekke behovet for tettere myndighetskontroll, er det nå også krav om godkjenning for bestrålingsvirksomhet rettet mot dyr og mot øvrig biota.

Omfattende ikke-medisinsk forskningsmessig strålebruk

Krav om godkjenning av forskningsmessig strålebruk er snevret inn til krav om godkjenning av omfattende ikke-medisinsk forskningsmessig strålebruk. Det er samtidig lagt opp til at strålingsrelaterte biomedisinske forskningsprosjekter nå skal godkjennes av de regionale etiske komiteer på linje med alle andre medisinske forskningsprosjekter. Brukerne får dermed kun én godkjenningsinstans å forholde seg til.

Screeningvirksomhet

Krav til godkjenning av screeningvirksomhet er fjernet og erstattet av en egen bestemmelse som omhandler meldeplikt til Strålevernet og nærmere krav til screeningvirksomhet. Kravene er lagt på samme nivå som de som pr i dag gis i forbindelse med godkjenning.

Personkontroll

Personkontroll i sikkerhetsøyemed et eksempel på et nytt bruksområde. Slik bruk vil nå være underlagt krav om godkjenning og en streng vurdering. Dette fordi mange personer risikerer å få små doser uten at nytteverdien er vurdert opp mot de ulempene eksponeringen kan medføre.

Dette godkjenningskravet innføres for å oppnå tilpasning til gjeldene anbefalinger fra IAEA.

Dette godkjenningskravet innføres først og fremst for å sikre at eventuell utvinning av thorium ikke kan finne sted uten godkjenning fra Statens strålevern.

Strålevernkoordinator

Begrepet strålevernansvarlig i tidligere strålevernforskrift er endret til strålevernkoordinator for bedre å reflektere at det er ledelsen som har det øverste ansvaret for strålevern.

Varslingsplikt ved funn av eierløse kilder

Denne varslingsplikten er innført fordi det er viktig så raskt som mulig å gjenvinne (myndighets)kontroll over slike kilder.

Doserapportering

Virksomhetene skal heretter rapportere doser på individnivå, men ikke på en personidentifiserbar måte. Videre skal persondoserapportene oppbevares i 60 år.

Kompetanse innen medisinsk fysikk

Kravene til realfaglig kompetanse (medisinsk fysiker) innen spesialisthelsetjenesten er forsterket, i den forstand at det er gitt mer spesifikke krav til type kompetanse, arbeidsoppgaver og til antall stillinger.

Kompetanse for å betjene apparatur for medisinsk strålebruk

Nukleærmedisinsk apparatur skal betjenes av personell med helsefaglig utdanning på bachelornivå (radiograf, bioingeniør e.l.) med videreutdanning i nukleærmedisin og strålevern tilsvarende minst 15 studiepoeng i universitets- og høyskolesystemet, eller lege med relevant spesialistgodkjenning.

Betjening av flermodalitetsapparatur som PET/CT og SPECT/CT krever kompetanse i både nukleærmedisin og radiografi.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Populært strålevernkurs Kurset i strålevern som Norsk Radiografforbund arrangerte i begynnelsen av november, var fulltegnet. Kurset strakk seg over to dager, og var delt i to – en teoretisk og en vitenskapelig del.

Teoridelen tok for seg strålefysikk, strålebiologi, tverrfaglig samarbeid omstrålevern på avdelingen, strålevern for de minste og ICRPs anbefaling om strålevernkunnskap for helsepersonell og studenter.

Den vitenskapelige delen satte fokus på opplæring av operasjonspersonell i strålevern, optimalisering av diagnostisk strålebruk, berettigelse og henvisningspraksis – spiller strålehensynet noen rolle?

Kurset ble avsluttet med en prøve og evaluering.

Stort optimaliseringspotensial av ola jacob amundsen

– Vi må ha et verktøy for å kunne identifisere undersøkelser med høye eller lave doser. Verktøyet er nasjonal innrapportering av representative doser. innrapporteringen viser at det er et stort optimaliseringspotensial, sa Eva Friberg på Statens Stråleverns novembermøte.

Møtet er primært for strålevernansvarlige, og Friberg som arbeider i seksjon Dosimetri og medisinsk strålebruk i Statens strålevern – tok for seg representative doser ved bildediagnostiske undersøkelser i Norge med fokus på reviderte referanseverdier og årsaker til dosevariasjon.

Verktøy for optimalisering

– Det er behov for et verktøy til å identifisere undersøkelser. Etablering av nasjonale referanseverdier og lokale representative doser er internasjonalt anerkjent som et effektivt verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser. EU-land var pålagt å implementere konseptet i nasjonal lovgivning i 2000, og reduserte pasientdoser rapporteres fra en rekke EU-land. Norge som et ikke-EU land Hold Pusten nr. 9 – 2010

implementerte konseptet i 2004, og etter et pilotprosjekt i Helse Øst i 2006 var det nasjonal implementering i 2008-2009, sa Friberg.

Hvorfor representative doser?

– Lokalt hos virksomheten gis oversikt og kunnskap om typiske pasientdoser, sammenligning mellom laboratorier, andre virksomheter og nasjonale referanseverdier, samt at man har et verktøy for optimalisering av røntgenundersøkelser, sa hun videre – og pekte på at rapporteringen til Strålevernet gir basis for nasjonal dosefordeling, revisjon og etablering av nye nasjonale referanseverdier, beregning av kollektivdose og internasjonal rapportering og sammenligning.

Optimaliseringspotensial

Resultater fra nasjonal innsamling 2006-2009 av 825 representative doser viser variasjoner både internt i laboratorier, innen helseforetak og mellom helseforetak. Optimaliseringspotensialet er betydelig. Undersøkelser viser at det for eksempel er et stort optimaliseringspotensial innen røntgen og CT. Innen CT-undersøkelser gjelder det spesielt

bihule og thorax.

– Trenden er klar – dosene går ned.

Bildeplater har høyere dose enn digitale systemer, og det er viktig å innrapportere riktige data. Dataen er også viktig til internt bruk, sa Friberg.

Dosene går ned

Hun trakk også følgende konklusjoner: • Implementering av lokale representative doser er godt i gang, men langt fra ferdig – noen er flinkere enn andre.

• Det er et stort optimaliseringspotensial lokalt på sykehusene.

• Bildeplater gir generelt høyere dose enn et direkte digitalt system.

• Indikasjon på at 64-snitts CT gir generelt høyere dose enn 16-snitts CT. • Revisjon av de nasjonale referanseverdiene viser reduksjoner mellom 10-60 prosent. Digitalisering har redusert pasientdosene.

• Det er etablert ti nye nasjonale referanseverdier.

• Det er viktig med kvalitetssikring av data lokalt før de sendes inn.

• Fokus er satt på representative doser og optimalisering ved tilsyn. n

9

fagartikkel

Studenter analyserer omfang og årsak til kast av røntgenbilder – Det kastes vanvittig mye bilder, sa medisinsk fysiker Bente Konst fra Sykehuset i Vestfold, da hun tok for seg en kastanalyse i digitale systemer ved Statens Stråleverns årlige Novembermøte på Gardermoen. Analysen inngikk i en bacheloroppgave av fire studenter ved Høgskolen i Buskerud.

Av hensyn til studentenes målsetning om å få akseptert en vitenskapelig artikkel basert på kastanalysestudien, kan vi ikke avsløre detaljerte resultater her.

Studentene samlet mer enn 25 000 kasserte røntgenbilder over en bestemt periode, og forsøkte så å få svar på årsaken til kasseringene. Det ble satt fokus på undersøkelsesdata, eksponeringsdata, kastdata og bildedata.

og håndledd ligger høyest. Resultatene er et godt utgangspunkt til videre optimaliseringsarbeid, og tiltak som gjennomføres vil bidra til kompetansehevning, sa Konst.

Hun la til at det også kunne være interessant å sammenligne DR mellom flere sykehus, se på eventuelle diagnostiske verdier i kastede og supplerende bilder samt se om kastanalyser fører til tiltak som fungerer.

Stort volum av kastede bilder

Mulige tiltak

Totalt antall kast var høyere enn forventet ut i fra lignende studier gjort tidligere.

– Undersøkelsene røntgen kne, skulder

Konst trakk frem en del tiltak til forbedring.

– Økt kompetanse på patologi og ana-

tomi – hva er godt nok for problemstilling? Videre bildebehandling, fokusere på spesifikke funn i kastanalysen og forbedring av kastanalysen som ikke å slette bilder i PACS, skille ut supplerende bilder og mer spesifikke årsaksforklaringer og opplæring i disse, sa hun.

I en «preanalyse» fra november 2009 til februar 2010 var fokus på følgende tiltak: Overvåke lysfelt/strålefelt (konstanskontroll), bekken – sjekke autoposisjonering, videre teori og praksis om ankelbilder, cervical columna dens, knær og håndledd, samt heve kunnskapsnivået om digital teknologi. n

– Det kunne være interessant å sammenligne DR mellom flere sykehus, sa Bente Konst.

10

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Statens Stråleverns Novembermøte – fra venstre: Anders Widmark, Anja Almén, Eva Friberg og Tor Wøhni.

Røntgenundersøkelsene flater ut etter høy vekst av ola jacob amundsen

Etter en kraftig økning, flater nå antall røntgenundersøkelser ut. I 2008 ble det tatt totalt 4,2 millioner røntgenbilder her i landet. Det betyr 900 bilder pr. 1.000 innbygger, som er svært høyt i forhold til for eksempel Sverige, Danmark og Finland.

– Trender er alltid interessante å studere – man ser utviklingsmønstre ved radiologiske avdelinger, regioner, forholdet mellom offentlige og private aktører og i utlandet. Dessuten er informasjonsmaterialet viktig i sammenligningen når det gjelder å få frem befolkningsdosen, sa Anja Almén i Statens Strålevern da hun satte fokus på volum av radiologiske undersøkelser.

NORAKO-systemet

NORAKO er et kodesystem som brukes i innsamlingen av informasjon. Her inngår modalitet, lokasjon, prosedyre, side m.m.

I 2008, som er siste rapportår, ble det tatt hele 4,2 millioner undersøkelser.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Dette fordeler seg på røntgen med ca.

2,25 millioner (476 pr. 1.000 innbygger), CT ca. 918.000 (199 pr. 1.000), ultralyd ca. 500.000 (105 pr. 1.000) og MR ca.

595.000 (126 pr. 1.000).

MR og CT øker mest

– Fra 2002 til 2008 var det MR og CT som økte mest. Pr. 1.000 innbygger økte MR fra 61 til 126, mens CT økte fra 105 til 194. I samme periode gikk røntgen ned fra en andel på ca. 70 prosent i 2001 til ca. 55 prosent i 2008, sa Almén.

Regionale forskjeller

Det er også interessant å se på geografiske forskjeller. Innen røntgen ligger Helse Midt-Norge på topp med 561 undersøkelser pr.1.000 innbygger. Deretter følger Nord med 522, Sør-Øst med 478 og Vest med 392.

Innen CT ligger også Midt på topp med 233, fulgt av Sør-Øst med 191, Vest med 188 og Nord med 168.

For ultralyd er Midt på topp med 115 pr. 1.000 innbygger, Sør-Øst 110, Nord 98 og Vest 89.

Ser vi på MR, ligger Sør-Øst øverst med 131, Vest 125, Nord 123 og Midt 109.

Omkring 25 prosent av undersøkelsene utføres av private aktører, og andelen har ligget på noenlunde samme nivå fra 2002 til 2008.

