Hold pusten 08 2013

Nr. 8– 2013 – 40. årgang

Hold Pusten FAGTIDSSKRIFT FOR NORSK RADIOGRAFFORBUND • Journal of the Norwegian Society of Radiographers

Håper på tettere samarbeid med radiologene etter NIFU-rapport:

En annen dans?

Hybrid IMRT ved cancer mammae

Pasienters opplevelse ved strålebehandling Etikk på arbeidsplassen: Hvordan prioritere på øh-listen?

Symbia Intevo tar SPECT inn i fremtiden Verdens første xSPECT system www.siemens.com/new-intevo

Molekylærdiagnostikk er et viktig hjelpemiddel i jakten på sykdom.

Vi introduserer nå Symbia Intevo med ny hybrid bildeteknologi som kan bidra til å gi raskere svar og bedre bildekvalitet i SPECT/CT undersøkelser.

I Siemens brenner vi for å utvikle løsninger som kan bidra til medisinske fremskritt og en mer effektiv hverdag.

Les mer om den nye innovative teknologien på våre nettsider.

Answers for life.

26 31 22 Blir legene med på dansen?

Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) har utarbeidet en rapport om oppgavedeling ved norske radiologiske avdelinger på oppdrag fra Norsk Radiografforbund. I slutten av november ble den presentert for NRFs sentralstyre.

Forskerne, som konkluderer med at oppgavedeling er det som raskest kan bidra til å løse opp flaskehalsene i bildediagnostikken, har også sett på hva som skal til for at man skal lykkes med denne typen forskyvning av arbeidsoppgaver. Nå skal sentralstyret og AU legge strategien for hvordan forbundet skal bruke rapporten i sitt videre arbeid med blant annet å få på plass formaliserte videreutdanningstilbud til radiografer innen for eksempel beskrivelse av skjelettbilder.

De bør også legge en strategi for hvordan de skal få med seg radiologene. For et av punktene NIFU-rapporten peker på som det aller viktigste for å lykkes med oppgavedeling, er, ikke overraskende, nettopp samarbeidet mellom radiografer og radiologer.

Det er en kjent sak at radiologene i hvert fall til nå har vært skeptiske til at radiografene trår inn på deres enemerker. Og med NIFUrapporten i hånden vil radiografene by dem opp til dans for alvor. Men tar legene imot oppfordringen? Det ser Hold Pusten nærmere på fremover, og vi begynner i dette nummeret på side 4.

redaktør

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Innhold Aktuelt og fag 4 Ny forskningsrapport om jobbglidning 7 Er 10 kVp-regelen fortsatt til å stole på?

12 Hybrid IMRT ved cancer mammae 18 Strålebehandling og pasienters opplevelse 22 Hva er det etiske problemet?

Fast stoff 26 Min arbeidsplass: Sandnessjøen 29 Stillingsannonser

38 NRF 40 år: Vi mimrer med Hold Pusten 39 Quiz: Ti på tampen Forbundsaktuelt 7 Forbundsleder 31 Ny sjef i NRF 32 40 år og stilfullt feiret 33 En menneskerett å gå på kurs?

34 Mange markerte radiografiens dag

«Oppgavedeling i helsevesenet har forhåpentligvis fått en politisk forankring, uavhengig av hvem som sitter i regjeringskontorene.»

Forbundsleder Anna Pettersen om oppgavedeling. Les saken på side 4.

Hold Pusten Fagtidsskrift for Norsk Radiografforbund ISSN 0332-9410 Rådhusgata 4A, 0151 OSLO Tlf. 23 10 04 70

www.holdpusten.no

Redaktør: Tone Rise Tlf. 23 10 04 79 mob. 470 19 141 tone.rise@holdpusten.no

Annonseansvarlig: Ellinor D. Gunnerud Tlf. 23 10 04 71 mob: 948 84 980 ellinor@radiograf.no

NRF-medlemmer får bladet gratis.

Vitenskapelig redaktør: Solveig Hofvind solveig@radiograf.no

Abonnement: nrf@radiograf.no 550 kr. pr. år (Norge) 685 kr. pr. år (utland)

Trykk: Merkur

Grafisk design: Lovborn Design

Forsidefoto: iStock

3

JOBBGLIDNING

Forskerne har talt, og nå er det opp til sentralstyret og AU å legge strategien for hva som skjer videre. Her fra prosjektleder Kyrre Lekves presentasjon av rapporten i NRFs lokaler.

Etter rapporten En rykende fersk NIFU-rapport fremhever oppgavedeling som beste medisin mot diagnosen flaskehals. Hva nå?

TEKST: TONE RISE FOTO: TONE RISE OG ISTOCK Hold pusten.no har tidligere fortalt om

forskningsrapporten «Glidende overgang – flaskehalser og oppgavedeling i bildediagnostikk», som tar for seg oppgavedeling, eller jobbglidning, ved radiologiske avdelinger her i landet. Den er utarbeidet av Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) på oppdrag fra Norsk Radiografforbund.

4

I slutten av november ble rapporten presentert for NRFs sentralstyre av prosjektleder og assisterende direktør i NIFU, Kyrre Lekve.

Lekve & co. har sett på hva som er gjort på området her hjemme og i utlandet, og de har lett frem det som finnes av forskning og annen dokumentasjon.

Rapporten slår fast at det er en flaskehals i bildediagnostikken, og forskerne har vurdert ulike løsninger. Blant annet flere radiologer, noe de går bort fra siden det som kjent ikke er gjort i en håndvending.

– Ingen land har klart å utdanne seg ut av denne typen flaskehals, påpekte Kyrre Lekve overfor sentralstyret.

Heller ikke reduksjon i overbehandlingen som sannsynligvis finner sted, ser

forskerne som et potensielt virkemiddel.

Oppgavedeling, derimot, har et stort potensial for å løse opp i flaksehalsene, konkluderer forskerne.

– Vi tror ut fra de dataene vi har, at det er størst potensial i å gjøre noe med flaskehalsen med nye måter å organisere arbeidet på, sa Lekve.

Rapporten ser også på kvalitet og pasientsikkerhet knyttet til oppgavedeling: – Det finnes en god del studier, men de har sine metodiske svakheter, derfor kan man ikke slå fast i hvert enkelt tilfelle at dette er uproblematisk, men så langt man har kunnet bringe på det rene, er dette forsvarlig, sa Lekve.

Videre understreket han at oppgavedeling ikke kommer av seg selv, men at det

Hold Pusten nr. 8 / 2013

snart med en ny rapport for å standardisere henvisning til radiologiske tjenester.

Men det er alltid et potensial i å organisere seg annerledes. Vi vet for eksempel at legene bruker mye mer tid på administrative oppgaver nå enn tidligere.

– Hvordan bør NRF bruke rapporten?

– Det er de bedre til å svare på enn meg, sier Lekve.

Håper på fortsatt politisk forankring

Slik ser den nesten 40 sider lange rapporten ut.

må legges til rette og planlegges.

– Dette er dessuten et felt der man er avhengig av hverandre, og av å ha et nært samarbeid. Spesielt er kontakten mellom radiolog og radiograf alfa og omega: Du kan lese mer om rapporten på holdpusten.no.

– Hvor uavhengig er egentlig en slik bestillingsrapport?

– Det er viktig for oss at dette må vi kunne stå for forskningsmessig. Hele oppdragsforskningsmarkedet er jo sånn at det viktigste vi har, er vår integritet. Vi må kunne stå for det vi sier.

– Har dere opplevd at dere har kommet med veldig upopulære konklusjoner?

– Ja, det skjer. Vi har noen ordentlig fæle oppdragsgivere av og til! Men forholdet til Norsk Radiografforbund synes jeg har vært veldig konstruktivt. Vi har lagt vekt på å gjøre våre egne undersøkelser.

– I rapporten avfeier dere at å få ned overbehandlingen som sannsynligvis finner sted, kan være veien å gå for å få bukt med flaskehalsene. Kan du si litt om det?

– For det første finnes det ikke skikkelig statistikk på dette, og for det andre er bruken av bildediagnostikk ikke høyt her i forhold til i andre land.

– Men det er jo en stadig tilbakevendende debatt om overforbruk av radiologiske tjenester her i landet?

– Ja, og det er en viss grad av overbehandling, og Helsedirektoratet kommer

Hold Pusten nr. 8 / 2013

– Rapporten bringer lite nytt. Hadde du ventet mer?

Vi retter spørsmålet til forbundsleder Anna Pettersen.

– Den beskriver i stor grad det vi hadde forventet, men den bringer også noe nytt.

Tidligere har en kun fokusert på vertikal og horisontal oppgavedeling, men nå omtaler en også diagonal oppgavedeling der radiografer jobber opp mot legespesialister utenfor radiologiske avdelinger. Det kan se ut som oppgavedelingen utafor de tradisjonelle radiologiske avdelingene går knirkefritt. Det er godt å få bekreftet dette.

Dessuten har forskerne foretatt systematiske undersøkelser av under hvilke forutsetninger oppgavedeling lykkes, og det tar vi med oss videre, sier Pettersen og fortsetter: – I tillegg er det viktig at noen fra utsiden har gått inn og sett systematisk på dette.

– Hva skjer nå? Hvordan skal dere bruke rapporten?

– Nå skal sentralstyret vurdere innholdet i rapporten og legge en plan for hvordan vi politisk skal jobbe videre med de konklusjoner og anbefalinger som gis.

– Mer effektiv oppgavedeling i helsevesenet var jo et uttalt mål i forrige regjering, jf.

Støres berømmelige ti bud. Er den nye regjeringen på bølgelengde her, tror du?

– Jeg håper Bent Høie med sitt mannskap fortsetter der Støre slapp. Oppgavedeling i helsevesenet har forhåpentligvis fått en politisk forankring, uavhengig av hvem som sitter i regjeringskontorene.

Helsedepartementet jobber med saken. Kunnskapssenteret

Diagnosen heter flaskehals, og medisinen heter oppgavedeling. Men blir det en tettere dans mellom radiografer og radiologer fremover?

5

JOBBGLIDNING

Oppgavedeling er en del av oppskriften når fremtidens utfordringer innen bildediagnostikken skal løses, men det krever samarbeid, mener Anna Pettersen. Men hvor langt får hun med seg Gaute Hagen? Her er de to i panelet under en debatt om oppgavedeling i september i år.

og Helsedirektoratet har på oppdrag fra departementet gjort studier. Vi er innkalt til møte i departementet om dette 4. desember. Jeg håper vi ikke må begynne på nytt, men at man fortsetter arbeidet med oppgavedeling i tråd med intensjonen fra den forrige regjeringen.

Målet må være å få på plass gode opplæringsplaner som kvalifiserer for oppgavedeling og tilbud om videreutdanninger, slik utviklingen allerede er kommet for eksempel i Storbritannia og i noen grad i Danmark.

– Tror du på et tettere samarbeid med radiologene? Får dere dem med på dette?

– Det er allerede et godt samarbeid mellom radiografer og radiologer i avdelingene, så jeg tror og håper at vi også skal lykkes med en mer systematisk oppgavedeling. Oppgavedeling skjer allerede i dag, om enn i et lite omfang. Skal man håndtere fremtidens utfordringer innen bildediagnostikken, er oppgavedeling mellom profesjonene en del av løsningen. Men det stilles krav til gjensidig respekt for hverandres kompetanse, det må legges til rette for faglig utvikling, og arbeidet må organiseres slik at profesjonene løser oppgavene sammen.

6

«Vi synes at denne formen for oppgaveglidning er et sidespor.»

Leder Gaute Hagen i Norsk radiologisk forening om NIFU-rapporten.

Skeptisk og ordknapp

Men hva sier radiologene? Hva mener de om rapporten? Vi henvender oss til leder i Norsk Radiologisk Forening, Gaute Hagen, som var til stede da hovedkonklusjonene i rapporten ble presentert under feiringen av Norsk Radiografforbunds 40-årsjubileum i slutten av oktober.

– Vi synes at denne formen for oppgaveglidning er et sidespor, skriver Hagen i en mail til Hold Pusten. Han står på farten til RSNA-konferansen i Chicago, og har ikke tid til å la seg intervjue før bladet går i trykken.

Oppfølgingsspørsmålene vi brenner etter å stille, må derfor vente til han er tilbake. Følg med i neste Hold Pusten og på holdpusten.no, det kommer mer. n tone.rise@holdpusten.no

WWW.HOLDPUSTEN.NO

Mer effektiv – straffes økonomisk Kirurgisk avdeling ved Lovisenberg Diakonale Sykehus i Oslo behandler langt flere pasienter enn de ellers ville gjort ved at visse legeoppgaver blir overtatt av sykepleiere og fysioterapeuter. Det straffes de for økonomisk, fortalte klinikksjef Lars Vasli (bildet) på en konferanse om oppgavedeling i regi av Norsk sykehus- og helsetjenesteforenings (NHS) tidligere i høst. Les mer om dette på www.holdpusten.no.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

FORBUNDSLEDER

Spennende tider Forrige utgave av Hold Pusten var et jubileumsnummer i forbindelse med at NRF fyller 40 år i år. Gjennom artikler som tidligere har stått på trykk i Hold Pusten gjenskapes der flere historiske øyeblikk som har vært med på å utvikle forbundet til det vi er i dag – en organisasjon med identitet, pågangsmot og fagpolitisk engasjement. Vedlagt utsendelsen fulgte en radiografnål til alle våre medlemmer. Nåla er symbolet på identitet og faglig tilhørighet.

Derfor oppfordres dere alle til å ta nåla i bruk og slik på en enkel måte synliggjøre den rolle og det ansvar dere som yrkesgruppe har.

I forbindelse med feiringen av vårt jubileum ble det dessuten presentert en rapport som er av stor interesse for vårt fagområde: Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) har på oppdrag fra Norsk Radiografforbund utarbeidet rapporten «Glidende overgang – flaskehalser

og oppgavedeling i bildediagnostikk». Den fokuserer på flaskehalser og muligheter for oppgavedeling mellom radiografer og radiologer.

Rapporten bygger på litteraturstudier og intervjuer, og konkluderer med hvilke forutsetninger som skal til for å lykkes med oppgavedeling mellom profesjoner. Les mer om rapporten på side 4 i denne utgaven av Hold Pusten. Den omtales dessuten mer utfyllende på holdpusten. no, og er i sin helhet lagt ut på forbundets hjemmeside: www.radiograf.no.

Det har med andre ord vært en spennende høst, men fortsettelsen er ikke mindre interessant. Nå er jeg som forbundsleder opptatt av Solberg regjeringens statsbudsjett og de politiske føringene gjennom bevilgningene til spesialisthelsetjenesten, særskilt innen bildediagnostikken. Økte bevilgninger til sykehusdrift er positivt, flere pasienter skal utredes og behandles. Også dette budsjettet setter krav

til økt leveranse innen bildediagnostikken, og det gleder meg spesielt å se at bildediagnostikken får egen omtale i et statsbudsjett.

Men man kan stille spørsmål ved detaljeringsnivået i det bevilgningene rettes direkte til MR-undersøkelser hos private leverandører.

Andre interessante områder er oppfølging av protonterapisentre, og modernisering av IKTplattformen innen helsetjenesten. Mer utdypende omtale av det fremlagte statsbudsjettet sett gjennom forbundslederens briller, finner dere under «Forbundslederen» på www.radiograf.no.

FAGARTIKKEL

Er 10 kVp-regelen fortsatt til å stole på?

VED HÅKON HJEMLY, FAGSJEF I NORSK RADIOGRAFFORBUND Tommelfingerregler er gode hjelpemidler i ethvert yrke. Dette er gjerne enkle huskeregler for at man effektivt og sikkert skal kunne løse en oppgave, i stedet for å måtte bruke mer komplekse og tidkrevende beregninger eller undersøkelser. For radiografer

har tradisjonelt 10kV-regelen vært god å ha. Denne har en variant som kalles 15 %-regelen, men prinsippet er det samme.