Flater ut

– Etterspørselen etter røntgentjenester har økt kraftig de senere årene, men later nå til å flate ut. Samme tendens ser man i Sverige. Norge ligger noenlunde midt på treet internasjonalt når det gjelder etterspørsel etter røntgentjenester, mens den er noe lavere i Sverige, Danmark og Finland, sa hun.

Befolkningsdosen

20 undersøkelser ligger til grunn for beregning av befolkningsdosen. Pr. i dag er befolkningsdosen 4475 manSv. – Befolkningsdosen er stabil selv om CT øker mye. Det er viktig å ha et særlig fokus på økningen for CT. I tillegg vil vi se nærmere på variasjoner i regioner, sa Anja Almén. n

11

FAGARTIKKEL

Geometriske usikkerheter og korreksjonsstrategier innen stråleterapi av grete may engeseth

(stråleterapeut) og turid husevåg sulen (stråleterapeut), haukeland universitetssykehus

Innen stråleterapi er det et sentralt mål å oppnå størst mulig grad av presisjon og nøyaktighet i forbindelse med både planlegging og utførelse av behandling, og det pågår et systematisk arbeid i stråleterapimiljøet for å redusere de usikkerhetene og variasjonene som eksisterer. Forhold som definisjon og inntegning av målvolumer, organbevegelse og deformasjoner (målvolumsendringer) er, sammen med variasjon i den daglige pasientposisjonering, de viktigste kildene til geometriske usikkerheter og behandlingsvariasjoner i forbindelse med strålebehandling (1).

De senere års innføring av Image-Guided Radiotherapy (IGRT) - bildeveiledet stråleterapi - har medvirket til vesentlig bedre nøyaktighet både i forbindelse med behandlingsplanlegging og i forhold til verifikasjon av pasientinnstilling. Utstyr for 2D (planare) og 3D (volumetriske) bildeopptak i behandlingsrommet gir mulighet for å ta verifikasjonsbilder med pasienten i behandlingsposisjon. Man kan raskt detektere setup feil og eventuelle deformasjoner, og ved behov korrigere disse, for dermed øke nøyaktighet og presisjon i forbindelse med avlevering av planlagt dosedistribusjon (2).

Det gjøres mye forskning på optimal bruk av bildeveiledning i behandlingsrommet i forhold til behandlingsområde, diagnose og behandlingsteknikk, og er et fagområde i rask utvikling.

Strålebehandling skjer i et tverrfaglig miljø mellom lege, fysiker og stråleterapeuter, og det er av stor betydning at alle parter har kunnskap om geometriske usikkerheter og valg av korreksjons12

strategier. Artikkelen presenterer ulike strategier som har til hensikt å redusere effekten av behandlingsvariasjoner, og kan danne et teoretisk grunnlag for stråleterapeuter som ønsker å fordype seg ytterligere innenfor dette fagområdet.

Kvantifisering av geometriske feil

Strålebehandling planlegges vanligvis på grunnlag av en CT studie gjennomført med pasienten plassert i ønsket behandlingsposisjon. Å reprodusere dette krever kjennskap til det geometriske forholdet mellom pasientanatomi og posisjoneringssystemene på CT / lineæraksellerator. Ved CT og lineærakselerator vil pasienten posisjoneres ved hjelp av et koordinatsystem med frihetsgrader i tre plan (x, y, z). Flytting av pasienten i dette koordinatsystemet bestemmes på grunnlag av eksterne referansemerker (markeringer på pasient/fikseringsutstyr), og interne referansemerker (anatomiske punkter i pasienten, synlig på DDR bilder eller verifikasjonsbilder tatt ved behandlingsmaskinen) (3). På grunn av at inntegnede målvolum og eventuelle nærliggende risikoorganer vanligvis defineres på grunnlag av et ”øyeblikksbilde” fra en CT studie, vil dette sjelden være nøyaktig representativt for den faktiske pasientgeometri (pasientanatomi- og posisjon) gjennom de påfølgende behandlingene.

Deformasjoner som følge av tumorreduksjon eller påvirkning fra nærliggende organer, setup feil (translasjoner og rotasjoner), samt variasjon i forholdet mellom målvolum og omliggende vev, forårsaker større eller mindre geometriske feil i forhold til planleggingsgrunnlaget. Dette kan potensielt gi over- eller underdosering i forhold til det som er planlagt (3, 4).

Det er vanlig at man deler geometriske feil inn i en tilfeldig og en systematisk komponent. Tilfeldige feil representerer daglige variasjoner, og er et utrykk for presisjonsnivået behandlingen gis ved. Størrelse og retning varierer, og avhenger blant annet av fikseringsutstyr, innstillingsteknikk, pasient - og/eller organbevegelse, samt eventuelle organdeformasjoner. Systematiske feil er forskjell mellom referansegeometri (pasientgeometri ved planlegging) og gjennomsnittlig pasientgeometri gjennom behandlingen og sier derfor noe om behandlingsnøyaktighet. Den systematiske feilen oppstår i hovedsak under behandlingsplanlegging. Årsak vil blant annet være utslag av tilfeldig feil planleggingsdag, samt eventuelle spesielle anatomiske forhold ved planleggings-CT som ikke er tilstede videre i behandlingsforløpet (figur 1) (5).

I utgangspunktet er fordelingen av geometriske feil ukjent og varierer mellom, men også innen, de enkelte pasientgrupper. Matcheresultater (målt setup feil) fra en gruppe pasienters daglige verifikasjonsbilder kan brukes til å finne systematiske (∑) og tilfeldige feil (σ) for den aktuelle pasientpopulasjonen. Tabell 1 viser hvordan en kan gå frem for å estimere de ulike størrelsene. Man beregner først enkeltindividenes gjennomsnittlige setup feil med det tilhørende standardavviket (SD). Dette representerer henholdsvis systematiske og tilfeldige feil på individnivå. Standardavviket til fordelingen av enkeltindividenes systematiske feil estimerer pasientpopulasjonens systematiske feil (∑), mens standardavviket til fordelingen av enkeltindividenes tilfeldige feil, bestemt ved hjelp av root mean square (RMS) verdi, estimerer populasjonens tilfeldige feil (σ) (1). Denne informasjonen Hold Pusten nr. 9 – 2010

Figur 1: Eksempel på situasjon som kan forårsake betydelig systematiske feil. Til venstre ser vi første planleggingsCT med unormalt stor rektum pga luft. Til høyre ser vi CT tatt en uke etter. Målvolumet ligger mer dorsalt i forhold til skjellettstrukturene, og både størrelse og fasong er endret som følge av at store mengder gass ikke lenger er tilstede i rektum. På grunn av de spesielle anatomiske forholdene ved første planleggingsCT ville behandling på grunnlag av denne, gitt store systematiske feil. om distribusjonen av geometrisk feil for ulike pasientpopulasjoner kan med fordel benyttes ved definering av populasjonsbaserte marginer. Imidlertid er fordelingen av geometriske feil institusjonsavhengig, det er derfor viktig å få oversikt over dette for de ulike pasientgruppene på hvert enkelt stråleterapisenter (6).

Dosimetrisk effekt av geometriske feil

Systematiske og tilfeldige feil vil forårsake dosimetriske variasjoner i løpet av behandlingsperioden. Effekten har imidlertid vist seg å være forskjellig, hvorav systematiske feil vurderes til å ha størst dosimetrisk betydning. I og med at feilen oppstår i planleggingsfasen vil påvirkningen være lik ved alle fraksjoner (1). Dette forårsaker igjen en flytting av dosedistribusjonen relatert til målvolum. En slik forskyvning av dosefordelingen kan ha avgjørende betydning for enkelte pasienter hvis feilen er i en slik størrelsesorden at det medfører underdosering av målvolum eller overdosering til risikoorgan.

Dette vil kunne være utslagsgivende for i hvilken grad strålebehandlingen er vellykket i forhold til intensjonen. Tilfeldig feil derimot, varierer i alle retninger gjennom behandlingsserien og medfører en utsmøring av dosen i nærheten av høydoseregionen (måldose området), noe som dermed vil ha en mer moderat klinisk betydning (1, 7).

Volumdefinisjoner og beregning av marginer

ICRU har utarbeidet retningslinjer for entydig definering av ulike anatomiske Hold Pusten nr. 9 – 2010

volumer og marginer i forbindelse med strålebehandling. Fra disse retningslinjene har vi blant annet at det kliniske målvolumet – CTV (Clinical Target Volume) består av synlig eller palperbar tumor og/eller subklinisk sykdom. CTV er det volumet som skal motta den spesifiserte dosen, og for å sikre at dette med størst grad av sannsynlighet skjer, kan det defineres et planleggingsvolum (PTV) som består av CTV med en tillagt margin.

Denne marginen skal ta høyde for indre bevegelse, eventuelle målvolumsendringer samt variasjoner i feltinnstilling, behandlingsposisjonering og forventede pasientbevegelser (figur 2) (3, 6, 8). Marginen skal være i en slik størrelsesorden at planlagt dose i PTV er representativt for den faktiske dosen i CTV (3). Når man definerer CTV – PTV marginen må derfor de ulike dosimetriske effektene av systematisk og tilfeldig feil tas i betraktning. Både van Herk et al (9) og Stroom et al (10) har utviklet marginoppskrifter hvor dette tas hensyn til, og som gjenspeiler at effekten av systematisk feil er to og en halv til tre ganger større enn effekt av tilfeldig feil. Stroom et al fant at en margin basert på 2 standardavvik for systematisk feil pluss 0.7 standardavvik for tilfeldigfeil (2∑ + 0.7σ), sikrer minst 95% dose til gjennomsnittlig 99% av CTV for en pasientpopulasjon. Van Herk et al fant at en margin basert på 2.5 standardavvik for systematiske feil pluss 0.7 standardavvik for tilfeldige feil ( 2.5∑+ 0.7σ), sikrer minst 95% dose til CTV til 90 % av pasientene. I begge uttrykkene representerer ∑ standardavvik for fordelingen av de

systematiske feil og σ representerer standardavvik for fordelingen av de tilfeldige feil (9, 10).

Korreksjonsstrategier

Marginen mellom CTV og PTV skal sikre tilstrekkelig dose til målvolumet, men medfører samtidig at en større del av normalvev og eventuelle risikoorgan bestråles. Å redusere denne marginen i størst mulig grad er derfor ønskelig, både for å oppnå lavest mulig dose utenfor målvolumet, men også for å muliggjøre en doseeskalering til tumorområdet. I de senere år har det vært en kontinuerlig prosess innen utvikling av verifikasjonsprotokoller og mer avanserte adaptive strategier i den hensikt å minimalisere individuelle behandlingsvariasjoner, redusere CTV-PTV marginer og dermed bestrålt volum, samt ta høyde for anatomiske endringer underveis i behandlingsforløpet. Avhengig av hvilken prosedyre man velger, korrigeres geometriske feil og deformasjoner i varierende grad. Ved bruk av en offline verifikasjonsprotokoll tas et begrenset antall bilder som benyttes for å beregne en eventuell korreksjon av setup feil fra den påfølgende fraksjonen.

Ved bruk av online verifikasjonsprotokoll gjøres derimot denne korreksjonen daglig før behandling gis. Både offline og online verifikasjonsprotokoller korrigerer setup feil, og ved innstillingsteknikk der en benytter flyttinger fra referansepunkt til isosenter, gjøres denne korreksjonen ved å endre bordforflytningsverdiene langs translasjonsaksene. Volumetriske verifikasjonsbilder identifiserer også eventuelle 13

FAGARTIKKEL

å fange opp eventuelle trender eller plutselige endringer i pasientinnstilling. Dette kan blant annet gjøres ved å teste ukentlig målt avvik mot initialt aksjonsnivå, alternativt kan gjennomsnittlig avvik av flere målinger testes mot laveste aksjonsnivå (13).

No Action Level (NAL) verifikasjonsprotokoll

Tabell 1 For den enkelte pasient er systematisk feil(Δ) definert som behandlingens gjennomsnittlige setup avvik, og tilfeldig feil (δ) som det tilhørende standardavviket (SD).

Pasientpopulasjonens systematiske (∑) og tilfeldige (σ) feil defineres henholdsvis som standardavviket for fordelingen av enkeltindividenes systematiske og tilfeldige feil. rotasjoner, skal man korrigere disse krever det en bordtopp med mulighet for rotasjon omkring translasjonsaksene (pitch, roll, rot). I tillegg identifiserer volumetriske bilder den enkelte pasients anatomiske endringer og variasjoner. Adaptive strategier benytter denne informasjonen og inkorporerer disse i en modifisert behandlingsplan daglig eller tidlig i behandlingsforløpet (11). Figur 3 gir en skjematisk oversikt over de forskjellige prinsippene som ligger til grunn for de ulike korreksjonsstrategiene.

Offline verifikasjonsprotokoller

En offline verifikasjonsprotokoll har som mål å øke geometrisk nøyaktighet ved å redusere total systematisk feil. Den er kun effektiv hvis antall nødvendige målinger som behøves for å estimere systematisk feil med tilstrekkelig sannsynlighet, er betydelig mindre enn totalt antall fraksjoner. En eventuell korreksjon bør derfor skje så tidlig som mulig i behandlingsforløpet. Samtidig har antall målinger betydning for hvor gode estimat man kan forvente å oppnå for systematisk feil (11).

De to mest beskrevne verifikasjonsprotokollene er Shrinking Action Level (SAL) protokoll og No Action Level (NAL) protokoll.

Schrinking Action Level verifikasjonsprotololl (SAL)

I en SAL protokoll vil beslutning om å gjøre en korreksjon bestemmes på grunnlag av om gjennomsnittlig setup avvik overskrider et aksjonsnivå som minker i takt med økende antall målinger. I praksis vil det medføre at jo flere verifikasjonsbil14

der som benyttes for å beregne gjennomsnittlig setup avvik, jo lavere vil terskel for korreksjon bli. Protokollen består i utgangspunktet av to parametre, et initialt (begynnende) aksjonsnivå (σ), og et maksimalt antall påfølgende målinger uten korreksjon. Gjennomsnittsavviket, beregnet på grunnlag av N målinger, testes mot et varierende (det vil si minkende) aksjonsnivå, som er omvendt proporsjonalt med antall målinger (σ / N ). Overskrider gjennomsnittsavviket aksjonsnivået, korrigeres avviket fra og med den påfølgende fraksjon.

Samtidig restartes protokollen. Denne «loopen» pågår til maksimalt antall bilder er nådd, samtidig som gjennomsnittsavviket er mindre enn det varierende aksjonsnivået. For å oppnå best mulig korreksjonsnøyaktighet, bør det initiale aksjonsnivået bestemmes på grunnlag av estimert størrelse av tilfeldig feil (σ) for en pasientpopulasjon (se tabell 1). Benyttes et for lavt aksjonsnivå, vil dette medføre stor korreksjonshyppighet, protokollen må stadig restartes og antall verifikasjonsbilder øker. Et for høyt aksjonsnivå derimot, gir få korreksjoner og medfører at et større antall pasienter ikke korrigeres. Fordi variabelt aksjonsnivå reduseres som følge av antall målinger, vil et for høyt antall bilder i protokollen gi mange korreksjoner med mulighet for overkorreksjon. For å oppnå høyest mulig grad av nøyaktighet, med færrest mulig målinger og korreksjoner, er det derfor nødvendig med balanse mellom initialt aksjonsnivå og antall verifikasjonsbilder i protokollen(12). En modifisert utgave av protokollen inkluderer ukentlige kontroller for

I en NAL protokoll opererer man i utgangspunktet ikke med aksjonsnivå, men korrigerer den estimerte systematiske feilen på alle pasientene, uansett hvor liten denne er. Korreksjonen gjøres først etter at et på forhånd bestemt antall verifikasjonsbilder er tatt og behandlingsfraksjoner gitt. Gjennomsnittlig setup avvik målt på verifikasjonsbildene beregnes, og dette vil være et estimat på pasientens totale gjennomsnittsavvik (eller systematiske feil). Fra og med den påfølgende fraksjonen korrigeres gjennomsnittsavviket fullstendig. Protokollen består derfor kun av en parameter: antall bilder N. Valg av antall bilder i protokollen er viktig; for mange bilder vil gi flere ukorrigerte fraksjoner enn ønskelig, for få bilder vil gi et upresist estimat av systematisk feil og kan til og med redusere total nøyaktighet.

Optimal verdi av N er beregnet til å være proporsjonal med kvadratroten av totalt antall fraksjoner, typisk tre til fire ved 25-35 fraksjoner (14, 15). Ønsker man i tillegg å korrigere for tidstrender kan protokollen utvides til å ta eksempelvis ukentlige bilder og, på grunnlag disse, oppdatere korreksjonen (16).

Online verifikasjonsprotokoller

En online verifikasjonsprotokoll har som mål å øke både geometrisk nøyaktighet og presisjon. Daglige planare eller volumetriske bilder tas i forkant av behandling med pasient i behandlingsposisjon. Disse matches umiddelbart med referansebilder fra planleggingsCT og man utfører en korreksjon av målt setup feil før behandling gis (figur 4). Ved optimal bruk vil man da nærmest eliminere systematisk og tilfeldig setup feil (11).

Adaptive strategier

Adaptiv strålebehandling benytter volumetriske bildeopptak i den hensikt å forbedre eller tilpasse en individuell behandlingsplan på grunnlag av kunnskap om pasientspesifikke anatomiske Hold Pusten nr. 9 – 2010

Figur 2 Størrelsen på CTV-PTV marginen gjenspeiler forventete behandlingsvariasjoner. Behandling mot hodet (bilde til venstre) hvor interfraksjons organvariasjon er liten, og hvor man har mulighet til god reproduserbarhet av pasientleie (maskefiksering), tillater knappere marginer enn ved behandlingsområder hvor dette ikke er tilfelle (bilde til høyre). Rosa kontur på bildene representerer CTV, rød kontur er PTV. og geometriske variasjoner. En fullstendig adaptiv prosess vil inkludere både detektering av allerede avlevert dose, identifisering av behandlingsvariasjoner, beslutningsregler om eventuelle modifikasjoner og endring av behandlingsplan (17). Den mest optimale adaptive strategien ville være å gjøre en fullstendig replanlegging ved hver fraksjon. Dette ville blant annet medført volumdefinisjoner på ”dagens” bilder, daglig oppdatering av allerede avlevert dosedistribusjon og inkorporering av denne i reoptimaliseringsprosessen og ny dosekalkulering med pasienten liggende klar på behandlingsbenken. Fordi en slik prosess er svært tids – og arbeidskrevende, samt at det finnes usikkerheter forbundet med doseakkumulering, er den, etter det vi kjenner til, ennå ikke tatt i bruk i klinikken (11, 17).

Imidlertid er enklere adaptive prosesser i klinisk bruk hvor endring i behandlingsplanen blant annet inkluderer volummodifikasjon og reduksjon av marginer. En adaptiv prosedyre kan karakteriseres som en online strategi når daglige bildeopptak danner grunnlaget for tilpassing av behandlingsplan før fraksjonen gis, eller som offline strategi når det gjøres en endHold Pusten nr. 9 – 2010

ring av behandlingsplanen først et stykke ut i behandlingsforløpet.

Offline adaptive strategi

Strategien baserer seg på at inntegning av målvolum og risikoorgan gjøres på grunnlag av flere CT serier, i motsetning til en planleggingsCT som er det mest vanlige i dag. Ved å benytte multiple CTskan får man informasjon om variasjoner og endringer i organvolum, posisjon og fasong. Dette gir et bredere grunnlag for å definere de ulike volumene, og tanken bak er at man på denne måten i større grad «treffer det sanne bildet» fordi behandlingsvariasjoner kan implementeres i volumdefinisjonene. Ofte starter pasienten med en standard behandlingsplan med populasjonsbaserte CTV-PTV marginer. Samtidig gjennomføres kV/MV ConeBeam-CT ved de første fraksjonene, typisk 4-5 ganger. Inntegning av de ulike volumene må deretter gjøres på alle CT seriene, og ved hjelp av disse, redefineres målvolum og risikoorgan, gjerne som et gjennomsnitt av alle volumdefinisjonene.

En modifisert behandlingsplan lages og pasienten starter med denne planen noen uker ut i behandlingsforløpet (18, 19).

Dette er en ressurskrevende prosess, og gevinsten av en slik offline adaptiv strategi ligger først og fremst i muligheten for å redusere systematiske deformasjoner som endring i målvolumets og risikoorganenes størrelse og fasong. Samtidig får man også informasjon om variasjon i organposisjon. En reduksjon av CTV-PTV margin i den modifiserte behandlingsplanen vil derfor kunne være mulig, med lavere dose til risikoorgan og normalvev som resultat (19).

Plan seleksjon

Plan seleksjon gir mulighet til daglig å kunne velge blant et antall behandlingsplaner som er basert på ulike volumdefinisjoner. Dette kan gjøres på flere måter; de alternative behandlingsplanene kan ha forskjellige CTV-PTV marginer for i størst mulig grad å kunne tilpasse dagens behandling til både små og store målvolumsvariasjoner. Det kan også lages forskjellige behandlingsplaner hvor størrelsen på CTV varierer. I det siste tilfellet vil en gjerne benytte informasjon fra 4-5 CBCT i forbindelse med definering av CTV for å kunne inkludere volumvariasjoner. Da gjøres først inntegning av 15

FAGARTIKKEL

Figur 3 Skjematisk oversikt over prinsipper ved forskjellige korreksjonsstrategier. Mens offline og online verifikasjonsprotokoller korrigerer for setup feil, har man mulighet til også å korrigere deformasjoner ved hjelp av adaptive strategier. målvolum på alle CT-studiene. Deretter defineres henholdsvis et minimumsvolum (CTVmin) på grunnlag av minste inntegnede CTVvolum, et maksimumsvolum (CTVmax) ved hjelp av for eksempel summasjon av alle definerte CTV. I tillegg defineres gjerne et gjennomsnittsCTV. Alle volumene ekspanderes med samme margin til PTV og man vil sitte igjen med ulike behandlingsplaner hvor PTV har varierende størrelse. I begge tilfeller gjøres selve plan seleksjonen daglig på grunnlag av CBCT bilder tatt i forkant av behandling, og hvor behandlingsplanen med det PTV som best dekker CTV den aktuelle dagen velges (18, 20).

Valg av korreksjonsstrategi

En optimal korreksjonsstrategi bør blant annet øke nøyaktighet og presisjon, og gi mulighet for reduserte marginer og dermed mindre bestrålt volum uten at det går på bekostning av tumorkontroll.