Hensikten er at man i mange tilfeller kan øke med 10 kVp (eller 15 %), og samtidig halvere mAs, for å få tilnærmet lik opplevelse

av bildekvalitet. Dette vil drastisk redusere stråledosen til pasienten.

10 kVp-regelen er lett å bruke selv i hektiske arbeidssituasjoner, og den hadde også et nokså stort anvendelsesområde før bildediagnostikken ble digitalisert.

Innarbeidede arbeidsteknikker og

tommelfingerregler har nok i stor grad nokså ukritisk blitt overført fra analoge til digitale enheter.

Denne artikkelen baserer seg på en undersøkelse av hvorvidt 10 kVp-regelen fortsatt er til å stole på. Kanskje gammel kunnskap ikke er gjeldende lenger?

FACT OR FICTION:

An analysis of the 10 kVp «rule» in computed radiography ELIZABETH ALLEN, PETER HOGG, WANG KEI MA, KATY SZCZEPURA UNIVERSITY OF SALFORD, SALFORD M66PU, UK

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Introduction

It is the responsibility of the radiographer to select the correct exposure factors in order to produce an image of suitable diagnostic quality. These factors

determine X-ray beam quantity and quality and in turn they affect patient dose and the amount of radiation received by the image receptor.1 Key factors which the radiographer manipulates include

7

FAGARTIKKEL

tube voltage (kVp), tube current (mA) and time (s).2e5 Ionizing Radiation (Medical Exposure) Regulations (IR(ME)R) 2000 states that medical exposures must keep patient dose as low as reasonably practicable (ALARP).6 It is therefore imperative that radiographers optimise exposure factor choice to produce suitable quality radiographs whilst adhering to the ALARP principle.

Increasing kVp reduces attenuation in matter, this reduces differential absorption and increases forward scatter; overall this reduces radiographic contrast. An increase in kVp results in an overall increase in patient dose; however, it is not a linear relationship. Increasing mA (and s) increases beam intensity; this can reduce image noise and improve radiographic contrast, howevert dose increases proportionally with mAs.4 Also, time must be fairly short to minimise motion unsharpness, and in modern X-ray equipment mA and time are usually selected jointly on the control panel (mAs).3 A longstanding ‘rule of thumb’ suggests that increasing kVp by 10 whilst halving the time gives similar perceptual image quality when compared to the original exposure factors.2,7 The ‘rule’ has tended to be applied in situations where the radiographer needs to make an instant clinical decision because of potential patient movement. In these circumstances the radiographer would reduce the time by 50% and increase the kVp by 10. To illustrate, if the radiographer set an exposure with 70 kVp and 4 mAs then after the ‘rule’ had been applied these acquisition factors would change to 80 kVp and 2 mAs, where the time would

8

KEYWORDS

ABSTRACT

Purpose: To determine whether increasing the tube voltage by 10 kVp whilst reducing the tube current by 50% (10 kVp ‘rule’) produces similar perceptual image quality.

Method: 391 matched pairs of anthropomorphic chest phantom X-ray images were produced on a computed radiography (CR) system. Five experienced clinicians graded the images using a 2 alternative forced choice comparison method.

Based on acquisition parameters and dose area product (DAP) readings, effective dose (E) was calculated for all images using dose calculation software.

Results: Perceptual image quality scores prior to and following application of the 10 kVp ‘rule’ were found have no statistical difference (p > 0.1), indicating that the increase in kVp and reduction in mAs had limited impact on the perceptual image quality. In all cases E reduced, with an average 36% (s.d 7%) after the ‘rule’ had been applied (p < 0.001).

Conclusion: Results demonstrate that application of the 10 kVp ‘rule’ significantly reduces E, with no significant reduction in perceptual image quality. Further research should be conducted for a range of examinations using CR and digital radiography (DR) systems.

10 kVp rule Image quality Effective dose

Denne fagartikkelen sto på trykk i Radiography nummer 3 2013 og gjengis med tillatelse i Hold Pusten.

have halved. As noted earlier if mA and s were set independently then the radiographer would simply half s when increasing kVp by 10. In spite of an intensive literature search, no researchwas identified regarding the ‘rule’ which suggests it has never been tested formally; furthermore it emerged some 30e40 years ago in the era of film.7 Nonetheless, it is still referred to on Bachelor of Science (BSc) Diagnostic Radiography programmes and it is still applied in the clinical setting.

With respect to computed radiography (CR), this paper investigates whether the 10 kVp ‘rule’ is valid, and how it impacts on effective dose (E).

Materials and methods

To determine the effect of the 10 kVp ‘rule’ on perceptual image quality and E a series of X-ray images were produced of a realistic anthropomorphic chest phantom8 (Fig. 1). Our experiment used a similar methodology to Ma et al.9 Images were produced by varying kVp, mAs and source to image-receptor distance (SID); a Wolverson Arcoma X-ray unit with a high frequency generator and a VARIAN 130 HS X-ray tube with an inherent filtration of 2 mm Aluminium equivalent were used. Images were acquired onto one Agfa CR 35 43 image receptor; this was processed in an Agfa CR 35-X digitiser.

Equipment quality control met required specifications, as set out in IPEM report 91.10 To simulate clinical conditions, images were displayed using the chest look up table, however the preset contrast and brightness settings were used, and no adjustment was permitted by the clinicians who scored the images. Thiswas to ensure that any differences in perception were due to the image acquisition parameters rather than introducing a further variable with postprocessing. This approach is consistent with Ma et al.9 To further simulate clinical conditions images were displayed on two “Iiyama ProLite B2206WS 22” LCD monitors with 1680 1050 (1.8 megapixel) resolution calibrated to DICOM GSDF (luminance of >170 cd/m2). This monitor resolution is

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Figure 1: X-ray image of the anthropomorphic chest phantom (N1 LUNGMAN).

commonly used for checking clinical images; the specification also meets the minimum requirements for primary diagnostic display devices used for clinical interpretation recommended

by The Royal College of Radiologists. 11 Images were displayed with low level ambient lighting, in accordance with the European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images.

391 matched pairs (i.e. ‘prior to’ and then ‘after applying’ the 10 kVp ‘rule’) of images and associated data were acquired. Table 1 illustrates some examples of matched pairs. X-ray control panel limitations meant that in some instances mAs values of ‘half’ could not be selected (eg e 2.5, 6.3 and 12.5 mAs), therefore closest substitute values were selected (eg 1.2, 3.2 and 6.3 mAs, respectively). This resulted in a difference of up to 0.05 mAs. Five clinicians (3 radiographers and 2 radiologists) qualified in image interpretation scored the images for perceptual quality

Hold Pusten nr. 8 / 2013

using a 2 alternative forced choice method12; images were displayed on a dual monitor system using bespoke software.13 A reference image was agreed by the clinicians as being of average diagnostic quality; this helped to ensure that all 5 Likert scale points (much worse than, slightly worse than, equal to, better than, much better than) were used. Image quality scoring criteria were adapted from the European guidelines14 (see Table 2). Inter-rater agreement was good (0.869, intraclass correlation coefficient). The image quality scale ranged from 6 to 30.

E was calculated using Monte Carlo simulation software (PCXMC15) from the acquisition parameters and recorded dose area product (DAP).

Results

For each paired data set, the change in perceptual image quality was calculated. This is shown in Table 3a, where for an SID of 180 cm, for each kVp, the minimum, maximum and average change in perceptual image quality is shown, for all mAs values at that kVp. The greatest difference (with an increase in perceptual image quality of 8) demonstrates that applying the ‘rule’ improved the image quality. The greatest reduction was 9; however all the high negative values were at very high mAs values (e.g. 9 was recorded for an mAs reduction from 25 to 12.5).

9

FAGARTIKKEL

reduction in E is shown, for all mAs values at that kVp. Table 4b demonstrates the average percentage reduction in E for each kVp and SID combination, averaged over all mAs values. Fig. 7 shows how the average reduction in E increases as the kVp increases, as well as a reduction in the range and standard deviation of the values.

The results show there is a significant reduction in effective dose for all kVp and SID values.

For the Wolverson Arcoma X-ray unit, reducing mAs by 50% automatically reduces the acquisition time by 50%.

Discussion

Table 3b demonstrates the average change in perceptual image quality for each kVp and SID combination, for all mAs values within that kVp and SID combination. As can be seen, there is little average change in perceptual image quality when applying the ‘rule’ and aside the 3 underlined p values there is no significant difference in perceptual image quality.

Figs. 2e6 demonstrate the change in perceptual image quality after the 10 kVp ‘rule’ has been applied. The X-axis represents the original kVp (i.e. before the 10 kVp ‘rule’ was applied), the Y-axis represents ((the image quality score) e (the image quality score after the ‘rule’ had been applied)), i.e. the change in perceived image quality due to the 10 kVp ‘rule’. Therefore a positive value (above the X-axis) indicates an improvement in perceived image quality, whereas values below the X-axis indicate a reduction in perceived image quality. The plotted data points represent the average, maximum and minimum changes in image quality score (including standard deviation).

On considering the p-values demonstrated in Table 3b, for a wide range of kVp values, perceptual image quality does not change significantly for the various SID values. Only 3 statistically significant exceptions exist, at 150 cm SID (60 kVp) and 200 cm SID (60 kVp) where image quality decreases and at 100 cm SID (110 kVp) where it increases significantly. Fig. 5 is likely to have the most relevance to the clinical setting as 180 cm SID is often used for chest examinations. As can be seen, there is quite minor reduction in average perceptual image quality after the ‘rule’ has been applied; Table 3b tells us for this SID in all instances there is no significant difference in perceptual image quality.

For each paired data set, the percentage reduction in E was calculated. This is shown in Table 4a, where for an SID of 180 cm, for each kVp, the minimum, maximum and average

10

For the anthropomorphic chest phantom, when using the Agfa CR system, the application of the 10 kVp ‘rule’ results in the perceived image quality being statistically equivalent, with only a few exceptions. This overall tendency is reflected visually in Figs. 2e6 and Table 3a, and statistically in Table 3b. Whilst there appears to be no obvious trend for the exceptions that result in reduced image quality there is a tendency for the ‘rule’ to breakdown at very high mAs values. For chest imaging it is likely that such high mAs values would not be used so the clinical importance of this observation is likely to be low. However for thicker/ denser body parts, such as pelvis/abdomen, the effect on image quality needs careful consideration as higher mAs values would tend to be used in the imaging of these areas.

On the basis of image quality alone we propose that the 10 kVp ‘rule’ shows promise on the Agfa CR system and further research should be conducted to determine its value generally within clinical practice. Building on this we propose that future research should consider DR as well as CR across a range of examinations. If our work is extended we recommend that detailed consideration is given to the instances when perceptual image quality decreases after applying the ‘rule’ (ie below the X-axis, Figs. 2e6) because it is likely that a small reduction in image quality might still produce an image of acceptable clinical quality.

Overall our image quality findings are consistent with those of Ma et al.9 For an anthropomorphic chest phantom Ma

Hold Pusten nr. 8 / 2013

concluded that for the Agfa CR system a very wide range of mAs, SID and kVp values could be used to produce images of acceptable diagnostic quality. Whilst Ma et al. suggested caution, in terms of dose containment, this wide latitude of acquisition factors can be used to good effect for implementing the 10 kVp ‘rule’.

As expected, decreasing mA s leads to a significant reduction in E (Table 4a and 4b& Fig. 7). mAs has a positive linear relationship with dose, whereas kVp has a positive, non-linear relationship. Therefore, increasing kVp on its own would lead to an increase in patient dose, however the dose reduction as a result of reducing mAs is greater, therefore an increase in kVp and decrease in mAs results in an overall reduction in patient dose.

Knowing that perceptual image quality does not reduce significantly after 10 kVp ‘rule’ application we are able to propose that the ‘rule’ may have value to patients as it minimises radiation risk.

On this basis we propose that further research into image quality optimisation should be conducted to determine whether slightly higher kVp values can be used to enable use of reduced mAs values.

References 1. Schueler BA. The AAPM/RSNA physics tutorial for residents. Clinical applications of basic X-ray physics principles. Radiographics 1998;18:731e44.

2. Ball J, Price T. Chesneys’ radiographic imaging.

6th ed. Oxford: Blackwell Science; 1995.

3. Brontrager KL, Lampignano JP. Textbook of radiographic positioning and related anatomy.

7th ed. Missouri: Mosby Elsevier; 2010.

4. Bushong SC. Radiologic science for technologists: physics, biology, and protection. 9th ed.

Missouri: Mosby Elsevier; 2008.

5. Dowsett DJ, Kenny PA, Johnston RE. The physics of diagnostic imaging. 2nd ed.London: Hodder Arnold; 2006.

6. Department of Health. Ionising radiation (medical exposure) regulations 2000. Statutory Instrument No. 1059. London: HMSO; 2007.

7. Brennan PC, McCandless N, Masterson J. Modern day film-screen combinations do not

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Given that many modern X-ray control panels can autoselect mA and s depending on the mAs selected by the operator, we concluded for our Agfa CR system that when mAs is halved, it is the time that is halved. This is important to know because when immediate clinical decisions need making it is important to understand that reducing mAs by 50% actually means the time is reduced by 50% e thereby facilitating the desired time reduction needed to minimise movement unsharpness. Radiographers should assure themselves of this prior to using the ‘rule’ on an X-ray machine.

One study limitationwas the inability of the X-ray control panel to select 50% reduction values for several mAs values.

The control panel would only allow selection of 1.2 mAs, 3.2 mAs and 6.3 mAs respectively, giving differences of 0.05 mAs for each value. However we assume that this would have caused a minor degree of error.

Conclusions

Anthropomorphic chest phantom images demonstrate that the 10 kVp ‘rule’ shows promise on the Agfa CR Image Receptor. The ‘rule’ appears to break down at high mAs values; this needs further investigation, especially in instances when high values might be required (eg pelvis/abdominal imaging). E reduces significantly in all cases.

We propose that further research is needed to determine whether the ‘rule’ would have value for a range of examinations using both CR and DR systems.

Acknowledgements

Professor Nigel Thomas, Mrs Judith Kelly, Mr Michael McKenzie, Mr Jonathan Kitching and Dr Thomas Kane. Financial support – Society and College of Radiographers and Nuffield. n

obey conventional exposure rules. Radiography 1997;3(4):305e10.

8. Kyoto Kagaku Ltd. Multipurpose chest phantom N1 “LUNGMAN” http://www.kyotokagaku.com/ products/detail03/ph-1.html [last accessed 18.05.13].

9. Ma WK, Hogg P, Tootell A, Manning D, Thomas N, Kane T, et al. Anthropomorphic chest phantom imaging - the potential for dose creep in computed radiography. Radiography 2013;19(3):207e11.

10. Institute of Physics and Engineering in Medicine (IPEM). Recommended standards for the routine performance testing of diagnostic X-ray imaging systems. Report No. 91. York: IPEM; 2005.

11. The Royal College of Radiologists. IT guidance: picture archiving and communication systems (PACS) and guidelines on diagnostic display devices. BFCR(08)7 2008.

12. Burgess AE. Visual perception studies and

observer models in medical imaging. Seminars in Nuclear Medicine 2011;41(6):419e36.

13. Hogg P and Blindell P. Software for image quality evaluation using a forced choice method presented at the UKRC Manchester June 25e27; 2012.

14. Carmichael JHE, Maccia C, Moores BM, Oestmann JW, Schibilla H, Teunen D, et al., editors. Commission of the European communities European guidelines on quality criteria for diagnostic radiographic images. Luxembourg: Office of Official Publications of the European Communities; 1996.