I tillegg skal prosedyren kunne utføres sikkert, og økt ressursbruk og dose til pasient skal kunne forsvares. CTV-PTV marginreduksjon er ofte det overordnede målet ved implementering av verifikasjonsprotokoller og adaptive strategier.

Når man gjør vurderinger i forbindelse med valg av den mest hensiktsmessige strategien, er det derfor en del spørsmål 16

som må besvares i forhold til hva man ønsker å oppnå og hvordan oppnå dette.

Først og fremst er det viktig å få oversikt over i hvilken grad relevant anatomi endrer og beveger seg, og videre hvordan og hvor raskt dette skjer. I tillegg vil nærhet til risikoorganer, dosering, som eksempelvis hypofraksjonering versus standard fraksjonering, og behandlingsteknikk (IMRT vs konformal behandling) samt grad av innstillingsusikkerhet være av betydning ved valg av korreksjonsstrategi (11).

Minst ressursbruk kreves av en offline verifikasjonsprotokoll og ofte vil dette gi tilstrekkelig nøyaktighet. Systematiske feil bidrar som kjent mest til marginstørrelsen og en offline verifikasjonsprotokoll reduserer denne feilen og vil gi potensiell mulighet til å knappe inn CTV-PTV marginen i betydelig grad (21). Imidlertid vil tilfeldige feil ikke bli korrigert ved bruk av en slik protokoll, og i de tilfeller hvor denne feilen er vesentlig større enn systematisk feil, vil en offline protokoll derfor ikke være hensiktsmessig. I en online verifikasjonsprotokoll derimot, korrigeres både systematisk og tilfeldig setup feil, og med dagens mulighet for å utføre bordkorreksjoner fra kontrollrommet regnes den heller ikke for å være spesielt ressurskrevende. Den daglige bildeveiledningen medfører at man

kan avlevere planlagt behandling svært presist og nøyaktig, og en kan en tillate vesentlig mindre marginer enn ved bruk av offline protokoll. Optimal og effektiv bruk krever imidlertid matching direkte på målvolum, eventuelt på hensiktsmessige matchesurrogater som for eksempel implanterte markører i relevant anatomi.

Mest benyttet i klinikken til nå er nok bruken av gullmarkører ved behandling av cancer prostata, og det er vist i flere studier at dette muliggjør bruk av mindre marginer. Eksempelvis fant Enmark et al (22) at en kunne oppnå en betydelig marginreduksjon ved daglig bildeveiledning etter markører i prostata. I deres materiale var en margin på 2.5 mm tilstrekkelig til å ta høyde for setup feil (1.5 mm) og organbevegelse (1.0 mm). På tross av økt nøyaktighet og presisjon forbundet med optimal bruk av online verifikasjonsprotokoller må en allikevel være bevisst på at det vil eksistere gjenværende usikkerheter. I tillegg til intrafraksjonsvariasjoner må det blant annet tas høyde for unøyaktighet ved matching, samt usikkerhet i målvolumsdefinisjon og unøyaktighet i utførelse av korreksjonen. En CTV-PTV margin på under 5 mm vil derfor være urealistisk for de fleste områder (1, 11).

Adaptive prosesser er vanligvis svært ressurskrevende, i tillegg vil bruken av Hold Pusten nr. 9 – 2010

Figur 4 Eksempel på online verifikasjon hvor man matcher på tumor. Til venstre ser man referansebilde (sagittalsnitt) med kontur rundt tumor (GTV), i midten CBCT før matching, til høyre ferdig matchet resultat. Bordkorreksjoner gjøres før behandling volumetriske bildeopptak som CBCT gi en større økning i pasientdose sett i forhold til eksempelvis planare bildeopptak.

Nytteverdien av prosedyren bør derfor vurderes nøye. Ved behandling i områder hvor man vet det eksisterer betydelig deformasjon av målvolum og risikoorgan, eller hvor organbevegelsen er stor, kan imidlertid dette være en hensiktsmessig strategi. En kan da korrigere både for deformasjoner og endringer i det geometriske forholdet mellom målvolum og omliggende anatomi og eventuelle risikoorgan. Eksempelvis vil det ved behandling av blære eksistere store interfraksjons volumvariasjoner, noe som tradisjonelt har resultert i relativt store CTV-PTV marginer med påfølgende strålebelastning til blant annet tarm. Både Burrigde et al (20) og Vestergaard et al (23) har i sine studier funnet en reduksjon i bestrålt Referanser 1. van Herk M. Errors and margins in radiotherapy. Semin Radiat Oncol.

2004 Jan;14(1):52-64.

2. Dawson LA, Sharpe MB. Imageguided radiotherapy: rationale, benefits, and limitations. The Lancet Oncology. 2006;7(10):848-58.

3. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy : (Supplement to ICRU report 50). Bethesda, Md.: [the Commission]; 1999.

4. Aaltonen P, Brahme A, Lax I, Levernes S, Naslund I, Reitan JB, et al. Specification of dose delivery in radiation therapy. Recommendation by the Nordic Association of Clinical Physics (NACP). Acta Oncol. 1997;36 Suppl 10:1-32.

5. van Herk M, Remeijer P, Lebesque JV. Inclusion of geometric uncertainties in treatment plan evaluation. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2002 Apr 1;52(5):1407-22.

6. Levernes S. Volum og doser i strålebehandling. Definisjoner, retningslinjer for bruk, dokumentasjon og rapportering. Østerås: Statens strålevern 2003.

7. Stroom JC, Heijmen BJ. Geometrical uncertainties, radiotherapy plan-

Hold Pusten nr. 9 – 2010

tarmvolum ved bruk av ulike varianter av plan seleksjonsprotokoller.

Oppsummering

Vi har i denne artikkelen presentert eksempler på ulike korreksjonsstrategier som har til hensikt å øke nøyaktighet og presisjon i forbindelse med strålebehandling, samt redusere effekt av pasientspesifikke behandlingsvariasjoner. Det utføres mye spennende forskningsarbeid på dette området, spesielt innen utviklingen av adaptive prosesser. Å finne optimale korreksjonsprotokoller er et forsknings- og utviklingsarbeid som bør gjøres ved hvert enkelt senter på bakgrunn av publiserte studier og egne målinger, beregninger og analyser. For å komme frem til effektive og hensiktsmessige korreksjonsstrategier er det derfor viktig at man ved de ulike stråleterapisentre får oversikt over

ning margins, and the ICRU-62 report. Radiother Oncol. 2002 Jul;64(1):75-83.

8. Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. Bethesda, Md.: International Commission on Radiation Units and Measurements; 1993.

9. van Herk M, Remeijer P, Rasch C, Lebesque JV. The probability of correct target dosage: dose-population histograms for deriving treatment margins in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2000 Jul 1;47(4):1121-35.

10. Stroom JC, de Boer HC, Huizenga H, Visser AG. Inclusion of geometrical uncertainties in radiotherapy treatment planning by means of coverage probability. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Mar 1;43(4):905-19.

11. van Herk M. Different styles of image-guided radiotherapy. Semin Radiat Oncol. 2007 Oct;17(4):258-67.

12. Bel A, van Herk M, Bartelink H, Lebesque JV. A verification procedure to improve patient set-up accuracy using portal images. Radiother Oncol.

1993 Nov;29(2):253-60.

13. Bel A, Vos PH, Rodrigus PT, Creutzberg CL, Visser AG, Stroom JC, et al. High-precision prostate cancer

behandlingsvariasjoner for ulike pasientgrupper. Ved analyse av setup feil kan man blant annet få tallfestet størrelsen på innstillingsusikkerheter, ved hjelp av volumetriske bildeopptak får man informasjon om volumendringer og deformasjonsproblematikk. Denne kunnskapen bør benyttes både ved marginbestemmelse og valg av korreksjonsstrategi. I den forbindelse besitter stråleterapeuten nyttig erfaring og kunnskap om pasientrelaterte behandlingsvariasjoner, bildeveiledning og beslutningstaking i behandlingsrommet. Stråleterapeuten har derfor en viktig rolle i arbeidet med å utvikle og implementere optimale korreksjonsstrategier. n Artikkel nr. 2 om IGRT kan leses på www.hold.pusten.no og i nr 1 av Hold Pusten neste år.

★

irradiation by clinical application of an offline patient setup verification procedure, using portal imaging. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1996 May 1;35(2):321-32.

14. Bortfeld T, van Herk M, Jiang SB. When should systematic patient positioning errors in radiotherapy be corrected? Phys Med Biol. 2002 Dec 7;47(23):N297-302.

15. de Boer HC, Heijmen BJ. A protocol for the reduction of systematic patient setup errors with minimal portal imaging workload. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2001 Aug 1;50(5):1350-65.

16. de Boer HC, Heijmen BJ. eNAL: an extension of the NAL setup correction protocol for effective use of weekly follow-up measurements. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007 Apr 1;67(5):1586-95.

17. Yan D. Adaptive radiotherapy: merging principle into clinical practice.

Semin Radiat Oncol. Apr;20(2):79-83.

18. Foroudi F, Wong J, Haworth A, Baille A, McAlpine J, Rolfo A, et al.

Offline adaptive radiotherapy for bladder cancer using cone beam computed tomography. J Med Imaging Radiat Oncol. 2009 Apr;53(2):226-33.

19. Nijkamp J, Pos FJ, Nuver TT, de Jong R, Remeijer P, Sonke J-J, et al.

Adaptive Radiotherapy for Prostate Cancer Using Kilovoltage Cone-Beam Computed Tomography: First Clinical Results. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

2008;70(1):75-82.

20. Burridge N, Amer A, Marchant T, Sykes J, Stratford J, Henry A, et al. Online adaptive radiotherapy of the bladder: small bowel irradiatedvolume reduction. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006 Nov 1;66(3):892-7.

21. de Boer HC, van Os MJ, Jansen PP, Heijmen BJ. Application of the No Action Level (NAL) protocol to correct for prostate motion based on electronic portal imaging of implanted markers. Int J Radiat Oncol Biol Phys.

2005 Mar 15;61(4):969-83.

22. Enmark M, Korreman S, Nyström Hk. IGRT of prostate cancer; is the margin reduction gained from daily IG time-dependent? Acta Oncologica.

2006;45(7):907-14.

23. Vestergaard A, Sondergaard J, Petersen JB, Hoyer M, Muren LP. A comparison of three different adaptive strategies in image-guided radiotherapy of bladder cancer. Acta Oncol.

Oct;49(7):1069-76.

17

FAGARTIKKEL

Personell som betjener C-buer vet ikke forskjell på røntgenrør og bildeforsterker: Sant eller usant?

Kartlegging av kompetanse i strålevern utenfor radiologiske avdelinger e.g. friberg, a. widmark, m. solberg, t. wøhni og g. saxebøl, statens strålevern

Introduksjon

Mobile C-buer er blitt et uunnværlig hjelpemiddel innen mange intervensjonsprosedyrer og kirurgiske inngrep som utføres utenfor radiologiske avdelinger. C-buene betjenes ofte av leger og/eller sykepleiere som ikke innehar noen formell kompetanse eller opplæring i strålevern. Moderne C-buer har blitt teknisk avanserte og brukes innen stadig mer komplekse og tidkrevende prosedyrer. Ved betjening av ukyndig personell har de potensial til å gi høye pasient- og personelldoser.