15. Tapiovaara M, Lakkisto M, Servomaa A. PCXMC: a PC-based Monte Carlo program for calculating patient doses in medical X-ray examinations. Report STUK-A139.

Helsinki: Finnish Centre for Radiation and Nuclear Safety; 1997.

11

FAGARTIKKEL

Hybrid IMRT ved cancer mammae

AV LINDA M. BAKKEN, LILLIAN GRIMSGÅRD, KRISTINE JOHANSEN, TORJE EIKE JØRGENSEN OG LOUISE A. SKUTLE

Kan hybrid IMRT være en funksjonell planleggingsteknikk ved utarbeiding av behandlingsplaner for cancer mammae pasienter?

Innledning

Ved videreutdanningen i stråleterapi på Høgskolen i Oslo og Akershus ble det våren 2013 gjort en studie som omhandlet

implementering av hybrid IMRT-teknikk i tilknytning til doseplanlegging av cancer mammae pasienter. Denne studien var en fordypningsoppgave, hvor det

overordnede målet var å undersøke om det var mulig å utarbeide en standardisert mal som kunne anvendes som et verktøy og utgangspunkt ved bruk av hybrid intensity modulated radiotherapy (hIMRT) i behandlingsplanlegging av cancer mammae pasienter. Vi ønsket å finne ut om kravene til en god doseplan kunne opprettholdes eller forbedres sammenlignet med dagens konformale planleggingsteknikk, samtidig som nytteverdien ikke kom i konflikt med tilgjengelige tidsressurser.

Doseplanleggingsteknikker for cancer mammae pasienter

I forbindelse med strålebehandling av cancer mammae har det lenge vært vanlig å benytte tangentielle felt for å unngå unødvendig stråling til hjerte og lunger.

For å oppnå en mer uniform dose har det også vært vanlig å benytte seg av dynamiske kiler. Ved å bruke slike kiler til å forme strålefeltet etter målvolumet er det mulig å få økt tumorkontroll ved at den rekvirerte dosen kan leveres til målvolumet uten at dette nødvendigvis fører til uakseptabel toksisitet. I senere tid har forward planned IMRT (FP-IMRT) blitt tatt i bruk. Denne metoden består av en manuell supplering av segmenter i det tangentielle feltarrangementet for å

Figur 1: Konformalplan og feltparametre. Feltene slik de så ut i originalplanen: to åpne tangentialfelt med tre segmenter og to ISO-felt.

12

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Eventuelle endringer i doseavsetning til hjertet som risikoorgan var dermed mulig å vurdere mer presist ved å ta i bruk slike avgrensninger. Behandlingsregimet skulle være postoperativ strålebehandling med tangentielle feltarrangement og en totaldose på 50 Gy. Før vi begynte doseplanleggingen av IMRT-planene, registrerte vi doseverdier fra den opprinnelige planen. Vi lagde en kopi av denne planen og fjernet deretter segmentfeltene slik at kun to åpne tangentialfelt med energi 6MV sto igjen (figur 1 og 2).

Randbetingelser

Ved bruk av invers planleggingsteknikk vil randbetingelser og vekting av disse danne grunnlaget for hvordan beregningsalgoritmen i IMRT-modulen utarbeider et forslag til en doseplan. I forkant av den

Figur 2: Feltoppsett etter at segmentene var slettet.

oppnå bedre dosedekning i målvolumet. hIMRT følger det samme prinsippet, men IMRT-segmentene genereres da ved hjelp av invers planleggingsteknikk.

Materiale og metode

Datamaterialet som lå til grunn for studien, var ti CT-doseplanlagte cancer mammae-pasienter som allerede hadde

gjennomgått konformal stråleterapibehandling ved Oslo universitetssykehus, Radiumhospitalet. For å oppnå et godt utgangspunkt for sammenligning var det nødvendig å spesifisere ulike inklusjonskriterier. Vi valgte derfor at de opprinnelige behandlingsplanene kun skulle inkludere pasienter med venstresidig cancer mammae uten spredning til lymfeknuter.

Figur 3: Mal med forhåndsbestemte randbetingelser som dannet utgangspunkt for optimalisering av hver enkelt doseplan.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

praktiske delen av studien ble det utarbeidet en mal for randbetingelser, og denne fungerte som et utgangspunkt for alle doseplanene som ble generert (figur 3).

Retningslinjer hentet fra NBCG og faglige artikler ble tatt i bruk for å finne ut hvilke dosekriterier som var blitt benyttet i tidligere studier. Kriteriene vi la til grunn for å utarbeide oppsettet av randbetingelser, var toleransegrenser for risikoorganer (OAR) og grensen for D2 og D98 i CTV og PTV. Ifølge NBCG (2010) ønsker man å oppnå 95–107 % av mål-dosen i CTV, og en minimumsdose på 90 % av måldosen i PTV. Hjertevolumet som får 25 Gy, bør ikke overstige 5 % (V25<5 %), og dosen til ipsilateral lunge bør ikke overstige V20< 15 % ved bestråling mot bryst.

Dersom doseverdiene ikke oppfylte kravene vi hadde satt til OAR og CTV/ PTV, samt resultatene fra originalplanen, ble det foretatt justeringer ved å endre vekting ut fra hvilke randbetingelser vi ønsket å prioritere. Det ble da gjort en ny dosekalkulering i forsøk på å imøtekomme dosekriteriene ytterligere. Når dosekravene ble oppfylt, utførte vi en endelig beregning med Collapsed Cone, som er en mer nøyaktig

13

FAGARTIKKEL

beregningsalgoritme. Levernes (2012) anbefaler bruk av Collapsed Cone siden denne tar hensyn til variasjoner i tetthet, eksempelvis mellom bryst/luft og brystvegg/lunge. Det var derfor relevant for oss å benytte denne ved beregning av nye behandlingsplaner i vår studie.

Dosebidrag fra de åpne tangentielle feltene

I første omgang skulle vi finne hvilket dosebidrag fra de åpne feltene som førte til best resultat i forhold til fastsatte dosekriterier. Vektingene vi valgte å benytte, var 70 %, 75 %, 80 % og 85 % av den rekvirerte fraksjonsdosen på 2 Gy. Stråleintensiteten fra de åpne feltene ble vektet i henhold til tabell 1.

Konformal

Vekt 70%

Vekt 75%

Vekt 80%

94,95 %

95,43 %

95,35 %

95,50 %

CTV D98

95,38 %

D2

104,95 %

103,22 %

102,96 %

102,85 %

102,70 %

Standard avvik

2,43 %

1,88 %

1,79 %

1,75 %

1,72 %

92,15 %

90,52 %

90,75 %

90,75 %

90,76 %

1,76 %

1,86 %

1,88 %

1,84 %

1,87 %

PTV D98 Hjerte V25 <5 %

Venstre Lunge V20 <15 %

11,11 %

10,61 %

10,66 %

10,77 %

10,82 %

Dmean (MLD)

5,98 Gy

5,7 Gy

5,74 Gy

5,76 Gy

5,79 Gy

106,50 %

106,40 %

107,92 %

107,24 %

106,99 %

Ytterkontur 2 cm3

Tabell 2: Gjennomsnittlige verdier for doseparametere ved de ulike vektingene for 10 pasienter. Den

Vekt

Gy pr. fraksjon

70 %

1,4 Gy

75 %

1,5 Gy

80 %

1,6 Gy

85 %

1,7 Gy

Tabell 1: Hvor mange Gy pr. fraksjon som ble gitt i de åpne feltene ved ulik vekting.

I denne omgang ble planene laget med maks 12 segmenter, slik at Oncentra Masterplan 4.1 versjon 7.0.1.4 (Nucletron, Nederland) fikk mulighet til å generere segmenter over et bredt spekter.

I arbeidet med å vurdere de 40 første planene og finne hvilken vekt som førte frem til mest optimalt resultat, gjorde vi en rapportering av doseverdier. Vi foretok først en individuell vurdering hvor verdiene som viste best resultat innenfor dosekriteriene, ble hentet ut, og fant med dette hvilken vekt som passet best for hvert enkelt kasus. Deretter gjorde vi en mer generell vurdering hvor vi beregnet gjennomsnittsverdi av hver enkelt doseverdi innenfor de ulike vektingene, slik at vi med større sikkerhet kunne avgjøre om de vurderingene vi gjorde individuelt, også var representativt for utvalget vårt som helhet. Vi tok utgangspunkt i verdier som ICRU 83 (2010) anbefaler skal rapporteres ved vurdering og sammenligning av doseplaner, og prioriterte dosedekning i CTV, dose i ytterkontur og hjertedose.

Det ble også gjort utprøvinger i IMRTmodulen for å se hvilken energi av 6MV, 10MV og 15MV som var best egnet for

14

mest optimale vekten for hver parameter er vist med blå bakgrunn

segmentene i hver behandlingsplan. Vi ville undersøke om det var hensiktsmessig å benytte et fast antall segmenter for alle doseplanene, og vurderte bruk av 4, 8, 12 og 16 segmenter. I utvelgingsprosessen fulgte vi de samme stegene som ved vurdering av dosebidrag fra de åpne feltene, og ut i fra våre resultater kunne det konkluderes med hvilken sammensetning av vekt og segmenter som var mest gunstig i denne studien.

Resultat og drøfting

Det viste seg at 6MV utmerket seg ved å gi gjennomgående bedre resultater sammenlignet med bruk av høyere stråleenergier, hvor dosedekning til CTV og PTV ble redusert og dosen til risikoorganene økte.

Gjennomsnittsberegningen viste at bruk av hybrid IMRT resulterer i en økning i CTV D98 fra 0.40 %–0.55 % sammenlignet med de konformale planene. Ettersom det er en økning for samtlige vektinger, kan det tyde på at hybrid IMRT-teknikk vil gi like god eller økt homogenitet i CTV. Et funn i denne studien som styrker dette resultatet, er en gjennomsnittlig reduksjon i standardavviket på 0.55 %–0.71 % ved bruk av hybrid IMRT-teknikk. Ved å vekte de åpne feltene med 85 % viste hybrid IMRT et gjennomsnittlig CTV standardavvik på 1,72 %, sammenlignet med 2,43 % for konformal teknikk. Dersom denne reduksjonen vurderes uavhengig av andre

doserapporteringer, vil det føre til en mer optimal plan og resultere i en bedre behandling for pasienten.

En vekting som gir 80 % dosebidrag fra de åpne feltene, viser seg å gi den beste dosedekningen til CTV på 95.50 % sett opp mot 94.95 % ved konformal teknikk. I tillegg oppnår de hybride IMRT-planene en reduksjon i CTV D2 mellom 1.73 % og 2.25 % i forhold til de konformale planene.

Det var en gjennomgående problematikk å oppnå like høy D98 til PTV ved hybrid IMRT-teknikk som for konformal teknikk. Resultatene viser en reduksjon i D98 til PTV på 1.39 % - 1.63 % ved hybrid planleggingsteknikk.

Hybrid IMRT -teknikk ga gjennomgående bedre resultater for dose til lunge.

Vi observerte en reduksjon i V20 <15 % til lunge på 0.29 % - 0.5 %, og for MLD 0.19 Gy - 0.28 Gy. For dosekriteriet til hjertet V25<5 %, fantes en gjennomsnittlig økning på 0,08 % - 0,12 % mens vi observerte en reduksjon i Dmax på 1.63 %. Volumet av hjertet som får en gitt dose er i alle tilfeller under 5 %, og vi kan anta at sannsynligheten for utvikling av skader er minimale.

I denne studien finnes altså minimale variasjoner for dose til risikoorgan, ved bruk av hybrid IMRT sammenlignet med konformal teknikk. Det ble målt en gjennomsnittlig dose til 2cm3 av ytterkontur på 106.5 % ved de konformale planene.

Dosene til hybrid IMRT-planene med

Hold Pusten nr. 8 / 2013

vekt 75 % og 80 % overskred toleransegrensen på 107 %. Vekting på 85 % holdt seg så vidt innenfor grensen, men verdien var likevel noe høyere enn for konformalplanen. Det beste målte resultatet framkom ved vekt 70 % med en verdi på 106,40 %.

Vi vurderte også resultatene individuelt for hver enkelt plan, og på tross av marginale differanser mellom verdiene kan man anta at vekt 80 % og 85 % for de åpne feltene utpeker seg som mest fordelaktig (figur 4).

Vi undersøkte også om det fantes noe mønster i hvor mange segmenter som måtte til for å oppfylle kravene for en optimal plan. I resultatene kommer det ikke fram noe tydelig funn på dette, fordi beregningsalgoritmen selv har gjort valg av antall segmenter ut ifra hva vi satte som maks antall disponible segmenter.

Det vi allikevel ser, er at IMRT-modulen ikke velger over ti segmenter for noen av doseplanene og at majoriteten ligger innenfor maks åtte segmenter (figur 5).

Det som framgår av resultatene i forhold til antall segmenter, er at bruk av 4 segmenter vil gi reduksjon i homogenitet til CTV. Ved å sammenligne 4 segmenter med 8 segmenter, viser det seg at CTV D98 får en redusert dose på 0,98 %, og standardavviket øker med 0,35 %. PTV, hjerte, venstre lunge og ytterkonturen varierer i mindre grad ved ulikt antall segmenter (tabell 3).

I enkelte tilfeller observerte vi i denne studien at det oppsto hot-spots lateralt i flanken. Vi kom ikke frem til noen umiddelbar løsning på denne problematikken, men antar at det kan skyldes individuelle anatomiske variasjoner og at muligheten for ytterligere optimalisering var til stede. Dette er noe vi vil anbefale at blir undersøkt i påfølgende studier av hybrid IMRT-teknikk, for å kunne vurdere den kliniske nytteverdien på en mer nøyaktig måte.

Figur 4: Antall optimale planer innenfor hver vekt. Utvalget er gjort etter individuell vurdering av hver enkelt plan sin evne til å oppfylle dosekriteriene.

Figur 5: Ved å sette et maks antall segmenter tilgjengelig for beregningsalgoritmen, vil den kun ta i bruk så mange den trenger for å oppnå et tilfredsstillende resultat i henhold til dosekriteriene. Her er en oversikt på hvor mange segmenter algoritmen har generert ut i fra det maks antall segmenter den fikk til rådighet (figur 6).

Figur 6: Et maks antall segment (4, 8, 12 og 16) ble gjort tilgjengelig for algoritmen, og den varianten

Sammenligning av tidsbruk mellom IMRT – og konformal planleggingsteknikk

av segmenter som ga det mest optimale resultatet innenfor hvert kasus resulterte i denne

Det er stor variasjon i litteraturen om hvor lang tid planleggingen vil ta, og disse variasjonene kan ha oppstått som følge av hvilke forhold som tas i betraktning ved beregning av tidsbruk. Når vi sammenfatter resultatene fra litteraturen ser det ut til at doseplanlegging ved bruk

av forward IMRT-planlegging vil ta +/1,5time, og ved invers FIF IMRT +/-30 minutter. Ut i fra dette forstår vi at bruk av invers FIF IMRT-teknikk vil være mer tidsbesparende enn forward planlegging som per i dag vanligvis benyttes ved doseplanlegging av cancer mammae.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

fordelingen.

I denne studien kan vi ikke gi noe sikkert estimat på hvor lang tid det vil ta å doseplanlegge med hybrid IMRT, men ut fra hva vi erfarte ved å generere nye doseplaner med IMRT, kan vi gjøre et anslag med tanke på de steg i prosessen som vi vet vil legge beslag på tid. Ved bruk av

15

FAGARTIKKEL

Energi 6MV

V85 S4

V85 S8

V85 S12

V85 S16

D98

94,53 %

95,51 %

95,38 %

D2

103,32 %

103,00 %

Standard avvik

2,10 % 90,36 %

Optimaliseringsparametre

Valg av verdier

95,30 %

Energi

6 MV

102,70 %

102,00 %

Vekt

85 %

1,75 %

1,72 %

1,73 %

Maks antall segmenter

8 – 10

90,75 %

90,76 %

90,70 %

CTV

PTV D98

Tabell 4: Forslag på parametre som det kan være

Hjerte V25 <5%

dardisert mal. Selv med liten erfaring blant med-

1,82 %

2,12 %

1,87 %

1,88 %

metode for doseplanlegging.

V20 <15 %

10,75 %

10,71 %

10,82 %

10,84 %

Dmean (MLD)

5,74 Gy

5,79 Gy

5,79 Gy

5,78 Gy

Kilder

Ytterkontur 105,98 %

106,33 %

106,99 %

107,16 %

Tabell 3: Sammenligning av hybride IMRT-planer med ulik antall segmenter med vekt 85 % og energi 6MV.

beregningsalgoritmen Collapsed Cone vil det ta omtrent ti minutter å gjøre en endelig dosekalkulering. Plassering av åpne felter, valg av innstillingsparametre som ikke er definert på forhånd i Oncentra Masterplan og optimalisering av doseplanen, gjør at vi anser 30 minutter som en korrekt betraktning av den totale tidsbruken.

Konklusjon

Et hovedmål i denne studien var å finne ut av mulighetene for å utarbeide en standardisert mal til bruk ved behandlingsplanlegging av cancer mammae-pasienter.

Vi observerte at flere av våre resultater ble støttet opp av funn gjort i tidligere forskning. Dette gjelder valg av stråleenergier, antall segmenter samt tidsbruk.

Resultatene ga også en tydelig indikasjon på hvilke vektinger det var relevant å undersøke.

I problemstillingen ønsket vi å finne ut om det var mulig å oppnå en like god eller bedre behandlingsplan ved bruk av hybrid IMRT-teknikk sammenlignet med konformalteknikk. I denne studien foreligger det små variasjoner i resultatene for de ulike doseplanene som blir generert med hybrid IMRT-teknikk. Det er gjort funn som viser at dosedekningen i CTV blir bedre ved bruk av hybrid IMRT, og når det gjelder doseavsetting i risikoorganer rapporterte vi en minimal økning i hjertedose V25 <5%, og en reduksjon i Dmax. I tillegg registrerte vi en reduksjon

16

lemmene i denne studien opplevde samtlige at hybrid IMRT-teknikk var en effektiv og ryddig

Venstre Lunge

2 cm3

aktuelt å ta utgangspunkt i ved bruk av en stan-

i lungedose. Da vi gjennomførte optimaliseringer av behandlingsplanene, forsikret vi oss om at dosekriteriene ble oppfylt i like stor grad som i den konformale planen. Vi anser derfor de hybride IMRTplanene til å holde en kvalitetsmessig standard på lik linje med de konformale planene. Liten variasjon i tallmaterialet gjør det vanskelig å si om vi har oppnådd bedre behandlingsplaner enn ved konformal teknikk.

Det ble etter hvert tydelig at det fantes begrensinger på hvor standardisert vi kunne gjøre malen. Selv om vi utarbeidet et utgangspunkt for randbetingelser, var det likevel nødvendig å foreta justeringer underveis for å tilpasse vektingen av dosekravene for hver pasient. Vi fant også at i tilfellene hvor hot-spots var fremtredende, ble det spesielt utfordrende å oppnå dosekravene for friskt vev. Vi anbefaler at malen som ble utarbeidet i denne studien, justeres ytterligere før den kan gjøres gjeldene for bruk i klinikken.

Ut fra resultatene og vurderingene gjort i denne studien, anbefales parameterne i tabell 4 som et utgangspunkt for optimalisering av planer ved bruk av hybrid IMRT-teknikk for cancer mammae-pasienter.

Det er nødvenidig med ytterligere forskning på hybrid IMRT, dersom man vil finne ut om teknikken samlet sett kan vise til bedre resultater enn ved dagens behandlingsteknikker. n lilliangrimsgard@hotmail.com

Descovich, M.Fowble, B. Bevan, A. Schechter.

Park, C. & Xia, P. (2010) Comparison between hybrid direct aperture optimized intensity modulated radiotherapy and forward planning intensity modulated radiotherapy for whole breast irradiation. International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics, 76(1) s. 91-99.

International Atomic Energy Agency (IAEA) (2008) Transition from 2-D Radiotherapy to 3-D Conformal and Intensity Modulated Radiotherapy. Tilgjengelig fra: http://www.pub. iaea.org/MTCD/publications/PDF/TE_1588_web. pdf (Lest 10.4.2013).

Levernes S.(20112). Volum og doser i stråleterapi – Definisjoner og anbefalninger.

StrålevernRapport 2012:9. Østerås: Statens strålevern.

Mayo, C.S. Urie, M.M. & Fitzgerald, T.J. (2005) Hybrid IMRT plans – Concurrently treating conventional and IMRT beams for improved breast irradiation and reduced planning time.

International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics, 61(3) s. 922-932.

Vicini, F. A., Sharpe, M., Kestin, L., Martinez, A., Mitchell, C.K., Wallace., M.F., Matter, R., Wong, J. (2002) Optimizing Breast Cancer Treatment Efficiacy with intensity modulated radiotherapy. . International Journal of Radiation Oncology * Biology * Physics 54 (5) s. 1336–1344.

Wist, E. Naume, B. Lønning, P.E. Aas, T. Schlichting, E. (2011). Blåboka, Norsk Brystcancer Gruppe. Tilgjengelig fra: http:// www.nbcg.no/nbcg.blaaboka.html (Lest: 08.04.2013).

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Mebi ønsker alle sine kunder og samarbeidspartnere en riktig god jul og et godt nytt år!

Endelig er den her, den helt nye Aquilion Prime 160 Nye Aquilion Prime 160 er her, fullstappet med avansert og moderne teknologi.

Et svært kompakt CT system som krever mindre plass, har lavere støynivå, mindre varmeavgivelse og lavere energiforbruk.

Nye Aquilion Prime 160 utmerker seg med høy pasientkomfort og strømlinjeformet arbeidsflyt fra posisjonering av pasient til diagnose.

AQUILION PRIME GIR BRUKEREN TOTAL KLINISK FLEKSIBILITET.

Toshiba sine unike skannteknikker som Variabel Helical Pitch, SURESubtractionTM og SURECardioTM Prospective, forenkler avanserte undersøkelser og gir resultater med god kvalitet og integrert dosereduksjon.

Vil du vite mer om dette spennende CT systemet?

Ta kontakt med Hans Petter Prestby prestby@mebi.no

FAGARTIKKEL

Informasjon ved strålebehand DENNE ARTIKKELEN BYGGER PÅ EN UNDERSØKELSE PUBLISERT PÅ NORDISKA HÖGSKOLAN FÖR FOLKHÄLSOVETENSKAP MED TITTELEN «KREFTPASIENTERS BEHOV FOR OG OPP-

AV (F.V.) MARIETTE ABRAHAMSSON, STRÅLETERAPEUT, MASTER OF PUBLIC HEALTH, MARI HELENE BLIHOVDE HJELSTUEN, MEDISINSK FYSIKER, SPESIALIST, PHD OG INA BORUP, DOCENT I FOLKESUNDHEDSVITENSKAP, DRPH FOTO: FOTOLIA

Innledning

I Norge får om lag 27 000 personer kreft årlig (1). Å få en kreftdiagnose og senere gjennomgå en kompleks og ofte belastende utredning og behandling er krevende. Flere studier viser at pasientens behov for informasjon er stort i en slik situasjon.

Pasientene ønsker informasjon om sykdom, behandling og undersøkelser (2-6), samt informasjon om bivirkninger(2-4).

De fleste ønsker informasjon og støtte før oppstart av behandlingen (5-8). I Norge er helseinstitusjoners plikt til å gi informasjon forankret i lov om spesialisthelsetjenesten § 3-11 (9). Helseinstitusjoner som omfattes av denne loven har plikt til å gi informasjon som er nødvendig for at allmennheten skal ha mulighet til å kunne ivareta sine rettigheter. Pasienter og pårørendes rett til informasjon er lovfestet i lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven) § 3-2 til § 3-5 (10).

Ved Stavanger universitetssykehus (SUS) gis informasjon til kreftpasienter som skal ha strålebehandling både muntlig, skriftlig og med en informasjonsfilm. Pasienten har en informasjonssamtale med lege før første strålebehandling, der legen i store trekk informerer om behandlingsindikasjon og de vanligste forventede bivirkninger.

Pasientene mottar også et informasjonsskriv om strålebehandling sammen med innkalling til strålebehandling.

Pasientene tilbys å se informasjonsfilmen «Strålebehandling, en informasjonsfilm til pasienter og pårørende» som omhandler pasientenes møte med avdelingen, samt planlegging og gjennomføring av

18

LEVELSE AV INFORMASJON VED STRÅLEBEHANDLING» (MPH 2011:4).

strålebehandling. Filmen, som er innspilt ved SUS, er tilgjengelig fra SUS sine internettsider eller pasientene kan få filmen på DVD. Hensikt

Hensikten med denne studien var å få innsikt i kreftpasienters opplevelse av den informasjon de får før oppstart av strålebehandling og hvordan informasjonen påvirker deres livssituasjon.

Datainnsamling og analyse

Dataene som danner grunnlag for funnene i denne studien, er såkalte åpne intervjuer.

Informantene i studien ble rekruttert blant de pasienter som skulle gjennomgå kurativ strålebehandling for første gang ved Stavanger universitetssykehus i perioden november 2009 til april 2010. Pasientene ble selektert ut fra kriteriene om størst mulig variasjon i diagnose, kjønn, alder, utdanning, jobb og bosted. Deltakerne skulle være mentalt klare og orienterte om tid, sted og situasjon. Rekruttering ble gjort gjennom en skriftlig invitasjon, som ble sendt til pasienten sammen med innkalling til CT-undersøkelse for behandlingsplanlegging.

Invitasjonen inneholdt informasjon om studien, hva som skulle skje med informasjonen som ble innhentet, og at det var frivillig deltakelse. Informasjonsfilmen var også vedlagt. Pasientene ble kontaktet en uke etter at invitasjonen var sendt, og tid for intervjuet ble avtalt med dem som samtykket i deltakelse. De fleste intervjuene ble gjennomført før CT-undersøkelsen.

Studien var meldt til regional etisk komité i Helse Vest (REK-Vest) og Datatilsynet, og det ble innhentet skriftlig samtykke til deltakelse fra informantene. Seks kvinner og fire menn deltok i studien. En kvinne hadde lymfomkreft, de andre kvinnene hadde brystkreft. Alle mennene hadde prostatakreft. Gjennomsnittsalderen for informantene var 56,1 år, med en aldersspredning fra 40 til 71 år.

De åpne intervjuene utgikk fra en intervjuguide der tanken var å få informanten til å reflektere rundt forskningsspørsmålet uten for mange tilleggsspørsmål.

Spørsmålene var formulert på en slik måte at informanten skulle fortelle fritt uten for store føringer fra intervjuer. Intervjuet startet med spørsmålet: «Du skal nå i gang med strålebehandling, tenk på hvordan du ble introdusert til denne behandlingen.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

ndling – pasienters opplevelse at hver enkelt pasient blir sett som unik og får svar på akkurat det han eller hun lurer på ettersom dette har avgjørende betydning for hvordan pasientene mestrer sin nye livssituasjon. Å oppleve usikkerhet

Hva betydde noe for deg i den introduksjonen?» Samtalene ble tatt opp på lydbånd. Dataanalysen ble gjort i henhold til Grounded Theory (11) og fulgte de tre analysestegene: åpen koding, aksial koding og selektiv koding Funnene

I analysen av data ble det generert tre kategorier med seks underkategorier som til sammen munnet ut i kjernekategorien det er det lille som teller, som fremstilt i modellen i figur 1.

Det er det lille som teller

Det er det lille som teller handler om den store betydningen «små detaljer» i kommunikasjon med helsepersonell har for den enkelte pasient når det gjelder å føle trygghet og mestring i sin nye livssituasjon som

Hold Pusten nr. 8 / 2013

kreftpasient. Pasientene hadde ulike ting de lurte på. Ofte gjaldt dette «småting» i den nye situasjonen de befant seg i, men for den enkelte kunne disse «småtingene» bli et stort problem hvis de forble ubesvarte.

Noen pasienter hadde spørsmål som gjaldt praktiske ting, som for eksempel hvordan de skulle komme seg til behandling til rett tidspunkt, sykemelding og timeplan for behandlingen. Andre ville ha «håndplukket» informasjon som gjaldt sitt unike tilfelle i tillegg til den generelle informasjonen. For noen pasienter betydde det mye at informasjonsfilmen var fra sykehuset de skulle behandles ved.

Blandingen av dialog med fagpersonell og visuell informasjon var viktig for de fleste. Å føle seg sett av helsepersonell var av sentral betydning. Kjernekategorien det er det lille som teller sammenfatter helheten i

Å oppleve usikkerhet rommer i studien de følelser av usikkerhet som er knyttet til selve kreftsykdommen og behandlingen av denne. Å oppleve usikkerhet kom til uttrykk i informantenes fortellinger når de beskrev hvordan de følte seg sårbare fordi det å få kreft ikke bare var nytt og uvant, men også faretruende og ikke noe man vanligvis snakker om. Kategorien å oppleve usikkerhet bygger på underkategoriene følelser og uvitenhet. Følelser favner i denne studien pasientens emosjonelle opplevelser som er knyttet til det ukjente ved å få en kreftsykdom. Flere av pasientene uttrykte at de opplevde stress, sårbarhet, frykt og spenning på grunn av alt det ukjente de sto overfor. Emosjonelle opplevelser var sentralt for alle informantene, selv for pasienter som oppfattet seg selv som rolige. En informant uttalte det slik: «For alt det ukjente kan oppleves med en viss spenning. Nå er jeg normalt en rolig person, jeg tar ting som det kommer, men det er litt greit å få avklart ting».

Uvitenhet viste seg ved at pasientene hadde feil oppfattelse eller var totalt uvitende om hva planlegging og gjennomføring av strålebehandling konkret innebar.

Noen informanter manglet konkret informasjon om deler av sin behandling, for eksempel CT- undersøkelsen og pustekontrollert behandling. En pasient som skulle få pustekontrollert behandling, uttalte følgende «Jeg visste at jeg skulle på forberedelse, men jeg visste ikke hva de skulle gjøre, nei (pause) det visste jeg ikke. Og ikke det med å trekke pusten og holde pusten». Å føle behov for skreddersydd informasjon

Å føle behov for skreddersydd informasjon bygger på de to underkategoriene informasjonsønsker og informasjonsmåter.

Informasjonsønsker beskriver hvilken type

19

FAGARTIKKEL

Kjernekategori Det er det lille som teller Kategori

Kategori

Kategori

Å oppleve usikkerhet

Å føle behov for

Å oppleve mestring

skreddersydd informasjon

Underkategori

Underkategori

Underkategori

Underkategori

Underkategori

Underkategori

Følelser

Uvitenhet

Informasjons-

Informasjons-

Forståelse

Trygghet

ønsker

måter

Figur 1: Modellen Det er det lille som teller, med kjernekategori, kategorier og underkategorier. Pilene viser at de tre kategoriene er innbyrdes likeverdige og bygger på to underkategorier hver.

informasjon informantene ønsket om sin kreftsykdom og behandlingen av denne.