Dette er én av grunnene til at EU, i sitt Pasientdirektiv, anbefaler at EU-land implementerer strålevern i grunnutdanningen til leger (jf. artikkel 7) [1]. Norge, som et ikke EU-land, har ikke fulgt denne anbefalingen og strålevern er så å si fraværende i grunnutdanningen til norske leger. Strålevernforskriften fra 2004 stiller imidlertid krav til at alle helseforetak (HF) er ansvarlige for å påse at samtlige personer som er involvert i røntgenbruk har tilstrekkelig kompetanse innen strålevern og bruk av røntgenapparatur [2]. I tillegg må alle HF være godkjent av Statens strålevern for å kunne utøve medisinsk strålebruk.

Under denne godkjenningsprosessen (2005-2007) oppga hele 54 % av HFene at personell som var involvert i bruk av C-buer hadde mangelfull kompetanse i strålevern. Før godkjenningsprosessen ble avsluttet hadde samtlige HF rapportert at det var etablert systemer som sikret at alt personell som er involvert i bruk av C-buer får nødvendig opplæring i strålevern og strålebruk. Hensikten med dette arbeidet var å verifisere via tilsyn om HFenes selvdeklarerte implementering av forskriftskravet vedrørende strålevernkompetanse var tilstrekkelig gjennomført.

Material og metode

Det offentlige helsesystemet i Norge ligger under Helse- og omsorgsdepartementet.

18

Per 2008 var det ca. 70 offentlige sykehus organisert i 21 HF som videre var administrert under fire regionale helseforetak (RHF). Strålevernet førte tilsyn med 52 % av alle HFene i tidsrommet 2008-2009.

Helseforetak fra samtlige fire helseregioner ble inkludert og tilsynet omfattet totalt 26 % av alle offentlige sykehus. Tilsynene var en direkte oppfølgning av godkjenningsprosessen der et av hovedtemaene var kompetanse og opplæring i strålevern blant brukere av C-buer utenfor radiologisk avdeling. Tilsynene ble gjennomført som revisjoner og besto av dokumentgranskning, intervjuer og befaring. HFenes lokale prosedyre for opplæring i strålevern og strålebruk ble gjennomgått før tilsynet.

Intervjuene omfattet ledere med personalansvar samt leger og sykepleiere som var involvert i bruk av C-buer. For å verifisere om alt personell hadde mottatt opplæring i strålevern ble det utført enkelte stik�kontroller av avdelingenes dokumentasjon over gjennomført opplæring av enkelte ansatte.

Resultater

Prosedyre for opplæring i strålevern og strålebruk ble mottatt fra kun 64 % av de inspiserte HFene. En gjennomgang av prosedyrene viste at ansvaret for strålevernsopplæringen var plassert hos nærmeste leder (linjeansvar). Samtlige prosedyrer omhandlet opplæring i generelt strålevern og apparatspesifikk opplæring og de stilte krav til dokumentasjon av gjennomført opplæring, hovedsakelig via signerte lister.

Det var ofte uklart om apparatspesifikk opplæring inkluderte strålevern, eller gikk mer på den rent tekniske bruken. Det er viktig å presisere at sikkerhetsopplæring på elektromedisinsk utstyr, som er dekket av Direktoratet for Samfunnsberedskaps forskrift om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr (jf. § 13), ikke omfatter strålevern [3]. Intervju av de ansvarlige lederne avdekket at de fleste ikke var klar over sitt ansvar for strålevernsopplæring av sine ansatte. Enkelte ledere kjente heller

ikke til prosedyren for strålevernsopplæring. Intervjuene avdekket et klart skille mellom leger og sykepleiere når det gjaldt bevissthet rundt strålevern, der sykepleierne var mer bevisste enn legene. De fleste HFene manglet et systematisk opplegg for gjennomføring av opplæringen i strålevern og strålebruk. Undervisning i strålevern ble nå og da gitt av virksomhetens strålevernansvarlig eller av en medisinsk fysiker.

Deltagerandelen på strålevernsundervisningen varierte mellom legene og sykepleierne, der sykepleierne hadde høyest grad av oppmøte, men også mellom de ulike avdelingene innad i HFet. Eksisterende systemer for dokumentasjon av gjennomgått strålevernsopplæring (hvis noen) var veldig mangelfull ved alle HFene.

Intervjuene avdekket også alvorlige mangler innen strålevernskompetansen blant ansatte som var involvert i bruk av mobile C-buer. Typiske eksempler var: usikre på hvilken ende av C-buen som var røntgenrør og bildeforsterker, mangelfull kunnskap om C-buens betjeningskonsoll, mangelfull kjennskap til de tre kardinalprinsippene for strålevernsbeskyttelse av personell (tid, avstand, skjerming), ingen bevisst bruk av innblending og/eller pulset gjennomlysning og total mangel på kunnskap om doser og risiko. Det var heller ikke uvanlig å slå på C-buen og begynne å gjennomlyse uten å sjekke C-buens eksponeringsinnstillinger.

Strålevernet konkluderte med at hele 91 % av de inspiserte HFene hadde avvik i henhold til strålevernforskriftens krav til strålevernsopplæring. Dette funnet viser at kvaliteten på HFenes selvdeklarerte implementering av kravet som omhandler strålevernskompetanse er høyst diskutabelt.

Diskusjon og konklusjon

Mangelfull kompetanse i strålevern utenfor radiologiske avdelinger er dessverre sant.

Hovedårsaken til dette er mangelfulle rutiner for systematisk og hyppig opplæring i strålevern og strålebruk. Det faktum at ansvarlige personer ikke er kjent med sitt Hold Pusten nr. 9 – 2010

ansvar for opplæring sammen med en generell mangelfull involvering og fokus på strålevern blant brukere av C-buer utenfor radiologiske avdelinger må ta sin del av skylden. Mangelfull kompetanse om doser og risiko blant lederne fører ofte til en ubevisst undergraving av viktigheten av strålevern. En konsekvens av dette er at strålevern ofte blir ignorert eller ikke prioritert, selv om viktigheten og ansvaret

for strålevern tydelig er definert i virksomhetens prosedyrer.

Resultatene fra tilsynene gir god grunn til bekymring, fordi moderne C-buer blir stadig mer kompliserte og har muligheten til å gi høye pasient- og personelldoser dersom de betjenes av ukyndig personell.

Det er et påtrengende behov for økt strålevernkompetanse blant leger og sykepleiere.

En måte å oppnå dette på er å introdusere

strålevern i grunnutdanningen til leger og sykepleiere, slik som anbefalt i EU sitt Pasientdirektiv. I tillegg bør de ulike relevante medisinske spesialistutdanningene vurdere om strålevern bør innføres som en del av denne. I påvente av dette bør man ha fokus på å utarbeide systematiske rutiner for strålevernsopplæring lokalt ved HFene og introdusere personlige «førerkort» for å kunne betjene C-buene. Det er dokumentert at opplæring i elementært strålevern (gjør slik og ikke slik) har stor effekt på pasientdosen og indirekte også dosen til personell, spesielt dersom strålevernkompetansen er totalt fraværende [4].

Konklusjonen blir at alle involverte har et felles ansvar for å forbedre strålevernkompetansen og jobbe for å endre holdningene til strålevern hos personell som betjener mobile C-buer, for på denne måten å sikre korrekt bruk av stråling utenfor de radiologiske avdelingene. n

Referanser 1 Council Directive 97/43/EURATOM on health protection of individuals against the dangers of ionising radiation in relation to medical exposure. Official Journal L-180, 09.07.97, p. 22-27. Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities; 1997.

2 Forskrift nr. 1362 av 21 november om strålevern og bruk av stråling (strålevernforskriften). Oslo, 2003. (http:// www.lovdata.no/cgi-wift/ldles?doc=/sf/sf/ sf-20031121-1362.html) (16.11.10) 3 Forskrift nr. 955 av 20 august 1999 om bruk og vedlikehold av elektromedisinsk utstyr. Oslo, 1999. (http://www.lovdata. no/for/sf/jd/xd-19990820-0955.html) (16.11.10) 4 Widmark A, Friberg EG. How «do’s» and «don’ts» can be of significant importance in radiation protection training. In: 4th International Conference on Education and Training in Radiological Protection, Lisbon 2009. ETRAP 2009 transactions. Poster session. Brussel: European Nuclear Society, 2009. http://www.euronuclear.org/events/ etrap/transactions/ETRAP09-poster.pdf (16.11.10).

Hold Pusten nr. 9 – 2010

19

KOMPETANSE

Samarbeid om kurs i vitenskapelig publisering Både Norsk Radiografforbund og Bioingeniørfaglig institutt er utgivere av vitenskapelige tidsskrifter, men verken Hold pusten eller Bioingeniøren oversvømmes av vitenskapelige artikkelmanus. Tvert i mot. tekst og foto: grete hansen

Det ønsket utgiverne å gjøre noe med.

27. og 28. september arrangerte de i fellesskap kurs i vitenskapelig publisering og vitenskapsteori.

– Vi trenger flere og bedre fagartikler.

Siden studentene ikke lærer mye om vitenskapelig skriving under grunnutdanningen, er det en bøyg for de fleste å skrive artikler. Dette kurset ga oppskrifter på hvordan man går fram i alt fra planleggingsfase av prosjekter, til gjennomføring og skriving. Jeg synes kurset var svært vellykket, sier Kirsti Berg, fagredaktør i Bioingeniøren, medlem av kurskomiteen og foreleser på kurset.

Bergliot Strøm, høgskolelektor ved radiografutdanningen i Bergen og medlem av kurskomiteen, er enig: – Deltakerne var engasjerte, stilte spørsmål og diskuterte seg imellom. Det var dessuten flere gode innlegg om forskningsmetoder. Jeg tror et slikt kurs kan være en katalysator i utviklingen av fagene. Man møter andre i samme fase og får ideer. Det er også viktig å huske at selv om dagens bachelorstudenter lærer en del om vitenskapelig skriving, er det mange «gamle» som ikke har lært det.

Bør gjentas

– Det er første gang Norsk Radiografforbund og Bioingeniørfaglig institutt samarbeider om kurs. Noe som kan videreføres?

– Absolutt. Et slikt samarbeid er en fordel for to forholdsvis små fagmiljøer. Vi har felles fagområder og forskningsmetoder og vi er begge i startfasen med vitenskapelige tidsskrifter, sier Strøm.

– Enig, dette bør vi gjenta. Vi er to yrkesgrupper med treårig høgskoleutdanning 20

i grenselandet mellom helse og teknikk.

Begge gir ut vitenskapelige fagtidsskrifter som sliter med de samme problemene; vi får inn få fagartikkelmanus og manusene er ofte ikke gode nok for vitenskapelig

Forelesningen var lagt opp som en dialog mellom de to foreleserne og en samtale med deltakerne. Etter å ha gått detaljert gjennom prosessen for vitenskapelig skriving, punkt for punkt og med mange henvisninger til både Hold Pustens og Bioingeniørens retningslinjer for forfattere, fikk deltakerne delt ut en vitenskapelig artikkel og beskjed om å lese og diskutere den i grupper. Det ble en livlig diskusjon på tampen av kurset hvor deltakerne fikk anvendt den kunnskapen de hadde tilegnet seg i to dager.

Kurset ble avsluttet med gruppearbeid hvor deltakerne fordypet seg i en vitenskaplig artikkel og testet kunnskapene de nylig hadde tilegnet seg. publisering. Noen ganger skyldes det mangelfull planlegging av en studie, men ofte er det skrivearbeidet det skorter på.

Man følger ikke veiledningen, hevder Berg.