Noen ønsket informasjon som gjaldt den praktiske gjennomføring av behandlingen, som for eksempel om man kan gå på jobb under strålebehandlingen, timeplan for behandling, sykemelding eller hvordan man tar seg fram til strålebehandlingen.

Noen av informantene som skulle gjennomgå pustekontrollert strålebehandling, ønsket mer konkret informasjon om denne behandlingsformen, både skriftlig og visuelt, for eksempel i form av informasjonsfilm. Andre informanter ønsket informasjon om egen kreftdiagnose og spesifikke bivirkninger som gjaldt eget tilfelle, som for eksempel urinlekkasje og ereksjonssvikt.

Noen lurte på hvordan de skulle forholde seg dersom andre sykdommer oppsto under strålebehandlingen. Andre ønsket informasjon om røyking.

Den andre underkategorien informasjonsmåter favner i denne studien de forskjellige måter pasienten fikk eller ønsket informasjonen formidlet på. I denne kategorien inngår skriftlig informasjon, informasjonsfilmen samt informasjon i form av dialog med helsepersonell. Pasientene uttrykte at det var bra først å lese brosjyren og siden se filmen, ettersom dette ga en god forståelse for hva de skulle igjennom under planlegging og gjennomføring av

20

strålebehandlingen. Pasientene ville ha kort og konsis informasjon, informasjon underveis, saklig informasjon og informasjon uten selv å måtte spørre. Pasientene ønsket klar informasjon fra begynnelsen, der behandlingsprosessen og eventuelle bivirkninger ble forklart. Det var viktig for pasientene med direkte samtale med en annen person som kunne svare på spørsmål. Viktigheten av toveiskommunikasjon om den nye livssituasjonen ble fremhevet av flere pasienter. Pasientene opplevde at skriftlig informasjon og informasjonsfilmen ga mulighet for å se filmen eller lese et skriv flere ganger. Filmen viste hvordan avdelingen så ut, hvordan personalet arbeidet og pasientene så hva de skulle igjennom. Pasientene uttrykte at filmen var viktig, og at det var bra at filmen var spilt inn ved Stavanger universitetssykehus, ettersom det var der de skulle gå i behandling.

Filmen var med på å bidra til at pasientene fikk forståelse for at ting tar tid, og hvorfor det gjør det. De følte seg trygge og rolige ettersom de visste hva de skulle igjennom.

Pasientene uttrykte at filmen var lett å forstå for både voksne og barn. Å oppleve mestring

Å oppleve mestring betyr i denne studien at pasientene opplevde forståelse og trygghet i forbindelse med at de skulle i gang med

strålebehandling. Å oppleve mestring kom til uttrykk i pasientenes fortellinger når de beskrev hvordan de skjønte at det ikke var noe farlig eller vondt de skulle igjennom, og at de følte seg trygge med den informasjon de hadde fått og kunne håndtere sin nye livssituasjon. Å oppleve mestring bygger på underkategoriene forståelse og trygghet. Forståelse viste seg ved at pasienter og pårørende følte seg velinformerte.

Pasientene hadde gjennom den informasjonen de hadde fått på sykehuset, fått svar på spørsmål angående kreftbehandling og behandlingsprosessen, hva de gikk til, hvorfor ting ble gjort, og hvorfor ting tok tid. De hadde også fått forståelse for hvilke bivirkninger som kunne oppstå under eller

etter strålebehandlingen.

En informant uttaler seg om betydningen av informasjonsfilmen: «Jeg har sett videoen og følte at det var veldig god informasjon for meg. Ja, for jeg trodde jo at når jeg kom inn, så var det stråling og så ferdig med det. Jeg var veldig uvitende. Det jeg fikk vite i den CD-en (informasjonsfilmen), // var så godt å få vite, når jeg så den at jeg så hva jeg skulle begynne på. Jeg syntes jo at det var helt fantastisk å se på den».

Trygghet handler i denne studien om pasientenes opplevelse av å føle seg ivaretatt og at de følte seg forberedt på hva som skulle skje når de skulle i gang med strålebehandlingen. Flere

Hold Pusten nr. 8 / 2013

pasienter uttrykte at informasjonsfilmen ga dem trygghet.

Pasientene opplevde at filmen var informativ og beroligende, og de satt igjen med en følelse av at her blir man tatt godt i mot av et profesjonelt og dyktig personale.

«Veldig bra, informativ og beroligende for å si det sånn, du sitter med en følelse av at du, ja her blir du tatt godt i mot. Det syns jeg og det gjør deg roligere og ikke noe anspent».

Pasientene som ble intervjuet etter påbegynt strålebehandling ga uttrykk for at filmen bør ses før oppstart av strålebehandlingen. Filmen ga kunnskap om hva som skulle skje. Å vite og å forstå gir trygghet. Pasientene opplevde det også som positivt og betryggende at personalet og filmen informerte om at de kunne ringe avdelingen hvis det var noe de lurte på. At personalet tok seg tid til å forklare, og at det ikke var for travelt, ga også en følelse av trygghet. Noen uttrykte at det ga trygghet å ha med andre, for eksempel pårørende, som så og lyttet til informasjonen som ble gitt. Dette gjaldt også informasjonsfilmen.

Pårørende hadde også uttrykt at det ga trygghet å få informasjon.

Konklusjon og videre arbeid

Kjernekategorien det er det lille som teller uttrykker viktigheten av at det oppstår en

god relasjon mellom de kommuniserende parter slik at det ukjente som skaper opplevelse av usikkerhet i den nye livssituasjon, kan snus til trygghet, forståelse og mestring gjennom skreddersydd informasjon. Pasientene ønsker å få informasjon på forskjellige måter, gjerne en blanding av dialog og visuell informasjon, og de ønsker en god relasjon og dialog med helsepersonell. Dette stiller store krav til helsevesenet med hensyn til å ha nok personell og tid til å kommunisere med pasientene på en slik måte at pasientenes informasjonsbehov blir avdekket. Mye av det pasientene lurer på, kan dekkes gjennom å ha informasjon tilgjengelig, helst både i visuell (for eksempel film) og skriftlig versjon. Kjerneelementene fra denne studien kan inspirere og brukes ved andre sykehus eller institusjoner som skal ivareta pasientgrupper eller mennesker som har opplevd større eller mindre omveltninger i sin livssituasjon.

Funnene i denne studien har gitt oss nyttig informasjon om hva vi bør jobbe videre med. Vi har allerede utarbeidet og satt i gang et tilbud der vi tilbyr hjelp til røykeslutt for pasienter som røyker.

Videre er vi godt i gang med å utvikle et tilbud med gruppeinformasjon for pasienter som skal i gang med strålebehandling. n

Vil du få en fagartikkel på trykk hos oss?

Mail oss på: post@holdpusten.no Husk at de fleste radiografer, stråleterapeuter og andre fagfolk tilknyttet radiologiske enheter her i landet leser Hold Pusten.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Referanseliste (1) Kreftregisteret. Cancer in Norway 2009 – Kreftregisteret 2011; Available at: http://www.kreftregisteret.no/no/Generelt/ Nyheter/Krefttallene-for-20091/. Accessed 10/4/2011, 2011.

(2) Jahraus D, Sokolosky S, Thurston N, Guo D. Evaluation of an education program for patients with breast cancer receiving radiation therapy. Cancer Nurs 2002 Aug;25(4):266-275.

(3) Skalla KA, Bakitas M, Furstenberg CT, Ahles T, Henderson JV. Patients’ need for information about cancer therapy. Oncol Nurs Forum 2004 Mar-Apr;31(2):313-319.

(4) Gamble K. Communication and information: the experience of radiotherapy patients. Eur J Cancer Care (Engl) 1998 Sep;7(3):153-161.

(5) Graydon J, Galloway S, Palmer-Wickham S, Harrison D, Rich-van der Bij L, West P, et al. Information needs of women during early treatment for breast cancer. J Adv Nurs 1997 Jul;26(1):59-64.

(6) Harrison DE, Galloway S, Graydon JE, Palmer-Wickham S, Rich-van der Bij L. Information needs and preference for information of women with breast cancer over a first course of radiation therapy. Patient Educ Couns 1999 Nov;38(3):217-225.

(7) McNamara S. Information and support: a descriptive study of the needs of patients with cancer before their first experience of radiotherapy. EUR J ONCOL NURS 1999 03;3(1):31-37.

(8) Halkett GK, Kristjanson LJ, Lobb E, O’Driscoll C, Taylor M, Spry N. Meeting breast cancer patients’ information needs during radiotherapy: what can we do to improve the information and support that is currently provided? Eur J Cancer Care (Engl) 2010 Jul;19(4):538-547.

(9) HOD. Helse- og omsorgsdepartemente t,LOV-1999-07-02-61/ Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (spesialisthelsetjenesteloven). 1999; Available at: http://www. lovdata.no/cgi-wift/wiftldles?doc=/usr/www/ lovdata/all/tl-19990702-061-003.html& emne=pasientrettighetslov*&. Accessed 18.01.2010, 2010.

(10) HOD. Helse- og omsorgsdepartemente t,LOV-1999-07-02-63/ Lov om pasientrettigheter (pasientrettighetsloven). 1999; Available at: http://www.lovdata.no/cgiwift/wiftldles?doc=/usr/www/lovdata/all/ tl-19990702-063-003.html&emne=pasientr ettighetslov*&. Accessed 18.01.2010, 2010.

(11) Corbin JM, Strauss AL. Basics of qualitative research : techniques and procedures for developing grounded theory. 3rd ed.

Thousand Oaks, Calif.: Sage; 2008.

21

FAGARTIKKEL

Hvordan prioritere m VED GURI BOLSTAD, RÅD FOR RADIOGRAFETIKK FOTO: TYLER OLSON/FOTOLIA

Beskrivelse av kasuistikk

Det går mot helg, og for de fleste betyr det fri fra jobb, men som radiograf har jeg ikke fri hver helg. Denne helgen er det min tur til å jobbe, noe jeg gruer meg til.

Ikke fordi jeg må jobbe, men fordi jeg vet det blir kjempetravelt. Når vi kommer på jobb fredag ettermiddag, ligger det ofte undersøkelser som har ventet både fra onsdag og torsdag. I tillegg kommer det akutte undersøkelser som hele tiden må tas før køen.

Når listen er så lang, hvordan skal man da prioritere? Vi er få på jobb og det begrenser seg selv hvor mye man får utført.

Radiologens vurderinger er til hjelp, men når undersøkelsene har ligget så lenge på listen at tidsfristen er gått ut, da haster alt like mye eller like lite.

Portørtjenesten er også en faktor som kan gjøre det vanskelig å være effektiv. Der det er akuttsykdom, kommer pasienten alltid til. Men ved undersøkelser der det ikke står om livet, må noen vente. Man kan bare ta én om gangen.

I det siste har jeg tenkt mer og mer på det faktum at fra pasientens ståsted haster det nok like mye som for akuttpasienten.

Kanskje det er avklaring på spørsmål om spredning, eller svar på om man har kreft.

Hadde det vært meg det gjaldt, så ville jeg visst så fort som mulig. Så da spør man seg selv: Hvem skal få komme til først? Skal jeg prioritere de yngre pasientene? Skal jeg bestille flere fra samme post for å være mest effektiv? Skal jeg la postoperative kontroller vente til mandag? Skal jeg ta undersøkelser som det purres på, for da sparer man tid på å ringe opp pasienten, selv om de egentlig har lavere prioritet enn andre?

Det er nesten umulig å vite hva det er rett å ta først og sist, for bak en henvisning ligger det så mye mer enn det som står skrevet. Her ligger dilemmaet: Pasienten som ut fra henvisningen ikke haster så mye, akkurat den pasienten burde kanskje

22

vært tatt for flere dager siden. For denne pasienten med spørsmål om spreding til bekkenet, har nettopp det. Men det henvisningen utelater, er at pasienten har intense smerter. Å ligge på røntgenbordet er uutholdelig, det er bare mulig å få tatt ett bilde før pasienten jamrer seg av smerte og ikke klarer å ligge på benken.

Røntgenbildet viser en collum femoris som er gått gjennom acetabulum, ikke rart smertene er intense. Hvorfor har ikke posten purret på denne undersøkelsen? Har ingen sett at denne pasienten har smerter?

Når man opplever slike episoder, får man rett og slett vondt i magen, denne pasienten skulle du så gjerne ha hjulpet før, slik at lidelsen kunne blitt behandlet tidligere.

Hvor mange tilsvarende skjebner venter på øh-listen?

Hva er det etiske problemet?

Hovedproblemet er: Hvordan velge hvem som skal få komme til undersøkelse når øh-listen er lang?

Hva er fakta i saken?

Det rekvireres øh-undersøkelser fra kliniske avdelinger ved sykehuset på inneliggende pasienter. Undersøkelsene blir sendt elektronisk til radiologisk avdeling.

CT-undersøkelsene blir vurdert av radiolog

«Det er nesten umulig å vite hva det er rett å ta først og sist, for bak en henvisning ligger det så mye mer enn det som står skrevet.» før de kommer inn på øh-listen til radiograf. Radiolog vurderer henvisningene ut fra de kliniske opplysninger som rekvirent oppgir, det er varierende hvor utfyllende henvisningen er. Thorax/skjelett går rett til øh-listen uten vurdering. Ved akuttundersøkelser blir det ringt til radiograf eller radiolog da de må utføres umiddelbart.

Alle undersøkelsene som kommer inn på øh-listen, har en hastegrad mellom umiddelbar, 2 timer, 4 timer, 8 timer, 24 timer

og 2 døgn. Hastegraden blir satt av rekvirent, radiolog kan endre denne om det er ønskelig, men tidshensyn gjør at dette gjøres sjelden.

I helg er det fire radiografer og én radiolog på vakt, på natt er det to radiografer og én radiolog. Disse skal betjene øh-listen og eventuelle traumer som måtte komme.

Ved helgevaktens begynnelse om fredagen kan det ligge opp mot 100 undersøkelser på øh-listen. Dette er alt fra spørsmål

Hold Pusten nr. 8 / 2013

mellom øh-pasienter?

DILEMMA: Det kan være veldig vanskelig å avgjøre hvem som skal komme til først og sist når øh-listen er lang og «alt haster like mye». Innenfor radiografgruppen kan det i først omgang være viktig å synliggjøre hvordan vi faktisk tenker og handler omkring prioritering mellom pasienter, skriver artikkelforfatteren.

om abscess til utredning av cancer. Ved mottak av traume kan man regne med at det går med en time fra innkomst i akuttmottak til pasienten er fredig på CT. Dette binder opp to radiografer. De andre undersøkelsene varierer i lengde, og mange av pasientene krever forflytning fra seng

Hold Pusten nr. 8 / 2013

til undersøkelsesbenk, noe som krever to radiografer. Ved CT-undersøkelser benyttes som regel kontrastmiddel, da må GFR sjekkes, og ev. tiltak iverksettes i dialog med avdelingen. Dette skal være klarert med radiolog før henvisningen kommer på øh-listen, men dette er ikke alltid gjort.

Det går også med en del tid til å vente på at portør skal transportere pasient fra post til radiologisk avdeling, personalet på posten har ofte ikke mulighet til å transportere pasienten selv. Det er to portører på jobb i helg, disse har ansvar for transport av pasient, blod, mat og diverse annet.

23

FAGARTIKKEL

Rådet for radiografetikk er et selvstendig organ i Norsk Radiografforbund. Det består av fire medlemmer som velges på landsmøtet, og ledes av Randi W. Jahnsen Mandatet for rådet er presentert i NRFs vedtekter, les mer på: www.radiograf.no

«Hvor mange tilsvarende skjebner venter på øh-listen?»