Skrivingen – punkt for punkt

Kirsti Berg hadde sammen med Madelene Ericsson (for tiden vikar for Berg som fagredaktør i Bioingeniøren) ansvaret for kursets siste del. I fire timer til ende snakket de om vitenskapelig artikkelskriving.

Vanskelig – og ganske morsomt!

Men ballet startet med Bjørn Hoffmanns innføring i vitenskapsteori. Hans hovedkonklusjon var at vitenskap er vanskelig, men ganske morsomt! Vitenskapelig sannhet er problematisk og vitenskapelig metode er ikke enkelt, hevdet han.

Mange av foredragene handlet om nettopp vitenskapelige metoder.

Kvantitative forskningsmetoder/epidemiologi var Inger Kristin Larsens tema.

Hun er forsker ved Kreftregisteret.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Madelene Ericsson, Bergliot Strøm, Marie Nora Roald (sekretær for kurskomiteen) og Kirsti Berg var alle sentrale i gjennomføringen av kurset om vitenskapelig publisering. Solveig Hofvind, vitenskapeligredaktør i Hold Pusten, var også med i kurskomiteen, men var på studieopphold i USA da kurset ble arrangert.

Larsen fortalte om epidemiologiens rolle i forskningen. Epidemiologiske studiers mål er ofte å beskrive sykdomsforekomst og fordeling av sykdom, utrede årsaker og vurdere effekt av behandling eller forebygging.

Hun forklarte også prinsipielle forskjeller mellom ulike observasjonsstudier, som tverrsnittstudier, pasient-kontrollstudier og kohortstudier (les om forskjellene på nito.no/bfi).

Kliniske studier

Ingebjørg Seljeflot, bioingeniør og professor ved Oslo universitetssykehus Ullevål, fortalte også om kvantitative metoder.

Hun satte temaet i sammenheng med klinisk forskning. Seljeflot tok både for seg design av kliniske studier og evaluering av studieresultatene.

En del av foredragene var overlappende, og deltakerne fikk flere ganger forklart hva for eksempel en tversnittstudie er.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Også av Seljeflot; i tverrsnittstudier studerer man sammenhenger – ikke årsaker eller virkning. Hun hadde også eksempler på intervensjonsstudier. Det vil si studier av effekt etter intervensjon – for eksempel hvis forskerne vil finne ut om et nytt behandlingsprinsipp er bedre enn dagens.

Planlegg godt!

Hanne Scholz, bioingeniør og postdoktor ved Oslo universitetssykehus Rikshospitalet, avsluttet forelesningsrekken om kvantitative forskningsmetoder.

Hun oppfordret de kommende artikkelforfatterne til å planlegge godt før de begynner å skrive. Nøkkelen til suksess er en godt planlagt studie, et solid og gyldig forsøksopplegg hvor statistiker har vært involvert - og gyldige analyser.

Kvalitativ forskning

Selv om de fleste fagartiklene i Hold Pusten og Bioingeniøren er basert på

kvantitative metoder, hender det at en kvalitativ studie dukker opp. Kvalitativ forskning er erfaringsbasert og vektlegger metoder hvor hensikten er å undersøke og forstå praktisk og levd virkelighet.

Med dette kan man undersøke og forstå individers eller gruppers meninger om sosiale eller menneskelige problemer eller fenomener. Det fortalte Gro Underland, Høgskolen i Vestfold. Et viktig kjennetegn ved kvalitativ forskning er at den er verdiladet og at forskerens verdier, kunnskaper og erfaringer preger fortolkning av data og valg i forskningsprosessen. Vanlige kvalitative metoder for datainnsamling er dybdeintervjuer, gruppeintervjuer, studier av diverse tekst og deltagende observasjon.

Kun enkelte av foredragene er omtalt i denne artikkelen. Gå inn på nito.no/bfi og finn alle foredragene under «Kurskalender» og «Ferdige kurs 2010» n

21

KOMPETANSE

Vellykket avslutning på et innholdsrikt kursår På bildet ser vi hele gjengen fra MR kurset 10. til 12. november, som også ble en suksess.

– På dette siste fagkurset i 2010 fikk foredragsholderne gjennomsnittlig karakteren fem på en skala til seks, noe vi er svært fornøyde med, sier Hans Flaata, fagutviklingsleder i Norsk Radiografforbund. Radiografforbundet har to populære MR-kurs hvert år, hvor det ene fokuserer på det basale og det andre tar for seg mer undersøkelsesmetodikken og diagnostikken. Det siste kurset tok i år for seg hovedsakelig muskel og skjelett, samt nevro og angio. Det er gledelig at vi nå har flere flinke radiografer som foredragsholdere, blant annet og Rolf Svendsmark fra Oslo universitetssykehus, som har master i MR, samt Svein Are Vatnehol fra Sunnmøte MR-klinikk og Endre Førde fra Curato i Bergen, som begge er i ferd med å levere sine masteroppgaver. Endre Førde utgjorde fagkomiteen sammen

med Eldrid Winther-Larssen fra Oslo universitetssykehus.

– En stor takk til alle deltagere, bidragsytere og fagkomiteen, avslutter Flaata. n

Ha kontroll på parametrene – Kontrastparmetre er TR, TE, Flip vinkel,TI og TF. Men vevets T1 recovery tid, T2 decay tid, Proton tetthet og FLOW er en inherent verdi i vevet og kan ikke forandres. Dermed er det en utfordrende balansegang.

Det sa radiograf Endre Førde i sitt innlegg på kurset i MR, undersøkelsesmetodikk og diagnostikk. Førde er radiograf ved Curato Røntgen, avd. Bergen, og var ellers med i kursets fagkomité. Han er i gang med å fullføre en master i MR, som skal være ferdig til våren.

I sin oppsummering peker han videre på at artefakter innen MSK er særlig Magic Angle, Susceptibilitets Artefakter og Flow. Ved riktig parametervalg kan disse reduseres i betydelig grad.

Påvirker begge veier

– Oppløselighet defineres av voxels størrelse som er gitt av FOV, matrise, snit22

tykkelse. For å øke eller redusere må vi forandre minst ett av disse. Alle parametre man endrer på som påvirker kontrast, oppløselighet, SNR, CNR eller tid har medfølgende trade offs. Det vil si at det man forandrer for å forbedre en effekt, kan virke negativt på en annen. For eksempel når man øker oppløseligheten, kan det slå det negativt ut på SNR. Alt henger i således hverandre. Mitt råd er fokus på kontrast først, sa Førde.

Krever forståelse

– Du sa i ditt innlegg at alt vi gjør i dag er midlertidig ?

– Teknologien forbedres stadig. Pulssekvenser og bildeteknikker som vi benytter mye i dag, kan bli erstattet av forbedringer i fremtiden. Trender nå er høyere feltstyrke, sterkere gradiater og spoleutvikling. Dette krever økt kunnskap og ikke minst bedre forståelse for

– Ha kontroll på hvert eneste parameter i en protokoll som påvirker bildet, sier Endre Førde.

betydningen av å ha kontroll på hvert eneste parameter i en protokoll som påvirker bildet, sier Førde. n Hold Pusten nr. 9 – 2010

Sats på kvalitet! av hans flaata, fagutviklingsleder, norsk radiografforbund.

Helse- og omsorgsdepartementet sier blant annet om kvalitet, at det må legges til rette for en dynamisk og kunnskapsbasert helsetjeneste bygget på den til enhver tid beste tilgjengelige kunnskap. Norsk Radiografforbunds fagutviklingstilbud imøtekommer disse behovene, og de første kursene for 2011 har allerede mange påmeldte.

Norsk Radiografforbund (NRF) sine fagkurs er oppdaterte kunnskapskilder som går hånd i hånd med annen kompetansebygging, som videreutdanninger og mastergrader. For alle som ikke kan ta videreutdanning, eller mastergrad, er fagkursene en effektiv og rimelig metode for å styrke kompetansen. Fagkursene kan også være nyttige for de som er i ferd med å ta videreutdanning, eller mastergrad, og for de som har fullført slik kompetansebygging.

Fagutviklingstilbud

En av målsettingene for NRF er at vi skal ha et bredt tilbud for de fleste kombinert med et spesialisert tilbud, som skal være oppdatert, aktuelt og dekkende for utviklingen i tiden.

Aktuelle fagområder for kurs er skjelett, barn, traume, CT, MR, angiografi og intervensjon, strålevern, vitenskapsteori og forskningsmetode, mammografi, strålevern, stråleterapi, nukleærmedisin og ultralyd.

CT-kolografiskolen

Et av tilbudene neste år er et samarbeidsprosjekt mellom Norsk Radiografforbund, Oslo universitetssykehus, Norsk radiologisk forening, Toshiba, Philips og Siemens.

CT-kolografiskolen er unik i nordisk sammenheng, da det blant annet er lagt opp til teamarbeid hvor en radiograf og en radiolog, gjerne fra samme arbeidssted, sitter sammen og jobber på arbeidsstasjoner fra samme leverandør som de har på arbeidsstedet. Les mer om skolen på våre hjemmesider og på www.radfag.no.

RadFag

www.radfag.no er en ny hjemmeside hvor blant annet CT-kolografiskolen vil Hold Pusten nr. 9 – 2010

bli profilert, og hvor det også vil være påmeldingsfunksjon, for eksempel.

Hjemmesiden er opprettet på bakgrunn av behovet for en felles plattform for profilering av forskjellige fagutviklingstilbud. Per i dag er det Den norske legeforening, Oslo universitetssykehus, Norsk radiologisk forening og Norsk Radiografforbund som har avtale om å bruke RadFag, og som dermed også får profilere sine aktiviteter der.

Fagforum

I gjeldende landsmøteperiode er en annen av målsettingene for NRF at fagforum skal opprettes, blant annet for å sikre kvalitet i fagutviklingstilbudet. Fagforum har en styringsgruppe med flere arbeidsgrupper.

En av arbeidsgruppene er for fagutviklingsvirksomheten, satt sammen av et landsdekkende panel av profesjonelle som dekker alle fagområdene, samt et nettverk av bidragsytere.

Gruppen har et klart mandat for planlegging og gjennomføring av NRFs fagutviklingstilbud i perioden, både for hvert fagkurs sine læringsmål, samt planer for hvert år og langsiktige planer for hele perioden. Arbeidsgruppen for kurs vil blant annet bli presentert i Hold Pusten.

Kvalitetsindikatorer

En kvalitetsindikator er et indirekte mål, en pekepinn, på kvalitet og sier noe om kvaliteten på det området som måles.

Formålet med nasjonale kvalitetsindikatorene er å gi publikum og brukerne, helsepersonell ledere og politikere informasjon om kvaliteten på tjenestetilbudet innen spesialisthelsetjenesten. Norsk Radiografforbund vil i det videre arbeidet vurdere om det også bør utarbeides kvalitetsindikatorer innen radiografi, stråleterapi og nukleærmedisin.

Takk til lederne

Vi opplever stor interesse rundt vårt fagutviklingstilbud. Jeg vil gjerne takke alle fagkomiteer og forelesere som bidrar til at våre kurs i snitt får fem av seks mulige poeng på faglig kvalitet. Jeg vil også takke alle ledere som ser nytten av å satse på sine ansattes kompetanseutvikling. Det er lederne som godkjenner alle interesserte

arbeidstakeres søknader om å få delta på kurs, og lederne viser at de investerer i å styrke kompetansen hver gang de sender noen på fagkurs. Jeg vil avslutningsvis oppfordre alle til å huske på å sette av noen kroner til høsten også, eller eventuelt melde seg på høstens kurs før sommeren.

Informasjon, program, pris og påmelding

Gå inn på våre hjemmesider www.radiograf.no og klikk på hver enkel tittel under fanen KURS. Hold Pusten har også oppdatert informasjon i hver utgave.

Vi sender i tillegg ut nyhetsbrev regelmessig til alle medlemmer vi har e-postadresser til, samt kursplakat til oppslag. n

Håndholdt miniultralydapparat Ultralydapparat på størrelse med en mobiltelefon er nå på markedet. Størrelsen gjør at leger, spesialister og ambulansepersonell kan ta det med i frakkelommen og bruke det for å hjelpe pasienter på nye steder.

Dermed kan pasienter få ultralyddiagnostikk på legevakt, på hjemmebesøk eller i akuttsituasjoner der det ikke står en stor ultralydmaskin for hånden.

Et mini-ultralydapparat koster nå 5.−10.000 dollar, langt mindre enn tidligere ultralydmaskiner, og den diagnostiske kvaliteten er overraskende god. Apparatet kan i tillegg lagre opptil 10.000 bilder og brukes som diktafon.

Kunnskapssenterets samarbeidspartner Australia and New Zealand Horizon Scanning Network har trålet internasjonale forskningsdatabaser for å finne studier om effekten av de nye mini-ultralydapparatene. Forskerne fant tre studier med forrige generasjons håndholdte mini-ultralydapparater. Disse apparatene er på størrelse med bærbare PC-er.

Den ene studien gjaldt 24 pasienter som nylig hadde gjennomgått levertransplantasjon. Selv om den tekniske bildekvaliteten var litt dårligere enn ved det tradisjonelle ultralydapparatet, var den diagnostiske nøyaktigheten høy.

23

AKTUELT

forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk inviterer til dagseminar om

Jobbglidning i bildediagnostikk Forum for ledelse og servicedesign i bildediagnostikk er et tverrfaglig forum som ønsker å sette søkelyd på ledelsesutfordringer innen bildediagnostikk. Forumet er nystartet og ønsker i sitt første møte å belyse jobbglidning. Jobbglidning betyr at arbeidsoppgaver over tid flyttes fra en yrkesgruppe til en annen. f. eks at radiografer tar over deler av ultrasonografisk virksomhet eller bildetolkning fra radiologene. Begrunnelse fra ledelsessynspunkt kan være mangel på arbeidskraft eller ønske om å spare penger. En annen begrunnelse kan være at en yrkesgruppe ønsker mer varierte arbeidsoppgaver. Forumet ønsker en debatt om emnet og inviterer derfor til seminar Fredag 28.01.11 kl 10.00 - 15.00 Thon Hotel Vika Atrium, Munkedamsveien 45, Oslo

Deltakeravgift kr 1200,- inkluderer lunsj og kaffe.

Påmelding innen 10. januar 2011 til Roald Bergstrøm: roald.bergstrom@kith.no Møteleder: Frode Lærum.

Innledere:

Prof dr med Jarl Å. Jakobsen, OUS/Rikshospitalet: Jobbglidning i bildediagnostikk: Hvem, hvor? Horisontal og vertikal glidning.

Avdelingsoverlege Einar Vigeland, Sentralsykehuset i Vestfold: Jobbglidningens sosiologiske forsknings- og kunnskapsbase Hva mener radiologene? En kvalitativ studie Radiograf Rikke Hansen M.Sc, Vejle Sygehus: Danske erfaringer med beskrivende radiografer og sonografer.

Klinikksjef og ortoped Vigleik Jessen, St Olavs hospital HF: Jobbglidning, radiologisk kapasitet og oppgavefordeling sett utenfra.

Rundebordskonferanse med foredragsholderne samt leder Anna Pettersen, Norsk Radiografforbund og leder Nils Einar Kløw, Norsk Radiologisk Forening.

På vegne av styret i FLSB Frode Lærum Leder

24

Hold Pusten nr. 9 – 2010

Tekniske aspekter og organisering

Minneord

Jeg leste med stor frustrasjon om «PET/CT-skanner i Tromsø» i Hold Pusten, utgave Nr. 6.

Det var to aspekter i fremstillingen jeg reagerte på: 1. Det er total mangel på informasjon om selve skanneren – er den en eldre modell som kun tillater lavdose-CT til bruk for attenueringskorreksjon, eller er den en topp moderne skanner, med f.eks. 64 detektorrader, som kan brukes til fullverdige diagnostiske CT-undersøkelser?

2. Det er ikke nevnt hvilken rolle radiografer har i denne diagnostikken, dvs. det gis inntrykk av at modaliteten kun bemannes av bioingeniører.

PET/CT er et meget interessant og aktuelt emne.

Det er en ny og spennende modalitet som byr på mange utfordringer, ikke minst fordi den fusjonerer to modaliteter som, på flere sentre, tradisjonelt har blitt bemannet av forskjellige yrkesgrupper. Disse må nå finne seg til rette i et tverrfaglig miljø. Som konsekvens benyttes ikke disse installasjonene alltid optimalt - i Osloregionen utføres knapt diagnostisk CT i forbindelse med PET. Som om ikke dette var nok bladde jeg videre til «Mobilt røntgen fra i høst». Her var det gode nyheter om et mobilt-apparat til bruk i sykehjemmene på Romerike. Nok en gang var informasjon om utstyret og dets muligheter totalt fraværende. I tillegg var det tilhørende bildet av Jens Stoltenberg, angivelig sammen med Frode Lærum - som har vært pådriver for anskaffelsen - ikke av Frode Lærum i det hele tatt, men av en annen!

Det er flott at Hold Pusten tar opp aktuelle tema, men jeg forventer en grundigere behandling av stoffet i et fagtidsskrift for radiografer. Viktige tekniske og organisatoriske aspekter er dessverre helt utelatt.

Carol Ingrid Midtgaard

Joanna Kristiansen

Carol Ingrid Midtgaard sovnet stille og rolig inn 15. oktober. Hun ble 63 år gammel.

Vi er mange som har mistet en god venninne og en dyktig arbeidskollega.

Carol utdannet seg som radiograf i voksen alder med to små viltre tvillingjenter. Hun ble ansatt på radiologisk avdeling på sykehusene i Tønsberg og Horten som radiograf i 1980. De siste årene arbeidet hun på Brystsenteret i Tønsberg. Hun var en kunnskapsrik og dyktig radiograf.

I 2001 tok hun videreutdanning i mammografi i Bergen, noe som ga henne påfyll i yrket. Hun utmerket seg også der med sin store faglighet. Hun startet opp et digitalt kvalitetsprogram som andre sykehus også har hatt nytte av.

Hun var alltid blid og meget forekommende mot pasienter og mot kollegaer på Brystsenteret.

Carol var god til å fortelle morsomme historier med innlevelse og kjærlighet. Vi har mang en gang ledd av episoder om de skjønne tre døtrene som bare var litt «aparte», som var et typisk Carol uttrykk.

Seilturene med familie og venner var av stor verdi. Til og med i sommer var hun på seiltur i 14 dager.

Kunst, litteratur og musikk betydde mye for henne og hun var et aktivt medlem av Ferjeleiets sangkor i mange år.

Carol hadde sine oppturer og nedturer i forhold til sykdommen, men fokuserte alltid på livet. Hun hadde en enorm styrke i de årene hun var syk. Hennes sunne livsførsel har sikkert hjulpet henne til å leve så lenge som hun gjorde.

Vi lyser fred over Carols minne og sender varme tanker til Børge og de tre døtrene med familier.

Kollegaer på Brystsenteret i Tønsberg

Svar

I nyhetsrettede reportasjer og intervjuer er det alltid en balansegang hva som skal være med av informasjon eller ikke. Når det gjelder etterlyst informasjon om spesielle tekniske aspekter knyttet til ulike apparater, samt fokus på organisatoriske forhold i denne forbindelse – er dette sikkert interessant for enkelte. Redaksjonen har imidlertid ikke alltid kapasitet til å innhente og kvalitetssikre informasjon om teknisk utstyr som omtales i nyhetssaker.

Red.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

25

CASE

Svar på Case-utfordringen om arbeidsrett Til forrige utgave av Hold Pusten har vi fått en henvendelse fra Anton. Han hadde sendt oss følgende spørsmål: Hei! Lønningskontoret har kontaktet meg og hevder at jeg gjennom en 2-års periode har fått for mye utbetalt lønn. De vil derfor trekke for mye utbetalt over de 2 neste lønnsutbetalingene. De hevder at det dreier som om et beløp på ca. 30.000 kroner, slik at jeg vil bli trukket 15.000 kroner hver måned.

Jeg har vanligvis utbetalt ca. 25.000 kroner hver måned. Har arbeidsgiver anledning til å gjøre dette?

Da jeg jobber turnus og ofte har tatt ekstravakter har lønna variert fra måned til måned slik at det er godt mulig at jeg kan ha fått for mye utbetalt uten at jeg har merket dette.

Med hilsen Anton Svar: Hei Anton!

Arbeidsgivers rett til å foreta lønnstrekk er regulert i Arbeidsmiljølovens § 14-15 (2).

Denne bestemmelsen innebærer at trekk i lønn ikke kan foretas unntatt: a) når det er hjemlet i lov, b) for arbeidstakers egenandel til tjenestepensjonsordninger som er omfattet av foretakspensjonsloven, inn-

skuddspensjonsloven eller offentlige tjenestepensjonsordninger. c) når det på forhånd er fastsatt ved skriftlig avtale, d) når det ved tariffavtale er fastsatt regler om lønnstrekk for fagforeningskontingent, herunder premie til kollektiv forsikring som er knyttet til medlemskap i fagforening, eller avgift til opplysningsog utviklingsfond, eller til lavtlønnsfond, e) når det gjelder erstatning for skade eller tap som arbeidstaker i forbindelse med arbeidet forsettlig eller ved grov uaktsomhet har påført virksomheten, og arbeidstaker skriftlig erkjenner erstatningsansvar, eller dette er fastslått ved dom, eller arbeidstaker rettsstridig fratrer sin stilling, f ) når det på grunn av gjeldende rutiner for beregning og utbetaling av lønn ikke har vært praktisk mulig å ta hensyn til fravær på grunn av arbeidsnedleggelse eller arbeidsstengning i avregningsperioden.

Et eventuelt lønnstrekk i ditt tilfelle må eventuelt gjennomføres i medhold av arbeidsmiljølovens § 14-15 (2) bokstav c. Dette innebærer at det må inngås en avtale mellom deg og arbeidsgiver, hvor du gir skriftlig samtykke til at lønnstrekk kan foretas.

Dersom arbeidsgiver skal kunne trekke deg i lønn uten et slikt samtykke kreves det at han går til søksmål og får en dom på kravet før trekket kan foretas.

Det er også tvilsomt om arbeidsgiver i dette tilfellet i det hele tatt kan kreve å få tilbakebetalt for mye lønn. Rettspraksis tilsier at det i slike saker foretas en rimelighetsvurdering med bakgrunn i bla følgende momenter; hvem som har skyld i feilen, om mottakeren var i god tro, om pengene er forbrukt og partenes profesjonalitet.

At feilutbetalingen fordeler seg over en lengre periode, og at varierende lønnsutbetalinger har gjort dette vanskelig å oppdage er også et moment som må vektlegges.