Hvem er de berørte parter og hva er deres syn og interesser?

Det er flere berørte parter: rekvirent, pasient, radiograf og radiolog.

Rekvirent bestiller radiologiske undersøkelser for å få avklart et medisinsk spørsmål, da er ønske om rask avklaring til stede. Selv om pasienten ikke er akutt syk, ønsker legen en avklaring, da dette er viktig for å starte behandling og ellers yte helsehjelp av god kvalitet.

Pasient som har fått beskjed av sin lege om at det er rekvirert en undersøkelse for å avklare sykdom, vil vente på utførelse av denne. Ventetiden kan føles lang om tiden drar ut, og pasienten kan begynne å tvile på om noe er blitt glemt. Om pasienten har smerter og er dårlig, vil nok ventetiden føles endra lengre. Tanker om at sykdommen forverres ytterligere og fortvilelse over egen situasjon, kan gå utover tilliten til helsearbeidere. Pasienten er prisgitt de hjelpende hender som er rundt. Pasienter som er alvorlig syke, kan få en forverret helsetilstand av å vente unødig på utførelse av en undersøkelse.

For radiografen som er på vakt, kan det på sikt virke demotiverende å arbeide med en øh-liste som er uoversiktlig på grunn av arbeidsmengde, og det er lite tilfredsstillende å aldri bli ajour med arbeidet.

Det er som sagt vanskelig å avgjøre hvem som skal komme til først og sist når det er så mange som venter. Her bruker radiografen sin erfaring. Når det er mye å gjøre, kan kvaliteten måtte vike for kvantiteten. Ønske om å gjøre en god jobb til det beste for pasienten blir satt på prøve i travelheten og søkelyset på den enkelte pasient blir utfordret. Radiografen kan få samvittighetskvaler over lidelse som blir forlenget unødvendig. Samarbeidet

24

mellom radiografene er viktig for å kunne takle utfordringene i en stressende arbeidssituasjon.

For radiologen som må vurdere undersøkelsene, kan det til tider være vanskelig å sette den ene pasienten opp mot den andre med tanke på hvem som får komme til først. Om henvisningen er mangelfullt utfylt, må radiolog også bruke tid på å innhente opplysninger hos rekvirent.

Radiologen skal også beskrive alle undersøkelsene som blir utført, slik at rekvirent får svar. Dette svaret vil bli forskinket om det er mye å gjøre.

Relevante verdier, prinsipper og dyder, erfaringer fra lignede situasjoner

Det er mange hensyn radiografen ivaretar i en slik prioriteringssituasjon.

Utfordringene ligger dels i å vurdere om hensynene er legitime, og dels i å balansere de ulike hensynene opp mot hverandre.

Hensynene kan sorteres under flere relevante verdier.

Alvorlighetsgrad (jf. proriteringsforskriften).

Radiografen vurderer etter beste evne og etter de medisinske opplysningene i henvisningene hvem som skal komme først innenfor øh-listen. For eksempel at postoperative kontroller må vike for pasienter med spørsmål om slag.

Alvorlighetsgrad kan være vanskelig å vurdere på grunn av sparsomme medisinske opplysninger, og dersom radiografeen har kort erfaring.

Dessuten er listen dynamisk, den endres hele tiden, det vil si at radiografen tar høyde for akuttsituasjoner til enhver tid, for eksempel når traumealarmen går.

Ofte mangler ikke-medisinske opplysninger, som at pasienten er ute på perm.

Ofte mangler ikke-medisinske opplysninger, som at pasienten er ute på perm, og andre elementer som har betydning for prioriteringen., og andre elementer som har betydning for prioriteringen.

Effektivitet For å kunne hjelpe flest mulig tas det hensyn til avstand til avdeling, hvor mobile pasientene er, ventetid hos portører, om pasienten trenger kontinuerlig tilsyn, hvor lang tid undersøkelsen tar, og hvor mye ressurser den krever (for eksempel til forflytning). De mest krevende undersøkelsene tas helst på dagtid.

Pasientautonomi Pasientens ønsker kan tas hensyn til, for eksempel familiesituasjon og reisevei hjem ved livstruende sykdom.

Samarbeid og tillit Mellom radiograf og avdelingene, spesielt dem med intensivpasienter. Tidspunktet pasienten får undersøkelsen på, tilpasses praktiske forhold i avdelingen.

Mellom radiograf og radiolog, for eksempel for legekrevende prosedyrer blir prioriteringen påvirket av når radiologen er til stede.

Ved mistanke om at angitt hastegrad i henvisning ikke er reell (for å få undersøkelsene raskere utført).

Mange av de overnevnte hensynene berører spørsmål om rettferdighet.

Dessuten kan vi spørre: Er det riktig at vi i en travel hverdag tar hensyn til purring fra legen/avdelingen slik at pasienten kommer til før i køen?

Er det rett at gamle pasienter nedprioriteres (på grunn av mistanke om at undersøkelsen blir krevende)?

Det er viktig at yrkesgruppene har mulighet til å utføre sitt arbeid på en slik måte at pasienten blir ivaretatt og yrkesstoltheten er intakt. Det må være rom for diskusjon og vurdering rundt undersøkelsene som utføres.

Forbedringsmuligheter

Flere tiltak som kunne gjøre prioriteringssituasjonen bedre ligger på systemnivå, for eksempel at henvisningen inneholder et visst minimum av kliniske opplysninger angående pasient og sykdomsforløp, at bemanningen er tilpasset behovet, og at portørtjenesten ikke blir en flaskehals i systemet.

Innenfor radiografgruppen kan det i først omgang være viktig å synliggjøre hvordan vi faktisk tenker og handler omkring prioritering mellom pasienter. n

Kom med innspill!

Kjenner du deg igjen i beskrivelsen over?

Har du andre problemer, eller forslag til løsninger? Råd for radiografetikk ønsker innspill fra dere. Alle kommentarer, spørsmål og innspill er velkomne.

Mail oss på: randiwjahnsen@yahoo.no

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Medlemsfordel – gunstig innboforsikring!

Har du noen gang kommet hjem og oppdaget vann fra oppvaskmaskinen eller vannlekkasje fra rør?

Har noen vært frekke nok til å stjele fra deg når du aller minst ventet det?

Sykkelen din under et kafébesøk, eller kanskje du har hatt uønskede gjester i kjellerboden?

Uflaks er kjedelig nok i seg selv.

Med Innbo Ekstra får du en av markedets beste innboforsikringer til medlemspris gjennom Norsk Radiografforbund.

NRFs innboforsikring inkluderer Innbo Ekstra dekning og dekning for plutselige og uforutsette skader som rammer innbo og løsøre. Dette gir deg ekstra trygghet fordi den dekker flere skadetilfeller og har i tillegg høyere grenser for erstatningsbeløp.

Innboforsikringen dekker innbo og løsøre for deg og din husstand inntil valgt forsikringssum. Du kan velge mellom fem alternative forsikringssummer.

Prisen på forsikringen avhenger av ditt bosted.

Sone

Kr 500 000

Kr 1 mill

Kr 1,5 mill

Kr 2 mill

Kr 3 mill

Sone 1

kr

710

kr 1 040

kr 1 351

kr 1 654

kr 2 101

Sone 2

kr

596

kr

761

kr

963

kr 1 155

kr 1 564

Sone 3

kr

466

kr

619

kr

784

kr

kr 1 353

997

Sone 1 er Oslo.

Sone 2 er Tromsø, Trondheim, Bergen, Stavanger, Kristiansand, Drammen, Asker, Bærum, Oppegård, Nesodden, Ski, Skedsmo, Lørenskog og Nittedal.

Sone 3 er resten av landet.

Student: kr 456 for dekning kr 300 000.

Tegn Innbo Ekstra i dag!

Les mer på www.radiograf.no/forsikring eller ring oss på tlf 23 10 04 88.

Forsikringen leveres av Tryg.

Norsk Radiografforbund – Forsikringskontoret Boks 1344 Vika, 0113 Oslo Tlf 23 10 04 88 forsikring@radiograf.no

MIN ARBEIDSPLASS

Radiografer ved foten

Vi er så heldige å ha arbeidsplassen vår ved foten av en imponerende fjellformasjon og midt i de tusen øyers land.

TEKST: RADIOGRAFENE VED SANDNESSJØEN SYKEHUS FOTO: MICHAEL CLARKE STUFF/WIKIMEDIA COMMONS

Helgelandskysten strekker seg

200 kilometer fra Nord-Trøndelag i sør til Salten i nord. Fra avdelingen har vi en fantastisk utsikt over Alstenfjorden til den majestetiske Dønnamannen.

Hver dag kan man se Hurtigruten gli forbi. Like sør for sykehuset har man fjellformasjonen De syv søstre. Det er merket løype opp til hver enkelt topp, og også mellom toppene. For de sprekeste er det mulig å gå alle de syv toppene sammenhengende. En liten

26

oppfordring til forbipasserende radiografer …

Sandnessjøen sykehus er ett av tre sykehus på Helgeland. De andre to er lokalisert i Mosjøen og Mo i Rana.

Vårt distrikt dekker fra Bindal, Sømna og Brønnøysund i sør, til Træna i vest, Lurøy og Nesna i Nord og Leirfjord i øst. Sandnessjøen sykehus har et pasientgrunnlag på cirka 26 000 innbyggere, og vi utfører årlig cirka 25 000 undersøkelser på vår avdeling. Når det gjelder

akuttkirurgi, har vi et pasientgrunnlag på cirka 42 000 innbyggere.

Avdelingen

Avdelingen har 6,5 radiografstillinger, avdelingsleder, to radiologer, en assistentlege og tre kontormedarbeidere i deltid.

Vi har et fantastisk godt miljø, og er en stabil gjeng med erfarne radiografer og radiologer. I høst fikk vi for første gang ansatt en assistentlege på røntgenavdelingen, og vi jobber nå for å bli godkjent

Hold Pusten nr. 8 / 2013

«Mi n der arbeids radi p virks ologi lass» e ske r omh avd en sta selv eter el fe , Den og dere presen inger og tt tere ne g tter rs San u a dne ngen k tfordre eg an d r ne ssjø st u en syk lese om e. ehu s

av De syv søstre

som LIS-institusjon. I tillegg er vi privilegert med to faste radiologvikarer fra Umeå. De har vikariert her siden 1995, og kommer hit på ukebasis for å bistå med ferieavvikling og ved behov.

Avdelingen har vanlig drift hverdager fra 08.00 til 16.00. Utenom dette har en radiograf hjemmevakt. Radiolog har ikke vakt, og akutte undersøkelser sendes derfor til Universitetssykehuset i NordNorge for beskrivelse.

Helgelandssykehusene har fordelt en

Hold Pusten nr. 8 / 2013

del funksjoner. I Sandnessjøen har vi blant annet pediatri, øre-nese-hals, lungepoliklinikk, fysisk medisinsk rehabilitering og akuttkirugi.

Utstyr

På avdelingen har vi en DR-lab fra 2006.

I løpet av desember skal vi også få installert gjennomlysningslab, som nok delvis også vil bli brukt til skjelett og toraksundersøkelser. I 2012 fikk vi installert en MR. Dette var en stor forbedring for

pasientene som slipper lang reisevei til andre sykehus. I høst fikk vi dessuten et nytt etterlengtet mobilapparat med trådløse detektorer. CT-maskininen vår er fra 2004. Det er planlagt installasjon av ny CT i januar 2015. I tillegg har vi to ultralydapparater.

Mammografi

Hver onsdag er mammografidag. Vi gjør kun klinisk mammografi, og tar også en del kontroller etter mammaecancer.

27

MIN ARBEIDSPLASS

En god tone: Ifølge radiografene har de et meget godt arbeidsmiljø ved Radiologisk avdeling på Sandnessjøen sykehus. bak fra venstre: Steinar Hanssen, Remi Karlsen, pawel Rajszys, Tonje paasche, Marianne Mørk, Kaja Rasinska. I midten fra venstre: birgitte Almås, Marit Mardahl, Liv Marit Aas, Renate Athene breivik og Unn Grete Røtvold. Fremme fra venstre: Tatjana Sørøy og Anna Elisabet øyen.

«Mange av våre pasienter reiser store avstander med ferge.»

I perioder har vi ikke kapasitet til å få tatt unna alle mammografipasientene, og derfor sendes mange til brystdiagnostisk senter i Bodø. Pasienter som skal til screening, får tilbud om dette via en mammografibuss.

Tusen øyer

Mange av våre pasienter reiser store avstander med ferge. Ofte er avgangene sjeldne. Naturligvis ønsker pasientene gjerne å bli ferdige med undersøkelsen slik at de rekker fergen hjem, for i mange tilfeller kan det være fire-fem timer til neste avgang. Dette medfører selvfølgelig noen utfordringer for oss på avdelingen.

Vi prøver å tilrettelegge timen best mulig med tanke på rutetider både til og fra sykehuset. I tillegg samordner vi flittig med andre poliklinikker for å få gjort alt

28

på samme dag. Det er også ofte at undersøkelser gjøres mens pasienten er innlagt, selv om det nok kunne blitt gjort poliklinisk. Slik sparer vi pasienter for en ekstra dags reise. Hverdagen til radiografene preges noe av dette i form av at man jobber med en slags deadline for å få pasienter av gårde.

En dag hver måned har vi et ekstra tilbud til befolkningen i sør-regionen.

Da reiser en radiolog til Brønnøysund og foretar cirka 25 ultralydundersøkelser på en dag. Dette sparer mange pasienter for reising.

utrykning på hjemmevakt for å sende bilder.

Quiz hver uke

Hver tirsdag samles vi på puben Onkel Oscar for å teste våre allmennkunnskaper.

Avdelingen har i mange år hatt det fast quizlaget «Bones». En sosial begivenhet for ansatte, studenter og andre som måtte droppe innom avdelingen på en tirsdag.

Velkommen! n Vi takker Mosjøen for utfordringen! Neste gang kan vi tenke oss å høre litt om hvordan det er å være radiograf på Molde sykehus.

Nytt system

I løpet av 2014 skal det innføres nytt røntgeninformasjonssystem i hele Helse-Nord.

Dette er noe vi ser frem til på avdelingen.

Vi håper kommunikasjonen nå kan bli bedre mellom de ulike sykehusene, og at vi kan spare mye tid som vi tidligere har brukt til sending og innhenting av bilder og beskrivelser fra andre sykehus. Særlig skal det bli en forbedring å slippe ekstra

Disse har vært: St. Olavs hospital, UNN, Haukeland universitetssjukehus, Helse Førde, Helse Fonna, Haugesund, Stavanger universitetssjukehus, Rikshospitalet, Sørlandet sykehus, Kristiansand, Hammerfest sykehus, Kiropraktoren AS på Voss, Voss sjukehus og Mosjøen sykehus.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Kom til Ålesund!

Vi på kreftavdelinga ved Ålesund sjukehus ønsker flere kompetente kolleger. Avdelinga har et godt faglig miljø, hvor vi i dag har 15 stråleterapeutar, 3,5 fysikarar, 1 onkolog, 2 assistentlegar, ingeniør og kontorpersonale.

Fagmiljøet betjener hele befolkningen i Møre og Romsdal fylke – 260.000 innbyggjarar.

Kreftavdelinga inneheld sengepost med 16 senger, cytostatikapoliklinikk, palliativt team og stråleterapieining.

Stråleterapieininga er fulldigitalisert og utstyrt med to lineærakseleratorar (ein med IGRT), CT og doseplan.

Seksjonen er i gong med bygging av ny strålebunkerbunker som står ferdig medio 2014.

Dei neste åra skal vi kjøpe 2 nye linacer, samt ny CT eller MR.

Vi tilbyr stråleterapeuter fast stilling og 100.000 i rekrutteringsstipend.

Frå snarast / etter avtale.

Rekrutteringsstipendet gis med forutsetning om 2 års bindingstid.

Vi søkjer etter stråleterapeutar som brenn for faget stråleterapi.

Alle stråleterapeutar rullerer på seksjonen sine modaliteter.

Det vil bli lagt stor vekt på personlege eigenskaper. Ålesund sjukehus kan hjelpe til med bustad.

Radiografar: Vi søkjer også etter radiografar som ynskjer å ta videreutdanning i stråleterapi.

Vi tilbyr 28 000 kr/ mnd i 10 mnd videreutdanningsstipend med 2 års bindingstid.

Ver vennleg og oppgi referansar i søknaden.

Søknadsfrist: 31.01.2014 For nærmare informasjon ta kontakt med seksjonsleiar Per-Erik Tødenes på tlf: + 47 70 10 69 39 eller e-post: per-erik.todenes@helse-mr.no Sjå også vår heimeside: www.helse-mr.no

Helse Fonna HF omfattar sjukehusa Haugesund, Stord, Odda, Valen og fire psykiatriske senter (DPS). Helseføretaket dekker ei befolkning på omlag 170 000 innbyggarar, og har ca. 3 200 tilsette.

Løp og kjøp

Funksjonsleiar, radiologi

annonse i Hold Pusten!

Hold P

Radiologisk seksjon ved Stord sjukehus søker ny funksjonsleiar. Vi ser etter ein tydeleg leiar med stor arbeidskapasitet og godt humør. Ein leiar som kan tilføre avdelinga positiv energi og som har fokus på å byggje eit godt arbeidsmiljø og framtidsretta samhandling. Funksjonsleiar har ansvar for døgndrift av avdelinga og har personalansvar.

usten

FAGTID SSKRIF T FOR NORSK RADIOGR AFFORB UND • Jou rnal of the

Nr. 1 – 201

Norwegia n Society

3 – 39.

årgang

of Radiog raphers

Kronik k Isaksen av Karin S Er vi fo teen: rbered t på frem tiden?

Radiologi Stord er ein del av seksjon for radiologi Helse Fonna, som har verksemd på tre ulike sjukehus, Haugesund, Odda og Stord.

Radiologi Stord har omlag 25 tilsette fordelt på radiologar, radiografar og helsesekretærar. Eininga har 6 laboratorier, MR,CT, ultralyd, gjennomlysning og røntgen.

Forte du jobb ll hva er med !

Vi tilbyr • Løn etter avtale.

• Hjelp med bustad, oppgi i søknaden dersom det er ønskeleg.

• Arbeid i ei inkluderande arbeidsliv-bedrift (IA-bedrift) • Fagleg og personleg utvikling/verksemdtilpassa leiaropplæring • Introduksjonskurs

Ett ste g næ partikk rmere elterap i

Søknadsfrist: 15.12.2013

Min arb OUS Rik eidsplass: shospit alet

Kontakt: Anne R. Vestbø, konst. seksjonsleiar. Tlf: 52 73 22 78.

Les meir og søk på: www.helse-fonna.no/jobb

0 52 53

www.helse-fonna.no

Her treffer du 2600 radiografer, stråleterapeuter, ledere m.m.

Frister og priser finner du på: www.holdpusten.no

Lik NRF på Facebook! facebook.com/norskradiografforbund

Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte.

Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg.

Sjefstråleterapeut Stillingen som Sjefstråleterapeut ved stråleterapiseksjonen, Kreftavdelingen UNN Tromsø, er ledig.

Avdelingen er inne i en spennende periode etter å ha fått landets mest moderne maskinpark på plass. Vi har også hatt en omlegging av organisasjonen og driftsplanen i seksjonen som nå skal evalueres.

Søker må ha faglige kvalifikasjoner for stråleterapeut. Personlig egnethet og erfaring med personalansvar vil bli vektlagt.

Lederutdanning er et ønske, men det vil også legges til rette for at man kan ta dette etter tilsetting.

Det vil bli anledning til å søke funksjon som seksjonsleder ved Stråleterapienheten etter tilsetting som sjefstråleterapeut.

Stillingen vil besettes av sjeffysiker eller sjefstråleterapeut.

Følg NRF på Twitter! twitter.com/Norsk_Radiograf

Søknadsfrist: 31. desember 2013 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema finnes på www.unn.no/jobbsok Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere!

frantz.no

Nærmere opplysninger ved avdelingsleder Tone Nordøy, tlf. 922 67 899, e-post: tone.nordoy@unn.no.

FORBUNDSAKTUELT

På plass i sjefsstolen Thor Eivind Halvorsen er ny sekretariatsleder i Norsk Radiografforbund.

TEKST OG FOTO: TONE RISE Halvorsen har lang fartstid innen

fagforeningsbransjen, og mange av Hold Pustens lesere vil huske ham som tidligere ansatt i NRF. Han begynte som organisasjonskonsulent i KFO, som i dag er det vi kjenner som Delta i YS, etter hovedfagseksamen i administrasjons- og organisasjonsvitenskap midt på 90-tallet. Der hadde han ansvar for medlemsoppfølging og deltok i forhandlinger med Oslo kommune.

Etter fire år bar det videre til Luftfartsverket der han ble rådgiver i personalavdelingen, og fire år etter kom han inn i Norsk Radiografforbund, som da var i YS, hvor han ble forhandlingsrådgiver.

– Min jobb var å bygge opp tillitsvalgtapparatet og få på plass tilbud for skolering av tillitsvalgte.

Igjen gikk det fire år før han byttet beite, og denne gang gikk ferden til Maskinistforbundet.

– Det er noe med deg og tallet fire?

– He he, ja, jeg har visst hatt en sånn syklus, sier han og legger til i en mindre spøkefull tone: – Etter fire år som forhandlingsleder følte jeg at de tillitsvalgte i forbundet var blitt såpass selvdrevne at jeg kunne dra videre.

Hos maskinistene begynte han som forhandlingsleder for landbaserte tariffavtaler og var aktiv i en større omorganisering før han gikk over i stillingen som adminstrasjonssjef i samme forbund. I høst søkte han seg tilbake til NRF, denne gang altså som sekretariatsleder, etter at Jon Anders Henriksen i oktober forlot stillingen og gikk til Oslo Handelsstands Forening. Til sammen var Halvorsen hos maskinistene i drøye fem år, så det kan se ut som at syklusen er blitt lengre.

– Hva blir viktig for deg i NRF? – Jeg er opptatt av å få folk til å få øynene opp for alt som ligger bak det man ser av resultater. For uten gode systemer

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Thor Eivind Halvorsen gleder seg over å være tilbake i NRF – denne gang som sekretariatseleder.

og administrative rutiner vil for eksempel hverken forhandlingsbiten eller kursbiten fungere optimalt, sier han og fortsetter: – Men aller først skal jeg gjøre mitt for å bidra til den nødvendige roen etter en turbulent tid. Jeg sikter da først og fremst til at forbundet brått mistet forhandlingsleder Morten Eriksen i april. Det skapte sorg. Og det betyr at viktig kompetanse må erstattes. Før jeg tiltrådte min egen stilling nå i høst, var jeg med og ansette Mortens etterkommer, som er på plass på nyåret.

– Hvordan blir det å lede NRF? – Jeg kjenner de fleste ansatte som tidligere kolleger og medlemmene av sentralstyret som tidligere tillitsvalgte (det viser hvor stabil organisasjonen har vært!). Det spennende blir jo å inneha den nye rollen.

– Er det mest en fordel at du er en kjent figur?

– Det er en utfordring, men ikke nødvendigvis negativt. Det betyr i hvert fall at jeg kommer raskt inn i ting, og jeg kjenner organisasjonen på godt og vondt. Jeg vet i det minste at det blir nok å gjøre, og jeg ser med glede frem til hver arbeidsdag.

– Hva er NRFs styrke?

– NRF har en unik faglig kompetanse som utøvende profesjonsforbund. Det er oss myndighetene og andre henvender

Thor Eivind Halvorsen etterfølger Jon Anders Henriksen (bildet), som gikk til Oslo Handelsstands Forening tidligere i høst.

seg til når de har noe på hjertet knyttet til fagområdet. Vi kan påvirke fagområdene radiografi og stråleterapi, og vi gjør det.

Vi er med og utvikler faget. Dessuten er vi en liten organisasjon på fagforeningssiden.

Det betyr kort vei til forbundets ledelse, og at det er lett å få tak i kompetansen som sitter i forbundet.

Han tar en pause før han legger til: – Vi er det foretrukne forbundet for radiografer og stråleterapeuter, og det skal vi fortsette å være. n post@holdpusten.no

31

FORBUNDSAKTUELT

Stilfullt feiret

Forbundsleder Anna Pettersen tok gjestene med på en minireise i forbundets historie.

– Vi er unge, men slett ikke historieløse, sa forbundsleder Anna Pettersen i sin velkomsttale da NRF feiret sine 40 år den 30. oktober.

TEKST OG FOTO: TONE RISE Så tok hun publikum med på en liten reise i forbundets historie, helt fra opprettelsen på et frokostrom på Ullevål Sykehus den 30. oktober 1974.

Hun fortalte om stiftelsesmøte med 25 personer som i løpet av to timer fikk på plass forbundets navn, valgte styre og endret yrkestittelen fra røntgenograf til radiograf.

Og om hvordan den første lederen Tine Thorsteinsen i forkant av møtet hadde tatt kontakt med daværende NAF (som i dag heter NHO) og spurt om de kunne kalle seg forbund eller måtte hete forening. Selv syntes de «forbund» var mye mer slagkraftig. Og da de fikk tilbakemelding om at det valgte de helt selv, ble det Norsk Radiografforbund.

Pettersen fortalte videre om kampen for den såkalte røntgenferien, som de tapte på 80-tallet, til tross for store protester og streik, og om 90-tallets mange streiker mot Oslo kommune i 1998 der de streikende ikke aksepterte lønnstilbudet.

– Vi kjempa i seks uker sammen med

32

jordmødrene og sykepleierne, vi fikk arbeidsgiver tilbake til forhandlingsbordet – og mer penger kom på bordet.

Hun fortalte om streiken i privat sektor i 1998 under AF-paraplyen sammen med sykepleierne og bioingeniørene.

– Da det endte med tvungen lønnsnevnd.

Og hun fortalte om Kreftplanen på slutten av 90-tallet som etter hvert bragte forbundet over i kampen om kompetansen innen stråleterapi, som engasjerte radiografer over hele landet.

– Da Det norske radiumhospital tok i bruk bioingeniører, sykepleiere, ja, selv ufaglærte, som fikk opplæring for å dekke behovet for stråleterapeuter. Som yrkesgruppe kunne vi ikke akseptere at ufaglærte ansattes. Kunnskaper om stråling og røntgen måtte ligge til grunn.

Dette var en kamp de vant. I dag er det et krav at man er radiograf når man søker til utdanningen.

Feiringen ble høytidelig avholdt i Det Norske Teatrets foajé, og rundt 50 spesielt inviterte gjester deltok.

Under seremonien presenterte også assisterende direktør i Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU), Kyrre Lekve, de foreløpige hovedkonklusjonene i en rapport om oppgaveglidning ved norske radiologiske avdelinger. Rapporten er utarbeidet på oppdrag fra Norsk radiografforbund. Les mer om den på side 4. n

Espen Beranek Holm sto for underholdningen.

Unio-leder Anders Folkestad var en av gjestene, her gratulerer han forbundet med dagen.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Med rett til å lære?

Visste du at voksenopplæringsloven i Norge legger til rette for at også radiografer og stråleterapeuter kan delta på kurs regelmessig?

Formålet med loven er å fremme

Prosjektleder Kyrre Lekve i NIFU presenterte hovedinnholdet i den NRF-bestilte rapporten om oppgavedeling.

livslang læring ved å legge til rette for organiserte læringsaktiviteter ved siden av det formelle utdanningssystemet. Loven skal VED HANS FLAATA, bidra til motivasjon FAGUTVIKLINGSLEDER og tilgang til kunnI NORSK RADIOGRAFFORBUND skap og kompetanse for alle, og slik fremme den enkeltes utvikling og møte behovene i samfunns- og arbeidslivet.

Livslang læring

Siden dette også var tidspunktet for presentasjon av hovedpunktene i den NRF-bestilte

Du har kanskje hørt den engelske forkortelsen CPD (continuing professional development)? Det norske begrepet er «livslang læring». Voksenopplæringsloven skal bidra til det. I Sverige er voksenopplæring stort, og de har blant annet dokumentert de positive effektene av at ansatte får delta på kurs regelmessig i rapporten «Samlad bedömning av folkbildningens samhällseffekter».

NIFU-rapporten om oppgavedeling, var radiolog Einar Vigeland invitert for å fortelle om

Matnyttige kunnskapspakker

Sykehuset Vestfolds erfaringer på området.

Jeg liker å se på kurs som matnyttige kunnskapspakker. De beslaglegger relativt lite tid og penger, så kost/nytte-effekten blir stor både for den ansatte og for arbeidsgiver. Voksenopplæringsloven gjelder altså kurs, og ikke videreutdanning, eller det å for eksempel ta en mastergrad.

De færreste av oss tar mastergrader og videreutdanninger, men alle kan gå på kurs regelmessig.

Les mer kongresser, men det er om våre fa noen som ikke er det. gkurs på ww Mitt inntrykk er at w. radiograf.n o de som sender prosentvis flere ansatte på kurs enn andre, har ledere og ansatte som velger å prioritere deltagelse på fagkurs i sine planer. De ansatte viser interesse og sender også mange steder søknader, samtidig som ledere holder av og beskytter «kurspotten» uansett hvordan økonomien er.

Jeg tror det å prioritere kurs kan være en lønnsom strategi i lengden, for investeringen gir avkastning kvalitetsmessig, som alle er opptatt av, samtidig som ansatte føler at de får noe ekstra som kan virke motiverende både faglig og kollegialt.

Aks, Vofo og Vox

Aks står for Akademisk studieforbund.

Norsk Radiografforbund er medlem av Aks, og det er gjennom dette medlemskapet at vårt kurstilbud knyttes til voksenopplæringsloven.

Vofo er studieforbundenes interesseorganisasjon. Vofo er en demokratisk organisasjon med 15 studieforbund som medlemmer. Studieforbundene har til sammen 471 organisasjoner som medlemmer, og radiografforbundet er et av dem.

Vox er en etat under Kunnskapsdepartementet, og er et nasjonalt fagorgan for kompetansepolitikk, med vekt på voksnes læring. De skal legge til rette for økt deltakelse i arbeids- og samfunnsliv.

Vox forvalter driftstilskudd til studieforbund, som for eksempel til Aks som Norsk Radiografforbund er medlem av.

Egeninteresse

– Jeg representerer den store stygge ulven, spøkte leder for Norsk radiologisk forening, Gaute Hagen, med klar referanse til konflikten om oppgavedeling mellom radiografer

Selv om det kanskje ikke er en menneskerett å få lære, mener jeg radiografer og stråleterapeuter bør kreve å få gå på kurs regelmessig, blant annet for å holde seg faglig oppdatert i tråd med helsepersonelloven.

Sykehusene og instituttene er jevnt over flinke til å sende sine ansatte på kurs og

KILDE: LOVDATA – LOV OM VOKSENOPPLÆRING (VOKSENOPPLÆRINGSLOVEN).