I ditt tilfelle er det slik jeg forstår det arbeidsgiver som er skyld i beregningsfeilen. Så når det feilaktig utbetalte beløpet er forbrukt og det er arbeidsgiver som har gjort en feil er det mange forhold som tilsier at arbeidsgiver ikke kan kreve tilbakebetaling.

Uansett er det slik at trekk i lønn eller feriepenger etter andre ledd bokstav c, e og f skal begrenses til den del av kravet som overstiger det arbeidstaker med rimelighet trenger til underhold for seg og sin husstand.

Morten Eriksen, forhandlingsleder i Norsk Radiografforbund.

Vi ønsker alle en riktig god jul og et godt nytt år.

26

Hold Pusten nr. 9 – 2010

EFRS begynner å vise resultater av anna pettersen, forbundsleder i nrf

EFRS, den europeiske sammenslutningen av radiografforbund er en ung organisasjon. Det tredje ordinære årsmøtet (generalforsamling) ble avholdt i Vilnius i slutten av oktober i år.

EFRS har kun en sekretær i deltidsstilling og et styre som baserer sitt arbeid på idealisme og ulønnet innsats.

Likevel kunne man nå vise til stor faglig og politisk aktivitet og oppnåelse av viktige resultater. EFRS har vokst til å bli 30 medlemsforbund, og har nå også HENRE (nettverk for høyere utdanning innen radiografi i Europa) som assosierte medlemmer. Målsetningen til EFRS er å fremme og utvikle radiografene som profesjon og radiografien som fag i Europa, både innenfor medisinsk bildediagnostikk, nukleærmedisin og stråleterapi.

Styret har ett år igjen av sin treårs periode og består av 5 personer fra like medlemsland. Sija Geers-van Gemeren fra Nederland er president, Paulo Graciano fra Portugal er visepresident, øvrige medlemmer er Dean Pekarovic fra Slovenia, Susanne Huber fra Tyskland og Sandie Mathers fra Storbritania.

EFRS ble stiftet mye på grunnlag av man følte behov for en organisasjon som

kunne fremme radiografiens og radiografenes interesser i forhold til EU. Man følte at den internasjonale radiografforeningen ISRRT ikke i tilstrekkelig grad jobbet for radiografers innflytelse i Europa, og at radiografene som gruppe dermed ikke ble omtalt og anerkjent innenfor områder hvor en mente dette ville være naturlig. På tre år har EFRS oppnådd resultater på flere områder. Av konkrete resultater kan nevnes: • I samarbeid med ISRRT fått ansvar for programkomiteen for radiografisesjonen ved ECR. • Samarbeidsavtale med ESTRO. • Partner i EU-prosjektet EMAN (European Medical Alara Network).

• Partner i EU prosjekt for utarbeidelse av kompetansekrav innen strålevern.

• Bidratt med utstrakt lobbyvirksomhet som har fått utsatt Directive 2004/40/ EC, som ville ført til at ca 40 % av alle MR undersøkelser ville blitt umulig å gjennomføre.

• Utarbeidet EFRS etiske retningslinjer for radiografer.

• Utarbeidet rolleutviklingsdokument for radiografer.

• Kartlagt status med implementering av det Europeiske kvalifikasjonsrammeverket (EQF).

• Inkludering av HENRE i EFRS, for arbeid med problemstillinger knyttet til radiografutdanningene i Europa.

Kanskje mest betydningsfullt er det faktum at EFRS nå er part i tunge EU-prosjekter, hvor man har en gylden mulighet for å få plassert egen gruppe på kartet. En del av medlemslandene i EFRS sliter med anerkjennelse av radiografene som profesjon i sine hjemland. Disse vil ha stor nytte av den jobben som gjøres gjennom EFRS som organisasjon gjennom bl.a. deltakelse i faglige prosjekter og omtale i offisielle EU-dokumenter.

Norge har deltatt i EFRS siden stiftelsen i 2006, og ved årets generalforsamling i Vilnius ble Håkon Hjemly fra Norsk Radiografforbund valgt inn som ett av tre medlemmer i EFRS valgkomite. De nordiske landenes representanter møtes i forkant av EFRS årsmøte for gjennomgang av saksdokumentene. I saker hvor de nordiske landene har felles interesser står man sammen i argumentasjon og avstemninger. I forhold til arbeid med å finne kandidater for programkomite til ECR er medlemslandene delt inn i 5 regioner, og her skal Norden samarbeide med de tre Baltiske medlemslandene. På årsmøtet i EFRS deltok forbundsleder Anna Pettersen og fagsjef Håkon Hjemly. n

Det sittende styret i EFRS har ett år igjen av sin 3-års periode, og kunne fornøyde smile til fotografene etter å ha levert lovende resultater så langt og med planer om fortsatt stor aktivitet i kommende år. (Foto: Erik Roland, FRD - foreningen av radiografer i Danmark) Hold Pusten nr. 9 – 2010

27

KURS OG KONGRESSER

MR fysikk og teknikk Læringsmål:

Målgruppe:

Kursform:

Fagkomité:

Tid: Sted:

28

Oppdatere og utvikle den grunnleggende kompetansen på: • Historikk og MR maskinens oppbygning • Grunnleggende prinsipper • Bildedannelse • Pulssekvenser • Skannparametre og Optimalisering • Gradientekko • Coiler og Protokoller • Sikkerhet, Etikk og Legemiddelhåndtering Radiografer, radiologer og andre med interesse Tre dagers fagkurs med forelesninger, oppgaver, selvstudium, diskusjon, kursprøve.

Eldrid Winther-Larssen (Oslo universitetssykehus, Rikshospitalet) Hans Flaata (Norsk Radiografforbund) 26. - 28. januar 2011 Oslo

Hold Pusten nr. 1 – 2007

Norsk Radiografforbund 2011: 26.01 – 28.01

14.02 – 15.02

16.02 – 18.02

11.05 – 13.05

MR fysikk og teknikk Grunnkurs for tillitsvalgte som ikke har deltatt tidligere Traumer fra A til Å CT-kolografiskolen (www.radfag.no)

For mer informasjon, se KURS på vår internettside: www.radiograf.no Dersom et kurs er fullt blir NRFs medlemmer prioritert!

Påmelding: – Gå inn på hjemmesiden vår: www.radiograf.no.

– Velg: KURS på menylinjen.

– Klikk: påmeldingssymbolet til høyre for det kurset du ønsker å melde deg på, og følg instruksjonene.

Du kan også ta kontakt på telefon: 23 10 04 78

Internasjonalt 2011:

28.01 – 30.01 15.02 27.02 – 01.03 03.03 – 07.03 14.04 – 17.04 08.05 – 10.05 19.05 21.05 – 24.05 06.06 – 08.06 08.06 – 10.06 22.06 – 25.06 26.08 – 29.08 10.09 – 14.09 27.11 – 02.12

CoR Radiotherapy Conference, Birmingham Ethical & Practical Dilemmas in Ultrasound Practice, London CRT, Washington DC ECR, Wien American Institute of Ultrasound in Medicine, New York GEC / ESTRO, London Supply, administration and prescribing for radiographers, SCoR, London ESGAR, Venesia UKRC, Manchester Nordisk kongress i radiologi og radiografi, Åland CARS, Berlin WFUMB / EUROSON, Wien CIRSE, München RSNA, Chicago

For mer informasjon, se KURS -> KONGRESSER på vår internettside: www.radiograf.no

Hold Pusten nr. 1 – 2007

29

stilling ledig/studier

Diakonhjemmet Sykehus er et ideelt diakonalt lokalsykehus som yter spesialisthelsetjenester innen rammen av det offentlige helsevesen.

Sykehuset har spesialfunksjoner i revmatologi og revmakirurgi.

OVERRADIOGRAF I radiologisk avdeling er det ledig stilling for overradiograf. Tiltredelse snarest.

Kontaktperson: Avdelingssjef Kirsti-M. Evers Solheim tlf: 22 45 15 00 eller Ass. Overradiograf Stine Bøe Gundersen tlf: 22 45 15 00 Les mer om stillingen på www.diakonsyk.no hvor vi har fullstendig utlysning og elektronisk søknadsskjema.

Søknadsfrist: 15.12.10

Radiografiens Dag ble markert Radiografene flere steder i landet markerte dagen. Ved røntgenavdelingen på Kongsberg var alle på avdelingen var engasjert, og hjalp til.

Informasjon og muffins – Vi lagde informasjonsplakater om de ulike modalitetene, informerte om strålevern og om Wilhelm C. Röntgen. I tillegg hadde vi en infostand ved servicetorget, og serverte muffins og kaffe ved inngangen til avdelingen, forteller Marianne Bergan.

Den 8. november 1895 oppdaget Wilhelm Conrad Röntgen strålene som senere fikk hans navn. Denne oppdagelsen gjorde det usynlige synlig ved blant annet å åpne for informasjon om menneskekroppens indre uten å måtte gå veien om kirurgiske inngrep.

Det første røntgenbilde i Norge ble tatt i februar 1896. Det første sykehuset i Norge som skaffet seg røntgenapparat var Diakonisse-anstaltens Sygehus i Oslo i september 1897.

Markering av dagen Dagen brukes til informasjon om radiografenes fagfelt, med blant annet faglige arrangementer og informasjonsstands i vestibyler og venterom for pasienter, pårørende og andre ansatte ved sykehusene.

Dagen markeres også internasjonalt av ISRRT – International Society of Radiographers and Radiological Technologists.

30

Radiograf Ingebjørg Svartdal og radiograf Bente Iversen ved infostanden.

Hold Pusten nr. 9 – 2010

DET LØNNER SEG Å SAMLE ALT PÅ ETT STED

A20727/11.10/Foto: Sverre Chr. Jarild

Samler du flere forsikringer hos oss, kan du tjene inn hele medlemskontingenten.

Som medlem i Norsk Radiografforbund kan du få inntil 18% avtalerabatt på forsikringene dine. I tillegg får du spesialpriset innboforsikring og prisgunstige personforsikringer.

For personlig rådgivning om forsikring, ring Gjensidige på 03100.

Du kan også lese mer på gjensidige.no/fo

Returadresse: Norsk Radiografforbund RĂĽdhusgt. 4, oppg. A 0151 OSLO

B-Economique

Én rotasjon, ett volum, Ên undersøkelse Aquilion ONE: Verdens første dynamiske volum-CT

Aquilion ONE fra Toshiba Medical Systems er et kvantesprang i CT-teknologi og gir muligheten for multifasiske undersøkelser av hjernen med kun Ên injeksjon med kontrastmiddel.

Aquilion ONE har en bred detektor som dekker et omrüde pü 16 cm og kan dermed skanne en hel hjerne eller et helt hjerte pü brøkdelen av et sekund. Du kan se et helt organ i 3D uten stepartefakter fordi Aquilion ONE lager et stort volum i ett opptak. Du kan ogsü se et volum i 4D mens det beveger seg i tid. Fordi man ikke bruker overlappende spiralskanning PHQ ODJHU HW VWRUW YROXP XWHQ n À\WWH SDVLHQWERUGHW InU PDQ HW lavere forbruk av kontrastmiddel og en lavere strüledose.

Aquilion-serien fra Toshiba bestür av en rekke CT-systemer VRP HU WLOSDVVHW GLWW EHKRY $TXLOLRQ NDQ OHYHUHV PHG ÀHUH GHWHNWRUNRQ¿JXUDVMRQHU IUD RJ KHOW RSS WLO VQLWW SU URWDVMRQ

Et helt hjerte avbildet pü brøkdelen av et sekund

Tlf. 32 24 28 00 - www.mebi.no