Verdien av å delta på kurs kan du lese mer om i rapporten «Samlad bedömning av folkbildningens samhällseffekter» på folkbildning.se under menypunktet «Rapporter och publikationer».

og radiologer.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

33

FORBUNDSAKTUELT

Mange markerte den 8. november

Halvdagsseminar på OUS VED ANNE PANDRUP ANDERSEN På OUS ble dagen markert med et

fagseminar om radiografyrket før og nå. Bak sto Fagspesifikt Nettverk for Radiografer, Oslo universitetssykehus og Undervisningsutvalget i Avdeling for Radiografi og Nukleærmedisin i samarbeid med NRF og HiOA. Radiografene i OUS er spredt på tre klinikker og mange forskjellige avdelingsenheter og lokalisasjoner. Alle var invitert, og cirka 150 møte opp i auditoriet på Ullevål.

Førstetaler var vår forbundsleder Anna Pettersen. Under tittelen «en 40-åring med identitet, pågangsmot og fagpolitisk engasjement» fortalte hun om NRFs historie og om dens kamper og seire med et så smittende engasjement at det bare er til å bli glad av. Nestemann ut var radiograf Sigmund Osvold som har jobbet som radiograf i en mannsalder. Han serverte et interessant foredrag om radiografiens betydning innen rettsmedisin. Deretter ga han et innblikk i arbeidsdagen til en ensom ulv – radiografen som driver med mobil røntgendiagnostikk og kjører Oslo rundt i røntgenbilen for å yte service til

sykehjemmene. Denne tjenesten er nå permanent og den har vakt positiv oppsikt utenfor Norge også.

Sosial mingling med kaffe og frukt la god basis for å høre på flere spennende foredrag. Seksjonsleder for diagnostisk fysikk Anne Catrine Martinsen Trægde hadde valgt CT-ens historie som utgangspunkt for nåtidens og kanskje fremtidens teknologi. Iterativ rekonstruksjon som er en rekonstruksjonsteknikk som kalkulerer pixelverdierne på en spesiell måte, har gitt utgangspunkt for at man i dag kan redusere dosen betydelig på CT. Dette gir derfor grunnlag sammen med mulighet for spektral imaging (opptak med to forskjellige energinivåer), for å tro at CT skal overta enda mer enn det allerede har gjort i det siste tiåret. Nye felter innen bruk av CT i forbindelse med intervensjon på operasjonsstuen er også et mulig fremtidsperspektiv sammen med «one stop shop» (undersøkelse og behandling i ett) og organperfusjon.

Agnes Vinorum, som har vært radiograf enda lenger enn NRF har eksistert, representerte HiOA og fortalte om radiografutdanningen under tittelen «Er det behov for ny kunnskap, ny kompetanse»?

Viktigheten i å ha en generalistutdanning, spesialisering via masterstudier og videreutdanning, tilbud om PhD og stipendier, styrking av fagterminologien og kunnskapsbasert praksis var noe av det hun fokuserte på.

Siste foredragsholder før den sosiale sammenkomst på Søsterhjemmet kunne ta av, var også en radiograf med lang fartstid, Turid Langli. Hun snakket om «løvetannradiologi» i den betydning at de som vil utvikle seg på tross av dårlige vekstforhold, ofte faktisk klarer det. Hun tenkte her både på individplan – flinke radiografer som vil videreutvikle seg, og på teamplanet – gode tversgående fagmiljøer skaper synergi og er innovasjonsvillige. Nordisk institutt for studier av innovasjon, forskning og utdanning (NIFU) har konstatert at bildediagnostikk er en flaskehals i norsk spesialisthelsetjeneste, og konkluderer med at det største potensialet ligger i å gjøre noe med fordelingen av oppgavene. Langli mener at vi bør se til England hvor radiolog- og radiografforeningen har laget et konsensusdokument om fordeling av arbeidsoppgavene og ledelse i de bildediagnostiske avdelingene. n

Består: Temaet for halvdagsseminaret ved OUS var radiografien før og nå. Kommandoen «Hold pusten» er i hvert fall en av de tingene som holder stand.

TEGNING: MARIO GAARDER, RADIOGRAF VED OUS

34

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Trippelfeiring: Ved Høgskolen i Buskerud markerte de at deres egen radiografutdanning fyller ti år i år, og de feiret radiografiens dag og NRFs 40-årsjubileum med et fagseminar på denne dagen. En av foredragsholderne var NRFs fagsjef Håkon Hjemly (bildet til venstre), som snakket om radiografiens fremtid med vekt på jobbglidning.

FOTO: LINDA HAFSKJOLD

Dette er radiografiens dag 8. november 1895 oppdaget Wilhelm Conrad Röntgen strålene som senere fikk hans navn. Denne datoen markeres derfor den internasjonale radiografiens dag.

Mange radiologiske avdelinger rundt om i landet har da stands i venterom eller vestibyler på for å informere om radiografenes fagfelt overfor pasienter, pårørende og andre helsearbeidere. Mange steder arrangeres også fagseminarer for radiografer.

Dagen markeres også internasjonalt av International Society of Radiographers and Radiological Technologists (ISRRT).

NRF har tradisjon for å bidra med drops og sjokolade til utdeling. Spør tillitsvalgt ved din avdeling i god tid før neste 8. november dersom dere ikke har pleid å markere dagen, men kan tenke dere å gjøre det neste år.

Følg også med på www.radiograf.no.

Kreativt: På Radiologisk avdeling ved Sørlandet sykehus HF Kristiansand markerer de radiografiens dag hvert år, og da er kreative kaker et viktig innslag. I år sto radiograf Anita Imeland Moen for denne.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

35

KURS OG KONFERANSER

Fagkurs

Mammografi 21.–24. januar 2014 Thon Hotel Opera i Oslo Målet med fagkurset er å oppdatere og utvikle deltagerens fagkompetanse.

Mammografikurset gir kunnskap om tverrfaglig mammadiagnostisk virksomhet, krav til kvalitetskontroll av virksomheten, om screening og hva som er ny kunnskap innen feltet.

Temaer det foreleses om er brystets anatomi, fysiologi og sykdomslære, epidemiologi, bruk av cytologi og histologi i utredning og diagnostikk, mammakirurgi, Mammografiprogrammet, tverrfaglig samarbeid ved et brystsenter, radiograffaglig vurdering av bilder (PGMI), kvalitetskontroll, konstanskontroll og stråledoser ved digital mammografi. Kurset avsluttes med kursprøve.

Kvalitetsmanualen for mammografiprogrammet anbefaler at alle som jobber med screening skal ha gjennomført kurset i løpet av de to første årene.

www.radiograf.nogfagkurs

Internasjonale fagtilbud 2014: 22.02.–25.02.

06.03.–10.03.

29.03.–02.04.

12.06.–15.06.

18.06.–21.06.

09.06.–11.06.

25.06.–28.06.

CRT, Washington DC ECR, Wien AIUM Ultrasound in Medicine, Las Vegas World Congress ISRRT, Helsinki ESGAR, Salzburg UKRC, Manchester CARS, Japan

For mer informasjon, se KONFERANSER på vår internettside: www.radiograf.no

36

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Norsk Radiografforbunds fagkurs 2014: 21.01.–24.01.

06.02.–07.02.

12.02.–14.02.

11.03.–14.03.

19.03.–21.03.

23.04.–25.04.

21.05.–23.05.

04.06.–06.06.

Mammografi Grunnkurs for tillitsvalgte Angiografi og intervensjon Tariffkonferanse for tillitsvalgte Stråleterapi MR for viderekomne Skjelettundersøkelser – kunnskapsbasert praksis med e-læring Nukleærmedisin

Mer informasjon og påmelding: Gå inn på hjemmesiden vår: www.radiograf.no, og klikk på ”Fagkurs”.

Dersom et kurs er fullt blir NRFs medlemmer prioritert.

Hold Pusten nr. 8 / 2013

37

FORBUNDSAKTUELT

Hold Pusten fra arkivet Norsk Radiografforbund fylte 40 år den 30. oktober. Det markerer vi blant annet ved å bringe smakebiter fra Hold Pusten-arkivet her på side 38 – én fra hvert tiår.

VED TONE RISE

Hold Pusten på 70-tallet Kvinnediskriminering l radiologien?

NRF har nyleg halde elt fagleg seminar i Bergen og programmet inneheldt bl.a. ein del «produktinformasjon». Rett nok tek vi ikkje skade av å bli gjort kjende med framstega innanfor røntgenteknologlen, – apparaturen er trass alt ein del av arbeidsansvarsområdet åt ein radiograf, men: eg meinar at NRF sine medlemmer må ta avstand frå at kvinna blir brukt som eit salsfremjande middel i ein slik informasjon/ reklame. l dette tilfellet tenkjer eg på at det ble vist fleire lysbilete der ei ung kvinne med den såkalla «rette utsjånaden» (typisk ukebladsreklame!) blei brukt som «pasient» – når det t.d. skulle demonstrerast korleis vekslaren til eit nytt angioscop verka. Det er inga unnskyldning at jenta var iført ei kort turndrakt istadenfor den tradisjonelle minibikinien!! l ei tid då vi kjempar for menneskeverd og likestilling mellom kjønna, kan vi ikkje finne oss i at ulike firma på denne måten er med på å halde oppe eit rote kvinnesyn. Vi som er/skal bli radiografar bør for framtida gå imot ein slik presentasjon av ulike røntgenprodukt!

Berit Brattheim, elev v/Haukeland Radiografskule.

Nummer 6 1977

Hold Pusten på 80-tallet NMR? MRI? MR? – Hva er riktig?

Det hersker litt forvirring blant kolleger om hva som er riktig betegnelse på den nye metoden. Alle er vel egentlig like riktige, men det ville jo være enklest å holde seg til én. Den vanligste

38

forkortelsen hittil har vært NMR (Nuclear Magnetic Resonance).

Man har også støtt på betegnelser som «kjernemagnetisk resonans» og «kjernespinnresonans». l internasjonelle sammenheng støter man imidlertid stadig oftere på forkortelsen MRI (Magnetic Resonance lmaging), som igjen ytterligere forkortes til MR. Vi skal ikke her og nå ta noe standpunkt til hva man bør bruke, det viktigste er vel at man vet at det betyr det samme.

Nummer 6 1984

Hold Pusten på 90-tallet Hold Pusten oppnevner nytt departement ...

I Hold Pusten nr. 4/92 hadde vi et referat fra tema-dagen i NRF om den fremtidige radiograffunksjonen. I den forbindelse listet vi opp hvor en del av deltagerne kom fra, bl.a. en herre fra Kommunal- og Undervisningsdepartementet.

Nå er dette et departement som har endret navn relativt hyppig de siste årene, og vi har tydeligvis ikke greid å holde oss a jour. Herren fra departementet har på telefon til NRF gjort det ubestridelig klart at departementets riktige navn skal være Kirke, Utdanning og Forskningsdepartementet.

Redaksjonen beklager forvirringen.

Nummer 5 1992

(HiG). Det innebar at bare hver 4. søker fikk plass, enda studieplassene kun ble annonsert lokalt i Oppland og Hedmark.

Utdanningstilbudet representerer noe helt nytt. Det bygger på samarbeid på tvers av regiongrensene, mellom Gjøvikhøgskolen og Høgskolen i Bergen (HiB). Tilsvarende opplegg i andre regioner kan bli en nøkkel til å øke utdanningskapasiteten dramatisk.

En betydelig økning i studentopptaket på landsbasis er allerede i gang. Med oppstarten i Gjøvik er kapasiteten mer enn fordoblet siden 1996.

Nummer 9 2000

Ett år yngre Hold Pusten kom ut første gang året etter at NRF ble stiftet, og fyller altså bare 39 år.

Hold Pusten tidlig på 2000-tallet

Høgskolen i Gjøvik først på banen med desentralisert radiografutdanning

Nå utdannes det plutselig nye radiografer på Gjøvik, mens noen av lærerne deres sitter i Bergen. (...) I august startet 24 studenter grunnutdanning for radiografer på Høgskolen i Gjøvik

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Norsk Radiografforbund Forbundsleder: Anna Pettersen Tlf.: 23 10 04 77 Mobil: 916 08 876 annapett@radiograf.no Sekretariatsleder: Thor Eivind Halvorsen Tlf.: 23 10 04 75 Mobil: 474 00 030 thor.eivind@radiograf.no Økonomiansvarlig: Faheem Ashraf Tlf.: 23 10 04 76 Mobil: 459 02 310 faheem@radiograf.no En dorsk skapning som lever i Australia og nesten utelukkende spiser visse typer eukalyptusblader.

Fagutviklingsleder: Hans Flaata Tlf.: 23 10 04 78 Mobil: 408 57 476 hans@radiograf.no Kontor- og annonseansvarlig: Ellinor D. Gunnerud Tlf.: 23 10 04 71 Mobil: 948 84 980 ellinor@radiograf.no Fagsjef: Håkon Hjemly Tlf.: 23 10 04 74 Mobil: 901 23 346 hakon@radiograf.no

Men er den en bjørn eller ikke? FOTO: FOTOLIA

Quiz: Ti på tampen 1) Er koalaen en type bjørn?

2) Hvilken norsk artist ga i 2003 ut albumet «Spending time with Morgan»?

3) Hva heter prøven vi bruker i dag for å teste om noen har tuberkulose?

4) Hvem var det zinedine zidane skallet ned da han ble utvist fra fotball-VM-finalen i 2006?

5) Hvilken rolle har Astrid Nøklebye Heiberg (H) i den nye regjeringen?

6) c-vitaminer fremmer opptaket av jern. Gjør kalsium også det?

7) Hva heter satelitten som traff jorden den 10. november?

8) Hva slags spesiell egenskap hadde eplene til Idunn i norrøn mytologi?

9) Hva heter lederen i Unio?

10) Hvilken fransk skuespiller har hovedrollen i den norske kinoaktuelle filmen «Tusen ganger god natt?»

Informasjonsleder: Elisabeth Norridge Tlf.: 23 10 04 72 Mobil: 997 33 357 elisabeth@radiograf.no

Hold Pusten er medlem av Fagpressen, og følger prinsippene i Redaktørplakaten og Vær Varsom-plakaten.

Den som mener seg rammet av urettmessig omtale, bes ta kontakt med redaksjonen. brudd på Vær Varsomplakaten kan klages inn for Pressens Faglige Utvalg.

Hold Pusten er godkjent som vitenskapelig tidsskrift på nivå 1.

ISSN 0332-9410

Hold Pusten nr. 8 / 2013

Svar: 1) Nei, selv om mange tror det. Koalaen er et pungdyr som tilhører en egen familie, koalafamilien (der den er eneste art) 2) Ane Brun 3) Mantouxprøve 4) Marco Materazzi 5) Hun er statssekretær i Helse- og omsorgsdepartementet 6) Nei, tvert imot, kalsium kan hemme jernopptak 7) GOCE 8) De ga evig ungdom til dem som spiste dem 9) Anders Folkestad 10) Juliette Binoche

Hold Pusten er Norsk Radiografforbunds fagtidsskrift, og utøver saklig, uavhengig og kritisk journalistikk i samsvar med NRFs formålsparagraf, medlemmenes faglige identitet og forbundets grunnleggende verdier.

Utgivelsesplan 2014 Nr

Utgivelsesdato

1

3. februar

2

3. mars

3

7. april

4

12. mai

5

30. juni

6

29. september

7

3. november

8

8. desember

Annonsemateriellfrist er 17 dager før utgivelse.

Frister og priser: www.holdpusten.no/annonse

39

Returadresse: Norsk Radiografforbund, Rådhusgt. 4, oppg. A, NO-0151 OSLO

GE Healthcare

HØR LYDEN AV PASIENTKOMFORT

GE Healthcare Norge AS ehandel@ge.com Tlf 23 18 50 00

Sandakerveien 100c Postboks 4574 Nydalen 0404 Oslo www.gehealthcare.com

Pust igjen!